Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Р Г Б од
" ™ На правах рукописи
■ ''< 100/.
УДК 616.381-002 + 616.1/.9-008]-089:616.57-089
ВАТАЗИН Андрей Владимирович
ФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
(14.00.27 — хирургия)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва — 1994
Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Л. А. Эидер.
Официальные оппоненты:
лауреат Государственных премий, академик РАМН, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Лопухин;
доктор медицинских наук, профессор И. В. Ярема; доктор медицинских наук, профессор И. И. Шиманко.
Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.
Защита диссертации состоится « »_ 1994 г. в час.
на заседании Специализированного Совета (Д 084.14.01.) Российского государственного медицинского университета (Москва, 117869, ул. Островитянова, 1),
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.
У ченый' секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,
профессор М. И. Филимонов
ОСЯДЯ ХАРАЕСТЕРИСТМЬА РАЫЛЫ Актуальность проблема '.'с, г-сдиой гт'йж-тике. .киД'^аг.лс-нний -I. У, 'г. VrrJ'J inal '-f ger'.' и охиатывамце-й
результаты л^ченн;: янтоанбчошашльнэй инфекции и асломинальпс-'•о сспсиса í i 979-1990 г. г. :■• зедушжс зарубежных научных центрах. разрабатывающих вопросы лечения перитонита, а тага® результаты сбсукцения этой проблемы на последних отечественных форумах ( В.Ериогош и соавт.. i98а; В. М. Буянов к соаст 1989: S.A. Гологорский и соавт., 1У89.1Э92; В. К. Гостдацев и соавт. 'G89. 139,?; М. И. Кузин к соавт. . 1992: Р, С. Савельев, 1989, :rW: Б К. Шуркагин и соаьт. .1992: И. В. Ярема и соавт. ,1992 и ;;г>, : глидетелм:тьуют. что н? смотря на внедрение в клиническую практику коьих хирургических козцвпиия •. 8. ii Гсстишев и . ií»S9; Б. К. Иуркалин л соавт. 1989: М. &o-;-r et ai.. 1991 1. Д. Buar¡*.r or. а!.. 199!; '¿Schein, 1991: О.И. Wittmann ot .'. . ■.'."'.-с л;. ."с:' ¿oo¡ce jí4».ктиг.ньх .иг.-нмикробных агыл-оь, • с-чзайнамач-гикой, гпраторнои и почечной •.v.".-гталыю'.-п лои г-аспрог-грснеглиж фермах аятолл?v. o^T.VTCH высокой и колеблете.: íx < г;. Д. Г ::w
.ссой "оаът. , :992: м. ;t Куыш л -савт ,; jjE. А. л ¿Лгьнч :: '-оаьт. . ; 492: Ч Ra-'•-•]:■- Д. . . г. / • a;., i 992;
М. rch-jiM. 199i; V. Val-, i -Л . 1392. •. e ver» . L специально проведенных 6er-2bi0cDQ4HJX исс-ляовадкях ( U. й. У^ркыи:. 1390) -'.<= Оыло '■-■бтруж.'Нс .--лачитолышх рагличлй ■#->юу результатами применения метоцоп /•'"¡е'Л'.'.п ииггаьбДОМИИАШюа ли
Л'кцня ;; укзь р.1ор'"£'атцг<ае\\!!1ми. Г р^лонии i интернаииснал.ыю-" - . '.-о. j •: v-yi: "»ллокич-пьину .'-тр^тиям. поддержанного "и,-.- г:п. .г„- '• / ' -v^:.,, i. : р
. !' !• .= : - V •r-í'T—.oro .а--..".: xx'vproE :¡p,v.¡;ewe "Инфекция в at v V"-, г.-- i;- 1" 'Г'; •лт-.ггрукягае лод-
ходы к лечению больных с распространенаши фермами перитонита требуют дальнейшего критического осмысления и поиска ноеых методов терапевтического воздействия, включая экстракорпоральную детоксикацию.
В терминальной фазе разлитого гнойного перитонита трудно назвать орган или систему, которые бы не участвовали в компенсаторно-приспособительных реакциях хотя бы чисто на функциональной основе, а при прогрессирующем течении воспалительного процесса в брюшной полости не проявлялись признаками органной или системной недостаточности. В синдром полиорганной недостаточности (СП® примерно с одинаковой частотой вовлекаются легкие, сердечно-сосудистая система, почки, центральная нервная система и печень (К А. Гологорский и соавт. ,1988). Безусловно, задача временного замещения функций поврежденных органов и систем при перитоните является одной их основных в программе комплексного лечения СПН у этой категории хирургических больных. Перспективы временного замещения утраченных функций природного прототипа были весьма заманчивы и обусловили развитие целого направления - науки об 'искусственных органах, объединившей усилия ученых в решении инженерно-технических и медико-биологических задач в разработке систем, замещающих функции естественных органов (Е И. Щумаков, 1990).
Начавшись с примитивных способов удаления ядов из организма (кровопускание, применение слабительных и рвотных средств), эфферентная медицина стала самостоятельной проблемой в рамках комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации (Е А. Лопаткин, ЕМ. Лопухин, 1989). С каждым годом растет число новых и все более эффективных методов экстракорпоральной де-токсикации (ЗКД). В комплексной терапии перитонита'с успехом используются гемо- плазмо- и лимфосорбциа, миологическая сор«-
чкмунисся-З^иа, л;:'¡ичны*1 плазмасререза и чкштсв'гй гемотерапии ( В. м. Зулнов и спавт. . Ю92: Ю. № Лопухин, М. ¡1 Молодчиков. '.085-, Ндймарк Я И., Овчинников Д. А. . 399Г; Р. 'Г. Панчен-Ж)В и соавт. . 1082: С. КХ Сатаров, 1092; " Уа1Ьопе-31 е! а1. . ! '¡86 7 ар. ).
рулете о тем зс-змощности временной поддержи и дгш» заме-то кия естественных систем адаптации и компенсации нарушенных гя каий значительно разорились с развитием мембранной технологии и появлением мембран с селективной ь-роштемоетыв для жидкостей и газов. Это привело к созданию метода, ио.адостыи /лг,гг;п:-уч г фуншага Соуменсвой капсули почки - гемсфидьтраши ' Г*). и. Her.de гг.сп е1 а!.. 1957:. Лальвсаше исследования полгали, что является пффектиЕним средством управления балансом жидкости в организме и весьма пзлезна при респираторном дистресс синдроме взрослых (РЯСЕ) и у гемодинамически неста-бкльннх пациентов (М.ЗсЬоСг э". .а].. 1^89).
В ?и- х годах бьл создан 1.!ем5р5нньг>! плазмо+пльтр и появилась возможность разделять плазму на аа.оумигсоог.чшнную и глобулинобогаценную какими (.Т-АдазЬ? ет. а!.. 1 зеС;. Наконец, в 59-х годах для тотальной заменн газс-сбменноа функции легких яачааось внедрение з клиническую практику мембранных оксигенаторов. В яеслздние годы помимо лечения острой дыхательной недостаточности формируются гачяе области использования малспо-?(.чной мембранной оксигенацки крови: как в качестве сзмостся-гел него метода, та:-; и в сочетании с доугпми методами ЗКД ' В И. Шумаков. 1090;.
Таким образом, Фильтрационные к комбинированные метогк ЗКД открывают новые возможности ь лечении СПИ различней зтио-.:-;.';;и. Однако лримеярнло этих •/■етедов при инграабдомикальной огргакпэтго единичными ооебзюниями ('# Упнгаг е1 з1. .
1986). Вместе с тем именно СПН, как правило, является непосредственной причиной смерти больных с прогрессирующим разлитым гнойным перитонитом. *
Цель исследования: показать эффективность и патогенетическую обоснованность применения вновь разработанных фильтрационных и комбинированных методов экстракорпоральной де-тсксикации при перитоните в фазе полиорганной недостаточности.
Задами исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи;
- разработать концепцию фазы полиорганнсй недостаточности перитонита, как основу лечебной тактики;
- изучить структуру синдрома полиорганноа недостаточности у больных перитонитом с целью патогенетического обоснования применения фильтрационных и комбинированных методов экстракорпоральной детоксикации;
- разработать новые и оптимизировать известные методы экстракорпоральной детоксикации, основанные на мембранной фильтрации крови, при перитоните в фазе полиорганной недостаточности;
- на оснозе. изучения влияния гемофильтрации на основные показатели гсмеостаза и патогенез синдрома полиорганной недостаточности уточнить показания, определить эффективность к оптимизировать методику гемофильтрации при перитоните;
- с целью повышения эффективности стандартных методик плазмафереза разработать, определить показания и противопоказания, изучить механизмы действия бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом;
- разработать и дать сравнительную характеристику различных методов селективной детоксикации воротной крови при токси-
ческой гепатопатии у больных перитонитом;
- изучить целесообразность применения и показать эффективность малопоточной мембранной оксигенации крови в сочетании с фильтрационным обменным плазмаферезом и гемофильтрацией в фазе полиорганной недостаточности перитонита;
- разработать алгоритм выбора фильтрационных и комбинированных методов экстракорпоральной детоксикаши при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом.
Научная новизна. Работа открывает новое научное направление в комплексном лечении перитонита, позволяющее на основе разработанных и впервые примененных при перитоните фильтрационных и комбинированных методов ЗКД целенаправленно воздействовать на основные звенья патогенеза синдрома полиорганной недостаточности.
Так, впервые проведенный мониторинг центральной и органной гемодинамики, кяслородотранспсртной функции крови и широкого спектра показателей гуморального гсмеостаза позволил раскрыть патогенетические механизмы, лежащие в основе лечебного действия ГФ при СПИ, включая РДСВ и токсическую миокардио-патию, а ,?акже оптимизировать вопросы клинического применения ГФ при перитоните.
Впервые проведено комплексное исследование эффективности Сифильтрационного каскадного обменного плазмафереза (ВиФКОП), показаны детоксикацкснные преимущества метода, связанные с Функцией резервного депонирования, которую играют отмытые эритроциты, показана возможность и раскрыты механизмы их жидкостной оксигенаши. На основе многомерного анализа определена информативность и прогностическая значимость лабораторных и инструментально: показателей тяжести эндотоксикоза, что позволило конкретизировать показания к включению ЕиФКОП в комплекс
лечебных мероприятий перитонита и раскрыть некоторые механизмы лечебного .действия метода при СПН.
