Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Девиации межличностных отношений больных алкоголизмом

9 15-14/536 !

На правах рукописи

ТУМАНОВ Николай Владимирович

Девиации межличностных отношений больных алкоголизмом: клинические и психодинамические параметры, значение при построении стратегий психотерапии

14.01.27 - наркология 14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского" Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белокрылое Игорь Владленович Официальные оппоненты:

Макаров Виктор Викторович- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУДПО "Российская академия последипломного образования" Минздрава России, заведующий кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии.

Малыгин Владимир Леонидович-доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздрава России, заведующий кафедрой психологического консультирования, психологической коррекции и психотерапии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение" Московский научно-практический центр наркологии" Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится «20» октября 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и на сайте: www.serbsky.ru.

Автореферат разослан «_»_ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Исследования взаимосвязи между психическим здоровьем индивида и особенностями его отношений с окружением восходят к трудам «старых авторов»: З.Фрейда (1922), Э.Фромма (1990, 1994), К.Хорни (1993), Г.С.Салливена (1953), В.Н.Мясищева (1960) и ряда других. Применительно к наркологической патологии работ на данную тему проводилось несколько меньше, однако они также подтверждают существенное влияние аномалий межличностных взаимодействий этих лиц с фигурами ближайшего окружения, другими людьми и обществом в целом на процессы манифестации и клинического развития зависимости от психоактивных веществ, в частности алкоголизма. Наиболее важное научно-практическое значение данные изучения особенностей коммуникативного стиля больных имеют в аспектах совершенствования стратегий и технологий личностно-ориентированной психотерапии алкогольной зависимости (И.В.Белокрылов, Т.В.Агибалова, И.Н.Ровенских, 2011). Подробно обсуждалось значение «созависимости» как патогенетического фактора при этом заболевании (М.ВеаН^е, 1997; В.Д.Москаленко, 2011). Однако данный феномен отражает специфическую внутрисемейную ситуацию адциктивного больного и представляет ценность, в основном, при построении специфических психотерапевтических стратегий системно-семейного формата.

Наиболее детально психотерапевтические исследования, фокусированные на межличностные отношения пациентов, развивались в рамках психоаналитического метода, особенно, в работах представителей школы объектных отношений (Е. ЬиегвБеп, 2001; .МСЬапгуап, 2000). Такая психотерапия уже в своей классической форме уделяет большое внимание субъективному опыту взаимодействия пациента с ключевыми фигурами его окружения. Это внимание преломляется на практике, прежде всего, в работе с переносом (Я-Я-Огеепвоп., 1994). Однако исследователями также отмечается ряд ограничений при использовании психоаналитического метода в лечении адцикций. Главное из них состоит в том, что возможность эффективной работы с переносом открывается только в рамках долгосрочной терапии по мере упрочения терапевтического альянса (1Коегпег, 2001); такого объема времени как

правило не хватает в условиях короткого курса стационарного лечения алкоголизма. С целью оптимизации психодинамической терапии алкогольной зависимости был предпринят поиск дополнительных технологий, ускоряющих начало работы с межличностными отношениями больного и стимулирующих ее на протяжении всего курса лечения. В качестве такой технологии было решено использовать элементы метода межличностной психотерапии (Interpersonal Therapy), разработанного Клерманом и Вайссман (GL. Klerman & M.M.Weissman, 1983); его перспективы в лечении наркологиических больных подчеркиваются в ряде современных работ (K.Broche, 2012). Изначально основанный на психодинамическом подходе, метод органически интегрируется с классическими психоаналитическими техниками; также это свойство делает его доступным теоретическому осмыслению и воспроизводимым в практическом применении. Представленные данные послужили основанием для создания новой эффективной интегративной психотерапевтической методики лечения алкогольной зависимости, сочетающей технологии классического психодинамического подхода и межличностной психотерапии, обеспечивающей лечебный эффект посредством прицельного воздействия на коммуникативные свойства личности больных. Вышесказанное определяет актуальность исследования.

Цель работы. На основе клинико-психопатологического и психодинамического исследования девиаций межличностных отношений у больных алкоголизмом как самостоятельной характеристики сопутствующей заболеванию личностной патологии, уточнить их соотношения с клинико-динамическими параметрами заболевания и на основе полученных данных разработать новую методику психотерапии алкогольной зависимости, фокусированную на анализ и коррекцию этих отношений.

В соответствии с настоящей целью в исследовании были поставлены следующие задачи.

1. Изучить общие и дифференцирующие клинические и патопсихологические параметры девиантных стилей межличностных отношений у больных алкоголизмом; разработать систематику этих стилей.

2. Изучить взаимосвязь между выделенными вариантами девиантных коммуникативных стилей у больных алкоголизмом и клиническими характеристиками заболевания.

