Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы лечебного эффекта гипохлорита натрия у больных с некоторыми формами тиреотоксикоза

На правах рукописи

Бубнова Лидия Евгеньевна

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕКОТОРЫМИ ФОРМАМИ ТИРЕОТОКСИКОЗА

14 00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2004

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии медицинского института Чувашского государственного университета им. И Н. Ульянова и на базе государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница № 1» Мигодрава Чувашской Республики

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Л. Н.Иванов

Официальные оппоненты: заслуженный врач РМ,

доктор медицинских наук,

профессор В. К.Константинов

заслуженный деятель науки РТ, доктор медицинских наук,

профессор В.М.Белопухов

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская

академия

Защита состоится 29 октября 2004 года на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО '"Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"(430000, г.Саранск, ул. Большевистская. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

С.А.Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тиреотоксикоз - синдром, вызванный стойким, длительным избытком гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в организме, развивающийся при различных заболеваниях и патологических состоящих (Ветшев П.С. и др., 1996) Среди заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, на долю диффузного токсического зоба (ДТЗ) приходится до 80% (Ветшев П.С. и др, 2000; Дедов И.И. и др, 2000: Lazarus J.H.. 1997), диффузного многоузлового токсического зоба (ДУТЗ) - 3 - 5% (Дедов И.И. и др., 1999).

Тиреотоксикоз при ДТЗ обусловлен аутоиммунными процессами в ЩЖ (Кандрор В.И., 2001); при ДУТЗ - увеличением функционально активной аденоматозной ткани (Бубнов А.Н. и др., 2002).

К числу наиболее патогенетически значимых проявлений избыточной секреции тиреоидных гормонов относятся чрезмерная активация окислительных процессов, разобщение окислительного фосфорилирования, что обусловливает тканевую гипоксию, усиление катаболических процессов, нарушение иммунной системы (Калинин А.П. и др., 1994; Неймарк М.И., 2000; В.В. Фадеев, 2004), развитие эндогенной интоксикации (Усик B.C. и др.,1999; Пиксин И.Н., 2002). Патогенетически важным в коррекции тиреотоксикоза, как эндотоксикоза, является применение эфферентных методов лечения.

Обращает внимание отсутствие лабораторно-диагностических критериев, обосновывающих противопоказания и развитие разного рода осложнений. Анализ доступной литературы свидетельствует, что существующая традиционная терапия в сочетании с эфферентными методами лечения токсического зоба имеет свои недостатки, связанные с неполным комплексным лабораторно-клиническим исследованием, что побудило к выполнению данной работы.

Традиционная терапия не всегда эффективна в нормализации иммунного звена патогенеза при заболеваниях ЩЖ (Королева А.В. и др., 1998). В последние годы внимание клиницистов привлекло использование непрямой электрохимической детоксикации с помощью внутривенной инфузии гипохлорита натрия (Лопаткин Н. А. и др., 1989).

Гипохлорит натрия (ГХН) вводится в центральную вену, чаще в подключичную (Федоровский НМ.. 1995) в концентрации 0,06% в объеме 400,0 мл, со скоростью 20 - 30 капель в минуту. При пункции и катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, воздушная эмболия,

»'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СЛетсрб; О* И*

Л tKA

травма плечевого нервного сплетения, трахеи, ЩЖ, развитие флебита, тромбофлебита (Бунатян А А., 1982; Григорьев В.Е и др., 1993).

Цель работы. Исследовать механизмы лечебного эффекта внутривенных инфузий гипохлорита натрия с помощью лабораторных, клинических методов у больных с тиреотоксикозом. Основные задачи исследования

1. Изучить дезинтоксикационное влияние внутривенных инфузий гипохлорита натрия на клиническое течение заболевания, динамику тиреоидных гормонов, продукты перекисного окисления липидов. метаболические процессы, пуриновый катаболизм у больных тиреотоксикозом.

2. Выявить механизмы влияния внутривенных инфузий гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом на иммунный статус.

3. У больных тиреотоксикозом оценить эффекты внутривенных инфузий гипохлорита натрия на коагулогические показатели.

4. Исследовать влияние внутривенных инфузий гипохлорита натрия на уровень эндогенной интоксикации у больных тиреотоксикозом.

Научная новизна работы

1. Впервые проведена оценка влияния внутривенных инфузий гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом (диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом) на динамику тиреоидных гормонов, показатели пуринового катаболизма, продукты перекисного окисления липидов, иммунологического, гемокоагуляционного статуса.

2. Выявлено, что включение внутривенных инфузий гипохлорита натрия больным тиреотоксикозом воздействует на одно из основных звеньев патогенеза заболевания, устраняя имму иные нарушения, снижая концентрацию тиреоидных гормонов и повышая уровень тиреотропного гормона.

3. Указано, что включение внутривенных инфузий гипохлорита натрия в комплекс лечебных мероприятий при тиреотоксикозе обеспечивает дезинтоксикационный эффект.

Практическая значимость работы

Результаты исследования указывают на целесообразность включения внутривенных инфузий гипохлорита натрия в общепринятое лечение и предоперационную подготовку больных тиреотоксикозом (диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом).

Инфузии гипохлорита натрия способствуют более быстрому достижению эутиреоза, сокращению длительности предоперационной подготовки и стационарного лечения.

Простота и доступность метода, отсутствие побочных явлений позволяют применять внутривенные инфузии гипохлорита натрия в стационарах и поликлинических условиях. Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены и используются в лечебной практике отделения гравитационной хирургии крови, эндокринологическом, хирургическом отделениях ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 1», '"Республиканский клинический онкологический диспансер". Полученные данные используются при преподавании эндокринологии и хиру ргии студентам старших курсов медицинского факультета ЧТУ им. И.Н.Ульянова. Положения, выносимые на защиту

1. У больных тиреотоксикозом наблюдается избыточное накопление продуктов перекисного окисления липидов в крови, усиление пуринового катаболизма, нарушение иммунного статуса, развитие эндогенной интоксикации.

