Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Подходы к лечению и этапы реабилитации больных при операции консервативной миомэктомии

На правах рукописи

ИВАНОВА Юлия Сергеевна

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИИ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. 11.Н Бурденко Федерального агентства по чдравоохранению и социальному рпшигию» («ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росщрава»)

Научный руководи гель доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: !. Доктор медицинских наук, профессор

заседании диссертационного совета КД.208.009.45 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агешетва по чдравоохранению и социальному развитию» (г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертации можно ошакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н Н.Бурденко.

Болховитинова Светлана Серафимовна 2. кандидат медицинских наук Овчинников Алексей Георгиевич

Ведущая организация: Курский государственный

медицинский университет

Защита сое юн гея <

на

Диссертационного сове га

Ученый секретарь

Киселева Р В

125504! з

ot/f^fâ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Миома матки является самой частой опухолью женского генитального тракта. Развитие современных хирургических технологий привело к тому, что у 89 из 10 женщин производится радикальная операция на матке, хотя известно, что миома является доброкачественной опухолью. Достоверно по России на протяжении последних 30-40 лет час юга миомэктомий не превышает 10-12%, и это благодаря неумению вовремя остановить рост опухоли или произвести функциональную органосохраняющую операцию (Савицкий Г.Л.,2000).

В настоящее время российские авторы отмечают «омоложение» лого, заболевания - 80% женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск заболеть миомой матки, нередко обнаруживают миому матки в 20-30-летнем возрасте и моложе, когда женщины в основном не реализовали репродуктивную функцию Около 20% современного женского населения в возрасте старше 18 лет лишились матки, в том числе 70% из них в возрасте от 30-40 лет (Савицкий Г.А.,2000; Williams L.K.,2000).

Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразноеги детального изучения подходов к лечению и этапов реабилитации больных при операции миомжюмии.

Позитивные результаты лечения зависят от минимальности оперативной' травмы матки за счет выполнения разрезов без повреждения здоровых тканей, уменьшения степени интраоперационной кровопотери и методов, позволяющих обеспечить максимальную степень заживления ложа удаленного миомато«юго узла и формирование более стойкого рубца. Это позволит в минимальные сроки восстановить функцию миометрия и безопасно реализовать репродуктивную функцию.

Цель научного исследования.

Изучение интраоперационпых методик, снижающих оперативную травму, уменьшающих степень кровопотери и оценка восстановления менструальной, репродуктивной функции.

Задачи исследования.

1. Провести отбор пациенток, которым показана органосохраняющая операция.

2. Обосновать критерии отбора для различных оперативных /юсIупои (лапаротомия, эндоскопия).

3. Выбрать оптимальные разрезы на матке во время удаления миомаюшых узлов.

4. Внедрить методы обеспечения минимальной интраонерационной кровопотери при энуклеации миом, превышающих 10 см в диаметре.

5. Оценить характер формирования рубца, сроки и степень восаановления' анатомической полноценности стенки матки.

6. Разработать методы рационального ведения раннего послеоперационного периода и дальнейшей реабилитации.

7. Исследовать последствия миомэкгомии в отношении менструальной, репродуктивной функции и рецидивов маточных кровотечений.

Научная новизна исследования.

1. Интраоперационное применение жгута, накладываемого на область внутреннего зева с целью уменьшения степени кровопотери.

1. Интраоперационная санация брюшной полости с применением озонированного физиологического раствора с целыо снижения послеоперационных осложнений.

1 Использование в раннем послеоперационном периоде комплекса меюдов: озонированный раствор плюс лазеротерапия, как метод полное <ыо исключающий аитибиотикотерапию.

Практическая значимость работы.

- Разработаны критерии отбора больных для различных доступов орга! юсохраня ющей операци и.

- Выбраны оптимальные способы оперативного лечения и оценены их возможности в целях снижения хирургической травмы.

Усовершенствованы методы интра- и постоперационной реабилитации в зависимости от клинической ситуации.

- Исследованы ближайшие и отдаленные последствия органосохраняющего лапаротомическот и эндоскопического лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения и рекомендации исследования внедрены в рабогу

гинекологических отделений ОКРД. Обобщенный опыт органосохраняющего

лечения миомы матки используется в преподавании на кафедре акушере гва и

гинекологии № 1 ВГМА им.II.Н.Бурденко.

Апробация работы.

Материалы диссертационной рабо!Ы доложены и обсуждены

- на областной научно-практической конференции для акушеров - гинекологов, кардиологов, терапевтов (Воронеж, 2002);

- на заседании научного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2003);

- на выездном межрайонном семинаре для акушеров-гинекологов (Острогожск, 2003).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение радионожа и методики временной ишемизации органа (наложение жгута на область перешейка матки) во время операции консервативной миомэкгомии уменьшает интраоперационную кровопотерю на 43,7%.

2 Для предотвращения послеоперационных осложнений, повышения качеива реабилитации показано использование озонированного физиологического раствора Сочетание полостного и внутривенного введения ОФР полностью заменяет ашимикробные препараты или дае1 возможность снизить их дозы. Стоимость лечения снижается на 49,1%.

3 Состояние оперированной матки с использованием комплекса мероприятий (радионож, жгут, озонотерапия) значительно лучше, чем после рутинной лапаротомни и эндоскопического лечения.

4. У пациенток, после проведения предложенного комплекса реабилитационных методик формируется полноценный овуляторный менструальный цикл и восстанавливайся репродуктивная функция.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста Сое ти 1 иг введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, 6 приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 10 рисунками Список использованной литера1уры содержит 119 библио! рафических источников, из них 59 на русском и 60 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБО ТЫ

Материалы и меч оды исследования

/(ля обоснования предложенных меюдов лечения и рсабилиыции проводилось наблюдение за 108 больными, перенесшими органосохрлняющие операции по поводу миомы матки. Они были разделены на три фуипы.

