Плазмаферез и вопросы его оптимизации при синдроме острого легочного повреждения у больных перитонитом

Петров, Владимир Сергеевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Плазмаферез и вопросы его оптимизации при синдроме острого легочного повреждения у больных перитонитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петров, Владимир Сергеевич Воронеж 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Плазмаферез и вопросы его оптимизации при синдроме острого легочного повреждения у больных перитонитом

На правах рукописи

ПЕТРОВ Владимир Сергеевич

ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ВОПРОСЫ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.37 —Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Петрова

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РСФСР А.Н. Леонов

Кандидат медицинских наук, Е.М. Шамаев

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «

..2004 года в <<

сов на заседании Диссертационного Совета Д.208.009.01 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (394 000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Автореферат разослан <<

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Струков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на успехи, достигнутые в медицине критических состояний, интенсивная терапия общего перитонита в настоящее время остается одной из ведущих проблем не только хирургии, но и анестезиологии - реаниматологии (Верещагин И.П. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р., 2002; Лобаков АН., 1987; Beloborodov V. et al., 1995; Deitch E.A.,

1992). Это обусловлено большой частотой заболевания и неудовлетворительными результатами лечения (Власенко А.В. и соавт., 2003; Кон Е.М., 2001; Beloborodov V. et al., 1995; Berlot G., 1995; Bone R.C., 1993, 1994; Brandtzaeg P., 1993; Cowley H.C. et al., 1994; Grace P.A., 1994; Lowry S.F.,

1993).

Высокая летальность больных перитонитом (37 - 45%) связана с про-грессированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в формировании которого основное значение принадлежит системному воспалительному ответу (Власенко А.В. и соавт., 2003; Гельфанд Б.Р., 2002; Кон Е.М., 2001; Марусанов В.Е., 1994; Beloborodov V. et al., 1995; Deitch E.A., 1992; Lowry S.F. et al., 1993). Главным фактором в развитии последнего при перитоните является эндогенная интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами, сдвигами метаболизма и нарушениями микроцир-куляторного звена (Годлевский А.И. и соавт., 1993; Brinsson Y. et al., 1990; Brugger L.E. et al., 1999; Fridland Y.S. et al., 1996; Spaner T.B. et al., 1995). При этом первым «органом - мишенью», который повреждается под влиянием каскадного действия биологически активных веществ, являются легкие. В этой связи прогрессирующие нарушения газообмена в легких являются основной причиной высокой летальности больных (Велик Б.М., 1999; Келина Н.Ю. и соавт., 2001, 2002).

Традиционная терапия общего перитонита не позволяет целенаправленно воздействовать на основное звено в патогенезе полиорганной недостаточности, каким является синдром острого легочного повреждения (СОЛП/ОРДС). Это значительно ограничивает возможности традиционной терапии перитонита. Внедрение в практику интенсивной терапии перитонита методов экстракорпоральной детоксикации позволило улучшить результаты лечения больных общим перитонитом (Ватазин А.В., 1994, 1995; Ватазин А.В. и соавт., 1996, 1997, 1998; Лешин А.А. и соавт., 1993; Неве-рин В.К., 2001; Никифоров Ю.В., 1996; Никифоров Ю.В. и соавт., 1995; Пасечник И.Н., 2001; Петрова М.М. и соавт., 1996; Рудин М.Р. и соавт., 1993; Hart СМ., 1999; Nathan СТ. et al., 1991). Поэтому в комплексе интенсивной терапии общего перитонита, осложненного развитием СПОН, в том числе и острым повреждением легких, используют мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации и нормализацию кислородного режима организма. Из экстракорпоральных методов детокси-кации наибольшее предпочтение отдается плазмаферезу (ПА), который способствует устранению из систем ниш ^

сических веществ и нормализует АРУ°ывд||£||ф|ф|доумо[

[ ЯДЬЯ

го спектра тск-ального гомео-

стаза (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 1989; Бельков А.В. и соавт., 1989; Воинов В.А., 1997; Ворбьев П.А., 1998; Воробьев П.А. и соавт., 1994; Марусанов В.Е., 1994; Марусанов В.Е. и соавт., 1992).

Однако, ПА в последние годы рассматривается как «расточительная» для организма процедура, сопровождающаяся потерей значительного количества белка (Матвеева С.А., 1991). Наряду с этим, имеются сведения о том, что эксфузия больших объемов плазмы сопровождается увеличением проницаемости клеточных мембран, усилением интерстициального отека легких и агрегацией форменных элементов крови (Ватазин А.В, 1994). Поэтому наиболее серьезной проблемой при проведении обменного ПА являются с одной стороны адекватное возмещение объема удаленной плазмы, а с другой - оптимальный подбор вводимых инфузионно-трансфузионных сред в качественном и количественном отношениях с учетом их минимального отрицательного влияния на поврежденные легкие и оксигенацию крови в них (Воинов В.А. и соавт., 2001; Воинов В.А., 1997, 1999; Гуревич К.Я. и соавт., 1991; Гуссейнов Б.А. и соавт., 2002; Де-мидкин В.В., 1995; Есетов А.К., 2002; Рудин М.Р. и соавт., 1993).

Современные инфузионные среды, в частности, коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), позволяют обеспечить эффективную, надежную и безопасную инфузионно-трансфузионную терапию для устранения острых волемических расстройств у больных в критических состояниях (Баранов И.И. и соавт., 2000; Гольдина О.А. и соавт., 1998; Захаров М.В. и соавт., 2002; Климов А.Г., 2003; Климов А.Г. и соавт., 2003; Меркулов И.В. и соавт., 1989; Свиридов СВ., 1999; Шестопалов А.Е. и соавт., 2001; Шифман Е.М. и соавт., 2001). Указанные преимущества ГЭК представляются особенно ценными в объемозамещающей инфузионно -трансфузионной терапии при проведении обменного ПА у больных общим перитонитом в стадии перитонеального сепсиса с синдромом острого легочного повреждения.

Широкое применение эфферентной терапии при общем перитоните диктует необходимость разработки доступных и эффективных методов де-токсикации при перитоните, обеспечивающих защиту легких от повреждающего действия эндогенной интоксикации и агрессивного влияния на них инфузионных сред, что позволяет считать исследования, посвященные этой проблеме, актуальными.

Цель исследования: улучшение результатов лечения и снижение летальности больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения путем оптимизации программы инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе.

Задачи исследования:

1. Изучить дыхательную функцию легких у больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения и определить

основные механизмы нарушений газообмена в них в зависимости от тяжести синдрома.

2. Оценить эффективность влияния «традиционных» программ объ-емозамещения при плазмаферезе на оксигенацию крови в легких у больных общим перитонитом.

3. Изучить изменения газообмена в легких при использовании в объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе коллоидных растворов на основе гидроксиэтил-крахмала.

4. Выявить возможные механизмы улучшения дыхательной функции легких под влиянием препаратов гидроксиэтилкрахмала.

5. На основе полученных данных определить наиболее оптимальный вариант объемозамещающей инфузионно - трансфузионной терапии после эксфузии плазмы при плазмаферезе у больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения.

Научная новизна:

• Впервые дана сравнительная оценка влияния различных программ объемозамещающей инфузионно - трансфузионной терапии при плазмаферезе на газообмен в легких у больных перитонитом с синдромом острого легочного повреждения.

• Выявлены основные механизмы изменений газообмена в легких при проведении обменного плазмафереза в зависимости от программы объемозамещения.

• Дано научное обоснование необходимости дифференцированного подхода к использованию различных инфузионных программ после эксфузии плазмы при обменном плазмаферезе.

• Для улучшения результатов комплексного лечения больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения разработаны и сформулированы программы объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе.

Практическая значимость работы. В работе дано клинико патогенетическое обоснование необходимости включения коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в программу объемоза-мещения при проведении плазмафереза у больных общим перитонитом с острым легочным повреждением. Установлено, что применение препаратов ГЭК для возмещения жидкостных потерь при экстракорпоральной ге-мокоррекции (плазмаферезе) позволяет улучшить газообмен в легких, предупредить прогрессирование СОЛП/ОРДС и, тем самым, улучшить результаты комплексного лечения больных общим перитонитом.

Положения, выносимые на защиту: .

1. Тяжесть острого повреждения легких у больных общим перитонитом определяется степенью эндогенной интоксикации.

2. Применение в комплексе интенсивной терапии больных общим перитонитом плазмафереза позволяет уменьшить тяжесть эндоге-ной интоксикации, улучшить газообмен в легких и устранить ги-поксемию.

3. Включение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрач-мала в программу объемозамещающей инфузионно - трансфузи-онной терапии при плазмаферезе у больных перитонитом позволяет в ранние сроки улучшить эффективность газообмена в легких, предупредить прогрессирование синдрома острого легочного повреждения и, тем самым, снизить летальность больных общим перитонитом.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации по экстракорпоральной гемокоррекции у больных общим перитонитом с СОЛП/ОРДС внедрены в повседневную работу отделения эфферентных методов лечения больных в критических состояниях клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикация. Основные материалы и положения диссертации доложены на 31-ой конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2003 г.) и на заседании научного общества анестезиологов - реаниматологов Смоленской области (2004 г.). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Работа написана на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения больных», двух глав с описанием собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация напечатана на 173 страницах, из которых текст занимает 108 стр., таблицы - 30 стр., рисунки - 24 стр., приложение — 11 стр. Список литературы включает труды 122 отечественных и 126 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было обследовано 138 больных перитонитом с синдромом острого легочного

повреждения, которые в зависимости от программы объемозамешения после эксфузии плазмы при плазмаферезе были разделены на три группы, В первой группе (34 больных) для восполнения объема циркулирующей плазмы (ОЦП) применяли коллоидные растворы на основе декстрана и кристаллоиды, во второй (26 больных) - донорскую одногруппную свежезамороженную плазму и кристаллоиды, в третьей (36 больных) - коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоиды. Для сравнительной оценки конечного результата лечения была выделена контрольная группа (КГ), состоящая из 42 пациентов, в процессе лечения которых плазмаферез не применялся. В контрольную группу были включены больные, лечившиеся в клинике в период с 1986 по 1988 г, до применения в комплексной интенсивной терапии общего перитонита эфферентных методов детоксикации. Нозологические формы общего перитонита в основной и контрольной группах представлены в таблице 1. Средний возраст больных в опытных и контрольной группах составил соответственно 61, 62, 69 и 67 лет. Мужчин было 65%, женщин 35%.