3. Изучить общие и дифференцирующие психодинамические параметры девиантных коммуникативных стилей и уточнить их роль в формировании алкогольной зависимости в качестве самостоятельного компонента личностной патологии, наблюдающейся у этих больных;

4. Разработать новую личностно ориентированную психотерапевтическую методику лечения алкогольной зависимости, фокусированную на анализ и коррекцию межличностных отношений пациентов;

5. Оценить эффективность психотерапевтической методики, фокусированной на отношения, в плане ее воздействия на соответствующие личностные свойства больных и клиническую динамику заболевания.

Научная новизна. Впервые в отечественной наркологии предпринято специальное исследование девиаций межличностных отношений у больных алкоголизмом, выступающих в качестве отдельной характеристики их личностного статуса. Уточнены общие клинико-феноменологические свойства патологических коммуникативных стилей больных, выделены дифференцирующие признаки и разработана систематика этих личностных аномалий. Изучены клинико-динамические корреляции между отдельными формами нарушений межличностных отношений и особенностями течения алкоголизма; таким образом, установлено прогностическое значение отдельных девиаций межличностных отношений больных. В результате специального психодинамического исследования более детально определены общие и дифференцирующие параметры структуры ранних объектных отношений у больных алкоголизмом, соотносящиеся с особенностями коммуникативных стилей этих лиц во взрослом возрасте. В итоге, психодинамическая психотерапии заболевания получила новое теоретическое обоснование в плане целесообразности ее фокусирования на некоторые аспекты межличностных отношений больных, а также выработки конкретных технологий такого фокусирования.

Практическая значимость заключается в выделении ряда дополнительных дифференцирующих параметров наблюдающейся у больных алкоголизмом личностной патологии, относящейся к особенностям их коммуникативного функционирования; регистрация этих признаков имеет высокое диагностическое, клинико-прогностическое и терапевтическое значение. С учетом полученных данных о типологическом дифференцировании девиаций межличностных отношений, характерных для данного контингента больных, а также об их общих параметрах предложены новые, а также модифицированы традиционные формы и приемы личностно-ориентированной психотерапии психодинамического формата. В итоге разработана оригинальная интегративная психотерапевтическая методика, в основу которой положен психодинамический подход в сопровождении отдельных приемов «межличностной психотерапии». Статистически обоснованная эффективность предлагаемой психотерапевтической методики позволяет рассчитывать на оптимизацию медицинских и экономических показателей наркологической помощи.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования являются больные с диагнозом: «Синдром зависимости от алкоголя; воздержание в условиях госпитализации», соответствующим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Предметом исследования является использование навыка проведения больным алкоголизмом психодинамически ориентированной психотерапии с интегрированными в ее технологию элементами интерперсональной психотерапии и фокусированной на межличностные отношения пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Среди многообразия коммуникативных тенденций, регистрируемых различными авторами в популяции, у больных алкоголизмом превалируют две: независимость, связанная с первенством мотивов к самоутверждению и индивидуации, и зависимость - с преобладанием противоположно направленных мотивов к аффилиации. При этом за ечет либо патологической выраженности одной из них, либо сочетания друг с другом они определяют аномальный характер

интерактивного поведения большинства пациентов.

2. Пропорция указанных коммуникативных тенденций может быть положена в основу типологической квалификации стилей межличностных отношений у больных алкоголизмом; при этом обособляются три основные аномальные типы: зависимый, независимый и амбивалентный. Нормативный - партнерский стиль коммуникативного поведения отмечается у незначительной части пациентов.

3. Установленные в результате типологического анализа материала варианты коммуникативного поведения пациентов соотносятся с рядом их социально-демографических, в частности, тендерных и клинических характеристик.

4. Психодинамические параметры пациентов, ассоциированные с аномальными тенденциями их коммуникативного поведения, относятся к структуре ранних объектных отношений; они проявляются в терапии спецификой переноса и отреагирования и служат основными мишенями, на которые следует фокусировать психотерапевтическое воздействие при лечении алкогольной зависимости.

5. Интегративная психотерапевтическая методика, включающая элементы психодинамической и интерперсональной терапии и фокусированная на межличностные отношения, обнаруживает более высокую клинико-психологическую эффективность при лечении больных алкоголизмом по сравнению с традиционной психотерапевтической схемой наркологического стационара.

Степень достоверности проведенного исследования.

Данная работа относится к рандомизированным контролируемым сравнительным исследованиям. Обзор литературы составлен на основе анализа баз публикаций, имеющихся в распоряжении Центральной медицинской библиотеки, включая базу МЕЭЬГЫЕ/РиЬМес!. Количественные характеристики материала, зарегистрированные в процессе исследования, анализировались с помощью методов математической статистики.

