Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нейроэндокринно-иммунные нарушения в генезе полиорганной недостаточности на фоне алкогольной интоксикации при распространенном перитоните и их коррекция

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЛОКТИН Евгений Михайлович

НЕЙРОЭНДОКРИННО-ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ В ГЕНЕЗЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ И ИХ

КОРРЕКЦИЯ

14.00.16. - патологическая физиология 14.00.05. -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск, 2007

003068142

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Антонов Александр Рудольфович

доктор медицинских наук, профессор

Шпагина Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Трунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Перекальская Мария Александровна

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск).

Защита состоится « 26 » апреля 2007 г. в 11 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: г. Новосибирск, ул. Красный проспект 52,630091.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Зубахин А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие полиорганной недостаточности при острых воспалительных процессах различной локализации во многом определяет прогноз и исход самого заболевания (Гельфанд Е.Б. 2000; Костюченко A.JI. 2000; Марусанов В.И. 2001; Останин А.А 2002; Светухин AM 2002; Сизов ДИ 2002; Завада H В. 2003; Руднов В.А. 2003; Ерюхин И.А. 2005). Смертность от распространенного перитонита колеблется от 9,8 до 35,0% (Останин А.А. 2002; Петров C.B. 2004; Благитко Е.М.2005). При этом в механизмах развития неблагоприятных исходов, ведущая роль отводится формированию эндотоксикоза, вследствие микробной «агрессии» и глубокой дисфункции иммунной и других стрессобеспечивающих систем (Белобородова В Б 2000; Григорьев Е.Г. 2000; Черных Е.Р. 2002; Ерохин И.А. 2003). Тяжесть полиорганной недостаточности может усугубляться экзогенными интоксикациями, в частности, алкоголем.

Учитывая метаболические и дисрегуляторные эффекты этанола, нужно признать, что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы на фоне алкогольной интоксикации. Алкоголь, и особенно его суррогаты, существенно модифицируют преморбидный фон многих заболеваний (Гундаров И.А 2004; Маевская М.В. 2004).

Среди пациентов, поступающих в Российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, 40% находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе хроническую алкогольную интоксикацию (Ельский В.А. 1999; Агарков А.П. 2000; Гундаров И.А. 2004).

В механизмах токсического действия алкоголя рассматриваются нарушения процессов биотрансформации ксенобиотиков с нарушением микросомального окисления, преимущественно в печени, активация свободно - радикального окисления липидов и усиление лабильности клеточных мембран (Акопян B.C. 2001; Полонский В.Н. 2005), что ведет к развитию эндотоксикоза и формированию полиорганной недостаточности. Вместе с тем недостаточно исследованы иммунно-гормональные механизмы в условиях сочетания воспалительных процессов и алкогольной интоксикации. Не изучена роль алкоголя в формировании структурных особенностей полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом. Не оценены нейрогормональные, иммунные и клинико-функциональные изменения при стандартной антимикробной и детоксикационной терапии, а также в условиях дополнительного проведения дискретного плазмафереза

Цель исследования. Выявить нейроэндокринно-иммунные и клинико-функциональные особенности изменений внутренних органов у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации в динамике комплексной терапии с использованием дискретного плазмафереза.

Задачи исследования:

1. Изучить клинический статус и функциональное состояние внутренних органов у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией.

2. Исследовать состояние эндокринной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

3 Исследовать состояние иммунной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной

интоксикацией.

4. Изучить динамику изменений клинических и лабораторных показателей при проведении комплексной терапии с включением дискретного плазмафереза.

5. Определить изменения в состоянии эндокринной и иммунной систем при проведении комплексной терапии с включением дискретного плазмафереза

6. Исследовать эндокринно-иммунные и клинико-функциональные взаимосвязи у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

Научная новизна. Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и эндокринной систем, а также клинико-функционального состояния внутренних органов уточнены патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

Выявлено, что воспаление в условиях алкогольной интоксикации протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем, с преобладанием нарушений электро-физиологической функции миокарда, с формированием сочетанной систоло-диастолической дисфункции левого желудочка и синдромов внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии с модификацией стандартных маркеров алкогольного поражения печени.

Показано, что в отличие от распространенного перитонита у больных с сочетанным течением воспаления и алкогольной интоксикации наблюдается существенное увеличение хелперной популяции Т-лимфоцитов (СОД способной в присутствии интерлейкина-4 дифференцироваться по ТЬ2 зависимому иммунному ответу, что подтверждается высоким уровнем и В-лимфоцитов (СВ19) с последующей продукцией иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробный и антитоксический иммунитет. При этом ТЫ и ТЬ2 иммунные ответы сопровождаются одновременным ингибированием апоптотической гибели клеток (по уровню СБ95).

Выявлены особенности функционирования эндокринной системы в условиях дополнительного влияния алкоголя в виде формирования эутиреоидной недостаточности, нарушения обратной связи по оси гипофиз-надпочечники с высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а также снижение полоспецифического гормона - тестостерона. Показана тесная взаимосвязь интерлейкина-1р и интерлейкина-4, СБ4, СО 19, иммунноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов с уровнем кортизола, адренокортикотропного гормона, альдостерона, а также маркерами внутрипеченочного холестаза, синдрома гепатодепрессии и фракцией выброса левого желудочка.

Доказана различная динамика клинико-функциональных и эндокринно-иммунных изменений при проведении стандартной детоксикационной терапии и лечения с использованием программ дискретного плазмафереза.

При использовании дискретного плазмафереза отмечено быстрое и эффективное снижение уровней молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов, нормализация: содержания интерлейкина-1р и интерлейкина-4, а также уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: СЭЗ, С04, С08 и концентраций адренокортикотропного гормона, альдостерона и тестостерона.

Практическая значимость. Высокая частота поражений внутренних органов обосновывает необходимость раннего, комплексного обследования больных при воспалении и алкогольной интоксикации, в независимости от степени эндотоксикоза, с

включением суточного мониторирования электрокардиограммы,

доплерэхокардиографии, маркеров холестаза и синдрома гепатодепрессии с переоценкой значения ферментативной активности, коэффициента Ритиса и холестерина липопротеидов высокой плотности в диагностике поражений печени.

Разработаны дополнительные критерии диагностики эндотоксикоза при воспалении в сочетании с алкогольной интоксикацией. В диагностический алгоритм рекомендуется дополнительное включение кортизола, интерлейкина-4, С019.

Научно обоснована необходимость дополнительного включения плазмафереза в программу лечения полиорганной недостаточности у больных с воспалительными процессами брюшной полости и экзогенными интоксикациями Дополнительное использование дискретного плазмафереза позволяет нормализовать иммунно-гормональные и клинико-функциональные нарушения у больных с полиорганной недостаточностью. Разработаны дополнительные критерии эффективности терапии для больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Алкогольная интоксикация усугубляет тяжесть течения эндотоксикоза и полиорганной недостаточности при распространенном перитоните

2. Распространенный перитонит у больных с синдромом эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточностью на фоне алкогольной интоксикации сопровождается развитием синдрома адаптационного перенапряжения.

3 Поражения внутренних органов при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации характеризуются преобладанием нарушений сердечнососудистой и гепато-билиарной систем.

4. Иммунологические изменения при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией тесно взаимосвязаны с динамикой изменения концентраций адренокортикотропного гормона, альдостерона, а также основными маркерами синдромов внутрипеченочного холестаза, гепатодепрессии и фракции выброса левого желудочка.

5. Включение дискретного плазмафереза в комплекс стандартной детоксикационной терапии ведет к купированию клинико-функциональных проявлений органных поражений и повышает эффективность лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

Апробация материалов диссертации.

Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конкурс-конференции «Авиценна-2003» (Новосибирск, 2003); на городской эндоэкологической конференции (Новосибирск, 2003); на юбилейной конференции, посвященной 70-летию МУЗ ГКБ №2, «Современные проблемы интегральной

клиники» (Новосибирск, 2003); на региональной конференции «Неотложные

состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003); на региональной

конференции «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); на региональной конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск 2004), на конференции «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005); на региональной конференции «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006); на 1 Всероссийской конференции

«Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006)

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 41 научная работа.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя цитируемой литературы. Работа изложена на 329 страницах, включает библиографический список из 354 источников, в том числе 100 зарубежных, 26 рисунков и 46 таблиц.

Личный вклад. Весь материал диссертации собран, обработан и инерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования, общая характеристика больных. В соответствии с целью и задачами было обследовано 208 пациентов с полиорганной

недостаточностью при распространенном перитоните с сопутствующей алкогольной интоксикацией и без таковой, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении и ОРИТ Городской клинической больницы №2 г. Новосибирска в период с 2001 по 2004 годы. Возраст обследованных больных колебался от 28 до 55 лет, составляя в среднем 40.7±1.6 года. Все пациенты были мужского пола. Длительность развития перитонита составила в среднем 48 часов при колебаниях от 4 до 96 часов.

Критерии включения в исследование:

-полиорганная недостаточность по шкале SOFA от 7 до 13 баллов; -синдром эндогенной интоксикации 2-3 степени (МЛ.Малахова, 1995); -резерв здоровья по APACHE-II от 12 до 30 баллов; -концентрация алкоголя в крови от 1,5 до 2,5%о; -наличие синдрома системной воспалительной реакции.

Критерии исключения из исследования:

-гнойно-септические осложнения при злокачественных заболеваниях;

- хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения; -заболевания эндокринной системы;

-хроническая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности;

- вирусные поражения печени.

Контрольную группу составили 180 здоровых доноров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми, возраст которых колебался, от 31 до 54 лет, составляя в среднем 42.4±2.1г.

В зависимости от этиологии возникновения синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, а также проводимого лечения, больные были распределены на следующие группы

1 группа - 51 пациент с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните, которым проводилась стандартная детоксикационная терапия с включением дискретного плазмафереза.

1А группа - 50 пациентов с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации, которым проводилась стандартная детоксикационная терапия с включением дискретного плазмафереза. 2 группа - 55 пациентов с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните, которым проводилась только стандартная детоксикационная терапия 2А группа - 52 пациента с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации, которым проводилась только стандартная детоксикационная терапия.

Комплекс стандартной детоксикационной терапии включал в себя инфузионную терапию, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, коррекцию реологических свойств крови, энтеросорбцию и энтеральное питание.

Антибактериальная терапия носила эмпирический характер Назначались антибиотики широкого спектра действия или группы лекарственных препаратов, заведомо «перекрывающие» спектр чувствительности возможных аэробных и анаэробных возбудителей заболевания. Использовалась схема эмпирической антибактериальной терапии хирургической инфекции по А.А. Гринбергу от 2000 года. Согласно данной схеме при перитонитах 1) предположительная патогенная микрофлора (основные возбудители) - энтеробактерии (Е. coli, Klebsiela, Proteus, Enterobacter), Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Ps aeruginosa, анэробы; 2) «стартовая терапия» в виде цефалоспоринов 3-4 поколения в сочетании с фторхинолонами, метранидазолом; 3) альтернативная терапия в виде а) цефпирома, б) синтетических пенициллинов плюс аминогликозиды, в) ампициллин + сульфбактам, г) тиенама или меранема, д) пиперациллина + талобактам.

После получения данных бактериограммы (100% на 3-5-й день после взятия содержимого из брюшной полости) проводили целенаправленную этиотропную антибактериальную терапию.

Проведение дискретного плазмафереза осуществлялось прерывистым способом на фоне премедикации.

Однократный забор крови у больного не превышал 10% расчетного ОЦК. Средний объем удаляемой плазмы за один забор крови составлял 300-350 мл. Скорость эксфузии из центральных вен не превышала 50 мл/мин.

Разделение венозной крови на плазму и эритроцитарную массу проводилось путем центрифугирования с помощью аппарата ЦЛП 3-3,5 при 2000 об/мин в течение 10 минут с последующей реинфузией аутоэритроцитов больному.

Количество циклов при проведении одной процедуры составляло 1-2. Проводилось 3 сеанса плазмафереза.

Возмещение эксфузированного объема плазмы проводилось коллоидами и кристаллоидами на 20-30%, свежезамороженной плазмой на 60-70%, альбумином на 10-20% от объема удаленной плазмы.

Противопоказаниями к проведению дискретного плазмафереза служили: грубые гемодинамические нарушения, ненадежный хирургический гемостаз, уровень тромбоцитов ниже 85 тыс., 3 фаза ДВС-синдрома, терминальное состояние больного, не санируемый очаг инфекции.

Общеклинические и лабораторные методы исследования

Состояние пациентов оценивали с момента поступления в стационар и до момента их выписки.

