Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментально-клиническое изучение особенностей регенерации слизистой оболочки полости рта с использованием полимерной мембраны

На правах рукописи

Мочалова Дарья Александровна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕГЕНЕРАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИМЕРНОЙ МЕМБРАНЫ

14.01.14. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566735

Нижний Новгород - 2015

005566735

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дурново Евгения Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (г. Москва) Топольницкий Орест Зиновьевич

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГАУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 62 ДЗ» (г. Москва) Григорьянц Леон Андронникович

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» (г. Москва).

Защита состоится «17» апреля 2015 года в -у / часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За) и на сайте академии.

Автореферат разослан « /Ла^/^^ 2015

года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Казарина

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. На современном этапе развития хирургической стоматологии решение вопросов заживления поврежденных мягких тканей полости рта и оптимизации восстановительного периода после проведения хирургических вмешательств является крайне актуальным (Берченко Г.Н., 1991; Бажанов H.H., 2002; Глинских Н.П., 2002; Макашовский Ю.М., 2002; Колсанов A.B., 2003; Або С.Г., 2004; Афанасьев В.В., 2005; Перова М.Д., 2005; Сабанцева Е.Г., 2005; Бледнов A.B., 2006; Брайловская Т.В., 2009; Степанова И.И., 2009; Луканина К.И., 2011; Goldstein М., 2001; Hodgkinson D.J., 2002; Horch R.E., 2006; Chambrone L., 2009; Cairo F., 2011; Arunachalam L.T., 2014). Предотвращение развития Рубцовых деформаций вследствие заживления раны вторичным натяжением способствует сохранению архитектоники мягких тканей полости рта, что в дальнейшем не препятствует проведению ортопедического лечения и имплантации (Быков В.Л., 1996; Долгих В.Т., 2000; Григорьянц Л.А., 2003; Дурново Е.А., 2003, 2004; Модина Т.Н. с соавт., 2003; Грудянов А.И., 2003; Меджидов М.Н., 2006; Пальцев М.А., 2007; Трофимов И.Г., 2008; Прохватилов Г.И., Лачин P.A., Шинкевич Д.С., 2008; Хрипунков В.А., 2009; Ронь Г.И., 2010; Черныш В.Ф., 2010; Harris,1998; Muller et al., 1998; Baldi et al., 1999; Harris, 2000; Wei et al., 2000; Mahn, 2003; Carvalhoda Silva et al., 2004).

При изучении вопроса заживления слизистой оболочки полости рта необходимо отметить, что для процесса регенерации необходима постоянная смена одних популяций клеток другими, которые специфичны для соединительной ткани, что способствует уменьшению зоны некроза в области раны. Выраженная воспалительная реакция активирует заживление с помощью вторичного натяжения, что всегда сопровождается миграцией макрофагов и создает благоприятные условия для адгезии микробов (Рохвагер И.С., 2000; Сивовол С.И., 2001; Дмитриева Л.А., 2003; Буланников A.C., 2004; Воложин А.И., 2004; Михалева Л.М. и др., 2004; Аксенов К.А., 2008; Бочков Н.П., 2008; Сарвилина И.В., Каркищенко В.Н., Горшкова Ю.В., 2007; Луканина К.И., 2011, 2011; Miller, P.D., 1987; Lowry W., 2008; Mansouri S.S., 2010; Kapoor S., 2012; Mahdavishahri N., 2012; Kim H.S., 2014). Причинами увеличения зоны раневого очага и оттеснением сроков регенерации является возникающая альтерирующая реакция и массивная инфильтрация в процессе воспаления (Безрукова И.В., 2002).

Для оптимизации процесса регенерации особый интерес, с нашей точки зрения, представляет полимерный материал «Реперен». Оценка эффективности использования

данного материала в различных отраслях медицины нашла свое отражение в ряде научных работ (Винокуров А.Г., 2001; Самсонов A.B., 2005; Movassaghi, К., 2006; Казнин Д.В., 2006; Успенский И.В., 2006; Треушников В.М., 2007; Тихомиров С.Е., 2011; Дурново Е.А. с соавт., 2013; Крупко A.B. с соавт., 2014). Для применения в полости рта была разработана специализированная матрица для регенерации мягких тканей (Дурново Е.А. с соавт., 2013) на основе полимерного материала «Реперен». Представленная пластина является материалом сплошного слоя матрицы, прилегающая к раневой поверхности, имеет на поверхности слой из предельных углеводородов, имитируя мембрану, разрезанную пополам, вдоль плоскости стыка гидрофобных концов фосфолипидов. Гидрофильные концы липидов адсорбируют на себя белки, содержащиеся в окружающей среде. Таким образом, воспроизводится поверхность, подобная поверхности клеточной мембраны. Это исключает развитие воспалительных процессов и предотвращает образование рубцовой ткани, так как эпителизация раневой поверхности происходит без деформаций общего объема тканей и без изменения особенностей их строения. Полимерная мембрана является биологически инертной, не вызывает воспалительных реакций и капиллярных разрастаний в смежных тканях или реакции отторжения, что позволяет использовать его для ускорения процессов заживления раневой поверхности и повышения эффективности хирургических методов лечения в полости рта.

Однако, в доступной нам литературе мы не нашли научных данных, свидетельствующих о влиянии данного материала на регенерацию мягких тканей полости рта при проведении хирургических вмешательств с образованием открытой раневой поверхности.

Цель исследования: экспериментально-клиническое изучение особенностей регенерации слизистой оболочки полости рта при использовании полимерной мембраны для закрытия открытых раневых поверхностей в полости рта с целью оптимизации процессов заживления.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отдаленных результатов хирургических вмешательств у пациентов на мягких тканях и слизистой оболочке полости рта и выявить характер осложнений.

