Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Стратегия хирургии внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации

На правах рукописи

ДАВЫДОВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИИ ВНЕОРГАННЫХ САРКОМ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.12 онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 СЕН 2015

Москва 2015

005562368

005562368

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» (директор — академик РАН Михаил Иванович Давыдов)

Научный консультант:

Член-корреспондент РАН, профессор Иван Сократович Стилиди Официальные оппоненты:

Черноусов Александр Федорович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Мазурин Валентин Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий торакальным отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Хатьков Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, директор Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «./</» С?§_года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д001.017.02 на базе ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (115478 г. Москва, Каширское шоссе, д.23)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, г. Москва Каширское шоссе, д.24) и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан « /Л о? 2/б года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ВВЕДЕНИЕ

На современном этапе развития онкохирургия претерпела значительные изменения, связанные с усовершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и принципов периоперационного ведения больных. Однако, и в настоящее время, несмотря на все достижения, проблема лечения больных внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации (ВнСТАЛ) остается сложной и, безусловно, актуальной.

Внеорганные саркомы торако-абдоминальной локализации представляют собой один из наиболее сложных разделов в клинической онкологии. Актуальность проблемы обусловлена тем, что их эмбрио- и гистогенетическое разнообразие, топографо-анатомические особенности, своеобразие клинической картины, затрудняет диагностику и уточнение нозологической принадлежности патологических процессов этой области; соответственно нет достаточно четкой тактики лечения больных, с учетом современных требований онкологии. Поскольку ВнСТАЛ не имеют специфической клинической картины, размеры их, как правило, превышают 10 см, а анатомические особенности при таких размерах определяют частый контакт опухоли с соседними органными и сосудистыми структурами.

Внеорганные саркомы торако-абдоминальной зоны, безусловно, отличаются по своему гистологическому строению и анатомическим взаимоотношениям в организме человека. Однако, не смотря на многие особенности, имеют также и общие характеристики. Обладают высоким индексом агрессивности, большим потенциалом местного рецидивирования и низкой чувствительностью к современным методам консервативной противоопухолевой терапии.

Сегодня основным методом лечения данной категории пациентов остается хирургический. В течение полутора столетий благодаря вкладу выдающихся хирургов метод развился до уровня, когда логичность методик на основе виртуозности исполнения и современных технологий, формулируется в душе искушенного профессионала как «искусство».

Хирургические методики лечения больных ВнСТАЛ отличаются в частностях, однако их объединяет общий подход, а именно СТРАТЕГИЯ этого метода. Главной стратегической целью хирургов онкологов является увеличение продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями. И в этом смысле современная

3

хирургия внеорганных сарком дает шанс на выздоровление не только больным ранними формами заболевания, но и пациентам с местно-распространенными процессами, когда моноблочно выполняются мультиорганные резекции. В доступной нам литературе практически не освещены вопросы целесообразности комбинированных и органосохранных вмешательств по поводу первичных и рецидивных опухолей разных морфологических подтипов и степени злокачественности, показаний к выполнению резекции и протезирования магистральных сосудов, обоснованности и объеме паллиативных операций у разных категорий больных.

На сегодняшний день ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» располагает самым крупным у нас в стране опытом оказания специализированной помощи больным ВнСТАЛ, что дает возможность разработать дифференцированный подход к лечению больных каждой отдельной морфологической формой.

На настоящем этапе развития онкологии, вряд ли можно рассчитывать на достижение высоких результатов, используя только хирургический метод. Поэтому совершенствуются методы комбинированного лечения, в режиме неоадъювантной либо адъювантной химиотерапии. Изучение и внедрение комбинированных методов возможно только при условии, когда хирургическая составляющая лечения пациента доведена до высокого уровня.

Имеющийся многолетний клинический материал делает возможным проследить эволюцию хирургического метода, в том числе динамику показателей операбельности, резектабельности, послеоперационной летальности и её причин, на фоне совершенствования реанимационно - анестезиологической помощи и мастерства хирургов.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что с позиций современного развития онкологии хирургическое лечение внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации должно быть мультидисциплинарным научным направлением. Только таким путем возможно достижение главной стратегической цели — улучшения результатов лечения данной категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных неорганными саркомами торако-абдоминальной локализации за счет внедрения современных достижений онкохирургии, оптимизации диагностической и лечебной тактики.

4

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать определение и характеристику современной стратегии онкохирургии сарком торако-абдоминальной локализации

2. Выяснить частоту и удельный вес различных морфологических подтипов внеорганных сарком и их клинико - морфологические особенности.

3. Изучить особенности клинического течения и разработать оптимальный алгоритм предоперационного обследования больных с внеорганными саркомами.

4. Оптимизировать критерии выбора хирургического доступа и объема оперативного вмешательства при опухолях разных локализаций и морфологических типов.

5. Оценить динамику результатов хирургического лечения больных оперированных в РОНЦ им. H.H. Блохина в период 2000 — 2012 гг.

6. Определить показания к выполнению комбинированных и органосохранных радикальных оперативных вмешательств, паллиативных операций при первичных и рецидивных саркомах в зависимости от клинико-морфологических особенностей опухоли.

7. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения, показатели операбельности и ' резектабельности, частоту и структуру интра - и послеоперационных осложнений, а также летальность у больных с внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации. Разработать меры их профилактики и лечения.

8. Определить возможности и показания для расширенно-комбинированных вмешательств при вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов.

9. Разработать и обосновать оригинальную методику радикальных нефросохранных операций при саркомах забрюшинной локализации и изучить их непосредственные и отдаленные результаты.

10. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от морфологических особенностей опухоли и объема оперативного лечения, а также оценить динамику результатов хирургического лечения больных за период с 2000 по 2012 гг.

11. Определить основные морфологические факторы прогноза и изучить их клиническую значимость.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране большом клиническом материале подробно оценены и изучены результаты диагностики и хирургического лечения больных внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации.

Впервые определено место хирургического метода и объем хирургического вмешательства при лечебном подходе у данной категории пациентов. Так же впервые сформулирована стратегия развития хирургии внеорганных сарком в торако-абдоминальной онкологии. Впервые представлены результаты развития агрессивной онкохирургии, разработанной в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Разработаны принципы предоперационного планирования доступа, объема предстоящего оперативного вмешательства, этапов мобилизации, возможных вариантов реконструкции у больных первичными и рецидивными саркомами торако-абдоминальной зоны.

Существенное внимание уделено особенностям оперативных вмешательств, при вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов (полых вен, брюшной аорты и крупных артерий).

Разработаны новые технические приемы хирургического вмешательства при саркомах торако-абдоминальной зоны, что позволяет значительно повысить радикализм операции, уменьшить частоту интра - и послеоперационных осложнений и летальность.

Определены и существенно расширены показания к выполнению комбинированных и органосохранных (нефросохранные) операций при отдельных гистологических вариантах сарком, а также определена роль паллиативных вмешательств в хирургическом лечении больных внеорганными саркомами.

Подробно изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных внеорганными саркомами с учетом разработанных подходов. Выделены значимые факторы индивидуального прогноза течения заболевания.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Теоретическая значимость работы заключается в том, что на большом клиническом материале ведущего онкологического учреждения России изучены результаты и методы лечения больных с саркомами торако-абдоминальной локализации. Определение места, объема хирургического вмешательства у больных с солидными

опухолями торако-абдоминальной локализации и вида хирургического вмешательства позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. Разработанные методики операций при местнораспространенных саркомах и отработка хирургических доступов повысят радикальность и функциональность вмешательств. Внедрение представленных в диссертации принципов оперирования опухолей позволит повысить радикальность вмешательств и уменьшит число рецидивов болезни. Корректное планирование комбинированных и органосохранных вмешательств согласно выработанным показаниям позволит минимизировать хирургические осложнения и не нанесет ущерб принципам онкологического радикализма. Внедрение в практику подходов по профилактике хирургических осложнений позволит увеличить безопасность хирургического этапа лечения пациента.

На основе анализа клинического материала описаны и разработаны современные подходы в хирургическом лечении больных и определены прогностические факторы, основанные на клинико-морфологической характеристике сарком. Предложенные факторы прогноза могут применяться в практических целях для планирования дальнейшего лечения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и сбор данных из первичной медицинской документации. Автор самостоятельно разработал и собрал электронную базу данных больных. Диссертант принимал непосредственное участие в диагностике и хирургическом лечении больных. Под руководством и при непосредственном участии автора были разработаны и внедрены в практику хирургические методики лечения пациентов с ВнСТАЛ. Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась автором лично. Автор обобщил, систематизировал и проанализировал результаты исследования самостоятельно, сформулировал выводы, практические рекомендации и оформил диссертационную работу.