Реализация исследования. Разработанная методика психодинамической психотерапии алкоголизма, фокусированной на межличностные отношения, с успехом применяется в систематической практической лечебно-реабилитационной

работе клиники ННЦ наркологии МЗ РФ (ныне ФГБУ «Российский медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии МЗ РФ»).

Апробация и публикация материалов исследования Материалы исследования были представлены к обсуждению на 2-х клинических конференциях ННЦН, а также на проблемной комиссии Ученого Совета РМИЦ психиатрии и наркологии.

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых журналах, включенных в утвержденный ВАК перечень изданий.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 176-и страницах и состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, списка литературы (196 публикаций, в том числе 72 отечественных и 124 иностранных источников), содержит 18 таблиц, 10 рисунков и приложения, включающие формы ведения научной медицинской документации, бланки диагностических опросников, описания 3-х клинических случаев по теме диссертации, а также глоссарий основных психоаналитических терминов, фигурирующих в тексте диссертации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В диссертации представлены результаты изучения выборки больных алкоголизмом, сформированной из лиц, обследованных в стационаре (отделение психотерапии ННЦ наркологии), а также наблюдавшихся в этой клинике амбулаторно за период с 2010 по 2013 гг. Критерии включения следующие: 1) Синдром зависимости от алкоголя (F10.2 по МКБ-10); 2) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 50 лет; 3) доступность клинического случая катамнестическому наблюдению не менее чем в течение 1 года. Критерии исключения: 1) алкогольная зависимости 3-й стадии 2) сопутствующие психические заболевания: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2), аффективные расстройства (F3), органические расстройства, включая расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F01-07), а также психопатологические расстройства других регистров, сопровождающиеся патологическими межличностными отношениями (идеи ревности, идеи отношения, эротомания и др.); 3) хронические

соматические расстройства в стадии обострения; 4) сочетанная - алкогольная и наркотическая зависимость.

В соответствии с критериями отбора обследовано 80 больных алкоголизмом: 61 мужчин и 19 женщин, их возраст варьировал в пределах от 19 до 50 лет, средний возраст составил 38,5±3,3 лет.

По социально-демографическим показателям, а также клиническим характеристикам, включающих данные о наследственной отягощенности и распределении больных по типам преморбидных патохарактерологических проявлений, казуистика исследования сопоставима с анализировавшимися ранее различными авторами выборками (Н.Н.Иванец, 1980; М.В.Демина, 2004; И.В.Белокрылов, 2005 и др.), что свидетельствует о репрезентативности изученного материала и позволяет рассчитывать на надежность сделаных по итогам работы выводов.

Для реализации целей исследования основными методами при его планировании и проведении избраны: клинико-психопатологический, патопсихологический, психодинамический и катамнестический.

С целью получения достоверных данных относительно результативности использования разработанной в исследовании психотерапевтической методики общая выборка больных алкоголизмом была рандомизирована на две группы -основную (п=40) и контрольную (п=40). Пациенты, оказавшиеся в составе основной группы, получали курс разработанной в исследовании интегративной краткосрочной психотерапии, фокусированной на отношения, и, соответственно, проходили специфическое психодинамическое обследование. Пациенты контрольной группы участвовали в традиционных для клиники ННЦН МЗ РФ индивидуальных психотерапевтических сессиях, включающих приемы «рационального» типа и некоторые другие формы психологической коррекции «внеличностной» направленности, доступные к применению врачам-наркологам, не имеющих специального психотерапевтического образования. Все 80 пациентов общей выборки проходили клиническое и патопсихологическое обследование и получали стандартизированную фармакотерапию в соответствии с одинаковыми

показаниями и противопоказаниями, установленными в клинике ННЦН. Все они участвовали в идентичных групповых психотерапевтических сессиях, регулярно проводящихся в отделении психотерапии ННЦН 2 раза в неделю. По объему времени психотерапевтического вмешательства, по характеристикам других терапевтических средств, прежде всего - фармакологических, а также по всем социально-демографическим и клиническим параметрам обе группы полностью сопоставимы.

С целью объективизации данных о терапевтической динамике алкогольной зависимости в исследовании использовался показатель интенсивности патологического влечения к алкоголю (ПВА), который устанавливался с помощью «пеннсильванской шкалы» (Perm Alcohol Craving Scale, PACS [B.A.Flannery, J.R. Volpicelli & H.M.Pettinati]). Для углубленного исследования коммуникативного поведения пациентов использовался тест Тимоти Лири: «Диагностика межличностных отношений» («Interpersonal Check List», ICL, T.Leary), адаптированный Л.Н.Собчик (1990). Для установления целостной детальной картины личностного статуса пациентов в работе применялись и другие экспериментально-психологические пособия - как стандартизированные опросники, так и проективные тесты.

