Пластика дефектов свода черепа пластинами "Реперен" (экспериментально-клиническое исследование)

Тихомиров, Сергей Евгеньевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Пластика дефектов свода черепа пластинами "Реперен" (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тихомиров, Сергей Евгеньевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Пластика дефектов свода черепа пластинами "Реперен" (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

005006787

Тихомиров Сергей Евгеньевич

Пластика дефектов свода черепа пластинами «Реперен»

(экспериментально-клиническое исследование) 14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

1 2 ЯНВ 2012

Нижний Новгород - 2011

005006787

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии и в Городской клинической больнице №39 г. Нижнего Новгорода.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кравец Леонид Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Цыбусов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Шагинян Гия Гарегинович.

• кандидат медицинских наук Левченко Олег Валерьевич.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится 9 февраля 2012 г. в 1400 на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б.Сухаревская площадь, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А.Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации:

КТ - компьютерная томография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ТМО - твёрдая мозговая оболочка.

ЧМТ - черепно-мозговая травма.

ШКГ - шкала ком Глазго

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Наличие дефекта черепа, особенно обширного, приводит к развитию органических и функциональных расстройств структур головного мозга, нарушение гемо- и ликвородннамики в головном мозге, формированию «синдрома трепанированных», проявляющегося головными болями местного и общего характера, возникающими и/или усиливающимися при изменении атмосферного давления, температуры окружающей среды. При физическом напряжении, наклоне головы, кашле содержимое черепа пролябирует в трепанационное окно. Образующийся в области дефекта соединительно-тканный рубец плохо противостоит колебаниям внутричерепного и атмосферного данления, внешней температуре, способствует развитию симптомов ирритации в виде генерализованных и фокальных эпилептических припадков. При этом значительно увеличивается опасность травматизации незащищённого мозга извне. Сами пациенты предъявляют жалобы на боязнь повреждения мозга, чувство неполноценности, депрессивное состояние, а также косметические проблемы. [Беавоги К.,1994,

Лейбзон H.Д., 1959, Коновалов А.Н., Потапов А.А., 2006, Dujovny M., 1997, FodstadH., 1984, Segal D.N., 1994, Schiffer J., 1997]

Большинство дефектов черепа - результат травмы головы. Количество больных с этой патологией постоянно увеличивается параллельно с ростом тяжёлой черепно-мозговой травмы и хирургической активностью. Частота ЧМТ в России составляет в среднем 4-4.5 случаев на 1000 населения в год. Тяжёлые формы ЧМТ встречаются более чем у 40% пострадавших. Оперируются около 18.5% пострадавших или около 42000 больных в год. Декомпрессивная или резекционная трепанация черепа при этом выполняется до 80% случаев, т.е. приблизительно у 34000 больных. [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000]

Одной из основных проблем реконструктивной хирургии является выбор пластического материала. Диапазон используемых материалов и методик краниопластики достаточно широк и продолжает увеличиваться. Применяющиеся в настоящее время методики имеет как свои преимущества, так и недостатки, что стимулирует поиск новых материалов для закрытия дефектов свода черепа.

Цель исследования.

Разработка способа пластики дефектов свода черепа с применением неметаллического биологически инертного материала «Реперен».

Задачи исследования:

1. Изучить прочностные характеристики пластин «Реперен».

2. Исследовать в эксперименте на животных реакцию окружающих тканей на импланты «Реперен» в сравнении с имплантами, изготовленными га метилметакрилата (Протакрил-М) и сплава титана производства Stryker.

3. Разработать методику пластики дефектов свода черепа пластинами «Реперен» в эксперименте и клинике.

4. Изучить возможность визуализации имплантированных пластин «Реперен» современными методами обследования - КТ и МРТ головного мозга и оценить влияние установленного импланта на биоэлектрическую активность головного мозга.

5. Оценить ближайшие результаты краниопластики пластинами «Реперен», разработать показания и противопоказания к пластике дефектов свода черепа пластинами «Реперен».

Новизна работы:

1. Впервые изучена реакция костных и мягких тканей свода черепа на материал «Реперен».

2. Впервые разработана и применена в клинической практике методика пластики дефектов свода черепа пластинами «Реперен» и получен патент РФ на полезную модель «Имплантат для пластики дефектов свода черепа» № 98124 от 10.10.2010

Практическая значимость:

Разработана методика пластики дефектов свода черепа

пластинами «Реперен» и внедрена в клиническую практику

Нижегородского нейрохирургического центра (МЛПУ «Городская клиническая больница №39»), нейрохирургического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №40» г.Н.Новгорода, а также нейрохирургических отделений других городов России (Брянск, Смоленск, Майкоп, Омск).

Положения, выносимые на защиту:

1. Прочностные свойства пластин «Реперен» достаточны для пластики дефектов свода черепа.

2. Имплантация пластин «Реперен» в минимальной степени вызывает реакцию окружающих тканей. Воспалительная реакция на материал «Реперен» аналогична реакции на имплантацию пластины из титанового сплава и менее выражена в сравнении с воспалительной реакцией на метилметакрилат.

3. Методика пластики дефектов свода черепа пластинами «Реперен» проста в применении, выполняется стандартным нейрохирургическим набором инструментов. Пластины «Реперен» могут применяться для пластики дефектов свода черепа, как при экстренных, так и при плановых операциях.

4. Современные методы обследования: компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяют визуализировать установленный имплантат. Имплантация пластин «Реперен» не влияет на биоэлектрическую активность головного мозга.

5. Хорошие ближайшие результаты краниопластики пластинами «Реперен», как у исследованных больных, так и у больных, оперированных в других медицинских учреждениях, где была внедрена данная методика, позволяют рекомендовать этот метод

для широкого применения в нейрохирургии.

Публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации доложены на ежегодных всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010 гг.), на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), на межрегиональной конференции «Современные проблемы нейрохирургии» в Саратове в 2008 г., на ежегодных межрегиональных конференциях Нижегородского нейрохирургического центра «Травма и заболевания нервной системы» (Кострома, 2009 г., Вологда, 2010 г., Киров 2011 г.). Результаты исследования опубликованы в 14 изданиях, из которых 4 рекомендованы всероссийской аттестационной комиссией для публикации результатов научных исследований.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 146 отечественных и зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, включает 4 таблицы и 59 рисунков.

Материалы и методы исследования.

Экспериментальное исследование.

Опыты проведены на 45 белых беспородных крысах-самцах весом 300-400г. и 30 лабораторных кроликах-шиншиллах обоего пола массой 3000-5000 г. Животные были разделены на 3 группы (Табл. 1). План исследования предусматривал 5 особей кроликов и (или) 5 крыс на каждую группу и на каждый срок наблюдения. Эксперимент выполнен

на базе Научно-исследовательского института прикладной и фундаментальной медицины (НИИ ПФМ) Нижегородской государственной медицинской академии в соответствии с Руководством по экспериментальному изучению новых фармакологических веществ (Москва, 2005г.) и действующим законодательством РФ («Правила гуманного обращения с лабораторными животными», методические указания МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента»). (Табл.1)

Таблица 1

Распределение животных по экспериментальным группам и срокам наблюдения

Груп [ТЫ Вид эксперимента Вид экспериментального Продолжительность эксперимента (сутки)

животного 14 28 60

1 Имплантация Кролики 5 5 5

пластины «Реперен» Крысы 5 5 5

Имплантация пластины из титанового сплава производства вйукег Кролики 5 5 5

2 Крысы 5 5 5

3 Имплантация метилметакрилата (Протакрил-М) Крысы 5 5 5

Сроки послеоперационного контроля составили 14, 28 и 60 суток (кролики и крысы). Данные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репаративных процессов, формирования соединительной ткани и развития полноценного послеоперационного рубца. В течение каждого из этих периодов наблюдения контролировали особенности поведения, объём потребления пищи и воды, массу тела животных. Используемые материалы:

1. Пластина для краниопластики «Реперен» производства НПП

«Репер-НН» толщиной 1 мм (Россия, Нижний Новгород)

2. Пластина для краниопластики из титанового сплава БЦукег (США)

3. Пластмасса самотвердеющая «Протакрил-М» (Харьков).

