Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение и клинико-морфологические критерии диагностики и прогноза у больных с неорганными забрюшинными саркомами плеоморфного

На правах рукопись

003177Т18

Назлиев Павел Борисович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕОРГАННЫМИ ЗАБРЮШИННЫМИ САРКОМАМИ ПЛЕОМОРФНОГО СТРОЕНИЯ.

14.00.14. — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

,1 7 ЯНВ 20С0

Москва - 2007 год

003177718

Работа выполнена в ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина Российской Академии Медицинских Наук (директор академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научные руководители: Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор И С. Стилиди Кандидат медицинских наук О А. Анурова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д В Комов Доктор медицинских наук, профессор И. А. Казанцева

Ведущая организация:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии РосМедТехнологий.

Защита диссертации состоится Ло» чЦуЛоЦ^ 2008 года в | Q часов на заседании Диссертационного Совета^)001.017.01) ГУ Российского Онкологического Научного Центра им, Н Н Блохина РАМН, (115478, Москва, Каширское шоссе, 24 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю А. Барсуков

Актуальность исследования

Диагностику и лечение неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) относят к одному из важных и трудных разделов клинической онкологии НЗО составляют от 0,03 до 1 % всех новообразований человека, тем не менее, их отличает чрезвычайное многообразие морфологических вариантов. Существующие публикации в нашей стране и в мире основываются, как правило, на малочисленных наблюдениях или представляют описание отдельных клинических случаев Большинство зарубежных исследователей рассматривают НЗО в едином комплексе с мягкоткаными новообразованиями, исходя только из гистогенеза, не учитывая их локализацию, однако именно последней во многом определяется специфичность диагностической и лечебной тактики Тот факт, что НЗО наиболее часто возникают в возрасте от 40 до 60 лет придает этой проблеме особую социально - экономическую значимость

Наибольшей группой НЗО являются опухоли мезенхимального происхождения, а среди них особый интерес представляют низкодифференцированные высокозлокачественные плеоморфные саркомы

Плеоморфные саркомы в соответствие с последней гистологической классификацией включают в себя множество гистологических типов сарком В забрюшинном пространстве наиболее часто встречаются плеоморфные лейомиосаркомы, липосаркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы

Актуальность исследования определяется тем, что при световой микроскопии плеоморфные саркомы забрюшинного пространства часто имеют сходное строение, а верификация диагноза зависит в значительной степени от использования дополнительных методов морфологического исследования, таких как иммуногистохимический анализ и электронная микроскопия.

В недавнем прошлом, низкодифференцированная плеоморфная саркома была бы диагностирована как злокачественная фиброзная гистиоцитома после светомикроскопического исследования и минимального иммуногистохимического исследования. Данный тип опухолей в 67 - 75% наблюдений поражает мягкие ткани конечностей и в 10 - 20% возникает в забрюшинном пространстве

Сегодня исследователи понимают злокачественную фиброзную гистиоцитому, муарово-плеоморфный вариант, как группу плеоморфных низкодифференцированных сарком, в которых дифференцирование является слишком тонким, чтобы быть обнаруженным известными вспомогательными методами в онкохирургической патологии Морфологический диагноз недифференцированной плеоморфной саркомы устанавливается только в том случае, когда исключены все другие гистологические типы плеоморфных сарком

В последние годы появилось несколько зарубежных публикаций, свидетельствующих о важности ряда клинико - морфологических критериев для понимания закономерностей развития мезенхимальных новообразований в целом. То обстоятельство, что высокая биологическая агрессивность, и, как следствие, высокий риск прогрессирования при низкодифференцированных плеоморфных саркомах забрюшинного пространства является скорее правилом, чем исключением, создает предпосылки для глубокого изучения клинико-морфологических факторов прогноза этого заболевания в соответствии с отдаленными результатами лечения.

Эти исследования могут явиться базовыми как для разработки адекватного алгоритма обследования больных с первичными и рецидивными опухолями плеоморфного строения, так и для оптимизации хирургической тактики На современном этапе с поиском новых эффективных способов комбинированного лечения, связана надежда на улучшение выживаемости

больных с данной патологией Поскольку, хирургический метод остается сегодня главным и единственно радикальным при опухолях забрюшинного пространства, ибо химио - и/ или лучевая терапия малоэффективна.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы и целесообразности проведенной работы

Цель исследования: Целью исследования является улучшение результатов лечения на основе изучения клинических и морфологических факторов диагностики, прогноза и оптимизации диагностической и лечебной тактики у больных с неорганными плеоморфными саркомами забрюшинного пространства

Задачи исследования:

1 Выяснить особенности гистологического строения различных вариантов неорганных плеоморфных сарком забрюшинного пространства

2 Исследовать иммуногистохимические и ультраструктурные особенности неорганных забрюшинных опухолей плеоморфного фенотипа

3. Изучить особенности клинического течения неорганных забрюшинных сарком плеоморфного строения

4 Определить объем хирургического вмешательства при первичных и рецидивных НЗО плеоморфного строения

5 Проанализировать характер и причины интра- и послеоперационных осложнений при оперативном удалении НЗО плеоморфного фенотипа, разработать меры их профилактики и лечения

6 Изучить отдаленные результаты хиругического лечения у больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства, определить особенности метастазирования и рецидивирования данных опухолей

7 Оценить значимость различных факторов прогноза течения заболевания с помощью многофакторного математического анализа

клинико-морфологических параметров НЗО плеоморфного строения с учетом отдаленных результатов лечения

Научная новизна Впервые в нашей стране в диссертации подробно описываются неорганные забрюшинные саркомы плеоморфного строения Подробно представлена клиническая характеристика и морфологические особенности неорганных плеоморфных сарком забрюшинного пространства, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими мезенхимальными опухолями этой локализации На основании исследования редкого материала продемонстрирован

иммуногистохимический профиль лейомиосарком, рабдомиосарком, злокачественных фиброзных гистиоцитом и липосарком плеоморфного строения с использованием широкой панели иммуногистохимических маркеров, а также выделены морфологические критерии для дифференциальной диагностики вышеуказанных новообразований

Оценены и впервые представлены морфологические факторы, влияющие на радикальность оперативного вмешательства при хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей плеоморфного строения

Выделены и определены морфологические и молекулярно-биологические факторы прогноза, а также разработан и предложен алгоритм индивидуального прогноза с учетом выделенных прогностических факторов

Научно-практическая значимость

Подробно представлена клиническая характеристика и морфологические особенности НЗО плеоморфного строения, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими мягкоткаными опухолями забрюшинной локализации.

На основе анализа клинического материала описаны и разработаны современные подходы в хирургическом лечении больных и определены

прогностические факторы, основанные на клинико-морфологичекой и молекулярно-биологической характеристике плеоморфных сарком забрюшинного пространства Предложенный алгоритм индивидуального прогнозирования может применяться в практических целях для планирования дальнейшего лечения.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 11 сентября 2007 года на совместной научной конференции с участием отделений, абдоминальной онкологии, торако-абдоминальной онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, урологического отделения, хирургического отделения диагностики опухолей и отдела патологической анатомии и морфологии опухолей человека НИИ КО ГУ РОНЦ РАМН им НН Блохина

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 168 станицах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация содержит 49 таблиц, 47 рисунков. Список литературы представлен 28 отечественными и 151 зарубежной публикацией

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для оценки и выборки материала, который составил основу нашего исследования, был проведен повторный морфологический анализ забрюшинных опухолей различных гистологических типов, которые в соответствие с современной классификацией могут иметь плеоморфный вариант строения.

Для этого мы ретроспективно изучили архивный гистологический материал 160 больных находившихся на стационарном лечении с 1990 по 2005 годы РОНЦ РАМН. Из них у 61 (38%) больного был поставлен первичный диагноз липосаркомы, у 50-ти (31%) злокачественной фиброзной гистиоцитомы, у 43-х (27%) лейомиосаркомы и у 6 (4%) больных рабдомиосаркомы забрюшинного пространства.

Для дифференциальной диагностики опухолей плеоморфного строения использовали широкую панель маркеров, включающую СБ 117, СБ 34, гладкомышечный актин, виментин, десмин, миогенин, 8-100, Н-коЫеэшооп Помимо ИГХ панели для дифференциальной диагностики различных гистологических типов плеоморфных сарком забрюшинного пространства, нами изучалась широкая панель маркеров для последующей оценки их роли в прогнозировании течения опухолевого процесса Данная панель включала1 УЕОБ, р53, СР-40, сд-68, с-кй и кл-67 Степень экспрессии иммуногистохимических маркеров оценивали по трехбалльной шкале в зависимости от интенсивности окраски маркера Препараты консультировал ведущий научный сотрудник отдела патологической анатомии опухолей человека ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН к м н О А Анурова

Электронно-микроскопическое исследование проводилось для изучения ультраструктурных особенностей и дифференциальной диагностики плеоморфных сарком забрюшинного пространства Электронно-микроскопическое исследование проводилось под руководством к б н Н.А Филипповой.

