Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:АКТИВНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА

На правах рукописи

Шевцова Ольга Михайловна

АКТИВНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА

Специальность 14. 00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

□□3482Б13

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж- 2009 л л % /

003482613

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Шаповалова Нина Владимировна Официалы ibie оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании Диссертационного совета Д.208.009.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «AJL» O^^/j^ 2009 г.

Хорошилов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Петрова Маргарита Михайловна доктор медицинских наук, профессор Ушакова Наталья Дмитриевна

Защита состоится « ZL>» UßiX/^ Л 2009 г. в « /<?» часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повышение эффективности результатов лечения больных распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, на протяжении многих лет остается актуальной проблемой медицины. По данным ведущих отечественных и зарубежных центров, занимающихся изучением этой проблемы, показатели летальности данной категории больных находятся в пределах 19% - 62% и не имеют тенденции к снижению (Шуркалин Б.К. и сопит., 1992; Савельев B.C. и соавт., 1999; Васильков и соавт., 2001; Гринев М.В. н соавт., 2001; Мороз В.В. и соавт., 2006; llaraldsen P. Et al., 2003; Lin Y.C. et al., 2006; Hentrich M. et al., 2006; Shoji H, 2008).

В основе патогенеза абдоминального сепсиса лежит синдром системной воспалительной реакции (SIRS), ведущий к нарушению функционирования всех систем гомеостаза и сопровождающийся клеточной деструкцией, повреждением сосудистого эндотелия, включением неконтролируемого каскада изменений в системах коагуляции и фибринолиза, нарушением реологии, микроциркуляции, метаболизма, гипоксией, интенсификацией процессов ПОЛ, нарушением оксидантно-антиоксидантного баланса, выработкой целого ряда биологически активных веществ, способствующих диерегуляции иммунных реакций, формированию вторичной иммунной недостаточности, системных и органных повреждений (Ерюхин И.Л. и соавт., 1995, 2004; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1996, 2002; Белобородое В.Б., 2000; Руднов В.А., 2000; Джаррар А., 2004; Шукевич Д.Л. и соавт., 2008; Pinsky et al., 1996, 2001; Bone R.S, 1998; Sriskandan S et al., 2000; Abraham E, 2001; Balk R.A. et al., 2001; Parke A.L. et al., 2003; Asanuma Y. Et al., 2004; Ronco C., 2008).

Попытка воздействия непосредственно на патогенетические механизмы сепсиса, системного воспалительного ответа привела к новым подходам в интенсивной терапии, одним из которых является использование методов экстракорпоральнй детоксикации. Однако вопрос целесообразности их применения при абдоминальном сепсисе, а также приоритетности того дши^

иного метода, остается диску гибельным. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОНАШШ

Повысить эффектиппость лечения больных абдоминальным сепсисом путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику комплексной программы методов экстракорпоральной детоксикации. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести интегральную клинико-лабораторную оценку течения абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока.

2. Изучить влияние плазмафереза на динамику диагностически значимых при абдоминальном сепсисе лабораторных показателей, летальность и частоту развития полиорганиой недостаточности.

3. Определить эффективность метода криоплазмосорбции у больных абдоминальным сепсисом по сравнению с традиционной терапией и плазмаферезом.

4. Оценить эффективность применения метода экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками при абдоминальном сепсисе путем изучения его воздействия на частоту развития осложнений, время пребывания больных в стационаре и летальность.

5. Изучить эффективность применения метода экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном на основании динамики показателей иммупограммы.

6. Оценить эффективность методов фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе и обосновать целесообразность их использования в сочетании с плазмаферезом.

7. Изучить влияние гемофильтрации на исходы интенсивной терапии при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.

8. На основании полученных данных предложить программу использования методов активной детоксикацни при абдоминальном сепсисе с дифференцированным включением их в комплекс интенсивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных абдоминальным сепсисом проведено комплексное исследование гемостаза, показателей эндотоксикоза, перекисного окисления липидов, иммунного статуса в процессе проведения различных методов эфферентной детоксикацни.

Впервые у данной категории больных применен метод экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками. Выявлена более высокая эффективность экстракорпорального введения антибиотиков на клетках крови больного в коррекции эндотоксикоза в сравнении с традиционным способом проведения антибактериальной терапии.

Впервые внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном для коррекции вторичного иммунодефицита при абдоминальном сепсисе. Доказано его позитивное воздействие на показатели клеточного звена иммунитета.

Обоснована целесообразность применения метода крноплазмосорбции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Изучено влияние методов фотогемотерапии: ультрафиолетового и лазерного облучения крови на показатели гомеостаза при абдоминальном сепсисе. Обоснована целесообразность включения вышеуказанных методов в комплекс интенсивной терапии абдоминального сепсиса в сочетании с методами активной детоксикацни (плазмаферезом, гемофильтрацией,

криоплазмосорбциеи).

На основании полученных данных о механизмах формирования полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе предложены новые принципы интенсивного лечения абдоминального сепсиса с

дифференцированным включением новых технологий экстракорпоральной гемокоррекцин, доказана их высокая эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что эпдотоксикоз, нарушения агрегатного состояния крови, оксидантпо-антиоксидантного баланса приводят к развитию полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

Обосновано применение лечебного плазмафереза в интенсивной терапии абдоминального сепсиса для купирования нарушений агрегатного состояния крови.

Доказана целесообразность сочетанного применения лечебного плазмафереза с методами фотомодификации аутокрови.

Обоснованы и внедрены новые методы интенсивной терапии абдоминального сепсиса - экстракорпоральная фармакотерапия антибиотиками, экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном.

Показано преимущество экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками по сравнению с традиционным способом применения антибактериальных препаратов и обосновано проведение экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном, оказывающей выраженное иммунокорригирующее влияние.

Обоснована целесообразность применения метода криоплазмосорбции, позволяющего значительно сократить потребность в донорской криоплазме.

Предложено рациональное интенсивное лечение больных абдоминальным сепсисом с дифференцированным применением новых технологий экстракорпоральной гемокоррекцин. Реализация их в клинической практике позволила снизить частоту развития осложнений на 14,2%, уменьшить количество повторных операций (санационных релапаротомий) на 7,8%, снизить общую летальность у больных абдоминальным сепсисом на 12,6%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками, экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном,

гемодиафильтрации внедрены в клиническую практику лечения больных гнойно-септическими заболеваниями в отделениях реанимации, гнойной хирургии, гинекологии, гравитационной хирургии крови ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 1, МУЗ Воронежской городской больницы № 9, МУЗ Воронежской городской больницы № 10, ПУЗ Дорожной клинической больницы. Результаты исследования используются в лекционных материалах и практических занятиях кафедр анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава, анестезиологии и реаниматологии и терапии №1 Института постдипломного медицинского образования ВГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Воронежского областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов, 2001, 2002; 2-ом съезде токсикологов России, Москва, 2003; Всероссийской конференции «Реаниматология, ее роль в современной медицине» ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, 2004; Четвертой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 2004; XII Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 2005; Пятой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва 2006; Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва 2006; Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология - наука о критических состояниях», Москва 2006; Всероссийской научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», Москва, 2007;

межобластной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в анестезиологии и реаниматологии», Воронеж, 2007; Шестой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 2008, конференции с международным участием, посвященной 100-летию академика Неговского, Москва, 2009.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 9 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 427 источников (в том числе 284 работ отечественных и 143 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 55 таблицами и 14 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Абдоминальный сепсис сопровождается комплексом патогенетических нарушений, проявляющихся выраженным эндотоксикозом, нарушением гемостаза, иммунного статуса, приводящим к развитию полиорганной дисфункции.

2. Эфферентные методы (лечебный плазмаферез, криоплазмосорбция, гемофильтрация) позволяют снизить степень выраженности интоксикационного синдрома, что делает целесообразным их использование при лечении абдоминального сепсиса.

3. Экстракорпоральное применение антибиотиков повышает эффективность антибактериальной терапии, способствует снижению частоты гнойных осложнений.

4. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном обеспечивает эффективную коррекцию вторичного иммунодефицита у больных абдоминальным сепсисом.

5. Применение методов фотогемотерапии на фоне традиционной интенсивной терапии не приводит к значимым результатам (снижению летальности) при абдоминальном сепсисе. Методы фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе целесообразно применять в сочетании с методами активной детоксикации (плазмаферезом, гемофильтрацией, криоплазмосорбцией).

6. Применение гемофильтрации обеспечивает наиболее выраженный лечебный эффект при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.

7. С целью повышения эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции при лечении абдоминального сепсиса в клинических условиях необходимо их раннее, сочетанное, дифференцированное применение.

8. Применение разработанной программы лечебных мероприятий у больных абдоминальным сепсисом позволяет осуществлять коррекцию нарушений гомеостаза, ускорять сроки купирования интоксикационного синдрома, снизить показатели летальности, особенно при тяжелых формах абдоминального сепсиса.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

Проведен анализ результатов исследования и интенсивной терапии 379 больных абдоминальным сепсисом (АС), находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии гнойной хирургии, септической гинекологии Воронежской областной клинической больницы. Выделено 2 группы больных - основная и контрольная. Средний возраст в основной группе составил 43,5 ± 8,2г., в контрольной - 43,7±9,3г. В основную группу вошли 319 больных АС, у которых комплекс лечебных мероприятий был дополнен эфферентными методами, представленными в таблице 1. Контрольную группу

составили 60 больных АС, которым проводилось лечение согласно общепринятым методикам. Среди обследованных больных преобладали мужчины -244(64,4%), женщин было 135 (35,6%).

Таблица 1.

Методы активной детоксикации

Методы активной детоксикацни Количество процедур в подгруппах больных

1 11 III

Плазмаферез (ПА) 98 72 20

Криоплазмосорбция (КПС) 78 45 14

Ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК) 85

Внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК) ПА с экстракорпоральная инкубация клеточной массы антибиотиками (ЭФТА) 110 84 32 ..... 18

48 42

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном (ЭИФТ)) 42 45

Продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) 16 8

По характеру основной и сопутствующей патологии, тяжести течения и распространенности острого перитонита, а также полу и возрасту больные основной и контрольной групп были сопоставимы. Из исследования были исключены больные с декомпенсированной хронической соматической патологией: сердечно-сосудистой, сахарным диабетом, неоперабельными злокачественными новообразованиями.

Наиболее частой причиной перитонита явились деструктивный аппендицит (19,4%), острая непроходимость кишечника (17%), прободная язва желудка и ДПК (15%) и послеоперационный перитонит (12%).

Таблица 2.

Подгруппы APACHE И (балл) Основная группа (п=319) Контрольная группа (п=60)

1 подгруппа (абдоминальный сепсис) 8-15 баллов 138(43%) 26(43%)

2 подгруппа (тяжелый абдоминальный сепсис) 16 - 25 баллов 112(35%) 69(22%) 22(37%) 12(20%)

3 подг руппа (ипфекцпопно-токсический шок) 26 - 32 балла

Наличие в бактериологических посевах кишечной палочки, энтеробактера и протея выявлялась в большинстве случаев как в основной, так и контрольной группе. Микробные ассоциации имели место в 31% случаев. Чаше всего у больных перитонитом регистрировался в брюшной полости фибринозно-гнойпый (30%) и смешанный (29%) характер экссудата.

