Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование интраперитонеальной пластики брюшной стенки композитными эндопротезами

На правах рукописи

ПЕТРОВ ВСЕВОЛОД ВСЕВОЛОДОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ННТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ КОМПОЗИТНЫМИ ЭНДОПРОТЕЗАМИ

(экспериментально - клиническое исследование)

14.01.17 - Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1ВСЕНщ

Нижний Новгород

2014

005552600

005552600

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Паршиков Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Базаев Андрей Владимирович

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. каф. общей хирургии, г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор

Мохов Евгений Михайлович

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. каф. общей хирургии г. Тверь

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара.

Защита диссертации состоится «8» октября 2014г. в « ^ » часов на заседании диссертационного совета Д. 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005 г. Нижний Новгород, ул. Медицине™"

Автореферат разослан «

2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Вячеслав Владимирович Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность. Несмотря на многолетний опыт оперативного лечения грыж, проблема надежного и безопасного закрытия дефектов брюшной стенки весьма далека от своего разрешения (Жебровский В.В., 2005). Распространенность грыж составляет 40-50 на 10000 населения. Потребность в оперативном лечении имеется у 800 тыс. пациентов (Гомозов Г.И., Кукош М.В., 2004). В современной герниологии неуклонно растет удельный вес послеоперационных вентральных грыж (Белоконев В.И., 2001; Плечев В.В., 2008; Цверов И.А., Базаев A.B., 2010; Ермолов A.C., 2011). Пациенты с ПОВГ составляют 20-26 % от общего числа больных с грыжами брюшной стенки (Ругенбург Г.М., 2006; Федоровцев В.А., 2006; Винник Ю.С., Петрушко С.И., 2013; Franklin М.Е., 2004). Частота рецидива послеоперационных вентральных грыж после пластики брюшной стенки находится в очень широком диапазоне: от 3,9% до 46 % (Белянский JI.C., Свисенко О.В., 2010; Овчинников В.А., 2013; Rath А.М., 1996), а в случае выполнения аутопластики достигает 70% (Федоров И.В., 2006).

Одной из причин рецидивов вентральных грыж, послеоперационных осложнений и летальности считают синдром интраабдоминальной гипертензии (Измайлов С.Г., 2008; Белоконев В.И., 2011; Цверов И.А., Базаев A.B., 2011; Глушков Н.И., 2013; Овчинников В.А., Соколов В.А., 2013; Rosin D., 1998, Mavrodin СЛ., 2013). Известны сотни способов вмешательств, применяются различные виды синтетических материалов, разработаны десятки методов их имплантации, что говорит об отсутствии идеального (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2007; Винник Ю.С., Петрушко С.И., 2013). В настоящее время при лечении больных с грыжами брюшной стенки стала широко применяться ненатяжная пластика с использованием синтетических протезов, что снизило частоту послеоперационных осложнений и рецидивов (Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, 2007; Митин С.Е, 2007; Цверов И.А., Базаев A.B., 2011; Кукош М.В., 2012; Beltrân М.А., 2008; Amid Р.К., 2009).

Использование сетки позволяет закрыть дефекты брюшной стенки практически любых размеров, в том числе и при выполнении операций по экстренным показаниям (Мухин A.C., 2011). В то же время проблема послеоперационных вентральных

з 4

грыж далека до разрешения (Цверов И.А., Базаев A.B., 2010). По мере накопления числа наблюдений у пациентов после протезирующих способов пластики стали появляться осложнения, связанные с отторжением материала, имплантируемого в ткани, и рецидивы заболевания (Усов С.А., 2005; Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., 2013; Власов A.B., Кукош М.В., 2013). Для фиксации протезов и пластики грыжевых дефектов собственными тканями предложена хирургическая нить, импрегнированная доксициклином и металлоорганическим соединением германия. Использование данного биологически активного шовного материала улучшило результаты оперативного лечения больных с вентральными грыжами, снизив частоту гнойных раневых осложнений и количество рецидивов (Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г., 2007, 2013).

Одним из самых доступных и простых в техническом отношении методов с наименьшим количеством раневых осложнений является интраперитонеальная пластика -intraperitoneal onlay mesh (IPOM) (Мухин A.C., 2009; Berrevoet F., 2011). К недостаткам указанного метода относят последствия контакта сетки с органами брюшной полости, спаечный процесс. Для профилактики интраабдоминальных осложнений пластики брюшной стенки предложены новые эндопротезы с антиадгезивными свойствами (Лядов В.К., Егиев В.Н. 2008; Takacs I., 2011). Прочные плетеные сетки (полипропилен) хорошо интегрируются в ткани, но вызывают выраженную воспалительную реакцию и осложнения при контакте с полыми органами (Цверов И.А., Базаев A.B., 2010; Паршиков В.В., 2012). Полимеры, обладающие противоспаечными свойствами, нестойки к инфекции, либо непрочны (Жуковский В.А., 2011). Одним из вариантов решения проблемы является использование композитных эндопротезов с различными свойствами поверхностей или имплантация двух сеток из разных материалов (Иоффе А.Ю., Захараш М.П., 2009; Лядов В.К., Егиев В.Н., 2009; Voeller G.R., 2007). В настоящее время не представляется возможным однозначно рекомендовать наилучший вид эндопротеза для IPOM (Jenkins E.D., 2011). Разработка и экспериментальное обоснование способов оптимизации течения репаративного процесса и

профилактики постимплантационных осложнений продолжается (Лядов В.К., 2008; Мишустин A.M., 2012; Takacs I., 2011).