2. На основании экспериментально созданной модели дефекта слизистой оболочки полости рта провести морфологическое изучение особенностей регенерации мягких тканей полости рта при применении полимерной мембраны.

3. Оценить интенсивность процессов эпителизации слизистой оболочки полости рта при применении полимерных мембран в эксперименте на основании анализа данных цитологического исследования.

4. Определить показания к использованию полимерных мембран при закрытии раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта.

5. Провести сравнительный анализ клинических критериев процесса заживления раневых поверхностей на слизистой оболочки полости рта при оперативных вмешательствах с использованием полимерной мембраны и при традиционной технике ведения раны.

6. Провести экспериментальное и клиническое обоснование возможности применения полимерных мембран для регенерации слизистой оболочки полости рта.

Научная новизна:

1. Впервые доказано, что предложенный метод ведения открытой раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта с применением полимерной мембраны «Реперен», повышает регенерационные способности раневой поверхности на фоне отсутствия постоянного воздействия травматического и температурного факторов, возможности бактериального инфицирования, тем самым обеспечивая оптимальные условия для благоприятного течения раневого процесса.

2. Впервые на основании данных морфологического исследования выявлено, что применение полимерного материала при закрытии раны на слизистой оболочке полости рта активизирует восстановительные процессы в тканях за счет повышения количества мезенхимальных клеток и соединительнотканных структур, что выражается в формировании стойкой грануляционной ткани в более короткие сроки.

3. Впервые доказано, что использование полимерной мембраны снижает риск развития постоперационных осложнений в полости рта.

4. Впервые проведен сравнительный анализ динамики клинических параметров в постоперационном периоде при хирургических вмешательствах на слизистой оболочке полости рта с применением полимерных мембран и при традиционной технике ведения раны.

5. Впервые доказана эффективность местного применения полимерной мембраны для заживления открытой раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта при проведении хирургических вмешательств.

Практическая значимость работы

Изучена и клинически обоснована эффективность применения полимерной мембраны «Реперен» при закрытии открытых раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта при различных хирургических вмешательствах, что подтверждено данными клинико-лабораторных исследований как на экспериментально созданной модели, так и на этапах постоперационного наблюдения. Показана эффективность использования полимерной мембраны при хирургических вмешательствах в практике врачей-стоматологов хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование полимерной мембраны «Реперен» при хирургических вмешательствах на слизистой оболочке полости рта усиливает регенеративные процессы поврежденных тканей на первых этапах за счет активного построения грануляционной ткани и образования соединительнотканных волокон, что приводит к значительному уменьшению границ полученного дефекта и ускорению сроков заживления и эпителизации раны, что подтверждено данными экспериментального исследования.

2. При оперативных вмешательствах на слизистой оболочке полости рта целесообразно использовать полимерную мембрану «Реперен» для закрытия обширных раневых поверхностей, что способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, снижению интенсивности и длительности болевого синдрома, уменьшению количества возможных травматических повреждений и воспалительных осложнений, что, в конечном итоге, приводит к уменьшению сроков заживления и эпителизации раневой поверхности.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургического отделения Стоматологической поликлиники НижГМА и стоматологической поликлиники №2 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России №3. Полученные данные включены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и используются для обучения студентов стоматологического факультета.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены на XXIX и XXX Всероссийских Научно-практических конференций (Москва, 2013), XIX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014), апробированы на совместном заседании

сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора: заключается в самостоятельной постановке и проведении экспериментального исследования, обработке экспериментального материала морфологического исследования, клиническом обследовании и проведении оперативного лечения 100 больных с наличием патологических состояний тканей пародонта. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами.

Публикации по теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них — 2 в журналах, рецензированных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 17 таблиц и 48 рисунка. Библиографический указатель состоит из 324 источников (170 источников на русском языке и 154 источника на иностранных языках).

Работа запланирована и выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской Государственной Медицинской Академии.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования Экспериментальное исследование Нами была создана экспериментальная модель животных, аналогичная той, которая может быть получена в клинике, и включала дефект слизистой оболочки полости рта на твердом небе. Предложенный вариант эксперимента позволил создать условия аналогичные частой клинической ситуации при проведении хирургических вмешательств, требующей использования свободного десневого аутотрансплантата, что неизбежно сопровождается созданием раневой поверхности на твердом небе. Это позволило более объективно получить сравниваемые результаты у экспериментальных животных и при клинических наблюдениях. В дальнейшем был проведен гистологический анализ биоптатов тканей твердого неба с экспериментально созданной раневой поверхности при традиционном способе ведения раны и с использованием

полимерной мембраны «Реперен». Цитологическое исследование в эксперименте проводилось в аналогичные сроки и свидетельствовало об отличиях на этапе эпителизации раны при различных способах ведения.

Экспериментальная модель опытного исследования создавалась на основании использования 15 особей кроликов породы шиншилла обоего пола массой 3750-4000 г. План исследования предусматривал использование 5 особей кроликов на каждый этап наблюдения. Эксперимент был выполнен на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Нижегородской государственной медицинской академии.

Ход эксперимента. Под общим наркозом барбитурата натрия (30 мг/кг, внутривенно) и дополнительной инфильтрационной анестезией Sol. Ultracain DS-forte 1:100000 с содержанием вазоконстриктора (адреналин) для местного сужения просвета сосуда и остановки кровотечения производился замер предполагаемого по форме и размеру дефекта и последующий забор соединительнотканного аутотрансплантата (рис. 1а). Далее края стерильной упаковки после обработки 70% спиртом обрезали, с помощью стерильных пинцетов извлекали «Реперен» из упаковки. Ножницами вырезали имплантат необходимого размера и формы, который составляет Уг от полученного дефекта. Затем мембрану «Реперен» укладывали на дефект в области твердого неба таким образом, чтобы она закрывал половину полученной раневой поверхности с перекрытием краев раны на 3 мм, и фиксировали шовным материалом «Vicryl 5-0» на атравматичной игле узловыми швами (рис. 16). Вкол иглы осуществляли четко в центр кольца жесткости. Вторая половина раневой поверхности заживала вторичным натяжением (традиционная методика) без использования каких-либо дополнительных материалов.

