Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами

На правах рукописи

долинский

Андрей Кириллович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МИОМЭКТОМИИ РАЗЛИЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

21 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

005539020

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Беженарь Виталий Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Берлев Игорь Викторович

ГБОУ ВПО «Северо-Западный

государственный медицинский

университет имени И.И. Мечникова»

Министерства здравоохранения РФ,

заведующий кафедрой акушерства и

гинекологии № 2

доктор медицинских наук, профессор, Кутушева Галия Феттяховна

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический

медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ,

заведующая кафедрой детской

гинекологии и женской

репродуктологии

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

. О

Защита состоится «»Р^Зч)/?^2013 г. в (—часов на заседании диссертационного совета Д 001.0211)1 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

Автореферат разослан «| Ь » м» _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин (Айламазян Э.К., 2008; Вихляева Е.М. и др., 1981; Crum С., 1994). По данным различных исследований частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% (Кулаков В.И. и др., 2009). У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5 % случаев (Сидорова И.С., 2003). Отмечено, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, что эта патология часто сочетается с бесплодием, при этом у 20% женщин с бесплодием миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей отсутствие или невынашивание беременности (Кулаков В.И. и др., 2004; Benango G. et al., 2002).

Миома матки также может стать причиной бесплодия при деформации узлами опухоли стенок цервикального канала и/или полости матки, окклюзии проксимальных отделов маточных труб, нарушении нормальной тубоовариальной анатомии, повышенной или патологической сократимости миометрия, изменениях в эндо- и миометрии (Oliveira F., 2004; Краснопольский В.И., 2005; Donnez J., 2002). При беременности и в родах миома матки часто приводит к ряду акушерских осложнений, таких как прерывание беременности при различных сроках, несвоевременное излитие околоплодных вод, патология расположения и прикрепления плаценты, неправильное предлежание и положение плода, плацентарная недостаточность, а также повышает риск хирургического вмешательства в связи с нарушением питания миоматозных узлов. Имеются данные о несостоятельности рубца после миомэктомии во время беременности и в родах (Kelly В.A., et. al., 2008).

В настоящее время выделяют четыре принципиальных подхода к комплексному лечению миомы матки (Кулаков В.И. и др., 2004).

1. Радикальный: гистерэктомия (тотальная или субтотальная). Такой метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия у пациенток репродуктивного возраста рекомендована только при наличии больших узлов и невозможности использования других методов лечения симптомной миомы.

2. Времснио-регрсссионный: использование медикаментозной терапии (агонисты гонадотропин-релизинг гормона, антипрогестагены и др.) Их роль

оправдана в лечении небольших миоматозных узлов у части больных перименопаузального возраста, а также с целью неоадъювантной терапии, направленной на компенсацию анемии и снижение интраоперационной кровопотери при миомэктомии.

3. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, а в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Однако в настоящее время широко обсуждается вопрос о целесообразности и безопасности выполнения ЭМА у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность. Так, по некоторым данным ЭМА в ряде случаев осложняется нарушением менструальной функции и гипофункцией яичников вплоть до развития аменореи (Брусенко В.Г., 2000; McLucas В., 2001; Sterling К., 2002; Payne S., 2002).

4. Консервативно-пластический: миомэктомия. Целью этого метода является восстановление менструальной и репродуктивной функции. При этом число консервативно-пластических операций на матке остается довольно низким: на протяжении последних 30-40 лет оно не превышает 10-12% (Вихляева Е.М., 2004). Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию. Миомэктомия может быть выполнена лапаротомным, лапароскопическим, роботическим или влагалищным доступами.

Известно, что после выполнения миомэктомии лапаротомным доступом беременность наступает, по различным данным, только у 10-30 % женщин с бесплодием (Li Т.С. et al., 1999). Частота наступления беременности у женщин с бесплодием и миомой матки после лапароскопической миомэктомии, факторы, влияющие на частоту наступления беременности после миомэктомии в настоящее время изучены крайне недостаточно. Предполагается, что на морфо-функциональное состояние миометрия после миомэктомии влияют размеры и количество удаленных узлов, их локализация, техника оперативного вмешательства, качество шовного материала и вид применяемой хирургической энергии (Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., 2008). Так, по некоторым данным, электрокоагуляционное вмешательство вызывает значительную операционную термическую травму и отсроченный некроз интактного миометрия (Kunde D. et. al., 2003). Между тем, в настоящее время миомэктомия лапаротомным

доступом остается наиболее часто используемой технологией при выполнении данной операции.

Важным показателем результатов миомэктомии является риск такого осложнения беременности и родов, как несостоятельность послеоперационного рубца на матке. По данным ретроспективного исследования, частота разрывов матки после лапаротомной миомэктомии в родах составила 5,3% (Яоорпаппез^Ь Б. е1. а1., 1985). Тем не менее, частота встречаемости данного осложнения не превышает 1% среди пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия (ОиЬшББОп .Г, 2000).