Основу нашего исследования составили 62 больных с неорганными плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. Частота встречаемости плеоморфного строения среди различных исследованных гистологических типов неорганных забрюшинных опухолей составила 38,5% (62 из 160 больных)

Всем больным было проведено хирургическое лечение различного объема в зависимости от степени распространения опухолевого процесса

Клиническую оценку материала проводили на основании сбора анамнеза, изучения историй болезни, протоколов операций, выписных эпикризов, рентгенограмм и других материалов Работа проведена под руководством член-корр РАМН проф. Стилиди И С. на базе отделения абдоминальной онкологии с использованием архива ГУ НИИ КО РОНЦ им Н.Н. Блохина. Отдаленные результаты оценивались по продолжительности жизни после хирургического лечения плеоморфных опухолей. Исход заболевания при этом учитывался на декабрь 2006 года. Статистические расчеты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel и специального программного обеспечения -программы STATISTICA 6 0 (StatSoft,Inc USA 2003) Отдаленные результаты, факторы прогноза рассчитаны product-limit методом по KaplanMeier, который рекомендован к применению Международным противораковым комитетом

РЕЗУТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ. Общая характеристика неорганных забрюшинных сарком плеоморфного строения.

Изучаемые нами плеоморфные опухоли забрюшинного пространства не имеют характерной половой принадлежности Мужчин было 33 (53%), женщин - 29 (47%) Среди больных встречались представители всех возрастных групп, однако риск развития заболевания резко увеличивается после 40. Средний возраст больных составил 52,5 ± 10,5 лет Все исследуемые опухоли были более 5 см, при чем 93% (57 из 62 больных) новообразований имели размер более 10 см Размеры варьировали от 6 до 40 см и среднем составили 18±7,5 см. Большинство изучаемых сарком локализовались в верхних этажах забрюшинного пространства и только 7,5% из них располагались в полости таза

Морфологические особенности плеоморфных сарком забрюшинного пространства.

При световой микроскопии все изученные плеоморфные саркомы имели низкую степень дифференцировки. В зависимости от типа клеток выделяют веретеноклеточный и круглоклеточный варианты строения опухоли В нашем исследовании веретеноклеточный вариант встретился в 36 (58%) случаях, а круглоклеточный в 26 (42%) Круглоклеточный вариант саркомы плеоморфного строения имеел два подтипа, с преобладанием гигантских клеток и с преобладанием клеток воспаления Данные типы строения свойственны только недифференцированным плеоморфным саркомам и ранее они классифицировались, как гигантоклеточный и воспалительный варианты злокачественной фиброзной гистиоцитомы

Степень злокачественности опухоли мы оценивали по системе, разработанной федерацией французских национальных противораковых центров FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) Подавляющее большинство исследованных плеоморфных опухолей характеризовалось высокой степенью злокачественности Новообразования первой степени злокачественности не встретились в нашем исследовании Половина изученных опухолей имели вторую степень злокачественности (31 наблюдение) и 50% (31 наблюдение) 3-ю степень.

При гистологической оценке характера роста опухоли из 62 плеоморфных сарком - 63% изучаемых образований не имело псевдокапсулы и характеризовалось диффузным инвазивным ростом Из 37% инкапсулированных опухолей, в 15% отмечено прорастание псевдокапсулы, а в 14% выход опухоли за ее пределы и только в 8% случаев саркомы имели экспансивный характер роста.

С целью уточнения гистологического типа опухоли всем исследованным плеоморфным саркомам было проведено иммунногистохимическое и ультраструктурное исследование. В 92% наблюдений злокачественные

фиброзные гистиоцитомы экспрессировали гистиоцитарный маркер СБ-68. Плеоморфные лейомиосаркомы в 98% случаев гладкомышечный актин, а для плеоморфных липосарком была свойственна экспрессия Б-100 и виментина, при отсутствии экспрессии других маркеров. Таким образом, из 62 исследованных нами больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства, наиболее часто встречалась злокачественная фиброзная гистиоцитома, составившая 30 наблюдений (48%). Реже встречались плеоморфные липосаркомы и лейомиосаркомы - 16 (26%) и 11 (18%) случаев соответственно. Также в 5 (8%) наблюдениях мы наблюдали крайне редкие забрюшинные опухоли плеоморфного строения, к которым относились - 2 случая плеоморфной злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов, 2 наблюдения экстраскелетной забрюшинной остеосаркомы и один случай плеоморфной рабдомиосаркомы. Распределение больных представлено на диаграмме №1.

Рисунок №1

Распределение исследуемых новообразований

8%

26%

Клиническая картина.

В отличие от морфологических особенностей, клиническая картина плеоморфной саркомы забрюшинного пространства не имеет характерных

призпакоп Как видно на таблице №1 наиболее часлыми симшомами у больных были боли в живо) с и наличие пальпируемо) о образования

1аблица №1

Удельный всс о 1 дельных симшомов в клиническом кар тис первичных и рецидивных нсор1анных плеоморфных сарком забрюшишюю иросфапипа

СИМПТОМЫ Случаи %

Сими юмы, обусловленные самой оиухолыо

пальпируемое образование в брюшной полос!и 54 87%

пальпируемое образование через прямую кишку, ва! ину 5 8%

Симптомы, обусловленные воздейовием опухоли на соседние ор!аны

певроло! ические симшомы 9 14,5%

дизуричсскис рассфоиспи 1 2%

диспепсические рассфоиспи 4 6,5%

расс!ройс!ва, свя тгшыс с компрессией крупных венозных столов 8 п%

Нсснсцифичсскис симшомы

боли В ЖИВО 1С 57 92%

по горя массы !сла 23 37%

лихорадка 11 18%

13 СЫТ) 62 100%

Преобладание общей симшомашки над специфической являося харакюрпой черюй ючепия тбргашштых нсорынных опухолей, а из ишо следу с I первичная запущенное )ь заболевания, чю значтелыю ухудтас! результата лечения и прогаоз

Хирургическое лечение

Непосредственные результаты

62 больным с плеоморфными опухолями забрюшинного пространства выполнено 71 оперативное вмешательство за период с 1990 по 2005г.. Количество оперативных вмешательств превышает, количество больных, это объясняется тем, что один больной мог быть подвергнут нескольким оперативным вмешательствам. По поводу первичной опухоли выполнено 47 операций, по поводу рецидива - 19 операций и по поводу продолженного роста опухоли после первично не радикальных операций выполнено 5 оперативных вмешательств. Из 71 оперативного вмешательства, выполненного в нашей клинике по поводу первичных и рецидивных опухолей забрюшинного пространства плеоморфного строения, 41 (58%) операций были радикальными, 20 (28%) паллиативными и в 10 (14%) случаях хирургические вмешательства заканчивались эксплоративной лапаротомией. При первичных опухолях показатель резектабельности увеличился Из 47 больных первичными НЗО плеоморфного строения выполнено 33 (70%) радикальных вмешательств, 6 (13%) паллиативных вмешательств и 8 (17%) пробных лапаротомий При рецидивных опухолях показатели резектабельности значительно ниже, что объясняется крайне высоким уровнем агрессивных свойств опухоли Так радикально нам удалось удалить рецидивную опухоль только в 7 случаях из 19 наблюдений, что составило 37% Отмечается явная зависимость количества радикальных операций от порядкового номера рецидива Если при первом рецидиве удалось радикально удалить опухоль в 36% случаев, при втором — в 22%, то при третьем и последующих — были выполнены только паллиативные вмешательства, данное наблюдение подтверждает данные литературы

'1аким обратом, общая рсзек1абслыюс1 ь плеоморфпых сарком забрюпшшпо пространства составила 58%, при первичных опухолях по1 показатель был ранен 70%, при рецидивных - 37%

При апалию сюль не высокою уровня полной рентабельное! и забрютинных опухолей плсоморфного строения, выяснилось, чю нроцсш радикальных операций напрямую зависит от характера роста илеоморфпой саркомы

1аблица№2

Зависимость результатов хирургическою лечения 01 характера инвазивных свойств роста первичных плеоморфпых опухолей забрюшинного

проыранспза

ХАРЛКГЬР Ипвазивпыи Экспансивный

ОПЕР А1 ЩИ (в пределах капсулы)

Диффузный (бе 5 капсулы) Прорастание за капсулу Прорасшнис только капсулы Экспансивный

радикальная 16(57%) 5 (72%) 8(100%) 4(100%)

паллиашвная 5(18%) 1 (14%) - -

пробная 7 (25%) 1 (14%) - -

ВСЕ1 О 28(100%) 7(100%) 8(100%) 4(100%)

Па таблице видно как увеличиваемся нроцсш рсзсюабслыюо и первичных опухолей в зависимости 01 харак1Сра роста Данные были сштисшчсски достоверны (Р<0,005) При экспансивном рос1с рсзсктабслыюсть досштаст 100%, при инвазивном охи показа! ели значительно меньше Для рецидивных опухолей данное наблюдение ис подходит, ) к рецидивы плеоморфпых сарком практически все имели иниазивныи рос1 1аким образом, сгснснь мссшою раснросфапсиия опухолевого процесса и возможное и» радикальною хируршческою вменительс!ва, напрямую записиI от характера роста опухоли

Следуем ошешгь, чго за последние юды, нам удалось нракшчсски па чсшсрп., с 48% до 72% увсличшь количеспю радикальных операции при забрюшиппых опухолях плеоморфпою Сфоепия (ыблица№3)

'I аблица №3

Улучшение показа1слси ре«к1абслыюс1И первичных и рецидивных опухолей забргопшпппою просфапина плсоморфпо! о с I роения и зависимосш 01 периода времени

ХАРАК11Р ОПЬРЛЦИИ Период времени

С 1990-1999Н 2000-200511. вено

Радикальная 20 (48%) 21 (72%) 41 (58%)

Паллис11 ивпая 14(33%) 6(21%) 20 (28%)

Пробная 8(19%) 2 (7%) 10(14%)

ВСЬ1 О 42(100%) 29 (100%) 71 (100%)