Выведение каждого животного из эксперимента осуществлялось на 3, 5 и 7 сутки после проведения операции по забору соединительнотканного аутотрансплантата с помощью инъекции барбитурата Na (30 мг/кг, внутривенно) и с дальнейшим введением в ток крови по венам воздушных эмболов. Во время повторной операции проводили забор полнослойного соединительнотканного трансплантата твердого неба, в области ранее сформированного дефекта, с частичным захватим по краям раны здоровой соединительной ткани (рис.1 в).

Полученные биоптаты подвергались обработке спиртами и заливке в парафин, для морфологического исследования гистологических препаратов использовалась система анализа изображений, состоящая из микроскопа проходящего света "ECLIPS" (Nikon,

Germany), компьютера Pentium IV IBM, цветной цифровой видеокамеры DS, блока управления DS-U1 (Nikon, Germany) и программного обеспечения ФСТ-2и.Эпителизация раны оценивалась с использованием цитологического метода исследования путем забора мазков-отпечатков из области раны у животных на 3-й, 5-е и 7-е сутки после удаления мембраны «Репрен».

а б в

Рис.1. Ход эксперимента: а - замер полученного дефекта на твердом небе; б - мембрана «Реперен» фиксирована швами на половине дефекта; в - забор биоптата после ранее проведенной операции

Анализ отдаленных результатов при обширных хирургических вмешательствах в

полости рта

С целью анализа отдаленных результатов хирургического лечения пациентов при обширных вмешательствах на мягких тканях полости рта с образованием дефектов мягких тканей и слизистой оболочки, мы провели обследование 25 пациентов, которым было проведено оперативное лечение с удалением большого объема тканей. Клинический осмотр проводили через 1 год после хирургического вмешательства. Хирургическое лечение проводилось по поводу предраковых заболеваний полости рта и обширных доброкачественных новообразований. У всех у них в процессе хирургического лечения были получены обширные дефекты слизистой оболочки в области альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, преддверия полости рта и слизистой оболочки щек. Ведение постоперационной раны проводили традиционно - с использованием турунды с йодоформом. Наложение первичных швов при столь обширных дефектах не представлялось возможным из-за дефицита местных окружающих тканей. При оценке состояния послеоперационной раны, которая заживала открытым способом, через 1 год было зафиксировано формирование грубых рубцов у 20 пациентов (80% наблюдений) из 25, так же как уменьшение глубины преддверия - 22 пациентов (88%) и отсутствие прикрепленной десны в 100% случаев при мобилизации слизистых лоскутов и их передвижении на область альвеолярных отростков на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти.

Таким образом, анализ отдаленных результатов показал, что заживление раневой поверхности при традиционном ведении раны происходит с нарушением архитектоники мягких тканей полости рта. Это обусловлено, в первую очередь, тем, что заживление открытых раневых поверхностей происходит посредством вторичного натяжения и обусловлено отсутствием в достаточном количестве местных окружающих тканей, постоянным механическим воздействием и бактериальным инфицированием на область постоперационной раны.

Характеристика клинического материала

Проведенная работа основывается на результатах анализа обследования и хирургического лечения 100 больных. Всем больным было необходимо проведение хирургического вмешательства, связанного с забором свободного десневого аутотрансплантата на твердом небе. Лечение больных проводилось в амбулаторных условиях на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии - Стоматологическая поликлиника Нижегородской государственной медицинской академии (гл. врач - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор Лукиных Л.М. до 2014 г., гл. врач - к.м.н., Китаева Е.В.), поликлиника №2 стоматологическая ФБУЗ «ПОМЦ ФМБА России» №3 (зав. поликлиники №2 стоматологической Монакова Н.Е.) в период с 2012 по 2014 год.

Возраст пациентов варьировался от 20 до 56 лет, мужчины составили 33 человека, а женщины 67. Нами проводилось обследование пациентов с наличием патологии мягких тканей полости рта (мелкое преддверие, недостаточная зона кератинизированной десны, рецессии десны), поэтому подбор пациентов в группы проводился целенаправленно. В результате этого были сформированы 2 группы с одинаковым количеством пациентов (по 50 человек):

1 группа-(50 человек, 50%) в комплексном лечении была использована полимерная мембрана «Реперен» для закрытия полученного дефекта на слизистой оболочке полости рта;

2 группа - (50 человек, 50%) хирургическое лечение проводилось по традиционной методике (рана заживала открытым способом, т.е. вторичным натяжением).

На каждого пациента при его обращении за хирургической помощью в стоматологическую поликлинику заполнялась амбулаторная карта стоматологического больного (форма 043/у), которая включала паспортную часть, анамнез жизни, наличие сопутствующих заболеваний, зубную формулу, стоматологические индексы и состояние

прикуса, рентгенологические данные, анамнез заболевания, предварительный диагноз, ранее проводившееся лечение и его результаты, окончательный диагноз. При первичном обращении все больные проходили ортопантомографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) зубных рядов. Для характеристики общеклинического состояния больных назначалось клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови; биохимический анализ крови; определение уровня глюкозы в крови; общий анализ мочи; исследования для идентификации в крови антител к вирусам гепатита - В, С, а также ВИЧ и возбудителя сифилиса; показатели свёртывающей системы. Все диагностические процедуры и план лечения предварительно обсуждались с пациентами и проводились при их добровольном согласии.

