Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Использование несвободного осевого пахового лоскута при травмах и их последствиях для пластики обширных дефектов предплечья и кисти

РЁбсСйвЙЖАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Цетгграявный ордена Трудового Красного Знамени ^аучно^ТЙЕследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова

На правах рукописи

АКИНДЕЛЕ ДЖАКОБ АКИНТОЙЕ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСВОБОДНОГО ОСЕВОГО ПАХОВОГО ЛОСКУТА ПРИ ТРАВМАХ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ ДЛЯ ПЛАСТИКИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ

14.00.02 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

№

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Научный руководитель доктор медицинских наук И. В. Гончаренко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Г. Голубев, доктор медицинских наук, профессор А. В. Скороглядов.

Ведущее учреждение — Центральный научно-исследовательский институт протезирования и протезостроения.

I

Защита состоится » . . 1993 г.

в ]3'. часГ^.на. заседании специализированного совета К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор мед. паук С. С. Родионова.

Актуальность проблемы■ Одной из сложных проблем травматологии и ортопедии является лечение пострадавших с обширными и глубокими дефектами кисти и про^ллечья, встречающихся довольно часто, представляя собой сложную и важную проблему как в медицинском, так и з социально-экономическом аспекте. Лечение этого контингента больных составляет значительные трудности, потому что помимо восстановления повревденных анатомических структур необходимо восстановить тонкую и сложную физиологическую функцию кисти (И.Г.Гриишк, И.В.Гончароюсо, В.Г.Голубев, 1387).

Существующие и наиболее часто используемое традиционные методы свободной и несвободной кожной пластики не всегда приносят желаемый результат, не удовлетворяют часто пациентов и хирургов их оперирующих.

Открытие в 1972 г. паховых лоскутов с осевым кровообращением, по нашему мнению, является одним из заметных достижений пластической и реконструктивной хирургии. Анализ специальной литературы показал, что в настоящее время в странах содружества имеются отдельные сообщения по использованию несвободных пахозых пос-кутов с осевым кровообращением (Вихриев B.C., Бурмистров В.И., 1986; Неробеев А.И., 1983; Осипов Г.И., Полыш: И.В., 1983; Кир-патсвский И.Д., Романенко В.Н., 1987; Ьритун Ю.А., 1992, тогда как за рубежом данному вопросу удалялось и уделяется значительно больше внимания (Pinseth F., fey J. and Smith R., 1976: Allien Y., Garnis К., Bahri H., 1981} Guiga IÛ., Pourati K.K., Meherzi A., Belha3aine-H., iiahali N., Darqhouth-M., 1936; Chvang D.C.C., Colony L.H. et al., 1939; Baron J. L. et al., 1991).

В клиника микрохирургии и острой травмы кисти IilîTû им.^.Н. 1риорова (зав. - проф. И.ГЛ'рииин) е 1933 г. наряду с активном

использованием свободных васкуляризовашшх лоскутов из различных областей тела и различные типов строения должное внимание уделялось пршднвшш несвободных осевых паховых лоскутов. Накопленный опыт позволил нам выявить эго высокую эффективность в сравнении с часто используемыми методами несвободной кожной пластики.

Можно полагать, что данный метод кожной пластики является перспективным, там не менее его возможности еще далеко не изуче-<ш, предстахьяяя немалый научный и большой практический интерес. Не полностью разработаны методы предоперационной подготовки и детализации операционной техники по использовании этого способа восстановительной операции.

Таким образом, лечение обширных глубоких повреждений с дефектом тканей верхней конечности и их последствий остается сложным л актуальным разделом ортопедии и травматологии.

Цель и задачи исследования. Целью нашей работы явилось изучение, разработка и внедрение в клиническую практику новых методик по использованию несвободного осевого пахового лоскута для пластики ооширных дефектов кисти и предплечья при острой травме и ее последствиях.

