Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Плазмаферез в комплексном лечении больных диффузным токсическим зобом

б ОД МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕД1ЩИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

] Œil m российской федерации

МОСКОВСКИ И ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКНИ ИНСТИТУТ им. М.• Ф. ВЛАД1ШИРСКОГО

На правах рукопис

С И ВЦОВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

Плазмаферез в комплексном лечении больных диффузные токсическим зобом

14.00.27. — хирургия 14.00.03. — эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л1осква — 1994

выполнена в Московском областном научно-исследа клиническом институте им. М.Ф.Владимирского

руководители:

луженный деятель науки РФ, доктор медицинских

к, профессор Калинин А.ГГ.

тор медицинских наук, профессор Кандрор В.И.

ьные оппоненты:

тор медицинских наук, профессор Цуман В.Г., фессор Потемкин В.В.

:е учреждение: Московская медицинская академия Сеченова

1 состоится 1994 г. в"/? час.

ний диссертационного совета (К 084.02.01) Московс х> научно-исследовательского клинического института цширского (129110 Москва, ул.Щепкина, 61/2, корпу<

;ртацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ

ферат разослан "_" 1994 г.

екретарь диссертационного совета,

гдицинских наук Сухоносенко 1

стуальность работы. Несмотря на значительные успе :нтозного лечения диффузного токсического зоба (Дг количество больных этим заболеванием подв ргическому вмешательству. Это связано, с одной ci статочной продолжительностью ремиссии после окон* гатической терапии, с другой - с нередким развитие* обусловленных ею осложнений, затрудняющих до (ссии или компенсации тиреотоксикоза. Проведение а ского лечения в условиях неполной компенсации не. оправданным. Поэтому очевидна необходимость flaj аботки медикаментозного лечения ДТЗ и предопер; отовки больных, страдающих этим заболеванием, связи с признанием аутоиммунного генеза ДТЗ [посылки для использования в его лечении методов v оляющих нормализовать иммунологический статус, тенсации тиреотоксикоза применением минимальных тических средств, а, возможно, и без их использования щам, получившим название "эфферентных" , относя ерез, плазмо-, гемо- и лимфосорбция (ПФ, ПС, ГС, , бывшем СССР в клинической эндокринологии (не тс 1, но и при гиперпаратиреозе, миастении) ПФ впервь шьзовать в отделении хирургической эндокринологш

0 первом накопленном в этом отделении опыте испо/ : целью предоперационной подготовки больных сооб: га А.П. и соавт. (1984), Каменев А.А. (1986). Поздн . соответствующие сообщения Неймарка И.И. и coai валова В.А. и соавт. (1988), Захохова P.M. (1989), ] . и соавт. (1990), Лукомского Г.И. и соавт. (1991), Сел!

(1993). По их данным, использование ПФ cnocoi ныпению выраженности клинических проявлений ти i. Была отмечена тенденция к нормализации некото{ лей иммунного статуса и снижение повышенног юидных гормонов. Этот метод эфферентной терапии

1 чаще в комбинации с медикаментозной терапией, собую необходимость применения ПФ в предопер чотовке больных ДТЗ при резистентности к тиреостат «переносимости подчеркивали Калинин А.П. и соав марк И.И. (1986), Саулко А.М. (1991), Лукомский Г J )1), Селиверстов О.В.(1993). Больных, у которых он; я, довольно трудно подготовить к операции, а воз

юслеоперационного тиреотоксического криза у них оч таких наблюдениях ПФ приобретает исключителы ь.

и соавт. (1983), образно называя тиреотоксический к [ым штормом", предложили его классификацию и д яческое обоснование эффективности ПФ. Она, по основана на быстром снижении повышенного уро

ix гормонов. Об успешном использовании ПФ при ку иреотоксического криза сообщали Неймарк И.И. и сс ливерстов О.В. (1993), Martin С. и соавт. (1981), Bimm (1987), Schaf L. и соавт. (1990), Uzzan В. и соавт. (19! г также сослаться на работы John D. и соавт. (1984), Se¡ г. (1986), внесших значительный вклад в разрабо использования ПФ при ДТЗ.

