Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Трансцервикальная гистероскопическая миомэктомия. Ближайшие и отдаленные результаты

На правах рукописи

ГГЗ ОД

~ 8 ;;:оа т

АНИСИМОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕУЛЬТАТЫ.

14. 00. 01.-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гннекологни педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, академик РАМН Г.М. Савельева.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Стрижова II.В. Доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Н.М.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита дисссршции состоится &часов на заседании

диссертационного совета при Российском Государственном медицинском университете им. Н.И. Пирогова. (Адрес: Москва, ул. Островитянова, I).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « »

2002г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

к.м.н. доцент Л.В.Сапёлкина

I г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы. Субмукозная локализация узлов встречается у 20-32% больных миомой и в большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению вследствие ярко выраженной клинической симптоматики и большей опасностью, чем при другой локализации, развития в ней сарком ы(Адамян Л.В.,1998,1999;Василевская Л.Н.,1984;Паллади Г.А.,1986).

В настоящее время трансцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии является методом выбора при лечении субмукозной миомы матки (Адамян Л.В.,2000,2001; Бреусенко В.Г.,1990,1995 Савельева Г.М., 1999; Donnez J.,1990,1995). Усовершенствование диагностики данного заболевания с помощью новейших ультразвуковых технологий и проведение предоперационной гормональной подготовки позволило значительно оптимизировать её проведение.

Многочисленными исследованиями показана высокая эффективность и безопасность трансцервикальной миомэктомии (Бреусенко В.Г., 1990,1995; Donnez J.,1990,1995), но не смотря на это она продолжает оставаться предметом дискуссий.

И если преимущества проведения трансцервикальной миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста освещены в большом количестве работ, то проведение трансцервикальной миомэктомии у пациенток в периоде пре- и постменопаузы является спорным среди многих гинекологов, так как традиционно считается, что если женщиной выполнена репродуктивная функция, необходимости в проведении органосохраняющей операции нет, и в этих случаях целесообразна гистерэктомия. При этом не учитываются возможные осложнения и отдаленные последствия большого объема операции, экономические преимущества эндоскопического вмешательства.

В литературе имеется достаточное количество работ относительно показаний и противопоказаний трансцервикальной гистероскопической миомэктомии, технике и методе лечения, но данные, относительно отдалённых результатов после гистероскопической миомэктомии у пациенток различного возраста скудны и противоречивы.

Цель настоящего исследования: На основании изучения ближайших и отдалённых результатов определить ценность трансцервикальной миомэктомии в различные возрастные периоды.

Задачи исследования:

1 .Проанализировать течение раннего послеоперационного периода после трансцервикальной гистероскопической миомэктомии.

2.Изучить отдалённые результаты у пациенток репродуктивного периода после трансцервикалыюй миомэктомии механическим и электрохирургическим методами.

3.Представить отдалённые результаты у пациенток пре- и постменопаузального периода после трансцервикалыюй миомэктомии механическим и электрохирургическим методами.

4.Определить возможные причины рецидивов маточных кровотечений после трансцервикальной гистероскопической миомэктомии у пациенток различного возрастного периода.

5.На основании изучения отдалённых результатов трансцервикалыюй гистероскопической миомэктомии у пациенток различного возраста определить критерии выбора методики операции и ограничивающие факторы для проведения миомэктомии.

6.Оценить некоторые параметры качества жизни у пациенток различного возраста до и после трансцервикальной гистероскопической миомэктомии.

Научная новизна. Впервые на основании изучения отдалённых результатов трансцервикальной гистероскопической миомэктомии комплексно оценена эффективность данной операции в отношении восстановления менструальной и репродуктивной функций, рецидива заболевания, качества жизни пациенток различного возрастного периода.

Практическая ценность работы: Подтверждена эффективность трансцервикальной гистероскопической

миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста в целях восстановления и сохранения нарушенных репродуктивной и менструальной функций. Установлено, что трансцервикальная гистероскопическая миомэктомии у пациенток пре- и постменопаузы является малоинвазивным вмешательством, позволяющим избежать большого объёма операции и связанным с ним возможных осложнений.

Выявлена частота рецидивирования подслизистой миомы матки после ТГМ.

Установлены основные параметры, влияющие на выбор метода проведения трансцервикальной миомэктомии.

На основании отдалённых результатов определены ограничивающие факторы проведения трансцервикальной миомэктомии у пациенток различного возраста.

Результаты проведённого исследования способствуют более широкому внедрению данной методики в практику стационара, что имеет не только медицинскую значимость - сохранение репродуктивного и психоэмоционального здоровья женщин, но и

экономическую - сокращённый койко-день и быстрое восстановление трудоспособности.

Положения, выносимые на защиту:

• При правильном подборе пациенток, трансцервикальная миомэктомия является безопасной и эффективной операцией в любом возрасте женщины, позволяющей избежать гистеротомии или гистерэктомии и сохранить основные функции женского организма.

• Ограничительными факторами для проведения трансцервикальной гистероскопической миомэктомии является наличие миоматозных узлов другой локализации, выраженные формы адеиомиоза.

• Пациенткам периода пре- и перименопаузы трансцервикальную гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией (аблацией) эндометрия.

• ГМ положительно влияет на основные параметры качества жизни.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведённой работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений центра планирования семьи и репродукции, городской клинической больницы №31.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребёнка РГМУ, академической группы академика РАМН Савельевой Г.М., Центра планирования семьи и репродукции, городской клинической больницы №31.

Публикации. По материалам работы опубликовано 4 научные работы.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена наУ^ страница? машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает ^У.Р отечественных и иностранных авторов. Иллюстративный материал содержит/^таблиц и ¿'.диаграммы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ им. Пирогова, руководимой академиком РАМН, проф. Г.М. Савельевой (клинические базы: Центр

планирования семьи и репродукции г. Москвы, 31-я городская клиническая больница г. Москвы). Всего за период с 1995 по 1998гг. было проведено 308 трансцервикальных гистероскопических миомэктомий. Течение раннего послеоперационного периода, эффективность гистероскопической миомэктомии в отношении нормализации менструальной, репродуктивной функций, возникновения рецидива заболевания и качества жизни пациенток изучены нами у 245 пациенток. Возраст пациенток колебался от 22 до 70 лет. Распределение обследованных пациенток в зависимости от возраста представлено на рисунке 1.

