Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Замещение обширных дефектов кисти и пальцев различными комплексами тканей

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ Денис Валерьевич

□034Э3143

ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ РАЗЛИЧНЫМИ КОМПЛЕКСАМИ ТКАНЕЙ.

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МА?

МОСКВА 2010г.

003493143

Работа выполнена на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Константин Георгиевич Абалмасов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского»

Защита диссертации состоится «_»__2010 г. в 15 часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) при РНЦХ им. акад. Б.ВЛетровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан « »_2010 г.

Евгений Иванович Трофимов Столярж Алексей Борисович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Э.А.Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире травмы получают более 50 млн. человек и тенденции к уменьшению количества пострадавших пока нет [Андреева Т.М. и соав., 2007; Фисталь H.H. 2008]. Кисть - наиболее часто травмируемая часть человеческого тела. При современном уровне промышленного, бытового, криминального травматизма, в современных локальных конфликтах удельный вес травм кисти и пальцев среди повреждений опорно-двигательной системы составляет от 19,1% до 68% и не имеет тенденции к снижению [Вапеев M. М., 2006; Винник C.B. и соавт., 2006; Золотев A.C., 2007; Фоминых A.A. и соавт, 2008]. Одним из наиболее неблагоприятных последствий травм является инвалидность [Mc.Auliffe J.A.,1999]. В 2004г. вследствие тяжелых травм и других несчастных случаев в РФ впервые признаны инвалидами 70015 взрослых и 12986 детей и подростков [Андреева Т.М. и соавт. 2007]. Высокий процент больных, частично или полностью утративших трудоспособность в результате травм, объясняется не только тяжестью и характером повреждения, но и неправильным лечением [Нетгов Г.Г., 1984; Зелянин A.C., 2004; Валеев М.М., 2006; Золотов A.C.,2007]. Обширные глубокие дефекты мягких тканей, охватывающие не менее половины ладонной или тыльной поверхности пястной области, представляют одну из главных проблем при тяжелой травме кисти [Афонина Е.А. и соавт. 2008]. Для устранения обширных дефектов мягких тканей используют разные методы, в том числе и микрохирургическую аутотрансплантацию тканей [Berger R.A. 2004]. Но в большинстве случаев предпочтение отдается традиционным методам устранения дефектов. В то же время, остается нерешенным вопрос об эффективности применяемых для устранения обширных дефектов мягких тканей методов. Отсутствуют четкие критерии выбора различных методов лечения в зависимости от состояния пациента и повреждения.

В (»временных условиях с развитием конкуренции, страховой медицины появилась необходимость соизмерять затраты с конечным результатом лечения. Цель настоящей работы

Изучить результаты лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти и пальцев различными комплексами тканей. На основе оценки результатов определить эффективность различных методов устранения обширных мягкотканых дефектов кисти и пальцев. Задачи исследования

1. Изучить результаты лечения пациентов с обширными мягкоткаными дефектами кисти и пальцев различными комплексами тканей.

2. Определить причины осложнений, возникающих после замещения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев различными методами.

3. Сравнить эффективность различных методов лечения обширных мягкотканых дефектов кисти и пальцев.

4. Разработать алгоритм выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев.

Научная новизна работы.

На большом клиническом материале проведен анализ ближайших и отдаленных результатов устранения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев различными комплексами тканей, на основании которого проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти и пальцев различными методами.

На основании сравнительной характеристики ближайших и отдаленных результатов доказана эффективность отсроченной микрохирургической ауто-трансплантации тканей.

Сформулирован алгоритм выбора метода устранения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев с учетом объективных и субъективных факторов.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования обобщен и научно обоснован накопленный в отделении микрохирургии ГКБ№71 ДЗ г. Москвы с 1987 по 2007 годы опыт хирургического лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти и пальцев различными комплексами тканей.

Уточнены преимущества и недостатки различных методов устранения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев. Приведенные данные могут помочь хирургам еще раз оценить возможности различных методик, и выбрать тот возможный результат, к которому они будут стремиться.

Определены причины осложнений после использования различных комплексов тканей для устранения обширных дефектов кисти и пальцев.

Показаны основные факторы, определяющие выбор метода устранения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев. Внедрение результатов работы в практику

Описанные методы замещения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев, критерии послеоперационной оценки результатов, принципы диагностики и коррекции сосудистых осложнений, а также научные положения, выводы и практические рекомендации применяются в отделении микрохирургии 71 ГКБ ДЗ г. Москвы и в отделении микрохирургии ЦКБ РАН. Апробация работы.

Основные материалы исследования представлены и обсуждены на:

1) 11 Всероссийском съезде кистевых хирургов. (Санкт - Петербург, февраль

2008 г.);

2) VI Съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. (Москва, декабрь 2008г.);

3) совместной конференции отделения микрохирургии ГКБ №71 ДЗ г. Москвы, кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава ».

Публикации и внедрения.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественной литературе, в том числе 5 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

5

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 237 литературных источников (138 - отечественных и 99 - зарубежных). Цифровой материал собран в 22 таблицах, иллюстрации представлены 56 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 110 пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти и пальцев, которым в отделении микрохирургии 71 ГКБ ДЗ г. Москвы за период с 1987 по 2007 г. было выполнено 136 различных операций.