Гакос улучшение радикальности операции с1ало вошожпо блаюдаря совершепспювапию техники операшвпых вмешагелымв и рсанимациопио-ансс1сзи0л01ичсск0ю пособия Увеличилась чаоюы комбинированных вмеша1сльств, с!ало возможным внедрение операции с роскциси и пластикои крупных сосудов, в клинике С1али выполняйся -жсфакорноральпые реакции с последующей ауюфапелшашациеи

Количсспю комбинированных операции с ре»екциси приле1ающих ор1анных струюур, шачтелыю превышало количсспю проешх операции 30(73%)) и 11 (27%) операции сооп^сюшешю Данное паблюдепие свиде1сльс1вус1 о высокой мссшои распроофансшюии и^часмых опухолей (Таблица №4)

1аблица№4

Зависимость объема радикальных оперативных вмешательств 01 харакшра опухоли (первичная или рецидивная)

ХАРАК11ЧР ОПУХОЛИ 01> Ы'.М РАДИКАЛЫ 10Й 011НРА1 (ИИ

комбинированная пскомбииироваппая ВСЫ 0

первичная 24 (71%) 10(29%) 34

рецидивная 6 (86%) 1 (14%) 7

вено 30 (73%) 11 (27%) 41

Наиболее часю приходилось выполшиь нсфр-экюмию (39%), СШ1СПЭ1С10МИЮ (22%), резекцию юпкои и ободочной кишок (19% и 17% соответственно), а 1акжс резекцию гсла и хвоста поджелудочной железы (17%) Реже выполнялись резекции диафрашы (14%), печени (6%) и желудка (3%)

I аблица №5

Часто 1а резекции соседних ортнов при комбинированных опера: ивных вмешахсльошах по поводу первичных и рецидивных опухолей плсоморфно! о с I роения забрюшинной локализации

Донолптслыга резецированные ор1 аны Число %

11очка 14 39%

Селезенка 8 22%

Ободочная кишка 7 19%

1 опкая кишка 6 17%

| Голо и хвое I поджелудочной железы 6 17%

1 Диафрагма 5 14%

| Резекция нечепи 2 6% 1

| Же: гудок 1 3%

01 дельно слсдуе! сказа 1Ь о выполнении комбишфованных вметашльсп?, связанных с рсзскциси ма1 ииральных сосудов с последующей ашиоилас1Икои В пашем исследовании по поводу нлеоморфных опухолей забрюшиппот нросфапс! на было выполнено две операции с рскжциси и плаешкой ма! исфальных сосудов, чю сос!авило 6%

от всех выполненных комбинированных вмешательств. В одном случае по поводу прорастания опухоли нижней полой вены была выполнена резекция нижней полой вены, в другом случае была выполнена резекция и пластика левых наружных подвздошных артерий и вен.

Учитывая, разнообразие оперативных подходов особое место уделяется возникновению послеоперационных осложнений. В 26 (37%) наблюдениях из 71 оперативного вмешательства возникли различные послеоперационные осложнения. Хирургические осложнения были выявлены в 21 случае из 71 операции, что составило 30%. При анализе структуры послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее частыми осложнениями являются послеоперационное внутрибрюшное кровотечение и спаечная тонкокишечная непроходимость, что вероятно связано с большой раневой поверхностью после удаления крупных опухолей.

Рисунок №2

Структура хирургических послеоперационных осложнений после оперативного лечения больных с плеоморфными саркомами забрюшинного

пространства.

□ кровотечение ■ РСТКН В перитонит 0 абсцесс ■ несостоятельность знастамоза В нагноение раны

Осложненное 1СЧСНИС нослсопсрациоппо! о периода после комбиниронанных операции о!мсчсио у 16 (44%) из 36 больных, после проешх вмешаюльств — у 9 (36%) из 25 (примечание, сюда не пошли больные после пробных вмешательств) Общая лешплюсть в группе оперированных больных соствила 6,5% (4 из 62 больных) Летальность после радикальных операции - 4,9% (2 из 41), после паллиативных вмепгательыв - 10% (2 из 10) после симиIома 1 ических и экенлорашвных нмстаюльсиз послеоперационных летальных исходов после операции ошечено нами не было Причины лсмалышх исходов в 2 случаях продолжающийся послеоперационный пери гонит, в 1 случае послеоперационное внутрибрюшиое кровотечение и в 1 случае развише иолиорганнои недос1 аточноеш па фоне сепсиса

Показатели легальности после радикальных вметагслыпв не выше 4,9% за последние 15 ЛС1, следует признан^ приемлемыми, юм более чю они соответствуют таковым в ведущих клиниках мира Гаким образом, низкая послеоперационная лешшпоыь после радикальных онерашвпых вмешательств, всею 4,9%, а I акже пcзнdчИICJrыlO различие нослеонсрациониых осложнении в группе больных с нскомбипяроваипыми и комбинированными операциями создают предпосылки к расширению объема хирур1 ичсских вмсшаюльсш, с цслыо повышения их радикальноеI и Отдаленные результаты хирургического лечения. Отдаленные результаты хирургического лечения удалось проследить у 55 (88,7%) из 62 наблюдаемых больных Среди них умерло 39 нацистов и 16 живы При оценке удаленных резулыагов лечения больных с нлеоморфными саркомами забрютинпо1 о проираныва общая медиана выживаемости составила 36 мсс По нашим данным, процсш общей пятилетней выживаемосш сос1авил 31%

С цслыо более детального анализа 01далстшых резулыагов лечения больных с нлеоморфными опухолями забрюшиппо!о пространства, мы

пропели анализ 3-лстнсй выживаемости больных первичными саркомами и зависимости от характера оперативного вмешательства. Из 47 больных с первичными опухолями плсоморфного строения забргошинпого пространства нам удалось отследить продолжительность жизни у 43 (91%) пациентам. 33 пациентам были выполнено радикальное вмешательство, 3 пациентам паллиативное вмешательство и 7 пациентам пробные лапаротомии.

Обращает па ссбя внимание значительное превышение показателей 3-х летней выживаемости у радикально оперированных больных. 19 пациентов из 33 прожили 3 и более лет после оперативного вмешательства, что составило 57,5%). Пациентам, которые были выполнены паллиативные либо пробные вмешательства, только 2-е (22%) больных из 10 пережили 3 летний срок. (СЫ-эциаге = 8,685883 ¿Г = 2 р = ,01301) (рисунок №3). Следует отметить, что при анализе выживаемости мы пс получили достоверных различий между пробными и паллиативными операциями. Медиана выживаемости при радикальном лечении составила 3 года, при паллиативном 12 мес, при пробном вмешательстве 11 мсс.

Выживаемость в зависимости от характера оперативного лечения больных с первичными плеоморфпыми опухолями забрюшинного пространства

Рисунок №3

1

и

2 0 4

О 20 40 60 ВО 100 120 140 160 1П0

пробная

радикальная

паллиативная

»гам наблюдения в мкеядлх

1аким обраюм, но нашим данным, юлько радикальное опсрашвпос вмепшельсшо позволят надеялся па увеличение общей выживаемоеш болмшх с нлеоморфпыми саркомами забрюшиппою нроырапмва Выполнение пашшашвпых вмсша1слг>с1в не всдс1 к улучшению 01даленпых резулыаюв хирур) ическо! о лечения болмшх с нлеоморфпыми опухолями забрюшитки о npocipanciBa

Мы проследили Macioiy и харакюр рсцидивирования опухолей у изучаемой нами ка!сюрии больных Для начала мы определили ipynny больных, у коюрых опухоли рецидивировали иод наблюдением в РОПЦ с 1990 по 2005 юды Сюда входили больные, пос!упившие в Р01Щ с рецидивными опухолями (ранее радикально оперированные в дру]их лечебных учреждениях) и больные у коюрых наблюдались рецидивы опухолей после полною удаления в условиях РОПЦ Всею и i 45 выполненных операций (12 радикальных операции выполненных до РОПЦ и 33 радикальные операции выполненные в РОПЦ) нами был о i мечен рецидив опухоли у 24 (53%) больных Минимальным срок рашишя рецидивов составил 2 месяца, максимальный 84 месяца Общая бефсцидивная выживаемость больных с нлеоморфпыми забргопшиными саркомами сосывила - 24 месяца Следует ошеш1ь, чю процент npoiрессировапия, в виде развишя локальною рецидива доыаючпо субьсюивсн ik не все больные после радикальною лечения по поводу первичном опухоли обращались в РОПЦ для повюрною обследования и лечения Наиболее част рецидивы наблюдались у больных с нлеоморфнои липосаркомои - 11 (46%) больных, недифференцированной нлеоморфнои саркомой (ЗФ1 ) - 10 (42%) больных и лсиомиосаркомой - 3 (12%) больных

Мы проанализировали выживаемой ь больных после радикальною лечения в ípyniic больных с первичными опухолями и в i руине больных, у которых наблюдался рецидив, но ли больные были оперированы по поводу рецидива радикально Выяснилось, чю с1а1ииичсски значимых ра5личии в

выживаемое ш больных после радикальною лечения, как у нсрничпых, 1ак и у рецидивных опухолей нс1, медианы 36 - 34 мсс соопкмывеппо 1аким образом, наличие рецидива при сю радикальном хирур1 ичсском лечении пс влияет на сущсс тсннос изменение выжинаемое] и, однако продет радикальных операции, как мы уже ошечали, при рецидивных опухолях юраздо ниже, чем при первичных плсоморфных саркомах забрюшинною прос гране хва

При анализе пуки распрос гранения плсоморфных сарком забрюшинною нросфапсиза, паши данные подшерждают мнение многих ашоров о нриари1с1с 1смаю1ешюю и имплашационпо1 о пу1еи мстасхазироваиия о шх опухолей Отдаленные мс!ас1азы нами были ошечены у 16 из 62 больных, чю сос!авш(о 26%