Рисунок 1.

Возрастная характеристика пациенток, перенесших траисцервикальную гистероскопическую миомэктомию.

Из данных рисунка 1 видно, что подавляющее большинство оперированных (57%) были в репродуктивном возрасте, когда проведение органосохраняющей операции имеет наибольшее значение. Длительность периода наблюдения за пациентками составила от 6 до 72 месяцев.

115(46%) пациенток находились под контролем в течение 3 лет и более, что очень важно для оценки отдалённых результатов.

Показания к проведению гистероскопической миомэктомии у обследованных пациенток представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показания к проведению трапецервикалыюй гистероскопической миомэктомии у наблюдаемых пациенток._

Показания к гистероскопии Период жизни Кол-во больных

Репродуктив ный (140*) Пременопа уза (75*) Постменоп ауза(30*) Абс %

Длительные, обильные менструации 119(85%) 71(94,7%) - 190 77,5

Кровотечение в постменопаузе - - 21(70%) 21 8,6

Ациклические кровотечения 29(20,7%) 13(17,3%) - 42 17,4

Болевой синдром 35 (22,7%) 19 (25,3%) 1(3,3%) 55 22,4

Рождающийся субмукозный узел 27 (12,5%) 26 (34,7%) 3(10%) 56 22,9

Бесплодие: -первичное, -вторичное. 16(11,4%) 19(13,6%) 35 14,3

Невынашивание беременности 8(5,7%) 8 3,3

Подозрение на внутриматочную патологию по УЗИ, без клинических проявлений 21(15%) 9(30%) 30 12,2

Из данных таблицы видно, что наиболее частым показанием к гистероскопической операции были маточные кровотечения у 190 (77,6%), только у 17,1% оперированных были ациклические кровяные выделения. Наличие субмукозного узла у 21 пациентки в постменопаузе сопровождалось маточными кровотечениями. У 9 из 30 оперированных периода постменопаузы наличие субмукозного узла выявлялось как диагностическая находка при гистероскопии, которая осуществлялась в связи с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ.

26,4 % больных с нарушенным менструальным циклом до момента операции длительное время лечились гормонотерапией и другими методами консервативной терапии без положительного эффекта. 35,4% ранее подвергались неоднократным выскабливаниям стенок матки по поводу маточных кровотечений в различных лечебных учреждениях. Выявлено, что у каждой третьей пациентки, подвергавшейся ранее раздельному диагностическому выскабливанию в различных клиниках, была выявлена патология эндометрия

Анализ репродуктивной функции выявил, что беременностей не было у 28-ми пациенток, у остальных 217-ти пациенток было от 1 до 28 беременностей. 5 пациенток имели в анамнезе внематочную

беременность, а 164 пациентки - от 1 до 27 артнфициальных абортов. 35 обследованных страдали бесплодием, из них 16 первичным, 19 вторичным, 8 отмечали невынашивание беременности.

Обращает на себя внимание, что каждая четвёртая пациентка в прошлом применяла внутриматочную контрацепцию от 6 мес до 16 лет.

Анализируя анамнестические данные обследованных пациенток, выявлено, что 43,6% обследованных имели указания на ранее перенесенные гинекологические заболевания. Наиболее часто встречались воспалительные заболевания гениталий (37,1%), Другим, наиболее часто встречающимся заболеванием, являлась эрозия шейки матки (34,7%).

Общая величина матки у 60% пациенток составила соответственно 4-6 недель беременности, у 29,5%- от 6 до 8 недель беременности, у 4,9% - от 8 до 10 недель беременности и у 0,4% свыше 10 недель. Миоматозные узлы другой локализации (интерстициальные, субсерозные) были выявлены у 43,8% пациенток.

Всем пациенткам, поступившим в плановом порядке, на догоспитальном этапе проводилось общеклиническое, лабораторное, гинекологическое обследование, ультразвуковое сканирование органов малого таза. 56 пациенткам была произведена гидросонография.

Общеклиническое обследование больных миомой матки состояло из выяснения жалоб, подробного сбора анамнеза: выяснение наследственной отягощенности, перенесенных и сопутствующих соматических заболеваний, перенесённых гинекологических заболеваний, оперативных вмешательств. Анализ менструальной функции включал установление возраста менархе, длительность и обильность менструаций, особенности менструальной функции до и после выявления миомы матки. При анализе репродуктивной функции учитывалось общее количество беременностей, их исход, метод контрацепции.

Помимо общеклинического обследования, для разработки и обоснования основных положений работы использованы дополнительные методы исследования ультразвуковое сканирование органов малого таза с использованием абдоминального и вагинального датчиков. Для ультразвукового исследования органов малого таза использовали аппараты фирмы «81ешеп5»Германия «Асизоп»Япония «Вгие ^аег»с трансвагинальным (7МГц) и абдоминальным (3,5МГц) датчиками. При ультразвуковом сканировании, как правило, в расширенной полости матки определялось округлое или овальное образование высокой звукопроводимости, которое деформировало полость. 56 пациенткам при обнаружении изменённой полости матки производилась

гидросонография. В настоящее исследование отбирались пациентки с субмукозным узлом.

Применение вышеописанного комплекса предоперационного обследования больных с миомой матки позволило правильно поставить диагноз, определить локализацию и размеры миоматозных узлов, исключить злокачественные заболевания гениталий, определить экстрагенитальную патологию и, таким образом, определить объем операции, возможность проведения консервативной миомэктомии, решить вопрос о сроке, методе проведения операции, гормональной предоперационной подготовке и методе анестезии.

Плановая гистероскопическая миомэктомия у пациенток без предоперационной гормональной подготовки проводилась в раннюю пролиферативную фазу (обычно на 5-7 день менструального цикла). Использовалось оборудование фирмы «БШгг» (Германия).

При трансцервикальной миомэктомии чаще всего (243 пациентки) использовалось внутривенное общее обезболивание (кеталар, диприван); у 2 наблюдаемых выполнена эпидуральная анестезия.

Большинству пациенток на первом этапе проводилась диагностическая гистероскопия, которая с большой точностью позволяла диагностировать субмукозные узлы, даже при небольших их размерах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Методы выполнения операции. Трансцервикальная миомэктомия выполнялась двумя методами: механическим и электрохирургическим. Операции выполнялись по общепринятым методикам.