Таблица 1. Этиопатогенетическая структура общего перитонита в основ-

ной и контрольной Этиопатогенетическая структура перитонита группах. Первая группа Вторая группа Третья группа Контрольная

1. Аппендикулярный перитонит. — — 4 3

2. Перфоративная язва гастро-дуоденальной зоны. 6 12 10 5

3. Острый панкреонекроз, флегмона забрюшинного пространства. 5 5 8 20

4. Острый перфоративный холецистит. 2 1 3 2

5. Травматический разрыв тонкой кишки. 2 — 1 2

6. Острая толстокишечная непроходимость. 3 — 2 2

7. Перфорация кишечника различной этиологии. 6 — —

8. Гинекологический перитонит. — — 2 —

9. Несостоятельность анастомозов. 10 8 6 8

ИТОГО: 34 26 36 42

Ведущим синдромом в структуре полиорганной недостаточности при перитоните у исследуемых больных являлся СОЛП/ОРДС, который у 15% больных сочетался с дисфункцией сердечно-сосудистой системы, у 12% - с дисфункцией печени, у 16% - с дисфункцией ЦНС.

Диагноз острого легочного повреждения основывался на анализе общепризнанных анамнестических, клинических и рентгенологических признаков, а также лабораторных и функциональных данных. Оценивались также общее состояние больных, выраженность энцефалопатии, одышки, состояние центральной гемодинамики, показатели состояния газообмена в легких.

Хирургические вмешательства выполнялись под общей анестезией по эндотрахеальной методике с применением аппаратной ИВЛ. В послеоперационном периоде в отделении реанимации проводилась комплексная интенсивная терапия, включавшая инфузионную терапию, антибиотики широкого спектра действия, гепаринотерапию и антиагреганты, антиоксидан-ты, форсированный диурез, парентеральное питание, симптомтическую терапию. Программа инфузионной терапии включала коллоиды (дектраны, препараты плазмы, альбумин), кристаллоида: (раствор Рингера, физиологический раствор) и 5% раствор глюкозы, в общем объеме 50 — 70 мл/кг массы тела в сутки.

Дыхательную функцию легких и общее состояние больных оценивали до проведения фильтрационного плазмафереза (1-ый этап исследования), через 1 час после окончания 1-го сеанса ПА (2-ой этап исследования), через 24 часа после 1-го сеанса ПА (3-ий этап исследования), через 48 часов после 1-го сеанса ПА (4-ый этап исследования) и через 72 часа после 1-го сеанса ПА (5-ый этап исследования).

Обменный плазмаферез проводили аппаратом «Гемос - ПФ - 0,5» в условиях общей гепаринизации больного. Доза вводимого гепарина зависела от исходного времени свертывания крови по Ли — Уайту и данных ге-мокоагулограммы и в среднем составляла 100 ЕД/кг массы тела. Стабилизацию крови в экстракорпоральном контуре обеспечивали непрерывным подведением глюгицира. В течение всей операции строго контролировали баланс жидкости путем измерения объемов эксфузированной плазмы и перелитого возмещающего раствора, а также мониторировали показатели гемодинамики. В первой группе для объемозамещения применяли коллоидные растворы на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и кристаллоиды (0,9% изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль и др). При этом объем вводимых декстранов соответствовал эксфу-зии, а доля кристаллоидов составляла 30 - 50 % от удаленного объема. Во второй группе объемозамещение проводили донорской свежезамороженной плазмой в объеме, соответствующем эксфузии. Кристаллоида: вводили в количестве, равном 30 — 50 % от удаленного объема плазмы. Третья группа больных согласно общепринятой классификации (по J.F. Murray, 1988) была разделена на 2 подгруппы: в первую (n = 18) были отнесены больные с умеренным повреждением легких, во вторую (n = 18) - больные с тяжелым легочным повреждением. Для восполнения ОЦП применяли препараты на основе ГЭК (рефортан) и кристаллоиды. При умеренном повреждении легких объем инфузионно - трансфузионной терапии соответствовал объему эксфузии, а соотношение вводимых коллоидов на основе

ГЭК и кристаллоидов составляло 2:1. При тяжелом легочном повреждении объем инфузионно — трансфузионной терапии также соответствовал объему эксфузии, а соотношение вводимых коллоидов на основе ГЭК и кристаллоидов составляло 4:1. Объемозамещение начинали на стадии удаления плазмы и продолжали после окончания эксфузии.

Определение состояния газообмена в легких включало оценку гемо-концентрационных показателей, газового состава крови, расчет и ашлиз интегральных показателей кислородного режима. Газовый состав и кислотно - щелочное состояние крови исследовали на аппарате «США CORNING 238».

Пробы артериальной крови получали при пункции локтевой или лучевой артерии. РСО2 в смешанной венозной крови определяли методом возвратного дыхания (М.К. Сайке, 1974; Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев, 1980; Frankel D.Z.H.et al, 1978).

Легочные объемы и бронхиальную проходимость исследовали общепринятым методом спирографии спирографом «ПА5-01». Объемную скорость вдоха и выдоха определяли путем пневмотахометрии. Степень нарушений функции внешнего дыхания оценивали по Н.Н. Канаеву. Минутный объем дыхания определяли по данным спирографии.

Содержание О2 и СО2 в выдыхаемом воздухе измеряли с помощью газоанализатора «Capnomac Ultima ТМ» фирмы «Datex Engstrom», легочный шунт по методике Mellemgaard, альвеолярный шунт кислородным методом. Содержание О2 и СО2 в выдыхаемом воздухе измеряли с помощью газоанализатора «Capnomac Ultima ТМ» фирмы «Datex Engstrom», легочный шунт по методике Mellemgaard, альвеолярный шунт кислородным методом. Для быстрого получения информации о дыхательной функции легких и динамического контроля за ней измеряемые параметры вносились в диагностическую компьютерную программу «Газообмен» (М.М. Петрова, 1988).

Тяжесть эндогенной интоксикации оценивали на основании данных интегральных показателей: проницаемости эритроцитарной мембраны (ПЭМ) и сорбционной способности эритроцитов (ССЭ). ПЭМ определяли методом мочевинного гемолиза (Колмаков В.Н., 1986 г.) в разработанной Малаховой М.Я. модификации (1992 г.), ССЭ - по интенсивности сорбции мембраной эритроцита метиленового синего (Тогайбаев А.А. и соавт., 1988

г.)-

Статистическая обработка полученных данных проводили на ПЭВМ «Intel Inside Pentium» методом вариационного анализа с использованием t - критерия Student - Fisher.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований у 96 больных в трех группах показали, что у всех исследуемых больных перитонитом имели место су-

щественные нарушения дыхательной функции легких до плазмафереза. На это указывало исходное снижение величины отдельных показателей газообмена в легких (табл. 2). У всех больных мы наблюдали снижение парциального напряжения, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом и эффективности кислородного обмена.

Таблица 2. Показатели газообмена в легких у исследуемых больных.

Показатель Группа больных

Первая М±ш, р п Вторая М±ш, р п Третья М ±т, р п

Ра02, мм.рт.ст. 61,0 ±1,26* 32 57,5 ±1,3 * 23 57,7 ± 1,43 * 36

БаОг, % 84 ±0,55 * 32 83 ± 0,47 * 23 83 ±0,89 * 36

АаДОг, мм.рт.ст. 37 ±1,19 * 32 38,2 ±2,5 * 23 38,2 ±5 * 36

МОД, л/мин 12,9 + 0,56* 26 13,6 ±0,6 * 26 13,4+0,9 * 36

УА, л/мин 3,6 + 0,09 * 26 3,7 ±0,14 * 23 3,7 ±0,12 * 34

56,4 ± 2,34 * 26 54 ±1,9 * 23 54,9 ± 0,74 * 34

От, л/мин 8,3 ±0,35 * 26 8,2 ± 0,43 * 22 8,4 ±0,36 * 36

УА/<Зт 0,56 ± 0,03 * 26 0,55 ±0,02* 22 0,56 + 0,02 * 34

руд/От, % 30,84 ± 1,15 * 24 30,1 ± 1,2 * 28 31,6 ± 0,75 * 20

д^От, % 24,56 ± 1,27 * 24 20,38 ± 1,17* 28 24,2 ±0,31 * 20

Примечание: в графе «р» - достоверность различий по сравнению с допустимыми физиологическими колебаниями -

Со стороны функции внешнего дыхания отмечались общая легочная гипервентиляция и смешанные нарушения вентиляции с преобладанием нарушений рестриктивного типа.

При изучении альвеолярной вентиляции у всех больных имело место ее уменьшение, в то время как доля функционального мертвого пространства была существенно повышена. Объемный кровоток у всех больных также значительно (р < 0,05) превышал допустимые значения. Все это привело к снижению вентиляционно-перфузионного коэффициента.

При анализе других показателей, характеризующих газообмен в легких, установлено, что способность легких превращать венозную кровь в артериальную у больных всех трех групп была значительно снижена. Средние значения общей венозной примеси и объема шунтируемой венозной крови у всех исследуемых больных значительно превышали нормальные величины. Наряду с этим, увеличение венозной примеси у всех исследуемых больных после ингаляции 100 % кислорода указывало на рост доли альвеолярного шунта (СЬ/От в %) в объеме шунтируемой крови вследствие увеличения числа альвеол, вентиляционно-перфузионные отношения в которых равны нулю.

Таким образом, у всех исследуемых групп больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения ухудшение оксигенации

крови было обусловлено изменением основных компонентов дыхательной функции легких: вентиляции и кровотока.

Однако, согласно имеющимся в литературе данным (Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000), на увеличение альвеолярного шунта наибольшее влияние оказывают рестриктивные расстройства вентиляции, связанные с нарушением механических свойств легких и увеличением проницаемости альвео-ло-капиллярной мембраны. В этой связи нельзя исключить, что в ухудшение оксигенации крови в легких у больных общим перитонитом определенный вклад вносило нарушение мембранного сопротивления диффузии.

Расстройства вентиляции явились результатом изменений механических свойств легких с рестриктивными и обструктивными нарушениями, увеличением функционального мертвого пространства с последующим снижением альвеолярной вентиляции. Уменьшение объема альвеолярной вентиляции и увеличение легочного кровотока вызвало существенное снижение вентиляционно-перфузионных отношений. Наряду с этим, увеличение числа невентилируемых, но перфузируемых альвеол способствовало развитию у этих больных гипоксемии, резистентной к традиционным методам оксигенотерапии.

Для изучения газообмена в легких в зависимости от тяжести СОЛП/ОРДС третья группа больных согласно общепринятой классификации (по J.F. Murray, 1988) была разделена на 2 подгруппы: в первую (п = 18) были отнесены больные с умеренным повреждением легких, во вторую (n = 18) — больные с тяжелым легочным повреждением. Проведенные исследования показали, что при тяжелом повреждении легких наблюдаются более выраженные нарушения оксигенации крови в них (табл. 3). Об этом свидетельствовали более низкие по сравнению с умеренным повреждением легких значения РаО2 и БаО2. В то же время общая легочная вентиляция была существенно (р < 0,05) выше у больных с умеренным легочным повреждением, а ее эффективность по отношению к дыхательным газам -ниже, особенно в группе с тяжелым повреждением легких.