На оперативном этапе эксперимента у всех животных выполняли резекционную трепанацию теменных костей черепа справа. Затем проводили имплантацию анализируемого материала (реперена или сплава титана) размерами 0,5-2 см2 или протакрила (0,1-0,2 смЗ).

Клиническое исследование.

Клиническое исследование проведено на 50 больных, находившихся на стационарном лечении в 1-ом и 3-ем нейрохирургических отделения Нижегородского нейрохирургического центра (МЛПУ «Городская клиническая больница №39») в период с марта 2006 г. по сентябрь 2010г. Пациенты в возрасте от 20 до 72 лет, оперированные преимущественно по поводу последствий тяжёлой ЧМТ. Четырём пациентам после удаления вдавленного оскольчатого перелома краниопластика выполнена первично. Двум больным краниопластика выполнена первично после удаления менингеомы, прораставшей в кость свода черепа. У двух пациентов

посттрепанационный дефект свода черепа имелся после удаления внутримозгового абсцесса. Всем пациентам до операции и после проводилось лабораторное и аппаратное обследование (анализы крови мочи, R-rp. черепа, КТ или (и) МРТ головного мозга, ЭЭГ). КТ исследование проводилось на компьютерных томографах Picker PQS (односпиральный) и Toshiba Aqualon (32 спиральный). МРТ-исследование проводилось на магниторезонансном томографе Siemens Symphony мощностью 1.5 тесла. ЭЭГ записывалась на 8-ми канальном энцефалографе. На момент операции все пациенты находились в компенсированном состоянии. Ниже представлена таблица, иллюстрирующая количественный состав больных. (Табл.2)

Таблица 2

Мужчины. Женщины.

Последствия тяжёлой ЧМТ. 37 5

Состояние после декомпрессивной трепанации черепа по поводу абсцесса головного мозга. 2

Первичная краниопластика после удаления опухоли. 2

Первичная краниопластика после удаления вдавленного перелома. 4

Методика краннопластики.

Подготовка головы больного производилась накануне вечером: волосы сбривались, кожа обрабатывалась 3% раствором перекиси

водорода. Оперативные вмешательства выполнялись под общим внутривенным наркозом. Операционное поле обрабатывалось раствором йодопирона и спиртовым раствором хлоргексидина. Перед разрезом выполнялась инфильтрация мягких тканей 0.25% раствором новокаина с добавлением адреналина (1.0 мл 0.1% раствора адреналина на 200.0 мл 0.25%-0.5% раствора новокаина). Делалось это, во-первых, из соображений удобства разделения мягких тканей после выполнения гидропрепаровки, во-вторых, адреналин вызывает вазоконстрикцию мелких сосудов на 1.5-2.0 часа, в результате чего уменьшается кровопотеря, сокращается время операции.

Кожный разрез выполнялся, как правило, по послеоперационному рубцу. Иногда, при атипичном расположении первоначального кожного разреза гаи несоответствия кожного разреза размерам костного дефекта выполнялись дополнительные разрезы, позволяющие получить адекватный доступ ко всем участкам костного края. Далее производился менингеолиз (освобождение твёрдой мозговой оболочки от рубцовых сращений) и скелетирование края костного дефекта, в котором просверливают 3-6 отверстий, через которые проводились фиксирующие лигатуры. Пластину извлекали из стерильной упаковки и при помощи ножниц моделировали по форме дефекта.

Пластина может быть установлена как с небольшим нахлёстом на край костного дефекта — около 2-5 мм, так и встык с костным краем. С косметической точки зрения последний вариант предпочтительнее. Костный лоскут выпиливается, как правило, под косым углом, вследствие чего, внутренний диаметр трепанационного окна чуть меньше, чем наружный. Пластина опирается на внутренний периметр

трепанационного окна. При этом, естественно, требуется хорошая фиксация трансплантата в костном окне, исключающая его миграцию.

Для пластики сложных по форме и кривизне дефектов черепа в лобной и лобно-височной областях использовались моделируемые пластины. При нагревании в горячем физиологическом растворе до 70-800С пластина становится гибкой. Ей придавалась необходимая форма и кривизна, сохраняющаяся после остывания пластины.

В качестве фиксирующего пластину материала использовался капрон и полипропилен (пролен). Последний материал предпочтительнее, так как он прочен, не рассасывается и практически не вызывает реакции окружающих тканей.

Профилактика эпидуральных гематом в послеоперационном периоде проводилась следующим образом:

• Выполнялось подшивание ТМО по центру пластины.

• Перед ушиванием операционной раны в подапоневротическое пространство устанавливался активный дренаж. Благодаря сетчатой структуре пластины дренируется пространство, как над пластиной, так и под пластиной. На следующие сутки при выполнении первой перевязки дренаж удалялся. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений в

послеоперационном периоде проводилась по следующей методике:

• Перед операцией больному внутримышечно вводилось 1.0 г цефазолина или цефтриаксона.

• Перед ушиванием операционной раны в операционное поле засыпался антибиотик (0.5-1.0 г амикацина или 1.0 г левомицетина).

• В послеоперационном периоде назначался цефтриаксон по 1.0 х 1

раз в день, либо цефазолин 1.0 х 3 раза в день курсом 3-7 дней.

Перевязки выполнялись пациентам на следующий день и далее через день. Швы снимались на 10 день. Выписывались больные на 1014 день после операции. Общий срок нахождения пациента в стационаре 14-20 дней.

Результаты и обсуждение.

Исследование прочностных свойств пластин «Реперен»

Исследование прочностных свойств проводились на универсальной испытательной машине ZWICK-Z030. Программа испытаний выполнена в объёме стандарта DIN EN ISO 12236 и состояла из двух серий:

1. Эндопротез свободно оперт на кольцо диаметром 100 мм (кольцо имитирует края костного дефекта), нагружение осуществляется плоскостью. Количество образцов - 5 штук.

2. Эндопротез свободно оперт на кольцо диаметром 100 мм. Нагружение производится шариком диаметром 20 мм. Количество образцов - 5 штук.

Проведённое исследования показало, что пластина, опертая на кольцо, выдерживает приложение силы до 15 кг. Следует отметить, что после имплантации пластины в течение месяца происходить прорастание волокон соединительной ткани через многочисленные перфорации, что увеличивает прочность пластины.

Результаты экспериментального исследования.

Крысы удовлетворительно переносили операции. Самая высокая смертность наблюдалась в группе краниопластики метилметакрилатом (Протакрил-М) - около 33% (5/15). В остальных группах смертность не превышала 7% (1/15) (Табл. 3).

Таблица 3

Изменение массы тела и уровень смертности крыс

Серии Прирост массы, г Уровень смертности, %

Реперен-краниопластика Среднее -3.9 7%

ско 51.8

Титан-краниопластика Среднее -5.2 7%

ско 55.1

Метилметакрилат-краниопластика Среднее -20.9 33%

ско 35.4

У животных во всех группах наблюдался отрицательный прирост массы тела, что, по всей видимости, было связано с травматичностью операции. Самое значительное снижение массы тела наблюдалось также в группе краниопластики метилметакрилатом. Среди выживших особей отклонений в поведении, потреблении пищи и воды выявлено не было.

При выводе животных из эксперимента область раны была на разных стадиях заживления. Инфекционных воспалительных процессов в мягких тканях в области дефекта отмечено не было.

Парное сравнение Вилкоксона (непараметрический тест Вилкоксона) не выявило различий в группах реперен-краниопластика

и титан-краниопластика между исходной и конечной массами. В группе краниопластики метилметакрилатом масса крыс к концу эксперимента достоверно уменьшалась в среднем на 5%. Данный факт достоверной отрицательной прибавки в массе может служить признаком токсичности данного материала.

По таблице Фишера 2x2 выявлена достоверно увеличенная смертность в группе метилметакрилат-краниопластика (р<0.0001) 33% против фоновых 7% в группах титан-краниопластика и реперен-краниопластика. Данный факт еще раз подтверждает токсичность метилметакрилата: он вызывает достоверно отрицательную прибавку в массе и увеличивает смертность.

