Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Плазмаферез в коррекции нарушений гемостаза и иммунитета у больных доброкачественной гиперплазией простаты

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

РГБ ОД

КОВАЛЕНКО 1 1 ОКТ 1333 Николай Викторович

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОРРЕКЦИИ

НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА И ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Алтайском Государственном медицинском университете МЗ РФ (Барнаул)

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.И.НЕЙМАРК

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Т.М. СУХАРЕВСКАЯ Доктор медицинских наук В.В. "ЛОГИКОВ

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_ 1999 г.

в _ часов на заседании Диссертационного совета

Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфоло-гии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 33-48-45.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук,

профессор ЕЛ. ЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема выбора рациональной лечебной тактики ведения больных доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) актуальна по сегодняшний день. ДГП является распространенным заболеванием мужчин старше 50 лет. Нарушения уродинамики, присутствующие у больных ДГП, способствуют развитию воспалительных осложнений органов мочеполовой системы, которые нередко приобретают гнойно-деструктивные формы (Лопат-кин H.A. и др., 1985). Гнойно-воспалительные осложнения патогенетически связаны с тромбогеморрагическими — при гнойном пиелонефрите и уросепсисе развивается синдром ДВС, что может привести к послеоперационному кровотечению (Кондакова Г.Б., 1993; Неймарк А.И. и др., 1998). У больных, перенесших кровопотерю, нарушение реологических свойств крови является также одним из патогенетических факторов развития гнойного пиелонефрита (Голоща-пов Е.Г., 1986; Бакуров Е.Д. и др., 1993).

В последние годы для лечения ДГП используются различные консервативные средства: препараты растительного происхождения, селективные а-адреноблокаторы, ингибиторы 5-а-редуктазы (Busk, 1996; Lepor et al., 1996; Jansen et al., 1997). Применяются методы физического воздействия, гипертермия, трансуретральная термотерапия, термальная аблация, криодеструкция, лазерная коагуляция и выпаризация, фотодинамическая аблация (Marberger et al., 1993; Nordling et al., 1993; Selman et al., 1994; Watson, 1995). Однако не всегда консервативное лечение оказывается достаточно эффективным, показанным и доступным (Неймарк А.И. и др., 1998). В связи с этим оперативное лечение больных ДГП продолжает оставаться единственно радикальным и широко используемым методом лечения.

Трансуретральная резекция гиперплазированной простаты (ТУР) в настоящее время широко применяется во

многих клиниках (Симонов В.Я., 1982; Мартов А.Г. и др., 1997; МаЮшсек, 1989; МеЬий е1 а1., 1989; Е£ГоПе1 & а1., 1994). Методом радикального лечения ДГП на протяжении последнего столетия остается трансвезикальная аде-номэктомия (Шабад А.Л., 1993; Железнов А.Ф. и др., 1993; Евсюков В.Н., 1993; Ситников Н.В., 1993). Аденомэкто-мия сопряжена с высоким риском послеоперационных тромбогеморрагических и гнойно-воспалительных осложнений, что выносит ее в ряд наиболее проблемных операций в урологии (Куликов С.А. и др., 1988; Поповский А.А. и др., 1993; Ревунов А.Ф. и др., 1993).

В патогенезе послеоперационных осложнений большое значение имеют инволютивные изменения верхних и нижних мочевых путей (Родоман В.Е. и др., 1997), старческая тромбофилия, иммунодефицит (Неймарк А.И. и др., 1998) и персистирующая полирезистентная грамотрицательная инфекция урогенитального тракта (Холодов Л.Е. и др., 1995; Карабасова Е.Б., 1997; Куклина Н.В., 1998; Бикег, 1996).

Профилактике и сокращению числа послеоперационных осложнений посвящены труды многих авторов (Джа-вад-Заде М.Д. и др., 1986; Дкавад-Заде М.Д. и др., 1988; Михайличенко В.В., 1988; Базаев В.В., 1992; Шабад А.Л. и др., 1993). Основным методом, направленным на коррекцию послеоперационных нарушений, является антибактериальная и противовоспалительная терапия. Однако она не всегда адекватна и может иметь нежелательную иммунодепрессивную сторону действия (Дзержинская И.И., 1987; Темкин Д.Б., 1996; Музалевская Н.И., 1998). Вместе с этим все больше сообщений касается методов эфферентной терапии как эффективного способа послеоперационного ведения больных, в частности лазеротерапии (Неймарк А.И. и др., 1995; Куклина Н.В., 1998), а также экстракорпоральных трансфузиологических операций (Лопухин Ф.М и др., 1991; Давлатян А.А. и др., 1994; Воробьев П.А., 1998).

