Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пластика дефектов кожи стопы и голени круглым кожным стеблем

Ж- г^9

6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНСКОЙ ССР КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРТОПЕДИИ

На правах рукописи

ПЫСЛАРЬ САВВА ИВАНОВИЧ

УДК 617.586+6! 7.584+616.5—089.844

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КОЖИ

СТОПЫ И ГОЛЕНИ КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ

(клинико-экспериментальное исследование) Специальность 14.00.22 — «Травматология и ортопедия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев, 1989

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Кишиневского Государственного медицинского института.

Официальные оппонепты: Доктор медицинских наук, профессор ДОЛЬНИ^ЧИ'"' ' ч.

Лауре"-цг

. •. л ч-■ -V -/ с!г Л8Н/.:%

8.(. iij-ii-c.'.;-;

>1 а-: i, .

КГЯ Y •

________гдовательский институт ор-

iU 1 ■■S.U.I I. J.J.\

:9S9 года p_час_мни.

i <;01 по защите диссертации

(91ШСаог/я.:..н1 эонйп.втн^-. > ортопедии Минздрава УССР

'ОТПО Г Г " " > -__Кг'гг '.'ого нлучно-лссле-

т " ;| ф о п от а А

""ЧБИ'-ШОО iiH iiiUili'i C;dDDHf.

-Г.ОТНОД. Ш1311УТЭ

Актуальность проблемы. Лечение дефектов кожи стопы и голени является трудной и сложной проблемой, актуальность которой постоянно возрастает.

Сложность этой проблемы обусловлена анатомо-функцпональ-ными особенностями кожи стопы и голени, которые определяют характер регенерации кожи. Систематическое воздействие неблагоприятных условий внешней среды на стопу и голень в процессе жизнедеятельности человека ставит нас перед необходимостью восстановления целостности кожи трансплантатами, соответствующими функции поврежденного сегмента.

Частота необходимости выполнения пластических операций пропорциональна росту удельного веса тяжелых травм стопы и голени с обширными повреждениями кожи. В ряде случаев пластику дефектов кожи необходимо осуществлять с учетом характера перелома и патологических изменений кости. Нередко возникает необходимость восстановления целостности кожных покровов в весьма сложных условиях, когда наряду с дефектами кожи имеются сложные переломы костей голени с наличием воспалительных процессов костной ткани.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что пластика дефектов кожи стопы и голени кожным лоскутом на питающей ножке или путем перемещения лоскута не нашла широкого применения в связи с тем, что такие трансплантаты весьма ограничены по площади, нередко некротизируются (Anderson, 1957; M. Sebeanu, 1965; J. J. Comtet, H. Janvier, 1977; S. N. Harrison, M. N. Saad, 1977; B. M. Грншкевич, В. Ю. Мороз, И. Р. Трутяк, X. Б. Мятиев, 1987; М. В. Аидрусон, Л. Д. Горидова, В. И. Мако-тинец, 1987). После подобных оперативных вмешательств, как правило, остаются обширные косметические и функциональные дефекты, которые далеко не всегда удается устранить последующими пластически» операциями.

Достижения микрохирургии позволили В. С. Крылову, А. И. Неробееву, Н. О. Милонову (1982), Н. Ф. Дрюк, Ю. С. Лисай-чуку, А. В. Пролееву (1984, 1986, 1988) производить пластику дефектов кожи голени и стопы составным кожным трансплантатом. 3. С. Крылов, И. О. Милоиов, Н. И. Антохий (1986) на основании (лннического опыта пластики дефектов кожи составными транс-тлантатами пришли к выводу, что в настоящее время нет транс-1лантата, удовлетворяющего требования, предъявляемые к лоску-'ам для пластики дефектов кожи стопы.

Результаты пластики дефектов кожи стопы и голени свободами микрососудистым трансплантатами довольно скромны в сн-

лу ряда объективных причин. Трансплантаты не всегда соответствуют величине дефектов (R. L. Wolton, L. J. Bunkis, 1984). Рубцовые, дистрофические изменения в мягких тканях голени и стопы являются весьма неблагоприятными условиями приживления трансплантата (К. Harii, К. Ohmori, S. Ohmori, 1974; G. Cier-ny, N. S. Bird, К- E. Jones, 1983). Отсутствие возможности активно дренировать инфицированную послеоперационную рану способствует развитию осложнений (J. К. Moore, A. J. Wiland, 1986).

Существенно то, что микрохирургические составные трансплантаты не соответствуют структуре и функции кожи стопы и голени, а прижившие трансплантаты неприемлемы не только с косметической, но и с функциональной точки зрения. Составные микрососудистые лоскуты для пластики подошвенной поверхности стопы слишком массивны, нарушают статику, мешают ношению обуви и являются малорезистентными к физической нагрузке.

Более результативна пластика дефектов кожи стопы и голени круглым кожным стеблем. Однако следует отметить, что пластику обширных дефектов передней поверхности голени не удается выполнять качественно, так как традиционные способы формирования стебля не позволяют получать трансплантаты необходимой величины. Крупные стебли нередко болеют из-за неудовлетворительной васкуляризации при их формировании (В. Н. Каплан, А. В. Павлов, В. К- Кривонос, 1969; В. А. Савицкий, Ф. Г. Саи-фулин, 1969; В. С. Дмитриева, М. П. Шефтель, 1969; Ю. И. Чер-гешов, 1973; В. В. Шарабашкин, 1979).

Большим недостатком пластики круглым кожным стеблем является отсутствие надежной методики иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечностей (голень-предплечье), что в основном и обусловливает неудачи операций.

Пластика дефекта кожи передней поверхности голени на фоне перелома берцовых костей или ложного сустава — почти невыполнимая задача в связи с нерешенными вопросами иммобилизации.

Значительным недостатком пластики круглым кожным стеблем является продолжительность её осуществления, однако конечные результаты оправдывают потери времени.

Пластика подошвенной поверхности стопы и области пятки круглым кожным стеблем малоэффективна, так как трансплантат малорезистентен к физической нагрузке. Более того, на опорной поверхности у стыка трансплантата с краем воспринимающей зоны возникают гиперкератозы, которые затем увеличиваются, а иногда появляются и глубокие трещины. Основная причина этого осложнения — несоответствие толщины кожи распластанного стебля, приживающего к коже подошвенной поверхности. Между ними образуются грубые соединительнотканные рубцы, легко подвергающиеся дистрофическим изменениями и изъязвлению с развитием гиперкератозов. Проведенный краткий анализ свидетельствует об актуальности проблемы.

Цель исследования. Улучшить результаты пластики дефектов кожи стопы и голени для сохранения конечности и восстановления

её опороспособностн на основе нового подхода к проблеме формирования и трансплантации круглого кожного стебля.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность создания кожного стебля морфологически и функционально близкого к коже подошвенной поверхности стопы и пяточной области.

2. Дать экспериментальное обоснование способа формирования стебля, резистентного к повышенной статистической нагрузке.

3. Исследовать морфогенез экспериментального стебля, особенности его васкуляризацни, динамику изменений придатков кожи.

4. Разработать методику формирования стебля, резистентного к физической нагрузке, для пластики подошвенной поверхности стопы и пяточной области в клинике.

5. Разработать способ иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечности, обеспечивающий оптимальные условия приживления стебля к стопе и голени.

6. Разработать способ формирования круглого кожного стебля для пластики больших дефектов кожи передней поверхности голени и тыла стопы.

7. Оптимизировать режимы и комплекс лечебных мероприятий трансплантации стебля на воспринимающий сегмент конечности.

8. Изучить ошибки и осложнения при пластике дефектов кожи стопы и голени. Разработать способы профилактики и лечения осложнений.

Научная новизна результатов исследования. В ходе решения проблемы нами впервые сделаны следующие заключения и разработки:

1. Показана возможность создания стебля, морфологически и функционально близкого к коже подошвенной поверхности стопы и пяточной области.

2. На базе экспериментальной модели создана методика формирования двухслойного стебля.

3. Разработаны способы формирования двухслойного стебля в зависимости от величины и локализации дефекта, а также состояния кожи с подкожной основной передней стенки живота.

4. Предложен способ формирования круглого кожного стебля для пластики крупных дефектов кожи передней поверхности голени и тыла стопы.

5. Создана методика ..иммобилизации предплечья к голени и стопе аппаратами Илизарова или Пысларь—Стаматина, обеспечивающая оптимальные условия приживления стебля.

6. Разработаны оптимальные режимы и комплекс лебечных мероприятий при трансплантации круглого кожного стебля.