Методы исследования

1. Клиническое исследование. Клиническое обследование пациентов проводилось на момент первичного обращения с последующим динамическим наблюдением в раннем послеоперационном периоде на 1, 3, 5, 7, и 10 сутки после операции. Оценка послеоперационного периода проводилась по балльной системе. Оценивалась интенсивность боли и ее продолжительность в области раны на твердом небе, отечность, гиперемия слизистой оболочки раны на небе, кровоточивость, состояние новообразованной грануляционной ткани не раневой поверхности в области твердого небе, динамика изменения полученного дефекта на небе и наличие осложнений.

2. Морфологическое исследование. Гистологическое исследование было проведено на основе биоптатов, полученных на 3-й, 5-е и 7-е сутки после проведения забора полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба с участком ранее экспериментально-созданной раневой поверхности на всем протяжении. Для морфометрической обработки и создания видеоархива полученного материала использовался микроскоп Никон 1001, объектив х90, х40, х15, окуляр 15. Для компьютерного анализа гистологических препаратов использовалась система анализа изображений, состоящая из микроскопа проходящего света "ECLIPS" (Nikon, Germany), компьютера Pentium IV IBM, цветной цифровой видеокамеры DS, блока управления DS-U1 (Nikon, Germany) и программного обеспечения ФСТ-2и.Для оценки патологических процессов, происходящих в тканях, нами было проведено морфометрическое исследование наличия лимфогистиоцитарной (круглоклеточной) и лейкоцитарной (нейтрофилыюй) инфильтрации, площади некроза, площади грануляционной и соединительной ткани. Статистическая обработка проводилась при помощи метода

Фишера (для групп, числом менее 15). Всего было проанализировано 30 гистологических препаратов (Автандилов Т.Г., 1990; Афанасьев Ю.И., 2002; Юшканцева С.И., 2006; Быков В.Л., 2008; Бозо И.Я., 2010).

3. Цитологический метод исследования. Эпителизация раны оценивалась с использованием цитологического метода исследования путем забора мазков-отпечатков из области раны на 3-й, 5-е и 7-е сутки после удаления мембраны «Реперен». Мазки помещались на обезжиренные предметные стекла, равномерно распределялись шпателем по поверхности стекла, затем окрашивались азур-эозином по Романовскому-Гимзе. Просмотр мазков и подсчет клеточных элементов проводился с использованием микроскопа Nikon 1001, (Germany), объектив х90, х40, окуляр 15. Всего проанализировано 30 мазков-отпечатков послеоперационной раны. Всего было проанализировано 30 мазков-отпечатков (Автандилов Т.Г. 1990; Афанасьев Ю.И., 2002; Орлов А.А., 2004).

4. Статистический метод исследования. Данные клинических исследований были обработаны статистическим методом на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и при помощи пакет прикладных программ обработки данных "Statgraphics" и "Statistica". Для каждого количественного параметра бала определена медиана (Me), среднеквадратичное отклонение (5). С целью оценки уровня достоверности отклонения клинических наблюдений у различных групп и в определенные этапы развития, а так же для сравнения числовых данных использовали t-критерий Стьюдента для малых выборок. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости).

Протокол хирургического лечения пациентов 1 группы с использованием полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раневой поверхности

В 1 группе, которая состояла из 50 пациентов (50%), методика оперативного лечения

выполнялась с использованием полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раневой поверхности в послеоперационном периоде. Хирургическое лечение проводилось по следующей методике: в зависимости от клинической ситуации, готовилось надкостничное ложе, которое в дальнейшем являлась реципиентной зоной. Следующим этапом был забор свободного десневого аутотрансплантата на твердом небе скальпелем с лезвием №15, отступя от десневого края 3-4 мм в области от клыка до первого моляра. Полученный аутотрансплантат фиксировали к надкостничному ложу узловыми микрохирургическими швами шовным материалом «Prolen 6-0» на атравматичной игле.

Для закрытия раневой поверхности на твердом небе нами использовался полимерный эндопротез «Реперен». С помощью стерильных пинцетов извлекали полимерную мембрану «Реперен» из упаковки, ножницами вырезали имплантат необходимого размера и формы. Полученную мембрану плотно укладывали на дефект в донорской области с перекрытием краев раны на 3 мм и фиксировали шовным материалом «Vicryl 5-0» на атравматичной игле узловыми швами четко в центр кольца жесткости (рис.2а). В послеоперационный период назначалась антигистаминная терапия «Кларитин» по 10 мг на ночь, 5 дней; обезволивающие «Кетонов» по 10 мг при болях; антисептические ванночки 0,05% р-ром хлоргексидина; аппликации дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» для реципиентной зоны. Для раневой поверхности, покрытой полимерной мембраной «Реперен» никаких мазей не использовали.

Протокол хирургического лечения пациентов 2 группы сведением открытой раневой поверхности по традиционной методике

Во 2 группе (50 пациентов, 50%) оперативное лечение проводилось аналогичным

способом, но без использования полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раны твердого неба. Раневая поверхность на небе заживала открытым способом, то есть вторичным натяжением (рис.26). Ведение пациентов 2-ой группы в послеоперационном периоде не отличалось от такового для пациентов 1-ой группы. Единственным отличием являлись назначения для открытой раневой поверхности на небе, которая заживала вторичным натяжением. С первого дня операции рекомендовали использовать «Солкосерил» дентальную адгезивную пасту для закрытия раны на небе 3-4 раза в день, в течение 10 дней. Щадящий режим питания был рекомендован в течение первой недели после операции. Швы с реципиентной зоны снимали на 10-ые сутки после проведения операции.