Распределение больных на подгруппы осуществляли в соответствии с классификацией B.C. Савельева и соавт.(1999) (абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, инфекционно-токсическпй шок) (таб.2).

Стратификационная рандомизация проводилась на основании оценки степени тяжести пациентов по шкале APACHE II (Knaus W.A.,1985) в первые сутки наблюдения и прогнозируемой летальности. Для установления синдрома системного воспалительного ответа использованы критерии Согласительной конференции (ACCP/SCCM Consensus Conferense Committee, США, 1992; 2001).

Таким образом, критериями включения в исследование явились: диагноз острого распространенного перитонита по классификации В.К.Гостищева (1992, 2002) и наличие клинико-лабораторных признаков абдоминального сепсиса по классификации Bone R.S.(1992); СавельеваВ.С.(1999), Гельфанда Б.Р.(2002, 2004). Критериями исключения явились: канцероматоз брюшины, наличие метастатических очагов в печени и других органах (в тех случаях, когда опухоль была удалена радикально, больные включались в анализ), тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированный сахарный диабет, хроническая декомпенсированная седечно-легочная недостаточность, системные и гематологические заболевания).

Методы лечения

Все пациенты получили стандартное лечение, включающее современные антибактериальные средства с использованием карбопенемов или цефалоспоринов 3 поколения в комбинации с амииогликозидами, нпфузионио-трансфузионную терапию, путритивную поддержку, блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы (с целью профилактики образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта), радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в устранении причины перитонита, санации и дренировании брюшной полости. Больным с инфекционно-токсическим шоком включена адреномиметическая поддержка, как правило, дофамином в средней дозе 7,5±1,2 мг/кг массы тела.

Плазмаферез (ПА) был применен 90 больным. Его проводили непрерывным методом с использованием фракционатора крови "Cobe Spectra" и дискретно на центрифугах РС-б и ЦЛП- 3,5 по общепринятым методикам. За курс лечения, включавший от 1 до 3 процедур с интервалом 1-2 дня, элиминировался 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. Для замещения удаляемой плазмы использовали донорскую криоплазму в объеме эксфузии. Кроме того, в количестве 30-40% объема удаляемой плазмы переливали синтетические

коллоиды (Рефортан, Гемохес, Хаес-стерил и др.), а также изотонические кристаллоиды.

Для проведения криоплазмосорбции (КПС) выполняли дискретный ПА с элиминацией 50% ОЦП. Полученную плазму стабилизировали гепарином, затем подвергали холодовой модификации путём замораживания при температуре -22° С в течение 24 часов. За 1 - 4 часа перед реинфузией, плазму размораживали при температуре + 4 - 6°С и центрифугировали со скоростью 3000 об/мин в течение 10 минут. После удаления осаждённою криопреципитата модифицированную плазму пропускали через углеволокнистый сорбент и в дальнейшем использовали в качестве плазмозамещающего раствора при последующих плазмообменах, составляющих 50% ОЦП за сеанс. Всего проведено 137 сеансов КПС 26 больным АС, 15 - тяжелым АС и 14 - с ипфекционно-токсическим шоком.

Для проведения экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками (ЭФТА) в полученную при ПА клеточную массу, состоящую из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, вводили разовую дозу получаемого антибиотика, смесь инкубировали при 37° в течение 20 минут с последующей реинфузией. Г1А в сочетании с ЭФТА был включен в комплекс интенсивной терапии 36 больных.

Экстракорпоральную иммунофармакотерапию (ЭИФТ) проводили методом лейкоцитафереза с последующей инкубацией лейкомассы (3 млрд. клеток) с цнклофероном. Выбор иммуномодулирующего препарата определяли выявленным в эксперименте дозозависимом индуцирующим влиянии циклоферона на ФГА-стимулированный иммунный ответ для провоспалительных цитокинов и ингибировании индукции мРНК для противовоспалительных цитокинов (Дидковский H.A., 2002; Ушакова Н.Д., 2004). Лейкоцитаферез проводили на аппарате "Cobe spectra" фирмы "Gambro1'. Полученную лейкоцитарную массу инкубировали с циклофероном в дозе 500 мкг/мл в термостате при 37°С 120 минут, отмывали физиологическим

раствором, а затем реиифузировапи. ЭИФТ в сочетании с ПА применяли 34 больным.

Продленную вепо-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) проводили на аппарате «Prisma», используя комплект «Prisma Set Ml00», с гепаринизацней 10 ЕД/кг массы тела/час, при скорости кровотока 130-150 мл/мин. Объем замещения составил 35-45 мл/кг массы тела/час, длительность процедуры - от 24 до 72 часов. Показанием к проведению заместительной почечной терапии являлась полиорганиая недостаточность и эндотоксикоз.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК) выполняли аппаратом «Изольда». Кровь облучали из расчета 2 мл на 1 кг веса больного с дозой квантовым воздействием 3,5 Дж/мл в течение 30 минут. Источник ультрафиолетового облучения - бактерицидная лампа ДРБ-8, спектр излучения которой приходится на длину волны 254 нм.

Курс внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) состоял из 310 сеансов с экспозицией 30 минут, проводимых ежедневно. Облучение проводили внутривенно с использованием аппаратов «Мулат», «Алок-1» в непрерывном режиме в видимом красном оптическом диапазоне спектра с длиной волны 630 нм, мощностью излучения на конце световода 2 мВт. Методы фотомодификации крови (ФМК) применяли 80 больным (из них 24-м - АУФОК, остальным - ВЛОК).

В целях изучения эффектов корригирующего влияния каждого из исследуемых методов интенсивного лечения, в группы сравнения были включены больные с применением в комплексе терапии одного из них.

Методы исследования

Эффективность терапии оценивали на основании комплексного изучения динамики клинических проявлений, данных оценочно-прогностической шкалы SOFA (Vinsent J.L., 1996) и лабораторных показателей, включающих гемостаз, степень эндогенной интоксикации, иммунный статус. Помимо традиционных исследований выполнялись лабораторные тесты, обычно используемые для

диагностики ДВС-синдрома: РФМК, паракоагуляцнонные тесты (этаноловый, протамип-сульфатный,), исследовали АЧТВ, общее содержание тромбоцитов и их агрегацию (Асп, Арист) (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001). Исследование реологических параметров крови больных (вязкость крови, плазмы при различных скоростях сдвига, индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ), индекс деформации эритроцитов (ИДЭ) проводили на вискозиметре ротационного типа «Анализаторе крови реологическом АКР-2». Для оценки степени эндотокснкоза изучались показатели МСМ при длине волны 254 им на спектрофотометре СФ-46 по М.Я.Малаховой (1995), ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу, ССЭ по интенсивности сорбции метиленового синего мембранами эритроцитов с регистрацией на спектрофотометре при длине волны 630 нм (A.A. Тогапбаев и соавт., 1988), а также параметры ПОЛ: общую окислительную и антиокислительную активность сыворотки. Инструментальная методика определения интенсивности процесса ПОЛ проводилась методом индуцированной хемилюминесценции. Измерение осуществляли на «Биохемилюметре-БХЛ-06».

Исследования проводили ежедневно с 1 по 7 сутки наблюдения. Иммунный статус оценивали по количественному определению различных субпопуляций лимфоцитов: CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19 с помощью моноклональных антител производства НПЦ «Сорбент» (Россия), концентрации иммуноглобулинов (Jg) классов А, М, G (метод радиальной иммунодиффузии по G. Mancini и соавт., 1965); уровню ЦИК (V. Hazkova и соавт., 1978), функциональной активности гранулоцитов в спонтанном и стимулированном тестах по реакции восстановления нитросинего тетразолня (ИСТ). Для оценки нарушений иммунной системы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный A.M. Земсковым (1997). Учитывая инертность изменений показателей специфического иммунитета, эти исследования осуществляли перед курсом лечения и по окончанию его, что соответствовало 1 п 7 суткам наблюдения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов прикладных программ «Excel» и «Statistics».

Достоверность различий показателей в выборках определялась с использованием t-критерия Стьюдента (параметрические методы), Т-критерия Уилкоксона (непараметрические методы) и метода доверительных интервалов. Вычислялся критерий диагностической значимости Kj по формуле:

Kj = 2(а,2 + a?)/(Mi - М,), где Mi и М2 - средние значения показателя до и после исследуемого воздействия, а С| и сь - их средние квадратичные отклонения (Горелик А.Л., Скрипкин В.А., 1974). Считается, что чем меньше значение Kj, тем большую диагностическую значимость имеет показатель.

Для сравнения эффективности методов активной детоксикации отобраны наиболее диагностически значимые параметры.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нарушения гомеостаза у больных абдоминальным сепсисом в раннем послеоперационном периоде

В первые сутки послеоперационного периода даже на фоне адекватно проводимой коррекции волемического и гемореологического статуса с помощью инфузионной терапии, у большинства больных сохранялись клинические признаки эндогенной интоксикации, которые были более выраженными во второй и третьей подгруппах. Изучение качественного состава периферической крови пациентов 1-ой подгруппы показало, что независимо от причины, вызвавшей РП, выявляемые отклонения в гемограмме носили достаточно однотипный характер: в первые сутки послеоперационного периода отсутствовала анемия, а характерной чертой в гемограмме был лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и определялась выраженная лимфопения, отмечено увеличение скорости оседания эритроцитов и

повышение токсической зернистости нейтрофилов, увеличение МСМ в 2,5 раза, ЛИИ в 5,4 раза, ССЭ в 2 раза по сравнению с нормальными показателями здоровых лиц, что характерно для эндотоксикоза 2-ой степени. В показателях КОС, ионограмме плазмы крови в этот период времени существенных отклонений от нормы не выявлено.

Таблица 3.

Некоторые показатели интоксикационного синдрома у больных основной и контрольной групп в периочерациоииом периоде___________

_Показатели Группы 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

(абдоминальный (тяжелый (септический шок)

сепсис) абдоминальный сенсис)

МСМ ( у.е.) Основная 0,47+0,12 0,57±0,15 0,62+0,22

(254 нм) Контрольная 0,48+0,11 0,52+0,12 0,5610,14

ЛИИ (ед.) Основная 5,87+1,1 7,37+2,1* 7,8712,3

Контрольная 5,95±1,4 7,22+1,7* 7,3912,1

ССЭ (%) Основная 58,6+5,5 72,4±4,1 * 76,1+5,3#

Контрольная 59,3+4,8 74,3+3,4* 74,913,6#

Лейкоциты, Основная 16,5+2,7 9,6+3,2* 6,912,1#

хЮ'/.т Контрольная 16,7+0,9 Ю,3±2,5* 6,1±2,2#

АлАт, Основная 192,6122,3 412,6+34,3* 611,2+23,4

мМоль/л Контрольная 187,7±19,8 465,8+35,6* 722,6+56,6#

Мочевина Основная 10,7+0,9 14,1+2,4* 15,2+3,4

мМоль/л Контрольная 11,2+1,1 14,3+2,1* 15,713,1

ОКА (г/л) Основная 29,6+5,3 26,5+2,3* 23,711,5#

Контрольная 28,3+4,2 26,1±2,7* 24,2±1,4#

Примечание: *- р < 0,01 по отношению к показателям 1 полгруппы; р < 0,01 по отношению к показателям 2 подгруппы

У больных 2-ой подгруппы отмечено повышение общих токсических свойств крови (по сравнению с 1-ой подгруппой) вследствие нарушения основных видов обмена: достоверное повышение уровня мочевины, креатинина, билирубина и снижение НЬ, ОКА, общего белка крови. Интегральные показатели эндотоксемии (МСМ, ЛИИ, ССЭ) достоверно выше по сравнению с показателями 1 подгруппы. Отмечена тенденция к метаболическому ацидозу, содержание стандартного и истинного бикарбонатов крови достоверно увеличено, возрасло избыточное количество оснований.