Плазмаферез (ПА) оказался незаменим как метод удаления медиаторов коагуляции, патологических продуктов, образующихся в процессе свертывания крови, при лечении синдрома ДВС (Астахов Ю.И., 1993; Неймарк А.И. и др., 1994; Воробьев П.А., 1998; Неймарк А.И. и др., 1999). Применение плазмафереза в послеоперационной терапии больных ДГП позволяет предупредить развитие гнойно-септических осложнений и удалять токсины и продукты бактериального распада (Гуревич Н.Я. и др., 1997; Неймарк А.И. и др., 1998; Неймарк А.И. и др., 1999).

Успешно применяя дискретный плазмаферез в клинической практике, ряд исследователей в то же время выявили недостатки этого метода. Оказалось, что на частоту и характер возникающих осложнений оказывало влияние множество факторов — метод проведения плазмафереза, объем удаляемой плазмы и способ плазмовозмещения (Гуревич К .Я. и др., 1993; Селиверстов О.В., 1993; Москалева Е.С. и др., 1994; Пирадов М.А., 1996; Aufeuvre et al., 1982; Wittaker et al., 1988; Sutton, 1989).

Исключить большинство осложнений, особенно связанных с необходимостью применения с целью плазмовозмещения чужеродных белковых препаратов, позволяют методы экстракорпоральной модификации плазмы с ее реинфузией (Лопаткин Н.А. и др., 1989). Одним из таких методов является плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением плазмы гипохлоритом натрия (НЭХО) (Федоровский Н.М., 1993).

Цель исследования — определить влияние традиционной терапии, дискретного плазмафереза и плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы на течение послеоперационного периода, иммунный статус и систему гемостаза у больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить характерные для больных ДГП изменения в системах гемостаза и иммунитета.

2. Изучить особенности влияния традиционной терапии на течение послеоперационного периода, динамику изменений в иммунном статусе и системе гемостаза в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП.

3. Изучить особенности влияния плазмафереза и плаз-мафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы на клиническое течение послеоперационного периода, динамику изменений в иммунном статусе и системе гемостаза в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП.

4. Провести сравнительный анализ полученных результатов у больных во всех группах исследования.

Научная новизна. Впервые изучено влияние различных методов послеоперационного ведения (традиционной терапии, плазмафереза и плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы) на клиническое течение, показатели системы гемостаза и иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП. Проведено исследование динамики изменений показателей системы гемостаза и иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП.

Проведен сравнительный анализ эффективности воздействия традиционной послеоперационной терапии и комплексного лечения с применением различных методик дискретного плазмафереза (ПА и ПА+НЭХО) в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП. Выявлено, что применение дискретного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде купирует воспалительную реакцию и интоксикацию, устраняет тромбинемию, гиперфиб-риногенемию и гиперкоагуляцию; не обладает выраженным модулирующим действием на гуморальный иммунитет, Т-лимфоциты и фагоцитарную активность нейтрофи-лов. Применение у больных ДГП в послеоперационном

периоде плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы в ранние сроки устраняет тромбине-мию, гиперфибриногенемшо и гиперкоагуляцию. Установлено выраженное стимулирующее действие ПА+НЭХО на гуморальный и Т-клеточный иммунитет, а также фагоцитарную активность нейтрофилов.

Практическая значимость полученных результатов. Установлено, что наиболее эффективным способом послеоперационной терапии больных ДГП является включение в ее состав ПА+НЭХО. Предложенный метод позволяет в ранние сроки купировать воспаление и интоксикацию, полностью устранить признаки хронического синдрома ДВС, активизировать иммунную защиту. Благодаря включению в состав комплексной послеоперационной терапии ПА+НЭХО удалось избежать послеоперационной летальности, предупредить развитие гнойно-воспалительных и тромбогеморрагических осложнений, ускорить заживление послеоперационной раны и сократить продолжительность послеоперационного периода в среднем на 10 дней.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ДГП выявлены изменения показателей системы гемостаза, соответствующие лабораторным признакам хронического синдрома ДВС; угнетение гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета, дисбаланс в системе иммунорегуляторных клеток с преобладанием Т-супрессоров и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. У больных ДГП в послеоперационном периоде лабораторно определяется нарастание признаков воспаления и интоксикации, прогрессируют признаки синдрома ДВС при угнетении гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета и снижении фагоцитарной активности нейтрофилов.