Впервые при токсической-гепатопатии у больных перитонитом применена селективная детоксикация воротной крови. Проведена сравнительная характеристика эффективности портогемофильтрации (ПГФ), бифильтрадионного обменного каскадного псртоплазмафере-за (БиФКОПП) и портоплазмосорбции (1ШлС). Показаны преимущества и сравнительные недостатки этих методов ЭКД, обусловленные различными механизмами их лечебного действия. Изучено влияние селективной детоксикации воротной крови на печеночную гемодинамику. Показаны гемодинамические преимущества метода по сравнению с другими сосудистыми доступами, что во многом способствует быстрому восстановлению основных функций печени.
Наконец, в работе изучена целесообразность применения малопоточной мембранной оксигенации крови (ШОК) в сочетании с фильтрационным обменным плазмаферезом (ФЭП) и ГФ (оксиплазма-ферез - ОПАФ и оксигемофильтрация - ОГФ) при СПИ у больных перитонитом. Раскрыты механизмы, приводящие к улучшению кислоро-дотранспортной функции крови в процессе проведения ОГФ у больных с РДСЕ
В целом, проведенные исследования позволили сформулировать общую схему детоксикационного процесса, которая в нужный момент, в необходимом обьеме и последовательности определяет выбор метода ЭКД в зависимости от его преимущественного елия-ния на различные звенья патогенеза СПН при перитоните.
Практическая ценность. Целенаправленное воздействие вновь разработанных и впервые примененных при перитоните фильтрационных и комбинированных методов ЭКД на основные компоненты патогенеза СПН позволяет в значительном числе случаев больным пережить кризис декомпенсации функций важнейших органов и
систем.
Проведенные исследования позволили теоретически обосновать и подтвердить на практике эффективность ГФ при РДСЕ Помимо этого изучение широкого спектра показателей гомеостаза при перитоните в фазе полиорганной недостаточности показало, что ГФ является также весьма эффективным мероприятием при токсической миокардиспатии и может быть применена у гемодина-мичэскк нестабильных пациентов, позволяет корригировать воле-мические нарушения и грубые нарушения гуморального гомеостаза. Оптимизация технических и клинических аспектов ГФ при перитоните способствовала практической реализации метода у этой категории больных.
Разработка и внедрение в клиническую практику ВиФКОП способствовали существенному повышению эффективности плазмафе-реза при снижении объема процедуры и соответственно снижении расхода донорской плазмы и плазмозамещающих растворов. В целом, этот метод позволяет при критических клинико-лабораторных проявлениях синдрома эндогенной интоксикации быстро и эффективно элиминировать из жидких сред организма широкий спектр токсически* веществ, используя функцию резервного депонирования, которую играют отмытые и оксигенироЕанные эритроциты.
У больных с токсической гепатопатией разработан достаточно легко реализуемый на практике метод селективной детоксика-ции воротной кооби, применение которого не только обеспечивает гпеменную поддержу детсксикационной функции печени, но также способствует существенному улучшению печеночной гемодинамики.
Применение ММОК в сочетании с ГФ у больных с РДСВ позволяет вгеменно поддерживать кислородотранспортную функцию крови "а достаточном уровне. что имеет существенное практическое 5ййчен;:е яри грубых нарушениях вентиляционно-перфузионных от-
ношений в легких и газообмена. Селективная оксигенацнк ьэрог-ной крови в сочетании с фильтрационными методами Детсксикздии повышает их эффективность при токсической гед&тошгш и мзает быть рекомендована при самых тяжелых проявлениях печеночной недостаточности.
Наконец, разработанный алгоритм выбора метода детсксика-ции при перитоните в фазе полиорганной н*.цсегаточйсоти пэовс-ляет на практике осуществлять целенаправленное воздействие н» ведущие проявления ОПН в зависимости от уггачовлекных механиг моб действия Фильтрецисчаых л комбинированных методов ЭКц и гаинико-лабораторных проявлений {ункшэнак чей н-доо гаточн' сги тех или иных органов и систем.
Внедрение результатов работы в практику попученнге результаты вн-гдрекь: 5 практическую дс ятельн стдо.'-.-нкй -минальяои хирургии моники им. м. г. владимирского. ьы^дрь. ..и рургии фув шнжй им. м. ф. владимир« кого, ц~к:г.ч!1ьног- е%йчог ; госпитали мв рф, городская (ушнич*—н ! г. ...м-гкп, медико-санитарной части Красногорского ■ук-хаикч^скс-го ёаьодн Исаковской области. 1-й г.орилской больницы г. ^рехоьо-оуего Московской области, Загорской црб, кол-лл. некой п??. ногинск', и ЦРЕ а Р-лме некой НРБ Московской обжоги.
Публикация По тем? диссертации .,пуби,г,-лгч-к) н^учььх трудов, из них - -1 а ин:-страннсй г.снчти и 1 м;-ьогрИ«л. ется 5 изобретений.
Апробация работы Основное пох.охения работ были додочень; и обсуддены:
- на 4,6 и 'Г кон^ер^нииг:-: молодых у»--ккх п ¿рнч-л Московской области (20. П. 19£7. 24. 1. гс-е? и 20. 1С. 1?&1 с. г.
- на заседаниях хирургпчес!-о; о сб^отва Московской области (К >т 5.05. ¡Г-л--. . "гт. ."■
- 9 -
3. 11.1988г. , N 2313 от 1.11.1990г. ) ;
- на республиканской научно-практической конференции "Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме", Алма-Ата, 9-10 сентября 1988 г.;
- на республиканской научно-практической конференции "Современные вопросы детоксикации", Андижан, 27-28 мая, 1988г. ;
- на республиканском симпозиуме "Детоксикация в хирургии", Махачкала, 24-26 мая, 1989 г. ;
- на Y11 Всероссийском съезде хирургов, Ленинград, 18-20 октября, 1989 г. ;
- m 2nd IGSC Joint Meeting of Surgeous and Gastroenterologists, November 15-17, 1990, Athens, Greece;
- на совместном пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского обществ анестезиологов и реаниматологов, Саратов, 11-12 октября, 1990 г. ;
- на YII научных чтениях памяти академика Е Н. Бурденко "Новое в хирургии и терапии", Пенза, 30 мая- 1 июня, 1990 г.;
- Deutsche Gesellschaft fur chirurgie. 21. bis 25. April
1992, 109 Kongress in Manchen;
- на симпозиуме в рачках работы выставки "Больница-92", проведенного фирмой "Gambro" совместно с мерией г. Санкт-Петербурга, 11-12.10.92г., Санкт-Петербург;
- на республиканской научно-практической конференции "Эфферентные методы'в медицине", Ижевск, 15-16 сентября, 1992 г.;
- Grenzland Symposium "Die schwere intraabdominalle Infektion", Marktredwitz, 23-24 Oktober, 1992;
- Deutsche Gesellschaft fur chirurgie. 13. bis 17. April
1993, 110 Kongress in München.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 406 страницах машинописного текста и состо-
ит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 177 отечественных и 209 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 102 таблицами и 58 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Юшнкческая характеристика больны», способы экстракорпоральной детоксикацим и метода исследований, исследования проведены у 201 больного, находившегося на лечении в отделении абдоминальной хирургии ЮНИКИ им. М. Ф. Владимирского по поводу перитонита в фазе полиорганной недостаточности и тяжелых гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости. Большинство больных, а именно, 179 пациентов (89,1%) были переведены в МОНИКИ кз больниц Москвы и Московской области на 10,5+/~0,66 сутки после операций, выполненных в связи с прог-■ рессируювдм течением перитонита при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. До перевода в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ однократно были оперироЕаны 76 больных (42.5Х), двавды - 63 больных (35,22), триады - 27 больных (15,IX), четыре операции перенесли 9 больных (5,ОХ), наконец, • шесть раз были оперированы 4 больных (2,2Z). У 22 больных (10.9Х) гнойно-септические осложнения возникли после операций, выполненных в МОНЖИ.
Больные были разделены на 2 группы. В первую (основную) группу включены.113 больных, которым в комплексе лечебных мероприятий перитонита применялись разработанные нами фильтрационные и комбинированные методы ЭКД. Вторую группу, или группу »сравнения, составили 88 больных, из которых были сформированы 2. подгруппы. В 1-й подгруппе группы сравнения (37 больных)
применялись стандартные методики гемо- и плазмосорбции и обменного плазмафереза. Во 2-й подгруппе (51 больной) проводилась аналогичная комплексная терапия за исключением методов йКД.
В основной группе больных мужчин было 64. женщин - 49. Преобладали лица молодого и зрелого зозраста, 85.8% больных были моложе 50-ти лет. Перитонит явился осложнением острого аппендицита у 47 больных (41,С%), травмы органов брюшной полости - у 17 больных (15,ОХ), акушереко-гинекологической патологии - у 15 (13,3%), у 12 больных (10,6%) перитонит явился осложнением плановых операций, у 10 больных (8,8%) был острый ланкреонекроз, у 6 больных (5,3X5 - острая спаечная кишечная непроходимость и у 4-х (3,5%) - прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди прочих заболеваний (1,8%) были: некроз дивертикула Меккеля и острый калькулезный холецистит.
В группе сравнения также преобладали лица молодого и зрелого возраста, 84,1% больных были моложе 50-ти лет. Мужчин было 49, женщин - 39. Перитонит явился осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у 60-ти больных (68,2%), среди которых были : острый аппендицит - у 34 больных 156,7%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 9 больных (15,0%), панкреонекроз - у 7 больных (11,7%), острая кишечная непроходимость - у 5 больных (8,3%), острый каль-кулеоный холецистит - V 3 больных (5,0%) л болезнь Крона - у 2 больных (3,3%). у 12 больных (13,6%) группы сравнения перитонит явился осложнением острой акукерско-гинекологической пато-яогии. у 9 больных '.10,2%) травмы органов брюшной полости и у 7 больных (7.9%) перитонит рая вился после плановых операций на органах брхшной полости.
