Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Пластические операции в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями

На правах рукописи

Ленев Вадим Николаевич

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЛИЦА И ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

003482614

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Харитонов Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Вадим Анатольевич кандидат медицинских наук, доцент Ипполитов Юрий Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Защита диссертации состоится 1^2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.tf09.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема гнойной хирургии лица и шеи сохранила сбою актуальность в настоящее время (В.В. Рогинский, 1998; Н.Н. Бажанов, 2002; А.Г. Шаргородский, 2002; М.М. Соловьев, 2002; Т.Г. Робустова, 2006). Это обусловлено не только ростом числа больных, но и более тяжелым течением заболевания, с распространением воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные пространства лица и шеи, разрушением больших массивов мягких тканей, нередко приводящих к генерализации инфекции (М.А. Гу-бин с соавт., 1996; В.Н. Балин, 1998; B.C. Агапов с соавт., 2000; Н.Н. Бажанов, 2002; Е.А. Дурново, 1998,2005).

При распространённых воспалительных процессах, как правило, требуются расширенные хирургические вмешательства, нередко с многочисленным рассечением покровных и подлежащих тканей (B.C. Дмитриева с соавт., 1984; Т.Г. Робустова с соавт., 1996; М.А. Губин с соавт., 1997; Ю.М.Харитонов, 1999). Последующее заживление ран вторичным натяжением приводит к выраженным косметическим и функциональным недостаткам, существенно снижающим эффективность лечения (АЛ. Тимофеев, 1984; М.Э. Мухсинов, 1984). В этой связи возникает необходимость проведения повторных операций, направленных на устранение имеющихся косметических и функциональных нарушений. Однако специальных исследований в изучении проблем комплексной реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями методами и средствами пластической хирургии фактически еще не проводилось.

Приоритетным направлением лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями (ОВЗ) лица и шеи является применение современных медицинских технологий. Это позволяет проводить хирургическую реабилитацию, которая включает в себя пластические операции, обеспечивающую в короткие сроки и с большой эффективностью восстановление утраченной функции, а также анатомической формы органа.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что адекватная реабилитация больных с ОВЗ лица и шеи приводит к положительному решеншо физических, психосоциальных и профессиональных задач. Таким образом, возникает необходимость современного подхода в решении медицинских проблем с использованием возможностей пластической челюстно-лицевой хирургии.

Повышение эффективности программы реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями, направленной на достижение высоких функциональных и эстетических результатов с использованием методов и средств пластической хирургии.

Цель диссертационного исследования

Задачи диссертационного исследования

1. Изучить изменения, происходящие в послеоперационном периоде, в мягких тканях у больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекции.

2. Выявить закономерности, приводящие к развитию осложнений острой одонтогенной инфекции в зависимости от местных и общих факторов.

3. Определить зависимость и направленность гомеостатических реакций, которые приводят к формированию послеоперационных дефектов в челюстно-лицевой области и шеи у больных, входящих в группу риска.

4. Определить показания к использованию методов пластической хирургии у больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекции.

5. Разработать программу реабилитационного лечения больных с осложненным течением острой одонтогенной гнойной инфекции.

6. Дать оценку использования различных вариантов пластических операций в зависимости от площади дефекта и комплекса тканей.

7. Провести оценку качества реабилитационного периода у больных с послеоперационными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи с использованием опросника ЦМ-НЫрОЬ.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования разработана программа комплексной клинико-лабораторной оценки косметических и функциональных результатов лечения больных с флегмонами лица и шеи, их осложнениями, определены показания к целенаправленному использованию различных методов и средств пластической хирургии в общей программе комплексной реабилитации больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекции.

Изучены в динамике и дана комплексная, сравнительная оценка эстетических и функциональных результатов пластических операций в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи, их осложнениями.

Практическая значимость Разработан алгоритм диагностики и оценки эстетических, функциональных результатов традиционно используемых хирургических методов лечения больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями.

Разработаны показания к выбору методов и средств пластической хирургии в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями.

Использование методов и средств пластической хирургии в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениями позволило существенно повысить эффективность социальной и медицинской реабилитации.

Результаты проведенных исследований могут найти применение в клиниках и отделениях челюстно-лицевой хирургии, а также в педагогическом процессе при обучении студентов медицинских вузов и специалистов, врачей-курсантов институтов последипломного образования.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования были доложены на I Всероссийской конференции по пластической и реконструктивной хирургии (Ростов, 2008), 11 конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Областной научно-практической конференции стоматологов (Воронеж, 2008), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр стоматологии Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА) им. Н.Н. Бурденко.

Материалы диссертационного исследования и разработанные программы лечения внедрены в учебный и педагогический процесс кафедры стоматологии института последипломного медицинского образования, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, используются в лечебной практике отделения челюстно-лицевой хирургии №1 Воронежской областной клинической больницы.

Публикации

По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ для диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 146 научных источников, в том числе 94 отечественных и 52 зарубежных издания. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лечение больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекцией необходимо проводить в условиях специализированного отделения стационара с использованием хирургических реабилитационных программ.

2. При использовании методов пластических операций с целью замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи следует учитывать анатомические особенности дефекта, механизм его возникновения, наличие и степень выраженности патологических изменений в мягких тканях.

3. При выборе способа проведения пластической операции необходимо учитывать функциональный и косметический ущерб для мягких тканей донорской области.