2. Дискретный плазмаферез в комплексной послеоперационной терапии больных ДГП в ранние сроки купирует воспаление и интоксикацию, устраняет лабораторные

признаки хронического синдрома ДВС, но не оказывает влияния на показатели гуморального и Т-клеточного иммунитета и не повышает фагоцитарную активность нейт-рофилов.

3. Плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением плазмы в комплексной послеоперационной терапии больных ДГП в ранние сроки купирует воспаление и интоксикацию, устраняет лабораторные признаки хронического синдрома ДВС, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и оказывает стимулирующий эффект на гуморальный и Т-клеточный иммунитет; улучшает индекс иммунорегуляторных клеток. Высокую эффективность комплексной терапии с применение ПА+НЭХО подтверждает благоприятное течение послеоперационного периода у больных ДГП, отсутствие гнойно-воспалительных и тромбо-геморрагических осложнений и наиболее короткие сроки заживления послеоперационной раны.

Внедрение в практику. Методы и результаты исследований внедрены в практику урологических отделений гг. Рубцовска и Барнаула.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Сибири, посвященной 30-летию Томского областного научного общества урологов им. акад. М.В.Мьппа (Томск, 1998); научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 1999); заседании Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 1999); межкафедральном заседании с участием кафедры урологии, кафедры общей хирургии, травматологии (Барнаул, 1999); научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам онкологии (Барнаул, 1999), межлабораторной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), материалы и методы исследования (1 глава), результаты собственных исследований (2 главы), обсуждение результатов исследования (1 глава), выводы, список литературы (213 источников). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 17 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. Обследовано 63 больных доброкачественной гиперплазией простаты, поступивших в урологическое отделении Городской больницы № 4 г.Рубцовска для проведения плановой аденомэкто-мии. Из пролеченных больных 41 человек (65,1%) — городские жители и 22 человека (34,9%) — жители районов Алтайского края. Возраст больных колебался от 55 до 82 лет, при этом пациентов среднего возраста (55 — 59 лет) было 7, что составило 11,1%, пожилого возраста (60 — 74 лет) — 45 человек (71,4%), старческого возраста (75 — 82 лет) — 11 человек (17,5%). Средний возраст больных составил 66,7 лет. Все больные страдали ДГП 2-й стадии (по классификации Н.А.Лопаткина, 1998).

Длительность анамнеза колебалась от 6 мес до 5 лет: до года ДГП страдали 38 человек (61,31%); от года до 3 лет -18 человек (28,57%); 4 - 5 лет - 7 человек (10,12%). 18 больных (28,6%) поступили для плановой одномоментной аденомэктомии; 45 больных (71,4%) поступили для II этапа аденомэктомии. Большинству пациентов (82%), поступивших для II этапа аденомэктомии, цистостомия

была выполнена по экстренным показаниям на фоне острой задержки мочеиспускания длительностью более 2 сут, имевших до госпитализации неоднократное выведение мочи катетером и обострение сопутствующих заболеваний, требующих предоперационной подготовки. В 18% случаев цистостомия в качестве I этапа оперативного лечения была выполнена в плановом порядке у пациентов с количеством остаточной мочи, превышающим 300 мл, имевших хроническую почечную недостаточность.

Среди наблюдаемых больных у 2 в анамнезе была макрогематурия, потребовавшая стационарного лечения, 1 больной ранее перенес трансуретральную микроволновую термотерапию и 3 больных ранее оперированы по поводу острого эпидидимоорхита.

Сопутствующая патология не была выявлена у 21 (33,33%) больного ДГП; у 30 (47,61%) больных было выявлено по 1 сопутствующему заболеванию; у 12 (19,06%) — по 2 сопутствующих заболевания. Большинство пациентов ДГП (66,67%) имели одно или два сопутствующих заболевания: среди сопутствующей патологии преобладал общий атеросклероз (14 человек) и хронический бронхит (10 человек). Другие распространенные заболевания: ИБС, стенокардия напряжения (9 человек), гипертоническая болезнь (7 человек), заболевания нервной системы (6 человек), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (6 человек), сахарный диабет (5 человек), другие заболевания (8 человек).