При поступлении в МСПЙКИ у большинства больных (89,6%)
были клинико-лабораторные проявления СПН. Самым частым компонентом СПН была токсическая нефропатия, которая осдожила течение перитонита у 85 больных (75,2%) основной группы и у 78 больных (89,8%) группы сравнения. Вторым по частоте компонентом СПН была токсическая гепатопатия, признаки которой имелись у 73 больных (64,6%) основной группы и у 44 больных (50,0%) группы сравнения. Явления токсической миокардиопатии были у 33 больных (29,2%) основной и у 44 больных (38,6%) группы сравнения, РДСВ - у 27 (23,9%) больных основной группы и у 44 (38,6%) больных группы сравнения, стрессовые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта - у 17 (15,0%) больных основной и у 14 (15,9%) больных группы сравнения, наконец, 2-я или 3-я фазы синдрома ДВС были у 16 больных (14,2%) больных основной и у 12 (13,6%) больных группы сравнения. Таким образом, задача временного замещения функций поврежденных органов и систем являлась одной из основных в программе лечения этих больных.
С целью изучения влияния фильтрационных и комбинированных методов ЭКД ча основные показатели гомеостаза, выяснения механизмов действия и патогенетической обоснованности их применения при СПН у больных перитонитом мы исследовали гшрокий спектр показателей, позволяющих, на каш взгляд, ответить на поставленные вопросы.
Для комплексного исследования гемодинамики применен метод тетраполярной полиреографии и импедансометрии (V/. 6. КиЬ;сек et а1. ,1966). Учитывая относительную ценность абсолютных гемо динамических величин, определяемых методом полиреографии, мы исследовали показатели центральной и легочной гемодинамики, а также величину обьема циркулирующей крови методом радиокардиографии (изотоп 131 ^альбумин). Для оцени: тяжести токсической энцефалопатии использовали электроэнцефалографию (энце-
фааограф фирмы "Nikon""». Для непрерывного мониторинга электрической активности головного мозга, а также основных параметров централ, ней гемодинамики применяли полианализатор "MX-03". Изучение лагаметров К2С. электролитов кроья. г-смоляряости плазмы ссуыесхзлл„'.и с помоаья полианализзгори "Cat profile" (С2Й). Основные гематологические показатели, ыапэчая сбьем зр/.троцигоь. изучали на автоматическом анализаторе "Contraves ai3iceil-8CC" (.Англия). Исследование основных биохимических тарош7роз крови проводили комплексом общепринятых методик. Помимо изучения стандартных показателей ксагулограммы мы исследовали время активированного обертывания (ЗАС) крови для определения необходимого уровня гелариниьации больных в процессе проведения ЭКД ; P. G. Наш» rs ley. 1966: D. R. Jcc»s ct aL.idJ'l). Показатели кислородотранспортной Функции крови рассчитывал;! по оС'Шаиинятш формулам (Г. А. Рябов, 13&Q:. Для лабораторной сценга тяжести зндсгоксикка к спеки; эффективности "кз псобод1Ш1 определение токазателей общей токсичности крови. Исследовал» лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИЙ). коиаенаредшл соедг.ш: ».ел?кул vCM» скринивговш методом, время гибели парамеций. концентрацию ГС-млкрсглсбулийа, инсулина, корт итог* радиогалмунолсгическим методом с помоааю тест-наборов iiECX АН Г". Для установления характера и степени вторичного иммунодефицита иммунологическое обследование включало комплекс иммунологических реакций. отражавших нарушение в основных звеньях иммунной системы: дефект синтеза .антител, дефицит Т-клеток, смеашнШ Т- и В-клеточный ле^ипит. нарушение гбаго-отгоза, Кроме того, изучали уровень циркулирующих иммунных !ссмпл«кс02 ' ПИК). антитела к ДНК (нативной и денатурированная .
Ь глчсстве кллкико-лабораторных критериев СПН мы ксполь-
завали классификацию А. P. Barzotta, H.C.Polk (1903). При РДСВ в постановке диагноза использовали также критерии С. Runcie, G. Ramsay (1990). Для оценки тяжести токсической нефропатии применяли классификацию, разработанную И. И. Шиманко (1986). При токсической гепатопатии мы не могли применять общепринятую классификацию Э. И. Гальперина (1978), основанную на клинических проявлениях токсической энцефалопатии, поскольку у всех больных перитонитом они были в той или иной степени выражены даже при отсутствии поражения печени. Поэтому в комплексе оценивали активность ферментов печеночного профиля, концентрацию билирубина и индекс de Ritis, а также данные реогепатографии. Распространенность перитонита определяли по классификации Б. Д. Савчука (1979). Понятие о терминальной фазе перитонита было сформулировано К. С. Симоняном в 1971 году. С тех пор прошло более 20-ти лет. Прогресс реанимации позволил пролонгировать интенсивную терапию, что способствовало появлению целого ряда новых патологических состояний, таких как респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ.), гипер- и гиподинамический синдром, синдром ДВС и др. Поэтому в нашем представлении терминальная фаза перитонита - это прогрессирующий и без применения специальных методов лечения необратимый зндотоксикоз, характеризующийся предпе всего наличием клинико-лабораторных проявлений полиорганной недостаточности и сепсиса, когда на первый план встает задача временного замещения функций поврежденных и функционально несостоятельных органов и систем.
В качестве способов экстракорпоральной детоксикации в группе сравнения применяли стандартные методики дискретного обменного плазмафереза (ДОШ - 29 процедур у 20-ти больных, фильтрационного обменного плазмафереза (ФОЛ) - 29 сеансов у 17-ти больных,' гемо- и плазмосорбции (ГС,ПлС) - 33 сеанса у
£6- ?и сольных, для ЛОП использовали рефритераторную центрифугу фирмы "Веоктап" (США) и пластжатные контейнеры "Гемакон-500". ■ТОП проводили на специально» гэмопроцесссре для фильтрационного плазмафореза РПЛ 10-1 фирмы "СатЬго" (Швеция), используя плазмоФильтры "ГТ 1000" и "РГ 20ЭС" той аоэ фирмы. ГС осуществляли на отечественном оборудовании (аппараты АКСТ-3 и УАГ-01). У зсех больных был применен гемосорбент маркл "СЖ-4М". При проведении ПлС применяли аппарат для фильтрационного плагмаэереза фирмы "Зажго" (Швеция), плазму перфорировали через гемосорбент марки "СКН-4М".
Е основной группе больных в комплексном лечэнии синдрома полиорганноЯ недостаточности у больных перитонитом использовали разработанные и впервые примененные в стд-зде::ил абдоминальной хирургия МОНИЗ'Л фильтрационные и комбинированные методы скстракзрпоральной детоксш:ацик: бифкльтрациотшй каскадный обменный ялазмафе-рег, ( ВкСКОЕ). сптимизиэовачная методика гемо-Фильтсааии . Г-2). сксигемоФильтрашк : ОГФ) и океиплазмаферрз ' ОПАФ), селективная детоксикация воротной крови.
Гемофиатрация при сккдро»« колнорганноЯ недостаточности у болыая с 'гнойно-септически<к осложиекмями заболевании органов бркгнкой полости. Г& применена чамч з комплексном лечении 52 больных разлитым гнойным перитонитом г. Фазе нслиорганной недостаточности. У ю-ти больных ГФ сочетали с малопоточной мембранной оксигенацией крови (ММОК). Известно, что ГФ явля ется оофективнкм средством почксзамецаюдей терапии. Специальные исследования, посвященные использованию ГФ при. перитоните, единичны (V. Маш^о- о-, а1. ,1986). Поэтому, применяя ГФ при перитоните. мы столкнулись, прежде всего, с вопросами клини-чеоссч оптимизации метода Во-первых, проведенные исследования л-чззали, что ГФ является эффективным и патогенетически
обоснованным методом лечения РДСВ у больных перитонитом в фасе полиорганной недостаточности. Полиреографический мониторинг позволил установить механизм преимущественно легочной локализации дегидратационного эффекта ГФ при РДСВ (таблица 1).
Таблица 1
Дкнаьока реопуль монографических показателей при гемофильграции у Сольных с респирахорнш дистресс синдромом взрослых
ПОКАЗ АТ ЕЖ До ГФ в процессе ГФ После ГО
Максимальная скорость
кровенаполнения 7,26+/-0,18 1,83+/-0,14* 4,23+/- 0,20*
легких (МСКЛ),ом/с
Средняя медленная ско-
рость кровенаполнения 2.21+/-0.24 0,58+/-0,16* 1,12+/- ■0,19*
легких (СМОКЛ).ом/с
Реографический индекс
систолический (РИе) 2,43+/-0,07 2,31+/-0,09 2,33+/- •0,07
Реографический индекс
диастолический (РИД)' 2,28+/-0,04 1,10)-/-0,0б* 1.531-/- -0,09/-
Межамплитудный индекс 0,93^-0,02 0,47+/-0,05* 0.64+/- -0,04*_
Знак*здесь и далее-Р<0,05 по сравнению с исходными значениями Уменьшение СЬЮ и СМСЮ1 отражало появление прекапиллярной гипертензии в легких, а снижение межамплитудного индекса свидетельствовало о развитии посткапиллярнсй гипотензии, что соответствует изменению между притоком и оттоком крови в пользу последнего. Снижение притока в капиллярную сеть легких при сохранении оттока создает градиент транскапиллярного давления, способствующий движению межтканевой жидкости в сосудистое русло и уменьшению количества внесосудистой воды ь легких. Так, на наш взгляд, реализуется местный легочный механизм до-
гидратации ь протезе м>. Восстаног.ление вентиляцисннл-перту-оио.чных огношнкй после Fi при ПСЕ нашло свое подтвержден;« в улучшен;::! основных яокас-ателей клслородотранспортнои «рунклки кровк i ШК>. Tfsojsiim 2.
Таблица Jï
Динамика показателей кислородотранспортной функции !фови при геьдафильтрацни у бо ль них с респираторга** днстросс синдромом взрослых (М+/-я)
ПОКАЗАТЕЛИ Ло Г 5 После Г'Ф
Лислоредная 'j мкость аотесиалъной кшви ; C!dC2). мл 10. 44 /-1. -'-О 12.4-/- 1.42 -
¡'лслородная емкость венозной ктоеи (CvCCj.wa «.2+/-!.70 ---î .21
Дртерло-i екооная разница по кислороду ; a- vD02) . мл ':*.! + ■'-G .21*
лжлоредгыи поток ; C2ibi î. «л. л/ мин 418. 5 -!/-7-1.7 760.7+/ -123.9*
"Инд-экл гаелсродгого потока ( , ¡¿¡fc. .«ин-!/м2 254. О4-/ - п, Ь -6.7
Потребление кислорода : ■"■X :. «л. л/мин ?С.б+/- 18.0 1 09. ?+/■ -22.1*
окстоакцня кислорода ,'02Ех! ..1 21.2+/-С,1С :..';■). i ■' 1.2*
'Лклуе? отметить также, что при ГТ> удаляются медиаторы, ответственные за рнл.Еитие повышенной проницаемости микрососу-доз легких. Таким образом, у.етод является эййектиь-ним и патогенетически сбоенс?аянкм компонентом комплексного лечения рдев у больных пернтонктсм.