Н первую группу (26 женщин) пошли пациентки, которым энуклеация миоматошых у «лов осуществлялась с применением техники Ж1ута, nyieM чревосечения В данном исследовании проводился эксперимент с использованием и качеаве временной механической вазоконс фикции резинового Ж1 у i а, накладываемою на область перешейка матки в виде фиксированной пеиш («турникеш»), с целью полного перекрьпия кровотока в opiane на момент вылущивания миоматошых узлов. «Турникет» скреплялся зажимом Кохера, тем самым сдавливая маточные сосуды. Качество техники оценивалось но наступлению признаков ишемизации побеление органа, отсутствие пульсации ар!ерий выше уровня наложения жгута.

Во вторую фуппу (27 женщин) - вошли больные, которым прои ¡неясна лапароюмия с типичной миомэктомией, в третью группу (55 женщин) вошли пациен1ки, оперированные эндоскопически Всем больным проводилось полное п редопера! wonnoe обследо вание.

Обработка данных производилась по стандартной процедуре, описание которой дано в Приложении 1. В тексте диссертации, наряду с количеством больных, обладающих данным признаком, в скобках приведены рассчитанные

значения границ доверительного интервала на уровне доверительной верояшосчи 95%.

При выборе направления разрезов на магке учитывалась локализация узлов и архитектоника миометрия и сосудов. Разрезы имели дугообразную форму в поперечном направлении с выпуклостью, обращенной ко дну матки, и чем ближе к дну, выпуклость делалась больше. По мерс приближения к ребрам разрезы шли в косом направлении, сверху вниз постепенно переходя в продольное на ребрах матки. При энуклеации узлов мы стремились не вскрывать полость ма!ки. Узел захватывался пулевыми щипцами и вылущивался острым путем, иссекаясь скальпелем Чтобы не оставить более мелких узелков в глубже лежащих слоях миометрия в процессе удаления миоматозных узлов проводилась пальпация матки.

При наличии ножки, она перевязывалась прочной лигатурой и пересекалась между двумя зажимами, а затем удалялся узел. При удалении нескольких миоматозных у ¡лов различной локализации, операция начиналась с энуклеации подбрюшинных и межмышечных узлов

Раневое ложе носче удаления опухоли ушивалось в 2 или 3 ряда г зависимости 01 глубины раны, чтобы не ооавалось «мертвых» просфашлв. способе(вующих образованию гематом и плохому заживлению раны Применяли непрерывный двухрядный мышечно-мышечный (первый ряд), отступя от угла раны с обеих сторон на 0,5-1,0 см, плюс мышечно-серозный (второй ряд) шов Восстановление целостности тканей матки таким способом произведено у 84 (77,7%) больных.

При субмукозных узлах матку рассекали в проекции узла и производили ею энуклеацию. На рану на матке первый ряд швов накладывали с захватом слизистой и подслизистого слоя в виде непрерывного шва; в остальном рану зашивали так же, как и при удалении межмышечных узлов, описанным выше способом. Эгот метод применен в данном исследовании у 6 (5,55%) больных.

Для повышения герметизации шва на матке и предупреждения образования спаек у 2 (1,8%) больных использован биологический фибриновый клей ФК Механизм действия фибринового клея ФК основан на воспроизведении стадии

плазматического свертывания крови. В редких случаях накладывались дополнительные П-образные швы. Жгут удалялся.

Осуществлялся контроль гемостаза. Перед закрытием в брюшную полость вводилось 400 мл озонированного физиологического раствора, с концен (рацией растворенного озона 1-5 мг/л, полученного с помощью озонотерапевгической установки с деструктором озона УОТА-бО-01-«Медозон».

Через 1-2 минуты основное количество раствора удалялось и в брюшной полости оставалось его около 100-1 50 мл.

Пациенткам второй группы после постановки диагноза и обычной предоперационной подготовки быча произведена типичная миомэкгомия путем чревосечения. Методики установления турникета и санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором не применялись В качестве вазоконсгриктора с целыо интраоперационного гемостаза вводился в/в капельно окситоцин в дозе 5 ЕД на физиологическом растворе.

У больных третьей группы операция выполнена эндоскопическим доступом. Лапароскопическую миомэктомию производили под эндотрахеальным наркозом. При расположении субсерозного узла миомы на ножке производили коагулирование и последующее ее пересечение с дополнительным гемостазом.

При субсерозном узле на широком основании или при интерстициальном расположении миом производили рассечение стенки матки над узлом в наиболее выступающей и бессосудистой зоне. Использовали продольные, косые и поперечные разрезы, для чего применяли ножницы, монополярный элекфод в режиме резки, фокусированный СО^-лазер, ультрашуковой нож-скальпель. Целость стенки матки восстанавливали отдельными синтетическими экстракорпорально завязанными швами (одним или двумя рядами). Значительно облегчала удаление узлов больших размеров (максимум 10 см) фрагментация их при помощи электроморцелятора. Если в момент смотровой лапароскопии энуклеация миоматозного узла не представлялась возможной, по причине его размеров или локализации, переходили на лапаротомный доступ.

Физиологическими критериями обследования пациенток являлись- возраст, характер менструальной функции (время менархе, установления цикла.

длительность менструальных дней и цикла), плодовитость пациенток, харамер и исход беременноеiefl, наличие бесплодия и его причины, перенесенные ранее операции генитальные и зкетрагенитальпые, воспалительные заболевания и жетрагенигальные поражения.

Обследование больных проводилось по схеме, разработанной кафедрой акушерства и [инекологии № 1 ВГМА.

Возраст больных колебался от 20 до 47 лет. Большее количество пациенток - 21 (80,7%) в первой группе, 20 (74%) во вюрой и 40 (72,7%) в третьей группе приходи 1 ся на возрастной интервал 28-42 года.

Средний возраст начала половой жизни в I группе пациенток составил так же, как и во И-й - 19,3 лет, а в Ш-й группе - 20,8 лет.

Средний возраст наступления менструальной функции во всех группах -П,5 лет. У 2 (7,6%.) женщин первой группы менархе зарегистрирована в 16-17 лег, в этой же возрастной группе находя1Ся 4 (7,2%) пациентки третьей группы.

Большая часть обследуемых отмечает длительность менструального цикла в пределах физиологической нормы и только одна пациентка (3,8%) I группы и четыре (7,2%) - III группы имели цикл более 32 дней.