2. Включение внутривенных инфузии гипохлорита натрия в комплексное лечение больных с тиреотоксикозом обеспечивает ускорение темпов достижения эутиреоза вследствие снижения трийодтиронина, тироксина и повышения тиреотропного гормона.

3. При комплексном лечении больных тиреотоксикозом внутривенные инфузии гипохлорита натрия нормализуют клеточное и гуморальное звено иммунитета, корригируют систему гемостаза.

4. Дезинтоксикационные эффекты внутривенных инфузии гипохлорита натрия реализуются преимущественно через улучшение детоксицирующей функции печени (уменьшается активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, средних молекул) и почек по элиминации продуктов обмена (мочевой кислоты в суточной моче) у больных тиреотоксикозом.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на четвертой Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н Новгород, 2000.), девятом ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре «Эфферентная терапия критических состояний» (СПб, 2001), Всероссийской научно-практической конференции

«Органосохраняющие принципы в хир\ргии неотложных состояний» (Ейск, 2001), международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002), заседании Чувашского общества патофизиологов-иммунологов (Чебоксары, 2003). Публикации по теме диссертации

Материалы диссертации отражены в 6 опубликованных научных работах. Подана заявка на получение патента. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 186 отечественных и 68 иностранных авторов. Работа изложена на 127 страницах машинописи, иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп больных. В соответствии с целями и задачами исследования нами была сформирована клиническая группа го 509 больных, проходивших стационарное лечение с диагнозом диффузный токсический зоб и диффузный многоузловой токсический зоб с тиреотоксикозом в отделении эндокринологии ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ ЧР с 2000-2003годы.

В ее состав вошли 102 пациента диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом с тиреотоксикозом. Все обследованные больные были разделены на 2 группы:

1 группа - больные диффузным токсическим зобом:

1.1 больные, получавшие ГХН - 57 человек

1.2 больные, не получавшие ГХН - 19 человек

2 группа - больные диффузным многоузловым токсическим зобом:

2.1 больные, получавшие ГХН - 16 человек.

2.2 больные, не получавшие ГХН - 10 человек.

Группы сформированы методом случайной выборки, по основным клиническим показателям и лабораторно - инструментальным методам исследования.

У 76 пациентов диагностирован диффузный токсический зоб. Возраст больных диффузным токсическим зобом варьировал от 14 до 68 лет (в среднем

35,8±1,6). Длительность заболевания составляла 3,9±0,6 лет (от 3 месяцев до 12 лет) Женщин было 65 (85,5%), мужчин - 11(14,5%). Возраст больных диффузным многоузловым токсическим зобом (26 человек) варьировал от 26 до 67 лет (40,9±2,2). Длительность заболевания составляла 4,1±0,3 (от 1 года до 20 лет). Все больные - женщины. Больные основной группы наряду с общепринятым лечением получали внутривенные инфузии гипохлорита натрия. Больные группы сравнения - общепринятое лечение в комбинации с внутривенными инфузиями физиологического раствора. Количество и объем инфузий в группе сравнения соответствовали таковым в основной группе больных. В среднем проводили 4-6 инфузий, в случае необходимости курс инфузий гипохлорита натрия продлевали до 8 - 12 процедур.

Общепринятое лечение включало применение тиреостатических средств (мерказолил по стандартной схеме), В - блокаторы (анаприлин, обзидан), седативная и симптоматическая терапия.

Больные с тиреотоксикозом, находившиеся под нашим наблюдением, имели типичную клиническую картину: повышение нервной возбудимости, плаксивость, неустойчивое настроение, плохой сон, повышенная раздражительность, потливость. Их беспокоили перебои в сердце, кардиалгии, учащенное сердцебиение, неустойчивое АД, значительное снижение веса, тремор, пучеглазие, диффузное увеличение щитовидной железы II - III степени наблюдалось у всех больных. У некоторых больных диффузным многоузловым токсическим зобом наблюдались узловые образования в железе.

Лабораторные методы исследования. Установление диагноза осуществлялось в строгом соответствии с общепринятыми алгоритмами верификации диффузного токсического зоба, диффузного многоузлового токсического зоба и определения степени выраженности (тяжести) тиреотоксикоза на основании учета анамнестических, клинических данных, а также результатов биохимических, гормональных, иммунологических исследований.

В работе учитывались показатели гемодинамики (систолическое АД, диастолическое АД), число сердечных сокращений - ЧСС.

- об интенсивности ПОЛ судили по уровню малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП).

- основной обмен (в %) оценивали в покое по формуле Джеля. Для этого из результата сложения пульса и амплитуды АД вычитали поправочный коэффициент -111 (Пснчев И., 1961).

- из показателей пуринового обмена учитывали суточную урикурию -количество мочевой кислоты в суточной моче (МКСМ),

- средние молекулы (СМ) - показатели эндогенной интоксикации, определяли при длине волны 254 и 280 нм.

- показатели, отражающие функциональную активность печени: аланинаминотрансфераза (АлАТ), и аспартатаминотрансфераза (АсАТ), определение общего белка и белковых фракций крови.

Исследования иммунологического статуса проводились на проточном лазерном цитофлюориметре "Facs Calibur", фирма Becton Diskinson ,США. Определение лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), В-лимфоцитов проводилось на автоматическом гематологическом анализаторе '"Sismex к 4500". Определяли сывороточные иммуноглобулинов (Jg) основных трех классов М, G, Ас использованием классического метода радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini. Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом осаждения полиэтиленгликоля 6000. Исследовали фагоцитарную активность нейтрофилов с использованием частиц латекса (ФИ).