Для достижения этой целл ставились'следующие задачи:

1) изучить топографо-анатомическпе особенности паховой облает, освоить технику операций и изучить возможности внедрения разработанны.с новых оперативных методик в клинические условия;

2) изучить показания к пластике обширных дефектов кисти и предплечья осевым несвободным паховым лоскутом при острой травме и ое последствиях;

3) разрасотать вопросы предоперационной подготовки и после-оперлцгочиого ведения соответствующего контингента Сольных;

4) провести анализ и разработать меры профилактики и способы борьбы с возможными типичными ошибками и послеоперационными осложнениями;

5) на основе изучения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения дать научно-практические рекомендации.

Материал и методы исследования.

За период с 1983 по декабрь 1992 гг. включительно в клинике микрохирургии и острой травмы кисти ВДТО им.Н.Н.Приорова находилось на лечении 48 бальных с обширными и глубокими дефектами клети и предплечья, развивашимися Рубцовыми деформациями, с.гибатель-ными контрактурами, тугоподвижностью, наряду с говревдением конного покрова имелись повреждения сухожилий, костей, нервных стволов и сосудов. В ходе работы были использованы анатомо-топогра-фичоский, ангиографкческий, рентгенологический, фотографический и доплэрографический методы исследования.

Научная новизна и практическая ценность исследования

I определяется тем, что на основании изучения анатомических и функциональных резульгатов определены рациональные эффективные методики кожной пластики с использованием несвободного осевого пахового лоскута для закрытия обширных и глубоких дефектов кисти и предплечья посттраьматического происхождения. Такой вид кожной пластики в странах СНГ так глубоко изучался и рекомендуется в ¡ш-рокуи клиническую практику впервые. Также впервые предлагаете.! широ-ое использование доплерографяи для определения ооовых сосудов лоскута и планирования его размеров. Представлена рабочая классификация различных типов паховых лоскут оз с осот;м кровоос-ращением, разработа-ш показания к этому виду лоскутной пластики.

Выполненное исследование даёт н^а основание полагать, что использование осевого пахового лоскута подтверждает возможность и целесообразность расширения арсенала пластических вмешательств при так часто встречающихся дефектах тканей кисти и предплечья, а при определенной ситуации может быть пропагандирован как метод выбора.

Метод кожной пластики осевыми паховыми лоскутами в области кисти и предплечья внедрен в отделении последствий осложненной травмы, детской травматологической клинике ЦИТО им.Н.Н.Приорова; пр/ преподавании курса ортопедии и ортопедической реабилитации курсантам кафедры ЦПУ врачей.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на Пленуме Правления Всероссийского научного общества травматоло.ов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения чл.-корреспондента АМН СССР профессора В.Д.Чаклина и 60-летию создания Свердловского Уральского института травматологии и ортопедии ¿4-28 февраля 1992 г.;

2) на о70 заседании общества травматологов-ортопедов г.Москвы и московской ¿Лиасти 12 октября 1992 г.;

3) направлены и печать для опубликования в сборнике трудов Чижне-Новгиродского НШТО с а 1992 х.

Результаты „иссертации цололены к обсудцены на заседании проблемной комиссии "Травматическая болезнь (теоретически и клинические аспекты)" 22 февраля 1992 г,, получили при* зтом положительна'- оценку.

ОФьом и структура работы:

Диссертация изложена ча 134 страшилах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, нкл1:чау.цегс 'IСо российских " 107 зарубежных авторов. Текст иллю-

- 7 -

стрироваи 8 таблицам и 15 рисунками.

Срдерцсацрэ рдбруц:

Во введении обоснозана актуальность теш исследования, указаны цели и задачи работы, представлена новизна и практическая ценность метода кожной пластики несвободным осевым паховым лоскутом.

