Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пластика лоскутами с осевым типом кровоснабжения в лечении пациентов с дефектами мягких тканей кисти и предплечья

уг 0

На правах рукописи

ПОЛЬКИН АНДРЕЙ ГЕОРГИЕВИЧ

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14 00 22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург - 2007

003163477

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт имени Р Р Вредена Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель кандидат медицинских наук,

Родоманова Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Шведовченко Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Вавилов Валерий Николаевич

Ведущая организация ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета Д 208 075 01 при ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи » (195427, Санкт-Петербург, ул академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Защита состоится

2008 г в

часов на заседании

Автореферат разослан

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов И А

Актуальность исследования

По данным статистики показатель травматизма в 2002 году в среднем по стране составил 88 на 1000 взрослого населения, отмечена тенденция к ежегодному росту этого показателя [Губочкин Н Г , Шаповалов В М , 2000, Андреева Т М с соавт , 2002] В структуре травм повреждения кисти составляют 30% [Усольцева Е В , Маш-кара К И , 1986, Кузьменко В В , 1990] Основными их причинами являются воздействия механических сил (86%), при этом открытые повреждения встречаются в 71% -75% случаев Около 10% - 15% повреждений кисти относятся к категории тяжелой и крайне тяжелой степени [Дейкало В П , 2003, Родоманова JIА , 2005]

Пострадавшие с повреждениями кисти занимают второе место (от 6% до 13,5%) в структуре первично освидетельствованных в МСЭК и первое — среди освидетельствованных повторно (28%) [Дейкало В П , 2003, Корнилов Н В с соавт , 2004] При определении экономического ущерба установлено, что повреждения кисти ежегодно наносят народному хозяйству страны значительные материальные потери около 540 000 рублей на каждые 10 тыс населения [Дейкало В П , 2003]

Большую роль в возникновении инвалидности играют дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим, и в частности, тактические ошибки, отмеченные в 21,6% случаев, и ошибки оперативного лечения, выявленные у 12% больных [Корнилов Н В с соавт, 2004] Применительно к больным с обширными дефектами тканей кисти самой распространенной ошибкой по-прежнему остается использование свободной кожной пластики не по показаниям Так по данным Дейкало В П [2003], этот вид кожной пластики используется в 72% случаев, а неудачные исходы после его применения бывают у 30% больных

Давно доказано и сегодня ни у кого не вызывает сомнений то, что для замещения глубоких дефектов тканей необходимо использовать кровоснабжаемые трансплантаты [Кирпатовский ИД, Смирнова ОД, 1978, Белоусов АЕ, Ткаченко С С, 1988, Боровиков AM, 1991, Никитин ГД, Линник CA, 1994, Шведовченко ИВ с соавт , 2002, 2007, Егоров Ю С с соавт , 2005, Самодай В Г , Лакатош К О , 2005, Safak Т , Akyurek М , 2000, Taylor G1, 2003] В арсенале у хирургов большой выбор пластических операций это давно известные и широко используемые ранее классические методы перемещение местных тканей, итальянская пластика, пластика мигрирующим или острым стеблем, карманная пластика (как разновидность итальянской), и более современные методики свободная и несвободная пересадка лоскутов с осевым типом кровоснабжения

Известно, что микрохирургические методики имеют ряд неоспоримых преимуществ, но они более трудоемки, сложны и требуют специального оснащения и подготовленных специалистов [Бунятян ДА, Светлов В А, 1985, Уваров Б С, с соавт,

1985, Белоусов АЕ, 1998, Губочкин НГ, Шаповалов ВМ, 2000, Федотов ЕЮ, 2004] В настоящее время описано более 100 лоскутов с осевым кровоснабжением, однако большинство хирургов используют в своей практике не более 3 - 4 из них Понятно, что каждое повреждение имеет свои особенности, и, следовательно, требования реципиентных зон весьма разнообразны и не могут быть полностью удовлетворены с помощью 3 — 4 трансплантатов [Боровиков А М , 1991, Белоусов А Б , 1998, Пшенис-нов КП, с соавт, 1998, Родоманова JIA, 2005, Шведовченко ИВ с соавт, 2005, 2007, Godina М, 1986, Buncke Н J, 1995, Akyurek М, Safar Т , 2002, Lida Y et al, 2002, Wei F С et al, 2002, Selvaggi G et al, 2006, Avery С , 2007] Поэтому результат операции часто не удовлетворяет ни врача, ни больного

В настоящее время отмечена тенденция преимущественного использования ост-ровковых лоскутов в качестве пластического материала, и это объяснимо Такие вмешательства менее трудоемки и рискованны, так как при их пересадке не требуется наложение сосудистых анастомозов Однако осложнения и неудачи при их использовании встречаются довольно часто и показания к применению каждого из них имеют общий характер, без учета окончательного функционального и эстетического результата при конкретной локализации дефекта мягких тканей кисти и предплечья Все вышесказанное и послужило основанием для планирования настоящего исследования

Цель исследования

Разработать и оценить в клинике систему хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей дистальных отделов верхней конечности, основанную на пластике островковыми кожно-фасциальными лоскутами предплечья, направленную на улучшение функциональных результатов и сокращение сроков лечения этой категории больных

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ результатов замещения мягкотканых дефектов кисти и предплечья с использованием различных способов пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения свободной пересадки, несвободной пластики на постоянной сосудистой ножке и перемещения на временной питающей ножке

2 Определить показания и противопоказания к применению каждого из трех перечисленных способов пластики в зависимости от локализации дефекта мягких тканей, его размеров, а также возраста и пола пациента

3 Изучить возможности и уточнить показания к клиническому использованию островковых кожно-фасциальных лоскутов предплечья, формируемых на лучевом, локтевом и заднем межкостном осевых сосудистых пучках

4 Разработать и апробировать в клинике новые реконструктивные операции с применением указанных островковых лоскутов предплечья у пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей дистальных отделов верхней конечности

5 Выявить возможные ошибки и осложнения при пластике островковыми лоскутами предплечья, выделенными в бассейнах лучевой, локтевой и задней межкостной артерии, наметить пути их предупреждения

6 Предложить и внедрить в клиническую практику оригинальные методики лечения недостаточности венозного оттока после несвободной пересадки осевых кожно-фасциальных лоскутов предплечья на постоянной дистальной сосудистой ножке

Научная новизна исследования

1 Разработана и успешно внедрена в клиническую практику система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами тканей дистальных отделов верхней конечности, основанная на использовании кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения Выработаны и проверены в клинике алгоритмы выбора оптимального вида оперативного лечения этой категории больных в зависимости от состояния поврежденного сегмента, локализации и размеров раневого дефекта

2 Предложен новый способ пластики ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута, выделяемого на осевом лучевом сосудистом пучке, позволяющий улучшить функциональный и эстетический результаты реконструктивной операции

3 Разработана и апробирована в клинике оригинальная методика замещения дефектов покровных тканей кисти и предплечья с использованием кожно-фасциального лоскута, формируемого в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка

4 Усовершенствована методика пластики циркулярных мягкотканых дефектов трехфаланговых пальцев кисти

5 Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ восстановления адекватного венозного оттока после пересадки островкового заднего лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке

Мировая новизна двух новых способов, предложенных и апробированных в ходе диссертационного исследования, подтверждена патентами РФ

1 Способ восстановления венозного оттока при использовании ротированного на дистальной сосудистой ножке тыльного лоскута предплечья (№ 2222263 от 27 01 04)

2 Способ пластики мягкотканных дефектов ладонной поверхности кисти с ис-

пользованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута (№ 2275171 от 27 04 06)

Практическая значимость исследования

1 Разработанная система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами тканей дистальных отделов верхней конечности облегчает выбор оптимальной реконструктивной операции, позволяет улучшить функциональных результаты и сократить сроки лечения больных с обширными и глубокими дефектами мягких тканей кисти и предплечья