Для оценки гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы использовали общепризнанные показатели АД, частоту сердечных сокращений,

центральное венозное давление, гематокрит, суточное мониторирование ЭКГ, а также доплерэхокардиографию.

Оценка дыхательной недостаточности осуществлялась по числу дыхательных движений в минуту, по наличию или отсутствию у больного ИВЛ. Тяжесть состояния больных оценивалась по наличию или отсутствию респираторного дистресс-синдрома, который подтверждался рентгенологически.

Степень острой почечной недостаточности определяли при наличии снижения мочеотделения ниже 30 мл/час или 0,3-0,4 мл/кг массы больного в час и повышения уровня креатинина крови.

Гепатобилиарная недостаточность клинически диагностировалась при наличии геморрагического синдрома, боли в правом подреберье, желтушной окраски кожных покровов и слизистых, увеличения размеров печени и наличии изменений при ультразвуковом и морфологическом исследованиях.

Энтеральная недостаточность клинически проявлялась в виде диспепсических симптомов: тошнота, рвота, вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики, появления аускультативного симптома - «шума плеска» и др. При рентгенологическом исследовании диагностировалось наличие жидкости в брюшной полости, отсутствие пассажа бария по кишечнику и др.

Дополнительно исследовались показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ («Кардиотехника 4000»), Проводилась доплерэхокардиография, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Глубина энцефалопатии оценивалась по шкале Глазго.

Лабораторные обследования больных включали в себя определение общего анализа крови и мочи, гематокрита, уровня общего белка и его фракций, билирубина и его фракций, печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТП, сахара крови, мочевины и креатинина, уровня микроальбуминурии, электролитного состава крови, кислотно-основного состояния и состояния системы гемостаза, газового состава и рН крови и мочи, проведение пробы по Зимницкому, пробы Реберга, почасового диуреза. Данные исследования проводились по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах (Балуда В.П. и др. 1980; Меньшиков В.В и др. 1982; Дочкин И.И. и др. 1988; Гольдберг Е.Д 1989).

Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови определяли стандартными гематологическими методами с использованием камеры Горяева и мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Определение гематокрита (соотношение эритроцитов и плазмы) проводилось центрифужным и расчетным методами. Для определения уровня мочевины крови применялся набор реагентов для ферментативного определения мочевины в сыворотке крови «Новокарб-400». Уровень глюкозы в пробах крови и других биологических жидкостях определялась на анализаторе «Эксан-Г» экспресс-методом. Уровень общего белка определялся с помощью биуретовой реакции Уровень креатинина крови и мочи определялся с помощью набора реагентов, для определения креатинина (колориметрический метод по конечной точке) - «Креатинин - Ново». Для определения уровня билирубина применялся набор реагентов - «Билирубин-Ново»

Для определения микрофлоры крови производили пункцию периферической вены с забором 5-10 мл крови, во время температурного пика, если таковой присутствовал, и после микроскопии осуществлялся пересев на «двойную» среду, пробы забирались перед началом антибактериальной терапии

Для определения микрофлоры выпота брюшной полости, отделяемое из брюшной полости забирали в сухие стерильные пробирки, путем аспирации

содержимого стерильным шприцем с длинной иглой. Образцы инкубировали 24 часа в термостате, далее производили мазок. Чувствительность к антибиотикам определялась по методу стандартных дисков.

Для получения тестируемых сывороток забирали 10 мл венозной крови, давали свернуться в течение 2 часов при комнатной температуре, затем центрифугировали на центрифуге ОПН - 3 при 1,5 тыс. об/мин в течение 5 минут.

Забор крови осуществлялся при поступлении больного в стационар, на 3, на 7 и на 14 сутки проводимой терапии.

Специальные методы исследования.

Оценка иммунного статуса включала определение относительного и абсолютного содержания различных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD 95) методом проточной цитофлюорометрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Кроме того, определяли степень ингибирования экспрессии рецепторов апоптоза (СД95)

Определение ЦИК проводилось методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Пробы замерялись на спектрофотометре. Уровни ЦИК, определенные преципитацией 3,5% раствором ПЭГ, в норме не превышают 0,11 единиц оптической плотности. Определение ЦИК в биологических жидкостях и их количества может служить одним из интегральных показателей, позволяющих предположить участие ЦИК в развитии патологического процесса. Специальные методы исследования выполнялись по методикам, описанным в отечественных руководствах (Ярилин А А. 1999, Караулов A.B. 2002).

Для оценки выраженности эндогенной интоксикации наряду с признаками ССВР было использовано определение лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Каль-Калифа, основанной на оценке соотношения ряда гематологических показателей:

ЛИИ= (4Ми + ЗЮ + 2П + С) х Шл + 1) (Мо + Л) х (Э + 1)

где. С - сегментоядерные нейтрофилы; Ю - юные нейтрофилы; П - палочкоядерные нейтрофилы; Ми - миелоциты; Пл - плазматические клетки; Мо - моноциты; Л -лимфоциты; Э - эозинофилы

В норме ЛИИ варьирует от 0,5 до 1,5 у е. (в среднем составляет 1,0±0,6).

Определение цитокинов: интерлейкина-lß и интерлейкина-4 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия)

Содержание иммунноглобулинов определялось на тест-системах IgA, IgM, IgG стрип производства ЗАО « Вектор- БЕСТ».

Оценка гормонального статуса проводилась путем определения в сыворотке крови концентрации следующих гормонов: АКТГ, альдостерона, кортизола, ТТГ, ТЗ, Т4, ПТГ, Пл и тестостерона методом радиоиммунного анализа по Yalow R.S., Berson S.A. с использованием стандартных коммерческих наборов производства «Иммунотех» Чехия, «CisBio» Франция, на установке «Гамма—12». Исследования выполнены на базе ЦНИЛ НГМА (зав лабораторией А.Г.Таранов)

Методы статистической обработки данных

Полученный цифровой материал был обработан с помощью вариационно-статистических методов путем расчета средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (стх). Различия показателей рассчитывались методом разностной

статистики по критерию Стьюдента и считались достоверными при Р<0,05. Проверка статистической гипотезы о равенстве генеральных совокупностей для трех и более групп проводилась с помощью дисперсионного анализа После того, как нулевая гипотеза о равенстве всех средних отвергалась (при а=0 05), использовался модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (Сергиенко В.И. 2001). С помощью корреляционного анализа определялась взаимосвязь между уровнями центральных и периферических гормонов и показателями клеточного и гуморального иммунитета. Для сравнения малых выборок использовался непараметрический метод Вилкинсона-Манна-Уитни. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа SPSS, versium 10.07.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный клинико-функциональный анализ больных с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией позволил выявить ряд особенностей в течение полиорганной недостаточности. В частности, в структуре изменений внутренних органов у больных с воспалительными процессами в брюшной полости и алкогольной интоксикацией преобладали поражения гепато-билиарной и сердечно-сосудистой систем.

Клинико-функциональная характеристика гепато-билиарной системы.

Изучение особенностей гепато-билиарной недостаточности в обеих группах обнаружило наличие цитолиза, мезенхимального воспаления, внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии. Вмести с тем, при сочетанных поражениях наиболее часто встречались внутрипеченочный холестаз и гепатодепрессия, а в условиях только воспалительного процесса - мезенхимальное воспаление и холестаз (таблица 1).

Таблица 1

Частота и структура клинико-биохимических синдромов гепато-билиарной

недостаточности

синдромы больные 1 и 2 группы п=106 больные 1А и 2А группы п=102

цитолиз 31% 38%

мезенхимальное воспаление 58% 54%

холестаз 48% 84%

гепатодепрессия 34% 62%

Данные синдромы манифестировали в ранний послеоперационный период и исчезали в различные сроки лечения в зависимости от используемой программы. Так в группах, где детоксикационная терапия включала дискретный плазмаферез, частота и выраженность проявлений основных биохимических синдромов поражения печени к 7 суткам уменьшалась и практически достигала нормативных значений к 14 суткам. У больных же без использования плазмафереза на 14 сутки нормативные значения достигнуты только по содержанию общего билирубина, сахара крови и фибриногена

Раздельный анализ функционального состояния печени у больных с распространенным перитонитом в зависимости от наличия алкогольной интоксикации позволил выявить ряд особенностей

Так при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией наблюдалось более выраженное повышение трансаминаз и холестерина

липопротеидов высокой плотности с исчезновением диагностической значимости коэффициента Ритиса (таблица 2).

Таблица 2

Биохимические показатели функционального состояния печени на момент _ поступления в стационар__

показатели контроль 11=180 больные 1 и 2 группы п=106 больные 1А и 2А группы п=102

АлТ, мкмоль/л 0.21 ±0.01 1,3±0 08* 1.49±0 09*

АсТ, мкмоль/л 0 22±0.01 **0.6±0.03* **0.77±0.02*

Коэффициент Ритиса 1.0 0.5±0.1 0.5±0.2

Общий белок, г/л 68,22±2,6 66.40±3,8 **54.50±3,75*

Альбумин, г/л 37,7±2,0 34.20±3.65 **21.10±2.7*

ГГТП, МЕ 17.61±2.26 27.0±2.26* **31.9±2.48*

Общий билирубин, мкмоль/л 9,94±0,73 *13.0±3.0* **24,8±4,2*

Холестерин ЛПВП, Моль/л 1.51±0.08 *2.29±0.14* *2.31±0.11*

Объем эритроцитов, Мкм3 88 20±1.7 84.2±3.2 **96,8±2.4*

Примечание: *- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями **- Р <0.05 различия достоверны между группами

Достоверные отличия получены в содержании ГГТП. Так в группах с алкогольным поражением данный показатель повышался в 3.4 раза, а без алкогольной интоксикации в анамнезе - в 1,5 раза.

Содержание общего билирубина было повышено в 2.5 и 1.3 раза соответственно. Различались и значения объема эритроцитов в сравниваемых группах (84.2 и 96 8 Мкм3,Р< 0.05).

Уровень общего белка снижался исходно только у больных с алкогольной интоксикацией в анамнезе (в 1.3 раза относительно группы контроля), при этом наиболее значимое уменьшение фракции альбуминов происходило у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией (в 2.0 раза).

При гистологическом исследовании у больных с сочетанными поражениями выявлены клеточная инфильтрация в портальных трактах и синусоидах, крупнокапельное ожирение, деструкция паренхиматозных элементов, очаговые некрозы гепатоцитов

На рисунке 1 представлен интраоперационный биоптат печени пациента В. 56 лет, мужского пола с диагнозом: Деструктивный холецистит Распространенный перитонит.

а шйрш

- Л * с

Рисунок. 1, Интрооперационный биоптат печени пациента В. 56 лет.

Отмечена к различная динамика геиато-билпарной недостаточности в отлет па проводимую терапию (таблица 3).

Таблица 3

показатели группы контр, группа при поступлении 3 сутки 7 сутки 14 сутки

Г1ТП МЕ 1 группа 17.61±2.26 26.5+2.11* 32.6±1.77* 29.1 ±2.3* 20.1±1.88*

1А группа 32.7±2.31* 38.2db3.ll* 21.8±3.21* 20.2±1.17*

2 группа 27.5±2.34* 68.Sht3.S6* ** 43.2±3.44* ** 38.4±1.89* * ♦

2А группа 31.2±2.65* 94.67±11 * ** 73.68±9.71* ** 41.7±8.2* ф*

Примечание: * - Р 0,05 по сравнению с контрольными значениями **- Р <0.05 различия достоверны между группами

Так в условиях комплексной герани и с использованием дискретного плазм афереза нивелирование различий в основной и сравниваемой группах по большинству показателей наблюдалось уже на 7 сутки. Исключением явилось содержание ГГТП, которое оставалось повышенным у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией в 1,7 раза относительно пациентов без алкогольной интоксикации. У больных же, не получавших дискретный плазмаферез; большинство различий исчезает только на 14 сутки.

Таким образом, выявлены существенные отличия в клиннко-функщюнальной характеристике гепато-билиарной системы в зависимости от наличия алкогольной интоксикации.

Клпннко-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы.

При сравнительном исследовании состояния сердечно-сосудистой системы у больных с полиорганной недостаточностью воспалительного и воспалительно-токсического тенеза выявлена более высокая частота и сложность нарушений ритма и проводимости в случаях дополнительного влияния алкоголя (таблица 4).