Положения выносимые на защиту. На защиту выносится новый подход к решению проблемы пластики дефектов кожи стопы и голени.

Проблема включает ряд составляющих положений:

1. Гипотеза о возможности сращения двух кожных лоскутов путем сопоставления внутренней поверхности одного с деэпидер-

мизированной поверхностью другого, которая открыла возможность создания кожи близкой в морфологическом аспекте к коже подошвенной поверхности стопы.

2. Экспериментальное обоснование формирования двухслойного стебля, резистеннтого к физической нагрузке, для пластики дефектов подошвенной поверхности стопы.

3. Способы формирования двухслойного стебля в клинике и его трансплантации на подошвенную поверхность стопы и пяточную область.

4. Способ формирования круглого кожного стебля для пластики больших дефектов голени и тыла стопы.

5. Способ иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечности, обеспечивающий оптимальные условия приживления трансплантата (распластанного стебля) на область стопы и голень.

Практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Результаты исследования позволили улучшить исходы лечения больных с дефектами кожи стопы и голени. Предложенная классификация дефектов кожи стопы и голени в зависимости от величины, локализации п особенностей регенерации кожи в области дефекта дает полную характеристику патологического процесса.

На основании этой классификации разработаны и в отдельных случаях уточнены показания к пластике дефекта круглым кожным стеблем. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы формирования двухслойного стебля, резистентного к физической нагрузке, для пластики подошвенной поверхности стопы и пяточной области.

Предложена и внедрена в клиническую практику система иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечностей (предплечье-голень) устройством из комплекта аппаратов Илнзарова, Пысларь—Стаматнна. Применяемая система обеспечивает безупречную иммобилизацию сегментов конечностей, хорошие условия ухода за раной и больным. Тем самым создается оптимальная возможность приживления распластанного двухслойного стебля к подошвенной поверхности стопы и пяточной области.

Разработаны и внедрены в клиническую практику режимы формирования двухслойного стебля и его трансплантации на подошвенную поверхность стопы и пяточную область. Предложена методика рационального послеоперационного ведения больных.

Для пластики больших дефектов передней поверхности голенп и тыла стопы разработаны способы формирования крупных стеблей на передней стенке живота. Хорошая васкулярнзация стебля обеспечивает его дальнейшую жизнеспособность, резистентность на этапах миграции и хорошую прнживляемость к области дефекта. Применение таких способов формирования стебля в сочетании с предложенной иммобилизацией конечностей дает хорошие

результаты пластических операций. Предложенные нами способы пластики дефектов кожи голени и тыла стопы позволяют производить пластику дефекта кожи и секвестрэктомию костей голени п стопы с одновременным остеосинтезом костных фрагментов, что обеспечивает оптимальные условия регенерации кости и консолидации фрагментов.

Результаты, полученные в проведенных нами исследованиях, внедренные в практику клиник Кишиневского государственного медицинского института, нашли практическое применение в клиниках кафедры травматологии и военно-полевой хирургии Киевского государственного института усовершенствования врачей Л13 СССР и Центрального института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирурги Кишиневского государственного медицинского института, травматологии и военно-полевой хирургии Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Молдавской ССР (Кишинев, 1976, 1979, 1984, 1987; втором съезде травматологов МССР (Кишинев, 1984); пятом съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья (Ереван, 1984); президиуме правления Всесоюзного научного общества травмотологов-ортопедов (Кишинев 1984); межкафедральной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Кишиневского Государственного медицинского института (1987); XIX пленуме Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1986); заседании Куйбышевского научного общества травматологов-ортопедов (Куйбышев, 1987); заседании союзной проблемной комиссии «Патофизиология, биохимия, морфология травматической болезни (Москва, ЦИТО, 1988); Международном съезде ортопедов (Прага, 1988); межкафедральной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, гистологии, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии факультета усовершенствования врачей, Центральной научно-исследовательской лаборатории Кишиневского госмединститута (1989).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, получены три авторских свидетельства на изобретение, одна заявка находится на рассмотрении ВНИИГПЭ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 280 страницах машинописи, иллюстрирована 125 рисунками (схемы, микрофотографии, фоторентгенограммы), 13 таблицами и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 264 источника, в том числе 167 отечественной и 97 зарубежной литературы.

Экспериментальный двухслойный стебель. Выдвинутая гипотеза о возможности сращения двух кожных лоскутов путем сопоставления деэпидермизированного сегмента кожи с внутренней поверхностью другого сегмента, где полностью удаляется клетчатка, открывала возможность создания кожи, близкой в морфологическом аспекте к коже подошвенной поверхности стопы, нуждалась в экспериментальном обосновании. Для этого произведены экспериментальные исследования, целью которых было изучение морфогенеза предполагаемого срастания сопоставленных кожных слоев вышеуказанным способом, гистологических изменений кожи в процессе срастания сопоставленных кожных лоскутов, особенностей их васкуляризации, а также изменений, которые претерпевают придатки кожи в новых биологических условиях.

В качестве подопытных животных взяты поросята породы «Белый Ландрас» массой 15—18 кг, так как морфологически и функционально кожа свиньи наиболее близка к коже человека, что позволило создать наиболее удачную экспериментальную модель.

Эксперименты выполнены на 21 поросенке. Сроки наблюдения 7, 14, 21, 30, 60, 120, 180 дней. На каждый срок по три наблюдения.

Эксперименты заключались в том, что под общим обезболева-нием в подвздошной области формировался круглый кожный стебель (I этап), а через 21—22 дня второй стебель, соединенный с первым, в результате чего получался один массивный круглый кожный стебель (II этап). Через 30—55 дней (в зависимости от сроков заживления раны) выполнялся III этап эксперимента. Стебель рассекался на две части, с одной половины удалялся эпидермис, с другой — клетчатка, после чего деэпидермизированная часть стебля внедрялась во вторую (пустотелую трубочку), фиксировалась швами. Таким образом мы получали модель двухслойного стебля.

Гистологическое изучение двухслойного кожного стебля осуществлялось путем изготовления поперечных срезов толщиной 10 мкм из различных участков макропрепаратов. Гистологические срезы, изготовленные из парафиновых блоков, окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван-Гизону на коллаге-новые волокна и резорцин-фуксином (фукселином) по методу Вейгерта на эластические волокна. Исследования показали, что на седьмые сутки в обоих слоях стебля развиваются явления распространенного продуктивного воспаления, главным образом, по типу периваскулитов. В зонах некроза волосяных фолликул наблюдалась довольно обширная воспалительная лимфоидно-гистио-цитарная инфильтрация дермы, что сопровождалось дистрофией коллагеновых и деструкцией эластических волокон в этих участках. В подкожножировой основе наружного слоя стебля обнаруживались признаки нарушения гемодинамики в виде сладжи-рования и тромбоза. Однако, в одном наблюдении морфологи-

ческие изменения ограничивались только развитием продуктивного периваскулита в наружном слое стебля.

На 14 сутки эксперимента в наружном слое стебля воспалительная реакция в виде периваскулитов была выявлена только в одном наблюдении из трех. В двух наблюдениях существенных морфологических изменений не выявлено. Во внутреннем слое стебля отсутствие воспалительной реакции отмечалось в одном наблюдении. Морфологические изменения в этом случае ограничивались формированием роговых «жемчужин» на территории волосяных фолликул. В остальных наблюдениях во внутреннем слое стебля на месте волосяных фолликул обнаруживались кисты, выстланные многослойным плоским эпителием и выполненные бесструктурными некротическими массами. По периферии этих кист развивалась распространенная продуктивная воспалительная реакция с формированием грануляционной ткани, находящейся в стадии лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации. Развитие грануляционной ткани сопровождалось дистрофией предсуществую-щих коллагеновых, а также почти полной деструкцией и лизисом эластических волокон. В зонах отсутствия воспалительной реакции волокнистые структуры обоих слоев стебля не изменялись.

На 21 сутки эксперимента морфологические изменения в наружном слое стебля отсутствовали. Во внутреннем слое во всех наблюдениях на месте волосяных фолликул выявлялись эпидер-мальные кисты, выполненные роговыми массами. При этом в зонах дефекта эпителиальной выстилки кист развивалась хроническая воспалительная реакция продуктивного типа. На остальной территории внутреннего слоя наблюдались явления атрофии сальных и потовых желез и незначительно выраженные очаговые микропериваскулиты. Коллагеновые и эластические структуры в наружном слое стебля были практически не изменены, тогда как во внутреннем слое коллагеновые волокна проявляли признаки выраженной дистрофии (распространенная пикринофилия и фук-селинофилия), а эластические волокна подвергались распространенному лизису и деструкции.