Глава I. Приводится краткий исторический обзор ш эратуры на развитие основных методов кожной пластики, наиболее часто используемых в практике. Дается анализ ставших классическими предоперационных способов, особое внимание уделяется итальянской лоскутной пластика, круглому стеблю В.П.Филатова, комбинированным методам по А.К.Тычинкиной, подчеркивается чыкое нлакирова-ние таких огерации, оптимальное соотношение доишы и ширины лоскута, необходимость постоянного контроля за ним в первые часы послеоперационного периода. Указывается на их трудоемкость, необходимость большого опыта хирурга, вынужденное неудобное положение в послеоперационном периоде с жесткой ^ипсацией гипсовыми невязками. И, тем не менее, это не исключает возможность некрозов, несмотря на использование медикаментозных препаратов, тренировку лоскута и др.

Обращено внимание на сообщения, в основном зарубежные, посвященные кожным лоскутем с осевым кровообращением. Лучшими из них являются островные лоскуты, в том числе из паховой области, имеющее автономное кровоснабжение за счет прямых кожных оосудо&. Этот тип лоскутов можно пересаживать свободно, что выполняется в микрохирургических клшшках, возмо*ча к несвободная пересадка, чему и посвящается настоящая работа. Указывается также на то, что ранее в эксперименте на животных было /оказано оочознсе преимущество несвободного лоскута, также как улучшенное крозоснае-

женив материнского ложа за счет прорастания сосудов из лоскута, устойчивость к инфекции, участие в клеточном и гормональном иммунитете, возможность включения в его состав участка мышцы или кости.'

Метод пластики несвободным осевым паховым лоскутом имеет ряд преимуществ а сравнении с другими методами несвободной лоскутной пластики и по этим причинам являемся более перспективным.

Глава П: посвящена анатомическим особенностям, топографическим аспектам паховой области. Знание анатомической структуры до-'норсой области, топографических вариантов ветвления осевых сосудов несомненно является залогом успеха при операционном вмешательстве.

С целью выявления особенностей сосудистой архитектоники паховой области выполнен анализ 205 исследований сосудов данной области. Это включает анатомические исследования 50, серийные анги-ограммы 72, данные клиники 77. Подчеркивали следующие особенности: наиболее часто - отсутствие поворхностной нижней надчревной артерии, ее уменьшение в 2-3 раза; компзнсаторное увеличение поверхностной артерии, вгибающую подвздошную кость. Совместное ответвление поверхностных артерий выявлено в 50$ случаев. Определены средняя длина сосудистой ножкл (4 см), диаметр артерии I мм, ди-амзтр вс.л 4 мм и максимальные размеры донорской зоны: длина -35 см, шарика - 15 см. По нашим данныи-. выявлено процентное соотношение пяти встречающихся сос„дис'.-и вариантов донорской области.

Глава '". Дается общая характеристика клинических наблюдений. Работа основана на опыте лечения 48 больных, из у ¿0 было принято активное личное участие, лечившихся в отделении микрохирургии V острой травмы кисы ЦИГС им.Н.Н.Приорова с 1963 по 1932 год ьклк.чи?вльнэ. У всех Сси^ных имелись оСикрше дефекты клети и

предплечья вследствие травмы, для восполнения дефектов во всех случаях был использован несвободный осевой паховый лоскут. Это были больные с тяжелыми обыигчыми повреждениями кисти, предплечья или их последствиями, что проявлялось в грубых рубцовых деформациях, контрактурах, туголодвижности шюжфалакговых суставов, значительными косметическими и функциональными изъянами.

По данным агализа клинического материала преобладали люди трудоспособного возраста. Это подтверждает больше социально-экономическое значено выбранной нами проблемы. Мужчин было почти в три раза больше, чем женщин. Преобладание мужчин объясняется их балыпш участием в тяжелом физическом труде на предприятиях, связанные с работой на механизмах, станках и их вовлечение в более подвижный образ жизни.

Распределение больных по профессии по нашим данным было следующим: большая часть нашит пациентов были рабочими - 23 (47,9$); 14 (24,2$) имели группу инвалидности (8 из нгх были рабочими). Затем по частоте следовали учащиеся - 7 случаев (14,6$) и меньше всего было слуищих - 4 (8,3$). Нам пришлось лочить больше всего больных с последствиями производственной травмы - 31 (64,6/0, бытовые травмы в 12 (25%) и транспортные траЕмы встречались реже -5 (10,436).