Выбор метода трансцервикальной миомэктомии, по нашим данным, зависел от типа субмукозного узла, его локализации и величины, технической оснащённости эндоскопическим оборудованием, оперативных навыков хирурга в эндоскопии.

Механическая миомэктомия выполнена нами у 165 пациенток. Данная методика чаше всего применялась при субмукозных узлах О типа (135), реже при субмукозных узлах 1 типа с незначительным интерстициальным компонентом (41). Количество удалённых узлов у одной пациентки варьировало от 1 до 3. Размеры удалённых узлов варьировали от 0,5 до 9 см. Данные нашего исследования показали что для механического удапения субмукозного узла важна не столько величина узла сколько его форма и подвижность.

Кровопотеря при механической трансцервикальной

миомэктомии колебалась от 10 до 100 мл (у 1 пациентки 500 мл).

Длительность механической миомэктомии в наших наблюдениях при одномоментном удалении узла составила от 10 до 20 мин, при кускованин - 15 - 25 мин.

Электрохирургическая миомэктомия была выполнена нами у 80 наблюдаемых пациенток, из них у 26 были удалены субмукозные узлы II типа и у 54 - I типа (по классификации ЕАГ). Величина узлов колебалась от 0,5 до 6 см. Этот метод позволил удалить также миоматозные узлы небольших размеров и расположенные в углах матки, что практически невозможно при механической миомэктомии.

У 18 пациенток оперированных электрохирургическим методом, операция проводилась при повторной госпитализации после диагностической гистероскопии, с учетом данных гистологического исследования соскобов слизистой матки и после предоперационной гормональной подготовки.

В зависимости от величины интерстициального компонента узла операция выполнялась одномоментно или в 2 тапа. Если операция выполнялась одномоментно особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом спустя 2 месяца выполнялась контрольная гистероскопия или гидросонография (5 пациенток). Двухэтапную операцию мы проводили при узлах II типа с интрамуральным компонентом более 50%(12 больных) когда имелся риск перфорации и кровотечения. При удалении узлов II типа у 2 пациенток электрохирургическая миомэктомия проводилась с лапароскопическим контролем, у 4 с трансабдоминальным УЗИ контролем.

Кровопотеря при электрохирургической миомэктомии колебалась от 20 до 350 мл, в среднем составив 163,6 + 24,4 мл. длительность операций составила от 20 до 70мин (в среднем 34,2 + 5,6 мин).

У пациенток с бесплодием и несколькими подслизистыми узлами миомы на 1 этапе мы удаляли узлы на одной стенке матки, а узлы, расположенные на противоположной стенке, через 2-3 мес. во избежание образования внутриматочных синехий.

У 34,4% обследованных нами пациенток с подслизистой миомой матки имелись гиперпластические процессы слизистой матки, у 14,2%- гистероскопические признаки аденомиоза.

Выявление сочетанной внутриматочной патологии требовало выполнения сочетанных гистероскопических операций.

Виды выполненных сочетанных операций у пациенток перенесших гистероскопическую миомэктомию представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сочетанпые гистероскопические операции у пациенток перенесших гистероскопическую миомэктомию._

Виды выполненных сочетанных гистероскопических операций Кол-во больных

Абс %

Миомэктомия + полипэктомия 20 6,5

Миомэктомия + резекция эндометрия 19 6,2

Миомэктомия + полипэктомия + резекция эндометрия 3 0,9

Миомэктомия + удаление полипа цервикального канала 16 5,2

Из 245 пациенток, обследованных нами, которым была произведена трансцервикальная миомэктомия в нашей клинике, интраоперационное осложнение возникло у 1(0,4%): ранение шеечной ветви маточной артерии, которая была лигирована путём наложения шва на боковую стенку матки в проекции сосудистого пучка на уровне сводов влагалища вагинальным доступом. Общая кровопотеря составила 500 мл. на 6 сутки пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Течение раннего послеоперационного периода у пациенток после трансцервикальной миомэктомни.

Течение раннего послеоперационного периода у 245 пациенток после трансцервикальной миомэктомии мы оценивали по характеру болевой и температурной реакции, длительности и интенсивности кровяных выделений, ближайшим послеоперационным осложнениям.

При изучении болевой реакции мы отметили, что жалобы на интенсивные боли внизу живота, требовавшие введения лекарственных препаратов, отмечали пациентки после электрохирургической миомэктомии миоматозных узлов большой величины, или с большой глубиной залегания миоматозного узла. Другой категорией пациенток, предъявлявших жалобы на интенсивные боли внизу живота являлись пациентки с исходно большой величиной матки за счёт миоматозных узлов другой локализации. Всем им трансцервикальная миомэктомия производилась в экстренном порядке по поводу рождающегося миоматозного узла, или по поводу маточного кровотечения.

Изучая температурную реакцию пациенток после трансцервикальной миомэктомии, мы отметили, что у подавляющего большинства пациенток (231) температура тела в течение всего послеоперационного периода не превышала 36,9С.

Длительность и интенсивность кровяных выделений после трансцервикальной миомэктомии были неодинаковы у пациенток различных групп, и зависели от множества факторов. В среднем, у

пациенток, поступивших в экстренном порядке, кровяные выделения были длительнее и интенсивнее, чем у пациенток, трансцервикальная миомэктомия которым производилась в плановом порядке.

Предоперационная гормональная подготовка значительно снижала длительность интенсивность кровяных выделений после операции. Наиболее длительными, но в то же время скудными, были кровяные выделения после электрохирургической миомэктомии, сочетающейся с резекцией эндометрия.

Подавляющему большинству пациенток после трансцервикальной миомэктомии в послеоперационном периоде проведения какой-либо терапии не потребовалось, но всё же назначение обезболивающих препаратов в течение 1-3 суток потребовалось 27 пациенткам; назначение антибактериальной терапии 27; антианемической терапии - 43. Профилактическую антибактериальную терапию получали: 5 пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, 17 пациенток с имеющимися признаками нарушения питания в удалённых миоматозных узлах, а также 5 пациенток после

электрохирургической миомэктомии после удаления больших миоматозных узлов (от 5 до 7 см в диаметре).