Таблица 4

Динамике изменения нарушений сердечного ритма и проводимости на фоне __проводимой терапии ___

этапы исследования нарушения сердечного ритма 1 группа п=51 1А группа п=50 2 группа п=55 2А группа п=52

при поступлении синусовая тахикардия 13 (25.5%) 22 (44%) 11 (20%) 21 (40.4%)

сино-аурикулярная блокада 1(2.0%) 3(6%) 2(3.6%) 6(11.5%)

мерцательная аритмия 3(5.9%) 6(12%) 3(5.5%) 1(1.9%)

А-У блокада - 1(2%) 2(3.6%) 1(1.9%)

блокада левой ножки пучка Гиса 2(3.9%) 3(6%) 3(5.5%) 4(7.7%)

желудочковая экстрасистолия 3(5.9%) 2(4%) 2(3 6%) 2(3.8%)

фибрилляция желудочков 2(3.9%) 3(6%) 1(1.8%) 2(3.8%)

Зсутки синусовая тахикардия 8(15.7%) 15 (30%) 9 (16.4%) 17 (32.7%)

сино-аурикулярная блокада 1(2.0%) 2(4%) 2(3.6%) 4(7.7%)

мерцательная аритмия 2(3.9%) 4(8%) 3(5.5%) 111.9%)

А-У блокада - 1(2%) - 1(1.9%)

блокада левой ножки пучка Гиса 1(2.0%) 2(4%) 2(3.6%) 3(5.8%)

желудочковая экстрасистолия 2(3.9%) 1(2%) 2(3.6%) 1(1.9%)

фибрилляция желудочков 2(3 9%) 2(4%) 1(1.8%) 1(1.9%)

7сутки синусовая тахикардия 6(11.8%) 5 (10%) 8 (14.5%) 13(25%)

сино-аурикулярная блокада - 1(2%) - 2(3.8%)

мерцательная аритмия 2(3.9%) 3(6%) 1(1.8%) 1(1.9%)

А-У блокада - 1(2%) - -

блокада левой ножки пучка Гиса 1(2.0%) 2(4%) 2(3.6%) 3(5.8%)

желудочковая экстрасистолия - - 1(1.8%) -

фибрилляция желудочков - - - -

14 сутки синусовая тахикардия - - 1(1 8%) 1(1.9%)

сино-аурикулярная блокада - - - 1(1.9%)

мерцательная аритмия - - - 1(1.9%)

А-У блокада - - - -

блокада левой ножки пучка Гиса - 1(2%) - 1(1.9%)

желудочковая экстрасистолия - - - -

фибрилляция желудочков - - -

Выявлена более высокая частота синусовой тахикардии, фибрилляции желудочков и предсердий, нарушений процессов проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса и A-V блокада) у больных при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации

Так синусовая тахикардия при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией наблюдалась чаще в среднем в 2,6 раза, фибрилляция предсердий в 2,0 раза. На 3, 7 и 14 сутки проводимой терапии наблюдалось снижение случаев нарушений ритма и проводимости во всех группах.

В то же время у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией электрофизиологическая нестабильность миокарда отмечена в среднем от 1,4 до 3,1 раза чаще во все дни наблюдения. При этом купирование нарушений сердечного ритма и проводимости происходит быстрее у больных без алкогольной интоксикации в анамнезе, а также в тех группах, где комплекс стандартной детоксикационной терапии дополнялся проведением сеансов дискретного плазмафереза.

Полученные данные свидетельствуют о достоверном усилении кардиодепрессивного влияния алкогольного и воспалительного эндотоксикоза, что может быть связано с высокой продукцией медиаторов воспаления и специфических факторов депрессии миокарда (Антонов А.Р 1990; Благитко Е.М , Ефремов A.B. 2000; Бонитенко Е.Ю 2004)

Структурно-функциональное исследование внутрисердечной гемодинамики методом ультразвукового исследования сердца позволило выявить ряд особенностей, связанных с дополнительным влиянием алкоголя. Так у больных с распространенным перитонитом диаметр аорты в среднем соответствовал контрольным значениям и составлял 3,2±0,4 см.

У больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации диагностировалось увеличение данного показателя до 3.8±0,1 см в восходящем отделе (Р <0.05)

Данный факт может свидетельствовать о влиянии алкогольной интоксикации на снижение эластичности сосудистой стенки, что было показано в работах Мусселиуса С.Г. и др. (2000 г.). При этом амплитуда раскрытия створок аортального клапана у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией увеличилась до 2.5±0.1 см.

Тогда как в группе больных с распространенным перитонитом без алкогольной интоксикации в анамнезе данный показатель соответствовал значениям группы контроля и составил 2.1±0.1 см (Р <0.05).

Кроме этого у больных с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией наблюдалось статистически достоверное увеличение конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка, что, по-видимому, является результатом избытка катехоламинов или других токсичных для сердца веществ, продуктов расщепления тканей и продуктов, освобождаемых ишемизированным кишечником в условиях централизации кровообращения (Забродский П.Ф., Германчук В.Г. 2004; Ueshima Н. et. al. 1993) (таблица 5)

Таблица 5

Структурно-функциональная характеристика сердца по данным доплерэхокардиографии на момент поступления в стационар_

признаки контроль п=180 больные 1 1 и 2 группы п=106 больные 1А и 2А группы п=102

диаметр аорты, см (в среднем) 2.9±0 7 3.2±0.4* **3.8±0.1*

размер левого предсердия, см 3.9±0.7 3.7±0.1 **4.1±0.1

конечный диастолический объем левого желудочка, мл 96.4±8.2 112.5±5.1* **138.4±6.8*

конечный систолический объем левого желудочка, мл 30 2±8.4 36.4±3.2* **63.5±8.4*

ударный объем, мл 66.2±7.1 76.1±6.2 **74.9±8.2*

фракция выброса, % 68.6±5.2 67.6±4.1 **54.1±3.2*

толщина задней стенки левого желудочка, см 1.1±0.2 0.95±0.1 **1.3±0.1*

толщина межжелудочковой перегородки, см 0.9±0.07 0.87±0.1 **1.1±0.1*

аортальный клапан: амплитуда раскрытия створок,см 2.1±0.2 2.1±0.1 **2.5±0.1*

размер правого желудочка, см 2.6±0 3 2 7±0.2* **2.8±0.3*

Примечание: Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями

**- Р <0.05 различия достоверны между группами

Так у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией конечный диастолический объем левого желудочка увеличился до 138.4±6 8 мл (в группе сравнения до И2.5±5.1 мл), а конечный систолический объем левого желудочка до 63.5±8.4 мл (Р <0.05). Конечный систолический объем левого желудочка у больных без алкогольной интоксикации достоверно от контроля не отличался и составил 36 4±3.2 мл.

Исследование фракции выброса левого желудочка позволило выявить ее снижение только у больных с сочетанной патологией (в 1.7 раза по сравнению с контролем).

Размер левого предсердия в обеих группах не отличался от контроля, в то же время статистически достоверные различия получены между основной и сравниваемой группой (3.7 и 4.1 соответственно, Р <0.05) с тенденцией к увеличению при сочетании распространенного перитонита и алкогольной интоксикации.

Одним из факторов, ведущих к увеличению толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, является развитие метаболического ацидоза, что в свою очередь, приводит к затруднению обменных и респираторных процессов между клетками миокарда и капилляров (Лужников Е А. 2000, Мельцер И.М и др. 2004). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните в

сочетании с алкогольной интоксикацией составила 1.3±0.1 см и 1.1 ±0.1 см соответственно У больных с распространенным перитонитом без алкогольной интоксикации в анамнезе данные показатели составили 0.95±0.1 см и 0 87±0.1 см соответственно (Р <0.05).

Таким образом, изучение сердечно-сосудистой системы также выявило ряд особенностей, связанных с возможным дополнительным токсическим действием алкоголя, что является основанием для изучения иммуно-гормональных механизмов потенцирующих эффектов.

Состояние эндокринной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации.

Учитывая особую роль гормональных механизмов в обеспечении стресс-регуляторных механизмов развития полиорганной недостаточности при воспалительных процессах различной локализации (Шанина JI.H. и др. 1996; Лебедев В Ф. и др 2002; Останин A.A., Черных Е.Р. 2005) и экзогенных интоксикациях (Пехташев С.Г. 2002; Яковенко Э.П. 2003), исследовано состояние гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-гонадной систем у больных с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией.

Наиболее выраженные изменения выявлены в гипофизарно-надпочечниковой системе. Уровень АКТГ на момент поступления в стационар определялся повышенным во всех обследованных группах в среднем в 3,1 раза (таблица 6).

Таблица 6

Состояние гормонального статуса на момент поступления в стационар

показатели контроль п=180 больные 1 и 2 группы 11=106 больные 1А и 2А группы п=102

АКТГ, нг/л 34.16±5.03 108.9±2.3* 109.2±2 4*

альдостерон, нг/л 54 07±7.88 211.1±5.7* **367.9±7.0*

кортизол, нмоль/л 385.02±32.56 1107.4±155 4* **1321.2±138.7*

ТТГ, ме/л 1.35±0.12 1.5±0 2 1.45±0.5

ТЗ, нмоль/л 2.06±0.13 2.2±0.24 **1 6±0.21*

Т4, нмоль/л 105 43±3.57 99.5±3.5* **114.7±3.2*

пролактин, нмоль/л 81.1± 3.8 82.5±3.7 82.7±3.7

тестостерон, нмоль/л 14 3±1.5 15.3±0.4 **9.6±0.4*

паратгормон, пг/мл 37.8±1.2 41.6±4 5 **47.3±1 9*

Примечание: *- Р <0 05 по сравнению с контрольными значениями

**- Р <0.05 различия достоверны между группами

Однако по уровню альдостерона и кортизола наиболее выраженные отклонения от контрольных значений выявлены у больных с сочетанным характером эндотоксикоза.

Уровень альдостерона у больных с эндотоксикозом на фоне распространенного перитонита и алкогольной интоксикации достоверно выше контрольных значений в 6.8 раза, а у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните без алкогольной интоксикации данный показатель достоверно выше в 3.9 раза

На момент поступления в стационар у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией, уровень кортизола диагностировался достоверно выше контрольных значений в 3 4 раза, тогда как у больных без алкогольной интоксикации в анамнезе данный показатель повышался в 2.9 раза.

Достоверных отличий от контроля, в содержании ТТГ у больных с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией и без таковой, не получено

Уровень ТЗ у больных с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией достоверно диагностировался ниже контрольных значений в 1 3 раза (Р<0 05), тогда как у больных без алкогольной интоксикации в анамнезе данный показатель практически соответствовал значениям в группе контроля (2 1 и 2.2 нмоль/л соответственно).

В то же время, содержание Т4 определялось несколько ниже контрольных значений. Так у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации уровень Т4 снизился до 114 7±3.2 нмоль/л, в группе больных без алкогольной интоксикации до 99.5±3.5 нмоль/л (Р<0.05).

Менее значимые изменения выявлены со стороны гипофизарно-гонадной системы. Так уровень пролактина у больных с полиорганной недостаточностью вследствие распространенного перитонита на фоне алкогольной интоксикации и без таковой практически соответствует контрольным значениям. Так у больных с эндотоксикозом на фоне распространенного перитонита, осложненного алкогольной интоксикацией, уровень пролактина составил 82.7±3.7 нмоль/л, а у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните без алкогольной интоксикации данный показатель составил 82.5±3.7 нмоль/л.

Вместе с тем, содержание тестостерона у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации определялся ниже в 1.5 раза контрольных значений (Р<0 05), а в группе больных без алкогольной интоксикации статистически достоверных различий от контроля не выявлено.

Уровень ПТГ диагностировался достоверно выше контрольных значений в 1.3 раза, тогда как у больных без алкогольной интоксикации в анамнезе данный показатель повышался в 1.1 раза.

Таким образом, выявлены наиболее значимые изменения в исходном состоянии гормонального статуса у пациентов с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией. Характер изменений может свидетельствовать о высокой активности преимущественно гипофизарно-надпочечниковой системы с нарушением центрально-периферических связей, а также о формировании синдрома эутиреоидной недостаточности и недостаточной метаболической функции тестостерона. Кроме того, выявлены изменения в содержании ПТГ только у больных при сочетании распространенного перитонита и алкогольной интоксикации, что подтверждает противошоковое действие гормона по поддержанию сосудистого тонуса (Петрова Н.Б , Барабанова В.В. 1995).

Выявленные изменения явились основанием для изучения модифицирующей роли алкоголя в динамике проводимой терапии у больных с распространенным

перитонитом и алкогольной интоксикацией, а также предопределили усиление стандартной детоксикациоиной программы.

Проведена оценка состояния гормонального статуса в динамике проводимой терапии на основании изучения изменений концентраций гормонов: АКТГ, альдостерон, кортизол, ТТГ, ТЗ, Т4, пролактина, тестостерона и ПТГ (рис.2).