2 Восстановление кожного покрова ладони при его утрате с использованием предложенного преформированного комплекса тканей позволяет получить лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с другими способами реконструкции, избежать повторных корригирующих вмешательств и, следовательно, сократить сроки лечения больных

3 Предложенная и апробированная в клинике методика замещения дефектов покровных тканей кисти и предплечья с использованием кожно-фасциального лоскута, формируемого в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка, расширяет возможности реконструкции кисти в сложных случаях повреждения ладонных артериальных дуг и одного из магистральных сосудистых пучков предплечья

4 Разработанный способ пластики циркулярных мягкотканых дефектов трехфа-ланговых пальцев кисти, сочетающий использование перекрестной пластики и остров-кового лучевого лоскута предплечья, позволяет сохранить длину поврежденного пальца, восстановить адекватный кожный покров на его рабочей поверхности, исключить необходимость корригирующих операций, сохранить функцию кисти и приемлемый внешний вид

5 Предложенный способ восстановления венозного оттока после пересадки островкового заднего лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке позволяет существенно снизить риск неудач при выполнении этой сложной реконструктивной операции Кроме того, прием, используемый в этой методике, может быть применен при пластике лучевым и локтевым островковыми лоскутами предплечья

Основные положения, выносимые на защиту

1 При выборе оптимального способа пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения с целью замещения обширных и глубоких дефектов мягких тканей кисти и предплечья следует учитывать, прежде всего, размеры раневых дефектов При площади дефекта менее 100 см2 показана несвободная пластика одним из островковых лоскутов предплечья, в случаях наличия дефекта площадью от 100 см2 до 150 см2 -

свободная пересадка комплекса тканей, а при больших размерах раны — перемещение осевого лоскута на временной питающей ножке

2 Использование островковых лоскутов предплечья в качестве пластического материала для замещения дефектов мягких тканей дистальных отделов верхней конечности позволяет успешно решать самые сложные реконструктивные задачи, добиваться высоких функциональных результатов и существенно сокращать сроки пребывания больных в стационаре

3 Островковый кожно-фасциальный лоскут, выделенный на лучевом сосудистом пучке, может успешно применяться для решения большинства реконструктивных задач на кисти и предплечье при замещении дефектов мягких тканей любой локализации, при повреждении одной из магистральных артерий предплечья или ладонных артериальных дуг, а также служить основой для создания преформированного комплекса тканей с заданными свойствами Локтевой и задний островковые лоскуты предплечья целесообразно применять при наличии специальных показаний

4 Основной причиной неудач при пересадке островковых лоскутов предплечья на дистальной сосудистой ножке является недостаточность венозного оттока Наиболее часто она развивается при использовании заднего лоскута предплечья Эффективной профилактической мерой этого осложнения является предложенный метод шунтирования сосудистой ножки лоскута При использовании лучевого и локтевого лоскутов предплечья для предупреждения недостаточности венозного оттока целесообразно включение в состав их питающей сосудистой ножки дополнительной подкожной вены

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции к 30-летию клиники хирургии кисти «Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности», Москва, апрель 1998г, IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, июнь 2003 г , II конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования АМН, СПб, ВМедА им Кирова, октябрь 2004 г , Международном конгрессе «Человек и его здоровье», СПб, ноябрь 2004 г , Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области, Воронеж, декабрь 2004 г, Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии», СПб, октябрь 2005 г , I съезде общества кистевых хирур-

гов России, Ярославль, апрель 2006 г , VIII съезде травматологов и ортопедов России, Самара, июнь 2006 г

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения №16 - хирургии кисти с микрохирургической техникой ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий» и на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАПО

По теме диссертации опубликованы 30 печатных работ, получены два патента РФ на изобретения

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 265 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа содержит 53 рисунка и 39 таблиц Список литературы включает 277 источников, из них 138 отечественных и 139 иностранных авторов

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных работ приведены статистические данные частоты и исходов травм кисти, сопровождающихся дефектом мягких тканей Дан исторический обзор различных методов пластики, приведена современная классификация и терминология, освещены вопросы замещения мягкотканых дефектов кисти и предплечья Анализ изученной литературы показал, что постоянное растущее количество тяжелой техногенной травмы верхней конечности, отсутствие четкого алгоритма действий при лечении таких повреждений и их последствий приводит к росту показателей инвалидности Кроме того, сохраняется по-прежнему высокий процент осложнений после пересадки кровоснаб-

жаемых комплексов тканей, что удлиняет сроки реабилитации Все вышесказанное послужило основанием для планирования данного исследования

Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования Исследование основано на опыте лечения 161 пациента с повреждениями кисти, предплечья и их последствиями, которым потребовалось пластическое замещение глубокого дефекта тканей лоскутом с осевым типом кровоснабжения в клинике ФГУ РНИИТО им Р Р Вредена за период с 1990 по 2005 годы

В процессе работы применяли клинический, лабораторный, ультразвуковой, рентгенологический, микробиологический, фотографический, статистический методы исследования

Все пациенты были разделены на две группы 1) пострадавшие с первичными дефектами, которым пластическая операция была выполнена как завершающий этап первичного вмешательства (44 чел - 27,3%), 2) больные с вторичными дефектами, оперированные по поводу последствий или осложнений травмы (117 чел - 72,7%)

Средний возраст больных был - 36,1±12,5 лет, причем самому молодому было 12, а самому пожилому - 75 лет В подавляющем большинстве случаев (111 чел -68,9%) это были мужчины работоспособного возраста Правая рука была повреждена у 56,2% человек, левая - у 43,8%

В группе больных с первичными дефектами в 80% (п = 35) случаев повреждения носили сочетанный характер Обширный дефект покровных тканей сопровождался переломами костей или разрушением суставов, разрывом сухожилий и сосудисто-нервных пучков, которые в 7% (п=3) от общего числа наблюдений с первичными дефектами привели к декомпенсации кровоснабжения поврежденного сегмента

По характеру патологии все больные с последствиями травмы разделены на 5 подгрупп 1) рубцовые деформации и контрактуры суставов (30,9%), 2) рубцовые деформации в сочетании с ограничением функции сухожилий и повреждением нервов (30,1%), 3) приводящая контрактура первого пальца (17,7%), развившаяся вследствие повреждения срединного нерва, вторичного заживления раны области первого межпальцевого промежутка, рубцового перерождения коротких мышц кисти вследствие ишемического их повреждения, 4) порочные культи пальцев (13,7%), требующие реконструкции (удлинения или пересадки пальцев стопы), 5) некроз участка тканей или дистальных отделов сегмента (7,6%), как осложнение тяжелого первичного повреждения или инфицированный дефект

В 70% наблюдений пластическая операция выполнялась как подготовительный этап для дальнейшей реконструкции, и только у трети пациентов на этом этапе одномоментно выполняли восстановление поврежденных образований

Разделение на подгруппы произведено нами по принципу аналогичности оперативного вмешательства

Для замещения дефектов тканей применялись 3 вида трансплантатов с осевым типом кровоснабжения, различающиеся по способу пересадки островковые, свободные, на временной питающей ножке (Таблица 1)

Таблица 1

Основные виды трансплантатов, использованных для замещения

глубоких дефектов тканей

Вид трансплантата Первичные дефекты Вторичные дефекты Всего

Островковые 28 63 91 (57%)

Свободные 10 45 55 (34%)

На временной питающей ножке 6 9 15(9%)

Итого 44 117 161(100%)

Островковый комплекс тканей с осевым типом кровоснабжения использован в 57% случаев Для решения задач, поставленных в исследовании, мы рассматривали пластику островковыми лоскутами предплечья в сравнении с альтернативными методами пересадкой свободных кровоснабжаемых комплексов тканей и лоскутов с осевым типом кровоснабжения на временной питающей ножке Выбор донорской зоны, а, следовательно, и способа пересадки, в первую очередь зависел от размеров мягкотка-ного дефекта и его локализации (Таблица 2)