Кролики также достаточно хорошо переносили операции. Животные почти не изменяли свою массу во всех сериях экспериментов. (Табл. 4).

Таблица 4

Изменение массы тела и уровень смертности кроликов

Серии Масса тела, кг Уровень смертности, %

Исходная в конце эксперимента

Реперен-краниопластика 3,97 ± 0,78 3,88 ± 0,63 0%

Титан-краниопластика 4,46 ± 1,05 4,23 ± 0,89 0%

В группах кроликов реперен-краниопластика и титан-краниопластика разницы в массах тела в начале и в конце

эксперимента не обнаружено по данным непараметрического теста Вилкоксона. Во всех группах имелась тенденция к снижению массы тела, но достоверных различий найдено не было. Смертность животных в ходе эксперимента была нулевой.

При выводе животных из эксперимента область раны была на разных стадиях заживления. Инфекционно-воспалительных процессов в мягких тканях в области дефекта отмечено не было.

Морфологический анализ реакции мягких тканей свода черепа при использовании различных имплантатов в разные сроки послеоперационного периода.

Анализ реакции мягких тканей свода черепа на исследуемые материалы проходил в двух зонах: зоне локализации имплантата и зоне костного дефекта.

В первой серии экспериментов на 14 сутки после операции над зоной имплантации (в глубоких слоях кожи и в подкожной жировой клетчатке) на срезах окрашенных по Май Грюнвальду выявлены тучные клетки в разных стадиях дегрануляции. Пластина «Реперен» достаточно тесно контактирует с окружающими тканями. Коллагеновые волокна на срезах теменной кости кролика выглядят разволокнёнными и слабо окрашенными фуксином по Ван Гизону. Степень отёка пограничных тканей не высокая. Количество нейтрофилов в области шва невелико.

Вокруг очага повреждения отмечено большое количество соединительнотканных клеток разных типов. Дефект теменной кости кролика заполнен межклеточным матриксом, с включёнными в него волокнистыми элементами. Последние представлены коллагеновыми

фибриллами и волокнами, которые располагаются рыхло и неупорядоченно, без определенной преимущественной ориентации.

Таким образом, основным признаком асептического воспаления в зоне имплантации на 14 сутки после операции было наличие значительного количества тучных клеток в зоне имплантации. Для этого срока наблюдения также характерна высокая гетерогенность морфологических признаков реакции, как в зоне костного дефекта, так и в зоне имплантации.

На 28 сутки после операции пластина плотно примыкает к окружающим тканям. Фибробласты являются основной клеточной популяцией в исследуемой зоне. Тучные клетки присутствуют в относительно небольшом количестве, они обычного строения, встречаются поодиночке или небольшими группами по 2—3. Количество капилляров заметно возрастает. Коллагеновые волокна при окраске по Ван-Гизону имеют ярко-розовый цвет и занимают значительный объём межклеточного пространства.

В зоне диастаза также отмечено, что в межклеточном матриксе преобладают волокнистые структуры.

Таким образом, основной особенностью реакции тканей на 28 сутки после операции можно считать наличие зрелых коллагеновых волокон и плотных слоев фибробластов, окутывающих фрагменты пластины, а так же увеличение доли капилляров в зоне имплантации.

На 60 сутки после операции, проросшие в перфорации пластины коллагеновые волокна, имеют строгую ориентацию. Численная плотность капилляров в данной области несколько выше по сравнению с предыдущим сроком наблюдения.

В области диастаза коллагеновые фибриллы и тонкие

коллагеновые волокна также занимают большую часть вновь

образованного межклеточного матрикса. При этом основная доля коллагеновых фибрилл организуется в волокна, которые имеют строгую продольную ориентацию.

Таким образом, через 60 суток после краниопластики у экспериментальных животных в области костного дефекта формируется соединительная ткань, которая, срастаясь с компактным веществом кости, образует «мост» между отдельными фрагментами.

Морфологический анализ препаратов второй серии экспериментов (с применением пластины из сплава титана) выявил аналогичный ход событий после краниопластики.

Следует отметить, что структурные особенности пластины из реперена и сплава титана в виде чёткой периодичности структурных компонентов (их одинакового диаметра и расстояния между ними) способствуют более равномерному течению процесса регенерации в зоне имплантации. Анализируемые имплантаты в этом случае являются остовом (кондуктором) для прорастания кровеносных сосудов, и дальнейшему эффективному процессу регенерации.

У крыс обнаружены более поздние стадии процесса репаративной регенерации, чем у кроликов в те же сроки наблюдения (28, 60 суток). Важно отметить, что степень выраженности морфологической реакции варьирует и в зависимости от удаленности фрагмента пластины от её центра. Особенно это заметно на ранних сроках (через 14 суток после краниопластики) наблюдения. Скорость репаративных процессов выше на краю пластины. В центре сетки определяются признаки присущие более ранним стадиям процесса асептического воспаления. Индивидуальные особенности реакций у экспериментальных животных при краниопластике с использованием

пластин из реперена или сплава титана выражены незначительно.

Таким образом, за 60 суток наблюдения удалось зарегистрировать признаки воспаления в области повреждения кости, в результате которого происходит очищение этой области от разрушенных некротизированных тканей. Затем основные этапы неспецифической репаративной костной регенерации - заполнение костного дефекта рыхлой неоформленной соединительной тканью с сосудами, которая в дальнейшем обеспечивает среду для формирования плотного послеоперационного рубца.

В третьей серии экспериментов характер реакции мягких тканей свода черепа на введение в костный дефект пластмассы «Протакрил-М» несколько отличался от реакции на пластины для краниопластики.

14 сутки наблюдения. В зоне имплантации пластмассы в основном определяются полиморфно ядерные лейкоциты и незначительное количество клеток фибробластического ряда. Следует отметить индивидуальную вариабельность степени воспалительной реакции в зоне локализации пластмассы «Протакрил» в данный срок наблюдения.

На 28-е сутки над зоной локализации пластмассы «Протакрил» даже в этот срок наблюдения в глубоких слоях кожи и в подкожной жировой клетчатке отмечено значительное количество тучных клеток.

На 60 сутки после операции грануляционная ткань принимает характерную для нее архитектонику, образуя плотную оболочку вокруг метилметакрилата.

Таким образом, проведённый анализ экспериментального

морфологического материала даёт основания утверждать, что

остеокондуктивные свойства метилметакрилата выражены слабо, так

как материал инкапсулируется, не позволяя кровеносным сосудам и волокнам соединительной ткани прорастать в зоне её локализации, тем самым замедляя процесс репаративной регенерации в зоне костного дефекта.

Таким образом, проведённое исследование показало, что метилметакрилат вызывает вокруг себя достаточно выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, что в итоге приводит к его инкапсуляции. Т.е организм воспринимает его как чужеродное вещество и отграничивается от него соединительно-тканной капсулой. Биоинертность металлических пластин из сплава титана и пластин из реперена значительно выше. Воспалительная реакция, по сути, аналогична реакции на повреждение без имплантации чужеродного материала. Сетчатая структура пластин способствует прорастанию волокон соединительной ткани и биологической фиксации импланта. Происходит достаточно полная интеграция импланта в окружающие ткани.

Результаты клинического исследования.

Применение пластин из реперена в клинике показало, что

данный материал можно рутинно применять для закрытия дефектов свода черепа, как при травмах (первично и отсрочено), так и при заболеваниях (остеомы, менингеомы с прорастанием в кости свода черепа). Тем не менее, опыт 50 клинических наблюдений показал, что при больших дефекта (более 10 см в диаметре), переходящих на основание черепа, целесообразнее закрыть дефект свода черепа металлической пластиной, а если есть возможность -стереолитографическим имплантом. Связано это с тем, что большие • дефекты, как правило, имеют сложную конфигурацию по кривизне и

структуре костного края (толстый на конвексе и тонкий на основании черепа), поэтому металлическую пластину моделировать, устанавливать и фиксировать к краю костного дефекта в этих случаях удобнее, чем пластину из реперена. Естественно, при наличии возможности заранее изготовить стереолитографический имплант, это будет, с косметической точки зрения, оптимальным вариантом пластики обширного дефекта свода черепа.