4. Для замещения мягкотканых дефектов рекомендуется использовать различные варианты местно-пластических операций.

5. При замещении дефектов нижней челюсти оправдано применение титановых имплантатов или микрохирургической аутотрансплантации фрагмента малоберцовой кости.

6. Реабилитацию больных методами пластической хирургии нужно проводить поэтапно как в специализированном стационаре, так и в стоматологических поликлиниках под наблюдением хирургов-стоматологов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование и лечение 145 больных в возрасте от 16 до 82 лет с острыми прогрессирующими гнойными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, их осложнениями. Наиболее часто ОВЗ лица и шеи наблюдались у больных в возрасте от 39 до 55 лет, в равной степени встречаясь как у лиц мужского, так и женского пола. Отмечена тесная связь в развитии прогрессирующих флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи, их осложнений у больных с соматической патологией. Группу риска составили больные с заболеваниями эндокринных органов, сердечно-сосудистой патологией, хроническим гепатитом и нефритом, а также лица, страдающие хроническим алкоголизмом.

Несмотря на противоречивость мнений различных авторов относительно классификации одонтогенных воспалительных заболеваний, следует признать, что клинико-анатомический подход А.И.Евдокимова и Г.А.Васильева соответствует Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10.

Согласно этой классификации следует различать: •периодонтит (острый, хронический, хронический в стадии обострения); •периостит (острый серозный, гнойный, хронический); •остеомиелит (острая, подострая, хроническая стадии, первично-хронический; хроническая стадия деструктивная, деструктивно-продуктивная (рерафицирующая), гиперпластическая формы; •абсцессы, флегмоны и лимфадениты.

В клиническом течении прогрессирующих флегмон ЧЛО и шеи, их осложнений выделялись следующие фазы заболевания: компенсированная, суб-компенсированная и декомпенсированная. Компенсированная фаза была отмечена у 61(42,1%) больного, субкомпенсированная - у 44 (30,3%) и декомпенсированная фаза - у 40 (27,6%) больных.

Клинические исследования проводились у больных с анализом жалоб, анамнестических данных, объективных показателей, отражающих состояние гомеостаза организма. У 35 больных осуществлялось обследование смежными специалистами - кардиологом, пульмонологом, невропатологом и др.

Комплексное исследование пациентов с осложнениями воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи включало в себя клинические, лабораторные, рентгенологические, злекгрофизиологические методы. Фотографирование проводилось на этапах лечебного процесса в пред- и послеоперационном периодах, и только с согласия пациентов.

У больных с мягко-тканными дефектами нижней зоны лица изучали объем движения при открывании рта и жевании.

Пальпаторное исследование ЧЛО и шеи давало возможность определить тургор, температуру, влажность, подвижность, а также наличие болезненных участков костей лицевого скелета.

Важным моментом клинического исследования было изучение донорских зон, при этом обращали внимание на цвет кожного покрова, температуру, тур-гор, толщину и подвижность, наличие рубцов и ран.

Рентгенологические методы включали в себя рентгенографию костей лицевого скелета, по показаниям - выполнялась компьютерная томография.

Из дополнительных методов исследования выполнялась ультразвуковая индикация средней и нижней зоны лица, переднебоковой поверхности шеи.

Стандартные рентгенологические исследования выполнялись на рентге-нодиагностическом аппарате " Neo-Diagnomax SR-12 " (Венгрия).

Компьтерная томография (КТ) проводилась с помощью томографа "СТ-Мах 640" фирмы «General Electrics» (США). Это исследование выполнялось у больных с предполагаемой костной патологией, когда классические рентгенологические методы исследования были малоинформативны.

Лабораторное исследование больных осуществлялось с помощью клинических, биохимических и бактериологических методов диагностики.

Электрофизиологические исследования выполнялись для выявления и количественной оценки нарушений кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Использовались неинвазивные методики: чрескожная полярография, электротермометрия, допплерография.

Инструментальные методы оценки состояния кровоснабжения и оксигенации тканей реципиентной и донорских зон проводились в предоперационном периоде с целью оценки функционального состояния сосудов. При этом использовался метод транскутшшой полярографии по кислороду, электротермометрия и ультразвуковая допплерография.

s

Методика транскутанной полярографии по кислороду осуществлялась с помощью полярографа ТСМ-2, фирмы «Радиометр» (Дания), позволяющего исследовать уровень парциального давления кислорода в тканях и проводить функциональные пробы.

Электротермометрия проводилась с целью косвенной оценки уровня обменных процессов и васкуляризации исследуемых тканей. В силу того, что температура тканей организма зависит от целого ряда факторов (температуры, влажности, потоотделения, нейровегетативных реакций и т.д.), достаточно достоверными могут быть лишь относительные значения температуры исследуемых тканей по сравнению с температурой контрольных, симметричных участков (Скагер A.A., 1986; Thiele Р., 1979).

Исследование проводилось с помощью электротермометра ТПЭМ - Т, с диапазоном измерений от +16 до +42 С0 и ценой деления шкалы 0,2 С0.

Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника UM-HNQOL (Ware J.E., Snow К.К., Koninski М., et al., 1993), переведенного на русский язык и адаптированного к пациентами с дефектами головы и шеи до и после хирургической реабилитации. Опросник UM-HNQOL достаточно точно отражает функциональный статус, позволяет работать с различными пациентами, рассматривая индивидуальные причины и их повседневную жизнь.