1аблица №6

Локализация мсыоазов псор! анных злокачес!венных опухолей

плеоморфного с гросния

Локализация ме1ас1азов Абс число %

Лет кос 8 (50%)

Печень 2 (12,5%)

Брюшина 5 (31%)

Большой сальник 5 (31%)

Лимфашчсские узлы 4 (25%)

М1С в п\о рубец 2 (12,5%)

ВСШ 0 16 (100%)

Как показано в 1аблицс №6, наиболее часю у больных злокачес щепными нлеоморфными опухолями забрюшинною просфанива мс1асаазы локализовались в (50%) летком, чю объясняется особенной ями кровоснабжения забрюшинною нросфапсиза Почш у 31% больных отмечены мс!ас1азы по брюшине, локализующиеся чаще всею в большом сальнике В изучаемых нами образованиях о 1 мечено лимфоюниос

метастазирование, только в 25% случаев. Мы провели анализ метастатического потенциала плеоморфных опухолей в зависимости от гистологического типа опухоли. Как видно на рисунке №4, наиболее высоким метастатическим потенциалом обладают злокачественные фиброзные гистиоцитомы. Из 30 больных находившихся на лечении по поводу ЗФГ забрюшинного пространства у 9 (30%) были отмечены отдаленные метастазы. Также метастазы были отмечены у 3 (19%) из 16 больных с плеоморфными липосаркомами и у 2 (18%) из 11 больных с плеоморфными лейомиосаркомами.

Рисунок №4

Метастатический потенциал различных гистологических типов плеоморфных сарком забрюшинного пространства

ЗФГ ЛЕЙОМИОСАРКОМА

Приведенные данные соответствуют данным литературы и свидетельствуют о том, что недифференцированные плеоморфные саркомы (ЗФГ) обладают более агрессивным клиническим течением, в отличие от других плеоморфных опухолей забрюшинного пространства, что объясняется крайне низким уровнем тканевой дифференцировки этих опухолей.

Факторы прогноза у больных плеоморфными саркомами забрюшинного пространства после радикального хирургического лечения.

Факюры пропгоза при хирургическом лечении илсоморфиых olIyxoJrcи забрюшипного просфансша были изучены па морфологическом маюриале 33 радикально оперированных больных с первичными плеоморфными опухолями забрюшипною пространства

Морфологические факторы прогноза

Мы оценили прогпосшчсскуга цепное п> факюра Iисюло1 ичсскии ши опухочи Для оценки данного факюра была и*учепа выживаемой ь радикально оперированных больных с различными I исюлогичсскими типами илсоморфиых сарком 12 больных с недифференцированной плсоморфпой саркомой (ЗФ1), 8 - илсоморфной линосаркомои, 9 нлеоморфпой леомиосаркомой Следус1 01мсши>, что и анализ не вошли редкие опухоли т-т слишком малою количсыва наблюдении (4 наблюдения)

Как видно из )аблицы отмечена прямая зависимость выживасмосш 01 ]исюло1ическою шпа илсоморфиых сарком При ЗФ1 5-лсшяя выживаемое I ь соыавлясс всею 8%, при леиомиосаркомах - 44%, а при липосаркомах процеш 5-ш лешеи выживасмосш равен 62,5%

1 аблица №7

Выживаемос1ь больных в зависимосш о11исюло1ичсскою тпа илсоморфиых сарком габргошипного просфапсша

I ис юло1 ическии 1ип 3-лсшяя 5-лсшяя Медиана выживасмосш

ЗФ1' 25% 8% 18 мес

Лсиомиосаркома 78% 44% 53 мес

Липосаркома 90% 62,5% 70 мес

Следовательно, при плсоморфных опухолях гладкомышечной дифференцировки и липосаркомах, прогноз течения заболевания после хирургического лечения более благоприятный, в отличие от недифференцированных гомоморфных сарком. (ЗФГ). СЫ-яциаге = 15,36327 с1Г = 2 р - 0,00046 (рисунок №5)

Рисунок №5

Выживаемоо'ь больных в зависимости от гистологического типа плсоморфных сарком забргошшшого пространства

20 40 60 80 100 120 140 160 180

вромл наблюдения в месяцах

- зфг

' '* лейсмиосаркома " лилосаркома

Для подтверждения важного црогпостичсского значения, определения степени злокачественности опухоли но системе ККСЬСС мы проанализировали выживаемость больных после радикального хирургического лечения в зависимости от степени злокачественности плсоморфных опухолей. Со второй степенью злокачественности было 17 больных, с 3 степенью - 18.

Пациенты после радикального лечения, имеющие третью степень злокачественности плсоморфной опухоли, не пережили 5 летний порог. Отмечается 2-х кратное увеличение выживаемости в группе больных со второй степенью злокачественности опухоли, по сравнению с третьей степенью. Медиана выживаемости 48 и 24 мес. Соответственно (таблица №8).

Таблица №8

Выживаемость больных в зависимости от степени злокачественности

СТЕПЕНЬ ЗЛОКЛЧНСТВЕ1 [IЮСТИ FNCI.CC З-лстпяя 5-летняя Медиана выживаемости

2 СТЕПЕНЬ 71% 35% 48 мес

3 СТЕ11ЕПЬ 38% - 24 мес

Па рисунке №6 показана зависимость отдаленных результатов лечения от степени злокачественности опухоли.

Рисунок № 6

Зависимость выживаемости больших от степени злокачественности.

20 40 80 80 100 120 140

нромя жигжи и месяцах

I I С [.'О МОИ!.'

I. I I. СТ'ОПОНЬ

Таким образом, по мере увеличения степени злокачественности, выживаемость больных с плеоморфными саркомами забргопшшгого пространства снижается (кри терий Кокса 1' 2,410252 р = 0,02829).

При изучении влияния варианта строения опухоли па отдаленные результаты лечения, также выявлена корреляция данного фактора с показателями выживаемости. Из 33 радикально оперированных больных у 22 опухоль имела всрстсногслеточный вариант строения, у 9 круглоклеточный вариант и только 15 2 х случаях встретился круглоклеточный вариант с преобладанием клеток воспаления.

Из приведенных данных таблицы №9 и 1рафика №7 видно, чю всрс1еноклсгочпыи вариаш строения нлеоморфпои саркомы обладает более хорошим нрошозом в отличие 01 кру] локлеючно! о варианта с преобладанием штатских клеюк

1 аблида №9

Выживаемость больных в зависимости 01 вариант о роения плеоморфных сарком забрюшинпо! о нроыранспза_

Вариаш строения 3-лсшяя 5-лепгая Медиана выживаемости

вере1епоклеточный 64% 23% 40 мсс

крут локлеточный с т ш ашскими кл 33% - 21 мсс

Рисунок № 7

Выживаемое 1Ь в зависимости от варианта строения опухоли

100% 90%

4 80%

Э 70% ю

^ 60%

5 50%

а 40%

О Я0% а

20% 10% 0%

0 20 40 60 80 100 120 140

нрс мя иаолюдсчши » моопих

-- врретеноклеточный

~ " круглоклеточньгй с гигантскими

О1 дельно следует сказан» о кру) локлеючном вариаш с строения нлеоморфнои саркомы с преобладанием киеток воспаления Как мы указывали рапсе, и от вариаш опухоли встречается только при ЗФ1 В нашем исследовании из наблюдаемых нами 2 нацистов с воспалительным вариаш ом ЗФГ, один прожил 48 мес, а у другого время наблюдения составило 100 мес и он до сих пор жив без признаков нрофессирования Следовательно, можно сделать предположение, чю воспалительный вариаш ЗФГ, также обладас! хорошим нрошозом, в оишчис 01 1И1анкжлс1 очного варианта строения нлеоморфнои опухоли

Также при проведении сравнительного анализа опаленных рсзулыаюв в зависимоеIи 01 дру1их морфоло1 ичсских особенности изучаемых сарком, мы выявили зависимосп, сюпепи клсючнои и ядерной ашпии опухоли 01 показателей выживасмосш Ьольных с умеренной клсючнои и ядерной ашписи было 17, с выражспои -16

3-х лсшяя выживасмоыь у больных с плсоморфш.ти саркомами, имеющими умеренную выражспнос1ь клсючпоядсрпои ашпии 1з опухоли, составила 76,5% 11ри выраженной атинии ли показаюль значительно меньше 37,5% Разница досювсрпа (р=0,0442) (таблица №10, рисунок №8)

1аблица №10

Выживасмос1ь больных в зависимости от вариаша строения плеоморфных сарком забрюшинно!о пространства_

Выраженное и. ашпии ядер и клечок 3-лсшяя 5-ле1няя Медиана выживаемосш

Умеренная 76,5% 35% 40 мсс

Выраженная 37,5% - 28 мсс

Рисунок №8

Зависимость отдаленных резульыюв хирурт ичсскою лечения плеоморфных сарком забрюпшппо] о нрос|рапс1ва от степени ашпии ядер и клеюк

го 40 во ао юо ио Время млолкшеним и мсощлх

умеренная выраженная

Таким образом, опухоли с умеренной ашписи ядер и клеток имски более хороший прогноз, в отличие от сарком с выраженной ядерпоклеточной атипиеи

Прогностическая ценность различных молекулярно биологических маркеров.