У больных с умеренным повреждением легких преобладали обструк-тивные нарушения вентиляции, в то время как при тяжелом легочном повреждении - рестриктивные. Объемный кровоток в легких у больных первой подгруппы значительно (р < 0,05) превышал допустимые величины, а во второй — существенно не отличался от нормальных значений. Как видно из таблицы 3 изменения альвеолярной вентиляции и объемного легочного кровотока привели к закономерному снижению вентиляционно-перфузионного коэффициента. Снижение VA/ QT У больных первой подгруппы было обусловлено увеличением объемного кровотока в легких, у больных второй - снижением альвеолярной вентиляции. У больных обеих подгрупп отмечено снижение способности легких оксигенировать венозную кровь. Однако, наиболее значительное увеличение венозной примеси (QVA/QT) И альвеолярного шунта (QS/QT) имело место у больных с тяжелым повреждением легких (33,0 ± 0,21 и 26,8 ± 0,25 соответственно).

Таблица 3. Показатели газообмена в легких у исследуемых больных в за_висимости от тяжести СОЛП/ОРДС._

Показатель Подгруппа больных

Первая М±ш, р N Вторая М±га, р п

РаОг, мм.рт.ст. 60,5 ±1,54* 16 50,2 ± 1,35 *# 18

8а02, % 85,8 ± 0,72 * 16 78,8 ± 1,12 *# 18

АаД02, мм.рт.ст. 35,3 ± 0,33 * 16 40,2 ± 0,47 * # 18

МОД, л/мин 11,7 ±0,09* 16 12,8 ±0,1 *# 18

У02/М0Д, мл/л 37 ± 0,43 * 16 30 ± 0,57 * # 18

УСОз/МОД, мл/л 28,0 ± 0,38 * 16 45 ± 0,33 * # 18

УА, л/мин 3,5 ± 0,05 * 16 2,5 ± 0,07 * # 18

уат 51,5 ±0,38* 16 59,0 ± 0,72 * # 18

<3 г, л/мин 8,7 ± 0,03 * 16 4,0 ± 0,08 # 18

УА/С>т 0,52 ± 0,01 * 16 0,48 ± 0,01*# 18

руд/От, % 27,4+0,19* 16 33,0 ± 0,21 * # 18

22,9 ± 0,3 * 16 26,8 ± 0,25 * # 18

Примечание: в графе «р» - достоверность различий по сравнению с допустимыми физиологическими колебаниями - *, достоверность различий по сравнению с первой подгруппой - #.

Наличие тесной корреляционной связи между казанными показателями (<; + 0,76) позволило нам считать, что основная причина развития ги-поксемии, разистентной к оксигенотерапии у больных перитонитом заключалась в увеличении числа альвеол, вентиляционно - перфузионные отношения в которых равны 0. При этом вклад альвеолярного шунта в общую венозную примесь у больных с тяжелым СОЛП/ОРДС максимальный. Полученные данные позволили нам считать, что альвеолярный шунт является главным механизмом нарушений оксигенации крови в легких у больных общим перитонитом с СОЛП/ОРДС.

ВЛИЯНИЕ ОБМЕННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Проведенные нами исследования показали, что через 1 и 24 часа после сеанса плазмафереза независимо от программы объемозамещения существенных изменений интегральных показателей газообмена в легких не наблюдалось (рис. 1, 2). Это явилось показанием для проведения повторного сеанса плазмафереза через 24 часа после 1-го сеанса. Через 48 часов в третьей группе больных, у которых в программу объемозамещения были включены коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала, наблю-

далось достоверное (р < 0,05) улучшение интегральных показателей газообмена в легких.

Рис. 2. Альвеолярный шунт (Р8/Рт, %) в легких у исследуемых больных.

В первой и второй группах больных на данном этапе исследования все показатели вернулись к исходному уровню. Через 72 часа у больных третьей группы все оцениваемые показатели существенно не отличались от физиологически допустимых значений. В то же время на данном этапе у больных в первой и второй группах отмечено достоверное улучшение ок-сигенадии крови в легких по сравнению с исходными данными. Однако, средние значения показателей, характеризующих газообмен в легких, у этих пациентов на данном этапе оставались ниже допустимых колебаний.

Все это позволило нам заключить, что применение плазмафереза в комплексе интенсивной терапии СОЛП/ОРДС у больных общим перитонитом в стадии перитонеального сепсиса значительно улучшает дыхательную функцию легких. При этом на состояние газообмена в легких существенное влияние оказывают используемые программы объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии после эксфузии плазмы. Включение в программу объемозамещения после эксфузии плазмы коллоидных растворов на основе гидроксиэтил крахмала позволяет быстро и эффективно восполнить О ЦК, увеличить производительность сердца и устранить нарушения оксигенации крови в легких.

Более значительное и более раннее улучшение оксигенирующей функции легких у больных перитонитом после плазмафереза под влиянием коллоидов на основе гидроксиэтилкраххмала (рефортана) можно объяснить уникальными свойствами препаратов данной группы. Благодаря размерам и структуре молекулы гидроксиэтилкрахмала закрывают «поры» в эндотелии легочных капилляров и, тем самым, предотвращают прогрессирование интестициального отека легких. Кроме того, препараты ГЭК за счет повышения коллоидно — осмотического давления плазмы удерживает жидкость в кровеносном русле, препятствуя ее переходу в интерстициальное пространство и прогрессированию нарушений газообмена. Все это позволяет нам считать, что у исследуемых нами больных третьей группы под влиянием коллоидных растворов на основе ГЭК наблюдалось более раннее и значительное восстанвление механических свойств легких, перестройка общей и альвеолярной вентиляции, нормализация объемного легочного кровотока и уменьшение альвеолярного шунтирования крови, что привело к улучшению газообмена в легких. Менее выраженный и замедленный положительный эффект от плазмафереза на дыхательную функцию легких у больных перитонитом при использовании для объемозамещения декстра-нов и свежезамороженной плазмы следует объяснить их побочными эффектами, а именно, высокой анафилактогенностью и неблагоприятным влиянием на микроциркуляцию. К тому же необходимо дополнить, что вследствие небольших размеров молекулы декстранов и плазменных белков (альбумина), поступая через «порозный» эндотелий легочных капилляров в интерстициальное пространство, вызывают прогрессирование нарушений газообмена в легких.

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОЛЛОИДОВ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛАНАГАЗООБМЕН В ЛЕГ-КИХУ Б ОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ С РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТЬЮ СИНДРОМА ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Проведенные нами исследования показали, что через 1 и 24 часа после ПА у всех больных третьей группы существенного улучшения газообмена в легких не наблюдалось (рис. 3, 4) Это указывало на необходимость проведения повторных сеансов ПА.

Рис. 3. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2, мм. рт. ст.) в зависимости от тяжести СОЛП/РДСВ.

Дальнейшие исследования, проведенные в третьей группе больных на последующих этапах, свидетельствовали о том, что изменения оксигени-рующей функции легких после перфузионной операции зависели от степени тяжести острого легочного повреждения У больных первой подгруппы через 48 часов отмечено достоверное улучшение оксигенации крови в легких (РаОг (мм. рт. ст.) 69,1 ± 2,28 против 60,5 ± 1,54 на первом этапе при р < 0,05, / (%)13,4 ±0,18 против 22,9 ± 0,3 на первом этапе при р < 0,05) В то же время у больных второй подгруппы на данном этапе наблюдалась лишь тенденция к улучшению оксигенации крови в них (РаО2 48,2 ±1,35 мм. рт. ст. против 50,2 ± 1,35 на первом этапе при р > 0,05, / рт 25,6 ±0,16 % против 26,8 ± 0,25 на первом этапе при р > 0,05)

Рис. 4. Альвеолярный шунт (рв / рТ, %) У исследуемых больных в зависимости от тяжести СОЛП/ОРДС.

Через 72 часа в подгруппе больных с умеренным повреждением легких средние величины показателей оксигенации крови достоверно не отличались от физиологически допустимых значений (РаС2 86,7 ± 3,3 мм. рт. ст., ОУА/ рТ 8,6 ±0,16 % против соответственно 90 - 100 и 7 в норме при р > 0,05). Во второй подгруппе больных также отмечено существенное улучшение оксигенации крови в легких по сравнению с исходными величинами (РаО2 69,1 ±2,37 мм. рт. ст., рУА / рТ 25,7 ± 0,22 % против соответственно 50,2 ± 1,35 и 33,0 ± 0,21 при р < 0,05). Однако, средние величины указанных показателей статистически достоверно отличались от нормальных значений (РаО2 69,1 ±2,37 мм. рт. ст., Qv/ рТ 25,7 ± 0,22 % против соответственно 90 - 100 и 7 в норме при р < 0,05).

Таким образом, у больных с умеренным легочном повреждением нормализация интегральных показателей, характеризующих газообмен в легких, наблюдалась только после 4 сеанса ПА. При тяжелом СОЛП/ОРДС проведение 4-х сеансов плазмафереза не приводило к стойкому улучшению оксигенации крови в легких. Полученные данные указывали на необходимость продолжения курса экстракорпоральной детоксикации у этой категории больных.

Результаты исследования основных параметров дыхательной функции легких у больных перитонитом под влиянием различных программ объе-мозамещения при плазмаферезе позволили прийти к заключению о положительном влиянии коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрж-

мала на оксигенацию крови в легких. Обменный плазмаферез с использованием препаратов ГЭК, наряду с удалением эндогенных токсических продуктов и нормализацией микроциркуляции, способствовал уменьшению интерстициального отека легких, улучшению механики дыхания, нормализации вентиляционно - перфузионных отношений и уменьшению альвеолярного шунтирования крови в легких, которое явилось основной причиной нарушений кислородного обмена в легких у больных общим перитонитом.

Анализ результатов лечения больных общим перитонитом с острым легочным повреждением показал, что дифференцированный подход к использованию программ объемозамещения при плазмаферезе позюлил улучшить результаты лечения и снизить летальность больных общим перитонитом. При использовании в программе объемозамещения препаратов ГЭК по сравнению с «традиционными» программами летальность больных уменьшилась соответственно на 6,73 % и 10,92 %.

ВЫВОДЫ

1. В основе синдрома острого легочного повреждения лежит гипоксемия, резистентная к традиционным методам оксигенотерапии, проявления которой определяются степенью эндогенной интоксикации и тяжестью острого легочного повреждения.

2. При умеренном повреждении легких ухудшение оксигенирующей функции легких обусловлены преимущественно распределительными нарушениями вентиляционно - перфузионных отношений, а при тяжелом — альвеолярным шунтированием крови в легких.

3. Применение в комплексе интенсивной терапии синдрома острого легочного повреждения у больных общим перитонитом обменного плазмафе-реза позволяет уменьшить тяжесть эндогенной интоксикации и, как следствие этого, улучшить газообмен в легких.

4. Использование для объемозамещения после эксфузии плазмы при плазмаферезе коллоидных растворов на основе декстрнана и свежезамороженной плазмы не вызывает существенного улучшения дыхательной функции легких в раннем постперфузионном периоде, что обусловлено увеличением альвеолярного шунтирования крови в легких вследствие прогрессирования интерстициального отека.