Послеоперационный период осложнился у 1 пациентки: после откручивания подслизистого узла через 1 день после выписки, возникло кровотечение на фоне эндомиометрита, которое купировалось на фоне проведения комплексной антибактериальной, гемостатической, противовоспалительной терапии.

Таким образом, результаты анализа ближайших результатов гистероскопической миомэктомии показали, что интра- и ранние послеоперационные осложнения возникли только у 2 из 245 обследованных нами пациенток, что составило 0,8%. Полученные данные подтверждают безопасность гистероскопической миомэктомии.

Отдалённые результаты после трансцервикальной миомэктомии.

Для объективной оценки эффективности гистероскопической миомэктомии мы изучили отдалённые результаты этой операции у 245 пациенток различного возраста.

Контрольный осмотр проводился каждые 3-6 месяцев после операции, и включал в себя оценку субъективного состояния, менструальной и репродуктивной функций, гинекологический осмотр, ультразвуковое сканирование органов малого таза.

При выявлении жалоб и нарушениях менструальной функции осуществлялось внеплановое ультразвуковое сканирование, и после предварительного заключения решался вопрос о повторной госпитализации и необходимости дальнейшего лечения

При наступлении планируемой беременности производилось динамическое наблюдение за её течением, и при возникновении различных патологических проявлений беременная госпитализировалась в стационар для лечения возникших осложнений. Срок и метод родоразрешения решался индивидуально. Пациенткам с бесплодием, при отсутствии её через 6 -12 месяцев рекомендовались методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Основным критерием эффективности операции считалось купирование маточных кровотечений, восстановление репродуктивной функции у пациенток планировавших беременность, удовлетворенность пациентки перенесенной операцией.

Если вопрос о влиянии подслизистой миомы матки на наступление беременности и невынашивание ещё дискутируется, то роль подслизистых миоматозных узлов в нарушении менструального цикла давно определёна (8,10). И всё же отдалённые результаты в отношении рецидива менструальных кровотечений несколько противоречивы. Множество обзорных статей показали, что трансцервикальная гистероскопическая миомэктомия является эффективной в отношении нормализации менструальной функции и позволяет многим женщинам избежать гистерэктомии. Так, по данным Нашои I., 1998 излечение от массивных менометроррагий наступает у 87% пациенток.

Эффективность трансцервикальной миомэктомии в отношении маточных кровотечений по нашим данным составил 80,2% среди всех обследованных нами пациенток в течение 4-6 лет после операции. Более высокие цифры эффективности (90% и выше) обычно отмечаются в первый год после операции (38,42).

По нашим данным, анализ состояния менструальной функции за период наблюдения показал, что из 121 пациентки репродуктивного возраста, с различными нарушениями менструального цикла до операции, 113(93,4%) - в послеоперационном периоде отметили нормализацию менструальной функции, у 2 - сразу после операции наступила стойкая менопауза. У 6 женщин сразу после операции наблюдались те или иные отклонения со стороны менструального цикла, но выраженность их была всё же значительно меньше, чем до оперативного вмешательства.

Рецидивы маточных кровотечений по данным различных авторов после гистероскопической миомэктомии составляют от 17,8% до 34% (22,34,43).

В нашем наблюдении рецидив маточных кровотечений после непродолжительного "светлого" промежутка возник у 21 пациентки

репродуктивного возраста, и в большинстве случаев был связан с сочетанной гинекологической патологией. Так, у 4 из них был выявлен аденомиоз различной степени распространённости, у 3 -железисто- фиброзный полип эндометрия, у 2 гиперплазия эндометрия. Лишь у 3 пациенток причиной вновь возникших маточных кровотечений явился рецидив субмукозного узла, и у 1-ой интерстициальный узел, выявленный при ультразвуковом исследовании до консервативной миомэктомии, увеличился и стал деформировать полость матки. У 2 наблюдаемых патологии выявлено не было.

Рецидив маточных кровотечений не зависел от метода проведения гистероскопической миомэктомии, величины, локализации миоматозного узла. 8-ми пациенткам из 21 с рецидивом маточных кровотечений была выполнена гистерэктомия. Причиной рецидива маточных кровотечений у этих пациенток были аденомиоз и множественная миома матки. При анализе общей величины матки до трансцервикальной миомэктомии у пациенток, подвергшихся в дальнейшем гистерэктомии, было выявлено, что у всех этих пациенток общая величина матки до оперативного вмешательства соответствовала более 8 нед беременности или был выявлен аденомиоз II степени распространённости. Причины рецидивов различных нарушений менструального цикла у пациенток репродуктивного периода с последующими исходами и сроками наступления их представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Рецидивы маточных кровотечений у пациенток

репродуктивного периода после трансцервикальной миомэктомии.

Нозологическая форма заболевания Срок наступления рецидива Кол-во б-х Исход

Рецидив субмукозного узла 2, 4, 5лет 3 Гистерэктомия( 1 )(сочетание субмукозной миомы с диффузно-узловой формой аденомиоза), консервативная миомэктомия(2)

Аденомиоз бмес-блет 6 Гормонотерапия (3) Гистерэктомия (3)

Рост узлов другой локализации 2-4 года 4 Гистерэктомия(4)

Полип эндометрия 1 -2-3 года 3 Гистероскопическая иолипэктомия, гормонотерапия(3)

Гиперплазия эндометрия 2-3 года 4 Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, гормонотерапия(4)

Причина неизвестна 2-4 года 6 Отказались от обследования

По результатам нашего исследования, наиболее прогностически неблагоприятными в отношении рецидивов нарушения менструальной функции, потребовавших гистерэктомии являются пациентки с множественными миоматозными узлами другой локализации или аденомиозом 2 степени распространённости.

Мы так же как .ШоппеБ с соавт. (1994), считаем, что пациентки с множественной миомой матки старше 40 лет, не заинтересованные в сохранении репродуктивной функции предпочтение следует отдавать радикальной операции, не прибегая к гистероскопической миомэктомии.

Таким образом, в результате выполнения гистероскопической миомэктомии, 132(94,3%) из 140 обследованных нами пациенток репродуктивного возраста удалось избежать гистерэктомии.

Учитывая существующие разногласия в отношении целесообразности проведения гистероскопической миомэктомии у пациенток периода пре- и постменопаузы значимость её у этой группы наблюдаемых мы оценивали отдельно.