Половина всех повреждений пришлась в процентном отношении на ладонную поверхность кисти, по частоте повреждения на тыле кисти и нижней трети предплечья встречались почти одинаково часто. Меньше асего - 5 случаев (10,4#) были на уровне средней трети предплечья.

Является несомненным, что это важные анатомические и, соответственно, функциональные зоны, которые по существу определяют функциональную способность кисти в целом. По этой причине восста-

новление полноценного и хорошо кровоснабжаомого кожного покрова является крайне важным, о надежной на восстановление тонух вы-сокодифференцированных структур кисти, только при выполнении тьлх условий могло рассчитывать на благоприятный результат лечения.

Подавляющая часть поступила в нашу клинику по прошествии одного года после травмы. 25 случаев - от I года и более до 5 лет включительно.

Размеры дефектов по площади встречались нам довольно разнообразными. Наименьший дефект составил 20 см^, наибольший - до

2

400 см . Наиболее часто, в среднем, осущаствлялась коррекция дефекта площадью 288 см^.

Проведенный анализ клинических наблюдений позволяв'! судить о том, что нам довелось проводить лечение довольно сложного контингента травматических больных, которым уже выполнялись и некоторым неоднократно попытки пластики дефектов завершившиеся неудачей. Это возлагало на нас задачи сложные и неординарные, требующий поисков нетрадиционных эффективных методов лечения.

Глава 1У. Пластика обширных дефектов тканей кисти и предплечья несвободным осевым кожным паховым лоскутом.

При выполнении оперативных вмешательств обязательно сохраняется нативное кровоснабжение в отмобилизованных донорских тканях. Успех операции обеспечивается при соблюдении целого ряда основных принципов:

1) кожный покров донорской области не должен иметь рубцовых изменений, патологических новообразов ний;

2) в состав лоскута должны обязательно быть включены осевые кровеносные сосуды, которые определяются инструментальными метода»« в соответствии с данными вариантов топографии;

- II -

3) расположение сосудов лоскута может быть центральным или смещено к периферии, в зависимости от конкретных условий раципи-ентной зоны;

4) предпочтительно включать в состав лоскута две осевые артерии, что значительно повышает его жизнеспособность;

5) в состав лоскута следует включать слой подкожно-жировой клетчатки, а при необходимости подлежащий участок глубокой фасции, мышцы или кости;

6) контуры лоскута могут иметь самую разнообразную форму, однако во избежании некроза не следует формировать острые угли;

7) размер лоскута может быть увеличен на 0,3-0,5 см по периметру соотносительно с размером дефекта о учетом сократимости и отека тканей;

8) необходимо стремиться к тубулированию ножки лоскут?., что предохраняет ткани от травкитизации, высыхания и т.п.;

9) анатомические особенности донорской . эны позволяют закрывать ее простой мобилизацией краев и наложением прямых швов, а при необходимости нужно использовать расщепленный кожный трансплантат, что обеспечивает хороший функциональный г эстетический результат.

К абсолютным показаниям кокмй пластики при первичной хирургической обработка следует отнести такие повреадения, при которых заживление раны связано о риском инфекционных осложнений, значительным косметическим изъяном, значительной или полной утретей функции повравденной конечности. К подобным повреждениям, наряду о другими, относятся ранения кисти и пальцев с дефектом кожного покрова, открытые повреадения с обнажением коотай, сог гдсн, нервов, сухожилий, которые не удаеюя закрыть окружающим мягкими тканями.