Уровень лейкоцитов достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами, но ниже в сравнении с 1-ой подгруппой. В 3-ей подгруппе уровень лейкоцитов не превышал нормальных показателей, но ЛИИ увеличен в 7,8 раз, МСМ - в 4,2 раза, ССЭ - в 2,5 раза, то есть сохраняются тенденции изменений аналогичных показателей 2 подгруппы. Кроме того, отмечено достоверное снижение уровня гемоглобина, показателя ВЕ по сравнению со 2-ой подгруппой, отражающее нарастание эндотоксемии и срыв адаптационных возможностей организма.

Важным фактором, способным оказать существенное влияние на развитие синдрома эндогенной интоксикации, является повышение уровня продуктов ПОЛ. Интенсивность ПОЛ в 1-ой подгруппе больных превышала норму. Б -на 82,4% и 81,1%, 1тах - на 183,1 и 178%, уровень мапонового диальдегида на 198,7 и 189,9% в основной и в контрольной группах соответственно. Изменения показателей антиоксидантной защиты характеризовались увеличением ОАА на 145,3% в основной и на 136,7% контрольной группах, tg 2 на 92,3% и 97,5% соответственно в сравнении этих параметров в группе

доноров (р<0,01). При сопоставлении параметров оксидаптного статуса в подгруппах обследованных больных были выявлены следующие особенности: интенсивность ПОЛ была выше во 2-ой подгруппе, чем в 1-ой: 8 - на 7,4% и 7,9%, 1тах - на 6,8 и 7,7%, уровень малонового диальдегида на 11,4 и 12,1% в основной и в контрольной группах соответственно. Наиболее высокий уровень активности ПОЛ отмечен в 3-ей подгруппе: Б превышал параметры 2-ой подгруппы - на 5,5% и 5,9%, 1шах - на 2,8 и 2,7%, уровень малонового диальдегида - на 14,8 и 14,1% в основной и в контрольной группах соответственно. Корреляционный анализ изменений параметров оксидаптного и антиоксидантного статуса и форменных элементов крови у больных с различной тяжестью АС выявил различную выраженность некоторых взаимосвязей, но общей тенденцией был обратный характер взаимонаправлениости показателей свободнорадикапьного окисления и антиоксидантной защиты и наличие средней и высокой степени корреляции этих параметров с концентрацией гемоглобина, количеством эритроцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, ОКА. Таким образом, особенности компонентов синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом сепсисе и септическом шоке можно описать как декомпенсацию эндотоксемии.

У большинства исследуемых выявлены значительные нарушения агрегатного состояния крови, однако характер этих изменений несколько различался в подгруппах больных. У больных 1-ой подгруппы уровень РФМК превышал верхнюю границу нормы на 109,3% в основной и 121% в контрольной группе, О-димер был повышен на 486% и 512% соответственно, паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный) были положительными у 44% больных. У 65% больных имело место угнетение фнбринолиза (время спонтанного эуглобулинового лизиса было выше нормы па

320% в основной и на 387% в контрольной группах). Уровень тромбоцитов, показатели тромбинового, протромбинового времени оставались в пределах нормы. АЧТВ меньше донорской нормы у 45% больных. Асп была повышена у 65% больных, Арист - у 70%. Уровень фибриногена был повышен в 60% случаев. Выраженность этих признаков говорит о том, что у большинства обследуемых больных 1-ой подгруппы уже реализуется внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и тромбообразование, характерное для ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции и что имеется необходимость в купировании этих процессов.

При исследовании реологических параметров крови у больных абдоминальным сепсисом выявлено повышение вязкости плазмы при скорости сдвига 100 1/сек на 21,3% в основной и на 23,2% в контрольной группах, повышение ИАЭ на 34,5% и 32,7%, уменьшения ИДЭ на 18,6% и 22,3% соответственно по сравнению с нормальными показателями. Отмечена прямая корреляция между ИАЭ и РФМК (г = 0,62), вязкостью плазмы и уровнем фибриногена (г = 0,76) и обратная между ИДЭ и РФМК ((г = -0,56).

Полученные данные патогенетически значимы, так как свидетельствуют о нарушении агрегатного состояния крови при абдоминальном сепсисе, которое, как известно, приводит к ухудшению микроциркуляции з органах и тканях и, следовательно, создает условия для формирования ПОН.

У больных тяжелым абдоминальным сепсисом уровень РФМК превышал верхнюю границу донорской нормы в 90% случаев, у 95% О-димер был повышен, паракоагуляциопные тесты (этаноловый, протаминсульфатный) были положительными у 35% больных. У 70% больных имело место угнетение фибринолиза (время спонтанного эуглобулинового лизиса было выше донорской нормы на 536% в основной и на 542% в контрольной группах), спонтанная агрегация была повышена у 75% больных, индуцированная ристомицином - у 78%. В отличие от 1-ой подгруппы уровень тромбоцитов был ниже донорской нормы (на 34,7% в основной и на 36,1% в контрольной

группах). У 29,9% пациентов 2-ой подгруппы уровень тромбоцитов был менее 100x10". Кроме того, уровень фибриногена был ниже, чем в первой подгруппе на 40,2% в основной и на 44,1% в контрольной группах, выявлено уменьшение вязкости плазмы при скорости сдвига 100 1/сек на 11,2% в основной и на 11,8% в контрольной группах (отмечена прямая корреляция с показателем уровня фибриногена - г = 0,62), повышение ИАЭ на 38,5% и на 39,7%, уменьшение ИДЭ на 21,6% и на 23,3% соответственно по сравнению с нормальными показателями. Таким образом, выявлены признаки активации тромбообразования наряду с тромбоцитопенией, повышенной агрегацией тромбоцитов, эритроцитов, ухудшением реологических параметров крови за счет клеточного компонента, что характерно для коагулопатии потребления при прогрессировании ДВС-синдрома. Это подтверждает и повышение АЧТВ (на 25% выше донорской нормы у больных основной и на 26,5% контрольной групп), свидетельствующее о тенденции к гипокоагуляции.

У больных 3-ей подгруппы отмечена тенденция изменений параметров гемостаза, аналогичная данным 2-ой подгруппы, но наблюдалась более выраженная тромбоцитопения - уровень тромбоцитов был ниже на 25,8% в основной и на 28,2% в контрольной группе. Кроме того, уровень фибриногена был ниже, чем в первой подгруппе на 32,2% в основной и на 30,3% в контрольной, а содержание РФМК выше на 7,9% и на 10,9% соответственно. У 34,5% пациентов 3-ей подгруппы уровень тромбоцитов был менее 100x106. О ДВС- синдроме свидетельствует наличие в плазме крови продуктов деградации фибрина и фибриногена (О-димер), растворимых комплексов фибринмономеров (РКФМ), отсутствующих в норме. Известно, что эти патологические продукты нарушенного гемостаза появляются при усиленной генерации тромбина и фермента плазмина при активации фибринолиза.

Оценка исходного состояния иммунитета показала наличие у больных АС лабораторных признаков вторичной иммунной недостаточности. Иммунная недостаточность сопровождала все фазы развития сепсиса, последовательно

трансформируясь из недостаточности регуляторного типа в тотальную недостаточность терминальной фазы, захватывающую клеточное, гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета.

Выявленные клинико-лабораторные признаки свидетельствовали о глубоких нарушениях гомеостаза, присущих 11-Н1 степени эндогенной интоксикации (по Гостищеву В.К., 2002г.).

По мнению А.П.Зильбера (2006), эффективное снижение выраженности эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде может быть достигнуто за счет лечебных мероприятий, которые могут быть условно разделены на две группы. К первой автор относит комплекс лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию естественных путей детоксикации. Ко второй - использование искусственных методов детоксикации.

Влияние методов активной детоксикации на течение п прогноз абдоминального сепсиса

Влияние плязмяферезя на некоторые показатели гомеостаза

Сравнительное изучение характера изменений основных клинических проявлений заболевания до и после ПА показало, что клинические эффекты данного метода в подгруппах больных АС неоднозначны (таблица 4).

Включение плазмафереза в интенсивную терапию перитонита в 1-ой подгруппе обследованных больных привело к регрессу клинических симптомов эндогенной интоксикации в большинстве случаев наблюдения.

Эффективность воздействия ПА на состояние гомеостаза при АС подтверждалась достоверным снижением вязкости плазмы, уровня РФМК, концентрации фибриногена, уменьшением степени агрегации эритроцитов, тромбоцитов, повышением индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ).

После проведения Г1А (3-й сутки) уровень РФМК снизился на 52,2%, при этом превышал верхнюю границу донорской нормы на 31,3% в основной и на

112,5% в контрольной группе, уровень Э-днмера снизился на 55%, тогда как в контрольной группе к 3 дню не изменился, превышая норму на 598%, Время спонтанного эуглобулинового лизиса стало выше донорской нормы на120% в основной группе, тогда как в контрольной группе - на 390,2%.

Таблица 4. Клиническая эффективность плазмаферсза.

Критерии эффективности Первая подгруппа Вторая подгруппа Треп,я подгруппа

Основп. Контр Основы • Контр. Основн Контр.

(п=36) (п=26) (п=34). (п=22) (и=20). (п=12)

Клинический

эффект:

Улучшение 83,3% 30,8% 58,8% 22,7% 5% 8,3%

Без эффекта 11,2% 46,1% 29,4% 45,5% 65% 25%

Ухудшение 5.5% 23,1% 11,8% 31,8% 30% 66,7%

Длительность 54,3 86,7 131.3 178,1 123,8 132,6

пребывания больных в ОРИ'Г, ±10,1 ±16,7 ±28,6 ±32,2 ±45,6 ±48,7

часы

Прогнозируемая 25% 25% 34% 34% 60% 60%%

летальность

Фактическая 15,4% 26,9% 29,4% 36% 65% 66,7%

летальность

Уровень тромбоцитов, показатели тромбинового, протромбинового времени оставались в пределах нормы, АЧТВ достоверно не отличался от донорской нормы. Спонтанная агрегация снизилась на 25,3%, оставаясь повышенной лишь у 25% больных, индуцированная ристомицином - у 30,6%. Уровень фибриногена снизился па 21%, достоверно не отличаясь от донорской

нормы (в контрольной группе оставался повышенным на 46,3%). Выраженность этих признаков говорит о том, что у большинства обследуемых больных 1-ой подгруппы ПА способствовал купированию процессов внутрисосудистого свертывания крови, агрегации тромбоцитов и тромбообразования, характерных для ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции. После второго и третьего ПА мы наблюдали углубление положительного эффекта: уровень РФМК нормализовался, Д-димер превышал донорскую норму на 34%, тогда как в контрольной группе - на 785,7%, время спонтанного эуглобулинового лизиса достоверно снизилось, превышая нормальные показатели на 56% (в контрольной группе - на 439%). Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов заметно снизились, но у 22,2% больных они оставались незначительно выше нормы. Аналогичные результаты мы наблюдали при анализе агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином. Отмечена положительная динамика показателей реологии крови. Вязкость плазмы при скорости сдвига 100 1/сек уменьшилась на 18,3%, ИАЭ - на 24,5%, ИДЭ повысился на 11,6% (в контрольной группе в аналогичный период времени достоверных изменений указанных показателей не отмечено). Отмечена прямая корреляция между ИАЭ и РФМК (г = 0,56), вязкостью плазмы и уровнем фибриногена (г = 0,73) и обратная между ИДЭ и РФМК ((г = -0,54).