5. Применение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала для объемозамещения при плазмаферезе у больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждением обеспечивает более раннее улучшение вентиляции, нормализацию вентиляционно - перфузион-

ных отношений, уменьшение альвеолярного шунтирования крови и восстановление кислородного обмена в легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая сложный генез гипоксемии при синдроме острого легочного повреждения у больных общим перитонитом, в комплексе интенсивной терапии должен проводиться обменный плазмаферез.

2. В объемозамещающую инфузионно-трансфузионнуго терапию при плазмаферезе должны быть включены препараты гидроксиэтилкрахма-ла.

3. Учитывая различные механизмы нарушения оксигенации крови в легких при различной степени тяжести острого повреждения легочного при перитоните в стадии перитонеального сепсиса необходим дифференцированный подход к выбору программы объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе.

4. При умеренном повреждении легких показано применение для объемо-замещения коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов в общем объеме, соответствующем эксфузии. Соотношение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов должно составлять 2:1. Рекомендуемый курс плазмафереза 3-4 сеанса с интервалом 24 часа.

5. При тяжелом легочном повреждении показано применение для объемо-замещения коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов в общем объеме, соответствующем эксфузии. Соотношение вводимых коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов должно составлять 4:1. Рекомендуемое количество сеансов плазмафереза более 4-х с учетом тяжести синдрома полиорганной недостаточности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров B.C. Пятнадцатилетний опыт применения плазмафереза при синдроме острого легочного повреждения у больных с перитонитом/ В.С.Петров, В.В.Демидкин, М.М.Петрова // Вестник Смоленской медицинской академии. Хирургический выпуск. - Смоленск, 2003. -№2.-С. 103-104.

2. Петрова М.М. Механизмы нарушений газообмена в легких у больных пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде/ М.М.Петрова, С.В.Николаев, В.С.Петров, В.Н.Минченкова,

B.В.Демидкин // Критические и терминальные состояния патофизиология и терапия. Тезисы. - Москва, 2003. - С. 23 - 24.

3. Петров B.C., Петрова М.М., Николаев СВ., Демидкин В.В., Артамонов Ю.И. Роль препаратов гидроксиэтилкрахмала в проведении плазмафереза у больных с острым повреждением легких/В.С.Петров, М.М.Петрова, С.В.Николаев, В.В.Демидкин, Ю.И.Артамонов // Материалы II съезда межрегиональной ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо — Запада. — Архангельск, 2003. - С. 356.

4. Петров B.C. Дыхательная функция легких у больных перитонитом после обменного плазмафереза в зависимости от программ объемо-замещения/В.С.Петров // Материалы конгресса анестезиологов - реаниматологов Центрального федерального округа. — Москва, 2003. -

C. 185.

5. Петров B.C. Обоснование выбора препаратов гидроксиэтилкрахмала для объемозамещения при проведении плазмафереза у больных перитонитом с синдромом острого легочного повреждения В.С.Петров // Материалы 32 конференции молодых ученых и 56 научной студенческой конференции. - Смоленск, 2004. - С. 42 - 43.

6. Петров B.C. Изменение легочного шунта и его компонентов под влиянием плазмафереза у больных перитонитом с синдромом острого легочного повреждения/В.СПетров //Сборник материалов четвертой международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Москва, 2004. - С.88 - 89.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм. рт. ст.

Qs / QT — альвеолярный шунт, %

QT — сердечный выброс, л/мин

Qva - объем шунтируемой венозной крови, л/мин

Qva/ Qt - легочный шунт (общая венозная примесь), %

БаО2 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, %

VA — альвеолярная вентиляция, л/мин

VA / QT - вентиляционно-перфузионный коэффициент

БАВ - биологически активные вещества

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПА — плазмаферез

СЗП - свежезамороженная плазма

СОЛП/ОРДС - синдром острого легочного повреждения

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа

Дата сдачи в печать 17.09.04

Формат 60X84/16 ТИР 100 Зак. 4430/1. Печ листов 1.00 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

31 17545

РНБ Русский фонд

2005-4 15278

Оглавление диссертации Петров, Владимир Сергеевич :: 2004 :: Воронеж

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Синдром острого легочного повреждения у больных общим перитонитом.

1.2. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе острого легочного повреждения при перитоните.

1.3. Современные методы экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии перитонита.

1.4. Плазмозаменители: их основные свойства и возможность применения при СОЛП/ОРДС у больных перитонитом.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1. Клиническая характеристика изученного контингента больных.

2.2. Методы исследования .'.

2.3. Методы проведения детоксикации.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАЗООБМЕНА В ЛЕГКИХ

ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЩИМ ПЕРИТОНИТОМ

3.1. Характеристика исходного состояния газообмена в легких в группах больных перитонитом с различными вариантами объемозамещения при плазмаферезе.

3.2. Характеристика исходного состояния газообмена в легких у больных третьей группы в зависимости от тяжести острого легочного повреждения.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ОБМЕННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ГАЗООБМЕН В

ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

4.1. Состояние основных компонентов газообмена в легких в зависимости от программ объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе.

4.2. Влияние плазмафереза с применением коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала на газообмен в легких при различной тяжести синдрома острого легочного повреждения.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Петров, Владимир Сергеевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на успехи, достигнутые в медицине критических состояний, интенсивная терапия общего перитонита в настоящее время остается одной из ведущих проблем не только хирургии, но и анестезиологии - реаниматологии (Верещагин И.П. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р., 2002; Лобаков А.Н., 1987; Beloborodov V. et al., 1995; Deitch E.A., 1992). Это обусловлено большой частотой заболевания и неудовлетворительными результатами лечения (Власенко А.В. и соавт., 2003; Кон Е.М., 2001; Beloborodov V. et al., 1995; Berlot G., 1995; Bone R.C., 1993, 1994; Brandtzaeg P., 1993; Cowley H.C. et al., 1994; Grace P.A., 1994; Lowry S.F., 1993).

Согласно данным литературы (Власенко А.В. и соавт., 2003; Гельфанд Б.Р., 2002; Кон Е.М., 2001; Марусанов В.Е., 1994; Beloborodov V. et al., 1995; Deitch E.A., 1992; Lowry S.F. et al., 1993) высокая летальность больных перитонитом связана с прогрессированием полиорганной недостаточности (ПОН), в формировании которой основное значение принадлежит синдрому системного воспалительного ответа (SIRS). Главным фактором в развитии последнего при периг тоните является эндогенная интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами, сдвигами метаболизма и нарушениями микроциркуляторного звена (Годлевский А.И. и соавт., 1993; Brinsson У. et al., 1990; Brugger L.E. et al., 1999; Fridland Y.S. et al., 1996; Spaner T.B. et al., 1995). При этом первым «органом — мишеныо», который повреждается под влиянием каскадного действия биологически активных веществ, являются легкие. В этой связи прогрессирующие нарушения газообмена в легких являются основной причиной высокой летальности больных (Велик Б.М., 1999; Келина НЛО. и соавт., 2001, 2002).

Отсутствие возможности своевременной и эффективной элиминации биологически активных веществ из циркулирующей крови не позволяет целенаправленно воздействовать на основное звено в патогенезе синдрома полиорганной недостаточности, каким является синдром острого легочного повреждения. Это значительно ограничивает возможности традиционной терапии перитонита. Однако, с внедрением в практику интенсивной терапии общего перитонита методов экстракорпоральной детоксикации результаты лечения данной категории пациентов улучшились (Ватазин А.В., 1994, 1995; Ватазин А.В. и соавт., 1996, 1997, 1998; Лешин А.А. и соавт., 1993; Неверии В.К., 2001; Никифоров Ю.В., 1996; Никифоров Ю.В. и соавт., 1995; Пасечник И.Н., 2001; Петрова М.М. и соавт., 1996; Рудин М.Р. и соавт., 1993; Hart С.М., 1999; Nathan С.Т. et al., 1991). Поэтому в комплексе интенсивной терапии общего перитонита, осложненного развитием ПОН, в том числе и острым повреждением легких, используют мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации и нормализацию кислородного режима организма. Из экстракорпоральных методов детоксикации наибольшее предпочтение отдается плазмаферезу (ПА), который способствует устранению из системного кровотока широкого спектра токсических веществ и нормализует грубые нарушения гуморального гомеостаза (Аб-дуллаев Э.Г. и соавт., 1989; Бельков А.В. и соавт., 1989; Воинов В.А., 1997; Ворбьев П.А., 1998; Воробьев П.А. и соавт., 1994; Марусанов В.Е., 1994; Мару-санов В.Е. и соавт., 1992).

В то же время, ПА в последние годы рассматривается как «расточительная» для организма процедура, сопровождающаяся потерей значительного количества белка (Матвеева С.А., 1991). Наряду с этим, имеются сведения о том, что эксфузия больших объемов плазмы сопровождается увеличением проницаемости клеточных мембран, усилением интерстициального отека легких и агрегацией форменных элементов крови (Ватазин А.В, 1994). Поэтому наиболее серьезной проблемой при проведении обменного ПА являются, с одной стороны, адекватное возмещение объема удаленной плазмы, а с другой — оптимальный подбор вводимых инфузионно-трансфузионных сред в качественном и количественном отношениях с учетом их минимального отрицательного влияния на поврежденные легкие и окснгенацию крови в них (Воинов В.А. и соавт.,

2001; Воинов В.А., 1997, 1999; Гуревич К.Я. и соавт., 1991; Гуссейнов Б.А. и соавт., 2002; Демидкин В.В., 1995; Есетов А.К., 2002; Рудин М.Р. и соавт., 1993).

К тому же известно, что успехи, достигнутые современной наукой, а также разработчиками и производителями лекарственных средств и медицинской техники в области интенсивной терапии, неизбежно привели в настоящее время к необходимости пересмотра существующих методов детоксикации, поиску и определению новых оптимальных и экономически обоснованных методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных в критических состояниях вообще, а у больных перитонитом — в частности (Свиридов С.В., 1999; Шестопа-лов А.Е. и соавт., 2001; Шифман Е,М. и соавт., 2001).

Согласно данным литературы (Баранов И.И. и соавт, 2000; Гольдина О.А. и соавт., 1998; Захаров М.В. и соавт., 2002; Климов А.Г., 2003; Климов А.Г. и соавт., 2003; Меркулов И.В. и соавт., 1989; Свиридов С.В., 1999; Шестопалов А.Е. и соавт., 2001; Шифман Е.М. и соавт., 2001) изучение современных инфу-зионных сред, в частности, коллоидных растворов на основе гдрооксиэтил-крахмала (ГЭК), позволяет обеспечить эффективную, надежную и безопасную инфузионно-трансфузионную терапию для устранения острых волемических расстройств у больных в критических состояниях. Данное положение представляется особенно важным в объемозамещающей инфузнонной терапии при. проведении обменного ПА у больных общим перитонитом в фазе перитонеаль-ного сепсиса с синдромом острого повреждения легких.

В то же время, потребность практической медицины в разработке доступных и эффективных методов детоксикации при перитоните, обеспечивающих защиту легких от повреждающего действия эндогенной интоксикации и агрессивного действия на них инфузионных сред, позволяет считать исследования, посвященные этой проблеме, актуальными.

