Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика осевыми кожными лоскутами, сформированными на магистральных сосудистых пучках голени (клинико-анатомическое исследование)

На правах рукописи

ОСТАПЧЕНКО Андрей Александрович

ПЛАСТИКА ОСЕВЫМИ КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ, СФОРМИРОВАННЫМИ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПУЧКАХ ГОЛЕНИ (клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 - хирургия, 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович доктор медицинских наук профессор Кичемасов Сямиула Ханяфьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Шалаев Сергей Алексеевич доктор медицинских наук профессор Большаков Олег Петрович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится 22 марта 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан 20 февраля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Замещение дефектов кожного покрова в дистальных отделах нижних конечностей является сложной и нерешенной проблемой пластической хирургии (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Миланов Н.О. с соавт. 1988; Ogun T.C. et al., 2000). Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов на голень и стопу нередко затруднена трофическими нарушениями в тканях воспринимающего ложа и часто не обеспечивает восстановление функционально полноценного покрова в этих областях (Блохин Н.Н., 1955; Вихриев Б.С. с соавт., 1988). Возможности традиционных кожно-пластических операций в дистальных отделах нижней конечности существенно ограничены недостаточным ресурсом донорских тканей, особенностями их кровоснабжения и продолжительностью лечения (Арьев Т.Я., 1966; Бондарь B.C. с соавт., 1974).

Новые возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе появились в последней четверти XX века в связи с внедрением в восстановительную хирургию метода свободной пластики осевыми сложными кожными лоскутами (Миланов Н.О. с соавт. 1990; Белоусов А.Е., 1998; Harashina Т., 1988; Khouri R.K., 1989). Однако микрохирургическая пересадка осевых кожных лоскутов технически сложна, требует специальной подготовки хирургов, дорогостоящего оборудования и применяется лишь в крупных хирургических стационарах (Ванцян Н.Э., Гайнуллин P.M., 1989; Вихриев Б.С. с соавт., 1991; Вавилов В.Н. с соавт., 1994).

В настоящее время анатомическими исследованиями и клинической практикой доказаны возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе посредством перемещения островковых кожных лоскутов, выделенных на передних, задних большеберцовых и малоберцовых сосудах (Вихриев Б.С. с соавт., 1988, Morrison W.A., Shen T.Y., 1987; Yoshimura M. et al., 1985; Satoh К. et al., 1993). Однако детали оперативной техники при различных вариантах перемещения таких лоскутов окончательно не разработаны. Очевидно, именно с этим связана высокая частота полных (10 - 33 %) и краевых (15 - 36 %) некрозов перемещенных островковых лоскутов голени (Кочиш А.Ю., 1998; Menesi L. et al., 1989; Touam C. et al., 2001). Остаются неизученными также отдаленные результаты пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что, безусловно, сдерживает их дальнейшее широкое клиническое использование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уточнить показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, разработать анатомическую основу и оптимальную оперативную технику таких операций, оценить их ближайшие и отдаленные результаты.

»•ос. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛПОТЕКА I С Петербург / _ л I ОЭ }

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить хирургическую анатомию артериальных магистралей голени применительно к возможностям формирования и пересадки осевых кожных лоскутов.

2. Разработать анатомическую основу и технику выделения различных вариантов осевых кожных лоскутов на передней болыиеберцовой, малоберцовой и задней большеберцовой артериях для замещения раневых дефектов голени и смежных сегментов нижней конечности.

3. Оценить состояние тканей пересаженных лоскутов и донорского сегмента в различные сроки после пластики островковыми кожными лоскутами, выделенными на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах, и сравнить их эффективность.

4. Уточнить показания к операциям рассматриваемого типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучены расположение и диаметр ветвей передней больше-берцовой, малоберцовой и задней большеберцовой артерий, их распределение по 10% интервалам длины голени, а также потенциальные возможности развития коллатерального кровообращения между вышеназванными магистральными артериями при проведении реконструктивных вмешательств.

2. Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов пластики осевыми кожными лоскутами, сформированными на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах, с учетом характера патологии, особенностей выделения тканевых комплексов и вариантов их перемещения.

3. С помощью комплекса современных неинвазивных методик впервые исследовано состояние тканей дистальных отделов нижних конечностей в различные сроки после реконструктивных операций.

4. Впервые выполнен дифференциальный анализ исходов пластики осевыми кожными лоскутами на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах в связи с особенностями хирургической анатомии этих сосудов и различными возможностями развития коллатерального кровоснабжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Уточнены показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что позволяет индивидуализировать хирургическое лечение и с большей эффективностью применять те или иные операции при лечении больных с раневыми дефектами голени и смежных сегментов.

2. Разработаны практические рекомендации по технике формирования и вариантам перемещения островковых кожных лоскутов голени на магистральных сосудах, позволяющих снизить травматичность выполнения пластических операций, сократить их время и снизить риск возникновения осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Формирование сосудистых ножек островковых лоскутов, выделяемых на магистральных сосудистых пучках голени, целесообразно осуществлять с учетом крайней неравномерности мест отхождения от них наиболее крупных мышечных сосудов и локализации сосудистых анастомозов, обеспечивающих гарантированное ретроградное коллатеральное кровообращение пересаживаемых комплексов тканей.

2. На приживление осевых кожных лоскутов, пересаживаемых на постоянной дистальной сосудистой ножке (передних болыиеберцовых или малоберцовых сосудах), оказывают неблагоприятное влияние следующие факторы риска: возраст пациентов старше 40 лет, наличие глубоких отморожений дистальных отделов нижних конечностей, большая протяженность мобилизации сосудистой ножки (более 15 см) и расположение точки ротации питающих сосудов дистальнее мест локализации основных анастомозов донорского сегмента.

3. Кровоснабжение тканей дистальных отделов голени и стопы донорской конечности после правильного формирования осевых кожных лоскутов на переднем большеберцовом или малоберцовом сосудистых пучках в ближайшем послеоперационном периоде страдает незначительно. Преходящие нарушения кровообращения, выявленные в ближайшем послеоперационном периоде, практически полностью компенсируются в отдаленные сроки после операции.

4. Пластика островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, включающей малоберцовые сосуды, в меньшей степени нарушает регионарное кровообращение донорского сегмента и комплекса пересаживаемых тканей, обеспечивая лучшие отдаленные результаты, по сравнению с вариантами операций, когда используются передние большеберцовые сосуды.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники термических поражений и отделения гнойной хирургии 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева, а также используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии (с топографической анатомией) и термических поражений ВМедА. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, оформлен научный отчет по теме НИР № 4.98.084.п5 «Лоскут».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены на Восьмой научной конференции по проблеме «Ожоги»: (СПб., 1995); 41-й научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга. (СПб., 1999); I Международном симпозиуме по проблемам микрохирургии (М., 2001); Третьей научной конференции по проблеме «Холодо-вая травма» (СПб., 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003), а также на заседании № 268 секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационного исследования представлены на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 55 рисунков и 40 таблиц. Список литературы включает 345 источников (171 отечественный и 174 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

Первая глава (обзор литературы) посвящена современному состоянию проблемы оперативного лечения больных с раневыми дефектами, локализующимися в дистальных отделах нижних конечностей. Анализ специальной литературы показал большие возможности и перспективность применения метода несвободной пластики осевыми кожными лоскутами, сформированными на магистральных сосудах голени. Однако целый ряд вопросов, связанных с такими операциями, остается нерешенным. Важнейшими направлениями дальнейшего изучения указанной проблемы являются целенаправленные топографо-анатомические и клинические исследования с целью уточнения показаний к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудистых пучках голени, разработки оптимальной техники таких операций, а также комплексной оценки их ближайших и отдаленных результатов.