О чельк' определения обьема ГФ. достаточного для достижения необходимого дотогсякационного oôSeKra у Сольных перитонк-
том, мы исследовали ряд показателей тяжести зндотоксикоза в зависимости от объема ультрафильтрата. В 1-й группе ГФ была проведена в объеме, не превышающем 15-ти литров, во 2-й - в пределах 25-ти литров (таблица 3).
Таблица_3
Динамика некоторых показателей тяжести эндоггоксикоза в газисшсстн от обьема генофиьтрации (ЬЯ-/-и)
До ГФ После ГФ
ПОКАЗАТЕЛИ 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Токсичность 37.1+/-3.1- 17,7+/-1, 4 40,2+/-3,8 32.7+/-2.4*
Средние 0,35+/- 0,76+/- 0,¿2+/- 0,43+/-
молекулы 0.025 0,044 0.039 0,040*
Креатинин 0,37+/-0,05 0,70+/~0,04 0,29+/-0,04 0,31+/-0,07*
<&>чевина 11,7+/-1,21 10.1+/-1.10 5,6+/-0,6* 4.6+/-1,20*
Осмолярность 325.6+/-8,1 341.6+/-7.1 304,5+/-4,1*298, 5+/-8,0*
Данные таблицы свидетельствуют о целесообразности проведения при перитоните ГФ в обьеме, превышающем 20 литров. Это существенно выше, чем рекомендуемый обьем процедуры при экзо-токсикозе (5-6 литров), но меньше, чем необходимый обьем ультрафильтрата при почечной недостаточности (до 60-ти литров).
ГФ была также эффективным методом коррекции целого ряда нарушений гомеостаза, свойственных больным перитонитом. Так, в процессе ГФ удается добиться коррекции всдемии.
При гипергидратации и гиперволемии ОЦК снизился на 12,3+/-1,7% (Р<0,05), который составил 102.4+/-3.4Х должного ОЦК Обьем циркулирующей плазмы снизился на 15.4+/-1.ОХ (Р<0,05),рис.1.
У больных с исходным метаболическим алкалозом РН крови снизилась с 7.50+/-0.01 .до 7,43+/'-0,01 (Р<0,05) с соответству-
- 1Э
:-ащ!М сдвигом оснований С ри?. 2.).
ДО ГЕИОФИЛЬТРЙЦИИ
ПОСЛЕ ГЕМОФИЛЬТРЙЦИИ
долям оцк
ДОЛЖНЫЙ
оцк
йёщьйолжо^
......ШЩШЖ{тШ\
у/,')
. .Шь »лг ■■ в**"! 'й-
Мишам • ;яшк гаг,«
иш
РИС.1. ДШШ СБЬЕМОЗ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И ПЛАЗМЫ ПРИ
2
ри.г дешя м кгоеу а осноияй в пгсцессе гемо^ягьтрлцкй о.в 3 бошых с иете50шсш мшш (5кк » - р ш5>
Обюсй белок после ГФ гозрос с 63,6+/~£,9 ло 69,3+/-3,5 г/л СР-0.05), концевтрт»;я .альбумина увеличилась с 22,3+/-1,4 до 26,5+/-:, С Г/Л (Р- 0,05'.
- 20 -
Исследования гемодинамики б процессе ГФ показали, что эта процедура является методом выбора у гемодинамически нестабильных пациентов, что подтверждалось как данными полиреографии (рис. 3.), так и радиокзрдиографии.
ЧД/НКН
м-
ДЙЙ/СН.С
,-5
РИС, 3. УВШЕШ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
Таким образом, ГФ является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения СПН, составными компонентами которого являются РДСВ, токсическая нефропатия и токсическая ми-окардиопатия (рис. 4.).
Г Е М О О И Л ЬТ Р й Ц И Я
| КОДШРОМУЕ шотаМТшрщз
емшци вщш, опткаивпя , КШВДЗОА Е?СЯИ2ЙЕКаСТв ШРО. спсш ЙЕГККХ
ДРЕНКРОЗЗНИЕ МЕЖКЛЕТОЧНОГО СЕКТОРА
ДЕГСДИЩИ
ШЙШЕ МШЭДКР-
рйШшШШЩ
ШЗ ЛЕГОЧНОГО КРОЁО-ТОКД С®Ш НДЛЕВО
тэдЬшг-
КОЖСТВЯ . ВШИДИСТ08 ВОДЫ 8 ЛЕГКИХ
отвение 8ШШ1ДОШ-
штряцм
МШО-й СРЕДНЕ— ШЕХШДОЙ токсикоз
МОДЕШЗгЖ КЯШЦЕБВЗ РЕЙбСОРбЦНУ
ЮЖШШ
ШТРЩ1
мш»я
депрессия ИКОКЯРДЯ
ДОЧВЕНИЕ ЦШМйКОЗ
ксррехдо качественного
состава ¡ВДВДЕГО ряс760ря
штекр")
нетаболяческим ШЖШ
- Cí -
Пршенэние бифильтрационного каскадного обменного плазкафэреза зфи перитоните. Для коррекции наиболее тяжелых проявлений синдрома эндогенной интоксикации нами разработан и впервые применен у 37- больных метод бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза (ВиФКОП). Процедура представляет собой ряд последовательных этапов: пласмофильтрацкю с помодью плаз-мофильтра и гемопроиессора РКМ10-1 фирмы "батЬго". отмывание и оксигенацию эритроцитов в специальной емкости, фильтрацию отмытых с мембран клеток токсинов с помогаю гемофщьтра и гэкоя-роц&сссора НРМ 10-1 фирмы "СатЬго" и возмещение плазмопотери.
Таблица 4
Содержите средних молекул и токсичность в экстракорпоральном контуре при бифильтрацисшгом каскадном обменном ллазмаферезе
ПАРАМЕТРЫ СУБСТРАТ длина сочетание двух плазмо- и
волны плавмсФильтров гемо&ильтр.
НСОЕЬ 254 0.43»-/- -0.012 0.41+/-0,009
м больного 280 С',43+/ -0,024 0.31+/-0.012
С 0 Фильтрат 254 Г О'")и. -0,016 0, 30+/-0.009
? л >1 1 280 0,24+/- -0,025 0. 24+/-0.013
2 3 Фильтрат 254 0,13+/- -0.009 0,М+/-0,003
Д ' К N 2 280 0.03+/- ■О.СОЙ 0.079+/-0,004
ч у ОГ для 1-го 254 0,77+/- -0.079 0.75+/-0.С28
И Л Фллыоа 280 0,75+/- ■0,096 0.77+/-0.025
с а ОГ для 2-го 254 0,50+/- ■о.оеб 0. 46+/-0,03 2
фильтэа 28С 0,24+/- 0.023 о.2б+/-о.оог
Кровь бЭЛЬНОГ 20,1+/- 2,9 18,5+/-3, 4
Т О'-Х1 Х1 '■ • Фильтрат N 1 28,3+/- ■3,7 32.3+,'-2.9
Фнльтсат N £ 34.3+/- 5,8 20.5+/-7.8
СР - коэффициент просеивания
Прежде всего, проведено технико-клиническое обоснование выбора фильтров для проведения БиФКОП (таблица 4).
Данные таблицы свидетельствуют, что каких-либо детоксика-ционных преимуществ ни первый вариант (сочетание двух плазмо-фильтров), ни второй (сочетание плазмо- и гемофильтра) не имеют. Вместе с тем, видимо, предпочтение следует отдавать комбинации плазмо- и гемофильтра, что позволяет корригировать баланс жидкости, избежать гемолиза при получении вторичного фильтрата и, наконец, более экономично. Из приведенных в таблице N 4 данных видно также, что суммарный QF для СМ при Би1-КОП составил 1,25+/-0,06 (Е254) и 1.04+/-0.017 ! E2S0). Это с одной стороны подтверждает функцию резервного депонирования, которую играют отмытые эритроциты, с другой - объясняет пролонгированный детоксикационный эффект процедура. В группе сравнения при <ЮП QF составил соответственно 3,79+/-0,06В и О,74+/-0,030. Естественно, что при БиФКОП концентрация СМ снизилась с 0,50I-/-0,012 до 0,28+/-0,020 (Е254) усл. ед. и о 0,43+/'-0,013 до 0.21+/-0,024 (Е280;, т.е. па
42,8+/-1,4-51,Зь/-4,1% (Р<0,05), а в группе сравнения (при ■ТОГО на 28.6+/-1,3Z (Е254) и на 26,5+/-2,(JZ (E280j. Аналогичная динамита получека при исследовании токсичности крови. Следует отметить, что обьем плазмафэреза при ВиЖОП был меньше, чем при <ЮП и составил соответственно 918,8+/-74,4 мл и 117S+/-123,4 мл. Изучение основных биохимических параметров крови показало, что ЕиФКОП является не только эффективные де-токсикационным мероприятием, но и методом коррекции нарушений гуморального гомеостаг-а. Так, у больных с токсической гепато-патией концентрация общего билирубина снизилась со 120,6+/-20,6 мкмоль/л до 54,2+/-13,3 ыкмоль/л, т.е. в 2,2 раза (Р<0,05), концентрация мочевины уменьшилась с 9,6+/-1,8
ммоль/л до 4,2к/-1,1 ммоль/л (Р<0,05), , креатинина 'с 0.27+/-0,03 ммоль/л до 0,18+/--0,02 ммоль/л (Р<0,05). При этом концентрация обш^го белка возросла с 67,0+/-1,1' г/л до 72.0+/-1.3 г/л (Р<0,05), а альбумин-глсбулиновый коэффициент возрос с 0,89+/-0,03 до 1,12+/-0,08т(Р<0,05). В целом, следует заключить, что ЕиФКОП при меньшем объеме плазмафереза и соответственно меньшем расходе донорской плазмы пс- детоксикацисн-ному эффекту существенно превосходит стандартную методику фильтрационного обменного плазмафереза.