Наилучший косметический результат наблюдался при пластике небольших (до 8.0 см в диаметре) дефектов на своде черепа, не переходящих на основание, когда можно смоделировать пластину с установкой встык с костным краем дефекта. При пластике дефектов свода черепа, переходящих на основание черепа, из-за тонкости костного края на основании черепа установить пластины встык с костным краем весьма затруднительно: пластина проваливается, что вынуждает нейрохирурга устанавливать её внахлёст на костный край.

При толщине пластины 2 мм в случаях, когда пластина «Реперен» была установлена внахлёст, косметический эффект от операции также был как правило удовлетворительным: височная мышца, мягкие ткани скальпа, волосяной покров хорошо маскирую установленную пластину. Тем не менее, у пациентов, которым выполнялась пластика дефекта свода черепа, заходящего на лобную область, где нет волосяного покрова, и пластина была установлена внахлёст на костный край, в послеоперационном периоде визуально был заметен переход с кости на имплантат. Поэтому при закрытии таких дефектов пластинами «Реперен» для лучшего косметического результата необходима установка пластины встык с костным краем.

Осложнения гнойно-воспалительного характера в течение

года возникли в 2-х случаях. Один больной обратился повторно через

10 месяцев после операции по поводу образовавшегося лигатурного свшца в области послеоперационного рубца. После иссечения свища и удаления фиксирующей лигатуры рана зажила, и далее пациент повторно не обращался.

Второй пациент обратился спустя 6 месяцев после краниопластики также по поводу лигатурного свища. Была удалена фиксирующая капроновая лигатура. Рана первоначально зажила, но спустя 3 недели больной повторно обратился с нагноением послеоперационной раны. Пластина и другие фиксирующие лигатуры были удалены, после чего рана благополучна зажила. В связи с относительно небольшими размерами дефекта порядка 3x3 см (после удаления вдавленного перелома) краниопластика этому пациенту повторно не выполнялась.

По всей видимости, описанные осложнения обусловлены тем, что капрон является условно рассасывающимся материалом, т.е. рассасывается в течение 2-3-х лет, поддерживая вокруг себя всё это время вяло текущую реакцию асептического воспаления. Поэтому, в дальнейшем, в качестве фиксирующего материала использовался полипропилен (пролен) 2-0, 3-0.

Методика пластики дефектов свода черепа пластинами «Реперен» внедрена также в других нейрохирургических стационарах, как Нижнего Новгорода, так и других городов России (Брянск, Смоленск, Майкоп, Омск). По данным полученных актов о внедрении краниопластика пластинами «Реперен» была выполнена 96 больным. Осложнения операций не наблюдались.

Поскольку реперен является органическим полимером, на

обычных краниограммах он рентгенонегативен. Но современные

методы обследования головного мозга: компьютерная и магнитно-

резонансная томография, позволяют визуализировать (в том числе, и в ЗО-режиме) установленный имплантат из рентгенонегативного материала.

Являясь органическим полимером, реперен лишён недостатков металлических пластин: высокая тепло- и электропроводность. Отсюда, качество жизни пациентов несколько выше: нет субъективных жалоб на неприятные ощущения в области установленной металлической пластины, возникающие на холоде (на улице зимой) или, наоборот, в бане, сауне. Пациент беспрепятственно может пройти рамку металлоискателя в аэропорту, в общественных местах.

Проведённая у 10 пациентов электроэнцефалография до и после краниопластики репереном не выявило какого-либо влияния импланта на биоэлектрическую активность головного мозга.

Предложенная методика краниопластики отечественным биологически инертным неметаллическим материалом «Реперен» проста в исполнении, выполняется стандартным нейрохирургическим набором инструментов, поэтому может быть широко внедрена в нейрохирургическую практику наряду с метилметакрилатом и металлическими пластинами.

Выводы.

1. Механическая прочность пластин «Реперен» достаточна для выполнения пластики дефектов свода черепа. Пластина для краниопластики «Реперен» выдерживает точечную нагрузку по центру пластины до 15 кг.

2. Имплантаты из реперена в минимальной степени вызывают воспалительную реакцию окружающих тканей. В течение 2-х месяцев волокна соединительной ткани и сосуды прорастают через перфорации пластины, т.е. происходит биологическая фиксация имплантата и интеграция его в окружающие ткани. Воспалительная реакция на реперен менее выражена, чем на имплантацию метилметакрилата и равнозначна реакции на сетчатую пластину из титанового сплава.

3. Разработанная методика краниопластики пластинами «Реперен» выполняется стандартным нейрохирургическим набором инструментов, позволяет выполнить пластику большинства дефектов свода черепа как при травмах (первично и отсрочено), так и при заболеваниях (остеомы, менингеомы с прорастанием в кости свода черепа).

4. Современные методы обследования: КТ и МРТ головного мозга, позволяют визуализировать установленные пластины «Реперен» как в стандартных плоскостных срезах, так и при выполнении 3D-реконструкции. Сами пластины не создают артефактов при проведении данных обследований. Проведённое ЭЭГ обследование пациентов до и после краниопластики показало, что установленный имплантат не влияет на биоэлектрическую активность головного мозга.

5. Пластика дефектов свода черепа пластинами «Реперен» с учётом соответствующий показаний и противопоказаний дала хороший лечебный и косметический эффект как у исследованных больных, так и по результатам внедрения данной методики в других нейрохирургических стационарах.

Практические рекомендации.

Пластины для краниопластики «Реперен» могут применяться без ограничения во всех случаях, когда показано оперативное закрытие дефектов свода черепа. Противопоказания такие же, как к краниопластике в целом, то есть повышенный риск воспалительных осложнений.

В остром периоде черепно-мозговой травмы, при отсутствии выраженного загрязнения раны, пластины «Реперен» могут быть применены для закрытия дефектов свода черепа сразу же после устранения вдавленных переломов. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, после декомпрессивных и резекционных трепанаций черепа, эта методика не имеет ограничений.

При нейроонкологических вмешательствах пластика дефектов свода черепа пластинами «Реперен» возможна после удаления опухолей (менингеом, остеом, эозинофильных гранулем), когда костный лоскут необходимо удалить из-за поражения его патологическим процессом.

Краниопластика пластинами «Реперен» может быть выполнена также при сохраняющемся отёке головного мозга и пролабировании его в трепанационное окно. В последнем случае пластину «Реперен» рекомендуется устанавливать внахлёст: сохраняется декомпрессивный эффект операции, но в тоже время дефект свода черепа остаётся закрытым.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новые технологии создания биосовместимых имплантатов. Теория и практика. / С.Е. Тихомиров [и др.] // Нижегородские ведомости медицины. - 2008. - №9. - С. 6-9.

2. Тихомиров, С.Е. Применение полимерных пластин «Реперен» для пластики дефектов свода черепа / С.Е. Тихомиров // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 27 - 30 апр. 2008. - С.

3. Тихомиров, С.Е. Краниопластика с использованием нового материала «Реперен» / С.Е. Тихомиров, С.Н. Цыбусов // Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы нейрохирургии», Саратов, 18-19 сент. 2009. - С.

4. Экспериментальное обоснование пластики дефекта свода черепа материалом «Реперен». / С.Е. Тихомиров [и др.] // Морфологическик ведомости. - 2009. - №3. - С. 236-237.

5. Тихомиров, С.Е. Применение полимерных имплантатов из реперена в нейрохирургии / С.Е. Тихомиров, A.A. Балмасов // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 21 - 24 апр. 2009. - С.

6. Использование полимера «Реперен» для пластики дефектов свода черепа и твёрдой мозговой оболочки (экспериментально-клиническое исследование) / С.Е. Тихомиров [и др.] \И Тез. докл. V съезда нейрохирургов России, Уфа, 22 - 25 июня 2009. - С.