При ректальном обследовании все пациенты имели изменения предстательной железы, характерные для доброкачественной гиперплазии простаты: увеличение размеров железы (в 95% случаев равномерное, в 5% случаях с преобладанием одной из долей), сглаженность междолевой бороздки, мягко- или упругоэластическую консистенцию, ровные и четкие контуры, гладкую поверхность, отсутствие болезненности при пальпации.

Пациенты, поступившие для одномоментной адено-мэктомии, не имели изменений в общем анализе мочи, поступившие для II этапа аденомэктомии имели однотипные изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, про-теинурия, микрогематурия), что достоверно не отражало интенсивность воспалительного процесса в органах мочевы-делительной системы, а являлось следствием наличия инородного тела (дренажной трубки) в мочевом пузыре.

Все больные, поступившие на плановую аденомэкто-мию, получали предоперационную подготовку с целью санации мочевых путей, преимущественно в амбулаторных условиях, включавшую в себя прием уроантисепти-ков (нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, нолицин 0,4 г 2 раза в день и др.) в течение 8-10 дней, прием антибиотиков широкого спектра действия (ампиокс по 0,5 г 4 раза в день, ампициллин по 0,5 г 4 раза в день, цефалексин, норфлоксацин по 0,2 г 2 раза в день и др.) в течение 7-10 дней, инъекции никотиновой кислоты (по 1,0 мл 1% раствора в/м 1 раз в день - 10 дней).

На момент поступления ни у одного из пациентов, страдающих ДГП, не было клинических данных, отражавших активный воспалительный процесс в органах моче-вьщелительной системы. Атаки хронического пиелонефрита в анамнезе выявлены у 8 больных. Всем больным были проведены исследования стандартных клигоосо-лаборатор-ных и биохимических показателей крови, динамика которых рассматривалась как наиболее значимая. Основные исходные стандартные клинико-лабораторные и биохимические показатели крови во всех группах больных ДГП не отличались от таковых у здоровых людей контрольной группы.

Показатели выделительной функции почек были в пределах нормы, клеточные элементы периферической крови количественно также не отличались от контроля.

В стационаре после предоперационной подготовки всем больным произведена операция чреспузырной аде-номэктомии по Фуллеру: для местного гемостаза применяли баллонный катетер типа Фолея. В послеоперационном периоде, в зависимости от методики послеоперационного ведения все больные были разделены на 3 группы:

1-ю группу составил 31 пациент, которым в послеоперационном периоде проводили традиционную терапию;

2-ю группу составили 17 пациентов, которым в состав комплексной послеоперационной терапии был включен дискретный плазмаферез;

3-ю группу составили 15 пациентов, комплексная терапия послеоперационного периода которых была дополнена плазмаферезом с непрямым электрохимическим окислением плазмы.

Традиционная терапия включала в себя адекватное обезболивание (омнопон, анальгин), антибиотики широкого спектра двух групп, сердечные гликозиды (строфантин), препараты, питающие сердечную мышцу (панангин, рибоксин), дезинтоксикационные средства (гемодез, глюкоза), препараты, улучшающие реологию крови (реопо-лиглюкин, трентал), антикоагулянты прямого действия (гепарин), препараты, регулирующие свертывание крови (викасол, аминокапроновая кислота, дицинон).

Методика исследования системы гемостаза. Оценивали активное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968); протромбиновый индекс по В.Н.Ту-голукову (1952); концентрацию фибриногена в плазме по Р.А.Ругберг (1961); показатели аутокоагуляционного теста (АКТ) на 10-й минуте по Berkarda et al. (1965). Определение продуктов паракоагуляции проводили с помощью ортофенантролинового теста (РФМК) по методике В.А.Елыкомова и А.П.Момота (1986); определяли силиконовое время (Margulis, Barker, 1949).

Исследование системы иммунитета. Т-лимфоциты определяли моноклональным методом с использованием стандартных моноклонов Научно-производственного центра МедБиоСпектр при Институте иммунологии МЗ РФ (Москва). Количественное определение иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini (1965); НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия) — проводили по методу Б.С.Нагоева и соавт. (1981). Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови осуществляли по методу А.Ю.Гриневич, А.Н.Алферова (1981). Уровень токсинов среднемолекулярной массы (СМ 2254) определяли экспресс-методом по Н.И.Габриэляну (1981). С-реактивный белок в геле, фагоцитарный индекс определяли с использованием частиц латекса.