Та0диаа_5
Кзгздзжня ге^одаикических погазателеЯ при б:г$нхьтрах£юннам каскадам с&даккоы плззьЕфкрэае (М+/-я)
ГРУППЫ ЕОЛЬШХ
ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ 1-я группа 2-я группа
ЧСС, уд/мин 1 117,7+/-8, 5 108,2+/-13,5
2 99.2+/-5.1 86.7+-/-14. С
УИ. мл/м2 1 27,5+/-1,7 44,8+ '-2,54
о ^ 34,2+/-3,1* 4С.6+/-5,У
СИ, мл/( мин. м2) 1 3,51 +/-0,21 4,81+/-0,59
2 3,83+/-0.24 3,63+/-С.58
УПС,' дин/(см. с-5) 1 1353,0+/-171,1 791,2+/-143,0
2 1147,2+/-116,0 1093,2+/ -128,0
Показатель функциональ- 1 0,51+/-0,04 0.62+/-С,14
ного состояния, усл. ед. 2 0.94+/-0.09* 1,05+/-С.16*
СДЛА. гггп Нет 1 52,6^-7.1 40.2+/-7.4
о 16,2+/- 2,9 32,0+/-4.2
Це ре браль нля Фракция, >; 1 14.6+/-1,3 13,8+/-1,7
2 9,2+/-1,3* 9.3+/-1 Л*
1-Дс БлФКОП, после ЕиФКОП
При исследовании влияния ЕнФКОП на гемодинамику были получены разнонаправленные изменения, позволившие разделить больных на 2-е группы. В 1-й группе после биФКОП отмечено повышение гемодинамической активности, во 2-й - после БиФКОП ге- • модикамическая активность не изменялась, либо снижалась (таблица Б).
Данные таблицы свидетельствуют, что в первой половине суток после БиФКОП функция сердечно-сосудистой системы активизировалась при ее исходной депрессии и ослаблялась при избыточном напряжении. Приспособительная гиперперфузия головного мозга нивелировалась. Таким образом БиФКОП способствовал достижению оптимального уровня гемодинамической активности.
Селективная экстракорпоральная детожжкация Боротхой кро~ вм лрм токсической гзпатопатии у больных разлитьм гнойкьм пе-расгонигсА^ С целью повышения эффективности лечения токсической гепатопатии у больных перитонитом нами разработан и впервые применен метод селективной эта воротной крози. Исследования проведены у 21 больного в Еозраст? от 17 до 54 лет. Мужчин было 19, денщин - 2.
Вольным в различных комбинациях проведено 30 сеансов пор-тогемофильтрации (Ш'Ф), портоплазмосорбции ; П11яС) и бифильтра-ционного каскадного обменного портоплазмафереэа (БиФКОПП).
Проведен сравнительный анализ влияния трех вариантов сосудистых доступов (артерио-венозный, порто-кавальный и порто-портальный) на печеночную гемодинамику. Исследования показали преимущества порто- портальной циркуляции (рис.5). При этом сосудистом доступе возникающее в ответ ни заполнение экстракорпорального контура снижение чреспеченочного кровотока носкт транзиторный характер и компенсируется е момент возврата крови в воротную вену.
Полученный положительный регионарный гемодинамический эффект носит пролонгированный характер л сохраняется через сутки после ЕиФЕОПП, когда Iбиодинамическая активность печени дости- • гает максимальной величины и достоверно преюсходит аналогичные параметры печеночной гемодинамики при других вариантах сосудистых доступов.
РН
НАЧАЛО ПРОЦЕДУРЫ
, ЗМЕНИЕ
¡эшршотоишч
ШТЬ'РЙ
ВОЗВРАТ КРОВИ
ЧЕРЕЗ СУТКИ
0,7 0,5 0,3 0,1 ]
РИС.5. /ШИШ РЕОГРАФИЧЕШП) ИНДЕКСА ПРИ ЕяФКОП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСУДИСТОГО ДОМ О-ПОРТО-ПОРТАЛШ, г-ПОРТО-КЯВЯЛЫИЙ, З-АРТЕРИО-ВЕНОЖЙ)
Улучшение гепатопортального кровотока наряду с обеспечением временного ".функционального покоя" печени и ее перфуокя оксигенирозанной кровью являются, на наш взгляд, факторами, способствующими быстрому восстановлению основных (¡унедий печени,. что проявляется пролонгированной динамикой показателей обвей токсичности крови и основных биохимических Параметров.
Наиболее отчетливая положительная динамика сс стороны основных биохимических параметров крови отмечен;', после проведения ЕиСКОПП. Так. с.бшй билирубин после БиФйОП снизился на г 20,71/-1,8) концентрация креатинина крсви - на {£5.;;-г/-8, з),:. Активность АДГ и АС Г уменьшилась соответственно ча 152,2+./-5.5)% и (54Д+/-4,8)2. Активность холинэстеразы
после БиФКОПП возросла на (14,2+/-5,1)%. К 3-им суткам после БиФКОПП концентрация общего билирубина в крови снизилась уже (Зб,9+/-5,0)% от исходного, активность АЛГ и ACT продолжала снижаться и к 3-им суткам приблизилась к физиологической норме, уменьшившись на (. 81, Э+/-5,5; %. к (59,8i-/-ll,6)£ соответственно. Концентрация креатинина крови к 3-им суткам после БиФКОПП нормализовалась и снизилась на (47,0+/-0,5)%. После проведения ПГФ отмечено только существенное снижение концентрации креатинина в крови (на 30,9+/-2,0£) и нормализация осмо-лярности плазмы, что, в целом, характерно для ГФ. Динамика других биохимических показателей после Iff® была статистически недостоверной.
После проведения ППлС положительная динамика отмечена со стороны активности ферментов печеночного профиля. Так. активность АЛТ снизилась на (26,6+/-2,2U, ACT - на (30,7+/-1,б)%, активность холинэстеразы возросла на (50,7+/-4,7) Z.
Для выяснения детоксикационкой роли БиФКОПП, ПГФ и ППяС мы изучили динамику концентр,ации СМ в общем кровотоке и в воротной венэ. После проведения ПГФ отмечено только достоверное снижение концентрации СМ в общем кровотоке. Концентрация линейных (Е254) и ароматических (2280) СМ снизилась в общем кровотоке на (24,7+/-7,3)% и (50,7+/-0,2)% соответственно. В воротной вене после ПГФ концентрация СМ практически не менялась.
Обратная динамика СМ была после проведения БиФКОПП и ППлС. Так, после БиФКОПП концентрация СМ в воротной Еене снизилась на (27,7+/--1,1)2 (Е254) и на (34,2+/-9,1)% (Е283). После ППлС концентрация СМ в воротной вене снизилась на (9,3+/-б,4П. (Е254) и на (20,6+/-0,3)7. (Е280). Достоверного сншкения СМ в общем кровотоке после БиФКОПП и ППлС не отмечено.
Шесте с тем, характерно, что к 3-им суткам после ЕиФКОПП концентрация СМ в Еоротной вене начинает превышать их содержание в обшем кровотоке, что, на наш взгляд, свидетельствует о восстановлении-детоксикационной функции печени (рис.6.).
Таким образом, селективная экстракорпоральная детоксика-ция воротной крови является эффективным методом лечения токсической гепатопатик у больных перитонитом и должна быть методом выбора у этой-категории больных.
ВОРОТЯЯ БЕНЯ
О&ЩЯЙ RPCS0T0R
ДОИ БОЛЕЗНИ
-ч—н
ДО ! 2 3 4 5 Б 7 8
РИС. МШ1Ш СРЕДНИХ НОЛЕКЭЛ в 05ЦЕН KPGS37GHE Я S B0PT!!!)S ЗЕКЕ (IPS СЕЛЕКТИВНОЙ ДЕТСШВДЙ1 ВОРОТНОЙ KP8SH
Малопоточная меьйранкая с:?екгенацня крови з сочеташЕМ с фгльтрацкокгалю нетодаки экстракорпоральной детс!«сккации яри гсарэтоюте з йазе полксргамгай недостаточности. С целью г.свы пения эффективности гъ и ¿иль'I рационного плазмафереза мы изучили возможности комбинации этих методов с малопоточной мембранной сксигенацией ¡срази (ШОК). Исследования проведены у 18 Зслыгах в розэас? ? от 17 до 62 лет. Мужчин было 12, женски -£. Сл'сиплазма&фео (ОСАФ) и оксигемофильтрацию (ОГФ) проводили на гемопроцессорах для фильтрационного плазмафереза и гемо-фкльтрации фирмы "Патого" (Швеция). В едином блоке зкстракор-
- 28 - "
порального контура объединяли плазмофильтр PF 2000 или гемо-фильтр FH 77 Н фирмы "Ganibro" и малопоточный мембранный оксигенатор фирмы "Jostra" (Германия). Исследования показали, что ОПАФ и ОГФ оказывают положительное влияние на показатели КТФК. При этом динамика показателей КТФК после ОГФ была более выраженной. Мы связываем это со взаимным поте нцииро ванием эффектов ГФ и ШОК при РДСВ и с техническими отличиями 'ЮП и ГФ, среди которых длительность перфузии, скорость экстракорпорального кровотока, возможность управлять балансом жидкости при ГФ и различия, оказываемые ОПАФ и СГФ на центральную гемодинамику. В целом, ОГФ является наиболее эффективным методом коррекции КТФК при тяжелых проявлениях РДСЕ. Вместе с тем, улучшение показателей КТФК после ОПАФ служит обоснованием целесообразности объединения в одну процедуру ММОК и плазмафереза при синдроме педиорганной недостаточности. Каких либо детоксикационных преимуществ ОПАФ перед другими методами плазмафереза не имеет (таблица 6). • '
Таблица 6
Дкгаииха кошхэнтрацж; ерэдшк шлекул при различи ¡ьк вкдак Góisei&raro плагмэд&эреза (Ш-/-ы)
ВИДЫ ПЛАЗМАФЕРЕЗА До плазмафереза После плазмафереза
СПАФ Е254 0.41+/-0,074 0,33+/-0.049
Е280 С,41+/-0,071 0,33+/-0,059
ООП Е254 0,45+/-0,043 0.32+/-0.026*
Е280 0,41 +/-0.050 0.30+/-0.025*
БиФКОП Е254 0,50+/-0,012 0,28+/-0,020*
Е280 0,43+/-0,013 0,21+/-0.024*
БиФКОПП Е254 0,53+/-0,00о 0.50+/-0.095
E2S0 0,50+/-0,019 0. 45+/-0.044
Внедрение ММОК з комплекс лечебных мероприятий синдрома полиорганной недостаточности у больных перитонитом является еще одним шагом на пути создания систем, временно заметающих функции естественных органов. Так, яри проведении ОГФ порто- портальным сосудистым доступом удается активно воздействовать на патогенез токсической гепатопатии, временно замещать выделительную функцию почек, улучшить показатели КТФК при РДСВ. а также оказывать положительное влияние на центральную гемодинамику, т. е. целенаправленно воздействовать на 4 компонента синдрома полиорганной недостаточности.