Таблица 2

Вид и размер трансплантатов у пациентов обеих групп

Трансплантат Первичные дефекты Вторичные дефекты Всего

пп Средний размер см2 пп Средний размер см2

Островковый лучевой 25 68,0±9,6 37 54,6±5,6 62 (39%)

локтевой - - 4 39,0±5,7 4 (3%)

задний 3 36 22 47,1*4,5 25 (16%)

Свободный лучевой 10 120±13,6 19 84,6±7,3 29(18%)

латеральный плеча - - 21 84,8±6,4 21 (13%)

передне-латеральный бедра 1 100 4 131±56,8 5 (2%)

На временной питающей ножке паховый 6 146±14,5 9 124,5±15,4 15 (9%)

Всего 161 (100%)

Средние размеры островковых лоскутов были в 2 раза меньше (р<0,05) свободных и в 3 раза (р<0,05) меньше лоскутов на временной питающей ножке

Третья глава диссертации посвящена замещению мягкотканых дефектов кисти и предплечья островковыми лоскутами из бассейна лучевой артерии

Из трех островковых лоскутов предплечья чаще всего (п=62) использовали лучевой лоскут, в 25 наблюдениях мы с его помощью замещали первичный дефект и в 37 случаях вторичный

У всех больных, оперированных в ранние сроки после травмы (в первые сутки), дефект мягких тканей располагался на кисти, и во всех случаях (п=25) использовали кожно-фасциальный лоскут на дистальной сосудистой ножке Ранние осложнения в виде венозной недостаточности развились у 16% (п=4) больных

При замещении вторичных дефектов островковый лоскут из бассейна лучевой артерии использован также чаще всего (п=37, 58,7%) По классической методике островковый лучевой лоскут использован в 81% (п=30) случаев Осложнение в виде венозной недостаточности развилось в одном наблюдении, что составило 3,3%

Кроме традиционного кожно-фасциального островкового лучевого лоскута на дистальной сосудистой ножке, использованы следующие варианты островкового трансплантата из бассейна лучевой артерии преформированный островковый лучевой лоскут, кожно-фасциальный лоскут без включения в его состав лучевой артерии

Ладонная поверхность кисти как реципиентная зона обладает специфическими особенностями даже небольшой избыток мягких тканей приводит к нежелательным последствиям, таким как, невозможность сжать кисть в кулак Для решения этой проблемы нами предложена оригинальная методика, заключающаяся в использовании предварительно подготовленного кожно-фасциального лучевого лоскута (Пат 2275171 РФ, МПК А61 В17 / 00) Первым этапом выполняли имплантацию полно-слойного кожного трансплантата под кожу волярной поверхности предплечья с учетом размеров предполагаемого дефекта и длины сосудистой ножки будущего трансплантата Через 10 дней выполняли основной этап, который заключался в подготовке репиципиентной зоны на ладонной поверхности кисти, формирование кожно-фасциального предварительно подготовленного трансплантата на основе лучевой артерии и перемещение его в реципиентную зону на дистальном сосудистом пучке

Не смотря на то, что методика двухэтапная и не может быть использована при первичной пластике, что, несомненно, является ее недостатком, она обладает и рядом существенных преимуществ К ним можно отнести то, что создаваемый комплекс тканей тонкий, полностью лишен слоя подкожной жировой клетчатки и волос, кожа плотно фиксирована к фасции и не смещается, кроме того, на предплечье остается линейный мало заметный рубец По этой методике прооперировано 4 больных с отличным результатом

Анатомические особенности предплечья позволяют применять островковый лучевой кожно-фасциальный лоскут на дистальной фасциальной ножке без включения в состав лоскута лучевого сосудистого пучка Питающей ножкой комплекса тканей является собственная фасция предплечья, в которой имеется продольно расположенное

фасциальное сосудистое сплетение Такая методика использована у 4 пациентов В среднем площадь замещаемого дефекта составила 33,0±6,6 см2 Пересадка была успешной только в половине случаев Причиной послеоперационных осложнений стала недостаточность венозного оттока, когда в состав трансплантата не была включена крупная подкожная вена и угол ротации лоскута приближался к 180°, что привело к скручиванию фасциального основания трансплантата

В четвертой главе описано применение заднего лоскута предплечья, который по частоте применения был вторым Описываемый лоскут использовали у 25 больных, причем в 88% (п=22) случаев при вторичных дефектах Сложность анатомического строения, следствием чего являются технические трудности оперативного вмешательства, отсутствие подкожных вен, которые можно включить в состав трансплантата, приводит, по нашим наблюдениям, к развитию венозной недостаточности в 44% случаев Все это обуславливает необходимость профилактических мер, обеспечивающих предупреждение развития сосудистых осложнений в послеоперационном периоде С этой целью нами разработана методика шунтирования сосудистой ножки лоскута, применение которой позволило добиться 100% приживления трансплантата (Пат 2222263 РФ, МПК А61 В17/00) Способ заключается в том, что сосудистую ножку лоскута (центральный конец), включающую артерию и вены, после удаления лигатуры внедряют в просвет подкожной вены тыльной поверхности кисти

Наличие дефекта в области запястья исключает возможность применения остров-кового заднего лоскута на дистальной сосудистой ножке вследствие повреждения зоны анастомозирующей ветви, соединяющей заднюю и переднюю межкостные артерии Но, если размер дефекта не превышает 20 см2, он может быть укрыт островковым задним лоскутом предплечья, поднятым на проксимальной сосудистой ножке и смещенным дистально Такую методику применили для замещения первичного дефекта у трех больных У всех пациентов достигнуто полное приживление комплексов тканей

В пятой главе диссертации представлено использование островкового лоскута из бассейна локтевой артерии, который применялся реже остальных (4,4%, п=4) Показанием к его использованию является дефект покровных тканей, расположенный в области локтевого края кисти, особенно при отсутствии локтевых пальцев (IV-ro и V-ro) Ограниченное использование этого лоскута обусловлено лишением питания локтевого нерва на значительном протяжении, что проявилось проходящими нарушениями чувствительности в зоне его иннервации Однако островковый локтевой лоскут может быть незаменим, когда имеется дефект в основании кисти и поврежден локтевой сосудисто-нервный пучок на этом уровне Локтевой лоскут, поднятый на проксимальной сосудистой ножке вместе с локтевым нервом и смещенный дистально, позволяет выполнить шов последнего без пластики в случае дефекта и укрыть зону шва полноценной тканью Этот способ успешно использован у 2 больных

Шестая глава диссертация посвящена описанию альтернативных способов пластики

Существуют ситуации, когда возможности островковых лоскутов предплечья недостаточны или применение их нецелесообразно с позиций дальнейшей реконструкции сегмента

Для замещения дефектов мягких тканей кисти и предплечья в таких случаях использовались свободные трансплантаты с осевым типом кровоснабжения или на временной питающей ножке Эти два типа трансплантатов объединили в группу альтернативных методик для возможности сравнения их с островковыми лоскутами

Свободные кровоснабжаемые комплексы тканей использованы у 55 больных, что составило 34% от общего количества наблюдений, причем 80% из них были больные с вторичными дефектами Чаще всего применяли три варианта свободных трансплантатов кожно-фасциальный лучевой лоскут, кожно-фасциальный латеральный лоскут плеча и кожно-фасциальный передне-латеральный лоскут бедра

Свободный лучевой лоскут использован у 29 пациентов, что составило 52,7% от всего количества свободных трансплантатов, причем для замещения первичных дефектов он применен в 2 раза реже, чем вторичных

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 6 больных, что составило 20,7% от общего количества пересаженных свободных лучевых лоскутов Во всех случаях была выполнена ревизионная операция, и в 4 наблюдениях лоскут удалось спасти, а в 2 потерпели неудачу Причиной осложнений во всех случаях были технические погрешности, допущенные во время операции

