Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации

РУДНИЦКИЙ ВЛАДИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ (ЛИКВИДАТОРЫ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС)

14.00.18 - "психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор мед.наук, профессор Семке В.Я.

Научный консультант: доктор мед.наук Аксенов М.М.

Официальные оппоненты:

доктор мед.наук, профессор Положий В.С.

доктор мед.наук, профессор Уманский С.М.

Ведущее учреждение: Государственный научный центр психиатрии и наркологии

Защита состоится " ^ _" _ 1997 г.

на заседании Диссертационного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г.Томск-14. п.Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО

РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.Д. Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема возвращения нервно-психических больных к полноценной жизни всегда оставалась одной из ведущих в психиатрии (Александровский Ю. А., 1989). В условиях несбалансированности промышленного производства и нарастания уровня социальной напряженности в обществе значительно усиливается нагрузка на нервно-психическую сферу человека, существенно повышается риск возникновения нервно-психических заболеваний (Краснов В.Н. с соавт., 1993). Значительное негативное влияние на складывающуюся ситуацию оказывает экологическое неблагополучие различных территорий России, приводящее не только к росту нервно-психической заболеваемости в данных регионах, но и утяжелению существующих и появлению новых форм пограничных расстройств (Семке В.Я. с соавт.. 1995). Все больший интерес отечественных и зарубежных ученых привлекают вопросы радиационной экологии человека, значительное распространение нервно-психических расстройств у лиц. подвергшихся воздействию "малых" доз радиации (Чуприков А.П., 1992 ).

Особенно актуальной эта проблема становится для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных психопрофилактических' и реабилитационных мероприятий.

В настоящее время состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС продолжает ухудшаться. В Томской области эта ситуация в значительной мере усугубляется существующим здесь экологическим (радиационным) неблагополучием и несовершенством специализированной медицинской помощи этим больным.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время количество публикаций о психическом здоровье лиц пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы, сравнительно мало. Результаты опубликованных исследований довольно часто противоречивы. В имеющейся по данной проблематике литературе отражены особенности клиники, диагностики, трудовой экспертизы нервно-психических расстройств, появившихся после аварии на ЧАЭС, вопросы же клинической динамики и реабилитации пограничных расстройств у лиц, контактирующих с радиацией, динамические аспекты психического приспособления к влиянию длительно действующих неблагоприятных факторов, взаимосвязь указанных факторов с конституционально-личностными особен-

ностями индивида разработаны недостаточно. Большинство исследований, посвященных изучению нервно-психических расстройств у пациентов. подвергшихся воздействию радиации во время ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС проводились преимущественно на выборочных контингентах населения европейской части России и Украины и их результаты не могут быть полностью распространены на жителей Сибири, ввиду значительных различий социальных и климато-геогра-фических условий, а также существующего (в Сибири) экологического неблагополучия.

Цель работы: Клинико-психопатологическое исследование пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих в условиях экологического неблагополучия Сибири с последующим клинико-динамическим анализом и разработкой дифференцированных реабилитационных и психопрофилактических программ.

Основные задачи исследования

1. Изучить распространенность пограничных нервно-психических расстройств среди ликвидаторов.

2. Описать клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств.

3. На основе клинико-динамического наблюдения картины заболевания, выделить общие юшнико-патогенетические закономерности формирования ПНПР.

4. Выделить факторы, способствующие переходу подострых форм пограничных нервно-психических расстройств в затяжные, а также определить значение в этом взаимодействии экологических, консти-туциональнотбиологических, социально-психологических, экзоген-но-органических и климато-географических факторов.

5. Разработать и внедрить новые организационные формы и дифференцированные программы психопрофилактики и реабилитации пограничных нервно-психических расстройств.

«

Положения, выносимые на защиту

1. Совокупность неблагоприятных факторов - региональных (экологическое (радиационное) неблагополучие, суровый климат, гиповитаминоз), производственных (профессиональные вредности, дезадаптация) и соматогенных (наличие хронических соматических заболеваний) создает предпосылки для хронизации пограничных нервно-психи-

ческих расстройств, что ведет к нарастанию в популяции ликвидаторов удельного веса лиц с затяжными формами.

2. Динамика пограничных нервно-психических расстройств подчинена общим закономерностям и реализуется сходными тенденциями в клинической картине заболевания, что особенно отчетливо прослеживается на этапе развития. Характерным является быстрый переход неврозоподобных реакций в состояния и состояний в развития.

3. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств в условиях Севера, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна исследования. На основе комплексного подхода с использованием клинико-эпидемиологического, клинико-динамичес-кого и реабилитационного методов исследованы клинические особенности пограничных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, проживающих в условиях Сибири. Изучены внутренние (конституционально-биологические и внешние (средовые) предпосылки и факторы психической дезадаптации. Впервые на материале сплошного скрининг-обследования получены сведения об истинной"распространенности ПНПР у данных пациентов. Получены данные о клинической структуре, формах и динамике начальных и затяжных форм пограничных состояний. Выделены критерии отграничения затяжных форм ПНПР. Получены новые данные о роли ведущих патогенетических факторов в формировании пограничных состояний у ликвидаторов в условиях Сибири. Показана важная роль нейрофизиологических и иммунобиологических сдвигов на ранних этапах формирования ПНПР.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные сведения о распространенности и клинике ПНПР у ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии проживающих в условиях Сибири, могут быть использованы для разработки специализированной психопрофилактической помощи. Представлен комплекс психопрофилактических и реабилитационных мероприятий, предполагающий применение семи программ, дифференцированных в зависимости от специфики и клинических особенностей нервно-психических нарушений.

Материалы диссертации доложены на:

- Выездных заседаниях Проблемной комиссии "Основные психические заболевания и наркология" (37.14) Научного Совета СО РАМН в

Томске (1994 г.);

- Отчетных научных сессиях НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Томск, 1993, 1995 г.г.);

- Научно-практической конференции "Неотложная психиатрическая помощь в зоне катастроф и кризисных состояний". (Владивосток, 1996 г.):

- Научно-практической конференции "Современные аспекты оценки действия малых доз радиации на организм человека" (Томск. 1996г.)

Объем и структура работы. Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 211 наименований (165 отечественных и 46 зарубежных авторов) и приложения. Во "Введении" обоснована актуальность, научная значимость, цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освящено современное состояние изучения ПНПР у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, отмечено малое число исследований, посвященных клинической динамике и реабилитации ПНПР у данных пациентов, особенно для региона Сибири. Во второй главе представлена общая характеристика работы. В третьей - описана распространенность пограничных нарушений у ликвидаторов, в четвертой - клинические особенности и систематика нервно-психических заболеваний. В пятой главе - предболезненные расстройства и клиническая динамика ПНПР с затяжным течением, даны критерии перехода подострых нарушений в затяжные формы пограничной патологии. Шестая глава содержит принципы профилактики ПНПР, дифференцированные программы психопрофилактики и реабилитации. В "Заключении" обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование обобщает и систематизирует результаты многолетних исследований пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отделении пограничных состояний при сотрудничестве с другими отделами института и лечебно-профилактическими учреждениями г. Томска и Северска (Городской Центр реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС, пси-хо-неврологический диспансер, МСЧ N 2 г. Северска).

Объектом исследования являлись популяции ликвидаторов, проживающих в городе Томске (728 человек) и Северске (649 человек).

Обследовано 356 мужчин, в возрасте от 26 до 67 лет. После исключения лиц с расстройствами "непограничного" профиля были сформированы 2 группы. Из них 200 человек составила основная группа ("непрофессионалы"), и контрольная группа - 85 человек, состоящая из ликвидаторов, работающих на СХК ("профессионалы" - работники основного производства, без превышения допустимой дозовой нагрузки- 5 Бэр в год). Длительность катамнеза составила от 1 до 7 лет.

В качестве основных методов исследования использовались: кли-нико-эпидемиологический; клинико-психопатологический; клинико-ди-намический; клинико-катамнестический: статистический метод на основе корреляционного анализа и вариационной статистики (Сапетлиев Д.И.. 1968). В основу клинико-динамического исследования была положена клинико-патогенетическая группировка, разработанная В. Я. Семке (1987). Обработка данных статистическим методом заключалась в сравнении средних величин с использованием критерия Стьюдекта Ш; сравнении относительных величин по критерию Пирсона (х) или угловому преобразованию Фишера (Г) (обработка материалов исследования проводилась с помощью ПЭВМ 486 0X2-66).

В качестве дополнительных использовались экспериментально-психологическое (ММР1, ПДО, опросники Айзенка, Шмишека). сома-тоневрологическое, клинико-иммунологическое, электрофизиологическое (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ), биохимическое и другие исследования, необходимые для оценки динамики состояния больных и объективизации результатов проводимых реабилитационных мероприятий.