СООТВЕТСТВИЕ ПАСПОРТУ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология, конкретно — пункту 4.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлено, что внеорганные саркомы торако-абдоминальной локализации обладают общими клинико-морфологическими особенностями. Также на большом материале определена их частота в зависимости от локализации опухоли.

2. Определена доля морфологических типов внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации в зависимости от локализации опухоли

3. Разработан диагностический алгоритм, который следует применять в уточняющей диагностике ВнСТАЛ для выбора хирургического доступа и объема операции, тщательного планирования отдельных этапов оперативного вмешательства.

4. Показано, что оптимальными доступами в хирургическом лечении ВнСТАЛ являются: срединная лапаротомия, переднебоковая торакотомия, стернотомия. Ь-образный доступ при опухолях верхней апертуры грудной клетки.

5. Применение «агрессивного» хирургического подхода и расширение объема операции вмешательства увеличивает показатели резекгабельности, а также позволяют выполнять полный спектр оперативных вмешательств на органах и сосудах торако-абдоминальной локализации.

6. Доказано, что существуют факторы, влияющие на резектабельность ВнСТАЛ, а именно: гистологический тип опухоли, степень злокачественности и характер роста опухоли

7. Разработанные стандарты и методы технологий хирургического вмешательства позволяет значительно снизить частоту хирургических осложнений.

8. Применение ангиопластических операций в хирургии ВнСТАЛ позволяет повысить радикальность хирургического вмешательства. Инвазия опухоли в магистральные сосуды не является поводом к отказу от хирургического лечения. Применение имплантации левой почечной вены в сосудистый протез позволяет избежать хронической почечной недостаточности.

9. Доказано, что проведение радикальных оперативных вмешательств существенно отражается на отдаленных результатах лечения. Однако следует отметить, что паллиативные вмешательства также улучшают прогноз, что следует учитывать при планировании хирургического пособия.

10. Разработанная методика «нефросохранных» оперативных вмешательств является эффективным методом профилактики послеоперационной почечной недостаточности. Планирование «нефросохранного» этапа возможно только интраоперационно.

11. Разработанные факторы прогноза течения заболевания у больных после хирургического лечения ВнСТАЛ позволяют рекомендовать их для определения и оценки отдаленных результатов лечения.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Большое число больных, включенных в исследование, применение современных методов исследования и статистической обработки данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Разработанные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику торако-абдоминального отдела ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина».

Основные положения диссертации доложены на XVIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2014), на заседании ученого совета НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина».

Апробация диссертации состоялась 10 декабря 2015 года на совместной научной конференции с участием отделений хирургического №6 (абдоминального) и торакального торако-абдоминального отдела, отделения хирургического №7 (опухолей печени и поджелудочной железы), отделения урологического, отделения хирургического №2 (диагностики опухолей) и отдела патологической анатомии и морфологии опухолей человека Научно-исследовательского института клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им H.H. Блохина».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 10 статей в журналах, рекомендуемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 303 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Список литературы представлен 46 отечественными и 171 зарубежной публикацией.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование включает в себя результаты только хирургического лечения больных внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации: опухоли средостения или внутригрудной локализации и забрюшинные внеорганные саркомы.

Работа основана на результатах наблюдения, обследования и лечения 375 больных, получавших хирургическое лечение в торако-абдоминальном отделе НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина (руководитель — академик РАН, профессор М.И.Давыдов) с 2000г. по 2012г.

Изучаемые нами опухоли не имеют характерной половой принадлежности. Из них мужчин было 162 (43,2%), женщин — 213 (56,8%). Среди больных встречались представители всех возрастных групп, однако риск развития заболевания резко увеличивается после 40 лет.

Средний возраст пациентов составил 53 года, стандартное отклонение (а) — 10,2 лет, возрастной диапазон от 24 до 79 лет. Средний возраст мужчин — 58,2 года (а = 12,2), женщин — 52,3 года (ст = 10,4) (таблица 1).

Таблица 1 — Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ Возраст ИТОГО ИТОГО %

До 30 31-40 41-60 Более 60

Мужчины 14 32 75 41 162 43,2

Женщины 21 45 91 56 213 56,8

ИТОГО 375

ИТОГО (%) 9,3% 20,5% 44,3% 25,9% 100

Как видно, по количеству пациентов превалировала группа в возрастном интервале от 41 до 60 лет — 44,3%. Отмечено значительное преобладание забрюшинной локализации сарком. Из 375 (85%) изученных нами опухолей 315 имели абдоминальную локализацию и 60 (15%) располагались в средостении (рисунок 1).

1:5%

I забрюшинная локализация

I внутригрудная локализация

Рисунок 1 — Распределение торако-абдоминальных внеорганных сарком в зависимости от локализации

Среди исследованных нами новообразований наиболее часто встречались опухоли жировой природы, составившие 176 наблюдений (47%). Реже встречались нейрогенные опухоли и недифференцированные плеоморфные саркомы (ЗФГ) — 94 (25,1%) и 49 (13,1%) случаев соответственно. Лейомиосаркомы диагностированы в 38 (10,1%). Распределение больных представлено на диаграмме 2.

Рисунок 2 — Распределение исследуемых новообразований

Подавляющее большинство 95% исследуемых забрюшинных опухолей было больше 5 см (299 наблюдений из 315), причем 83% новообразований имели размер более 10 см. Максимальный размер опухолей варьировал от 4 до 60 см. Средний размер составил 20±12,5 см.

Опухоли внутригрудной локализации обладали меньшими размерами, около 28% образований имели от 5 до 10 см, 47% от 10 до 15 см в наибольшем размере и только около 25% имели гигантские размеры, занимая половину или весь гемиторакс. Средний

11

размер сарком внутритрудной локализации составил 12±4,3 см, при забрюшинной локализации (исключая тазовую) 25±] ],7 см, а при тазовой 14±4,7 см.

Большинство забрюшинных опухолей локализовалась в забрюшинном пространстве и только 54 (17,1%) из них располагались в полости таза. Из 375 исследованных опухолей 142 (37,8%) имели I степень злокачественности, 145 (38,6%) — II степень и 88 (23,5%) наблюдаемых образований характеризовались III степенью злокачественности. Рецидивные новообразования и метастазы имели большую степень злокачественности, чем первичная опухоль.

В соответствии с возрастным составом пациентов (средний возраст более 50 лет) у 137 больных имелась сопутствующая патология различной степени выраженности (таблица 2).

Таблица 2 — Сопутствующие заболевания у больных с внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации (общая группа)

Сопутствующая патология Число клинических наблюдений (п-137) %

ХИБС 98 71,5%

Инфаркт миокарда 45 32,8%

Гипертоническая болезнь 67 48,9%

Хронические заболевания лёгких 49 35,8%

Сахарный диабет 28 20,4%

Тромбоз вен нижних конечностей, ХВН 37 27%

Почечная недостаточность 11 8%

ОНМК 14 10,2%

Хирургическое лечение внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации

375 больным с опухолями торакоабдоминальной локализации, выполнено 407 оперативных вмешательств за период с 2000 по 2012г.. Количество оперативных вмешательств превышает, количество больных, это объясняется тем, что один больной мог быть подвергнут нескольким оперативным вмешательствам. По поводу первичной опухоли выполнено 292 операций, по поводу рецидива — 115 операций. Из 407 оперативных вмешательств, выполненных в нашей клинике по поводу первичных и рецидивных опухолей торако-абдоминальной локализации, 293 (72%) операции были

12

радикальными, 69 (17%) паллиативными и в 45 (11%) случаях хирургические вмешательства заканчивались эксплоративной лапаротомией.

При забрюшинных саркомах показатели радикальности были выше и составили 83% (193 из 232 операций) в отличие от опухолей внутригрудной локализации, где количество радикальных вмешательств составило 62% (37 из 60 вмешательств) (рисунок 3).

Рисунок 3 — Частота оперативных вмешательств в зависимости от локализации опухоли

При первичных опухолях показатель радикальных операций увеличился. Из 292 больных первичными саркомами торако-абдоминальной локализации выполнено 254 (87%) радикальных вмешательств, 23 (8%) паллиативных вмешательств и 15 (5%) пробных лапаротомий (таблица 3).