Учитывая все вышеизложенное, нами предпринята попытка оптимизации программы объемозамещения после эксфузии плазмы при обменном плазмаферезе у больных общим перитонитом с использованием коллоидных растворов на основе ГЭК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения и снижение летальности больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения путем оптимизации программы инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить дыхательную функцию легких у больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения и определить основные механизмы нарушений газообмена в них в зависимости от тяжести синдрома.

2. Оценить эффективность влияния «традиционных» программ объемо-замещения при плазмаферезе на оксигенацию крови в легких у больных общим перитонитом.

3. Изучить изменения газообмена в легких при использовании в объемо-замещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Впервые дана сравнительная оценка влияния различных программ объемозамещающей инфузионно — трансфузионной терапии при плазмаферезе на газообмен в легких у больных перитонитом с синдромом острого легочного повреждения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Дано клинико-патогенетическое обоснование необходимости включения коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала в программу объемозамещения при проведении плазмафереза у больных перитонитом с острым легочным повреждением.

2. Применение препаратов ГЭК для возмещения жидкостных потерь при экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферезе) позволяет улучшить газообмен в легких, предупредить прогрессирование СОЛП/ОРДС и, тем самым, улучшить результаты комплексного лечения больных общим перитонитом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Применение в комплексе интенсивной терапии больных общим перитонитом плазмафереза позволяет уменьшить тяжесть эндогенной интоксикации, улучшить газообмен в легких и устранить гипоксемию.

3. Включение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала в программу объемозамещающей инфузионно - трансфузионной терапии при плазмаферезе у больных перитонитом позволяет в ранние сроки улучшить эффективность газообмена в легких, предупредить прогрессирование синдрома острого легочного повреждения и, тем самым, снизить летальность больных общим перитонитом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практические рекомендации по применению плазмафереза в комплексной интенсивной терапии у больных общим перитонитом с СОЛП/ОРДС внедрены в повседневную работу отделения эфферентных методов лечения больных в критических состояниях Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, используются в учебном прцессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Смоленской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в центральной печати.

Заключение диссертационного исследования на тему "Плазмаферез и вопросы его оптимизации при синдроме острого легочного повреждения у больных перитонитом"

ВЫВОДЫ

3. Применение в комплексе интенсивной терапии синдрома острого легочного повреждения у больных общим перитонитом обменного плазмафереза позволяет уменьшить тяжесть эндогенной интоксикации и, как следствие этого, улучшить газообмен в легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В объемозамещающую инфузионно-трансфузионную терапию при плазма-ферезе должны быть включены препараты гидроксиэтилкрахмала.

4. При умеренном повреждении легких показано применение для объемозамещения коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов в общем объеме, соответствующем эксфузии. Соотношение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов должно составлять 2:1. Рекомендуемый курс плазмафереза 3-4 сеанса с интервалом 24 часа.

5. При тяжелом легочном повреждении показано применение для объемозамещения коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов в общем объеме, соответствующем эксфузии. Соотношение вводимых коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов должно составлять 4:1. Рекомендуемое количество сеансов плазмафереза более 4-х с учетом тяжести синдрома полиорганной недостаточности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Петров, Владимир Сергеевич

1. Абдуллаев Э.Г., Бобылин В.П. Плазмаферез и экстракорпоральная мембранная окснгенацня крови в лечении перитонита. // Клин. хир. - 1989. - №4. -с.47-48.

2. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс синдром взрослых. // Вестник интенсивной терапии. 1997. - №1-2. - с.ЗО-33.

3. Баранов И.И., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты. // Вестник интенсивной терапии. 2000. - №1. - с.3-13.

4. Белломо Р., Ронко К. Очищение крови при сепсисе: целесообразная гипотеза или напрасная трата времени. // Анест. и реаниматол. 2002. - 2. - с.76-79.

5. Бельков А.В., Петрова М.М. Обменный плазмаферез в детоксикацион-ной терапии гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тез. докл. VII Всеросс. Съезда хирургов. Ленинград, 1989. c.l 1.

6. Бобринская И.Г., Завьялов Р.П., Тишков Б.Л. Артерио-венозная разность осмотических и гемостатических показателей как критерий ранней диагностики легочных осложнений при тяжелой сочетанной травме. // Анест. и реанима-тол. 1997. - №4. - с.56-59.

7. Бэл к Р. Патофизиология септического шока. Архангел ьск-Тромсе. -1995. - с.140-145.

8. Ватазин А.В Фильтрационные и комбинированные методы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1994. - с.38

9. Ватазин А.В. Гемофильтрация и ее модификации при синдроме полиорганной недостаточности. //Анест. и реаниматол. 1995. - 3. - с.55-59.

10. Ватазин А.В., Кривцова И.В., Лобаков А.И. и др. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните. // М.: М Око, 1998.

11. Ватазин А.В., Лобаков А.И., Фомин A.M. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных с перитонитом. // М.: М Око, 1997.- 140с.

12. Ватазин А.В., Фомин A.M. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом. М., Медицина, 1997. - 244с.

13. Верещагин И.П., Золотарев А.В., Кузнецов В.Д. Факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите. // Анест. и реаниматол. 1996. - №3. - с.43-45.

14. Воинов В.А. и др. Вопросы эфферентной терапии септических осложнений. // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Санкт-Петербург, 2001. -с.14-16.

15. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. // М.: Биотех-М, 1997.-250с.

16. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. // СПб.: Эскулап, 1999. -250с.

17. Ворбьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез. // М.: Ньюдиамед, 1998.-204с.

18. Воробьев П.А., Бритов А.Н., Самотолкин А.А. и соавт. Сравнительная оценка лечебного действия различных методик прерывистого плазмафереза при бронхиальной астме. // Тер. Архив. 1994. -№11.- с.65-68.

19. Гельфанд Б.Р. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса. // Вестник интенсивной терапии. 2002. - 2. - с.ЗО-31.

20. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. // Анест. и реаниматол. 2000. - №3. - с.29-34.

21. Годлевский А.И., Шапринский В.А. Анализ причин выполнения рела-паротомии в плановой хирургии язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. // Клиническая хирургия. 1993. - №9-10.- с.17-19.

22. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфу-зионных растворов. // Вестник службы крови России. 1998. - 3. - с.41-45.

23. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Эктракорпоральная гемокоррекция в клинической практике. Центр эфферентной терапии. СПб., 1991. - с.9-18.

24. Гуссейнов Б.А., Новрузова С.Д., Султанов З.Г. и др. опыт применения мембранного плазмафереза в здравоохранении Азербайджанской Республики. // Эфферентная терапия. 2002. - 8(2). - с.60-61.

25. Демидкин В.В. Плазмаферез в профилактике и лечении легочных осложнений у больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 1995. - 21с.

26. Дубикайтис П.А., Чуфаров В.Н., Донников Д.Н. и соавт. Эндотоксемия при операциях на открытом сердце как следствие ишемии легких и причина их паренхиматозной недостаточности. // Настоящее и будущее реаниматологии. Сб. статей. СПб., 1997. - с.87-88.

27. Есетов А.К. Современные методы детоксикации и гипербарическая ок-сигенация в комплексе интенсивной терапии перитонита в условиях крайнего севера. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2002.

28. Жидков К.Н., Клечиков В.З., Богатырев Н.В. Опыт лечения тяжелых форм сепсиса методом экстракорпоральной детоксикации и гипербарооксиге-нации. // Анест. и реаниматол. 1997. - №3. - с.48-51.

29. Захаров М.В., Левашова А.Х., Кочкин B.C. Плазмозамещающие растворы в педиатрической практике. // Вестник службы крови России. 2002. -№2. - с.12-15.

30. Заяц Л.М., Беляков Н.А., Банин В.В. Морфогенез изменений легких при остром разлитом перитоните. // Эфферентная терапия. 1996. - №2. - с.60-63.

31. Казаков И.В. Гемофильтрационное лечение почечной недостаточности у больных реанимационного профиля. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1991.

32. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром в свете современных представлений. // Вестник интенсивной терапии. 2000. - 4. - с.3-7.; 2001. - 1. - с.9-14.

33. Келина НЛО., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза. // Вестник интенсивной терапии. 2002. - 4. - с. 13-17.

34. Келина НЛО., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Оценка развития синдрома эндогенной интоксикации при токсической стадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период. // Вестник интенсивной терапии. 2001. -3. - с.51-55.

35. Клигуненко Е.Н., Кравец О.В., Фроленко В.В., Кравец В.К. Гемодина-мическая регуляция у больных с кровопотерей при различных вариантах восполнения объема циркулирующей крови. // X Всероссийская конференция

36. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. / Тезисы докладов. 18 20 сентября 2003 г. Санкт - Петербург. - с. 105-106.

37. Климов А.Г. Место современных коллоидных кровезаменителей в программе инфузионной терапии. // X Всероссийская конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Тезисы докладов. Санкт-Петербург. - 18-20 сентября 2003. - с.91-99.

38. Климов А.Г., Тимофеев А.Б. Коррекция гиповолемии волювеном в интенсивной терапии. // X Всероссийская конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». / Тезисы докладов. Санкт-Петербург. -18-20 сентября 2003. - с. 106-107.

39. Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите. // Вестник интенсивной терапии. 2001. - 2. - с. 1721.

40. Коновалов Г.А. Терапевтический гемаферез в современной медицине. // Эфферентная терапия. 2003. - 9(1). - с.39.

41. Костюченко A.JI. И др. Эфферентная терапия. // СПб.: Фолиант, 2000. -432с.

42. Кригер А.Г., Линдберг А.А. Эндогенная интоксикация при перитоните (обзор литературы). // Вестник хирургии им. Н.М. Грекова. 1993. - №5. -с.130-133.

43. Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности. // Анест. и реаниматол. 1995. - №1. -с.83-89.

44. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. // Вестник интенсивной ьерапии. 1999. - №2. - с.8-13.

45. Лешин А.А., Писарев В.М. и соавт. Фактор некроза опухоли и возможность коррекции его продукции у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний. // Анест. и реаниматол. 1993. - №2. - с.38-40

46. Лобаков А.И., Тишенина Р.С., Ватазин А.В. и др. Влияние гемофильт-рации на показатели перекисного окисления липидов и липидограмм при синдроме полиорганной недостаточности у больных с перитонитом. // Анест. и реаниматол. 1995. - 3. - с.41-43.

47. Лобаков А.Н. Эфферентный обменный плазмаферез при лечении гнойного перитонита. // Вестник хирургии им. Н.М. Грекова. 1987. - №2.- с. 132136.

48. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе. // Анест. и реаниматол. 1993. - №12. - 25-27.

49. Малахова М.Я., Беляков Н.А., Симбирцев С.А. и соавт. Количественная оценка тяжести критических состояний и фаз развития эндогенной интоксикации. // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. -СПб., 1994.-c.77.