Для оценки про! носшческою влияния молекулярно биологических маркеров мы изучили влияние па выживаемоеи> больных с плсоморфпыми саркомами забрюиганною нросфапспза таких маркеров как р53, М1)М2, экспрессию К1-67, экспрессию С15-40, Вс1-2, VIIОГ, МОРЯ и C-k.it

В результате тфовсдснното исследования выяснилось, чго ]фотпос1ически значимыми молекул ярно-биоло1 ичсскими факторами, определяющими выживаемость пациентов с плсоморфпыми опухолями забрюгаииного пространства, после радикального лечения являются экспрессия С1)-40Ь и М13М2

Из 33 радикально оперированных больных с первичными плсоморфпыми саркомами забрюиганною пространства у 8 больных экспрессия С1)-401, отсутствовала, у 9 больных была пшо экспрессия (+), у 7 умеренная экспрессия маркера (++) и у 9 больных I ипсрэкшрсссия СП-401,

В таблице представлена зависимость экспрессии С1)-401, 01 выживаемости больных с плсоморфпыми саркомами забршшишюго пространства

1аблица№11

Выживаемость больных в .зависимости от экспрессии СЛ>401, в плеоморфных саркомах забрюшиннот о пространства

Экспрессия СП-40Ь 3-лешяя 5-лстняя Медиана выживаемости

Отсутствие - - 12 мсс

Слабая экспрессия (+) 67% 11% 36 мсс

Умеренная экспрессия (+1-) 86% 14% 40 мсс

Выраженная экспрессия (+++) 78% 44% 62 мсс

Как показано па 1рафике, при анализе выживаемости мы выявили достаточно четкую корреляцию экспрессии в клетках опухоли СП-40Ь в

зависимости от отдаленных результатов хирургического лечения (СЫ-вяиагс = 15,68456 с!Г - 3 р 0,00132). При увеличении экспрессии СП-40Ь клетками опухоли прогноз у больных с плеоморфпыми опухолями забрюшшшого пространства улучшается. При многофакторпом анализе корреляции между изученными нами морфологическими и молекулярно-биологичсскими факторами прогноза получено не было.

Рисунок №9

Выживаемост ь больных в зависимости от экспрессии С1)-40Ь в плсоморфпых саркомах забрюшипного пространства,

40 60 80 100

Время наблюдения месяцах |

Проведенный нами анализ подтверждает мнение иност ранных авторов о независимом прогностическом влиянии экспрессии С1)-40Ь клетками опухоли, однако, требует подтверждения па более широком клиническом материале.

Для оценки прогностического влияния фактора экспрессии М1)М2 клетками опухоли, мы разделили весь анализируемый мат ериал на 2 группы, Распределение больных в зависимост и от экспрессии М1)М2 представлено па таблице. Первая группа больных включала опухоли, где экспрессия М15М2 была менее 50% - ]8 больных (54,5%), во второй группе опухоли экспрессировали М1)М2 выше 50% - 15 больных (45,5%).

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с первичными плеоморфными опухолями забрюшиппого пространства показал увеличение выживаемости больных с гиноэкспрсссией МВМ2.

Таблица №12

Зависимость выживаемости больных плеоморфными саркомами забрюшиппого пространства от экспрессии МОМ2 клетками опухоли

Экспрессия М1)М2 3-летняя 5-летняя Медиана выживаемости

Гипоэкснрессия (меньше 50%) 87% 40% 48 мес

Гипсрэкспрсссия (больше 50%) 33% - 24 мес

Рисунок №10

Зависимость выживаемости больных плеоморфными саркомами забрюшинного пространства от экспрессии МПМ2 клетками опухоли

20 40 60

Время жмзни

— больше 5 О г; - меньше 50'*

Как показано в таблице и па рисунке получено более чем двух кратное превышение 3-х летней выживаемости в группе больных с гиноэкспрсссией МБМ2. критерий Кокса Р -- 3,371293 р - 0,01561. Таким образом, гинерэкспрессия М1)М2 в плсоморфпых опухолях забрюшиппого пространства может предсказать независимый прогноз выживания в изучаемой нами категории больных, что подтверждается и данными зарубежной литературы

Балльная система индивидуального прогнозирования течения заболевания

Па основании выделенных факюров была разрабо!ана модель индивидуальною про!позирования 1счсния заболевания Для создания прошосшческои системы использовали "последовательный анализ Вальда" Вес больные были разделены па две т-руппы 1 группа включала нацистов, которые прожили менее 3-х лс1 01 момеша радикальной операции, в ном случае пропни расценивался нами как нсблаюприяшыи (п=19) и 2 ¡руппа больных с бла1 оприяшым пропюзом, коюрые тгрожили более трех лс1 (п=14) Расчет пропгосшчсскою козффицисгпа осуществляли но формуле Вальда для с1атис1ичсски различающихся показателей, признанными факторами риска

1аблица№ 13

Факторы риска прогрсссировапия заболевания у радикально оперированных

больных с плеомрфными саркомами забрюигипною пространства

Показа! ель Значение ПК (балл)

Сюпснь злокачссизсппосш 2 степень 2,6

3 сюпень -6

Гисюлотичсскии тип ЗФГ -1,5

Леиомиосаркома -1

Липосаркома 2

Вариаш ыроспия Вере I снокле ючпыи 1

Кру1 JrOЮ[C 1 очный -9

Выраженность Умеренная 0,5

клеточпоядернои агапии Выраженная -3,4

Экспрессия 0)401. 01су1сизис либо -3,8

1ИПОЖСПрСССИЯ

Умеренная либо выраженная

экспрессия 1

Экспрессия М13М2 Меньше 50% 4,4

Ьолынс 50% -7

Для подтверждения полученных нами теоретических данных произвели расчет суммарного интегрального прогностического коэффициента для 33 радикально оперированных больных с первичными плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. Все больные, которые имели суммарный прогностический коэффициент менее -12 баллов, умерли в первые три года после радикальныго оперативного вмешательства, медиана выживаемости составила 20 мес (п=12) У больных, у которых суммарный прогностический коэффициент колебался в пределах от -12 до 0 медиана выживаемости составила 38 мес., практически в равной мере отмечался как благоприятный прогноз (п=6), так и неблагоприятный (п=7) Пациенты, которые имели в сумму баллов более 0, все пережили 3 летний порог (п=8), медиана выживаемости составила 89 мес. (Chi-square = 14,25759 df = 2 р = 0,00080)

Таким образом, на основании предложенной нами системы индивидуального прогноза у больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства можно выделить три основополагающие прогностические группы (рис 3.1)

I ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ГРУППА (неблагоприятный прогноз) -больные с интегральным прогностическим коэффициентом менее (-12) баллов, риск прогрессирования у них крайне высок, что требует решения вопроса о дополнительном послеоперационном лечении

II ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ГРУППА (сомнительный прогноз) - пациенты с суммарным ПК от (-12) до (0) баллов, вероятность прогрессирования более 50%, данная группа требует постоянного динамического контроля, при необходимости дополнительного послеоперационного лечения

III ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ГРУППА - больные с суммарным прогностическим коэффициентом более (0) баллов Риск прогрессирования не высок - стандартное послеоперационное наблюдение.

выводы

1 Плеоморфные саркомы забрюшинного пространства обладают общими клинико-морфологическими особенностями, что позволяет их выделить в отдельную нозологическую группу Характеризуются высокой степенью злокачественности (II степень - 50%, III - степень -50% изучаемых опухолей), агрессивными инвазивными свойствами (63% инвазивный рост без капсулы, 14% прорастание за капсулу, 23% экспансивный рост) и крайне низкой степенью дифференцировки. Уточнение гистологического типа плеоморфной саркомы возможно только с проведением иммуногистохимического анализа и электронной микроскопии

2 Наиболее частыми плеоморфными саркомами забрюшинного пространства являются злокачественная фиброзная гистиоцитома (48%), липосаркома (26%) и лейомиосаркома (18%).

3 Основной причиной нерезектабельности плеоморфных сарком забрюшинного пространства является характер роста опухоли При инвазивном росте, без псевдокапсулы либо при прорастании опухолью псевдокапсулы, процент радикальных операций 57% и 72% соответственно. При росте опухоли в пределах псевдокапсулы - 100% (Р<0,05)

4 Невысокая послеоперационная летальность после радикальных вмешательств (4,9%) и незначительное повышение послеоперационных осложнений у пациентов с комбинированными вмешательствами создают условия для расширения границ хирургического вмешательства с целью повышения радикальности операции

5 Только радикальное оперативное вмешательство (медиана выживаемости 36 мес ) увеличивает общую выживаемость больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. Выполнение циторедуктивных вмешательств не ведет к улучшению отдаленных

результатов хирургического лечения больных данным заболеванием, (медиана выживаемости 12 мес) Средняя безрецидивная выживаемость у больных с плеоморфными саркомами забрюшинного лространства равна 2 года

6 Выполнение радикальной операции при рецидивной опухоли не ведет к ухудшению отдаленных результатов лечения (медиана выживаемости больных после радикального лечения с первичными опухолями 36 мес., с рецидивными 34 мес )

7 Плеоморфные опухоли забрюшинного пространства чаще метастазируют гематогенно в легкие (50%) и реже имплантационно по брюшине (31%), в том числе, в большой сальник (31%)

8. Независимыми морфологическими и молекулярно-биологическими факторами при определении прогноза у больных плеоморфными саркомами забрюшинного пространства являются- гистологический тип опухоли (р=0.00046), степень злокачественности (р=0 02829), круглоклеточный вариант строения опухоли, степень клеточной и ядерной атипии (р=0.0442), экспрессия в опухоли СБ401 (р=0 00132) и МОМ2 (р=0 01561).