жено несколько методов проведения ПФ. ИспользуЕ гтный (прерывистый), так и непрерывный методы. В 1 федложен на кафедре гематологии Московской медиц емии последипломного обучения метод "селективнс занный на криогепаринопреципитации. При охлажде; риоглобулины, иммунные комплексы и другие компов руются и выпадают в осадок. Этот процесс потенцируе ем к плазме гепарина, который способствует увеличь ибронектина. Меркулов И.В. (1991) отметил, что т селективного ПФ, связанные с ним осложнени ционной подготовке больных ДТЗ отмечались значит« 1ем при использовании дискретного ПФ. овании представления об одном из симптомов ДТ икозе как "разновидности" эндогенной интоксикаци юльных ДТЗ стали использовать и ГС, хотя с це, ционной подготовки больных ДТЗ она применяется ре i то же время полученные данные свидетельствуют ol ной эффективности. Так, Карякин A.M. и соавт.(И етили, что после проведения ГС у больных ДТЗ ул

x общее состояние, уменьшилась тахикардия, исче к, достоверно снижался уровень тиреоидных гормо) [ьзовали ГС в сочетании с гипербарической оксигенащ показания к проведению последней тем, что при I it разбалансирование окислительно-восстановителы , следствием чего являются, с одной стороны, метабс ;йдоз, с другой - дефицит оснований. Селиверстов (

>93), оценивая эффективность ПФ, ГС и ПС у болы эдоперационном периоде отдает предпочтение ПФ. хдеднего с введением перфузиата ксеноселезенки, по и иводит в более полной коррекции иммунного гомеост, Хотя и накоплен определенный опыт в использовани* лх методов в пред- и послеоперационном периодах "3, механизмы, обеспечивающие их эффективность, О] не раскрыты. В то же время доказано, что "ответстве титие и прогрессирование ДТЗ являются специфичес симулирующие аутоантитела (ТСА), являющиеся и шнами в класса. В связи с этим представляет исклю герес изучение динамики их активности при испс :})срентных методов. Соответствующие исследования |ане не проводились, не встретили мы и в зарубежной : бщений, посвященных этому аспекту рассматриваем!

-1е менее актуальной представляется дальнейшая ] годов лечения часто "сопровождающей" ДТЗ эндокр гьмопатии (ЭО). Известно, что используемые при [ебные программы далеко не всегда позволяют добит юго эффекта, а использование отдельных из них апия) не всегда безопасно. ЭО, в 20 - 91 % сочетающг читавшаяся в течение почти двух столетий своеобр ттомом, в последнее время признана самостоятельны 1ным заболеванием. Установлено, что ДТЗ и ЭО имен 1ную иммуногенетическую основу. Маркером ЭО итела к мембранам глазных мышц, а маркером ДТЗ идные антитела. Предполагают, что гены, кодируюи положенность к обоим заболеваниям, располагаются б. ругу, что и определяет частое сочетание двух различ аний. Все сказанное определяет дальнейший углубл! ее к проведению эфферентных методов лечения ДТЗ

0.

1,ель и задачи исследования. Целью исследования яви ление механизма действия ПФ и оценка его эффектиЕ 3 и сочетанной с ним ЭО. Достижение ее предусмат] . Установление динамики клинической картины ДТЗ 1 (как монотерапии, так и в качестве одного из средств го лечения);

товление динамики уровней ТЗ, Т4, ТТГ в связи с Г новление изменений некоторых показателей иммунол »енотипа (количества Т-общих и Т-активных лимфоци ги ТСА, уровня иммуноглобулинов классов А, С, рной активности нейтрофилов, титра антител к тирео з связи с ПФ;

новление динамики ЭО в связи с ПФ; ведение комплексной оценки эффективности ПФ, исп! качестве монотерапии или в сочетании с медикамен [ией ДТЗ;

)я новизна. Впервые, на основании достаточно больи ?а наблюдений (173) проведен комплексный анализ сти ПФ при ДТЗ и сочетанием с ним ЭО. Доказано, ный эффект при ДТЗ обусловлен не только снижен греоидных гормонов, но и элиминацией причинного с] зни - тиреоидстимулируюгцих аутоантител. У станов; гьь ПФ при сопутствующей ДТЗ ЭО. При этом показ; фективен лишь при нерезкой выраженности последж

«ческая ценность. Данные, полученные в резуль" юга исследования, показали целесообразность испол; > в лечении как ДТЗ, так и ЭО. При ДТЗ он способсть [ю результатов лечения, позволяя уменьшить дозу т! ких препаратов, снизить частоту развития аллергичес осложнений, возникающих при их приеме, еокрт гижения ремиссии. Установлено, что эффективность е монотерапии недостаточна, что при ЭО он являс (ыбора и может использоваться без сочетания с тради етодами ее лечения (противоотечная или глюкокорти апия).