Во второй главе диссертации охарактеризован материал выполненных исследований и описаны методики, использованные при их проведении.

Топографо-анатомическая часть исследования выполнена на 32 нижних конечностях (18 правых и 14 левых), взятых от 19 нефиксированных трупов людей (10 мужчин и 9 женщин), умерших в возрасте от 24 до 87 лет в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических кровеносных сосудов. Подавляющее большинство исследованных конечностей (29 из 32) было получено от трупов людей, умерших в возрасте от 24 до 59 лет.

В ходе топографо-анатомических исследований использовали оригинальный комплекс методик (таблица 1), разработанный и применяющийся на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА для изучения донорских областей с целью формирования осевых кожных лоскутов. Указанный комплекс включал инъекцию артериального русла нижних конечностей черным латексом и специальной рентгеноконтрастной затвердевающей массой; макро- и микропрепарирование с использованием средств

оптического увеличения; экспериментальное формирование на трупах различных вариантов осевых кожных лоскутов на магистральных сосудистых пучках голени; рентгенографию голеней и стоп до и после выделения таких лоскутов; различные измерения; фотографирование изготовленных препаратов и их фрагментов; протоколирование с зарисовкой специальных схем; статистическую обработку полученных количественных показателей. Автор выражает глубокую искреннюю благодарность профессору кафедры оперативной хирургии ВМедА АЮ.Кочишу за методическую помощь в проведении топографо-анатомической части работы.

Таблица 1.

Сведения о проведенных топографо-анатомических исследованиях

Использованные методики Серии исследований (количество изученных препаратов) Всего

I - инъекция артерий черным латексом II - инъекция артерий рентгеноконтрастной затвердевающей массой

Прецизионное препарирование 19 13 32

Рентгенография голеней и стоп - 13 13

Экспериментальное формирование на голени осевых кожных лоскутов IV типа - 13 13

Рентгенография после формирования осевых кожных лоскутов - 13 13

Фотографирование препаратов и их фрагментов 11 13 24

Заполнение протоколов с зарисовкой специальных схем 19 13 32

Клиническая часть работы основана на данных обследования и лечения 52 пациентов (40 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 19 до 79 лет, у которых в ходе оперативного лечения были сформированы различные тканевые комплексы на магистральных сосудистых пучках голени (таблица 2), использованные для замещения 55 раневых дефектов, возникших в результате механической травмы (26 случаев), отморожения IV степени (22 случая), ожога IV степени (3 случая), или огнестрельного ранения (1 случай). Три раневых дефекта локализовались в верхней трети голени и/или в области коленного сустава, 7 - в нижней трети голени, 13 - в переднем отделе стопы, 31 - в пяточной области стопы, 1 - на голове. Размеры указанных тканевых комплексов у разных больных варьировали от 30 до 250 см2.

В целом из 55 выделенных и перемещенных лоскутов полностью прижили 43. В шести наблюдениях были отмечены краевые некрозы, а еще у шести больных - полный некроз пересаженных тканевых комплексов. Из 52 оперированных больных у 16 удалось изучить отдаленные результаты лечения в сроки от 8 до 15 лет после проведенных операций.

Анализ 15-летнего опыта пластики осевыми лоскутами голени проводили по архивным данным клиники термических поражений (истории болезни, специальные карты с протоколами операций), а так же на основании предоперационного обследования пациентов, личного участия автора в операциях и изучения непосредственных ближайших и отдаленных результатов лечения. Помимо опроса и физикального обследования использовали инструментальные методы диагностики: электротермометрию, дистантную термографию и ультразвуковое доплеровское исследование сосудов.

Таблица 2.

Распределение тканевых комплексов по виду перемещения или пересадки

Вид перемещения или

пересадки лоскутов

Питающие сосуды лоскутов

Передние большебер-цовые сосуды

Малоберцовые сосуды

Всего

абс. ч.

На проксимальной сосудистой ножке

11

На дистальной сосудистой ножке

27

18

45

82

Микрохирургическая трансплантация Итого

30

25

55

100

В третьей главе диссертации проанализированы результаты топогра-фо-анатомического исследования трех магистральных сосудистых пучков голени: переднего и заднего болыиеберцового, а также малоберцового. Основное внимание в ходе проведенного исследования уделяли распределению мышечных и кожных ветвей указанных артерий по 10%-ым интервалам длины голени, строению и локализации анастомозов между ними, от которых зависят адекватное кровоснабжение лоскутов рассматриваемого типа, возможностям перемещения таких тканевых комплексов в различные отделы нижней конечности, а также степени повреждения сосудистого русла донорского сегмента после их пересадки. Полученные данные проанализированы отдельно по каждой из трех магистральных артерий голени и сопоставлены между собой. Это позволило не только выяснить некоторые практически важные особенности строения и расположения магистральных арте-

рий голени, их ветвей и анастомозов, но и сравнить возможности пластики осевыми кожными лоскутами на малоберцовых, передних и задних больше-берцовых сосудах, а также оценить их последствия для донорского сегмента.

Наиболее оправданными в плане сохранения адекватного сосудистого снабжения представляются операции, предполагающие перемещение тканевых комплексов на постоянной проксимальной сосудистой ножке, включающей любой из трех магистральных сосудистых пучков голени (рис. 1,2 и 3).

Мобилизация питающего лоскут магистрального переднего больше-берцового сосудистого пучка (рис. 1) возможна в этом случае до второго 10%-го интервала длины голени, в котором располагаются наиболее крупные и значимые мышечные ветви этой магистральной артерии. Точка ротации такого лоскута может находиться на 6 — 8 см дистальнее вершины головки малоберцовой кости, что позволяет при длине сосудистой ножки 8 — 12 см успешно замещать раневые дефекты в верхней трети донорского сегмента, а также на передней и боковых поверхностях коленного сустава. Для аналогичных лоскутов, сформированных на малоберцовых или задних болылеберцовых сосудах (рис. 2 и 3), точка ротации анатомически обоснована в третьем 10 %-ом интервале длины голени, или на 3 - 5 см дистальнее. Поэтому лоскуты, выделенные на передних болыпеберцовых сосудах, обеспечивают наибольшие возможности для пластики в области коленного сустава.

12 34 5 6 7 8 9 10

Рис. 1. Схема возможных вариантов формирования островковых сложных кожных лоскутов на переднем большеберцовом сосудистом пучке применительно к 10%-ым интервалам длины голени.