Гормоны ЩЖ (трийодтиронии, тироксин, тиреотропный гормон, антитела к тиреоглобулину, антитела к пероксидазе) определяли на иммуноферментном анализаторе с помощью реактивов фирмы "АлкорБио" г. С- Петербург.

Иммунологические и гормональные исследования проводились в лаборатории Республиканского диагностического центра.

Изучались коагулогические показатели по методам, разработанным под руководством З.С.Баркагана, (1988) в научно-исследовательском институте 1ематологии; а также подсчитывалось количество эритроцитов, тромбоцитов, определялась скорость оседания эритроцитов (СОЭ); толерантность плазмы к протамину (способность протамина сульфата связывать свободный гепарин); протромбиновый индекс (ПТИ) в плазме определяли способом A. Quick и рассчитывали отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбитовому времени основной плазмы; фибринолитическая система (ФАК) оценивалась способом Е.Ковальского, М.Кореса, С.Ниверовского; концентрация фибриногена (ФА) по Р.А. Рутбергу; согласно рекомендациям Е.П. Иванова (1983) количественным способом изучали Фв (г/л) с применением раствора Р- нафтола, тромбиновое время - подсчет времени свертывания под влиянием тромбина цитратной плазмы со стандартизированной активностью; определение фибринмономерных комплексов с помощью этанолового теста;

ГХН получали путем электролиза 0,9% физиологического раствора хлорида натрия на аппарате "ЭДО - 4". В нашей работе ГХН вводился в концентрации 0,06% в кубитальную вену под контролем объективного, субъективного состояния, гемодинамических параметров (АД, ЧСС) со скоростью 60- 70 капель в минуту в количестве 50,0 мл, растворенного в 400,0 мл физиологического раствора. Эта доза не вызывала в наших наблюдениях побочных эффектов.

Изучаемые показатели у больных основной и группы сравнения определяли в 2 временных точках: 1) на момент поступления в стационар, 2) через 14-15 дней лечения.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью t-критерия Стьюдента на персональном компьютере IBM PCP/AT SX с использованием программы "BIOSTAT". При сравнении более чем двух групп вводили поправочный коэффициент. Вычисляли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (м). Показатели считали достоверными при р < 0,05. Для определения силы сопряженности между изучаемыми показателями проводили корреляционный анализ. Использовали коэффициент линейной корреляции по Пирсону г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе больных диффузным токсическим зобом (тиреотоксикозом) наблюдалось 57 человек, в группе сравнения -19. Интерес представляли те показатели, которые за период наблюдения претерпели достоверные изменения. При этом исходили из того, что отличия определяются в первую очередь особенностями лечения в этих группах.

Сравнительный анализ по показателям, достоверно меняющимися в процессе лечения между пациентами группы сравнения и основной группы, продемонстрировал позитивное влияние гипохлорита натрия на течение тиреотоксикоза у больных ДТЗ. Применение гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом способствует более ощутимому по сравнению с группой сравнения снижению маркеров эндогенной интоксикации, нормализации пуринового метаболизма и продуктов ПОЛ, коррекции иммунного и тиреоидного статуса (табл. 1)

Таблица1

Динамика изучаемых показателей в зависимости от характера лечения у больных диффузным токсическм зобом

1 | Показатели 1 i | j Группа 1 „ : После j { сравнения 1 До лечения 1 , ; ^ ! лечения 1 pi | (после р? | n=57 j •' лечения) ; ' I | n=19 I

• CD4. % 47.68*2.14 36.48il.33 i *** 143.58=4.20

27.12x2.04 ' 39.74±1.87 . *** ¡27,50*3.10 *

j JgG. г л 11.85x0.56 9,90±0,39 j ** 11,30±0,35 •*

, ЦИК. >с.ед 36,40±0.3.43 1 12.42=1,24 ; *** 32,70x3,07 ;' ***

I ФИ.% 26x3.02 | 51.36±3,68 1 *** 30,10x3,90 ,

Тз.НМОЛЬ'Л 3.09x0,34 ; 1,70x0.11 ; *** 2,60±0.70 *

ТТГ, мкМЕ мл 0,34±0.04 1,07±0,13 [ ** 0.82x0.08 «**

СМ2н У е. 0.31 ±0.02 0.20±0.01 | ** 0.31±0.01 **

СМзио у .е. 0,32±0,02 0,18±0,01 i * 0,20±0.01 *

МКСМ, ммоль л 8.38x0.75 4,23±0,29 1 *** 5,68±2.17 *

ПТИ.% 98,10±1,44 77,40±5,43 ! *** 93,20x2 **

Фв Г'Л 0,09±0,02 0,05 ±0,004 j 0.07x0.01 *

Тромбоциты х 10 *'л 229,20±9,90 195,50=3.66 j *** J 214±7,30 *»

МДА ед.экст. 0,08±0.02 0,04x0,007 ; *** 0,07±0,02

АлАТ. нмаль/с/л 231,09±9,90 142,72±8,29 j ** 177.20± 14,20 **

Общий белок, г/л 72.04±0.75 78.80±0,92 I *** 76± 1.80

ЧСС, в мин. 105,77*2,15 77,90x0,76 . *** 97,80±2.50 **» |

Примечание pi - достоверность отличий у больных основной группы до и после лечения; р2 -достоверность отличий показателей после лечения у больных основной группы и группы сравнения: * - р<0,05, ** - р <0,01, *** - р <0,001.

Как видно из таблицы 1, CD8 после лечения в основной группе увеличились на 30,9% больше, чем в группе сравнения. У больных основной группы под влиянием инфузий гипохлорита натрия наблюдалось статистически достоверное (р<0.01) снижение количества основных классов иммуноглобулинов по сравнению с показателями у больных группы сравнения Так, содержание иммуноглобулинов класса G у больных основной группы через 2 недели лечения было 9,90±0,39 г/л, что ниже, чем у больных в группе сравнения (11,6±0,35 г/л). Фагоцитарный индекс (ФИ) имел достоверную тенденцию к повышению в основной группе (51,36±3,68 %), в гр\ппе сравнения

ФИ был значительно меньше (30,10±3,90 %). Натрия гипохлорит оказывает стабилизирующее влияние на метаболические процессы в лимонитах, активизируя клеточное звено иммунитета. ГХН регулирует внутриклеточный восстановительно - окислительный баланс, который является регуляторным фактором в процессах Т - клеточной активации.