Методика проведения плазмафереза (ПА). Забранную в пластиковый контейнер "Гемакон-500" или "Гемакон 500/300" кровь (500 мл) центрифугировали при 2100 об/мин в центрифуге РС-6М в течение 20 мин при температуре 6-8°С. Отделенные от плазмы форменные элементы ресуспензировали в 200 - 300 мл физиологического раствора и реинфузировали со скоростью 40 — 60 капель в минуту. Дискретный плазмаферез проводили ежедневно в течение первых 3 сут послеоперационного периода, всего 3 сеанса. За сеанс удаляли в среднем 300 мл плазмы, а за курс эта величина достигала 900 — 950 мл. Плаз-мопотеря возмещалась коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями.

Методика проведения плазмафереза в сочетании с НЭХО. Непрямое электрохимическое окисление плазмы с использованием гипохлорита натрия (NaCIO) осуществляли по методике, предложенной Н.М.Федоровским и соавт. (1993), разработанной на кафедре общей хирургии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова МЗ РФ.

Забор и центрифугирование крови проводили так же, как и при дискретном ПА. Отделенные от плазмы форменные элементы ресуспензировали в 200 — 300 мл физиологического раствора хлорида натрия и реинфузировали больному. Плазму переливали в стерильные флаконы и добавляли гипохлорит натрия в концентрации 550+50 мг/л в соотношении 1:10 объемов плазмы. Затем плазму с ги-похлоритом натрия инкубировали не менее 4 ч при температуре 6-8°С и на следующие сутки реинфузировали больному. При проведении первого сеанса ПА+НЭХО инфу-зионную терапию осуществляли коллоидными и кристал-лоидными плазмозаменителями, при проведении второго сеанса инфузионную терапию проводили модифицированной аугоплазмой. В ходе послеоперационной терапии больным ДГП проводили по 2 сеанса ПА+НЭХО, объем обработанной плазмы составил 600 — 650 мл.

Экспериментально установлено, что физиологический раствор (0,89% КаС1), подвергнутый электролизу на электрохимическом детоксикаторе ЭДО-4, образует активные антисептические растворы гипохлорита натрия (ИаСЮ) в различной концентрации — 0,06%, 0,24 и 0,28%. Указанные растворы гипохлорита натрия безопасны для применения, разрешены Фармакологическим комитетом МЗ РСФСР для лечения экзо- и эндогенной интоксикации организма (протокол № 418 от 13.04.91). Получение указанной нами концентрации раствора гипохлорита натрия происходило на аппарате ЭДО-4 при токе 5±0,25А в течение 5 мин (Зидра С.И. и др., 1991; Мартынов А.К., 1991). Активность раствора гипохлорита натрия сохранялась при комнатной температуре в течение 3 дней, в холодильнике - 20 дней.

Количественные данные, полученные в результате исследования, подвергли статистической обработке по методу Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05, что соответствует 95% и более вероятности безошибочного прогноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении ни у одного из пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией простаты, не было клинических данных, отражавших активный воспалительный процесс в органах мочевыделительной системы. Имелись однотипные изменения показателей системы гемостаза и иммунитета.

При исследовании системы гемостаза отмечали гипер-фибриногенемию, гиперкоагуляцию и умеренное накопление фибринмономерных комплексов, что указывало на исходно имевшийся хронический синдром ДВС.

Изменения гуморального иммунитета выражались в снижении концентрации иммуноглобулинов классов А, О и М. Фагоцитарная активность нейтрофилов по показателям НСТ-тестов и фагоцитарному индексу также была низкой. По результатам исследования клеточного звена иммунитета у больных ДГП во всех группах выявлено уменьшение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, среди функционально зрелых клеток преобладали супрессоры, иммунорегуляторный индекс был ниже аналогичного показателя в контрольной группе исследований.