Отбор больных производили из общей госпитальной компьютерной базы. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных функций пакета программ Statistica 6.0. Общая характеристика пациентов по группам представлена в таблице №1.

Таблица №1. Общая характеристика пациентов.

Признак Гр.1А Гр. 1Б. Гр. 2А Гр. 2Б Гр. ЗА Гр. ЗБ Всего

Мужчины 23 15 33 2 9 7 89 (81%)

Женщины 9 3 2 4 2 1 21 (19%)

Возраст 16-57 18-50 15-65 18-72 16-59 23-62

средний 28,8 30 353 26,2 38,3 45,5 34,7 года

Производственная 23 10 23 5 7 3 71 (64,5%)

Бытовая травма 9 8 12 1 4 5 39(35,5%)

Правая кисть 17 12 13 5 5 2 54 (46,6%)

Левая 15 5 20 1 6 6 58 (50%)

Обе кисти - 1 2 - - - 4 (3,4%)

Тыл кисти 14 8 15 3 6 2 51 (44%)

Ладонь 15 5 8 1 1 5 38(32,8%)

Тотальное 3 5 12 2 4 1 27(23,3%)

Всего: 32 18 35 6 11 8 110(100%)

Большинство пациентов были молодыми, трудоспособными мужчинами, получившими травмы на производстве. Левая кисть была повреждена чаще правой и тыльная поверхность кисти была травмирована чаще, чем ладонная.

Площади дефектов составили от 24 см2 до 300 см2. Все пациенты распределены на три группы по способу замещения дефектов. В 1-й группе выполнена свободная микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей, во 2-й использованы лоскуты передней брюшной стенки, в 3-й группе применили островковые лоскуты предплечья и кисти. Операции были выполнены как экстренно, так и в отсроченном порядке. Поэтому каждая группа включала две подгруппы А и Б, в которых выполняли экстренные и отсроченные операции соответственно.

Экстренная аутотрансплантация васку ляризируемых тканей (группа 1А) была выполнена 32 (29%) пациентам; отсроченная произведена 18 (16,4%) пациентам (группа 1Б), всего этот способ замещения дефектов использован у 50 (45,5%) пациентов. Замещение дефектов тканями передней брюшной стенки экстренно (группа 2А) выполнено 35 (31,8%) пациентам, отсрочено (группа 2Б) - 6 (5,5%) пациентам. Осевые лоскуты предплечья и кисти использовали экстренно (группа ЗА) у 11 (10%), отсрочено (группа ЗБ) - у 8 (7,3%) пациентов. Таким образом, экстренное замещение дефектов выполнено 78 (70,9%), отсроченное - 32 (29,1%) пациентам (рис. №1).

Рис.№1. Распределение пациентов по способу замещения обширных дефектов кисти.

аутотрансплантация ^ лоскуты передней брюшной стенки лоскуты предплечья и кисти

Частота использования различных методов устранения дефектов мягких

тканей изменялась, что отражено в таблице №2.

Таблица №2. Способы замещения обширных дефектов тканей в различные временные периоды.

Группа 1987-1990 гг. 1991-1995 гг. 1996-2000 гг. 2001-2007 rrj Всего:

1А 15 12 2 3 32

1Б 0 1 11 6 18

2А 0 5 9 21 35

2Б 0 1 1 4 6

ЗА 1 3 2 5 11

ЗБ 0 0 1 7 8

Всего: 16 22 26 46 110

Площадь дефектов мягких тканей в группе 1А (п=32) варьировала от 32 см2 до 180 см2 и в среднем составила 66,8 ±34,5 см2 Для экстренной микрохирургической аутотрансплантации использовали кожно-фасциальные и кожно-мышечные аутотрансплантаты: лопаточный (16), торакодорсальный (3), паховый (1), лоскут тыла стопы (5), а также «утильные» из отчлененных нереплан-табельных сегментов (3). Когда характер и локализация дефекта требовали особо тонкого аутотрансплантата, применяли лопаточную или зубчатую фасции. В двух случаях лопаточный лоскут был использован в комплексе с «утильными» тканями.

У большинства пациентов дефекты были многокомпонентными и не ограничивались только покровными тканями. Им выполнена комплексная одномоментная реконструкция кисти, реплантация и реваскуляризация кисти и пальцев, восстановление сухожилий, нервов, остеосинтез костей. Восстановление мягких тканей в группе 1А было заключительным этапом длительной, сложной реконструктивной операции.

Отсроченная микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризиро-ванных тканей (группа 1Б) выполнена 18 пациентам в стоки от 5 до 61 дня. Площадь дефектов варьировала от 30 до 170 см2 к в среднем составила 64,6 ±39,3 см2. Отсроченно выполнены: аутотрансплантация лопаточного лоскута -14, дельтовидного - 2, торакодорсального - 1, широчайшей мышцы спины - 1.

Из 14 лопаточных аутотрансплантатов 1 взят как кожно-костный. Симультанные реконструктивные операции на кисти, по сравнению с группой 1А, были непродолжительными и технически несложными, так что основное время операции потребовалось на микрохирургическую аутотранснлантацию тканей.