- 12 -

Необходимыми условиями дня проведения операции несвободной кожной пластики являются: наличие квалифицированных хирургической и анестезиологической 1ригад, чистой операционной и необходимого времени для кропотливой работы, комплекса необходимых ис-следовагогё для подготовки больного к общему обезболиванию. От 30$ до Ь0% повреждений и разрушеной кисти осложняются тканевым дефектом, закрыть который нельзя без пересадки кожи. Способы кожной пластики на кисти многочисленны, а выбор их определяется расположением рады, ее характером и размерами, множественностью повреждений структур кисти, планом операции, функциональной значимость» пальца, а также возрастом пациента, общим состоянием его, сопутствующими заболеваниями, профессией. Большое значение имеют условия для оказания помощи пострадавшим и квалификация хирурга.

Показания к пластике осевым паховым лоскутом следует считать:

X. Скальпирование ладонной, тыльной или обеих поверхностей большого пальца;

2. Отрыв большого пальца и I пястной с обнажением лучевого края кисти;

3. Рвано-скальпированные раны нескольких пальцев кисти с дефектом мягких тканей, обнажением сухожилий, нервов, костей;

4. Рвано-скальпированные раны ладонной и тыльной поверхности кисти с обнажением указанных структур и/шш дефектом их и пястных костей.

К условным ползаниям применения кожной пластики при первичной хирургической обработке открытых повреждений кисти к предплечья являются чисто косметически, показания, хотя подобные повревдения в указанных областях встречаются довольно редко. По нашему мнению абсолютным противопоказанием пластического закрытия дефекта кожного покрова при первичной хирургической об-

работкэ кисти и предплечья является наличие признаков раневой инфекции, острых воспалительных явлений самой раны и окружающие тканей, нечеткие границы жизнеспособных 1какей.

При определении показания к пркмене;ши кожнопластических вмешательств посредством осовогс лоскута учитывалось соматическое п физическое состояние пациента, его возраст, выяснялась обязательно степень риска и возможность неудачи.

Прямыми показаниями к пластике васкуляризованными осевыми паховыми лоскутами, при последствиях повреждений, по нашему мнению, могут являться:

1) обширные и глубокие посттраЕматические дефекты 1-го мек-пальцевого промежутка и области большого пальца;

2) обширные рубцы кожи и подлежащих ткан*.2 ладони и тыла кисти с дефектом сухожилий, нервов, сосудов, костей (результат травм, хронического остеомиелита, рубцовых трофических язв);

3) посттравматические и послеожоговые деформации с контрактурами или анкилозами ПФС межфалангоЕых суставов;

4) отсутствие 1-го луча и лучевого края кисти;

5) отсутствие 1У, У-го пальцев и локтевого края ладони.

Абсолютными противопоказаниями к использованию данного кож-

но-пластического метода является преклонный возраст пациента, системные и островоспалительные процессы, соматическая и психи-чеокач неполноценность, анатомическая и функциональная сохранность реципиентной области.

Последние два года в отделении микрохирургия и травмы кисти наряду с общеизвестны.^ клиническими исследованиями мы начали активно использовать дошюрографию, считая ее обязательной при определении анатомического и функционального состояния артерий донорской области. Идентификация ксжякх артерий

ласти была шшхг'ена у 12 наших пациентоз. Полученные результаты мы сравнивать с клиничес:зши и наоли близкое соответствие. Исследование позволяет определить проекции и количество осевых сосудов, дает возможность обозначить размеры лоскута для несвободной пластики. Методика исследования проста технически и непродолжительна.

Во всех случаю, оперативных вмешательств использовалось общее обезболивание: эццотрахеалы. Л наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Продолжительность операции в среднем равнялась двум, двум с половиной часам.

Паховый лоскут, как правило, имеет постоянную артерио-веыоз-кую осевую систему поверхностно огибающую подвздошную кость артерию (ПАСОК) и поверхностную нижнюю надчревную артерию (ИННА). В начале при выкраивании лоскута необходимо обозначить основные ориентиры: лонное возвышение, передневерхняя подвздошная ость, гребень подвздошной кости и магистральные бедренные сосуды в пределах скарповского треугольника.