1 2 345 67 89 10 т

Рис. 2. Схема возможных вариантов формирования островковых сложных кожных лоскутов на малоберцовом сосудистом пучке применительно к 10%-ым интервалам длины голени.

10 9876 5432 1

Рис. 3. Схема возможных вариантов формирования островковых сложных кожных лоскутов на заднем большеберцовом сосудистом пучке применительно к 10%-ым интервалам длины голени.

Среди двух возможных способов перемещения осевых кожных лоскутов на дистальной сосудистой ножке, включающей передние большебер-цовые сосуды, более предпочтительным представляется второй (рис. 1). В этом случае возможно сохранение сосудистых связей между передними большеберцовыми и малоберцовыми сосудами, располагающимися в седьмом или восьмом 10%-ых интервалах длины донорского сегмента. Точка ротации питающих сосудов лоскута будет располагаться при этом на 9 - 11 см проксимальнее вершины латеральной лодыжки, и даже минимальная длина сосудистой ножки (10 см) позволит осуществить пластику в области голеностопного сустава и на задней поверхности пятки.

Необходимо отметить, что практически во всех работах, посвященных пластике осевыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, включающей передние болыиеберцовые сосуды, рекомендуется размещать точку ротации пересаживаемого тканевого комплекса на 5 - 7 см выше вершины латеральной лодыжки. Однако наши исследования показали, что в этой зоне - девятом 10%-ом интервале длины голени крупные и постоянные анастомозы передних большеберцовых сосудов с другими магистральными сосудами отсутствуют. Поэтому, на наш взгляд, следует либо выделять питающие лоскут сосуды до верхней границы восьмого 10%-го интервала, либо размещать точку ротации лоскута уже на стопе - на уровне вершин обеих лодыжек (рис. 1). Следует подчеркнуть, что третий вариант пересадки лоскутов на передних большеберцовых сосудах связан с высоким риском развития краевых и тотальных некрозов пересаженных тканей.

Среди двух вариантов пластики осевыми кожными лоскутами на малоберцовом сосудистом пучке (рис. 2) более перспективным представляется второй, предусматривающий перемещение островкового лоскута на постоянной дистальной сосудистой ножке. Точка ротации такого лоскута должна располагаться на 5 - 8 см выше вершины латеральной лодыжки, что позволяет сохранять крупные и постоянные анастомозы между малоберцовыми и задними большеберцовыми сосудами, закономерно локализующиеся в девятом 10%-ом интервале длины голени. Более дистальное расположение точки ротации в рассматриваемом варианте пластики, по сравнению с аналогичными лоскутами, сформированными на передних большеберцовых сосудах, обеспечивает возможность замещения тканевых дефектов не только в области голеностопного сустава и на задней поверхности пятки, но также на тыле стопы и подошвенной поверхности пятки.

Следует отметить более низкое расположение на голени точки ротации, а также большее число и значительно более крупные размеры дисталь-ных анастомозов малоберцовой артерии по сравнению с передней больше-берцовой. Эта особенность определяет лучшие условия кровоснабжения лоскутов, перемещенных на дистальной сосудистой ножке, включающей малоберцовый сосудистый пучок, в сравнении с передним большеберцовым пучком.

Сведения о топографии задней большеберцовой артерии, ее ветвей и анастомозов послужили основанием для выделения двух возможных вариантов несвободной пластики осевыми кожными лоскутами на заднем боль-шеберцовом сосудистом пучке (рис. 3). Однако при сравнении их с аналогичными способами перемещения лоскутов на малоберцовом или переднем большеберцовом сосудистых пучках было установлено, что они не имеют преимуществ перед последними, но связаны с относительно большим риском послеоперационных осложнений. В частности, способ пластики осевым кожным лоскутом на проксимальной сосудистой ножке, включающей задние большеберцовые сосуды, более травматичен, технически сложен и обеспечивает меньшие возможности замещения раневых дефектов в области коленного сустава, чем аналогичный способ перемещения лоскута на переднем большеберцовом сосудистом пучке. Это обусловлено особенностями топографии двух сравниваемых магистральных артерий голени, а также более низким расположением точки ротации лоскутов на заднем большеберцовом сосудистом пучке (в третьем или четвертом 10%-ых интервалах длины голени) по сравнению с тканевыми комплексами на переднем большеберцовом пучке (по нижней границе второго 10%-го интервала).

Возможный способ пластики островковым кожным лоскутом на дис-тальной сосудистой ножке, включающей задние большеберцовые сосуды, уступает перемещению аналогичного лоскута на малоберцовом сосудистом пучке. В частности, пластика лоскутами на заднем большеберцовом сосудистом пучке, предполагающая пересечение и мобилизацию на значительном протяжении самой крупной артерии голени, связана со значительным риском развития нежелательных последствий на донорском сегменте.

Использование для целей пластики задних болыиеберцовых сосудов более опасно, чем переднего большеберцового или малоберцового сосудистых пучков. Задняя большеберцовая артерия в подавляющем большинстве случаев является самой крупной и значимой среди всех магистральных артерий голени. Кроме того, выделение кожно-фасциальных лоскутов на медиальной поверхности голени, куда выходят кожные ветви задних больше-берцовых сосудов, неизбежно сопровождается повреждением самого крупного на нижней конечности поверхностного лимфатического коллектора, располагающегося вдоль большой подкожной вены ноги. В ходе обнажения и мобилизации заднего большеберцового сосудистого пучка более вероятно также повреждение глубокого лимфатического коллектора голени и боль-шеберцового нерва.

Указанные соображения, а также имеющиеся в литературе сведения о ряде осложнений и нежелательных последствий при пластике осевыми кожными лоскутами на магистральном заднем большеберцовом сосудистом пучке, обусловили наш отказ от проведения таких операций в клинике.

Выполненные топографо-анатомические исследования показали также, что некоторые способы пластики лоскутами на магистральных сосудах голени в ряде случаев невозможны из-за отсутствия какой-либо из трех крупнейших артерий этого сегмента. Например, задняя большеберцовая артерия отсутствовала на двух изученных препаратах (в 6,3 % наших наблюдений). В таком случае невозможно выделение осевых кожных лоскутов не только на заднем болыиеберцовом сосудистом пучке, но также и на малоберцовом, который в этой ситуации является единственным источником кровоснабжения для тканей заднего костно-фасциального футляра голени.

В целом, сопоставление возможностей использования различных вариантов пересадки островковых сложных кожных лоскутов на магистральных сосудистых пучках голени позволило выделить среди них два наиболее перспективных с точки зрения достаточности сосудистого снабжения и относительно благополучных последствий для донорского сегмента: это пластика лоскутом на проксимальной сосудистой ножке, включающей передние большеберцовые сосуды и перемещение тканевого комплекса на дистальной сосудистой ножке - малоберцовом сосудистом пучке.

В четвертой главе диссертации представлены и проанализированы ближайшие результаты несвободной пластики 55 осевыми кожными лоскутами, выделенными у 52 больных на передних большеберцовых (30 наблюдений) или малоберцовых (25 наблюдений) сосудистых пучках.