Площадь дефектов в группе 2А (п=35) колебалась от 24 до 300 см2 и в среднем составила 70,26 ±45,63 см2. Традиционные методы устранения дефектов мягких тканей кисти и пальцев включали: карманную пластику (11), пластику Филатовским стеблем (15), итальянскую пластику тканями передней брюшной стенки (8), осевой паховый лоскут (1) . Из 11 пациентов, которым выполнена карманная пластика мягких тканей, у 7 пациентов дефекты были тотальными. «Карманная пластика» тыльной поверхности кисти была первым этапом лечения, затем мягкие ткани ладонной поверхности кисти восстановили васкуляризированным лопаточным (3), и лучевым (4) аутотрансплантатами.

При использовании традиционных лоскутов передней брюшной стенки комплексных реконструктивных операций на кисти не выполняли. Из 3 случаев применения данного метода после васкуляризации кисти у одного пациента он использован как альтернатива лопаточному лоскуту вследствие несостоятельности сосудов лопаточного лоскута.

Первично отсроченное устранение обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев тканями передней брюшной стенки выполнено осевым паховым лоскутом на временной сосудистой ножке у 6 пациентов (группа 2Б). Операции выполнены в сроки от 2 до 27 дней после травмы, в среднем через 15,2 ±10,5 дня. В 5 случаях из 6 для замещения некрозов мягких тканей, сформировавшихся после реплантации кисти и ее сегментов. Площадь дефектов варьировала от 30 см2 до 70 см2 и в среднем составила 51,33 ± 14,73см2.

Симультанные операции включали у 4 пациентов некрэктомию, у 1- ревизию микроанастомозов и реанастомоз лучевой артерии и у 1 - вторичную хирургическую обработку.

Площадь дефектов, которые были экстренно устранены тканями предплечья и «утильными» лоскутами кисти (группа ЗА, п=11) варьировала от 24 см2

9

до 200 см2 и в среднем составила 33,09 ± 7,98 см2. Дефекты имели достоверно меньшую площадь по сравнению с предыдущими группами. В эту группу включены 5 пациентов с тотальным скальпированием мягких тканей 1 пальца.

В 6 случаях использовали кожно-фасциальный лучевой лоскут, в одном случае с мышечной порцией лучевого сгибателя кисти как мышечный, и в одном случае - с фрагментом лучевой кости как кожно-костный, для реконструкции 1 пальца. В 3 случаях мы заместили дефект «утильными» тканями кисти на сосудистой ножке. Симультанные операции включали аутотрансплантацию суставов (2), восстановление костей и сухожилий (2), реваскуляризацию пальца (1), формирование культей и ПХО (6).

В группе отсроченного использования лоскутов предплечья (группа ЗБ, п=8) операции выполнены в сроки от 6 до 30 суток с момента травмы, в среднем через 17,9 ± 8,1 дня после травмы. Площадь дефектов колебалась от 12 см2 до 36 см2 и в среднем составила 27 ±5,86см2. В данной группе дефекты мягких тканей были достоверно меньше, чем во всех других. Первично отсроченные операции выполнены у 3 пациентов, у 5 дефекты образовались после иссечения вторичных некрозов мягких тканей. Всем пациентам симультанно выполнены только вторичная хирургическая обработка и некрэктомия.

Статистически достоверных различий по полу, возрасту и механизму травмы между группами не обнаружено. Дисперсионный анализ сравнения всех групп по площади дефекта показал, что различие между группами достоверно (р=0,006). Площади дефектов в группе 1 и 2 не отличались, а в группах 1 и 3 (р=0,0001), также как в 2 и 3 (р=0,001) различаются достоверно. Достоверные различия выявлены между группами 1А и ЗА (р=0,002); 2А и ЗА (р= 0,01); 1Б и ЗБ (р=0,01); 2Б и ЗБ (р=0,001критерий Стьюдента). Анализ ближайших результатов.

Ближайшие результаты оперативных вмешательств оценивали по количеству и тяжести осложнений в срок, охватывающий 2 недели со дня операции. Осложнения разделили на 2 группы: значимые и не значимые. Значимые ос-

ложнения - полный или частичный некроз лоскута, потребовавший дополнительной операции для устранения дефекта реципиентной области. Незначимые - частичный некроз лоскута, не потребовавший дополнительной операции для устранения дефекта реципиентной области, инфицирование, гематома, осложнения в донорской зоне, в том числе потребовавшие дополнительной операции для замещения дефекта донорской зоны. Общее количество и виды осложнений представлено в таблице №3.

Таблица № 3. Общее количество и виды осложнений в различных группах.

Осложнения 1А 1Б 2А 2Б ЗА ЗБ Всего

Исход.