Таблица 3 — Радикальность операций при первичных и рецидивных опухоляхторако-абдоминальной локализации

Радикальные Паллиативные Пробные Общее

операции количество

п=325 п=37 п=45 п=407

Первичная опухоль 254(87%) 19 19 292 (100%)

Рецидивная опухоль 71 (62%) 18 26 115 (100%)

1 рецидив 62 (71,2%) 10 15 87

2 рецидив 9 (42%) 3 7 19

3 рецидив 2 (33%) 2 2 6

4 рецидив - 1 2 3

В результате сравнительного анализа выяснилось, что гистологический тип и степень злокачественности опухоли напрямую влияют на характер оперативного вмешательства. Наиболее высокие цифры резектабельности наблюдаются у пациентов с липосаркомой, нейрогенные и гладкомышечные опухоли удалялись заметно реже (таблица 4).

Таблица 4 — Зависимость резектабельности первичных и рецидивных опухолей от гистологического типа опухоли

Гистологический тип Общее количество Операции в объеме ВСЕГО

опухоли операций удаления опухоли

Липосаркома 176 170 (96,6%) 176(100%)

Плеоморфные саркомы 49 30(61,2%) 49(100%)

Нейрогенные опухоли 94 83 (88,3%) 94 (100%)

Лейомиосаркома 38 33 (86,7%) 38(100%)

Прочие опухоли 18 14 (77,8%) 18(100%)

ВСЕГО 375 330 375 (100%)

*количество операций указано при первичном поступлении больного в РОНЦ, повторные операции не учитывались (п-407)

Зависимость показателя резектабельности от степени злокачественности также прослеживается весьма отчетливо. При первичных и рецидивных опухолях 1-й степени злокачественности отмечен наиболее высокий показатель резектабельности — 97,8%. При опухолях П-й и Ш-й степени злокачественности он существенно снижался — 89% и 70,5%, соответственно (рисунок 4).

100,00%

0,00%

I степень II степень III степень

я I степень я II степень ■ III степень

Рисунок 4 — Зависимость резектабельности ВнСТАЛ от степени злокачественности опухоли

Изучая зависимость инвазивных свойств опухолей торако-абдоминальной локализации от результатов хирургического лечения, мы разделили опухоли по форме роста на две группы — инвазивный (без псевдокапсулы) и экспансивный (наличие псевдокапсулы опухоли) (таблица 5). При анализе показателей полной резектабельности забрюшинных опухолей, выяснилось, что процент радикальных операций напрямую зависит от характера роста и инвазивных свойств опухоли. При экспансивном росте показатель радикальности приближается к 100%. (Р<0,05)

Таблица 5 — Зависимость результатов хирургического лечения от характера инвазивных свойств роста первичных опухолей забрюшинной локализации

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ Инвазивный Экспансивный

Радикальная 19 (65,5%) 57 (98,3%)

Паллиативная 4(13,8%) 1 (1,7%)

Пробная 6(31,7%) -

ВСЕГО 29 58

С 2005 года мы пересмотрели позиции в хирургическом лечении внеорганных опухолей торако-абдоминальной локализации в сторону более агрессивного хирургического подхода (таблица 6).

Таблица 6 — Динамика показателя резектабельности при первичной ВнСТАЛ в периоды с 2000- 2012гг.

Период времени Общее кол-во операций Кол-во операций в объёме удаления НЗО Резектабель-мость (%)

2000-2002 51 41 80,4%

2003-2005 65 61 93,8%

2006-2008 60 59 98,3%

2009-2012 114 112 98,24%

Совершенствование техники оперативных вмешательств, расширение показаний к выполнению комбинированных вмешательств, внедрение операций на сосудах, позволило увеличить показатели резектабельности при первичных саркомах торакоабдоминальной локализации с 80,4% до 98% (рисунок 5).

100,00% 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00% 88,00% 86,00% 84,00% 82,00%

Рисунок 5 — Динамика показателя резектабельности при первичной ВнСТАЛ в периоды с 2000-2012гг.

Изменение показателя резектабельности при рецидивных опухолях у больных, оперированных в период с 2000 по 2012 гг., представлено в таблице 7.

Таблица 7 — Динамика показателя резектабельности при рецидивной ВнСТАЛ

(2000-2012гг.)

Период времени Общее кол-во операций Кол-во операций в объёме удаления НЗО Резектабельность (%)

2000-2002 22 15 68,2%

2003-2005 27 19 70,4%

2006-2008 30 23 76,7%

2009-2012 36 32 88.9%

Показатель резектабельности при рецидивах опухоли на протяжении всего периода с 2000 по 2012 гг. оставался ниже первичных опухолей. Следует отметить, что за последний период нам так же, как и при первичных образованиях удалось повысить резектабельность при рецидивных опухолях с 68,2% до 88,9% (рисунок 6).

Рисунок 6 — Динамика показателя резектабельности при рецидивной ВнСТАЛ.

Типичный вариант операций, т.е. только удаление опухоли, выполнен в 38% (155 операций) вмешательств, а комбинированный — 62%, 252 из 407 оперативных вмешательств с опухолями торако-абдоминальной локализации. Наиболее часто комбинированный характер операция носила при хирургическом лечении забрюшинных сарком, нежели при внутригрудной локализации (таблица 8).

Таблица 8 — Характер оперативных вмешательств в зависимости от локализации опухоли

Характер операций Забрюшинные опухоли Опухоли средостения ВСЕГО

Простые 119(32%) 36 (60%) 155 (38%)

Комбинированные 228 (68%) 24 (40%) 252 (62%)

ВСЕГО 347 (100%) 60(100%) 407(100%)

Комбинированные хирургические вмешательства в РОНЦ им. Н.Н.Блохина выполнялись с резекцией одного органа в 46,4% случаев, двух органов - в 26,6%, трех органов — в 15,1% случаев (таблица 9). Мультивисцеральные комбинированные вмешательства с резекцией четырех и более органов были реже и составили 12%. Максимальное количество резецированных органов составило 5.

Таблица 9 — Объем комбинированных операций при первичных и рецидивных ВнСТАЛ в зависимости от временного промежутка

Период времени Количество операций с резекцией ВСЕГО

1-го органа 2-х органов 3-х органов 4-х органов 5-ти органов

2000-2002 17 (65,4%) 6(23,1%) 3 (11,5%) - - 26

2003-2005 23 (63,9%) 7 (19,4%) 3 (8,3%) 3 (8,3%) - 36

2006-2008 26 (44,8%) 16(27,6%) 10(17,2%) 4 (6,9%) 2(3,4%) 58

2009-2012 51 (38,6%) 38(28,8%) 22(16,7%) 14 (10,6%) 7 (5,3%) 132

ВСЕГО 117 (46,4%) 67 (26,6%) 38 (15,1%) 21 (8,3%) 9 (3,6%) 252

Резекция одного органа выполнялась более часто до 2005 года, когда при удалении опухоли показания к расширению объема оперативного пособия были более узкими. С 2005 года нам, благодаря совершенствованию мастерства хирургов, предоперационной диагностики и реанимационно-анестезиологического сопровождения пациентов доля мультивисцеральных резекций (от трех и более органов) возросла практически в два раза (рисунок 7).

( 2000-2005ГГ. ■ 2006-2012ГГ.

64,50%

28,40% 31Д0%

■ ■

14,50%

■

1-го органа 2-х органов более 3-х органов

Рисунок 7 — Увеличение доли мультивисцеральных резекций в хирургическом лечении больных ВнСТАЛ

Наиболее часто приходилось выполнять нефрэктомию (47%), спленэктомию 19%, резекцию тонкой и ободочной кишок (18% и 24%) соответственно, а также резекцию тела и хвоста поджелудочной железы (18%). Реже выполнялись резекции диафрагмы (12%), печени (10%) и желудка (5%). При опухолях внутригрудной локализации чаще других структур резецировали перикард — 64% и легкое 41%, но только в 43,1% (11) случаев врастание было истинным, у остальных пациентов отмечалось интимное «спаяние» опухоли (таблица 10).

Таблица 10 — Частота резекции соседних органов при комбинированных

оперативных вмешательствах по поводу ВнСТАЛ

Дополнительно резецированные органы Число %

Почка 107 47%

Селезенка 43 19%

Ободочная кишка 55 24%

Тонкая кишка 41 18%

Тело и хвост поджелудочной железы 41 18%

Диафрагма 27 12%

Резекция печени 23 10%

Желудок 11 5%

Матка с придатками 11 5%

Мочевой пузырь 7 3%

Легкое 10 41%

Предсердие 1 4,2%

Перикард 15 64%

Адвентиция аорты 5 22%

Трахея 1 4,2%

Верхняя полая вена 2 8,3%

Пищевод 4 9,6%

Позвонок 3 7,2%

Отдельно следует сказать о выполнении комбинированных вмешательств, связанных с резекцией магистральных сосудов с последующей ангиопластикой. В нашем исследовании по поводу опухолей забрюшинного пространства было выполнено 28 операции с резекцией и пластикой магистральных сосудов, что составило 11% от

19

всех выполненных комбинированных вмешательств по поводу внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации. На данный момент мы располагает одним из самых больших опытов ангиохирургических вмешательств на магистральных сосудах среди ведущих клиник мира (рисунок 8).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ДО 2006 года с 2006 по 2012 годы

■ до2006года «с 2006по2012годы

Рисунок 8 — Динамика увеличения числа ангиопластических хирургических вмешательств у больных с внеорганными саркомами забрюшинной локализации.