Основными инструментами исследования являлись: "Базисная карта больного", разработанная на базе "Базисной карты стандартизированного описания больного пограничными расстройствами и родственника" (Томск, 1985); "Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями" (Семке В.Я.. 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизиологические показатели: А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотера-певтических мероприятий); С - неполное выздоровление (наличие отдельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановлением трудоспособности); Д - незначительное выздоровление с элементами послабления клинической симптоматики, некоторое

выравнивание нейрофизиологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-эпидемиологическое обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС выявило высокую распространенность пограничных нервно-психических расстройств органического регистра в данных популяциях, причем в основной группе показатели были дорстоверно выше, чем в контрольной (89,5, и 60 на 100 ликвидаторов). Неврозы практически не встречались (1 случай на 100) и с экологическими воздействиями связаны не были. Психотравмирующие ситуации, по видимому, выступали в роли факторов, способствующих проявлению скрытой органической недостаточности мозга, или декомпенсации уже имеющихся экзогенно-органических нарушений. Болезненность органическими заболеваниями ЦНС была значительно выше в основной группе, чем в контрольной (67.0 и 38,35 на 100 лиц), а патологическими развитиями личности экзогенно-органического генеза - преобладала ^олее чем в два раза (14,0 и 4.7 на 100). В основной группе (непрофессионалы) по сравнению с контрольной отмечен высокий удельный вес более тяжелых нарушений (органические заболевания ЦНС энцефалопатического уровня составили соответственно 10,8% и 1,17% от всех заболеваний, то есть больше примерно в 5 раз). Напротив, предболезненные нарушения встречались чаще в контрольной группе, по сравнению с основной, соответственно 12,89 и 4.5 на 100 человек. Выявлена большая распространенность ПНПР в субпопуляции пациентов, выполнявших работы по ликвидации аварии в 1986 году по сравнению с 1987 (64,4 и 37.3 на 100 представителей каждой подгруппы (Р>0,05)), с многократным преобладанием выраженных психоорганических и патохарактерологических расстройств. Напротив, предболезненные расстройства чаще встречались среди популяции ликвидаторов 1987 года (2,9 и 6.2 на 100 человек).

Распространенность пограничных нервно-психических расстройств достоверно различалась в зависимости от возрастной и профессиональной принадлежности. По мере увеличения возраста происходило ее повышение в обеих популяциях - от 66,6 и 0,0 (до 30 лет) до 100 и 61,2 на 100 (свыше 50-и лет).

Прямой зависимости между частотой ПНПР и личностно-типологи-ческими особенностями обследуемых отмечено не было. Отмечено не-

которое преобладание распространенности органических заболеваний ЦНС у личностей эпилептоидного и гипертимного склада и психопато-подобных расстройств (ПРЛ) - среди пациентов с истерическими, возбудимыми и тормозимыми характерологическими особенностями в соответствующих субпопуляциях основной и контрольной групп. Однако данная зависимость имела "нелинейный" характер.

Зарегистрирована высокая корреляция между распространенностью нервно-психических расстройств и наличием у пациентов церебральной и соматической патологии, причем частота случаев церебрально-соматического нездоровья в основной группе была значительно выше, чем в контрольной. В свою очередь, ликвидаторы "профессиональной" группы в большей степени подвержены влиянию внепроизводственных (нерадиационных) психогений, однако это преобладание существенно не отразилось на соотношении частот ПНПР в этих популяциях.

Состояние адаптации во всех сферах жизнедеятельности (и в том числе производственной адаптации) в основной группе менее благоприятно, чем в контрольной, что является следствием более тяжелых условий труда в Чернобыле во время выполнения ликвидационных работ, а также худшим решением материальных, социально-бытовых, профессиональных и медицинских проблем для представителей основной группы по сравнению с контрольной.

Основными факторами, неблагоприятно влияющими на состояние психического здоровья ликвидаторов, являются экологические (ин-токсикационно-радиационные, психотравмирующие, обусловленные риском облучения), экзогенно-органические (наличие сосудистого поражения ЦНС, а также декомпенсация резидуальных, перенесенных в прошлом экзогенно-органических (черепно-мозговые травмы, интоксикации) и хронических соматогенных вредностей), производственные (для работающих во вредных условиях). социально-психологические (трудноразрешимые микросоциальные проблемы в семье и на производстве, неблагоприятные бытовые условия), а также влияние клима-то-метеорологических факторов (выраженные колебания сезонной фотопериодичности, резкие перепады температур, атмосферного давления и др.). Немаловажную роль в хронизации расстройств играло несовершенство медицинской помощи данным пациентам. Переходу пограничных расстройств к затяжному течению способствуют также лич-ностно-типологические особенности в виде акцентуации характера, препсихопатической и психопатической структуры личности.