Таким образом, вопрос выбора материала для интраабдоминальной пластики брюшной стенки остается открытым и требует проведения экспериментальных и клинических исследований.

Цель исследования. Изучение эффективности применения композитных эндопротезов из плетеных и монолитных синтетических материалов для интраабдоминальной пластики брюшной стенки по поводу вентральных грыж.

Задачи исследования.

1. Разработать и применить композитные эндопротезы с антиадгезивным покрытием для интраперитонеальной пластики брюшной стенки при вентральных грыжах.

2. Изучить в эксперименте влияние полипропилена, композитных материалов и реперена на развитие спаечного процесса в брюшной полости после их имплантации.

3. Выявить особенности течения репаративного процесса при интраперитонеальной имплантации полипропилена, композитных материалов и реперена в эксперименте.

4. Исследовать ближайшие и отдаленные результаты интраабдоминальной пластики брюшной стенки с применением композитных эндопротезов, изучить показатели качества жизни пациентов.

Научная новизна. Впервые в эксперименте у животных моделирована интраабдоминальная пластика брюшной стенки с использованием полипропилена, реперена и композитного протеза, изучены распространенность спаечных сращений и особенности течения репаративных процессов в тканях при использовании этих материалов. На основании морфологических исследований установлены антиадгезивные свойства полимерного покрытия из сверхгладкого реперена по сравнению с другими материалами.

Выявлены особенности тканевой реакции на имплантацию полипропилена и реперена, ограничивающие возможность использования данных протезов в качестве единственного материала для интраабдоминальной пластики брюшной стенки.

Впервые в клинической практике у больных с послеоперационными вентральными грыжами применены

композитные протезы из репереиа и полипропилена, изучены отдаленные результаты и проведена оценка качества их жизни.

Практическая значимость. Использование разработанного композитного протеза из стандартного полипропилена с антиадгезивным покрытием из сверхгладкого реперена для интраабдоминальной пластики брюшной стенки обеспечивает прочную интеграцию протеза в ткани и низкую распространенность спаечных сращений с внутренними органами в зоне пластики.

Применение в клинической практике разработанного композитного протеза из полипропилена и сверхгладкого реперена, а также предложенного способа пластики брюшной стенки с экстраперитонизацией края протеза позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ НО "Городская больница № 35" г. Нижнего Новгорода, а также используются в лечебной работе и преподавательской деятельности сотрудниками кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование композитных эндопротезов из полипропилена и реперена для внутрибрюшной пластики сопровождается адекватной интеграцией протеза в ткани брюшной стенки и выраженными антиадгезивными свойствами.

2. Применение сверхгладкого реперена позволяет достичь формирования неоперитонеума на поверхности эндопротеза при интраабдоминальном расположении.

3. Явления спаечного процесса более выражены на периферии зоны экспериментальной протезирующей пластики с помощью синтетического материала.

4. Композитные эндопротезы с антиадгезивным покрытием из сверхгладкого реперена могут быть использованы для внутрибрюшной пластики.

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на VI, VII, VIII, IX и X Всероссийских конференциях

"Актуальные вопросы герниологии" (Казань, 2009, Москва, 2010, 2011,2012, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 8 в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение (№ 2423933 "Способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах").

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, анализа результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал включает 8 таблиц, 48 рисунков и диаграмм. Список литературы содержит 245 источников, из них 159 отечественных и 86 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Экспериментальная часть исследования выполнена на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Института прикладной и фундаментальной медицины НижГМА с разрешения Этического комитета (протокол №9, 2009) в соответствии с законодательством РФ и этическими принципами, установленными Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых в экспериментальных целях (Страсбург 1986, 2006).

В эксперименте смоделирована интраперитонеальная пластика брюшной стенки (ГРОМ) синтетическими эндопротезами на 23 кроликах. В условиях общей анестезии, в стерильных условиях животному выполняли срединную лапаротомию. С каждой стороны в 3-5 см от лапаротомной раны в мезогастрии со стороны брюшной полости к париетальной брюшине фиксировали эндопротез размером 3 х 3 см узловыми швами атравматичной нитью 3/0, после чего лапаротомную рану ушивали послойно. В эксперименте использованы 3 вида эндопротезов. Первая группа -полимерные эндопротезы из реперена со сверхгладкой висцеральной поверхностью, п=13 (Я, толщина 800 мкм, размеры неровностей висцеральной поверхности 10-20 нм, удельный вес — 780 г/м2). Вторая группа - композитные протезы, п=18 (РР Б1с1Л1) из однослойного сверхгладкого реперена (Я, толщина 300 мкм, 360

г/м2) и стандартного полипропилена (РР Std, 500 мкм, нить — 120 мкм, удельный вес — 62 г/м2). Композитный эндопротез изготавливали до имплантации в стерильных условиях. При этом указанные материалы взаимно фиксировали с помощью фотополимеризующегося клея, либо с помощью непрерывного шва атравматичной нитью 4/0 по периметру эндопротеза. Полипропилен размещали с париетальной поверхности, реперен - с висцеральной. Третья группа - эндопротезы из стандартного полипропилена, n=15 (РР Std, 500 мкм, нить — 120 мкм, удельный вес — 62 г/м2). В группе РР Std в 4 операциях выполняли экстраперитонизацию одного из краев сетки брюшиной.