7. Тихомиров С.Е. Результаты экспериментального исследования и клинического применения материала «Реперен» для

краниопластики и пластики ТМО // Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции «Травма и заболевания нервной системы», Кострома, 22-23 сент. 2009. - С

8. Тихомиров, С.Е. Применение имплантатов из реперена на различных этапах нейрохирургических операций / С.Е. Тихомиров // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 6 - 10 апр. 2010. - С.

9. Тихомиров, С.Е. Использование полимера «Реперен» для пластики дефектов свода черепа, твёрдой мозговой оболочки и фиксации костного лоскута // Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции «Травма и заболевания нервной системы», Вологда, 13-14 мая 2010. - С.

10. Тихомиров, С.Е. Использование материала «Реперен» для пластики дефектов свода черепа (экспериментальные и клинические результаты) / С.Е. Тихомиров, С.Н. Цыбусов, Л.Я. Кравец // Сибирский медицинский журнал (г.Иркутск). -2010. - №2. - С.121-124.

11. Пластика дефектов свода черепа и твёрдой мозговой оболочки новым полимерным материалом «Реперен» / С.Е. Тихомиров [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2010. - №2. -С.6-11.

12. Пластика костей свода черепа материалом «Реперен» / С.Е. Тихомиров [и др.] // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л.Поленова. - 2010. - №3. - С.52-56.

Подписано в печать 16.12.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,17. Заказ № 420. Тираж 50 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Оглавление диссертации Тихомиров, Сергей Евгеньевич :: 2012 :: Москва

Введение 4 стр.

Глава I. Обзор литературы 8 стр.

Глава II. Материалы и методы исследования 2.1 Физико-химические и технологические особенности пластин «Реперен». 21 стр.

2.2.Материалы и методы экспериментального исследования 24 стр.

2.3 Материалы и методы клинического исследования 31 стр.

Глава III. Результаты и обсуждение

3.1 Исследование прочностных свойств пластин «Реперен». 35 стр.

3.2 Результаты экспериментального исследования. 37 стр.

3.3 Результаты клинического исследования 64 стр.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Тихомиров, Сергей Евгеньевич, автореферат

Наличие дефекта черепа, особенно обширного, приводит к развитию органических и функциональных расстройств структур головного мозга, нарушение гемо- и ликвородинамики в головном мозге, формированию «синдрома трепанированных», проявляющегося головными болями местного и общего характера, возникающими и/или усиливающимися при изменении атмосферного давления, температуры окружающей среды. При физическом напряжении, наклоне головы, кашле содержимое черепа пролябирует в трепанационное окно. Образующийся в области дефекта соединительнотканный рубец плохо противостоит колебаниям внутричерепного и атмосферного давления, внешней температуре, способствует развитию симптомов ирритации в виде генерализованных и фокальных эпилептических припадков. При этом значительно увеличивается опасность травматизации незащищённого мозга извне. Сами пациенты предъявляют жалобы на боязнь повреждения мозга, чувство неполноценности, депрессивное состояние, а также косметические проблемы. [Беавоги К.,1994, Лейбзон Н.Д., 1959, Коновалов А.Н., Потапов A.A., 2006, Dujovny M., 1997, Fodstad H., 1984, Segal D.N., 1994, Schiffer J., 1997]

Цель исследования: разработка способа пластики дефектов свода черепа с применением неметаллического биологически инертного материала «Реперен».

Задачи исследования:

1. Изучить прочностные характеристики пластин «Реперен».

2. Исследовать в эксперименте на животных реакцию окружающих тканей на импланты «Реперен» в сравнении с имплантами, изготовленными из метилметакрилата (Протакрил-М) и сплава титана производства Stryker.

3. Разработать методику пластики дефектов свода черепа пластинами «Реперен» в эксперименте и клинике.

Новизна работы:

1. Впервые изучена реакция костных и мягких тканей свода черепа на материал «Реперен».

Практическая значимость:

Разработана методика пластики дефектов свода черепа пластинами «Реперен» и внедрена в клиническую практику Нижегородского нейрохирургического центра (МЛПУ «Городская клиническая больница №39»), нейрохирургического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №40» г.Н.Новгорода, а также нейрохирургических отделений других городов России (Брянск, Смоленск, Майкоп, Омск).

Положения, выносимые на защиту:

1. Прочностные свойства пластин «Реперен» достаточны для пластики дефектов свода черепа.

Публикации по теме диссертации.

Результаты исследования опубликованы в 14 изданиях, из которых 4 рекомендованы всероссийской аттестационной комиссией для публикации результатов научных исследований.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пластика дефектов свода черепа пластинами "Реперен" (экспериментально-клиническое исследование)"

Выводы.

4. Современные методы обследования: КТ и МРТ головного мозга, позволяют визуализировать установленные пластины «Реперен» как в стандартных ' плоскостных срезах, так и при выполнении ЗБ-реконструкции. Сами пластины не создают артефактов при проведении данных обследований. Проведённое ЭЭГ обследование пациентов до и после краниопластики показало, что установленный имплантат не влияет на биоэлектрическую активность головного мозга.

Практические рекомендации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Тихомиров, Сергей Евгеньевич

1. Альбицкий, Б.А. О закрытии дефектов черепа костной пластикой по Блэру // Вопросы нейрохирургии 1948. - №12. - С.28-30.

2. Анищенко, Л.Г. Способ закрытия дефектов покрова свода черепа / Л.Г. Анищенко, Э.Я. Фистель, Г.Е. Самойленко // Клиническая хирургия. -1987. №12. - С.1-6.

3. Аносова, К.Г. Современное состояние проблемы костной гомопластики дефектов свода черепа (Обзор отечественной и зарубежной литературы) // Вестник хирургии им.Грекова. №8. - 1962. - С.86-92.

4. Арсени, К. Закрытие черепных дефектов (Статья из Бухареста) / К. Арсени, Н. Маркович, Н. Пьетрару // Хирургия. -1959. №5. - С.84-85.

5. Артарян, A.A. О краниопластике при тяжёлой черепно-мозговой травме у детей // Вопросы нейрохирургии. 1977. - №4. - С.33-36.

6. Арутюнов, А.И. Некоторые актуальные вопросы пластики дефектов твёрдой мозговой оболочки /А.И. Арутюнов, Н.Ш.Месхия // Вопросы нейрохирургии. 1972. - № 3. - С. 3-9.

7. Атензионная аллопластика в хирургическом лечении вентральных грыж / A.A. Самсонов и др. // Мат. Веер. конф. общих хирургов: В сб.: Раны и раневая инфекция. Ярославль 2007. С. 364-365.

8. Атензионная аллопластика в хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / A.A. Самсонов и др. Мат. Веер. конф. общих хирургов. В сб. Раны и раневая инфекция. Ярославль 2007. С. 365-366.

9. Бабиченко, Е.И. К методике краниопластических операций / Е.И. Бабиченко, Л.Я. Лившиц Л.Я. // Хирургия. -1965. №2. - С.71-74.

10. Бабиченко, Е.И. Краниопластика с применением контрастых аллотрансплантатов/ Е.И.Бабиченко, М.Я. Пичхадзе., С.З. Скулович // Вопросы нейрохирургии. 1985. -№ 2. - С.48-49.

11. Бабиченко, Е.И. Отдалённые результаты краниопластики эксплантами у детей / Е.И. Бабиченко, М.Я. Пичхадзе, С.З. Скуловач // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1986. - №2. - С. 9 - 14.

12. Балабанов, А.Р. О первично-отсроченной пластике дефектов черепа при переломах передних парабазальных отделов // Вопросы нейрохирургии. -1961. №5. - С.53-54.

13. Беавоги К. Посттравматические дефекты свода черепа. Краниопластика и церебральная гемодинамика : дис. канд. мед. наук: 14.00.28 / Беавоги Кезели. М., 1994. - 144 с.

14. Белимготов, Б.Х. Первичная краниопластика измельчённой аутокостью // Вопросы нейрохирургии. 1989. - № 2 - С.48-54.