Таким образом, подводя итоги иммунологических исследований, можно сделать вывод, что после инфузий гипохлорита натрия наблюдаются благоприятные изменения в иммунной системе, происходит коррекция клеточного, гуморального иммунитета, что непосредственно сказывается на результатах лечения. Нормализующее влияние гипохлорита натрия на иммунную систему уменьшало аутоагрессивные процессы в ЩЖ, опосредованно снижая синтез тиреоидных гормонов и приводило к восстановлению нарушенного иммунного статуса. Уровень гормона Тз уменьшился на 43,4 %; гормона Т4- на 51,2 %; содержание ТТГ увеличилось на 68,3 %, но оставалось на нижней границе нормы.

О выраженном детоксикационном эффекте применяемой методики свидетельствовала динамика биохимических показателей крови в процессе лечения больных ДТЗ.

Уже через 14-15 дней от начала терапии в основной гр)ппе больных наблюдалось достоверное снижение АлАТ до 142,72±8,29 нмоль/с/л (в группе сравнения до 177,20± 14,20 нмоль/с/л). Улучшалась белково - синтетическая функция печени: общий белок был на 3,6 % выше, чем в группе сравнения. Уровень альбуминов увеличился на 14,3 %. Известно, что тиреоидные гормоны связываются с транспортными белками, одним из которых является альбумин. Одним из механизмов снижения уровня тиреоидных гормонов является их связывание с альбуминами, уровень которых увеличился, что непосредственно сказывается на результатах лечения

Детоксикационный эффект инфузий гипохлорита натрия в общепринятой терапии проявлялся в уменьшении количества средних молекул крови. Так, через 2 недели в основной группе эти показатели снижались на 19,5% больше, чем в группе сравнешм. Средние молекулы легче окисляются гипохлоритом натрия, чем липопротеиды, за счет преобладающего содержания групп, имеющих более высокую константу скорости реакции (прежде всего серосодержащих и аминогрупп). В клинической практике продукты ПОЛ (в частности малоновый диальдегид), по - видимому, подвергаются инактивации гипохлорит - анионом (СЮ"), что ведет к снижению содержания малонового

диатъдегида и кислотно-растворимой фракции плазмы крови (средних молекул 280 и 254 нм)

Т а б л и ц а 2

Динамика изучаемых показателей в зависимости от характера лечения у больных диффузным многоузловым токсическим зобом

| гр\ппа

' Показатели 1 > 1 До лечения п=16 После лечения п=16 1 1 - сравнения (после лечения) п=10 р2

1 CD4. "о 48,56*1,73 1 40.11±1,54 ** 43,30*1.60

1 CD8. "о 26.20-t2.63 34.21x2,43 * 30,50*2,40 '* .....

I Jg G. г/л 14.41=1.58 1 10,36+0. Х8 * 12.50*0,60 *

j ЦИК, ус ед 34±4.02 14 ±2,76 ** 24,70*2.90 *

i ФИ, «о 38.22*4.19 49,66*8.91 27*4,64 **

Tj нмоль/л 4,33*0.66 1,79*0,17 * 2,51*0,9 *

ТТГ, мкМЕ/мл 0,52±0.14 1,37*0,27 * 0,83*0,15 *

СМ254 0.407±0,03 0,193x0,01 *** 0,25*0,02 ***

СМдо у е. 0,41*0,02 0,13*0,01 *** 0,26*0,02

МКСМ, ммоль'л 6,86*0.81 3,45*0,44 * 4,5*0,45 *

ПТИ,0. |96,90±1.46 88,8*1,95 * 92,40*2,30

Фв т/л 1 0.07x0,01 0.06*0,003 0,06*0,004

Тромбоциты 197,20*14 188,57*15,60 * 214*7,30 ♦

х 10'л

МДЛ, ед.-зкст. 0,08*0.02 0,05*0,01 0,07*0,02

АпАТ, нмоль/с'л | 249.20^46,09 143,40*14,40 * 233,90*17.5 *

ОБ, гл ¡71,72*1,60 76.60*1,33 * 73.0*1,79

Примечание pi - достоверность отличий у больных основной группы до и после лечения. р2 -достоверность отличий показателей после лечения у больных основной группы и группы сравнения. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р <0,001.

Мочевая кислота в суточной моче (МКСМ) в основной группе была ниже, чем в группе сравнения на 25,6 %, это, возможно, связано с окислением самого ксантина В синтезе мочевой кислоты основная роль отводится печени и сосудистому эндотелию

Эффективность влияния 1ИП0\Л0_ИТ-аниона на систему гемостаза реализ\ется тремя путями модификацией фибриногена, что делает его недоступным действию тромбина, торможением процесса "самосборки"

фибринмономеров, и прямым антитромбиновым действием. Фибриноген в основной группе после лечения был ниже, чем в группе сравнения на 28,6 %.

Наиболее достоверно выраженное проявление иммуномодулирующего эффекта общепринятой терапии с гипохлоритом натрия наступало к 14 - 15 суткам. Так, в основной группе CD4 уменьшались на 4,7% больше, чем в группе сравнения. CD8 увеличились в основной группе на 10,9 %, чем в группе сравнения. Активность фагоцитарного индекса в основной группе увеличилась на 45,7 % больше, чем в группе сравнения. ЦИК повышается при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов, что наблюдалось и в нашей работе. Под действием гипохлорита натрия активность фагоцитоза восстанавливается в результате нормализации утилизирующей способности нейтрофилов, что приводит к снижению ЦИК.