Полученные данные патогенетически значимы, так как свидетельствуют о положительном воздействии ПА на агрегатное состояние крови при абдоминальном сепсисе, тем самым предупреждая нарушения органной перфузии и, следовательно, формирование ПОП.

Параллельно значительно снизились показатели токсемии, интенсивность ПОЛ, возросла АОС. К концу третьих суток (после первого сеанса Г1А) концентрация МСМ была увеличена в контрольной группе на 95,8%, а в основной группе - на 62,5%. При дальнейшем исследовании МСМ было отмечено, что в последующие дни послеоперационного периода разница между основной и контрольной группами постепенно увеличивалась и к седьмым суткам

составила 79,2%. При этом данный показатель к седьмым суткам соответствовал норме в 92% случаев в основной группе больных, а в контрольной группе превышал её на 87,2%. У большинства пациентов 1-ой подгруппы сразу же после окончания первого сеанса ПА отмечено снижение интегрального показателя эндотоксикоза - ССЭ на 17,9%, в то время как в контрольной группе он сохранялся стабильно высоким в течение всего 7-дневного периода наблюдения, свидетельствуя о нарушении функционального состояния мембран эритроцитов. Интенсивность ПОЛ на 3-ьи сутки послеоперационного периода превышала норму: 8 - на 42,7%, 1шах - на 71,5% в основной и 5 - на 76,3%, 1тах - на 136,25% в контрольной группах 1-ой подгруппы больных. Однако, в основной группе к концу третьих суток параллельно с повышенной интенсивностью ПОЛ отмечено возрастание активности АОС ^2). Соответственно, рост активности АОС в основной и контрольной группах составил 87,4% и 56,7%. В процессе проведения ПА наблюдался более выраженный регресс интенсивности ПОЛ в основной группе на протяжении всех последующих дней наблюдения. К седьмым суткам наблюдения интенсивность ПОЛ превышала норму в основной группе - Б на 18,04%, 1тах - на 23,5%, в контрольной - Б на 64,45%, 1тах - на 83,15%.. При этом антиоксидантный потенциал был выше к седьмым суткам: в основной группе tg2 превышал норму на 47,09%, а в контрольной - на 31,4%. Таким образом, проведение ПА способствовало повышению антиоксидантного потенциала сыворотки крови больных перитонитом в ответ на окислительный стресс. Восстановление процессов ПОЛ является отражением стабилизации функционального состояния клеточных мембран и интрацеллюлярных биологических процессов. Однако сохранялись проявления диспротеинемии -на фоне снижения общего количества белка отмечался пониженный уровень ОКА и альбумино-глобулинового коэффициента. Как известно, альбумин выполняет значительную роль в патогенезе эндогенной интоксикации и снижение его уровня является неблагоприятным прогностическим признаком.

Во второй подгруппе обследованных больных положительный клинический эффект ПА зарегистрирован в 58,8% случаев. У 29,4% больных, несмотря на проведение ПА сохранялись клинические признаки эндотоксикоза, у 11,8% больных они нарастали на фоне прогрессирования ПОН. У большинства больных тяжелым абдоминальным сепсисом под воздействием ПА эффективной динамики изучаемых показателей гемостаза не происходило, как это наблюдалось у больных 1-ой подгруппы. По мере проведения ПА показатели коагуляции и тромбоцитарного звена гемостаза улучшались, однако и после трех ПА у 19,1% больных наблюдались повышенные значения РФМК, Э-димера, эуглобулинового теста в сочетании с тромбоцитопенией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Сопоставление с клиническими результатами и показателями эндотоксемии свидетельствуют о тесной корреляции между конечными показателями коагуляции и тромбоцитарного гемостаза с ССЭ, ЛИИ, ОКА, клиническими результатами. Все больные с сохранившимися признаками ДВС-синдрома (прежде всего с тромбоцитопенией и высокими значениями РФМК, Э-димера) вошли в группу с неудовлетворительными результатами - недостаточное улучшение или его кратковременность.

В третьей подгруппе обследованных больных положительная динамика клинической симптоматики после ПА отмечена только у 5% больных. Не выявлено также достоверных изменений изучаемых показателей гемостаза в процессе лечения плазмаферезом за исключением Асп, которая снизилась на 43,3% в основной группе по сравнению с исходной величиной. Поскольку в сопоставимые сроки наблюдения в контрольной группе она также снизилась (на 58,9% исходного уровня), то динамику данного показателя мы связываем не с воздействием плазмафереза, а с тромбообразованием, в результате которого на фоне прогрессирующей тромбоцитопении происходит постепенное снижение функциональной активности тромбоцитов.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что ПА является быстрым и надежным методом коррекции гемокоагуляционных нарушений и купирования ДВС-синдрома у больных абдоминальным сепсисом. При тяжелом абдоминальном сепсисе у части больных результаты лечения оказываются недостаточными, так как сохраняются признаки ДВС-синдрома, характерные для прогрессировать ПОН. При септическом шоке ПА не является методом выбора для устранения коагуляционных и других нарушений, специфичных для данного состояния.

Криоплазмосорбция. Характер изменений основных клинико-лабораторных проявлений заболевания до и после КПС сопоставим с эффектом плазмафереза в подгруппах больных АС. При сравнении эффектов ПА и КПС отмечено,что после сеансов КПС происходило постепенное увеличение альбумино-глобулинового коэффициента и ОКА при сохраняющейся умеренной гипопротеинемии (таб. 5).

Таблица 5. Показатели белкового состава крови у больных АС на этапах лечения ПА и КПС

Показатели Метод детокси кации Этапы послеоперационного пе оиода

1 -е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

Общий белок, (г/л, норма 72,2±8,2) КПС ПА 60,4±5,б 59,2±6,2 60,б±4,8' 4б,б±4,3 62,7±2,8' 48,5±6,б 63,7±5,3' 48,9±7,3

ОКА (г/л) (Норма 46,8±1,6) КПС ПА 40,4±2,18 40,б± 1,96 42,3±1,81*' 39,1±1,21 44,2±2,12*' 36,7±2,24* 42,8±2,44*' 35,2±2,11 *

Альбумино-глобулиновый коэффициент (норма - 1,0) КПС ПА 0,72±0,!2 0,76±0,18 0,88±0,17*' 0,70±0,11 0,89±0,11*' 0,67±0,12* 0,94±0,09*' 0,71±0,12*

Примечание: * - р < 0,05 по отношению к 1-м суткам/- р < 0,05 по

отношению к контрольной группе.

Эти изменения свидетельствуют о корригирующем влиянии метода КГ1С на состояние белкового баланса при АС. Полученный эффект можно объяснить удалением крупномолекулярных протеинов (глобулинов, ЦИК) в процессе криопреципитации и сохранением альбумина в составе реинфузируемой плазмы. Это подтверждено при лабораторном исследовании реинфузируемой плазмы: содержание общего белка в ней составило 79,2±4,5% удаляемой, тогда как альбумино-глобулиновый коэффициент в ней возрос на 17,6±5,2% (р<0,05).

В процессе лечения ПА, КПС у больных АС улучшились показатели Т-клеточного звена иммунограммы, хотя и не достигли нормальных значений (у 30,6% больных сохранялась иммунная недостаточность второй степени, у 69,4% - первой). Отмечена лишь тенденция (в сравнении с контрольной группой) к нормализации общего количества Т-лимфоцитов, клеток с хелперной активностью, иммунорегуляторного индекса и фагоцитарной активности ней грофилов. Кроме того, выявлено снижение концентрации 1§М и ДО. Поскольку данные классы иммуноглобулинов являются основными гуморальными факторами, характеризующими активность аутоиммунного ответа, снижение их концентрации могло свидетельствовать об уменьшении степени выраженности иммунного процесса. Это подтверждалось также снижением концентрации ЦИК после проведения курса эфферентной терапии. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о благоприятном воздействии Г1А, КПС на состояние иммунитета при АС, с другой - диктуют дальнейший поиск дополнительных методов иммунокоррекции.

Методы фотомодифпкации аутокрот. С целью усиления иммунокорригирующей терапии были применены методы ФМК. Проведено комплексное исследование эффективности ФМК в лечении больных АС. Применение методов фотомодифпкации аугокрови (АУФОК, ВЛОК) приводило к улучшению гемореологических параметров - снижению вязкости крови при всех скоростях сдвига, в среднем на 12,5%, уменьшению ИАЭ на

4,5% п увеличению ИДЭ на 9,6%. Наблюдалось также сокращение количества микро- и макроцнтов и увеличение числа иормоцитов. Кроме того, отмечалось снижение спонтанной агрегации тромбоцитов и возрастание продуктов деградации фибрина, свидетельствующие о деблокировании системы микрониркуляиии. Однако показатели эндотоксемии на фоне проведения фогогемотеранпи не снижались и достоверно не различались с контрольной группой. Применение методов фотомодифпкацип аутокрови на фоне эпдогоксикоза 2-ой степени не привело также к купированию вторичного иммунодефицита и к снижению летальности, которая составила 35.3% при прогнозируемых 34%.

Исследования показали, что проведение сеансов фотогемотерапии в сочетании с удалением токсинов плазмаферезом значительно повышает эффективность детоксикационной терапии. Непосредственный детоксикационный эффект после применения комбинированной методики наблюдался в 91,7% случаев при АС и в 58,3% случаев при тяжелом АС. Снижение степени эндотоксикоза регистрировалось лабораторными гестами. Относительно быстро наступали положительные сдвиги в морфологическом состоянии периферической крови: исчезновение лейкоцитоза, нормализация лейкоцитарной формулы, ЛИИ, СОЭ. Общая токсичность плазмы крови и уровень МСМ уменьшились на 57,2% и 74,3% при АС и на 44,3%, 55,2% при тяжелом АС соответственно (р<0,05). Стойкое снижение и нормализация токсических свойств крови наступали по окончанию курса детоксикации, что было значительно быстрее, чем у больных, получавших традиционную дезинтоксикационную терапию. Это привело к снижению летальности на 10,7% при АС и на 5,4% при тяжелом АС.

Результаты сопоставления иммунолаборагориых показателей у больных АС, получавших только ПА или ФМК на фоне традиционной терапии с показателями пациентов, получавших комбинированную терапию, представлены на рис. 1.

—'>—Норма

— Щ—Грэдиц. терапия

—---ФМК

"-•-»........'ПА

ПА С ФМК

Фц

Рис. 1. Изменения иммунолабораторного статуса при АС под влиянием комбинации традиционной терапии с ФМК, ПА.