Наше исследование показало, что за период наблюдения в течение 6 лет пациенток периода пременопаузы после трансцервикатьной миомэктомии у 54 (72%) из 75 наступило клиническое выздоровление в отношении маточных кровотечений, вызванных наличием субмукозного узла. Процент этот достаточно высок, хотя и несколько ниже, чем в репродуктивном периоде (1,4,10,14).

70 пациенткам (93,3%) из 75 обследованных удалось избежать гистерэктомии, что даже выше, чем у пациенток репродуктивного возраста. Причины рецидивов маточных кровотечений у пациенток периода пре- и постменопаузы с последующими исходами и сроками наступления их представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Рецидивы маточных кровотечений у пациенток периода пре- и постменопаузы после трансцервикалыюй миомэктомии._

Нозологическая форма заболевания Срок наступлен ия рецидива Кол-во б- X Исход

Полип эндометрия 2-5 лет 6 Гистер.полипэктоми я +гормонотерапией (5) Резекция эндометрия (1)

Гиперплазия эндометрия 1,5-2 г 2 Гормонотерапия

Аденомиоз 1-2,5 лет 4 Гормонотерапия

Рост узлов другой локализации 7мес- 1 1 год - 2 2 года - 1 4 Гистерэктомия (4)

дмк 6 лет 1 Гормонотерапия

Рецидив субмукозного узла 4 года 1 Миомарезекция + резекция эндометрия

Меноррагия 2-3 года 3 От обследования отказались, симптоматическое лечение

Из данных таблицы видно, что причиной рецидива маточных кровотечений чаще всего являлись гиперпластические процессы эндометрия (8 пациенток), но ни одна из них не потребовала в последующем гистерэктомии. Все они подверглись повторной оперативной гистероскопии и гормонотерапии с положительным эффектом. Как правило, маточные кровотечения, связанные с гиперпластическими процессами в эндометрии, выявлялись после гистероскопической миомэктомии спустя 2 года и более. В то же время рецидив маточных кровотечений связанных с множественными миоматозными узлами другой локализации чаще всего выявлялся в течение первого года после оперативной гистероскопии (4 пациентки). Все они потребовали гистерэктомии. При этом исходные размеры матки на момент трансцервикалыюй миомэктомии у них были более 8-10 недель беременности. При детальном анализе этих больных, выявлено, что миомэктомия им проводилась в экстренном порядке ввиду наличия клиники рождающегося субмукозного узла.

Несмотря на наличие сопутствующего аденомиоза на момент гистероскопической миомэктомии из 21 пациентки, только 1 потребовалась в последующем гистерэктомия в связи с рецидивом маточных кровотечений и только у 2 пациенток после консервативной миомэктомии появился болевой синдром, вызванный прогрессированием аденомиоза. У половины их них помимо аденомиоза была и гиперплазия эндометрия, подтвержденная гистероскопически и гистологически в момент проведения гистероскопической миомэктомии. В связи с этим миомэктомия сочеталась с резекцией эндометрия с положительными отдаленными результатами. Причина таких хороших отдаленных результатов, по-видимому, связана не только с самой операцией, но и с возрастом пациенток.

Всего же у 19 пациенток гистероскопическая миомэктомия сочеталась с аблацией (резекцией) эндометрия и у всех с хорошими отдаленными результатами. Ни у одной из них не возникло рецидива маточных кровотечений. У 8 сразу после операции наступила аменорея, а у остальных гипоменоррея.

На основании этих данных, следует согласиться с мнением ряда авторов (Donnez J. at al.,1995,1997, Mencaglia L. at al.,1992), что электрохирургическую миомэктомию y пациенток в возрасте старше 45 лет (выполнивших репродуктивную функцию) целесообразно сочетать с резекцией или аблацией эндометрия для снижения риска рецидива кровотечения.

Если у пациенток с миомой и аденомиозом имеется необходимость удаления эндометрия, то его следует выполнять после миомэктомии, так как его оптимальное удаление на нужную глубину может быть осуществлено после формирования нормальной полости матки (Hamou J, 1998).

Проведенное нами исследование показало необходимость проведения трансцервикальной миомэктомии у пациенток периода пре- и постменопаузы с маточными кровотечениями. Но при этом выявились и ряд ограничивающих факторов для проведения этой операции: 1) величина матки, превышающая 8 недель беременности; 2) наличие множественных узлов другой локализации.

Особого внимання заслуживает вопрос об отношении к субмукозным узлам в постменопаузе. При наличии кровяных выделений или болей, отсутствии патологии со стороны яичников и предраковых, раковых процессов в эндометрии, целесообразна гистероскопическая миомэктомия, как наименее травматичная и безопасная, с учетом большого количества соматических заболеваний в этом возрасте. Вопрос о необходимости удаления субмукозного узла в постменопаузе без клинических проявлений остается дискуссионным. И хотя у 8 пациенток периода постменопаузы в

нашем исследовании субмукозная миома матки ничем не проявлялась и была диагностической находкой при проведении гистероскопии с целью исключения патологии эндометрия, всем им была выполнена гистероскопическая миомэктомия. По-видимому, в такой ситуации необходим индивидуальный подход к конкретной пациентке. Считаем, что в случае обнаружения субмукозной миомы матки у пациенток в возрасте до 60 лет при наличии условий для удаления ее одномоментно при гистероскопии, целесообразно эту операцию осуществлять.

По нашим данным у 4 пациенток с выраженными проявлениями климактерического синдрома трансцервикатьная миомэктомия дала возможность применять заместительную гормонотерапию; что было бы невозможно при наличии в полости матки субмукозного узла, даже при отсутствии клинических проявлений с его стороны.

Если роль подслизистых миоматозпых узлов в нарушении менструального цикла давно определена, то вопрос о роли подслизистой миомы матки в бесплодии и невынашивании беременности до настоящего времени остаётся дискуссионным. По мнению некоторых авторов (Вихляева Е.М.,1981, Паллади Г.А.,1986, Тихомиров А.Л.,1984.) подслизистая миома матки может являться причиной нарушения имплантации оплодотворённой яйцеклетки, непосредственно вызывая деформацию полости матки, вызывая сдавление сосудов, кровоснабжающих слизистую матки, замедляя таким образом ток крови. Подслизистая миома матки может также вызывать механическую обструкцию маточных труб, цервикального канала или внутриматочной полости. Подслизистый миоматозный узел нередко снижает фертильность, являясь в какой то мере чужеродным телом в полости матки. Данные, касающиеся изучения влияния трансцервикальной миомэктомия на восстановление репродуктивной функции, в современной литературе скудны и противоречивы.