Животные выводились из эксперимента в сроки 1, 3 и 6 месяцев. Проводилась макроскопическая оценка выраженности спаечных сращений в зоне пластики, прочности фиксации протеза к брюшной стенке, площади неоперитонеума на поверхности сетки, наличия фиксации стенки кишки к эндопротезу. Оценку спаечного процесса выполняли по модифицированной шкале Вандербильтского университета (Лядов В.К., 2010). Площадь сращений: нет спаек - 0 баллов; 1-25% площади эндопротеза покрыто спайками - 1 балл; от 26 до 50% - 2 балла; от 51 до 75% -3 балла; более 75% - 4 балла. Прочность сращений: легко разделяются — 1 балл; разделяются тупым путем - 2 балла; разделяются только острым путем - 3 балла. Баллы по каждому разделу шкалы суммировали, получая от 0 до 7 баллов. Прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки оценивалась аналогично оценке прочности спаечных сращений (по 3-балльной шкале).

Биопсийный материал из зон имплантации исследовали морфологически. Фиксацию биопсийного материала производили 10% раствором нейтрального формалина, заливали в блоки, на микротоме Leica СМ 2000R изготовляли срезы, препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизон, изучали свето-оптически (Leica DM 1000, х40-400) с фотофиксацией изображений (Leica DFC 290). Оценивали выраженность воспалительной клеточной инфильтрации в зоне имплантации протеза, формирование соединительной ткани и наличие неоваскуляризации в зоне пластики, слоя мезотелия на

поверхности протеза. Для сравнительной оценки результатов применена морфометрия.

Клинический раздел включает анализ ближайших результатов хирургического лечения 90 пациентов по поводу вентральных грыж в стационаре ГБУЗ НО "Городская больница №35" г. Н.Новгорода в 2003 - 2013 гг. В плановом порядке оперировано 57 больных (63,33%), по экстренным показаниям - 33 (36,67%). Всем пациентам в условиях общей анестезии выполняли грыжесечение, эндопротезирование брюшной стенки с внутрибрюшинным расположением имплантата (IPOM). Протез размещали в положении sublay у 62 больных, inlay - у 28. В операциях использованы те же типы эндопротезов, что и в эксперименте: реперен (п=15), композитные эндопротезы (п=15), стандартный полипропилен (п=60). Статистически значимых различий по размеру грыжевых ворот в исследуемых группах не было. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 44 пациентов. Из них с применением реперена оперировано - 14 больных, композитных эндопротезов - 13, полипропилена - 17.

При грыжесечении выполняли герниолапаротомию, вправляли грыжевое содержимое в брюшную полость, производили адгезиолизис в области грыжевых ворот и в брюшной полости вокруг грыжевого дефекта на 5-7 см во всех направлениях, удаляли грыжевой мешок. Далее выкраивали эндопротез из полипропиленовой сетки или реперена таких размеров, чтобы имплантат перекрывал грыжевой дефект на 5 см во всех направлениях. Композитный протез создавали интраоперационно экстракорпорально в стерильных условиях путем фиксации реперена к полипропиленовой сетке с висцеральной стороны узловыми швами атравматичным материалом 2/0 по периметру через каждые 3 см. Для создания композитного эндопротеза размерами более 15 см выполняли дополнительную фиксацию полипропилена и реперена между собой в центральной части имплантата узловыми швами. Далее эндопротезы размещали в брюшной полости и фиксировали в позиции inlay или sublay трансапоневротическими швами по периметру через каждые 5 см, на расстоянии 3-4 см от края дефекта апоневроза. При рубцовой деформации или отсутствии большого сальника композитный эндопротез размещали непосредственно на петлях кишки.

Для профилактики внутрибрюшных осложнений атензионной интраабдоминальной пластики брюшной стенки (IPOM) по поводу больших вентральных грыж разработан способ пластики с экстраперитонизацией краев эндопротеза париетальной брюшиной. При этом выполняли мобилизацию грыжевых ворот, их обработку с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза в пределах 6 - 7 см от края дефекта, размещали сетчатый эндопротез интраперитонеально в позиции inlay. Затем, перед его фиксацией, рассекали брюшину на расстоянии 4 - 5 см от края дефекта по периметру эндопротеза. Периферическую часть брюшины отсепаровывали на 2 - 3 см и фиксировали края эндопротеза между брюшиной и тканями брюшной стенки, изолируя, таким образом, края сетки от органов брюшной полости по всему периметру эндопротеза, завершали пластику, ушивали рану. Изоляция краев сетки от органов брюшной полости позволяет избежать формирования грубых рубцов и спаек, кишечной непроходимости, пролежней стенки кишки и кишечных свищей. Получен патент РФ на изобретение № 2423933, "Способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах". Схема имплантации протеза представлена на рис. 1.

1

Рис. 1. Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах. 1 - грыжевые ворота, 2 - брюшина, 3 - эндопротез, 4 - край эндопротеза, 5 -ткани брюшной стенки.

Для изучения параметров качества жизни пациентов использовали опросник SF-36. Оценку проводили по 2 интегральным показателям: физический компонент здоровья (Physical Health - PH) и психологический компонент здоровья (Mental Health - МН).