Следовательно, у больных ДГП, преимущественно лиц пожилого возраста, в предоперационном периоде определялись лабораторные признаки хронического ДВС-синд-рома в виде активации коагуляционных тестов, что создавало опасность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, имелись нарушения всех звеньев иммунитета в виде дефицита иммуноглобулинов всех классов, дефицита Т-лимфоцитов с преобладанием супрессорных клеток, угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов, что составляло опасность развития гнойно-септических осложнений в послеопера-

120 100 80 60 40 20 0

контроль до лечения

1 сут

4 сут

Юсут

—•—ПТИ -а-АПТВ -Л— РФМК -X—фибриноген

Рис. 1. Динамика показателей системы гемостаза у больных 1-й группы.

ционном периоде. Выявленные изменения можно интерпретировать как возрастные инволюционные изменения у лиц пожилого и старческого возраста.

Традиционная послеоперационная терапия не оказала корригирующего воздействия на показатели системы гемостаза: в течение ближайшего послеоперационного периода нарастала тромбинемия, гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция, накапливались фибринмономерные комплексы.

В течение ближайшего послеоперационного периода (10 сут) происходило стабильное нарастание лабораторных признаков синдрома ДВС по всем показателям: про-тромбиновый индекс (ПТИ) увеличился от исходного на 10,5% (при контрольном показателе 98%), фибриноген вырос на 2093 мг/л на 10-е сутки (при контрольной величине 4623 мг/л), укоротилось время свертывания крови по АПТВ на 8,2 с (при контроле 38,2 с), произошло накопление растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) по ортофенантролиновому тесту от 3,32 мюг/мл до 8,90 мкг/мл (при контрольном значении 3,13 мкг/мл) (рис. 1).

■♦—лейкоциты —о—СРБ —¿г—СМ 254

Рис. 2. Динамика клиншсо-лабораторных показателей у больных 1-й группы.

Длительное время сохранялись признаки воспаления и интоксикации по показателям лейкоцитоза, С-реактивного белка (СРБ) и средних молекул (СМ £254) (рис. 2).

В течение 10 сут после операции сохранялось повышенным количество лейкоцитов, показатель СРБ возрастал от 2,87 мг% до 4,4 мг% при контроле 2,89 мг%, содержание СМ £254 повышалось от 0,233 до 0,489 у.е. при контрольной величине 0,231 у.е.

В системе иммунитета отмечалось дальнейшее угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, уменьшение концентрации иммуноглобулинов всех исследуемых классов; сохранялся Т-клеточный иммунодефицит с преобладанием клеток-супрессоров и снижением иммунорегуля-торного индекса (рис. 3).

Концентрация иммуноглобулинов всех классов снижалась на протяжении всего периода исследований: {цА — 2,22 — 2,08 (мг/мл) при 2,31 (мг/мл) в контрольной группе, ^О — 12,27 - 12,09 (мг/мл) при 12,43 (мг/мл) в контрольной группе, 1§М — 1,27 — 1,09 (мг/мл) при 1,33 (мг/мл) в контрольной группе (рис. 4). Фагоцитарный индекс снизился с 51 до 48,8% при контрольном показателе 53,6%.

3000 2500 2000 1500 1000 500 О

--га.__

-^н-—-

—*-

ж -—*

контроль до печения 1 сут

4 сут

10 сут

—♦—Табс. X хелперы

-а— молодые -Ж— супрессоры

—Л—зрелые

Рис. 3. Динамика некоторых показателей клеточного звена иммунитета у больных 1-й группы.

14 12 10 8 6 4 2 о

и- -л —.........

,

Л -..... - ■ Д........ Д - - --------- Д Д

контроль до лечения 1 сут 4 сут 10 сут

—♦—|д А - -О— |д в Д 1д М

Рис. 4. Динамика показателей некоторых показателей гуморального иммунитета у больных 1-й группы.

В послеоперационном периоде менялось абсолютное количество Т-лимфоцитов — вначале повышалось, затем снижалось, но весь период стабильно отмечалось преобладание молодых функционально незрелых форм, среди активных клеток преобладали супрессоры, иммунорегуля-торный индекс (ИРИ) снизился от 0,84 до 0,69 при контрольном показателе 1,05.

о- -ф"-^ - -»

—— рт

о- -д-

л .... ..........л- -а- --А- *** =6-,

контроль до лечения 1 сут 4 сут 10 сут

—❖—лейкоциты —0—СРБ —¿г—СМ 254

Рис. 5. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных 2-й группы.

В послеоперационном периоде в группе больных, получавших традиционную терапию, отмечались геморрагические осложнения в виде раннего кровотечения (12,9%), атаки пиелонефрита (19,3%) и эпидидимоорхита (6,4%). Заживление послеоперационной раны было длительным.

