Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04201454721

На правах рукописи

Заливин Александр Александрович

КЛИНИКА, ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ПОСТСУИЦИДАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.01.06-«Психиатрия»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Дроздовский

0мск-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений.............................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................5

I

I

ГЛАВА I Проблема изучения суицидального поведения у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами.....................................15

1.1 Актуальность проблемы суицидального поведения...........................15

1.2 Распространенность суицидального поведения у лиц с пограничными психическими расстройствами..................................................18

1.3 Клинико-патогенетические факторы, определяющие суицидальное поведение у лиц с пограничными психическими расстройствами..........................................................................................................21

1.4 Клинико-психопатологические аспекты суицидального поведения у лиц с пограничными психическими расстройствами.....................30

1.5 Современные подходы к психопрофилактике, терапии, реабилитации ППР сопровождающихся суицидальным поведением...............37

ГЛАВА II Основные методы исследования и общая характеристика

собственного материала.............................................................................46

2.1 Характеристика материала исследования...........................................46

2.2 Обоснование программы и методов исследования.............................54

ГЛАВА III Клинико-патогенетический анализ пограничных психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением.......70

3.1 Значение социально-психологических факторов................................70

3.2 Исследование конституционально-биологического фактора.............84

3.3 Роль экзогенно-органического и соматогенного факторов................91

ГЛАВА IV Клинико-динамические особенности постсуицидального

периода у лиц с пограничными психическими расстройствами.............97

4.1 Клинико-динамические особенности суицидального поведения у лиц с ППР, обнаруживших критический вариант постсуицидального периода.............................................................................................111

4.2 Клинико-динамические особенности суицидального поведения у лиц с ППР, обнаруживших манипулятивный вариант постсуици-далыюго периода......................................................................................124

4.3 Клинико-динамические особенности суицидального поведения у лиц с ППР, обнаруживших аналитический вариант постсуицидального периода......................................................................................133

4.4 Клинико-динамические особенности суицидального поведения у лиц с ППР, обнаруживших суицидально-фиксированный вариант постсуицидального периода.....................................................................141

ГЛАВА V. Принципы реабилитации лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде..................................163

5.1 Программа реабилитации при критическом варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами...............................................................................................171

5.2 Программа реабилитации при манипулятивном варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами...............................................................................................174

5.3 Программа реабилитации при аналитическом варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами...............................................................................................177

5.4 Программа реабилитации при суицидально-фиксированном варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами..........................................................................180

5.5 Анализ катамнестического наблюдения за суицидентами с пограничными психическими расстройствами...........................................182

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................189

ВЫВОДЫ..........................................................................................................215

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................218

Приложения......................................................................................................236

Список сокращений

ДИ - доверительный интервал

ОСР - острое стрессовое расстройство

ОРЛ - органическое расстройство личности

ППР - пограничные психические расстройства

ПСП — постсуицидальный период

ПТК - психотерапевтический комплекс воздействий

ГТТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

ППК - психопрофилактический комплекс мероприятий

ПФК - психофармакологический комплекс воздействий

РЛ - расстройство личности

СНП - сосудисто-нервный пучок

СТК - социально-терапевтический комплекс мероприятий

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Современное общество подвержено воздействию множества разнообразных стрессогенных факторов, которые способствуют развитию широкого спектра психических нарушений и расстройств. При этом особенно актуальными вопросами становится превенция, псхокоррекция и реабилитация лиц, обнаруживающих пограничные психические расстройства, возникающие в связи с кризисными социальными и психогенными воздействиями, а также вторичная профилактика подобных психических нарушений, в рамках которых резко возрастает суицидальный риск (Александровский 10. А., 2007; Дмитриева Т.Б., 2008; Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2005, 2012; Krysinska К., Heller T.S., 2006).

Социальная значимость и актуальность изучения суицидального поведения определяет интерес к ней широкого круга специалистов, вследствие того, что данная проблема находится на стыке психиатрии, психологии, социальных и юридических наук (Амбрумова А.Г., 1989, 1990). Изучение и анализ причин самоубийств составляет проблему не только медицинскую, но и в известном смысле идеологическую, формирующую отношение к проблеме общества в целом (Ефремов В.А., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Положий Б.С., 2011), выходя на уровень вопросов национальной политики в области психического здоровья (Р.Дженкинс, Э.МакКаллок, JI. Фридли, К. Паркер, 2005; Borges G. et al., 2010).

Суицидальное поведение принято рассматривать как феномен социально-психологической дезадаптации личности (Александровский Ю.А., 1976, 2003, 2007; Бурно М.Е. 1999; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2011). Считается, что социальный стресс вызывает кризис в том числе в форме суицидального кризиса. При наличии пограничных психических расстройств значительно снижается толерантность к экзогенным стрессорным влияниям, вследствие чего наступает социальная дезадаптация в условиях межличност-

ного конфликта (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Нуллер IO.J1., 1988), которая может проявляться различными соматоневрологи-ческими, психическими нарушениями.