120 1 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

..-_*__*- , *-

т

нт

поступление 3 сутки

^-р-— ————| 7 сутки 14 сутш

□ контроль □ 1 группа □ 1А группа □ 2 группа □ 2А группа

Рисунок 2. Динамика изменения уровня АКТГ па фоне прородимой терапии.

* - Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

Содержание АКТГ у больных с распространенным перитонитом без алкогольной интокепкацлк нормализуется уже на 3 сутки при использовании дискретного плазмафереза и достигает контрольных значений. V больных с дополнительным влиянием алкоголя отмечена более медленная динамика нормализации АКТГ. контрольное значения достигаются только на 14 сутки.

В условиях традиционной терапии в обеих группах к 14 суткам определяется существенное снижение АКТГ по сравнению не только с исходными показателями (в 9.9 и 6.8 раза), но и со значениями группы контроля (в 3.0 и 2.5 раза).

Таким образом, исходный уровень АКТГ одинаков в обеих группах и существенно превышает контрольные значения. Па фоне детоксикационной терапии с включением дискретного плазмафереза определена различная динамика изменения концентрации гормона в зависимости от наличия алкогольной интоксикации. Неблагоприятные изменения в содержании АКТГ с его снижением ниже контроля к концу наблюдения получены только у больных при использовании традиционного стандарта лечения.

В целом высокая секреция АКТГ при полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией может быть направлена на сохранение структурной целостности тканей за счет гиперплазии коры надпочечников и усиления синтеза андрогенов, имеющих метаболическую направленность (Трошина Е.А., Аблулхабиропа В.Ф. 2001; Гончаров Н.П, 2004). Но в то же время, усиление продукции андрогенов не тормозит кортикотропную функцию гипофиза, как это делают глюкокортикоиды. В таких условиях гиперплазия железы и

гиперпродукция одного из типов гормонов не обуславливают саморегуляцию эндокринной функции и не обеспечивают компенсацию ее недостаточности.

Таким образом, может возникнуть порочный круг патологического процесса. При использовании дискретного плазмафереза в программе детоксикационной терапии отмечается быстрое достоверное снижение уровня АКТГ по сравнению с группами, где проводилась стандартная детоксикационная терапия.

Наиболее благоприятная динамика содержания альдостерона, как при использовании дискретного плазмафереза, так и без него, получена в группах больных с распространенным перитонитом без алкогольной интоксикации

У больных же с сочетанным генезом полиорганной недостаточности существенное снижение гормона (в 2 0 раза) получено только при использовании плазмафереза на 7 сутки При этом контрольные значения не достигнуты ни в одной из групп (2 и 2А) (таблица 7)

Таблица 7

Динамика изменения уровня альдостерона (нг/л) на фоне проводимой терапии

группы контр. при 3 7 14

группа поступлении сутки сутки сутки

1 группа 208.8±6.3* **178.4±2.6* **123.7±2 1* **57.8±1.1

1А 54.07 367.8±5.5* 367.8±5 1* **188.4±2 7 **188.4±2 7

группа ±7.88

2 группа 213.4±5 1* 212.5±4.1 **152.4±3.5* **68.8±2.5*

2А 367.9±8.5* 341.2±8 7* **278.1±3.3* **284.3±3.1*

группа

Примечание- *- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

** Р <0.05 различия достоверны между группами.

Повышенный уровень альдостерона, несмотря на проводимую терапию, с одной стороны, способствует стабилизации гемодинамики (Морозов В.И. 2002) в условиях высокого эндотоксикоза, но с другой стороны, может привести к более быстрому формированию фиброзных изменений в органах.

По содержанию кортизола положительная динамика достигнута во всех группах исследуемых больных. Вместе с тем в условиях использования дискретного плазмафереза показан более быстрый эффект как в группе больных с распространенным перитонитом, так и при сочетании его с алкогольной интоксикацией.

В 1 группе уровень кортизола снизился к 3 суткам под влиянием проводимой терапии в 2.1 раза, по сравнению с исходными значениями, сохраняя снижение в 2.2 раза на 7 сутки и незначительно снижаясь на 14 сутки.

В группе 1А уровень кортизола на 3 сутки оставался неизменным, но на 7 сутки произошло значительное снижение показателей в 3.8 раза, к 14 суткам динамика изменения показателей отсутствовала

Во 2 группе на 3 сутки уровень кортизола уменьшился до 873.3±74.8 нмоль/л, к 7 суткам уровень его уменьшился в 2.1 раза, а к 14 суткам произошло дальнейшее снижение в 3.4 раза, по сравнению с исходными значениями.

Во 2А группе исходные значения превышали контрольные в 3.4 раза. На 3 и 7 сутки проводимой терапии происходило снижение показателя в 1.5 раза по сравнению с исходными показателями, а к 14 суткам уровень кортизола снизился в 1.8 раза (рис.3).

поступление 3 сутки

7 сутки

14 сутки

□

контроль □ 1 группа □ 1А группа □ 2 группа □ 2А группа

с 3. Динамика изменения уровня коотазола на фоне проводимой терап

Рисунок3. Динамика изменения уровня кортазола на фоне проводимой терапии.

*- Р <0.05 но сравнению с контрольными значениями.

Снижение уровня кортизола до адекватных значений может способствовать анаболическому процессу к печени и катаболи чес кому эффекту в лимфондиой и других тканях.

Исследование уровня тестостерона в динамике проводимого лечения выявило более быструю нормализацию гормона у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией в условиях проведения дискретного нлазмафереза.

В 1 группе исходные показатели пс превышали контрольные значения, оставаясь такими па весь период дето кси каци о ¡той терапии. В группе 1А исходные значения были ниже, чем в группе контроля, к 3 суткам проводимой терапии уровень данного гормона повысился в 1,8, к 7 суткам снизился к ] .7 раза и оставался таким до конца терапии. Во 2 группе уровень тестостерона при поступлении в клинику и в динамике терапии на 3, 7 и 14 сутки соответствовал контрольным значениям (рис 4).

20 15

10

-а

о £

а 5 44

ffl

г§1

4-

поступление

3 сутки

7 сутки

14 сутки

□ контроль □ 1 группа □ 1А группа □ 2 группа □ 2А группа

Рисунок 4, Динамика изменения уровня тестостерона на фоне проводимой терапии. Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

В группе 2А уровень тестостерона на момент поступления в стационар был ниже контрольных значений. К 3 суткам произошло его повышение в 1,6 раза относительно исходных значений, к 7 суткам его уровень практически не изменялся, а к 14 суткам содержание тестостерона приблизилось к контрольным значениям. Повышение концентрации тестостерона может способствовать восстановлению метаболического потенциала клеток, что особенно важно для предотвращения необратимых структурных изменений в органах в условиях «двойного стресса».

Состояние иммунной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации.

Учитывая тесные взаимосвязи гормональной и иммунной систем, особый интерес представляет изучение регуляторно-клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа при абдоминальном воспалении в условиях дополнительного влияния алкоголя. Изучено содержание ИЛ-lß, ИЛ-4, субпопуляций Т и В лимфоцитов, иммуноглобулинов и маркеров апоптоза в сравнительном аспекте больных с распространенным перитонитом, отличающихся наличием или отсутствием алкогольной интоксикации.

В физиологических условиях в сыворотке крови содержится масса факторов, обладающих флогогенными свойствами, которые при различных патологических состояниях способствуют росту позитивного (санагенного) и негативного (деструктивного) потенциала нейтрофилов (Цырендоржиев Д.Д. 2000; Kurt-Jones Е.А. et al. 2002; Delgado А V. et al. 2003). К ним, прежде всего, относятся- а) активные фракции комплемента СЗа и С5а; б) эйкозаноиды, в) кинины; г) биогенные амины; д) факторы активации тромбоцитов; е) провоспалительные цитокины.

Цитокины ИЛ-lß и ИЛ-4 принимают участие в активации Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, макрофагов, а также стимулируют образование белков острой фазы воспаления. Кроме того, ИЛ-lß способствует образованию Т-хелперов, активирует секрецию ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и уменьшает выработку ФН0-а.

У больных при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации на момент поступления в стационар уровень ИЛ-lß достоверно выше контрольных значений в 2.1 раза, тогда как у больных без алкогольной интоксикации в анамнезе данный показатель достоверно выше в 2.2 раза.

Уровень ИЛ-4 у больных с эндотоксикозом на фоне распространенного перитонита и алкогольной интоксикации достоверно выше контрольных значений в 2.3 раза, а у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните без алкогольной интоксикации данный показатель достоверно выше в 1 6 раза. Высокий уровень ИЛ-4 у больных с алкогольной интоксикацией предопределяет развитие Th 2 зависимого иммунного ответа, что подтверждается увеличением не только хелперной фракции Т-лимфоцитов, но и CD 19 с последующей продукцией иммуноглобулинов.

Оценка клеточного звена иммунитета проводилась с помощью исследования динамики изменения уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: CD3, CD4, CD8, CD 16, CD19 и CD95

Наиболее выраженные изменения диагностировались при исследовании CD3, CD4 и CD 19- лимфоцитов.

В обеих сравниваемых группах в зависимости от наличия алкогольной интоксикации отмечено статистически достоверное умеренное повышение CD 3 Различия между указанными группами получены по содержанию CD 4, CD 19 и CD 95.

Уровень CD 4 у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации определялся выше контрольных значений в 1 5 раза, а у больных без

сопутствующей алкогольной интоксикации в 1 2 раза , СБ 19 в 2,3 и 1,3 раза , СБ 95 в 4,0 и 1,2 раза соответственно

Уровень А у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации был повышен в 1,4 раза относительно контроля, у больных без алкогольной интоксикации соответствовал контрольным значениям. Содержание ^ М на момент поступления в стационар диагностировалось достоверно выше контрольных значений в 2.9 раза. У больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией определялось повышение уровня ^ в в 1,2 раза, по сравнению с контрольной группой, тогда как у больных без алкогольной интоксикации изменений не выявлено (таблица 8)

Таблица 8

Состояние иммунной системы на момент поступления в стационар

показатели контроль п=180 больные 1 и 2 группы п=106 больные 1А и 2А группы п=102

ИЛ-1р, пкг/мл 24.3±6.2 54.3±3.2* 51.2±1.5*

ИЛ-4, пкг/мл 32 1±4.3 50 8±4 2* **74.1±1 8

1ЕА г/л 1.6±0 15 1.5±0 4* **2,2±0.4*

1ЕМ г/л 0.9±0.08 2.1±0.2* **2.6±0 2*

^О г/л 13.6±4.5 14.7±1 8 16,3±1.8

СОЗ Кл/мкл 72.5±1.7 78.2±3.8* 79.1±3 1*

СБ 4 Кл/мкл 39.4±2 5 45.7±1.1* **60.1±1.2

СО 8 Кл/мкл 23 9±1.4 26 8±1.6* 25 8±3.1*

СО 16 Кл/мкл 12.8±1.2 1б.5±1.3* 15.9±1.1*

СБ 19 Кл/мкл 9.2±0 9 11.6±1.2* **20.7±1 8*

СО 95 Кл/мкл 0.8±0.1 1.0±0.1* **4.1±0 1*

Примечание: *- Р <0 05 по сравнению с контрольньми значениями **- Р <0.05 различия достоверны между группами

Высокая активность В-лимфоцитов с их трансформацией в плазматические клетки и продукцией иммуноглобулинов явилась дополнительным основанием для использования дискретного плазмафереза

В 1 группе к 3 суткам проводимой терапии отмечался достоверный рост уровня ИЛ-10 в 2.1 раза по сравнению с исходным уровнем, а к 14 суткам происходило достоверное снижение уровня данного показателя практически до контрольных значений (Р<0 05).

В 1А группе к 3 суткам терапии определялось достоверное повышение ИЛ-1(3 в 1 6 раза по сравнению с исходными показателями, затем наблюдалось снижение

данного показателя и к 14 суткам уровень ИЛ-1 |3 достоверно снизился до 26А±6Л пкг/мл (Р<0.05).

Анализ содержания ИЯ-1р в сыворотке крови больных 2 группы показал, что к 3 сугкам уровень данного показателя достоверно снижался до 12.0±4.8 пкг/мл, что в 4.4 раза меньше уровня ИЛ-1 р на момент поступления в стационар. В последующем уровень ИЛ-1р повышался до 29.3±1.2 пкг/мл к 14 суткам, что практически приближается к контрольным значениям (Р<0,05) (рис.5).