Наибольшее внимание при оценке непосредственных результатов операций уделяли судьбе островковых лоскутов, пересаженных на двух различных магистральных сосудистых пучках голени. Оценивали состояние этих лоскутов во время операций и в различные сроки после их выполнения, отмечали возникавшие осложнения, определяли полноту приживления пересаженных тканевых комплексов в реципиентных областях. При этом анализировали возможное влияние на непосредственные результаты проведенных оперативных вмешательств возраста и пола пациентов, характера патологических процессов в зонах реконструкции и их продолжительности от возникновения до пластической операции, а также размеров пересаживаемых лоскутов, состава и длины их питающих сосудистых ножек, особенностей перемещения выделенных тканевых комплексов в реципиентные области. Помимо этого, оценивали состояние донорских голеней, на которых в ходе формирования островковых лоскутов выделяли и пересекали передний большебер-цовый или малоберцовый сосудистый пучок.

Проведенные исследования позволили выявить ряд факторов, оказывающих влияние на частоту развития осложнений и неблагоприятных непосредственных исходов пластики.

Факторы риска были выявлены в самых многочисленных из проанализированных подгрупп пациентов, которым островковые кожные лоскуты были перемещены на дистальной питающей ножке, включавшей передние боль-

шеберцовые или малоберцовые сосуды (45 операций у 42 больных). Применительно к свободной пересадке тканевых комплексов (четыре операции) или к перемещению на проксимальной сосудистой ножке (шесть операции) проведенный анализ не дал аналогичных результатов ввиду малочисленности анализируемых подгрупп и отсутствия послеоперационных осложнений, повлиявших на приживление пересаженных тканей.

Перемещение островковых кожных лоскутов на постоянной дисталь-ной сосудистой ножке выполнялось в наших наблюдениях наиболее часто. Они позволяли замещать раневые дефекты в нижней трети голени, области голеностопного сустава и на стопе, где традиционные методики пластической хирургии зачастую малоэффективны.

Однако отток крови от островковых лоскутов, перемещенных на дис-тальной сосудистой ножке, осуществляется в направлении против венозных клапанов. Эта особенность их кровоснабжения нередко являются основной причиной развития нарушений венозного оттока в перемещенных тканевых комплексах и даже к развитию краевого или полного их некроза (Годунов С.Ф., 1967; Ширяев А.А., 1984; Arner Z.M., Scamp Т., 1992). Наши исследования показали, что на приживляемость рассматриваемых лоскутов могут оказывать влияние также и другие факторы.

Из восьми проанализированных характеристик самой существенной оказалась точка ротации дистальной сосудистой ножки островкового лоскута. В тех наблюдениях, когда передние большеберцовые или малоберцовые артерии и вены выделяли слишком дистально, разрушая важнейшие периферические анастомозы этих сосудов, количество осложнений и неблагоприятных исходов пластики резко возрастало.

Анализ ближайших результатов выполненных операций полностью подтвердил выводы проведенных топографо-анатомических исследований. Было установлено, что важнейшие дистальные анастомозы малоберцового сосудистого пучка локализуются в пределах девятого 10%-го интервала длины голени, а у передних большеберцовых сосудов - в седьмом или восьмом 10%-ом интервале. Поэтому островковые лоскуты, сформированные на дис-тальной питающей ножке, включающей малоберцовые сосуды, могут выделяться более дистально, что обеспечивает их перемещение в область голеностопного сустава и на пятку. Комплексы же тканей, выделенные на дисталь-ной ножке, состоящей из передних большеберцовых сосудов, целесообразно мобилизовать лишь до седьмого или восьмого 10%-го интервала длины донорского сегмента. Исходя из данных топографо-анатомических исследований, можно допустить и более дистальное (до уровня вершин обеих лодыжек) выделение питающей ножки, включающей передние большеберцовые сосуды. Однако в этих случаях всегда существует риск, что периферические анастомозы, локализующиеся на стопе, окажутся скомпрометированными патологическими процессами, развивающемся в этом сегменте.

Вторым важным фактором, влияющим на исходы операций в реципи-ентной области, является длина мобилизации дистальной сосудистой ножки островкового лоскута. При выделении переднего большеберцового сосудистого пучка на протяжении более 12 см, а малоберцового пучка - более 15 см риск развития выраженных расстройств кровообращения и некроза пересаженных тканей существенно возрастал.

Возраст пациентов также оказался весьма важным фактором. Несвободная дистальная пластика островковыми лоскутами на передних больше-берцовых сосудах у больных старше 40 лет, а также на малоберцовом сосудистом пучке - у пациентов старше 50 лет была связана с гораздо большим риском развития осложнений в реципиентной области. Эта особенность может быть обусловлена известным возрастным снижением. компенсаторных возможностей сосудистой системы в целом и, прежде всего, уменьшением пластичности сосудистого русла на донорских голенях.

Среди патологических процессов, отмечавшихся у наших пациентов, заметное отрицательное влияние на жизнеспособность островковых лоскутов, перемещенных как на малоберцовых, так и на передних большеберцовых сосудах, оказывали лишь последствия глубоких отморожений в дистальных отделах нижних конечностей. Причиной этого являются стойкие остаточные нейро-дистрофические нарушения в сосудистом русле нижних конечностей, обусловленные перенесенной холодовой травмой, что хорошо было показано в работах Н.Соепеп (1916), Н.Ргогскеп (1920), также Н.Ф.Фомина (1975).

Влияния фактора времени, прошедшего после травмы или заболевания, было не одинаковым в разных подгруппах пациентов. После перемещения островковых лоскутов на передних большеберцовых сосудах, большая частота осложнений была отмечена у больных, прооперированных спустя 16 — 23 месяца от начала возникновения патологических процессов, а после транспозиции аналогичных лоскутов на малоберцовом сосудистом пучке — те же осложнения были характерны для пациентов со сроками заболевания до 6 месяцев. .

Для предупреждения осложнений у больных, которым тканевые комплексы , пересаживали на передних большеберцовых сосудах, проведение островкового лоскута в реципиентную область через дополнительный разрез оказалось более надежным, чем перемещение его в подкожном тоннеле. В группе пациентов, которым аналогичные лоскуты перемещали на малоберцовом сосудистом пучке, различий в результатах операций в зависимости от способа перемещения комплекса тканей выявлено не было. Тем не менее, дополнительный разрез и в таких случаях, на наш взгляд, является более предпочтительным. Именно он позволил в ряде клинических наблюдений уменьшить выраженность расстройств кровообращения в пересаженных островко-вых лоскутах путем простого снятия части кожных швов.

Из восьми учтенных нами факторов лишь общие размеры островковых лоскутов (до 250 см2), пересаженных на дистальной сосудистой ножке, и пол оперированных больных не оказывали существенного влияния на непосредственные результаты пластики.

При использовании переднего большеберцового или малоберцового сосудистого пучка в качестве питающей ножки островкового лоскута в ближайший месяц после проведенных пластических операций на донорских голенях не наблюдались декомпенсированные формы нарушений регионарной гемодинамики. Критическая ишемия в дистальных отделах оперированных конечностей не развивалась даже в тех случаях, когда указанные магистральные сосуды голени выделяли в пределах семи 10%-ых интервалов длины донорского сегмента (на протяжении 21—25 см). Это определяет принципиальную возможность выполнения таких операций.