Уникальной особенностью свободного лучевого лоскута является то, что диаметр питающей артерии около 2,5 - 3 мм как на проксимальном, так и на дистальном конце лоскута, поэтому он незаменим, когда повреждены магистральные сосуды и необходима реваскуляризация дистальных отделов конечности с одновременным замещением дефекта мягких тканей Подобная ситуация наблюдалась у 2 больных

Свободный латеральный лоскут плеча использован нами у 21 пациента с вторичными дефектами кисти и предплечья, что составило 38,2% от общего числа свободных трансплантатов Самыми частыми показаниями к операции были инфицированные дефекты (33,3%) и рубцовые деформации в сочетании с повреждением сухожилий и нервов (28,6%) У трех пациентов (14%) в раннем послеоперационном периоде развились сосудистые нарушения в пересаженном комплексе тканей, что послужило основанием для проведения ревизионной операции и реанастомозирования сосудов У двух из них не удалось сохранить пересаженный лоскут

Свободный передне-латеральный лоскут бедра использован у 5 больных, что составило 9,1 % от общего количества свободных кровоснабжаемых комплексов тканей, причем только в одном наблюдении он был пересажен при замещении первичного де-

фекта Показанием для использования свободного передне-латерального лоскута бедра, по нашему мнению, являются дефекты мягких тканей кисти и предплечья, площадью более 100 см2 Возможность включения в состав свободного передне-латерального лоскута бедра фрагмента мышцы позволяет рекомендовать его для закрытия дефектов покровных тканей с признаками инфицирования и костными полостями Локализация дефекта не имеет существенного значения, так как длина сосудистой ножки достаточна для использования лоскута на любой поверхности кисти и предплечья

Комплекс тканей с осевым типом кровоснабжения на временной питающей ножке в наших наблюдениях - это несвободный паховый лоскут, использованный для лечения 15 пациентов, что составляет 9,3% от общего количества больных Для замещения вторичных дефектов он был применен в полтора раза чаще, чем в остром периоде после травмы Основным показанием для использования этого вида пластики в наших наблюдениях было наличие дефекта на кисти площадью более 150 см2 В половине случаев это была тяжелая травма, сопровождающаяся скелетированием части кисти Использование несвободного пахового лоскута позволило сохранить поврежденный сегмент без значительного укорочения и создать условия для последующей реконструкции Осложнения в виде венозной недостаточности возникли только в 2 случаях, что составило 13,3% от общего количества паховых несвободных лоскутов Причиной их было сдавление ножки лоскута при ушивании трубки В обоих случаях удалось сохранить пересаженный трансплантат, благодаря консервативным мероприятиям

В седьмой главе исследования представлены сравнительная оценка островковых лоскутов предплечья и альтернативных методов замещения глубоких дефектов кисти и предплечья При пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей принято оценивать ближайшие результаты по факту его приживления и отдаленные - функциональный и эстетический результат оперируемого сегмента с учетом состояния донорской зоны [Гончаренко И В , 1987, Белоусов А Е , 1998, Buncke Н J, 1995]

Ближайшие результаты лечения мы оценивали через 2 недели после операции как положительные или отрицательные К отрицательным результатам мы относили некроз комплекса тканей Данный исход лечения расценивали как неудовлетворительный К положительным результатам относили полное и неполное приживление Положительный исход лечения отмечен в 96% (п=153) случаев, отрицательный в 4% (п=8)

При сравнении групп островковых лоскутов и альтернативных методов пластики статистически достоверной разницы в количестве неудач нет

Осложнения в раннем послеоперационном периоде при использовании всех типов трансплантатов возникали довольно часто Так при пересадке островковых лоскутов сосудистые нарушения возникли в 7,7% (п=7) наблюдений, в группе альтернативных методов пластики в 10% (п=7) случаев

Проведенный анализ причин этих осложнений показал, что все они являются следствием технических погрешностей, допущенных во время вмешательства Поэтому, по нашему мнению, появление первых признаков сосудистой недостаточности является показанием для ревизионной операции Выжидательная тактика не оправдана, так как консервативные мероприятия мало эффективны, а отсрочка повторной операции более чем на 8 часов приводит к необратимым изменениям в тканях лоскута

Продолжительность оперативного вмешательства при использовании свободных комплексов тканей почти в 2 раза превысила таковую при применении островко-вых лоскутов предплечья и несвободного пахового лоскута (р<0,05), а средняя длительность стационарного лечения при использовании альтернативных методов пластики (свободных и несвободного пахового лоскута) была на 10 дней больше (р<0,05) по сравнению с островковыми лоскутами

Отдаленные результаты лечения прослежены у 128 пациентов в сроки от 6 месяцев до 15 лет (3,1±1,8 лет) Оценку результатов проводили по модифицированной нами шкале оценки, предложенной Боговым А А и Муллиным Р И в 1998 году

Из 73 прослеженных отдаленных результатов операций с использованием ост-ровковых лоскутов предплечья в 53 наблюдениях (72,6%) получен отличный результат и в 20 случаях (27,4%) хороший Удовлетворительных результатов при использовании островковых комплексов тканей не было

В группе больных, которым применяли альтернативные методы замещения дефекта, в отдаленные сроки обследовано 55 человек Из них у 19 пациентов (34,5%) результат расценен как отличный, у 29 (52,7%) — хороший и удовлетворительный получен в 7 наблюдениях (12,8%)

Для каждой локализации дефекта мы рассмотрели полученные отличные результаты с использованием всех комплексов тканей (Таблица 3)

Из таблицы видно, что требованиям реципиентных зон кисти и предплечья в большинстве случаев соответствуют островковые лоскуты предплечья в различных вариантах их применения Исключения составляют большие по площади дефекты, в частности перчаточные

В случае невозможности использования лоскута выбора существуют альтернативные варианты, в частности свободные трансплантаты, позволяющие получить хороший результат

Таблица 3

Выбор лоскута в зависимости от локализации дефекта

Локализация Лоскут выбора Приемлемые варианты (по мере увеличения размеров дефекта)

1 межпястный промежуток Островковый задний лоскут 1 Свободный латеральный лоскут плеча 2 Свободный лучевой лоскут 3 Островковый лучевой лоскут

Перчаточный дефект пальцев кисти Островковый лучевой лоскут -

Ладонная поверхность кисти и предплечья Островковый лучевой пре-формированный лоскут 1 Свободный лучевой лоскут 2 Островковый локтевой лоскут 3 Островковый лучевой лоскут

Локтевой край кисти и предплечья Островковый локтевой смещенный лоскут или Островковый задний лоскут 1 Свободный лучевой лоскут 2 Островковый лучевой лоскут

Лучевой край кисти и предплечья Свободный латеральный лоскут плеча 1 Свободный лучевой лоскут 2 Островковый лучевой лоскут 3 Несвободный паховый лоскут на временной питающей ножке

Торец культей пястных костей кисти Островковый лучевой лоскут 1 Свободный латеральный лоскут плеча 2 Свободный лучевой лоскут 3 Островковый локтевой лоскут

Тыльная поверхность кисти и предплечья Островковый лучевой лоскут или Островковый лучевой лоскут без включения в его состав лучевой артерии 1 Островковый тыльный лоскут 2 Свободный латеральный лоскут плеча 3 Свободный лучевой лоскут 4 Свободный переднелатеральный лоскут бедра 5 Несвободный паховый лоскут на временной питающей ножке

Тыльная поверхность с переходом на ладонную поверхность кисти Островковый лучевой лоскут 1 Свободный лучевой лоскут 2 Свободный переднелатеральный лоскут бедра 3 Несвободный паховый лоскут на временной питающей ножке

Перчаточный дефект кисти и предплечья Несвободный паховый лоскут на временной питающей ножке -