Через месяц после формирования двухслойного кожного стебля жировая прослойка между слоями подвергалась атрофии с замещением ее соединительной тканью и наличием большого количества кровеносных сосудов различного типа. В наружном листке стебля сохранялись остатки очагового, незначительно выраженного периваскулита. Во внутреннем листке выявлялись микроочаги лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации, атрофия сальных, потовых желез и волосяных фолликул. В одном наблюдении, последние в виде микрокист обнаруживались во внутреннем слое. Они были окружены грануляционной тканью типа грануломы инородного тела. В одном наблюдении были отмечены начальные фазы рубцевания грануляционной ткани. При этом новообразованные коллагеновые волокна отличались равномерной четкой фуксинофилией в отличие от предсуществующих коллагеновых структур, которые проявляли пикринофилию, свидетльствующую

об их дистрофии. Представляется важным обнаружение остатков стержней волос в толще новообразованной фиброзной ткани без воспалительной реакции вокруг этих стержней. Этот факт свидетельствует о том, что ликвидация волосяных фолликул и стержней волос во внутреннем листке стебля осуществляется не только с помощью гранулом инородного тела, но и путем инкапсуляции стержней волос новообразованной фиброзной тканью на почве эволюции грануляционной тканп. Однако следует подчеркнуть, что ликвидация волос с помощью гранулом инородного тела доминирует над явлениями инкапсуляции. Не исключается также исчезновение волосяных фолликул путем их атрофии.

Эластические структуры наружного слоя стебля выглядели неизмененными. В новообразованной фиброзной ткани эластические волокна в этот период не выявлены.

Через два месяца после формирования стебля в его наружном слое сохранялись слабо выраженные признаки продуктивного ие-риваскулита. Границу между слоями стебля можно было определить лишь местами по наличию микропрослоек жировых клеток подкожножировой основы наружного слоя стебля. Это свидетельствовало о том, что к двухмесячному сроку эксперимента происходит практически диффузное срастание внутреннего и наружного слоев стебля в процессе созревания (рубцевания) грануляционной ткани между слоями стебля, атрофии жировой прослойки с замещением её соединительной тканью н повсеместным угасанием воспалительной реакции, сохраняющийся только по ходу единичных микрососудов в виде лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации во внутреннем слое стебля. В этом же слое остаются единичные микрокисты волосяных фолликул.

Тинкториальные свойства коллагеновых волокон обоих листков стебля казались почти неизмененными. Новообразования эластических волокон в дермальных участках слоев стебля не обнаружены.

На четвертый месяц эксперимента вся толща стенки стебля морфологически представлялась монолитной, граница между внутренним и наружным слоями не определялась. Стенка стебля выглядела как единый толстый дермальный слой, покрытый эпидермисом. В нем четко дифференцировались сосочковый и сетчатый слои, которые были богато васкуляризированы. Признаки продуктивного периваскулита сохранялись только в сосочковом слое. Придатки кожи в стебле практически не выявлены, что позволяет утверждать об их атрофии и в наружном слое стебля. Новообразование эластических структур не отмечалось.

К шестому месяцу эксперимента морфология стенки стебля отличалась от таковой в предыдущем сроке только угасанием явления периваскулитов.

Следует подчеркнуть, что при некачественной деэпидермнзации внутреннего слоя образуются кисты, вызывающие расслоение сросшихся кожных слоев. Эти кисты вскрываются и после удаления

содержимого, кожа на этом месте рубцуется. Отдельные кисты организуются.

Таким образом, можно с полным основанием утверждать, что в условиях экспериментального формирования двухслойного кожного стебля в конечном итоге происходит срастание его слоев на почве развития хронического продуктивного воспаления или последующим развитием грануляционной ткани с исходом в рубцевание. Этот процесс сопровождается атрофией в ней сальных и потовых желез, рассасыванием волосяных фолликул и волос с участием гранулой инородного тела, а также атрофией фолликул и инкапсуляцией стержней волос.

Анализ результатов экспериментальных исследований позволил нам разработать способы формирования двухслойного стебля и его трансплантации на подошвенную поверхность стопы в клинике.

Характеристика клинических наблюдений. Для полной характеристики патологического процесса, определения показаний к методу пластики дефекта нами разработана классификация дефектов кожи стопы и голени в зависимости от величины, локализации и особенностей регенерации кожи в области дефекта.

Клинические формы дефектов кожи стопы и голени являются результатом влияния травмирующих факторов, тяжелых патоло-гичеких изменений в тканях, связанных с последующим воспалительным процессом кости и мягкотканного компонента, нарушениями циркуляции крови и лимфообращения, а также неблагоприятных воздействий внешней среды в процессе жизнедеятельности человека.

Данные, полученные нами в процессе углубленного изучения этиологии, особенностей клинического течения дефектов кожи стопы и голени, позволили разделить их на две большие группы — первичные и вторичные.

К первичным отнесены дефекты, возникающие при непосредственном воздействии травмирующего фактора (срез, отрыв), ко вторичным — дефекты кожи, образовавшиеся вследствие некроза кожи после ушиба, сдавления или воспалительного расплавления.

Первичные дефекты имеют четкие границы, регенерируют относительно хорошо, грануляции эпителнзируются по-разному, в зависимости от локализации раны и анатомо-функциональных, особенностей кожи. Дефекты этой группы мы дифференцировали на свежие, несвежие и старые.

Свежими считали дефекты кожи, полученные в первые три-четыре дня после травмы. В этот период раны чистые, с четкими краями, границы незначительных участков возможного вторичного некроза очерчиваются. Такие дефекты могут быть подвергнуты повторной хирургической обработке с последующей кожной пластикой расщепленным аутотрансплантатом или составным лоскутом.

К несвежим отнесли дефекты 5—60 дней. В это время острый воспалительный процесс завершается и переходит в хроническую

стадию, рана полностью очищается от некротических тканей, грануляции становятся плотными, более резистентными к внешней среде, по краям развиваются эпителий или рубцово-соединитель-ная ткань.

Дефекты кожи спустя 60 дней после травмы определяли как старые. Образовавшиеся рубцы стягивают окружающие ткани, стангулируют глублежащие анатомические образования (сосуды, сухожилия, кость), вызывая нарушения их функции и соответствующие морфологические изменения. Большие дефекты иногда заживают в течение многих месяцев, формируя грубые рубцы, спаянные с костью, нередко изъязвляющиеся, а чаще всего не заживают, образуя язвы.

Вторичные дефекты возникают через 14—60 дней после травмы. Они развиваются постепенно на фоне воспалительного процесса без четких границ. При хронически протекающем воспалительном процессе такие дефекты увеличиваются и трофика окружающих тканей прогрессивно ухудшается.

Анатомо-функциональные особенности кожи подошвенной поверхности стопы и характер заживления дефектов позволяют нам разделить ее на четыре зоны: 1 ■— кожа подошвенной поверхности пятки толщиной до 5 мм, защищенная от физических воздействий внешней среды роговым слоем толщиной до 2,5 мм. Она выполняет амортизирующие функции, защищая пяточную кость от механического воздействия во время ходьбы и выдерживает давление всего тела; 2 — кожа задней поверхности пятки, более тонкая, с более тонким роговым слоем. Она защищает пятку и область прикрепления ахиллова сухожилия от механического воздействия обуви; 3 — кожа области плюснефаланговых суставов такой же структуры. Она выполняет идентичную функцию, однако является более эластичной, подвижной, что обеспечивает условия для выполнения переката, а также функции суставов и сухожилий; 4 — кожа свода стопы с более тонким роговым слоем 0,5—0,7 мм, эластичная, подвижная, подвергается меньшему физическому воздействию и реже повреждается.

Кожа подошвенной поверхности стопы в целом обладает относительно хорошими регенераторными способностями. Сравнительно большие дефекты (шириной 1—3 см) заживают плотным рубцом в течение 2—3 месяцев. Однако в таких случаях в области подошвенной и задней поверхности пятки, а также плюснефаланговых суставов образуются гиперкератозы с глубокими незаживающими и болезненными трещинами, в связи с чем больные нередко совсем не могут нагружать поврежденную область стопы или носить обувь. Дефекты шириной более 3 см обычно полностью не заживают, формируются грубые омозолелые края и в дальнейшем образуются язвы.