140 120 100 80 60 40 20 0

- -.- -

--* * * *- -

-- 1 ¡1 * -к * -к

-рг- 1 1 ' г-*п 1 1

поступление

3 сутки

14 сутки

□ контроль О I группа О 1А группа □ 2 группа @ 2А группа

Рисунок 5. Динамика изменений уровня ИЛ -1 р на фоне проводимой терапии.

*- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

Во 2А группе также отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-1 р и к 14 суткам уровень данного показателя составил 27.4±1.8 пкг/мл (Р<0,05), Повышение уровня ИЛ-113 к 3 суткам отмечается в тех группах больных, где в комплекс детоксикаиионных мероприятий включался дискретный плазмаферез, что может предопределять потенцирование противовоспалительных мехенизмов. Последующая нормализация уровня ИЛ-1 ¡3 происходит к 14 суткам, причем во всех группах исследуемых больных. Уровень ИЛ-1 ¡1 наиболее соответствующий контрольным значениям, наблюдается в 1 и 1А группе, т.е. у больных, которым программа стандартной детоксикациоиной терапии дополнялась проведением сеансов дискретного плазмафереза.

Таким образом, на фоне проводимой терапии отмечается снижение уровня ИЛ-1 р, с последующей нормализацией до контрольных значений, при чем особенно четко это прослеживается у больных, которым в комплекс стандартной детоксикациоиной терапии включался дискретный плазмаферез.

При анализе динамики изменения уровня ИЛ-4 на фоне проводимой терапии выявлен достоверный рост (Р<0,05) уровня ИЛ-4 во всех исследуемых Группах в среднем в 1.5 раза.

В 1 группе к 3 сугкам проводимой терапии произошло достоверное повышение ИЛ-4 в 2.6 раза по сравнению с контрольными значениями.

На фоне дальнейшего проведения детокеикационной терапии к 14 суткам отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-4 до 52.4±] .7 пкг/мл, т.е. практически до уровня, который наблюдался на момент поступления в стационар (Р<0.05).

К 1А группе к 3 суткам определялся достоверный рост уровня ИЛ-4 в 1,3 раза по сравнению с контрольными значениями. К 14 суткам проводимой терапии уровень ИЛ-4 снизился до 38.1±2.3 пкг/мл (Р<0.05),

Во 2 группе уровень ИЛ-4 к 3 суткам достоверно вырос и 1.7 раза, а во 2А группе снизился в 1.2 раза по сравнению с контрольными значениями (Р<0.05) (таблица 9).

Таблица 9

Динамика изменения уровня ИЛ-4 (пкг/мл) на фоне проводимой терапии

группы контрольна групп» при поступлении 3 сутки 14 сутки

1 группа 32.1 ±4,3 54.1±4.8* **122.0±2.12* **52.4±1.7*

1А группа 32,1±4.3 70.8±2.5* 92.0±1.7* **38.1±2.3*

2 _[££нпа_ 32,1±4.3 47,5^3.6* **79.0±2.84* **39.7±1.8+

2А группа 32.1±4.3 77.5±1.1 * ф+67,0±9.05* 41,2±0.4

Примечание: *- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями **- Р <0.05 различия достоверны между группами

К 14 суткам у данных больных уровень ИЛ-4 достоверно снизился до 39.7±1.8 пкг/мл и 41.2±0.4 пкг/мл соответственно (Р<0.05).

При исследовании уровня СОЗ зрелых лимфоцитов в динамике проводимой терапии наблюдалось их снижение только в случаях традиционного лечения (рис.6).

2

100 1 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

В

к

поступление

7 сутки

\ 4 сутки

□ контроль □ 1 группа □ 1А группа □ 2 группа □ 2А группа

Рисунок б. Динамика изменения уровня СО 3 клеток на фоне проводимой терапии.

*- Р <0.05 но сравнению с контрольными значениями.

К 7 суткам проводимой терапии наблюдались различные изменения данного показателя в 1 и 1А группе до 79.4±1,7 кл/мкл и 70.1 ±1.6 кл/мкл соответственно (Р<0.05).

Во 2 и ио 2А группе уровень данного показателя составил 60.2±1.2 кл/мкл и 54.1 = 1.6 кл/мкл соответственно (Р<0.05).

К И суткам проводимой терапии отмечалось снижение уровня СИЗ в 1 группе до 76.4±1.8 кл/мкл, а в 1А группе до 71.3±1.3 кл/мкл, тогда как во 2 и 2А группе продолжался дальнейший рост гга фоне проводимой терапии (Р<0,05),

Анализ результатов исследования динамики изменения уровня С04 хслперной субпопуляции выявил различные тенденции в зависимости от характера проводимой терапии (рис, 7).

70 60 § 50 г 40

3 зо Х 20 10 о

■i

поступление

7 сутки

* *

гТ|

i !

ш

В

14 сутки

□ контроль □ 1 группа □ 1А группа О 2 группа О 2А группа

Рисунок 7. Динамика изменения уровня CD 4 клеток на фоне проводимой герапии.

*- Р <0.05 по сравнению с контрольными Значениями.

На 7 сутки проводимой терапии диагностировано достоверное снижение во всех группах больных по сравнению с исходными значениями (Р<0,05).

Так е 1 группе содержание CD4 хслперной субпопуляции снизилось до 4].5±1.6 кл/мкл, в 1А группе до 36.ОН 7 кл/мкл, во 2 группе до 24.5±1.3 кл/мкл и во 2А группе до 22.7±1.1 кл/мкл.

На 14 сутки проводимой терапии уровень C.D4 достоверно повысился (Р<0,05) 11 1 группе данный показатель составил 44.3±1.3 кл.'мкл, в 1А группе 44.1-1.! кл/мкл, во 2 группе 34.0±1.3 кл/мкл и во 2А группе 38.5il.6 кл/мкл.

В содержании CD8 принципиальных различий, как до лечения, так и в различные сроки терапии между больными с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией и без таковой, не получено (рис.8).

50 л

* Г т £ * * * а т

Нг -in г*- гГ 1 тг -f] гЩ г-ь гh ■ 1 .

—— = _

== 1

поступление 7 сутки 14 сутки

□ контроль О 1 группа D 1А группа П 2 группа @ 2А группа

Рисунок 8, Динамика изменения уровня СО 8 клеток на фоне проводимой герапии. *- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

I la фоне проводимой терапии к 7 суткам отмечалось незначительное повышение уровня CD К клеток во всех исследуемых группах.

Гак is 1 группе уровень CD8 клеток составил 30.7±4.1 кл/мкл, в 1А группе уровень CDS вырос до 29.1±3.2 кл/мкя, во 2 группе до 33.6=3.) кл/мкл, а во 2А группе до 32.Sil .2 кл/мкл. Больший рост уровня CDS клеток наблюдается в группах больных, которым не проводился дискретный плазм афер ев.

К 14 суткам проводимой терапии отмечается снижение уровня CDS клеток, по не до контрольных значений. В 1 группе уровень CDS клеток составил 24.3±1,7 кл/мкл, is 1А группе 27.6±].9 кл/мкл, во 2 группе 25.7±2.2 кл/мкл и во 2А группе 29.3±1.3 кл/мкл.

Уровень CD1 б клеток превышал контрольные значения во всех группах исследуемых больных. На фоне проводимой терапии к 7 суткам произошло снижение уровня CD 16 клеток. Так в 1 группе до 14.5±1Л кл/мкл, в 1А группе до 14,9±1.б кл/мкл, во 7 группе до !2.6±1.2 кл/мкл, а во 2А группе до 13.2±2.1 кл/мкл. К 14 суткам проводимой терапии в группах, где дстоксикационпая терапия дополнялась проведением дискретного плазмафереза, отмечалось дальнейшее достоверное снижение данного показателя. В 1 группе до 13.$Ь1Л кл/мкл, в ¡А группе до 14.5±1.7 кл/мкл. Во 2 и 2А группе диагностировалось достоверное повышение до 15 !.6 кл/мкл и J3,6* 1.0 кл/мкл соответственно (рие.9).

30 -

25 "

20 -

й

у5 1Ь -

10 -

5 -

и -1

1Ä

поступление

7 сутки

14 сутки

□ контроль □ 1 группа □ 1А группа О 2 группа El 2А группа

Рисунок 9. Динамика изменения уровня CD 16 клеток на фоне проводимой терапии. *- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

В отличие o r CDS и CD 16, содержание CD19 в динамике проводимой терапии у больных с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией остается практически таким же, что и до лечения (рис. 10),

поступление

7 сутки

14 сутки

] контроль □ 1 группа О 1А группа □ 2 группа ЕЕ) 2А группа

_ 'II Пи .:': - , ■ I ' I • -■> • > <' 11 ■: ■. ■ 11 > ■ г *. \:; I: м Г1 1 О с,- ПРГ(1 V (1 Я тПТ.м* 1I" V \.;. " I' ' ТI ИТ *Г

Рисунок 10, Динамика изменения уровня СО 19 клеток на фоне проводимой терапии.

*- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

В частности, па фоне алкогольной интоксикации независимо от выбора лечебной программы сохраняется высокий уровень данного показателя. Так на 7 сутки н 1 группе уровень СО 19 клеток повысился до 1 1.6а 1.4 кл/мкл, в 1 А группе до 27.4±1.2 кл/мкл. во 2 группе до 11 6±1.1 кл/мкл, а во 2А группе до 27.4±1.4 кл/мкл.

К 14 суткам проводимой терапии произошло достоверное снижение уровня СО 19 клеток, но не до контрольных значений.

Так в 1 группе уровень С019 снизился до 13,2±1.3 кл/мкл, в 1А группе до 13.5±1,1 кл/мкл, во 2 группе до 13,2± 1,3 кл/мкл, а во 2А группе до 13.7±1.4 кл/мкл.

При исследовании уровня С095 диагностировано его незначительное достоверное повышение к 7 суткам проводимой терапии, что может говорить о ингибировании экспрессии рецепторов апоптоза, при чем больше в группах больных с алкогольной интоксикацией в анамнезе (рис 11).

2 -

¡4

5'г

4,®

3,3 2*

Ч 0,

--*-*-

—- -Г

=

------ ==--1 * 11 * * * * т т

---рЕ- =Э== г1- —Г п и-

поступление

7 сутки

14 сутки

□ контроль □ ! группа □ 1А группа □ 2 группа И 2А группа

Рисунок 11. Динамика изменения уровня СО 95 клеток на фоне проводимой терапии, % Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

В 1 группе уровень С 095 клеток вырос до 1,3±0.4 кл/мкл, в 1Л группе до 4.5±0.2 кл/мкл, во 2 группе до !.3±0.4 кл/мкл, во 2А группе до 1.4±0,1 кл/мкл. К 14 суткам проводимой терапии отмечено снижение уровня С095 клеток по сравнению с 7 сутками у тех больных, которым в программе детоксикации проводился дискретный плазмаферез, тогда как у больных со стандартной терапией напротив наблюдался рост данного показатели. Так в 1 группе уровень С095 клеток снизился до I 3±1,9 кл/мкл, в 1А группе до 1.5±1.8 кл/мкл. Во 2 группе уровень показателя повысился до 1.8±1.5 кл/мкл, а во 2А группе до 1.7±1.2 кл/мкл.

Состояние гуморального звена иммунитета на фоне проводимой терапии оценивалось на примере изучения, динамика изменений уровней 1ёА, 1«М и .

Уровень ^А к 7 суткам проводимой терапии достоверно повысился по сравнению с контрольными значениями в 1 группе в 8.9 раза, в 1А группе в 9.6 раза (Р<0.05). Во 2 и 2А группе к 7 суткам отмечался более выраженный достоверный рост уровня по сравнению с контрольными значениями (Р<0.05). Во 2 группе уровень 1&А вырос в 15.6 раза, а во 2А группе увеличение произошло в ! 2.4 раза (Р<0.05).

По-видимому, такое значительное повышение уровня к 7 суткам связано с фазностью антител ообразавания, а также с тем, что 1еА в основном синтезируется В-лимфоцитами лимфоидной ткани слизистых оболочек (в данном случае ЖКТ) (рис.12).

30 Т 27 24 21 18 15 12 9 6 3 О

и

-1 -

поступление

7 сутки

14 сутки

П контроль □ 1 Группа □ 1А группа □ 2 группа 0 2А группа

Рисунок 12. Динамика изменения уровня ^А на фоне проводимой терапии.

*- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями,

К 14 суткам произошло достоверное снижений уровня во веек исследуемых группах, по не до контрольных значений (Р<0.05). Следует отметить, что использование дискретного плазм афере за в комплексе детоксикационной терапии сдерживает высокий рост иммуноглобулинов и приводит к более адекватному иммунному ответу,

В группах больных, где дискретный плазмаферез не проводился, отмечены крайне высокие значения ]дА, что может клинически выражаться в затяжном характере заболевания и наличии выраженных деструктивных последствий.