Следует назвать современных исследователей (Александровский Ю.А., 2008; Дмитриева Т.Б. 2008, Семке В.Я., 2008, 2009; Положий Б.С., 2012; Skegg К., 2005; Platt D. et al. 2006; Farberow N.L., Sneidman E.S., 1961, 2009; Bohanna I., Wang X., 2012; Han H., Ahn D.H., Song J., 2012; Wasserman D., Rihmer Z. et al., 2012; Shu-Sen Chang et al., 2013), которые отмечают увеличение частоты суицидов в периоды экономической нестабильности, высокой безработицы, низкого уровня социальной обеспеченности, высокого риска разорения, банкротства.

Кроме того, показатель самоубийств является одним из показателей общественного психического здоровья, наряду с уровнем наркомании, алкоголизма и олигофрении (Дмитриева Т.Б., 2006). Если в начале XX века исследователи говорили о том, что суицид превращается в недуг, все более и более надвигающийся на людское общежитие (Кони А.Ф., 1923, 1967), то в настоящее время речь идет об эпидемии самоубийств (Положий Б.С., 2007, 2012). Наблюдаемая с 1992 г. депопуляция населения России является не только результатом небывалого в истории страны падения рождаемости, но и следствием роста числа умерших (Волкотруб JI. П. и др., 2005). Одной из главных причин необычно высокой российской смертности являются так называемые «внешние причины»: несчастные случаи, травмы, отравления и т.п. При этом на первом месте по числу уносимых жизней в этой группе стоят самоубийства (Сахаров А. В., Говорим Н. В., 2008), их максимальный уровень за последние 20 лет отмечался в 1994 году - 41,8 самоубийств на 100 тысяч населения, что коррелирует с уровнем потребления алкоголя, составившим в этом году 14,6 литров на человека (Говорин Н.В., Сахаров A.B., Гамойленко A.C., 2009), причем, величина этого показателя в 20 самоубийств на 100 тысяч населения определена ВОЗ как критическая.

В постсоветское время сохраняется устойчивая тенденция к росту уровня самоубийств, что, с одной стороны, соответствует общемировой тенденции, с другой - является следствием нестабильности и стрессогенности социально-экономических процессов в стране.

Так, по данным Госкомстата, в России число самоубийств до 1991 года возрастало, затем наступила стабилизация, и на 2003 год показатель смертности от суицида составил 39,7 (Здравоохранение РФ, 2003 г., №1). В последние годы в России наблюдается постепенное снижение количества случаев самоубийств как в абсолютном, так и в относительном выражении. К 2006 году показатель самоубийств упал до 30,1, снижаясь в 2007 г. - до 27,1, в 2008 г. - до 27,0, в 2009 г. - 24,75, в 2010 г. - 23,5 и в 2012 г. - 27,0, на 100 тыс. населения.

По данным местной суицидологической службы, в г. Омске и Омской области, данный показатель в 1995 году составил 570 завершенных суицидов и 2099 попыток, в 1996 году - 666 и 1947, в дальнейшем наблюдалось постепенное снижение. Также показатель самоубийств снизился и за прошедшие годы снизился, но незначительно, сохраняясь на высоком уровне, от 33,2 на 100 тысяч населения в 2006 г. до 31,94 в 2009 г., и 31,7 в 2010 г.

Для сравнения, в Иркутской области 2005 г. - 55,2 на 100к, в СибФО -45,9. В Усть-Ордынском Бурятском АО в 2007 г. - 65,2 (Ворсина О.П., 2008, 2009). В Тюменской области с населением 3,2 млн человек ежегодно регистрируется 1100—1200 случаев завершенных суицидов (Зотов П.Б. и др., 2010), при этом стандартизованные показатели обычно на 1—2 пункта ниже общероссийских с незначительными превышениями в отдельные годы: 2004 г. -32,1; 2007 г. - 27,6 на 100 тыс. населения (в Российской Федерации - в 2004г. - 34,3; 2007 г. - 29,3 случая).

Число же незавершенных преднамеренных суицидальных попыток без летального исхода, или парасуицидов, в дополнение к самоубийствам, значительно больше, точные сведения о подобных аутоагрессивных действиях от-

сутствуют, по разным данным они встречаются в 10—100 раз чаще самоубийств (Аптер А., 2005) и исчисляется миллионами (Трегубов JI.3., Вагин Ю.Р., 1993; Мелентьев М.П., Тищенко А.П., 1994), причем, преобладание частоты суицидальных тенденций над попытками является характерным (Баче-риков Н.Е., Згонников П.Т., 1981, 1984; Любов Е.Б., 2012).

