Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Плеоморфные саркомы: морфология, молекулярно-биологические и клинические свойства

На правах рукописи 005049461)

БЛИЗНЮКОВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ

ПЛЕОМОРФНЫЕ САРКОМЫ: МОРФОЛОГИЯ, МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва - 2013 г.

005049460

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологни» Министерства здравоохранения РФ

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Харченко Наталья Владимировна, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, кафедра онкологии и рентгенологии, зав. кафедрой

- доктор медицинских наук, профессор Самойленко Вячеслав Михайлович, Военно-медицинское управление ФСБ РФ, главный онколог

- доктор медицинских наук, профессор Абросимов Александр Юрьевич, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, зав. клинико-морфологическим отделом

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН

Защита состоится «25» февраля 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологни» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологни» Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан « » января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Плеоморфные саркомы - группа, объединяющая низкодифференцированные опухоли, морфологическим субстратом которых являются клетки некоторых мезенхимальных линий. В нее входят плеоморфная липосаркома, плеоморфная рабдомиосаркома, плеоморфная лейомиосаркома, плеоморфная фибросаркома, низкодифференцированная миксофибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома. Это относительно редкие опухоли, составляющие, по разным оценкам, от 5 до 7% всех злокачественных мезенхимальных опухолей. Точное число больных неизвестно, но данные «Статистики злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 году» позволяют говорить о появлении, ежегодно, 250-300 новых случаев. Плеоморфные саркомы мало изучены с точки зрения морфологии, молекулярной биологии и клиники в силу того, что формирование большой группы наблюдений представляет собой сложную задачу, решить которую можно только в крупных медицинских центрах, занимающихся вопросами ортопедической и абдоминальной онкологии.

Плеоморфные саркомы клинически агрессивные опухоли, естественное течение которых сопровождается быстрым ростом и ранним появлением метастазов. Более половины больных плеоморфными саркомами, обратившихся за медицинской помощью, имеют третью клиническую стадию заболевания, а пятая часть больных метастазы в легких. Для лечения плеоморфных сарком используются хирургический метод, лучевая терапия и химиотерапия в различных режимах и комбинациях. Несмотря на применение всех современных методов лечения, пятилетняя выживаемость больных плеоморфными саркомами остается низкой и колеблется, в зависимости от гистологического типа саркомы, от 29 до 68%.

Низкая эффективность лечения объясняется, прежде всего, плохим качеством диагностики плеоморфных сарком. Эти опухоли не имеют специфических анатомических признаков, поэтому рентгенологические и сбнографические методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностике плеоморфных сарком. Единственным способом, который позволяет установить нозологическую форму опухоли, является морфологическое исследование материала биопсии. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным прогностическим фактором, который определяет метод лечения опухоли и ее клинические исходы.

Точность морфологического диагноза плеоморфных сарком при исследовании материала пункционных биопсий остается неудовлетворительной, она колеблется в пределах от 13 до 26%. На

3

практике это означает, что гистологический тип плеоморфной саркомы правильно определяют лишь у четверти больных. Трудности

морфологической диагностики плеоморфных сарком носят объективный характер. Большое разнообразие тканей — источников развития плеоморфных сарком, создает чрезвычайно сложную гистологическую картину и крайне затрудняет определение гистогенеза опухоли. Диагностика плеоморфных сарком является наукоемким разделом патологической анатомии и онкологии. При рутинном гистологическом исследовании определить нозологическую форму опухоли удается не более чем в 10% случаев, поэтому практически всегда требуется применение специальных методов исследования - иммуноморфологии, электронной микроскопии, цитогенетики, молекулярной генетики.

Нозологическая структура плеоморных сарком очень подвижна, гистологическая классификация этих опухолей меняется, примерно, раз в десять лет. Сегодня нет единого мнения о гистологической классификации плеоморфных сарком, в «Классификации опухолей мягких тканей и костей» (ВОЗ, 2002 г.) они не объединены в отдельную группу опухолей. Некоторые из них — плеоморфная лейомиосаркома, фибросаркома и плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов, несмотря на клиническую значимость, не выделены в принятой классификации в виде отдельных нозологических форм, а рассматриваются в качестве редких морфологических вариантов сарком соответствующего гистогенеза.

Важность установления гистологического типа плеоморфной саркомы до начала лечения определяется тем, что хирургическое лечение этих опухолей травматично - предпринимаются калечащие вмешательства, вплоть до ампутации и экзартикуляции конечности. Точная гистологическая и одновременно молекулярная трактовка плеоморфных сарком открывает путь для селективной терапии этих опухолей. Исследование сигнальных путей активации генов показало, что они отличаются в саркомах разных гистологических типов, а к некоторым из них - РЖЗ/тТСЖ, с-кк, Р-са1ешп, УЕОРЯ2 уже получены специфические фармакологические ингибиторы.

С точки зрения клиники имеет значения тот факт, что практически невозможно предсказать клинические исходы той или иной плеоморфной саркомы. Классические прогностические факторы - размер узла, локализация, тип роста, гистологическая степень злокачественности не имеют практического для плеоморфных сарком. Все плеоморфные саркомы - крупные (более 5 см), низкодифференцированные (вЗ) опухоли, расположенные субфасциально и имеющие инфильтрирующий характер роста. По этой причине гистологический тип плеоморфной саркомы является единственным значимым прогностическим фактором, который определяет частоту рецидивов, метастазов и выживаемость

больных. Последнее обстоятельство еще раз подчеркивает значимость точной морфологической диагностики плеоморфных сарком.

Все перечисленное делает необходимым детальное изучение морфологии, молекулярно-биологических, клинических свойств и исходов плеоморфных сарком.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить морфологию, молекулярно-биологические и клинические свойства плеоморфных сарком.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить и систематизировать критерии гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной и молекулярно-биологической диагностики отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

2. Провести ретроспективный морфологический анализ сарком, диагностированных ранее как «злокачественные фиброзные гистиоцитомы», с целью выделения из этой группы плеоморфных сарком определенного гистологического типа.

3. Дополнить существующую гистологическую классификацию за счет включения в нее новых нозологических форм плеоморфных сарком.

4. Определить возможности и ограничения методов электронной микроскопии, иммуногистохимии, цитогенетики и молекулярной генетики в диагностике плеоморфных сарком.

5. Изучить этиологию, локализацию и анатомические типы роста отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

6. Охарактеризовать частоту рецидивов, метастазов плеоморфных сарком и летальность больных, а также непосредственные причины их смерти в зависимости от гистологического типа саркомы. Выявить морфологические факторы, которые влияют на клинические исходы плеоморфных сарком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые:

1. Систематизированы критерии гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной, цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

2. Определены возможности и ограничения специальных методов исследования материала биопсий плеоморфных сарком — электронной микроскопии, иммуногистохимического, цитогенетического и молекулярно-генетического исследования.

3. Установлено, что недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является

5

самостоятельной нозологической формой, которая составляет 11,1% всех плеоморфных сарком.

4. Выявлено, что плеоморфная лейомиосаркома, плеоморфная фибросаркома и плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов являются самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами сарком соответствующего гистогенеза

5. Показано, что плеоморфные рабдомиосаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы обладают худшими клиническими исходами, нежели остальные плеоморфные саркомы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Систематизированы критерии гистологической,

иммуноморфологической, ультраструктурной и молекулярно-биологической диагностики отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

Определены возможности и ограничения методов иммуногистохимии, электронной микроскопии, цитогенетики и молекулярной генетики в диагностике плеоморфных сарком.

Гистологическая классификация дополнена новыми нозологическими формами плеоморфных сарком.

Проведен сравнительный анализ клинических исходов плеоморфных сарком в зависимости от их гистологического типа, выделены нозологические формы сарком с наименее благоприятными клиническими исходами.

Охарактеризованы непосредственные причины смерти больных плеоморфными саркомами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее часто встречающейся плеоморфной саркомой является низкодифференцированная миксофибросаркома, далее с одинаковой частотой следуют плеоморфные липосаркома, лейомиосаркома и опухоли из оболочек периферических нервов. Редкими формами плеоморфных сарком являются плеоморфные рабдомиосаркома и фибросаркома. Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является самостоятельной нозологической формой, которая составляет 11,1% всех плеоморфных сарком.

2. Плеоморфную лейомиосаркому, плеоморфную фибросаркому и плеоморфную опухоль из клеток оболочек периферических нервов следует считать самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами сарком соответствующего гистогенеза.

б

3. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным фактором, который определяет клинические исходы опухоли.

4. Наименее благоприятные клинические исходы имеют плеоморфная рабдомиосаркома, плеоморфная липосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома.

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации опубликованы в 21 печатной работе. Результаты работы доложены в виде тезисов и доклада на 5-м «Конгрессе онкологов и радиологов стран СНГ» (14-16 мая, Ташкент, 2008 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертации изложен на 209 страницах. Работа состоит из четырех глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов» и разделов: «Введение», «Заключение» и «Выводы». Диссертация содержит 9 таблиц и 93 рисунка. Библиографический список включает 135 работ, из них 2 отечественных и 133 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика клинических наблюдений

Исследован материал от 263 больных плеоморфными саркомами. Материал включал пункционные и инцизионные биопсии, блоки тканей и целые конечности, удаленные во время операций в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (58 случаев), Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (147 случаев) и Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко МО РФ (12 случаев), а также консультативный материал, присланный из других лечебных учреждений РФ (46 случаев). Среди больных 131 мужчина и 132 женщины.

Изучены десять нозологических форм опухолей, входящих в группу плеоморфных сарком: низкодифференцированная (03) миксофибросаркома (71 случай), плеоморфная лейомиосаркома (45 случаев), плеоморфная липосаркома (42 случая), плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов (44 случая), плеоморфная рабдомиосаркома (7 случаев), плеоморфная фибросаркома (11 случаев), недифференцированная плеоморфная саркома (29 случаев), остеосаркома, в том числе внескелетная остеосаркома (8 случаев), злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль (4

7

случая), злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей (2 случая).