В основу систематики психопатологических расстройств у ликвидаторов, были положены этиологический, патогенетический и клини-ко-динамический принципы (Семке В.Я., 1987). Наиболее значимыми диагностическими признаками являлись: наличие в анамнезе больного контакта с источниками радиоактивных излучений; связь инициальных нервно-психических нарушений с радиационным экзогенно-органичес-ким и психотравмирукмцим (риск облучения) воздействием: участие психогенных, экзогенно-органических, соматогенных и конституционально-биологических факторов в возникновении и динамике пограничных расстройств; значимость иммунологических, вегето-сосудис-тых, диэнцефально-стволовых нарушений в формировании клинической картины заболеваний; тенденция к нарастанию в динамике церебрально-органических нарушений, иммунологических и патохарактерологи-ческих расстройств; выявление на конечных этапах развития заболевания признаков общеорганического снижения личности.

Клинические проявления пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЗС имели полиморфный характер. Степень выраженности данных нарушений различна - от простых астенических реакций до психоорганического синдрома, причем именно высокий уровень астенической симптоматики на ранних стадиях развития пограничных заболеваний являлся основным фактором, приводящим к дезадаптации данных пациентов.

Выявлены особенности клиники пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов: наличие в подавляющем большинстве случаев физиогенной астении (92,0%), оссалгий (боли по ходу костей, усиливающиеся в покое и в ночное время (74,5%), выраженность и быстрое прогрессирование мнестических нарушений (82,5%) (от начальных проявлений до психоорганического синдрома (18%), быстрое формирование несвойственных больному патохарактерологических образований (72,0%) с преобладанием в их структуре ипохондрических расстройств (67,5%).

Клинико-динамическое изучение показало своеобразие течения ПНПР у ликвидаторов. Отличительной особенностью данных заболеваний являлась ранняя "хронизация" с присоединением уже на ранних этапах течения расстройств разнообразных нейросоматических и иммунологических расстройств, органическая окраска симптоматики, клинически выражавшаяся в преобладании диэнцефалоподобных, дисти-мических цефалгических и интеллектуально-мнестических расстройств

(на ранних этапах в виде гипомнезии, сужении словарного запаса, трудности сосредоточения, быстрой истощаемости при умственной нагрузке с неравномерным темпом работы). В их происхождении, помимо обусловленных радиационным воздействием (экзогенно-органи-ческих и психогенных) значительна роль других (экзогенно-органи-ческих, соматогенных, микросоциальных, социально-стрессовых) влияний. включающих в себя неблагоприятные экологические воздействия. напряженный характер работы, нерациональное питание и т.п. Отмечено образование психогенно-соматогенного и психопатических циклов, усиливающих тенденцию к нарастанию и утяжелению симптоматики.

Исследование динамики неврозоподобных и психопатоподобных состояний экзогенно-органического генеза показало, что формированию общеорганического снижения личности предшествовал развивавшийся на фоне стойких церебральных нарушений патохарактерологи-ческий сдвиг с изменением качества и механизмов социальной (семейной и производственной) адаптации. Их частота объясняется не только интоксикационно-радиационным поражением мозга в результате воздействия малых доз радиации в Чернобыле, но и связано с клима-тогеографическими особенностями региона, а также увеличением количества неблагоприятных региональных антропогенных экологических вредностей в результате интенсивного развития промышленности и транспорта, приводящим к повышению риска возникновения инфекцион-но-токсического и сосудистого поражения центральной нервной системы, и несомненным влиянием комплекса неблагоприятных социально-стрессовых факторов. Психотравмирующие ситуации нередко выступали в роли факторов, приводящим к декомпенсации уже имеющихся экзогенно-органических нарушений. За время пребывания в Чернобыле многие ликвидаторы испытывали переживания, характерные для участников травмирующих событий - военных действий, катастроф и по мнению ряда авторов, при анализе нервно-психических нарушений у ликвидаторов выполняются все основные критерии, необходимые для диагностики "Посттравматических стрессовых расстройств" (МКБ-10). Вероятно, психогенные механизмы играют роль "триггера" в возникновении пограничной патологии, а в дальнейшем, по мере прогресси-рования заболевания ведущую роль начинают приобретать экзогенные и конституционально-биологические факторы, то есть, по мере перехода пограничных состояний к затяжному течению, роль психогенного

фактора в патогенезе заболевания постепенно снижается, с одновременным повышением значения внутренних сано- и патогенетических механизмов (Семке В.Я., 1987).