ние. Плазмаферез у больных ДТЗ и ЭО внедрен сую практику отделения хирургической эндокриноло [. На основании анализа накопленного опыта изд. :кие рекомендации, которыми пользуются не тольк учреждениях Москвы и Московской области, но ] учреждениях многих регионов России.

1убликации . По теме диссертации опубликовано 10 ] тробация работы:

. На Всероссийской конференции молодых ученых-э! эв (Москва, 1990).

. На республиканской конференции по актуальным ургической эндокринологии (Иркутск, 1990). . На заседании Московского областного научного окринологов (1991).

. На совместном заседании сотрудников отделений х й и терапевтической эндокринологии, биохимической МОНИКИ (1994) .5. На II конференции Московского афереза (1994).

!труктура и объеьщиссертации. Диссертация оформлю описи объемом^ ¿страниц машинописного текста, вкл *ение, обзор литературы, IV главы, в которых анали ггвенные материалы, заключение, выводы и список ной литературы, содержащий/^отечественных и 69 : источников, иллюстрированатаблицами и ¿рису:

Удержание работы.

основу работы положены результаты лечения 173 бол] 116 из них ДТЗ сочетался с ЭО), находившихся в с ургической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф.Влади больным ПФ проводился в качестве предоперационн си, 50 - в послеоперационном периоде. У 87 предопер гбная программа наряду с ПФ, включала медикам тию, а у 36 из них он применялся в качестве монот! габлюдениях ПФ использовался только для целей ком готоксикоза в предоперационном периоде, в 46 - как } пенсации тиреотоксикоза, так и в качестве терапии с эко с целью лечения ЭО. Больные разделены на а шы:

А - больные с впервые выявленным ДТЗ, ранее не нкаментозно;

В - больные ДТЗ, сочетанным с ЭО, не леченные ме го;

■ больные с рецидивом ДТЗ после ранее проведе :нтозной терапии;

зольные с рецидивом ДТЗ после проведенной медика :рапии в сочетании с ЭО;

- больные ДТЗ, у которых отмечена непереносии гических препаратов и у которых компенсация клт явлений тиреотоксикоза достигалась применением др дагозных средств (В-блокаторов, преднизолона); больные ДТЗ с сопутствующей ЭО и непереносимо гиков;1У А - больные ДТЗ, сочетанным с ЭО, у кот ;сто медикаментозная компенсация тиреотоксикоза ся в связи с прогрессированием офгальмопатии); Зольные ЭО, ранее сочетанной с ДТЗ, у которых приз :икоза после проведения хирургического лечения отс;

тользуемых в клинической практике методов ПФ гскретный, что обусловлено его простотой и доступное >стыо проведения одновременно у нескольких боль чьной дешевизной. Курс ПФ включал 4-5 сеансс <аждого из которых эксфузировалось 500 - 750 мл к] ¡аляемой за курс ПФ плазмы составлял 2-2,5 литра ольным до начала лечения, в процессе его проведен ощие сутки после окончания курса, наряду с изуче: i клинической картины, проводились рутинные лаборг [едования и определялись показатели гормонально эгического гомеостаза. При сочетании ДТЗ с офталы^ изводились ультразвуковое исследование орбит, эк :трия по Гертелю, а отдельным больным - компьюте «я орбит. Спектр клинических проявлений ДТЗ, ан \ в ходе лечения, включал ряд объективных (тахика! показатели АД) и субъективных показателей (налт яоеть тремора, головная боль, повышенная раздражи! рушения сна). У больных с сопутствующей офтальг. тавались как субъективные, так и объективные приз ъективным относили чувство давления, ощущение п газах, слезотечение, к объективным - выраженность газного яблока, отека глазодвигательных мышц и пе{ [х тканей.