Проведенные исследования позволили нам разработать алгоритм выбора метода детоксикапии при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом и на его основе создать экспортную систему выбора метода детоксикапии (рис. 7.).
ГГШРЯТСРЯ ^ч ДИСТРЕСС 1-Н ЕГ» ОГФ) 63РОСШ
ШШСШ ГЕШОПИШ
КаШОДЕ :ПР053ЛЕШ ТШйЫЕ ПР06ВЯЕНЗЯ
а«®' /е>оп;
Результаты лечения больны;: основной группы и группы сравнения представлены в таблице 7. Обпая летальность составила 35,3%. В основной группе - 26.5%, з группе сравнения - 46,6%.
- ас -
При этом летальность находилась в прямой зависимости от числа органов и систем, вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности.
Таблица,7
Лвтадыгзсть в основной группе и в груше сравнения в гашэсииостя от числа органов и скстеи. вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности
ГРУ1ЕШ
БОЛЬНЫХ нет 1 о о 4 5 5 7 ВСЕГО
Основная группа
Кол-во больных 13 -- 28 26 21 18 g 1 113
Умерло ' -- -- О О 9 10 с 4J 1 30
Летальность (%) -- -- "Л 11,5 42,0 55,6 РЯ Я 100 26,5
Группа сравнения -
(1-я подгруппа)
Кол-ЕС больных В -- 14 5 7 О «»i -- — 37
Умерло -•- -- 1 о 6 1 ... — 10
Летальность -- -- 7,1 40,0 85,7 33,3 -- — 27,0
Группа сравнения ('¿-я подгруппа) Кол-во больных Умерло
Летальность_
11 40 -- — - -- 51 3 28 — -- - -- 31 27,3 70,0 -- — — — 60.8
Летальность в основной группе и 1-й подгруппе группы сравнения Сила практически одинаковой. Однако следует подчерк -путь, что в основной группе у 53,3% Сольных в СПН были вовлечены 5 и более органов и систем, а в группе сравнения - только у 10,0% больных. Поэтому, рассматривая летальность среди
Зольных с недостаточностью 3-х или 4-х оогаков и систем, видно, что з основной группе она в 3,5 раза ниже при повреждении 3-х и в 1,3 раза ниже при недостаточности 4-х органов и систем по сравнению с- 1-й подгруппой группы сравнения. Это свидетельствует о том, что вновь разработанные методы ЭКЯ более эффективны в случаях, когда наруыення гомеостаза, свойственные ОНИ, достигали критического уровня. Что касается 2-й подгруппы группы сравнения, то в ней летальность была в 2,3 раза выше, чем в основной.
вшода
1. Терминальная фаза перитонита - это фаза полиорганной недостаточности и сепсиса, когда на первый план помимо активней хирургической тактики встаст задача временного замещения функций непременных органов и систем.
2. Непременным компонентом синдрома полиорганной недостаточности при перитоните является токсическая энцефалопатия. Только у 24,ОХ больных токсическая энцефалопатия сочетается с недостаточностью едкого органа дги системы. Почти у полезины Зольных ( 11,оз синдром полизргашюй недост-эточнссти сказываются вовлечелы три или четыре органа или системы. Самими частыми компонентами синдрома полиерганной недостаточности являются токсическая нефрелатия (81,52 больных) и токсическая гепатолатия (58,2% Сольных). Реже в синдром полиорганной недостаточности бывает вовлечены сердечно-сосудистая система i23.CZ больных) и легкие (32,8% больных). Одинаково часто возникают' поражение желудочно-кишечного тракта в виде стрессовых эрозий и язе (15.42. больных) и 2-3 фазы синдрома ЛВС (13,9% сольных).
3 Наличие у больных перитонитом синдрома полиорганной не-
достаточности и высокая летальность диктуют необходимость совершенствования известных и разработки новых методов экстракорпоральной детоксикации, максимально точно воспроизводящих основные патогенетические механизмы действия естественных систем детоксикации и поддержания основных параметров гоме-остаза Разработанные нами методы экстракорпоральной детоксикации, основанные на мембранной фильтрации крови (оптимизированная методика гемофильтрации, бифильтрашонный каскадный обменный ллазмаферез, селективная детоксикания воротной крови и их сочетание с малопоточной мембранной окоигонацией крови) открывают новые возможности в достижении этой цили.
4. Патогенетическими обоснованиями применения гемофильтрации -при перитоните, определявшими эффективность метода, являются: моделирование клубочковай фильтрации и капальцевсй ро-абсорбции, возможность управлять балансом жидкости и ликвидация интерстициаяьного отека при респираторном дистресс синдроме Езрсслых, безопасность применения метода у гемодинамическл нестабильных пациентов, а также возможность коррекции груб-ых нарушений гуморального гомеоста&а. Оптимальным при перитоните является проведение моторной вено-венозной гемофильтрации в откоррегированном под контролем полиреографии скоростном режиме (не менее 150 мл/мин), трансмемОраннсм давлении 300-350 кг. Hg, обьеме ультрафильтрата не менее 20-ти литров в режиме постепенной дегидратации до 3-х литрэь при явлениях гипергидратации с использованием замещающего раствора, качественный состав которого (электролиты, 5у<?ер, белковый состав и др.) подобран в соответствии с имеющимися нарушениями гуморального гомеостаза..
5. Еифильтрационный каскадный обменный плазмаферез является эффективным и патогенетически обоснованным методом
экстракорпоральной детоксикашш при перитоните. пос.воляйцим при меньшем объеме плазмафереза и краткости процедур оа достаточно короткий промежуток Бремени путем существенного •более единицы) повышения коэффициента просеивания и использования функции резервного депонирования, которуг играет отмытые и скснгемироЕанньк зрпгрошгги. допиться выраженной и пролонгированной детоксикации организма, что проявляется улучшением центральной и печеночной гемодинамики, коррекцией метаболических нарушений, активным удалением и снижением концентрации в плазме крови (боле1:, чем в 2 раза; мелко- и средне молекулярных токсинов и других маркеров тяжоеги эндотокеикоьа.
5. Селективная детоксикация воротной крови является "С-фективкьм методом лечения токсической г^патспатии. осложкививй течение перитонита. Прим-п»:?;». различных видов йж>?рашсннкх и комбинированных методов экстракорпоральной детсксикаш:;: позволяет оказывать положительное влияние не только на выраженность клинико-лабораторных проявлений токсической гепатопатии, но одновременно активно воздействовать на другие проявления синдрома полиорганнсй недостаточности ; респираторный дистресс синдром взрослых, токсическая нерропатия. гипо.чинамичесгай синдрэм).
7. Комбинированное применение малопоточнсй мембранной оксигенации крози и фильтрационного обменного плазм&фэреза позволяет улучшить показатели кислородотр&кспортной функции крови у сольных перитонитом, что, однако. ке проявляется существенным усилением детсксикационного эффекта по сравнению с другими методами экстракорпоральной детоксикации. основанными на мембранной Фильтг зш'.п крови. Наиболее целесообразным является с .•ч€та}:ие малс.поточной мембранной сксигенации крови с ге-мофильтрацн.гй, что особенно эффективно при респираторном диет-
ресс синдроме взрослых в результате- взаимного потенциированил эффектов этих методов.
8. Вовлечение в синдром полиорганной недостаточности двух и более органов и систем предусматривает создание алгоритма выбора метода экстракорпоральной детоксикации при перитоните. Гемофильтрация является методом выбора при токсической нефрэ-патии, респираторном дистресс синдроме взрослых и у гемодина-мически нестабильных пациентов. Селективная детоксикация бо-ротной крови является эффективным методом лечения токсической гепатопатии. Бифильтрационный кас:садныи обменный плагма^рез -наиболее эффективный метод экстренной коррекции нарушении гуморального гомеостаза при самых тяжелых клинико-лабораторных проявлениях синдрома эндогенной интоксикации. Применение малопоточной мембранной оксигенации крови целесообразно у сольных с респираторным дистресс синдромом 'взрослых ь комбинации с ге-мофильтрацией. Различные методы экстракорпоральной детоксикации должны чередоваться з зависимости от ведущих проявлений синдрома полиорганной недостаточности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЛЯИ
1. Комплексное лечение перитонита в фазе полиорганной недостаточности помимо агрессивной хирургической тактики (этапный лаваж брюшной полости и лапаростомия) и общепринятых мероприятий интенсивной терапии должно включать методы экстракорпоральной детоксикации максимально точно воспроизводящие основные свойства естественных систем детоксикации и коррекции нарушений гомеостаза.
2. При вовлечении в синдром полиорганной недостаточности двух и более органов выбор характера экстракорпоральной детоксикации должен определяться патогенетическими механизмами
действия методов, позволяющих временно замещать функции пов-" режденных и функционально недостаточных систем адаптации и компенсации организма Методы экстракорпоральной детсксикации должны применяться последовательно или в комплексе в зависимости от ведущих проявлений синдрома полиорганной недостаточности.
3. У больных с явлениям; токсической нефропатии, респираторного дистресс синдрома взрослых, а также у гемодкнамически нестабильных пациентов наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом экстракорпоральной детоксикацик является гемофкльтрашя. Ге:,»фильтрация позволяет также корригировать водно-электролитный состав организма, параметры ЩС, коллоидно-осмотическое давление крови.
•1. Яри наличии соответствующих показаний у больных перитонитом целесообразно проведение моторной зено-венозной гемо-Фильтрации в объеме не менее 20-ти литров при скоростном режиме, откоррегированном под контролем полиреографии-(не менее "150 мл/мин), с постепенной дегидратацией в пределах 3-х литров г?а процедуру при явлениях гипергидратации, с возмещением жидкостных потерь методом постдилюции при трансмембраннсм давлении 350 mm Hg-.