По данным Hamou J.(1998), Varasteh и соавт(1999), Vercellini и соавт.(1999), подслизистая миома матки не является единственным фактором бесплодия и может быть случайной находкой.

По мнению других авторов (Arida G.,1991,Gravello L, 1998, Giatras К, 1997) субмукозная миома матки может быть причиной бесплодия, что доказывается тем, что после гистероскопической миомэктомии у пациенток с бесплодием беременность наступает у 3177% пациенток.

Мы изучали влияние трансцервикальной миомэктомии на восстановление репродуктивной функции у 35 пациенток с бесплодием в возрасте от 22 до 40 лет; из них 16 с первичным, 19 с вторичным. Все пациентки были обследованы по программе бесплодия, у 15 из них были выявлены сочетанные факторы

бесплодия, которые подвергались коррекции параллельно с трансцервикальной миомэктомией.

По нашим данным, у пациенток с подслизистой локализацией миоматозного узла, страдавших бесплодием, после удаления узлов фертильность восстановлена в 60% наблюдений в сроках от 6 до 18 месяцев.

У пациенток без сочетанных факторов бесплодия частота наступления беременности была почти в 2 раза выше, нежели чем у паниенток с выявленными сочетанными факторами бесплодия.

Беременность протекала с угрозой прерывания в первом триместре у 7 пациенток, у 4 пациенток угроза прерывания сохранялась на протяжении всей беременности.

У 15 пациенток беременность закончилась своевременными родами, из них у 8 - самопроизвольными родами, из них у 8 -самопроизвольные роды через естественные родовые пути; 7 пациенток были родоразрешены путём операции кесарево сечение (показанием к оперативному родоразрешению были: возраст, наличие первых предстоящих родов, бесплодие в анамнезе, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие миоматозных узлов другой локализации, и ни у одной из них показанием не являлось сотояние после трансиервикалькой миомэктомии).

У 1 пациентки была выявлена анэмбриония, а у 3 беременности завершились самопроизвольными выкидышами на сроках 5, 18 и 19 недель беременности, у 1 из них через 7 месяцев наступила повторная беременность, которая была сохранена путём наложения швов на шейку матки.

У 1 обследованной возникла внематочная беременность.

В литературе имеются немногочисленные исследования, касающиеся влияния характера удалённого субмукозного узла на восстановление фертильности. По данным Уаг^еИ с соавт. (1999) частота наступления беременности после удаления подслизистых узлов более 2 см в диаметре, составила 62,5%, в то время как частота наступления беременности после удаления подслизистых узлов менее 2 см в диаметре составила лишь 33,3% и была одинаковой с частотой наступления беременности у бесплодных пациенток с отсутствием внутриматочной патологии. Время наступления беременности после удаления подслизистых узлов более 2 см в диаметре было меньше, чем время наступления беременности у пациенток без внутриматочной патологии.

Из всего этого авторы делают вывод, что причиной бесплодия могут являться подслизистые узлы более 2 см в диаметре, но несмотря на это узлы менее 2 см в диаметре также должны быть удалены, так как, во-первых, они требуют гистологического контроля, во-вторых, могут быть причиной нарушения менструального цикла и, в последующем, прерывания беременности. По мнению этих же авторов, гистероскопическая миомэктомия не уменьшает факт успешной имплантации оплодотворённой яйцеклетки и не влияет на частоту спонтанных абортов. Общая частота наступления беременности после трансцервикальной миомэктомии по их данным составляет 55,3% и сопоставима с частотой наступления беременности после трансцервикальной миомэктомии в наблюдениях других авторов, по данным которых она колеблется в пределах от 31 до 78%.

По нашим данным, диаметр подслизистых узлов у большинства пациенток с бесплодием составлял от 3 до 5 см в диаметре (61,5%), до 3 см только у 1 пациентки (3,8%), и от 5 до 7 см у 4 (14,4%). Исходя из этого, мы считаем, что причиной бесплодия могут быть субмукозные узлы в диаметре более Зсм. При этом частота наступления беременности в зависимости от размера субмукозного узла по нашим данным достоверно не отличалась. Беременность наступила у пациентки с субмукозным узлом до Зсм, у 16 из 21 с размерами удаленного узла от 3 до 5см и у 2 из 4 обследованных с размерами узла от 5 до 7см. Вместе с тем в случае необходимости проведения методов вспомогательной репродукции у пациенток с бесплодием, даже небольшие субмукозные узлы по данным ЕМаг-Сеуа et.al.0998) значительно ухудшают результаты этих методов. Всё это диктует необходимость удаления субмукозных узлов любых размеров у пациенток, страдающих бесплодием независимо от наличия менструальных нарушений.

УегзеШш с соавт., 1999 пытались сопоставить исход беременности после трансцервикальной миомэктомии узлов с различной величиной интрамуралыюго компонента. Их наблюдение показало, что на частоту наступления беременности не влияет степень интрамуралыюго компонента удалённых подслизистых узлов, так же как и количество удалённых узлов.

Мы так же не выявили закономерности между количеством удалённых узлов, их типом, месторасположением и наступлением беременности. На наступление в дальнейшем беременности, по нашим данным, не влияет также наличие или отсутствие предоперационной гормональной подготовки и общая величина матки до операции.

Результаты нашего наблюдения показали, что частота наступления беременности не зависит от метода выполнения данной операции. При анализе метода миомэктомии у забеременевших больных было выявлено, что соотношение между наступлением беременности у пациенток после механической миомэктомии и после электрохирургической миомэктомии было примерно одинаковым. Мы не смогли выявить чёткую зависимость между возникновением истмико-цервикальной недостаточности и механическим методом транспервикальной миомэктомии, когда у нерожавших женщин для откручивания и извлечения миоматозного узла приходилось производить максимальное расширение цервикалыюго каната. В нашем наблюдении лишь у одной пациентки после механической миомэктомии имело место истмико-цервикальная недостаточность, но у неё была также другая причина возникновения несостоятельности шейки матки. Несмотря на это, перед проведением механической миомэктомии у нерожавших женщин, необходимо иметь ввиду факт возможного травмирования шейки матки с последующей её недостаточностью.