Таким образом, исследования, направленные на изучение факторов, влияющих на частоту наступления беременности после миомэктомии, морфологических и биометрических особенностей состояния миометрия в зоне послеоперационного рубца у женщин после миомэктомии, а также оптимизация техники операции у женщин с миомой матки и бесплодием или при планировании беременности, в частности, выбор операционного доступа и способа хирургического разреза на матке, видов хирургической энергии, шовного материала и техники наложения швов, являются исключительно актуальной проблемой современной оперативной гинекологии.

Цель исследования. На основании комплексного клинико-морфологического исследования провести сравнительный анализ эффективности лапароскопической и лапаротомной миомэктомии в лечении бесплодия в сочетании с миомой матки.

Задачи исследования

1. Выявить факторы возникновения бесплодия у женщин с миомой матки и разработать стандартизированную хирургическую технику миомэктомии при лапароскопическом доступе у больных с бесплодием.

2. Определить принципы послеоперационного ведения больных с бесплодием после миомэктомии, направленные на оптимизацию их подготовки к беременности и оптимальные сроки реабилитации.

3. Выявить биометрические показатели миометрия у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, проведенной лапароскопическим или лапаротомным доступом, для оптимизации сроков планирования беременности в послеоперационном периоде.

4. Оценить морфологический характер репаративного процесса в зоне послеоперационного рубца на матке у больных после различных видов миомэктомии.

5. Оценить частоту наступления беременности у больных с бесплодием после миомэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены факторы возникновения бесплодия у пациенток с миомой матки при отсутствии других нарушений репродуктивной функции, что позволило обосновать целесообразность выполнения лапароскопической миомэктомии у данной категории больных. Определено, что частота наступления беременности после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом составляет 30,4% в течение 8,4±3,3 месяцев после отмены комбинированных оральных контрацептивов (КОК), при лапаротомном доступе - 24% в течение 11,2±4,1 мес. При этом показано, что хирургический доступ для выполнения оперативного вмешательства достоверно не влияет на эффективность преодоления бесплодия. Впервые проанализирован морфологический характер репаративного процесса, проведена иммуногистохимическая оценка миогенеза в зоне рубца на матке после миомэктомии при лапаротомной и лапароскопической методиках операции. Проведена оценка экспрессии молекул, характеризующих миогенез в области рубца на матке (десмина, миозина и коллагена IV типа) для прогнозирования оптимальных сроков послеоперационной реабилитации и планирования беременности. Доказаны возможности применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для биометрической оценки состояния миометрия в области послеоперационного рубца на матке. Определены биометрические критерии оптимизации сроков планирования беременности после проведенного хирургического лечения.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных определены показания и противопоказания для выполнения миомэктомии у пациенток при сочетании бесплодия и миомы матки. Разработана оригинальная хирургическая методика выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом. Обоснована целесообразность применения ультразвуковой хирургической энергии для выполнения миомэктомии при интрамуральной локализации узлов миомы. Разработаны принципы и сроки послеоперационной реабилитации у данной категории больных, направленные на формирование полноценного рубца на матке. Для проведения биометрической оценки состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии использована магнитно-резонансная томография с

внутривенным контрастированием. Оценены частота и сроки наступления беременности после выполнения миомэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры миоматозного узла более 5 см при его интрамуральной локализации, а также деформация полости матки вне зависимости от размеров узла, перешеечная и интерстициальная локализация узлов миомы. Выполнение миомэктомии по указанным показаниям позволяет эффективно преодолеть бесплодие в 20,4-34% случаев.

2. Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии является безопасной и эффективной альтернативой лапаротомного аналога. При этом вид хирургического доступа не оказывает достоверного влияния на эффективность преодоления бесплодия у больных с миомой матки.

3. Биометрические, морфологические и иммуногистохимические признаки репаративного процесса в области рубца на матке после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом характеризуются достоверно более выраженным мио- и неоангиогенезом в сравнении с лапаротомным доступом.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы доложены на XV Съезде Общества эндохирургов России, Москва, 2012; на III ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых — 2012», Санкт-Петербург, 2012; на IV ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых - 2013», Санкт-Петербург, 2013; на VI Международном конгрессе «Оперативная гинекология -новые технологии», Санкт-Петербург, 2012; на XXII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 2012.

Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии, принципы послеоперационной реабилитации внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, гинекологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия».

По теме диссертационной работы опубликовано 11, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о клинической характеристике обследованных женщин, главы с результатами

собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в гинекологическом отделении с операционным блоком ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отделения - д.м.н., профессор В.Ф. Беженарь).

Критерии включения в исследование: наличие у пациенток миомы матки, возраст от 25 до 39 лет, наличие бесплодия, проходимых маточных труб по данным гистеросальпингографии или лапароскопической хромгидротубации, отсутствие гормонально-обусловленных причин бесплодия и отсутствие наружного генитального эндометриоза.

Критерии исключения: наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз, спаечная болезнь органов малого таза III и IV стадии (по пересмотренной классификации Американского общества фертильности R-AFS), наличие гидросальпинкса (-ов), мужской фактор бесплодия и субмукозный тип миомы матки.