Прижил 26(81%) 17(94,5%) 32(91%) 6(100%) 10(91%) 7(88%) 98(89%)

Значимые:

Некроз 6(19%) 1(5,5%) 3(9%) - 1(9%) 1(12,5%) 12(11%)

Частичный

некроз - 1 5 1 1 - 8(7%)

Всего: 6(19%) 2(11%) 8(23%) 1(17%) 2(18%) 1(12,5%) 20(18%)

Незначимые

Частичный

некроз. 2 1 2 - - - 5

Нагноение 1 1 3 - - 1 6

Расхождение

швов 2 2 2 1 - - 7

Всего: 5(16%) 4(22%) 7(20%) 1(17%) - 1(12,5%) 18(16%)

Всего

осложнений 11(34%) 6(33%) 15(43%) 2(33%) 2(18%) 2(25%) 38(35%)

Всего

пациентов: 32 18 35 6 11 8 110

Как видно из представленных данных, наибольшее число значимых (23%) и общих осложнений (43%) произошло в группе 2А при экстренном использовании тканей брюшной стенки. Осложнений (без некрозов) в группе 2А достоверно больше, чем в группах 1А и ЗА (р=0,04 критерий Хи-квадрат). Различие между другими группами недостоверно (р >0,05 критерий Фишера). Это связано в первую очередь с тем, что более 94% операций выполнено с использованием лоскутов со случайным кровоснабжением: Филатовского стебля, «карманной пластики», итальянской пластики, и получепные осложнения, обусловлен-

11

ные плохим кровоснабжением дистальных краев, характерны для данных методов - краевые, дистальные некрозы, инфицирование, трудности закрытия донорской зоны. Другая причина неудач при использовании традиционных лоскутов передней брюшной стенки связана с неумелым использованием метода из-за расширения количества оперирующих хирургов. Микрохирургическую ауто-трансплантацию тканей выполняют, как правило, наиболее опытные хирурги, а традиционные методы - почти все. В итоге, несмотря на то, что метод замещения обширных дефектов мягких тканей кисти лоскутами передней брюшной стенки сопровождается значительно меньшим числом тотальных потерь ауто-траксплантатов (9%), чем микрохирургическая аутотрансплантация тканей (19%), простота использования лоскутов передней брюшной стенки нивелируются частым развитием частичных некрозов, серьезно ухудшая результаты операций и удлиняя срок стационарного лечения.

Наибольшее число некрозов аутотрансплантатов (18,7%) отмечено в группе экстренной микрохирургической аутотрансплантация тканей (грЛА). Некрозов в группе 1А достоверно больше, чем в группе 2А (р=0,03 критерий Фишера). Различие между другими группами недостоверно (р>0,05 критерий Фишера). Столь высокая частота развития некрозов лоскутов в данной группе объясняется, во-первых, тяжестью самой травмы - у всех больных этой группы дефект мягких тканей образовался в результате отрыва, скальпирования или раздавливания, то есть имели место наиболее неблагоприятные механизмы травмы. Во-вторых, эти осложнения произошли, главным образом, в период освоения метода и связаны с отсутствием опыта, техническими погрешностями и расширением показаний к его использованию. В последние годы приживление свободных микрохирургических аутотрансплантатов в нашем отделении составляет 91%. Мы изменили методику операции и внедрили комплекс мероприятий по профилактике тромбозов микроанастомозов.

Анализ количества общих осложнений в 1А группе выявил незначительные отличия от других групп. Важно подчеркнуть, что при замещении тотальных дефектов кисти с использованием микрохирургической аутотранспланта-

12

ции васкуляризируемых тканей операцию выполняли в один этап. При использовании тканей передней брюшной стснки требовалось минимум 2 этана.

Самое низкое количество значимых осложнений (11%) получено при использовании отсроченной аутотрансплантации васкуляризируемых тканей, что еще раз подтверждает тот факт, что метод достаточно надежен. А большое количество незначимых осложнений в этой группе (22%) связано с частым развитием ссромы, после взятия лопаточного лоскута, который был использован в 79% случаев.

Осевой паховый лоскут в несвободном варианте используют в отделении крайне редко, несмотря на надежность и многие другие положительные свойства. Потерь осевых паховых лоскутов при отсроченной пластике не было. Высокий процент значимых осложнений (18%) при экстренном использовании надежного лучевого лоскута (группа ЗА) обусловлен малым числом операций и техническими погрешностями при его выкраивании. Тем не менее, число общих осложнений при экстренном использовании островкового лучевого лоскута самый низкий (18%) из всех групп.

Продолжительность операций существенно различалась даже в одной группе. Так, в группе 1А продолжительность операций варьировала от 2,5 часов до 16 часов и зависела от продолжительности первичной хирургической обработки и сложности симультанной реконструктивной операции. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей, как правило, была заключительным этапом комплексной одномоментной реконструкции кисти, поэтому операции 1А группы были самыми продолжительными (медиана 6,3 часа) и достоверно отличались от группы 2А (критерий Манна-Уитни р=0,0001) и группы ЗА (р=0,0001). Во время экстренных операций по замещению дефектов мягких тканей лоскутами передней брюшной стенки (группа 2А) и предплечья (группа ЗА), реконструктивные операции на кисти были менее сложными и состояли, главным образом, в остеосинтезе и шве сухожилий. Для сравнения длительности экстренных операций в различных группах применили непараметрический критерий Крускала-Уолиса. Получены достоверные различия (Р= 0,0001) про-

13

должительности операции между группами. Во время отсроченных операций по замещению мягкотканых дефектов реконструктивные операции на кисти, как правило, не выполняли, поэтому продолжительность отсроченных операций во всех группах была короче, чем экстренных. Различия достоверны (критерий Манна-Уитни) для группы 1А и 1Б (р=0,02), а также для ЗА и ЗБ (р=0,004), но недостоверны для группы 2А и 2Б (р= 0,11). Длительность отсроченных операций группы 1Б достоверно больше, чем 2Б (р=0,0001) и ЗБ (р=0,0001). Средняя продолжительность операций в различных группах представлена в таблице № 4.