Для динамаки ПНПР было характерно прохождение 4 этапов: начального (предболезнь - период, начинающийся с момента воздействия повреждающего фактора и заканчивающийся структурированием клиники неврозоподобных реакций: инициальный период (неврозопо-добные и психопатоподобные реакции); подострый период (неврозопо-добные и психопатопобобные состояния): пограничные расстройства с затяжным течением (неврозоподобные и психопатоподобные развития и расстройства с общеорганическим снижением личности). На заключительной стадии заболевания происходило постепенное стирание границ между отдельными вариантами и нозологическими формами. На первый план выступали прогрессирующие церебрально-органические нарушения.

Сплошное скрининг-обследование ликвидаторов позволило определить распространенность психоадаптационных (ПАС) и психодезадап-тационных (ПДАС) состояний (оцениваемых нами как предболезненные (Семке В.Я., Саванин Д.В., Головин О.Д., 1993)). Показатель распространенности данных расстройств на момент обследования в изученной популяции составил 12,89 и 4,5 на 100 человек каждой из групп, анамнестические сведения указывают на наличие данных нарушений в первые 2 года после аварии у 87% пациентов. При анализе начальных проявлений ПНПР у ликвидаторов (предболезнь) были обнаружены две тенденции в их динамике: к полному устранению возникших аномальных реакций и, напротив, к затяжному, торпидному течению. Клинически они были представлены тремя вариантами: астенический вариант (63,5%); дистимический вариант (8%); сомато-веге-тативный вариант (28,5 %).

В структуре неврозоподобных нарушений неврозоподобные состояния составили 85,1% наблюдений; из них преобладали пациенты в возрасте от 40 до 50 лет (63,2%). Неврозоподобные расстройства на этапах развития выявлены в 14,9%; с преобладанием лиц старше 50 лет (60.0%). Неврозоподобные и психопатоподобные реакции на момент обследования не выявлялись, однако, по результатам изучения анамнеза жизни ликвидаторов выявлено, что после возвращения из Чернобыля (через 1-6 лет) психический статус большинства обследованных удовлетворял критериям "неврозоподобных реакций". В основ-

ной группе критериям "психопатоподобных расстройств" соответствовало 19,5% обследованных, с преобладанием лиц от 40 до 50 лет (61,5%). Психопатоподобные состояния составили 28,2% наблюдений, (из них 81,8% - в возрасте от 40 до 50 лет), психопатоподобные расстройства на этапах патохарактерологического сдвига были выявлены в 14,9% случаях (с преобладанием лиц старших возрастных групп).

Нами описаны клинико-диагностические критерии перехода по-дострых расстройств в затяжные: нарастание полиморфизма психопа--тологических проявлений, сочетающегося с иммунологическими дисфункциями; высокий удельный вес астенической симптоматики; появление аутохтонного характера аффективных расстройств; ипохондрическая перестройка (сдвиг) личности: включение психогенно-сомато-генного и психопатического циклов; повышение уровня личностной тревожности и психической ригидности; более сжатые сроки перерастания реакций и состояний в развития; появление выраженных и прогрессирующих интеллектуально-мнестических нарушений (как правило связанных с присоединением сосудистого поражения ДНС), снижение уровня социальной активности и уменьшение адаптационных возможностей; стойкость и малая обратимость расстройств, наряду со слабой податливостью терапевтическим воздействиям. При затяжном течении ПНПР у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС утрачивалась зависимость клинической симптоматики от воздействия внешних факторов, и все более определялась внутренними сано- и патогенетическими механизмами, а это, в свою очередь, требовало качественно новых подходов в вопросах терапии пограничных нервно-психических нарушений у ликвидаторов.