Критерием включения той или иной саркомы в исследование служил диагноз патологоанатома после комплексного морфологического исследования материала: «злокачественная фиброзная гистиоцитома», «плеоморфная саркома» и «недифференцированная саркома». Участки плеоморфного строения составляли в гистологических препаратах не менее 50-75% площади ткани опухоли. Саркомы типичного (не-плеоморфного) строения в исследование не включены.

Данные об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний получены из карт стационарных и амбулаторных больных, выписок из карт и направлений на гистологическое исследование материала. Клинические характеристики включали данные о частоте встречаемости нозологической формы, возрасте больного, локализации опухоли, стадии заболевания, сведения о проведенном лечении и клиническом исходе заболевания.

Данные о проведенном лечении доступны для 219 из 263 больных (83,3%). Больным проведено: (1) хирургическое лечение, включавшее футлярно-фасциальное иссечение опухоли, ампутацию, экзартикуляцию конечности, резекцию грудной стенки, удаление опухоли головы, шеи, забрюшинного пространства, средостения с прилежащими анатомическими структурами; (2) комбинированное лечение, включавшее неоадъювантную химиотерапию и лучевую терапию.

Данные о клинических исходах заболевания доступны для 112 из 263 больных (42,6%). Сроки наблюдения за больными составляли от 2 месяцев до 5 лет.

Для определения локализации, размеров и анатомического распространения опухоли использовали лучевые методы исследования: рентгенографию, компьютерную томографию с контрастированием сосудов, магнитно-резонансную томографию в режимах Ti и Т2-взвешенных изображений.

Клиническую стадию заболевания (IA-IV) определяли согласно Классификации TNM (7-я редакция, 2009 год), раздел «Опухоли мягких тканей и костей» (анатомические области С38.1-3; С47-49).

Гистологический тип (нозологическую форму) опухоли формулировали согласно «Классификации опухолей мягких тканей и костей», предложенной экспертами ВОЗ (3-я редакция, 2002 г.). Гистологическую степень злокачественности плеоморфных сарком (G) определяли с помощью трехуровневой системы French Federation of Cancer Centers (FNCLCC). Система включает количественную оценку (в баллах) следующих параметров: степень дифференцировки клеток опухоли; количество митозов в ядрах клеток опухоли; площадь некроза опухоли. Гистологическая степень злокачественности (G) не зависела от

гистологического типа плеоморфной саркомы, а определялась индивидуальными особенностями ее морфологии. Гистологическую степень лечебного патоморфоза плеоморфных сарком определяли с помощью четырехуровневой системы A.Huvos, которая основана на учете площади, которую занимают пригодные к идентификации («живые») опухолевые клетки. Для характеристики качества морфологического исследования биопсийного материала использованы понятия информативность, чувствительность и точность морфологического исследования.

Исследование причин смерти (основной и непосредственной) больных плеоморфными саркомами проводили: при впервые выявленных при аутопсии, не леченных опухолях (естественное течение заболевания); при резистентности саркомы к химиотерапии или лучевой терапии и прогрессировании заболевания; при осложнениях комбинированного лечения сарком.

Проведены патологоанатомические исследования (аутопсии) тел 24 умерших больных плеоморфными саркомами. Патологоанатомические исследования тел умерших больных плеоморфными саркомами проведены в прозектурах Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко МО РФ и городской клинической больницы №29 им. Н.Э.Баумана. В каждом случае проводилось полное патологоанатомическое вскрытие трупа с извлечением комплекса органов по Г.В.Шору. Патологоанатомический диагноз формулировали согласно требованиям «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (10-й пересмотр, 1989 г.)

Изучение материала опухолей проведено с помощью комплекса методов, включавших макроскопическое, гистологическое, ультраструктурное, иммуногистохимическое, цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследование.

2. Макроскопическое исследование

Блоки тканей, удаленные при футлярно-фасциальном иссечении опухолей (135 случаев) и ампутированные (экзартикулированные) конечности (12 случаев) рассекали серийными разрезами в плоскостях, соответствующих проекциям при КТ или МРТ исследовании. Размеры узла опухоли измеряли линейкой и сопоставляли с данными лучевых исследований. Типы роста опухоли — поверхностный и глубокий, определяли по отношению к поверхностной фасции конечности и туловища.

3. Гистологическое исследование

Фрагменты опухоли фиксировали в 10% растворе формалина в течение 12-24 ч, заливали в парафин и готовили на микротоме серийные срезы толщиной 3-4 мкм. Срезы окрашивали в водном растворе гематоксилина

9

и эозина. Для выявления коллагеновых волокон гистологические срезы окрашивали методом ван Гизона (пикриновая кислота и фуксин), методом Маллори (гематоксилин и фосфорно-вольфрамовая кислота), для обнаружения кислых мукополисахаридов использовали метод Крейберга. При световой микроскопии определяли гистологический тип саркомы, количество митозов в клетках, площадь очагов некроза, количество и характер внеклеточного матрикса, инвазию сосудов, нервов и прилежащей нормальной ткани.

Результаты гистологического исследования пункционных и инцизионных биопсий плеоморфных сарком сравнивали с результатами исследования узлов опухолей, удаленных во время операций. В последнем случае для правильного определения гистологического типа плеоморфной саркомы применяли все доступные специальные методы исследования.

4. Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое исследование выполнено на материале парафиновых срезов опухолей, включавших пункционные и инцизионные биопсии и фрагменты опухолей, удаленные во время операции. Проведено иммуногистохимическое исследование материла биопсий 247 плеоморфных сарком.

Для высокотемпературного открытия антигенов в клетках опухоли использовали буферные растворы 10 мМ цитрат/NaOH, рН 6,0 и 1 мМ трис/EDTA, рН 9,0. При иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли были использованы следующие моноклональные антитела («BioGenex», США): к цитокератинам (клон АЕ1/АЕЗ), к эпителиальному мембранному антигену ЕМА (клон Е29), к виментину (клон Vim3B4), к антигену фибробластов (клон 5В5), к десмину (клон D33), к актинам мышечных клеток (клон HHF35) и а-актину гладких мышц (клон 1А4), к калпонину (клон CALP), Н-калдесмону (клон h-CD), к миогенину (клон F5D), к CD57 (клон ТВ01), к CD68 (клон КР-1), к CD31 (клон JC70A), к CD34 (клон QBEndlO), ALK (клон ALK1), поликлональные антитела кролика к белку S100B. Рабочие разведения перечисленных антител подобраны эмпирически. Система визуализации EnVision™ Kits HRP (DAB+) («DAKO», Дания).

В зависимости от специфичности антител учитывали окрашивание мембраны, цитоплазмы или ядра клетки. Результаты иммуногистохимического исследования оценивали

полуколичественным методом по соотношению окрашенных и неокрашенных клеток. Окрашивание клеток опухоли расценивали как слабое (+) при окрашивании 10-25% клеток, умеренное (++) при окрашивании 25-50% клеток, сильное (+++) при окрашивании более 50% клеток.

5. Электронная микроскопия

Для ультраструктурного исследования использовали материал опухолей, удаленных во время операций. Проведено ультраструктурное исследование материла 42 плеоморфных сарком. Фрагменты ткани 5x5 мм иссекали из трех-четырех разных участков саркомы. Ткань опухоли фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида в 0,25 М натрий-фосфатном буфере pH 7,4 в течение 12 ч при 4°С. Повторную фиксацию материала проводили в 1% растворе 0s04. Обезвоживание материала производили в 70-96% этиловом спирте и заливали в уплотняющую среду эпон 812. Контрастирование материала проводили насыщенным раствором уранил-ацетата в 70% этиловом спирте. Полутонкие и ультратонкие срезы производили на ультрамикротоме LKB-3 («Pharmacia», Швеция). Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим и исследовали в микроскопе. Ультратонкие срезы исследовали в электронном микроскопе JEM-100C (Япония). При необходимости, фрагменты опухоли брали из фиксированного в формалине и залитого в парафин материала.

6. Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)

Парафиновые срезы ткани опухоли толщиной 3-5 мкм погружали в 10 мМ натрий-фосфатный буфер, pH 7.0 при 37°С на 30 мин, далее денатурировали ДНК клеток в 70% растворе формамида в 50 мМ натрий-фосфатном буфере, pH 7.0 в течение 3-6 минут при 75°С. Условия гибридизации нуклеотидных зондов разной специфичности были подобраны индивидуально, согласно рекомендациям производителей. Хромосомы окрашивали в растворе DAPI. Сигналы флуоресценции анализировали на PC PowerGene Image Analysis System.

Транслокацию гена ALK в клетках 42 плеоморфных сарком с воспалительным инфильтратом исследовали в парафиновых срезах опухоли с помощью FISH. Использован зонд Vysis 2р23 LSI ALK Dual Color («Abbott», США), который предназначен для обнаружения перестроек локуса 2р23, наблюдающуюся при транслокации t(2;5) и ее вариантов. Транслокация t(2;5) приводит к формированию химерного гена ALK-NPM (нуклеофосмин), ген которого расположен в локусе 5q35. Повышенная экспрессия гена ALK-NPM наблюдается в злокачественных воспалительных миофибробластических опухолях и используется для их дифференциальной диагностики. Зонд Vysis 2р23 LSI ALK Dual Color содержит меченный флуорофором олигонуклеотид, который гибридизируется с 3' 250 kb-участком гена ALK и олигонуклеотид, который гибридизируется с 5' 300 kb-участком гена ALK вблизи точки разрыва t(2;5) на хромосоме 2р23. При отсутствии транслокации гена ALK в ядрах клеток имеется один слитый — желтый сигнал, при наличии транслокации два отдельных сигнала - красный и зеленый.

Транслокацию гена FUS в клетках 42 плеоморфных липосарком исследовали в парафиновых срезах опухоли с помощью FISH. Транслокации гена FUS имеется в клетках миксоидных липосарком и служит для их дифференциальной диагностики. Использован зонд Vysis LSI FUS Dual Color («Abbott», CIIIA). Зонд содержит меченный флуорофором олигонуклеотид, который гибридизируется с 3' 500 kb-участком гена FUS и олигонуклеотид, который гибридизируется с 5' 270 kb-участком гена FUS вблизи точки разрыва t(16;X) на хромосоме 16pl 1. При отсутствии транслокации гена FUS в ядрах клеток имеется один слитый - желтый сигнал, при наличии транслокации два отдельных сигнала — красный и зеленый.