При проведении комплексной терапии с применением дискретного плазмафереза отмечалось купирование признаков воспаления и интоксикации в ранние сроки. Количество лейкоцитов на 10-е сутки послеоперационного периода нормализовалось, равными контрольным значениям стали показатели СРБ и СМ 2254 (рис. 5).

В системе гемостаза отмечалось устранение признаков хронического синдрома ДВС: ПТИ, фибриноген, РФМК и ортофенантролиновый тест на 10-е сутки исследования достигли величины контрольных показателей (рис. 6).

Дискретный плазмаферез не устранил имевшегося иммунодефицита: концентрация иммуноглобулинов оставалась низкой, сохранялось ниже нормы количество Т-лимфоцитов, по-прежнему в иммунограмме преобладали супрессоры (рис. 7, 8), показатели фагоцитарного ин-

120 100 80 60 40 20

ф- у —в— -Ф

--□

— г-——" —1 а =—н— X —I---1

контроль до лечения 1 сут

4 сут

Юсут

ПТИ АПТВ

-РФМК —X— фибриноген

Рис. 6. Динамика некоторых показателей системы гемостаза у больных 2-й группы.

декса и НСТ-тестов не достигали контрольных величин.

В группе больных, получавших дискретный плазмафе-рез, клиническое течение послеоперационного периода было более благоприятным — не наблюдалось геморрагических осложнений, количество гнойно-воспалительных осложнений значительно уменьшилось (11,7%), сроки заживления раны сократились в среднем на 5 дней.

Влияние плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы проявилось в виде раннего устранения воспаления и интоксикации (рис. 9). Купировались признаки хронического синдрома ДВС (рис. 10). Отмечался выраженный иммуностимулирующий эффект (рис. 11-12).

В течение первых 10 сут послеоперационного периода прогрессивно повышалась концентрация иммуноглобулинов А, в и М (см. рис. 12), достигавшая контрольной величины на 10-е сутки лечения.

Отмечалось значительное иммуномодулирующее влияние данной лечебной методики на Т-лимфощггы, содержание которых стабильно увеличивалось в течение 10 сут и достигало контрольного значения; установился баланс хелперов

2000 1500 1000 500 0

контроль до лечения 1 сут

4 сут

10 сут

-♦—Т абс. -х—хелперы

-О—молодые — супрессоры

•зрелые

Рис. 7. Динамика некоторых показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных 2-й группы.

14 12 10

=п=

контроль до лечения 1 сут

4 сут

10 сут

-♦— 1д А —О— 1д в Д 1д М

Рис. 8. Динамика показателей гуморального звена иммунитета у больных 2-й группы.

и супрессоров — иммунорегуляторный индекс превысил исходный показатель и стал равен контрольному. Значительно возросла фагоцитарная активность нейтрофи-лов по показателям фагоцитарного индекса и НСТ-тес-тов, которые достигли контрольных величин.

Клиническое течение послеоперационного периода в этой группе больных было наиболее благоприятным. При-

контроль до лечения

1 сут

4 сут

10 сут

-♦—лейкоциты

СРБ

-СМ 254

Рис. 9. Динамика некоторых клинико-лабораторных показателей у больных 3-й группы. 120-

100 80 60 40

20

=Й=

контроль до лечения 1 сут

4 сут

10 сут

ПТИ —О— АПТВ —Л— РФМК —К— фибриноген

Рис. 10. Динамика показателей системы гемостаза у больных 3-й группы.

меняя в комплексной терапии плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением плазмы, удалось предупредить развитие тромбогеморрагических и гнойно-воспалительных осложнений в этой группе больных. Период заживления послеоперационной раны сократился в среднем на 10 дней.

Сравнительная оценка эффективности традиционной терапии, ПА и ПА+НЭХО выявила, что показатели крас-

2000

1500

10ОО

Ж

500-

контроль до лечения

1 сут

4 сут

10 сут

-в—Табс. —о—молодые —6— зрелые -х—хелперы —супрессоры

Рис. 11. Динамика показателей клеточного иммунитета у больных 3-й группы.

14 12 10

=а=

контроль до лечения

1 сут

4 сут

10 сут

1дА -а—|дв Д 1дМ

Рис. 12. Динамика показателей гуморального звена иммунитета у больных 3-й группы.