Мы смогли в отдапённом периоде наблюдать 7 пациенток с бесплодием, у которых наряду с гистероскопической проводилась и лапароскопическая миомэктомия. У 5 из них наступила беременность: у 3 завершилась рождением живых детей, а у 2 произошёл самопроизвольный выкидыш на сроках 5-7 недель беременности. Встаёт вопрос о возможности проводить такие 2 операции одновременно или их надо проводить отсрочено. В нашей клинике эти две операции проводились отдельно: на первом этапе гистероскопическая миомэктомия, с учетом возможного проведения 2-го этапа операции или контрольной гистероскопии, которая могла бы быть осуществлена в случае необходимости при лапароскопическом этапе операции. Мы считаем, что проведение гистероскопической и лапароскопической миомэктомии одновременно возможно только в том случае, когда имеется либо субмукозный узел 0 типа (без интрамурального компонента), либо субсерозный узел на ножке, который не потребует наложения швов на стенку матки.

Определяя состояние репродуктивной функции после трансцервикатьной миомэктомии мы отметили, что у 13 пациенток с бесплодием беременность не наступила, из них количество пациенток с сочетанными факторами и без сочетанных факторов бесплодия было примерно одинаковым. Возраст 9 из этих пациенток, был старше 35 лет. Следует полагать, что при отсутствии беременности больше 1 года после гистероскопической миомэктомии у пациенток старше 35 лет, особенно тем, у которых выявлено более 1 фактора

бесплодия, должны быть рекомендованы вспомогательные методы репродукции (ЭКО).

Дискутабельным является вопрос о необходимости удаления субмукозного узла небольшого размера выявленного как-диагностическая находка при отсутствии его клинических проявлений у пациенток, не планирующих беременность. Мы согласны с мнением Varasteh с соавт. (1999), что подслнзистые миоматозные узлы любых размеров подлежат гистероскопическому их удалению, так как требуют гистологического контроля, и, учитывая их тенденцию к росту, в дальнейшем могут стать причиной нарушения менструального цикла.

Кроме того известно, что субмукозные узлы могут быть причиной невынашивания беременности, и что гистероскопическая миомэктомия увеличивает шанс сохранить беременность (19).

Мы согласны с Garcia С. R.(1984) и Goldenberg М (1999), что подслизистое расположение миоматозного узла не всегда является единственной причиной невынашивания беременности, у таких пациенток часто выявляются и другие неблагоприятные факторы, которые нуждаются в коррекции. Так, из 8 обследованных нами пациенток с невынашиванием беременности, беременность наступила у 7. УЗ она вновь закончилась самопроизвольным выкидышем на сроках 7 нед, 11 нед и 18-19 нед. У одной из этих пациенток была выявлена истмико-цервикальная недостаточность. У 2 пациенток с привычным невынашиванием причина его не выявлена. Из сказанного можно предположить, что в нашем наблюдении подслизистая локализация узла в 62,5% наблюдений являлась причиной невынашивания беременности, в остальных 37,5% причиной невынашивания по-видимому являлись другие факторы. Мы не можем также с точностью сказать, подслизистые узлы каких размеров и какой локализации могут являться наиболее частой причиной невынашивания беременности, так как среди наблюдаемых нами пациенток размеры удалённых узлов распределялись равным образом и составляли от 1,5 до 5 см в диаметре, количество удалённых узлов колебалось от 3 - в одном случае до 1 во всех остальных. Не было отмечено также определённой закономерности в локализации удалённых миоматозных узлов. Возможно, что подслизистая миома матки может быть причиной невынашивания беременности в случае имплантации плодного яйца в области подслизистого миоматозного узла.

Помимо устранения маточных кровотечений, восстановление репродуктивной функции имеют значение возможные рецидивы субмукозной миомы матки.

За период наблюдения рецидивы субмукозной миомы матки отмечены у 3 пациенток репродуктивного возраста в сроки через 2, 4 и 5 лет после операции, 2-ум из них повторно была произведена трансцервикальная миомэктомия механическим методом, и 1-ой пациентки с сочетанием подслизистого миоматозного узла и диффузно-узловой формой аденомиоза - субтотальная гистерэктомия.

Из 75 пациенток пременопаузального периода рецидив субмукозной миомы матки спустя 4 года после операции был выявлен только у 1, по поводу чего ей была выполнена повторная гистероскопическая миомэктомия в сочетании с резекцией эндометрия.

Ни у одной из пациенток постменопаузального периода рецидива подслизистой миомы матки отмечено не было.

И если у пациенток репродуктивного периода риск-возникновения рецидива подслизистой миомы матки составил 2,1%, то у пациенток периода пре- и постменопаузы он был равен всего 0,9%.

Таким образом, рецидив субмукозной миомы матки был отмечен нами только в 4-ёх случаях наблюдениях из, в 3-ёх из них потребовалось проведение повторной консервативной миомэктомии, и лишь у 1 пациентки была произведена гистерэктомия. Приведённые данные свидетельствуют о высокой эффективности трансцервикальной миомэктоми в лечении субмукозных миом матки.

Нельзя не подчеркнуть экономические преимущества проведения гистероскопической миомэктомии. В сравнении с гистерэктомией, каким бы доступом она не выполнялась, гистероскопическая миомэктомия была значительно короче по времени проведения, послеоперационное пребывание пациенток в стационаре было от 6 часов до 8 суток. Реабилитационный период после гистероскопической операции обычно составлял от 3 до 15 дней, в то время как после гистерэктомии - 6-8 недель. Помимо этого все гистероскопические операции выполнялись по общим внутривенным наркозом, что экономически выгодно в сравнении с видами обезболивания используемыми при гистерэктомии.

В современных условиях неотъемлемой составляющей клинической оценки любого метода лечения становится определение качества жизни. Необходимость оценки качества жизни диктуется в первую очередь тем, что ранее проблема выбора оптимального метода лечения отождествлялась лишь с его клинической эффективностью и безопасностью. Только в последнее время наметилась тенденция к оценке эффективности лечения с позиции качества жизни пациентов.