В основную группу были включены 125 пациенток, которым была выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом. Группу сравнения составили 25 пациенток, которым была выполнена миомэктомия при лапаротомии.

Лапароскопическая миомэктомия выполнялась с помощью комплекта оборудования «Karl Storz» (Германия), который включал интегрированный операционный комплекс с SCB управлением и HD эндо-камерой. Для выполнения данного хирургического вмешательства использовалась разработанная стандартизированная хирургическая техника, основной задачей которой была минимизация хирургической травмы интактного миометрия, а следовательно, формирование в дальнейшем полноценного послеоперационного рубца на матке. Выполнялись следующие основные этапы операции:

1. Гидропрепаровка миометрия в области разреза. Для

гидропрепаровки использовали 40-100 мл раствора адреналина и метилэргобревина (на 400 мл физиологического раствора, 1 мл 0,1% адреналина гидрохлорида, 0,2 мг метилэргобревина).

2. Разрез миометрия. С целью минимизации электрохирургической и термической травмы миометрия для выполнения разреза на матке использовалась ультразвуковая энергия: гармонический скальпель Ultracision (ETHICON), действие которого обусловлено механической ультразвуковой энергией, которая не приводит к термическому воздействию на интактный миометрий.

3. Энуклеация миоматозного узла. Во всех случаях миоматозный узел удаляли интракапсулярно, с оставлением псевдокапсулы лейомиомы, что при глубоком расположении трансмуральных миоматозных узлов позволяло избежать вскрытия полости матки. На данном этапе операции вводили 5 Ед окситоцина внутривенно капельно, с целью уменьшения кровопотери, а также с целью сокращения матки, что способствовало «рождению» узлов миомы и облегчало их вылущивание.

4. Ушивание дефекта миометрия - применяли отдельные мышечно-мышечные эндошвы с использованием техники экстракорпорального завязывания хирургических узлов при помощи толкателя нитей (пушера). Использовали синтетический рассасывающийся материал (Vicryl+ 2-0 и/или Monocryl+ 2-0). При глубоком интрамуральном расположении фибромиомы, с целью профилактики образования гематом в области ложа удаленного миоматозного узла, дефект миометрия ушивали послойно с наложением нескольких рядов эндошвов. Особенностью описанной методики была минимизация использования электрохирургических методов гемостаза в области ложа узла.

5. Морцелляция миоматозного узла. Для данного этапа использовали морцеллятор Rotocut G1 (Karl Storz, Германия).

6. Хромогидротубацию (ХГТ) выполняли по стандартной методике с целью исключения фактора трубно-перитонеального бесплодия.

7. Ревизия и санация органов малого таза и брюшной полости.

8. Применение противоспаечного барьера. Использовались следующие барьеры: Interceed® (Ethicon), Intercoat'" (Ethicon) и Adept® (Baxter).

Миомэктомию при лапаротомическом доступе выполняли по стандартной классической методике (Кулаков В.И., 2000; Buttrum V., 1981; Freidberg V, 1990). Во всех случаях применяли интраоперационную антибиотикопрофилактику. С этой целью использовали цефтриаксон (2 г) внутривенно. Далее, со вторых суток послеоперационного периода препарат вводился внутримышечно по 1 г два раза в сутки.

При удалении крупных миоматозных узлов, диаметр которых превышал 5 см, на вторые сутки послеоперационного периода применяли утеротонические препараты (раствор окситоцина — 5 Ед). С третьих до 30-ых суток послеоперационного периода проводили терапию, направленную на улучшение кровообращения в области послеоперационного рубца на матке. Для этого использовали пентоксифиллин в режиме: 200 мг внутривенно капельно на третьи сутки послеоперационного периода, далее - 100 мг 3 раза в сутки перорально. Все пациентки с целью профилактики рецидива миомы матки и контрацепции с 1-5 дня очередной менструации в течение 6 последующих циклов послеоперационного периода принимали КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела в контрацептивном режиме 21/7.

С целью оценки послеоперационного ремоделирования матки, а также своевременного выявления рецидива заболевания пациенткам выполнялось трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) матки на 1, 30, 90 сутки послеоперационного периода (заведующая лабораторией физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики - д.м.н., профессор Н. Г. Павлова). При этом определяли следующие параметры: объем матки, наличие вновь образовавшихся миоматозных узлов, наличие УЗ-признаков несостоятельности рубца на матке. Через 6 месяцев после хирургического лечения всем пациенткам была выполнена МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием на томографе Signa Infinity EchoSpeed, 1,5 Тл (General Electric). Оценивали толщину миометрия в области рубцовых изменений на матке, толщину интактного миометрия стенки матки, где был удален миоматозный узел и характер накопления контраста в зоне рубца.