Маточных беременностей в анамнезе имелось - 39 в I группе, 62 - во 11 группе и 73 в III группе У нациенюк I группы родами закончились 8 (20,5%) беременностей, во II группе больных родами закончились 20 (32,2%) беременностей, и 27 (36,9%.) беременностей в III ipynne. 15 (38,4%) беременностей в III группе, 16 (25,8%) во II и 23 (31,5%) в III группе закончились медицинскими абортами 5 (12,8%) беременностей в I группе, 6 (9,6%) - во II и 3 (4,1%) беременности в III группе завершились самопроизвольными выкидышами. Несколько маточных беременностей с различными исходами ранее имели 11 (28,2%) женщин первой группы и 20 (32,2% и 27,3%) женщин второй и третьей группы соответственно.

Оргапосохраняющие операции по поводу миомы матки в анамнезе имели 2 (7,4%) пациентки второй группы.

Сальпингоофорит отмечен в анамнезе у 9 (34,6%) обследуемых первой группы, у 8 (29,6%) обследуемых вюрой группы и у 18 (32,7%) - третьей;

эндометрит после медицинских аборюв и выкидышей перенесли 3 (11,5%) пациентки цервой группы и одна (1,8%) больная, принадлежащая к трегьей группе; неспецифический кольпит отмечен у 5 (19,2% и 18,5%) оперируемых в первых двух группах соо1ветственно; трихомонадиый кольпит был в анамнек: у 1 (1,8%) больной в третьей группе; ждоцервицит - у 2 (7,4%) второй группы и 3 (5,4%)-третьей.

У I (3,8%) больной I группы, у 3 (11,1%) - И группы и у 2 (3,6%) больных 111 группы были диагностированы начальные признаки эидометриоза матки без клинических проявлений.

ВМК пользовались 1 (3,8%) пациентка в первой группе, 3 (11,1%) пациентки во второй и 6 (10,9%) обследуемых в третьей группе. Пациентка первой группы пользовалась ВМК в течение 20 лет без перерывов, и к момешу операции контрацептив был удален за 2 года до настоящего заболевания.

Среди обследуемых пациенток бесплодием страдали 7 (26,9%) женщин первой группы, 3 (11,1%) женщин второй и 24 (43,6%) - третьей группы. Длительность бесплодия в первой и второй группах от 2 до 8 лет, в третьей - от 2 до 12 лет. Бесплодие трубно-перитонеапьного генеза зарегистрировано у 4 (15,8%) пациенток в первой ipynne, у 1 (3,7%) пациентки во второй группе и у 14 (25,4%) - в трегьей группе Бесплодием с нарушением функции яичников в первой группе страдали 3 (11,5%) больные, во второй 2 (7,4%), и в третьей - 5 (9%) больных.

Чревосечение и резекция яичника по поводу апоплексии прои¡ведено 1 (3,7% и 5,4%) пациентке во второй и в третьей группах соответственно Трое больных (5,4%) в третьей группе пациенток перенесли эндоскопическую операцию резекции яичников и одна (1,8%) - эндоскопическую операцию по поводу генитальиого эндометриоза с удалением эндометриоидных яичниковых кист. По поводу трубно-перитонеального бесплодия оперированы лапароскопическим доступом 3 (11,5%) пациентки первой группы, и 1 (3,7%) пациешка второй группы.

Кесарево сечение в анамнезе имели 2 (7,4%) больных второй и 5 (9%) больных третьей группы.

Клинические исследования.

Оценка клинических данных, заключение ультразвукового сканирования гениталий и допплерог рафическое исследование кровотока в сосудах малою таш использовались дчя определения показаний к оперативному лечению миомы матки и выбора доступа оперативного вмешагельс! ва.

В данном исследовании основными показаниями к оперативному лечению миомы матки при условии сохранения репродукции являлись в 62,9 % случаен (68 больных) быстрый рост опухоли, в 12,03% случаев (13 больных) - множественная миома, в 25% (27 человек) некроз узла и в 50% (54 пациентки) - нарушение' менструального цикла по типу гиперполименореи, а также факт наличия миомы ма1ки как причины первичного бесплодия в 29,6% случаев (32 пациентки).

Критериями выбора доступов оперативного вмешательства являлись размеры и характер роста миоматозных узлов. Из всех 108 оперированных у 64 (59,2%) удалены миоматозные узлы, не превышающие в диаметре 5 см. У 33 (51,5%) больных миоматозные узлы имели субсерозный рост. 28 (25,9%) больных имели интрамуральные узлы. Субмукошый рост миомы матки не превышающей 5 см обнаружен в данном исследовании у 3 (2,7%) больных, оперированных абдоминально. Миоматозные узлы размерами от 5 до 10 см в диаметре удалены у 26 (24%) оперированных. Интрамуральные узлы обнаружены у 7 (26,9%) больных. Миома матки больших размеров, а именно, превышающая 10 см в диамефе, экстирпирована у 18 (16,6%) из всех оперированных больных. Крупные субсерозные миоматозные узлы обнаружены у 9 (50%) пациенток: 3 (11,5%) из коюрых из I группы, 1 (3,7%) - из И и 5 (9%) - из III iругшы больных. У 8 (44%) больных миома, матки превышающая в диаметре 10 см, имела ин фамуральный характер роста: 4 (50%) и ¡ них относились к I группе исследования, 1 (12,5%) ко II и 3 (37,5%) были включены в III исследовательскую группу.

При лапарочомии максимальные размеры ма(ки соошетсгвовали сроку 18 недель беременности. Максимальный размер узла при лапароскопии был равен 8' см.

Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, т.е. сооояние жслезодефицигной анемии, связанное с увеличением менструальной кровопо1ери и ациклическими кровотечениями, в различных соотношениях, выявлено во всех группах больных У пациенток с наличием деформации полости ма|ки субмукозным миоматозным узлом или интрамуральной миомой больших размеров обнаружено - в I и II группах снижение показателей Hb до 90 г/л в среднем, в III группе - до 95 г/л в среднем, количество эритроцитов в I и II группах в среднем сос1авило 3,5х1012/л, в III - 3,3х10|2/л в среднем.