Установлено, что проведение комбинированной терапии ПА с ФМК обусловило позитивное изменение 12 показателей нммунограммы из 20 изучаемых, тогда как после применения только ПА позитивно менялись 7 показателей и степень их изменения была меньше. Курс ФМК без ПА оказывал позитивное воздействие при АС на 4 показателя. На фоне комбинированной детоксикационной терапии у большинства пациентов уменьшение общего количества лейкоцитов сочеталось с значительным повышением как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а также фагоцитарных параметров, несколько меньшим -гуморальных (рис.1).

Так как в основе патогенетических механизмов действия фотомодифицированной крови лежат процессы не 'только восстановления микроциркуляторных нарушений в области первичного очага эндотоксикоза,

Лейкоциты

инактивации токсинов, но и выведение токсических продуктов в кровоток, то эту процедуру надо назначать с учетом стадии эндотоксикоза. При АС сочетание методов фотомодификации аутокрови с методом выведения токсинов из организма - лечебным плазмаферезом - патогенетически оправданно и целесообразно.

Продленная вено-венозная гемофильтрация. На фоне проведения экстракорпоральной детоксикации методом ПВВГФ во второй (п=16) и третьей (п=8) подгруппах наблюдалась положительная динамика показателей эндотоксемии, которая заключалась в снижении уровня МСМ, ЛИИ и ССЭ. Параллельно значительно снизились показатели вязкости плазмы, уровень РФМ1-С, О-димера, концентрация фибриногена, уменьшился ИАЭ, повысился ИДЭ, что свидетельствует о благоприятном воздействии метода на агрегатное состояние крови и способствует деблокированию органов и регресу СПОН. У всех этих пациентов отмечен регресс энцефалопатии (динамика шкалы Глазго с исходных 11,8±1,8 баллов до ¡4,2+2,4 баллов), наблюдался адекватный диурез до 44,5+5,2 мл/час, удалось купировать гипертермию. Включение ПВВГФ в комплекс послеоперационной терапии оказало позитивное влияние на показатели кислородно-транспортной функции крови (увеличение кислородной емкости с 10,1+1,4 до 12,7+1,5 мл, повышение экстракции кислорода с 20,8±1,2 до 26,1±1,5%, тенденция к нормализации Ра02/РЮ2) (рис. 2).

120 ■ ——~ 100

—12 часов

р02 мм рт ст

40 20

'Ж

—тог %

0 4-» . ♦ ! « | ♦

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 2. Динамика показателей кислородного гомеосгаза при проведении ПВВГФ

По мере элиминации эндотоксинов удавалось снизить дозу инотропной поддержки в связи с улучшением кардногемодинамических параметров, в частности коррекции артериальной гипотензии, частоты сердечных сокращений (рис. 3). Применение ультрафильтрации параллельно темпу инфузионно-трансфузионной терапии позволило не ограничивать объемы и избегать эпизодов гиповолемии.

У части больных положительная клиническая динамика была не столь отчетливая. Ретроспективный анализ характера выраженности клинического эффекта метода показывает, что наиболее значительным он бывает у молодых пациентов с ПОН, затрагивающей не более 2-3-х систем организма.

Детоксикациониый эффект данного метода был минимальным или не определялся у больных с несостоятельностью практически всех систем организма, а также с неразрешенной хирургической ситуацией по адекватной санации и дренированию гнойного очага в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В двух случаях возникли несовместимые с жизнью эррозивные кровотечения из магистральных сосудов, не связанные с проведением Г1ВВГФ.

160 -, 140 -120 -100 80 60 40 20 0

„о* С* А»

----Д..

Л» со*

Л

—АД ср

—Доза допамина мкг/кг/мин • л • - Пульс уд/мин

Рис. 3. Динамика среднего артериального давления (АД) и уровня инотропной поддержки при ПВВГФ.

Применение метода ПВВГФ сопровождалось изменением структуры полиорганиой дисфункции в раннем послеоперационном периоде. Как видно из

рис.4., применение ПВВГФ сопровождалось быстрым изменением количества органов и систем с признаками дисфункции. У больных тяжелым АС контрольной группы в сопоставимые сроки наблюдения отмечено увеличение числа органов с признаками дисфункции (рис. 5).

Ппосле ПВВГФ ■ Исход

40%

60% 80% 100% 120%

Рис. 4. Динамика ст руктуры полиорганной дисфункции после проведения ПВВГФ.

П% органных дисфункций на 4-ые сутки наблюдения И% органных дисфункций в 1-й день наблюдения

Рис. 5. Динамика структуры полиорганной дисфункции в контрольной группе.

Снижение выраженности синдрома эндогенной интоксикации, укорочение периода стабилизации показателей внутренней среды организма способствовало в короткий срок регрессу СИОН с 9,7±2,б баллов по шкале SOFA до 5,8±2,1 в основной группе, тогда как в контрольной группе (в сопоставимые сроки наблюдения) отмечалось прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции с 9,8+3,2 до 11,2+2,2. Это позволило снизить уровень летальности больных тяжелым АС па 17,4%, а при инфекционно-токсическом шоке - на 16,7% по сравнению с контрольной группой.

3% 100% 120%

сэ сссн

СПеД СПД

Новые технологии детоксикации в лечении больных АС.

Экстракорпоральная фармакотерапия антибиотиками (ЭФТА).

Проведен сравнительный анализ эффективности влияния антибактериального лечения в зависимости от метода его проведения. Результаты исследования показали, что в комплексе лечения ЭФТА способствовала более раннему снижению эндотоксемии: в 1 подгруппе на фоне ЭФТА к 3-м суткам ЛИИ уменьшился до 3,26±0,86 у.е. (в контрольной -6,28+1,88 у.е ;р<0,01), МСМ - до 0,39+0,09 у.е., (в контрольной - 0,67+0,25; р<0,01), ССЭ до 46,3±5,1 % (в контрольной - 60,3±5,6, р<0,05). К 5 и 7 суткам уровни ЛИИ, МСМ, ССЭ в основной группе также были ниже по сравнению как с контрольной группой, так и с группой сравнения (Г1А без ЭФ'ГА) (р<0,05).

Значительная разница концентрации МСМ, уровня ЛИИ и лейкоцитов крови к седьмым суткам обусловлена началом развития послеоперационных осложнений. Одним из положительных моментов метода ЭФТА является уменьшение повторных оперативных вмешательств как по причине прогрессирования перитонита, так и по поводу послеоперационных осложнений, общее количество которых сократилось на 34,8%.

1

Рис. 6. Динамика показателей иммунитета в процессе экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками.

У пациентов, получавших ПА в сочетании с традиционным способом введения АБ, положительная динамика исследуемых показателей проявлялась неравномерно - наиболее значительно непосредственно после сеансов ПА, а в промежутках между сеансами показатели несколько ухудшались: возрастал лейкоцитоз, СОЭ, повышался уровень МСМ, возможно, за счет "дренирующего" эффекта плазмафереза., когда в результате "разблокирования" микроциркуляции после плазмафереза наблюдается своеобразный "синдром рикошета": в кровоток поступает большое количество продуктов воспаления из очага. Направленный транспорт антибиотика в очаг воспаления при ЭФТА позволил произвести санацию очага не хирургическими методами, что весьма актуально в случае трудно доступных для хирургических санаций локализаций очагов воспаления.

Проведение экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками повышает эффективность плазмафереза, возможно, вследствие направленного транспорта антибиотика в очаг воспаления. Снижение выраженности синдрома эндогенной интоксикации, укорочение периода стабилизации показателей внутренней среды организма, уменьшение количества послеоперационных осложнений позволило снизить время пребывания в стационаре в среднем на 15,7% и уровень легальности больных АС с 26,9% в контрольной группе до 12,5% в основной и с 36% в контрольной до 22,7% в основной при тяжелом АС.

Экстракорпоральная иммупофармакотерапия циклофероном. Коррекция иммунных дисфункций при абдоминальном сепсисе.

Наиболее выраженный иммунокорригирующий эффект обнаружен при сочетании ПА с ЭИФТ циклофероном: после проведенного лечения отмечено достоверное повышение общего количества Т-лимфоцитов и их популяций, фагоцитоза, спонтанного и стимулированного НСТ-теста по сравнению с аналогичными показателями контрольных групп (р<0,01). Лишь у 31,8% больных сохранилась иммунная недостаточность первой степени и у 9%

второй. Аналогичный результат получен с помощью ранговой оценки: наименьшее количество рангов было на фоне проведения ЭИФТ циклофероном, что свидетельствует о наиболее выраженном иммунокорригирующем эффекте данного метода по сравнению с остальными технологиями (рис. 7).

После проведения ПА в сочетании с ЭИФТЦ на фоне повышения общего количества зрелых Т-лнмфонитов (уровень СО 3+ увеличился на 69,6%. р<0,05), отмечалось значительное повышение исходно низкого содержания Т-клеток-хелперов: уровень С04 ( повысился на 161,6%, количество Т-лнмфоцитов с супрессорнымн свойствами (С081) увеличилось на 22,5%, при этом отмечалась нормализация иммунорегуляторного индекса Т-лимфоиитов (р<0,05).

CD4

IgG ^ .. - 1 CD8 —№Рма

Ig А4 X ,CD20 ® ЭИФТЦ

ЦИК

Рис. 7. Изменения иммунолабораторного статуса при АС под влиянием комбинации традиционной терапии с ЭИФТЦ, ПА.

Оценка тесгоп, характеризующих поглотительную (ФП и ФЧ) и метаболическую (ИСТспонтанный п ИСТ активированный) способности

фагоцитов засвидетельствовала их математически значимую активацию от фоновых значений. ФП увеличился на 77.6%%, ФЧ - на 57,3%, спонтанный НСТ-тест на 62,3%, стимулированный НСТ-тест - на 99,1%. Количество В-лимфоцитов (CDj0+) увеличилось на 15.5%, при этом содержание иммуноглобулинов А, М, О возросло на 11,2, 14,3 и 12,7% соответственно.. Уровень ЦИК уменьшился на 21,9% по сравнению с исходным показателем. При этом снизилось общее количество лейкоцитом и содержание гранулоцитов в крови, что свидетельствовало о коррекции воспалительных проявлении. Эта динамика сочеталась с коррекцией клинических проявлении воспалительных реакций, уменьшением числа осложнений и санацнонных релапаротомнн, что привело к сокращению периода госпитализации на 7,1 ±1,8 суток и показателя летальности на 14,2% по сравнению с контрольной группой.

При выделении основных mi имени П действия ЭИФТ с помощью коэффициента диагностической значимости установлено, что ведущими показателями, в наибольшей степени измененными от исходных значений, оказались; Лимф*4, актНСТ/, Тхелп./. Предельная степень стимуляции означенных параметров свидетельствует о том, что ЭИФТ является мощным активатором метаболизма нейтрофнлов, фактором, усиливающим образование Т-клеток и общих лимфоцитов, то есть оказывает выраженное позитивное влияние на наиболее значимо измененные показатели иммунитета при АС. По ранговой оценке (Земсков A.M., 1989) наивысшая иммунокорригирующая активность зарегистрирована в группе пациентов, получающих дополнительно к традиционной терапии ЭИФТ циклофероном в комплексе с ПА - 10 рангов. Эффективность ЭФТА, ФМК, ПА, ТТ оказалась значительно ниже, соответственно по 25, 27, 33 и 51 рангов.