Кожа области свода восстанавливается значительно лучше и скорее, чем в остальных зонах. В течение 2—2,5 месяцев заживают дефекты шириной 4—5 см, образуя звездчатые, нередко болезненные, рубцы. Они вызывают деформацию стопы с после-

дующим выраженным нарушением ее функции. Следует отметить, что при дефектах кожи свода и переднего отдела стопы сравнительно быстро развивается анкилоз суставов стопы.

В соответствии с размерами и особенностями заживления дефектов кожи подошвенной поверхности стопы подразделяем их на три степени:

I степень — дефекты шириной до 1 см. Заживают самостоятельно без нарушения функции стопы;

II степень — дефекты шириной 1—3 см. Заживают самостоятельно в течение 2—3 месяцев, однако в области рубцов образуются гиперкератозы с глубокими незаживающими болезненными трещинами, вызывающие нарушение функции стопы, в связи с чем возникает необходимость в пластических операциях. Таких больных у нас было двое;

III степень — дефекты шириной более 3 см. Самостоятельно не заживают, превращаются в язвы и только пластические операции могут спасти больных от тяжелого недуга. Подобные дефекты наблюдали у 7 больных.

Язвы подошвенной поверхности стопы зарегистрированы у 9 больных, как следствие многолетнего неэффективного консервативного лечения.

Этнологическими факторами в развитие дефектов кожи подошвенной поверхности стопы были механические травмы (15), отморожения (2) и термический ожог (1).

Вторичные дефекты кожи подошвенной псверхносит стопы отмечены только в результате гнойного расплавления кожи в связи с остеомиелитическим процессом пяточной кости одной больной п плюсневых костей у двух больных.

Дефекты кожи тыла стопы отличаются некоторыми гипореге-нераторными свойствами и заживают в течение продолжительного времени. Однако заживление происходит путем обширных рубцов, которые странгулируют сосуды, сухожилия, вызывают нарушение кровообращения и функции стопы. Такие рубцы сами по себе болезненны, часто изъязвляются и мешают ношению обуви.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что вопрос об оперативном лечении решает не только величина дефекта, а и степень нарушения кровообращения, функции сухожилий и стопы в целом. Дефекты кожи тыла стопы классифицировали следующим образом:

раны, заживление которых не вызывали нарушения кровообращения, функции сухожилий, не беспокоящие больного во время ходьбы, относили к дефектам I степени. Эти раны могут быть самыми разнообразными по форме и величине;

раны, которые заживают в результате консервативного лечения, однако влекут за собой странгуляцию сосудов, блок сухожилий или образуются грубые рубцы, мешающие ношению обуви, считали дефектами II степени (они отмечались у 6 больных);

обширные раны, которые полностью не заживают или периодически изъявляются, рубцы, приводящие к соответствующим

функциональным нарушениям, классифицировали как дефекты III степени. Такого рода патологические изменения наблюдали у 16 больных.

Язва тыла стопы наблюдали у трех больных.

В области лодыжек дефекты заживают очень тяжело или совсем не заживают, в результате чего развиваются язвы, не поддающиеся консервативному лечению. У трех больных были язвы в области лодыжек, а у одного больного — стягивающие грубые рубцы, которые привели к развитию порочной установки стопы с резко выраженным нарушением функции.

Таким образом, под нашим наблюдением находились 29 больных с дефектами кожи в области тыла стопы и лодыжек. Дефекты возникли в результате механических травм у 25, термических ожогов у 2 и огнестрельного повреждения — у 2 больных.

В этой группе больных было 26 мужчин и 3 женщины в возрасте от 18 до 55 лет.

Дефекты кожи голени имеют свои особенности. Раны задней поверхности, где хорошо развиты мышцы, эпителизируются быстро, а большие раны рубцуются. Таким образом прибегать к пластическим операциями приходится редко и применяющиеся способы свободной кожной пластики или местными тканями довольно результативны.

Раны передней поверхности голени и области ахиллова сухожилия заживают значительно труднее и нередко вызывают серьезные осложнения. Это связано прежде всего с более слабой вас-куляризацией и анатомической близостью кожи с костной тканью или ахилловым сухожилием, что приводит к раннему спаянию рубцов кожи с костью или сухожилием и фактически приостанавливает процесс регенерации.

Исходя из особенностей регенерации ран передней поверхности голени и области ахиллова сухожилия, считаем целесообразным подразделить дефекты на три степени:

I степень — дефекты, не более 2 см шириной и 6 см длиной. Такие раны заживают хорошо и не требуют оперативного лечения;

II степень — дефекты шириной 2—4 см и длиной 6—10. Они заживают в течение продолжительного времени (2—4 месяца) и образуют грубые стягивающие рубцы, спаянные с костью. Последние затем нередко изъязвляются, в связи с чем возникает необходимость в пластических операциях. Эти дефекты были у 19 оперированных больных;

III степень — дефекты, образующиеся во всех других случаях в процессе заживления раны и представляющие собой грубые стягивающие и изъязвляющиеся рубцы, часто совсем не заживающие. Такую клинику наблюдали у 47 больных с дефектами кожи передней поверхности голени, в том числе у двух больных с дефектами кожи в области ахиллова сухожилия.

Язвы передней поверхности голени развиваются из длительно незаживающих ран, в результате некроза грубых рубцов или на

фоне остеомиелита большой берцовой кости, осложненного функционирующими свищами. В подобных случаях на фоне полного отсутствия регенерации дефекта кожи, или грубых рубцов появляется некроз патологически измененных тканей с последующим нарушением циркуляции крови и лимфообращения в окружающих тканях. Нами наблюдалось 18 больных с язвами передней поверхности голени и один больной с язвами в области ахиллова сухожилия. Нередко при таких патологических состояниях мягко-тканного компонента голени возникает экзема (3 больных), стреп-тодермия (9 больных) и слоновость (2 больных).

Следует отметить что остеомиелит большеберцовой кости является одной из причин образования множественных рубцов после заживления свищей с воспалительной деструкцией кожи на значительном протяжении. Обострения и рецидивы остеомиелита с образованием свищей вызывают воспалительную деструкцию кожи, а очередные оперативные вмешательства способствуют увеличению дефекта и развитию язв.

Нет оснований отрицать роль так называемой дремлющей инфекции в возникновении рецидива остеомиелита, но можно с уверенностью утверждать, что некроз рубцов, облитерирующих костные полости, или параоссальных рубцов, оказывается главным фактором возобновления гнойно-воспалительных процессов в костной ткани. Так, что удаление глубоких и поверхностных рубцов и замена их полноценными васкуляризированными тканями в комплексе с другими лечебными мероприятиями — залог успешного лечения остеомиелита.

Описанная клиническая картина, характеризующая дефекты кожи передней поверхности голени, наблюдалась нами у 84 боль-пых, области ахиллова сухожилия — у 3, в возрасте от 18 до 60 лет, среди которых были 78 мужчин и 9 женщин.

Длительно существующий дефект мягких тканей, нередко сочетающийся с гнойно-воспалительным поражением кости, вызывает нарушения функции ряда органов и систем. У наших больных отмечались нарушения функции сердечно-сосудистой системы (72%), снижение функциональной активности печени (87%). почек (77%) Указанные изменения были наиболее выражены у больных с наличием остеомиелита и менее выражены у больных с грубыми рубцами и небольшими изъязвлениями. Следует подчеркнуть, что у 72% больных прослеживались клинические признаки общей интоксикации.

У больных имели место существенные нарушения реологических свойств крови. Характерно, что повышение вязкости крови (47,3%), явления гиперкоагуляции (39,1%), изменение белкового и электролитного состава крови (71,8%) сопровождались нарушением состояния кровообращения пораженной конечности.

Пластика дефектов кожи подошвенной поверхности стопы двухслойным стеблем. Для лечения больных с дефектами кожи подошвленной поверхности стопы и пяточной области применяли двухслойный стебель, который формируется следующим образом.

После соответствующей подготовки больного, под общим обезбо-леванием на одной стороне передней стенки живота разрезаем кожу, подкожную клетчатку, начиная от реберной дуги, на 3—4 см латеральнее мечевидного отростка, несколько дугообразно вниз огибая крючкообразно пупок на 5—6 см, ниже пересекая срединную линию. Таким же образом рассекается кожа с подкожной клетчаткой от реберной дуги по передней подмышечной линии или более кзади, параллельно ранее произведенному разрезу до линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости либо до самой ости. При этих разрезах кожи сохраняются основные ветви поверхностной надчревной артерии, питающие кожную ленту, из которой формируется стебель. Повреждение основного ствола данной артерии во время выполнения латерального разреза влечет за собой некроз центральной части стебля.