Однако по степени влияния на донорскую голень между двумя рассмотренными * группами оперативных вмешательств имеются определенные различия. Так, судя по результатам кожной термометрии и термографии, нижних конечностей, нарушения регионарного кровообращения в донорских зонах были более выраженными и продолжительными после перемещения-лоскутов на передних болыыеберцовых сосудах. Они регистрировались даже через месяц после таких операций. При использовании в качестве питающих сосудов малоберцовой артерии и сопутствующих вен некоторое снижение кожной температуры в зоне формирования сосудистой ножки тканевых комплексов наблюдалось лишь на протяжении ближайшей недели после операций и проходило к месячному сроку.

По данным объективного обследования состояние донорских конечностей после пересадки островковых лоскутов на малоберцовом сосудистом пучке также было несколько лучше, чем после формирования и перемещения тканевых комплексов на передних болыпеберцовых сосудах. После операций с использованием малоберцовых сосудов раньше спадал послеоперационный отек, и пациенты быстрее начинали нагружать оперированную конечность.

Рассматривая возможное влияние операций на донорский сегмент нижней конечности, следует учитывать, что малоберцовая артерия и сопутствующие вены могут отсутствовать или являться единственным магистральным сосудистым пучком в заднем костно-фасциальном футляре голени. Такие варианты анатомического строения сосудистой системы голени встречаются по данным литературы достаточно часто — в 1,6 — 4,0 % случаев (Кованов В.В., Аникина Т.Н., 1974; Поспелова А.П., 1979). Отсутствие заднего большеберцового сосудистого пучка и, соответственно, укрупнение малоберцовых сосудов, самостоятельно обеспечивавших питание мышц задней группы голени, было отмечено в ходе наших топографо-анатомических исследований на двух из 32 изученных препаратов (в 6,3 % наблюдений). В указанных случаях использование малоберцового сосудистого пучка для

питания островкового кожного лоскута не оправдано, так как может привести к декомпенсации кровообращения в дистальных отделах донорской конечности. Однако ни в одном из 24 наблюдений, где в качестве питающих сосудов пересаживаемых тканевых комплексов использовали малоберцовую артерию и сопутствующие вены, не было отмечено неблагоприятных вариантов строения сосудистого русла голени.

Предоперационную идентификацию наличия задних большеберцовых сосудов производили до операции, пальпаторно определяя пульсацию артериального сосуда позади медиальной лодыжки. При отсутствии адекватной пульсации от оперативного вмешательства отказывались. В ходе выделения тканевых комплексов на малоберцовом сосудистом пучке всегда оценивали диаметр малоберцовой артерии. В тех случаях, когда он превышал 4 мм, выполняли ревизию задних большеберцовых сосудов и убеждались в их наличии. Только после этого заканчивали выделение островкового лоскута и осуществляли его перемещение в реципиентную область. Такая предосторожность способна предотвратить циркуляторные нарушения в донорской области.

В пятой главе диссертации, которая посвящена анализу отдаленных исходов выполненных пластических операций, результаты лечения также были изучены в двух группах больных, которым островковые кожные лоскуты голени перемещали на передних большеберцовых (8 пациентов) или на малоберцовых (8 пациентов) сосудах. Сроки, прошедшие после оперативных вмешательств, колебались от 8 до 15 лет и в среднем составили 11,8±2,1 года. Всем этим больным было выполнено перемещение лоскутов на постоянной дистальной сосудистой ножке на раневые дефекты, локализовавшиеся в нижней трети голени, области голеностопного сустава или на стопе.

При анализе полученных результатов, прежде всего, оценивали состояние донорской голени и функцию оперированной нижней конечности в целом. Пристальное внимание обращали также на пересаженный островковый кожный лоскут и окружающие его ткани, от которых напрямую зависел отдаленный результат пластики в реципиентной области. У каждого пациента сопоставляли состояние и функцию оперированной и противоположной нижней конечности. Отдаленные исходы реконструктивных операций сравнивали как у различных пациентов внутри каждой из двух выделенных групп, так и между указанными группами.

Среди восьми факторов, изученных в плане возможного их влияния на приживление лоскутов в ближайшем послеоперационном периоде, для оценки отдаленных результатов выполненных пластических операций выбрали лишь шесть: возраст пациентов, их половую принадлежность, характер имевшихся у них патологических процессов, площадь кожной поверхности пересаженного островкового лоскута, длину мобилизации одного из магистральных сосудистых пучков голени, а также локализацию точки ротации питающей сосудистой ножки тканевого комплекса.

Изучение отдаленных исходов операций пластики осевыми кожными лоскутами, сформированными на переднем большеберцовом и на малоберцовом сосудистом пучке, показало удовлетворительное состояние донорских голеней и дистальных отделов оперированных нижних конечностей в целом, а также хорошую адаптацию пересаженных тканевых комплексов в различных реципиентных областях. Однако были установлены некоторые различия в двух группах пациентов, у которых в ходе реконструктивных операций для питания пересаживаемых тканевых комплексов использовали разные магистральные сосуды голени.

Через 8-15 лет после рассматриваемых операций пациенты обеих групп не предъявляли каких-либо жалоб, причиной которых можно было бы считать операционную травму. Различия во внешнем виде и размерах оперированных и интактных конечностей у ряда пациентов были обусловлены преимущественно характером и тяжестью перенесенных ими травм, а не особенностями проведенных реконструктивных операций.-

Кожная термометрия и дистантная термография показали, что у ряда пациентов после пластики островковым лоскутом, выделенным на переднем большеберцовом сосудистом пучке, в отдаленном периоде имеются зоны гипотермии в пределах бассейна указанных магистральных сосудов голени. Таким образом, полной компенсации нарушений регионарной гемоциркуляции, неизбежно возникающих после пересечения и мобилизации переднего боль-шеберцового сосудистого пучка, не происходит даже через 9-15 лет после выполнения таких вмешательств.

Изучение кожной, температуры у пациентов, которым островковые кожно-фасциальные лоскуты были перемещенных на малоберцовом сосудистом пучке, не выявило существенных различий по этому показателю в дис-тальных отделах оперированной и контрольной нижних конечностей. Кожа голеней, на которых выделялись такие лоскуты, была у этих больных даже несколько теплее (на 0,1 - 0,6 °С), чем на интактной конечности. Наряду с другими данными, этот факт свидетельствует о практически полной компенсации сосудистых нарушений, причиняемых мобилизацией и пересечением малоберцовых сосудов.

Состояние островковых лоскутов, перемещенных на постоянной дис-тальной сосудистой ножке в нижнюю треть голени или на стопу, было удовлетворительным у большинства пациентов обеих групп. Цвет и температура кожи лоскутов почти не отличались от соседних областей, а достаточно интенсивный рост волос свидетельствовал о хорошей трофике перемещенных тканей. Важную роль в обеспечении адекватного кровоснабжения пересаженных тканевых комплексов играли их осевые питающие сосуды (передние большеберцовые или малоберцовые), функционирование которых в отдаленные сроки после выполненных операций было подтверждено ультразвуковым исследованием. Реиннервация кожи лоскутов происходила по их пери-

ферии. Тактильная и болевая чувствительность восстанавливалась к моменту обследования в зонах шириной 2-3 см, расположенных вдоль их границ.