При исследовании содержания отмечено его повышение к 7 суткам

наблюдения во всех Группах, независимо от характера проводимого лечения (рис. 13),

поступление

7 сутки

14 сутки

О контроль □ 1 группа □ 1А группа □ 2 группа □ 2Л группа

I' 11 П I 1 ПкиСИЛИ'О и1\1РиМио 11ПАП11 СТ 1 (1 \А ТП 1Т1ЛЛ»ЛП1.И(ЛЙ тдпапин

Рисунок В. Динамика изменения уровня 1ёМ на фоне проводимой терапии.

*- Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

При этом к 14 суткам контрольных значений не достигнуто ни в одной из групп. Учитывая антитоксический и антибактериальный эффект 1(>М, можно предположить выраженное санагенное значение данного факта.

Достоверное повышение уровня ^С к 7 суткам отмечается во всех исследуемых группах больных (Р<0.05), причем более значимое повышение наблюдается при проведении стандартной детоксикационной терапия (рис. 14).

т

-Ет^-

поступление

7 сутки

14 сутки

□ контроль □ 1 группа □ 1А группа □ 2 группа И 2А группа

Рисунок 14. Динамика изменения уровня [°0 на фоне проводимой терапии, Р <0.05 по сравнению с контрольными значениями.

На фоне проводимой терапии к 14 сугкам происходило снижение уровня ТцС до контрольных значений в группах больных, которым проводился дискретный плазмаферез и программе детоксикационной терапии, т.е. в 1 и 1А группах. Во 2 и 2А группе достоверное снижение уровня к 14 суткам до контрольных значений не происходило (Р<0.05). Суммируя результаты исследования динамики изменения уровней 1еМ и ^О, можно говорить о том, что в условиях сочетания

бактериального воспаления н алкогольной интоксикации обеспечивается более

высокий уровень антителообразования для эффективной защиты органов. При этом использование дискретного плазмафереза в программе стандартной детоксикационной терапии позволяет предотвратить чрезмерную наработку и истощение иммуноглобулинов.

Нейроэндокринно-иммунные и клинико-функциональные взаимосвязи у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией.

С целью уточнения роли гормональных и иммунных нарушений в формировании полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией проведен корреляционный анализ между основными показателями эндокринной и иммунной систем и интегральным показателем сердечно-сосудистой системы (фракцией выброса левого желудочка), а также биохимическими критериями холестаза и гепатодепрессии. Проведение корреляционного анализа между уровнями АКТГ и ИЛ-1Р до начала лечения, во всех группах выявило высокие прямые корреляционные связи - в 1 группе г = +0.78, в 1А группе г = +0.81, во 2 группе г = +0.76 и во 2А группе г = +0 79 (при р<0,01 во всех группах). После лечения (на 14 сутки) наблюдались умеренные прямые связи во всех группах больных. Так в 1 группе г = +0.45, в 1А группе г = +0.48, во 2 группе г = +0.46 и во 2А группе г = +0.65 (при р<0,01 во всех группах).

При проведении корреляционного анализа между уровнями альдостерона и ИЛ-1Р, обнаружена умеренная непрямая корреляционная связь в 1 группе - г = -0 56 и высокие прямые корреляционные связи в 1А группе - г = +0 83, во 2 группе - г = +0.74 и во 2А группе - г = +0.72 (при р<0,01 во всех группах)

После проведенной терапии (на 14 сутки) в 1 группе г = +0.41, в 1А группе г = +0 52, во 2 группе г = +0 78 и во 2А группе г = +0.73 (при р<0,01 во всех группах), т е. у всех больных наблюдались умеренные прямые корреляционные связи.

Корреляционный анализ уровней кортизола и ИЛ-4 показал, что между ними до начала лечения существуют умеренные прямые связи в 1 группе - г = +0 61 и во 2 группе - г = +0.54, а в 1А группе и во 2А группе высокие непрямые связи - г = -0.81 и г = -0.78 соответственно (при р<0,01 во всех группах). После проведенной терапии в 1 группе появляются высокие непрямые связи - г = -0.83, а во всех остальных умеренные прямые связи: в 1А группе г = +0 52, во 2 группе г = +0 46 и во 2А группе г = +0 62 (при р<0,01 во всех группах).

При проведении корреляционного анализа между уровнями альдостерона и ИЛ-4, обнаружена умеренная непрямая корреляционная связь в 1 группе - г = -0.62 и высокие прямые корреляционные связи в 1А группе - г = +0.78, во 2 группе - г = +0.77 и во 2А группе - г = +0 82 (при р<0,01 во всех группах).

После проводимой терапии (на 14 сутки) в 1 группе г = +0.45, в 1А группе г = +0.54, во 2 группе г = +0.71 и во 2А группе г = +0 72 (при р<0,01 во всех группах)

При проведении корреляционного анализа между уровнями фракцией выброса левого желудочка и ГГТП зарегистрирована умеренная непрямая корреляционная связь в 1 группе - г = -0 60 и высокие прямые корреляционные связи в 1А группе - г = +0.73, во 2 группе - г = +0 71 и во 2А группе - г = +0.72 (при р<0,01 во всех группах).

В динамике терапии (на 14 сутки) коэффициент корреляции составил в 1 группе г = +0.44, в 1А группе г = +0 53, во 2 группе г = +0.70 и во 2А группе г = +0.71 (при р<0,01 во всех группах).

При проведении корреляционного анализа между уровнями СЭ4 и уровнем билирубина до начала терапии, обнаружена умеренная непрямая корреляционная

связь в 1 группе - г = -0 64 и высокие прямые корреляционные связи в 1А группе - г = +0.71, во 2 группе - г = +0.79 и во 2А группе - г = +0.84 (при р<0,01).

После проводимой терапии (на 14 сутки) в 1 группе г = +0 47, в 1А группе г = +0.51, во 2 группе г = +0.73 и во 2А группе г = +0.76 (при р<0,01), т.е у всех больных наблюдались умеренные прямые корреляционные связи

Проведение корреляционного анализа между уровнями СБ 19 и АЛТ до начала лечения выявило высокие прямые корреляционные связи - в 1 группе г = +0.65, во 2 группе г = +0.69, у больных с алкогольной интоксикацией существенных связей не выявлено г = +0.19 (при р<0,01 во всех группах). После лечения (на 14 сутки) наблюдались умеренные прямые связи во всех группах больных. Так в 1 группе г = +0.37, в 1А группе г = +0.47, во 2 группе г = +0.42 и во 2А группе г = +0.55 (при р<0,01 во всех группах).

При проведении корреляционного анализа между уровнями СБ 19 и фибриногеном обнаружена умеренная непрямая корреляционная связь в 1 группе - г = -0.53 и прямые слабые корреляции в 1А группе - г = +0.27, во 2 группе - г = +0.34 и во 2А группе - г = +0.21 (при р<0,01 во всех группах)

После проведенной терапии (на 14 сутки) в 1 группе г = +0.39, в 1А группе г = +0.50, во 2 группе г = +0.82 и во 2А группе г = +0.65 (при р<0,01), т.е. у всех больных наблюдались умеренные прямые корреляционные связи.

Корреляционный анализ между СО 19 и уровнем щелочной фосфатазы показал, что между ними до начала лечения существуют умеренные прямые связи в 1 группе - г = +0.56 и во 2 группе - г = +0 57, а в 1А группе и во 2А группе высокие непрямые связи - г = -0 89 и г = -0.81 соответственно (при р<0,01). После проведенной терапии в 1 группе появляются высокие непрямые связи - г = -0 87, а во всех остальных умеренные прямые связи: в 1А группе г = +0.48, во 2 группе г = +0.48 и во 2А группе г = +0.69 (при р<0,01 во всех группах).

При проведении корреляционного анализа между уровнями ^М и фибриногена, обнаружена умеренная непрямая корреляционная связь в 1 группе - г = -0.57 и высокие прямые корреляционные связи в 1А группе - г = +0.89, во 2 группе - г = +0.84 и во 2А группе - г = +0.71 (при р<0.01 во всех группах).

После проводимой терапии (на 14 сутки) в 1 группе г = +0 37, в 1А группе г = +0.51, во 2 группе г = +0.69 и во 2А группе г = +0.70 (при р<0,01 во всех группах)

При проведении корреляционного анализа между уровнями ^М и кортизолом выявлена умеренная прямая корреляционная связь в 1 группе - г = +0.31 и высокие прямые корреляционные связи в 1А группе - г = +0 80, во 2 группе - г = +0 68 и во 2А группе - г = +0 76 (при р<0,01 во всех группах)

После терапии (на 14 сутки) коэффициент корреляции составил в 1 группе г = +0 30, в 1А группе г = +0.62, во 2 группе г = +0.67 и во 2А группе г = +0 64 (при р<0,01 во всех группах)

При проведении корреляционного анализа между уровнями фракцией выброса левого желудочка и ^М зарегистрирована умеренная непрямая корреляционная связь в 1 группе - г = -0 45 и высокие прямые корреляционные связи в 1А группе - г = +0.82, во 2 группе - г = +0.81 и во 2А группе - г = +0.79 (при р<0,01 во всех группах)

В динамике терапии (на 14 сутки) коэффициент корреляции составил в 1 группе г = +0.37, в 1А группе г = +0 49, во 2 группе г = +0.68 и во 2А группе г = +0.69 (при р<0,01).

При проведении корреляционного анализа между уровнями фракцией выброса левого желудочка и билирубина до начала терапии, обнаружена умеренная непрямая корреляционная связь в 1 группе - г = -0.60 и высокие прямые корреляционные связи в

1А группе - г = +0.79, во 2 группе - г = +0 74 и во 2А группе - г = +0.80 (при р<0,01 во всех группах).

После проводимой терапии (на 14 сутки) в 1 группе г = +0 41, в 1А группе г = +0 50, во 2 группе г = +0 71 и во 2А группе г = +0.79 (при р<0,01), т.е. у всех больных наблюдались умеренные прямые корреляционные связи.

Таким образом, в механизмах полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом в условиях потенцирующего действия алкоголя принимает активное участие ТЬ2 зависимый иммунный ответ с высокой продукцией основных классов иммуноглобулинов, ингибированием экспрессии рецепторов апоптоза, а также неблагоприятный метаболический профиль гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-гонадной систем с нарушением обратной центрально-периферической связи. Данные научные положения являются основанием к поиску дополнительных методов лечения, в частности, использование дискретного плазмафереза в программах стандартной детоксикационной терапии

ВЫВОДЫ

1. Алкогольная интоксикация в сочетании с воспалением усугубляет клинические проявления органных поражений, модифицируя их структуру и повышая частоту возникновения полиорганной недостаточности, особенностью которой является выраженное поражение гепато-билиарной и сердечно-сосудистой системы и, в меньшей степени, респираторной и мочевыделительной.

2 Алкогольная интоксикация при воспалительных процессах модифицирует состояние эндокринной и иммунной системы, что приводит к адаптационному перенапряжению, характеризующемуся ранним увеличением активности гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и гуморального звена иммунитета.

3 У больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации эффективньми прогностическими «маркерами токсичности» являются МСМ, ЦИК, АКТГ, кортизол, альдостерон, иктерлейкин 1р, интерлейкин 4 и СЭ4.

4 Распространенный перитонит в сочетании с алкогольной интоксикацией характеризуется развитием синдрома эутиреоидной недостаточности, нарушением центрально-периферической обратной связи по оси гипофиз-надпочечники и снижением содержания половоспецифических гормонов.

5 Наиболее значимые изменения показателей иммунной системы (ИЛ-4, ИЛ-1Р и СО 19) у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией тесно коррелируют с изменениями гипофизарно-надпочечниковых (кортизол, АКТГ, альдостерон) и гонадных (тестостерон) гормонов, а также показателями внутрипеченочного холестаза (ГГТП), гепатодепрессии (содержания альбумина) и фракции выброса левого желудочка.

6 Включение дискретного плазмафереза в комплекс стандартной детоксикационной терапии больным с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации приводит к быстрому и эффективному снижению лабораторных показателей воспалительного процесса и восстановлению функциональной активности внутренних органов.

7. Использование дискретного плазмафереза в программах детоксикационной терапии у больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации оказывает нормализующее действие на функционирование иммунной и эндокринной систем организма, за счет установления баланса между гуморальным и клеточным звеном иммунитета, при котором возможен полноценный адекватный иммунный ответ, а также за счет снижения концентраций

стрессовых гормонов, вследствие чего не развивается истощение гипофизарно-надпочечниковой системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических методов исследования больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните независимо от наличия алкогольной интоксикации целесообразно включать оценку исходного уровня и динамику изменения на фоне проводимой терапии «маркеров токсичности»: МСМ, ЛИИ и ЦИК.