Лоскут кожи с подкожной клетчаткой между разрезами отсе-паровывается от апоневроза и ушивается в трубочку по методу Филатова. Края образовавшегося дефекта сближаются стягивающими швами и ушиваются наглухо. В нижнем углу раны на 3—4 дня выводится полихлорвиниловый трубчатый дренаж. Плотность стебля не должна превышать плотность клетчатки передней стенки живота в свободном состоянии. Для этого перед ушиванием кожного лоскута необходимо удалить лишнюю клетчатку в соответствии с параметрами кожного лоскута, представленным в табл. 1.

Таблица 1

Параметры кожного лоскута при формировании первого стебля, см

Ширина

Длина

Толщина

9,13 9,63 10,13 10,63 11,13 11,63 12,13 12,63 13,13 13,63 14,13 14,63 15,13 15,63 16,13 16,63 17,13 17,63 18,13 18,63

8,13 8,63

6,63 7,13 7,63

22,71 23,55 24,38 25,21 26,05

26,88

27,71

28,55 29,38 30,21 31,05

12,71 13,55 14,38 15,21 16,05

21,88

17,71 18,55 19,38 20,21 21,05

11,88

11,05

16,88

1,05 1,13 1,21 1,29 1,37 1,45 1,53 1,61 1,69 1,77 1,85 1,93 2,01 2,09 2,17 2,25 2,33 2,41 2,49 2,57 2,65 2,73 2,81 2,89 2,96

Наши исследования показали, что при формировании стебля по предлагаемой методике наиболее рационально соотношение ширины и длины кожного лоскута 1,8 и 3. Для обеспечения хорошей васкуляризацни необходима соответствующая плотнось тканей в стебле, которая зависит от толщины лоскута и вычисляется по формуле: толщина = ширина : (2хП), где П = 3,14.

Следует отметить, что подкожные сосуды расположены в клетчатке прилегающей к коже толщиной 1—1,1 см, следовательно минимальная толщина лоскута для формирования стебля должна быть не менее 1,11 см при ширине 7 см и длине 11,67 см.

Через 30—40 дней после заживления раны аналогичным способом формируется второй стебель на противоположной половине передней стенки живота. Нужно учитывать, что он будет подвергаться деэпидермизацни и составлять внутренний слой двухслойного стебля. Для предотвращения натяжения верхнего слоя требуется, чтобы формировали второй стебель соответственно параметрам в таблице 2. Эти данные получены подсистемой диалоговой обработки. После заживления послеоперационной раны на передней стенке живота нижние ножки соединяются между собой путем формирования круглой кожной перемычки, в результате чего получается единый кожный стебель. Его при необходимости можно увеличить в 1,5—2 раза путем постоянного растягивания в течение 2—3 месяцев.

Окончательным этапом формирования двухслойного кожного стебля является поперечное его рассечение пополам, после чего с одной половины стебля снимают эпидермис на глубину до 0,2— 0,3 мм на необходимую длину (последняя рассчитывается соответственно длине формируемого двухслойного стебля но не должна превышать 20 см), а с другой половины на таком же протяжении полностью удаляют клетчатку до кожи в результате чего получается пустотелая трубочка. Подготовленные таким образом стебли внедряются один в другой, при этом следует точно сопоставлять продольные рубцы для того, чтобы не было нарушения кровообращения в наружном слое, а при распластывании стебля на последующих этапах рубцы можно полностью удалять.

Важно отметить, что наружный слой должен свободно прилегать к внутреннему без малейшего продольного и поперечного натяжения, необходимо также исключить гофрировку наружного слоя, что не менее важно для его жизнеспособности. При незначительных отклонениях от этих требований легко нарушается венозный отток крови, происходит тромбоз сосудов и гибель отдельных сегментов наружного слоя.

После формирования двухслойного стебля проводится терапия, направленная на профилактику и лечение нарушения микроциркуляции.

Обычно в течение второго месяца сопоставленные кожные стебли приживают, полностью восстанавливается кровообращение. Об этом свидетельствует обычная консистенция, которую обретает двухслойная часть стебля, хотя незначительная индурация двух-

Таблица 2

Параметры кожного лоскута при формировании второго стебля, см

Ширина Длина | Толщина

6,00 10,00 0,95

6,50 10,83 1,03

7,00 11,67 1,11

7,50 12,50 1,19

8,00 13,33 1,27

8 50 14,17 1,35

9,00 15,00 1,43

9,50 15,83 1,51

10,00 16,67 1,59

10„50 17,50 1,67

11,00 18,33 1,75

11,50 19,17 1,83

12,00 20,00 1,91

12,50 20,83 1,99

13,00 21,67 2,07

13,50 22,50 2,15

'14,00 23,33 2,23

'14,50 24,17 2,31

■15,00 25,00 2,39

15,50 25,83 2,47

16,00 26,67 2,55

16,50 27,50 2.63

17,00 28,33 2,71

17,50 29,17 2,79

18,00 30,00 2,86

слойной части не является противопоказанием к имплантации ножки стебля на кисть.

Когда состояние кожи передней стенки живота позволяет формировать стебли, соразмерные величине дефекта кожи подошвенной поверхности стопы можно сократить количество этапов формирования двухслойного стебля. В таких случаях на передней стенке живота последовательно формируют два круглых кожных стебля по описанной методике (рис. 1, 2). После соответствующей подготовки отсекают нижние ножки (рис. 3) и формируют двухслойный стебель, строго соблюдая вышеприведенные требования (рис. 4).

В ряде случаев подкожная клетчатка на передней стенке живота развита слабо, в связи с чем практически невозможно производить адаптацию внутренних слоев. Внутренний слой сморщивается, рубцуется н стебель не соответствует требованиям, предъявляемым к пластике подошвенной поверхности стопы.

С целью адаптации деэпидермизированного стебля к наружному слою во время формирования стебля, подлежащего деэпидер-мизации, мы вживляли в него костный матрикс необходимой величины. В связи с тем, что этот стебель обретает выраженную ригидность, очередность этапов меняется: верхняя ножка этого стебля имплантируется на кисть, а потом формируется двухслойный стебель.

При необходимости пластики небольших дефектов кожи по-

Рис. I

Рис. 2

Рис. 3

•Ряс. 4

дошвенной поверхности стопы и формирование двухслойного стебля значительно упрощается. По описанной методике форми руется большой стебель на передней стенке живота. После соот ветствующей подготовки нижняя ножка стебля имплантируете? на тыл кисти, после полного приживления стебель рассекается пополам и формируется двухслойный стебель по описанной мето дике (рис. 5).

В течение второго месяца после формирования двухслойногс стебля, когда значительно уменьшается или полностью исчезает нндурация двухслойной части одна ножка отсекается и имплантируется на кисть. Обычно стебель полностью приживает к кисп за три недели. После «воспитания» производится иссечение изъяне и пластика распластанным двухслойным стеблем. На этом этап? бралн отдельно кусочки для гистологических исследований. Макроскопически, поперечный разрез двухслойной кожи имеет вил разреза обычной кожи, но несколько более упругой и значительнс более толстой (5—6 мм, рис. 6). Подкожная основа рыхлая, проросшая соединительнотканными перегородками, образующим! крупные ячейки. Соединительнотканные перегородки режутся с трудом, они довольно прочные и придают подкожной основе в целом значительную резистентность во время (пробного) сдавливания.

Гистологические исследования препаратов двухслойного стебля через 3—4 месяца после их формирования показали, что наружный слой стеблей покрыт эпидермисом типовой структуры. Количество рядов клеток в среднем составляет 6—8. Роговой слой тонкий, в клетках базального слоя заметны гранулы меланина Сосочки дермы чёткие на всем протяжении. По ходу многих сосудов располагаются незначительно выраженные лимфоидно-ги-стиоцита^ные инфильтраты. Местами в поверхностных участках сетчатого слоя дермы выявляются сальные железы с морфологическими признаками активной функции. Однако морфологически« структуры волос не обнаруживаются. Границу между наружным и внутренним слоями стеблей можно определить лишь в отдельных участках препаратов на основании остатков жировой основь: наружного листка стебля. В основном граница между слоями не прослеживается. В отдельных случаях в поверхностных слоях внутреннего листка стебля располагается большое количество сосудов, нередко с явлениями периваскулярной лимфоидно-гистио-цитарной инфильтрации. В отдельных участках обнаруживаются микрокисты, выстланные многослойным плоским эпителием и выполненные роговыми массами. Они частично окружены лимфоид-но-гистпоцитарными инфильтратами с гигантскими клетками инородных тел. Во многих случаях рядом с кистами находятся микрообрывки стержней волос, к которым прилегают гигантские клетки инородных тел с примесью лимфоидных клеток. В глубоких слоях внутренних листков местами видны атрофичные потовые железы.