ВЫВОДЫ

1 Предложенная и апробированная в клинике система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей кисти и предплечья, основанная на рациональном выборе и использовании кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения и учитывающая размеры и локализацию раневых дефектов, позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения больных

2 Выбор способа пересадки осевого лоскута для замещения глубоких дефектов кисти и предплечья определяется в первую очередь размерами раневого дефекта При площади раневой поверхности до 100 см2 показано применение островковых лоскутов предплечья, от 100 до 150 см2 - свободных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, при больших размерах раны показана пластика осевым несвободным паховым лоскутом

3 Пластика островковыми лоскутами предплечья позволяет успешно решать самые сложные реконструктивные задачи у пациентов с обширными и глубокими дефектами в дистальных отделах верхней конечности

4 Островковый кожно-фасциальный лоскут, выделенный на лучевом сосудистом пучке, является универсальным пластическим материалом для лечения тяжелых повреждений кисти, предплечья и их последствий, так как его клиническое использование позволяет замещать мягкотканые дефекты любой локализации с максимальным учетом требований реципиентной зоны Локтевой и задний островковые лоскуты предплечья целесообразно применять при наличии специальных показаний

5 С учетом возможностей замещения обширных мягкотканых дефектов на кисти и предплечье и степени травматизации донорской области оптимальными кожно-фасцильными трансплантатами для свободной пересадки в дистальные отделы верхней конечности представляются лучевой лоскут с другого предплечья и передне-латеральный лоскут бедра Особым показанием для использования первого из них является повреждение магистральных сосудов травмированного сегмента и необходимость его реваскуляризации

6 Применение разработанных и внедренных в клиническую практику новых реконструктивных операций с использованием островковых кожно-фасциальных лоскутов предплечья при особо сложных локализациях на кисти, таких как ладонная поверхность, перчаточные дефекты трехфаланговых пальцев позволяют добиваться отличных результатов хирургического лечения

7 Главной причиной неудач при пересадке островковых лоскутов предплечья на дистальной сосудистой ножке является недостаточность венозного оттока Указанное осложнение встречается наиболее часто при использовании заднего лоскута предплечья и может быть эффективно устранено предложенным способом шунтирования сосудистой ножки лоскута

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выборе оптимального способа пластического замещения мягкотканых дефектов, локализующихся в дистальных отделах верхней конечности, по возможности (когда площадь раневого дефекта не превышает 100 см2) следует отдавать пред-

почтение островковым лоскутам предплечья, использование которых позволяет в два раза снизить продолжительность оперативного вмешательства по сравнению со свободной пересадкой осевого лоскута и в полтора раза уменьшить срок пребывания больного в стационаре относительно несвободной пластики паховым лоскутом на временной питающей ножке

2 При площади мягкотканого дефекта от 100 см2 до 150 см2, расположенного на кисти и предплечье, наиболее предпочтительным способом пластики осевыми лоскутами является свободная пересадка комплекса тканей При необходимости замещения более обширной раны, как правило, показано перемещение осевого кожно-фасциального пахового лоскута на временной питающей ножке

3 Островковый кожно-фасциальный лоскут, выделенный на лучевом сосудистом пучке может успешно применяться для решения большинства реконструктивных задач на кисти и предплечье при замещении дефектов мягких тканей любой локализации, при повреждении ладонных артериальных дуг, а также служить основой для создания преформированного комплекса тканей с заданными свойствами

4 Для восстановления адекватного кожного покрова на ладонной поверхности кисти, обладающей рядом уникальных особенностей, целесообразно использовать пластику преформированным островковым лоскутом, предварительно подготовленным в бассейне лучевой артерии

5 Клиническое применение разработанной методики пластики кожно-фасциальным лоскутом, сформированным в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка, позволяет осуществлять замещение небольших (площадью до 40 см2) раневых дефектов в области лучезапястного сустава и в проксимальных отделах кисти без повреждения одного из магистральных сосудистых пучков предплечья

6 Задний лоскут предплечья наиболее перспективен для замещения ограниченных (площадью не более 100см2) дефектов мягких тканей, локализующихся на тыле кисти по ее локтевому краю и в первом межпальцевом промежутке Его применение показано при повреждении одного из двух магистральных сосудистых пучков предплечья - лучевого или локтевого, а также в случаях планирования более поздней реконструкции кисти с применением свободной пересадки комплексов тканей, в ходе которой приходится неизбежно выделять и использовать в качестве реципиентного сосуда лучевую или локтевую артерию

7 Показаниями к клиническому использованию островкового локтевого лоскута предплечья являются дефекты мягких тканей кисти площадью до 100 см2 при отсутствии IV и V пальцев кисти, а также в случаях повреждения локтевого нерва на предплечье

8 Травма одного из магистральных сосудистых пучков предплечья не исключает возможности использования островкового лоскута, сформированного в бассейне поврежденной артерии Такой островковый лоскут может быть выделен на проксимальной сосудистой ножке и смещен дистально, что позволяет успешно замещать раневые дефекты площадью до 20 см2

9 Использование предложенного способа замещения циркулярных мягкотка-ных дефектов трехфаланговых пальцев кисти позволяет сохранить длину поврежденного пальца, восстановить адекватный кожный покров на его рабочей поверхности, исключить необходимость корригирующих вмешательств, сохранить функцию кисти и получить приемлемый эстетический результат реконструкции В ходе такой операции следует выполнять перекрестную пластику лоскутом с соседнего пальца на временной питающей ножке и пересадку островкового кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья

10 Наиболее частыми ошибками, приводящими к осложнениям и неудачам при пластике островковыми лоскутами предплечья, являются формирование сосудистой ножки недостаточной или избыточной длины, перекрут питающих лоскут осевых сосудов при подкожном его проведении в зону реконструкции, а также недостаточные размеры самого осевого лоскута, приводящие к натяжению краев раны после ее ушивания и к чрезмерному сдавлению сосудистого пучка в раннем послеоперационном периоде

11 При пластике островковыми лучевым и локтевым лоскутами предплечья на дистальной питающей ножке для предупреждения недостаточности венозного оттока от пересаженных тканей целесообразно включение в состав их сосудистой ножки дополнительной подкожной вены

12 При выявлении признаков недостаточности артериального притока или венозного оттока от тканей, пересаженных в составе островкового лоскута предплечья, выжидательная тактика не оправдана, а консервативные меры не эффективны Целесообразно выполнение неотложного ревизионного вмешательства, которое наиболее эффективно в первые восемь часов с момента появления признаков сосудистой недостаточности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кныш В В , Родоманова Л А , Полькин А Г Универсальность лучевого лоскута при лечении пострадавших с повреждениями конечностей // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности -М, 1998 - С 30-32

2 Родоманова Л А , Полькин А Г , Кныш В В , Вакушкин А В , Лушников С П , Давыдов Ю В , Ломая М П , Кашулина Г В , Макридин В Н Осложнения при пересадке свободных васкуляризированных комплексов тканей // Актуальные вопросы травма-

тологии и ортопедии Тезисы докладов областной научно-практической конференции, 1998, СПб,-С 41

3 Родоманова JIА , Полькин А Г Использование кожно-фасциальных лоскутов с реверсивным кровотоком при лечении пострадавших с мягкоткаными дефектами кисти и предплечья // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии, 2001, Нижний Новгород, - С 276-277

4 Родоманова Л А , Полькин А Г Метод лечения пострадавших с дефектами покровных тканей кисти с использованием ротированного тыльного лоскута предплечья // Сборник тезисов конференции Проблемы микрохирургии, 2001, Москва - С 60

5 Полькин А Г , Родоманова Л А, Валетова С В Использование тыльного лоскута предплечья с реверсивным кровотоком при дефектах покровных тканей кисти // Тезисы VII областной научно-практической конференции Часть I «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых» -СПб, 2001 - С 49

6 Родоманова Л А , Полькин А Г , Козлов И В Метод лечения пострадавших с дефектами покровных тканей кисти с использованием ротированного тыльного лоскута предплечья // Сборник тезисов VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области, Санкт-Петербург, 2002 -С 20-21