Различие по времени операции с осложнениями и без осложнений недостоверно (р=0,8 критерий Манна-Уитни).

Таблица №4. Медианы длительности операций.

Длительность операции

Группа1А Группа1Б Группа 2А Группа 2Б Группа ЗА Группа ЗБ

Ме=6£ часа 025=4,6 075=8,2 Ме=4,й часа 025=4 075=5,5 Л/е=2часа 025=1,5 075=3 Ме=2 часа 025=14 075=23 Ме=3,3часа 025=2,2 075=3,7 Ме= 1,8часа 025=14 075=2,0

Как видно из таблицы, операция с использованием лоскутов передней брюшной стенки и лоскутов предплечья в связи с простотой мобилизации значительно выигрывает во времени по сравнению с микрохирургической ауто-трансплантацией тканей. Степень достоверности высокая (р=0,0001, критерий Манна-Уитни). Статистически достоверных различий между продолжительностью операций в группах 2 и 3 не получено (р=0,74).

Получены достоверные различия между группами по продолжительности сроков стационарного лечения (Р=0,00001 критерий Крускала-Уолиса). Продолжительность госпитализации в группе 1А достоверно меньше, чем в 1Б (критерий Манна-Уитни р=0,0001), а в группе ЗА достоверно меньше, чем в ЗБ (р=0,02). Однако при сравнении группы 2А и 2Б мы не получили достоверных различий (р=0,04). Вероятно, большое количество осложнений в группе 2А удлиняет средние сроки госпитализации, а применение осевого пахового лоскута

14

(группа 2Б) сокращает сроки стационарного лечения по сравнению с традиционными методами. Медианы сроков стационарного лечения больных различных групп представлены в таблице № 5.

Таблица № 5. Сроки стационарного лечения.

Медианы сроков стационарного лечения

Гр. 1А Гр. 1Б Гр. 2А Гр. 2Б Гр. ЗА Гр. ЗБ

Ме= 19 дней Ои=18,0 075=45,0 Ме=51 025=35,0 075=64,0 Ме=49 0:5=37; 075=71 Ме=60,5 025=39 075=97 Ме=18 025=12; 075=28 Ме=41,5 025=28 075=49

Сравнение длительности лечения больных внутри групп показал, что кой-ко-день пациентов 1А группы достоверно меньше, чем 2А (р=0,000001 критерий Манна-Уитни), и достоверно больше, чем ЗА (р=0,02). То есть сроки госпитализации больных с экстренным замещением мягкотканых дефектов кисти свободными микрохирургическими аутотрансплантатами короче, чем при замещении тканями передней брюшной стенки, но длиннее,' чем при замещении островковым лучевым лоскутом. Длительность лечения больных 2А группы достоверно больше, чем ЗА (р=0,000003).

Анализ ближайших результатов замещения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев показал, что использование островковых лоскутов предплечья имеет преимущества по сравнению со свободной микрохирургической аутотрансплантацией тканей в надежности, коротком времени операции и длительности стационарного лечения.

Отсроченная микрохирургическая аутотрансплантация тканей сопровождалась самым малым числом значимых осложнений и не имеет достоверных различий в надежности и сроках стационарного лечения от пахового и лучевого лоскутов, но продолжительность операции достоверно больше. Отсроченные микрохирургические операции частично снимают риски экстренных операций: можно обследовать пациента, скорректировать сопутствующие патологические состояния, например, восполнить кровопотерю, нормализовать

артериальное давление, гликемию и т.д., но остаются технически самыми сложными методами.

Экстренная микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризируемых тканей остается рискованным и продолжительным методом замещения обширных дефектов тканей и сопровождается самым большим процентом потерь ау-тотрансплантатов (18,7%). В то же время первичная пластика дефекта покровных тканей конечностей позволяет полноценно выполнить комплексную реконструкцию кисти, восстановить чувствительность, сокращает сроки стационарного лечения и избавляет пациента от длительных многократных, болезненных перевязок и операций. Увеличение надежности микрохирургической ауто-трансплантации васкуляризируемых тканей зависит от лучшего предоперационного обследования, сокращения времени операции, времени ишемии, совершенствования техники выполнения микроанастомозов, качественного мониторинга за состоянием пациента и аутотрансплантата, полноценной реокоррек-ции.

Традиционные методы замещения дефектов лоскутами брюшной стенки с хаотичным кровоснабжением, несмотря на свою техническую простоту и малую длительность первичной операции, имеют достоверно большие число осложнений и длительный период стационарного лечения по сравнению со всеми остальными методами.

При использовании осевого пахового лоскута не отмечено потерь ауто-трансплантатов. Операция непродолжительна и значительно выигрывает во времени по сравнению с микрохирургической аутотрансплантацией тканей. Длительность госпитализации сравнима с другими отсроченными методами пластического замещения дефектов.