Транслокацию гена CHOP в клетках 42 плеоморфных липосарком исследовали в парафиновых срезах опухоли с помощью FISH. Транслокации гена CHOP имеется в клетках миксоидных липосарком и служит для их дифференциальной диагностики. Использован зонд Vysis LSI DDIT3 Dual Color («Abbott», CIIIA), который предназначен для обнаружения перестройки хромосомы в локусе 12ql3. Зонд содержит меченный флуорофором олигонуклеотид, который гибридизируется, с 3' 700 kb-участком гена CHOP и олигонуклеотид, который гибридизируется с 5' 660 kb-участком гена CHOP вблизи точки разрыва 12ql3. При отсутствии транслокации гена CHOP в ядрах клеток имеется один слитый — желтый сигнал, при наличии транслокации два отдельных сигнала - красный и зеленый.

7. Молекулярно-генетическое исследование химерных транскриптов PAX3/7-FKHR в клетках плеоморфных рабдомиосарком

Для молекулярно-генетического исследования использовали замороженный в жидком азоте материал 5 плеоморфных рабдомиосарком и 19 плеоморфных лейомиосарком. Диагноз плеоморфной рабдомиосаркомы был предварительно установлен при исследовании материала первичного узла опухоли, согласно гистологическим критериям для этой нозологической формы. Положительный контроль представлял собой линии клеток альвеолярной рабдомиосаркомы SJRH28 и SJRH30, в геноме которых обнаружена транслокация t(2;13) и линия клеток CW9019 с транслокацией t(l;13). Линии клеток получены из American Type Culture Collection (Rocvile, США). Отрицательный контроль представлял собой замороженные клетки эмбриональной рабдомиосаркомы, который были получены из опухоли, удаленной во время операции. Фракцию РНК выделяли из замороженных образцов тканей рабдомиосарком и контрольных линий клеток с помощью набора «SV Total RNA Isolation System» («Promega», CIIIA). кДНК синтезировали из 0,7-1 мкг выделенной РНК с помощью обратной транскриптазы «Superscript» («Life Technologies», США) и праймера обратной транскрипции FKHR-

12

ЯТ (праймер 1: 5'-СГСОАТТОАОСАТС-3', Тш = 55°С; 100 нм). Сайт отжига праймера обратной транскрипции находится примерно на 100 п.н. дистальнее точки слияния в химерных транскриптах РАХЗ/7-РКНЯ. Для контроля гомогенности синтезированной кДНК амплифицировали фрагмент гена РЫЖ дикого типа, присутствующий в нормальных и неопластических клетках человека (праймер 2: 5'-СТАСОССОАССТСАТСАСС-З', Тт = 53 °С; праймер 3: 5'-ТТССТТСАГГСТССАСАСОА-З' Тш = 52°С; 100 нМ; продукт амплификации 200 п.н.). В основу дизайна праймеров были положены нуклеотидные последовательности ДНК химерных генов РАХЗ-БКНИ и РАХ7-РКНЫ из культуры клеток альвеолярной рабдомиосаркомы. Для обнаружения гена РАХЗ-РКНК. использованы праймер 4: 5'-СССОАОТАСАОСТСТСаТТТАО-З', Тш = 52°С и праймер 5: 5'-ТТССТТС АТГСТОСАС АСвА-З', Тш = 52°С; 300 нМ; продукт аплификации 453 п.н. Для обнаружения гена РАХ7-РКНЛ использованы праймер 6: 5 '-СТАССССАССАССАССАТСТ-3', Тш = 52°С и праймер 7: 5'-ТТССТТСАТТСТОСАСАСвА-З', Тт = 52°С; 300 нМ; продукт аплификации 290 п.н. Праймеры 1-7, Taq-пoлимepaзa, нуклеотиды, М§С12, ДНКаза. I получены от «Синтол» (Россия). Продукты амплификации разделяли в 2% геле агарозы в присутствии 1% бромида этидия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Классификация плеоморфных сарком

Плеоморфные саркомы — группа, включающая семь низкодифференцированных злокачественных мезенхимальных опухолей, которые отличаются по морфологии, молекулярно-биологическим свойствам и клиническим исходам. Морфологическим субстратом плеоморфных сарком являются опухолевые клетки линий фибробластов, миобластов, липобластов, шванновские клетки, а также недифференцированные мезенхимальные стволовые клетки. Опухолевые клетки полиморфны - варьируют размеры, форма и количество ядер, степень конденсации хроматина, число ядрышек, в клетках высокая митотическая активность. Не существует единого количественного критерия, что считать плеоморфной саркомой, но полагают, участки плеоморфного строения должны составлять более половины ткани опухоли.

Классификация плеоморфных сарком основана на гистогенетическом принципе. Для определения гистологического типа (нозологической формы) саркомы необходимо указать нормальную клетку (ткань) из которой развивается опухоль. В 2002 г. экспертами Международного

справочного центра ВОЗ выполнен третий пересмотр «Классификация опухолей мягких тканей и костей» (таблица,!).

Таблица 1. Гистологическая классификация плеоморфных сарком.

Нозологическая форма саркомы в классификации ВОЗ (2002 г.) Предлагаемое название нозологической формы

Миксофибросаркома, вЗ Низкодифференцированная миксофибросаркома

Ппеоморфная липосаркома Плеоморфная липосаркома

Плеоморфная рабдомиосаркома Плеоморфная рабдомиосаркома

Нет формы Плеоморфная лейомиосаркома

Нет формы Плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов

Плеоморфная злокачественная фиброзная гистиоцитома/ недифференцированная плеоморфная саркома высокой степени злокачественности Недифференцированная плеоморфная саркома

Гигантоклеточная злокачественная фиброзная гистиоцитома/ недифференцированная плеоморфная саркома с гигантскими клетками Нет формы

Воспалительная злокачественная фиброзная гистиоцитома/ недифференцированная плеоморфная саркома с воспалительным инфильтратом Нет формы

Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости Плеоморфная фибросаркома кости

В действующей классификации, в качестве самостоятельных нозологических форм, не выделены некоторые саркомы, имеющие протяженные участки плеоморфного строения. Например, в классификации не существует плеоморфной лейомиосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и плеоморфной опухоли из оболочек периферических нервов — они рассматриваются как редкие

морфологические варианты строения сарком соответствующего гистогенеза, но не более того. Почему этим саркомам отказано в «самостоятельности» объяснить трудно, возможно, это связано малым числом наблюдений этих опухолей - плеоморфные саркомы составляют не более 5-7% всех злокачественных мезенхимальных опухолей.

Из данных нашей работы следует, что гистология, ультраструктура и иммунофенотип клеток плеоморфных лейомиосарком, плеоморфных фибросарком и плеоморфных опухолей из клеток оболочек периферических нервов отличаются от морфологической картины их не-плеоморфных форм. Данные литературы говорят о том, что для этих плеоморфных сарком характерна большая частота метастазов и меньшая выживаемость больных, чем для их не-плеоморфных форм. Таким образом, группа плеоморфных сарком может быть расширена за счет включения в нее, в качестве самостоятельных нозологических форм, плеоморфной лейомиосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и плеоморфных опухолей из клеток оболочек периферических нервов (таблица 1). Эти плеоморфные саркомы представляют собой самостоятельные нозологические формы, со специфической морфологией, молекулярно-биологическими свойствами и клиническими исходами.

Клетки плеоморфных сарком, обычно, утрачивают цитологические, ультраструктурные и молекулярно-биологические признаки гистогенетической дифференцировки — феномен известный как анаплазия. Утрата признаков клеточной дифференцировки настолько глубокая, что в ряде случаев при морфологическом и молекулярно-биологическом исследовании невозможно высказаться о гистологическом типе саркомы. Для обозначения этих опухолей используют термин «недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная щстиоцитома». Исторически сложилось так, что диагноз «злокачественная фиброзная гистиоцитома» превратился в «мусорную корзину», куда отсылали плеоморфную саркому, если было невозможно высказаться о ее гистогенезе.'

Ретроспективный морфологический анализ, проведенный в нашей работе, показал, что 78,6% плеоморфных сарком определенного гистологического типа были ошибочно диагностированы патологоанатомами при исследовании материала биопсий как «злокачественные фиброзные гистиоцитомы». Установить точный гистогенез каждой саркомы из этой группы удалось благодаря использованию специальных методов исследования иммуногистохимии, электронной микроскопии, цитогенетике, а также изучению морфологии рецидивов и метастазов опухолей. Истинные недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы, установить гистогенез которых всеми

существующими методами оказалось невозможно, составили только 11,1% всех плеоморфных сарком мягких тканей и костей.

Сегодня нет единого мнения о положении недифференцированных плеоморфных сарком/злокачественных фиброзных гистиоцитом в классификации опухолей мягких тканей - гистогенез этих опухолей остается неясным. Согласно мнению экспертов ВОЗ злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома

- это самостоятельная нозологическая форма, которая относятся к семейству «так называемых фиброгистиоцитарных опухолей», группе мезенхимальных опухолей, клетка-предшественник которых не установлена. Другая группа специалистов считает, что злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома

- это «примитивная» саркома, без признаков гистогенетической дифференцировки клеток, появляющаяся в результате малигнизации мезенхимальных стволовых клеток. Наконец, еще одна часть исследователей считает, что злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома не самостоятельная нозологическая форма, а описательный термин (morphologic pattern), который обозначает группу, состоящую из низкодифференцированных злокачественных мезенхимальных опухолей разного гистогенеза (липосарком, лейомиосарком, фибросарком, рабдомиосарком), клетки которых утратили свои специфические признаки в процессе опухолевого роста.

Несмотря на расхождение в трактовке гистогенеза, все патологи едины во мнении о том, что термин «злокачественная фиброзная гистиоцитома» сохраняет лишь историческое значение, но является бессмысленным с точки зрения обозначения опухоли, которая не является «гистиоцитомой». Более правильным является термин «недифференцированная плеоморфная саркома». Отсутствие единого мнения по поводу нозологической сущности этой опухоли привело к тому, что в последней (третьей) редакции «Классификации опухолей мягких тканей и костей» (2002 г.) предложено считать термины злокачественная фиброзная гистиоцитома и недифференцированная плеоморфная саркома равнозначными.