большинства больных (у 31 из 36) с впервые выявли гчалось средне-тяжелое течение последнего. Призш :икоза его, существенно менее выраженные, отмеч; ядиве заболевания после медикаментозного лечения и переносимостью тиреостатиков.

езультаты и их обсуждение .

,о начала использования ПФ отмечено достоверное шчение уровней трийодтиронина и тироксина, и так юе (Р ( 0,01) снижение уровня тиреотропного г ьных первых трех групп (табл.1). Той или иной степ ности Т-лимфоцитопения отмечена практически у бол ш, за исключением больных ДТЗ, находящихся в 1е хирургического лечения (табл.2). Даже у больных тозной компенсацией тиреотоксикоза (группа IV А) о аже несколько усугубился дефицит Т-общих лимф ьшей степени наблюдалось снижение количества Т-о£ ;итов у больных с сопутствующей ЭО, что наводит н ложности более глубоких повреждений в иммунной си овременном наличии двух аутоиммунных заболевай? ьных ДТЗ, сочетанным с ЭО, у которых сохранилас ия тиреотоксикоза после проведенного хирургическог шпа IV В), показатели Т-общих лимфоцитов бьи ближенными к нормальным значениям (таблица 2). [звестно, что с Т-активными лимфоцитами связывал гь распознавания антигена лимфоцитами и их функци явность. Согласно полученным данным, у больных е ло место повышение количества указанных клеток, V о на нестабильность рецепторного аппарата Т-лимфо 1з изучаемого спектра иммуноглобулинов наибольшее дставлял иммуноглобулин в класса. Именно с этой зывают образование антител, "ответственных" за во и развитие ДТЗ. У больных первых трех групп говерное (Р<0,01 и 0,05) увеличение содержания эт лобулина (табл.2), - более выраженное - у больных вленным ДТЗ. К числу важнейших защитных реакц 4 важное значение в наследственном и приобретение г относится фагоцитоз. В последнем принимают у част акрофаги. Способность больных ДТЗ "отвечать" на

Группа больных Уровень ТЗ (ммоль/л) PI Уровень Т4 (ммоль/л) Р2 Уровень ТТГ (мкЕд/мл) РЗ

Контрольная группа 1,7 ±0,1 100 ±0,6 2,5 ±0,09

Больные ДТЗ, не леченные медикамен-тозно (1 А) 3,7 ±0,122 < 0,01 188,3 ±5,4 < 0,01 0,95 ±0,1 < 0,01

Больные ДТЗ, сочетанным с ЭО, не леченные медикаментозио (1 В) 3,28 ±0,17 < 0,01 188,7 ±4,9 < 0,01 0,87 ±0,15 < 0,01

Больные с рецидивом ДТЗ после медикаментозной терапии (II А) 2,82 ±0,45 < 0,01 171,0 ±2,7 < 0,01 0,85 ±0,12 < 0,01

Больные с рецидивом ДТЗ, сочетанным с ЭО, после медикаментозной терапии (И В) 2,90 ±0,8 < 0,01 173,0 ±2,14 < 0,01 0,82 ±0,12 < 0,01

Больные ДТЗ с непереносимостью тире-остатиков (III А) 2,57 ±0,74 < 0,05 156,0 ±2,5 < 0,01 1,29 ±0,17 < 0,01

Больные ДТЗ, сочетанным с ЭО и с непереносимостью тиреостатиков (III В) 2,63 ±0,22 < 0,05 166,5 ±2,4 < 0,01 1,32 ±0,19 < 0,01

Больные ДТЗ, сочетанным с ЭО в состоянии медикаментозной ремис. тиреоток. (IVA) 2,09 ±0,08 < 0,05 137,6 ±3,06 < 0,05 1,22 ±0,08 < 0,01

Больные с ЭО, ранее сочет. с ДТЗ, в сост. ремис. тиреотоксикоза после хирургич. лечения (IV В) 1,76 ±0,19 > 0,05 100,3 ±2,4 > 0,05 3,2 ±0,24 > 0,05

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ФЕНОТИПА У БОЛЬНЫХ ДТЗ И ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИЕЙ ДО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Группы больных Кол-во Т-общ. лимфоцитов, % PI Уровень Jq (г/л) Р2 Фагоцит, актив нейтрофилов, % РЗ