Формула для подсчета индекса качества жизни (ИЮК) имеет вид:

ИКЖ= [(ССШ - Тм)/(Тб - Тм)]х100, где ССШ - сумма пунктов для сырой шкалы; Тм - теоретически наименьшее значение; Тб - теоретически наибольшее значение.

Анкета состояла из 21 вопроса. Возможное количество баллов индекса качества жизни определялось от 0 до 100. Высокие баллы показывали лучшее качество жизни. Пациенты заполняли опросник до оперативного вмешательства, при выписке и через 6 месяцев после операции.

Клиническое течение и состояние гомеостаза у больных с осложнениями острой одонтогенной инфекции

Клиническая картина и состояние гомеостаза были изучены у 145 больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. Зависимость тяжести состояния больных от длительности заболевания к моменту поступления в специализированный стационар представлена на рис.1. Как видно из представленного рисунка, в основном, в специализированный центр поступали больные в состоянии средней тяжести - 105 (72,4%), в тяжелом состоянии было госпитализировано 32 (22,1%) больных и в крайне тяжелом состоянии - 8 (5,5%) больных.

62,50%

Рис. 1,Зависимость тяжести состояния больных одонтогенной инфекцией от длительности заболевания к моменту поступления

Статистические показатели количественной характеристики больных с осложнениями гнойной инфекции представлены в табл. 1.

Таблица 1

Статистические показатели осложнений гнойной инфекции у больных острыми воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи

Характеристика осложнений По клинико-анатомической форме: Число больных

абс. %

Флегмоны ЧЛО и шеи 121 83,4%

(острый сепсис) 3 2,06%

Осложненное течение ОВЗ лица и шеи:

-КОМ 7 4,8%

(острый сепсис) 3 2,06%

-внутричерепные осложнения 5 3,4%

(острый сепсис) 2 1,37%

-фурункулы и карбункулы челюстно-лицевой области 12 8,3%

Всего: 145 100%

Учитывая клинико-лабораторные данные, целесообразно выделить распределение больных по фазам заболевания (Губин М.А., 1987, 1996, 2001), что представлено в табл. 2.

В фазе компенсации и субкомпенсации поступило 106 больных (73,1%), в фазе обратимой декомпенсации - 31 больных (21,2%) и в фазе необратимой декомпенсации - 8 больных (5,7%). Среди больных, поступивших в фазе компенсации, преобладали больные с острыми прогрессирующими воспалительными процессами лица и шеи. В фазе декомпенсации поступали больные с контакт-

ным одонтогенным медиастинитом, вторичными внутричерепными осложнениями, сепсисом.

Таблица 2

Распределение больных с осложнениями гнойной инфекции в клинических

Клиническая группа Количество больных по < юзам Всего больных %

компенсации субкомпенсации обратимой декомпенсации необратимой декомпенсации

Одонгогеннные воспалительные заболевания (флегмоны ЧЛО и шеи) 52 43 21 5 121 83,4

Осложнения одонтогенной инфекции (КОМ, вторичные внутричерепные осложнения, сепсис) - - 9 3 12 8,3

Осложненное течение фурункулов и карбункулов лица и шеи 9 1 1 1 12 8,3

Итого: 61 44 31 9 145 100

Вид микроорганизма, его патогенность, токсичность в значительной степени определяют клиническое течение воспалительного процесса. Неблагоприятное сочетание всех трех факторов предопределяют наибольшую вероятность развития осложнений любой хирургической инфекции.

В спектре выделенных возбудителей среди Гр+ микроорганизмов доминировали стафилококки (преимущественно Staphylococcus aureus) - 68,2%, бактерии рода Streptococcus обнаружены в 5,7 % случаев. Группа Гр- микроорганизмов в основном была представлена бактериями рода Proteus, Е. coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas sp. Возбудители анаэробной инфекции выделены в 29,6% случаев. Наиболее часто возбудители НАИ были представлены бактериями рода Peptostreptococcus и Bacteroides.

При обширных флегмонах челюстно-лицевой области и шеи анаэробы в большинстве случаев встречались в виде микробной ассоциации с аэробной микрофлорой.

Таким образом, проведенные исследования показали, что прогрессирующие острые воспалительные заболевания 4JIO и шеи, осложненное течения карбункулов лица связаны с местными и общими факторами, усиливающие действия друг друга.

Статистическая обработка данных исследования Для обработки данных изучаемых показателей был использован компьютерный пакет прикладных программ STATISTICA (StatSoft, версия 6),

Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента для независимых групп. При значениях р < 0.05 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений.

Статистическая обработка полученных результатов тестирования больных с целью исследования качества жизни проводилась с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни (О.Ю.Реброва, 2002).

Комплексное лечение больных с осложнениями одонтогенной инфекции В основу лечения больных с осложнениями одонтогенной инфекции был положен принцип комплексного, патогенетически обоснованного воздействия на возбудителя инфекции, нарушенные звенья гомеостаза, устранение интоксикации и проведение иммунокорригирующей терапии с обязательной хирургической санацией первичного гнойного очага.