50. Малышев В.Д., Андрюхин Н.М., Бакушин B.C. и соавт. Гемогидроди-намический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением перитонита. // Анест. и реаниматол. 1997. - №3. - с.68-72.

51. Марусанов В.Е. Классификация эндогенной интоксикации и программа детоксикации при полиорганной недостаточности. // Эндогенные интиокси-кации. Тезисы международного симпозиума. СПб., 1994. - с.78.

52. Марусанов В.Е. Михайлович В.А., Петраш В.В. и соавт. Детоксикация в комплексе интесивной терапии больных с ПОН. // Вестник хирургии им. Н.М. Грекова. 1992. - №4. - с. 149-153.

53. Марусанов В.Е. Экстракорпоральная детоксикация у больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-СПб., 1992.-45с.

54. Марусанов В.Е., Михайловия В.А., Доманская И.А., Гулко СЛ. Характеристика стадий эндогенной интоксикации. // Эфферентная терапия. 1995. -№2. - с.26-30.

55. Матвеева С.А. Плазмаферез в лечении септического шока. // Вестник хирургии им. Н.И. Грекова. 1991. - №4. - с. 149-153.

56. Меркулов И.В., Фрейдпих В.М., Коломиец А.Д. Программный плазмаферез у больных разлитым гнойным перитонитом. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тезисы Всероссийского съезда хирургов. JT., 1989. -с.81-85.

57. Молчанов И.В. и др. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты. // Вестник интенсивной терапии. 2000. - 1. -с.3-13.

58. Мусселиус С.Г Низкопоточные диализно-фильтрационные методы в лечении неотложных состояний. // Экстракорпоральная непрерывная коррекция гомеостаза. IV сессия МНОАР, 28 марта 2003г.

59. Назырова JT.A., Белецкая Н.В. Роль простагландинов в регуляции внут-рилегочного шунтирования в хирургии легких. // Анест. и реаниматол. 1994. -№3. - с.28-30.

60. Неверии В.К. Управление оксигенацией крови и транспортом кислорода у больных с острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2001. - 47с.

61. Никифоров Ю.В. Функция системы кровообращения и ее коррекция при проведении изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемодиафильтрации у оперированных больных: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996.- 182с.

62. Никифоров Ю.В., Тугаринов С.А., Кислухин И.И. Динамика показателей объема внесосудистой жидкости в легких при проведении экстракорпоральной детоксикации у больных в критических состояниях. // Анест. и реани-матол. 1995. - №2. - с.89-90.

63. Николаенко Э.М. Расстройства легочного кровообращения при острой дыхательной недостаточности феномен «NO REFLOW». // Тезисы VI Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Москва. - 1998. - с.189.

64. Пасечник И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях. // Вестник интенсивной терапии. 2001. - 4. - с.3-9.

65. Петросян Э.А., Голубцов В.В., Любавин А.Н., Петровский А.Н., Петро-сяи Н.Э. Современные методы эфферентной терапии желчного перитонита. // Эфферентная терапия. 1998. - №1. - с.3-9.

66. Помелов B.C., Жумадилов Ж.Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии. //Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1990. - №7. - с. 158-161.

67. Поярков АЛО. и др. Применение препарата Инфукол ГЭК в комплексном лечении экспериментальной легочной чумы у обезьян анубисов на стадии эндотоксического шока. // Вестник интенсивной трапии. 2002. - 4. - с.38-44.

68. Руднов В.А. Пути оптимизации прогноза и интенсивной терапии сепсиса с органной дисфукнцией: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Екатеринбург, 1995.-c.35.

69. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. Сепсис на пороге XXI века: основные пути, новые проблемы и ближайшие задачи. // Анест. и реаниматол. 2000. -№3. - с.64-69.

70. Рябов Г.А. синдромы критических состояний. // М., Медицина 1994. -368 с.

71. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Пасечник И.Н. и др. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях. // Вестник интенсивной терапии. 2002. - 4. - с.4-7.

72. Садчиков Д.В., Мильцин А.С., Насекин В.Л. и соавт. Профилактика геморрагических и легочных осложнений экстракорпоральной детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности. // Вестник хирургии им. Н.И. Грекова. 1996. - №2. - с.79-81.

73. Свиридов С.В. Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие растворы: настоящее и будущее. // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - №2.-с. 13-17.

74. Скобельский В.Б. Негазообменные функции легких и роль их нарушений в развитии бронхо-легочных осложнений. // Анест. и реаниматол. 1996. -№3. - с.53-67.

75. Спас В.В., Галицкий Э.А., Виноградов В.В. Кортикостероидная реакция надпочечников у больных сепсисом до после гемосорбции. // Анест. и реаниматол. 1988. - №5. - с.48-49.

76. Спас В.В., Требухина Р.В., Петушок В.Г. и соавт. Пул коферментов и состояние эритроцитов у больных в процессе сорбционной детоксикации. // Анест. и реаниматол. 1988. - №2. - с.50-52.

77. Стрижевский М.Р. Сравнительная оценка эффективности различных комбинированных методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных с тяжелой хирургической инфекцией: Дис. канд. мед. наук. -Ярославль, 1995.-с. 178.

78. Тимербаев В.Х., Бондаренко А.В., Тугаринов С.А. Взаимосвязь обмена жидкости в легких и механики дыхания в послеоперационном периоде после операций на легких. // Анест. и реанимотол. 1997. - №3. - с.65-68.

79. Тимохов B.C., Казаков И.П., Игнатьева Е.И. Гемофильтрация в лече-нииострой почечной недостаточности. // Сов. Медицина. 1990. - 8. - с. 104-107.

80. Тупеев И.Р., Гамазнов О.А. Роль эндотелиальных клеток в регуляции метаболической функции легких. // Патофизиология и эксперим. терапия. -1984.-№1.-с.78-81.

81. Туликова З.А. Антиоксидантная активность различных фракций средних молекул и их элиминация при гемосорбции обожженных. // Эфферентная терапия. 1997. - №1. - с.53-56.

82. Фомин А.Н. Гемофильтрация и вопросы ее оптимизации при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом: Дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 144с.

83. Фрейдин Б.Л. Эффективность газообменной функции легких при разлитом гнойном перитоните. // Анест. и реаниматол. 1990. - №3. - с.40-43.

84. Харланова Н.Г. Ультраструктурные особенности биологического действия эндотоксина на легкие: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989. - с.22.

85. Харланова Н.Г., Бардахчьян Э.А. Синдром шокового легкого, вызванный эндотоксином. // Анест. и реаниматол. 1991. - №4. - с.37-40.

86. Холмурзаев Н.Ш. Нереспираторные функции легких и коррекция их нарушений у рожениц с перитонитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. - 24с.

87. Цессельский А.Н. Нарушение метаболизма в ходе сепсиса. // Новости фармации и медицины. 1992. - №26(3). - с.42-48

88. Цыбуляк Г.Н., Самохвалов И.М. Полиорганная недостаточность при тяжелых механических повреждениях. // Республ. сб науч. трудов. / С.-П., НИИ Скорой помощи им. Н.И. Джанелидзе. 1992. - с.8-13.

89. Шевченко О.П., Хубутия М.Ш., Чернова А.В. и соавт. Молекулярные и клеточные механизмы развития осложнений после искусственного кровообращения. // Трансплантология и искусственные органы. 1996. - №3. - с.49-54.

90. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. Современные аспекты объемозаме-щающей терапии острой кровопотери у раненых. // Актуальнын вопросы интенсивной терапии. 2001. - №8-9. - с.6-12.

91. Шифман Е.М., Тикканадзе А.Д. Инфузионная терапия периопераци-онного периода. Петрозаводск, 2001. 38с.

92. Шифман Е.М., Тикканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск, 2001. с.62.

93. Шуматов В.Б., Шуматова Т.А., Маркелова Е.В. и др. Биорегуляторные молекулы и цитокиновый профиль у больных с респираторным дистресс синдромом взрослых. // Вестник интенсивной терапии. 2002. - 1. - с.9-11.

94. ШуматоваТ.А., Шуматов В.Б., Маркелова Е.В. и др. роль оксида азота и цитокинов в развитии синдрома острого повреждения легких. // Вестник интенсивной терапии. 2001. - 1. - с. 15-19.

95. Эндер JI.А., Лобанов А.И., Лехман A.M. Эктракорпоральная детоксикация в абдоминальной хирургии. // Медицина. 1993. - с. 120.

96. Эндер Л.А.,Ватазин А.В., Фомин A.M., Мачулина М.Ю. Некоторые вопросы оптимизации ГФ у больных с перитонитом в фазе ПОН. // Анест. и реаниматол. 1993. - 3. - с.43-46.

97. Яковлева И.И., Тимохов B.C., Пестряков B.C. и соавт. Синдром острого повреждения легких и гемофильтрация. // Анест. и реаниматол. 2001. -№6.-с. 15-19.

98. Abracham Е., Matthay М.А., Dinarello С.А. et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: Time for reevalution. // Crit. Care Med. 2000. - vol.28,№1. - p.232-235.

99. Adnot S., Raffestin B, Eddahibi S. NO in the lung // Respir. Physiology. -1995. Vol.114, N6. - P. 109-120.

100. Alexander H.R., Doherty G.M., Fraker D.L. et al. Human recombinant in-terleukin lex protection against the lethality of endotoxin and experimental sepsis in mice. //J. Surg. Res. - 1991. - 50. - p.421-424.

101. Alexander R.W. Nitric oxide and peroxinitrite // Hypertension. 1995. -Vol.25. -P.155-161.

102. Armstrong L., Thickett D.R,. Christie S.J. et al. Increased expression of functionally active membrane-associated Tumor Necrosis Factor in Acute Respiratory Distress Syndrome // Am .J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2000. - Vol.1, N22. -P.68-74 .

103. Atogi K., Shimaoka H., Sigemoto T. et al. The efficiency of continuous hemofiltration / hemodialysis for acute respiratory failure complicated with acute renal failure. // Kokyn To - Junkan. - 1993. - 41(3). - p.243-247.

104. Avila F.J., Masnov N., Rodriges P. et al. Relationships between ARDS and pulmonary or ayatemic lesions. / 7th European Congress in Intensive Care Med. -Insbruck, 1994. // Intensive Care Med. 1994. - v.l.Suppl. - s.34.

105. Barnes P.J. Nitric oxide and airway disease // Ann. Med. 1995. -Vol.27, N3. - P.389-393.

106. Basile C., Druker T. Dialysis membrane biocompatibility. // Nephrol. -1989. 52.-p.l 13-118.

107. Bassoulet C., Lonchampi M., Canet E. Differential immunolocalization of type I, II, III nitric oxide synthase isoforms in murine lung epithelium // Europ. Res-pirat. J. 1996. - Vol. 9. - P. 23-124.

108. Baue A.E. MOF, MODS, SIRS we are here. Where are we going? // Sepsis and organ failure. Ed. A. Gullo. A.P.I.C.E. Trieste. - 1995. - 3. - p.73-98.