7 Родоманова Л А , Полькин А Г Использование ротированного тыльного лоскута предплечья для замещения посттравматических дефектов мягких тканей кисти // 13 научно-практическая конференция SICOT Тезисы докладов 23-25 мая 2002 года, Россия, СПб -С 122

8 Родоманова Л А , Полькин А Г , Вакушкин А В Опыт использования лучевого комплекса тканей в травматологии //13 научно-практическая конференция SICOT Тезисы докладов - 23-25 мая 2002 года, Россия, СПб - С 123

9 Полькин А Г , Родоманова Л А Опыт использования кожно-фасциальных лоскутов с реверсивным кровотоком при лечении пострадавших с мягкоткаными дефектами кисти // Сборник тезисов VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области - СПб, 2002 - С 53-54

10 Родоманова Л А , Полькин А Г Использование тыльного лоскута предплечья для устранения дефектов кисти // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, 8-11 июня 2003 года, Ярославль - С 42-43

11 Родоманова Л А , Полькин А Г , Макридин В Н Лечение открытых сочетанных повреждений кисти с дефектом мягких тканей // Современные проблемы травматологии и ортопедии Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области, г Великий Новгород, 26-28 октября 2004 г - С 66-67

12 Родоманова Л А , Полькин А Г Решение возможных проблем, возникающих при использовании лоскутов предплечья с реверсивным кровотоком // Современные проблемы травматологии и ортопедии Сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общество травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области, Воронеж, 14-15 декабря 2004 г - С 231232

13 Родоманова Л А, Полькин А Г, Валетова С В Возможности микрохирургии в ре-конструктивно-восстановительном лечении повреждений конечностей // Современные проблемы травматологии и ортопедии Сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общество травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области, Воронеж, 14-15 декабря 2004 г - С 238239

14 Родоманова Л А , Полькин А Г , Валетова С В Ротированный тыльный кожно-фасциальный лоскут предплечья Преимущества и возможные осложнения // Сборник тез «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения -профилактика, лечение» - М , 2004 - С 133

15 Полькин А Г , Родоманова Л А Лечение глубоких дефектов мягких тканей кисти и их последствий травматического происхождения ротационными лоскутами предплечья // Вторая юбилейная научно-практическая международная конференция «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» Тезисы докладов, Москва, 9-10 ноября 2005 года, издательство Российского университета дружбы народов 2005 - С 348

16 Полькин А Г , Родоманова Л А , Аксюк Е Ф Лечение посттравматических Рубцовых деформаций ладонной поверхности кисти с использованием «префабрикованно-го» комплекса тканей предплечья // Травматология и ортопедия России - №3, 2005 -С 83

17 Полькин А Г , Родоманова Л А Лечение глубоких дефектов мягких тканей кисти травматического происхождения и их последствий ротационными лоскутами предплечья // Травматология и ортопедия России - №3, 2005 - С 83

18 Родоманова Л А , Кочиш А Ю , Полькин А Г , Козлов И В Использование перед-нелатерального лоскута бедра в реконструктивной хирургии конечностей // Травматология и ортопедия России - №3, 2005 - С 87

19 Родоманова Л А , Кочиш А Ю , Полькин А Г , Валетова С В Первичное замещение дефектов мягких тканей осевыми сложными кожными лоскутами при открытых тяжелых повреждениях конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2005 - №4 - С 80-81

20 Полькин А Г , Родоманова JI А Причины неудач при пластике дефектов кисти ротационными лоскутами предплечья // I съезд общества кистевых хирургов России, сборник тезисов, 20-22 апреля 2006 года, Ярославль - С 105

21 Полькин А Г, Родоманова Л А Лечение пациентов с послеожоговыми порочными рубцами верхней конечности // Травматология и ортопедия XXI века Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов и ортопедов России - Том 1, 2006 - С 1077-1078

22 Родоманова Л А , Кочиш А Ю , Полькин А Г, Аксюк Е Ф Возможности использования префабрикованных комплексов тканей при лечении посттравматических дефектов конечностей // Травматология и ортопедия XXI века Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов и ортопедов России - Том 2, 2006 - С 1084-1085

23 Родоманова Л А, Полькин А Г Реконструктивная микрохирургия верхней конечности//Травматология и ортопедия России -№4,2006 - С 15-19

24 Родоманова Л А , Кочиш А Ю , Полькин А Г , Аксюк Е Ф Опыт клинического использования префабрикованных комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей // Тез докл Всерос науч -практ конф «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» - Курган, 2006 — С 254

25 Родоманова Л А , Кочиш А Ю , Полькин А Г , Аксюк Е Ф Возможности использования префабрикованных комплексов тканей при лечении посттравматических дефектов конечностей // Тез докл VIII Рос съезда травматологов-ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века» -Самара, 2006 - С 1084-1085

26 Родоманова Л А , Полькин А Г , Мелихов К С Ранняя реконструкция при тяжелой травме верхней конечности // Травматология и ортопедия России - №2, 2006 - С 254 -255

27 Родоманова Л А , Кочиш А Ю , Полькин А Г Раннее замещение обширных дефектов тканей конечностей // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности I Международный конгресс, Москва 30 мая - 1 июня, тезисы докладов - 2007 - С 54-55

28 Родоманова Л А, Полькин А Г Кожно-фасциальный ротационный лучевой лоскут предплечья без включения в его состав лучевой артерии // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности I Международный конгресс, Москва 30 мая - 1 июня Тезисы докладов, 2007 - С 203-204

29 Патент РФ на изобретение «Способ восстановления венозного оттока при использовании ротированного на дистальной сосудистой ножке тыльного лоскута предплечья» №2222263

30 Патент РФ на изобретение «Способ пластики мягкотканных дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута» № 2275171

Лицензия ЛР №020593 от 07 08 97

Подписано в печать 17 12 2007 Формат 60x84/16 Печать цифровая Уел печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 2416Ь

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул , 29 Тел 550-40-14 Тел/факс 297-57-76

Актуальность темы

По данным статистики показатель травматизма в 2002 году в среднем по стране составил 88 на 1000 взрослого населения, и отмечена тенденция к ежегодному росту этого показателя. [Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000; Андреева Т.М. с соавт., 2002] В структуре травм повреждения кисти составляют 30% [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Кузьменко В.В., 1990]. Основными их причинами являются воздействия механических сил (86%), при этом открытые повреждения встречаются в 71% — 75% случаев. Около 10% -15% повреждений кисти относятся к категории тяжелой и крайне тяжелой степени [Дейкало В.П., 2003; Родоманова Л.А., 2005].

Пострадавшие с повреждениями кисти занимают второе место (от 6% до 13,5%) в структуре первично освидетельствованных в МСЭК и первое — среди освидетельствованных повторно (28%) [Дейкало В.П., 2003; Корнилов Н.В.с соавт., 2004]. При определении экономического ущерба установлено, что повреждения кисти ежегодно наносят народному хозяйству страны значительные материальные потери — около 540 000 рублей на каждые 10 тыс. населения [Дейкало В.П., 2003].

Большую роль в возникновении инвалидности играют дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим, и в частности, тактические ошибки отмеченные в 21,6% случаев и ошибки оперативного лечения, выявленные у 12% больных [Корнилов Н.В. с соавт., 2004]. Применительно к больным с обширными дефектами тканей кисти самой распространенной ошибкой по-прежнему остается использование свободной кожной пластики не по показаниям. Так по данным Дейкало В.П. [2003], этот вид кожной пластики используется в 72% случаев, а неудачные исходы после его применения бывают у 30% больных.