Анализ результатов проводился статистическими методами. Для установления статистической достоверности различий между группами использовались таблицы сопряженности с ориентацией на критерий Хи-квадрат для анализа качественных признаков. Для проверки гипотез о принадлежности данных различных выборок к одной генеральной совокупности использовался ранговый критерий Манна -Уитни; при этом в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности Р<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistics for Windows (StatSoft Inc. 1995) версии 6.0. и программы EXCEL (Microsoft 2007).

В основу разработанной в исследовании клинической систематики межличностных отношений как составной части личностного профиля больных алкоголизмом положен принцип T,Millon'a (1981), согласно которому коммуникативный стиль индивида определяют 4 основные паттерны: зависимость,

независимость, амбивалентность и отчуждение.

Результаты клинико-психологического исследования.

Результаты изучения межличностных отношений с использованием методики Т.Лири свидетельствуют о значительном преобладании двух полярно направленных тенденций в межличностных контактах пациентов: эгоистичности и зависимости; каждая из них обнаруживается более чем в 50% наблюдений (таб. 1).

Таблица 1.

Частота выявления тенденций в межличностных отношениях у больных

Тенден- домини- эго- агрессия подозри- подчине- зависи- друже- альтру-

ции рование центризм тельность ние мость любие изм

п 4 62 : 11 10 12 51 7 3

% 5 13,6 12,5 17,5 63,6 8,6 3,6

При этом средние значения выраженности данных 2-х векторов составляют 14,2±2,6 и 13,7±2,3 соответственно, т.е. обе тенденции превышают порог 12 баллов, что согласно интерпретации теста говорит об их экстремальности и возможности возникновения на базе этих тенденций аномальных форм коммуникации (рис. 1). Обобщенная дискограмма Лири, отражающая профиль межличностных отношений больных алкоголизмом, свидетельствует о преобладании вектора «подчинения» по

Рисунок 1.

Общий профиль межличностных отношений больных алкоголизмом

ИН ' 1. Общий профиль межличностных отношений у больных алкоголизмом

Тенденшш

I - атири1арпиС1ь

II - эгоцешриэм Ш - шрессия

IV - |.идо^}Л11£льиое1ь

V - подчинение VII VI - зависимость

VII - др\зкелк>5ие МП - альтр'.ткм

Ось абсцисс дртаелкэбне (положительные значения) у| агрессия (отрицательные значения)

Ось ординат доминирование (полсжителыше значения) подчинение (отрицательные значения.)

IV 16 V

отношению к «доминированию»; в популяции эти тенденции имеют более

равновесное, сбалансированное представительство (В.А.Горянина, 1997).

Установленные патопсихологические характеристики выборки соотносятся с наиболее общими клиническими параметрами личностной патологии пациентов, связанными с особенностями их межличностных отношений. Сквозными признаками коммуникаций больных алкоголизмом является эгоцентрическое манипулирование соучастниками большинства актуальных интеракций, обилие шантажных форм поведения, избегание пациентами ответственности, лидерства, невозможность установление равноправных, партнерских отношений с окружающими. Также исследование подтверждает, что состояние межличностных отношений у «алкоголиков» характеризуется высокой частотой обнаружения кататимно заряженных сверхценных образований типа патологической созависимости. Все эти данные свидетельствуют об аномальном, дезадаптивном коммуникативном функционировании аддиктов, предполагают наличие трудностей в социальных контактах.

Качественный анализ дискограмм, отражающих коммуникативный стиль пациентов, привел к дифференцированию казуистики исследования на три группы, не совпадающие по соотношению отдельных показателей теста.

Рис. 2. Профиль межличностных Рис 3. Профиль межличностных отношений больных 1-й группы отношений больных 2-й группы

Рнс. 4. Профиль межличностных отношений больных 3-й группы

В двух из выделенных группах отмечается отчетливая ассоциация смежных по направленности тенденций: эгоистичности с агрессивностью и подозрительностью (первая группа, рис. 2), а также зависимости с подчиняемостью и дружелюбием (вторая группа, рис. 3). Качества, характеризующие

межличностные контакты в первой группе, согласно интерпретации теста, определяют первенство мотивов к самоутверждению и индивидуации, во второй группе - преобладание противоположно направленных мотивов к аффилиации (стремление быть в группе, тесно взаимодействовать с другими людьми). В третьей группе (рис. 4) коммуникативный стиль у составляющих ее лиц определяется сочетанием противоположно направленных тенденций - эгоцентрических и аффилиативных, в то время как в первых двух группах эти стили носят моноориентированный характер. Хотя степень выраженности данных тенденций, взятых в отдельности, в третьей группе ниже, чем соответственно в первой и второй группах, и формально соотносится с нормой, сам факт сочетания противоположно направленных тенденций в межличностных отношениях (амбитендентность) также свидетельствует об их проблемности и низкой адаптивности.