Адекватность иммунокоррширующих эффектов ЭИФТ циклофероном патогенетической структуре иммунных дисфункций обосновывает показания к ее применению в комплексе интенсивной терапии больных АС.

выводы

1. Дифференцированный подход к выбору методов активной детоксикации при абдоминальном сепсисе должен быть основан на диагностике тяжести нарушений гомеостаза с оценкой основных патогенетически значимых параметров: эндотоксемии, агрегатного состояния крови, степени иммунных дисфункций, а также данных оценочно-прогностической шкалы АРАСНЕ-11 и тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA.

2. Раннее применение плазмафереза при абдоминальном сепсисе (до развития полиорганных дисфункций) оказывает положительное влияние на показатели агрегатного состояния крови, способствует регрессу эндотоксикоза, предупреждает развитие необратимых полиорганных поражений у 83,3% больных абдоминальным сепсисом (в контрольной группе - у 30,8%), приводит к снижению летальности на 11,5%.

3. Примеиение криоплазмосорбции позволяет проводить плазмаферез без использования донорской плазмы, так как результатом проведения плазмообмена с криомодифицированной аутоплазмой явились позитивные сдвиги в показателях гомеостаза. Это уменьшает вероятность возникновения реакций и осложнений. При сравнении эффектов плазмафереза и криоплазмосорбции отмечено корригирующее влияние последней на состояние белкового баланса при абдоминальном сепсисе.

4. Проведение экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками повышает эффективность плазмафереза, так как способствует регрессу воспалительного процесса и уменьшению количества послеоперационных осложнений на 34,8%, повторных операций - на 17,8%. Это позволяет сократить время пребывания больных в стационаре на 15,7% и снизить летальность при абдоминальном сепсисе на 8,9%.

5. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном эффективно корригирует признаки вторичного иммунодефицита при абдоминальном сепсисе, воздействуя на антибактериальные механизмы (стимуляцию

поглотительной и переваривающей способности фагоцитов, потенцирование Т-зависимых иммунных реакций и факторов гуморального иммунитета).

6. Применение методов фотогемотерапии на фоне традиционной интенсивной терапии не приводит к значимым результатам (снижению летальности). Методы фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе целесообразно применять только в сочетании с методами активной детоксикации (плазмаферезом, криоплазмосорбцией, гемофильтрацией). Сочетанное их применение обусловливает аддитивный детоксикационный, peo- и иммунокорригирующий эффекты и позволяет снизить летальность иа 10,7% при абдоминальном сепсисе и на 5,4% при тяжелом абдоминальном сепсисе.

7. При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке методом выбора детоксикационной терапии является продленная гемофильтрация, обеспечивающая наиболее выраженный лечебный эффект в стадии полиорганной недостаточности. В результате ее применения происходит не только значительное улучшение диагностически значимых лабораторных показателей гомеостаза, но и стабилизация гемодинамики (нормализация среднего артериального давления), положительная динамика структуры полиорганной дисфункции, снижение летальности у наиболее тяжелой категории больных.

8. Использование комплексной программы активной детоксикации позволило уменьшить длительность проведения интенсивного лечения на 5,6 койко-дней, количество повторных операций - на 7,8%, снизить общую летальность больных абдоминальным сепсисом на 12,6%, а при полиорганной недостаточности - на 15,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При абдоминальном сепсисе интенсивная терапия должна строиться по опережающему принципу, до появления симптомов ПОН. С целью

коррекции нарушений гомеостаза и предупреждения развития ПОН в комплексе интенсивной терапии целесообразно применение плазмафереза в ранние сроки после операции после проведения инфузионной терапии с элиминацией 30-50% ОЦП и восполнением донорской криоплазмой, крахмалами и кристаллоидами.

2. При вторичном иммунодефиците первой степени плазмаферез рекомендовано сочетать с методами фотомодификации аутокрови, при более выраженном иммунодефиците - с экстракорпоральной иммунофармакотерапией циклофероном.

3. После первого плазмафереза рекомендовано продолжить активную детоксикацию методом криоплазмосорбции, так как при сопоставимом клинико-лабораторном эффекте данной процедуры с плазмаферезом значительно сокращается потребность в донорской криогшазме в условиях ее дефицита и опасности вирусного инфицирования.

4. Для усиления дезинтоксикационного воздействия плазмафереза и с целью уменьшения количества послеоперационных осложнений рекомендовано применение экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками, особенно в случае невозможности полной санации хирургическими методами.

5. При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке с тяжестью состояния по шкале APACHE И более 16 баллов проведение плазмафереза нецелесообразно, а методом выбора детоксикационной терапии является продленная гемофильтрация, которую надо проводить до стабилизации показателей гомеостаза, купирования ПОН. Рекомендовано осуществлять ежедневный мониторинг уровня тромбоцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ,

I. Шевцова О.М. Опыт применения эфферентных методов в терапии

критических состояний / О.М. Шевцова, Л.С.Свекло //Материалы 3 Всесоюз.съезда реаниматологов. -М., 1994 - С.202.

2. Шевцова О.М. Изменение биологических свойств пептидосодержащей фракции сыворотки крови в процессе эфферентной терапии / О.М. Шевцова, Т.И.Грекова И 20 Областная конференция терапевтов: сб.науч.тр- Воронеж, 1995 - С. 113-115.

3. Василенко Т.В. Сочетание методов экстракорпоральной детоксикацни при сепсисе /Т.В. Василенко, О.М. Шевцова, A.B. Сяглов // Девятая конференция Московского общества гемафереза: сб. науч.тр. - М., 2001. - С. 120.

4. Шевцова О.М. Применение плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной инкубацией эритроцитарной массы с антибактериальными препаратами / О.М. Шевцова, О.И. Денисова // Девятая конференция Московского общества гемафереза: сб.науч.тр. - М., 2001. — С. 11.

5. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями лица и шеи / Н.В. Шаповалова, О.М. Шевцова, A.B. Сяглов, Т.В. Василенко // Ученые медики здравоохранению 21 века: сб.науч.тр. - Воронеж, 2000,- С. 167-168.

6. Pronin A.A. The detecting of light correlations by wavelets / A.A. Pronin, O.M. Shevtsova // High technology control systems: сб. науч.тр. международной конференции. - Воронеж, 2003. - С 235-239.

7. Шевцова О.М. Анализ эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции при пюйио-септических заболеваниях / О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова , A.B. Сяглов // К 80-летию засл.деятеля науки проф. Селезнева С.А: сб. науч. тр. - СПб, 2003. - С. 35-37.

8. Опыт работы отделения гравитационной хирургии крови Воронежской областной клинической больницы / О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, М.А. Струков, A.B. Сяглов //Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовке специалистов - 20 лет: сб. науч. тр. -

Воронеж, 2003.-С. 136-138.

9. Плазмосорбция в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями / Н.В. Шаповалова, A.B. Сяглов, О.М. Шевцова, C.B. Ермоленко// К 80-летию засл.деятеля науки проф. С.А. Селезнева : сб. науч. тр. -СПб, 2003.-С.29-31.

1 0. Шевцова О.М. Методы экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении токсической гепатопатии / О.М. Шевцова, Н.Ф. Леженина, A.A. Лаврентьев // Второй съезд токсикологов России: сб. науч. тр.- M., 2003.-С. 438-439.

11. Криоплазмосорбция и лечебный плазмаферез в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний брюшной полости /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.B. Сяглов, И.И. Воробьев //Реаниматология и ее роль в современной медицине: сб. науч. тр. — М., 2004. - С. 260-262.

12. Шевцова О.М. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.B. Сяглов //Реаниматология и ее роль в современной медицине. - М„ 2004. - С. 262-265.

13. Шевцова О.М. Анализ эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции при критических состояниях /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.B. Сяглов // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы четвертой международной конференции: сб. науч. тр.- М., 2004. - С. 83-84.

14. Плазмосорбция в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями /Н.В. Шаповалова, A.B. Сяглов, О.М. Шевцова, C.B. Ермоленко // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы четвертой международной конференции. - М., 2004. - С. 93.

15. Шевцова О.М. Криоплазмосорбция в лечении разлитых гнойных перитонитов / О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, В.В. Мищук // Актуальные

аспекты эстракорпорапыюго очищения крови в интенсивной терапии: материалы четвертой международной конференции. - М., 2004. - С. 94.

16. Шевцова О.М. Опыт применения высокообъемного плазмафереза при токсической гепатопатии /О.М. Шевцова, A.A. Лаврентьев, Н.Ф. Леженина // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии : материалы четвертой международной конференции. -М., 2004. - С. 94.

17. Оптимизация лечения острого распространенного перитонита и деструктивного панкреатита / Н.В. Шаповалова, Ю.В. Струк, О.М. Шевцова,

B.Н. Мищук // Дизрегуляционная патология органов и систем: материалы 3 Российского конгресса по патофизиологии: сб. науч. тр.- М., 2004. - С.93.

18. Шевцова О.М. Эфферентная терапия распространенного перитонита /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев /Журнал теоретической и практической медицины.-2005.-Т.З, №3. -С. 321-325.

19. Тараниикова Е.А. Внутрисосудистое лазерное облучение крови и экстракорпоральная инкубация эритроцитарной массы с антибиотиками при интенсивной терапии септических осложнений у пострадавших с тяжелой механической сочетанной травмой /Е.А.Таранникова, О.М. Шевцова, Т.В. Василенко // Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода: материалы 2 съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа: сб. науч. тр. - М., 2005. -

C.47.

20. Шевцова О.М. Экстракорпоральная фармакотерапия при распространенном перитоните/О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, Ю.В. Струк. // 12 российский национальный конгресс Человек и лекарство: сб. науч. тр-М., 2005.-С. 597.

21. Шевцова О.М. Продленная вено-венозная гемофильтрация на аппарате «PRISMA» в комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев //Материалы 14 конференции

Московского общества гемафереза: сб. науч. тр.- М., 2006. - С.77.

22. Шевцова О.М. Случай применения продленной вено-венозной гемофильтрации у пациентки с печеночной комой /О.М. Шевцова, A.A. Лаврентьев, A.B. Сяглов // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии : материалы пятой международной конференции: сб. науч. тр.-М., 2006. - С. 37.

23. Шевцова О.М. Экстракорпоральная гемокоррекция в интенсивной терапии абдоминального сепсиса /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев //Материалы. Всероссийского съезда анестезиологов -реаниматологов: сб. науч. тр.- М., 2006. - С. 162 -163.

24. Шевцова О.М. Влияние плазмафереза в сочетании с квантовой гемотерапией на агрегатное состояние крови при распространенном перитоните /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, Т.В. Василенко //Материалы Всероссийского съезда анестезиологов - реаниматологов: сб. науч. тр.- М., 2006.-C.J61-162.

25. Шевцова О.М. Оптимизация интенсивной терапии хирургического сепсиса /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев //Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. -С. 157-159.