Анализируя динамику внедрения операций на крупных сосудах, следует отметить, что только с 2006 года, благодаря пересмотру методологии хирургических подходов и совершенствованию оперативных приемов, стало возможным внедрить и увеличить в разы частоту радикальных оперативных вмешательств с резекцией и пластикой магистральных сосудов. До 2006 года было выполнено всего 2 (7%) таких операций, а после 2006 их число составило 26 (93%)

Средняя кровопотеря при радикальных операциях по поводу неорганных сарком торако-абдоминальной локализации составила 3,2 литра, при паллиативных — 2,8 литра.

Интраоперационные осложнения

Учитывая разнообразие оперативных подходов в хирургии неорганных опухолей торако-абдоминальной локализации особое место уделяется возникновению интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В процессе 407 операций интраоперационные осложнения возникли в 52 (12,8%) случаях.

Все осложнения разделены нами на 3 группы: кровотечение, ранение полого органа и ранение паренхиматозных органов. Наиболее часто наблюдалось интраоперационное кровотечение (24 случая). При этом ранение разных крупных сосудов отмечено при 10 оперативных вмешательствах, а диффузное кровотечение из ложа опухоли (10 наблюдений) или пресакрального венозного сплетения (5 пациентов). Ранение полого органа наблюдалось у 13 больных. Наиболее часто травмировалась тонкая кишка (4 случая), затем толстая кишка и пищевод по 2 случая соответственно и в единичных случаях мочевой пузырь и мочеточник. Травма паренхиматозных органов отмечена у 15 больных (таблица 11).

Таблица 11 — Характер и частота интраоперационных осложнений при первичных и рецидивных забрюшинных липосаркомах (п=407)

Интраоперационные осложнение Количество случаев

(абс. число) % к числу операций

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Ранение нижней полой вены 3 0,7%

Ранение легочных вен 2 0,5%

Ранение печеночных вен 1 0,25%

Ранение подвздошных вен 4 0,98%

Диффузное кровотечение 14 3,4%

РАНЕНИЕ ПОЛОГО ОРГАНА

Пищевод 2 0,5%

Тонкая Кишка 4 0,98%

Толстая Кишка 2 0,5%

Мочевой Пузырь 2 0,5%

Мочеточник • 3 0,7%

РАНЕНИЕ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ОРГАНА

Легкое 7 1,7%

Печень 3 0,7%

Селезенка 5 1,2%

ВСЕГО 52 12,8%

За последние 7 лет удалось снизить долю интраоперационных осложнений в хирургии ВнСТАЛ, даже на фоне увеличения радикализма и объема оперативных вмешательств (таблица 12).

Таблица 12 — Количество интраоперационных осложнений в зависимости от периода времени

Интраоперационные осложнения Количество случаев

2000-2005 гт. 2006-2012 гг.

Ранение нижней полой вены 2 (1,5%) 1 (0,4%)

Ранение легочных вен 2(1,5%) -

Ранение печеночных вен - 1 (0,4%)

Ранение подвздошных вен 3 (2,2%) 1 (0,4%)

Диффузное кровотечение 5 (3,7%) 9 (4%)

Пищевод 2 (1,5%) -

Тонкая кишка 1 (0,7%) 3 (1,3%)

Толстая кишка 1 (0,7%) 1 (0,4%)

Мочевой пузырь 2(1,5%) -

Мочеточник 2(1,5%) 1 (0,4%)

Легкое 5 (3,7%) 2 (0,9%)

Печень 1 (0,7%) 2 (0,9%)

Селезенка 3 (2,2%) 1 (0,4%)

ВСЕГО осложнений 29(21%) 23 (10,2%)

ВСЕГО операций 136 226

Снижение процента интраоперационных осложнений в основном происходило за счет снижения осложнений связанных с ранением сосудов либо органов. Это стало возможным за счёт уменьшения грубых тактических ошибок, правильным и адекватным выбором доступа оперативного вмешательства, соблюдения этапов мобилизации от «сосуда к опухоли» под постоянно строгим визуальным контролем. Количество диффузных кровотечений из ложа удаленной опухоли осталось без динамики к снижению, что не зависит от опыта и мастерства хирурга, а зависит от местной-распространенности и размера опухолевого образования.

Результаты хирургического лечения у больных внеорганными саркомами торако-абдоминальной локализации Непосредственные результаты

В 140 (34,3%) наблюдениях из 407 оперативных вмешательств возникли

различные послеоперационные осложнения. Считаем целесообразным разделение

послеоперационных осложнений по основному методу их коррекции на хирургические

22

и терапевтические. При этом следует избегать термина «функциональные осложнения», так как функциональными расстройствами сопровождаются и те, и другие осложнения (таблицы 13, 14).

Таблица 13 — Характер послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу внеорганных сарком внутригрудной локализации

Общая структура осложнений

Хирургические послеоперационные осложнения

Кровотечение 4 27%

Нагноение п/о раны 3 20%

Медиастинит 1 7%

Эмпиема 1 7%

Хилоторакс 1 7%

Пневмоторакс 2 13%

Терапевтические послеоперационные осложнения

Пневмония 5 33%

Легочно-сердечная недостаточность 3 20%

ТЭЛА 2 7%

Неврологические расстройства 3 20%

Прочие 2 13%

* процент у больных рассчитан на общее количество осложнений (п-15)

Как видно из анализа послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее частыми хирургическими осложнениями было послеоперационное кровотечение. В ситуации, когда объем кровопотери достигает 100% объема циркулирующей крови и более, возникает угроза развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточности, благополучный исход во многом определяется адекватностью и своевременностью реанимационно-анестезиологических мероприятий.

Осложненное течение послеоперационного периода после комбинированных операций отмечено у 93 (37%) из 252 операций, после простых вмешательств (включая диагностические) — у 47 (30%) из 155. Таким образом, увеличение объема хирургического вмешательства, незначительно повышает частоту послеоперационных осложнений, что создает предпосылки к расширению границ оперативного вмешательства, с целью повышения радикальности операции.

23

Таблица 14 — Частота и характер послеоперационных осложнений при первичных и рецидивных забрюшинных саркомах

Характер осложнений Первичная опухоль Рецидивная опухоль ВСЕГО

1 рецидив последующие

Хирургические осложнения

Внутрибрюшное кровотечение 12 (9,6%) 10(8%) 2 (1,6%) 24 (19,2%)

Спаечная кишечная непроходимость 14(11,2%) 6 (4,8%) 1 (0,8%) 21 (16,8%)

Перитонит без НША 6 (4,8%) 2 (1,6%) - 8 (6,4%)

НША 3 (2,4%) 3 (2,4%) - 6 (4,8%)

Абсцесс брюшной полости 5 (4%) 4 (3,2%) - 9 (7,2%)

Нагноение раны 9 (7,2%) 5 (4%) 2(1,6%) 16(12,8%)

Панкреатит 3 (2,4%) 5 (4%) - 8 (6,4%)

Лимфоррея 7 (5,6%) 4 (3,2%) - 11 (8,8%)

Всего хирургических осложнений 59 39 5 103

Терапевтические осложнения

Тромбоэмболические осложнения 2 (1,6%) 2(1,6%) - 4 (3,2%)

Инфаркт миокарда (ОССН) - 2 (1,6%) 1 (0,8%) 3 (2,4%)

Полиорганная недостаточность (СПОН) 1 (0,8%) 4 (3,2%) 5 (5%)

Пневмония 7 (5,6%) 5(4%) 3 (2,4%) 15 (12%)

Всего терапевтических осложнений 10 13 4 27

* процент у больных рассчитан на общее количество осложнений (п=125)

Анализ послеоперационных осложнений в период с 2000 по 2012 гг., показал отчетливую тенденцию к снижению частоты хирургических послеоперационных осложнений даже на фоне внедрения агрессивной хирургической тактики: что связано с совершенствованием мастерства хирургов и реанимационно-анестезиологического пособия.