Уровень гормона Тз в основной группе отличался в сторону снижения от группы сравнения на 28.7%. гормон Т4 - на 27,9%. СМ 254 в основной группе уменьшались на 22,8 % больше, чем в группе сравнения. СМ 280 в основной группе уменьшились на 50%, чем, в группе сравнения. Мочевая кислота в суточной моче (МКСМ) в основной группе уменьшалась от 6,86±0,81 до 3,45±0,44 ммоль/л (р<0,01). в группе сравнения составляла 4,50±0,45 ммоль/л (р<0,05). Протромбиновый индекс (ПТИ) в основной группе уменьшался на 3,9% относительно группы сравнения. Уровень тромбоцитов в основной группе на 11 % ниже, чем в группе сравнения после лечения с ГХН. В плазматической мембране тромбоцитов содержатся в значительном количестве амино - и сульфгидрильные группы, реагирующие с гипохлорит анионом (СЮ) с наибольшей скоростью. Это предполагает возможность модификации им фибриногенового рецептора мембраны тромбоцитов, что затрудняет формирование фибриногеновых мостиков между клетками, оказывая антиагрегационный эффект.

При диффузном токсическом зобе важные иммунологические повреждения обусловлены генетически детерминированным дефектом Т-супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, способствующих увеличению аутореактивности Т - хелперов. Во многих случаях патология ЩЖ и нарушения тиреоидного статуса организма обусловлены генетическими нарушениями не в системе иммунитета, а в самой гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной системе. У Т - лимфоцитов и функции и реакции резко различаются и часто меняются в противоположных направлениях. Появляются больше данных, что эти клетки играют роль в предотвращении аутоиммунных заболеваний, а нарушение их функции приводит к возникновению таких

заболеваний Снижение числа Т- супрессорно-цитотоксических лимфоцитов было обнаружено при диффузном токсическом многоузловом зобе Этот эффект можно отнести за счет длительного гипертиреоза

11,5 11 10,5

г/л

10 9,5 9

1 2 группы

1 - основная группа, 2 - гру ппа сравнения Рис 1. Динамика показателей иммуноглобулинов G после лечения гипохлоритом натрия > больных диффузным токсическим зобом

В последние годы частым явлением стала лимфоидная инфильтрация стромы узлов и особенно окружающих их тиреоидной ткани с изменениями, наблюдающимися при аутоиммунном тиреоидите Возможно, это явилось причиной в изменении иммунного статуса у больных диффузным многоузловым токсическим зобом или наличие скрытой аутоиммунной патологии у больного

Ряд авторов считают возможным, что метаболические нарушения у ботьных с тиреотоксикозом в большей мере определяются избытком в крови гормона Тз, нежели гормона Т4 Об этом свидетельствовали данные анализа, демонстрирующие сравнительно более четкую сопряженность исследуемых метаболических параметров с чем с В наших наблюдениях отмечены положительные корреляционные связи между гормоном Тз и ЦИК г = +0,89, между АлАТ и гормоном Т3 г = +0,64, между Jg M и гормоном Тз г = +0,63 Таким образом, гипочлорит натрия в общепринятой терапии тиреотоксикоза ускоряет темпы достижения эутиреоза в бочьшей степени за счет снижения чем

1 2 группы

1- основная группа, 2 - группа сравнения Р и с 2 Динамика показателей иммуноглобулинов G носче лечения гипохлоритом натрия > больных диффузным многоузловым токсическим зобом

Концентрация в крови обеих фракций средних молекул, отражающих уровень эндогенной интоксикации, под действием гипохлорита натрия снижалась достоверно в группе ботьных диффузным токсическим зобом (0,309 ± 0,02 до 0,201± 0,01 уе) ив группе больных диффузным многоузловым токсическим зобом (от 0,407±0,03 до О,193±О,О1 уе) Дезинтоксикационное действие гипохлорита натрия отмечают многие исследователи

У больных с тиреотоксикозом мы констатировали высокую интенсивность ПОЛ, о чем свидетельствовали высокие значения в крови концентраций малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП) Пробтема высокой активности ПОЛ актуальна для больных тиреотоксикозом Явтяясь переносчиком кислорода, натрия гипохторит выступает в качестве сильного окислителя Продукты ПОЛ подвергаются инактивации гипохлорит анионом (СЮ ) МДА у бочьных диффузным токсическим зобом уменьшился на 42,9 % больше, чем в группе сравнения, а у ботьных диффузным многоузловым токсическим зобом - на 28.6 %, чем в гру ппе сравнения АГП в основной группе составили посте лечения с гипохлоритом натрия 0,78±0,05, в группе сравнения -1 02±0,05 ед экст (р< 0,01)

Наиболее выраженное снижение резервных возможностей системы гемостаза и ФАК наблюдалось у больных тиреотоксикозом в группе больных ДУТЗ Протромбиновая активность снижалась у большинства больных (р<0,001) У всех больных уменьшаюсь концентрация фибриногена в плазме

крови (р<0,001), удлинялось тромбиновое время, исчезали факторы тромбинемии Действие ГХН в основном направлено на конечный этап свертывания, а именно на процесс превращения фибриногена в фибрин

1 2 группы

1 группа - основная группа, 2 - группа сравнения Р и с 3 Динамика изменения фибриногена В > больных диффузным токсическим зобом

Предложенная методика внутривенных инфузий гипохлорита натрия позволяет сократить длительность пребывания в стационаре больных диффузным токсическим зобом (с тиреотоксикозом), примерно на 5±0,4 дня, у больных диффузным многоузловым токсическим зобом (с тиреотоксикозом) -на 4±0,2 дня Внутривенные инф\зии гипохлорита натрия более выраженный лечебный эффект оказывают у больных ДТЗ, что подтверждается табораторными и клиническими исследованиями, чем у больных ДУТЗ

Выводы

1 Внутривенные инфузий гипочторита натрия больным тиреотоксикозом приводят к улучшению клинических показателей (исчезновению нервной возбудимости беспокойства, тахикардии, тремора и т д ), а также к снижению уровней трийодтиронина на 34,6%, тироксина на 48,7% и повышению тиреотропного гормона на 31,4%

2. Внутривенные инфузии гипохлорита натрия больным тиреотоксикозом оказьюают положительное влияние на иммунный статус организма, что проявляется снижением Т- лимфоцитов - хелперов на 23,5%, повышением Г-супрессорно-цитотоксических лимфоцитов на 31,8%, нормализацией > ровней Jg G, Jg M, циркулирующих иммунных комплексов, увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов.