2. С целью дополнительной диагностики степени выраженности синдромов холестаза и гепатодепрессии у больных с распространенным перитонитом в сочетании с алкогольной интоксикацией необходимо исследовать уровни АКТГ, кортизола, альдостерона, ИЛ-10, ИЛ-4 и С04.

3. Больным с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией рекомендуется в комплекс стандартной детоксикационной терапии включать дискретный плазмаферез в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Я. Величко, Л.А. Шпагина, Е.В. Локтин. Мексидол - препарат выбора коррекции эндотоксикоза при остром отечном панкреатите // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3. - С.32.

2. Е М Локтин, А Я. Величко, О.В. Ситникова. Синдром эндогенной интоксикации при остром отечном панкреатите // Ежегодный конкурс-конференция «Авиценна-2003»,- Новосибирская государственная медицинская академия,- 2003. - С. 329.

3. Н.Э. Кудряшова, Л.А Шпагина, Е.М. Локтин. Роль синдрома эндогенной интоксикации в снижении репродуктивной функции у женщин, работающих в условиях воздействия органических растворителей // Материалы 38 научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология».- Новокузнецк, 2003. - С.-73.

4. Е М. Локтин, В.З Городилов, Н.Г. Колосов. Плазмаферез в комплексном лечении эндотоксикоза у нейрохирургических больных // Материалы конференции «Современные проблемы интегральной клиники»,- Новосибирск - 2003,- С. 90-91.

5. Е.М. Локтин, Л.А. Шпагина, Н.Г Колосов. Влияние плазмафереза на нейроэндокринный и иммунный статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией тяжелой степени // Материалы конференции «Современные проблемы интегральной клиники».-Новосибирск.- 2003,- С. 100-102.

6. Е М. Локтин, Л.А. Шпагина, А.Н. Герасименко. Использование плазмафереза для коррекции эндотоксикоза при хронических алкогольных гепатитах // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003. - № 2-3,- С. 97.

7. Е.М. Локтин, Т.И Поспелова. Коррекция гемокоагуляции и фибринолиза при использовании плазмафереза у больных гемобластозами //Материалы Российско-Норвежской конференция по вопросам гематологии - Санкт- Петербург,- 2003 - С. 6-7.

8. Л.А. Шпагина, Е.М. Локтин, И.П. Локтина. Экстракорпоральное применение цефепима при септических состояниях у больных в акушерстве и гинекологии // Российская конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» -

Москва.-2003.-С.72.

9. О Б. Садовская, Е.М. Локтин, Л.А. Шпагина. Оценка эффективности использования плазмафереза для коррекции иммунного статуса при синдроме эндогенной интоксикации //13 научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск,- 2003. - С.178-179

10 ЕМ. Локтин, Л.А. Шпагина, Н.Г. Колосов Нейрогормональная регуляция при эндотоксикозах у хирургических больных с интоксикацией алкоголем // 13 научно- практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины»,- Новосибирск - 2003 .-С.334-335

11. Е.М. Локтин, Д.А. Шащуков, О.В. Ситникова. Эндотоксикоз - фактор,

усугубляющий течение ишемического инсульта // Ежегодный конкурс-конференция «Авиценна-2003».- Новосибирская государственная медицинская академия.- 2003. - С. 329.

12 Е.М. Локтин, И.С. Шпагин, О В Pay. Влияние плазмафереза на гормональный и иммунный статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией // Материалы ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в 21 веке. -Новосибирск,- 2004. - С.91-92.

13. Е.М Локтин, Л.А. Шпагина, А.Р. Антонов Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у пожилых и геронтологических больных с использованием дискретного плазмафереза // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Ю Г. Целлариуса «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значемых заболеваниях,-Новосибирск,- 2004,- С.115-118.

14. А.Р Антонов, Е.М Локтин, В.В Рыбин Влияние плазмафереза на гормональный и иммунный статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией // Вестник новых медицинских технологий,- 2004,-Т.11.-№3.-С 58-60.

15. Е.М. Локтин, Д.А. Шашуков, М.А. Игнатенко. Ишемический инсульт - коррекция эндотоксикоза с помощью плазмафереза и кортексина // «Terra Medica nova».-№1,- 2004.- С.14-15

16. ЕМ. Локтин, Н Г. Колосов, О.В. Pay. Патогенетическое обоснование применения сочетания общей и эпидуральной анестезии при перитоните, сопровождающемся выраженными проявлениями эндотоксикоза у пожилых и геронтологических больных // Сборник научных работ 1 Конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине». - Египет, Хуркада,-2004,- С.37.

17. Е.М. Локтин, Л.А Шпагина, А Р. Антонов Эффективное снижение послеоперационных осложнений в группе больных с алкогольным панкреатитом при использовании дискретного плазмафереза // Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная помощь: проблемы и решения».- Ленинск-Кузнецкий.- 2004,- С.134-135.

18. Е.М. Локтин, Н.М. Антропова, О В. Pay. Коррекция иммунных нарушений при синдроме эндогенной интоксикации у хирургических больных // Тез. докл. 9 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов,- Иркутск,- 2004,- С. 178-179.

19 Е.М. Локтин, С.С. Сапарбаев, Л.А. Шпагина Эффективность мембранного

плазмафереза в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом и сопутствующей алкогольной интоксикацией // Тюменский медицинский журнал.- 2004.-№4,- С.32-

20 Е.М. Локтин, О.В Pay, И.С. Шпагин. Коррекция психоорганических нарушений с использованием плазмафереза и кортексина при эндотоксикозах, вызванных разлитым перитонитом на фоне алкогольной интоксикации //13 Всероссийская конференция «Нейроиммунология».- Санкт-Петербург,- 2004. «Нейроиммунология».- 2004 - Т. 2 - №2 - С.

21. Е.М. Локтин, Л.А. Шпагина, А.Р. Антонов. Эффективное снижение послеоперационных осложнений в группе больных с алкогольным панкреатитом при использовании дискретного плазмафереза // Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» - Ленинск-Кузнецк.- 2004. - С.134-135.

22. Е.М. Локтин, Д А. Шашуков, Л.А. Шпагина. Оценка эффективности комплексной терапии при ишемическом инсульте, являющегося последствием алкогольной интоксикации, с использованием программ, включающих плазмаферез и кортексин // Сборник научных трудов - международной конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)» - Новосибирск.- 2004. - С.96

23. М.А. Ивлева, Е.М. Локтин, Н.М. Антропова. Эффективность использования плазмафереза у травматологических больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения // Материалы 14 научно- практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины»,- Новосибирск,- 2004 -С.8-16.

24. Н.Г. Колосов, Е М. Локтин, Н.М. Антропова Использование плазмафереза в лечении эндотоксикоза у геронтологических больных с разлитым гнойным перитонитом // Материалы 14 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины»,- Новосибирск.- 2004 - С. 8-25.

25. О.В. Pay, Е М. Локтин, Н.М. Антропова. Эффективность применения плазмафереза у больных с черепно-мозговой травмой в сочетании с наркоманией // Материалы 14 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск.- 2004 - С.8-23.

26 Е М. Локтин, А.В. Pay, Н.М. Антропова. Коррекция эндотоксикоза при

алкогольном панкреатите у геронтологических больных // Материалы научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения» Вторая региональная научно-практическая конференция».- Новосибирска.- 2004 - С.29-21.

27. Н.М Антропова, Е.М. Локтин Н.Г. Колосов. Метод электрохимической детоксикации крови в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом // Материалы научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе' достижения, проблемы, перспективы решения». Вторая региональная научно-практическая конференция»,- Новосибирска,- 2004 - С.4-5

28. Н.М Антропова, М.А. Игнатенко, Е.М. Локтин Эффективность использования дискретного плазмафереза в комплексной терапии геронтологических больных с острым деструктивным панкреатитом //Материалы научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения». Вторая региональная научно-практическая конференция» - Новосибирска - 2004. - С.6-7.

29. Е.М Локтин, Н.М Антропова, В В Рыбин. Использование плазмафереза для коррекции гепато-билиарных нарушений у больных с эндотоксикозом вследствие алкогольной интоксикации // Материалы девятой Российской конференции «Гепатология сегодня».- Москва,- 2004. - С.53.

30 ЕМ Локтин, Н.М Антропова, О.В. Pay. Плазмаферез - метод коррекции

иммунного статуса хирургических больных // Ежегодный конкурс-конференция «Авиценна-2004».- Новосибирская государственная медицинская академия Новосибирск - 2004. - С.341.

31. М А. Игнатенко, Н М Антропова, Е.М. Локтин. Сочетанное применение

плазмафереза и кортексина при ишемическом инсульте // Ежегодный конкурс-конференция «Авиценна-2004».- Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирск,- 2004. - С 18.

32 Е М. Локтин, Н.М. Антропова, О.В. Pay Использование плазмафереза в

программах коррекции иммунного статуса при эндотоксикозах, возникших вследствие разлитого гнойного перитонита, усугубленного острой алкогольной интоксикацией // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты. Вторая всероссийская научно-практическая конференция,- Новосибирск,- 2004,- С.364-365

33. Е.М Локтин, Н.М. Антропова, О.В. Pay. Коррекция иммунных нарушений при синдроме эндогенной интоксикации у хирургических больных // Пленум правления федерации анестезиологов-реаниматологов и научно-практическая конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации» - Иркутск.-2004.- С. 178-179

34 Е.М. Локтин, И.С. Шпагин, О.В. Pay. Влияние плазмафереза на гормональный и иммунный статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией // Научно-практическая конференция с международным участием «Медицина и образование в 21 веке» - Новосибирск -2004 -С.91-93.

35. О Д. Царева, Е.М. Локтин, О.В. Pay. Роль энтерального питания в коррекции эндотоксикоза у геронтологических пациентов с хирургической патологией // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2005»- Новосибирск - 2005.- С.348-349.

36. Н М. Антропова, Е.М Локтин, О.В. Pay. Эффективность применения мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с токсико-химическим бронхитом // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2005».- Новосибирск.- 2005,- С. 15

37. Е.М. Локтин, Н.М. Антропова, А.К. Ровина. Мембранный плазмаферез в комплексном лечении больных с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови // Материалы второй всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и интенсивной терапии» - Анапа - 2005.- С.22.

38. А.Р. Антонов, О.Н Герасименко, Е.М. Локтин. Эффективность коррекции эндотоксикоза при ранней нутритивной поддержке у пациентов с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией // Вестник новых медицинских технологий.- 2005 - Т. 12.- №2.- С.48.

39. Е.М Локтин, Л.А. Шпагина, А.Р. Антонов. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните, осложненном алкогольной интоксикацией, на фоне проведения эфферентной терапии // Вестник Новосибирского государственного университета.- 2005,- Том 3, выпуск 4- С. 24-28.

40. Е.М. Локтин, А В. Ефремов, Л.А Шпагина, А.Р. Антонов, В.В. Рыбин, О.В. Pay, Н М. Антропова, И С. Шпагин. Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у пожилых и геронтологических больных с использованием дискретного плазмафереза //Патологическая физиология и экспериментальная

терапия,-2006.-№1 -С. 9-11.

41. Е.М. Локтии, Л.А. Шпагина. Коррекция нейрогормональных и иммунных нарушений у больных с алкогольной интоксикацией при распространенном перитоните// Вестник Новосибирского государственного университета. - 2006,-Том 4, выпуск 3 - С. 45-48.

42. Е М. Локтин, Л.А. Шпагина, А.Р. Антонов, О.Н. Герасименко, О.В. Pay, И.С Шпагин. Состояние внутренних органов у больных с воспалением и алкогольной интоксикацией на фоне проведения эфферентной терапии //Ред. «Тер. архив» деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова Д-27760.