Для диагностики и эвакуации жидкостных образований в ране (серомы, гематомы) в ближайшем послеоперационном периоде, а также для выявления спаечных сращений между внутренними органами и эндопротезом использовали ультразвуковую диагностическую систему Medison SonoAce Pico с

конвексным датчиком 3-7 МГц. Сканирование осуществляли в режиме 2D.

Распределение значений определяли с помощью тестов Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors. Данные непараметрических последовательностей (малых выборок) оценивали тестами Mann-Whitney и Kolmogorov-Smirnov при помощи OriginPro 8 SRO v8.0724(B724). Морфометрические измерения выполняли в программе ImageJ 1.46 (Wayne Rasband, National Institute of Health, USA), статистический анализ проводили с помощью теста Kolmogorov-Smirnov средствами Origin Pro 8 в среде Windows 8. Различия считали статистически значимыми при р<0.05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Экспериментальные исследования. Результаты IPOM в группе реперена. Для внутрибрюшной имплантации реперена характерен незначительный спаечный процесс в зоне пластики, формирование неоперитонеума на поверхности имплантата и непрочная интеграция сетки в ткани брюшной стенки на всех сроках исследования. Выраженность спаечного процесса составила 0,94 балла и оказалась меньше аналогичного показателя в группе полипропилена - 5,77 балла (р=0.00002). Участие в спаечном процессе стенки кишки отмечено в 11,76% наблюдений (в сравнении с группой РР Std - 82%, р=0.00002). Образование спаек отмечали по краю эндопротеза, в центральной части имплантатов спаечного процесса не было (в группе РР Std - 82%, р=0.00002). На поверхности реперена было отмечено формирование мезотелиальной выстилки в 70,59% всех наблюдений. Через 1 месяц после вмешательства неоперитонеум находили в трети наблюдений. На сроках 3 и 6 месяцев мезотелий выявлен на поверхности всех репереновых имплантатов. Средняя площадь покрытия реперена неоперитонеумом была наибольшей к 3 месяцам (р=0.007), в среднем на всех сроках исследования составила 60% (при сравнении с группой РР Std - 15%, р=0.002). Было отмечено, что формирование мезотелия и неоангиогенез происходят от периферии имплантата к центру, что обусловлено монолитной структурой реперена.

Результаты IPOM в группе композитных эндопротезов. Вид зоны пластики композитными имплантатами со стороны

брюшной полости не отличался от результатов имплантации реперена (рис. 2,3). Большая часть поверхности эндопротезов была свободна от спаек, участие в спаечном процессе стенки кишки отмечено в 10% наблюдении. Выраженность спаечного процесса составила 1,9. Формирование спаечных сращений чаще происходило по краю эндопротеза. Образование непрочных спаек с центральной частью эндопротеза отмечено в 20% наблюдений. На висцеральной поверхности (реперен) определялся формирующийся от периферии к центру мезотелий (49% площади поверхности протезов). На сроке наблюдения 1 месяц 20% протезов имели мезотелиальную выстилку, к 3 месяцам 78% имплантатов были покрыты неоперитонеумом. Париетальная поверхность (пролен) была прочно интегрирована в ткани брюшной стенки (2,5 балла). Специфических проблем, связанных с применением композитных эндопротезов, не было.

Рис. 2. 1РОМ в группе композитных эндопротезов (3 месяца). 1 -композитный эндопротез, поверхность выстлана неоперитонеумом 2 - петли кишки 3 — брюшная стенка

i

Рис. 3. 1РОМ в группе композитных эндопротезов. Вид брюшной стенки на разрезе. 1 - плетеная париетальная часть имплантата 2 - антиадгезивная висцеральная часть протезаЗ - брюшная стенка

Результаты 1РОМ в группе полипропилена. В контрольной группе выраженность спаечного процесса оказалась наибольшей и составила 5,77 баллов. Вид зоны пластики брюшной стенки стандартным проленом в эксперименте представлен на рис. 4. Вокруг полипропиленовых сеток всегда образовывались

прочные (2,73 балла по 3-х балльной шкале) спайки: плоскостные -в 100% и шнуровидные в 45% наблюдений. Спайки образовывались как с краем сетки (100%), так и с ее центром (77%). Стенка кишки была фиксирована к сетке в 82% случаев. Выраженность спаечного процесса на разных сроках наблюдения составила от 6,0 до 5,64. Прочность фиксации пролена к брюшной стенке составила 2,86 балла по 3-х балльной шкале. На поверхности полипропилена, свободной от спаек, отмечали образование неоперитонеума (40,9% наблюдений). Мезотелиальная выстилка формировалась на площади от 10 до 80% (в среднем 14,55%).

В группе экстраперитонизации края (I группа) получены результаты, статистически значимо отличающиеся от группы контроля (II группа). Вокруг сеток с экстраперитонизацией края отмечена меньшая выраженность спаечного процесса - 4 балла, в группе контроля - 6,2 балла (р=0. 02). Фиксация стенки кишки к сетке в I группе происходила в 25% случаев, во II группе в 100% наблюдений (р=0.04). Неоперитонеум образовывался на всех сетках I группы, во II группе - в 40% имплантаций (р=0.04). Площадь неоперитонеума составила в I группе - 55%, в группе контроля - 6% (р=0.02). Прочность фиксации сеток к брюшной стенке статистически значимо не отличалась от контрольной группы и составила 2,75 и 2,8 балла соответственно (р=1).