2. Этиология плеоморфных сарком

Доступны данные анамнеза для 219 больных плеоморфными саркомами. У 192 из 219 больных (87,7%) плеоморфные саркомы возникли de novo. Травма не являлась важным этиологическим фактором для возникновения плеоморфных сарком. Только у 6 из 219 больных (2,7%) саркома появилась после травмы мягких тканей конечностей в месте внутримышечной гематомы или грануляционной ткани.

Для плеоморфных сарком не выявлены диспластические (предопухолевые) процессы в мягких тканях конечностей и костях. Наблюдения трансформации доброкачественных мезенхимальных опухолей в плеоморфные саркомы редки, нами зарегистрировано только 18 таких случаев (8,2% от всех больных). К ним относятся: плеоморфные фибросаркомы, возникшие из выбухающих дерматофибросарком кожи (4 случая), плеоморфные липосаркомы, появившиеся, после нескольких рецидивов высокодифференцированных липосарком (12 случаев), плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов, развившиеся из шванномы и нейрофибромы у больных нейрофиброматозом первого типа (2 случая).

У 9 из 219 больных (4,1%) плеоморфные саркомы появились после лучевой терапии других злокачественных опухолей, таких как рак щитовидной железы, рак дна полости рта, лимфома Ходжкина, нодулярный теносиновит и хондросаркома. Эти опухоли составляют особую группу «постлучевых» плеоморфных сарком. Постлучевые плеоморфные саркомы возникали у больных в возрасте от 5 до 74 лет. Они локализовались в зоне облучения, развивались в течение от 1 до 9 лет после облучения первичных опухолей СОД 20-60 Гр. Согласно данным нашей работы к постлучевым саркомам относятся недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома мягких тканей конечностей (4 случая), низкодифференцированная миксофибросаркома (3 случая) и плеоморфные фибросаркомы мягких тканей грудной стенки и верхней челюсти (2 случая).

3. Клинические свойства плеоморфных сарком

Частота встречаемости плеоморфных сарком у 263 больных приведена в таблице 2. Самой распространенной плеоморфной саркомой является низкодифференцированная миксофибросаркома, которая составляет 27,0% всех опухолей. Далее, с одинаковой частой, следуют плеоморфные лейомиосаркома (17,1%), липосаркома (16,0%) и опухоли из клеток оболочек периферических нервов (16,7%).

Недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы мягких тканей и костей составили, в сумме, 11,1% от всех случаев плеоморфных сарком. Редкими формами опухолей являются плеоморфные рабдомиосаркомы и плеоморфные фибросаркомы мягких тканей и костей, составляющие 2,7% и 4,2% от всех наблюдений, соответственно.

В нескелетная остеосаркома, злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль и злокачественная гигантоклеточная опухоль не являются плеоморфными саркомами, но включены в исследование из-за сходства морфологии, локализации и клинического течения.

Таблица 2. Частота встречаемости плеоморфных сарком.

Нозологическая форма Мужчины, п= Женщины, п= Всего, П (%)

Низкодифференцированная миксофибросаркома 38 33 71 (27,0%)

Плеоморфная липосаркома 15 27 42 (16,0%)

Плеоморфная лейомиосаркома 20 25 45 (17,1%)

Плеоморфные опухоли из клеток оболочек нервов 25 19 44 (16,7%)

Плеоморфная рабдомиосаркома , 4 3 7 (2,7%)

Плеоморфная фибросаркома мягких тканей 2 3 5 (1,9%)

Плеоморфная фибросаркома костей 3 3 6 (2,3%)

Недифференцированная плеоморфная саркома/ЗФГ мягких тканей 9 14 23 (8,8%)

Недифференцированная плеоморфная саркома/ЗФГ костей 4 2 6 (2,3%)

Внескелетная остеосаркома 5 3 8 (3%)

Злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль 4 0 4 (1,5%)

Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей 2 0 2 (0,7%)

Всего: 131 132 263 (100%)

Плеоморфные саркомы одинаково часто встречались у мужчин и женщин, в возрасте от 5 до 79 лет. Градации возраста больных представлены согласно биологической шкале, рекомендованной экспертами ВОЗ в области клинической эпидемиологии. Больные в возрасте от 5 до 15 лет (дети) составляли 2,8% наблюдений, в возрасте

от 16 до 55 лет (зрелый) - 50,5%, в возрасте от 56 до 74 лет (пожилые) -38,9%, в возрасте от 75 до 89 лет (старость) - 7,8%.

Выявлены 6 случаев (2,8%) плеоморфных сарком у детей в возрасте от 5 до 15 лет. К ним относились остеосаркомы бедренных костей (2 случая), миксофибросаркомы плеча и шеи (2 случая), плеоморфная липосаркома плеча (1 случай) и плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов плеча (1 случай). Низкодифференцированные миксофибросаркомы шеи и плеча у детей являлись вторыми опухолями, которые возникли в течение двух лет после лучевой терапии рака щитовидной железы и лимфомы Ходжкина. Плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов плеча обнаружена у девочки 12 лет с наследственной формой нейрофиброматоза первого типа.

Медианы возраста больных плеоморфными саркомами находились в интервале 52-64 лет, что соответствует зрелому и пожилому возрасту.

Локализации узлов 263 плеоморфных сарком приведены в таблице 3. Плеоморфные саркомы наиболее часто локализуются в мягких тканях бедра и ягодицы, на их долю приходится 36,8% всех случаев. Далее, примерно с одинаковой частотой, следуют забрюшинное пространство и таз (16,3%) и мягкие ткани туловища (14,5%). Редкой локализацией плеоморфных сарком являются мягкие ткани плеча (7,9%), голени и стопы (7,6%), предплечья и кисти (4,6%), головы и шеи (2,7%).

В забрюшинном пространстве часто расположены узлы плеоморфных липосарком (47,6% случаев липосарком) и лейомиосарком (24,4% случаев лейомиосарком). В средостении обнаружены плеоморфные рабдомиосаркомы (14,3% случаев рабдомиосарком) и плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов (11,4% случаев этих опухолей), а также злокачественные воспалительные миофибробластические опухоли . (50% случаев этих опухолей). Небольшая часть плеоморфных сарком - 6,1% всех случаев, являются первичными опухолями костей.

Данные о клинических исходах заболевания после комбинированного лечения доступны для 112 из 263 больных (42,6%). Сроки наблюдения за больными составляли от 2 месяцев до 5 лет. Нами охарактеризованы следующие клинические исходы плеоморфных сарком: (1) выздоровление (отсутствие клинических признаков болезни в течение пяти и более лет); (2) рецидив (повторное возникновение опухоли в месте иссечения или смежной анатомической области); (3) метастатическая болезнь (появление отдаленных метастазов в легких, печени, головном мозге); (4) смерть, обусловленная прогрессированием саркомы.

Данные о частоте рецидивов, метастазов и летальности 112 больных плеоморфными саркомами приведены в таблице 4.

Таблица 3. Локализация опухолевых узлов плеоморфных сарком.

Нозологическая форма/ Локализация узла Бедро и ягодица Голень и стопа Плечо Предплечье и кисть Туловище Голова и шея Забрюшинное прост-во и таз Средостение Кости

Миксофибросаркома, п=71 35 (49,3%) 9 (12,7%) 5 (7,0%) 6 (8,5%) 13 (18,3%) 1 (1,4%) 2 (2,8%) 0 0

Липосаркома, п=42 10 (23,8%) 4 (9,5%) 2 (4,8%) 0 5(11,9%) 1 (2,4%) 20 (47,6%) 0 0

Лейомиосаркома, п=45 16 (35,6%) 1 (2,2%) 3 (6,7%) 2(4,4) 9 (20,0%) 2 (4,4%}_ 11 (24,4%) 1 (2,2%) 0

Опухоли из оболочек нервов, п=44 15 (36,4%) 3 (6,8%) 3 (6,8%) 2 (4,5%) 7 (15,9%) 3 (6,8%) 5 (11,4%) 5(11,4%) 0

Рабдомиосаркома, п=7 2 (28,6%) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 0 0 0 1 (14,3%) 1 (14,3%) 0

Фибросаркома, мягкие ткани, п=5 2 (40%) 0 0 1 (20%) 2 (40%) 0 0 0 0

Фибросаркома, кости, п=6 0 0 0 0 0 0 0 0 6

Недифференцированная плеоморфная саркома/ЗФГ, мягкие ткани, п=23 14 (60,9%) 1 (4,3%) 4(17,4%) 0 2 (8,7%) 0 2 (8,7%) 0 0

Недифференцированная плеоморфная саркома /ЗФГ, кости, п=б 0 0 0 0 0 0 0 0 6

Остеосаркома, п=8 2 (25%) 0 1 (12,5%) 1 (12,5%) 0 0 0 0 4 (50%)

Воспалительная миофиб-ая опухоль, п=4 0 0 0 0 0 0 2 2 0

Гигантоклеточная опухоль, п=2 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Всего, п=263 97 (36,8%) 20 (7,6%) 21 (7,9%) 12 (4,6%) 38 (14,5%) 7 (2,7%) 43 (16,3%) 9 (3,4%) 16(6,1%)

Таблица 4. Частота рецидивов, метастазов плеоморфных сарком и летальность больных.