15. Белоед, В.Г. Ксенопластика твёрдой мозговой оболочки формалинизированными трансплантатами / В.Г. Белоед, В.В. Рывняк // Вопросы нейрохирургии. 1985. - № 3. - С. 49-53.

16. Беручашвили, JI.3., Отдалённые результаты краниопластики акрилатами // Военно-медицинский журнал. 1971. - №10. - С.42-45.

17. И.Беручашвили, JI.3., К вопросу о предупреждении поздних осложнений краниопластики акрилатами /JI.3. Беручашвили, O.A. Сигуа // Вопросы нейрохирургии. 1972. - № 6 - С. 41-44.

18. Бесшовная пластика сетчатым эндопротезом из реперена при ущемленной грыже / A.A. Самсонов и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. - № 1. - С. 877.

19. Бирючков, Ю.В. Применение съёмного капронового шва при пластике дефектов черепа / Ю.В. Бирючков, A.A. Семин // Вопросы нейрохирургии. 1966. - №4. - С.50-51.

20. Бурденко, H.H. Показания и техника хирургического лечения дефектов черепа после огнестрельных ранений / H.H. Бурденко, Б.Г. Егоров // Госпитальное дело. 1947. - №8. - С.З.

21. Бусарев В.Е. Пластическое закрытие дефектов костей свода черепа у детей консервированной костью плода: дис. канд. мед. наук: 14.00.28 / Бусарев Владимир Евгеньевич. М., 1970. - 190 с.

22. Ваекин, И.С. Опыт краниопластики полиметилметакрилатом // Вопросы нейрохирургии. 1949. - №12. - С.41- 46.

23. Винокуров, А.Г. Пластика дефектов основания черепа после удаления краниофациальных опухолей // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2001. - №4. - С. 5 - 9.

24. Витебский, Я.Д. Аутопластическое замещение дефектов черепа рёберным хрящом // Вопросы нейрохирургии. 1953. - № 2. - С. 55-56.

25. Возможности применения аллопластики диафрагмы таза при ее несостоятельности / А.В. Самсонов и др. // Научно-медицинский вестник Центр Черноземья. 2007. - №29. - С. 212-213.

26. Волобуев, Ю.М. Результаты первичной аутопластики дефектов свода черепа костной крошкой // Клиническая хирургия. 1975. - №7. - С.37-39.

27. Волобуев, Ю.М. Выбор техники и материала для пластики дефектов свода черепа // Здравоохранение Туркменистана. 1980. - №9. - С. 9 - 13.

28. Волобуев, Ю.М. Краниопластика у детей / Ю.М. Волобуев, Т.Ю. Волобуева Т.Ю. // Здравоохранение Туркменистана. 1984. - №8. - С. 3 -5.

29. Вологодская, М.Е. Краниопластика ренттеноконтрастными акриловыми пластиками \ М.Е. Вологодская, Г.Д. Мыш \\ Вестник хирургии им.Грекова. 1973. - №1. - С.118-120.

30. Вяльцев В.В. Пластическое закрытие дефектов костей свода черепа консервированными костными ауто- и гомотрансплантатами. Экспериментально-клиническое исследование : дис. канд. мед. наук : 14.00.28 / Вяльцев Владимир Владимирович. -М., 1967. 230 с.

31. Вяльцев, B.B. К вопросу об аутокраниопластике замороженной черепной костью // В кн.: Проблемы нейротравматизма и нейроонкологии. М., 1966, с.42-48

32. Дунаевский, А.Е. Пластическая реконструкция дефектов черепа / А.Е. Дунаевский и др. // Клиническая хирургия. 1992. - №12. - С. 23 - 26.

33. Замещение дефектов черепа регенерирующей костью при трансплантации гамма-облучённых костных опилок / JI.B. Полежаев и др. // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1984. - №6. - С. 57 - 60.

34. Звонков, H.A. Сравнительная оценка результатов закрытия дефектов черепа алло- и гомопластическими материалами в отдалённом периоде // Вопросы нейрохирургии. 1974. - №1. - С.52-54.

35. Золкин, П.И. Хирургическое лечение посттравматических дефектов черепа у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Пирогова. 1994.-№3.-С. 35-37.

36. Зотов, В.Ю. Краниопластика декальцинированными аллотрансплантатами // В кн.: Нейротравматология, Л., 1990, с.71-74

37. Ильинов, М.Г. Аллопластика дефектов черепа // Здравоохранение Белоруссии. 1974. - №10. - С.68-72.

38. Использование аллогенного костного матрикса для замещения дефектов свода черепа / A.A. Ханин и др. // Экспериментальная и клиническая медицина. 1979. - №5. - С. 53-59.

39. Каргапольцева, Г.В. Аллокраниопластика дефектов свода черепа у детей //Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1980. - №2.-С. 22-26.

40. Каржавин, В.А. Отдалённые результаты пластики костей черепа костными опилками / В.А. Каржавин, B.C. Стребков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - №9. - С. 66

41. Карнаухова A.B. Устранение дефектов и деформация лобно-носо-орбитальной области и свода черепа с применением композицииэластомед : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.28 / Карнаухова Анна Витальевна. М. - 2006. - 28 с.

42. Классификация и современные концепции хирургии последствий и осложнений черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман и др. // Нейрохирургия. 2004. - №1. - С. 34 - 39.

43. Коновалов, А.Н. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и её последствий / А.Н. Коновалов и др. // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1994. - №4. - С. 18-25.

44. Костная алло- и аутокраниопластика дефектов черепа одноимёнными трансплантатами, консервированными замораживанием и формалином / Ю.В. Зотов и др. // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. -1980. -№1. —С. 3-7.

45. Кравчук, А.Д. Опыт краниопластики с биополимером БОП / А.Д. Кравчук, A.A. Потапов // Материалы всесоюзной конференции нейрохирургов (Одесса, 29 сентября 1 октября 1991).

46. Кравчук, А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы: дис. докт. мед. наук:1400.28 / Кравчук Александр Дмитриевич. М., 2000. - 290 с.

47. Куница, В.Д. Пластика дефектов черепа мелкофрагментированной аутокостью // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1983. - №6. -С. 49-50.

48. Лебедев, В.В. Пластика дефектов костей черепа и твёрдой мозговой оболочки // Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. -1989. №1. — С.49-51.

49. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. М.: Медицина, 2000. - 568 с.

50. Левченко, О.В. Использование безрамной навигации для пластики обширного дефекта костей лобно-глазничной области / О.В. Левченко,

51. А.З. Шалумов, A.B. Фарафонтов // Нейрохирургия. 2009. - №1. - С. 57 -62.

52. Левченко, О.В. Современные методы краниопластики / О.В. Левченко // Нейрохирургия. 2010. - №2. - С. 5 - 13.

53. Лейбзон, Н.Д. Отдалённые результаты гомопластического закрытия дефектов костей свода черепа трупным рёберным хрящом (экспериментальное и клиническое исследование) // Вопросы нейрохирургии. 1959. - №3. - С.14-17.

54. Лейбзон, Н.Д. Пластика дефектов черепа. М.: Медгиз, 1960 - 204 с.

55. Лихтерман, Л.Б. Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы и её последствий / Л.Б. Лихтерман, A.A. Потапов, Ф.А. Сербиненко, А.Г. Лысачев // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1996. - №1. - С. 35 - 37.

56. Медведев, A.A. Хирургическое лечение пациентов с обширными дефектами костей мозгового черепа с использованием свободных лоскутов и аллотрансплантатов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. - №3. - С. 67 - 75.

57. Мельник Н.Ю. Первично отсроченная краниопластика у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.28 / Мельник Николай Юрьевич. СПб., 1999 - 20 с.

58. Месхия, М.Ш. К вопросу об аллопластике дефектов твёрдой мозговой оболочки и её хирургическим последствиям // Вопросы нейрохирургии. -1978. №6 - С.50-53.

59. Мешков, Г.В. Комбинированное применение керамических имплантов на основе гидроксиапатита и фиксирующих приспособлений из титана при реконструктивных операциях черепно-лицевой области / Стоматология. -1996.-№5.-С. 35-42.