Сведения о статистике самоубийств можно считать неполными. Согласно данным ВОЗ, официально регистрируется от четверти до половины случаев самоубийств. Последнее обстоятельство может быть связано с недостаточно развитыми суицидологическими службами на местах, которые должны включать разветвленную сеть амбулаторно-поликлинических, полустационарных, стационарных учреждений, круглосуточно работающий телефон доверия и т.д.

В исследованиях отмечается два возрастных пика суицидальной активности: до 19 лет, и 45—60 лет (Амбрумова А.Г. и др., 1978, 1980; Тихоненко В.А., 2006; Положий Б.С., 2011). Максимум завершенных суицидов приходится на трудоспособный возраст (Тихоненко В.А., 1981).

Такой интегральный показатель, как качество жизни, входя как основной параметр оценки социального уровня дезадаптации в многоуровневую модель дистресса, может служить критерием оценки психического здоровья населения В.Я. Семке, И.Е. Куприянова (2004).

Социальные последствия самоубийств весьма значимы. В связи с данными обстоятельствами во многих работах отечественных суицидологов исследуются факторы, приводящие к суицидам.

Учитывая вышеперечисленное, особенно актуальной становится задача профилактики суицидов и реабилитации лиц, совершивших самоубийство. Концепция многофакторного генеза самоубийства предусматривает дифференцированный характер проведения превентивных и реабилитационных мероприятий. Трактовка многогранной природы суицидального поведения имеет в виду включение превенции, от профилактики самоубийства до предот-

вращения повторных покушений (Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2005). Сотрудничество психиатров, психологов, социологов и психотерапевтов может стать хорошей базой для своевременной терапии лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, склонных к суицидальному поведению. Совершенная суицидальная попытка предполагает высокий риск последующего суицида, особенно в течение первого года. Поэтому реабилитация суи-цидентов имеет следующие направления: медикаментозная терапия, психотерапия и меры социальной коррекции (Амбрумова А.Г., 1989, 1990).

Изученные нами клинико-патогенетические факторы (социально-психологические, конституционально-биологические, экзогенно-органические и соматогенные), оказали важное влияние с точки зрения прогнозирования клинических особенностей суицидального поведения и формирующегося варианта постсуицидального периода, кроме того, они определяли терапевтическую, реабилитационную тактику и ее прогноз.

Актуальным остается также изучение спектра вариантов клиники постсуицидального периода, особенностей его течения в зависимости от вышеуказанных факторов, а также коррекция психических расстройств, решение вопросов психопрофилактики, адаптации в социальной, профессиональной сферах, на уровне микроокружения, формирование критического отношения к совершенной попытке, а так же обнаруживших суицидальное поведение различной структуры коморбидное с различной пограничной психической патологией же позитивного базового жизненного стереотипа.

В современных исследованиях отмечена неоднозначная динамика постсуицидальных состояний в зависимости от клинико-динамического варианта расстройства. При этом отмечено, что структура пограничных нервно-психических расстройств личности, лиц, совершивших суицидальную попытку, клиническая картина различных вариантов постуицидального периода остается недостаточно изученной. Кроме того, проблема взаимоотношения и взаимовлияние микросоциально-средовых, конституционально-

биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов нуждается в дальнейшей разработке.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является разработка принципов диагностики, реабилитации и профилактических мероприятий на этой основе изучения клинических закономерностей формирования, типологии и динамики суицидального поведения (постсуицидального периода) у лиц с пограничными психическими расстройствами.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности суицидального поведения в городе Омске и Омской области (анализ региональной ситуации).

2. Выявить взаимодействие и взаимовлияние различных патогенетических факторов (социально-средовых, конституционально-биологических и др.), принимающих участие в формировании суицидального поведения, и в том числе постсуицидального периода, отмечающегося у лиц с пограничными формами психических расстройств.

3. Исследовать закономерности динамики, структуры, типологии суицидального поведения и постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами.

4. Представить и внедрить принципы ранней диагностики, реабилитации суицидентов, обнаруживающих пограничные психические расстройства.

5. Разработать и внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики у лиц с пограничными психическими расстройствами, сопровождающимися суицидальным поведением с учетом региональных особенностей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Варианты постсуицидального периода: критический, манипулятивный, аналитический и суицидально-фиксированный, выявляемые у лиц с пограничными психическими расстройствами обнаруживают определенную зависимость от типологии данных психических нарушений, а также отражают обстоятельства суицидального поведения в их динамике.

2. Комплексные дифференцированные реабилитационные программы для суицидентов с пограничными психическими расстройствами, разработанные на основе изученных клинико-патогенетических факторов (социально-психологического, конституционально-биологического, экзогенно-органического и соматогенного) и варианта постсуицидального периода показали свою высокую эффективность: значительное снижение суицидального риска (повторных попыток), снижение выраженности депрессии по шкалам ВБ1, НашБ, СвИ, СС1-8.

Новизна исследования

В процессе выполнения работы были получены новые сведения о кл