В сосочковом слое наружных листков стеблей коллагеновые

Рис. 5 Сформированный двухслойный стебель для пластики дефекта кожи 2-сте-

пени пяточной области.

Рис. 6. Сравнительная толщина кожи передней стенки живота (1) и двухслойного стебля (2).

волокна равномерно фуксннофильны. Аналогичную фуксинофи лию проявляют волокна в зонах срастания наружного и внутрен него листков стеблей, причем толщина этих волокон меньше, чег в сетчатых слоях обоих листков. На фоне преобладания фукспно филии для части волокон характерна умеренная ппкринофилия

Окраска препаратов фукселином показала, что эластическш структуры обоих листков стеблей кажутся неизмененными, лиш: местами заметна фрагментация отдельных эластических волокон В зоне срастания внутренних и наружных слоев стеблей эласти ческие волокна практически не выявляются, только иногда про слеживается очень тонкие волоконца, бледно окрашенные фуксе лином. В таких случаях отсутствие зрелых эластических волоко! в зоне срастания наружных и внутренних листков являлось до полнительным маркером границы между ними.

Пластика дефекта кожи подошвенной поверхности стопы уа чинается с отсечения ножки двухслойного стебля от передне! стенки живота и фиксаци предплечья и голени аппаратами Или зарова или Пысларя—Стаматина. Иммобилизация донорского I воспринимающего сегментов является основным фактором, обеспе чивающим успех пластики на данном этапе.

Нами разработан способ, обеспечивающий безупречную нммо билизацию. Он заключается в том, что чрескостно проводятся пс две перекрещивающиеся спицы в двух плоскостях перпендикуляр но предплечью на уровне нижней трети. Спицы фиксируются г кольцах Илизарова, которые, в свою очередь, фиксируются меж ду собой штангами. Аналогичным образом проводятся и фиксируются спицы в кольцах на нижней трети голени. Кольца предплечья и голени фиксируются жестко между собой в таком поло жении, чтобы распластанный стебель свободно прилегал к дефекту. В отдельных случаях при пластике дефекта подошвенног и задней поверхности пятки проводится одна спица через плюсневые кости, которая натягивается и фиксируется к кольцам голени Эта дополнительная фиксация необходима для обеспечения точного и стабильного положения стопы.

После иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов, распластывается стебель на две трети его длины. При распластывании следует удалять только соединительнотканный стержень, после чего стебель обретает все свойства кожного лоскута. Клетчатку не удаляют, так как нарушается васкуляризация распластанной части стебля. Соответственно величине имеющегося транспантата иссекается изъян подошвенной поверхности стопы. Во время иссечения изъяна необходимо максимально сохранить подошвенный апоневроз. Если он сморщен и вызывает деформацию стопы необходимо соответственно его рассечь. Нужно помнить, что при таких обстоятельствах трансплантат приживает труднее, однако оставшийся апоневроз становится базисом развития плотной соединительнотканной пролойки, укрепляющей ткани подошвенной поверхности стопы и усиливающей амортизационные свойства кожи. Если распластанной части стебля достаточно,

южно иссечь изъян полностью. И следует исключить перегибы [ гофрировку стебля прп ушивании распластанной части его к 1ефекту.

Весьма существенным фактором является отношение к краю :тебля, когда дефект захватывает боковую поверхность. В подобных случаях край стебля необходимо оставлять свободным, а юсле приживления подошвенной поверхности его моделировать, ¡агнбать (постепенно). Рекомендуется избегать даже малейшего фронтального изгиба или гофрировки распластанной части стебля фи его ушивании к дефект)' — это неминуемо ведет к очаговым 1екрозам или обширному некрозу.

В течение 20—30 дней трансплантат приживает. Следует под-¡еркнуть, что в этот период очень важно дренировать раневую голость. После соответствующего «воспитания», которое начи-1ается на 16—18-е сутки при благополучном течении послеопера-шоиного периода, стебель отсекается от кисти, иммобилизация :нимается. Изъян полностью иссекается в пределах здоровых тка-1ей п осуществляется пластика дефекта. После операции рану ¡еобходимо дренировать до полной облитерации раневой полости 1—2 месяца). Дренирование необходимо потому, что края транс-[лантата приживают значительно скорее, чем его центральная 1асть, где формируется полость, а иногда и несколько мелких по-юстей, в которых скапливается экссудат. При недостаточном дре-шровании легко образуются абсцессы, сравнительно быстро раз-)ушающне трансплантат.

После каждого этапа пластики необходимо проводить комплекс ерапевтнческих мероприятий, направленных на профилактику и ¡ечение нарушений микроциркуляцнн.

Кожная пластика — это комплекс оперативных вмешательств, 1тапы которого имеют свои особенности. Для обеспечения успеха [еобходимо выполнять все требования по формированию двухслой-юго стебля и имплантации его ножки на кисть, качественную им-юбилизацию донорского и воспринимающего сегментов, иссечете изъяна в пределах здоровых тканей, правильное распласты-¡ание стебля п аккуратное сопоставление краев трансплантата с юспринимающей кожей, тщательное дренирование раневой по-юсти до полного приживления трансплантата. При наличи остео-шелнта костей стопы на фоне дефекта кожи подошвенной по-¡ерхности производится секвестрэктомия одновременно с иссече-гием изъяна непосредственно перед пластикой.

После приживления двухслойного трансплантата к подошвен-гой поверхности стопы в течение двух месяцев проводятся трени-ювочный массаж, дарсанваль и другие .физиотерапевтические ме-юприятия, направленные на укрепление трансплантата, затем юлыюму разрешают дозированную, постепенно возрастающую наружу. При благоприятном течении этого периода на шестом ме-:яце можно давать полную нагрузку.

Пластика дефектов кожи тыла стопы преследует цель не толь-;о восстановление целостности кожи, но и обеспечение условий

восстановления функции сухожилий, реваскуляцию этого сегме! та стопы. Самое главное, чтобы трансплантат не был намног толще воспринимающей кожи с её основой, в противом случа он будет мешать ношению обуви. Это достигается путем иссече ния клетчатки при имплантации распластанного стебля, но не еле дует утончать более 1,3—1,4 см, так как могут быть поврежден! сосуды кожи с вытекающими отсюда последствиями.

Для пластики дефектов кожи тыла стопы использовали трг диционные методы формирования стебля. Однако при больши дефектах существующие методы не обеспечивают трансплантате ми необходимых размеров, особенно по ширине. В связи с эти нами разработан способ формирования стебля, заключающийся том, что разрез кожи, подкожной клетчатки начинается от ре берной дуги по направлению к срединной линии живота на 3 с: ниже пупка. Второй разрез начинается на уровне 12-го ребра н расстоянии от первого разреза, соответствующем ширине необхс димого трансплантата. Разрез продолжается до уровня передне верхней ости или даже ниже, но не пересекая ствол надчревно поверхностной артерии. Дальнейшее формирование стебля ниче не отличается от ранее описанного. Таким образом, мы получае: хорошо васкулярнзированный стебель необходимой ширины, пр этом обеспечиваются наиболее благоприятные условия для зе живления послеоперационной ран. Имплантация ножки стебл на тыл кисти осуществляется при точном расчете положения сте бля и кисти на последующих этапах.

Иммобилизация донорского и воспринимающего сегментов при} ципиально не отличается от таковой при пластике подошвенно поверхности стопы.

При пластике больших дефектов стопы желательно имплаг тировать распластанный стебель вдоль стопы, по ходу сосудов сухожилий. Однако реальные обстоятельства заставляют имплаг тировать стебель в самых разнообразных позициях и даже не редко в поперечном направлении. Наш опыт свидетельствует том, что позиция имплантируемой части стебля не оказывает во; действия на конечный результат. Основными факторами, обеспе чивающими благоприятный исход операции, являются правши ньш выбор метода формирования стебля, соответствующее поле жение ножки на кисти, стабильная фиксация донорского и вое принимающего сегментов конечностей и дренирование ранево полости под стеблем.