26. Шевцова О.М. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в интенсивной терапии многопрофильного стационара /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова , Л.Л. Белобородова //Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр.. - Воронеж, 2006. -С. 159-161.

27. Подходы к рационализации процесса классификации состояния больных острым распространенным перитонитом /Н.В. Шаповалова, И.А. Афанасьева, В.Н. Мищук, О.М. Шевцова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Воронеж, 2007.-Т.6, №4.-С.45-46.

28. Шевцова О.М. Метод криоплазмосорбции в комплексном лечении

больных перитонитом /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев //Общая реаниматология. - М.,2007. - №4. - С 42-47.

29. Шевцова О.М. Методы детоксикации в интенсивной терапии деструктивного панкреатита /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, Т.В. Белошевская //Материалы 15 конференции Московского общества гемафереза: сб. науч. тр.- М., 2007. - С53.

30. Шевцова О.М. Экстракорпоральная иммунофармакогерапия циклофероном при распространенном перитоните /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев //Материалы 14 российского национального конгресса Человек и лекарство: сб. науч. тр.- М., 2007. - С 577.

31. Продленная вено-венозная гемофильтрация в интенсивной терапии распространенного перитонита /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев, Ю.В. Струк, С. В. Ермоленко //Общая реаниматология - 2008,-№1.-С 79-84.

32. Шевцова О.М. Постоянная почечная заместительная терапия при нолнорганной недостаточности /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы шестой международной конференции: сб. науч. тр.-М., 200.-С. 29.

33. Шевцова О.М. Эффективность плазмафереза в профилактике и терапии синдрома полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, A.A. Лаврентьев //Материалы 16 конференции Московского общества гемафереза: сб. науч. тр.- М., 2008. - С.42.

34. Зейтленок В.Ю. Динамика полиорганной недостаточности и эндотоксикоза у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму /В.Ю. Зейтленок, Н.В. Шаповалова, О.М. Шевцова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Воронеж, 2008.-№2.-С. 915-918.

35. Экстракорпоральные методы детоксикации при распространенном перитоните /О.М Шевцова, Н.В Шаповалова, A.A. Лаврентьев, Т.В.

Белошевская, В.Н.Мищук. //Общая реаниматология. - М., 2008. - ТА, №2 - С. 29-32.

36. Шевцова О.М. Анализ эффективности эфферентных методов детоксикации в терапии распространенного перитонита. /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, Е.В. Ковальчук //Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2008. -№3.-С. 712-716.

37. Шевцова О.М. Анализ эффективности методов фотомодификации аутокрови в интенсивной терапии перитонита. /О.М. Шевцова, Т.Н. Свиридова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах-2008 - №4 - С. 896-900.

38. Активная детоксикация в лечении абдоминального сепсиса /О.М Шевцова, Н.В Шаповалова, Т.Н. Свиридова, Ю.В. Струк //Общая реаниматология - М., 2009.-Т. 5 , № 1.- С 37-42.

39. Шевцова О.М. Новые технологии экстракорпоральной гемокоррекции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса /О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, Ю.В. Струк //Системный анализ и управление в биомедицинских системах..- 2009. - №4,- С. 875-879.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ II СОКРАЩЕНИИ

АОС атиоксидантрая система

Асп - спонтанная аг|хл ация тромбоцитов

Арпст - агрегация тромбоци тов,

индуцированная ристомнцнном АЧ1В - актированное частичное цхмбопласншовое время ИАЭ - индекс а!ра ацпи эрщроцитоп ИДЭ- индекс деформации эритроцитов ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МСМ - молекулы средней массы ОАА - общая ангиоксилшпная активность ОКА - общая концентрация шп>бумшт ООА-общая окислительная акгивносгь

сыворотки крови 011Л - ос! рое повреждение легких ОГ11111 - острая 11сченоч!ю-почснш недостаточность

ПОЛ - перекисное окисление лшпшов

ПОИ - полиортаппая недостаточность РФМК - растворимые фибрин-мономериые комплексы

СОПЛ - синдром острого повреждения легких. СПД - снндром почечной дисфункции. СПеД - синдром печеночной дисфункции. СССН - снндром сердечно-сосудистой

недостаточиосги ССЭ - сорбционная способность эритроцитов СЭ - синдром энцефалопатии. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ХЛ - хемнлюмпнесцепция ^ - иммуноглобулин

1тах — максимальная интенсивпосгь сигнала БаО: - содержание 02 в артериальной крови 8 - свегосумма

- тангенс угла подъема и наклона кинетической кривой

Подписано в печать 01.09.2009 г. Гарнитура "Times New Roman". Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 2,0 пл. Тираж 100 экз.

Заказ № 625. Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета в типографии ВГАУ 394087, г. Воронеж, ул. Мичурина, 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В наши дни распространенный перитонит остается основной причиной летальных исходов больных хирургического профиля, несмотря на прогресс в развитии анестезиологии и реаниматологии, постоянное расширение возможностей лекарственной терапии и совершенствование техники оперативного вмешательства. По данным ведущих зарубежных и отечественных центров, занимающихся изучением данной проблемы, показатели летальности у этой категории больных находятся в пределах 19% -62% [1, 32, 33, 49, 54, 63, 209, 373, 376, 394, 423] и не имеют тенденции к снижению. Основная причина высокой летальности больных перитонитом состоит в развитии полиорганной недостаточности, в формировании которой основное значение принадлежит синдрому системной воспалительной реакции (SIRS) [35, 49, 59, 64, 65, 71, 72, 123, 131, 297, 307].

Перитонит представляет собой многокомпонентный комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза [2, 32, 52, 58, 84, 156, 191, 210, 320]. Его необходимо рассматривать с точки зрения реактивности организма в динамике развертывания патогенетического процесса этого заболевания. Характер и последовательность возникающих при перитоните нарушений имеют те же закономерности, что и при любом воспалительном процессе [32, 35, 46, 52, 59, 156, 213, 275, 320, 343].

Под влиянием каскадного действия биологически активных веществ в ответ на действие микробной инвазии включается комплекс системных нарушений, которые ведут к нарушениям микроциркуляции и метаболизма — основных патогенетических звеньев развития синдрома ПОН, являющимся одним из самых значимых факторов, влияющих на смертность больных в послеоперационном периоде [50, 59 60, 64, 156, 158, 295,301,407].

Поскольку основу распространенного перитонита составляет прогрессирующий инфекционно-воспалительный процесс, который принято называть абдоминальным сепсисом, можно предположить, что критерии сепсиса адекватно отражают тяжесть заболевания, и градация перитонита по степени тяжести может включать три стадии: абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис и абдоминальный сепсис, осложненный септическим шоком [1, 2, 50, 51, 188, 208, 209]. В наши дни накоплен большой объем сведений о различных механизмах и путях развития сепсиса. Несмотря на то, что ряд ключевых механизмов известен, разработать специфическую терапию при сепсисе оказалось трудной задачей [4, 15, 23, 40, 91, 302, 303]. В начале 1990-х гг. считалось, что каскад медиаторов можно прервать с помощью некоторых препаратов. Целевые подходы не давали результатов, возможно, из-за расхождения между временем биологического и клинического развития симптомов [302, 303, 354]. Поэтому в настоящее время наиболее многообещающими являются неспецифические методы лечения, которые могут реально снизить летальность [2, 3, 7, 11, 13, 26, 75, 104, 300, 301, 309, 357, 379].

Одним из перспективных направлений в коррекции нарушений гомеостаза у больных, находящихся в критическом состоянии, является экстракорпоральное очищение крови [15, 20, 33, 35, 53, 68, 108, 281, 283, 302. 406]. В ряде исследований было показано, что усиление очищающей способности связано с улучшением показателей выживаемости у больных с сепсис-индуцированной полиорганной недостаточностью. Методики экстракорпорального очищения крови, такие как продленная вено-венозная гемофильтрация, позволяют удалить эти маркеры и могут помочь в восстановлении гомеостаза и уменьшении патологического проапоптотического процесса, наблюдаемого при сепсисе. Эффективность гемофильтрации повышается путем увеличения объема ультрафильтрата или максимального усиления абсорбционных способностей [34, 283, 301, 326]. Вторая стратегия основана на использовании плазмафереза, который позволяет удалять субстанции, молекулярный вес которых превосходит пределы возможности мембран, обычно используемых при гемофильтрации [15, 53, 63, 68, 184, 185, 237, 302].

Плазмаферез может эффективно сократить концентрацию широкого спектра воспалительных медиаторов в плазме больных сепсисом. [21, 42, 95, 113, 159, 290]. Однако использование его затруднено из-за необходимости полноценного восполнения качественного состава крови большими объемами донорской плазмы в условиях ее дефицита и достаточно высокой вероятности вирусного инфицирования реципиента, а также опасности иммуноконфликта при трансфузии плазмы от разных доноров [19, 23, 49, 209, 214]. Возможность исключения донорских препаратов крови при проведении экстракорпоральной гемокоррекции появилась при внедрении в клиническую практику метода вторичной обработки аутоплазмы с последующей ее реинфузией. [41,103, 128, 200, 280]. Такими методоми являются криоплазмосорбция и непрямое электрохимическое окисление плазмы. В опубликованных работах показан дезинтоксикационный эффект непрямого электрохимического окисления плазмы при перитоните [11, 246, 281], сведений о применении криоплазмосорбции при абдоминальном сепсисе и перитоните в доступной литературе не найдено, хотя показано положительное воздействие этого метода на показатели эндотоксемии, агрегатное состояние крови при других заболеваниях [364, 365].

Антибактериальная терапия является одним из основных компонентов лечения бактериальной инфекции [27, 36, 87, 88, 383, 386]. Однако в клинической практике нередко наблюдается недостаточная эффективность антибактериального лечения. Использование классических путей введения антибиотиков не всегда обеспечивает адекватную концентрацию препаратов в брюшной полости, компетентных органах и биологических средах организма при перитоните [36, 48, 62, 75, 88, 358, 370]. Это связано с повышением уровня протеолитической активности крови и перитонеального экссудата. Одной из важных проблем современной хирургии, имеющей непосредственное отношение и к лечению перитонита, является всевозрастающая роль антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. В связи с этим возникает необходимость в разработке более эффективных схем антимикробной терапии, позволяющих достигать высоких регионарных концентраций лекарственных препаратов [49, 75, 206, 209, 313, 331, 342, 404].

Эндолимфатический путь введения препаратов не всегда может быть использован у хирургических больных из-за определенных технических трудностей и необходимости обеспечения стационаров специальным оборудованием. Все это определяет необходимость поиска новых направлений в проведении антибактериальной терапии у данной категории пациентов.