На кожу паховой области с ипсялатеральной стороны относительно реципиентной области проецируются осевые артерии лоскута и в соответ^-.вии с размерами и контурами реципиентной зоны рисуются границы лоскута. Обычно мы начинали мобилизацию тканей по верхнему контуру лоскута и далее латерально разрез ух'лубляатся до слоя глубокого листка поверхностной фасции кожи и до наружной косой мышцы живота, идентифицируется пупартовая связка и затем ниже нее бедренные сосуды. Первоначально выявляется поверхностная бедренная вена, расположенная ближе всего к ложу. Прослеживается ее ход до бедренных сосудов. НАОПК обнаруживается вблизи вены - иод кой или мэдиаяьно. После этого определяем наличие или отсутствие ИНКА и окончательно отчерчиваем контур лоскута, соотвэтственно

размерам дефекта мягких тканей реципиенткой области, причем ее площадь увеличивается на 0,5 см или Оолез в зависимости от толщины подкожно-жирового оло£, который может быть здэсь особенно выражен. Всегда следует тлеть в виду центральную осевуа линию, проходящую от бодренных сосудов до передневерхней аодвздопной ости а вдоль кривизны ее гребня к нижнему углу лопатки. Как правило, от осевой линии жела1ельно отступить на 4-5 см в латеральную сторону, где обычно делают разрез кожи до глубокой фасции оедра и прореживается ход сосудистой ножки до передневерхней подвздошной ости. Медиальный край портняжной мышцы является ключам к ПАОПК, где она делится на две ветви. Латеральная ветвь проходит над мышцей под фасцией, отдавая небольшие мышечные ветви, входит в подкожную клетчатку и перебрасывает анастолеозир} лвда ветви через гребень подвздошной кости. Медиальная ветвь проходит черзз фасцию, входит в подкожную клетчатку, медиальнее передневерхней ости. При этом отдает ветви и формирует сеть о латеральной ветвь», а такие с ветвью идущей к греоню подвздошной кости. Артериальные ветви сопровождаются двумя веками, венами-спутницами. 11ЯНА мы считаем также необходимым включать в состав сосудистой ножки в зависимости от размера и формы до^кта репдпиентной области. Мобилизация лоскута в остальных учаогчах не составляет сложности. В норме (при лоскутах типов I, II, Ш) дном донорской раны после отсупаров-ки лоскута является на бедре глубокая фасция, в области брюшной стенки собственная фасция наружной косой мшшш живота; при лоскутах 1У, У типов как правило часть дна донорской раны будет глубже, слоя глубокой фасции, покрывающей мышечную или костную ткань. Донорскую рану, за исключекг-ом двух случазв, после мооилнзашш краев удалось закрыть наглух;;. В полости ее осязательно оставляли отсасывающий дренаж из '¿-л суток. После тщательного гемостаза рь-новой дофект на кисти ,*л\ предплечье вьшолняотся ткаилми мсбилп-

зованного лоскут-.. Во избежание мацерации кожи высыхания тканей и с целью профилактики инфекции во всех случаях мы считаем необ-' хедимым тубулжрозать кокку лоскута.

В зависимости от размеров, глубины и структуры имеющегося дефекта мы использовали пять типов осевых паховых лоскутов.

Тип I - лоскут включает поверхностную надчревную артерию;

тип П - лоскут включает поверхностную артерию огибающую подвздошную кость;

тип Ш - лоскут включает и поверхностную надчревную артерию и поверхностную артерии, огибающую подвздошную кость; '

V

тип 1У - лоскут включает осевые артерии и мышечный трансплэ- ; нтат (или ткань);

тип У - лоскут включает поверхностную артерию огибающую подвздошную кисть (иногда с поверхностной надчревной артерии) и часть . кости из гребня подвздошной кости как трансплантат для восполнения костного дефекта поврежденной кисти.

Ведение послеоперационного периода.

Желаемый результат кожно-пластической операции во многом зависит от правильности ведения больного после операции. Учитываются важнейшие показатели соматического состояния больного, данные о кровоснабжении лоскута.