Картина оперативных вмешательств выглядела следующим образом: в 1 группе больных, оперированных лапаротомическим доступом с применением техники "жгута", в 2 (7,6%) случаях понадобилось вскрытие полости матки, у 24 (92,3%) больных необходимости в гистеротомии не было, у 2 (7,6%) пациенток гтой группы произведена клиновидная резекция одного и обоих яичников по поводу их поликистозной дегенерации. В 5 (19,2%) случаях прои ¡ведена хирургическая стерилизация. Во II группе больных консервативная миомэктомия производилась с использованием в качестве вазоконстрикции внутривенного введения 5 ЕД окситоцина - у 5 (18,5%) больных произведена гистеротомия, 21 (77,7%) женщина прооперирована типично, 1 (3,7%) больной выполнена ижновидпая резекция одного поликистозно измененного яичника, у 10 (37%) пациенток выполнена стерилизация. Всем женщинам III группы операция произведена типично, без вскрытия полости матки. У одной (1,8%) пациентки выполнена клиновидная резекция двух поликистозно измененных яичников

Способы гемостаза были следующие:

У 5 (19,2%) пациенток I [руппы помимо установления надежного турникета, для рассечения тканей матки над капсулой миоматозпого ywia был использован радноволновой хирургический прибор "Сургитронгм". Как альтернатива механической вазоконстрикции («турникет») был использован гемостатический метод - введение оксигоцина в кровеносное русло Окстоцин ьводился 27 пациенткам, составившим И группу исследования в дозе 5 ЕД в 400 мл физиологическою раствора внутривенно капельно.

При обработке раисвой области на матке ОФР с концентрацией растворенного озона 4-6 mi/мл достоверно, кровоточивость всех поверхностей прекращалась. При лапароскопической миомэктмии с целью гемостаза была использована гпектрокоагуляция краев разреза тканей матки, что производилось в Ш группе обследуемых пациенток, в количестве 55 человек.

Длительность оперативного вмешательства во II и III группах составила 109,5=1-5,2 и 105,1 i 6,3 мин coorBeiciBeiino, в I группе она колебалась от 30 до 90 мин и сооавила, в среднем 58,1 ±3,5 мин, что обусловлено использованием в I группе дополнительных гемоекиических мероприятий. Продолжительность onepaiHBiioro вмешательства при лапарогомии, по нашим данным, на 47,Ы6,3 мин была короче, чем при лапароскопическом доступе.

Кровоногеря во время операции при использовании лапароскопии была меньше, чем у больных, оперированных лапаротомическим доступом с традиционным способом гемостаза. Она составила соответственно 149:16,7 мл в III группе и 615^45,8 мл во П. Уровень кровопотери представлен на рис.1

В большинстве наблюдений (80%) в 1 группе больных на 2-е сугки послеоперационного периода отмечено сосюяние анемии 1 степени, в то время как во И группе больных в этом же проценте случаев присутствовала анемия III степени К 7-м суткам послеоперационного периода под влиянием проводимых в I группе интра- и раниих постоперациониых реабилитационных мероприятий (механическая вазоконсфикция + озоиотерапия) состояние анемии I степени сохранилось лишь у 4 (15,3%) больных, в то время как во II группе - у 15 (55,5%) больных.

700 600

5 500

| 400

0

1 300

Q>

о

А

* 200

100 о

Ш "турникет" + санация ОФР ш "турникет" + радионож П электрокоагуляция а введение окситоцина

Рис.1. Виды гемостаза и кровопотеря

В I группе больных брюшная полость обрабатывалась озонированным филологическим рас тором (ОФР) в количестве 200,0-400,0 мл, с концентрацией рас торенною оюпа 1-2 мг/л во время чревосечения и еще 150-200,0 мл ОФР той же концептрации оставлялось в брюшной полости перед ее закрьиием В зависимости oí сложности и травматичное! и оперативного вмешательства (множественные узлы, большие размеры узлов, вскрытие полости ма(ки, сопутствующая паюло1Ия в малом тату) всего на обработку брюшной полости требовалось 600,0-800,0 мл ОФР с концентрацией озона 4-5 мт/л. Эту группу болт,ni,IX составили 16 (61,5%) женщин I группы. Всем больным I группы ирои(водилась внутривенная инфузия ОФР по 400.0 мл с концентрацией озона 1-2 мг/л во время операции и по 400,0 мл ОФР той же концентрации в течение 3-х дней послеоперационного периода I раз вдень.

Эффективность системных озонотерапевгических реабилитационных мероприятий оценивалась rio изменению уровня гемоглобина, покшагелей эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ до операции, на 2-е и на 7-е сутки послеоперациоппо! о периода. Уровень гемотлобина в 1 группе больных на 2-е сутки после операции составил в среднем 108,7 г/л, а в контроле - 93,5 т/л, т е в

среднем снижался на 6% и на 12% по сравнению с исходным, в среднем, 114,3г/л в 1 и 11 группах исследования. К 7-м суткам послеоперационного периода уровень гемоглобина в обеих группах исследования повышался от исходною на 10% и на 5% соответственно. Показатели эритроцитов на 2-е сутки после операции (сличались от исходных (3,8x10,2/л в среднем) в обеих группах, со снижением на 3% и на 7% соответственно, а к 7-м суткам повышались в среднем на 5% и на 3% в 1 и II группах больных, составляя ыкнветствепно 4,1х10|2л и 3,9х1012/л. Показатели лейкоцигов_до операции в 1 и II группах были в пределах 8,6 -8,2x109/л и достоверно понижались на 4% на 2-е сутки после операции в 1 1руппе больных и на 6% - во П. Уменьшение лейкоцитоза на 3% в 1 группе исследования и на 1% - во II достоверно подтверждалось и на 7-е сутки послеоперационного периода Исходная скорость оседания эритроцитов сосшвляла 20,6 мм/ч в I группе и 24,8 мм/ч- во II группе больных и не изменялась на 2-е сутки после операции в I группе, и повышалась на 2,5% во II группе. На 7-е сутки СОЭ понижалась на 7% у пациенток I группы и на 3% у пациенток II группы.