Рис. 4. 1РОМ в группе полипропилена (3 месяца). 1 - стандартный полипропилен 2 - толстая кишка 3 - брюшная стенка

Морфологические исследования. В сроки 1 месяц наблюдали формирование молодой соединительной ткани на всех препаратах. Наибольшее количество коллагеновых волокон отмечали в серии РР они образовывали спиралевидные пучки вокруг элементов эндопротеза, сплетения, узлы. Волокна сетки РР 81(1 были интегрированы в ткани брюшной стенки. Здесь же

13

присутствовал значительный пул фибробластов, отмечена большая толщина соединительнотканной капсулы, наименьшее количество сосудов. К краю сетки была фиксирована стенка толстой кишки (рис. 5). В последней имелась значительная клеточная инфильтрация, что означает присутствие выраженного воспалительного компонента. Рядом с этим же участком количество коллагена было максимальным. Вне зоны спаечного процесса висцеральная поверхность содержала зоны коллагена и участки неоперитонеума. Здесь не наблюдали признаков воспаления, а зона пластики была покрыта вновь сформированной брюшиной. Последняя присутствовала даже в непосредственной близости от непосредственного индуктора коллагеногенеза - узла сетки (сплетения ее волокон). С другой стороны, мезотелизация после имплантации РР 81<1 не была адекватной. На соседних участках наблюдали участки неполноценного, фенестрированного неоперитонеума, хотя в этой зоне отсутствовал спаечный процесс, не было воспалительной инфильтрации, ангиогенез был достаточным, а коллагеногенез выражен умеренно.

На поверхности эндопротезов Я располагался тонкий сплошной неоперитонеум. Не было отмечено выраженной воспалительной инфильтрации, имел место минимальный коллагеногенез, спаечный процесс со стороны брюшной полости в зоне имплантации практически полностью отсутствовал. Однако не было и хорошей фиксации самого эндопротеза к тканям брюшной стенки, а мезотелиальный слой очень легко отделялся от сетки.

Поверхность зоны имплантации композитных эндопротезов РР 81(1/11 не имела принципиальных отличий и представляла собой адекватно и непрерывно сформированный неоперитонеум (рис. 6). Имелся сплошной слой мезотелия, его толщина была одинаковой на протяжении среза препарата, зон фенестрации не было на всей поверхности. Количество коллагена и сосудов в зоне плетеной структуры сетки соответствовало изменениям в группе эндопротезов РР 81с1. По данным морфометрии толщина соединительнотканной капсулы вокруг элементов протезов оказалась наибольшей в группе полипропилена (Ме = 110,5 мкм), наименьшей при имплантации реперена (Ме = 110,5 мкм, р=0.0000007).

Рис. 5. Зона пластики после имплантации стандартного

полипропилена (1 месяц), окраска гематоксилином и эозином х 200.1 - волокна сетки из полипропилена 2 - соединительная ткань 3 -кишка

Рис. 6. Зона пластики после имплантации композитного

эндопротеза (1 месяц), окраска гематоксилином и эозином х 200. 1 - волокно сетки 2 -соединительная ткань 3 - сосуды 4 -неоперитонеум

Клинические исследования. Продолжительность операции составила: в группе реперена - 76,6 мин, в группе композитных материалов - 92,1 мин, в группе полипропилена - 87,8 мин (р=0.14762). Интраоперационных осложнений не было. Системных осложнений не было. Летальности в ближайшем послеоперационном периоде не было. Средний койко-день в группе реперена составил 11,75 дней, в группе композитных эндопротезов - 14,8, в группе полипропилена - 15,9 дней (р=0.07). Продолжительность послеоперационного пареза кишки в группах реперена и композитных эндопротезов составила 1,36 и 1,12 суток соответственно. Отмечено статистически значимое отличие по данному параметру при сравнении с группой полипропилена (1,55 суток, р=0.05 и р=0.04 соответственно). Состояние пациентов было расценено как удовлетворительное раньше в группе композитных материалов - в среднем в начале 4-х послеоперационных суток (3,29 суток), в то время как в группе полипропилена данный показатель составил 4,73 суток (р=0.0096), а в группе реперена -5,18 сут (р=0.01354). В исследуемых группах пациентов было отмечено формирование сером послеоперационных ран и ряд раневых осложнений. В группе реперена в 1 наблюдении сформировался инфильтрат и гематома послеоперационной раны. В группе композитных эндопротезов раневых осложнений не было, у одной пациентки сформировалась серома послеоперационной раны. В группе полипропилена наблюдали серомы

послеоперационных ран в 6 случаях (10%), инфильтрат послеоперационной раны - в 5 случаях (8,33%), гнойные раневые осложнения - в 2 случаях (3,33%). Статистически значимых отличий по формированию сером и раневым осложнениям в исследуемых группах не было (р=0.2294).

В отдаленном послеоперационном периоде в группе реперена отмечен рецидив грыжи у одного пациента. В группе композитных протезов и пролена рецидивов не выявлено. Параметры качества жизни пациентов в исследуемых группах были высокими и статистически значимо не отличались. В группе реперена: РН=50%, МН=52%; в группе композитных эндопротезов: РН=46%, МН=49%; в группе полипропилена: РН=47%, МН=49% (р=0.15). Хронические боли и ощущение инородного тела в ране после IPOM отмечали 23% пациентов после имплантации реперена, 25% в группе композитных эндопротезов и 29,4 % опрошенных в группе полипропилена (р=0.6).