После снятия швов мы рекомендовали массаж, обучали больных элементам самомассажа с помощью здоровой руки. После пересечения ножки лоскута на четвертой неделе рекомендовали активную и яассив- ! кую гимнастику для локтевого и луче-заплстного сустава оперированной конечности, а спустя еще две недели после окончательного снятия швов назначали физиотерапевтические процедуры: электростимуляция мышцы, электрофорез лидазы, новокаина, фонофорез гидрокортизона, озэкерцтпарафиаовые аппликации и другие.

В комплексе медицинской реабилитации желательно вводить тру-

дотерапию для восстановления движений в суставах, рекомендуется механотерапия. Желательно для кавдого пациента разработать индивидуальный комплекс восстановительного лечения, определяя его интенсивность и учитывая особенности оперативного вмепптельства.

Мы имели возможность проводить санаторно-курортное лечение больным спустя 3-5 месяцев после операции в условиях Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии, с которым проводятся совместные научные исследования по медицинской и санаторной реабилитации больных.

Глаза У - ближайшие и отдаленные исхода пластики несвободным паховым лоскутом.

В период с 1983 ло 1992 годы нгди были осуществлены пересадки 48 несвободных осевых паховых лоскутов больным имевшим глубокие дефекты тканей в области кисти и предплечья. Ближайшие и отдаленные исходы этого вида кожной пластики были измены у этих пациентов в сроки от^грех месяцев до девяти лет. Для восполнения этих дефектов были использованы кожно-подкожно-фасциалыше лоскуты у 44, кожно-фасциально-мышечный у одного и кожно-фасциально-костные - у трех пациентов. Костные фрагменты чз крыла подвздошной кости были включены в состав лоскута в трех случаях, в одном случае в состав лоскута был включен участок наружной косой мышцы живо,а.

Наибольшее число лоскутов, как на кисти так и на ..редплечье оыло использовано кожно-подкожно-фасциальных лоскутов - 44, параллельно были выполнены реконструктивные вмешательства на поврежденных глублмлежацих анатомичестах структурах: сухожилий - 88, нервив - 2? и сосудо; - 3, то есть пересаженные ткани а большинстве случаев выполняли наряду с заместительной и пок-ювно-защит-ную функцию,улучшал кровоснабжение травмированной зоны. Выбор лоскута опре^алыюя характером локализации и размерами дефекта. Из 48 паресььюичих лоскутов только в одной случае из-за тву.кче.:-

ких погрешностей пересаженные ткани полностью погибли. В трех случаях - краевой поверхностный некроз кожи, в конечном итоге не сказался на положительно?,* исходе леченая. Глаьлыми критериями при оценке исхода лечения являлись прижиЕлениь пересаженных тканей, устранение дефекта, косметическое и функциональное восстановление конечности.

Оценка результатов лечения производилась по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим исходам мы отнссим 44 случая полного прикивленич лоскута и восполненного из дефекта тканей на всю протяженность и глубину устранения деформации, восстановление трофики и иннервации и, в конечном итоге, трудоспособности больного.

К удовлетворительным исходам мы относили неполное приживление лоскута, частичное сохранение деформации, неполную реиннер-вацик, частичное восс1зновление функции конечности, ограничение трудоспособности (3\

Неудовлетворительным исходом мы, считаем гибель лоскута, которая имела место б одном случае. У этого больного пришлось использовать итальянскую лоскутную пластику, завершившуюся в итоге полным приживлением пересажанной ткани.

Следует отметить, что медицинская и социальная реабилитация '¿О больных оперированных в последние два года, еще не завершена. Эта группа пациентов продолжает находиться на консервативно-восстановительном лечении и в настоящее время мы располагаем только ближайшими результатами лечения. В дальнейшем понадобиться дополнительное исследование данного вопроса.

Анал> - ошибок и осложнений.