У каждой третьей пациентки в первые 2 суток после чревосечения выявлялось ослабление перистапьтики кишечника. В связи с этим была выделена группа из 20 (37%) больных, оперированных лапаротомическим доступом, которым на 2-е сутки после операции проводилась профилактическая стимуляция функции кишечника - ректальная инсуффляция газообразного озона однократно.

В плане профилактики инфекционных осложнений 64 (59,2%) больные получали интраоперационно внутривенио-капельно разовую до)у (I о антибиошка цефалоспоринового ряда в сочетании с внутривенным-капельным введением 100 мл метронидазола. 14 (12,9%%) пациенток интраоперационно внутривенно получали суточную дозу (2 г) антибиотика цефалоспоринового ряда, а также в послеоперационном периоде на протяжении 3-х дней внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки, утром и вечером. Кроме того, эти больные дважды получали внутривенные инфу 1ии метронидазола по 100 мл, 1 раз в день, утром. У 2(1 (18,5%) больных из группы риска по возникновению воспалительных осложнений, в качестве альтернативы антибиотикопрофилактики проводились сеансы общей и местной озонотерапии по описанной в данной работе методике

У 108 оперированных иами больных с последующим морфологическим исследованием удаленных во время миомэюомий узлов проводился анализ клинических особенностей простой и пролиферирующей миомы матки. Для решения поставленной задачи все больные, включенные в наше исследование были ра(делены на две фуппы: 1-я - 85 (79%) пациенток с прости миомой ма1ки; 2-я - 23 (21%) больные с пролиферирующей миомой матки Наиболее часто встречалась гииерполименорся, у 18,5% пациешок с пролиферирующей миомой, почти в 2 раза превышая подобную патологию у женщин с простой миомой. Подавляющее большинство (78%) пациешок с простой миомой матки имели 1-2 миоматозных узла небольших размеров, в то время как у 76% больных с пролиферирующей миомой матки обнаружены множественные миоматозные узлы больших размеров.

Отдаленные результаты

Для ретроспективной оценки отдаленных результатов операции консервативной миом жтомии все наблюдаемые пациентки были разделены на две фупны в зависимое)и от возрастною критерия. Первую группу составили пациентки репродуктивного возраста, у которых проводилась оценка восстановления естественной фертильпости Всего в I фуипс было 82 (75,9%) наблюдаемых. Вораст пациенток колебался от 20 до 39 лет, и составил, в среднем, 30 лет. Вторую фуппу составили пациентки перименопаузального возраста, не планирующие беременноегъ, у которых проводилась контрольная оценка менструальной функции и качество функционального состояния яичников. Всего во II группу исследования вошли 26 (24,1%) пациенток. Возраст наблюдаемых колебался от 40 до 46 лет, и составил, в среднем 43 1 ода. Младшая фер|ильная группа состояла из 24 (22,2%) пациенток, прооперированных пу 1ем лапаротомии с использованием СМТ, 26 (24%) пациенток, прооперированных путем типичной лапароюмии и с традиционным курсом реабилитации и 32 (29,6%) пациенток, перенесших эндоскопическую операцию. Старшая фертильпая фуппа включала 2 (1,8%) нацисток из основной группы и 24 (22,2%) пациенток из эндоскопической группы обследования.

Алгоритм реабилитационных мероприятий пациенток I группы был следующим:

- на протяжении 6 месяцев оральная контрацепция мини- и микродозированпыми КОК (логсст, мариелон, три-регол, мипизистон),

- УЗ в импульсиом режиме (10-15 сеансов),

- протеолигичеекпе ферменты (свечи с лидазой по 64 ЕД ректально н 1ечепие 30 дней или в/м введение лидаш в 1ечение 7 дней по 16 ЕД, 7 дней по 32 1.Д, 14 дней - по 64 ЕД),

- поливитамины (курсами по 20 дней с интервалом в 10 дней),

- контрольное УЗИ спус гя 2 месяца после операции,

- 1 исгеросальпингографическое исследование и повторное УЗИ через 6 месяцев после операции.

Алюритм реабилитации пациенток II группы включал проведение сочетлнного (одновременного) электрофореза йодистого калия и цинка (2 курса по 20 процедур с 4-6-недельным интервалом), по показаниям - общие радоновые и вагинальные орошения концентрации 80 нКи/л на курс лечения 12-14 процедур) и не предполагал проведение ГС'Г - исследования. У 15 (57,6%) пациенток произведена хирургическая стерилизация. У 5 (19,2%) пациенток этой группы изначально миома матки сочеталась с внутренним эндометриозом, без клинических проявлений. Так как женщины не планировали беременность, в алгоритм реабилитационных мероприятий с целью уменьшения менструальных кропопотерь и профилактики эндометриоза и рецидива миомы матки было включено использование левоноргестрел-выделяющей внутриматочной сиасмы (ЛИГ ВМС) «Мирены» в течение 5 лет. Остальным женщинам рекомендовались механические средства контрацепции и прогесгагены (чарозепа).

Полноценный менструальный цикл в послеоперационном периоде, который оценивался вне гормональной контрацепции, отмечен у 75 (91,4%) наблюдаемых в 1 группе и у 14 (53,8%) во II группе. Укорочение или неполноценность люгеиновой фазы выянлено у 4 (4,8%) наблюдаемых в 1 группе и у 7 (26,9%) наблюдаемых во II группе. Эти данные представлены на рис.2.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 группа 2 группа

■ нормальный двухфазный цикл

О укорочение пютеиновой фазы

Рис 2 Характер менструального цикла у больных после консервативной миомэктомии.

У всех наблюдаемых обеих групп уже через месяц после операции продолжительность менструальных дней стала короче, составив в среднем 3-5 дней, и менструальные кровопотери уменьшились в объеме.