60. Мирсадыков, A.C. Гомопластика дефектов твёрдой мозговой оболочки и костей черепа // Медицинский журнал Узбекистана. 1975. - №9. - С.58-62.

61. Мирсадыков, A.C. Экономическая эффективность при аллокраниопластике / Медицинский журнал Узбекистана. 1983. - №8. -С. 26-31.

62. Никошин, Л.И. Компрессионный метод пластического закрытия дефектов костей свода черепа в эксперименте // Вопросы нейрохирургии. 1974. -№6. - С.40-43.

63. Опыт применения нового синтетического полимера "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Р.В. Романов и др. // Научно-медицинский вестник Центр Черноземья. 2007. - №29. -С. 197-198.

64. Орлов В.К. Применение полимеров и склеивающих веществ внейрохирургии : дисдокт. мед. наук : 14.00.28 / Орлов Владимир

65. Константинович. М., 1981. - 397 с.

66. Першукевич, A.B. Сравнительная характеристика способов краниопластики биологическими материалами / A.B. Першукевич // Военно-медицинский журнал. 1992. - №3. - С. 19 - 22.

67. Пластическая реконструкция дефектов черепа / А.Е.Дунаевский и др. // Клиническая хирургия. 1992. - №12. - С. 23-26

68. Поздеева, H.A., Паштаев Н.П. Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика: Практическое руководство для врачей / H.A. Поздеева, Н.П. Паштаев // Чебоксары. 2006.- 28 с.

69. Поздеева, H.A. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для реконструктивной хирургии сочетанной патологии хрусталика и радужной оболочки / Н.А, Поздеева, Н.П. Паштаев, В.М. Треушников // Офтальмохирургия.- 2005.-№ 1.- С. 4-7.

70. Полежаев, JI.B. Замещение дефектов черепа регенерирующей костью // Вопросы нейрохирургии. 1982. - С.53-56.

71. Потанина, М.Н. Некоторые особенности регенерации костной ткани черепа // Вопросы нейрохирургии. 1959. - №3. - С.10-13.

72. Руководство по черепно-мозговой травме / А.Н. Коновалов и др.. -Москва: Внешторгиздат, 2002. 631 с.

73. Русинов, А.И. Пластика основания черепа апатитосиликатным биокомпозиционным материалом после удаления инороднего тела / А.И. Русинов // Нейрохирургия. 2000. - №1. - С. 39 - 41.

74. Самсонов, A.B. Атензионная аллопластика вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / A.B. Самсонов, В.В. Паршиков, A.A. Самсонов // Клиническая геронтология. 2005. - №9. - С. 85 - 86.

75. Современные подходы в хирургическом лечении вентральных грыж / A.A. Самсонов и др. // Научно-медицински вестник Центр Черноземья 2007. -№29.-С. 196-197.

76. Старых, B.C. Методика пластики дефектов костей черепа // Военно-медицинский журнал. 1986. - №9. - С. 63 - 64.

77. Тактики ведения послеоперационного периода при атензионной герниопластике. Самсонов A.B., Фирсова В.Г., Смирнов О.В., Паршиков В.В., Самсонов A.A. Дост. и пробл. совр. клин, и экспер. хир.: Мат. конф.хир. России. Тверь 2004. С.171-173.

78. Таран, И.А. Краниопластика формалинизированными гомотрансплантатами с применением ультразвуковых инструментов // Хирургия. 1980. - №5. - С. 105 - 107.

79. Треушников, В.М. Основные принципы создания биосовместимых имплантатов // Нижегородские ведомости медицины. 2007. - №6. - С. 46 -55.

80. Треушников, В.М. Дифракционно-рефракционные ИОЛ: основные концепции их создания и решаемые с их помощью задачи / В.М. Треушников, В.И Чередник // Визит к офтальмологу. 2007. - № 8. - С. 1733.

81. Треушников В.М. Катаракта и процессы старения клеток: возможные механизмы старения и замедления этих процессов// Визит к офтальмологу. 2009. - №12 - С. 10-45.

82. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы / А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, В.Н. Корниенко, А.Д. Кравчук. М.: Медицина, 2006. - 352 с.

83. Чертенков, Ю.Н. Экспериментальное обоснование модифицированного способа краниопластики // Военно-медицинский журнал. 1983. - №6. -С. 68.

84. Чочаева A.M. Первичная и первично-отсрочненная краниопластика при черепно-мозговой травме аутокостью черепа : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.28 / Чочаева Аминат Мастхутовна. СПб., 2002. - 30 с.

85. Швецова, JI.P Закрытие дефектов черепа танталом (экспериментально-клиническое исследование) : дис. канд. мед. наук : 14.00.28 / Швецова Л.Р. Горький, 1962. - 263 с.

86. Экспериментально-клиническое обоснование применения формалинизированной гомокости при краниопластике / Н.Д. Лейбзон и др. // Материалы II всесоюзного съезда нейрохирургов. М., 1976. -С.448.

87. Экспериментально клиническое обоснование применения синтетического материала "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Р.В.Романов и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 53-59.

88. Эндопротез для пластики передней брюшной стенки. Паршиков В.В., Романов Р.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В., Треушников В.В., Успенский И.В., Сорокина О.В. Патент РФ на полезную модель №73780 (2008).

89. Эпштейн, И.И. Замещение дефектов твёрдой мозговой оболочки силоксановым эластомером / И.И. Эпштейн, Ю.А. Южелевский // Вопросы нейрохирургии. 1989. - №1. - С. 10 -13.

90. Ярошенко В.В. Пластика посттравматических дефектов костей свода черепа: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.28 / Ярошенко Владимир Васильевич. М., 1991 - 20 с.

91. A fast, simple and satisfactory method of cranioplasty / G. De Beneditti et all. // Surgical Neuroligy. 1981. - Vol.5. - P. 358 - 360.

92. Ahyai, A. Late intracranial infection after tantalum cranioplasty / Neurochirurgia. 1982. - Vol.3. - P.103-104.

93. Andrzejczak, S. Cranioplasty of extensive defects of the cranial vault bones using a "Codubix" prosthesis / S. Andrzejczak, Z. Kotwica, J. Brzezinski // Neurol Neurochir Pol. 1992. - Vol.1. - P.305-309.

94. A virtual reality system for bone fragment positioning in craniofacial surgical procedures / C. Cutting et al. // Plast Reconstr Surg. 1998. - Vol. 102. - P. 2436-2443.

95. Bakamjian, V. Bone dust cranioplasty / V. Bakamjian, A.G. Leonard // Plastic and reconstructive surgery. 1977. - Vol.5. - P.784-788.

96. Barker, F.G. Repairing holes in the head: a history of cranioplasty // Neurosurgery. -1997. Vol. 4. - P. 999.

97. Benzel, E.C. The diagnosis of infections associated with acrylic cranioplasties / E.C. Benzel, K. Thammavaram, L. Kesterson // Neuroradiology. 1990. - Vol. 2. -P.151-153.

98. Blake, D.P. The use of synthetics in cranioplasty: a clinical review // Mil Med. -1994. Vol. 6.-P. 466-469.

99. Blum, K.S. Methyl methacrylate cranioplasty in children: long-term results / S.J. Schneider, A.D. Rosenthal. // Pediatric Neurosurgery. 1997. - Vol. 1. - P. 33 -35.

100. Choi, S.H. A metod of cranioplasty using coralline hydroxyapatite / S.H. Choi, M.L. Levy, J.C. McComb // Pediatric Neurosurgery. 1998. - Vol.6. -P.324-327.

101. Computer-aided manufacturing of implants for the repair of large cranial defects: an improvement of the stereolithography technique / B. Fallahi et al. // Neurol Res. 2005. - Vol. 3. - P. 281-286.

102. Computer-generated titanium cranioplasty: report of a new technique for repairing skull defects/ J.M.Joffe et al. // Br. J. Neurosurg. — 1992. Vol. 6. -P. 343-350.

103. Cranioplasty in the growing canine skull using demineralixed perforated bone / K.E. Salyer et al. // Plast Recostr Surg. 1995. - Vol.4 - P.770-779.