Частота случаев послеоперационных кровотечений за период с 2000 по 2012 гг. снизилась с 8,5% до 4,2%, послеоперационного перитонита, обусловленного перфорацией десерозированной тонкой кишки с 3,0% до 1,2% и несостоятельностью швов анастомоза с 3% до 0,4% (рисунок 9, 10).

24

Лимфоррея

Панкреатит ШШЛШОя 3,00%

Нагноение раны ЯШШШШШ^шш 4,20%

Абсцесс брюшной полости ШНИнЬ&Г 3,00%

НША ■ П40% ЙММШНМ 3,00%

Перитонит без НША Ш II : 3,00% ^^^^^^^^^^^^ 5%

Спаечная кишечная непроходимость ^^^^^Н^^^Нн 5,45%

Внутрибрюшное кровотечение

8,50%

■ 2006-2012ГГ. ■ 2000-2005ГП

Рисунок 9 — Динамика хирургически послеоперационных осложнений при внеорганных саркомах забрюшинной локализации

внеорганных саркомах внутригрудной локализации

Следует отметить, что на фоне общего снижения хирургических осложнений за период с 2000 по 2012 годы мы стали чаще встречаться с таким осложнением как лимфоррея. Наблюдение является патогномоничным при расширении объема оперативного вмешательства и применении в хирургии сарком принципов лимфодиссекции. Общая летальность в группе оперированных больных составила 7,7%

25

(29 из 375 больных). Летальность после операций по поводу забрюшинных неорганных сарком была немного меньше — 7,6% (24 из 315), чем после операций при опухолях средостения — 8,3% (5 из 60). Общая послеоперационная летальность, рассчитанная к числу всех оперированных больных (в том числе после пробной операции), составила 7,7%. После пробных и шунтирующих операций умерло 3 из 45 больных, что составило 6,6%. Наиболее высоким этот показатель оказался в возрастной группе пациентов от 70 до 79 лет (19,3%). В других возрастных группах показатель послеоперационной летальности колебался в пределах от 3,7% до 8,9%.

Анализ причин послеоперационной летальности и динамика этого показателя представлены в таблице 15

Таблица 15 — Динамика послеоперационной летальности и причины летальных исходов

Причина смерти Летальность

20002002гг. п=56 20032005гг. п=80 20062008гг. п=82 2009-2012гт. п=144 Всего п=362

Кровотечение (ДВС синдром) 3 (5,4%) 2 (2,5%) 1 (1,2%) - 6(1,7%)

Перитонит вследствие НША 2 (3,6%) 1 (1,25%) - - 3 (0,8%)

Перитонит без НША 1 (1,8%) 2 (2,5%) 2(2,4%) - 5 (1,4%)

Абсцесс брюшной полости - 1(1,25%) - - 1 (0,3%)

ТЭЛА 1 (1,8%) 1(1,25%) - - 2 (0,6%)

ОССН 1 (1,8%) 2 (2,5%) 1(1,2%) 1(0,7%) 5 (1,4%)

Полиорганная недостаточность - 1(1,25%) 1(1,2%) 2(1,4%) 4(1,1%)

Всего 8 (14,3%) 10(12,5%) 5 (6,1%) 3 (2%) 26 (7,2%)

*- без учета пробных вмешательств (п—45)

При оценке динамики послеоперационной летальности с 2000 по 2012 гг. отмечается явное снижение последней (с 14,3% до 2%). Показатели летальности не выше 8% следует признать приемлемыми, тем более что они соответствуют таковым в ведущих клиниках мира (рисунок 11).

2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009-2012

Рисунок 11 — Динамика послеоперационной летальности.

Отдаленные результаты

Общая 5-летняя выживаемость равная 47±7,5%, при послеоперационной летальности не выше 8%, свидетельствует о высоком качестве хирургической, а так же анестезиологической и реаниматологической помощи в клинике. Представленная выживаемость нескоррегированная, с учетом послеоперационной летальности. До смерти прослежены 321 из 375 пациентов. При оценке отдаленных результатов лечения больных с саркомами торако-абдоминальной локализации общая медиана выживаемости составила 54 мес. Средняя продолжительность безрецидивного периода после операции по поводу первичной ВнСТАЛ составила 36,7 месяцев, после вмешательств по поводу последующих рецидивов — 42,5; 31,2; 19,7; месяцев.

С целью более детального анализа отдаленных результатов лечения больных с ВнСТАЛ, мы провели анализ 3-5 летней выживаемости больных первичными саркомами в зависимости от характера оперативного вмешательства. Из 292 больных с первичными опухолями нам удалось отследить продолжительность жизни у 227 пациентов.

Радикализм выполненного вмешательства существенно отразился на отдаленных результатах. После радикальной операции показатели 3-, 5-, летней выживаемости, медиана выживаемости составили 72,4%±13,1%, 58,3%±11,7, медиана 69,3 месяца, после паллиативной — 58,8±12,2%, 31,8±7,5%, 32,4 месяца, соответственно. Хотя результаты паллиативных вмешательств достоверно хуже, чем радикальных (р<0,001), их применение представляется оправданным, поскольку средняя продолжительность жизни составила 37,5 месяца, в то время как после пробных операциях она не превышала 14 месяцев, а при нерезектабельном рецидиве опухоли — 9 месяцев (рисунок 12).

Рисунок 12— Выживаемость в зависимости от характера оперативного лечения больных.

При оценке улучшения показателей выживаемости следует отметить, что за последние 7 лет, путем изменения методологии и подходов в хирургическом лечении больных ВнСТАЛ нам удалось достоверно улучшить отдаленные результаты лечения. До 2005 года показатели 3-, 5-, летней выживаемости, медиана выживаемости составили 62,3%±10,2%, 40,3%±14,1, медиана 53,4 месяца, после 2006 — 88,4±8,2%, 54,5±11,3%, медиана 68,2 месяца, соответственно Данные статистически достоверны (рисунок 13).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

О 20 40 60 80 100 120 140____до 2006 г.

время (мес.) после 2006г.

Рисунок 13 — Изменение показателей выживаемости после хирургического лечения ВнСТАЛ в зависимости от периода времени.

Улучшение показателей выживаемости за последние 7 лет стало возможно с изменением хирургических подходов: увеличением комбинированных операций,

28

повышением радикализма вмешательства, внедрения всего спектра оперативных вмешательств в торако-абдоминальной зоне «в одних руках», строгое соблюдение принципов онкохирургии, а также накопления опыта анестезиологов и реаниматологов.

Отдаленные метастазы нами были отмечены у 96 из 375 больных, что составило

25,1%.

Наиболее часто у больных метастазы локализовались в легком, что объясняется особенностями кровоснабжения. Почти у 27% больных тмечены метастазы по брюшине, локализующиеся чаще всего в большом сальнике. Наиболее высоким метастатическим потенциалом обладают недифференцированные плеоморфные саркомы и лейомиосаркомы. У больных с липосаркомами и нейрогенными опухолями отдаленные метастазы встречались реже (рисунок 14, таблица 16).

Таблица 16 — Локализация метастазов внеорганных сарком

Локализация метастазов Абс. число %

Легкое 40 42%

Печень 11 11%

Брюшина 18 19%

Большой сальник 8 8%

Лимфатические узлы 7 7%

Мтс. в п\о рубец 10 10%

Головной мозг 2 2%

Рисунок 14 — Метастатический потенциал различных гистологических типов сарком торако-абдоминальной локализации.

Хирургические доступы при опухолях торако-абдоминалыюй локализации

Хирургический доступ — это ключ к реализации задач хирургического метода. От правильного планирования хирургического доступа зависит многое: возможность выполнения необходимого хирургического объема и течение раннего послеоперационного периода.

Выбор хирургического доступа определяет безопасность и онкологическую адекватность хирургического вмешательства. С позиции современных требований к хирургическому доступу в онкологии он должен обеспечивать:

• контроль на протяжении всех анатомических структур, вовлеченных в опухолевый процесс;

• работу на лимфатическом аппарате;

• безопасное выполнение пластического этапа;

• возможность проведение повторных операций по поводу рецидива заболевания.

Базовыми доступами в торако-абдоминальной онкохирургии являются: срединная лапаротомия, переднебоковая торакотомия, стернотомия. Ь-образный доступ предпочтителен при опухолях верхней апертуры грудной клетки (рисунок 15).

Торакофренолапаротомный доступ с винтообразной укладкой больного по М.И. Давыдову (рисунок 16), на наш взгляд, целесообразен при гигантских опухолях, расположенных на границе двух полостей позволяет одинаково хорошо контролировать как брюшную, так и правую плевральную полость, а также органы и структуры нижнего средостения.