Экспериментально выявленная структура коммуникативных ориентации в обособленных группах пациентов соответствует гетерогенной картине клинических феноменов, проявляющихся в статике и динамике имеющейся у них личностной патологии и определяющих ее диагностическую квалификацию. В итоге подтверждается обособление 4 типов больных алкоголизмом: независимый (п=21), зависимый (п=19), амбивалентный (п=34) и партнерский (п=6). При этом выявлено явное преобладание девиантных (патологических и акцентуированных по Т.Лири) стилей коммуникативного поведения: относимые к ним первые три типа составляют 92,5% выборки.

Пациенты, стабильно обнаруживающие преобладание признаков независимой позиции в межличностных отношениях (1 тип - 26,2% выборки), выделяются проявлениями подчеркнутого индивидуализма, эгоцентризма и высокомерия. Часто такие личности выступают в качестве эксплуататоров своих близких под маской сочувствия и заинтересованности. Характерным атрибутом их межличностных отношений также является зависть. Обнаруживается высокая частота формирования комплекса созависимости (73% случаев).

Противоположный по характеру - «зависимый» стиль межличностных

отношений (2-й тип — 23,8% выборки) сопряжен с подчиняемостью и безынициативностью, прежде всего, в личной, семейной жизни, но также и в более широком социальном контексте, в частности, в профессиональной деятельности. Такие свойства обычно сочетаются с внушаемостью и ведомостью. Также у «зависимых» прослеживается общая недостаточность мотивационно-побудительной активности; они, как правило, действуют по воле человека или группы, от которых наиболее зависимы. Созависимость в семьях и/или в других микросоциальных группах у пациентов данного типа проявляется наиболее ярко среди всего контингента обследованных (почти 100%), порой гротескно и вычурно.

Наиболее многочисленную группу больных алкоголизмом составляют лица со смешанным — «амбивалентным» типом межличностных отношений (3-й тип, 42,5%). Описанные выше противоположные по основным поведенческим паттернам типы интерактивного поведения - независимый и зависимый чередуются у них в определенной динамической последовательности либо в те или иные периоды выступают в смешанном виде. Актуальные межличностные отношения пациентов данной группы соотносятся с полярностью чувств, которые они испытывают к объектам наибольшего индивидуального значения. Характерной особенностью коммуникативного стиля пациентов третьей группы является тенденция к смене объектов любовной привязанности. По сравнению с предыдущими двумя группами пациентов, созависимость при третьем типе встречается реже. Данное наблюдение согласуется с фактом менее стабильного семейно-брачного статуса этих лиц (выше процент разводов).

Обоснованность избранного принципа дифференцирования межличностных отношений у больных алкоголизмом подтверждается несовпадением выделенных групп по преобладанию среди составляющих их наблюдений типов личностной патологии. Первую группу образуют пациенты с признаками расстройства личности нарциссического и шизоидного типов. Во второй группе преобладают больные с расстройством личности одноименного типа (зависимые); меньшинство составляют лица ананкастного склада. В третьей группе превалирует пограничный тип личностной патологии.

У незначительной части пациентов (6 человек, 7,5% выборки) констатирована относительно нормативная, онтогенетически зрелая, сбалансированная коммуникация («партнерский стиль»), что согласуется с отсутствием в данных случаях других признаков серьезной личностной патологии. Эти лица поддерживают достаточно равноправные, доверительные отношения с близкими людьми; также у них отсутствуют ярко выраженные признаки как созависимости, так и социальной отчужденности.

Сравнительный анализ выделенных групп по различным социо-демографическим и клиническим показателям устанавливает достоверные различия между пациентами с зависимым и независимым типами межличностных отношений по половому составу; доля женщин в группе с зависимым типом выше относительно общей выборки, тогда как в группе «независимых» наблюдается обратная пропорция. В третьей группе («амбивалентный» тип коммуникаций) соотношение пациентов по половой принадлежности примерно совпадает с общим показателем по выборке.

Между больными с различными типами межличностных коммуникаций устанавливаются достоверные различия по соотношению случаев с периодической (запойной и псевдозапойной) и постоянной (включая перемежающую) формами употребления спиртного, пропорция которых в общей выборке больных алкоголизмом составляет примерно 2/1. В группе больных с амбивалентной формой межличностных коммуникаций данное соотношение смещено в сторону значительного преобладания запойной (псевдозапойной) формы - 8/1. В группе «независимых» пропорция указанных форм злоупотребления алкоголем носит обратный характер, составляя примерно 1/2. Среди пациентов с зависимым типом распределение случаев по основным формам употребления алкоголя практически идентично показателю по общей выборке.