а б

Рис.2. Раневая поверхность на твердом небе, заживающая под полимерной мембраной «Реперен» (а) и раневая поверхность, которая заживающая открытым способом (б)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование

Динамика регенераторного процесса мягких тканей полости рта (на экспериментально созданной модели) была исследована на 3-й, 5-ые, 7-ые сутки после операции на основании клинических признаков и с применением гистологического метода исследования.

На 3-й сутки после операции в контрольной группе кроликов без использования полимерной мембраны «Реперен» (РП без ПМ) при гистологическом исследовании слизистой оболочки твердого неба в зоне ранее созданного дефекта отмечался обширный некроз ткани с выраженной нейтрофильной инфильтрацией, полнокровием сосудов и отеком. Признаков развития грануляционной, а тем более соединительной ткани не отмечалось (рис.За). Оценивая гистологическую картину слизистой оболочки на 3-й сутки с использованием мембраны «Реперен» отмечались небольшие участки некроза, умеренная нейтрофильная и лимфогистиоцитарная инфильтрация, кровоизлияния, полнокровие, в единичных полях зрения отмечалось начало формирования грануляций (рис.4а).

При гистологическом исследовании препаратов слизистой оболочки раны, заживающей без использования полимерной мембраны «Реперен», на 5-ые сутки после операции отмечалось снижение площади некроза вдвое, уменьшение нейтрофильной инфильтрации. В некоторых полях зрения отмечалось образование грануляционной ткани и небольших участков соединительной ткани (рис.36). Гистологическое исследование слизистой оболочки твердого неба, заживающей с использованием полимерной мембраны «Реперен», на 5-ые сутки свидетельствовало о полном исчезновение нейтрофилов, единичных кровоизлияния и активном формировании грануляционной и соединительной ткани (рис.4б).

В результатах гистологического исследования на 7-ые сутки после операции в зоне, которая заживала открытым способом без применения полимерной мембраны, отмечалось полное отсутствие нейтрофильной инфильтрации, развитие грануляционной и формирование соединительной ткани, а так же умеренная круглоклеточная инфильтрация (рис.Зв). Оценивая гистологическое состояние слизистой оболочки твердого неба на 7-ые сутки в зоне, которая заживала под полимерной мембраной «Реперен», мы наблюдали слизистую оболочку обычного вида с развитием новообразованной грануляционной и нежноволокнистой соединительной ткани в подслизистом слое (рис.4в).

Рис.З. Морфологическая картина гистологического препарата слизисто оболочки твердого неба в участке, заживающем без использования полимерной мембраны «Реперен» па 3 сутки (а), 5 сутки (б), 7 сутки (в) (окр.: гематоксилин-эозин, ув.х200)

Рис.4. Морфологическая картина гистологического препарата слизистой оболочки твердого неба в участке, заживающем с использованием полимерной мембраны «Реперен» па 3 сутки (а), 5 сутки (б), 7 сутки (в) (окр.: гематоксилии-эозин; ув.х200)

Проведенное исследование динамики регенераторного процесса с использованием полимерной мембраны «Реперен» на основании морфометрического метода исследования клеточного состояния раневой поверхности на различных этапах послеоперационного наблюдения, показал, что процесс регенерации слизистой оболочки, заживающей под полимерной мембраной «Реперен», проходил быстрее (табл. 1, 2).

Таблица 1

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки раневой поверхности, заживающей _без использования полимерной мембраны «Реперен» (2 группа)_

3 сутки 5 сутки 7 сутки

N=5 N=5 N=5

Площадь некроза (%) 50,0±1,7* 20,0±1,4* 0

Количество нейтрофилов (%) 35,0±1,2* 8,0±1,7* 0

Количество круглоклеточных элементов (%) 10,0±1,3 20,0±1,3* 15,0±1,3*

Площадь грануляционной ткани (%) 0 25,0±1,2 15,0±1,2*

Площадь соединительной ткани (%) 0 15,0±1,1» 25,0±1,7*

* - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (РП+ПМ) (при р<0,05)

При использовании мембраны «Реперен» на 3-й сутки интенсивность

воспалительной реакции уменьшалась за счет снижения количества нейтрофилов, а к 5-

ым суткам они исчезали полностью. При использовании мембраны «Реперен» начало

образования грануляционной ткани можно было увидеть уже на 3-й сутки. Тогда, как в

гистологических препаратах слизистой оболочки, заживление которой проходило без

15

полимерной мембраны, имели место некротические явления, выраженные в 3 сутки, и на половину снижающиеся к 5 суткам, длительный воспалительный процесс и малое количество образования грануляционной и соединительной ткани.

Таблица 2

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки раневой поверхности, заживающей

с использованием полиме эной мембраны «Реперен» (1 группа)

3 сутки (N=5) 5 сутки (N=5) 7 сутки (N=5)

Площадь некроза (%) 30,0±1,7 0 0

Количество нейтрофилов (%) 15,0±1,3 0 0

Количество круглоклеточных элементов (%) 12,0±1,2 10,0±1,3 0

Площадь грануляционной ткани (%) 0 25,0±1,2 10,0±1,3

Площадь соединительной ткани (%) 0 20,0±1,1 40,0±1,7

При цитологическом исследовании и сравнении мазков-отпечатков с раневой поверхности, которая заживала под мембраной «Реперен» и без ее использования отмечены существенные различия в сроках эпителизации. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков из раны, которая заживала с использованием полимерной мембраны «Реперен», на 3 сутки отмечалось массивное кровоизлияние и большое количество эритроцитов как в мазках-отпечатках из раны, которая заживала с использованием мембраны «Реперен», так и без ее использования.