Соискатель

(роспись)

Локтин Е.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГКБ - городская клиническая больница

ИЛ - интерлейкин

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТГ - паратгормон

ПЭГ - полиэтиленгликоль

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

Т3 -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Ig -иммуноглобулин

APACHE - шкала оценки состояния больных с хирургической патологией

SOFA - шкала оценки степени полиорганной недостаточности основных систем организма

Подписано к печати 06.03.2007 Формат - 60x84 — 1 печатный лист Бумага офсетная. Печать REX.ROTARY COPI PRINTER Тираж 100 экз. Номер заказа № 42 Типография ОАО «12 ВОЕНПРОЕКТ» г. Новосибирск, ул. Мичурина, 20

Большинство критических состояний организма человека, возникающих вследствие болезни, сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, с формированием полиорганной недостаточности. Изучение патогенетических механизмов органных поражений и поиск универсальных критериев, отражающих глубину и возможный прогноз дальнейшего развития синдрома эндогенной интоксикации, а также разработка новых высокоэффективных программ коррекции поражения внутренних органов, остаются актуальными для патологической физиологии и клиники внутренних болезней (Золотов А.Н. и др. 2003; Садчиков Д.В. и др. 2003).

Одной из адекватных клинических моделей воспалительных процессов с выраженной полиорганной недостаточностью может служить распространенный перитонит. Степень поражения внутренних органов при данном состоянии определяет прогноз и причины смерти при различных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости и создает комплекс проблем не только в хирургической, но и в терапевтической клинике (Попова Е.А. 2000; Шмеляков Н.В. и др. 2000; Маевская М.В. 2001). При этом степень выраженности эндотоксикоза и полиорганных поражений при распространенном перитоните может существенно модифицироваться любыми экзогенными интоксикациями, в частности, алкоголем. (Шелестюк П.И., Благитко Е.М., Ефремов A.B. 2000;

Женило В.М. 2002; Чурляев Ю.А. и др. 2003; Moshage Н. 1997; Bistrian B.R. 1999).

Современная медицина стоит перед проблемой неуклонного роста алкогольной патологии, включающей как наркологические, так и соматические проявления токсического эффекта этанола (Антонов А.Р. 1990; Потапов А.Ф., Эверстова Л.В. 2004; Цветков Д.С. и др. 2004). По данным литературных источников, практически 40% пациентов, поступающих в Российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе хроническую алкогольную интоксикацию (Ельский В.А. 1999; Агарков А.П. 2000; Гундаров И.А. 2004).

Злоупотребление алкоголем и его суррогатами, по данным ВОЗ, является третьей, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причиной смерти в мире (Немцов А.В. 1995; Kitamura A. et al. 1998; Muntwyler J. et al. 1998). Известно, что алкоголь (особенно его суррогаты) может существенно модифицировать преморбидный фон многих заболеваний, усугубляя их течение (Панченко и др. 1987; Моисеев B.C., 1993; Гундаров И.А. 2001; Ratti М. et al. 1999). Учитывая метаболические и дисрегуляторные эффекты этанола, нужно признать, что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы эндотоксикозом алкогольной этиологии (Пятницкая И.Н. 1988; Гундаров И.А. и др. 2000; Акопян B.C. 2001; Калинин А.В. 2001; Mits С. et al. 1999.).

Учитывая патогенетическую общность и кумуляцию органно-биохимических нарушений, ведущих к развитию синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при распространенном перитоните и алкогольной интоксикаци, на первый план выходит научное обоснование и внедрение в практическое здравоохранение детоксикационных медицинских технологий и более эффективных программ диагностики и лечения полиорганной недостаточности (Воробьева Т.М. и др. 1995; Махов С.Г. 1996; Ильченко Л.Ю. 1999; Киселева Л.Г. 2001; Подымова С.Д. 2001).

Несмотря на успехи в лечении перитонитов, которые были достигнуты в последние годы, в основном, благодаря усовершенствованию методов антибактериальной терапии, летальность при них в послеоперационном периоде колеблется от 28% до 83.7% (Зиневич В.П. и др., 1984; Григорьев Е.Г. и др., 1991; Неймарк М.И и др. 2000; Цуман В.Г. и др. 2000; Christon N. V. et. al., 1987). По мнению ряда авторов столь высокие цифры летальности при данной патологии могут быть обусловлены включением острой и хронической алкогольной интоксикации в структуру патогенетических сдвигов при перитоните (Константинов В.В. и др. 1998; Зингаренко В.Б. 2000; Лаберко Л.А. и др. 2000; Григорьев Е.В. и др. 2003).

В настоящее время большое значение придается изучению нейроэндокринных и иммунологических сдвигов в организме, которые сопровождают различные критические состояния. Актуальность исследования нейроэндокринного и иммунного статуса больных при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации, обусловлена возможностью использования последних как «маркеров токсичности» при поражении внутренних органов, позволяющих более рационально и своевременно применять органопротекцию при критических состояниях (Мельцер И.М. и др. 2004).

Разработка и оптимизация новых высокоэффективных программ коррекции синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности в клинике внутренних болезней имеет важное практическое и научное значение, а именно - способствует улучшению результатов лечения и снижению летальности больных (Ражева И.В. и др. 2004).

Цель исследования: Выявить нейроэндокринно-иммунные и клинико-функциональные нарушения у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации в динамике комплексной терапии. Задачи исследования:

1. Исследовать состояние нейроэндокринной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

2. Исследовать состояние иммунной системы у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией.

3. Изучить динамику изменений клинических и лабораторных показателей при проведении комплексной терапии с включением дискретного плазмафереза.

4. Определить изменения в состоянии нейроэндокринной и иммунной систем при проведении комплексной терапии с включением дискретного плазмафереза.

5. Исследовать нейроэндокринно-иммунные и клинико-функциональные взаимосвязи у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

6. Изучить клинический статус и функциональное состояние внутренних органов у больных с полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией.

Научная новизна. Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и нейроэндокринной систем, а также клинического статуса и функционального состояния внутренних органов, уточнены патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

Выявлено, что воспаление в условиях алкогольной интоксикации протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем, с преобладанием нарушений электрофизиологической нестабильности миокарда, формированием сочетанной систол о-диастолической дисфункции левого желудочка, синдромов внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии с модификацией стандартных маркеров алкогольного поражения печени.

Показано, что у больных с сочетанным течением воспаления и алкогольной интоксикации наблюдается существенное увеличение хелперной популяции Т-лимфоцитов (СОД способной в присутствии интерлейкина-4 дифференцироваться по ТЬ2 зависимому иммунному ответу, что подтверждается высоким уровнем В-лимфоцитов, с последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробный и антитоксический иммунитет. При этом ТЫ и ТИ2 зависимые иммунные ответы сопровождаются одновременным ингибированием апоптотической гибели клеток (по уровню СЭ95).

Выявлены особенности функционирования нейроэндокринной системы в условиях дополнительного влияния алкоголя в виде формирования -эутиреоидной недостаточности, нарушения обратной связи по оси гипофиз-надпочечники с высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а также снижения полоспецифического гормона - тестостерона. Показана тесная взаимосвязь интерлейкина-1(3, интерлейкина-4, СЭ4, СЭ19, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов с уровнем кортизола, адренокортикотропного гормона, альдостерона, а также маркерами внутрипеченочного холестаза, синдрома гепатодепрессии и фракцией выброса левого желудочка.

Доказана различная динамика клинико-функциональных и нейроэндокринно-иммунных изменений при проведении стандартной детоксикационной терапии и лечения с использованием программ дискретного плазмафереза.

При использовании дискретного плазмафереза отмечено быстрое и эффективное снижение уровней молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов, нормализация интерлейкина-1(3 и интерлейкина-4, а также уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: CD3, CD4, CD8 и содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона и тестостерона.

Практическая значимость.

Высокая частота поражений внутренних органов обосновывает необходимость раннего, комплексного обследования больных при воспалении и алкогольной интоксикации, независимо от степени эндотоксикоза, с включением суточного мониторирования электрокардиограммы, допплерэхокардиографии, маркеров холестаза и синдрома гепатодепрессии с переоценкой значения ферментативной активности, коэффициента Ритиса и содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в диагностике поражений печени.

Изучение нейроэндокринных и иммунных нарушений рассматривает механизмы развития эндотоксикоза при распространенном перитоните и распространенном перитоните, осложненном алкогольной интоксикацией.

Выявленные изменения иммунной и нейроэндокринной систем у больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации патогенетически обосновывают их коррекцию с помощью программ детоксикации с включением в неё дискретного плазмафереза.

Знание хронологических закономерностей формирования иммунных и нейроэндокринных нарушений при эндотоксикозе, у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации минимизирует данные системные нарушения.

Разработаны дополнительные критерии диагностики эндотоксикоза при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией. В диагностический алгоритм рекомендуется дополнительное включение исследования содержания альдостерона, кортизола, интерлейкина-ip и CD3.

Разработаны дополнительные критерии оценки эффективности терапии при сочетании распространенного перитонита и алкогольной интоксикации. В качестве критериев предложено определение уровня CD8, кортизола и альдостерона.

Полученные данные позволяют использовать дискретный плазмаферез в стандартной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации при распространенном перитоните и распространенном перитоните, осложненном алкогольной интоксикацией, разработать эффективную программу коррекции эндотоксикоза, сократить длительность и стоимость лечения больных, а в конечном итоге снизить их летальность.

Результаты внедрения.

Результаты исследований внедрены и используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска, а также вошли в практику научно-исследовательской работы кафедры терапии с курсом профессиональных болезней НГМУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Алкогольная интоксикация усугубляет тяжесть течения эндотоксикоза и полиорганной недостаточности при распространенном перитоните.

2. Распространенный перитонит у больных с синдромом эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточностью на фоне алкогольной интоксикации сопровождается развитием синдрома адаптационного перенапряжения.

3. Поражения внутренних органов при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации характеризуются преобладанием нарушений сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем.

4. Иммунологические изменения при распространенном перитоните в сочетании с алкогольной интоксикацией тесно взаимосвязаны с динамикой изменения концентраций адренокортикотропного гормона, альдостерона, а также основными маркерами синдромов внутрипеченочного холестаза, гепатодепрессии и фракции выброса левого желудочка.

5. Включение дискретного плазмафереза в комплекс стандартной детоксикационной терапии ведет к купированию клинико-функциональных проявлений органных поражений и повышает эффективность лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации.

выводы

1. Алкогольная интоксикация при воспалительных процессах изменяет состояние нейроэндокринной и иммунной системы, что приводит к адаптационному перенапряжению, характеризующемуся ранним увеличением активности гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и гуморального звена иммунитета.

2. У больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации эффективными прогностическими «маркерами токсичности» являются МСМ, ЦИК, АКТГ, кортизол, альдостерон, интерлейкин 1(3, интерлейкин 4 и СБ4.

3. Распространенный перитонит в сочетании с алкогольной интоксикацией характеризуется развитием синдрома эутиреоидной недостаточности, нарушением центрально-периферической обратной связи по оси гипофиз-надпочечники и снижением содержания половоспецифических гормонов.

4. Наиболее значимые изменения показателей иммунной системы (ИЛ-4, ИЛ-1(3 и СБ 19) у больных с распространенным перитонитом и алкогольной интоксикацией тесно коррелируют с изменениями гипофизарно-надпочечниковых (кортизол, АКТГ, альдостерон) и гонадных (тестостерон) гормонов, а также показателями внутрипеченочного холестаза (ГГТП), гепатодепрессии (содержания альбумина) и фракции выброса левого желудочка.

5. Включение дискретного плазмафереза в комплекс стандартной детоксикационной терапии больным с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации приводит к быстрому и эффективному снижению лабораторных показателей воспалительного процесса и восстановлению функциональной активности внутренних органов.

6. Использование дискретного плазмафереза в программах детоксикационной терапии у больных с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните и алкогольной интоксикации оказывает нормализующее действие на функционирование иммунной и нейроэндокринной систем организма, за счет установления баланса между гуморальным и клеточным звеном иммунитета, при котором возможен полноценный адекватный иммунный ответ, а также за счет снижения концентраций стрессовых гормонов, вследствие чего не развивается истощение гипофизарно-надпочечниковой системы.

7. Алкогольная интоксикация в сочетании с воспалением усугубляет клинические проявления органных поражений, изменяя их структуру и повышая частоту возникновения полиорганной недостаточности, особенностью которой является выраженное поражение гепато-билиарной и сердечно-сосудистой системы и, в меньшей степени, респираторной и мочевыд елите льной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических методов исследования больных полиорганной патологией при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации целесообразно включать оценку исходного уровня и динамику изменения на фоне проводимой терапии дополнительных нейроэндокринно-иммунологических маркеров интоксикации: ИЛ4, кортизола, альдостерона, ЦИК, что позволит прогнозировать течение эндотоксикоза и оценить эффективность лечения.

2. Больным с СЭИ и полиорганной недостаточностью при распространенном перитоните на фоне алкогольной интоксикации рекомендуется в комплекс стандартной детоксикационной терапии включать дискретный плазмаферез, начиная с раннего этапа послеоперационного периода.