Выбор методов и средств лечения определяли в соответствии с клинической картиной и фазой заболевания, состоянием кровообращения и обменных процессов. В комплексном лечении выделяли следующие этапы: предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и послеоперационную терапию. Цель предоперационной подготовки заключалась в обеспечении устойчивого состояния систем жизнеобеспечения в связи с предстоящей операцией.

У больных с ОВЗ челюстно-лицевой области и шеи выбор методов и средств предоперационной подготовки определялся соответствием и особенностями возникновения гемодинамических и метаболических нарушений в зависимости от фазы заболевания. Так, у больных в состоянии компенсации основной задачей предоперационной подготовки являлось снижение защитных реакций. У больных в фазе субкомпенсации предоперационная подготовка заюпо-

чалась в достижении компенсации гиповолемии и снижении интоксикации, как ведущих факторов нарушения гомеостаза. Сложность предоперационной подготовки у больных в фазе декомпенсации определялась глубиной и характером нарушений гомеостаза, объемом предстоящей операции. Выявленные метаболические нарушения (гипопротеинемия, декомпенсированные формы ацидоза, выраженная гипер- или гипокалиемия, гиперкоагуляция на фоне острого фиб-ринолиза), предопределяли активную их коррекцию.

Активное хирургическое лечение гнойных очагов Хирургические вмешательства были выполнены у 124 больных с ОВЗ лица и шеи. У большинства больных (65,5 %) были использованы множественные и широкие разрезы, сочетающиеся с трахеостомией, медиастинотомией. Повторные операции в связи с прогрессированием воспалительного процесса были выполнены у 68 (54,8 %) больных. Виды операций при осложнениях гнойной инфекции представлены в табл.3.

Таблица 3

Виды операций при осложнениях гнойной инфекции _

Вид операции Число больных %

1. Хирургическая обработка гнойного очага, дренирование 34 27,5

2. Хирургическая обработка гнойного очага, дренирование (ПАВ, угольный сорбент, озон) 26 20,9

3. Хирургическая обработка гнойного очага с длительным промыванием раны антисептиками, с использованием плазменного скальпеля 38 30,7

4. Хирургическая обработка гнойного очага с дренированием средостения 26 20,9

Всего: 124 100

Классификация типов острых воспалительных процессов Объем оперативного вмешательства при ОВЗ лица и шеи определялся типом течения местного воспалительного процесса, который имел характерный симптомокомплекс. При первом типе воспаления наблюдалось бурное развитие заболевания, местные признаки воспаления появлялись рано и имели ярко выраженную клиническую картину. Описанная клиническая картина соответствовала локальному гнойному воспалению. Второй тип воспаления характеризовался менее выраженным течением заболевания, определялся коллатеральный отек, распространяющийся на соседние клетчаточные пространства. Третий тип воспаления характеризовался гнилостно-некротическими изменениями в ране. Местные признаки воспаления были слабо выражены, определялась пастозность кожных покровов, инфильтрат не имел четких границ. Симптомы эндогенной интоксикации сохранялись длительное время и были ярко выраже-

ны. Рана имела характерный вид: большое количество некротических масс, трудно определяемая граница поражения, вовлечение в воспалительный процесс многочисленных клетчаточных пространств. Описанная клиническая картина соответствовала угрозе развития генерализованной формы воспаления. Четвертый тип воспаления характеризовался бурным молниеносным течением заболевания. Местные признаки воспаления были слабо выражены: определялся разлитой инфильтрат, выраженный коллатеральный отек. Превалировали симптомы выраженной эндогенной интоксикации. Рана была представлена наличием тотального сухого или влажного некроза подкожной клетчатки, мышц, фасций, но не редко кожи. Количество экссудата было скудным, геморрагического характера, определялся сладковатый неприятный запах, на хроматограм-ме - обилие ЛЖК. Уровень бактериальной обсемененности был высоким и соответствовал значениям более 107-109 / г. Описанная клиническая картина соответствовала генерализованной форме инфекции.

В зависимости от типа острого воспалительного процесса (ОВП) были разработаны четыре программы оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями лица и шеи, представленные в табл.4.

Таблица 4

Программы оперативного лечения больных с ОВП лица и шеи_

ОВП Программы оперативного лечения

1. Оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирования клет-чаточного пространства под инфильтрационной анестезией с элементами нейролепанельгезией (НЛА).

2. Оперативное вмешательство в объеме широкого вскрытия клетчаточных пространств, одновременно с частичной хирургической обработкой гнойной раны с использованием плазменного скальпеля, под инфильтрационной анестезией с НЛА.

3. Объем оперативного вмешательства с максимальным раскрытием клетчаточных пространств до здоровых тканей, проведение неоднократных некроэкгомий плазменным скальпелем, диализных систем, наложение поздних первичных или вторичных швов под инфильтрационным обезболивание с НЛА, наркозом. В раннем послеоперационном периоде -различные варианты местно пластических операций.

4. Операции с использованием широких множественных разрезов, рассечением на всю глубину пораженных тканей. Превентивная перевязка крупных сосудов в зоне воспаления, как метод активной профилактики аррозивных кровотечений. Некроэктомия - максимально полная с использованием плазменного скальпеля, круглосуточный раневой диализ озонированными растворами. Далее неоднократные этапные некроэк-томии, различные варианты местно пластических операций под наркозом

Активное хирургическое лечение первичных гнойных очагов с ранним закрытием ран выполнено у 112 (39,6 %), с поздним - у 68 (24,03 %).