На 5 сутки в мазках-отпечатках из раны, которая заживала открытым способом наблюдалось сохранение большого количества эритроцитов, в то время как в мазках-отпечатках, полученных из раны, которая заживала под мембраной «Реперен», наблюдалось увеличение дифференцированных клеток эпителия в основном за счет промежуточных эпителиоцитов в мазках отпечатках.

В препаратах мазков-отпечатков с раны, которая заживала без использования мембраны «Реперен» на 7 сутки отмечались единичные эпителиоциты. В то время как в препаратах раны, которая заживала под мембраной «Реперен» отмечалась эпителизация раневой поверхности за счет активного формирования эпителиоцитов (рис.5,6).

шжф з * -

- - ,,

«V-

1. ^

г«*

Рис. 5. Цитологическое исследование мазков-отпечатков из раны, которая заживала открытым способом без использования полимерной мембраны «Реперен» на 3 сутки (а), 5 сутки (б), па 7 сутки (в). Окраска азур-эозин

по Романовскому-Гимзе. ув.х400 16

Рис. 6. Цитологическое исследование мазков-отпечатков из рапы, которая заживала с использованием полимерной мембраны «Реперен» на 3 сутки (а), 5 сутки (б), па 7 сутки (в). Окраска азур-эозин по Романовскому-Гимзе. ув.х400

Таким образом, анализ данных морфологического и цитологического исследования убедительно доказал преимущества в использовании полимерной матрицы «Реперен» для закрытия раневой поверхности в полости рта, что было выражено в уменьшении количества дней, необходимых для формирования подслизистого слоя, а именно формирования грануляционной и соединительной ткани. Процесс эпителизации раны так же происходит значительно активнее, а именно в 2 раза быстрее по сравнению с открытым способом ведения раны, за счет активного формирования промежуточных эпителиоцитов.

На основании вышеизложенного были разработаны показания для использования полимерной мембраны «Реперен» при хирургических вмешательствах на слизистой оболочке полости рта с образованием обширных дефектов. Полимерная мембрана с выраженной эффективностью может быть использована для закрытия открытых раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта, что способствует интенсификации местных регенеративных процессов.

Анализ клинических критериев, характеризующих течение постоперационного

периода при хирургических вмешательствах на мягких тканях полости рта при различных способах ведения раневой поверхности

Анализ клинических критериев послеоперационного течения при проведении

хирургических вмешательств на твердом небе свидетельствовал об их особенностях при различном варианте ведения раневой поверхности.

При оценке клинических показателей в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ) в послеоперационном периоде было отмечено возникновение интенсивного болевого синдрома в области раневой поверхности во 2-ой группе, который начинался на 3-й сутки и длился до 10-ого дня. У пациентов 1 -ой (основной группы) такой интенсивной боли не было выявлено, незначительная болезненность имела максимальные показатели на 3-й сутки, далее болезненные ощущения снижались на каждом этапе наблюдения и

практически отсутствовали уже на 7-е сутки. При составлении оценки динамики это составило 88,9% в 1 сутки, 92,3% -3-й сутки, 23,8% - 5-ые сутки, 2,8% - 7-ые сутки в сравнении с показателями 2-ой группы (без использования полимерной мембраны) отличалась достоверно на всех этапах наблюдений (р<0,05) в обеих группах (рис.7).

-РП + ПМ -РП без ПМ

до лечения I сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

Рис. 7.0ценка интенсивности болевого синдрома на раневой поверхности твердого неба в динамике, в группах 1 (РП+ПМ) и 2(РП без ПМ), выраженная в баллах

Особое внимание нами уделялось наблюдению изменения динамики кровоточивости раневой поверхности на твердом небе в раннем постоперационном периоде (рис.8). Кровоточивость донорской области чаще отмечалась во 2-ой группе: на 3 сутки - 1,23 раза, на 5 сутки - 7,33 раза. Высокий скачек показателя кровоточивости во 2-ой группе на 5 сутки возникал в результате срыва кровяного сгустка, который часто возникает в результате травматического воздействия на рану. Динамика показателей на этапах наблюдений указывала на выраженность изменений в 1-ой группе. Если в 1 группе данный показатель на 3 сутки был снижен на 29,33%, а на 5 сутки на 90,00%, то во 2 группе лишь на 18,75% - на 3 сутки и 31,25% на 5 соответственно (р<0,05).

-РП+ПМ -РП без ПМ

3 сутки 5 сутки

0,00 10 сутки

7 сутки

Рис.8. Оценка кровоточивости раневой поверхности на твердом небе в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ),

выраженная в баллах

При исследовании состояния раневой поверхности нами оценивались внешний вид дефекта и стойкость новой сформированной грануляционной ткани. При исследовании динамики заживления раневой поверхности на небе в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ) нами были установлены достоверные отличия (р<0,05) показателей между данными группами (рис.9). На 3, 5 и 7 сутки были зафиксированы как самые интенсивные в процессе развития, в 1 группе этот показатель составил 0,40±0,10; 0,70±0,05 и 0,5±0,02

соответственно. В то время как во 2 группе показатель состояния грануляционной ткани составил на 3 сутки - 1,20±0,07, на 5 сутки - 2,45+0,15, на 7 сутки - 1,8±0,08 (р<0,05).