Оценку репаративного процесса в области рубцовых изменений на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами проводили гистологическим и иммуногистохимическим методами с использованием моноклональных антител к миозину и десмину, как показателям мышечной ткани, и коллагену IV типа, как показателю ангиогенеза (руководитель отдела патоморфологии - з.д.н. РФ, д.м.н., профессор И.М. Кветной).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Обработка материала выполнялась на персональном компьютере с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 8.0). Критический уровень достоверности нулевой

статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Характеристика больных с миомой матки и бесплодием

В исследование были включены 125 больных с бесплодием и миомой матки, которым была выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом, и 25 больных, перенесших миомэктомию при лапаротомии. Практически у каждой третьей пациентки из основной группы (28,4%) и у каждой второй из группы сравнения (40%) гинекологический анамнез был отягощен искусственным абортом с выскабливанием стенок полости матки. Доля практически здоровых женщин составила лишь 6,4% в основной группе; 4,4%-в группе сравнения.

Согласно полученным данным, уровни фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, прогестерона, свободного тироксина, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе в обеих исследуемых группах достоверно не отличались. У всех пациенток, включенных в исследование, отмечен полноценный овуляторный менструальный цикл. Овариальный резерв, учитывая уровни ФСГ и антимюллерова гормона, был в пределах нормы. Данные результаты позволили исключить гормональный фактор бесплодия у данной категории больных. Первичное бесплодие было выявлено у 60% пациенток основной группы и у 28% больных группы сравнения. Вторичное бесплодие - у 40% и 72% соответственно.

Абсолютное большинство пациенток из основной группы (84%) и все пациентки группы сравнения (100%) предъявляли жалобы на нарушения менструального цикла (НМЦ). Наиболее частым вариантом НМЦ была гиперполименорея (48% - основная группа, 52% - группа сравнения). Менометроррагии были выявлены у 11% и 1%, а сочетание гиперполименореи и менометроррагий у 20,8% и 44% пациенток соответственно. Олигоменорея диагностирована лишь у 6,4% больных из основной группы. Болевой синдром, характеризующийся болями тянущего характера в нижних отделах живота, был выявлен практически у каждой третьей пациентки основной группы (30,4%) и у каждой второй из группы сравнения (56%). Нарушения функции смежных органов были выявлены у 10,4% пациентов из основной группы и у 36% в группе сравнения. В 7,2% случаев в основной группе и у 32% - в группе сравнения данные жалобы сочетались (р>0,05).

Результаты хирургического лечения

Результаты проведенного хирургического лечения оценивали по следующим параметрам: количество, размер и локализация удаленных миоматозных узлов, количество наложенных швов и рядов швов на ложе удаленных узлов, интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции, послеоперационные осложнения, применение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, длительность госпитализации (табл.1).

Таблица 1

Основные показатели миомэктомии у пациенток с миомой матки и бесплодием

Основные показатели миомэктомии Группы Р

Основная группа (n=125) (М±т) Группа сравнения (п=25) (М±т)

Количество удаленных миоматозных узлов, абс 3,1±1,9 1,3±0,7 р<0,05

Диаметр удаленных миоматозных узлов, см 5,4±2,3 10,4±2,3 р<0,05

Количество швов, абс 4,7±2,7 7,1 ±3,7 р>0,05

Количество рядов швов, абс 1,5±0,7 2,1 ±0,4 р>0,05

Время операции, мин 66,2±21,5 79,4±23,6 р>0,05

Объем кровопотери, см3 87,1±12,4 257±34,8 р<0,05

Наиболее часто удаленные миоматозньте узлы располагались в области дна матки (27,2% - основная группа, 24% - группа сравнения; р>0,05) и в области трубных углов (20,8% - основная группа; 28% - группа сравнения). Интралигаментарная (0,8% и 8%; р<0,05) и перешеечная (0,8% и 4%; р<0,05) локализации удаленных миоматозных узлов достоверно чаще встречались в группе пациенток, которым была выполнена миомэктомия лапаротомным доступом. Частота встречаемости других представленных локализаций достоверно не отличалась в сравниваемых группах.

В подавляющем большинстве случаев был выявлен интрамуральный тип удаленных миоматозных узлов в обеих группах (у 65,6% женщин основной группы и 40% группы сравнения; р>0,05). Интрамурально-субмукозный тип миомы с деформацией полости матки встречался достоверно чаще в группе сравнения (16,8% - основная группа; 35% - группа сравнения; р<0,05). Интрамурально-субсерозный тип миомы диагностировали достоверно чаще у

пациенток, которым была выполнена миомэктомия при лапаротомии (8% -основная группа; 16% - группа сравнения, р<0,05). При лапароскопической миомэктомии было удалено достоверно большее количество миоматозных узлов (3,1±1,9) в сравнении с группой сравнения (1,3±0,7; р<0,05). Однако размер удаленных фибромиом был достоверно больше в группе сравнения (5,4±2,3 см - основная группа; 10,4±2,3 см - группа сравнения; р<0,05). Количество наложенных швов на миометрий в области ложа удаленных фибромиом в обеих группах достоверно не отличалось, и в основной группе в среднем составило 4,7±2,7, тогда как в группе сравнения 7,1±3,7 (р>0,05). Время операции в обеих группах достоверно не отличалось, и в среднем составило 70-80 мин, тогда как объем интраоперационной кровопотери был больше при лапаротомическом доступе, по сравнению с лапароскопической методикой (257±34,8 мл и 87,1 ±12,4 мл соответственно; р<0,05). У 7,2% пациенток основной группы и 4% из группы сравнения была выявлена спаечная болезнь органов малого таза первой стадии (классификация Я-АР8). Спаечная болезнь органов малого таза второй стадии была выявлена лишь у 1,6% больных основной группы. Признаки хронического двухстороннего аднексита обнаружены у 3,2% пациенток, которым миомэктомия. была выполнена лапароскопическим доступом.