3. Под действием внутривенных инфузий гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом улучшаются метаболические процессы организма (увеличивается общий белок, фракция альбуминов), снижаются продукты перекисного окисления липидов (уменьшаются ацилгидроперекиси на 40.3%, малоновый диальдегид на 50%).

4. Внутривенные инфузии гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом приводят к нормализации гемостатических показателей крови (фибриногена В, фибринолитической активности крови, протромбинового индекса, тромбинового времени, свободного гепарина).

5. Дезинтоксикационные эффекты внутривенных инфузий гипохлорита натрия обусловлены снижением активности некоторых трансаминаз печени (аланинаминотрансферазы на 38,3%, аспартатаминотрансферазы на 26,7%), уменьшением содержания средних молекул в сыворотке крови и снижением уровня мочевой кислоты в суточной моче у больных тиреотоксикозом.

6. При использовании внутривенных инфузий гипохлорита натрия больным тиреотоксикозом клинический эффект в большей мере наблюдается у больных диффузным токсическим зобом, подтвержденный клинико-лабораторными исследованями, чем у больных диффузным многоузловым токсическим зобом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом с тиреотоксикозом для получения дополнительной информации о глубине метаболических расстройств целесообразно наряду с общепринятыми методами клинико-лабораторного и гормонального мониторинга осуществлять контроль за параметрами ПОЛ, пуринового обмена, иммунологического статуса, а также показателями, отражающими выраженность эндотоксикоза.

2.У больных диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом для более быстрого достижения эутиреоза, сокращения сроков стационарного лечения и предоперационной подготовки к операциям на щитовидной железе целесообразно в лечебный комплекс включать

внутривенные вливания гипохлорита натрия 0,0067% в объеме 400,0 мл, курс лечения -4-6 инфузий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В А. Кичигин. Л.Е. Бубнова. Использование гипохлорита натрия в комплексном лечении больных диффузным токсическим зобом // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. - Н.Новгород, 2000.- С. 157 -158.

2. Л.Е. Бубнова, Л.А. Маркизова, О.И.Егорова, Л.М. Георгиева, Л.В. Смирнова. Влияние гипохлорита натрия на биохимические показатели больных диффузным токсическим зобом. // Тезисы докладов DC ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб, 2001. - С. 111 - 112.

3. Л.Е. Бубнова, В.А. Кичигин, Н.Ф. Федоров. Влияние гипохлорита натрия на функциональное состояние печени, содержание молекул средней молекулярной массы в предоперационном периоде больных диффузно-токсическим зобом // Тезисы докладов Всероссийской научно- практической конференции. - Ейск, 2001.- С. 17 -18.

4. Л.Е. Бубнова, В.А. Кичигин, Н.Ф. Федоров. Влияние гипохлорита натрия на показатели процессов ПОЛ и на динамику антител к пероксидазе у больных диффузным токсическим зобом в предоперационном периоде // Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. -С. 251 -252.

5. Л.Е. Бубнова, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов. Влияние гипохлорита натрия на иммунологический статус у больных диффузно-токсическим зобом // Известия Национальной академии наук и искусств Чувашской Республики,

2002.-№1.-С. 51-53.

6. Л.Е. Бубнова, Л.Н. Иванов. Влияние низких концентраций натрия гипохлорита на некоторые показатели гомеостаза больных с тиреотоксикозом // Известия Национальной академии наук и искусств Чувашской Республики,

2003.-№2. - С. 60 - 68.

Заявка на получение патента Иванов Л.Н., Бубнова Л Е. Способ внутривенной инфузий гипохлорита натрия. Подана заявка на получение патента Российской Федерации на изобретение № 2003129689 от 6 октября 2003 г.

»16 188

РНБ Русский фонд

2005-4 15155

ЛР№ 020078 от 12.08.97 Подписано в печать 2004 г. Формат 60x84/16

Усл. печ. л. 2,1. Тираж 100 экз. Заказ №_!£•>'

Отпечатано на участке оперативной полиграфии Чувашского государственного педагогического университета им. И.Я. Яковлева 428000, Чебоксары, ул. К. Маркса, 38

Актуальность темы. Тиреотоксикоз - синдром, вызванный стойким, длительным избытком гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в организме, развивающийся при различных заболеваниях и патологических состояниях (Ветшев П.С. и др., 1996). Среди заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, на долю диффузного токсического зоба (ДТЗ) приходится до 80% (Петунина Н.А. и др., 1997,* Дедов И.И. и др., 2000; Ветшев П.С. и др., 2000; Lazarus J.H., 1997); на долю диффузного многоузлового токсического зоба (ДУТЗ) - 3 - 5% (Дедов И.И. и др., 1999). В Чувашской Республике за 1996 - 2001 годы выявлено 176 случаев ДУТЗ на 10 тыс. населения.