Нозологическая форма, число наблюдений Частота рецидивов Частота метастазов Летальность больных

Низкодиф-ванная миксофибросаркома, п=18 10 (56,6%) 6 (33,4%) 5 (27,8%)

Плеоморфная липосаркома, п=21 12 (57,1%) 8 (38,1%) 14 (66,6%)

Плеоморфная лейомиосаркома, п=16 9 (56,3%) 7 (43,8%) 7 (43,8%)

Плеоморфные опухоли из оболочек нервов, П=10 4 (40,0%) 3 (30,0%) 4 (40,0%)

Плеоморфная рабдомиосаркома, п=7 5 (71,4%) 5 (71,4%) 6 (85,7%)

Плеоморфная фибросаркома мягких тканей, п=5 2 (40,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%)

Плеоморфная фибросаркома костей, п=6 2 (33,3%) 1 (16,7%) 1 (16,7%)

Недифференцированная плеоморфная саркома мягких тканей, п=23 14 (39,6%) 14 (60,9%) 12 (52,2%)

Недифференцированная плеоморфная саркома костей, п=6 2 (33,3%) 2 (33,3%) 3 (50,0%)

Рецидивы, после иссечения первичного узла, были обнаружены у больных всеми гистологическими типами плеоморфных сарком. В зависимости от локализации, рецидивы плеоморфных сарком разделены нами на местные (локальные) и регионарные. Местные (локальные) рецидивы возникали в месте операционного рубца кожи, подкожной жировой клетчатки и скелетной мышцы. Регионарные рецидивы развивались в анатомической зоне, пограничной с областью иссечения первичного узла опухоли или в «ложе» удаленной опухоли. Местные рецидивы возникли у 96 из 112 больных (85,7% случаев), регионарные -у 16 из 112 больных (14,3% случаев).

Местные рецидивы формировались у больных плеоморфными саркомами со значительным анатомическим распространением первичной опухоли - врастающих в кожу, фасциальное влагалище крупного сосудисто-нервного пучка, надкостницу, а также, в случаях сарком забрюшинного пространства, врастающих в поясничные мышцы,

спинномозговой канал и крупные сосуды. Морфологическим субстратом местного рецидива являются клетки опухоли, оставшиеся в операционной ране. Вследствие глубокого инфилиративного роста, истинные анатомические границы саркомы не видны («условны»), поэтому трудно выполнить хирургическое удаление узла опухоли в пределах здоровых тканей. Важным фактором, влияющим на частоту местных рецидивов, является состояние краев резекции. В нашей работе объективно оценить значение этого фактора оказалось невозможно: в части случаев края резекции анатомического препарата не были маркированы хирургами, в других случаях не проводилось их исследование (описание) патологоанатомами. Только у 8 из 112 больных (2,1%) в краях резекции блока тканей при футлярно-фасциальном иссечении опухоли были обнаружены клетки саркомы.

Регионарные рецидивы возникали в смежной анатомической области, на расстоянии нескольких сантиметров от операционного рубца и были отделены от него прослойкой нормальной ткани. Вариантом регионарного рецидива является появление опухоли в непосредственной близости от протеза удаленной кости или сустава. Морфологическим субстратом регионарного рецидива являются клетки саркомы, располагающиеся за пределами удаленного во время операции блока тканей или за пределами поля облучения, а также микрометастазы плеоморфных сарком. Микрометастазы представляют собой комплексы клеток сарком в кровеносных и лимфатических сосудах, которые обнаруживают в кристеллеровских срезах блоков тканей, на расстоянии нескольких сантиметров от узла опухоли. Рост микрометастазов опухоли морфологически неотличим от истинного регионарного рецидива.

Регионарный рецидив плеоморфной саркомы редко был изолированным, в половине случаев он сочетался с локальным рецидивом, что проявлялось в виде нескольких сливающихся узлов опухоли или «гантелеобразной» формы рецидивного узла. Регионарный рецидив сопоставим по объему поражения с первичным узлом саркомы: опухоль врастала в кожу с формированием язвы, во влагалище крупного сосудисто-нервного пучка и надкостницу прилежащей кости. Примерно в трети случаев, когда локальный рецидив сочетался с регионарным, значительное анатомическое распространение опухоли было препятствием к выполнению органосохраняющих операций, в этих случаях выполнялись ампутации (экзартикуляции) конечностей.

Мультицентричный рост опухоли не является важной анатомической предпосылкой рецидивов плеоморфных сарком - он обнаружен нами только в 6,1% случаев. К ним относились плеоморфные фибросаркомы, возникающие из выбухающих дерматофибросарком кожи и низкодифференцированные миксофибросаркомы подкожной жировой клетчатки.

При прочих равных условиях (глубокое расположение опухоли, размер узла более 5 см и гистологическая степень злокачественности G3), наиболее часто рецидивировали плеоморфная рабдомиосаркома (71,4%) и низкодифференцированная миксофибросаркома (56,6%), при локализации узла опухоли в мягких тканях конечности и плеоморфная липосаркома (57,1%), при локализации узла в забрюшинном пространстве.

Время возникновения рецидивов варьировало от 2 месяцев до 3 лет. У 98 из 112 (87,5%) больных рецидив саркомы возник в течение первого года после операции, таким образом, в структуре исходов плеоморфных сарком преобладают ранние рецидивы. Ранние рецидивы характерны для плеоморфной рабдомиосаркомы и недифференцированной плеоморфной саркомы/злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Среднее время появления рецидивов, после иссечения узлов, для этих плеоморфных сарком составляло 2,5 и 4 месяца, соответственно. Поздние рецидивы (после двух лет после комбинированного лечения) характерны для плеоморфной лейомиосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и низкодифференцированной миксофибросаркомы.

Появление локального или регионарного рецидива плеоморфной саркомы, независимо от локализации и размера рецидивной опухоли, влияло на выживаемость больных. Продолжительность жизни больных после обнаружения рецидива колебалась от 3 до 18 месяцев, составляя, в среднем, 8,5 месяцев. В течение срока наблюдения до 5 лет умерли все больные с рецидивами плеоморфных сарком.

Метастазы были обнаружены у больных всеми гистологическими типами плеоморфных сарком. По локализации метастазы плеоморфных сарком разделены на лимфогенные (в регионарных лимфатических узлах) и гематогенные (в органах). Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах незначительна - они обнаружены у 7 из 112 больных (6,3%). Лимфогенные метастазы формировали только плеоморфные рабдомиосаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы. Метастазы были обнаружены в проксимальных, по отношению к узлу опухоли, лимфатических узлах - подмышечных, надключичных, подвздошных и обтураторных. Клетки сарком прорастали капсулу пораженных лимфатических узлов и, в части случаев, формировали конгломераты. Все лимфогенные метастазы были ранними - они формировались в течение года от момента обращения больного за медицинской помощью.

В структуре исходов плеоморфных сарком преобладали гематогенные метастазы. Локализация гематогенных метастазов плеоморфных сарком была следующей: легкие (87,9% случаев), головной мозг (4,2% случаев), печень (1,5% случаев) (в статистике не учтены лимфогенные метастазы). В литературе нет объяснения причин избирательной

23

локализации гематогенных метастазов плеоморфных сарком в легких. Возможно, она связана с инвазией опухолью крупных вен в разрушаемых фасциальных влагалищах сосудисто-нервных пучков. Косвенным подтверждением справедливости , этого механизма метастазирования служит частое обнаружение при аутопсиях опухолевых эмболов в просвете подвздошных вен и нижней полой вены. Метастазы плеоморфных сарком локализуются в центральных (прикорневых) отделах паренхимы легких, часто формируя опухолевые эмболы в просвете сегментарных ветвей легочной артерии.

Частота появления гематогенных метастазов . зависела от гистологического типа плеоморфной саркомы. При прочих равных условиях, наиболее часто метастазировали плеоморфная рабдомиосаркома (71,4%), недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома (60,9%), при локализации узла опухоли в мягких тканях конечности и плеоморфная липосаркома (38,1%), при локализации узла в забрюшинном пространстве. Относительно редко гематогенные метастазы формировали плеоморфная фибросаркома мягких тканей конечностей и костей (20,0 и 16,7%), а также плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов (30,0%).

Время появления гематогенных метастазов плеоморфных сарком, от момента обращения больного за медицинской помощью, варьировало от 2 месяцев до 4 лет. Длительность существования первичной опухоли, до ее иссечения, не влияла на время появления гематогенных метастазов. Наиболее быстрое формирование гематогенных метастазов, согласно нашим данным, отмечено у больных плеоморфной рабдомиосаркомой и недифференцированной плеоморфной саркомой/злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Время появления гематогенных метастазов, от момента обращения больного за медицинской помощью, для этих нозологических форм составляло 4,5 и 6 месяцев, соответственно. Поздние метастазы (после двух лет после комбинированного лечения) встречались в случаях плеоморфной липосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и низкодифференцированной миксофибросаркомы.

Появление гематогенных метастазов плеоморфных сарком влияло на выживаемость больных. Продолжительность жизни больных, после обнаружения метастазов, колебалась от 2 до 8 месяцев, составляя, в среднем, 6,5 месяцев. В течение срока наблюдения до 5 лет, умерли все больные с метастазами плеоморфных сарком.

Классические прогностические факторы, влияющие на клинические исходы - размер узла, локализация, тип роста, гистологическая степень злокачественности не имеют практического для плеоморфных сарком. Все плеоморфные саркомы — крупные (более 5 см), низкодифференцированные (ОЗ) опухоли, расположенные субфасциально и имеющие инфильтрирующий характер роста. По этой

24

причине гистологический тип плеоморфной саркомы является единственным значимым прогностическим фактором, который определяет частоту рецидивов, метастазов и выживаемость больных.

Плеоморфные рабдомиосаркомы, плеоморфные липосаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы - опухоли с наименее благоприятными клиническими исходами: в течение срока наблюдения от 2 месяцев до 5 лет умерли 85,7%, 66,6% и 52,2% больных, соответственно. Наименьшая летальность в означенный срок наблюдения характерна для низкодифференцированных миксофибросарком (27,8%) и плеоморфных фибросарком мягких тканей и костей (20,0% и 16,7%).

Непосредственная причина смерти - это синдром или патологический процесс, являющийся смертельным осложнением основного заболевания (плеоморфной саркомы). Непосредственные причины смерти больных плеоморфными саркомами разделены нами на четыре группы: (1) синдромы обструкции опухолью органов и крупных сосудов; (2) синдромы разрушения опухолью органов и сосудов; (3) синдромы замещения опухолью ткани легких, печени и костного мозга; (4) местные гнойные процессы, связанные с ростом опухоли. Непосредственные причины смерти больных плеоморфными саркомами не зависели от гистологического типа саркомы, они определялись анатомической локализация узла опухоли и темпом ее роста.

4. Анатомические типы роста плеоморфных сарком

Тип роста плеоморфной саркомы - это анатомическое понятие, которое включает: количество опухолевых узлов, уницентрический или мультицентрический тип роста, характер границы опухоли (инфильтративный или ограниченный капсулой), локализацию узла по отношению к поверхностной фасции (поверхностное или субфасциальное) и анатомическое распространение опухоли. Проведено макроскопическое исследование анатомических препаратов 147 из 263 (56%) плеоморфных сарком.