Анализ отдаленных результатов.

Оценку отдаленных результатов лечения проводили методом анкетирования - субъективная оценка и активного осмотра - объективная оценка. Результаты оценены в сроки от 6 месяцев до 12 лет после операции. На разосланную

16

анкету ответили 64 пациента (58%), из них активно обследовано 27 (25%). Оценка отдаленных результатов лечения в различных группах по данным анкетирования представлена в таблице №6.

Таблица №6. Субъективная оценка отдаленных результатов лечения.

Признак 1А 1Б 2А 2Б ЗА ЗБ Всего

Кисть постоянно мерзнет 1 2 11 3 1 1 19 (29%)

Проблемы в профессиональной деятельности. 4 6 19 3 5 3 40(63%)

Стали выполнять работу по дому здоровой рукой. 4 б 19 2 4 2 37(58%)

Неприятные ощущения в оперированной кисти. 7 11 20 3 2 1 44(69%)

Нарушение чувствительности. 7 11 22 3 3 2 48(75%)

Проблемы в донорской зоне - 2 4 - 5 4 15(23%)

Удовлетворены, Неудовлетворены внешним видом кисти. 3 6 2 11 27 3 1 б 1 4 7(11%) 57(89%)

Довольны результатом операции 9 12 24 3 6 4 58(91%)

Всего ответили 9 13 27 3 7 5 64(100)

Статистический анализ отдаленных результатов по группам выполнили без учета первичной или первично отсроченной операции из-за небольшого числа наблюдений, а только с учетом метода замещения дефектов. Для анализа использовали критерий Фишера и критерий Хи-квадрат.

Пациенты первой группы (3 -13,6%) достоверно меньше отмечали, что кисть мерзнет, чем во второй р=0,017 (критерий Фишера). Различия между 2 и 3 группой, также как между 1 и 3 - статистически недостоверны (р=0,09 >0.05).

Достоверных различий в ответах на 2 и 3 вопросы анкеты: «проблемы в профессиональной деятельности» и «стали выполнять работу здоровой рукой», - между группами не обнаружили (р>0.05 критерий Хи-квадрат, Фишера). Эти вопросы, главным образом, характеризуют функциональное восстановление кисти, которое больше зависело от тяжести исходной травмы, чем от метода замещения мягкотканого дефекта кисти.

Неприятные ощущения в оперированной кисти и нарушение чувствительности достоверно меньше отмечали пациенты 3 группы, чем 1 (р=0,002,0,02) и 2 (р=0,003,0,02). Достоверных различий между 1 и 2 группой не отмечено (р=1 > 0,05 критерий Фишера). У пациентов 3 группы использовали «утильные» лоскуты на ножке с сохраненной чувствительностью и в некоторых случаях восстанавливали чувствительность лучевого островкового лоскута, поэтому чувствительность у них восстановилась лучше, чем в других группах. В 1 группе, в основном, использовали лоскуты лопаточной зоны, не имеющие в своем составе чувствительного нерва.

Проблемы в донорской зоне пациенты 1 группы отмечали достоверно меньше, чем 3 и 2. В 3 группе отмечено достоверно больше проблем в донорской зоне (критерий Фишера), чем во всех других.

В 1 группе достоверно больше, чем во 2-ой, пациентов, которые удовлетворены внешним видом кисти (р=0,01 критерий Фишера). Различие между 1 и 3, также как между 2 и 3 группами недостоверно.

Оценивая отдаленные результаты хирургического лечения пациентов по данным анкетирования, мы отметили, что большинство пациентов довольны результатами операции, и статистически достоверных различий между группами по этому пункту анкеты не получено. У пациентов 1 группы кисть меньше мерзнет, меньше проблем в донорской зоне и больше, чем в других группах, удовлетворенных внешним видом кисти. У пациентов 3 группы лучше восстановлена чувствительность и меньше неприятных ощущений в оперированной кисти.

Объективную оценку отдаленных результатов лечения проводили в несколько этапов, по следующим параметрам: количество этапов кожной пластики, цвет и толщина лоскута, реакция на холод, состояние послеоперационных рубцов и степень их влияния на движения в суставах, степень восстановления чувствительности, состояние донорской зоны. Первый этап - предварительная оценка отдаленных результатов, выполнена 64 пациентам, которым в течение 1 года после операции, обычно через 5-8 месяцев, выполнены различные корри-

18

гирующис операции для улучшения функционального и эстетического результата. Виды дополнительных реконструктивных операций на кисти представлены в таблице №7.

Таблнца№7. Дополнительные реконструктивные операции на кисти.

Виды операций N операций N пациентов

Иссечение избыточной подкожно-жировой клетчатки. 18 14

Разделение искусственной синдактилии. 12 9

Формирование межпальцевых промежутков 14 11

Суставные капсулэктомии, коррекция контрактур, 16 14

Аутосухожильная пластика 13 12

Пересадка пальцев стопы на кисть 5 4

Всего: 78 64

Самым частым косметическим недостатком замещения обширных дефектов мягких тканей была избыточная толщина аутотрансплантата. Этого недостатка лишены только простые составные аутотрансплантаты - фасция и зубчатая мышца и островковый лучевой лоскут. Но, главным образом, избыточная толщина характерна для лоскутов передней брюшной стенки. Из 14 пациентов, которым было выполнено истончение лоскутов, 10-ти устранение дефектов мягких тканей кисти выполнено тканями передней брюшной стенки (71%).