УЗИ зоны пластики брюшной стенки композитным эндопротезом показало, что имплантат определяется in situ в виде гиперэхогенной линейной структуры толщиной 2-4 мм, фиксирован к тканям брюшной стенки. Со стороны брюшной полости к висцеральной поверхности эндопротеза прилежат петли кишки. Определяется перистальтика и свободное скольжение кишки относительно эндопротеза при вдохе. На всей площади эндопротеза участков с подвижностью кишечных петель менее 1 см не выявлено, что говорит об отсутствии спаечных сращений в зоне пластики.

Недостатком методики IPOM можно считать контакт эндопротеза с внутренними органами, что может стать причиной внутрибрюшных осложнений. Поэтому ГРОМ следует признать операцией выбора в ургентной хирургии, а в плановых ситуациях использовать методики с внебрюшинным расположением имплантата (комбинированные методы, ретромускулярная пластика, либо методики inlay, sublay с экстраперитонизация всей сетки брюшиной). При плановом вмешательстве показанием для интраабдоминальной пластики брюшной стенки эндопротезом следует считать вентральные грыжи больших и гигантских размеров у пациентов с высоким анестезиологических риском, у которых увеличение продолжительности и травматичности

операции нецелесообразно и опасно развитием системных осложнений.

Возможным вариантом решения проблемы интраабдоминальных осложнений операции 1РОМ является использование композитных эндопротезов или имплантация двух сеток из разных материалов, а также исключение контакта края эндопротеза с внутренними органами путем экстраперитонизации края имплантата.

Макроскопический анализ препаратов показал, что использование сверхгладкого покрытия из реперена позволяет достичь формирования неоперитонеума на поверхности эндопротезов после 1РОМ как при использовании материала Я в качестве единственного, так и в составе композитных имплантатов.

Было установлено, что спайки внутренних органов чаще формируются с краем эндопротеза (67,4% наблюдений), чем с центральной его частью (34,8% наблюдений, р=0.002). Это характерно как для стандартного полипропилена, так и для эндопротезов, покрытых сверхгладким репереном. Можно высказать предположение о формировании спаек с зоной фиксации протеза. Здесь париетальная брюшина подвергается воздействию шовного материала, что ведет к её повреждению, повышенной экссудации фибриногена, формированием фибринозных наложений с последующим образованием спаечных сращений.

По данным морфологического анализа препаратов, полипропиленовая сетка максимально индуцирует образование соединительной ткани вокруг ее элементов. Данный свойства пролена позволяют уменьшить риск рецидива грыжи. Но эту сетку следует располагать как можно дальше от органов брюшной полости, чтобы не индуцировать избыточный коллагеногенез в последней, избежать развития грубого спаечного процесса.

Реперен приводит к минимальному образованию соединительной ткани. При высоком риске рецидива грыжи его использование не показано. С другой стороны, указанные результаты можно считать положительными при интраперитонеальном расположении эндопротеза, так как выраженность спаечных сращений между репереном и органами брюшной полости будет наименьшей.

Течение репаративного процесса при использовании плетеного эндопротеза из полипропилена сопровождается прорастанием соединительной ткани со стороны брюшной стенки сквозь структуру сетки. При минимальной альтерации брюшины спаечный процесс выражен минимально, но структура неоперитонеума — неполноценная. В иных случаях развивается избыточный коллагеногенез. Присутствие большого количества коллагена на поверхности зоны имплантации может быть ассоциировано с адгезивным процессом со стороны брюшной полости. В фиксированной стенке кишки присутствует воспалительный компонент, а формирования неоперитонеума не происходит. Эти феномены создают предпосылки для спаек и свищей. Указанные явления типичны для РР 81(1.

В ходе анализа морфологической картины зоны экспериментальной пластики по технологии 1РОМ установлено, что любой из исследованных материалов может быть использован для протезирующей пластики брюшной стенки вместе с его достоинствами и недостатками. Применение сетки РР 81с! ассоциировано с максимальным коллагеногенезом и хорошей ее интеграцией в ткани брюшной стенки, присутствием воспалительного компонента и спаечным процессом с вовлечением полых органов. В клинических условиях внутрибрюшинная пластика проленом может отличаться пролонгированной местной воспалительной реакцией, выраженным спаечным процессом и минимальным количеством рецидивов.

Применение реперена в качестве единственного материала целесообразно для временного закрытия брюшной полости. Эндопротез обеспечит хорошую мезотелизацию и противоспаечный эффект, но не будет индуцировать воспаление и коллагеногенез, а при необходимости может быть легко удален. Указанная ситуация довольно часто встречается в хирургической практике при ведении пациентов с распространенным перитонитом открытым способом. Полученные в эксперименте данные вполне согласуются с клиническим опытом применения эндопротезов из реперена в качестве специального полимерного покрытия для лапаростомии. Пластика брюшной стенки репереном может привести к разрыву эндопротеза и рецидиву грыжи, что

подтверждено клиническими результатами настоящего исследования.

Закрытие дефектов брюшной стенки методом 1РОМ предполагает сочетание антиадгезивных свойств висцеральной поверхности эндопротеза и прочной интеграции сетки в ткани брюшной стенки. В ходе морфологического исследования установлено, что эти особенности присущи композитным материалам с волокнистой (плетеной) структурой париетальной стороны и сплошным антиадгезивным покрытием на висцеральной стороне. Полученные данные полностью согласуются с макроскопическим анализом зон имплантации. Поэтому применение указанных имплантатов следует признать надежным и безопасным технологическим решением с позиций морфологии и патофизиологии репаративного процесса.