По результатам нашего исследования было разработано семь психопрофилактических программ, основанных на принципе дифференцированное™, комплексности и этапности реабилитационных мероприятий (Семке В.Я.. 1988). Основным содержанием профилактики было повышение общей резистентности организма к воздействию неблагоприятных экологических (в первую очередь связанных с воздействием радиации) факторов и предупреждение формирования нервно-психических расстройств - первичная профилактика, а также активное, максимально раннее их выявление и лечение - вторичная профилактика (Семке В.Я., ПоложийБ.С., 1990).

В связи с выявленным полиморфизмом как внешних потенциально

опасных (дестабилизирующих факторов). с влиянием которых была связана профессиональная деятельность лиц, принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, так и проявлений, выявленных у данных пациентов нервно-психических нарушений, методы профилактики также включали в себя разнообразные мероприятия, подразделяемые, согласно предложенной В.Я. Семке (1980; 1988) систематике на психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, физиотерапевтический и лечебно-физкультурный комплексы. С учетом значимости иммунологических и соматических нарушений эти мероприятия были дополнены иммунокоррегирую-щим комплексом. Их содержание зависило от степени выраженности и специфичности выявленных у обследуемых различных типов патологических нарушений и могло включать в себя различные элементы: психофармакологический комплекс - растительные седатики и адаптоге-ны, транквилизаторы, ноотропы, ангиопротекторы, дегидротацион-но-рассасывающую терапию; психотерапевтический - курсовую "интенсивную" психотерапию, аутогенную саморегуляцию; .иммунокоррегирую-щий; физиотерапевтический - электросон, гальванизацию, электрофорез с фармакопрепаратами; лечебно-физкультурный и психопрофилактический (активацию социально-трудовой сферы, коррекцию внутрисемейных отношений; формирование установки на "здоровый образ жизни", оптимизацию условий труда и быта).

Для решения задач первичной профилактики пограничных расстройств наиболее активно использовались психотерапевтический, психопрофилактический, лечебно-физкультурный и в меньшей степени • психофармакологический, иммунокоррегирующий и физиотерапевтический комплексы. В свою очередь, для вторичной психопрофилактики указанных расстройств все комплексы применялись в полном объеме в виде дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, то есть определенных взаимодополняющих комбинаций отдельных составляющих указанных комплексов. Индивидуализация предлагаемых мероприятий достигается за счет группировки отдельных составляющих каждого из комплексов в дифференцированные лечебно - профилактические и реабилитационные программы. Каждая из них предназначена для лиц со сходными проявлениями клинико-психопатологических, иммунологических и вегето-соматических нарушений.

Психопрофилактические мероприятия в рамках этих программ разрабатывались строго индивидуально при участии представителей ме-

дицинских, социальных служб и администрации предприятия или учреждения, где больной работал. Они включали в себя три подраздела. Социальный - создание некой "экологической ниши", в рамках которой снижается нагрузка на систему психического приспособления. Медицинский - курс стационарного лечения в специализированном отделении пограничных состояний с последующим динамическим наблюдением психиатра или психоневролога. Профилактический (для работающих во "вредном" производстве) - решение вопроса о возможности дальнейшей трудовой деятельности пациента в условиях основного производства, при необходимости - смена профессии, рациональное трудоустройство, трудовая экспертиза.

В ходе реализации комплексных реабилитационных и психопрофилактических мероприятий были достигнуты следующие результаты эффективности лечебно-профилактической работы: у 7,4% пациентов отмечено полное восстановление показателей психического здоровья ("А"), значительное улучшение ("В") - у 60,3% больных. В 28,855 наблюдений достигнуто умеренное улучшение ("С"). В остальных случаях (3,8% наблюдений - "Д") - психическое состояние оставалось прежним, хотя субъективно все больные отмечали улучшение самочувствия.

ВЫВОДЫ

1. Сплошное клинико-эпидемиологическое обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС позволяет определить высокую распространенность пограничных нервно-психических расстройств органического регистра в данной популяции, причем достоверно выше в подгруппе ликвидаторов-непрофессионалов, чем в подгруппе непрофессионалов (89,5, и 60 на 100 ликвидаторов). Среди непрофессионалов в структуре ПНПР отмечается высокий удельный вес более тяжелых расстройств (органические заболевания ЦНС энцефалопатического уровня составили 10,8% от всех заболеваний). В профессиональной группе данные показатели составили 1,17% заболеваний, то есть меньше примерно в 5 раз. Напротив, донозологические нарушения встречались чаще среди ликвидаторов профессионалов, по сравнению с основной (непрофессинальной) группой - соответственно 12,89 и 4.5 на 100 человек.