Рисунок 16 — Торакофренолапаротомия с «винтообразной» укладкой по М.И. Давыдову

При массивных новообразованиях малого таза возможны комбинации срединной лапаротомии с промежностным доступом или использование разработанного в клинике чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа при выходе опухоли за паховую складку либо через бедренный канал на бедро (рисунок 17).

Рисунок 17 — Резекция и пластика левой общей подздошной аретерии из комбинированного чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа

Ангиопластические операции в хирургическом лечении внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации

Мы располагаем опытом 28 ангиопластических операций при саркомах

забрюшинной локализации. У 7 пациентов выполнены операции на подвздошных

сосудах, у 21 больного выполнены различные вмешательства на нижней полой вене,

31

причем из них у 16 пациентов выявлена первичная саркома НПВ, а у 5 ее вторичное поражение. В лечении больных мы руководствуемся следующим алгоритмом, в зависимости от дооперационной диагностики и интраоперационных находок.

Алгоритм проведения аигиоиластических операций при ВнСТАЛ

При вовлечении артерии менее чем на Уг полуокружности или имеет место перивазальная воспалительная инфильтрации выполняется диссекция опухоли от адвентиции сосуда. При более чем на 'Л полуокружности —• резекция и реконструкция сосуда. При хорошо выраженных коллатералях возможна резекция и перевязка магистральной вены, при их отсутствии — реконструкция.

Семи пациентам были выполнены резекционные вмешательства на подвздошных сосудах. У всех пациентов опухоль основным массивом располагалась в полости таза. Среди гистологических форм опухолей преобладали липосаркомы —4 наблюдения, лейомиосаркомы — 2 наблюдения и 1 случай шванномы (таблица 17).

Таблица 17 — Характеристика больных с резекцией подвздошных сосудов

№ Пол/ Возраст Гистология Размер опухоли (см) Резецированные органы Статус (жив/умер), сроки наблюдения) Наличие рецидива (да/нет, сроки)

1 Ж/49 Липосаркома G1 50/15 Аднексэктомия слева, резекция мочеточника слева (при второй операции) Жива/14мес. после второй операции нет

2 М/62 Липосаркома G1 12 Правая почка, правый надпочечник Жив/3 Змее да, через Юмес

3 Ж/26 Лейомиосаркома G3 11 Резекция левого мочеточника Умерла/18мес да, через 16мес

4 Ж/42 Лейомиосаркома G1 10 Аппендэктомия Умерла/20мес нет данных

5 Ж/68 Липосаркома G3 9 Не было Жива/34мес нет

6 М/75 Шваннома 10 Нефрэктомия слева Жив/9мес нет

7 М/56 Липосаркома G3 18 Гемиколэктомия слева, аппендэктомия Жив/9мес нет

Оперативные вмешательства в радикальном объеме 110 выполнены 4 пациентам, в 3 случаях причиной нерадикального характера операции послужило врастание опухоли в костные структуры. Размеры опухоли варьировали от 10 до 50см в диаметре. Надо отметить, что все пациенты, кроме одной, оперированы во второй половине этого временного промежутка в связи с накоплением личного опыта ангиопластик у данного контингента больных. Протезирование НПА выполнялось сосудистым протезом РТРЕ. Перед остановкой кровотока всем пациентам вводился нефракционированный гепарин в дозе 5000 ЕД.

Рисунок 18 — Этапы удаления опухоли с резекцией пластикой подвздошных сосудов

Ведущим осложнением послеоперационного периода явились нарушение двигательной функции нижней конечности. Все эти осложнения возникли у пациентов с нерадикальными объемами операций, обусловленными врастанием опухоли в костные структуры связаны с вынужденной травмой бедренного нерва. После операции летальных исходов отмечено не было (0%).

Все оперированные больные прослежены в отдаленные сроки. Двое пациентов скончались от прогрессирования заболевания в сроки 20 после нерадикальной операции и 18 месяцев после радикальной резекции. Трое пациентов после Я0 резекции живы: без прогрессирования в течение 34 и 9 месяцев после удаления липосаркомы (вЗ) и шванномы соответственно. У всех пациентов, которым выполнено протезирование сосудов, полностью сохранена их проходимость.

Резекция и пластика нижней полой вены

Учитывая местную распространенность опухолевого процесса, наличие развитой сети венозных коллатералей и сложность анатомического строения забрюшинного пространства, оперативные вмешательства при опухолевом поражении НПВ относятся к разряду чрезвычайно сложных.

Описывая палитру оперативных вмешательств на нижней полой вене, мы руководствовались классификацией, предложенной нашей клиникой. Согласно данной классификации выделяют 6 сегментов НПВ: инфраренальный, каваренальный, супраренальный, гепатокавальный, интрадиафрагмальный и интраперикардиальный .

Нами был оперирован 21 пациент с забрюшинными саркомами у которых выявлено специфическое поражение НПВ. Следует также отметить, что вмешательства на нижней полой вене нами проведены в 100% случаев после разработки и внедрения «агрессивного» хирургического подхода с 2006 года. Совершенствование мастерства «хирургического творчества» позволило нам выполнить 95% радикальных операций у больных.

Наибольшую группу составили больные саркомами нижней полой вены 76.2% больных. Вторичное поражение нижней полой вены вследствие инвазии забрюшинной саркомы явилось показанием к оперативному вмешательству в 23,8% случаях (таблица 18).

Количество N=21 %

Пол

Мужской 4 19%

Женский 17 81%

Гистология

Лейомиосаркома НПВ 16 76,2%

НЗС: 5 23,8%

• Липосаркома 2 9,5%

• Лейомиосаркома 2 9,5%

• Плеоморфная саркома 1 4,8%

Степень злокачественности

I - -

II 12 57%

III 9 43%

Радикальность операции

ИО 19 90,5%

М 1 4,8%

И2 1 4,8%

В 42,9% случаев имел местно опухолевый тромб. При этом у 5 больных он был удален одномоментно с резекцией пораженного сегмента НПВ. В остальных 4 случаях тромбэктомия являлась самостоятельным этапом операции, причем в 3 случаях тромб достигал правого предсердия и в 1 правого желудочка.

В зависимости от поражения сегмента нижней полой вены, развития венозных коллатералей, диаметра инвазии сосуда, а также наличия опухолевого тромба мы выделили основные оперативные вмешательства:

Циркулярная резекция + перевязка НПВ (4 операции) Циркулярная резекция + протезирование НПВ (6 операций)

Продольная резекция НПВ (4 операции)

Циркулярная резекция + протезирование НПВ + имплантация ЛПВ в протез (2 операции)

Продольная резекция НПВ + тромбэктомия (1 операция) Циркулярная резекция + протезирование НПВ + тромбэктомия (2 операции)

Циркулярная резекция + перевязка НПВ + тромбэктомия (2 операции) Наиболее часто выполнялись циркулярные резекции нижней полой вены с протезированием либо перевязкой сосудов в зависимости от наличия венозных коллатералей.

При выявлении выраженного коллатерального кровообращения после проведения каваграфии можно заранее запланировать оперативное вмешательство в объеме циркулярной резекции с последующей перевязкой нижней полой вены (рисунок 19). В нашем исследовании выполнено 6 таких операций.

Рисунок 19 — Циркулярная резекция с перевязкой НПВ

В послеоперационном периоде у всех больных выраженных гемодинамических нарушений выявлено не было. Таким образом, до- и интраоперационная оценка коллатеральных вен позволяет избежать протезирования НПВ, что особенно важно в тех случаях, когда имеет место геморрагический тромбоз НПВ или вен нижних конечностей, значительно повышающих риск развития ТЭЛА в послеоперационном периоде.

При малом размере внутрисосудистого компонента и отсутствуют коллатеральные сосуды, резекция нижней полой вены должна быть завершена протезированием. Мы выполнили 10 протезирований нижней полой вены. В основном выполнялись протезирования при вовлечении в процесс инфраренального сегмента НПВ (6 (60%) операций) (рисунок 20).

Рисунок 20 — Резекция и пластика инфраренального сегмента НПВ

Часто удаление забрюшинной опухоли правосторонней локализации сопровождается правосторонней нефрэктомией. В случае резекции каваренального сегмента НПВ и разрушения большинства коллатеральных сосудов во время мобилизации опухоли перед хирургом встает вопрос о необходимости восстановления венозного оттока от левой почки. С подобной ситуацией мы столкнулись дважды (рисунок 21).

Рисунок 21 — Имплантация левой почечной вены в сосудистый протез

В одном случае при удалении саркомы НПВ, а в другом при вторичном поражении нижней полой вены вследствие врастания забрюшинной липосаркомы правосторонней локализации.