По другим базовым клиническим характеристикам, включая средние стартовые (до начала терапии) показатели выраженности и формы патологического влечения, темпа прогредиентности заболевания, динамики и качества ремиссий, достоверных различий между выделенными аномальными группами не

установлено.

Уже на предварительных этапах исследования, сопряженных с выработкой его методологии, была разработана технологическая структура новой психотерапевтической методики, фокусированной на межличностные отношения больных алкоголизмом. Основу новой методики, ее «каркас» составил психоаналитический метод; на отдельных этапах его реализации присоединялись технологии «межличностной психотерапии».

Психодинамический метод реализован в исследовании в экспрессивной форме, разработанной О.Кернбергом (1994) применительно к работе с пограничными пациентами и адаптированной к стационарному лечению аддиктивных пациентов И.В. Белокрыловым (2006). Лечебная процедура включает 5 этапов в соответствии с технологией психодинамического «структурного интервью»: прояснение, конфронтацию, интерпретацию, интерпретацию переноса, а также проработку.

В соответствии с концепцией интерперсональной психотерапии, проблемы межличностных отношений пациента фиксируются и анализируются в 4-х фокусах: отягощенное переживание горя, межличностные ролевые конфликты, ролевой переход и дефицит межличностных отношений. При этом к процессам формирования и клинической динамике алкоголизма, как показывает исследование, преимущественное отношение и значение имеют 3 последние фактора.

Арсенал межличностной терапии подключается к мероприятиям психодинамической направленности, в основном, на 2-х первых этапах -прояснении и конфронтации, которые в предлагаемой модификации фокусированы на выявление основных тенденций в отношениях пациентов с наиболее значимыми фигурам их окружения. При дальнейшем сужении фокуса проясняющих интервенций достигается установление прообразов этих отношений в прошлом субъективном опыте пациентов с последующим построением предварительной диагностической гипотезы.

Разработанные новые технологические приемы интегративного характера

позволили в максимально короткие сроки госпитализации больных получить новые

психодинамические данные, уточняющие и проясняющие некоторые важные

16

аспекты межличностных отношений больных алкоголизмом.

При осуществлении психотерапевтической части исследования было обнаружено, что амбивалентность коммуникативных тенденций, наиболее отчетливо наблюдаемая у представителей одного из выделенных типов и потому определившая его наименование (амбивалентный тип), в той или иной мере присуща пациентам всей выборки, исключая лишь лиц с «партнерским» стилем общения. Практически все больные, отнесенные к 3-м девиантным коммуникативным стилям, проявляют двойственный характер отношений к наиболее значимым для них лицам, и эта черта неизбежно проявляется в терапевтическом процессе, отражается в динамике чувств пациентов, испытываемых к терапевту. Такого рода конфигурация коммуникативных тенденций восходит у пациентов к их ранней структуре объектных отношений, характеризующейся отчетливыми признаками расщепления. При этом пропорция отдельных аспектов расщепленной структуры объектных отношений у пациентов, а также связанные с ними аспекты внутреннего конфликта и система психологических защит варьируют в соответствии с принадлежностью случаев к выделенных типам коммуникативного стиля.

Пациенты с «независимым» стилем коммуникаций (9 человек'), с одной стороны, обесценивают терапию, демонстрируют негативное отношение к процедуре, чувствуя в ней потенциальную угрозу своим «грандиозным» защитам. С другой стороны, они проявляют заинтересованность к лечению и даже приверженность, т.к. на поверхностном уровне оно представляется удобным пространством для отыгрываний (acting out) своих бессознательных установок в коммуникативном поведении. Ранние объекты привязанности переживаются как несостоятельные, не удовлетворяющие потребность в зависимости, в результате чего они подвергаются обесцениванию; одновременно формируется грандиозная самость этих лиц. Отвергнутые части самости - зависимые, уязвимые, беспомощные - проецируются и размещаются в ближайшем заботящемся

1 Как уже отмечалось выше, психодинамическое исследование проводилось только на материале основной группы (п=40).

окружении. Специфическая динамика разворачивается и в пространстве переноса. На объекты, содержащие отвергнутые части самости, направляются как агрессивные и мстительные импульсы, так и желание зависимости, преобразованное во всемогущий контроль за заботящимся объектом. Трудности символизации делают основными формами защиты проективную идентификацию наряду с отыгрыванием.