Контрольная группа 55 ±2,51 11,5 ±0,3 55 ±3,46

Больные ДТЗ, не леченные медикамен-тозно (1 А) 34,5 ±2,8 <0,01 14,2 ±1,9 <0,01 23,5 ±1,74 <0,01

Больные ДТЗ, сочетанным с ЭО, не леченные медикаментозно <1 В) 33,8 ±2,19 <0,01 14,8 ±1,78 <0,01 22,8 ±2,15 <0,01

Больные с рецидивом ДТЗ после медикаментозной терапии (II А) 34,9 ±2,40 <0,01 13,6 ±2,20 <0,05 21,2 ±1,40 <0,01

Больные с рецидивом ДТЗ, сочетанным с ЭО, после медикаментозно терапии (II В) 32,1 ±2,90 <0,01 13,7 ±1,90 <0,05 21,0 ±1,14 <0,01

Больные ДТЗ с непереносимостью тире-остатиков (Ш А) 36,4 ±1,97 <0,01 13,8 ±1,70 <0,05 32,4 ±2,70 <0,05

Больные ДТЗ, сочетанным с ЭО и с непереносимостью тиреоста тиков (III В) 36,2 ±2,10 <0,01 12,7 ±1,60 <0,05 32,0 ±1,48 <0,05

Больные ДТЗ, сочетанным с ЭО в состоянии медикаментозной ремиссии (IV А) 29,7 ±2,41 <0,01 12,0 ±0,40 >0,05 39,0 ±1,28 <0,05

Больные с ЭО, ранее сочет. с ДТЗ, в сост. ремис. тиреотоксикоза после хирургия, лечения (IV В) 47,8 ±2,19 < 0,02 11,9 ±0,56 >0,05 49,5 ±1,14 >0,05

чужеродного агента оценивалась при изучении фагоцитарной акт] ности нейтрофилов. Выявлена блокада естественных путей элими; ции чужеродного агента, проявляющаяся в достоверном уменьшен фагоцитарной активности у больных первых трех групп (табл. 2) В механизме развития аутоиммунных процессов в щитовид! железе антитиреоидные антитела играют неодинаковую ро Меньшее значение имеют антитела к тиреоглобулину. Они вы лены в достаточно высоких титрах (10**4 - 10**5) практически всех групп больных за исключением находящихся в состояг ремиссии после хирургического лечения. В этой группе болы; антитела также определялись, но в меньшей титре (10 - 10**2) Исключительный интерес представляло определение активно» ГСА и ее динамики в связи с использованием ПФ. Соответств) щие исследования проводили в лаборатории патологической фи ологии ВЭНЦ РАМН (руководитель - профессор Кандрор В.Ъ Они проведены у 36 больных ДТЗ, ранее не леченных медикам! гозно. Достаточно высокая активность ТСА отмечена лишь в 50 Выявлена положительная корреляционная зависимость (г = 0,' между активностью ТСА и уровнями тироксина и трийодтирош и отрицательная (г - - 0,65) между активностью ТСА и количеств Т-общих лимфоцитов. В клиническом же аспекте отмечен пар; пелизм между выраженностью тиреотоксикоза и выраженной активности ТСА.

Уже на следующие сутки после окончания курса ПФ у некотор зольных отмечалась положительная динамика в клинической к; гине. В 65 % нормализовалось АД и уменьшилась выраженно гахикардии. Мерцательная аритмия, отмеченная до лечения в %, после курса ПФ сохранялась лишь в 19 %. У подавляющ эолыпинства больных уменьшились или исчезли головные бо. нормализовался сон, уменьшилась выраженность тремора. Отме* регресс клинической симптоматики других аутоиммунных забо. ваний, сопутствующих ДТЗ. Так, у больных, страдавших однов] менно псориазом, уменьшилась выраженность кожных проявлен] При сопутствующей миастении уменьшилась мышечная слабое пило возможным снизить дозу антихолинэстеразных препарат У больных с Сопутствующей ЭО практически всегда уменьшали резь в глазах, чувство давления в них, слезотечение, отек перис эитальных тканей. Что же касается диплопии, то ее выраженно< котя и уменьшилась у всех больных, но полного ее исчезновен ае отмечалось.