Плеоморфные саркомы чаще представлены одним узлом опухоли; уницентрический тип роста обнаружен нами в 138 из 147 случаев (93,9%) (рис.1А). В 9 из 147 случаев (6,1%) продемонстрировано наличие двух, реже - трех сливающихся узлов саркомы. Истинный мультицентрический тип роста, когда узлы опухоли разделены прослойками нормальной ткани, обнаружен нами только в двух случаях плеоморфной фибросаркомы, возникшей из выбухающей дерматофибросаркомы (рис.1Б) и в одном случае миксофибросаркомы подкожной жировой клетчатки.

Размеры узлов плеоморфных сарком варьировали от 5 до 32 см. Наибольшие размеры узлов характерны для липосарком забрюшинного пространства, наименьшие - для низкодифференцированных миксофибросарком и плеоморфных фибросарком, локализующихся в

25

подкожной жировой клетчатке. Размеры узлов липосарком, расположенных в забрюшинном пространстве, больше, чем размеры других плеоморфных сарком конечностей и туловища. Это обусловлено тем, что саркомы забрюшинного пространства длительное время растут бессимптомно, достигая больших размеров.

Поверхностное (в подкожной жировой клетчатке) расположение узла опухоли отмечено в 8,2% случаев. Она наблюдалось в случаях низкодифференцированных миксофибросарком и плеоморфных фибросарком, развивающиеся из выбухающих дерматофибросарком кожи (рис.1В). При поверхностном расположении узла опухоли, отмечено его продольное распространение в подкожной жировой клетчатке, по ходу собственной фасции скелетной мышцы. В части случаев были сформированы опухолевые язвы кожи.

Глубокое (субфасциальное) расположение узла опухоли в мягких тканях конечности обнаружено в 135 из 147 (91,8% случаев) плеоморфных сарком. К случаям глубокого расположения плеоморфных сарком также относится локализация узлов опухоли в забрюшинном пространстве, клетчатке малого таза и средостении (рис.1 Г).

Все плеоморфные саркомы обладали инфильтрирующим типом роста V по отношению к прилежащим тканям. Инфильтрация характеризовалась исчезновением существующих в норме межмышечных и внутримышечных прослоек жировой ткани, размытием контуров и структуры фасций скелетных мышц, втяжением кожи и формированием опухолевых язв, а также застойным полнокровием вен и пропитыванием серозной жидкостью окружающих тканей, вследствие обструкции опухолью кровеносных и лимфатических сосудов.

Контуры узлов плеоморфных сарком нечеткие, на отдельных участках создается ложное впечатление об отграниченном росте опухоли из-за формирования капсулы из оттесненных и уплотненных мышц и подкожной жировой клетчатки (рисЛД). Однако исследование всего периметра узла опухоли позволяло обнаружить участки транскапсулярной инвазии саркомы.

В 14 из 147 случаев (9,5%) выявлено врастание плеоморфной саркомы в прилежащую кость. На первом этапе происходит врастание опухоли в надкостницу, краевая деструкция кортикального слоя или атрофия кортикального слоя от давления. На втором этапе происходит разрушение кортикального слоя и распространение опухоли в костномозговой канал диафиза или губчатую кость метафиза. Как правило, в этом месте имеется патологический перелом кости. Врастание в кость характерно для плеоморфных рабдомиосарком и недифференцированных плеоморфных сарком/злокачественных фиброзных гистиоцитом.

в

г

Д ' Е

Рис. 1. Анатомические типы роста плеоморфных сарком. А - узел недифференцированной плеоморфной саркомы в толще задней группы мышц бедра. Б — мультицентрический рост плеоморфной фибросаркомы. В — поверхностная локализация узла миксофибросаркомы. Г - плеоморфная рабдомиосаркома средостения. Д — капсула узла плеоморфной фибросаркомы. Е - плеоморфная фибросаркома метафиза бедренной кости.

Около 6,1% плеоморфных фибросарком и недифференцированных плеоморфных сарком — это первичные опухоли костей. Опухоли локализуются в метафизах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, представлены эксцентрическими очагами литической деструкции, заполненные мягкими серо-красными массами, без минерализации матрикса. Плеоморфный саркомы изнутри разрушают кортикальный слой метафиза кости, не формируя внекостного компонента (рис. 1Е).

В результате исследования, нами не выявлено специфических анатомических признаков роста, характерных для какой-либо определенной нозологической формы плеоморфной саркомы. По этой причине рентгенологические и сонографические методы исследования не имеют самостоятельного значения в дифференциальной диагностике этих опухолей, позволяя определить только локализацию узла и объем поражения.

5. Результаты морфологического исследования биопсий плеоморфных сарком

Морфологическое исследование проведено с целью установления гистологического типа плеоморфной саркомы и степени ее злокачественности. Исследовали материал пункционных и инцизионных биопсий, а также узлов сарком, удаленных во время операций.

Пункционные (иглой) и инцизионные (ножом) биопсия сарком были выполнены на этапе клинического обследования у 196 из 263 (74,5%) больных. Пункционные биопсии проводились иглами «УтБПуегтап» и «Тги-СиЬ> с внутренним диаметром 1,8-2,0 мм, при визуализации узла опухоли сонографическими или лучевыми методами. Инцизонные биопсии проводились путем иссечения скальпелем фрагмента опухоли 1x1 см, после разреза кожи под контролем глаза. Эксцизионные биопсии (энуклеации) узла с остатками капсулы выполнены у двух больных.

Материал биопсий плеоморфных сарком (196 исследованных случаев) признан информативным для гистологического исследования в 76,2% случаев, для иммуногистохимического исследования в 68,4% случаев, для ультраструктурного исследования в 2,4% случаев, для цитогенетического и молекулярно-генетического исследования в 12,4% случаев.

Чувствительность морфологического исследования материала биопсий плеоморфных сарком, после применения всех доступных на момент исследования методов, составила 78,6% (154 из 196 случаев). Высказаться о гистологическом типе саркомы не удалось в 21,4% (42 из 196 случаев), заключение по результатам исследования для них -«недифференцированная саркома».

Точность морфологического диагноза при рутинном гистологическом исследовании (световая микроскопия) материала пункционных и инцизионных биопсий плеоморфных сарком составила 13,8% (ошибочно

28

распознан гистологический тип саркомы в 169 из 196 случаях), после применения иммуногистохимического и цитогенетического анализа -26,5% (ошибочно распознан гистологический тип саркомы в 144 из 196 случаях). Таким образом, качество морфологической диагностики плеоморфных сарком по материалу биопсий остается низким - удается правильно установить гистологический тип саркомы только у одного из четырех больных. Точность морфологического диагноза сарком не-плеоморфного строения и сарком костей, согласно данным литературы, в три раза выше.

В 78,6% случаев плеоморфные саркомы были ошибочно распознаны, как злокачественные фиброзные гистиоцитомы. По результатам ретроспективного морфологического исследования истинная частота недифференцированных плеоморфных сарком/злокачественных фиброзных гистиоцитом мягких тканей и костей составила только 11,1%. Во всех остальных случаях был уточнен (определен) гистологический тип плеоморфной саркомы. Чаще всего, как злокачественные фиброзные гистиоцитомы, были ошибочно распознаны низкодифференцированные миксофибросаркомы, плеоморфные лейомиосаркомы и злокачественные опухоли из клеток оболочек периферических нервов. В качестве гиганта клеточного варианта злокачественной фиброзной гистиоцитомы были ошибочно диагностированы внескелетные остеосаркомы (4 случая) и злокачественные гигантоклеточные опухоли мягких тканей (2 случая), в качестве воспалительного варианта злокачественной фиброзной гистиоцитомы - плеоморфные липосаркомы забрюшинного пространства (12 случаев) и злокачественные воспалительные миофибробластические опухоли (3 случая).

Объективными причинами, которые ограничивали точность морфологического диагноза плеоморфных сарком, являлись: (1) гетерогенность ткани опухоли, которая проявляется в чередовании «зрелых» и плеоморфных участков; (2) невозможность использования иммуногистохимического исследования, электронной микроскопии и молекулярной генетики на ограниченном объеме материала пункционной биопсии; (3) наличие в опухоли признаков лечебного патоморфоза.

Остается открытым вопрос о том, как формулировать морфологический диагноз, если невозможно однозначно установить гистологический тип плеоморфной саркомы. Проведенный морфологический анализ биопсий показал, что в таких случаях большинство плеоморфных сарком ошибочно расцениваются патологоанатомами как злокачественные фиброзные гистиоцитомы. В таких случаях, формулировка «плеоморфная саркома, без уточнения гистогенеза» (not otherwise specified) является более адекватным вариантом морфологического диагноза. Она показывает главное, что

29

опухоль - низкодифференцированная саркома, уточнить гистологический тип которой, по скудному материалу биопсии, имеющимися в распоряжении методами, невозможно.

6. Критерии гистологической диагностики плеоморфных сарком

Для каждой плеоморфной саркомы существуют критерии морфологического диагноза, которые включают гистологические, ультраструктурные и иммуногистохимические признаки. При рутинном гистологическом исследовании (световой микроскопии) решают главный вопрос: является ли плеоморфная опухоль саркомой? Помимо злокачественных мезенхимальных опухолей плеоморфное строение могут иметь экстранодальные крупноклеточные лимфомы, лимфома Ходжкина, гистиоцитарная саркома, меланома, метастазы низкодифференцированных аденокарцином и плоскоклеточного рака. Кроме того, известны доброкачественные мезенхимальные опухоли плеоморфного строения, которые напоминают плеоморфные саркомы. К ним относятся плеоморфная гиалинизирующая ангиоэктатическая опухоль, атипическая фиброксантома, атипическая фиброзная гистиоцитома кожи, плеоморфная фиброма и липома, симпластическая лейомиома и «старая» шваннома, гистиоцитоз Розаи-Дорфмана.