Периодические изъязвления кожно-фасциальных лоскутов были отмечены лишь у двоих пациентов, которым они были пересажены в передние отделы культей стоп на передних большеберцовых сосудах и несли значительную функциональную нагрузку. Частота возникновения изъязвлений зависела, к тому же, от адекватного ухода за культей стопы и правильного ношения ортопедической обуви.

Анализ значимости таких факторов, как возраст пациентов, размеры островковых лоскутов и длина питающих их сосудов, которые оказывали заметное влияние на непосредственные результаты обсуждаемых операций, в отдаленном периоде не дал однозначных результатов. И если возраст пациентов, превышавший 40 — 50 лет, являлся несомненным фактором риска в отношении приживления лоскутов, пересаживаемых на дистальной сосудистой ножке, то через 9-15 лет после таких операций перемещенные лоскуты были в хорошем состоянии и выдерживали функциональную нагрузку даже у больных в возрасте старше 60 лет. При этом состояние донорских конечностей в целом у пожилых больных также было вполне удовлетворительным. Мобилизация • переднего болыиеберцового или малоберцового сосудистых пучков на протяжении 20 см, выполнявшаяся у двоих обследованных пациентов, тоже не явилась причиной каких-либо существенных расстройств на оперированных ногах в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Пластика островковыми кожными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, перемещаемых на магистральных сосудах голени (на постоянной дистальной или проксимальной сосудистых ножках) является высокоэффективным хирургическим - способом ликвидации обширных дефектов мягких тканей голени и смежных сегментов. Вместе с тем, успех операций и отдаленные результаты лечения во многом определяются видом использованного сосудистого пучка, протяженностью его мобилизации, уровнем расположения точки ротации сосудистой ножки и вариантом ее размещения, а также этио-патогенетическими особенностями происхождения дефектов тканей.

2. При планировании реконструктивно-пластических операций из трех артериальных магистралей голени предпочтение должно быть отдано малоберцовой и передней большеберцовой артериям и венам, при правильной мобилизации которых риск развития необратимых нарушений периферического кровообращения в донорском сегменте практически отсутствуют. Формирование сосудистых ножек островковых лоскутов голени следует осуществлять при сохранении мест отхождения наиболее крупных мышечных сосудов, играющих важную роль в обеспечении питания проксимальных отделов голени, а также не ниже уровня локализации важнейших межартериальных анастомозов.

3. Наиболее значимые для регионарного кровообращения проксимальные ветви передней большеберцовой артерии отходят от нее на протяжении второго и третьего 10%-ых интервалов длины голени. Важнейшие дисталь-ные анастомозы этой артерии локализуются в седьмом или в восьмом 10% интервале длины донорского сегмента. Задняя большеберцовая и малоберцовая артерии отдают крупные ветви на протяжении второго - пятого 10%-ых интервалов длины голени. Наиболее крупный и постоянный дистальный анастомоз между этими артериями располагается в девятом 10%-ом интервале.

4. На приживление лоскутов, перемещаемых на дистальной сосудистой ножке, в ближайшем послеоперационном периоде оказывает влияние ряд факторов риска: возраст пациентов старше 40 лет, наличие глубоких отморожений, мобилизация сосудистой ножки лоскута более 15 см, расположение точки ее ротации дистальнее мест локализации основных анастомозов.

5. Островковые кожные лоскуты, перемещаемые на передних больше-берцовых и малоберцовых сосудах, хорошо адаптируются в реципиентных областях, обеспечивая в большинстве случаев стойкий кожный покров на культях стоп. Трофика тканей донорских голеней после выделения лоскутов в ближайшем послеоперационном периоде страдает незначительно. Преходящие нарушения регионарного кровообращения ближайшего послеоперационного периода не выявляются в сроки 8-15 лет после выполненных операций.

Пластика островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, включающей малоберцовые сосуды, по сравнению с аналогичными вмешательствами с использованием передних большеберцовых сосудов, отличается более низким риском некроза пересаживаемых тканей, в меньшей степени нарушает сегментарное кровообращение и обеспечивает лучшие отдаленные результаты при замещении дефектов тканей на голени и стопе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Из трех магистральных сосудистых пучков голени — переднего боль-шеберцового, малоберцового или заднего большеберцового - выделение последнего в качестве питающих сосудов островкового лоскута связано с относительно большим риском повреждения важных анатомических структур голени и развитием нежелательных функциональных нарушений.

2. Осевые кожные лоскуты, формируемые на передних большеберцо-вых сосудах, целесообразно применять, главным образом, для несвободной пластики. В качестве постоянной проксимальной сосудистой ножки указанный пучок допустимо выделять вверх до третьего 10% интервала длины голени. При этом возможно замещение раневых дефектов в верхней трети донорской голени и области коленного сустава.

3. При пластике островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке передний большеберцовый пучок целесообразно мобилизовать вниз лишь до его основных анастомозов с малоберцовыми сосудами, локализующимися в седьмом или восьмом 10%-ом интервале длины голени. В таком варианте возможно устранение раневых дефектов в нижней трети голени и области голеностопного сустава.

4. Осевые кожные лоскуты, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке, могут быть использованы как для свободной пересадки, так и в варианте несвободной пластики. При планировании таких операций целесообразно убедиться в наличии в заднем костно-фасциальном футляре голени обеих магистральных артерий - задней большеберцовой и малоберцовой.

5. Применение осевых кожных лоскутов на малоберцовых сосудах для микрохирургической аутотрансплантации может потребоваться в случаях необходимости пересадки мышечно-костных тканевых комплексов или двухостровковых кожно-фасциальных лоскутов.

6. Островковые кожные лоскуты на проксимальной сосудистой ножке, включающей малоберцовый пучок, можно выделять вверх до третьего 10% интервала длины голени» Это позволяет выполнять пластику в верхней трети голени, а также на передней и латеральной поверхностях коленного сустава.

7. Осевые кожные лоскуты на дистальной сосудистой ножке - малоберцовом пучке - могут быть мобилизованы вниз до дистальной границы восьмого 10%-го интервала длины голени, ниже которой локализуются постоянные крупные анастомозы с задними большеберцовыми сосудами. При этом варианте пластики возможно закрытие раневых дефектов в области голеностопного сустава и на пятке.

8. При наличии факторов риска - возраста пациентов старше 40 лет, перенесенных глубоких отморожений стоп, необходимости мобилизации сосудистой ножки лоскута более 15 см или вынужденного расположения точки ее ротации дистальнее мест локализации основных анастомозов - целесообразнее использовать альтернативные методы кожной пластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ:

1. Распределение первичных ветвей магистральных сосудов голени применительно к формированию кожных лоскутов// Тез. докл. 41-й науч. конф. студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга. - СПб., 1999. - С. 34.

2. Анатомические обоснования мышечной пластики при остеомиелите большеберцовой кости// Тез. докл. 41-й науч. конф. студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга. - СПб., 1999. - С 35. (Соавт. Шумило А.А.).