Результаты анализа послеоперационного периода

Наиболее частым осложнением течения раннего послеоперационного периода в обеих группах было наличие субфебрилитета. Субфебрильная лихорадка была диагностирована примерно в 5% случаев в группе пациентов с малоинвазивным хирургическим доступом, и у 32% пациентов в группе сравнения (р<0,05) на первые сутки послеоперационного периода. Повышение температуры тела более 38°С также встречалось чаще в группе больных, которым была выполнена лапаротомия, и составило 12% случаев, в сравнении с пациентами из основной группы, где данный показатель составил 1,6% (р>0,05). Гематома в области ложа удаленного узла по данным УЗИ была выявлена в 1,6% случаев в основной группе и у 4% пациенток из группы сравнения (р>0,05). Продолжительность применения антибиотикотерапии в обеих сравниваемых группах достоверно не отличалась и в среднем составила 3,8±0,6 дней в основной группе и 6,4±0,4 дня в группе сравнения. Длительность госпитализации у больных после выполнения лапароскопической миомэктомии составила 5,2±0,2 койко-дня, тогда как в группе сравнения данный показатель составил 10,2±1,1 койко-дней (р<0,05).

Результаты УЗИ ремоделирования матки в послеоперационном периоде

Результаты УЗИ матки в послеоперационном периоде показали, что объем матки до хирургического лечения и на первые сутки послеоперационного периода был достоверно меньше в группе больных, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия по сравнению с группой сравнения (218,3 ± 31,2 см3 и 311,2±19,3 см3; р<0,05). Однако через 1 и 3 месяца после хирургического лечения данные показатели значимо не отличались. Наиболее выраженное послеоперационное ремоделирование матки, характеризующееся уменьшением ее объема, было отмечено в течение первого месяца послеоперационного периода в обеих группах (рис.1).

400

300 ' • 718.3 200 100

*

I

270,5

основная гр. гр. сравнения

К 4.4

" 90,3' ..... 101,4

S7.2 92,8

до оперции

1 1 сутки

30 сутки

90 сутки

* - р<0,05 по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы Рис. 1. Результаты измерения объема матки в послеоперационном периоде по данным УЗИ

По данным УЗИ матки на 30-е сутки послеоперационного периода, ни одного случая рецидива миомы матки в обеих группах сравнения выявлено не было. Однако в двух случаях (1,6%) в основной группы и в одном случае (4%) в группе сравнения по данным УЗИ через 3 месяца после проведенной миомэктомии была вновь диагностирована фибромиома (р>0,05). Область Рубцовых изменений на матке по данным УЗИ через 3 месяца после хирургического лечения удалось выявить лишь у 13% женщин основной группы и 10% в группе сравнения. В преобладающем большинстве случаев рубец визуализировали после удаления миоматозных узлов по передней стенке матки (98% - основная группа; 88% - группа сравнения).

Результаты биометрической оценки миометрия после выполнения миомэктомии по данным МРТматки с динамическим контрастированием

По данным MPT матки с динамическим контрастированием (рис. 2) было показано, что толщина миометрия в области рубцовых изменений после выполнения миомэктомии в сравниваемых группах достоверно не отличалась, как и толщина интактного миометрия стенки матки, на которой располагался удаленный миоматозный узел.

Рис. 2. МРТ матки (а - признаки состоятельного рубца; б - истончение миометрия и дефект

Толщина рубца на матке после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом была достоверно меньше в сравнении с толщиной интактного миометрия (р<0,05), в то время как в группе сравнения соответствующие величины достоверно не отличались. Следует отметить, что толщина интактной стенки в области удаленного миоматозного узла и толщина миометрия на уровне рубцовых изменений в сравниваемых группах достоверно не отличались. Анализ результатов динамического контрастирования миометрия показал, что в 36% случаев в основной группе отмечалось неравномерное накопление миометрием контраста в области рубцовых изменений, тогда как в группе сравнения данный показатель оказался выше и составил 76% (р<0,05) (табл. 2.)