Независимо от метода замещения дефекта мягких тканей нескольких пальцев общим лоскутом, всегда возникала необходимость разобщать искусственную синдактилию и формировать межпальцевые промежутки.

Заключительную оценку отдаленных результатов выполнили в сроки от 1,5 до 12 лет после операции методом активного осмотра. Из активно обследованных 27 человек, из 1А группы было 3 пациента, из 1Б - 5, из 2А -14, из 2Б - 2, ЗА - 2, ЗБ -1 пациент. У всех пациентов, независимо от способа пластического замещения дефекта мягких тканей, аутотрансплантат отличался по цвету и текстуре от окружающих тканей кисти.

У всех пациентов восстановлена защитная чувствительность, у 10 -болевая и у 5 - дискриминационная (более 20 мм).

Избыточная толщина тканей лоскута, грубые рубцы значительно затрудняли движения в пальцах у 8 пациентов (30%): 1Л-1; 1Б-1; 2А-4; 2Б-2.

Трансплантаты передней брюшной стенки всегда резко реагировали на холод - это характерная жалоба для данного метода устранения дефектов. Выраженный косметический дефект донорской зоны отмечен у 7 пациентов: грубые рубцы на предплечье после использования лучевого островкового лоскута обнаружены у 3 пациентов, т.е. у всех обследованных. Неудовлетворительный вид передней брюшной стенки у - 4. При использовании осевого пахового лоскута донорская рана ушивалась в одну линию, даже при взятии лоскута больших размеров, после ее заживления оставался косой рубец, скрываемый одеждой.

Обобщая отдаленные результаты устранения обширных дефектов мягких тканей кисти пальцев различными комплексами тканей, можно заключить, что:

- островковые лучевые лоскуты предплечья позволяют в один этап заместить дефект, восстановить чувствительность, хорошо сочетаются по толщине и цвету с тканями кисти и пальцев, не реагируют на холод, но оставляют косметический дефект даже при относительно небольшой площади аутотранспланта-та. Закрывая один дефект, мы создаем другой В видимой зоне;

- микрохирургическая аутотрансплантация тканей позволяет в один этап закрыть комплексный дефект кисти любого размера, трансплантатом из косметически и функционально мало значимой зоны. Микрохирургические ауто-трансплантаты могут быть тонкими, не имеют резкой реакции и могут содержать чувствительный нерв;

- лоскуты передней брюшной стенки всегда требуют двух этапов операции, даже у худых пациентов имеют избыточную толщину и, как правило, нуждаются в истончении, отличаются по цвету от тканей кисти, резко реагируют на холод, в них хуже восстанавливается чувствительность.

Выбор метода устранения обширных дефектов мягких тканей.

Накопленный нами опыт позволил выделить факторы, влияющие на выбор метода пластического замещения дефектов мягких тканей (таблица №8).

20

Таблица №8. Факторы, влияющие на выбор метода пластического замещения дефектов мягких тканей.

Факторы пациента Факторы повреждения. Факторы хирурга

Возраст, пол, профессия, вредные привычки, системные заболевания. Функциональные и эстетические требования. Желание и способность к сотрудничеству. Локализация, площадь, глубина повреждения. Наличие сочетанных повреждений функциональных структур. Повреждающий фактор. Характер травмы: отрыв, раздавливание, гильотинная ампутация. Владение всеми методами пластики мягких тканей. Загруженность операционной. Наличие ассистентов, возможность осуществлять мониторинг. Собственные приоритеты.

Факторы пациента и повреждения - объективные, факторы хирурга, в основном, субъективные. Из анализа объективных «факторов пациента и повреждения» сначала принимают решение о необходимости экстренной или отсроченной операции. Затем на основании «факторов повреждения» определяют абсолютные показания к экстренной микрохирургической аутотрансплантации тканей, которыми считают:

- обширные повреждения, когда существует угроза жизнеспособности конечности и альтернатива микрохирургической аутотрансплантации - ампутация;

- возможность использовать «утильные» ткани кисти;

- локализацию дефекта над зоной реплантации или обнаженными магистральными сосудами кисти.

В заключение выбирают метод замещения дефекта и аутотрансплантат. При этом личные возможности и предпочтения хирурга играют решающую роль.

Подводя итог можно сказать, что алгоритм выбора метода замещения обширного дефекта мягких тканей кисти начинается с решения вопроса о необходимости экстренной или отсроченной операции, затем определяют показания к экстренной микрохирургической аутотрансплантации тканей, если абсолютных показаний нет - выбирают аутотрансплантат в зависимости от факторов повреждения, пациента и хирурга.

Алгоритм выбора метода пластического замещения обширных дефектов кисти и пальцев

ВЫВОДЫ

1. Экстренная микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризируемых тканей сопровождается самым большим процентом потерь аутотрансплантатов. Наибольшее число общих осложнений отмечено при экстренном использовании тканей брюшной стенки. Отсроченная микрохирургическая аутотрансплантация тканей сопровождается самым малым числом значимых осложнений и позволяет получить аутотрансплантат требуемого размера и состава из косметически незначимой зоны.