Спустя месяц после операции уменьшение менструальных кровопотерь привело к восстановлению уровня гемоглобина по сравнению с исходным в среднем на 23,2% у пациенток с синдромом гиперполименореи и на 7,8% у пациенток с выраженной анемией при поступлении, а спустя три месяца гемоглобин восстановился в среднем на 57,3% и на 45,7% соответственно. В го время как, при использовании комплекса предложенных инфа- и постоперационных реабилитационных мероприятий, в аналогичных клинических группах больных наблюдалась тенденция к более качественному и бысфому восстановлению уровня гемоглобина. Спустя месяц после операции 1емоглобин восстановился на 33,4% и на 17,9% соответственно, спустя три месяца - в среднем на 67,1% и на 47,4% в зависимости от исходной клинической ситуации

Для оценки состояния оперированного органа в обеих возрастных группах спустя 2 и 6 месяцев после операции проводилось контрольное ультразвуковое исследование и ГСГ-исследование. В обеих возрастных группах, у пациенток

пролеченных предложенными актуальными операционными и реабилитационными меюдиками путем лапаротомии в ближайшие сроки после операции динамика инволюции размеров матки была положи зелыюй в 24,07% наблюдений, равняясь норме пракжчески спустя месяц. В то время как у пациенток пролеченных эндоскопически в 21,29% наблюдений спуоя 2 мес. размеры матки соответствовали 6-7 неделям беременности. По резулыатм фадиционного лапаротмическо! о и эндоскопического лечения инволюция мажи длилась 6 месяцев и нормализация ее ра!меров наступила спустя пол i ода в обеих возрасшых группах в 54,62% и в 21,29% случаев, соогпезспзеино. В 5% наблюдений отмечено наличие рубцовых изменений в cipyKiype миомефия, у пациенток, оперированных типичной абдоминальной и эндоскопической техникой.

В младшей фергильной группе, в коюрой целью произведенной миомэктомии являлось наступление маточной беременности наблюдалась следующая гистеросальпингографическая картина. У 47 (69,09%) пациеток полость матки имела треугольную форму, была однородно конфастирована. Грубы заполнялись контрастом до конца Дефектов наполнения не ошечалось. В данной фуппе больных проводилась экстирпация как единичных, шк и множественных миоматозных узлов, у части пациеток с вскрьпием полос i и матки, путем чревосечения с актуальной оперативной и реабилиыционной методикой. У 35 (30,5%) пациенток наблюдалось присутствие краевых дефекте наполнения, частичное контрастирование маючных труб, свиде1ельсгвова(ннес о Рубцовых изменениях и наличии спаечного процесса в полости малою [аза 20 (18,02%) пациенток оперированы эндоскопически с экстирпацией единичных миоматозных узлов, 13 (12,03%) пациенток оперированы типичным абдоминальным способом, с энуклеацией как единичных, так и множес! венных узлов миомы 2 (7,9%) пациентки оперированы с предложенными техноло! иями, с энуклеацией узлов, превышающих в диаметре 18 см.

Восстановление естественной фертилыюсти в младшей возрастной ipynne на первом месяце после отмены контрацепции отмечено в 95,9% случаев, кемда была выполнена абдоминальная миомэктомия с использованием современных

медицинских технологий Все пациентки страдали до операции первичным бесплодием, следовательно, для части из них, консервативная миомэктомия являлась этиологическим лечением У пациенток младшего ферт ильного возраста, которым была выполнена абдоминальная миомэктомия типично, зарегистрировано наступление маточной беременности в 65,3% случаев лишь к концу первого года после оперативного вмешательства. Такая же закономерность отмечена у наблюдаемых после эндоскопической миомэкгомии, но в 50,5% наблюдений. При экстирпации единичных опухолевых узлов во время лапаротомической миомэктомии с СМТ и без них процент наступления, впоследствии, маточной беременности выше, чем при энуклеации единичных узлов во время лапароскопии - 71,5% и 50% после лапарогомических вмешательств, против 38% после эндоскопии. Помимо этого, при экстирпации множественных миоматозных узлов в процессе актуальной абдоминальной миомжтомии маточная беременность в дальнейшем, наступает чаще, чем в процессе типичной абдоминальной миомэкгомии и лапароскопической миомэктомии:20,8% и 15,3% против 12,5% соответственно. Обращает внимание факт наступления маточной беременности в 1,4 раза чаще в группе обследованных, которым при выполнении абдоминальной миомэктомии применен актуальный интра- и постоперационный реабилитационный комплекс, в сравнении с группой обследованных, которым выполнялась типичная лапаротомпая миомэктомия. По нашим наблюдениям, маточная беременность после актуальной лапаротомии наступает в 1,8 раза чаще, чем после типичной эндоскопической миомэкгомии. Эти данные представлены на рис.3.

1 группа 2 группа 3 группа

■ 5 см □ более 5 см ■ множественные

Рис 3. Наступление беременности после консервативной миомэктомии в исследуемых группах.

Из 24 (95,9%) забеременевших после ранее произведенной актуальной лапаротомии у 20 (86,9%) пациенток произошли срочные роды через естественные родовые пути. Из 17 (65,3%) забеременевших пациенток после типичной лапаротомии срочные самопроизвольные роды произошли у 6 (35,3%) обследованных. В группе пациенток оперированных эндоскопически беременность завершилась срочными родами через естественные родовые пути у 5 (31,3%) обследованных. 4 (9%) пациенткам после актуальной абдоминальной миомэктомии, 11 (307%) пациенткам, перенесшим в прошлом типичную лапаротомическую миомэктомию и II (19,2%) пациенткам, перенесшим эндоскопическую операцию, беременность родоразрешена оперативно.

Спаечный процесс I степени отмечен у 7 (25,9%) пациенток, которым выполнена в прошлом абдоминальная миомэктомия без использования современных технологий и у 6 (10,9%) пациенток, прооперированных типично, эндоскопически. После абдоминальной миомэктомии с актуальными технологиями у пациенток во время операции кесарева сечения спаечною процесса в полости малого таза не обнаружено. Рубец на матке обнаружен у 7

(25,9%) пациенток после типичной лапаротомной миомэктомии и у 3 (5,4%) пациенток после типичной эндоскопической миомэктомии. У пациенток, прооперированных в прошлом техникой актуальной лапаротомии во время операции кесарева сечения и по картине произведенных ранее исследований область миомэкгомическо/о рубца на матке не визуализировалась. Во время операции кесарева сечения в трех случаях у пациенток после типичной абдоминальной миомэктомии, и у 3 пациенток после типичной эндоскопической миомжтомии, были обнаружены единичные миоматозные узлы диаметром 1-2 см с интерстициальным ростом.