5. С целью предупреждения гемодинамических и неспецифических вегетативных реакций гемофильтрацию следует начинать с максиматьно возможной скоростью перфузии под контролем полиреографии. При появлении на дифференциальной реограмме одной из сосудистых зсн реактивных колебаний частотой 10-30 гц и амплитудой не более половины систолической волны целесообразно ступенчато ( по 25-50 мл/мин! уменьшить скорость экстракорпорального кровотока до исчезновения вызванных колебаний и воссч повлеки« первоначальной реографической картины.
5. Для рассчета необходимого уровня геларжизации при проведении гемофильтрации целесообразно кавдые 2 часа перфузии осуществлять определение времени активированного свертывания крови. Через кавдые 2 часа после начала гемофильтрации в дополнительном введении гепарина нуждаются 11,5% больных, через 4 часа - все больные, которым в среднем следует вводить 51,4+/-1,4 мг гепарина.
7. У больных с респираторным дистресс синдромом взрослых гемофильтрацию целесообразно объединять с малопоточной "мембранной оксигенацией крови. Сочетание положительных эффектов этих двух методов позволяет улучшить показатели кислородот■ ранспортной функции крови при критических нарушениях транспорта кислорода
8. Бифильтрашонный каскадный обменный плазмаферез является наиболее эффективным методом экстракорпоральной детоксикации, позволяющим за короткий промежуток времени активно али-минироЕать из кроеи широкий спектр токсинов. В этой связи метод следует использовать для экстренной коррекции синдрома эндогенной интоксикации при критических нарушениях гуморального гомеостаза.
Э. При проведении бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза предпочтение следует отдавать сочетанию плазмо-фильтра FF 1000 и гемофильтра FH 77 Н, что позволяет поддерживать адекватный баланс жидкости в экстракорпоральном контуре. ТрансмемСракное давление на гглазмофильтре не должно превышать 200 nun Hg, на-гемофильтре - 4Gu nm Hg. Обьем плазмафереза, достаточный для получения выраженного клинико-лабораторного эффекта, составляет 997,7+/-23,9 мл.
10. Еведение гепарина для проведения бифильтрационного каскадного сбменнсго плазмафереза целесообразно проводить под
контрэлем времени активированного свертывания крови из рассче-та 150 мг гепарина на 1 кг массы тела больного. Повторное определение времени .активированного свертывания крови необходимо проводить на 10-й минуте перфузии, когда в дополнительной ге-паринизации нуждаются 12,52 больных, на 20-й минуте (дополнительное введение гепарина необходимо осуществлять у 8,3% больных) и на 30-й минуте с целью определения возможности продолжения процедуры. Нейтрализация гепарина протамин-сулыЬатом не требуется, поскольку к концу плазмафереза время активированного свертывания возвращается к исходным значениям за счет фильтрации экзогенного гепарина.
11. Применение БиФКОП при токсической миокардиопатии способствует достижению оптимального уровня гемодинамическсй активности. Ухудшение функционального состояния гемодинамики предшествует клинике - лабораторным изменениям и может быть использовано в качестве наиболее раннего признака прогрессирующей зндотоксемии.
12. Селективную детоксикацию Еоротяой крови следует применять у больных с превалирующими явлениями токсической гепа-топатии. Предпочтение следует отдавать БиФКОПП. При сочетании токсической гепатопатии с РДСВ и токсической нефропатией наиболее эффективной является ГФ, проведенная по порто-портальному контуру.
13. Применение малопоточной мембранной оксигенации крови наиболее эффективно при РДСЕ. Следует поддерживать максимально возможную скорость экстракорпорального кровотока и сочетать ШОК с ГФ.
К. ЭКЛОК является эффективным методом иммуностимуляиии. Для проведения ЗК.ЛОК может быть успользован серийно выпускаемый лазерный излучатель "Узор". .Длительность сеанса составляет
20-30 минут, средняя мощность излучения (при импульсном режиме) - 4 мвт, частота - 1500 гц, скорость перфузии 50-100 мл/мин. ЭКЛОК целесообразно сочетать с ЭКД.
СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ватазин А. К , Юновидова Л И. , Чумина 3. Е Некоторые механизмы лечебного действия обменного плазмафереза у больных с разлитым гнойным перитонитом // Актуальные вопросы экстракорпоральной детоксикации организма: Респ. сборник науч. трудов. - Москва, 1987.- С. 9-12.
2. Ватазин А. К Влияние фильтрационного обменного плазмафереза на некоторые показатели гомеостаза у больных разлитым гнойным перитонитом // Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения: Тез. докл. науч. -практ. конфер. молодых ученых и специалистов Московской области. - Москва, 1987. - С. 9-10.
3. Обменный плазмаферез в комплексном лечении панкреонек-роза / Эндер Л А. , Ватазин А. В. . Филиханко В. Н. , Карпова Е. Г. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесовз. науч. конфер. - Киев, 1986. - С. 70-71.
4. .Лобаков А. И. , Ватазин А. В. , Карпова Е. Г. Гемофильтра-цкя при синдроме полиорганной недостаточности // Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме: Тез. докл. Респ. науч. -практ. конфер. - Алма-Ата, 1988. - С. 63-64.
5. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при гнойном перитоните / Зндер Л. А., Лобаков С. И. , Ватазин А. Е. , Фшш-жанко В. Е , Карпова Е. Г. // Современные методы детоксикации в неотложной- хирургии и осложненной травме: Тез. докл. Респ. науч. - практ. конфер. - Алма-Ата, 1988. - с. 110-111.
6. Новые комбинированные методы экстракорпорального очи
дения крови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости / Лобанов А. И., Ватазин А. В. , Фи-лижанко В. К , Карпова Е. Г. , Раскин Ю. Ю. // Современные вопросы детоксикации: • Тез. докл. Респ. науч. - пркт. конфер. - Андижан, 1988,- С. 58-59.
7. Гемофильтрация в комплексном лечении терминальной фазы разлитого гнойного перитонита / Эндер Л А., Лобаков А. И. , Зн-лижанко В. Е , Ватазин А. В. , Карпова Е. Г. // Современные вопросы детоксикации: Тез. докл. Респ. науч. - практ. конфер. - Андижан, 1983.- С. 92.
3. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при гнойном перитоните / Зндер Л А. , Лобаков А. И. , Ватазин А. В, . Фили-жанко В. Н., Карпова Е. Г. // Анестезиология и реаниматология. -1 '389. - N 3. - С. 25-28.
9. Фильтрационный обменный плазмаферез при разлитом гнойном перитоните / ¡Зндер Л А. . Лобаков А. И. . Ватазин А. В. , Фиди-жанко В. Ч. . Карпова Е. Г. // Советская медицина. - 1989. - N 9. -
Р со
10. Экстракорпоральная детоксикации в терминальной фазе разлитого гнойного перитонита / Зндер Л. А. , Лобаков А. И. , Черняков В. Л. . Ватазин А. Е , Филижанко В. Н. , Карпова Е. Г. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. УП Всерос. съезда хирургов. - Ленинград, 1689.- С. 141-142.
11. Ватазин А. В. , Абакумова Л. Я , Иыплакова Г. Ю. Оптимизация фильтрационного обменного плазмафереза и исследование инфсрмативости показателей его эффективности у больных гнойным перитонитом // Детоксикация в хирургии:. Тез. докл. науч. - практ. симпоз.- Улхачкала, 1933. - С. 16-18.
12. Хирургические методы протезирования нарушений адаптационно-компенсаторных механизмов в терминальной фазе перитони-
та / Эндер Л. А. , Лобаков А. И., Черняков В. Л. , Ватазин А. Е , Карпова Е. 1\ // там же. - С. 98-99.
13. Ватазин А. Е , Мачулина Н. Ю. Оценка влияния фильтрационных методов детоксикации на гемодинамику при разлитом гнойном перитоните // Повышение эффективности использования науки в практике здравоохранения: Тез. докл. науч. - практ. конфер. молодых ученых и специалистов Московской области. - Москва, 1989. -С. 10.
14. Исследование информативности клинико-лабораторных показателей эффективности обменного плазмафереза у больных перитонитом / Эндер Л. А., Ватазин А. Е , Абакумова JL Я. , Денисова И. Е , Цыплакова Г. ¡а // Анестезиология и реаниматология. -1990. - N 3. - С. 56-59.
15. Прогностическое значение гемодинамических показателей при разлитом гнойном перитоните / Эндер JL А. , Лобаков А. И. , Ватазин А. Е , Баклыкова С. Н. . Мачулина Н. Ю. // Анестезиология и реаниматология. - 1990. - N 6. - С. 52-55.
16. Эндер Л. А., Ватазин А. Е , Карпова Е. Г. Гемофильтрация при терминальной фазе разлитого гнойного перитонита // Советская медицина - 1990. - Н 8. - С. 26-29.
17. Иммунокорригиругацее действие детоксикационной терапии при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости / Даватдарова Г. Ы. , Ольшанский А. Я , Креславская Е. Е. , Лобаков А. И. , Ватазин А. В., Эндер JL А. , Шабалин В. Н. // Советская медицина - 1990.- N 9.- С. 88-91.
18. Ender . L. А. , Vatazin А. V. , Machulina N. Ju. Extracorporeal Detoxication Filtrational and combined methods in complex _ treatment for peritonotis // Hepato-Gastroenterology. - 1990.- Vol.37. - P. 85.
19. Езияние энтерального питания на функциональное состо-
яьи-э больных о .«îpypi ическхми эндотоксикоза««! / Еатнзин А.-Е. ,
Бхрюшев В. . Мачудкна il Ю. , Бороду лик Е. Е. /'/ Актуальные проблемы искусственного питания е хирургии:
1ез. докл. Ггесскз. спмп. с международным участием.- Москва, 1090. 1 ' 8- 120.
"0. Эйектавиость экстракорпорального облучения крсви ь комплексном лечении больных перитонитом / Лехтман A. М. . Александров М. Т. , Плаксина г. В. , Еатазин А. В. , Савицкая ?.. Е. , :Ь'.в1'дог.а л. // Тез. докл. хйеесгз. конфер. - йовсс;;йигск, 1090
2:. Гемофильтраиия ъ терминаг&ной Фаз* поритскига / Злдер .1 А. , Ватазин А. Е. . Еаглыковь С. Н. . Карпова Е. з. , Мачулина il ю. // Методлч.ески" рекомендации. -Москва 19СТ. ЗКс.