В случаях, когда дефект кожи тыла стопы сочетается с пере ломами костей стопы и остеомиелитом, производится репозици костных фрагментов, остеосинтез спицами, а при нео'бходимост секвестрэктомия одновременно с иссечением изъяна непосредствег но перед пластикой. Значительно сложнее обстоят дела когда н фоне дефекта имеется остеомиелит костей образующих голенс стопный сустав. В таких случаях после секвестрэктомин, иссече ния изъяна и пластика дефекта кожи тыла стопы и области гс леностопного сустава осуществляется продолжительная иммоби

изация голеностопного сустава (4—6 месяцев) аппаратом Илп-арова до образования анкилоза.

После иссечения изъяна и пластики дефекта следует прово-[ить терапию, направленную на профилактику нарушения микро-тркуляции, а при необходимости — дезинтоксикацию, гемодилю-(ии и форсированного диуреза. После приживления транспланта-а назначается дозированная, постепенно нарастающая нагрузка, (ечебная физическая культура, что способствует ускорению восстановления функции стопы.

Пластика дефекта кожи передней поверхности голени. Для ¡ластики дефектов кожи передней поверхности голени стебель формировали в соответствии со способами С. П. Вилесова (1948), VI. П. Шефтеля (1947), Л. Р. Балона (1966). Однако в практи-1еской деятельности осуществлять пластику вышеуказанными угеблями было невозможно, из-за ограниченных размеров полу-иемых трансплантатов. В связи с этим формируем стебель ранее ^писанным способом при формировании двухслойного стебля.

При соблюдении основных правил получается свободный, :легка свисающий стебель необходимых размеров, хорошо васку-тяризированный, без натяжения краев, что обеспечивает его дальнейшую жизнеспособность и резистентность к инфекции на последующих этапах. Немаловажно то, что швы на всем протяжении стебля находятся на передне-медиальной его поверхности, чем достигается достаточная аэрация, а также изоляция раны стебля от раны передней стенки живота. Если требуется более длинный стебель, он удлиняется через 16—18 дней после формирования, для чего ранее произведенные разрезы продлеваются на противоположную половину передней брюшной стенки и формируется стебель по обычной методике.

Достаточные размеры стебля обеспечивают успех пластики, ибо на её окончательных этапах предоставляется возможность иссечь любые изъяны в пределах здоровых тканей, а распластанный стебель поэтапно подшивать к дефекту без его малейшего натяжения. При необходимости можно одновременно пломбировать костные полости.

После заживления ран и соответствующего «воспитания» стебля (30—35 дней) осуществляется имплантация его на кисть. В порядке подготовки к пластике дефекта кожи передней поверхности голени больным назначается комплексная терапия, направленная на дезинтоксикацию, коррекцию функции печени, почек и сердечно-сосудистой системы. Очень важным мероприятием является коррекция белкового дисбаланса. Подготовка местных тканей включает в себя тщательную санацию раны и свищей, удаление некротических тканей, струпа и патологической грануляции, физиотерапевтические аппликации.

Первый этап пластики заключается в отсечении стебля от передней стенки живота, фиксации предплечья к голени (по описанной методике) устройством из комплекта аппаратов Илизарова или нашей конструкции.

В случаях, когда аппарат Илизарова применен для остеосии теза фрагментов берцовых костей, необходимо фиксировать пред плечье со стеблем к этому аппарату, чтобы распластанный сте бель свободно прилегал к передней поверхности голени от проксн мального края дефекта к днстальному. Иссечение изъяна пронз водится в пределах здоровых тканей в таком масштабе, чтобь его можно было покрыть двумя третьими распластанного стебля При необходимости одновременно с иссечением изъяна проводите: секвестрэктомия. В таких случаях соединительнотканный стер жень стебля на уровне полости не удаляется и служит живьи пломбировочным материалом. Во время выполнения окончатель ного этапа пластики полностью удаляют патологические ткани включая мелкие секвестры, вскоывают и дренируют мелкие по лости, образовавшиеся под стеблем и лишь после этого прнжи вают оставшуюся треть распластанного стебля. После операщп раневая полость дренируется в течение 1—2 месяцев до полно! облитерации. Сроки нагрузки конечности определяются в зави симости от состояния берцовых костей.

Пластика дефектов кожи в области голеностопного сустава повлекших за собой порочное положение стопы осуществляете; одновременно с вмешательством на суставе и исправлением по ложения стопы при помощи аппарата Илизарова.

При пластике обширных дефектов области ахиллова Сухожилия необходимо формировать стебель как при пластике тыла стопы. Следует учесть, что стебель здесь приживает труднее, чем с любой другой локализации. В связи с этим сроки иммобилизации предплечья и стопы увеличиваются до 30 дней, что улучшает васкуляризацию прижившей части стебля. На окончательном этапе рекомендуется особенно тщательно сопоставлять края трансплантата с кожей пяточной области, так как разные анатомо-функциональные особенности этих участков кожи способствуют развитию гиперкератозов. После операции необходимо проводить терапию, направленную на улучшение микроциркуляции, тщательное дренирование до полного приживления трансплантата.

Оценка результатов. Пластика дефектов кожи стопы п голени была осуществлена 134 больным, из них 18 — пластика дефектов кожи подошвенной поверхности стопы двухслойным стеблем, 29 — пластика тыла стопы и области лодыжек, 3—пластика в области ахиллова сухожилия и 84 — пластика передней поверхности голени круглым кожным стеблем. Отдаленные результаты изучали в сроках до 5 лет у 46 больных, 6—10 лет — у 32, 11 —15 лет — у 27 и свыше 16 лет — у 29 больных.

Для оценки результатов применявшихся способов пластики дефектов кожи голени и стопы нами разработаны критерии, отражающие в основном вопросы функции конечности, что фактически являлось целью оперативных вмешательств. Наиболее подходящей считаем трехбалльную систему оценки.

К хорошим результатам относим случаи, когда трансплантат полностью приживает без образования грубых рубцов, причиняю-

цих какие-либо неприятности больному, а функция стопы и голе-ш, связанная с дефектами кожных покровов восстанавливается.

Удовлетворительными результатами считаем случаи, когда в )езультате возникновения осложнений в процессе трансплантации ¡частичный некроз стебля, воспалительная деструкция, несоответ-:твне величины стебля и дефекта с последующим заживлением 1ефекта грубым рубцов) произошло неполное восстановление функции.

Как неудовлетворительные результаты классифицировались мучай неполного восстановления целостности кожи в области дефекта (некроз, воспалительное расплавление, изъязвление прижив-лего стебля) без улучшения функции стопы и голени, требующие повторного оперативного вмешательства.

В соответствии с представленными критериями результаты тластики дефектов кожи голени и стопы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Вид пластики Количество случаев Результаты пластики

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

абс М±т абс абс Д".±т

Подошвенная по-

верхность стопы 18 16 88,9+ 7,4 1 5,5± 5,3 1 5,5+5,3

Гыл стопы н об-

тасть лодыжек 29 25 86,2± 6,4 3 10,3± 5,6 1 3,4+3,2

Эбласть ахиллова

;ухожнлия 3 2 66,7±27,2 1 33,3+30,0 — 0+0

Передняя поверх-

ность голени 84 76 90,4± 2,2 3 3,5+ 2,0 О 5,9±2,6

134 119 88,8+ 2,7 8 6,0± 2,1 7 5,2+1,9

Пластика дефектов кожи подошвенной поверхности стопы, выполняется в течение 7—12 месяцев, в зависимости от величины дефекта н соответственно способа формирования двухслойного стебля. Сроки проведения пластики тыла стопы и передней поверхности голени круглым кожным стеблем соответствуют данным литературы (5—6 месяцев).

В процессе лечения на разных этапах выполнения пластики дефекта кожи у 74 больных (55,2%) возникли осложнения. Однако, если учесть, что для осуществления пластики у 134 больных было выполнено 576 операций, то удельный вес осложнений по отношению к количеству оперативных вмешательств будет составлять 1,6%.

Имевшие место осложнения являются результатом ошибок, допущенных во время выполнения операций или в послеоперационном периоде (за исключением 4 случаев вторичного позднего кро-во7ечення из тканей вокруг спиц). Такие ошибки легко можно устранить, что позволит значительно улучшить результаты пластики дефектов кожи стопы и голени.

выводы

1. Экспериментальные и клинические исследования подтверди ли выдвинутую нами гипотезу о возможности создания кожногс лоскута, по своим морфологическим и физиологическим свойствад близкого к коже подошвенной поверхности стопы и обласп пятки.