2. Основной причиной осложнений при использовании различных методов устранения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев считаем технические погрешности и тяжесть самих трав. Кроме того, при использовании экстренной микрохирургической аутотрансплантации тканей - это плохое обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и противопока-

заний к операции; при использовании лоскутов со случайным кровоснабжением - плохое кровоснабжение дистальных краев.

3. Эффективным методом устранения обширных дефектов мягких тканей кисти и пальцев считаем отсроченную микрохирургическую аутотранспланта-цию тканей. Осевой паховый лоскут на ножке может конкурировать с микрохирургической аутотрансплантацией тканей за счет простоты, сроков лечения, доступности, но проигрывает в эстетичности результата, восстановлении чувствительности, реакции на холод.

4. Выбор метода замещения обширного дефекта мягких тканей начинают с анализа объективных факторов пациента и повреждения и решения вопроса о необходимости экстренной или отсроченной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение иннервированных кожных лоскутов позволяет восстановить чувствительность кожи кисти, поэтому для замещения ладонных дефектов кисти предпочтение следует отдавать лоскутам, имеющим в своем составе чувствительный нерв.

2. Лечение пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти и пальцев необходимо проводить в условиях специализированных отделений реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти.

3. При выборе трансплантата необходимо учитывать эстетическую значимость реципиентной и донорской зон и стремиться уменьшить ущерб донорской зоны

4. Определение размера трансплантата и длины сосудистой ножки нужно производить после первичной хирургической обработки раны потому, что дефект будет больше и глубже, а микроанасгомозы лучше располагать дальше от зоны повреждения с минимальным использованием венозных вставок.

5. Для профилактики тромбозов микроанастомозов необходимо проводить трансфузиологическую и медикаментозную гемокоррекцию.

6. Если позволяет конкретная хирургическая ситуация, после первичной хирургической обработки, лучше отложить реконструктивную операцию на срок до 5

дней, обследовать больного и выполнить в плановом порядке отсроченную операцию.

7. При использовании лоскутов передней брюшной стенки необходимо проводить активную и пассивную разработку суставов пальцев для предотвращения развития суставных и сухожильных контрактур. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Тактика хирургического лечения больных с обширными травматическими дефектами мягких тканей кисти. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва. 2008 - №4.- С.46-51. (К.Г.Абалмасов, В.В.Пасхин, Е.И.Гарелик, Т.Ю.Сухинин, В.Г.Чичкин, Д.В.Соловьев, Г.А.Назарян).

2. Реконструктивно-пластические операции при лечении обширных дефектов покровных тканей кисти. //Анналы Хирургии. Москва. 2009.-№.1- С.53-58. (К.Г.Абалмасов, Е.И.Гарелик, ТЛО.Сухинин, В.Г.Чичкин, Д.В.Соловьев).

3. Выбор метода пластического устранения обширных дефектов мягких тканей кисти (обзор литературы). //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва. 2009.-№.2,- С.91-96. (В.Г.Чичкин, Д.В.Соловьев Т.Ю.Сухинин, К.ГАбалмасов, Е.И.Гарелик).

4. Хирургическая тактика при лечении обширных скальпированных дефектов мягких тканей кисти и пальцев. //Травматология и ортопедия России. С.-Пб. -'2008. -№2 (приложение) - С.18. (Е.И.Гарелик, В.ВЛасхин, Д.В.Соловьев, Т.Ю.Сухинин).

5. Пластическое замещение обширных покровных дефектов кисти. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва. 2008. (приложение) - С.19-20. (К.ГАбалмасов, Т.Ю.Сухинин, В.В.Пасхин, Д.В.Соловьев).

6. Осложнения экстренной аутотрансплантации тканей и пути их профилактики. //Материалы третьей Всеукраинской научно-практической международной конференции. Киев. -2008. - С.8. (Е.И.Гарелик, Т.Ю.Сухинин, Д.В.Соловьев, П.КАбалмасов).

7. Медикаментозная профилактика осложнений микрохирургической аутотрансплантации тканей. // Материалы третьей Всеукраинской научно-практической международной конференции. Киев. -2008. - С.90. (В.Г.Чичкин, Т.Ю.Сухинин, Д.В.Соловьев).

8. Травмы кисти при работе с циркулярной пилой. //Медицинский вестник ЭРЕБУНИ. Материалы 1 съезда пластических, хирургов Армении. Ереван. 2-3 ноября. 2007.- С. 9. (К.Г.Абалмасов, В.Г.Чичкин, Е.ИГарелик, Д.В.Соловьев, ТЛО.Сухинин).

9. Восстановление кожных покровов кисти после ампутаций по типу «перчатки». //Медицинский вестник ЭРЕБУНИ. Материалы 1 съезда пластических, хирургов Армении. Ереван. 2-3 ноября. 2007.- С. 9-10. (К.ГАбалмасов, Е.И.Гарелик, В.Г.Чичкин, Т.Ю.Сухинин, Д.В.Соловьев).

Типсярафия РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Заказ № 96. Тираж - 100 экз.