Психодинамическое заключение о лицах с «зависимым» типом коммуникативного стиля (10 человек), сводится к тому, что по многим параметрам они в плане структуры объектных отношений и некоторых других психодинамических характеристик представляют собой диаметральную противоположность «независимым» личностям. Пациентам данной группы характерна внешняя готовность к терапии при отсутствии мотивации к изменениям. Ранние объектные отношения характеризуются интернализацией ускользающего, эмоционально индифферентного объекта; имеют место признаки симбиотической связи с ним. Взаимодействие с таким объектом приобретает черты механического прилипания и удерживания. Соответствующее описанной структуре объектных отношений содержание основного внутреннего конфликта у пациентов второй группы связано с обнаружением отдельности и самостоятельности объекта. Это обнаружение сопряжено с переживанием катастрофы, защитой от которого обычно служит бегство или отрицание.

Пациенты с амбивалентным типом межличностных коммуникаций (18 человек) попеременно выявляют черты объектных отношений, описанных как для первой, так и для второй групп. Постоянно меняющаяся пропорция независимых и зависимых коммуникативных тенденций в межличностных контактов сопряжена у них с более сложной системой расщепления объектных отношений, с интернализацией противоположно заряженных репрезентаций объектов - как всемогущих, покровительствующих, так и покидающих, преследующих. Пограничной, фрагментарной структуре объектных отношений пациентов с амбивалентным типом коммуникаций соответствует большая интенсивность и наиболее широкая палитра патологических защит. Помимо отрицания,

примитивной идеализации и обесценивания, проективной идентификации и всемогущего контроля на первый план выступает собственно расщепление. Неспособность целостного, совокупного восприятия плохих и хороших сторон объектов и себя сопровождается у этих лиц выраженной неустойчивостью состояния самосознания и обеспечивает особый драматизм внутри- и межличностных конфликтов, их «калейдоскопичность».

Трое пациентов с относительно гармоничной структурой коммуникативных паттернов («партнерский тип») не обнаруживали признаков расщепления структуры объектных отношений, и в терапии они не нуждались в специальных приемах коррекции таковых.

Полученные новые теоретические данные позволили выработать конкретные практические руководства к осуществлению разработанной психотерапевтической методики. Общее психодинамическое заключение (о пограничном уровне личностного функционирования больных с алкогольной зависимостью) регламентирует ее генеральные стратегии применительно к изучаемому контингенту аддиктов. Результаты типологической диагностики стилей межличностных отношений пациентов должны использоваться для придания психотерапевтическому воздействию дифференцированной направленности.

Стратегия лечебного воздействия в рамках выработанной психотерапевтической методики по сути заключается в воссоздании целостного, многопланового отношения к значимым объектам в противовес существующей альтернативе их идеализации и/или обесценивания. Также психотерапевт ориентирует больных рассматривать и анализировать в контексте сложившейся у них конфигурации межличностных контактов весь связанный с алкогольной болезнью круг проблем (чередование употребления ПАВ и абстинентных состояний, поддержание ремиссий, обстоятельства срывов и т.д.).

Продиктованные типологическими отличиями коммуникативных стилей пациентов особенности терапевтической тактики соотносятся, прежде всего, с тем, как пациенты выделенных групп «атакуют» рамки терапии - терапевтический альянс, стремясь тем самым разрушить формируемые терапевтом зрелые,

гармоничные паттерны межличностных взаимодействий и вернуться к прежней -расщепленной структуре объектных отношений.

Главное требование к технике в работе с «независимыми» - выдерживать обесценивающий перенос, отслеживать и контролировать соответствующий контрперенос.

Наиболее важные линии психотерапевтических интервенций в отношении пациентов из группы «зависимых» - избегать «сговора», внешней имитации хорошего контакта и сотрудничества, но главное - позиции покровительства.

Наиболее обширный арсенал бессознательных паттернов поведения, направленных на избегание или разрушения терапевтических отношений, обнаруживается у представителей группы «амбивалентных», и он требует от терапевта наибольших усилий для удержания таких пациентов в терапии. Это обстоятельство предусматривает необходимость тактического варьирование по осям: «авторитарность - партнерство», «директивность - недирективность», «конфронтация - поддержка».

При оценке эффективности разработанной новой интегративной психотерапевтической методики, фокусированной на межличностные отношения, показано, что данная форма лечения по завершению 3-месячного периода проведения программы комплексного лечения обеспечивает достоверно более выраженную редукцию синдрома ПВА по сравнению с традиционной. Дифференцированная оценка основных коммуникативных тенденций с помощью теста Лири показывает, что фокусированная на межличностных отношениях психотерапия обеспечивает достоверно более выраженную положительную динамику тенденций этих отношений.

Таблица 2.