Рис.9. Оценка состояния грануляционной ткани в динамике в группах I (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ), выраженная

в баллах

При исследовании динамики развития постоперационного отека раневой поверхности нами было выявлено, что наиболее интенсивно этот показатель был выражен в 1-е и 3-й сутки после операции (рис.10).Показатели в обеих группах на этапах наблюдений достоверно отличались между собой (р<0,05), на 1 сутки - 0,70±0,03 балла, на 3 сутки -0,85±0,03балла, на 5 сутки -0,45±0,04 балла и соответственно 1,05±0,01; 1,50±0,04; 0,90±0,07 баллов во 2 группе. Максимальное значение данный показатель имел на 3 сутки после операции, но в группе 1 (РП+ПМ) он был в 1,76 раза меньше, чем соответствующий показатель 2 группы (РП без ПМ).

РП+ПМ РП без ПМ

Рис.10. Оценка наличия отека слизистой оболочки раневой поверхности на небе в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ), выраженная в баллах

Активирование сроков регенерации слизистой оболочки раневой поверхности, несомненно, способствует уменьшению полученного дефекта, за счет интенсивного формирования новой соединительной ткани, состоящей их пучков коллагеновых волокон с расположенными среди них немногочисленными клетками и сосудами. Показатели заживления раневой поверхности на слизистой оболочке твердого неба и уменьшения размеров полученного дефекта мы могли оценивать в полном размере лишь на 7 сутки, когда проводили процедуру снятия швов, фиксирующих мембрану «Реперен» на твердом небе. Показатели изменения размера дефекта в первой группе (РП+ПМ) отличались от данного показатели во 2 группе и были достоверны (р<0,05) на 7 сутки наблюдения

(табл.3). Если первоначальный размер раневой поверхности считать равным 100%, то данный показатель в 1 группе с использованием полимерной мембраны «Реперен» уменьшился на 70 % от первоначального по сравнению с группой 2, где мембрана «Реперен» не использовалась.

Таблица 3

Оценка динамики уменьшения размера дефекта раневой поверхности на твердом небе у

1-ые сутки наблюдения 7-ые сутки наблюдения

1-ая группа (РП+ПМ) 0,00+0,00 1,90+0,13

1 -ая группа (РП без ПМ) 0,00+0,00 0,50+0,04*

Примечание: * - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (РП+ПМ) (при р<0,05)

При использовании методики с применением полимерной мембраны «Реперен» на первые сутки суммарный балл составил 6,46±0,32 балла, а по стандартной методике -7,40±0,38 при достоверном отличии (р<0,05) (таб.4). На третьи сутки мы наблюдали максимум изменений в обеих группах, что составило 3,65±0,39 и 9,10±0,75 соответственно, с дальнейшим снижением показателя в каждой из них. Данный максимум, выраженный в балльном значении, соответствовал характеру изменения раневой поверхности твердого неба. При оценке динамики суммарного балла данный показатель во 2 группе был больше соответствующего показателя 1 группы на 1 сутки в 1,15 раза, 2 сутки - 1,3 раза, 5 сутки - 2,49 раза, 7 сутки - 1,89 раза (рис.11).

Таблица 4

Динамика суммарного балла клинической оценки течения послеоперационного периода у

Раневая поверхность + полимерная мембрана «Реперен» Раневая поверхность без полимерной мембраны «Реперен»

Сроки наблюдения 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Суммарный балл, ед + отклонение 6,46+ 0,32 6,59+ 0.44 3,65+ 0,39 3,10+ 0,23 0,20+ 0,02 7,40+ 0,38* 8,60+ 0,54* 9,10+ 0,75* 5,85+ 0,49* 2,15+ 0,33*

Примечание: *- достоверно отличается от аналогичного показателя 1-ой группы (РП+ПМ)(при р<0,05) 10

-РП+ПМ -РП без ПМ

Рис.11. Оценка динамики суммарного балла клинического течения послеоперационного периода в обеих группах 20

В результате проведенного нами исследования клинических критериев послеоперационного течения при проведении хирургических вмешательств на твердом небе с использованием полимерной мембраны и при различном ведении раневой поверхности было доказало, что местное применение полимерной мембраны «Реперен», для закрытия раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических операций, положительно влияет на клиническое течение в послеоперационном периоде; снижает интенсивность и длительность болевого синдрома раневой поверхности; предотвращает возможность возникновения вторичного кровотечения; ускоряет регенерацию слизистой оболочки полученного дефекта; способствует уменьшению количества воспалительных явлений и некротических изменений полученной раны. В результате чего происходит более интенсивное формирование стойкой грануляционной ткани и активное уменьшение размеров полученного дефекта, что доказано анализом клинических показателей в послеоперационный период (рис. 12а,б). Все это свидетельствует о целесообразности использования данной полимерной матрицы «Реперен» для закрытия обширных раневых поверхностей в различных отделах слизистой оболочки полости рта при недостатке окружающих местных тканей.

а б

Рис.12. Раневая поверхность па твердом небе заживающая открытым способом на 14 сутки (а) и заживающая под полимерной мембраной «Реперен» на 7 сутки (б)

Выводы:

1. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с образованием обширных раневых поверхностей в полости рта при невозможности закрытия дефекта окружающими местными тканями показал, что восстановление мягких тканей происходит с образованием рубцовых деформаций и нарушением архитектоники окружающих тканей полости рта практически в 100% случаев.

2. На экспериментально-созданной модели доказано, что при использовании полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раны на слизистой оболочке полости рта, процессы заживления происходят значительно активней: увеличение площади грануляционной и соединительной ткани на 5 сутки составляет 25±1,2% и 20±1,1%, а на 7 сутки 10±1,3% и 40±1,7% соответственно; отмечается снижение признаков воспалительных явлений уже на 3 сутки, что выражается в снижении количества нейтрофилов и составляет 15±1,3%, а к 5 дню после операции воспалительные явления отсутствуют.