3. Анатомическое обоснование пластики островковым мышечным лоскутом из длинной малоберцовой мышцы// Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии. - СПб., 1999. - С. 12. (Соавт. Кочиш А.Ю., Шумило А.А.).

4. Анатомическое обоснование формирования осевых кожных лоскутов на магистральных сосудах голени// Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии. - СПб., 1999. -С. 16. (Соавт. Горожанин А.В).

5. Результаты пластики островковыми кожными лоскутами голени, сформированными на магистральных сосудах// Конф. молодых ученых. "Реконструкция - основа современной хирургии". - М., 1999. - С. 239.

6. Особенности формирования венозного оттока от кожных лоскутов голени на магистральных сосудах// Комбустиология - на рубеже веков: Тез. междунар. конгр. - М., 2000. - С. 203 - 204.

7. Пластика островковыми кожными лоскутами голени на дистальной сосудистой ножке// Проблемы микрохирургии: Тез. докл. I (V) междунар. симп. - М., 2001. - С. 76-77. (Соавт. Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Ос-тапченко А.А., Скворцов Ю.Р., Фомин Н.Ф.).

8. Топографо-анатомическое обоснование вариантов несвободной пластики островковым кожно-фасциальным лоскутом голени на передних, болыиеберцовых сосудах// Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 142 - 143. (Соавт. Фомин Н.Ф., Кочиш А.Ю.).

9. Анатомо-клинические обоснования вариантов несвободной пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудистых пучках голени// Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты): Материалы конф., посвящ. 75-летнему юбилею и 50-летию науч.-практ. деятельности профессора Кирпатовского И.Д. - Мм 2002. - С. 116 - 119. (Соавт. Фомин Н.Ф., Кочиш А.Ю.).

10. Некоторые причины осложнений при перемещении островковых лоскутов на дистальной сосудистой ножке// Третья науч. конф. по проблеме «Холодовая травма»: Тез. докл. - СПб., 2002. - С. 55 - 57.

11.Топографо-анатомические обоснования вариантов пластики осевыми кожными лоскутами на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах// Тез. докл. IV конгр. по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 2003. -С. 68 - 69. (Соавт. Фомин Н.Ф., Кочиш А.Ю.).

Подписано в печать 19.02.04 Формат 60x84 } |6

Объем 1 уг Тираж 100 экз. Заказ № 225

Типография ВМедА, 194044 СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Ш -380 4

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Замещение дефектов кожного покрова в дистальных отделах нижних конечностей является сложной и нерешенной проблемой пластической хирургии (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Миланов Н.О. с соавт. 1988; Ogun Т.С. et al., 2000). Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов на голень и стопу нередко затруднена трофическими нарушениями в тканях воспринимающего ложа и часто не обеспечивает восстановление функционально полноценного покрова в этих областях (Блохин Н.Н., 1955; Вихриев Б.С. с соавт., 1988). Возможности традиционных кожно-пластических операций в дистальных отделах нижней конечности существенно ограничены недостаточным ресурсом донорских тканей, особенностями их кровоснабжения и продолжительностью лечения (Арьев TJL, 1966; Бондарь B.C. с соавт., 1974).

Новые возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе появились в последней четверти XX века в связи с внедрением в восстановительную хирургию метода свободной пластики осевыми сложными кожными лоскутами. (Миланов Н.О. с соавт. 1990; Белоусов А.Е., 1998; Harashina Т., 1988; Khouri R.K., 1989). Однако микрохирургическая пересадка осевых кожных лоскутов, технически сложна, требует специальной подготовки хирургов, дорогостоящего оборудования и применяется лишь в крупных хирургических стационарах (Ванцян Н.Э., Гайнуллин P.M., 1989; Вихриев Б.С. с соавт., 1991; Вавилов В.Н. с соавт., 1994).

В настоящее время анатомическими исследованиями и клинической практикой доказаны возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе посредством перемещения островковых кожных лоскутов, выделенных на передних, задних большеберцовых и малоберцовых сосудах (Вихриев Б.С. с соавт., 1988, Morrison W.A., Shen T.Y., 1987; Yoshimura М. et al., 1985; Satoh К. et al., 1993). Однако детали оперативной техники при различных вариантах перемещения таких лоскутов окончательно не разработаны. Очевидно, именно с этим связана высокая частота полных (10 - 33%) и краевых (15 - 36 %) некрозов перемещенных островковых лоскутов голени (Кочиш А.Ю., 1998; Menesi L. et al., 1989; Touam С. et al., 2001). Остаются неизученными также отдаленные результаты пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что, безусловно, сдерживает их дальнейшее широкое клиническое использование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уточнить показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, разработать анатомическую основу и оптимальную оперативную технику таких операций и оценить их ближайшие и отдаленные результаты.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить хирургическую анатомию артериальных магистралей голени применительно к возможностям формирования и пересадки осевых кожных лоскутов.

2. Разработать анатомическую основу и технику выделения различных вариантов осевых кожных лоскутов на передней болыпеберцовой, малоберцовой и задней болыпеберцовой артериях для замещения раневых дефектов голени и смежных сегментов нижней конечности.

3. Оценить состояние тканей пересаженных лоскутов и донорского сегмента в различные сроки после пластики островковыми кожными лоскутами, выделенными на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах и сравнить их эффективность.

4. Уточнить показания к операциям рассматриваемого типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучены расположение и диаметр ветвей передней боль-шеберцовой, малоберцовой и задней болыпеберцовой артерий, их распределение по 10% интервалам длины голени, а также потенциальные возможности развития коллатерального кровообращения между вышеназванными магистральными артериями при проведении реконструктивных вмешательств.

2. Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов пластики осевыми кожными лоскутами, сформированными на передних болыпеберцовых и малоберцовых сосудах, с учетом характера патологии, особенностей выделения тканевых комплексов и вариантов их перемещения.

3. С помощью комплекса современных неинвазивных методик впервые исследовано состояние тканей дистальных отделов нижних конечностей в различные сроки после реконструктивных операций.

4. Впервые выполнен дифференциальный анализ исходов пластики осевыми кожными лоскутами на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах в связи с особенностями хирургической анатомии этих сосудов и различными возможностями развития коллатерального кровоснабжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ 1 Уточнены показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что позволяет индивидуализировать хирургическое лечение и с большей эффективностью применять те или иные операции при лечении больных с раневыми дефектами голени и смежных сегментов.

2. Разработаны практические рекомендации по технике формирования и вариантам перемещения островковых кожных лоскутов голени на магистральных сосудах, позволяющих снизить травматичность выполнения пластических операций, сократить их время и снизить риск возникновения осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Формирование сосудистых ножек островковых лоскутов, выделяемых на магистральных сосудистых пучках голени, целесообразно осуществлять с учетом крайней неравномерности мест отхождения от них наиболее крупных мышечных сосудов и локализации сосудистых анастомозов, обеспечивающих гарантированное ретроградное коллатеральное кровообращение пересаживаемых комплексов тканей.