Считаем необходимым остановиться на ошибках и осложнениях при данном виде кожио-плаогичезких вмешательств. У одного пациента из

48 оперированных произошел тотальный некроз пахового лоскута. Как показал анализ дянного случая, что в самом начале освоения методики из-за технических погрешностей : о время операции частичного расслоения кожи и натяжения мобилизованного лоскута наступило нарушение кровоснабжения, закончившееся гибелью лоскута. В трех случаях мы отметили краевой поверхностный некроз кожи, который тем не менее не сказался на конечном благоприятном исходе вмешательства. В двух случаях были раневые гематомы, в четырех случаях были поверхностные нагьоения реципиентной раны, которые после направленной антибактериальной терапии были купированы. В трех случаях в сеязи о расхождением краев ран было наложение вторичных швов. Всого было 13 случаев осложнений у 7 больных.

Таким образом, положительные результаты лечения с исполгзо-вакием несвободных осевых паховых лоскутов получены нами у 47 из 48 больных с обширными глубокими дефектами тканей кисти и предплечья посттравматического происхождения.

Пр-д соблюдении рада условий диагностического и лечебного порядка, при определении правильного показания метод открывает новые возможности реабилитации больных с обширными дефектами кисти и предплечья в условиях обычных ортоподо-травматических клиник.

Высокий процент благоприятных результатов полученный да™е в тех случаях, когда общедоступные рутинные кожно-плас-ические вмешательства оказались беауопешными, является достаточно убедительным показателем эффективности и перспективности данного метода кожной пластики.

Б и В О Л и

I. Исподьзог шие несвободных осевых паховых лоскута является высокоэффективны, методом лече.чкл обпрных, глубоких доцентов

кисти и предплечья, даже в случаях, когда традиционные методики кожной пластики оказываются несостоятельными.

2. Выполненные комплексные исследования ангиоархитектоники паховой (донорской) области дали возможность определить наиболее частые топографические варианты кожных артерий.

3. Применительно да клинических задач разработаны несколько типов осевых паховых лоскутов (кожно-жировые, кожно-фаоциаль-ные, кожно-костные) в зависимости от характера глубины и степени повреждения.

4. Использование метода доплерографии перед операцией на донорской ооне убеадает хирурга в наличии и топографии осевых сосудов, облегчает планирование и мобилизацию лоскута.

5. Ошибки и осложнения, имевшие место у 18,8$ пролеченных тематических больных свидетельствовали о допущенных чисто технических погрешностях во время оперативных вмешательств, которые имели место в период освоения метода.

6. Кожно-пластическиэ операции с применением несвободных осевых паховых лоскутов открывают новые возможности в лечэнии обширных дефектов кисти и предплечья, полученные нами результаты позволяют рекомендовать данный метод в широкую практику ортопедо-травматологических клиник, как рациональный метод выбора.

Список опубликованных научных работ со теме диссертации.

I. Несвободная кожная пластика осевыми паховыми лоскутами. Доложена на Пленуме Правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения члсн-корр яондента АМН СССР, профессора В.Д.Чиклина и 60-летию создания Саордловокого Уральского института травматологии и ортопедии. 24-26 февраля 19?2 г.

- 21 -

2. Восполнение обширных дефектов кисти и предплечья осевыми паховыми лоскутами. Направлена в печать в сборник трудов за 1992 1 Никне-Новгородского НИИ травматологии и ортопедии (соавт.И.В.Гон-чарэнко).

3. Пластика обширных и глубоких дефектов кисти и предплечья несвободным севнм паховым лоскутом. Доклад на № 670 заседании общества травматологов, ортопедов, протезистов г.Москвы и Московской области. 27 ноября 1992 г. '

4. Пластика обширных посттравматических дефектов кисти и предплечья несвободными осевыми паховыми лоскутами. Направлена в печать в сборник трудов Московского медицинского университета им.Н.Н.Пирогова за 1993 г. (соавторы: И.В.Гончаренко, В.Н.Шхлот-нянко и Е.Р.Богдашевский).