Положительные изменения ЭО (уменьшение выраженности оте-глазных мышц, протрузия глазного яблока) по данным УЗИ и юфтальмометрии наблюдались в 25 % только спустя 1-2 недели ле окончания курса ПФ. Через 4-6 месяцев, как правило, вновь )астал отек перорбитальных тканей и глазодвигательных мышц, ¡личивалась выраженность протрузии глазного яблока. Все это гялось показанием для повторного проведения курса ПФ. При :нь выраженной офтальмопатии, при развитии фиброза ретро-гьбарной клетчатки с целью достижения клинического улучше-I приходилось прибегать к лучевой терапии. У больных с раженными осложнениями офтальмопатии использовались ре-»бульбарное и пероральное применение глюкокортикоидов, мес-щ, общеукрепляющая и физиотерапия.

Анализ проведенных лабораторных исследований показал отчет-вую тенденцию к нормализации большинства изученных пока-гелей после окончания курса ПФ. Достоверно (Р< 0,05) 1жались уровни трийодтиронина и тироксина (рис. 1). Особенно 1етливо это отмечалось в наблюдениях с впервые выявленным '3 и непереносимостью тиреостатических препаратов. Однако, эвень ТТГ в результате использования ПФ практически не менялся.

Положительные изменения зарегистрированы и в показателях мунного статуса. У больных всех групп снизилась выраженное« лимфоцитопении (рис. 2). Отмечено достоверное (Р 0,01) сни-ние повышенного уровня иммуноглобулина G класса (рис. 3), сличалась фагоцитарная активность нейтрофилов, что указывает разблокирование естественных путей элиминации чужеродногс :нта (рис. 4).

Активность ТСА у больных с впервые выявленным ДТЗ досто-эно (Р 0,05) снизилась, а у некоторых нормализовалась (рис. 5) юле первого сеанса ПФ наступало снижение повышенной дс цени <тивности ТСА в среднем на 15 %, после второго - на 35 , после третьего - на 55 % (рис. 6). Однакоучерез сутки после егс ончания активность ТСА вновь начинала повышаться и чере-эе суток достигала уровня, выявляемого после первого сеанса ,кая тенденция послужила основанием для определения сроки оведения хирургического лечения. Оптимальным сроком, пс шим данным, являются первые - вторые сутки после окончанш рса ПФ.

Уровень ТЗ (ммоль/л)

Уровень трийодтиронина у больных ДТЗ и ЭО в связи с плазмаферезом

ш* ш

ШШ Ш I

ПА НВ ША ШВ 1УА

1УВ

Группы больных

Щ -до курса ПФ

^ - достоверность различий

- на следующие сутки после окончания курса ПФ

- контроль

Кол-во Т-лимф., % 60

ЭО в связи с плазмаферезом

ШВ 1УА 1УВ

Группы больных

- до курса ПФ ^г - достоверность

различии

- на следующие сутки после окончания курса ПФ

- контроль

Рис.2

Группы больных

I I - до курса ПФ Х//Л - на следующие сутки после

окончания курса ПФ

^ - достоверность различий

- контроль

Группы больных

Активность ТС А (%) 500 -С

400 300

у больных ДТЗ в связи с ПФ

200-

100-

7.

✓ /

• • • V

- до курса ПФ УУ/Л - контроль

- на следующие сутки после окончания курса ПФ

ния курса ПФ ния курса ПФ Этапы проведения ПФ

олу *ые данные позволяют считать, что в результате «ходит не только удаление избытка тиреоидных гормонов лиминации самого причинного фактора - тиреоидстимулир ; антител.

ВЫВОДЫ

. В результате плазафереза при ДТЗ не только снижа! верь тиреоидных гормонов, но и элиминируются тиреоидста ующие антитела, "ответственные" за развитие этого забол

. Плазмаферез как монотерапия ДТЗ не обеспечивает доста эутиреоза и должен использоваться только в сочетай!' икаментозной терапией.

. На эффективность плазмафереза при ДТЗ указывают сш выраженности клинических проявлений, временная норм; ля иммунного и тиреоидного статусов. . Нет принципиальных различий в механизме действия пла: еза при использовании его в комплексном лечении ил гстве монотерапии.