109. Bauer T.T., Monton C., Torres A. et al. Comparison of systemic cytokine levels in patients with acute respiratory distress syndrome, severe pneumonia, and controls // Thorax. 2000. - Vol.55, N1. - P.46-52.

110. Beloborodov V., Trochansky D., Platonov A., Djeksenbaev O. The septic shock in patients with Meningococcal disease. // Ed. A. Gullo. A.P.I.C.E. Selected papers. Trieste. 1995. - p.63-66.

111. Bellomo R. et al. Continuous hemofiltration in the intensive care unit. // Crit. Care Med. 2000. - v.4. - p.339-345.

112. Bergettson A. Cascade System Activation in Septic Shock. // Acta Anaest. Scand. 1993.-v.98.-p.710.

113. Berlot G. Ischemia reperfusion injury and the Kidney. // Sepsis and organ failure. A.P.I.C.E. Ed. A. Gullo. Trieste. - 1995. - 3. - p.41-45.

114. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination // Amer. J. Respirat. Crit. Care Med. 1994. - Vol.149, N3. -P.818-824.

115. Blaylock M.G., Cuthberson B.H., Galley H.G. et al. The effect of nitric oxide and peroxynitrite on apoptosis in human polimorphonuclear leukocytes // Free Radical Biol. Med. 1998. -Vol.25, N6. - P748-752.

116. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. The influence of volume therapy and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in trauma patients // Anaesthesia. 1996. - V.51.- P. 529-535.

117. Boldt J., Muller M., Mentges D. Volume therapy in the criticalli ill: is there a difference? // Intensive Care Med. 1998. - v.24. - p.28-36.

118. Bolton C.F. Sepsis and the systemic inflammatory responce syndrome: neuromuscular manifestation. // Crit. Care Med. 1996. - 24(6). - p. 1408-1416.

119. Bone R.C. Cytokines in gram positive bacteremia. // Shock, sepsis and organ failure. 3-ed Wiggers Bernard Conference. - Cytokine Network. Springer -Verlag., 1993. - p.239-306.

120. Bone R.C. Gram positive organism and sepsis. // Arch. Internat. Med. -1994.-v. 154.-p.26-34.

121. Bone R.C. How Gram positive organisms Cause Sepsis. // J. Critical Care. - 1993. -v.8.-p.51-59.

122. Bone R.C. Sepsis and septic shock. // Consultant series of infection Disease. 1995.-3(2).-p.5-25.

123. Brandtzaeg P. Cytokines inoverwhelming gram negative bacteriemia. // Shock, sepsis and organ failure. Third Wiggers Bernard Conference - Cytokune -network. Springer Verlag. - 1993. -p.369-416.

124. Brett S.J., Evans T.W. Measurement of endogenous nitric oxide in lungs of patients with the acute respiratory syndrome // Amer. J. Respirat. Crit. Care. 1998. -Vol.157, N3. - P.993-997.

125. Brinsson Y., Krug F.G., Yodel M.et al. On the role of vasoactive intestinal polypeptides kinins in the secretory reflex elicidet by chemical peritonitis on the cat small intesrine. // Acta Physiol. Scand. 1990. - vol.139. - 1. - p.63-75.

126. Brugger L.E., Seiler С.A., Mitler M. et al. Neue Ansatze in der achirurgischen Therapie der diffusen Peritonitis. // Zentrale Chir. 1999. - Yg.124. -H.3.- p.181-186.

127. Chandry J.H., Ertel W., Ayala A. Alteration in inflammatory cytokine production following hemmorhage and resuscitation. // Shock, sepsis and organ failure. Third Wiggers Bernard Conference Cytokine Network. Springer - Verlag. - 1993. -p.73-127.

128. Channick R.N., Hock R.C., Newhart J.W. Improvement in pulmonary hypertension and hypoxemia during nitric oxide inhalation in a patients with endo-stage pulmonary fibrosis. //Amer. Rev. Res. Dis. 1994. - v. 149. - p.811-814.

129. Coalson J.J. Pathology of sepsis, septic shock and multiple organ failure. // New Hprizonts. 1996. - p. 27-29.

130. Collis R.E. Collins P.W., Gutteridge C.N. The effect of hydroxyethylstarch and other plasma volume substitutes on endothelial cell activation; An in vitro study // Intensive Care Med. 1994. - V.20. - P.37-41.

131. Cowley H.C., Heney D., Gearing A.J.H. et al. Increased circulating adhesion molecule concentrations in patients with systemic inflammatory response syndrome: A prospective cohort study. // Crit. Care Med. 1994. - 22. - p.651-657.

132. Critchley L.A. et al. The effect of lung injury and exessive lung fluid on impedance cardiac output measerements in critically ill. // Int. Care Med. 2000. -v.26. - №6. - p.679-685.

133. Cuthbertson B.H., Galley H.F., Webster N.R. The effect of nitric oxide and peroxynitrite on interleukin-8 and elastase from lipopolysacharide-stimulated whole blood // Anesthesia and Analgesia. 1998. - Vol.86, N2. - P.427-431.

134. Danner R.L., Ellin R.J., Hosseini J.M. et al. Endotoxemia in human septic shock. // Chest. 1991. - v.99. - p.169-175.

135. Darville Т., Giroir В., Jacobs R. The systemic inflammatory responce syndrome (SIRS); immunology and potential immunotherapy. // Infection. 1993. - 21. -p.279-290.

136. Davenport A., Will E.J., Davidson A.M. Effect of renal replacement therapy on patients with combined acute renal fulminant hepatic failure. // Kidney Int. Supp. 1993. - 41. - p.245-251.

137. Deitch E.A. Multiple organ failure: pathophysiology and poteneial future therapy. //Ann. Surg. 1992. - 216. - p.l 17-134.

138. Deppisch R. Biocompatibility of the Polyamide membrane. // Contrib. Nephrol. 1992. - 93. - p.26-46.

139. Dinarello C. Proinflammatory cytokines. // Chest. 2000. - 118. - p.503508.

140. Dofferhoff A.C., Esselink M.T., H.Y. de Vries-Hpspers et al. The release endotoxin antibiotic-tread Escherichia cjli and the production of tumor necrosis factor by human monocytes. // J. Antimicrob. Chemither. 1993. - vol.31. - p.373-384.

141. Donelly I.C., Meade P., Jagels M. et al. Cytokine, complement and endotoxin profiles associated the development of the adult respiratory distress syndrome after severe injury. // Crit. Care Med. 1994. - v.22. - p.768-776.

142. Donnelly S.C., Strieter R.M., Kunkel S.L. et al. Interleukin-8 and development of adult respiratory distress syndrome in at-risk patient groups // Lancet. -1993. Vol.341, N8846. - P.643-647.

143. Felleybosco E., Ambs S., Lowenstein C.J. et al. Constitutive expression of inducible nitric oxide synthase in human bronchiali epithelial cells induces C-fos and stimulates the cGMP pathway // Am.J. Res.Cell mol.Biol. 1994. - Vol.11, N2. -P.l 59-164.

144. Fourner F., Chopin C., Gaudeman J. et al. Spetic shock, multiple organ failure and disseminated intravascilar coagulation. // Chest. 1992. - 101. - p.816-823.

145. Fridland Y.S, Porter Y.C., Daryanam S. et al Plasma proinflammatory cytokine concentration Acute Physiology and Healt Evalution (APACHE) III Score and survival in patients in an intensivcare unit. // Crit. Care Med. 1996. - 24(11). - p. 1775-1781.

146. Garber B.G., Hebert P.C., Yelle J.D., Hodder R.V., McGowan J. Adult respiratory distress syndrome: a systemic overview of incidence and risk factors. // Crit. Care Med. 1996. - vol.24. - p.687-695.

147. Gauldie J., Jordana M., Cox G. Cytokines: 4 Cytokines and pulmonary fibrosis // Thorax . - 1993. - Vol.48, N9. - P.931-935.

148. Goodman R.F. Role of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and its receptor in the genesis of acute respiratory distress syndrome through an effect on neutrophil apoptosis //Arch. Surg. 1999. - Vol.134, N10. - P.1049-1054.

149. Goodman R.F., Strier R.M., Martin D.P. et al. Inflammatory cytokines in Patients with Persistence of Acute Respiratory-Distress Syndrome // Amer. J. Respi-rat. Crit. Care Med. 1996. - Vol.154, N3. - P.602-611.

150. Grace P.A. Ischemia reperfusion injury. // Br. J. Surg. - 1994. - 81. -p.637-647.

151. Grau G.E., Hebert P.C., Yelle J.D. et al. Phenotypic and functional-analysis of Pulmonary micvascular endothelial-cells from Patients with Acute Respiratory-distress Syndrome // Lab. Investigation. 1996. - Vol.74, N4. - P.761-770.

152. Griese M. Pulmonary surfactant in health and human lung disease: atate of art. // European Respir. Journal. 1999. - v. 13. - №6. - p. 1455-1476.

153. Grootendorts A.F., van Bomme E.F.H. The role of hemofultration in the critically ill intensive care unit patients: present and future. // Blood Purification. -1993.-v.ll.-p.209-223.

154. Gross V., Leser H-G., Heimisch A., Scholmerich J. Inflammatiry mediators and cytokines new aspects of the pathophisiology and assessment of severity of acute pancreatitis. // Hepato-Gastroenterol. - 1993. - 40(6). - p.522-530.

155. Gutieries G., Brown S.D. Response of the macrocirculation. // Pathophysiology of shock, aepaia and organ failure. Ed. G. Schlag, H. Redl. Springer Verlag. -1993. - p.215-229.

156. Gutierrez H.H., Pitt B.R., Schwarz M. et al. Pulmonary alveolar epithelial inducible NO synthase gene expression: Regulation by inflammatory mediators // Amer. J. Physiol. Lung Cell, and Mol. Physiol. - 1995. - N3. - P.L501-L508.

157. Hack C.E., Hart M., Strack van Schijndel R.Y.M. et al. Interleukin 8 in sepsis: relation to shock and inflammatory mediators. // Infect. Immunol. - 1992. -60. - p.2835.

158. Hagimoto N., Kuwano K., Kawasaki M. et al. Induction of interleukin-8 secretion and apoptosis in bronchiolar cells by Fas ligation // Amer. J. Respirat. Cells and Molecular Biology. 1999. - Vol.21, N3. - P.436-445.

159. Hart C.M. Nitric oxide in adult lung disease // Chest. 1999. - Vol.115, N5. - P.1407-1417.

160. Hasleton P.S., Roberts Т.Е. Adult respiratory distress syndrome an update // Histopathology. - 1999. -Vol.34, N4. - P.285-294.

161. Hinshaw L.B. Sepsis / septic shock: participation of the microcirculation: anabbreviated review. // Crit Care Med. 1996. - v.24. - p. 1072-1078.

162. Ivleva V.V., Zaks I.O., Duticova E.F. Pulmonary metabolic function in patients in critical states. / 8th European Congress on Intensive Care Medicine, 1995.// Intensive Care Med. 1995. - v.l.Suppl.l. - s.46.