Клинико-инструментальное исследование больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи.

Показания к проведению пластических операций Для исследования состояния регионарного кровообращения и транспорта кислорода в реципиентной зоне были использованы методы транскутанной полярографии по кислороду, электротермометрия, ультразвуковая допплерогра-фия. В табл.5 представлены данные полярографического исследования реципиентной зоны у пациентов с ограниченными воспалительными процессами ЧЛО и шеи в сравнении с инггактной стороной средней и нижней зоны лица.

Таблица 5

Показатели кислородного режима тканей реципиентной и интактной

зоны лица у больных ОВЗ лица и шеи, с вовлечением в процесс _до трех тетчаточных пространств_

Показатель Рецнпиентная Интактная зона

зона (п=25) (п=25)

р02исх. (мм.рт.ст.) 63,7±0,7 63,8±0,8

t лат.(1) (сек) 13,8±0,7 14,1±0,6

р02 1 мин (мм.рт.ст.) 101,4±2,0 105,5±1,6

р02 max. (мм.рт.ст.) 204,3± 1,9* 211,8±1,3

t (сек.) 197,7±1,7 194,2±1,2

V (мм.рт.ст/ мин.) 42,9±0,6* 45,8±0,8

t*n ат.(2) 18,0±0,5 19,4±0,7

t (сек) 223,4±0,9* 194,3±2,8

V (мм.рт.ст/ мин.) 37,8±0,7 45,7±0,5

*Статистически значимое различие при р<0,05 по сравнению с данными в интактной зоне

При исследовании показателей кислородного режима тканей до, во время и после проведения функциональной кислородной пробы у больных с ограниченными воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи достоверных различий между исходным напряжением кислорода, длительностью первого латентного периода, приростом р02 в течение первой минуты кислородной нагрузки не выявлено (р>0,05).

Показатели кислородного режима тканей реципиентной и интактной зоны у больных с осложнениями гнойной инфекции (КОМ, сепсис) представлены в табл. 6.

Нарушения тканевой перфузии и кислородного режима в реципиентной зоне в данной группе объясняются наличием объемного воспалительного процесса в мягких тканях, исходом которого является образование фиброзной ткани, отличающейся крайне низким уровнем оксибиотических процессов.

Таблица 6

Показатели кислородного режима тканей реципиентной и интактной

зоны у больных с осложнениями острой одонтогенной инфекции _(прогрессирующие флегмоны лица и шеи, КОМ, сепсис)_

Показатель Реципиентиая Интактная зона

зона (п=25) (п=25)

р02 исх. (мм.рт.ст.) 39,8±0,8* 64,8±0,7

t лат.(1) (сек) 21,9±0,6* 15,4±0,3

р02 1 мин (мм.рт.ст.) 66,8±0,8* 10б,5±1,8

р02 max. (мм.ртхт.) 149,7±1,1* 212,6±1,2

t (сек.) 227,9±0,9* 195Д±1,3

V (мм.рт.ст/ мин.) 28,9±0,3* 44,8±0,8

\*тт.{2) 23,9±1,3* 19,3±0,5

t (сек) 275,2±1,7* 193,3±2,6

V (мм.рт.ст/ мин.) 23,9±0,2* 45,3±0,6

*Статистически значимое различие при р<0,05 по сравнению с данными в интактной зоне

Результаты двухсторонней сравнительной электротермометрии кожи нижней зон лица и тканей, окружающих нижнюю челюсть у здоровых лиц (п=15) и исследованных пациентов, разделенных на две группы, представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты электротермометрии нижней зоны лица и тканей

полости рта (M±s) (в t С)

Показатели tk tc tc-h tk(H)

Норма (п=15) 1 группа (ограниченные воспалительные процессы) (п=15) 2 группа (прогрессирующие ОВП, осложнения) (п=10) 0,3±0,01 0,4±0,02 1,7±0,05* 0,2±0,15 0,4±0,03 1,8±0,03* 0,2±0,01 0,5±0,02 2,1±0,05* 0,3±0,07 0,7±0,03 4,0±1,01*

*Статистически значимое различие при р<0,05 по сравнению с нормой

Анализ показал, что имеются статистически значимые (р<0,05) различия между разностью температур кожи (в покое и после нагрузочной пробы), слизистой оболочки полости рта у пациентов 1 и 2 группы, аналогичными показателями у здоровых людей. Близкими к норме оказались результаты термометрии (р>0,05) у пациентов первой группы.

Результаты УЗДГ сосудов реципиентной и интактной зоны лица и шеи представлены в табл. 8.

Анализ результатов показал, что во всех наблюдениях величина линейной скорости (ЛСК) и асимметрия кровотока в общих сонных (ОСА), лицевых (ЛА) и височных артериях (ПВА) колеблется в пределах физиологической нормы, в том числе и у пациентов с прогрессирующим течением острого воспалительно-

го процесса, сепсисом. Отсутствие нарушений кровотока, позволило в дальнейшем использовать для проведения пластических операций мягко-тканные комплексы интактных участков.