Выявлена большая распространенность ПНПР в субпопуляции пациентов, выполнявших работы в первый год после аварии (1986 год) по сравнению с следующим (1987) годом (95,1; 80,8 на 100 человек,

Р>0.05). Распространенность пограничных расстройств различается в зависимости от возрастной и профессиональной принадлежности. По мере увеличения возраста происходит ее повышение в обеих популяциях - от 66,6 и 0,0 (до 30 лет) до 100 и 61,2 на 100 (свыше 50-и лет). В обеих популяциях ликвидаторов отмечены несколько более высокие интенсивные показатели болезненности ПНПР у рабочих по сравнению с инженерно-техническим персоналом, соответственно: непрофессионалы - 98,1 и 66,8; профессионалы - 64.4 и 37,3 на 100 представителей каждой подгруппы.

2. Основными факторами, неблагоприятно влияющими на состояние психического здоровья ликвидаторов, являются экологические (ин-токсикационно-радиационные, психотравмирующие ("радиационный" стресс, обусловленный риском облучения), экзогенно-органические (наличие сосудистого поражения ЦНС, а также декомпенсация резиду-альных, перенесенных в прошлом экзогенно-органических (черепно-мозговые травмы, интоксикации) и хронических соматогенных вредностей, производственные (для работающих во вредных условиях), социально-психологические (трудноразрешимые микросоциальные проблемы в семье и на производстве, неблагоприятные бытовые условия), а также влияние климато-метеорологических факторов (выраженные колебания сезонной фотопериодичности, резкие перепады температур. атмосферного давления и др.). В немалой степени переходу пограничных расстройств к затяжному течению способствуют личност-но-типологические особенности в виде акцентуации характера, преп-сихопатической и психопатической структуры личности.

3. В основу систематики психопатологических расстройств у ликвидаторов, были положены этиологический, патогенетический и клинико-динамический принципы. Наиболее значимыми из них являются: наличие в анамнезе больного контакта с источниками радиоактивных излучений; связь инициальных нервно-психических нарушений с радиационным экзогенно-органическим и психотравмирукщим воздействием; участие, экзогенно-органических, психогенных, соматогенных и конституционально-биологических факторов в возникновении и динамике пограничных нервно-психических расстройств; значимость иммунологических, вегето-сосудастых, диэнцефально-стволовых нарушений в формировании клинической картины заболеваний; тенденция к нарастанию в динамике церебрально-органических нарушений, иммунологических и патохарактерологических расстройств; выявление на

конечных этапах развития заболевания признаков общеорганического снижения личности; соответствие клинической картины заболевания характеру и степени выраженности органического поражения мозга.

4. Клинико-динамический анализ основных форм пограничной нервно-психической патологии обнаружил своеобразие каждой из них лишь на начальном этапе формирования (в значительной степени определяющееся комплексным воздействием повреждающих этиологических факторов), в дальнейшем по мере включения общих пато- и саногене-тических механизмов, динамика расстройств протекала по единым закономерностям, причем на отдаленных этапах заболевания клиническая картина приобретала сходный для различных форм характер, что в значительной степени обусловливалось внутренними (конституционально-биологическими) причинами. Отмечено преобладание расстройств органического профиля над невротическими, то есть, по мере перехода пограничных состояний к затяжному течению, роль психогенных факторов постепенно снижалась, с одновременным повышением значения экзогенных, соматогенных и конституционально-биологических механизмов.

5. Структурный анализ выявил клинические особенности ПНПР у ликвидаторов в виде наличия физиогенной астении" (92.0%), оссалгий -болей по ходу костей, усиливающихся в покое и в ночное время (74,5%), выраженных и быстро прогрессирующих мнестических нарушений (62,5%) (от начальных проявлений до психоорганического синдрома (18%). быстрого формирования несвойственных больному патоха-рактерологических образований (72,0%) с преобладанием в их структуре ипохондрических расстройств (67,5%).