Тиреотоксикоз при ДТЗ обусловлен аутоиммунными процессами в ЩЖ (Кандрор В.И., 2001; Чистяков Д.А. и др., 2001); а при ДУТЗ - увеличением функционально активной аденоматозной ткани или продолжающимся действием этиопатогенетических факторов, приведших к развитию первичного заболевания и обычно тесно связано с аутоиммунными процессами в организме больного (Бубнов А.Н. и др., 2002). Многоузловой токсический зоб (ДУТЗ) мультифокальное доброкачественное образование щитовидной железы, автономно продуцирующее избыток тиреоидных гормонов. Иммуногенный тиреотоксикоз нередко протекает на фоне узловых образований ЩЖ (Дедов И.И. и др., 2000).

К числу наиболее патогенетически значимых проявлений избыточной секреции тиреоидных гормонов относятся: чрезмерная активация окислительных процессов, разобщение окислительного фосфорилирования, что обусловливает тканевую гипоксию, усиление катаболических процессов (Вилков А.В. и др., 2003), нарушение иммунного звена патогенеза (Калинин А.П. и др., 1994; Неймарк М.И. и др., 2000), развитие эндогенной интоксикации (Пиксин И.Н., 2002; Усик B.C. и др., 1999). Выраженные формы тиреотоксикоза протекают с нарушением гемодинамики, легочной вентиляции, гемореологии, гемопоэза, клеточного, гуморального иммунитета и других гомеостатических систем (Селиверстов А.В. и др., 1991; Налетова Н.П., 1991; Балаболкин М.И., 1998; Слесаренко С.С. и др., 1996; Головина О.В., 1997; Мельниченко Г.А. и др., 1997; Старкова Н.Т., 2002 В; Vorobiev D. V. et.al.,, 1996; Mintz G. et al., 1990).

Традиционная терапия не всегда эффективна в нормализации иммунного звена патогенеза при заболеваниях щитовидной железы (Королева А.В. и др., 1998). В последние годы внимание клиницистов привлекло использование непрямой электрохимической детоксикации (НЭХД) с помощью гипохлорита натрия (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989) внутривенной инфузией. Идея этого метода сводится, к моделированию процессов реакции окисления ксенобиотиков на цитохроме Р-450 - специальном детоксицирующем ферменте печени (Петросян Э.А. и др., 2000; Тарасенко С.В. и др., 2000; Мецлер Д., 1980). При этом гипохлорит натрия оказывает полинаправленное действие, эффективно инактивируя в крови весь комплекс «средних молекул» (Федоровский Н.М., 1999), окисляя липиды в составе липопротеинов, а также оказывает иммуномодулирующий эффект (Петросян Э.А., 1991; Vasiliev J. В., 1989). Это обстоятельство явилось предпосылкой для внедрения в практику лечения тиреотоксикоза методов эфферентной терапии и, прежде всего, гипохлорита натрия (ГХН), как наиболее технически простой и наименее инвазивной методики (Закс И.О., 1994; Усик B.C. и др., 1999; Неймарк М.И. и др., 2000).

В последние годы общепринятая терапия токсического зоба часто сочетается с эфферентными трансфузиологическими операциями (Пиксин И.Н. и др., 2000; Вилков А.В. и др., 2002; Шевяк П.И. и др., 2002); гемосорбцией (Рафибеков Д.С., 1991); озонотерапией (Пиксин И.Н., 1999; Арсютов Г.А., 2000), плазмаферезом (Гаврилов О.К., 1984; Шибанова Е.И. и др., 2003). Применение эфферентных методов ограничивается строго определенными показаниями, например: непереносимость тиреостатиков (Саулко A.M., 1991; Селиверстов А.В. и др., 1991; Налетова Н.П., 1991; Неймарк М.И. и др., 2001) кроме того, их осуществление сопряжено с риском возникновения определенных осложнений (Денисов С.А. и др., 1999), а подчас и с недостаточной эффективностью того или иного метода лечения (Карякин A.M. и др., 1991; Усик B.C. и др., 1999; Preuschoff L. et al., 1991). Обращает внимание отсутствие лабораторно-диагностических критериев, обосновывающих противопоказания и развитие разного рода осложнений. Таким образом, анализ доступной литературы свидетельствует, что существующая традиционная терапия в сочетании с эфферентными методами лечения токсического зоба имеет свои недостатки, связанные с неполным комплексным лабораторно-клиническим исследованием, что побудило к проведению данной работы.

Гипохлорит натрия (ГХН) вводится в центральную вену, чаще в подключичную (Федоровский Н.М., 1995) в концентрации 0,06% в объеме 400,0 мл, 20 -30 капель в минуту. При пункции и катетеризации подключичной вены возможны осложнения как пневмоторакс, воздушная эмболия, травма плечевого нервного сплетения, трахеи, ЩЖ, развитие флебита, тромбофлебита (Бунатян А.А., 1982; Григорьев В.Е и др., 1993). В нашей работе ГХН вводился в той же концентрации 0,06% в кубитальную вену под контролем объективного, субъективного состояния, гемодинамических параметров (АД, ЧСС) со скоростью 60- 70 капель в минуту в количестве 50,0 мл, растворенного в 400,0 мл физиологического раствора. Эта доза не вызывала в наших наблюдениях побочных эффектов.

Цель исследования: исследовать механизмы лечебного эффекта внутривенных инфузий гипохлорита натрия с помощью лабораторных, клинических методов у больных с тиреотоксикозом.

Задачи исследования

Изучить дезинтоксикационное влияние внутривенных инфузий гипохлорита натрия на клиническое течение заболевания, уровень тиреоидных гормонов, продукты перекисного окисления липидов, метаболические процессы, пуриновый катаболизм у больных тиреотоксикозом.

Выявить механизмы внутривенных инфузий гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом на иммунный статус.

У больных тиреотоксикозом изучить эффекты внутривенных инфузий гипохлорита натрия на коагулогические показатели.

Исследовать влияние внутривенных инфузий на показатели эндогенной интоксикации.