Таблица 8

Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов реципиентной и

интактной зоны лица и шеи у исследованных пациентов

Линейная скорость кровотока в (см/сек) ЛСК ОСА ЛСК ЛА ЛСК ПВА

РЗ ИЗ РЗ ИЗ РЗ ИЗ

1 группа (п=17) 38,5±0,9 34,5±0,6 15,3±0,9 14,3±0,8 10,2±1,3 9,4±1,9

2 группа (п=11) 33,2±1,1 36,2±1,5 13,5±1,4 12,9*1,1 1,4±0,9 10,8±0,8

Таким образом, в результате комплексного исследования состояния регионарного кровообращения и транспорта кислорода у 76,5% больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи были выявлены нарушения васкуляризащш и кислородного режима тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Нарушения кровоснабжения анатомических зон могут быть связаны с отрицательным воздействием микрофлоры на ткани, которые подвергались воспалительным деструктивным процессам. В подобных случаях представляется целесообразным применение таких методов лечения, результаты которых не зависят от состояния кровоснабжения зоны восстановительной операции.

Исходя из изложенного, целесообразно выделить показания для использования пластических операций для замещения рубцов и дефектов челюстно-лицевой области и шеи.

Показания определялись размерами послеоперационного дефекта (деформации), локализацией и состоянием окружающих тканей. В этой связи выделены четыре группы методов пластического замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи. К первой группе отнесены больные с локализованными дефектами, которым выполнялись местно-пластические операции в раннем реабилитационном периоде. Вторая группа определялась больными с прогрессирующими флегмона лица и шеи, их осложнениями (КОМ, сепсис). При этом выполнялись местно-пластические операции в сроки от 11-20 суток. В третьей группе использовались лоскутные методики лоскутных операций у больных с обширными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи. У больных с мяпсоткано-костными дефектами, которые отнесены к четвертой группе, использовалась микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей.

Показаниями к использованию пластических операций у больных с дефектами и деформациями ЧЛО и шеи являются:

1. Локализованные дефекты лица и шеи, при этом используют различные варианты местно-пластических операций;

2. Обширные мягко-тканные дефекты и деформации, которые устраняются использованием местно-пластических лоскутных операций;

3. Обширные мягко-тканные дефекты и деформации, которые устраняются использованием многоэтапных местно-пластических лоскутных операций;

4. Мягкоткано-костные дефекты нижней зоны лица, которые устраняются использованием микрохирургической пластики.

Определены противопоказания к использованию методов пластической операции у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи: 1) наличие у больного сопутствующей патологии в стадии декомпенсации; 2) продолжающийся острый воспалительный процесс в зоне предполагаемой пластической операции; 3) системные заболевания, сопровождающиеся нарушением регионарного кровоснабжения; 4) нарушения в системе гемостаза.

Хирургические операции пластического замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи

С целью определения наиболее характерных дефектов, сроков и способов их устранения, а также установления частоты возникающих осложнений изучен архивный материал В ОКБ №1 отделения челюстно-лицевой хирургии№1 с 1990 по 2000 гг. Проведен анализ историй болезни больных, которым проводились различные восстановительные операции по поводу осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. Всего было изучено 115 историй болезни: 68 мужчин и 47 женщин, в возрасте от 18 до 72 лет.

Результаты анализа архивных историй болезни представлены в табл. 9. Как видно из данных табл. 9, у большинства больных дефект устраняли с помощью местно-пластических операций с использованием стандартных методик. При обработке материала выявлено значительное число осложнений, связанных с отсутствием программы реабилитации больных на этапе послеоперационного ведения их, преемственности в амбулаторном лечении пациентов, высокие материальные затраты на одного больного в виде увеличения среднего койко-дня, количества повторных операций, высокой летальности у больных с осложнениями воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи.

Комплексное лечение больных с воспалительными заболевания ЧЛО и шеи включает в себя такие элементы, как антибактериальная, симптоматическая терапия, различные варианты проведения хирургических операций. Показаниями для проведения реабилитационного лечения больных с осложнениями острой одонтогенной инфекции являются:

- прогрессирующие флегмоны челюстно-лицевой области и шеи;

- контактный одонтогенный медиастиннт, вторичные внутричерепные осложнения, сепсис;

- течение острого воспалительного процесса по альтерирующему типу;

- больные входящие в группу риска;

- дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи, которые могут быть устранены проведением пластических операций.

Таблица 9

Продолжительность госпитализации и осложнения}/ больных

в зависимости от характера дефекта

Локализация Коли- Пласти- Осложне- Ле- Средний

дефекта чество ка мест- ния, по- тальное койко-

боль- ными вторные ть день

ных тканями операции

Количество больных

Центральный и бо- 32 21 И 0 21,5

ковой отдел средней

зоны лица

Центральный и бо- 61 49 12 2 24,1

ковой отдел нижней

зоны лица

Боковой и передне- 11 8 3 2 28,7

боковой отдел шеи

Лоб и волосистая 11 7 2 1 23,8

часть головы

Всего 115 85 28 5 24,5

Замещение дефектов челюстно-лицевой области и шеи методами пластической хирургии В клинике челюстно-лицевой хирургии использованы корригирующие операции на покровной ткани лица и шеи. Из 145 больных у 76 (52,4%) пациентов имел место локализованный дефект как результат проведенной операции вскрытия флегмоны. При этом использовались различные варианты местно-пластических операций (простое сближение краев раны, треугольные лоскуты и Ъ- пластика). Как правило, операции выполнялись в раннем периоде реабилитации (7-10 сутки от момента госпитализации), у больных с ограниченной формой воспалительного процесса. У 49 (33,8%) больных диагностированы прогрессирующие флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, с вовлечением в процесс 4-х и более клетчаточных пространств. Микробиологическая характеристика возбудителей была представлена грам+ и грам- флорой, присутствовал альтерирующий элемент воспаления. После проведения ургентных операций образовались мяпсотканые деформации в различных анатомических областях челюстно-лицевой области и шеи. Для закрытия гранулирующих ран и мягкот-

каных дефектов использовались различные варианты местно-пластических, лоскутных операций, которые выполнялись на 10-20 сутки от момента госпитализации. У 15 (10,3%) больных отмечались прогрессирующие флегмоны ЧЛО и шеи, которые вызывались неклостридиальной анаэробной инфекцией, приводящей к значительной деструкции мягкотканых структур, с образованием обширных дефектов и деформаций. При этом использовались различные варианты лоскутных операций (дельтопекторальный, с включением грудиноключич-но-сосцевидной мышцы). Реконструктивные операции выполнялись в 2-3 этапа, нередко с госпитальным и поликлиническим этапом реабилитации больных. У 5 (3,3%) больных, с нагноившейся амелобластомой, имели место мягкоткано-костные дефекты нижней зоны лица, что потребовало использование у 3 пациентов титановых имплантатов, а в 2 случаях - проведение микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Оценка качества жизни больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи Оценка качества жизни до проведения пластической операции была выполнена у 82 больных. Данную группу составили 4 больных мужского и 38 лиц женского пола, в возрасте от 21 до 68 лет. Клиническая группа состояла из больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, шеи и их осложнениями. Распределение больных по подгруппам представлено в табл.10.

ТаблицаЮ

Больные с дефектами челюстно-лицевой области и шеи_

Подгруппы Количество больных

Лоб и волосистая часть головы (1) 21

Центральный и боковой отдел средней зоны лица (2) 16

Центральный и боковой отдел нижней зоны лица (3) 28

Боковой и передне-боковой отдел шеи (4) 17

Всего 82

Наиболее приемлемым методом оценки психологического состояния больного является опросник иМ-НКтС>ОЬ адаптированный к пациентам с дефектами тканей головы до и после хирургической реабилитации. Индексы качества жизни пациентов (ИКЖ) до проведения пластических операций представлены в табл. 11.

Результаты анализа полученных данных свидетельствуют о снижении ИКЖ у пациентов до проведения пластических операций во всех в подгруппах. Однако необходимо отметить, что такой фактор, как «общение» во всех подгруппах пациентов оставался относительно высоким. Существенное снижение

таких факторов, как "косметический недостаток и дискомфорт" отмечалось у

пациентов во всех четырех подгруппах.

Таблица 11

ИКЖ пациентов до проведения пластических операций (п~118)_

Подгруппы Факторы (в баллах) Общий ИКЖ (в баллах)

Общение Питание Эмоции (косметический недостаток) Боль (дискомфорт)

1 92-98 100 39-49 20-24 66

2 86-90 100 33-39 13-17 60

3 100 81-89 34-42 18-24 61

4 100 100 38-44 26-30 67

Оценка эффективности реабилитации пациентов с осложнениями острой одонтогенной инфекции

Оценка качества жизни до и после проведения пластических операций была проведена у 64 больных. В табл. 12 представлены данные оценки качества жизни у больных до и через 9 месяцев, после проведения пластических операций, с использованием местно-пластических и микрохирургических операций.

Таблица 12

ИКЖ пациентов до и через 9 месяцев проведения _пластических операций (п=64)__

Подгруппы Факторы (в баллах) Общий ИКЖ (в баллах)

Общение Питание Эмоции (косметический недостаток) Боль (дискомфорт

1.ДО и после операции 9(4) 100 100 100 44(5) 85(5) ?2(2) 97(4) 66 96

2.до и после операции 88 (3) 100 100 100 36(3) 82(2) 15(2) 94(5) 60 94

З.до и после операции 100 100 86(4) 100 38(4) 89(3) 21(3) 92(2) 61 95

4.до и после операции 100 100 100 100 41(3) 84(2) 28(2) 83(3) 67 92

Анализ проведенных исследований в послеоперационном периоде у больных во всех подгруппах выявил повышение индекса качества жизни по всем факторам. У больных в первой подгруппе, с локализацией дефекта в лобной и волосистой части головы, улучшение индекса качества жизни (в 2 раза) произошло за счет увеличения эмоционального фактора, а именно устранения косметического недостатка в открытой анатомической зоне. Улучшение общего состояния и отсутствие болевой реакции определило повышение качество жизни по фактору " Боль

У больных второй и третьей подгруппы отмечалось значительное увеличение ИКЖ по фактору "Эмоции" и "Боль", что связано с устранением послеоперационных деформаций в центральном и боковом отделе средней зоны и нижней трети лица.

Определенное улучшение индекса качества жизни у больных четвертой подгруппы связано с улучшением таких факторов, как "Питание", "Эмоции" и "Боль". Уменьшение ограничение функции (мышечная контрактура), физической боли при приеме пищи, психологического дискомфорта (улучшение эстетической функции лица) создают условия реабилитации психологической нетрудоспособности. Таким образом, необходимо отметить, что использование комплексного подхода в реабилитационном лечении больных с осложнениями острой одонтогенной инфекции значимо улучшает связанное со здоровьем качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. У больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекции имеются в послеоперационном периоде нарушения оксигенации, кровоснабжения и выраженные патологические изменения мягких тканей, связанные с деструктивными процессами.