Анализ результатов оперативного лечения пациентов с вентральными грыжами показал, что применение композитных материалов в качестве эндопротезов для пластики брюшной стенки возможно и эффективно. Использование композитного имплантата для ГРОМ статистически значимо не влияет на продолжительность операции, хотя подразумевает интраоперационное формирование предложенного эндопротеза. Использование материала РР 81с1/К позволяет достичь надежной пластики брюшной стенки, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, не увеличивает продолжительность стационарного лечения пациентов и не влияет на частоту развития раневых осложнений. Полученные данные по ощущению инородного тела и хронических болей в ране в отдаленном послеоперационном периоде говорят об отсутствии статистически значимых различий между исследуемыми группами. Анализ качества жизни оперированных пациентов не выявил статистически значимых различий в исследуемых группах.

По данным УЗИ зоны пластики брюшной стенки с применением композитного эндопротеза в отдаленном послеоперационном периоде не было выявлено спаечных сращений между протезом и внутренними органами, что подтверждает эффективность применения реперена в качестве противоспаечного покрытия для имплантатов, используемых при 1РОМ.

Выводы

1. Использование композитных эндопротезов из полипропилена и реперена для интраабдоминальной пластики брюшной стенки по поводу вентральных грыж позволяет достичь более гладкого течения послеоперационного периода (раннее восстановление перистальтики через 1,17 суток (быстрее на 25%), р=0.04; удовлетворительное состояние пациентов наступает через 3,29 суток (на 30% раньше), р=0.01).

2. Внутрибрюшная пластика с помощью полипропилена вызывает развитие грубого спаечного процесса в зоне имплантации (5,77 балла из 6). Сверхгладкое покрытие из реперена обладает антиадгезивными свойствами. Выраженность спаечного процесса при интраабдоминальной имплантации реперена и композитных эндопротезов (РР 81сШ1) оказалась в 6,2 и 3 раза меньше группы полипропилена (р=0.00000007 и р=0.00005). Покрытие из реперена предотвращает образование спаек с эндопротезом.

3. Интраабдоминальная имплантация полипропилена вызывает выраженную тканевую реакцию (толщина соединительно-тканной капсулы - 110,5 мкм, прочность фиксации протеза — 2,86 балла, выраженность спаечного процесса - 5,77 балла с вовлечением полых органов в 82 % наблюдений, площадь покрытия поверхности эндопротеза мезотелием - 15%). Тканевой ответ при использовании реперена в 4,84 раза меньше (р=0.0000007). Применение композитных эндопротезов сочетает в себе лучшие стороны каждого материала и лишено их недостатков.

4. Внедрение композитных эндопротезов в оперативное лечение вентральных грыж обеспечивает высокие показатели качества жизни (РН=46%, МН=49%, отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде).

Практические рекомендации

1. Выполнение внутрибрюшной пластики требует устранения контакта плетеного эндопротеза с полыми органами брюшной полости с помощью антиадгезивного покрытия из реперена.

2. Интраабдоминальная пластика брюшной стенки композитными эндопротезами из полипропилена и реперена показана при ущемленных вентральных грыжах, а в плановой хирургии при вентральных грыжах больших и гигантских размеров у пациентов с высоким анестезиологических риском.

3. Взаимную фиксацию антиадгезивного покрытия из реперена к эндопротезу следует выполнять нерассасывающимся атравматичным материалом 2/0 узловыми швами через каждые 3 см по краю сетки. Создание композитного эндопротеза размерами более 15 см требует дополнительной фиксации полипропилена и реперена между собой в центральной части имплантата отдельными узловыми швами.

4. Во время экстренного вмешательства и при отсутствии композитного эндопротеза следует отграничивать плетеный эндопротез прядью большого сальника.

5. Экстраперитонизацию края эндопротеза необходимо выполнять при внутрибрюшной пластике.

6. Реперен следует использовать при интраабдоминальной пластике брюшной стенки по поводу вентральных грыж только в качестве противоспаечного покрытия в составе композитного эндопротеза. Применение реперена в качестве единственного пластического материала в хирургии вентральных грыж не показано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Паршиков В.В., Петров В.В., Самсонов A.B., Романов Р.В., Самсонов A.A., Градусов В.П., Бабурин А.Б. Качество жизни пациентов после герниопластики. Мед. альманах 2009; 1: 100103.

2. Петров В.В., Паршиков В.В., Самсонов A.A., Градусов В.П., Романов Р.В., Самсонов A.B., Бабурин А.Б, Ходак В.А. Перспективы улучшения качества жизни пациентов после герниопластики. Мат. конф. "Акт. вопросы клиники диагностики и лечения", СПб. Вестник Российской военно-медицинской академии 2009; 1(25): 703.

3. Паршиков В.В., Петров В.В., Ходак В.А., Романов Р.В., Градусов В.П., Бабурин А.Б. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки. Совр. тех. в мед. 2009; 1: 32-38.

4. Петров В.В. Качество жизни после ненатяжной пластики синтетическими эндопротезами. Герниология 2009; 3(23): 34.