6. Патогенетическое изучение ПНПР выявило определенные клини-хо-динамические взаимосвязи. При экспериментально-психологическом обследовании обнаружена стойкость и выраженность астенических нарушений, определяющих на ранних этапах клинической динамики дезадаптацию больного, прогрессирование патохарактерологических изменений с преобладанием ипохондрических расстройств, нарастание ригидности, инертности и истощаемости познавательных процессов, прогрессирование интеллектуально-мнестических нарушений, преобладание ригидности над тревожностью. Клинико-иммунологическое обследование выявило прогрессирование иммунологических нарушений от незначительного дисбалланса в популяциях Т-лимфоцитов до выраженных иммунодепрессивных состояний с угнетением клеточного и сыво-

роточного иммунитета (снижение Т-лимфоцитов, повышение Т-супрес-соров. снижение количества Ig G и фагоцитов и т.д.). Нейрофизио-логически (РЭГ, ЭЭГ, Эхо ЭГ) отмечено прогрессирование сосудистых нарушений в ДНС; ' неспецифических диффузных изменений в нервной ткани с деформацией ЭЭГ ритма: нарастание гипертензионно-гидроце-фальных нарушений.

7. Проведение лечебно-профилактических мероприятий было наиболее эффективным с использованием разработанных нами дифференцированных программ реабилитации. Данные мероприятия включают в себя психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунокоррегирующий, физиотерапевтический и лечебно-физкультурный комплексы, дифференцированные в зависимости от нозологической и этиологической принадлежности пограничных нарушений.

8. Достигнуты следующие результаты эффективности лечебно-профилактической работы: у 7,4% пациентов отмечено полное восстановление показателей психического здоровья ("А"); у 60,3% больных -значительное улучшение ("В"); в 28,8% наблюдений достигнуто умеренное улучшение ("С"). В остальных случаях (3,8% наблюдений -"Д") - незначительное улучшение с элементами послабления клинической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических параметров, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств.у ликвидаторов Чернобыльской аварии. /Васильева O.A., Рудницкий В.А., Аксенов М.М. Семке В.Я. // Акт. вопр. психиатрии,- Томск, 1995,- Вып. 7,- С. 79-80.

2. Рудницкий В.А., Аксенов М.М. Семке В.Я. Комплексная терапия пограничных расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.// Акт. вопр. психиатрии,- Томск, 1995.- Вып.7.- С. 80-81.

3. Васильева O.A., Рудницкий В.А., Семке В.Я. Клинические особенности и вопросы иммунореабил^тации ПНПР у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС,// Клиничекая иммунология,- Томск, 1995.-С.73-75.

4. Рудницкий В.А. Аксенов М.М. Семке В.Я. Особенности клиники пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии

на ЧАЭС. // Акт. вопр. психиатрии.- Томск. 1995.- Вып.7,- С. 67-68.

5. Клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. / Рудницкий В.А.. Семке В.Я.. ' Васильева O.A., Аксенов М.М. // Материалы XII Съезда психиатров России. - Москва, 1995,- С.171-172.

6. Особенности иммунобиологической реактивности ликвидаторов Чернобыльской катастрофы, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами/ Васильева . O.A., Ильинских -• Н.Н.,Подоп-лекин В.Д.. Афримзон Е.А., Исаева Т.М., Карась И.Ю.. Найденова ' H.H.. Рудницкий В.А., Якутенок Л.П., Семке В.Я. // Акт.вопр.психи-атрии.- Томск. 1995.-Вып.7,- С. 24-29.

7. Рудницкий В.А. Пограничные состояния у ликвидаторов последствий Чернобыльской катастрофы, проживающих в Томской области^ Современные аспекты оценки действия малых доз радиации на организм человека.- Томск, 1996,- С. 82-83.

8. Аксенов М.М., Головин О.Д., Рудницкий В.А. Клинико-патоге-нетические аспекты пограничных состояний^/Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний.- Томск, 1996.- С. 61-62.

9. Аксенов М.М., Рудницкий В.А: Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- Томск, 1996.- Вып. 2.- С. 11-12.

10. Семке В.Я., Рудницкий В.А. Особенности клиники и реабилитация пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. // Неотложная психиатрическая помощь в зоне катастроф и кризисных состояний,- Владивосток - Томск. 1996.- С. 174-177.

11. Рудницкий В.А. Аспекты экологии и особенности клиники нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. // Неотложная психиатрическая помощь в зоне катастроф и кризисных состояний,- Владивосток - Томск. 1996.- С. 177-178.

12. Vasiljeva O.A., Rudnitsky V.А. . Semke V. Imune status and immunnorehaMlitation of borderline disoders in eleminators of aftereffects of ChN accident living in ecologically unfavourable regions //International Jornal of immunnorehaMlitation. 1994,-N 1,- p. 312.

Заказ N 132 Тираж 100.

ТАСУР г.Томск