2. На приживление осевых кожных лоскутов, пересаживаемых на постоянной дистальной сосудистой ножке (передних болыпеберцовых или малоберцовых сосудах), оказывают неблагоприятное влияние следующие факторы риска: возраст пациентов старше 40 лет, наличие глубоких отморожений дистальных отделов нижних конечностей, большая протяженность мобилизации сосудистой ножки (более 15 см) и расположение точки ротации питающих сосудов дистальнее мест локализации основных анастомозов донорского сегмента.

3. Кровоснабжение тканей дистальных отделов голени и стопы донорской конечности после правильного формирования осевых кожных лоскутов на переднем большеберцовом или малоберцовом сосудистых пучках в ближайшем послеоперационном периоде страдает незначительно. Преходящие нарушения кровообращения, выявленные в ближайшем послеоперационном периоде, практически полностью компенсируются в отдаленные сроки после операции.

4. Пластика островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, включающей малоберцовые сосуды, в меньшей степени нарушает регионарное кровообращение донорского сегмента и комплекса пересаживаемых тканей, обеспечивая лучшие отдаленные результаты, по сравнению с вариантами операций, когда используются передние болыпеберцовые сосуды

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники термических поражений и отделения гнойной хирургии 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева, а также используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии (с топографической анатомией) и термических поражений ВМедА. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, оформлен научный отчет по теме НИР № 4.98.084.п5 «Лоскут».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены на Восьмой научной конференции по проблеме «Ожоги»: (СПб., 1995); 41-й научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга (СПб, 1999); I Международном симпозиуме по проблемам микрохирургии (М., 2001); Третьей научной конференции по проблеме «Холодо-вая травма» (СПб., 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), а также на заседании № 268 секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационного исследования представлены на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 55 рисунков и 40 таблиц. Список литературы включает 345 источников (171 отечественных и 174 иностранных).

186 ВЫВОДЫ

1. Пластика островковыми кожными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, перемещаемых на магистральных сосудах голени (на постоянной дистальной или проксимальной сосудистых ножках) является высокоэффективным хирургическим способом ликвидации обширных дефектов мягких тканей голени и смежных сегментов. Вместе с тем, успех операций и отдаленные результаты лечения во многом определяются видом использованного сосудистого пучка, протяженностью его мобилизации, уровнем расположения точки ротации сосудистой ножки и вариантом ее размещения, а . также этио-патогенетическими особенностями происхождения дефектов тканей.

2. При планировании реконструктивно-пластических операций из трех артериальных магистралей голени предпочтение должно быть отдано малоберцовой и передней большеберцовой артериям и венам, при правильной мобилизации которых риск развития необратимых нарушений периферического кровообращения в донорском сегменте практически отсутствуют. Формирование сосудистых ножек островковых лоскутов голени следует осуществлять при сохранении мест отхождения наиболее крупных мышечных сосудов, играющих важную роль в обеспечении питания проксимальных отделов голени, а также не ниже уровня локализации важнейших межартериальных анастомозов.

3. Наиболее значимые для регионарного кровообращения проксимальные ветви передней большеберцовой артерии отходят от нее на протяжении второго и третьего 10% интервалов длины голени. Важнейшие дистальные анастомозы этой артерии локализуются в седьмом или в восьмом 10%-ом интервале длины донорского сегмента. Задняя болыпеберцовая и малоберцовая артерии отдают крупные ветви на протяжении второго - пятого 10% интервалов длины голени. Наиболее крупный и постоянный дистальный анастомоз между этими артериями располагается в девятом 10% интервале.

4. На приживление лоскутов, перемещаемых на дистальной сосудистой ножке, в ближайшем послеоперационном периоде оказывает влияние ряд факторов риска: возраст пациентов старше 40 лет, наличие глубоких отморожений, мобилизация сосудистой ножки лоскута более 15 см, расположение точки ее ротации дистальнее мест локализации основных анастомозов.

5. Островковые кожные лоскуты, перемещаемые на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах, хорошо адаптируются в реципиентных областях, обеспечивая в большинстве случаев стойкий кожный покров на культях стоп. Трофика тканей донорских голеней после выделения лоскутов в ближайшем послеоперационном периоде страдает незначительно. Преходящие нарушения регионарного кровообращения ближайшего послеоперационного периода не выявляются в сроки 8-15 лет после выполненных операций.

Пластика островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, включающей малоберцовые сосуды, по сравнению с аналогичными вмешательствами с использованием передних большеберцовых сосудов, отличается более низким риском некроза пересаживаемых тканей, в меньшей степени нарушает сегментарное кровообращение и обеспечивает лучшие отдаленные результаты при замещении дефектов тканей на голени и стопе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Из трех магистральных сосудистых пучков голени - переднего боль-шеберцового, малоберцового или заднего болыпеберцового - выделение последнего в качестве питающих сосудов островкового лоскута связано с относительно большим риском повреждения важных анатомических структур голени и развитием нежелательных функциональных нарушений.

2. Осевые кожные лоскуты, формируемые на передних болыпеберцовых сосудах, целесообразно применять, главным образом, для несвободной пластики. В качестве постоянной проксимальной сосудистой ножки указанный пучок допустимо выделять вверх до третьего 10 % интервала длины голени. При этом возможно замещение раневых дефектов в верхней трети донорской голени и области коленного сустава.

3. При пластике островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке передний болыпеберцовый пучок целесообразно мобилизовать вниз лишь до его основных анастомозов с малоберцовыми сосудами, локализующимися в седьмом или восьмом 10%-ом интервале длины голени. В таком варианте возможно устранение раневых дефектов в нижней трети голени и области голеностопного сустава.

4. Осевые кожные лоскуты, выделяемые на малоберцовом сосудистом пучке, могут быть использованы как для свободной пересадки, так и в варианте несвободной пластики. При планировании таких операций целесообразно убедиться в наличии в заднем костно-фасциальном футляре голени обеих магистральных артерий — задней большеберцовой и малоберцовой.

5. Применение осевых кожных лоскутов на малоберцовых сосудах для микрохирургической аутотрансплантации может потребоваться в случаях необходимости пересадки мышечно-кожных тканевых комплексов или двух-островковых кожно-фасциальных лоскутов.

6. Островковые кожные лоскуты на проксимальной сосудистой ножке, включающей малоберцовый пучок, можно выделять вверх до третьего 10% интервала длины голени. Это позволяет выполнять пластику в верхней трети голени, а также на передней и латеральной поверхностях коленного сустава.

7. Осевые кожные лоскуты на дистальной сосудистой ножке — малоберцовом пучке - могут быть мобилизованы вниз до дистальной границы восьмого 10%-го интервала длины голени, ниже которой локализуются постоянные крупные анастомозы с задними болыпеберцовыми сосудами. При этом варианте пластики возможно закрытие раневых дефектов в области голеностопного сустава и на пятке.

8. При наличии факторов риска - возраста пациентов старше 40 лет, перенесенных глубоких отморожений стоп, необходимости мобилизации сосудистой ножки лоскута более 15 см или вынужденного расположения точки ее ротации дистальнее мест локализации основных анастомозов - целесообразнее использовать альтернативные методы кожной пластики.