Среди хирургических осложнений встретились лимфоцеле в 2 случаях. В целях профилактики лимфорреи необходимо прецизионно выполнять не только гемо-, но и лимфостаз. Единственный случай послеоперационного внутрибрюшного кровотечения возник вследствие аррозии селезеночной артерии на фоне панкреонекроза у больной, которой была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, сочетавшаяся с правосторонней нефрадреналэктомией и резекцией инфраренального сегмента НПВ. Тромбоз протеза НПВ возник в у 2 из 10 больных, которым было выполнено протезирование НПВ в позднем послеоперационном периоде на фоне постепенного развития венозных коллатералей. Послеоперационная летальность составила 9,5% (2 пациента из 21 операции). Медиана общей выживаемости составила 43 месяца. Год после операции прожили 88,3±7,8% больных, 3 года 42,1±19,6%. Срок пятилетней выживаемости достигнут только у одного больного.

«Нефросохранные» оперативные вмешательства в хирургии внеорганных забрюшинных сарком

Высокая частота нефрэктомий заставила нас разработать оригинальную методику «нефросохранного» удаления забрюшинной саркомы, которая должна противоречить

38

принципам абластичного удаления опухоли. Всего было выполнено 19 подобных операций. Среди гистологических типов преобладали липосаркомы 1-2 степени злокачественности (таблица 20).

Таблица 20 — Клиническая характеристика больных

Параметр Число больных

абс %

Пол

Мужской 10 52,6%

Женский 9 47,4%

Возраст

До 50 лет 10 52,6%

51-60 лет 4 21,1%

61 год и старше 5 26,3%

Гистологическая форма

Липосаркома 12 63,16%

Злокачественная шваннома 1 5,3%

Параганглиома 1 5,3%

Лейомиосаркома 1 5,3%

Липома/высокодифференцированная липосаркома 3 15,8%

Леомиоматоз/лейомиосакркома 1 5,3%

Размеры опухоли

До 10 см - -

10-20 см 3 15,8%

Более 20 см 16 84,2%

Степень злокачественности

ПограничныеУместнораспр. 4 21,1%

I 6 31,6%

II 7 36,8%

III 2 10,5%

Все изучаемые нами опухоли имели крупные размеры и экспансивный характер роста. Несмотря на то, что планирование отдельных этапов операции осуществлялось предварительно, окончательные тактические решения принимались после интраоперационной ревизии. К органносохранному этапу приступали только после максимально возможного выделения опухоли, обнажения аортокавального промежутка, мобилизации почечных сосудов и мочеточника (рисунок 22).

Рисунок 22 — Этапы мобилизации опухоли и почки при выполнении «нефросохранного» этапа

После мобилизации основных почечных структур принципиальным моментом было выделение почки на более свободном от опухоли участке. Препарирование почечной паренхимы происходило интракапсулярно с резекцией почечной капсулы и сама почка как-бы «вывихивалась» из опухолевого узла.

После выполнения органносохранного этапа операции, выполнялась тщательная диссекция забрюшинной клетчатки и всех анатомических структур на стороне новообразования (рисунок 23).

Рисунок 23 — Окончательный вид после удаления опухоли с сохранением почки

Следует отметить, что окончательное планирование «нефросохранной» операции должно осуществляться только интраоперационно. На предоперационном этапе в случае перинефрального расположения опухоли решение вопроса о выполнении нефрэктомии возможно лишь в самом крайнем случае, при объективном подтверждении опухолевой инвазии почечной паренхимы и сосудистых структур.

Послеоперационные осложнения наблюдались нами у 4 (21%) пациентов из 19 «нефросохранных» оперативных вмешательств. Летальных исходов в анализируемой группе больных не было. Нами прослежена судьба 17 (89,5%) из 19 оперированных больных. На этапах контрольного обследования в разные сроки после операции параллельно с мониторингом опухолевого процесса мы оценивали функциональное состояние почек в 100% наблюдений нарушения пассажи мочи, а также симптомов почечной недостаточности выявлено не было.

Общая пятилетняя выживаемость составила 54,2±23,6%. Срок наблюдения был более 5 лет, выживаемость варьировала от 6 до 63 месяцев, а медиана составила 46 мес. У 7 (41,2%) из 17 больных, оперированных в радикальном объеме, в сроки от 12 до 59 месяцев возник рецидив опухоли. Медиана общей безрецидивной выживаемости составила 24,5 месяца. Из 7 пациентов, у которых возник рецидив, у 6 была липосаркома и у одной пациентки лейомиосаркома. Необходимо отметить: полученные нами данные показывают возможность выполнения «органосохранных» оперативных вмешательств у больных с забрюшинными опухолями перинефральной локализации.

41

Подтверждением этому являются хорошие непосредственные, функциональные результаты и удовлетворительные показатели продолжительности жизни, которые сопоставимы с таковыми при радикальном лечении пациентов, подвергнутых нефрэктомии.

Клинико-морфологические факторы прогноза после хирургического лечения

больных ВнСТАЛ

Факторы прогноза при хирургическом лечении рака пищевода были изучены на морфологическом материале 237 больных с первичными саркомами после операции в объеме удаления опухоли.

Мы оценили прогностическую ценность гистологического типа опухоли. Для оценки данного фактора была изучена выживаемость радикально оперированных больных с различными гистологическими типами сарком (таблица 21).

Таблица 21 — Выживаемость больных в зависимости от гистологического типа неорганных сарком торако-абдоминальной локализации

Гистологический тип 3-летняя 5-летняя

Плеоморфная саркома 42,2% 11%

Лейомиосаркома 61,8% 35,2%

Липосаркома 83,3% 43,2%

Нейрогенные опухоли 89,7% 54,6%

При плеоморфных саркомах 5-летняя выживаемость составляет всего 11%, при лейомиосаркомах — 35,2%, а при липосаркомах и нейрогенных опухолях процент 5-ти летней выживаемости равен 43,2% и 54,6% соответственно.

Градация сарком по степеням злокачественности в соответствии с классификацией FNCL.CC имеет важное значение для прогноза общей выживаемости (таблица 22). Сравнительный анализ выживаемости в зависимости от степени злокачественности выявил корреляцию данного фактора с отдаленными результатами лечения (р < 0,005).

Таблица 22 — Выживаемость больных в зависимости от степени злокачественности ВнСТАЛ

Степень злокачественности FNCLCC 3-летняя 5-летняя

1 степень 88,4% 67,4%

2 степень 70,35% 37,8%

3 степень 34,28% 6,8%

Как видно из таблицы 22, пациенты после радикального лечения, имеющие третью степень злокачественности, только в 6,8% пережили 5 летний порог. Отмечается увеличение выживаемости в группе больных со второй и первой степенью злокачественности опухоли, по сравнению с третьей степенью.

На рисунке 25показана зависимость отдаленных результатов лечения от степени злокачественности опухоли.

Таким образом, по мере увеличения степени злокачественности, выживаемость больных с ВнСТАЛ снижается.

1.0 0,8 0,6 0.4 0.2 0,0 -0,2

0 20 40 60 80 100 120 140, . Group 2

ВРЕМЯ GrouP 3

Рисунок 25 — Зависимость выживаемости больных от степени злокачественности.

В отличие от размеров местная распространенность определялась также характером роста опухоли — одиночный узел, опухоль из сливающихся между собой узлов и мультифокальный рост опухоли (таблица 23).

Таблица 23 — Выживаемость больных в зависимости от характера роста ВнСТАЛ

Характер опухоли 3-летняя 5-летняя

Одиночный узел 84,2% 52,3%

Образование из сливающихся узлов 62,3% 31,2%

Множественные узлы 49,3% 25,4%

При одиночных узлах 3-, 5-ти летняя выживаемость была самой высокой и составила 84,2% и 52,3% соответственно. По мере увеличения количества опухолевых узлов общая выживаемость больных снижалась. При мультифокальном росте процент 3, 5-ти летней выживаемости составил 49,3% и 25,4%. Следует отметить, что рецидивы после операций при мультифокальном росте опухоли встретились у 100% больных.

Таким образом, основными морфологическими параметрами ВнСТАЛ, оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются степень злокачественности опухоли, гистологический тип, а также характер роста саркомы торако-абдоминальной локализации.

ВЫВОДЫ

1. Внеорганные саркомы торако-абдоминальной локализации обладают общими клинико-морфологическими особенностями, что позволяет их объединить в одну группу. Наиболее частыми из них являются забрюшинные саркомы (85%) в отличие от сарком внутригрудной локализации (15%)

2. В забрюшинном пространстве чаще встречаются липосаркомы (47%), нейрогеннные опухоли и недифференцированные плеоморфные саркомы (25% и 13%), а также лейомисаркомы (10%). Для внутригрудной локализации характерно преобладание нейрогенных опухолей (45%). Липосаркомы и плеоморфные саркомы наблюдаются реже (13% и 10% соответственно). Уточнение гистологического типа ВнСТАЛ возможно только с проведением иммуногистохимического анализа.