Обращает внимание, что у этих 6 пациенток изначально опухолевые узлы имели множественный харак!ер и размеры матки составляли 10-1 1 недель беременности. Эти данные представлены на рисунке 4.

Осложнения после миомэктомии папаротомичвеким доступом

Осложнения после миомэктомии лапароскопическим доступом

■ спаечный процесс ш визуализация рубца I рецидив миомы а без осложнений

Рис. 4 Осложнения в позднем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Прогноз органосохраняющих операций по поводу миомы матки в значительной степени определявши инграоперациониой травмой, кровопотерей, послеоперационными рсабилиищиопными мероприятиями.

2. Снижение операционной травмы и уменьшение кровопотери достигаося применением методики временной ишемизации магки и обработки раневой поверхности ОФР. Интраоперационпая кровопотеря снижается на 43,7%.

3. Применение техники «жгута», санация брюшной полости ОФР в сочетании с его внутривенным введением во время операции и в раннем послеоперационном периоде при лапаротомной миомэктомии исключат необходимость длительной антибиотикотерапии, анальгезии и способствует полноценному рубцеванию в местах удаленных миом. Санация брюшной полости ОФР снижает в 2,5 раза спаечный процесс

4. У больных, перенесших лапаротомию с комплексом актуальных интра- и посгенерационных мероприятий формируется двухфазный менсфуальпый цикл.

5. Число маточных беременностей после лапаротомной миомжтмии с комплексом актуальных интра- и постоперационных методик в 1,8 раз выше чем после типичной лапаротомной миомэктомии и в 1,3 раза выше чем после эндоскопической операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. С целью уменьшения травматизации и кровопо1ери при консерваIишнш миомэктомии целесообразно применять радиоскальпель и временную ишеми зацию матки.

2 Для предо!вращения послеоперационных осложнений и улучшения сосюяиим оперированиой матки целесообразно сочетать полостное и внуфивенное введение озонированною физиологического раствора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коропсих И.Н Подходы к оперативному лечению и реабилитации больных миомой мажи в репродуктивном возрасте / И.Н.Коротких, Ю.С Иванова, О Л.Вельских // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения. Юбилейный сб науч. гр.: 80 лет санаторию им. Ф.Э.Дзержинского. - Воронеж, 2003. С.93-94.

2. Коротких И.Н. Лечебные и реабилитационные мероприятия, способствующие восстановлению репродуктивного здоровья после миомэктомии /И.И Коротких, Ю.С.Иванова, О.Л.Вельских // Научно-медицинский вестник Ценфалыюго Черноземья: к 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко. - Воронеж, 2003,стр.36-37.

3. Иванова Ю.С. Факюры, повышающие качество органосохраняющего лечения больных с миомой матки / Ю.С.Иванова, О.Л.Вельских // Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специаписюв - 20 лет: материалы научно-практической деятельности сотрудников факультета: к 85-летию ВГМА им.Н.Н.Бурденко. - Воронеж, 2003. - С.256-259.

4 Корожих И.Н. Органосохраняющие операции при* миоме матки, принципы лечения и о1даленные результаты / И.Н.Коротких, Ю.С.Иванова, О.Л. Вельских, М.Д Михайлова // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. !ез. докл. 9 Поволжской науч.-нракт. конф., 23-24 сент. 2004. -Волгоград, 2004 - С.32-33.

5. Коротких И Н Восстановление Сфуктуры и функции органа после миоммпомии при различных способах операции и реабилтации / И II Коротких, Ю.С.Иванова, О.Л.Бельских, М.Д.Михайлова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и георежческой биологии и медицины. - Москва, 2003. — 1.1, №1. - С.61 -68

6. Коротких И.Н. Оперативное лечение миом матки и защита гиноталамо-гииофйзарно-яичииковой системы / И.Н Коротких, О.Л Ьельских, МД Михайлова, Ю.С.Иванова // События года в акушерстве и гинекологии, тез. докл. 1 Г.вро-Азиа1Ского конгресса. - СПб, 2004.-С.57.

Лицензия ИД № 00437 о г 10.11.99

Формат бумаги 60х84'/|б. Объем 1,5 п. л. Тираж 100. Заказ №760

шо с готово! о орш инала-макега в шпографии ВГУ 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3

4

у*

I

i

I

I

I

I t

4

i !

«25901

РНБ Русский фонд

2006-4 28478

Миома матки является самой частой опухолью женского гскиталыюго тракта В настоящее время в России по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [SJ Развитие современных хирургических технологий привело к тому» что у 8-9 из 10 женщин производится радикальна* операция на матке, хотя известно, что миома является доброкачественной опухолью [49]. В США частота гнетерэк-томнй колеблется it зависимости от расы и возраста от 500 до 1000 на сто тысяч населений [671 Приблизительно на 175000 гнсгсрэк-гомнП, ежегодно производящихся в США по поводу миомы матки, приходится только 18000 миомэктомий (около 10%) |75) Достоверно по России на протяжении последних 30-40 лет частота миомэктомий не превышает 10-12%, и это благодаря неумению вовремя остановить рост опухоли или Произвести функциональную органосохраняюшую операцию [49].

Существует мнение, что миома матки - болезнь женщин пременопау-зального возраста. В настоящее время российские' авторы отмечают «омоложение» этого заболевания - 80% женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск заболеть миомой матки, нередко обнаруживают миому магкн в 2030-летнем возрасте и моложе, когда женщины в основном не реализовали репродуктивную функцию. Около 20% современного женского населения в возрасте старше 18 лет лишились миски, в том числе 70% из них в возрасте or 30-40 лет f4 9t IJ7J.