б

накопления контраста)

Таблица 2

Результаты MPT матки с динамическим внутривенным контрастированием

Группы Р

Основная группа (п=125) Группа сравнения (п=25)

Толщина миометрия в области рубцовых изменений, мм 10,8±0,82 11,3±1,1 р>0,05

Толщина интактного миометрия, мм 16,9±0,82 14,3±0,92 р>0,05

Разница между толщиной интактного миометрия и толщиной рубца, абс 4,8±0,33 3,7±0,26 р>0,05

Неравномерное накопление контраста в зоне рубцовых изменений, абс,% 45 (36%) 19(76%) р<0,05

Рецидив миомы матки, абс,% 4 (3,2 %) 1 (4%) р>0,05

Объем матки, см3 79,3±1,6 81,5±2,1 р>0,05

Частота рецидива миомы матки через 6 месяцев после выполнения миомэктомии по данным МРТ малого таза в обеих группах достоверно не отличалась и составила в основной группе 3,2%, в контрольной группе - 4%.

Результаты гистологического и иммупогистохимического исследования состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование состояния рубца на матке провели 9 больным после лапароскопического, 9 больным после лапаротомного доступа, а также 10 больным из группы контроля с интактным миометрием. Биопсию рубцов в большинстве случаев выполняли интраоперационно во время плановой операции кесарева сечения при помощи биопсийной трепан-иглы («Bard»). Лишь 2 биоптата из основной группы (22,2%) и 1 из группы сравнения (11,1%) были взяты во время плановой гинекологической операции с использованием лапароскопического доступа. Гистологический анализ состояния миометрия в исследуемых группах показал, что в биоптатах рубцов после лапароскопической миомэктомии преобладают слабо выраженные фибропластические изменения с преимущественно высокой степенью врастания мышечных волокон и васкуляризацией в зоне соединительнотканного рубца, по сравнению с гистологическими изменениями биоптатов в группе с лапаротомным доступом, где степень фиброза была

значительно выше, а врастание мышечной ткани и васкуляризация в зоне рубца - ниже (табл. 3).

Таблица 3

Результаты гистологического исследования состояния рубца на матке после

Показатель Основная гр. (ЬЭ) абс, (М±т%) Гр. сравнения (ЬТ) абс, (М±ш%) Нормальный миометрий (К) абс, (М±ш%) р

Слабое разрастание фиброзной ткани 6 (66,7±2,3%) 4 (44,4±6,5%) 3 (33,3±1,8) Pls.lt>0'05 РЦ5.к>0,05 Р[л,к>0,05

Умеренное разрастание фиброзной ткани 2 (22,2±1,4%) 4 (44,4±9,3%) 0 Pls.lt>0'05 PLS-1<>0.05 Р1Т-К>0'05

Выраженное разрастание фиброзной ткани 1 (11,1±2,1%) 1 (11,1 ±4,5%) 0 Pls.lt>0'05 РЬТ.К>0,05

Гиалиноз рубца 2 (22,2±4,8%) 9(100%) 0 Pls.lt>0'05 р^к>0,05 РМ>0'05

Выраженное врастание миометрия в область рубца 6 (66,7±4,7%) 0 0 Pls.lt>0-05 р,з.к>0,05 Рьт.к>°.05

Умеренное врастание миометрия в область рубца 2 (22,2±6,7%) 0 0 Pls.lt>0'05 PLS-K>0'05 Р,т-к>0'05

Слабое врастание миометрия в область рубца 1 (11,1±1,7%) 9(100%) 0 Р иБ-иг^"®'®® PLS-K>0'05 Рьт-К>0'05

Выраженная васкуляризация рубца 5 (55,6±5,3%) 2 (22,2±2,1%) 10(100%) PLS.LT*"®'®® Рь^К«»'05 Р1Т-К<0'05

Продуктивные воспалительные изменения в области рубца 1 (11,1±1,3%) 2 (22,2±0,9%) 0 Pls.lt>0'05 Рь5.к>0,05 Р,.т.к<0,05

На основании иммуногистохимического исследования биоптатов рубцов на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами было показано, что степень экспрессии миозина (25,1±3,1- основная

группа и 16,8±3,34% - группа сравнения; р<0,05) (табл. 4) и десмина (36,7±4,23 и 15,1±4,0% соответственно; р<0,05) (табл.5), как показателей мышечной ткани, достоверно больше в группе лапароскопического доступа. Степень экспрессии коллагена IV типа, представленного на базальной мембране и выполняющего опорную функцию стенки во вновь образующихся сосудах, как показателя ангиогенеза в области рубца, больше в группе пациентов после лапароскопической миомэктомии, в сравнении с лапаротомным аналогом (37,6±2,74 и 11,6±2,31% соответственно; р<0,05) (табл. 6).

Таблица 4

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии миозина

Экспрессия (М±ш%) Яркость (единицы яркости,р) Оптическая плотность (усл. ед.)

Основная группа 25,1 ±3,1* 165,2±7,4*** 0,19±0,02**

Группа сравнения 16,8±3,3 166,3±2,4*** 0,19±0,01***

Контроль 16±2,1 195,8±4,2 0,11 ±0,01

* р<0,05; ** р<0,01;*** р<0,001 — по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы; л р<0,05 - по сравнению с соответствующими показателями группы сравнения

Таблица 5

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии десмина

Экспрессия (М±т%) Яркость (единицы яркости, р) Оптическая плотность (усл.ед.)