9 Разработанная модель индивидуального прогнозирования, основанная на «последовательном анализе Вальда», позволяет выделить группы больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания -высокий риск прогрессирования в течение 3 лет, (сумма баллов менее -12), сомнительным прогнозом - умеренный риск прогрессирования (46% больных переживают трех летний период) (сумма балов в диапазоне от -12 до 0) и благоприятным прогнозом течения заболевания - невысокий риск прогрессирования (сумма баллов более 0)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием (Барнаул, 4-5 июля 2006г) - С 39-40 (Соавторы: И С Стилиди, Г И Губина, С.Н. Неред, В.И. Болотский, С А. Меликов, Н Н Какиашвили)

2. К вопросу о хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей // Материалы Х-го российского онколгическго конгресса (21-23 ноября 2006г.) С. 213 (Соавторы И.С. Стилиди, Г И Губина, С Н Неред, В И Болотский, С.А. Меликов, Н Н Какиашвили).

3. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // М Медицина. Российский онкологический журнал. 2007. - № 1. С. 25-29 (Соавторы- И С Стилиди, Г И. Губина, С.Н. Неред, А.А. Клименков, В.Ю. Сельчук, И.Е. Тюрин.)

4. Retroperitoneal extraskeletal osteosarcoma - a case report.// 20th Annual EMSOS Meeting Abstract book (may 17th-18th 2007, Porto, Portugal). P 108109. (With: O. Anurova, I Stilidi, G Gubina)

Подписано в печать it.fl. 07 ,. Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № ¿Vl

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. Н Н Блохина РАМН 115478,Москва,Каширскоеш,д 24

Диагностику и лечение неорганных забрюшинных опухолей (НЗО) относят к одному из важных и трудных разделов клинической онкологии. НЗО составляют от 0,03 до 1 % всех новообразований человека [1, 2, 3, 18, 22, 90, 137, 162], тем не менее, их отличает чрезвычайное многообразие морфологических вариантов. Существующие публикации в нашей стране и в мире основываются, как правило, на малочисленных наблюдениях или представляют описание отдельных клинических случаев. Большинство зарубежных исследователей рассматривают НЗО в едином комплексе с мягкоткаными новообразованиями, исходя только из гистогенеза, не учитывая их локализацию, однако именно последней во многом определяется специфичность диагностической и лечебной тактики. Тот факт, что НЗО наиболее часто возникают в возрасте от 40 до 60 лет, придает этой проблеме особую социально - экономическую значимость.

Наибольшей группой НЗО являются опухоли мезенхимального происхождения, а среди них особый интерес представляют низкодифференцированные высокозлокачественные плеоморфные саркомы.

Плеоморфные саркомы в соответствии с последней гистологической классификацией включают в себя множество гистологических типов сарком [62]. В забрюшинном пространстве наиболее часто встречаются плеоморфные лейомиосаркомы, липосаркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы [63, 64].

Актуальность исследования определяется тем, что при световой микроскопии плеоморфные саркомы забрюшинного пространства часто имеют сходное строение, а верификация диагноза зависит в значительной степени от использования дополнительных методов морфологического исследования, таких как иммуногистохимический анализ и электронная микроскопия.

В недавнем прошлом низкодифференцированная плеоморфная саркома была бы диагностирована как злокачественная фиброзная гистиоцитома, после светомикроскопического исследования и минимального иммуногистохимического исследования. Данный тип опухолей в 67 -75% наблюдений поражает мягкие ткани конечностей и в 10 - 20% возникает в забрюшинном пространстве [3, 16, 118].

Однако с развитием иммуногистохимии, электронной микроскопии и исследований в области молекулярной генетики стало ясно, что так называемая теория "факультативного фибробласта" не имела никаких научных оснований. Сегодня исследователи понимают злокачественную фиброзную гистиоцитому, муарово-плеоморфный вариант, как группу плеоморфных низкодифференцированных сарком, в которых дифференцирование является слишком тонким, чтобы быть обнаруженным известными вспомогательными методами в онкохирургической патологии. Морфологический диагноз недифференцированной плеоморфной саркомы устанавливается только в том случае, когда исключены все другие гистологические типы плеоморфных сарком. [35, 48, 63, 64, 77]

В последние годы появилось несколько зарубежных публикаций, свидетельствующих о важности ряда клинико - морфологических критериев для понимания закономерностей развития мезенхимальных новообразований в целом. То обстоятельство, что высокая биологическая агрессивность, и, как следствие, высокий риск прогрессирования при низкодифференцированных плеоморфных саркомах забрюшинного пространства является скорее правилом, чем исключением, создает предпосылки для глубокого изучения клинико-морфологических факторов прогноза этого заболевания в соответствии с отдаленными результатами лечения.

Эти исследования могут явиться базовыми как для разработки адекватного алгоритма обследования больных с первичными и рецидивными опухолями плеоморфного строения, так и для оптимизации хирургической тактики. На современном этапе с поиском новых эффективных способов комбинированного лечения, связана надежда на улучшение выживаемости больных с данной патологией. Хирургический метод остается сегодня главным и единственно радикальным при опухолях забрюшинного пространства, ибо химио - и/ или лучевая терапия малоэффективна.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы и целесообразности проведенной работы.

Цель исследования:

Целью исследования является улучшение результатов лечения на основе изучения клинических и морфологических факторов диагностики, прогноза и оптимизации диагностической и лечебной тактики у больных с неорганными плеоморфными саркомами забрюшинного пространства.

Задачи исследования:

1. Выяснить особенности гистологического строения различных вариантов неорганных плеоморфных сарком забрюшинного пространства.

2. Исследовать, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности неорганных забрюшинных опухолей плеоморфного фенотипа.

3. Изучить особенности клинического течения неорганных забрюшинных сарком плеоморфного строения.

4. Определить объем хирургического вмешательства при первичных и рецидивных ИЗО плеоморфного строения.

5. Проанализировать характер и причины интра- и послеоперационных осложнений при оперативном удалении НЗО плеоморфного фенотипа, разработать меры их профилактики и лечения.

6. Изучить отдаленные результаты хиругического лечения у больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства, определить особенности метастазирования и рецидивирования данных опухолей.

7. Оценить значимость различных факторов прогноза течения заболевания с помощью многофакторного математического анализа клинико-морфологических параметров НЗО плеоморфного строения с учетом отдаленных результатов лечения.

Научная новизна

Впервые в нашей стране в диссертации подробно описываются неорганные забрюшинные саркомы плеоморфного строения. Подробно представлена клиническая характеристика и морфологические особенности неорганных плеоморфных сарком забрюшинного пространства, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими мезенхимальными опухолями этой локализации. На основании исследования редкого материала продемонстрирован иммуногистохимический фенотип лейомиосарком, рабдомиосарком, злокачественных фиброзных гистиоцитом и липосарком плеоморфного строения с использованием широкой панели иммуногистохимических маркеров, а также выделены морфологические критерии для дифференциальной диагностики вышеуказанных новообразований.

Оценены и впервые представлены морфологические факторы, влияющие на радикальность оперативного вмешательства при хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей плеоморфного строения.

Выделены и определены морфологические и молекулярно-биологические факторы прогноза, а также разработан и предложен алгоритм индивидуального прогноза с учетом выделенных прогностических факторов

Практическая значимость

Подробно представлена клиническая характеристика и морфологические особенности НЗО плеоморфного строения, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими мягкоткаными опухолями забрюшинной локализации.

На основе анализа клинического материала описаны и разработаны современные подходы в хирургическом лечении больных и определены прогностические факторы, основанные на клинико-морфологичекой и молекулярно-биологической характеристике плеоморфных сарком забрюшинного пространства. Предложенный алгоритм индивидуального прогнозирования может применяться в практических целях для планирования дальнейшего лечения.

ВЫВОДЫ

1. Плеоморфные саркомы забрюшинного пространства обладают общими клинико-морфологическими особенностями, что позволяет их выделить в отдельную нозологическую группу. Характеризуются высокой степенью злокачественности (И степень - 50%, III - степень -50% изучаемых опухолей), агрессивными инвазивными свойствами (63% инвазивный рост без капсулы, 14% прорастание за капсулу, 23% экспансивный рост) и крайне низкой степенью дифференцировки. Уточнение гистологического типа плеоморфной саркомы возможно только с проведением иммуногистохимического анализа и электронной микроскопии.

2. Наиболее частыми плеоморфными саркомами забрюшинного пространства являются злокачественная фиброзная гистиоцитома (48%), липосаркома (26%) и лейомиосаркома (18%).

3. Основной причиной нерезектабельности плеоморфных сарком забрюшинного пространства является характер роста опухоли. При инвазивном росте без псевдокапсулы, либо при прорастании опухолью псевдокапсулы процент радикальных операций составил 57% и 72% соответственно, при росте опухоли в пределах псевдокапсулы - 100%. (р<0,05).

4. Невысокая послеоперационная летальность после радикальных вмешательств (4,9%) и незначительное повышение послеоперационных осложнений у пациентов с комбинированными вмешательствами создают условия для расширения границ хирургического вмешательства с целью повышения радикализма вмешательства.

5. Только радикальное оперативное вмешательство (медиана выживаемости 36 мес.) увеличивает общую выживаемость больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. Выполнение циторедуктивных вмешательств не ведет к улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных данным заболеванием, (медиана выживаемости 12 мес.). Средняя безрецидивная выживаемость у больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства равна 2 года.

6. Выполнение радикальной операции при рецидивной опухоли не ведет к ухудшению отдаленных результатов лечения (медиана выживаемости больных после радикального лечения с первичными опухолями 36 мес., с рецидивными 34 мес.).