3. На основании анализа данных цитологического исследования с помощью мазков-отпечатков из раны экспериментальных животных, которая заживала с использованием мембраны «Реперен», было отмечено, что уже на 3-й сутки в препаратах определялось незначительное количество эпителиоцитов, которое достигало максимума к 7-м суткам, в то время как в препаратах мазков-отпечатков из раны, которая заживала открытым способом, лишь к 5-м суткам наблюдалось формирование единичных эпителиоцитов.

4. При наличии обширных раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта и недостатке окружающих мягких тканей для их закрытия применение в послеоперационном периоде полимерной мембраны «Реперен» является актуальным способом ведения раны с прогнозируемым результатом.

5. Использование полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раны на слизистой оболочке полости рта обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода, по сравнению с традиционными методами ведения раневой поверхности, о чем свидетельствует резкое снижение интенсивности болевого синдрома, незначительный отек слизистой оболочки и отсутствие воспалительных явлений, характерных для заживления раны при традиционной методике ведения раны.

6. Полученные данные экспериментально-клинического исследования эффективности использования в хирургическом лечении полимерной мембраны «Реперен» для закрытия открытых раневых поверхностей убедительно доказывают, что процесс регенерации раневой поверхности происходит в более короткие сроки и выражается в значительном уменьшении размеров дефекта на 70% уже к 7 суткам наблюдений.

Практические рекомендации.

1. При проведении оперативных вмешательств на слизистой оболочке полости рта

целесообразно использовать полимерную мембрану «Реперен» для закрытия раневой

поверхности, что способствует оптимизации послеоперационного периода, снижению

интенсивности и длительности болевого синдрома, уменьшению количества

воспалительных осложнений и возможных травматических повреждений.

22

2. Использование полимерной мембраны «Реперен» в послеоперационном периоде способствует более интенсивной регенерации слизистой оболочки полости рта и ускорению сроков заживления раны, за счет интенсивного формирования грануляционной и соединительной ткани, а так же значительному уменьшению границ полученного дефекта.

3. В качестве полимерной мембраны для закрытия раневой поверхности и достижения оптимальных результатов рекомендовано использовать матрицу для регенерации слизистой оболочки «Реперен», производитель «Репер НН» г.Н.Новгород, Россия.

4. Во время проведения хирургического лечения края стерильной упаковки с полимерной мембраной «Реперен» обрабатывают 70% спиртом и обрезают, с помощью стерильных пинцетов извлекают полимерную мембрану «Реперен» из упаковки. Ножницами вырезают имплантат необходимого размера и формы. Далее полимерный материал укладывают с плотной фиксацией к рани и с перекрытием ее по краям на 3 мм, фиксируют узловыми швами «Vicryl» 5-0 по периферии, вкол иглы производят четко по центру кольца жесткости. Швы рекомендуют снимать через 7 дней. Послеоперационный период протекает по традиционной методике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мочалова, Д.А. «Рентгенологическая диагностика эффективности хирургического лечения больных с периапикальными воспалительно-деструктивными процессами челюстей» / Рунова Н.Б., Мочалова Д.А., Марочкина М.С., Клочков A.C., Сахарова С.Е. // Сборник научных трудов «Стоматология XXI века: актуальные проблемы» Н.Новгород 2012, стр. 276-279.

2. «Сохранение объема костной ткани в области удаленного зуба при отсроченной дентальной имплантации» / Сахарова С.Е.. Рунова Н.Б., Клочков A.C., Мочалова Д.А., Казаков A.B. // Сборник научных трудов «Стоматология XXI века: актуальные проблемы» Н.Новгород 2012, стр. 279-282.

3. «Прогнозирование послеоперационных осложнений при лечении переломов нижней челюсти с помощью инфракрасной термографии» / Марочкина М.С., Потехина Ю.П., Беспалова H.A., Мочалова Д.А., Хомутшшикова Н.Е. // Сборник научных трудов «Стоматология XXI века: актуальные проблемы» Н.Новгород 2012, стр. 223-227.

4. Мочалова, Д.А. «Сравнительная характеристика эффективности хирургического лечения больных с периапикальными воспалительно-деструктивными процессами челюстей в хроническую стадию и в стадию обострения» / Рунова Н.Б., Мочалова Д.А.,

Марочкина М.С., Сахарова С.Е. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Л.А.Кольцовой «Актуальные вопросы стоматологии». Казань, 2012, С.62-65.

5. «Разработка и анализ особенностей термографических карт челюстно-лицевой области в зависимости от пола и возраста» / Дурново Е.А., Потехина Ю.П., Марочкина М.С., Мочалова Д.А. // Российский стоматологический журнал; 2013, №3, с.4-10.

6. Мочалова, Д.А. «Перспективы использования полимерной мембраны при оперативных вмешательствах на мягких тканях полости рта» / Дурново Е.А., Мочалова Д.А., Марочкина М.С., Хомутинникова Н.Е. // Материалы XXIX и XXX Всероссийских Научно-практических конференций. М., 2013 гг., с. 87-89.

7. Мочалова, Д.А. «Современные методы ведения послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта» / Дурново Е.А., Мочалова Д.А., Хомутинникова Н.Е. // XIX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2014 гг., стр. 93-94.

8. Мочалова, Д.А. «Клиническая оценка течения раневого процесса на слизистой оболочке полости рта при использовании полимерного трансплантата» / Дурново Е.А., Мочалова Д.А., Беспалова H.A., Янова H.A., Клочков A.C., Рунова Н.Б // Современные проблемы науки и образования; 2014, №6 по адресу http://www.science-education.ru/120-15932.

Подписано в печать 02.02.2015. Формат 60 х 84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 114.

Нижегородский государственный технический университет им. P.E. Алексеева.

Типография НГТУ. Адрес университета и полиграфического предприятия: 603950, ГСП-41, г. Нижний Новгород, ул. Минина, 24.