Основная группа ЛЛА 36,7±4,2 ддд 176,2±6,1 ддд 0,15±0,01

Группа сравнения 15,1±4,0*** 149,4±3,7*** 0,21 ±0,01**

Контроль 42,5±4,9 177,7±4,3 0,15±0,01

** р<0,01;*** р<0,001 — по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы; ЛЛЛр<0,001 - по сравнению с соответствующими показателями группы

сравнения

Таблица 6

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии коллагена IV т.

Экспрессия (М±т%) Яркость (единицы яркости, р) Оптическая плотность (усл. ед)

Основная группа 37,6±2,7** 204,6±36,5 0,19±0,01***

Группа сравнения д 11,6±2,3 д 161,3±2,7*** 0,17±0,01**

Контроль 14,7±1,5 190,6±4,8 0,12±0,01

** р<0,01;*** р<0,001; - по сравнению с соответствующими показателями группы контроля;А р<0,05 - по сравнению с соответствующими показателями основной группы

Результаты лечения бесплодия после выполнения миомэктомии

различными хирургическими доступами

После выполнения МРТ малого таза через 6 месяцев после хирургического лечения всем пациенткам была рекомендована отменена КОК с целью последующего планирования беременности. В группе больных, которым была выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом, беременность наступила у 38 (30,4%) пациенток, в группе сравнения преодолеть бесплодие удалось в 6 случаях (24%) (р>0,05).

Срок наступления беременности после отмены КОК в основной группе составил 8,4±3,3 мес. В группе сравнения данный показатель составил 11,2±4,1 мес. (р>0,05).

С целью выявления параметров миомэктомии, влияющих на эффективность лечения бесплодия был, проведен корреляционный анализ основных показателей данного оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах (табл. 7).

Таблица 7

Корреляция (г) между параметрами миомэктомии и частотой наступления беременности

Параметры г Р

Возраст до 30 лет 0,03 0,61

после 30 лет 0.029 0,71

Размер удаленного миоматозного узла менее 5 см в диаметре 0,09 0,11

более 5 см в диаметре (интрамуральный тип) 0,55 0,03

Количество удаленных миоматозных узлов одиночный миоматозный узел 0,08 0,23

множественная миома матки 0,1 0,1

Локализация удаленного миоматозного узла область трубных уптов (интерстициальная) 0,74 0,032

передняя стенка матки 0,11 0,23

задняя стенка матки 0,07 0,31

боковые стенки матки 0,02 0,53

область дна матки 0,19 0,063

перешеечная локализация 0,71 0,028

интралигаментарная локализация 0,05 0,7

Локализация удаленного миоматозного узла относительно полости матки деформация полости матки 0,82 0,002

без деформации полости матки 0,19 0,065

Ушивание ложа удаленного миоматозного узла обшее количество швов 0,69 0,01

количество рядов швов 0,63 0,014

При анализе корреляционных взаимосвязей между основными параметрами миомэктомии и частотой наступления беременности после удаления миоматозных узлов была выявлена достоверно значимая прямая зависимость частоты наступления беременности от размера удаленного миоматозного узла. Так, после удаления лейомиомы, превышающей 5 см в диаметре, беременность наступала достоверно чаще, в сравнении с пациентками у которых диаметр удаленного узла не превышал 5 см (г1=0,55, р1=0,03; г2=0,09, р2=0,11, соответственно). В абсолютном большинстве случаев миоматозные узлы более 5 см в диаметре были представлены интрамуральным типом. Количество удаленных миоматозных узлов не коррелировало с частотой наступления беременности после проведенного хирургического лечения. Было показано, что беременность достоверно чаще наступает после удаления миоматозных узлов, расположенных в области трубных углов или перешеечной области (г1=0,74, р1=0,032; г2=0,71, р2=0,028, соответственно). В то же время не было выявлено статистически значимой корреляционной зависимости между другими локализациями удаленных лейомиом и эффективностью лечения бесплодия. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между локализацией удаленных узлов и деформацией полости матки и частотой наступления беременности (г1=0,82, р1=0,02). Количество наложенных швов и их рядов при ушивании ложа удаленного миоматозного узла достоверно коррелировало с частотой наступления беременности в обеих сравниваемых группах (г 1=0,69, р1=0,01; г2=0,63, р2=0,014 соответственно).

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры интрамурального миоматозного узла более 5 см, локализация узла в области трубных углов или перешеечной области матки, деформация полости матки узлом миомы вне зависимости от его размера.

2. Разработанная методика лапароскопической миомэктомии у пациенток с бесплодием позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 3 раза, сократить сроки госпитализации больных в 2 раза и продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии в 1,5 раза по сравнению с миомэктомией, проведенной лапаротомическим доступом.

3. На фоне комплексной реабилитации больных после миомэктомии с использованием низкодозированного КОК (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) в течение 6 месяцев частота рецидива миомы при

лапароскопическом (3,2 %) и лапаротомном (4%) доступе достоверно не отличалась.