5. Петров В.В., Паршиков В.В., Градусов В.П., Романов Р.В., Самсонов A.B., Ходак В.А., Бабурин А.Б, Ротков А.И. Качество жизни после операций по поводу ущемленных грыж. Сб. мат. Всеросс. пленума проблем, комиссии "Неотложная хирургия", Н.Новгород 2009: 29-30.

6. Паршиков В.В., Медведев А.П., Самсонов A.A., Романов Р.В., Самсонов A.B., Градусов В.П., Ротков А.И., Петров В.В., Бабурин

A.Б. Ненатяжная пластика в хирургии грыж брюшной стенки. Проблемы и перспективы. Нижегородские ведомости медицины 2009; 11:35-40.

7. Петров В.В., Паршиков В.В., Самсонов A.A., Романов Р.В., Самсонов A.B., Ходак В.А., Кузнецов А.Б. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж: новые материалы, новые технологии. Совр. тех. в мед. 2010; 1(2): 71-72.

8. Паршиков В.В., Романов Р.В., Градусов В.П., Самсонов A.B., Петров В.В., Ходак В.А. Экспериментально-клиническое обоснование применения эндопротезов из реперена для пластики брюшной стенки. Вестник хир. им. И.И. Грекова 2010; 169(4): 2630.

9. Романов Р.В., Паршиков В.В., Градусов В.П., Ротков А.И., Петров

B.В., Ходак В.А., Самсонов A.A., Бабурин А.Б. Морфологические аспекты использования новых синтетических материалов в эксперименте. Мат 7 конф. "Акт. вопр. герн.", Москва 2010: 199-201.

10. Петров В.В., Паршиков В.В., Градусов В.П., Ротков А.И., Романов Р.В., Ходак В.А., Бабурин А.Б. Отдаленные результаты ненатяжной пластики брюшной стенки при помощи сетчатых эндопротезов как проблема качества жизни. "Акт. вопр. герниологии", М. 2010: 171173.

11. Петров В.В., Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Потехина Ю.П. Локальная инфракрасная термография как метод мониторинга послеоперационного периода после пластики брюшной стенки синтетическими эндопротезами. "Акт. вопр. герн.", М. 2010: 173-176.

12. Parshikov V.V., Petrov V.V., Khodak V.A., Baburin A.B., Samsonov A.A., Romanov R.V., Gradusov V.P., Rotkov A.I., Samsonov A.V. Life quality of patients after hernia repair. Hernia 2011; 2(15): 41-42.

13. Паршиков B.B., Петров B.B., Самсонов A.A., Романов Р.В., Градусов В.П., Самсонов A.B., Ходак В.А., Бабурин А.Б. Способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах. Патент РФ на изобретение 2423933 20.07.2011.

14. Петров В.В., Паршиков В.В., Дворников A.B., Цыбусов С.Н. Экспериментально обоснование пластики брюшной стенки композитными эндопротезами. Сб. мат. конф. "Акт. вопр. хир., травм., ортопед, и инт. терапии", Саранск 2011: 235-237.

15. Паршиков В.В., Петров В.В., Ходак В.А., Снопова Л.Б., Евдокимова О.С. Цыбусов С.Н. Морфологические особенности

течения репаративного процесса в ранние сроки после интраперитонеальной пластики в зависимости от материала и структуры эндопротеза. Мат. 9 конф. "Акт. вопр. герниологии", М. 2012: 151-153.

16. Петров В.В., Паршиков В.В. Дифференциация показателей качества жизни герниологических пациентов: роль эндопротеза, варианта и техники операции. Мат. конф. "Акт. вопр. герниол.", М. 2012: 164-165.

17. Петров В.В., Паршиков В.В., Ходак В.А., Романов Р.В., Самсонов A.A., Дворников A.B., Миронов A.A. Ненатяжная интраперитонеальная пластика брюшной стенки композитными эндопротезами (экспериментальное исследование). Современные проблемы науки и образования 2012; 2: 1-7. Режим доступа: URL: www.science-education.ru/102-6062 (дата публикации: 24.04.2012).

18. Романов Р.В., Федаев A.A., Петров В.В., Ходак В.А., Паршиков В.В. Современное состояние проблемы интраперитонеальной пластики брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Современные технологии в медицине 2012; 4: 161-170.

19. Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В., Дворников A.B., Миронов A.A., Дудельзон В.А., Цыбусов С.Н. Пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами с помощью клея в эксперименте. Совр. тех. в мед. 2013; 5(2): 14-19.

20. Паршиков В.В., Снопова Л.Б., Жемарина Н.В., Проданец H.H., Баскина О.С., Ходак В.А., Петров В.В., Дворников A.B., Миронов A.A., Цыбусов С.Н. Морфологические особенности течения репаративного процесса после интраперитонеальной пластики брюшной стенки сеткой в зависимости от материала и структуры эндопротеза в эксперименте. Совр. тех. в мед. 2013; 5(3): 23-30.

21. Паршиков В.В., Ротков А.И., Дектерев Е.А., Петров В.В. Качество жизни после протезирующей пластики. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 114-115.

Подписано в печать 21.05.2014. Формат 60x841/16. Бумага офсетная

___Щчатьофсетная.Усл.-изд._л. 1,0. Тираж 100экз. Заказ 104.

Нижегородский государственный технический университет.

Типография НГТУ. 603600, Нижний Новгород, ул. Минина, 24.