163. Kharitonov S.A., Yates D., Barnes P.J. Increased nitric oxide in exhaled air of normal human subjects with upper respiratory tract infections // Eur. Respir. J. -1995.-Vol.8.-P.295-297.

164. Kiehl M.G., Ostermann H., Thomas M., Muller C. et al. Inflammatory mediators in bronchoalveolar lavage fluid and plasma in leukocytopenic patients with septic shock-induced acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. 1998. -Vol.26, N7.-P.1

165. Kobayashi A., Hashimoto S., Kooguchi K. et al. Expression of inducible nitric oxide synthase and inflammatory cytokines in alveolar macrophages of ARDS following sepsisi // Chest. 1998 - Vol.113, N6. - P. 1632-1639.

166. Koleff M.N., Shuster D.P. The acute respiratory distress syndrome. // New Engl. J. Med. 1995. - v.332. - p.27-36.

167. Kradin R., Bloch k., Anand A. Nitric oxide (NO) secretion by alveolar macrophages (AM) is effectively inhibited by anticellular adhesion molecule (ICAM)-l // Europ. Respirat. J. 1996. - Vol.9, Suppl. 23. - P. 14 s, 0184.

168. Lacy J.H., Wright C.B. Use of plasma volume expanderss in myocardial revascularisation. Drugs. - 1992. -v.44. - p.720-727.

169. Levi M., Hugo ten Gate, Van der Poll, Van Deventer S.J.H. New insight in the pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. // JAMA. -1993.-270.-p.975-979.

170. Levin E.R. Endotelins. // N. Engl. J. Med. 1995. - 333(6). - p.356-363.

171. Levine S.J.Bronchial epithelial cell-cytokine interactions in airway inflammation // J. Investig.Med. 1995. - Vol.43, N3. - P.241-249.

172. Lo C.J., Fu M., Cryer H.G. Interleukin 10 inhibits alveolar macrophage production of inflammatory mediators involved in adult respiratory distress syndrome // J. Surg. Res. 1998. - Vol.79, N2. - P.179-184.

173. Lockwood D.N., Bullen C.,Machin C.J. A severy coagulopathy fil lowing volume replasement with hydroxyethyl starch in a Jeho - vah"s witness. // Anaesthesia. - 1988; 43: 391-3.

174. London M.J.,Ho S.J., Triedman J.K. et al. A randomized clinicaltrial of 10% pentastarch (low molecular weight hydroxyethylstarch) versus 5% albumin for plasma volume expansion after cardiac operations. J. Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 97: 785-97.

175. Lowry S.F. Cytokine mediators of immunity and inflammation. // Arch. Surg. 1993. - 128. - p.1235-1241.

176. Lowry S.F., Moldaver L.L. Modulation of cytokine responce in sepsis. // Ann. NV Acad. Sci. 1993. - 685. - p.471-482.

177. Luce J.M. Acute lung injury and respirstoiy distress syndrome. // Crit. Care Med. 1998. - vol.26, №2. - p.369-376.

178. Macintyre E., Mackie I.J., Ho D. et al. The hemostatic effect of hy-droxyethyl starch (HES) used as a volume expander. Intensive Care Med. 1985; 11: 300-3.

179. Martin C., BoissonCh. Haccoun M. et al. Pattern of cytokine evolu-tion(tumor necrosis factor alpha and interleucin - 6) after septic shock, hemorragic shock and severe trauma. // Crit. Care Med. - 1997. - v.25. - p. 1813-1819.

180. Martin T.R. Lung cytokines and ARDS: Roger S. Mitchell Lecture // Chest. -1999. Vol.116 (1 Suppl). - S.2-8.

181. Meldrum D.R., Shames B.D., Meng X.Z. et al. Nitric oxide down regulates lung macrohpage inflammatory cytokine production // Annals of Thoracic Surgery. -1998. Vol.66, N2. - P.313-317.

182. Miller E.J., Coden A.B., Matthay M.A. Increased Interleikin-8 concentration in pulmonary-edema fluid of patients with Acute Respiratoiy-Distress Syndrome. Crit. Care Med. - 1996. - Vol.24, N9 - P.1448-1454.

183. Mishler J. Syntetic plasma volume expanders Their phermacology, safety and clinical efficacy. // Clin. Haeotol. - 1984. - 13. - p.75.

184. Murray J.F., Mattham M.A., Luce J.M., Flick M.R. An expandet definition of the adult respirator syndrome. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - 138. - p.720-723.

185. Natanson C., Hoffman W.P., Panner R.L. et al. A cjntralled trial plasmo-pheresis fails yo improve outcome in an antibiotic triated canine model human septic shock. // Transfusion. 1993. - v.33. - p.243-248.

186. Nathan C.T., Hibbs J.B. Jr. Role of nitric oxide synthesis in macrophage antimicrobial activity // Curr. Opin. Immunol. 1991. - Vol.3. - P.65-70.

187. Nicod L.P. Cytokines: 1 overview. // Thorax. - 1993. - v.48. - p.660-667.

188. Ohesson K., Bjork P., Bergenfeldt M. Et al. Interleukin 1 receptor antagonist reduced mortality from endotoxin shock. // Nature. - 1990. - 348. - p.550-552.

189. Petros A., Bennett D., Vallance P. Effect of nitric synteses inhibitors on hypotension in patients with septic shock. // Lancet. 1991. - 338. - p.1557-1558.

190. Petty T.L. The adult respiratory distress syndrome: consensus, definitions and future directions // Crit. Care Med. 1996. - Vol.24, N4. - P.555-556.

191. Pinsky M.R. Pathophysiology and therapy of end-organ failure in critical illnes. // Crit. Care Med. A.P.I.C.E. Ed. A. Gullo. Trieste. 1995. - 3. - p.29-40.

192. Pinsky M.R. Role of the liver in modulating the systemic responce to sepsis. // Sepsis and organ failure A.P.I.C.E. Ed. A. Gullo. Trieste. 1995. - 3. - p.29-40.

193. Prough D.S. Kramer G., Medium starch, please. // Anaesth. Analg. 1994. -79.-p. 1034-5.

194. Ring J., Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1: 466-9.

195. Rock C.S., Lowry S. F. Tumor necrosis factor. // J. Surg. Res. 1991. - 51. p.434-445.

196. Ronco C. Continuous renal replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensiv care patiente. // Clin. Nephrol. 1993. - 4(4). - p. 187198.

197. Ronco C., Bellomo R., Wratten M.L., Tetta C. Todays technology for continuous renal replacement therapies. // Clin. Int. Care. 1996. - 7. - p. 198-205.

198. Rossaint R., Slama K., Stendal W. Et al. Effect of inhiled oxyde on right ventricular function in severe acute respiratory distress syndrome. // Intensive Care Med. 1995. - v.21. - p. 197-203.

199. Sander A., Armbruster W., Sander B. et al. The influence of continuous hemofiltration on cytokine elimination and the cardiovascular stability in the early phase of sepsis. //Contrib. Nephrol. 1995. - v. 116. - p.99-103.

200. Schlag G., Red H., Bahrami S. et al. trauma et cytokines. // Shock, aepaia and organ failure. Third Wiggers Bernard Conference Cytokine Network. Springer - Verlag. - 1993. -p. 128-162.

201. Shalaby M.R., Waage A., Aarden L. Et al. Endotoxin, tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 production in vivo. // Clinical Immunol. And Im-munopathology. - 1989. - v.53. - p.488-498.

202. Shanley T.P., Warnes R.L., Ward P.A. The role of cytokines and adhesion molecules in the development of inflammatory injury // Mol. Med. Today. 1995. -Vol.1, N1.-P.40-45.

203. Shatney C.H., Deepika K., Militello P.R. et al. Efficacy of hetastarch in the resuscication of patients with multisystem trauma and shock. // Arch. Surg. 1983. -118. - p.804-809.

204. Sieberth H.G., Stummovoll H.K. Kierdorf H. Continuous extracorporeal treatment in multiple organ dysfunction syndrome. // Contrib. Nephrol. 1995. -v.116. -p.80-85.

205. Spaner T.B., Klein R.D., Nasraway S.A. et al. Multiple organ failure after liver transplantation. // Crit. Care Med. 1995. - 23(3). - p.446-473.

206. Steinberg K.P. et al. Acute injury and acute respiratory distress syndrome. // Clin. Ches. Med. 2000. - v.21. - p.401-417.

207. Sympopsium on Practical Issues in the Use of Continuous Renal Replase-ment Therapies. / Guest Editor R.L. Mehta. // Seminar in Dialysis. 1996. - vol.9, №2.-214p.

208. Tavaf-Motamen H., Miner T.J., Starnes B.W. et al. Nitric oxide mediates acute injury by modulation of inflammation // J. Surg Res. 1998. - Vol.78, N 2. -P.137-142.

209. Tracey K.J., Lowery S.F., Cerani A. Cachectin (TNF) in septic shock and sepsis adult respiratory distress syndrome. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - 138. -p.1377-1379.

210. Tracey K.J., Wei H., Manoque K.R. et al. Cachectin (tumor necrosis factor) induces cachexia, anemia and inflammation. // J. Exp. Med. 1988. - 167. - p.l211-1227.

211. Valta P. Et al. Acute respiratory distress syndrome: frequency, clinical course and costs of care. // Criy. Care Med. 1999. - v.27. - p.2367-2374.

212. Vogt N.H., Bothner U., Lerch G. et al. Large dose administrate of 6% hydroxyethyl starch 200/0,5 for total hip arthroplasty: plasma hoemostasis, hemosta-sis and renal function compared to use 5% human albumin. // Anaesth. Analg. -1996; 83: 262-8.

213. Ward N.S. Interleukin-6 protection in hyperoxic lung injury // Chest. -1999. Vol.116 (1 Suppl). - S.26.

214. Warner R.L., Paine R., Christensen P.J. Lung sources and cytokine requirements for vivo expression of inducible nitric oxide synthase // Amer. J. Respi-rat. Cell. Mol. Biol. 1995. - Vol.12, N6. - P.649-661.

215. Warren B.B., Durieux M.E. Hydroxyethyl starch: safe or not? // Anaesth. Analg. 1997. - 84. - p.206-12.

216. Waxman K., Holness R., Tominaga G. et al. Hemodynamic and oxygen transport affect of pentastarch in burn resultation. // Ann. Surg. 1989. - 209: 304345.

217. Weinberger В. Nitric oxide in the lung: therapeutic and cellular mechanisms of action // Pharmacol. Ther. 1999. - Vol.84, N3. - P.401-411.

218. Zaccardelli D.S., Pattschall E.N. Clinical diagnostic criteria of the adult respiratory distress syndrome in the intensiv care unit. // Crit. Care med. 1996. -vol.24, №2.-p.247-251.

219. Zurawski G., Vries J.E. Interleukin 13 an interleukin - 4 like cytokine that acts on monocytes and В cells, but not on T cells. // Immunol. Today. - 1994. - 15. -p. 19-26.