4. Биометрические показатели миометрия в области рубца на матке после миомэктомии, проведенной путем лапароскопии и лапаротомии, через 6 месяцев после операции достоверно не отличались, однако степень васкуляризации зоны рубца на матке в 2,5 раза больше после лапароскопической миомэктомии, что достоверно превышает показатели после лапаротомии.

5. Морфологические и иммуногистохимические характеристики репаративного процесса в зоне послеоперационного рубца на матке после лапароскопической миомэктомии характеризуются достоверным повышением экспрессии десмина, миозина и коллагена IV типа по сравнению с лапаротомным методом миомэктомии.

6. Частота наступления беременности у больных с бесплодием после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом составила 30,4% в течение 8,4±3,3 месяцев после отмены КОК; при лапаротомном доступе данный показатель был 24% в течение 11,2±4,1 месяцев (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями для миомэктомии у пациенток с бесплодием при отсутствии других причин бесплодия и наличии классических показаний для миомэктомии являются:

> размер миоматозного узла интрамуральной локализации, превышающий 5 см в диаметре;

> локализация миоматозного узла любого размера в области трубных углов;

> перешеечная локализация миоматозного узла любого размера;

> миоматозный узел любого размера, приводящий к деформации полости матки.

2. При выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом у категории пациенток, планирующих беременность, необходимо соблюдение следующих условий: выполнение гидропрепаровки миометрия, использование хирургических энергий, не приводящих к некрозу интактного миометрия, отказ от использования электрохирургической энергии с целью гемостаза в ложе удаленного миоматозного узла, послойное ушивание миометрия с использованием экстракорпоральной методики наложения эндошвов.

3. С целью улучшения микроциркуляции в области рубца на матке после выполнения миомэктомии целесообразно назначение препарата

пентоксифиллина в режиме: 200 мг, внутривенно, капельно, однократно, далее 100 мг три раза в сутки перорально, в течение 1 месяца. С целью профилактики рецидива заболевания и контрацепции в течение послеоперационного периода необходимо назначать КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела на 6 месяцев в контрацептивном режиме.

4. Для биометрической оценки состояния миометрия в области рубца на матке после выполнения миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, целесообразно выполнение МРТ матки с динамическим контрастированием через 6 месяцев после хирургического лечения. УЗИ матки не может быть рекомендовано для оценки состояния миометрия в области послеоперационного рубца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Байрамова, H.H. Иммуногистохимическая оценка васкуляризации рубца на матке после миомэктомии выполненной различными хирургическими доступами / H.H. Байрамова, А.С.Ковальчук, А.К. Долинский // Материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. — СПб., 2013. —С. 3-5.

2. Долинский, А. К. Опыт использования стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 34.— (Оперативная гинекология - новые технологии: материалы V международного научного конгресса).

3. Долинский, А. К. Принципы послеоперационной реабилитации больных с бесплодием после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 33. — (Оперативная гинекология -новые технологии: материалы 5-ого международного научного конгресса).

4. Долинский, А. К. Роль миомэктомии в преодолении бесплодия / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2013. — Т. LXII, № 1. — С. 42—47.

5. Миома матки. Этиология, патогенез, принципы диагностики: пособие для врачей / М.И. Ярмолинская, A.A. Цыпурдеева, А.К. Долинский и др.; Под ред. Э.К. Айламазяна и В.Ф. Беженаря // — СПб.: Изд-во H-JI, 2013. — 80 с.

6. Опыт применения стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии / В.Ф. Беженарь, А.А. Цыпурдеева, А.К. Долинский, Н.И. Поленов, М.И. Кахиани, Е.И. Русина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — T. LXI, № 4. — С. 23-32.

7. Трофимова, Т.Н. Опыт оценки состояния рубца на матке после миомэктомии различными хирургическими доступами с помощью магнитно-резонансной томографии / Т.Н. Трофимова, А.К. Долинский, Е.А Ярнова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — T. LX, спецвып. — С. 92. — (Оперативная гинекология - новые технологии: материалы V международного научного конгресса).

8. Цыпурдеева, А.А. Модификация реконструктивно-пластичесих операций при миоме матки с целью улучшения исходов беременности / А.А. Цыпурдеева, А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — T. LX, спецвып. — С. 98. — (Оперативная гинекология — новые технологии: материалы V международного научного конгресса).

9. Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки / В.Ф. Беженарь, И.Ю. Коган, А.К. Долинский, М.Г.Чмаро // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — T. LXI, JVs4. —С. 113-118.

10. Эффективность дифференцированной гормональной терапии после лапароскопической миомэктомии / М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь, А.К. Долинский, М.И. Кахиани, М.Г. Чмаро // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 8. — С. 108-112.

11. MED-12 Gene mutations in women with uterine myoma / N.S. Osinovskaya, Т.Е. Ivaschenko, A.K. Dolinskii, I.U. Sultanov, S.D. Ghimbovskaya, E.P. Hoffman, V.F. Bezhenar, V.S. Baranov // Russian J. Genetics — 2013. — Vol. 49, №. 12. — P.1245-1249.

Подписано в печать 14.11.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 3347.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru