Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение последствий ожогов стопы и области голеностопного сустава

'Ь • .

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. а ВИШНЕВСКОГО

на правах рукописи МИХАЙЛОВ Игорь Александрович

ХИРУРГИЧЕКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОВЭГОВ СТОПЫ И ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертациии на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

VI о с к в а - 1092

Работа выполнена в Институте хирургии км. А. Е Вишневскогс Российской АМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук Гришкевич ЕМ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Самохвалов Е И. доктор медицинских наук, профессор Воздвиженский С. И.

Ведущая организация - Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский инстит; скорой помощи им. К. Е Склифосовского.

Завита диссертации состоится и_"_1092г.

в_час. на заседании специализированного ученого совет;

Д. 001.19.01 Института хирургии им. А. Е Вишневского Российской АН

Адрес: 113811, Москва , Б. Серпуховская , 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан _и_1982 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета кандидат 'медицинских наук

ЕУльгина Н. Ц.

из;,I

\ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

а,,'.. .лл:и-1 Отдел |

•'-■ЙйУАйЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЕ На протяжении последних двух десятилетий частота ожогов вр всем мире непрерывно возрастает и, несмотря на успехи, достигнутые в лечении тяжелообожженных, проблема термических поражений продолжает оставаться одним из сложных разделов клинической медицины (М. И. Кузин, В. К. Сологуб, а а Юденич, 1982).

Использование современных методов лечения больных с глубокими ожогами существенно снизило летальность ( а К. Сологуб и соавт. , 1981; а а Юденич и соавт. 1983; ас. Вихриев, Б. М. Бурмистров, 1986; ан. Коерке, 1967), но привело к увеличению числа инвалидов (Г. И. Дмитриев, 1978; а А. Сизоненко, А. а Михайличенко, 1986). Значительный процент тяжелых последствий ожогов является следствием повреждений нижних конечностей, и в частности стоп. Так, по данным Г. Л Федоровой и соавт. (1972) ,7 7. лечившихся по поводу тяжелых ожогов стали инвалидами,а среди них 82 X - лица трудоспособного возраста В 43 X случаев причиной инвалидности служили развившиеся рубцы и контрактуры, из них на долю нижних конечностей пришлось 25 7. пораиений ( И.Г. Аграчева и соавт. ,1965; а а Юденич, 1980; ЕС. Турсунов, 1984; Е. С. Верещагин, 1985; И. А. Очередько, 1985, V. Б. М:0опа1с1,Е. А. ОеИхГ), 1987).

При поверхностных ожогах на тыльной поверхности стопы и в области голеностопного сустава часто образуются грубые колоидные рубцы, затрудняющие ношение обычной обуви и нередко приводящие к контрактуре голеностопного и плюснефаланговых суставов (Е и. Ыиразииов, Н. М. Шаыатов, 1978; С. X Кичемасов, 1978).

Результатом глубоких ожогов являются дефекты тканей, которые чаще встречаются на подошвенной поверхности стопи и в области пяточного сухожилия, что нарувает функцию движения и опоры

- г -

(Ф. М. Максимов, 1970; Б. М. Миразимов, Т. М. Миразимова, 1971). Хирургическое лечение последствий ожогов стопы является трудной задачей, так как зта область характеризуется недостатком мягких тканей, годных для пластики, небольшим мышечным массивом и малоподвижной кожей (Т. А. Арьев, 1066; .К М. Каллистов, 1970;Л. С. Юхин, Я Е. Ревэин,. 1972; D. Gonchen, 1979). Имеется некоторая шаблонность в подходах к оперативному лечению, которая выражается в преимущественном использовании дерматомной кожной пластики (А. Б. Баширов, 1972; Г. И.Дмитриев, 1973; М. И. Синило, Ю. К. Колесниченко, 1973; Е М. Миразимов, Е М. Шама-тов. 1978; А. А. Ахундов, А. Г. Алиев, М. К. Абасов, 1980; 6. Feller, V. с. Grabb, 1979). При этом не учитываются анатомические особенности последствий ожогов стопы и области голеностопного сустава. Нерационально используются неповрежденные ожогом рядом лежащие комые покровы. Применение филатовского стебля и итальянской пластики недостаточно эффективно из-за длительности лечения, потери пластического материала на этапах миграции, повышенного риска инфекционных осложнений (А. К Тычинкина, 1972; Г. И. Дмитриев, 1978). Применение в последние годы свободных лоскутов для закрытия дефектов стопы (ЕС.Крылов с соавт., 1982; Н. Ф. Дрюк с соавт., 1984; D.Serafín et al., 1680; М. Re vol, 1985) не всегда эффективно у больных с последствиями ожогов из-за обширного рубцового поражения и повреждения сосудистой сети ( R. Song et al., 1982; J. KfcGregor, J. Palmer, 1985), что чревато тромбозом сосудов ( Б. С. Вихриев с соавт., 1986; J.Fisher, MVtoid, 1S84). •

В связи с этим разработка новых и усовершеногвование применяемой способов восстановительных операций с учетом анатомических и функциональных особенностей стопы представляется важной задачей в системе реабилитации лиц .перенесших ожоги указанных областей (К. 2. ГЬьстйяой с соаьт. , 1982).

Перспективным является рациональное использование местных тка-

ней, пластика лоскутами, сформированными на противоположной голени, а также лоскутами, переносимыми с помощью микрохирургической техники. В связи с этим, в данной работе были сформулированы следующие цель и задачи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшение результатов хирургического лечения и реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей стопы и голеностопного сустаЕа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить анатомические варианты послеожоговых деформаций и дефектов мягких тканей стопы и голеностопного сустава в зависимости от распространенности и глубины поражения.

2. Разработать методы лоскутной пластики изъязвленных дефектов области пяточного сухожилия.

3. Усовершенствовать методы местнопластических операций при разгибательных контрактурах голеностопного сустава и межпальцевых синдактилиях.

4. Усовершенствовать методы лоскутной пластики при устранении дефектов мягких тканей подошвенной поверхности стопы.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанных и усовершенствованных методов операции и дать рекомендации по их применению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Анатомически обоснован эффективный метод кожной пластики при краевых и срединных разгибательных контрактурах голеностопного сустава на основе использования трапециевидных лоскутов.

2. Анатомически обосновано применение Ь-образного кожно-жирового лоскута из наружной поверхности нижней трети голени и стопы для восстановления мягких тканей области пяточного сухожилия. Изучены особенности коллатерального кровообращения, оСеспечиьапэгго

жизнеспособность лоскута Уточнены возможности использования в этой области свободных составных и кожно-жировых лоскутов противоположной голени. Дана сравнительная оценка их использования.

3. Разработан метод коррекции тыльных межпальцевых синдактилия трапециевидными кожно-жировыми лоскутами, выкроенными на подошвенной поверхности стопы. •

4. Обосновано использование местных тканей, кожно-жирового стебля, кожно-фасциального и кожно-мьшечного лоскутов, свободных микрохирургических лоскутов в зависимости от размеров и глубины дефектов подошвенной поверхности, а также от состояния окружающих тканей.

5. Усовершенствована техника оперативного лечения дефектов мягких тканей пяточной области икроножным кожно-мышечным лоскутом противоположной голени и свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах.

6. Отработаны методы ультразвуковой оценки реципиентных сосудов и кровотока по ним как в до -,так и в послеоперационном периоде при использовании свободных микрохирургических лоскутов у больных с рубцово-язЕенными деформациями стопы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Использование местных тканей в виде кож-но-жировых трапециевидных лоскутов позволило успешно устранить раз-гибателъные контрактуры голеностопного сустава и тыльные межпальце-вие синдактилии.

Пластика дефектов области пяточного сухожилия . Ь - образным кожно-жировым лоскутом, а в случае невозможности его применения -свободны« лопаточным лоскутом, создает полноценный кожный покров, ус?оЯчирыл к механической нагрузке, предупреждает рецидив и решает проблему лечения язв области пяточного сухожилия.

Радикальное иссечение келоидных рубцов области голеностопного

сустава и тыла стопы с последующей пластикой непёрфорированным кожным трансплантатом, а также коррекция синдактилий существенно улучшили результаты лечения больных.

Дифференцированный поход к использованию местных тканей и лоскутов противоположной голени, а также лоскутов, переносимых из отдаленных частей тела для восстановления мягких тканей опорной поверхности стопы, дает возможность восстановить кожный покров, устойчивый к весовой нагрузке.

Использование ультразвуковых методов обследования способствует уточнению состояния сосудов и кровотока по ним при планировании микрохирургических операций.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ, разработанные и усовершенствованные методы реконструктивно-восстановительных операций для коррекции послеожо-говых Рубцовых деформаций стопы и области голеностопного сустава применяются в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН; в детском ожоговом центре Московской городской клинической больнице N 9 им. Ф. Э. Дзержинского; в ожоговом центре центральной городской больницы (г. Стерлитамак), в областном ожоговом центре городской больницы N 1 им. И К Хаитова (г. Самарканд).

(Материалы работы доложены и обсужденны на Всесоюзной научной конференции мододых ученых с международным участием "Современные проблемы реконструктивной хирургии" (г.Москва, 1988); на 2257 заседании хирургического общества Москвы и Московской области 21 января 1988 года; на 1 Всесоюзном симпозиуме "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций" (г. Москва, 1990); на конференции с международным участием "Интенсивное лечение тяяелооСоаиенных" (г. Москва, 1992).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертации доложены и обсуждены

на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН 4 декабря 1991 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих ее содержание.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, изложена на машинописных страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,включающего источников,в. том числе работ отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован таблицами, схемами, рисунками и выписками из историй болезней.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. Исследование проведено на 132 больных ( всего 153 наблюдения). У 67 из них последствия ожогов 75 голеностопных суставов (49 7.), были представлены следующими видами нарушений: у 10 больных - грубыми, деформирующими рубцами (10 наблюдений, - 13 7.), у 27 - контрактурами 34 голеностопных суставов (45 7.), из них разгибательных контрактур 30 (88 %), раз-гибательно-сгибательных - 4 (12 %) ,у 31 были дефекты мягких тканей 32 стоп (41 7.), которые преймуиественно локализовались в области пяточного сухожилия ( 24 наблюдения),что явилось причиной сгиба-тельной контрактуры голеностопного сустава у 3-х больных. У 13 пациентов была рубцовая деформация тыльной поверхности 21 стопы, сочетающаяся у 22 больных (30 наблюдений -20 7.) -с поражением области голеностопного сустава,в 20 - с разгибательной контрактурой пальцев стопы, в 16 - .с тыльными синдактилиями, в 3 - с дефектами ткане? У 6 больных (4 1 ) имелась рубцово-язвенная деформация культи стот после удаления пальцев или ампутации дистальной части стопы.

У 46 пациентов в 51 наблюдении (33%) отмечена рубцово-язвен-ная деформация подошвенной поверхности стопы; из них в 31 - на пяточной области, в 7 - в области свода стопы и в 13 - в области головок плюсневых костей.

Вольные поступали в отделение в сроки от 6 месяцев до 15 и более лет после ожоговой травмы. 45 ( 34 % ) больным из 132 ранее выполнялись восстановительные операции традиционными методами в других лечебных учреждениях, однако они не имели успеха.

В комплекс методов исследования включены: ■ 1. Общепринятая схема предоперационного обследования больных.

2. Оценка поражений стопы по клиническим характеристикам. Определяли вид рубца ( обычный, гипертрофический, келоидный), его связь с глубоколежащими структурами ( кости, мышцы, сухожилия ). О зрелости рубца судили по цвету, толщине, смещаемости, возможности взять в складку. Локализация и распространенность рубцов, наличие рядом достаточного запаса тканей, годных для пластики, определяли способ и объем операции. При наличии трофических язв измеряли их площадь и глубину, изучали состояние грануляций и краев язвы, вид раневого отделяемого и микрофлору.

3. Оценка состояния тканей латеральной поверхности нижней трети голени и стопы, а также противоположной голени, как возможных донорских мест.

4. Измерение объема движений в голеностопном суставе производили угломером: угол сгибания и разгибания до операции, перед выпиской и в отдаленные сроки.

5. Рентгенография костей стопы и голеностопного сустава. При этом оценивали ширину суставной щели, состояние суставных поверхностей костей голеностопного сустава, выраженность разрежения костей и наличие костных выростов.

6. Дистальная контрастная флебография нижних конечностей для оценки состояния глубоких и поверхностных вен.

7. Транскутанное определение Р02 накожным датчиком с помощью прибора ТСМ-3 фирмы "Radiometr" для оценки микроциркуляции свободных лоскутов в послеоперационном периоде.

8. Ультразвуковыми допплерографией, сканированием и ангиографией исследовали реципиентные сосуды при проведении микрохирургических операций.

9. Гистологическое исследование удаленных рубцов и трофических

язв.

10. Определение микрофлоры язв, количество микробных тел в 1 гр тканей и их чувствительность к антибиотикам.

Все этапы лечения и его результаты с целью документации фиксировал!! на слайды.

Отдаленные результаты изучены у 106 больных (128 наблюдений,-83 Z). Из них при непосредственном осмотре в Институте хирургии им. А. В. Випневского Российской АМН у 87 больных и по анкетным данным у 19 больных. • '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате проведенных исследований было установлено следущее. Все последствия ожогов в области голеностопного сустава целесообразно поделить на рубцовые деформации (13J), контрактуры (45Z) и дефекты мягких тканей (42 X).

Разгибательные контрактуры голеностопного сустава подразделяются в зависимости от расположения и распространения стягивавших рубцов, а также наличия в зоне сустава неповрежденной кожи, пригодной для пластики, на три основных вида: краевые (23 7.), срединные (15 X) и тотальные (62 Z), что и определяет выбор метода восстановительной операции; сгибательно-разгибательные контрактуры по анатомическому виду является тотальными.

Краевые контрактуры голеностопного сустава характеризуется расположением рубцового тяжа в области лодыжки и на границе с передним отделом голеностопного сустава. От рубцового листка начинается складка, выраженная в различной степени и состоящая из двух листков - латерального рубцового ( по отношению к передней поверхности голеностопного сустава ) и медиального, представленного неповрежденной кожей, годной для пластики.

Срединная контрактура характеризуется рубцом, который лежит продольно на передней поверхности сустава и представляет собой тяж, от которого в виде скатов отходят по • направлению к лодыжкам два одинаковых в анатомическом отношении листка По мере.удаления от гребня рубцы становятся мягче и могут быть использованы для пластики.

При тотальных контрактурах рубцы располагаются циркулярно или охватывают сустав с трех сторон.

Способ устранения контрактур и деформаций голеностопного сустава определялся видом контрактуры и характером рубцов.

Било установлено, что при краевых и срединных контрактурах дефицит рубцовой поверхности, вызывающий стяжение, имеет форму трапеции. Taie, если рассечь рубцовый тяж перпендикулярно до оси ротации сустава с развилкой на конце, в обход лодыжек, то раневая поверхность примет форму трапеции. Этот принцип был положен в основу анатомически обоснованного метода устранения указанных контрактур пластикой трапециевидными кожно-жировыми лоскутами, выкроенными напротив ■ раны, образовавшейся после рассечения рубцового тяжа и листка.

СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ РУБЦОВЫХ ДЕООРМАЦШ И КОНТРАКТУР ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Оперировано 37 больных с Рубцовыми деформациями и контрактурами

44 голеностопных суставов. Деформации, вызванные келоидными рубцами, и тотальные контрактуры устраняли путем радикального иссечения рубцов, но без повреждения подкожной жировой клетчатки, с пластикой расцепленной, неперфорированной кожей ( 31 наблюдение).

При краевых контрактурах голеностопного сустава (8 наблюдений) , применены разработанные варианты пластики с использованием либо одного трапециевидного лоскута, либо двух или трехлоскутная пластика в зависимости от длины рубцового.гребня и дефицита рубцо-еой поверхости. Основным является трапециевидный лоскут,выкроенный из неповрежденной кожи здорового листка, а небольшие дополнительные . лоскуты из рубцового листка, используются для закрытия донорских ран по сторонам от основного лоскута.

При невозможности закрыть есю раневую поверхность трапецевидными лоскутами операцию дополняли аутодермопластикой (комбинированная пластика).

При двусторонней краевой контрактуре участок неповрежденной кожи, находящийся на передней поверхности голеностопного сустава незначительный по размерам, его мобилизовали и смещали по направлению к лодыжкам с цель» увеличить полосу здоровой кожи в зоне сгиба сустава и придать краю раны зигзагообразную форму.

Срединные разгибателъные контрактуры голеностопного сустава (5 наблюдений) устраняли пластикой встречными трапециевидными лоскутами. Операция заключалась в продольном рассечении рубца по гребню и выкраивании из его листков кожно-жировых трапециевидных лоскутов. ¡.Ьбилизированные трапециевидные лоскуты перемещали навстречу друг Другу, формируя в первую очередь переднюю поверхность области голеностопного сустава, Б зависимости от длины рубцовой складки и выраженности стяжения выполняли пластику одной или двумя парами встреч-

ных трапециевидных лоскутов.

В ближайшем послеоперационном периоде лишь в трех из 31 наблюдения отмечали частичный лизис трансплантата (до 1,5 см). Образовавшиеся при этом раны зажили самостоятельно. У больных, оперированиих по поводу краевой и срединной контрактур, послеоперационный период протекал гладко.

Отдаленные результаты прослежены у 35 (94%) больных из 37,(40 наблюдений). Из них у 19 (27 наблюдений) последствия ожогов голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы устраняли одновременно.

После устранения Рубцовых деформаций и тотальных контрактур голеностопного сустава, полное восстановление объема движений с хорошим функциональным и косметическим результатом было отмечено в 22 (81 X) наблюдениях из 27. У 3-х больных (5 наблюдениий) с контрактурой 3 степени объем движений полностью не восстановился из-за внутрисуставных изменений.

У всех больных, оперированных по поводу краевой и срединной контрактур (13 наблюдений), объем движений в суставе был полностью восстановлен, а сформированная с помощью трапециевидных лоскутов передняя и боковые поверхности голеностопного сустава были розными и при сгибании сустава напряжение покровных тканей не возникало.

Тамим образом, хороший результат после устранения Рубцовых деформаций и контрактур голеностопного сустава был получен в 87% наблюдений, удовлетворительный - в 13%, что указывает на эффективность применяемых методов лечения.

При рубцово-язвенной деформации области голеностопного сустава у 30 больных (31 наблюдение) выбор метода операции зависел от локализации, глубины и размеров дефекта.

Поверхностные дефекты устраняли иссечением рубцов с пластикой

расщепленной кожей. Глубокие дефекты в области .медиальной лодыжки восстанавливали мышцей, отводяцей 1 палец стопы, кожно-фасциальным лоскутом противоположной голени и свободным лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах.

Разработан оригинальный метод лечения изъязвленных дефектов мягких тканей области пяточного сухожилия. Оптимальным пластическим материалом для восстановления этой зоны является латеральная поверх-ость нижней трети голени и стопы, где кожно-жировой слой используется в виде Ь-образного лоскута (16 наблюдений). Последний имеет вертикальную ветвь, которая составляет 1/2 - 2/3 всей его длины и горизонтальную, равную 1/2 - 1/3 длины лоскута Длина лоскута равна 16 см, ширина - 4 см .

Исследования кровообращения и иннервации, проведенные на 24 трупах, показали, что чувствительность лоскута обеспечивает икроножный нерв, венозный отток - венозная сеть малой подкожной вены, а артериальное коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями передней большеберцовой и малоберцовой артериями, проникающими в лоскут преимущественно в его основании.

Соотношение вертикальной и горизонтальной частей лоскута может быть различным (3:1, 2:1, 1:1) в зависимости от распространенности дефекта При поражении дистальной и средней части области пяточного сухожилия использовали Ь-оОразныЯ лоскут с соотношением вертикальной и горизонтальной частей 2:1.

Обширные дефекты всей зоны пяточного сухожилия и боковых поверхностей голеностопного сустава восстанавливали ^образным лоскутом с увеличенной горизонтальной ветвью.

Небольшие язвы верхней трети пяточного сухожилия восстанавливали мостоеидными лоскутами, т. е. без пересечения дистальной ножки.

При невозможности использовать в качестве пластического мате-

риала рядом лежащие ткани применяли кожно-фасциальный лоскут и кож-но-жировой плоский стебль противоположной голени, а также свободные лоскуты на микрососудистых анастомозах.

В ближайшем послеоперационном периоде после восстановления тканей как при поверхностных, так и глубоких дефектах передне-боковой поверхности голеностопного сустава, осложнений не отмечено. Лишь у одного больного возник частичный лизис трансплантата, что потребовало дополнительной аутодермопластики. После использования Ь-образного лоскута .осложнения . в виде дистального некроза были обусловленны сопутствующими сосудистыми' заболеваниями (2 наблюдения) и нагноением подлоскутного пространства (1 наблюдение). Образовавшиеся при этом раны потребовали дополнительной аутодермопластики. Нагноение послеоперационной раны также имело место после трансплантации лопаточного лоасута на область пяточного сухожилия (1 наб-ладс:;::о). Однако после лечения мазями на водорастворимой основе наступило самостоятельное заживление раны.

Отдаленные результаты изучены у 23 больных (75 2). Из них в 22 - результаты оказались хорошими, у одного - удовлетворительным. Кожные покровы передне-боковой поверхности голеностопного сустава и области пяточного сухожилия были полностью восстановлении и выдерживали механическую нагрузку .

Поело использования лопаточогс лссхута л области пяточногс сухожилия у 2 из 3-х пациентов отмечался избыток мягких тканей, затрудняющий ношение обуви. Результат операции был признан хорошим, но потребовалась коррегирующая операция.

Изъязвление на трансплантате расщепленной кожи в области на-ружней лодыжки имело место лишь в 1 наблюдении.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОЖОГОВ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ. Оперировано 35 больных (51 стопа) с последствиями ожогов

тыльной поверхности стопы. Из них у 22-х рубцы распростронялись на область голеностопного сустава (30 наблюдений).

Послеожоговые рубцы,встречающиеся на тыльной поверхности стопы, мы поделили на келоидные (25 наблюдений, 49 7.) и ровные, мягкие, не вызывающие грубой деформации (23 наблюдения, 45%). В 3-х наблюдениях был дефект тканей тыльной поверхности стопы.

Основным принципом хирургического лечения рубцовых деформаций тыльной поверхности стопы и разгибательной контрактуры пальцев (20 наблюдения) являлось радикальное удаление рубцов по промежуточному слою без повреждения подкожной жировой клетчатки с последующей пластикой расщепленной неперфорированной кожей. В случае, если раз-гибательная контрактура'пальцев вызвана мягкими рубцами, последние рассекали поперек над областью плюснефаланговых суставов, заканчивая разрезы развилкой в области головок 1 и 5 плюсневых костей. Раневую поверхность закрывали трансплантатом расщепленной кожи.

Для устранения тыльных межпальцевых синдактилий (16 наблюдений) из кожи межпальцевого углубления выкраивали трапециевидный лоскут с основанием на подошве, перемещали на тыл стопы и фиксировали к тканям в углублениях между головками плюсневых костей. Образовавшиеся раны на боковых поверхностях проксимальных фаланг закрывали расщепленной кожей, одновременно с пластикой тыла стопы.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было. Трансплантаты •прижили. Все трапециевидные лоскуты, выкроенные на подошвенной поверхности стопы для восстановления межлальцевых промежутков, прижили. Разгибательные контрактуры 1 и 2 степени были полностью устранены, а контрактуры 3 степени переведены в первую.

Отдаленные результаты изучены у 30 больных (44 наблюдения,т.е. 86 X). Из них в 27 наблюдениях одновременно производились пласти-

ческие операции в области голеностопного сустава. Косметический и функциональный результат операций оказался хорошим. Лишь в 3 наблюдениях (7 %) отмечался рост келоидных рубцов по краю трансплантата и в 3 наблюдениях после устранения разгибательной контрактуры 3 степени не было достигнуто полное разгибание пальцев из-за повреждения суставных капсул и укорочения сухожилий. Трапециевидные лоскуты, выкроенные на подошвенной поверхности стопы, придавали межпальцевым комиссурам естественный вид.

Дефекты мягких тканей тыльной поверхности стопы (3 наблюдения) устраняли путем иссечения рубцов с язвой до здоровых тканей с последующей пластикой языкообразным кожно-фасциальным лоскутом на проксимальном основании или свободным лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах, который в 1 наблюдении был предварительно релтянут с помощью экспандера из-за больших размеров дефекта. Лопаточный лоскут создал на тыле стопы избыток тканей, затрудняющий ношение обуви ,что привело в одном наблюдении к образованию на поверхности лоскута трофической язвы и потребовало удаления лоскута с последующей аутодермопластикой.

Показанием к операции у больных с ампутационными 'культями стоп на уровне фаланг пальцев (4 наблюдения) и на уровне плюсневых костей (2 наблюдения) явились трофические язвы и гранулирующие раны, а также порочно стоящие фаланги, покрытые тонкими рубцами, сращенными с костью и склонными к изъязвлению. Для восстановления мягких тканей были использованы лоскуты противоположной голени: кож-но-жировой (2 наблюдения), кожно-фасциальный (1 наблюдение) и свободные лоскуты на микрососудистых анастомзах (3 наблюдения). Как в ближайшем,так и в отдаленном периоде результаты 5 операций были хорошими. Лишь у 1 больного в раннем послеоперационном периоде наступил некроз лопаточного лоскута из-за тромбоза артериального анасто-

коза. Повторная аутотрансплантация лоскута оказалась безуспешной.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОДОШВЫ. Выбор способа хирургического лечения дефектов мягких тканей подошвы проводили дифференцированно, в зависимости от обширности и глубины поражения, а также с учетом пола больных и возможного вторичного дефекта.

Установлено, что лучшим пластическим материалом являются оставшиеся участки неповрежденной кожи подошвы, которые можно использовать при дефектах, диаметр которых не превышает 4 см.

При ограниченных (диаметр до 2 см) поверхностных дефектах (8 наблюдений) применялась пластика двудольчатыми кожно-жировыми и кожно-апоневротическими ' лоскутами ( всего 14 лоскутов ). При этом первой долей, прилегающей к дефекту, закрывали рану, восполняя дефект тканей, а второй закрывали донорскую рану, где была взята первая доля. При закрытии глубокого дефекта двудольчатый лоскут комбинировали с пластикой мышцей, отводящей 5 палец стопы (1 наблюдение).

Средней величины дефекты (диаметр до 4 см) восстанавливали од-нодольчатым кожно-фасциальным лоскутом, выкроенным в области свода стопы, а образовавшуюся рану закрывали расщепленной кожей. Этот способ был использован для устранения дефектов как в области головой плюсневых костей (5 наблюдений), так и в пяточной области (2 наблюдения).

В ближайшем послеоперационном периоде после пластики двудольчатыми лоскутами осложнений не наблюдалось. Ротация же однодольча-тых лоскутов сопровождалась незначительным цианозом и отечностью, которые постепенно исчезали. В отдаленные сроки результаты операции у всех больных были хорошие. Лоскуты сохранили чувствительность и выдерживали нагрузку давлением.

При больших дефектах пяточной области применяли различные виды

- 17 -

лоскутов из отдаленных областей.

Когда из-за обширного рубцового поражения микрохирургическая пластика была невозможна, в качестве донорского- места использовали •противоположную голень здоровой конечности, где забирали кожно-«и-ровой плоский стебель (3 набвладения) ,кожно-фасциальный (2 наблюдения) и икроножный кожно-мышечный (6 наблюдений) лоскуты. Фила-товский стебель был использован в 3 наблюдениях. Пластика кож-но-фасциальным лоскутом в 2 этапа применялась для восстановления мягких тканей,как пяточной области,так и области головок плюсневых костей, а кожно-мышечным икроножным лоскутом восстанавливали только пяточную область Стрех- и двухэтапная пластика). Причем в у одного больного мышечной частью лоскута восполнена полость в пяточной кости, а кожно-фасциальной частью сформированы мягкие ткани пятки.

У лиц женского пола икроножный лоскут не применяли из-за возможной вторичной деформации здоровой голени, но с успехом использовали ягодичный кожно-жировой (в 3 этапа) и кожно-фасциальный (в 2 этапа) лоскуты (2 наблюдения). Данная методика позволяет восстановить мягкие ткани как подошвенной, так и боковых поверхностей пяточной кости, а также области пяточного сухожилия.

В 11 наблюдениях из 16 ближайший послеоперационный период протекал гладко. Осложнения в виде дистального некроза кожло-фасциальо-го и кожно-мышечного (2 наблюдения) лоскутов, а также кожно-жироьо-го и филатовского стеблей имели место в 5 наблюдениях (33 7.),однако в 4-х из них это не сказалось на отдаленых результах,так как образовавшиеся дефекты были закрыты расщепленной кожей (2 наблюдения), дополнительно мобилизованной культей кожно-фасциального лоскута (1 наблюдение) и лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах (1 наблюдение). Некроз дистальной части кожно-фасциального и кожно-мышечного лоскутов был обусловлен недостаточным кровоснабже-

нием из-за сдавления ножки при сворачивании ее в виде трубки. Закрытие части раны стебля расщепленной кожей предупреждает'некроз тканей.

В отдаленные сроки поверхностное изъязвление лоскутов отмечалось в 4-х наблюдениях из 12 (33 X) (после пластики филатовским стеблем -1 наблюдение .ягодичным -1 наблюдение и кожно-мышечным -2 наблюдения). Причиной этого явилась деформация пяточной кости с образованием острого выступа, что потребовало дополнительных операций. В 8 наблюдених результат операции оказался хорошим. Как в кожно-фасциальных, так и в кожно-мышечных лоскутах в сроки до 1.5 лет тактильная, болевая и температурная чувствительность не восстанавливались. Однако отмечалась глубокая чувствительность, что было достаточно для опорной функции. Существенной деформации здоровой голени, где был взят икроножный лоскут, не отмечено.

Показанием к микрохирургическим операциям у 19 больных явилось наличие дефекта тканей средних и больших размеров, при удовлетворительном состоянии реципиентных сосудов и невозможности выполнения местнопластических операций. Из 21 использовали 17 лопаточных, 3 -торакодорзальных, 1 - дельтовидный лоскут.

В качестве реципиентных использовали заднебольшеберцовуе и лишь у 3-х пациентов - переднюю большеберцовую артерии для восстановления дисталыюй части опорной поверхности и свода стопы. При обширных и тотальных дефектах мягких тканей пяточной области показана пластикатораксдорзальным кожно-мышечным лоскутом'(3 наблюдения) или лопаточным лоскутом, плопадь которого можно увеличить с помощью экспандера (2 наблюдения).

Восстанавливая кровообращение в лоскуте, артериальные анастомозы накладывали преимущественно конец в бок (14 наблюдений из 21), а венозные - конец в конец. При необходимости увеличить длину сосу-

диетой ножи была использована венозная (V.basilica) вставка (12 см), взятая с предплечья.

Исследование в предоперационном периоде реципиентных сосудов и • в послеоперационном периоде анастомозов с помощью ультразвуковой доплерографии (10 наблюдений), дупплексного сканирования (10 наблюдений) и ангиографии (4 наблюдения) позволяло определить не только состояние кровотока, но и диаметр сосуда.

Для оценки микроциркуляции в пересаженных лоскутах определяли Р02 накожным датчиком (6 наблюдений). При этом у 3-х больных с 1-3 суток после операции отмечалось постепенное увеличение Тс Р02 до нормальных значений. А у других 3-х пациентов в раннем послеоперационном периоде после относительно высоких значений Тс Р02 в первые сутки имело место снижение его уровня к 3-5 суткам с дальнейшей нормализацией к 11 суткам.

В ближайшем послеоперационном периоде причиной некроза лоскута явился тромбоз венозного анастомоза (2 наблюдения). Повторные операции тромбэктомии и реанастомозирования, выполненные через 7-8 часов, не имели успеха. -В остальных наблюдениях послеоперационный период протекал без осложнений. Причиной интраоперационного нарушения кровообращения в лоскуте явилось повреждение сосудистой ножки (3 наблюдения).

Отдаленные результаты после пересадки свободных лоскутов на подошвенную поверхность оценены у 12 иэ 19 больных. У 11 больных отмечены хорошие результаты. Лоскуты выдерживали нагрузку давлением. У одного больного рецидив трофической язвы потребовал дополнительной микрохирургической пластики.

»

• ВЫВОДЫ.

1. Послеокоговые разгибательные. контрактуры голеностопного сустава целесообразно поделить на 3 вида: краевые (23 %), срединные

(15 X) и тотальные (62 X). Сгибательные контрактуры составляют 5 X всех контрактур, сгибательно-разгибательные -9 X. Все указанные контрактуры подлежат хирургическому лечению.

2. Выбор метода оперативного лечения зависит от анатомического вида контрактур. Краевые и срединные контрактуры устраняется трапециевидными лоскутами, выкроенными на передней поверхности голеностопного сустава; тотальные сгибательно-разгибательные контрактуры - путем. радикального удаления рубцов с последующей пересадкой расщепленной неперфорированной кожи.

3. Трофические язвы рубцов области пяточного сухожилия и сги- , бательные контрактуры устраняются иссечением рубцов и пластикой Ь-образным кожно-жировым лоскутом голени и стопы, имеющим хорошее коллатеральное кровообращение.

4. Глубокие дефекты мягких ткан ей области голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы излечиваются применением различных лоскутов (кожно-жировых, кожш-фасциальных, мышечных),как свободных,так и на питающей ножке, переносимых с соседних или отдаленных областей.

5. Рубцовые деформации области голеностопного сутава и тыльной поверхности стопы с разгибательной котрактурой пальцев устраняются путем рассечения или иссечения рубцов с последующей пластикой расщепленной неперфорированной кожей. Синдактилии коррегируются пластикой межпальцевых Промежутков трапециевидными лоскуташ, выкроенными в межпальцевой ямке.

6. При ограниченных и средних по величине дефектах мягких тканей подошвы оптимальной является пластика двудольчатыми кокно-даровыми лоскутами из местных тканей. При обширных дефектах пяточной области эффективно применение свободных лопаточных и торакодорзаль-ных лоскутов, переносимых с помощью микрохирургической техники, а

тага® икроножных кожяо-фасциалышх и кожно-мышечных лоскутов на ножке, что позволяет восстановить утраченный объем, форму , кожный покров этого отдела стопы и восстановить опорную функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Все последствия ожогов области голеностопного сустава следует делить на рубцовые деформации, контрактуры и дефекты мягких тканей. При выборе способа коррекции нужно исходить из анатомического вида контрактуры (краевая, срединная, тотальная), площади деформации и глубины дефекта тканей.

2. При коррекции краевых и срединных разгибательных контрактур голеностопного сустава, а таю® тыльных синдактилиях целесообразна пластика трапециевидными лоскутами, выкроенными на передней поверхности голеностопного сустава и в межпальцевой ямке.

3. При тотальных контрактурах и всех грубых деформациях , вызванных келоидными рубцами показано радикальное, широкое иссечение рубцов со свободной пересадкой расщепленной неперфорированной кожи.

4. Глубокие дефекты мягких тканей стопы подлежат лечению лоскутной пластикой. При этом целесообразно использовать лоскуты неповрежденных смежных областей, кожно-фасциальные и ¡«злю-мышечные лоскуты противоположной голени, а такжн кожно-^Еасциальнке лоскуты отдаленных областей, переносимых с помощью микрхирургической техни-101.

Б. При небольших и средних по величине дефектах опорной поверхности стопы рекомендуется использовать одно- и двудольчатые лоскуты, выкроенные из неповрежденных тканей опорной поверхности стопы.

6. Большие дефекты в области пятки следует восстанавливать

свободными лоскутами (лопаточный, торакодорэальный, дельтовидный), переносимыми с помощью микрохирургической техники, а при невозможности использовать указанную методику, применяется пластика тканями медиальной поверхности противоположной голени (медиальный икроножный кожно-мышечный или кожш-фасциальный лоскут), а так же ягодичным стеблем.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение послеожоговых Рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей голеней и стоп //"Современные проблемы реконструктивной хирургии". Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции молодых ученых с международным участием.-М. ,1988. с.-21 (Соавт. Курбанов Ш А., Трутяк И. Р., Белеков Ж. О., Ыадазимов А. М.).

2. Можно-4асциалъные лоскуты в реконструктивной и восстановительной хирургии ожогов //"Современные проблемы реконструктивной хирургии". Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции молодых ученых с международным участием. -11,1988. с. - (Соавт. Курбанов Ш. А., Штиев X Б., Шишков А. Л., Мадазимов А. Ы.).

3. Коррекция послеожоговых Рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей стоп лоскутами на микрососудистых анастомозах// Тезисы докладов 111 Всесоюзного симпозиума- по реконструктивной и пластической хирургии.Саратов. -1989. -с. -84-85. (Соавт.Юденич А. А. .Кафаров Т. Р., Белеков & 0., Тихонов ЕМ.).

4. Двухзтапний метод восстановления пяточной области медиальным икрошжнш кожно-мшечным лоскутом //Вестник хирургии. 1990. -М 7. -с. 87-91. (Соавт. Гришкевич а Ы.).

5. Хирургическое лечение дефектов мягких тканей пяточной об-

ласти//Тезисы докладов 1 Респубяякаяеисй конференции момлодах ученых - медиков. Андижан. -1990. -с. 53. (Сшвт. Еафаров Т. Г. , Попов C.B., Чебан И.Е).

6. Демонстрация больного после пластики послеожоговоЯ трофической язвы стопы сложным ло£яс5пгсм с применением микрохирургической техники //Хирургия. N 10- 1988. -с. 14:9.. 2257 заседание Московского хирургического общества 21. ©L 88Д Ооавх. Мороз В. tt ,Г,ришкевич

B. М. .Юденич А. А., Кафаров Т. Г. .Мадазишв A.îl .Белеков л. О. ).

7. Транскутанное РО 2, итак аоказоте.яь дарушения кровообращения //Тезисы докладов Всесоюзной комфереидаа с международным участием "Новые методы функциональной диагностики в хкругии". (Соавт. Серегин

C. И., Ленькова Н. А. , Дан В. Н.. Корнеева И. А., Рытеинский С. С. ).

3. Использование местных тканей для олаетики подошвенной поверхности стопы //Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Кожная пластика в гнойной хирургии". -М. -1990. -с. 62. (Соавт. Попов С. В.).

9. Коррекция послеожоговых дефектов и деформаций свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах //Тезисы докладов Y1 Республиканской научно-практической конференции по 'проблеме терми-

' ческих повреждений. Уфа, Горький. -1990. -с. 143. ( Соавт. Бедеков Я О,, 49' бан И. а .ЩценичА. А. .Кафаров Т.Г.

10. Методы хирургического лечения рубтт-Пдтмшх деформаций области голеностопного сустава и стата /Л'оаисы доклада» Yl Республиканской конференции по проблеме твркячекях повреждений ,Уфа,Горь-кий, -1Q0O. - с, 156. (Соавт. Кафаров Т, Р. ,'Щеияч А. А., Кунцева Г. Й,, Бе-леков КО.).

ИЛйтоди коррекции дефектов опорной поверхности стопы //Крат-

#

raie тезисы докладов 1 съезда молодых ученых-медяков Узбекистана. Том 1. Андижан-lSgi, -с. 197. (Соавт, Попов С. В. ,Эйд В, ,Сритуп Ю, Л, ),

12. Методы коррекций последствий ожогов тыльной поверхности

стопы и области голеностопного сустава //Тезисы 1 Всесосюзного симпозиума "Пластическая хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций" . Ы. -1990. с. -Б7.

13. Выбор метода лоскутной пластики при изъязвленных дефектах мягких тканей облети пяточного 'сухожилия //Тезисы 1 Всесоюзного симпозиума" Пластичекая хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций". М. -1990. с. -56. (Соавт. Островский IIЕ .Василенко Е А.).

14. Устранение Рубцовых деформации и дефектов кожи методом тканевого растяжения //Советская медицина.-1990. N 7.-с. 97-102. (Соавт. Гришкевич Е П., Мадазимов А. М.).

15. Хирургическое лечение последствий ожогов стопы //Тезисы конференции с междунарйдным участием "Интенсивное лечение тяжелоо-божженных". М. - 1992. с. -284. (Соавт. Попов С. Е ,Ваганова Е А.)

ПддпЛпеч. П.оь.агг.

?о:апрнкт тип. "Московские печатник.'! Зак. Тир.<20