104. Cranioplasty: cosmetic or therapeutic ? / M. Dujovny et al. // Surg. Neurol. 1997. - Vol. 3 - P. 238 - 241.

105. Cranioplasty with a frozen and autoclaved bone flap / M. Osawa et al. // Acta Neurochir (Wien). 1990. - Vol.l02(l-2). - P.38-41.

106. Cranioplasty performed with a new osteoconductive osteoinducing hydroxyapatite-derived material / A. Pompili et al. // Neurosurg. 1998. -Vol. 2.-P. 236-242.

107. Cranioplasty using acrylic material: a new technical procedure / L. Chiarini et al. // J. Cranio-maxillofac Surg. 2004. - Vol. 32. — № 1. - P. 5-9.

108. Cranioplasty with split lateral skull plate segments for reconstruction of skull defects / K. Kiyokawa et al. // Craniomaxillofac Surgery. 1998. - Vol.6. -P.379-385.

109. Cranioplasty with splite-thickness calvarial bone / A. Inoue et al. // Neurol Med Chir (Tokyo). 1995. - Vol.11. -P.804-807.

110. Dahlin, C. Osteopromotion for cranioplasty. An experimental study in rats using a membrane technique / C. Dahlin, P. Alberius, A. Linde // Journal of neurosurgery. 1991. - Vol.3. - P.487 - 491.

111. Delashaw, J.B. Repair of cranial defects / J.B. Delashaw, J.A. Persing // Neurological Surgery (Philadelphia). 1996. - Vol.4. - P. 1854-1864.

112. Durand, J.L. The history of cranioplasty / Ann Chir Plast Esthet. 1997. -Vol.1. -P.75-83.

113. Dujovny, M. An innovative approach fjr cranioplasty using hydroxyapatite cement / M. Dujovny, A. Aviles, C. Anger // Surg. Neurol. 1997. - Vol. 3. -P.311 -316.

114. Effect of cranioplasty of cranioplasty on cerebral fluid hydrodynamic in patients with the syndrome of the trephined / H. Fodstad et al. // Acta Neurochir. 1984. - Vol.70. - P.21-30.

115. Experimental hydroxyapatite cement cranioplasty / P.D. Costantino et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1992. - Vol. 2. - P. 174 - 185.

116. Gosain, A.K. Hydroxyapatite cement past cranioplastu for the treatment of temporal hollowing after cranial vault remodeling in a growing child / A.K. Gosain // Craniofacial Surgery. 1997. - Vol.8. - P.506-511.

117. Grant, F.C. Repair of cranial defects by cranioplasty / F.C. Grant, N.C. Norcross // Annals Surgery. 1939. - Vol.110. - P.488-512.

118. Greenberg, M. Handbook of neurosurgery / M. Greenberg. Thieme. - 1995. -P. 400

119. Jonck, L.M. A glass ionomer for reconstructive surgery. Ionigran An Ionomeric micro implant. A biological evaluation / L.M. Jonck, A. Grobbelaar // Clinical materials. - 1992. - Vol.9. - P.85-103

120. Kasuya, H. Using hydroxylapatite ceramic buttons covered with periosteum to prevent cerebrospinal fluid leakage: technical note / H. Kasuya, T. Shimizu // Neurosurgery. 1999. - Vol.2. - P.422-423.

121. Kokoska, M.S. Computer-aided surgical reduction of facial fractures / M.S. Kokoska, M.J. Citardi // Facial Plast Surg. — 2000. — Vol.16. P. 169-179.

122. Korfali, E. Preservation of craniotomy bone flaps under the scalp / E.Korfali, K.Aksoy // Surg. Neurol. 1988. - Vol. 4. - P. 269-272.

123. Lee, C. Cranioplasty: indications, technique and early results of autogenous split skull cranial vault reconstruction / C. Lee, O.M. Antonyshyn, C.R. Forrest // Craniomaxillofacial Surgery. 1995. - Vol.3. - P.133-142.

124. Moss, S.D. Transplanted demineralized bone graft in cranial reconstructive surgery / S.D. Moss et al. // Pediatr Neurosurg. -1995. Vol. 4 P. 199-204.

125. Metzger, M.C. Verification of clinical precision after computer-aided reconstruction in craniomaxillofacial surgery // M.C. Metzger et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007. - Vol. 104. - P. 1-10.

126. Movassaghi, K. Cranioplasty with subcutaneously preserved autologous bone grafts / K. Movassaghi et al. // Plast Reconstr Surg. — 2006. Vol. 117.-P. 202-206.

127. Olin, M. Repair of defects of the skull // Operative neurosurgical techniques. 1988. - Vol. 1- P. 11-17.

128. Pennington, D.G. Free-flap reconstruction of large defects of the scalp and calvarium / D.G. Pennington, H.S. Stern, K.K. Lee. // Plast Reconstr Surg. -1989.-Vol. 4.-P. 655-661.

129. Pochon, J.P. Cranioplasty for acquired skull defects in children a comparison between autologous material and methylmethacrylate 1974 -1990 / J.P. Pochon, J. Kloti // Eur J Pediatr Surg. - 1991. - Vol.4. - P. 199201.

130. Post-cranioplasty cerebrospinal fluid hydrodynamic changes: magnetic resonance imaging quantitative analysis / M. Dujovny et al. // Neorol Res. -1997.-Vol.3.-P.311-316.

131. Primary grafting with autologous cranial particulate bone prevents os seous defects following fronto-orbital advancement / A.K. Greene et al. // Plast. Reconstr Surg. 2007. - Vol. 120. - P. 1603-1611.

132. Prolo, D.J. The use of bone grafts and alloplastic materials in cranioplasty / D.J. Prolo, S.A. Oklund if Clin. Orthop. 1991. - Vol. 268. - P. 270 - 278.

133. Repair of human skull defects using osteoinductive bone alloimplants / N. Kubler et al. // Craniomaxillofac Surg. 1995. - Vol. 3. - P. 133 - 142.

134. Restoration of small bone defect at craniotomy using autologous bone dust and fibrin glue / K. Matsumoto et al. // Surg. Neurol. 1998. - Vol. 50. - P. 344-346.

135. Sanan, A. Repairing Holes in the Head: A History of Cranioplasty / A. Sanan, S. Haines // Neurosurgery. — 1997. — Vol. 3. — P. 588-603.

136. Segal, D.H. Neurological recovery after cranioplasty / D.H. Segal, J.S. Oppenheim, J.A. Murovic // Neurosurgery. 1994. - Vol.4. - P.729-731.

137. Skull repair in children / A.D. Hockley et al. // Pediatr Neurosurgery. -1990.-Vol.16.-P.271-275.

138. Suzuki, N. Neurological improvement after cranioplasty. Analysis by dynamic CT scan / N. Suzuki, S. Suzuki, T. Iwabuchi // Acta Neurochir (Wien). 1997. - Vol.l22(l-2). -P.49-53.

139. Symptomatic patients after craniectomy / J. Schiffer et al. // Surg Neurol. -1997.-Vol.3.-P.231-237.

140. Treatment of extensive cranial bone defects using computer-designed hydroxyapatite ceramics and periosteal flaps /1. Ono et al. // Plast Reconstr Surgery. 1993. - Vol.5. - P.819-830.

141. Tsukagoshi, T. Cranioplasty with neovascularized autogenous calvarial bone / T. Tsukagoshim K. Satoh, Y. Hosaka // Plast Reconstr Surg. 1998. - Vol.6. -P.2114-2118.

142. Use of galeal frontalis flap in craniofacial surgery / I.T. Jackson et al. // Plast Reconstr Surg. 1986. - Vol.77. - P.905-910.

143. Wester K. Cranioplasty with autoclaved bone flap with special reference to tumor infiltration of the flap // Acta Neurochir. 1994. - Vol.131. - P.223-225.

144. Yamashima T. Modern cranioplasty with hydroxylapatite ceramic granules, buttons and plates // Neurosurgery. 1993. - Vol. 5. - P. 939 - 940.