7. Плеоморфные опухоли забрюшинного пространства чаще метастазируют гематогенно в легкие (50%) и реже имплантационно по брюшине (31%), в том числе, в большой сальник (31%).

8. Независимыми морфологическими и молекулярно-биологическими факторами при определении прогноза у больных плеоморфными саркомами забрюшинного пространства: гистологический тип опухоли (р=0.00046), степень злокачественности (р=0.02829), круглоклеточный вариант строения опухоли, степень клеточной и ядерной атипии (р=0.0442), экспрессия в опухоли CD401 (р=0.00132) и MDM2 (р=0.01561).

9. Разработанная модель индивидуального прогнозирования, основанная на «последовательном анализе Вальда», позволяет выделить группы больных с: неблагоприятным прогнозом течения заболевания -высокий риск прогрессирования в течение 3 лет, (сумма баллов менее -12), сомнительным прогнозом - умеренный риск прогрессирования, 46% больных переживают трех летний период (сумма балов в диапазоне от -12 до 0) и благоприятным прогнозом течения заболевания - невысокий риск прогрессирования (сумма баллов более 0)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Главной целью хирургов онкологов в борьбе со злокачественными новообразованиями забрюшинного пространства является увеличение продолжительности жизни больных. К тактическим задачам, решение которых должно обеспечить достижение данной цели в хирургии неорганных злокачественных опухолей на современном этапе, следует относить следующие:

• изучение гистологического строения различных вариантов неорганных сарком забрюшинного пространства. Исследование морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных особенностей неорганных забрюшинных опухолей.

• Определение и систематизация знаний о характере клинического течения и особенностей диагностики неорганных забрюшинных опухолей.

• снижение послеоперационной летальности и повышение радикализма оперативного вмешательства, путем необходимого и достаточного объема удаления опухоли с учетом выбора рационального хирургического доступа;

• разработка мер профилактики интра и послеоперационных осложнений и эффективная борьба с ними;

• широкое использование всего спектра возможностей онкохирургии, от симптоматических операций до агрессивных резекций, в лечении тяжелого контингента больных с местнораспространенными формами забрюшинных опухолей;

• глубокое изучение факторов прогноза, с целью индивидуального прогнозирования клинического течения опухолевого процесса и планирования дополнительного специфического лечения.

Мезенхимальные опухоли забрюшинного пространства являются одним из наиболее редких новообразований и составляют всего до 1% от всех опухолей человека [1, 2, 3, 18, 22, 90, 137, 162]. Среди них особый интерес представляют низко дифференцированные, высокозлокачественные плеоморфные саркомы. Ранее, на основании только световой микроскопии большинство этих новообразований дифференцировали как злокачественные фиброзные гистиоцитомы [61, 63, 64]. Однако, время принесло новые методы, типа иммуногистохимии, электронной микроскопии и исследований в области молекулярной генетики, и с ними стало ясно, что так называемая теория "факультативного фибробласта" не имела никаких научных оснований. Сегодня исследователи понимают злокачественную фиброзную гистиоцитому, как группу плеоморфных низкодифференцированных сарком, в которых дифференцирование является слишком тонким, чтобы быть обнаруженным известными вспомогательными методами в онкохирургической патологии [35, 48, 63, 64, 77].

Несмотря на усиливающийся интерес к этой проблеме, в лечении этой группы опухолей остаются нерешенные вопросы. В отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные этим новообразованиям, большинство работ согласно старой классификации рассматривают плеоморфные опухоли в одной группе с другими мезенимальными опухолями забрюшинного пространства.

Целью нашего исследования было изучение клинических и морфологических особенностей плеоморфных сарком забрюшинного пространства для повышения эффективности диагностики и улучшения результатов хирургического лечения этих опухолей. Для этого нами было проведено изучение клинической картины, результатов хирургического лечения, морфологических особенностей и иммуногистохимического профиля 62 больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства.

Для оценки и выборки материала, который составил основу нашего исследования, нами был проведен повторный морфологический анализ забрюшинных опухолей различных гистологических типов, которые в соответствие с современной классификацией могут иметь плеоморфный вариант строения. Для этого мы ретроспективно изучили архивный гистологический материал 160 больных, находившихся на стационарном лечении с 1990 по 2005 годы РОНЦ РАМН по поводу мезенхимальных опухолей забрюшинного пространства. Частота встречаемости плеоморфного строения среди различных исследованных гистологических типов неорганных забрюшинных опухолей составила 38,5%. Основу нашего исследования составили 62 больных с неорганными плеоморфными саркомами забрюшинного пространства.

Среди исследованных нами новообразований, наиболее часто встречалась злокачественная фиброзная гистиоцитома, составившая 30 наблюдений (48%). Также в 5 (8%) наблюдениях мы наблюдали крайне редкие забрюшинные опухоли плеоморфного строения, к которым относились - 2 случая плеоморфной злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов, 2 наблюдения экстраскелетной забрюшинной остеосаркомы и один случай плеоморфной рабдомиосаркомы.

Наиболее распространенным плеоморфным новообразованием забрюшиннго пространства оказалась недифференцированная плеоморфная саркома (злокачественная фиброзная гистиоцитома) составившая 30 наблюдений (48%). Реже встречались плеоморфные липосаркомы и лейомиосаркомы - 16 (26%) и 11 (18%) случаев соответственно. Подавляющее большинство пациентов были старше 40 лет, среди больных со плеоморфными саркомами было 53% женщин и 57% мужчин, что согласуется с данными других авторов [61, 63, 64].

Несмотря на то, что плеоморфные опухоли забрюшинного пространства включают множество гистологических типов, они имеют общие макроскопические признаки. Макроскопически плеоморфные опухоли забрюшинного пространства, практически не отличаются от опухолей другого строения забрюшинной локализации и обычно имеют на разрезе пестрый вид за счет участков некроза. В нашем исследовании кровоснабжение опухолей плеоморфного строения было различным, однако данному типу новообразований более свойствен невысокий уровень кровоснабжения. Характерной локализацией для плеоморфных сарком являются верхние этажи забрюшинного пространства (92,5%).

Подавляющее большинство исследуемых опухолей было больше 5 см, причем 93% новообразований имели размер более 10 см. Средний размер составил 18+7,5 см. Мы не выявили зависимости размеров новообразования от гистологического типа и локализации, все изучаемые образования имели большие размеры. Точное представление об анатомической локализации опухоли дает, описанная в первой главе, схема деления забрюшинного пространства, предложенная Цвиркуном В.В. Учитывая агрессивные свойства изучаемых плеоморфных сарком, высокий уровень роста данных опухолей, мы не выявили, какую либо характерную локализацию для данных опухолей в забрюшинном пространстве. Это объясняется тем, что опухоли достигают, как правило, достаточно крупных размеров и могут занимать не одну, а две, либо более зон забрюшинного пространства. Сходные данные представлены в литературе [22].

При световой микроскопии все изученные плеоморфные саркомы имеют низкую степень дифференцировки. В зависимости от варианта строения плеоморфные опухоли подразделяют на веретеноклеточный и круглоклеточный варианты. Из 62 изученных нами плеоморфных опухолей забрюшинного пространства 36 (58%) имели веретеноклеточное и 26 (42%) круглоклеточное строение. Все данные типы опухолей состоят из многоядерных клеток.

К сожалению, из-за сходства микроскопической картины, проведение дифференциальной диагностики для определения того или иного гистологического типа плеоморфных опухолей затруднительно, в связи с чем все плеоморфные опухоли должны быть подвергнуты иммуногистохимическому исследованию.

Подавляющее большинство исследованных плеоморфных опухолей характеризуются высокой степенью злокачественности. Новообразования первой степени злокачественности не встретились в нашем исследовании.

Все исследованные опухоли имели либо 2-ю либо 3-ю степень злокачественности. Из 62 исследованных опухолей 31 (50%) имеют II степень злокачественности и 31 (50%) - 1П степень злокачественности, что подтверждает мнение зарубежных авторов о высокой биологической агрессивности плеоморфных опухолей.

Большинству изученных плеоморфных сарком свойственен инвазивный рост. При гистологической оценке характера роста опухоли 63% изучаемых образований не имело капсулы и характеризовалось диффузным инвазивным ростом. Из 37% инкапсулированных опухолей, в 15% отмечено прорастание капсулы опухолью, а в 14% выход опухоли за ее пределы и только в 8% случаев опухоль имела экспансивный характер роста, данные темпа роста на прямую влияют на радикальность оперативного вмешательства при хирургическом лечении больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства.

Клиническая картина изучаемых опухолей не обладает какими либо специфичными симптомами, подавляющее большинство симптомов неспецифичны и часто встречаются при других патологиях. Самыми частыми симптомами, встречаемыми у больных с первичными и рецидивными неорганными плеоморфными опухолями забрюшинного пространства, являются боли в животе и пальпируемое образование в брюшной полости 87%). Преобладание общей симптоматики над специфической является характерной чертой течения забрюшинных неорганных опухолей, а из этого следует первичная запущенность заболевания, что значительно ухудшает результаты лечения и прогноз [3, 16, 57, 78, 109].

Предоперационная диагностика плеоморфных сарком забрюшинного пространства представляет определенные трудности, что объясняется отсутствием специфической симптоматики и характерной клинической картины, а также низкой распространенностью данных новообразований. Скрининговыми методами диагностики плеоморфных опухолей забрюшинного пространства являются ультразвуковое исследование. Для подтверждения диагноза используются компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Наиболее информативным методом диагностики метастазов злокачественных опухолей является позитронноэмиссионная томография (ПЭТ). Предоперационная дифференциальная диагностика плеоморфных опухолей без морфологического исследования крайне затруднительна, однако пункция опухоли с последующим цитологическим или морфологическим исследованием малоинформативна.