Качество жизни является интегральным понятием, отражающим оценку человеком степени своего благополучия, способность индивида к функционированию в обществе- его трудовую и

общественную деятельность, личную жизнь, яркость мироощущения, возможность к самореализации. (Орлов В. Ф., Гиляревский . В., 1992).

Качество жизни пациенток после операции связано с возможностью выполнять основные физиологические функции, в том числе и сексуальные, а также от степени субъективного ощущения благополучия.

Анализируя результаты оценки качества жизни пациенток до и после трансцервикалыюй миомэктомии, нами установлено, что проведённое лечение оказано положительное влияние на основные её параметры.

С исчезновением основных симптомов заболевания исчезали и связанные с ними изменения качества жизни. Так, значительное ухудшение качества жизни у многих пациенток было связано с анемизацией организма, характерной для данного заболевания. Основные проблемы до лечения, по мнению женщин с нарушенной детородной функцией, которые в наибольшей степени оказывали влияние на качество их жизни, определялись ощущением эмоциональной нестабильности, возникновением подавленного, депрессивного состояния, в связи с невозможностью её реализовать. Неудовлетворённость своей личной жизнью ассоциировалась с ухудшением семейных отношений на фоне отсутствия взаимопонимания со стороны партнёра. Большинство женщин с болевым синдромом и нарушениями менструального цикла до операции указывали на проблемы, связанные с трудовой деятельностью и выполнением обязанностей в быту, а также на нарушения сексуальной функции, выражающиеся в снижении либидо, возникновении дискомфорта.

Проведённое анкетирование позволило установить, что все пациентки были удовлетворены первоначально сделанным выбором в пользу ГКМ и потенциальным сохранением специфических функций женского организма.

Положительное влияние на качество жизни выразилось в исчезновении и уменьшении основных симптомов заболевания, возможности реализации детородной функции, что соответствующим образом отразилось на психологическом состоянии, ролевом функционировании и самочувствии пациенток.

Исследование параметров качества жизни показало, что эффективность зависит от возраста пациенток, т. к. в периоде перименопаузы в связи со снижением функциональных возможностей организма изменяется способность адекватно выполнять ролевые функции, а также происходящая в этом периоде гормональная перестройка организма выражается в эмоциональной нестабильности пациенток.

Таким образом, анализ ближайших и отдалённых результатов гистерскопической миомэктомии свидетельствует о целесообразности

и эффективности проведения гистероскопической миомэктомии. Значение этой операции определяется возможностью создания благоприятных условий для реализации репродуктивной функции у больных с нарушенной фертильностью, устранением или уменьшением основных клинических симптомов заболевания. При правильном подборе пациенток, трансцервикальная миомэктомия является безопасной и эффективной операцией, улучшающей качество жизни в любом возрасте женщины, позволяющей избежать гистеротомии или гистерэктомии.

выводы.

1. Отдалённые результаты после трансиервикальной гистероскопической миомэктомии подтвердили эффективность проведения этой операции в любом возрастном периоде как электрохирургическим, так и механическим методами.

2. Трансцервикальная гистероскопическая миомэкгомия позволяет выполнить органосохраняющие операции, являясь альтернативой гистерэктомии при подслизистых миоматозных узлах.

3. При проведении трансиервикальной гистероскопической миомэктомии правомочно использование двух методик оперативного вмешательства: электрохирургической и механической.

4. Проведение предоперационной гормональной подготовки перед трансиервикальной миомэктомией является целесоообразной только при наличии узлов II типа больших размеров.

5. Эффективность трансиервикальной миомэктомии в отношении восстановления репродуктивной функции у пациенток с бесплодием составила 60%, у пациенток с невынашиванием - 50%. Нормализация менструальной функции у этой группы пациенток после трансиервикальной миомэктомии происходит в 77 % наблюдений.

6. Эффективность трансиервикальной гистероскопической миомэктомии в отношении маточных кровотечений у пациенток пре-и постменопаузального периода составляет 65,7 %. В группе пациенток после трансиервикальной гистероскопической миомэктомии в сочетании с резекцией (аблацией) эндометрия эффект составил около 100%.

8. Ограничительными факторами проведения трансцервикальной гистероскопической миомэктомии является наличие множественных миоматозных узлов другой локализации, выраженные формы аденомиоза.

9. Трансцервикальная миомэкгомия приводит к улучшению всех параметров качества жизни пациенток соответственно возрастному периоду.

Практические рекомендации.

1. Наличие субмукозной миомы матки является показанием для проведения трансцервикальной гистероскопической миомэктомии у пациенток любого возраста.

2.Трансцервкальная миомэкгомия механическим методом может быть выполнена при субмукозных узлах I типа с небольшим интрамуральным компонентом. Субмукозные узлы I типа и II типа с большим интрамуральным компонентом являются показанием для трансцервикальной миомэктомии электрохирургическим методом.

3. Показанием для проведения предоперационной гормональной подготовки являются субмукозные узлы II типа больших размеров. Препаратами выбора являются ангонисты ГнРГ (1-2 инъекции).

4. У пациенток с бесплодием при наличии множественной миомы матки правомочно проведение миомэктомии гистероскопическим и лапароскопическим методами.

5. Количество удалённых миоматозных узлов не ухудшает прогноз в отношении репродуктивной функции.

6. Пациенткам периода пре- и перименопаузы трансцервикальную гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией (аблацией) эндометрия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г.,Анисимова С.А. Трансцервикальная миомэктомия. //Акушерство и гинекология. -2000. -№2. -С.29-35.

2. Каппушева Л.М., Азиев О.В., Дёмина Л.М., Анисимова С.А. эндоскопическая миомэктомия в восстановлении репродуктивной функции. //Материалы Российского форума «Мать и дитя» 18-22 сентября 2000г, Москва. - М. -С.222-225.

3. Савельева Г.М., Каппушева Л.М., Анисимова С.А. Трансцервикатьная гистероскопическая миомэктомия. Отдалённые результаты. //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Материалы международного конгресса. - М.,2000, -С.510-512.

4. Каппушева Л.М., Анисимова С.А., Бреусенко В.Г., Краснопольская К.В. Отдалённые результаты трансцервикальной миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста. //Акушерство и гинекология. - 2001. № 2. - С.44-49.

Отпечатано на ризографе вОНТИГЕОХИРАН Тираж 100 экз.