Рутинное гистологическое исследование не имеет самостоятельного значения при дифференциальной диагностике плеоморфных сарком. Морфология этих опухолей настолько сложна и многообразна, что в подавляющем числе случаев, ответ на вопрос: саркома ли это, не может быть получен только при световой микроскопии - необходимо применение специальных методов. Гистологическое исследование достаточно только при морфологической диагностике рецидивов и метастазов плеоморфных сарком, при условии, что верифицирован гистологический тип саркомы в первичной опухоли. Ниже приведены критерии гистологической диагностики отдельных форм плеоморфных сарком.

Низкодифференцированная миксофибросаркома состоит из неопластических фибробластов (рис. 2А). В клетках овальные гиперхромные ядра с мелкими ядрышками и два коротких отростка цитоплазмы. В некоторых фибробластах эндоплазматический ретикулум и секреторные пузырьки формируют крупные вакуоли, заполненные РАБ+ мукополисахаридами («псевдолипобласты»). Атипичные фибробласты имеют более крупные сегментированные ядра с ядрышками, отростки цитоплазмы утрачены, присутствуют многоядерные клетки Тутона. Фибробласты формируют пучки среди миксоидного матрикса опухоли, в котором имеются многочисленные стреловидные капилляры, вокруг которых имеется «конденсация» клеток.

Плеоморфная лейомиосаркома состоит из неопластических лейомиобластов (рис.2Б). В клетках веретенообразные

30

сегментированные ядра с мелкими ядрышками и два длинных отростка цитоплазмы. В цитоплазме отростков клеток видны пучки филаментов актина, в виде перинуклеарных эозинофильных очагов уплотнения. Атипичные лейомиобласты имеют круглую и полигональную форму, дольчатые гиперхромные ядрами, присутствуют многоядерные клетки вида остеокластов. Клетки опухоли формируют пучки, пласты и гемангиоперицитарные структуры среди коллагенового и миксоидного матрикса.

Плеоморфная рабдомиосаркома состоит из неопластических рабдомиобластов (рис.2В). В клетке биполярные отростки эозинофильной цитоплазмы и овальное ядро с мелкодисперсным хроматином с мелкими ядрышками. В цитоплазме отростков рабдомиобласта определяется поперечная исчерченность. Вторым вариантом строения рабдомиобласта является клетка с зернистой эозинофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенным овоидным ядром (рабдоидная морфология). Атипичные рабдомиобласты представляют собой клетки, утратившие отростки, с сегментированными ядрами или многоядерные клетки с плотной эозинофильной цитоплазмой, содержащей фибриллы или вакуоли. Клетки опухоли формируют пучки и пласты среди миксоидного матрикса.

Плеоморфная липосаркома состоит из неопластических липобластов (рис.2Г). В клетке круглое ядро с крупнодисперсным хроматином и крупным ядрышком. Ядро клетки оттеснено к периферии одной крупной или несколькими мелкими вакуолями, содержащими жир. В атипичных липобластах вакуоли жира утрачены, имеются крупные гиперхромные дольчатые и «паукообразные» ядра. В опухоли встречаются многоядерные липобласты. Строма опухоли представлена коллагеном.

Плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов построена из неопластических шванновских клеток или периневральных фибробластов. Шванновские и периневральные клетки имеют овальные ядра с крупнодисперсным хроматином и мелкими ядрышками и длинные биполярные отростки цитоплазмы. Атипичные шванновские и периневральные клетки сохраняют отростки цитоплазмы, в них крупные сегментированные гиперхромные ядра, реже это многоядерные клетки с плотной эозинофильной цитоплазмой. Клетки опухоли формируют прямые пучки среди коллагенового матрикса.

Плеоморфная фибросаркома состоит из неопластических фибробластов (рис.2Д). В клетках веретенообразные гиперхромные ядра с мелким ядрышком и два отростка цитоплазмы. Атипичные фибробласты имеют крупные сегментированные гиперхромные ядра с ядрышками, отростки цитоплазмы сохранены или утрачены, присутствуют многоядерные клетки вида Тутона. Фибробласты формируют пучки среди коллагенового матрикса, составляющего половину ткани опухоли.

Рис. 2. Гистологическое строение некоторых плеоморфных сарком. А - миксофибросаркома. Б - лейомиосаркома. В — рабдомиосаркома. Г -липосаркома. Д - фибросаркома. Е - недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома. Гематоксилин-эозин. *200.

Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома состоит из четырех типов клеток: (1) веретенообразных фибробластоподобных клеток, с овальными гиперхромными ядрами и короткими отростками цитоплазмы; (2) полигональных гистиоцитоподобных клеток с бобовидными гиперхромными ядрами и обильной светлой или эозинофильной цитоплазмой; (3) недифференцированных клеток с мелкими круглыми ядрами и узким ободком цитоплазмы; (4) гигантских многоядерных клеток вида Тутона и вида остеокластов. Клетки опухоли расположены среди коллагенового матрикса, формируя пучки вида «муара», в половине случаев регулярные структуры отсутствуют (рис.2Е).

7. Ультраструктура плеоморфных сарком

Электронная микроскопия предоставляет информацию об ультраструктуре клеток, что позволяет напрямую высказаться о гистогенезе опухоли. Дифференцированные клетки сарком имеют более или менее выраженные ультраструктурные признаки гистогенетической дифференцировки (таблица 5). Однако, в плеоморфных саркомах эти признаки, в значительно степени, «стерты» за счет анаплазии.

Таблица 5. Ультраструктурные признаки клеток плеоморфных сарком.

Саркома Ультраструктурные признаки клеток

Миксофибросаркома биполярные отростки цитоплазмы клеток расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума секреторные вакуоли со слизью внеклеточный коллаген

Лейомиосаркома пучки тонких филаментов актина плотные тельца в субмембранных отделах цитоплазмы складки мембраны ядра

Липосаркома липидные капли в цитоплазме клетки

Рабдомиосаркома пучки толстых филаментов миозина миозин-рибосомные комплексы рудиментарные саркомеры (¿-диски)

Опухоль из оболочек периферических нервов отростки цитоплазмы с микротрубочками складки мезаксона в отростках базальная мембрана вокруг клеток

Фибросаркома биполярные отростки цитоплазмы клеток расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума секреторные вакуоли с проколлагеном внеклеточный коллаген

Для их обнаружения требуется исследование нескольких фрагментов ткани, взятых из разных участков опухоли, что существенно ограничивает возможности метода.

Особые трудности для ультраструктурного исследования имеет недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома, в ткани которой представлены, одновременно, клетки нескольких типов: фибробластоподобные, гистицитоподобные, мелкие недифференцированные (мезенхимоподобные) и гигантские многоядерные клетки. Термин «подобные» умышленно употребляется для их характеристики, так как ультраструктурные признаки клеток этой саркомы имеют неполный или незавершенный характер. Таким образом, сказать определенно, что эта клетка — фибробласт или гистиоцит, невозможно.

8. Иммуногистохимическое исследование плеоморфных сарком

Объектом иммуногистохимического исследования являются специфические антигены клеток сарком, обнаружение которых позволяет высказаться о гистогенезе опухоли. Иммуногистохимическое исследование наиболее информативный специальный метод, который позволяет в два раза повысить точность морфологического диагноза по сравнению с рутинным гистологическим исследованием.

Результаты иммуногистохимического исследования плеоморфных сарком приведены в таблице 6. Были использованы моноклональные антитела к регуляторным белкам ядра клетки (миогенин, MyoDl, MDM2, CDK4, ALK1), филаментам цитоплазмы (десмин, актины, Н-калдесмон, калпонин, нейрофиламенты, кератины), к белкам эндоплазматического ретикулума и лизосом (S100, GFAP, CD68, Melan-А, НМВ-45), к белкам плазматической мембраны (CD56, CD57, CD34, CD30, CD163).

В контексте иммуноморфологического исследования все плеоморфные саркомы могут быть разделены на три группы: (1) опухоли, которые имеют специфические антигены клеточной дифференцировки (плеоморфная рабдомиосаркома и лейомиосаркома, злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль); (2) опухоли, имеющие факультативный тип экспрессии антигенов клеточной дифференцировки (миксофибросаркома и опухоли из оболочек периферических нервов); (3) опухоли, которые не экспрессируют специфических антигенов клеточной дифференцировки (плеоморфная фибросаркома, липосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома). Иммуноморфологическое исследование позволяет однозначно определить гистогенез плеоморфных сарком первой группы. В остальных случаях метод помогает исключить прочие гистогенетические направления дифференцировки опухолевых клеток.

Специфическими антигенами плеоморфных рабдомиосарком являются транскрипционные факторы скелетной мышечной дифференцировки —

34

миогенин (myf-4) и MyoDl, плеоморфных лейомиосарком — белки сократительного аппарата гладких миоцитов - гладкомышечный актин (SMA) и калпонин (CALP), злокачественных воспалительных миофибробластических опухолей - химерный белок ALK-нуклеофосмин (ALK1).

9. Цнтогенетическое и молекулярно-генетическое исследование.

Плеоморфные саркомы - опухоли с множественными и несбалансированными нарушениями генома клеток • и сложным кариотипом, они не имеют специфических транслокаций, делеций хромосом или точковых мутаций генов. Поэтому цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования не имеют самостоятельного значения в дифференциальной диагностике плеоморфных сарком. Они могут быть использованы для исключения сарком родственных семейств.

Две плеоморфные саркомы - плеоморфная рабдомиосаркома и плеоморфная липосаркома принадлежат к семействам сарком, для членов которых обнаружены специфические транслокации хромосом. В клетках 95% альвеолярных рабдомиосарком имеются транслокации t(2;13)(q35;ql4) и t(l;13)(p36;ql4), которые приводят к экспрессии химерных транскриптов PAX3-FKHR и PAX7-FKHR. Исследование продуктов амплификации к ДНК в клетках плеоморфных рабдомиосарком и лейомиосарком с помощью RT-PCR не обнаружило в них транскрипты PAX3/7-FKHR, что позволило исключить из этой группы опухолей альвеолярные рабдомиосаркомы.