Давно доказано и сегодня ни у кого не вызывает сомнений то, что для замещения глубоких дефектов тканей необходимо использовать кровоснабжаемые трансплантаты [Кирпатовский И.Д., Смирнова О.Д., 1978; Белоусов

A.Е., Ткаченко С.С., 1988; Боровиков A.M., 1991; Никитин Г.Д., Линник С.А., 1994; Шведовченко И.В. с соавт., 2002, 2007; Егоров Ю.С. с соавт., 2005; Самодай В.Г., Лакатош К.О., 2005; Safak Т., Akyurek М., 2000; Taylor G.I., 2003]. В арсенале у хирургов большой выбор пластических операций: это давно известные и широко используемые ранее классические методы — перемещение местных тканей, итальянская пластика, пластика мигрирующим или острым стеблем, карманная пластика (как разновидность итальянской), и более современные методики — свободная и несвободная пересадка лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

Известно, что микрохирургические методики имеют ряд неоспоримых преимуществ, но они более трудоемки, сложны и требуют специального оснащения и подготовленных специалистов [Бунятян Д.А., Светлов В.А., 1985; Уваров Б.С., с соавт., 1985; Белоусов А.Е., 1998; Губочкин Н.Г., Шаповалов

B.М., 2000; Федотов Е.Ю., 2004]. В настоящее время описано более 100 лоскутов с осевым кровоснабжением, однако большинство хирургов используют в своей практике не более 3 — 4 из них. Понятно, что каждое повреждение имеет свои особенности, и следовательно, требования реципиентных зон весьма разнообразны и не могут быть полностью удовлетворены с помощью 3—4 трансплантатов [Боровиков А. М., 1991; Белоусов А.Е., 1998; Пшенис-нов К.П., с соавт., 1998; Родоманова Л.А., 2005; Шведовченко И.В. с соавт., 2005, 2007; Godina М., 1986; Buncke H.J., 1995; Akyurek М., Safar Т., 2002; Lida Y. et al., 2002; Wei F.C. et al., 2002; Selvaggi G. et al., 2006; Avery C., 2007]. Поэтому результат операции часто не удовлетворяет ни врача, ни больного.

В настоящее время отмечена тенденция преимущественного использования островковых лоскутов в качестве пластического материала, и это объяснимо. Эти вмешательства менее трудоемки и рискованны, так как при их пересадке не требуется наложение сосудистых анастомозов. Однако осложнения и неудачи при их использовании встречаются довольно часто и показания к применению каждого из них имеют общий характер, без учета окончательного функционального и эстетического результата при конкретной локализации дефекта мягких тканей кисти и предплечья. Все вышесказанное и послужило основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и оценить в клинике систему хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей дистальных отделов верхней конечности, основанную на пластике островковыми кожно-фасциальными лоскутами предплечья, направленную на улучшение функциональных результатов и сокращение сроков лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов замещения мягкотка-ных дефектов кисти и предплечья с использованием различных способов пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения: свободной пересадки, несвободной пластики на постоянной сосудистой ножке и перемещения на временной питающей ножке.

2. Определить показания и противопоказания к применению каждого из трех перечисленных способов пластики в зависимости от локализации дефекта мягких тканей, его размеров, а также возраста и пола пациента.

3. Изучить возможности и уточнить показания к клиническому использованию островковых кожно-фасциальных лоскутов предплечья, формируемых на лучевом, локтевом и заднем межкостном осевых сосудистых пучках.

4. Разработать и апробировать в клинике новые реконструктивные операции с применением указанных островковых лоскутов предплечья у пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей дистальных отделов верхней конечности.

5. Выявить возможные ошибки и осложнения при пластике островко-выми лоскутами предплечья, выделенными в бассейнах лучевой, локтевой и задней межкостной артерии, наметить пути их предупреждения.

6. Предложить и внедрить в клиническую практику оригинальные методики лечения недостаточности венозного оттока после несвободной пересадки осевых кожно-фасциальных лоскутов предплечья на постоянной дис-тальной сосудистой ножке.

Научная новизна.

1. Разработана и успешно внедрена в клиническую практику система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами тканей дистальных отделов верхней конечности, основанная на использовании кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Выработаны и проверены в клинике алгоритмы выбора оптимального вида оперативного лечения этой категории больных в зависимости от состояния поврежденного сегмента, локализации и размеров раневого дефекта.

2. Предложен новый способ пластики ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута, выделяемого на осевом лучевом сосудистом пучке, позволяющий улучшить функциональный и эстетический результаты реконструктивной операции.

3. Разработана и апробирована в клинике оригинальная методика замещения дефектов покровных тканей кисти и предплечья с использованием кожно-фасциального лоскута, формируемого в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка.

4. Усовершенствована методика пластики циркулярных мягкотканых дефектов трехфаланговых пальцев кисти.

5. Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ восстановления адекватного венозного оттока после пересадки остров-кового заднего лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке.

Мировая новизна двух новых способов, предложенных и апробированных в ходе диссертационного исследования, подтверждена патентами РФ:

1. Способ восстановления венозного оттока при использовании ротированного на дистальной сосудистой ножке тыльного лоскута предплечья (№2222263 от 27.01.04).

2. Способ пластики мягкотканных дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута (№2275171 от 27.04.06).

Практическая значимость.

1. Разработанная система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами тканей дистальных отделов верхней конечности облегчает выбор оптимальной реконструктивной операции, позволяет улучшить функциональных результаты и сократить сроки лечения больных с обширными и глубокими дефектами мягких тканей кисти и предплечья.

2. Восстановление кожного покрова ладони при его утрате с использованием предложенного преформированного комплекса тканей позволяет получить лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с другими способами реконструкции, избежать повторных корригирующих вмешательств и, следовательно, сократить сроки лечения больных.

3. Предложенная и апробированная в клинике методика замещения дефектов покровных тканей кисти и предплечья с использованием кожно-фасциального лоскута, формируемого в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка, расширяет возможности реконструкции кисти в сложных случаях повреждения ладонных артериальных дуг и одного из магистральных сосудистых пучков предплечья.

4. Разработанный способ пластики циркулярных мягкотканых дефектов трехфаланговых пальцев кисти, сочетающий использование перекрестной пластики и островкового лучевого лоскута предплечья, позволяет сохранить длину поврежденного пальца, восстановить адекватный кожный покров на его рабочей поверхности, исключить необходимость корригирующих операций, сохранить функцию кисти и приемлемый внешний вид.

5. Предложенный способ восстановления венозного оттока после пересадки островкового заднего лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке позволяет существенно снизить риск неудач при выполнении этой сложной реконструктивной операции. Кроме того, прием, используемый в этой методике, может быть применен при пластике лучевым и локтевым ост-ровковыми лоскутами предплечья.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При выборе оптимального способа пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения с целью замещения обширных и глубоких дефектов мягких тканей кисти и предплечья следует учитывать, прежде всего, размеры раневых дефектов. При площади дефекта менее 100 см показана несвободная пластика одним из островковых лоскутов предплечья, в случаях наличия

О О дефекта площадью от 100 см до 150 см — свободная пересадка комплекса тканей, а при больших размерах раны — перемещение осевого лоскута на временной питающей ножке.

2. Использование островковых лоскутов предплечья в качестве пластического материала для замещения дефектов мягких тканей дистальных отделов верхней конечности позволяет успешно решать самые сложные реконструктивные задачи, добиваться высоких функциональных результатов и существенно сокращать сроки пребывания больных в стационаре.

3. Островковый кожно-фасциальный лоскут, выделенный на лучевом сосудистом пучке, может успешно применяться для решения большинства реконструктивных задач на кисти и предплечье: при замещении дефектов мягких тканей любой локализации, при повреждении одной из магистральных артерий предплечья или ладонных артериальных дуг, а также служить основой для создания преформированного комплекса тканей с заданными свойствами. Локтевой и задний островковые лоскуты предплечья целесообразно применять при наличии специальных показаний.