Научная новизна

Впервые проведена оценка влияния внутривенных инфузий гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом (диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом) на динамику тиреоидных гормонов, показатели пуринового метаболизма, продукты перекисного окисления липидов, эндогенной интоксикации.

Выявлено, что включение внутривенных инфузий гипохлорита натрия больным тиреотоксикозом воздействует на одно из основных звеньев патогенеза заболевания, устраняя иммунные нарушения, снижая концентрацию тиреоидных гормонов и повышая уровень тиреотропного гормона, снижают уровень эндогенной интоксикации.

Практическая значимость работы

Результаты исследования указывают на целесообразность включения внутривенных инфузий гипохлорита натрия в общепринятое лечение и предоперационную подготовку больным тиреотоксикозом (диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом). Инфузии гипохлорита натрия способствуют более быстрому достижению эутиреоза, сокращению длительности предоперационной подготовки и стационарного лечения. Простота и доступность метода, отсутствие побочных явлений позволяют применять внутривенные инфузии гипохлорита натрия в стационарах и в поликлинических условиях.

Внедрение в практику

В лечение больных тиреотоксикозом результаты исследований внедрены и используются в лечебной практике отделения гравитационной хирургии крови, эндокринологическом, хирургическом отделениях ГУЗ "Республиканская клиническая больница №1", "Республиканский клинический онкологический диспансер" МЗ Чувашской Республики, что подтверждено актами внедрения. Полученные данные используются при преподавании эндокринологии и хирургии студентам старших курсов медицинского факультета ЧТУ им. И.Н. Ульянова.

Положения, выносимые на защиту

1.У больных тиреотоксикозом (диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом) наблюдается склонность к избыточному накоплению продуктов перекисного окисления липидов в крови (малоновый диальдегид, ацилгидроперекиси), усилению пуринового катаболизма (повышению мочевой кислоты в суточной моче), нарушению иммунного статуса, развитию эндогенной интоксикации (повышение средних молекул).

2. Включение внутривенных инфузий гипохлорита натрия в комплексное лечение больным с тиреотоксикозом обеспечивает ускорение темпов достижения эутиреоза через снижение трийодтиронина, тироксина и повышение тиреотропного гормона.

3. При комплексном лечении внутривенные инфузии гипохлорита натрия у больных с тиреотоксикозом оказывают нормализующее действие на клеточное и гуморальное звено иммунитета, уменьшают активность свертывающей системы крови (снижение фибриногена А и фибриногена В) протромбинового индекса, удлинение тромбинового времени, свободного гепарина).

4. Дезинтоксикационные эффекты внутривенных инфузий гипохлорита натрия реализуются преимущественно через улучшение детоксицирующей функции печени, уменьшая средние молекулы, активность трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы); и почек по элиминации продуктов обмена (мочевая кислота в суточной моче) у больных тиреотоксикозом.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на четвертой Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000), девятом ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре "Эфферентная терапия критических состояний" (С.-Пб, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний" (Ейск, 2001), международном конгрессе хирургов "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" (Петрозаводск, 2002.), заседании Чувашского общества патофизиологов-иммунологов Чувашской Республики (Чебоксары, 2003)

Публикации по теме диссертации

Материалы диссертации отражены в 6 опубликованных научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 186

ВЫВОДЫ

1. Внутривенные инфузии гипохлорита натрия больным тиреотоксикозом приводят к улучшению клинических показателей (исчезновению нервной возбудимости, беспокойства, тахикардии, тремора и т.д.), а также к снижению уровней трийодтиронина на 34,6%, тироксина на 48,7% и повышению тиреотропного гормона на 31,4%.

2. Внутривенные инфузии гипохлорита натрия больным тиреотоксикозом оказывают положительное влияние на иммунный статус организма, что проявляется снижением Т- лимфоцитов - хелперов на 23,5 %, повышением Т-супрессорно-цитотоксических лимфоцитов на 31,8%, нормализацией уровней Jg G, Jg М, циркулирующих иммунных комплексов, увеличением фагицитарной активности лейкоцитов.

3. Под действием внутривенных инфузий гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом улучшаются метаболические процессы организма (увеличивается общий белок, фракция альбуминов), снижаются продукты перекисного окисления липидов (уменьшаются ацилгидроперекиси на 40,3 %, малоновый диальдегид на 50 %).

4. Внутривенные инфузии гипохлорита натрия у больных тиреотоксикозом приводят к нормализации гемостатических показателей крови (фибриногена В, фибринолитической активности крови, протромбинового индекса, тромбинового времени, свободного гепарина).

5. Дезинтоксикационные эффекты внутривенных инфузий гипохлорита натрия обусловлены снижением активности некоторых трансаминаз печени (аланинаминотрансферазы на 38,3%, аспартатаминотрансферазы на 26,7%), уменьшением содержания средних молекул в сыворотке крови и снижением уровня мочевой кислоты в суточной моче у больных тиреотоксикозом.

6. При использовании внутривенных инфузий гипохлорита натрия больным тиреотоксикозом клинический эффект в большей мере наблюдается у больных диффузным токсическим зобом, подтвержденный клиниколабораторными исследованями, чем у больных диффузным многоузловым токсическим зобом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом с тиреотоксикозом для получения дополнительной информации о глубине метаболических расстройств целесообразно наряду с общепринятыми методами клинико-лабораторного и гормонального мониторинга осуществлять контроль за параметрами ПОЛ, пуринового обмена, иммунологического статуса, а также показателями, отражающими выраженность эндотоксикоза.

2. У больных диффузным токсическим зобом, диффузным многоузловым токсическим зобом для более быстрого достижения эутиреоза, сокращения сроков стационарного лечения и предоперационной подготовки к операциям на щитовидной железе целесообразно в лечебный комплекс включать внутривенные вливания гипохлорита натрия 0,0067 % в объеме 400,0 мл, курс лечения 4-6 инфузий.