Таким образом, становится ясной актуальность вопроса о консервативной мномэктомнн у женщин репродуктивного возраста Для повышения эффективности реконструктивно-плаетической операции у пациенток с миомой маткн необходимо разработать принципы адекватной хирургической тактики в сочетании с разумной консервативней терапией Позитивные результаты лечения зависят от минимальности оперативной травмы маткн за счет выполнения разрезов без повреждения здоровых тканей, уменьшения степени и отраоперацнанной кровопотерн и методов, позволяющих обсспсчнть максимальную степень заживления ложа удаленного мноматозного узла и формирование более стойкого рубца. Это позволит в минимальные сроки восстановить функцию мнометркя, обеспечить анатомическую полноценность стенки матки, что важно дня решения вопроса о наступлении беременности в дальнейшем

Необходимо разработать наиболее целесообразные методы минимальности оперативной травмы, уменьшения кровопотерн, ранней реабилитации онной терапии, что, в свою очередь позволит снизить интенсивность послеоперационных болей, частоту и выраженность образования спаек

Ддя решения вопроса о дальнейшей беременности необходимо выявить оптимальные сроки, позволяющие безопасно реализовать репродуктивную функцию

Все выше изложенное свидетельствует о целесообразности детального изучения подходов к лечению и этапов реабилитации больных при операции мномэктомнп

Ишь исследования: изучение интраоперационных методик, снижающих оперативную травму, уменьшающих степень кровопотерн и оценка восстановления менструальной, репродуктивной функции

Швам, аше&ша*;

1. Провести отбор пациенток, которым показана органосохраняюшая операция

2 Обосновать критерии отбора для различных оперативных доступов (лапаротомия, эндоскопия), 3- Выбрать оптимальные разрезы на матке во время удаления мноматоэных узлов

4. Внедрить методы обеспечения минимальной ннтраоперашюнной кровопотерн, при энуклеации миом, превышающих 10 см в диаметре 5 Оценить характер формирования рубца, сроки и степень восстановления анатомической полноценности стенки матки

6 Разработать методы рационального ведения раннего послеоперационного периода и дальнейшей реабилитации

7. Исследовать последствия мномэктомни в отношении менструальной, репродуктивной функции м рецидивов маточных кровотечений. Практическая значимость работы: Разработаны критерии отбора болышх для различны* доступов органосо-храняющей операции

- Выбраны оптимальные способы оперативного лечения и оценены нх возможности в целях снижения хирургической травмы

- Усовершенствованы методы шггра' и постоперационной реабилитации в зависимости от клинической ситуации Исследованы ближайшие н отдаленные последствия органосохраняютего лаларотомического и эндоскопического лечения. Научная новизна исследования:

1 Интраоиерационлое применение жгута, накладываемого на область внутреннего зева с целью уменьшения степени кровопотери.

2 Пнтраонерацпонная санация брюшной полости с применением озонированного физиологического раствора с целью снижения послеоперационного осложнения.

3. Использование в раннем послеоперационном периоде комплекса методов озонированный раствор плюс лазеротерапия, как метод полностью исключающий антибиотнкотсрал ню

Основные положения, выносимые на lautumv:

1 Применение радноножа и методики временной ишемнзацин органа (наложение жгута на область перешейка матки) во время операции консервативной мномэкгоинн уменьшает ннтраоиераинонную кровопотерао на 43,7%.

2 Для предотвращения послеоперационных осложнении, повышения качества реабилитации показано использование озонированного физиологи чс-ского раствора Сочетание полостного и внутривенного введения ОФР полностью заменяет антимикробные препараты или лает возможность снизить их дозы. Стоимость лечения снижается на 49,1%. 3, Состояние оперированной наш с использованием комплекса мероприятий {раднонож, жгут, озоиотсраггия) значительно лучше, чем после рутинной лапаротомнн и эндоскопического лечения. 4 У пациенток, после проведения предложенного комплекса реабилитационных методик формируется полноценный овуляторный менструальный цикл н восстанавливается репродуктивная фугнкцня Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены

- на областной научно-практической конференции для акушеров - гинекологов, кардиологов, терапевтов (Воронеж, 2002),

- на заседании научного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2003);

- на выездном межрайонном семинаре для акушеров-гинекологов (Острогожск, 2003)

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Реалшация работы. Основные положения и рекомендации исследования внедрены в работ}' гинекологических отделений ОКРД, ГКБ №10 «Электроника» Обобщенный опыт органосохрашпощего лечения мномы матки используется в преподавании на кафедре акушерства н гинекологии №1 ВГМА им. КН.Бурденко,

Работа выполнена на базе областного клинического родильного дома, кафедры акушерства л гинекологии № 1 ВГМА нм.Н Н.Бурденко (зав кафедрой проф., д м и Коротких И.Н,),

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста Состоит из введения, 4 глав, обсуждения результат той, выводов, 6 приложений и списка литературы Работа иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками Список использованной литературы содержит 119 библиографических источников, из них 59 на русском н 60 из иностранных языках.

1. Прогноз органосохраняющих операций по поводу миомы матки в значи тельной степени определяется интраоперационной травмой, кровопоте рей, послеоперационными реабилитационными мероприятиями.2. Снижение операционной травмы и уменьшение кровопотери достигается применением методики временной ишемизации матки и обработки ране вой поверхности ОФР. Интраоперационная кровопотеря снижается на

3. Применение техники «жгута», санация брюшной полости ОФР в сочета нии с его внутривенным введением во время операции и в раннем после операционном периоде при лапаротомной миомэктомии исключает необ ходимость длительной антибиотикотерапии, анальгезии и способствует полноценному рубцеванию в местах удаленных миом Санация брюшной полости ОФР снижает в 2,5 раза спаечный процесс.4. У больных, перенесших лапаротомию с комплексом актуальных интра- и постоперационных мероприятий формируется двухфазный менструаль ный цикл.5. Число маточных беременностей после лапаротомной миомэктомии с ком плексом актуальных интра- и постоперационных методик в 1,8 раз выше чем после типичной лапаротомной миомэктомии и в 1,3 раза выше чем после эндоскопической операции.