3. В качестве метода первичной диагностики заболевания применяется ультразвуковое исследование для забрюшинных образований и рентгеновское исследование в двух проекциях для сарком внутригрудной локализации. Данные предоперационной МСКТ — ангиографии являются «золотым стандартом» для выбора хирургического

44

доступа и объема операции, тщательного плакирования последовательностей отдельных этапов оперативного вмешательства, в том числе и при необходимости выполнения сосудистой пластики.

4. Выбор хирургического доступа определяет безопасность и онкологическую адекватность хирургического вмешательства. Базовыми доступами в торако-абдоминальной онкохирургии являются: срединная лапаротомия, переднебоковая торакотомия, стернотомия. Ь-образный доступ предпочтителен при опухолях верхней апертуры грудной клетки.

5. Высокий уровень анестезиолого-реанимационного сопровождения, соблюдение основных принципов онкохирургии, а также расширение объема оперативного вмешательства позволяют значительно увеличить показатели резектабельности ВнСТАЛ с 80,4% до 98,2%, а также позволяют выполнять полный спектр оперативных вмешательств на органах и сосудах торако-абдоминальной локализации.

6. Основными факторами влияющими на резектабельность сарком торако-абдоминальной локализации являются: гистологический тип опухоли: липосаркома (96,6%), нейрогенные и гладкомышечные опухоли 88,3 и 86,7%. Наименьшие показатели резектабельности отмечены при недифференцированных плеоморфных саркомах — 61,2%. При опухолях 1-й степени злокачественности отмечен наиболее высокий показатель резектабельности — 97,8%. При опухолях П-й и Ш-й степени злокачественности он существенно снижался - 89% и 70,5% (р<0,05). Характер роста опухоли является ведущим фактором, влияющим на резектабельность - при инвазивном росте процент радикальных операций составил 65,5%, а при экспансивном (наличие псевдокапсулы) — 98,3%

7. Осложнения в хирургии опухолей торако-абдоминальной локализации связаны с первичной распространенностью опухоли, а также отсутствием единых стандартов при планировании хирургического вмешательства. Ранняя диагностика, разработка стандартов и внедрение современных технологий хирургического вмешательства позволяет значительно снизить частоту хирургических осложнений.

8. Протезирование НПВ может быть безопасно осуществлено в случае отсутствия или неадекватности венозного оттока по коллатеральным сосудам. При поражении менее 1/3 диаметра НПВ возможна продольная резекция сосуда. При наличии выраженной

45

коллатеральной сети НПВ может быть перевязана. Методом сохранения единственной левой почки в условиях отсутствия коллатерального кровотока является имплантация левой почечной вены в протез НПВ.

9. Радикализм выполненного вмешательства существенно отражается на отдаленных результатах. Результаты паллиативных вмешательств достоверно хуже, чем радикальных (р<0,001), однако их применение представляется оправданным, поскольку средняя продолжительность жизни у пациентов составила 32,4 месяца

10. Выполнение «нефросохранных» оперативных вмешательств позволяют улучшить качество жизни пациента, без влияния на радикальность оперативного вмешательства и отдаленные результаты лечения (пятилетняя выживаемость составила 54,2±23,6%).

11. Достоверными факторами негативного прогноза у больных ВнСТАЛ являются высокая степень злокачественности опухоли, гистологический тип, а также характер роста саркомы торако-абдоминальной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный диагностический алгоритм следует применять для выбора хирургического доступа и объема операции, тщательного планирования отдельных этапов оперативного вмешательства. Оперативные вмешательства должны быть тщательно спланированы с привлечением современного арсенала диагностических средств, что позволит максимально уменьшить вероятность интра - и послеоперационных осложнений.

2. Оптимальными доступами в хирургическом лечении ВнСТАЛ являются: срединная лапаротомия, переднебоковая торакотомия, стернотомия. Ь-образный доступ при опухолях верхней апертуры грудной клетки.

3. Препарирование тканей, выделение опухоли и сосудов должно осуществляться исключительно "острым путем", что отвечает требованиям радикализма и максимальной безопасности оперирования. Применение «агрессивного» хирургического подхода и расширение объема операции вмешательства увеличивает показатели резектабельности, а также позволяют выполнять полный спектр оперативных вмешательств на органах и сосудах торако- абдоминальной локализации.

4. Применение ангиопластических операций в хирургии ВнСТАЛ позволяет повысить радикальность хирургического вмешательства. Инвазия опухоли в магистральные сосуды не является поводом к отказу от хирургического лечения. В случаях пластики НПВ предпочтение следует отдавать синтетическим протезам PTFE. Применение имплантации левой почечной вены в сосудистый протез позволяет избежать хронической почечной недостаточности.

5. При больших размерах опухоли и распространенном местном опухолевом процессе, развитой сети венозных коллатералей, когда массивная кровопотеря прогнозируема, обязательным является использование аппарата Cell-Saver.

6. При невозможности выполнить радикальное оперативное вмешательство возможна попытка паллиативных операций, так как продолжительность жизни у данных пациентов лучше, чем в отсутствии хирургического пособия.

7. При выявлении высокодифференцированной липосаркомы паранефральной клетчатки хирургу надо стремиться к проведению операции, направленной на сохранение почки, так как отдаленные результаты лечения сопоставимы с результатами лечения больных после нефрэктомии.

8. Разработанные факторы прогноза течения заболевания у больных после хирургического лечения ВнСТАЛ позволяют рекомендовать их для определения и оценки отдаленных результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стилиди, И.С. «Нефросохранные» операции в лечении больных с неорганными забрюшинными опухолями / И.С. Стилиди, М.П. Никулин, М.М. Давыдов, Г.И. Губина // Анналы хирургии. — 2014. — № 3. — С. 47-52.

2. Стилиди, И.С. Хирургическое лечение больных с лейомиосаркомой нижней полой вены / И.С. Стилиди, С.В. Цвелодуб, В.Б. Матвеев, М.М. Давыдов, Н.Ц. Цымжитова // Анналы хирургии. — 2013. — № 5. — С. 41-48.

3. Стилиди, И.С. Опыт хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными саркомами с инвазией подвздошных сосудов / И.С. Стилиди, М.П. Никулин, Г.И. Губина, М.М. Давыдов, С.В. Цвелодуб, Н.Ц. Цымжитова, В.В. Мочальникова// Анналы хирургии. — 2012. — № 6. — С. 31-37.

4. Стилиди, И.С. Комбинированные операции при забрюшинных липосаркомах / И.С. Стилиди, М.П. Никулин, С.Н. Неред, М.М. Давыдов, В.И. Болотский, Г.И. Губина // Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. — 2013. — №6. — С. 20-25.

5. Алиев, В.А. Редкое наблюдение злокачественной гемангиоперицитомы малого таза / В.А. Алиев, Э.Р. Мусаев, И.Ш. Татаев, A.A. Феденко, А.И. Овчинникова, H.A. Кочура, М.М. Давыдов // Онкология. Журнал им П.А. Герцена. —2015. — Т. 4, №5. — С. 64-70

6. Давыдов, М.М. Малоинвазивная хирургия в лечении зрелых тератом средостения: ретроспективный анализ 15 наблюдений / М.М. Давыдов, А.К. Аллахвердиев, М.И. Давыдов // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2015. — №26. — С. 9-12.

7. Волкова, М.И. Хирургическое лечение местнораспространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии и отдаленных метастазов / М.И. Волкова, В.Б. Матвеев, М.М. Давыдов, A.B. Климов, В.А. Черняев, С.А. Калинин, М.В, Петере // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2014. — №25. — С. 91-99.

8. Давыдов, М.М. Саркомы торако-абдоминальной локализации (современная стратегия хирургического лечения) / М.М. Давыдов, З.О. Мачаладзе // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2015. — №26. — С. 3-15.

9. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение больного с гигантской нейросаркомой заднего средостения / М.И. Давыдов, М.М. Давыдов, С.С. Герасимов, Э.Р. Чарчян и др. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. — 2015. — №26. — С. 73-77.

10. Мусаев, Э.Р. Комбинированный доступ в лечении больных нейрогенным.и забрюшинными опухолями, распространяющимия в крестцовый канал / Э.Р. Мусаев, М.М. Давыдов, И.Г. Комаров и др. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2014. — №3-4. — С. 52-58.

Подписано в печать 22.05.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 368. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24