Сравнительная оценка эффективности психотерапии в __ обособленньис группах.

Показатели эффективности Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=40) Р**

п % п %

ремиссии < 3 мес.* 7 17,5 12 30,0 0,04

ремиссии > 1 года 25 62,5 16 40,0 0,01

Примечание. ""Приведенные в данной строке числа отражают все случаи обрыва ремиссии в течение активного периода лечения (стационарный и амбулаторный этапы). **Достоверными являются отличия при р<0,05. В клиническом плане новая форма психотерапии в комплексном лечении

алкогольной зависимости приводит к становлению большего числа

продолжительных (свыше 1 года) и стойких ремиссий (см. таб. 2). При этом

наиболее высокая результативность разработанной психотерапевтической методики

отмечена среди пациентов с независимым типом коммуникативного стиля,

наименьшая - с зависимым.

ВЫВОДЫ

1. У больных алкоголизмом выявляются преимущественно девиантные коммуникативные стили, которые подразделяются на 3 основные типа: независимый (26,2% выборки), зависимый (23,8%) и амбивалентный (42,5%). Незначительная часть пациентов (7,5%) выявляют нормативный - «партнерский» стиль межличностных отношений.

2. Устанавливается ряд достоверных социально-демографических и клинических различий между пациентами с выделенными девиантными типами коммуникативного стиля:

2.1. по половому составу - с преобладанием женщин в группе с зависимым типом и обратной пропорцией в группе независимых.

2.2. по соотношению случаев с основными формами злоупотребления алкоголем со значительным преобладания периодических форм над постоянной в группе больных с амбивалентным типом межличностных коммуникаций и обратным характером такого соотношения в группе независимых.

3. Психодинамическое исследование материала свидетельствует о том, что девиации

коммуникативного поведения взрослого периода у больных алкоголизмом восходят

к нарушениям структуры ранних объектных отношений. Сквозным параметром

этих отношений выступает расщепление. Пропорция отдельных элементов этих

расщепленных отношений, а также связанные с ними аспекты внутреннего

конфликта и системы психологических защит варьируют в соответствии с

принадлежностью случаев к выделенных девиантным типам коммуникативного

21

стиля.

4. На основе классического психодинамического подхода и внедрения в его технологию элементов межличностной психотерапии разработана новая краткосрочная психотерапевтическая методика лечения алкоголизма, фокусированная на межличностные отношения больных. Ее генеральной стратегией является воссоздание реалистичного отношения к значимым объектам в противовес существующему расщеплению (идеализация - обесценивание). Цели психотерапии достигаются посредством максимального фокусирования лечебных интервенций на динамику объектных отношений, сопряженный с ними внутренний конфликт и систему психологических защит.

5. Разработанная краткосрочная интегративная психотерапия, фокусированная на межличностные отношения больных, обнаруживает более высокую, по сравнению с традиционным для наркологического стационара психотерапевтическим пособием рационального типа, эффективность в комплексном лечении алкогольной зависимости. Она обеспечивает почти вдвое меньший процент коротких ремиссий и более чем на 1/3 более высокую долю длительных (свыше 1 года) ремиссий.

Список литературы по теме диссертации.

1.Белокрылое И.В. Туманов Н.В.Аномалии межличностных отношений у больных алкоголизмом: феноменология, систематика, соотношение с клиническими особенностями зависимости / И.В.Белокрылое, Н.В.Туманов // Вопросы наркологии. - 2014. - №1. - С. 12-27.

2.Белокрылое И.В., Акжигитов Р.Г., Туманов Н.В. Основные направления психотерапии в пограничной психиатрии (аналитический обзор) / И.В.Белокрылов, Р.Г.Акжигитов, Н.В.Туманов // Российский психиатрический журнал. - 2014 - №4. -С. 44-52.

3.Белокрылов И.В., Райзман Е.М., Туманов Н.В. Психотерапия алкоголизма, фокусированная на межличностные отношения больных: технология, эффективность / И.В.Белокрылов, Е.М.Райзман, Н.В.Туманов // Вопросы наркологии. - 2014. - №4. - С. 37-51.

4.Белокрылов И.В. Туманов Н.В. Современное состояние «стационарной» психотерапии пограничной психической патологии (по данным обзора зарубежной литературы) / Материалы конференции памяти Б.Д. Карвасарского: «Российские традиции в современной психотерапии и психиатрии». - СПб, 2014. - С. 48-49.

15-

- 9 3 9 0

1 о

Заказ № 39-Р/07/2015 Подписано в печать 16.07.15 Тираж 100 экз. Усл. Л-Л-^.

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 ~ тел. (495)649-83-30

www.cfr.ru; e-mail: zakpark@cfr.ru

2015674058

2015674058