2. Частота возникновения осложнений одонтогенной гнойной инфекции зависит от распространенности воспалительного процесса, вида возбудителя и сопутствующих заболеваний.

3. Установлена зависимость гомеостатических реакций у больных, входящих в группу риска, которые сопровождаются выраженными метаболическими нарушениями, приводящие к снижению репаративных процессов и формированию послеоперационных дефектов в челюстно-лицевой области и шеи.

4. Показаниями к использованию методов пластической операции являются: прогрессирующие флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, течение острого воспалительного процесса по альтерирующему типу, больные входящие в группу риска, рубцовые дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи, которые могут быть устранены проведением пластических операций.

5. Программа реабилитационного лечения больных с осложненным течением острой одонтогенной гнойной инфекции должна быть комплексной, включать в себя этапы предоперационной подготовки, проведения операции и послеоперационное ведение больных, как в условиях стационара, так и в поликлинике.

6. Замещение мягкотканых дефектов наружных покровов лица и шеи площадью менее 60 см2 целесообразно проводить, используя различные варианты местно-пластических операций, устранение дефектов площадью более 60 см2 -

кожно-фасциально-мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением. Замещение дефектов нижней челюсти после ее сквозной, половинной резекции с эк-зартикуляций в височно-нижнечелюстном суставе целесообразно проводить с использованием микрохирургической техники или титановыми имплантатами.

7. Комплексное восстановительное лечение больных с послеоперационными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи методами пластической хирургии достоверно улучшает связанное со здоровьем качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с осложненным течением острой одонтогенной инфекцией следует проводить в условиях специализированного отделения, используя в полном объеме хирургическую реабилитационную программу.

2. При определении показаний к использованию методов пластических операций с целью замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи, следует учитывать анатомические особенности дефекта, механизм его возникновения, наличие и степень выраженности патологических изменений в мягких тканях.

3. Выбор способа проведения пластической операции осуществляется с учетом функционального и косметического ущерба для мягких тканей донорской области.

4. Реабилитацию больных методами пластической хирургии рекомендуется проводить поэтапно как в специализированном стационаре, так и в стоматологических поликлиниках врачом хирургом стоматологом.

СПИСОК

публикаций по теме диссертационной работы

1. Ленев В.Н. Реабилитация больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи / В.Н. Ленев // Матер. 11 межд. науч. конф. молодых ученых-медиков - Курск, 21-22 февраля 2008. - С. 19.

2. Ленев В.Н. Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи / В.Н. Ленев, Ю.М. Харитонов // Матер. 13 межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб., май 2008. -С.232.

3. Харитонов Ю.М. Хирургические операции пластического замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи/Ю.М. Харитонов, В.Н. Ленев //Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Т.6. - №1 - С. 4548.

4. Ленев В.Н. Пластические операции - в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи / В.Н. Ленев, Ю.М. Харитонов // Вопросы стоматологии. Межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. Э.С.Тихонова и 50-летию Рязанской стоматологической ассоциации. Рязань, 2008. - С.143-146.

5. Ленев В.Н. Хирургическая реабилитация в лечении больных гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. / В.Н. Ленев, Ю.М.Харитонов // Матер. I конф. ОПРЭХ РО «Современные аспекты пластической, реконструктивной и эстетической хирургии». - Ростов-на-Дону, 2-3 октября 2008. - С.34.

6. Харитонов Ю.М. Микробиологическая диагностика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи /Ю.М. Харитонов, В.Н. Ленев, И.Ю. Двденко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2008. - Т 7. - №2. - С 71-73.

7. Харитонов Ю.М. Микробиологическая диагностика острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи /Ю.М. Харитонов, В.Н. Ленев, ИЛО.Диденко // Институт ИПМО -25 лет. Матер, научн-практ. деятельности сотрудников ИПМО. - Воронеж, 2008. - С. 235-238.

8. Харитонов Ю.М. Хирургические операции замещения дефектов челюстно-лицевой области и шеи / Ю.М. Харитонов, В.Н. Ленев // Институт ИПМО - 25 лет. Матер, научн-практ. деятельности сотрудников ИПМО. -Воронеж, 2008. - С. 249-255.

9. Губин М.А. Критерии оценки качества жизни у пациентов с осложненными одонтогенными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, показания к проведению реконструктивно-пластических операций/ М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, В.Н. Ленев //Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т.7. - №1. - С.40-44,

10. Губин М.А. Ранние реконструктивно-восстановительные операции у больных с осложненным течением острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи/ МА. Губин, Ю.М. Харитонов, В.Н. Ленев //Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т.7. - №1. - С.36-39.

11. Ленев В.Н. Пластическая хирургия в реабилитации больных с осложнениями острой одонтогенной инфекции: учебно-методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов /В.Н. Ленев, Ю.М. Харитонов - Воронеж, 2009 -16 с.

«Роза ветров»

Тел.: (4732) 51-24-33.

Изд. лиц. ИД 00103. Издательство ООО «Новый взгляд». Подписано в печать 21.10.2009г. Усл. печ. л. 1,5. Бумага офсетная. Заказ 910128. Тираж 100 экз.