В клетках 90% миксоидных (круглоклеточных) липосарком имеется транслокация t(2;16)(ql3;pll), которая приводит к образованию химерного транскрипта CHOP-FUS. Транслокация генов CHOP и FUS не обнаружена в клетках плеоморфных липосарком, по этому признаку их можно отличить от миксоидных липосарком с помощью FISH. Транслокация генов CHOP и FUS обнаружена нами в 3 из 42 исследованных плеоморфных липосаркомах. Таким образом, из группы плеоморфных липосарком с помощью цитогенетического исследования были исключены миксоидные липосаркомы, имеющие плеоморфное строение.

Гистологический диагноз плеоморфных сарком с воспалительным (реактивным) инфильтратом труден. Воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов характерен для злокачественной воспалительной миофибробластической опухоли, но может встречаться в «воспалительных» лейомиосаркомах, дедифференцированных липосаркомах, недифференцированных плеоморфных

саркомах/злокачественных фиброзных гистиоцитомах, а также при гистиоцитозе Розаи-Дорфмана.

Таблица 6. Экспрессия антигенов в клетках плеоморфных сарком.

Саркома/Антиген, экспрессия в % опухолей РЄБ 1№А БМА Муї4 МуоЭ1 САЦ> САШ 5100 СЭ57 6РАР С034 ск ЕМА А1.К МБМ2

Михсофибросаркома, п=71 6 8 28 0 0 18 6 0 0 0 0 . 0 0 0 0

Липосаркома, п=42 . 0 0 0 0 0 0 0 34 0 0 12 6 6 0 0

Лейомиосаркома, п=45 75 92 100 0 0 94 76 12 0 0 0 0 4 0 0

Опухоль из оболочек периферических нервов, п=44 0 0 12 0 0 4 8 32 16 0 0 8 14 0 0

Рабдомиосаркома, п=7 86 72 14 100 86 14 28 14 14 0 0 28 14 0 0

Фибросаркома, п=11 0 0 27 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Воспалительная миофибробластич-я опухоль, п=4 25 25 100 0 0 75 75 0 0 0 0 0 0 75 • 0

Недиффереицир-я плеоморфная саркома/ЗФГ, п=29 0 0 10 0 0 14 10 10. 0 0 0 7 3 0 0

Диагноз относительно редко встречающейся злокачественной воспалительной миофибробластической опухоли возможен с помощью FISH. Установлено, что в патогенезе этой опухоли важное значение имеет ген киназы анапластической лимфомы (ALK), который расположен на коротком плече хромосомы 2 (2р23). В миофибробластах 75% воспалительных миофибробластических опухолей обнаружены несколько разных транслокаций гена ALK, самая частая из которых t(2;5) приводит к формированию химерного гена ALK-NPM (нуклеофосмин). С помощью флуоресцентного олигонуклеотидного зонда к гену ALK мы обнаружили его транслокацию во всех четырех исследованных злокачественных миофибробластических опухолях средостения и забрюшинного пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плеоморфные саркомы — клинически агрессивные мезенхимальные опухоли, течение которых сопровождается быстрым появлением метастазов и ранней смертью больных. Нозологическая форма плеоморфных саркомы - главный фактор, который определяет тактику лечения и клинические исходы опухоли. До начала лечения необходимо точного определить гистологический тип саркомы.

2. Плеоморфные саркомы не имеют специфических клинических, лучевых и сонографических признаков, поэтому рентгенологические и ультразвуковые методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностике плеоморфных сарком. Единственным способом, который позволяет установить нозологическую форму опухоли, является морфологическое (гистологическое) исследование материала биопсии.

3. Световая микроскопия не позволяет однозначно высказаться о гистологическом типе плеоморфной саркомы, для этого необходимо одновременное использование трех специальных методов — иммуногистохимии, электронной микроскопии и цитогенетического (молекулярно-генетического) анализа.

4. Не следует использовать термин «злокачественная фиброзная гистиоцитома» для обозначения плеоморфных сарком, уточнить гистологический тип которых, по скудному материалу биопсии, имеющимися в распоряжении методами невозможно. В таких случаях, формулировка «плеоморфная саркома, без уточнения гистогенеза» (not otherwise specified) является более адекватным вариантом морфологического диагноза.

5. Размер узла, локализация, тип роста, гистологическая степень злокачественности не являются прогностическими факторами для плеоморфных сарком. Гистологический тип плеоморфной саркомы является единственным значимым прогностическим фактором, который

37

определяет частоту рецидивов, метастазов и выживаемость больных этими опухолями.

ВЫВОДЫ

1. К плеоморфным саркомам относятся низкодифференцированная миксофибросаркома, плеоморфные липосаркома и рабдомиосаркома, а также плеоморфные лейомиосаркома, фибросаркома и плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов.

2. Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является самостоятельной нозологической формой, которая составляет 11,1% всех плеоморфных сарком. Клетки этой опухоли не имеют признаков определенной гистогенетической дифференцировки, возникая в результате малигнизации мезенхимальных стволовых клеток.

3. Плеоморфная лейомиосаркома, фибросаркома и плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов являются самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами сарком соответствующего гистогенеза.

4. При морфологическом исследовании плеоморфных сарком необходимо одновременное использование световой микроскопии, иммуногистохимии, электронной микроскопии и цитогенетического (молекулярно-генетического) анализа. Применение специальных методов позволяет повысить точность морфологического диагноза плеоморфных сарком в два раза.

5. Плеоморфные саркомы поражают мягкие ткани конечностей, туловища, забрюшинное пространство, средостение и кости у лиц зрелого и пожилого возраста. Плеоморфные саркомы возникают de novo, небольшая часть развивается в месте травмы или воздействия ионизирующей радиации, а также путем трансформации из предсуществующих мезенхимальных опухолей.

6. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным фактором, который определяет клинические исходы опухоли. Наименее благоприятные клинические исходы имеют плеоморфная рабдомиосаркома, плеоморфная липосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.П.Близнюков, Л.Д. Козмин, В.Е.Острейко, М.В.Филатов Злокачественные мезенхимальные опухоли доступны для атаки специфическими антителами. //Вопросы онкологии. 2001, №1, с. 2327.

2. О.П.Близнюков, Л.Д.Козмин, З.И.Кравчук, В.Б.Климович, Я.И.Цыбовский, С.П.Марцев Термодинамическая стабильность и функциональная активность опухолеассоциированных антител. //Биохимия. 2001, №1, с. 37-45.

3. О.П.Близнюков, М.А.Шабанов Эмбриональная саркома печени у детей: вопросы морфологической диагностики. //Архив патологии. 2007, № 1, с. 40-47.

4. О.П.Близнюков, Н.А.Горбань, Н.Ю.Двинских, А.Г.Перевощиков Фибромиксоидная саркома: клинико-морфологический анализ 8 наблюдений.

// Архив патологии. 2007, № 3, с.18-23.

5. И.С.Стилиди, Е.С.Горобец, А.Б.Рябов, Е.А.Смирнова, А.В.Филимонюк, О.П.Близнюков, А.В.Пирогов, Г.В.Молчанов Местно-распространенная лейомиосаркома правого надпочечника с инвазией и тромбозом нижней полой вены. //Анналы хирургии. 2007, №6, с.59-64.

6. О.П.Близнюков, А.Г.Перевощиков, В.Г.Поляков Диагностика микрометастазов рабдомиосаркомы. //Архив патологии. 2008, №2 , с.36-40.

7. О.П.Близнюков, Н.Н.Петровичев, А.Г.Перевощиков, В.Г.Поляков Гистогенез инфантильной фибросаркомы. //Архив патологии. 2007, № 1, с.8-12.

8. К.А.Архипова, В.А.Рыбко, В.В.Землякова, О.П.Близнюков, Д.В.Мартынков, Г.И.Губина, И.Б.Зборовская Экспрессия кавеолина-1 в опухолях мягких тканей. //Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина. 2009, №1, с.4-9.

9. О.П.Близнюков, А.Г.Перевощиков, В.В.Васильев, И.А.Турабов Инфантильная гемангиоперицитома: клинико-морфологический анализ 10 случаев. //Вопросы онкологии. 2009, № 1, с.72-78.

39

Ю.О.П.Близнгоков, Е.А.Смирнова Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома: клинико-морфологический анализ 10 случаев. //Вопросы онкологии. 2009, № 5, с.5 86-593.

11. А.Б.Рябов, П.А.Керимов, О.П.Близнюков, И.В.Нечушкина, А.В.Волобуев, А.П.Казанцев, М.А.Рубанский, А.Б.Васин, Е.И.Бойченко Гигантская лимфангиома печени у ребенка. //Детская онкология. 2010, №1, с. 31-32.

12. А.П.Казанцев, А.Б.Рябов, В.И.Лебедев, П.А.Керимов, А.В.Волобуев, О.П.Близшоков Современные подходы к лечению детей с эмбриональной саркомой печени. //Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010, №1, с.45-50.

13.0.П.Близнюков Опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2010, №2, с.39-47.

14.О.П.Близнюков Инфантильная фибросаркома: клинико-

морфологический анализ 15 случаев. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2010, №2, с. 48-53.

15.М.И.Давыдов, И.Н.Туркин, О.П.Близнюков, А.В.Левицкий, А.К.Чекини Шванномы пищевода. //Российский онкологический журнал. 2010, №3, с.54-62.

16,О.П.Близнюков Меланотическая нейроэктодермальная опухоль у детей. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2010, №3, с.44-48.

17.О.П.Близнюков, Е.А.Смирнова, М.В.Пономарева, Н.А.Козлов Инфантильная миофиброма и миофиброматоз: клинико-морфологический анализ 18 случаев. //Вопросы онкологии. 2010, № 4, с.435-442.

18.О.П.Близнюков, Н.А.Козлов Воспалительная фибросаркома: клинико-морфологический анализ 6 случаев. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2011, №2, с. 40-46.

19.0.П.Близнюков, Я.А.Замогильная Плеоморфная фибросаркома. //Вопросы онкологии. 2012, № 1, с. 54-60.

20.0.П.Близнюков Фибробластические саркомы. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2012, № 2, с. 22-33.

21.Блудов А.Б., О.П.Близшоков, Я.А.Замогильная, А.С.Неред, Н.В.Кочергина Высокодифференцированная центральная (интрамедуллярная) остеосаркома. //Вопросы онкологии. 2012, № 5, с. 694-697.

Подписано в печать 09.01.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «ЗуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 2. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24