2. Разработанный способ формирования экспериментальной двухслойного стебля (на поросятах) путем сопоставления внутрен ней поверхности без клетчатки одного стебля с деэпидермизиро ванной поверхностью другого стебля является моделью, наиболее близкой к клинике, которая позволила изучить процесс образова ния двухслойного стебля, его морфогенез и перспективы практи ческого применения.

3. При формировании экспериментального двухслойного стебле происходит срастание его слоев благодаря развитию хронического продуктивного воспаления и последующему развитию грануляционной ткани с исходом в рубцевание. Одновременно идут процессы атрофии сальных и потовых желез, рассасывания волосяных фолликул с участием гранулом инородного тела, а также атрофии фолликул и инкапсуляция стержней.

При некачественной деэпидермизации внутреннего слоя могут возникать кисты, вызывающие расслоение и атрофию сросшихся кожных слоев. Эти кисты вскрываются, после того как удаляется их содержимое, кожа на этом месте рубцуется. Отдельные мелкие кисты организуются, образуя плотные узелки.

4. Разработанные способы формирования двухслойного стебля путем последовательного образования двух круглых кожных стеблей на передней стенке живота с последующим удалением клетчатки из одного и деэпидермизацией другого, после чего деэпи-дермизированный стебель имплантируется в кожную трубочку первого и они фиксируются скрытыми швами, обеспечивает условия срастания сопоставленных поверхностей кожи, что в дальнейшем позволяет осуществлять пластику дефектов кожи подошвенной поверхности и пяточной области разной величины.

Гистологические исследования двухслойного стебля в клинике продемонстрировали морфологическую близость его к коже подошвенной поверхности стопы. Отдаленные результаты пластики дефектов кожи подошвенной поверхности и пяточной области двухслойным стеблем показали резистентность этих трансплантатов к физической нагрузке.

5. Разработанный способ иммобилизации при помощи аппаратов внешней фиксации Илизарова, Пысларя—Стаматина обеспечивает безупречную неподвижность донорского и воспринимающего сегментов, оптимальные условия приживления стебля, ухода за раной и больным. При этом сохраняется возможность определенных движений в суставах иммобилнзированных конечностей, что является благоприятным фактором профилактики образования контрактур.

6. Разработанный способ формирования круглого кожного :тебля на передней стенке живота при условии сохранения ос-ювных стволов поверхностной надчревной артерии позволяет поучать такие стебли, при помощи которых, можно производить гластику обширных дефектов. Хорошая васкуляризация является основным фактором профилактики «болезней стебля» и обеспечн-зает его жизнеспособность при трансплантации в условиях воспалительного процесса на тыле стопы и передней поверхности голени.

7. Интервалы между этапами формирования и трансплантации :тебля, а также комплекс проводимых терапевтических мероприятий обоснованы, соответствуют клинической необходимости для збеспечения удовлетворительных результатов пластики и зависят от величины, локализации дефекта и способа формирования стебля.

В процессе выполнения 576 операций 134 больным для пласти--ш дефектов кожи стопы и голени имели место 90 осложнений (1,6% от числа операций), возникших в результате ошибок, до-тущеных во время операции или в послеоперационном периоде (за исключением 4 случаев вторичного позднего кровотечения из тканей вокруг спиц).

9. Отдаленные результаты пластики дефектов кожи стопы и голени (хорошие — 88,8%, удовлетворительные — 6,0%, неудовлетворительные— 5,2%) показали эффективность предложенных способов формирования и трансплантации стеблей, а также проводимого комплекса терапевтических мероприятий.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу профилактики и лечения посттравматического остеомиелита: Материалы I съезда травматологов-ортопедов Молдавской ССР, Кишинев, 1978,—С. 170—171 (в соавторстве с К.. Н. Козубом).

2. Некоторые аспекты профилактики, клиники и лечения посттравматического остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование, 1983. — № 2.— С. 28—30 (в соавторстве с С. И. Стаматиным).

3. Комплексное лечение посттравматического остеомилетиа костей голени и стопы. V съезд травматологов-ортепедов республик Закавказья. Ереван, 1984.— С. 83—84 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, И. В. Тофан).

4. Пластика дефекта подошвенной поверхности стопы // Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии. — Кишинев, 1984.— С. 136—137 (в соавторстве с А. П. Крыловым и О. В. Васютиным).

5. Тактика лечения полифрактур, осложненных остеомиелитом // Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии. — Кишинев, 1984. — С. 153—154 (в соавторстве с В. Ф. Перевозником, И. В. Тофан, Д. И. Игнатовым).

6. Несвободная кожная пластика при остеомиелите костей голени // Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии.— Кишинев, 1984.— С. 161—162 (в соавторстве с И. В. Тофан и В. Ф. Перевозником) .

7. Лечение больных с открытыми множественными переломами костей конечностей и их последствиями // Лечение открытых переломов костей и их последствий. Москва, 1985. — С. 48—51 (в соавторстве с С. И. Стаматиным,

B. К. Бецишор, К. Н. Козуб, И. В. Тофан, М. Н. Тихун).

8. Хирургическая обработка инфицированных открытых переломов длинных трубчатых костей II Всесоюзная конференция «Раны и раневая инфекция» Москва, 1986. — С. 64—65 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, Л. Н. Якуниной) .

9. Комплексное лечение посттравматического остеомиелита. X съезд травматологов-ортопедов Украины. — Одесса, 1987. — С. 130—131 (в соавторстве с С .И. Стаматиным, Л. Н. Якуниной, И. В. Тофан).

10. Замещение дефектов кожи стопы // Клиническая хирургия. 1987.— № 12. — С. 37—39 (в соавторстве с В. Н. Левенец, С. И. Стаматиным, М. И. Хохол).

11. Способ фиксации кисти при пластике дефекта мягких тканей голени стеблем Филатова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987.— № 7.—

C. 37 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, И. В. Софан).

12. Способ пластики дефекта мягких тканей пяточной и подошвенной области стопы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. — № 11.— С. 37—38 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, А. П. Крыловым, О. В. Васютиным).

13. Формирование стебля для пластики дефектов кожи голени // Вестник хирургии, 1987. — № 5. — С. 103—104 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, И. В. Тофан).

14. Морфологические аспекты перестройки кожного двухслойного стебля в эксперименте // Здравоохранение. 1987. — № 5. — С. 28—30 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, А. Ф. Федотовым, В. Н. Левенец, А. П. Крыловым).

15. Пластика дефекта кожи подошвенной поверхности стопы // Здравоохоа-нение. 1988. — № 4. — С. 17—20 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, В. Н. Левенец, А. Ф. Федотовым, А. П. Крыловым).

16. Морфологическая характеристика двухслойного кожного стебля//Врачебное дело. 1988. — № 7. — С. 88—90 (в соавторстве с А. Ф. Федотовым, С. И. Стаматиным, А. П. Крыловым).

17. Наш опыт лечения посттравматпческпх осложнении нижних конечно-:тен. Всесоюзная научная конференция «Патогенез и лечение изолированных и :очетанпых травм». Ленинград, 1989. — С. 130—131 (в соавторстве с С. И. Ста-матиным, Л. Н. Якуниной, В. К,- Бецишор, И. В. Тофан).

18. Экспериментальный двухслойный стебель для пластики дефектов кожи

18. Экспериментальный двухслойный стебель для пластики дефектов кожи по-202 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, А. Ф. Федотовым, В. Н. Левенец, А. П. Крыловым).

19. Externol fixation apparatus in complex treatment of patients Grave traumata and their consequences. International Congress of orthopeadies. September 6—9, 1988. Prague. P. 252 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, К. Н. Ко-зубом, В. К. Бецишор).

Изобретения по теме диссертации:

1. Способ пластики дефекта мягких тканей пяточной и подошвенной области стопы. Авт. свпд. № 1232237 с приоритетом от 16 июля 1982 г. (С. И. Пысларь, С. И. Стаматин, А. П. Крылов, О. В. Васютнн).

2. Устройство для коррекции костных фрагментов и наружного остеосин-теза. Авт. свид. № 122261 с приоритетом от 29 апреля 1984 г. (С. И. Пысларь, С. И. Стаматин, П. В. Раку, Е. Т. Влас, Ф. Л. Томилин).

3. Спнцедержатель компресспонно-дистракционного аппарата. Авт. свид. № 1178439 с приоритетом от 29 апреля 1984 г. (С. И. Пысларь, С. И. Стаматин, П. В. Раку, Е. Т. Влас, Ф. Л. Томилин).