22. Зндер Л. А. , Батазнн А. В. , Юнои:д я:а Л. 31 Определение •1езЗхсд:«..ого уровня гепаринизации ;.ри проведении каскадкого фильтрационного обменного глазмадереза у больных pas лип»; гнейним перитонитом // Анестезиология и реаниматология. ■
- ii i. - с. зб-зб. •
23. Гемодинамические критерии эффективности декадного
Жтьтрадкскйого обменного плазмафереза при разлитом гнойном перитоните / Рчдер Л. А. , Ватазин А. а . Мачулина il Kl . Еасклн га ¡а /7 Вестник хирургия. - .991.- т. 146. - к 1,- с. 97-100.
34. Гемофильтрацил при респираторном дистресс синдроме взрослых у Зольных с разлитым гнойным перитонитом / Эндер Л. а. . лхакоз А. и. . Баггзш; А. В. , Мачулина il ï. // лностеукс-легия и реаниматологи.*. - 1931.- M 5,- С. 12-15.
25. Зчтазин А. В. . Мачулина Н. Ю. , Карпова К. Г. Миокарди-ал-:«сй рьерв ;аи фгмь-градионной детоксикации у больных гнойным перитонитом // Советская медицина. - 199.1.- N10.- С. 8-10.
Fiitration nx-t-hocis ot sxraccrporeal detoxication ni
suppurative phase of pancreonecrosis / Ender L. A., Looacov A. I., Vatasin A. V. , Machulina N. J. // 2 Congresso del Capitclo Italiano. Taormina, 9-11 giugno 1991. -P. 271.
27. Бронников С. M., Ватазин. А. К , Мачулина Я Ю. Гемофилъ-трация как метод экстренного замещения дренажной функции лимфатической системы при синдроме полиорганной недостаточности у больных разлитым гнойным перитонитом // Актуальные вопросы клинической лимфологии: Тез. докл. Всесоюз. конфер. - Андижан, 1991. -С. 129.
28. Фильтрационные методы экстракорпоральной детокзикации в комплексном лечении послеоперационной ранней спаечной килечной непроходимости / Эндер Л А. , Лобаков А. И. , Ватазин А. В. . Мачулина Е Ю. . Макружна Т. О. // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: Тез. докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конфер. по неотложной хирургии,- Рсстое-ка-Дону.1991.- С. 176.
29. Ватазин А. В. , Фомин А. М. Некоторые Еопросы оптимизации гемофильтрации у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности // Повышение эффективности использования науки е практике здравоохранения: Тез. докл. науч.-практ. конфер. молодых ученых м воачей Московской области. - Москва. i JQl. -С. 15-16.
30. Способ детоксикации организма / Зндер Л. А. , Еа-газин А. В., Лобаков А. И., Бирюшев В. И. , Филижанко Е Е // Авторское свидетельство N 1659058, Вш. N 26, 1991.
31. Способ определения перегрузки малого круга объемом / Эндер Л. А. , Лобаков А. И. , Ватазин А. В. , Мачулина ЕЮ. //Авторское свидетельство N 1706564, Еюл. N 3. 1092.
32. Generalislerue postoperative !-\?ritc.v;t;s ы. fJtadmrn der polyorganischen Insufficient: Pathogenes*». Behamiiur.y /
End er L. A. , Lcbakov A. î. . Watasin Л. V. , Matschulina N. J." // Deutsche Gesellschaft î'ur Chirurgie. 109 Kongress, München, 1992, Nr. 107.
33. Энде.-р JL А. . Ватазин А. В. . Фомин Л. M «Мльтрациснные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации воротной крови при абдоминальном сепсисе // Акугальные вопросы сов -ременной хирургии: Тез. докл. Всерос. науч. практ. конфер. хирургов. - Астрахань, 1992,- С. 38-39.
34. Бронников С. !,{. , Затазин А. В., Фомин А. )1 Влияние фильтрационных методов экстракорпоральной детоксикации на микроциркуляцию у больных разлитым гнойным перитонитом // Эфферентные методы в -медицине: Тез. докл. науч. практ. конфер. -Ижевск. 1992,- С. 14-16.
35. Ватазин А. В. , Мишиев Я И. Первый опыт применения фильтрационного обменного оксипдавмафереза в комплексном лечении гнойно-септических осложнений заболеваний органов брй;пюй полости // Эфферентные методы в медицине: Тез. докл. науч. -практ. конфер. - ИжеЕСК. 1992.- С. 16-18.
36. Некоторые механизмы лечебного действия экстракорпорального лазерного облучения крови у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости / Дехтмая'А. IL , Александров !1 Т. . Ватазин A.B. , Андрианова Е. Ks. , Кривцова И. а // Эфферентные методы е медицине: ' Тег. докл. науч. • практ. конфер. - Ижевск. 1992.- а 82-83.
37. Особенности проведения гемофильтрации при перитоните Зндер Л А. . Лобановы А. И. , Ватазин A.B. . Яомия А. М. /-' Эфферентные методы в медицине: Тез. докл. науч.-практ. конфер. -Ижевск. 1592. ■ С. 150-157.
■•8. Первый опыт сочетанного применения экстракорпорального лагерного облучения крови и гемофильтрации з комплексном
лечении больных перитонитом в фазе полиорганяой недостаточности / Александров М. Т. , Ватазин А. В. , Андрианова Н. Ю., Фомин А. М., Кривцова И. Е // Перспективные направления лазерной медицины: , Материалы Международной конференции. - Одесса, 1992. -С. 132-133.
39. Ватазин А. Е Каскадный фильтрационный обменый плазмаферез при перитоните // Современные аспекты клинической хирургии: Сборник науч. трудов. - Москва, 1992. - С. 94-95.
40. Способ режима гемофильтрации у больных перитонитом / Экдер JL А. , Ватазин А. Е , Мачулина Н. Ю., Фо>.аш А. М. // Авторское свидетельство N 1821222, Бюл. M 22, 1993.
41. Ender L. А. , Vatasin А. V. Pocr-flow membranous Ыооа oxygénation cjmbined with exrtacorporeal detoxication filtrative methods in Peritonitis in the stade of polyorgamc failure // Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 110 Kongress. München, 1993, Nr. 29.
42. Эндер JL А. , Лобаков А. К. , Лехтман A. M. Экстракорпоральная детоксикация в абдоминальной хирургии. - М. : Медицина, 1993. - 120 с.
43. Некоторые вопросы оптимизации гемофильтрации у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности / Зндер Л. А. , Ватазин А. Е , Фомин А. М. , Мачулина I-L Ю. // Анестезиология и реаниматология.- 1993.- N .3. - С. 43-46.
44. Бронников С. М. , Ватазин А. В. , 'Фомин А. М. Влияние фильтрационных методов экстракорпоральной детоксикации на микроциркуляцию у больных разлитым гнойным перитонитом // Эфферентные методы в клинической практике.- Ижевск, 1992, - С.65-67.
45.- Особенности проведения гемофильтрации при перитоните / Эндер Л. А., Лобаков А. И. , Еатазин А. Е , Фомин А. М. // Эфферентные методы в клинической практике,- Ижевск. 1993 - С. 96-98.
-'>6. Эндер Лобашзг- А. И. , Ватазин A.B. экетракорпб-
¿альная детоксикация при гндстокеиксзе в абдоминальной хирур-.-•ш «ктуальны- проблемы медицины: юбилейный сборник науч. трудов. - Мсоквч, - С. 67-70.
4". оатая-.jH А. Ь. , Кяовидова JL И. , -1омин А. Ч. Определение :voCxo3Hworo уровня гепаринизации пр.! проведении фильтрацион-чого обменного плагмафереза и гемофильтрации у больных п*рито читок Методические рекомендации,- Москва, 1993.- 14 с.
43. Экстракорпоральное магнито-лаз-рное облучение ауток-роьи в комплексном лечении больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости / Лобаков А. Я. . Александров М. Г. , Ватазин A.B., Андрианова Е. к. , Кризисен И. F. <■'/ рпециачиэи.!'ОВ&нная медицинская помощь в. многопрс-■ьильком лечебном учреждении: Тез. дкол. науч. -практ. конференции. - Москва, 1993. - Т. ,?6С-2б7.
49. Малопотэчнал мембранная океигенаиия крови б лечении б"льчнх абдоминальным .^пси^.м Лобков А.".. Гагагпк A.B. . Кариче = Э. ?. . Васин Ъ.Ъ. , Кривцо?;- И. В. , Дрвдо-а Г. к. // Вк-с-.я конференция Московского общества гемафереза.- Тт&. докл. -Vcoke-,. :994.*- С. 43.
ИЗОБРЕТЕНИЯ ЛО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
■ : Л. А. , Вчтазич А. В. , Лобакоь А. И. . Вирк^ев В. И. ,
Тнлижанко 2. iL "Способ детоксикации организма" Абторсксе сдиде--.•: -• от 31.03 г.
Ян дер Л. -'•.. , ."об&гоз А. И. . Sal а.-и- 3. .. Мачулина п. и "•"¡к- -.6 он;"-; е "емил ¡в-регрузки малого крута объемом" Авторек> :11!ЛёТОЛЬОТВС М • 7ТГ"*» 07 ,;Т. ОР. It-Öj г.
•'•. • г-ндгр .1, ватазин А. В., Мачулина Я. Vi , Фомин А. М. " л''::'"' r-yj'va г-мофил.-трс-сик у больных перитонитом" Авторское
свидетельство N 182122" от 1Г. 1С. ! 'М'Р.
4. Эндер Л. А. , Лобанов А. Ч , Батаэчк А. Е. , Качурка Я г.; "Способ детоксикации организма" Положительное решение ка ре-гение по заявке N 4774936/30-14(155984) от 3 2. 1033 г.
5. Баталии Л. В. , Зкдер Л. А. .. Каричев 3. Р. , Вишнеьокиг М. Е. Лехтман А. М. "Способ лечения синдрома поллорган.чоЯ недостаточности у больных разлитым гнойным перитонитом" Положительное решение на выдачу Патента от 23.5 2.93г. го заявке ч 5044709/14(026040) от 29.05 Ь2г.
Подписано в печать 6.6.1УЭ4 г» 2 уч.-изд.л. сак,73в-54. TyI.CC.
Типография курсов "Выстрел"