Лечение плеоморфных сарком забрюшинного пространства представляет собой сложную и до конца не решенную проблему. Несмотря на успехи химиотерапии, хирургический метод является основным и ведущим в лечении этих новообразований, поскольку только радикальное удаление опухоли дает надежду на полное выздоровление.

Общая резектабельность плеоморфных сарком забрюшиннго пространства составила 58%, при первичных опухолях этот показатель был равен 70%, при рецидивных - 37%. С целью выявления причин, столь низкой резектабельности опухолей плеоморфного строения забрюшинного пространства мы проанализировали факторы, которые по нашему мнению могут влиять на радикальность оперативного вмешательства. Основным морфологическим фактором влияющем на радикализм оперативного вмешательства является уровень инвазивных свойств опухоли, чем он агрессивнее, тем процент радикальных операций ниже (57% при инвазивном росте и 100% при экспансивном росте). Это вполне объяснимо, т.к. инвазивные свойства опухолей забрюшинного пространства плеоморфного строения во многом определяют местную-распространенность опухолевого процесса.

Проанализированные факторы морфологических особенностей плеоморфных опухолей (степень злокачественности, вариант строения, гистологический тип), так же во многом показали свое влияние на радикализм оперативного вмешательства, однако данные факторы во многом субъективны, т.к. их показатели в основном определяют инвазивные свойства опухолей плеоморфного строения. Также, благодаря накоплению опыта хирургических вмешательств при опухолях забрюшинной локализации, совершенствованию уровня дооперационной диагностики НЗО, анестезиологического пособия и хирургической техники за последние 5 лет удается повысить радикализм вмешательств при плеоморфных опухолях забрюшинного пространства с 48% до 72%.

В связи с разной местной распространенностью плеоморфных опухолей забрюшинного пространства объем радикального оперативного лечения у данной категории больных бывает различным. Более чем в два раза чаще, у больных с первичными и рецидивными опухолями плеоморфного строения выполнялись комбинированные вмешательства. Из 41 одной радикальной операции выполненной по поводу НЗО плеоморфного строения 29 (71%) операций носили комбинированный характер и это зависит не только от запущенности заболевания, но и от высокого уровня агрессивности плеоморфных опухолей забрюшинного пространства. Преобладание комбинированных операций в группе больных с рецидивными опухолями, по сравнению с первичными, свидетельствует о том, что при рецидивных опухолях уровень местного распространения значительно выше. Это подтверждает и наши данные, и данные литературы [109], о большей агрессивности рецидивных опухолей в отличие от первичных. Наиболее часто приходилось выполнять нефрэктомию (39%), спленэктомию 22%, резекцию тонкой и ободочной кишок (19% и 17% соответственно, а также резекцию тела и хвоста поджелудочной железы (17%). Реже выполнялись резекции диафрагмы (14%), печени (6%) и желудка (3%). Спленэктомия в основном не носила принципиальный характер, а выполнялась вследствие травмы в 2 случаях, либо в следствие выполнения дистальной субтотальной дистально резекции поджелудочной железы.

Учитывая, разнообразие оперативных подходов в хирургии неорганных забрюшинных опухолей особое место уделяется возникновению интраоперационных и послеоперационных осложнений. Интраоперационные осложнения возникли в 10 (14%) случаях из 71 оперативного вмешательства.

При радикальном удалении опухолей интраоперационные осложнения встречались чаще по сравнению с паллиативными операциями (7 и 3 случая соответственно). Однако, расширение объема операции не повлекло за собой значительного увеличения количества интраоперационных осложнений (4 осложнения при комбинированных операциях и 6 осложнений при простом удаление опухоли.

В 26 (37%) наблюдениях из 71 оперативного вмешательства возникли различные послеоперационные осложнения. Наиболее частым и опасным осложнением хирургического лечения НЗО плеоморфного строения является кровотечение. В ситуации, когда объем кровопотери достигает 100% объема циркулирующей крови и более, возникает угроза развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности, благополучный исход во многом определяется адекватностью и своевременностью реанимационно-анестезиологических мероприятий.

Частота возникновения спаечной кишечной непроходимости, также является достаточно частым осложнением, что связано с большой раневой поверхностью при удалении массивных опухолей забрюшинного пространства плеоморфного строения и, как следствие, высоким уровнем спайкообразования. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений в определенной мере зависит от объема оперативного вмешательства. Осложненное течение послеоперационного периода после комбинированных операций отмечено у 16 (44%) из 36 больных, после простых вмешательств — у 9 (36%) из 25

Общая летальность в группе оперированных больных составила 6,5% (4 из 62 больных). Летальность после радикальных операций - 4,9% (2 из 41), после паллиативных вмешательств - 10% (2 из 10) после симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационных летальных исходов после операции отмечено нами не было. Летальные исходы во всех наблюдаемых нами случаях были при расширении объема операции, когда операция носила комбинированный характер, при простом удалении опухоли исход операции был благоприятный во всех случаях

Невысокие показатели летальности можно прокомментировать отработкой методики оперативного вмешательства и повышением технического мастерства хирургов, а также возросшим опытом и квалификацией анестезиологов и реаниматологов. Показатели летальности не выше 7% за последние 15 лет, следует признать приемлемыми, тем более что они соответствуют таковым в ведущих клиниках мира [3, 21, 36, 92, 133, 118, 162].

Отдаленные результаты лечения больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства остаются на достаточно низком уровне, что еще раз подтверждает их высокую биологическую агрессивность. Медиана выживаемости больных в общей группе составила 36 мес. Радикальное оперативное вмешательство (медиана выживаемости 36 мес.) позволяет надеяться на увеличение общей выживаемости больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. Выполнение паллиативных вмешательств не ведет к улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных с плеоморфными опухолями забрюшинного пространства (медиана выживаемости 12 мес.).

Средняя безрецидивная выживаемость у больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства составляет 2 года. Выполнение радикальной операции при рецидивной опухоли не ведет к снижению отдаленных результатов лечения (медиана выживаемости больных после радикльного лечения с первичными опухолями 36 мес., с рецидивными 34 мес.) Однако, учитывая то, что все рецидивы обладают инвазивным характером роста, процент радикальных операций, по сравнению с первичными опухолями у них ниже, что в свою очередь ухудшает выживаемость.

Проводя анализ отдаленного метастазирования плеоморфных опухолей забрюшинного пространства, мы подтвердили мнения многих авторов о приоритете гематогенного и имплантационного метастазирования. Самый высокий метастатический потенциал наблюдался у больных со злокачественными фиброзными гистиоцитомами, что свидетельствует об их большей агрессивности по сравнению с другими гистологическими типами плеоморфных опухолей [61, 62, 63, 64]. Ранняя выявляемость забрюшинных опухолей и, как следствие, увеличение количества радикальных операций, позволяет надеется на улучшение отдаленных результатов лечения.

Основными морфологическими параметрами плеоморфных опухолей забрюшинного пространства, оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются степень злокачественности опухолей (медиана выживаемости при второй степени - 48мес при третьей -24 мес.), гистологический тип плеоморфных опухолей (медианы выживаемости: ЗФГ - 18 мес, лейомисаркома - 53 мес., липосаркома - 70 мес.), морфологический вариант строения опухоли (медианы выживаемости: веретеноклеточный вариант - 40 мес., круглоклеточный - 21 мес.), а также степень выраженности клеточно-ядерной атипии (медианы: выраженная -28 мес., умеренная 40 мес). Выявленные клинико-морфологические факторы согласуются с данными литературы. [135]

В отличие от клинико-патологических факторов прогноза плеоморфных опухолей забрюшинного пространства молекулярно-биологические маркеры заболевания практически только начинают изучаться. В нашем исследовании мы показали независимую прогностическую ценность таких маркеров, как CD-40L и MDM2 [125, 173]. При отсутствии экспрессии CD-40L медиана выживаемости составила 12 мес., при низкой экспрессии -36 мес., при умеренной - 40 мес., а при выраженной экспрессии 62 мес. Медиана выживаемости при экспрессии MDM2 менее 50% составила 48 мес., более 50% - 24 мес. Все остальные изученные нами маркеры (р53, Ki-67, Bcl-2, VEGF, EGFR и C-kit), не показали своего влияния на выживаемость больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. Противоречивость полученных нами данных, а также данных литературы об их прогностическом значении свидетельствует о необходимости проведения рандомизированных исследований на статистически достоверном материале с большим сроком динамического наблюдения. К сожалению, это осложняется относительной редкостью заболевания и высокой стоимостью исследований, а также требует стандартизации иммуногистохимических методов и оценки их результатов.

Разработанная индивидуальная прогностическая система оценки вероятности прогрессирования заболевания, основанная на выделенных объективных морфологических и молекулярно-биологических критериях, является достаточно простым и дешевым методом прогнозирования течения заболевания у больных с плеоморфными саркомами забрюшинного пространства. Обнаружена прямая зависимость между значением прогностического коэффициента и прогнозом течения заболевания. При суммарном прогностическом коэффициенте менее -12 баллов медиана выживаемости больных равна 20 мес, в диапазоне от -12 до 0 - 38 мес, а при прогностическом коэффициенте более 0, медиана выживаемости равнялась 89 мес. (Chi-square = 14,25759 df = 2 р = 0,00080). Однако следует отметить, что предложенная нами система требует дальнейшей оценки и апробации на более большом клиническом материале с наличием проспективной группы с поиском новых клинических, морфологических и молекулярно биологических критериев прогноза.