ной крови, общего белка и азотовыделительной функции почек сохранялись в пределах нормы во всех группах исследований. На 10-е сутки послеоперационного периода у больных 1-й группы имели место признаки воспаления и интоксикации, сохранялись также изменения в системе гемостаза, характерные для хронического синдрома ДВС. Все эти нарушения устранились у больных 2-й и 3-й групп. Угнетение всех звеньев иммунитета отмечалось у больных

1-й и 2-й групп, в то время как в 3-й группе увеличилась концентрация иммуноглобулинов, повысилась фагоцитарная активность нейтрофилов, увеличилось количество Т-лим-фоцитов и установился баланс иммунорегуляторных клеток.

Таким образом, применение плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы в комплексной послеоперационной терапии оказало наибольшее влияние на патогенетические звенья развития послеоперационных осложнений у больных ДГП и явилось способом выбора для их предупреждения.

ВЫВОДЫ

1. У больных доброкачественной гиперплазией простаты выявляются лабораторные признаки хронического синдрома ДВС, имеются изменения в системе иммунитета в виде гуморального и Т-клеточного иммунодефицита, а также снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

2. Традиционная методика послеоперационного ведения у больных доброкачественной гиперплазией простаты не оказывает влияния на проявления хронического синдрома ДВС и не устраняет иммунодефицит, в течение длительного времени сохраняются признаки воспаления и интоксикации.

3. Дискретный плазмаферез в комплексной послеоперационной терапии в ранние сроки устраняет воспаление и интоксикацию, ликвидирует лабораторные признаки хронического синдрома ДВС, но не оказывает выраженного стимулирующего эффекта на гуморальный и Т-клеточный иммунитет, не активизирует фагоцитоз нейтрофилов.

4. Применение в комплексной послеоперационной терапии плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы в ранние сроки купирует воспаление и интоксикацию, устраняет лабораторные признаки хрони-

ческого синдрома ДВС, оказывает иммуномодулирующее воздействие на гуморальный и Т-клеточный иммунитет, устраняет дисбаланс иммунорегуляторных клеток; активизирует фагоцитарную активность нейтрофилов.

5. Проведение плазмафереза с экстракорпоральной модификацией плазмы гипохлоритом натрия в раннем послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией простаты предупреждает развитие гнойно-воспалительных и тромбогеморрагических осложнений, ускоряет заживление раны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение дискретного плазмафереза у больных доброкачественной гиперплазией простаты в комплексной послеоперационной терапии показано при нарастании признаков воспаления и интоксикации, при выраженной тромбинемии, гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и накоплении фибринмономерных комплексов. Дискретный плазмаферез полезно проводить ежедневно в течение первых 3 сут раннего послеоперационного периода с удалением 900 мл плазмы за курс лечения.

2. Применение плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы у больных доброкачественной гиперплазией простаты в комплексной послеоперационной терапии показано при нарастании признаков воспаления и интоксикации, при выраженной тромбинемии, гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и накоплении фибринмономерных комплексов, а также при угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов и дефиците гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета.

Плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением плазмы полезно проводить ежедневно в течение пер-

вых 2 сут раннего послеоперационного периода, в ходе которого необходимо подвергнуть модификации 600 мл плазмы гипохлоритом натрия в концентрации 550+50 мг/ л в соотношении 1:10 объемов плазмы.

3. Проведение плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы не требует дополнительной аппаратуры и инструментария и осуществимо в том же отделении, где проводится дискретный плазмаферез.

1. Состояние иммунной системы у больных аденомой предстательной железы // Актуальные вопросы урологии. - Томск, 1998. - С. 56 - 57 (соавт. Боброва H.H.).

2. Плазмаферез в комплексном лечении инфекционных осложнений доброкачественной гиперплазии простаты // Актуальные вопросы инфекционной патологии. — Барнаул, 1999. - С. 95 ~ 96.

3. Плазмаферез в послеоперационном ведении больных доброкачественной гиперплазией простаты // Актуальные вопросы онкологии. — Барнаул, 1999. - С. 96 — 97.

4. Нарушение системы гемостаза и его коррекция при чреспузырных аденомэктомиях // Актуальные вопросы онкологии. - Барнаул, 1999. - С. 98 — 99.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Соискатель