4. Основной причиной неудач при пересадке островковых лоскутов предплечья на дистальной сосудистой ножке является недостаточность венозного оттока. Наиболее часто она развивается при использовании заднего лоскута предплечья. Эффективной профилактической мерой этого осложнения является предложенный метод шунтирования сосудистой ножки лоскута. При использовании лучевого и локтевого лоскутов предплечья для предупреждения недостаточности венозного оттока целесообразно включение в состав их питающей сосудистой ножки дополнительной подкожной вены.

Реализация работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения №16 — хирургии кисти с микрохирургической техникой ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».

Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» и на кафеджре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО.

По теме диссертации опубликованы 30 печатных работ, получены два патента РФ на изобретения.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на: Научно-практической конференции к 30-летию клиники хирургии кисти «Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности», Москва, апрель 1998 г.; IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, июнь 2003 г.; II конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования АМН, СПб, ВМедА им. Кирова, октябрь 2004 г.; Международном конгрессе «Человек и его здоровье», СПб, ноябрь 2004 г.; Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области, Воронеж, декабрь 2004 г.; Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии», СПб, октябрь 2005 г.; I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, апрель 2006 г.; VIII съезде травматологов и ортопедов России, Самара, июнь 2006 г.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 265 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 53 рисунка и 39 таблиц. Список литературы включает 277 источников, из них 138 отечественных и 139 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная и апробированная в клинике система хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей кисти и предплечья, основанная на рациональном выборе и использовании кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения и учитывающая размеры и локализацию раневых дефектов, позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения больных.

2. Выбор способа пересадки осевого лоскута для замещения глубоких дефектов кисти и предплечья* определяется в первую очередь размерами раневого дефекта. При площади раневой поверхности до 100 см показано применение островковых лоскутов предплечья; от 100 до 150 см2 — свободных лоскутов с осевым типом кровоснабжения; при больших размерах раны - показана пластика осевым несвободным паховым лоскутом.

3. Пластика островковыми лоскутами предплечья позволяет успешно решать самые сложные реконструктивные задачи у пациентов с обширными и глубокими дефектами в дистальных отделах верхней конечности.

4. Островковый кожно-фасциальный лоскут, выделенный на лучевом сосудистом пучке, является универсальным пластическим материалом для лечения тяжелых повреждений кисти, предплечья и их последствий, так как его клиническое использование позволяет замещать мягкотканые дефекты любой локализации с максимальным учетом требований реципиентной зоны. Локтевой и задний островковые лоскуты предплечья целесообразно применять при наличии специальных показаний.

5. С учетом возможностей замещения обширных мягкотканых дефектов на кисти и предплечье и степени травматизации донорской области оптимальными кожно-фасцильными трансплантатами для свободной пересадки в дистальные отделы верхней конечности представляются лучевой лоскут с другого предплечья и передне-латеральный лоскут бедра. Особым показанием для использования первого из них является повреждение магистральных сосудов травмированного сегмента и необходимость его реваскуляризации.

6. Применение разработанных и внедренных в клиническую практику новых реконструктивных операций с использованием островковых кожно-фасциальных лоскутов предплечья при особо сложных локализациях на кисти, таких как ладонная поверхность, перчаточные дефекты трехфаланговых пальцев позволяют добиваться отличных результатов хирургического лечения.

7. Главной причиной неудач при пересадке островковых лоскутов предплечья на дистальной сосудистой ножке является недостаточность венозного оттока. Указанное осложнение встречается наиболее часто при использовании заднего лоскута предплечья и может быть эффективно устранено предложенным способом шунтирования сосудистой ножки лоскута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оптимального способа пластического замещения мяг-котканых дефектов, локализующихся в дистальных отделах верхней конечности, по возможности (когда площадь раневого дефекта не превышает 100 л см ) следует отдавать предпочтение островковым лоскутам предплечья, использование которых позволяет в два раза снизить продолжительность оперативного вмешательства по сравнению со свободной пересадкой осевого лоскута и в полтора раза уменьшить срок пребывания больного в стационаре относительно несвободной пластики паховым лоскутом на временной питающей ножке.

2. При площади мягкотканого дефекта от 100 см2 до 150 см2, расположенного на кисти и предплечье, наиболее предпочтительным способом пластики осевыми лоскутами является свободная пересадка комплекса тканей. При необходимости замещения более обширной раны, как правило, показано перемещение осевого кожно-фасциального пахового лоскута на временной питающей ножке.

3. Островковый кожно-фасциальный лоскут, выделенный на лучевом сосудистом пучке, может успешно применяться для решения большинства реконструктивных задач на кисти и предплечье: при замещении дефектов мягких тканей любой локализации, при повреждении ладонных артериальных дуг, а также служить основой для создания преформированного комплекса тканей с заданными свойствами.

4. Для восстановления адекватного кожного покрова на ладонной поверхности кисти, обладающей рядом уникальных особенностей, целесообразно использовать пластику преформированным островковым лоскутом, предварительно подготовленным в бассейне лучевой артерии.

5. Клиническое применение разработанной методики пластики кожно-фасциальным лоскутом, сформированным в бассейне лучевой артерии без выделения лучевого сосудистого пучка, позволяет осуществлять замещение небольших (площадью до 40 см ) раневых дефектов в области лучезапястно-го сустава и в проксимальных отделах кисти без повреждения одного из магистральных сосудистых пучков предплечья.

6. Задний лоскут предплечья наиболее перспективен для замещения ограниченных (площадью не более 100см ) дефектов мягких тканей, локализующихся на тыле кисти, по ее локтевому краю и в первом межпальцевом промежутке. Его применение показано при повреждении одного из двух магистральных сосудистых пучков предплечья — лучевого или локтевого, а также в случаях планирования более поздней реконструкции кисти с применением свободной пересадки комплексов тканей, в ходе которой приходится неизбежно выделять и использовать в качестве реципиентного сосуда лучевую или локтевую артерию.

7. Показаниями к клиническому использованию островкового локтевого лоскута предплечья являются дефекты мягких тканей кисти площадью до 100 см2 при отсутствии IV и V пальцев кисти, а также в случаях повреждения локтевого нерва на предплечье.

8. Травма одного из магистральных сосудистых пучков предплечья не исключает возможности использования островкового лоскута, сформированного в бассейне поврежденной артерии. Такой островковый лоскут может быть выделен на проксимальной сосудистой ножке и смещен дистально, что позволяет успешно замещать раневые дефекты площадью до 20 см .

9. Использование предложенного способа замещения циркулярных мягкотканых дефектов трехфаланговых пальцев кисти позволяет сохранить длину поврежденного пальца, восстановить адекватный кожный покров на его рабочей поверхности, исключить необходимость корригирующих вмешательств, сохранить функцию кисти и получить приемлемый эстетический результат реконструкции. В ходе такой операции следует выполнять перекрестную пластику лоскутом с соседнего пальца на временной питающей ножке и пересадку островкового кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья.

10. Наиболее частыми ошибками, приводящими к осложнениям и неудачам при пластике островковыми лоскутами предплечья, являются: формирование сосудистой ножки недостаточной или избыточной длины, пере-крут питающих лоскут осевых сосудов при подкожном его проведении в зону реконструкции, а также недостаточные размеры самого осевого лоскута, приводящие к натяжению краев раны после ее ушивания и к чрезмерному сдавлению сосудистого пучка в раннем послеоперационном периоде.

11. При пластике островковыми лучевым и локтевым лоскутами предплечья на дистальной питающей ножке для предупреждения недостаточности венозного оттока от пересаженных тканей целесообразно включение в состав их сосудистой ножки дополнительной подкожной вены.

12. При выявлении признаков недостаточности артериального притока или венозного оттока от тканей, пересаженных в составе островкового лоскута предплечья, выжидательная тактика не оправдана, а консервативные меры не эффективны. Целесообразно выполнение неотложного ревизионного вмешательства, которое наиболее эффективно в первые восемь часов с момента появления признаков сосудистой недостаточности.