. Плазмаферез может использоваться в лечении ЭО ка гстве монотерапии, так и в комплексе с другими метод; ако, при применении его как монотерапии эффективность гаточная.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. ПФ больным ДТЗ показан, если при медикаментозном лече удается достичь эутиреоза, если при приеме антитиреоид 1ств развиваются осложнения или отмечается их неперен ть, если одновременно имеет место эндокринная офтальм

. Так как эффективность ПФ не продолжительная, он дол ользоваться в сочетании с медикаментозной терапией. . При сопутствующей ДТЗ ЭО выраженность последней ользовании ПФ обычно снижается только тогда, когда про; •ельность ЭО не длительная.4. Техника проведения ПФ у 6 : ДТЗ, сочетанным с ЭО, ничем не отличается от таковой ользовании его у больных ДТЗ без сочетания с ЭО.

j. Оптимальным сроком проведения субтотальной резекции [ьным ДТЗ, у которых проводился курс ПФ, являются nepi рые сутки после его окончания.

'). С целью профилактики гемодинамических расстройств >ведении ПФ у больных, у которых тиреотоксикоз выр; ко, необходимо ограничивать объем одномоментной эксф >ви (до 400 мл), проводить плазмозамещение кристаллоид! творами 1 : 1 в объеме 500 мл при первом сеансе и нати 13мой 1 : 1 в объеме 400 мл при последующих сеансах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

.. К вопросу о механизме действия плазмафереза и плазмосорбции при i :икозе // Тез. докл. Респ. конф. "Актуальные вопросы хирургической энл огии". - Иркутск, 1990. - С. 91 - 92 (соавт. Н.А.Мкртумова, Ю.А.Басл! '.Лехтман, Т.В.Иваненко, В.Г.Хзарджан).

!. Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом в по> >асте / / Тез. докл. Респ. конф. "Актуальные вопросы хирургической эндок т". - Иркутск, 1990. - С 120 (соавт. Т.С.Камынина). I. Послеоперационный рецидивный зоб // Методические рекомендации.

0. - 12 с. (соавт А.Н.Бубнов, Ю.А.Караченцев).

1. Опыт использования эфферентных методов лечения у больных дифф; :ическим зобом // Тез. докл. VI науч. - практ. конф. эндокринологов Кыргы 1шкек, 1991. - С. 84 - 86 (соавт. Н.А.Мкртумова, Ю.А.Баслерова, А.М.Ле) .Иваненко, В.Г.Хзарджан, С.И.Крайнова).

!. Предоперационная подготовка больных диффузным токсическим зо ользованием плазмафереза // Методические рекомендации. - М., 1992. • |вт. В.П.Можеренков, Н.А.Мкртумова, С.И.Крайнова, В.Г. Хзарджан, T.I ко).

¡. О механизме действия эфферентных методов у больных диффузным то» к зобом // "Эфферентные методы в медицине" - Часть 1. Тез. докл. н кт. конф. - Ижевск, 1992. С. 54 - 55 (соавт. А.П.Калинин, C.H.Kpai 1.Баслерова, Т.В.Иваненко, Н.И.Козлова).

Использование плазмафереза в комплексном лечении аутоиммунного tf а // "Эффектные методы в медицине". - Часть II. Тез. докл. науч. - практ. «евск, 1992. - С. 100 - 101 (соавт. Д.С.Рафибеков, Е.Е.Погемкина, H.B.nei 5. Диффузный токсический зоб у мужчин // Информ. письмо - М., 1994. ■ 1вт. А.П.Калинин, А.В.Древаль, Р.М.Мамедов, Т.С.Камынина, Т.А.Филон ). Осложнения при проведении плазмафереза в комплексном лечении бо. эиммунными заболеваниями щитовидной железы и эндокринной офталь й и их профилактика / Материалы III Рос. симпозиума по хирургич. зад огии.- Самара, 1994 . - С. (соавт. О.П.Богатырев, Д.С.Рафибеков). 10. Эффективность плазмафереза в комплексном лечении больных дифф; :ическим зобом П Тез. докл. II конф, Моск. общества Гемафереза. - М., 1 11 (соавт. Н.И.Козлова, Т.В.Иваненко).