С.В. Лохвицким (1992) доказано, что эффективность эндолимфатической антибиотикотерапии обусловлена насыщением препаратом лейкоцитов в лимфоузлах и клеточным транспортом его в очаг воспаления. В качестве варианта включения антибиотиков в лейкоциты и другие клетки крови для дальнейшей доставки в очаг воспаления автором предложено использование плазмафереза. На основании фармакокинетических исследований сделан вывод о том, что инкубация клеточной массы с антибиотиком приводит к насыщению препаратом клеточных элементов крови. Клетки крови переносят антибиотик в очаги воспаления, а лейкоциты инфильтрируют микробный фокус. Экспериментальное обоснование данной технологии получено в ряде исследований. [116, 124, 280]

Немаловажным в послеоперационом периоде является проведение иммунокорригирующей терапии [26, 28, 40, 75, 115, 173, 176, 250, 289, 413]. У больных перитонитом и абдоминальным сепсисом, как правило, имеется изначально неблагоприятный преморбидный фон [62, 70, 72, 84, 115, 331]. Иммунные дисфункции вносят существенный вклад в патогенез генерализованного воспаления, во многом обеспечивают его возникновение и последующее развитие [183, 188, 190, 289], так как снижение иммунной защиты являются одними из главных условий прогрессирования и генерализации хирургической инфекции при перитоните. В последние годы представлены экспериментальные и клинические доказательства доминирования иммуносупрессорных тенденций в формировании и определении структуры вторичной иммунной недостаточности у больных. Это определяет актуальность дальнейшего изучения механизмов развития гнойно-воспалительного процесса, а также поиска новых путей повышения эффективности этиотропной и патогенетической терапии, направленной на обеспечение активной детоксикации, адекватной тканевой перфузии, клеточного метаболизма и иммунорегуляции. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что резервы повышения эффективности лечения абдоминального сепсиса еще далеко не исчерпаны, требуют совершенствования методов детоксикационной, иммунокорригирующей и антимикробной терапии.

Одним из возможных путей решения указанной проблемы является использование методов экстракорпоральной детоксикации. Проведение экстракорпорального очищения крови при сепсисе с точки зрения доказательной медицины - не напрасная трата времени, а эффективное направление в лечении септических больных различного профиля и степени тяжести. Однако вопрос целесообразности применения эфферентных методов при абдоминальном сепсисе, а также приоритетности того или иного метода, остается дискутабельным [51,62, 77, 81, 224, 258, 399]. Еще не все методы экстракорпоральной гемокоррекции до конца изучены применительно- к той или иной критической ситуации, отсутствуют критерии начала и прекращения их использования, не сформированы единые подходы специалистов интенсивной терапии, занимающихся лечением сепсиса, к назначению того или иного метода. Данные обстоятельства определили цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лечения больных абдоминальным сепсисом путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику комплексной программы методов экстракорпоральной гемокоррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести интегральную клинико-лабораторную оценку течения абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока.

2. Изучить влияние плазмафереза на динамику диагностически значимых при абдоминальном сепсисе лабораторных показателей, летальность и частоту развития полиорганной недостаточности.

3. Определить эффективность метода криоплазмосорбции у больных абдоминальным сепсисом по сравнению с традиционной терапией и плазмаферезом.

4. Оценить эффективность применения метода экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками при абдоминальном сепсисе путем изучения его воздействия на частоту развития осложнений, время пребывания больных в стационаре и летальность.

5. Изучить эффективность применения метода экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном на основании динамики показателей иммунограммы.

6. Оценить эффективность методов фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе и обосновать целесообразность их использования в сочетании с плазмаферезом.

7. Изучить влияние гемофильтрации на исходы интенсивной терапии при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.

8. На основании полученных данных предложить программу использования методов активной детоксикации при абдоминальном сепсисе с дифференцированным включением их в комплекс интенсивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных абдоминальным сепсисом проведено комплексное исследование гемостаза, показателей эндотоксикоза, перекисного окисления липидов, иммунного статуса в процессе проведения различных методов эфферентной детоксикации.

Впервые у данной категории больных применен метод экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками. Выявлена более высокая эффективность экстракорпорального введения антибиотиков на клетках крови больного в коррекции эндотоксикоза в сравнении с традиционным способом проведения антибактериальной терапии.

Впервые внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном для коррекции вторичного иммунодефицита при абдоминальном сепсисе. Доказано его позитивное воздействие на показатели клеточного звена иммунитета.

Обоснована целесообразность применения метода криоплазмосорбции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Изучено влияние методов фотогемотерапии: ультрафиолетового и лазерного облучения крови на показатели гомеостаза при абдоминальном сепсисе. Обоснована целесообразность включения вышеуказанных методов в комплекс интенсивной терапии абдоминального сепсиса в сочетании с методами активной детоксикации (плазмаферезом, гемофильтрацией, криоп л азмосорбцией).

На основании полученных данных о механизмах формирования полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе предложены новые принципы интенсивного лечения абдоминального сепсиса с дифференцированным включением новых технологий экстракорпоральной гемокоррекции, доказана их высокая эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что эндотоксикоз, нарушения агрегатного состояния крови, оксидантно-антиоксидантного баланса приводят к развитию полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

Обосновано применение лечебного плазмафереза в интенсивной терапии абдоминального сепсиса для купирования нарушений агрегатного состояния крови.

Доказана целесообразность сочетанного применения лечебного плазмафереза с методами фотомодификации аутокрови.

Обоснованы и внедрены новые методы интенсивной терапии абдоминального сепсиса - экстракорпоральная фармакотерапия антибиотиками, экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном.

Показано преимущество экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками по сравнению с традиционным способом применения антибактериальных препаратов и обосновано проведение экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном, оказывающей выраженное иммунокорригирующее влияние.

Обоснована целесообразность применения метода криоплазмосорбции, позволяющего значительно сократить потребность в донорской криоплазме.

Предложено рациональное интенсивное лечение больных абдоминальным сепсисом с дифференцированным применением новых технологий экстракорпоральной гемокоррекции. Реализация их в клинической практике позволила снизить частоту развития1 осложнений на- 14,2%, уменьшить количество повторных операций (санационных релапаротомий) на 7,8%, снизить общую летальность у больных абдоминальным сепсисом на 12,6%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками, экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном, гемодиафильтрации внедрены в клиническую практику лечения больных гнойно-септическими заболеваниями в отделениях реанимации, гнойной хирургии, гинекологии, гравитационной хирургии крови ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 1, МУЗ Воронежской городской больницы № 9, МУЗ Воронежской городской больницы № 10, НУЗ Дорожной клинической больницы. Результаты исследования используются в лекционных материалах и практических занятиях кафедр анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, анестезиологии и реаниматологии и терапии № 1 Института постдипломного медицинского образования ВГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Воронежского областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов, 2001, 2002; 2-ом съезде токсикологов России, Москва, 2003; Всероссийской конференции «Реаниматология, ее роль в современной медицине» ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, 2004; четвертой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 2004; XII Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 2005; пятой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва 2006; Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в- Российской Федерации», Москва 2006; Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология — наука о критических состояниях» (посвященной 70-летию ГУ НИИ общей реаниматологии), Москва 2006; Всероссийской научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва,2007; межобластной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в анестезиологии и реаниматологии», Воронеж, 2007; шестой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 2008; конференции с международным участием, посвященной 100-летию академика Неговского, Москва, 2009.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 9 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 427 источников (в том числе 284 работ отечественных и 143 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 55 таблицами и 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированный подход к выбору методов активной детоксикации при абдоминальном сепсисе должен быть основан на диагностике тяжести нарушений гомеостаза с оценкой основных патогенетически значимых параметров: эндотоксемии, агрегатного состояния крови, степени иммунных дисфункций, а также данных оценочно-прогностической шкалы APACHE-II и тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA.

2. Раннее применение плазмафереза при абдоминальном сепсисе (до развития полиорганных дисфункций) оказывает положительное влияние на показатели агрегатного состояния крови, способствует регрессу эндотоксикоза, предупреждает развитие необратимых полиорганных поражений у 83,3% больных абдоминальным сепсисом (в контрольной группе - у 30,8%), приводит к снижению летальности на 11,5%.

3. Применение криоплазмосорбции позволяет проводить плазмаферез без использования донорской плазмы, так как результатом проведения плазмообмена с криомодифицированной аутоплазмой явились позитивные сдвиги в показателях гомеостаза. Это уменьшает вероятность возникновения реакций и осложнений. При сравнении эффектов плазмафереза и криоплазмосорбции отмечено корригирующее влияние последней на состояние белкового баланса при абдоминальном сепсисе.

4. Проведение экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками повышает эффективность плазмафереза, так как способствует регрессу воспалительного процесса и уменьшению количества послеоперационных осложнений на 34,8%, повторных операций - на 17,8%. Это позволяет сократить время пребывания больных в стационаре на 15,7% и снизить летальность при абдоминальном сепсисе на 8,9%.

5. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном эффективно корригирует признаки вторичного иммунодефицита при абдоминальном сепсисе, воздействуя на антибактериальные механизмы (стимуляцию поглотительной и переваривающей способности фагоцитов, потенцирование Т-зависимых иммунных реакций и факторов гуморального иммунитета).

Применение методов фотогемотерапии на фоне традиционной интенсивной терапии не приводит к значимым результатам (снижению летальности). Методы фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе целесообразно применять только в сочетании с методами активной детоксикации (плазмаферезом, криоплазмосорбцией, гемофильтрацией). Сочетанное их применение обусловливает аддитивный детоксикационный, рео- и иммунокорригирующий эффекты и позволяет снизить летальность на 10,7% при абдоминальном сепсисе и на 5,4% при тяжелом абдоминальном сепсисе.

При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке методом выбора детоксикационной терапии является продленная гемофильтрация, обеспечивающая наиболее выраженный лечебный эффект в стадии полиорганной недостаточности. В результате ее применения происходит не только значительное улучшение диагностически значимых лабораторных показателей гомеостаза, но и стабилизация гемодинамики (нормализация среднего артериального давления), положительная динамика структуры полиорганной дисфункции, снижение летальности у наиболее тяжелой категории больных.

Использование комплексной программы активной детоксикации позволило уменьшить длительность проведения интенсивного лечения на 5,6 койко-дней, количество повторных операций - на 7,8%, снизить общую летальность больных абдоминальным сепсисом на 12,6%, а при полиорганной недостаточности — на 15,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При абдоминальном сепсисе интенсивная терапия должна строиться по опережающему принципу, до появления симптомов ПОН. С целью коррекции нарушений гомеостаза и предупреждения развития ПОН в комплексе интенсивной терапии целесообразно применение плазмафереза в ранние сроки после операции после проведения инфузионной терапии с элиминацией 30-50% ОЦП и восполнением донорской криоплазмой, крахмалами и кристаллоидами.

2. При вторичном иммунодефиците первой степени плазмаферез рекомендовано сочетать с методами фотомодификации аутокрови, при более выраженном иммунодефиците - с экстракорпоральной иммунофармакотерапией циклофероном.

3. После первого плазмафереза рекомендовано продолжить активную детоксикацию методом криоплазмосорбции, так как при сопоставимом клинико-лабораторном эффекте данной процедуры с плазмаферезом значительно сокращается потребность в донорской криоплазме в условиях ее дефицита и опасности вирусного инфицирования.

4. Для усиления дезинтоксикационного воздействия плазмафереза и с целью уменьшения количества послеоперационных осложнений рекомендовано применение экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками, особенно в случае невозможности полной санации хирургическими методами.

5. При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке с тяжестью состояния по шкале APACHE II более 16 баллов проведение плазмафереза нецелесообразно, а методом выбора детоксикационной терапии является продленная гемофильтрация, которую надо проводить до стабилизации показателей гомеостаза, купирования ПОН. Рекомендовано осуществлять ежедневный мониторинг уровня тромбоцитов.