Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Пути повышения эффективности диагностики и лечения одонтогенных флегмонов челюстно-лицевой области

На правах рукописи

ДРЕГАЛКИНА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Журавлев Валерий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кислых Фаина Ильинична, Жолудев Сергей Егорович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Зашита состоится «Л- » в /£> часов на заседа-

нии диссертационного совёта Д.^08.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА МЗ РФ 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17

Автореферат разослан «Л</ » цЛ/'-^МЛ/Ълл— 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Руднов В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Проблема гнойной инфекции остается чрезвычайно актуальной в практике челюстно-лицевой хирургии. Число пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению. Высок процент таких осложнений как медиастинит, тромбофлебит лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки, сепсис. Успех лечения больных с острыми гной-но-воспалигельными заболеваниями во многом зависит от ранней диагностики и объективной оценки тяжести состояния. Предложенные ранее методики прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний (Соловьев М. М, Алехова Т. М., 1987; Тайначев А. Я. и соавт., 1998; Кази-мирский В. А., Шаргородский А. Г., 1999; Хоровский О. Е., 1999 и др.) недостаточно информативны и мало приемлемы в современной клинической практике.

Большое значение в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей уделяется применению ферментативных препаратов (Кузин М. И., Коспоченок Б. М., 1984; Стручков В. И., Гостшцев В. К, 1984; Балин В. Н. и соавт. 1996; Гусейнов Г. О., 2002). Новым этапом является применение системной энзимотерапии (СЭТ) (Протасов А. А. и соавт., 1999; Спесивцев Ю. А., 1999; Минаев С. В., 2000; Жучкова Н. А., Якимова А. В., 2002; Савельев М., 2002). Отмечена высокая эффективность применения препаратов СЭТ при оперативных вмешательствах на лице и в полости рта (Лужкова М., 1994; Кирсанов А. И. и соавт., 1999; Иващенко Н. Н. с соавт., 1999). Однако, использование их в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области в литературе мы не встретили.

Много внимания в последние годы уделяется применению препаратов, ограничивающих воздействие на организм неблагоприятных факторов. Одним из них является синтезированный отечественными учеными пептид Дельтаран, обладающий анальгизирующим, детоксицирующим, адаптивным действием. Эффекты Дельтарана подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями (Бондаренко Т. И. с соавт., 2003; Шустанова Т. А. с соавт., 2001). Однако, в доступной нам литературе мы не встретили сведений о применении препарата Дельтаран при острых гнойно-воспалительных процессах.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области одонтогенной этиологии. Задачи исследования:

1) Изучить частоту встречаемости флегмон челюстно-лицевой области в структуре специализированных отделений челюстно-лицевой хирургии Свердловской области среди взрослого населения.

2) Оценить информативность применения компьютерной томографии в диагностике флегмон лица и шеи и разработать показания для применения компьютерной томографии в диагностике Флегмон лица и шеи.

РОС НАЦИОНАЛЫ!*« БИБЛИОТЕК*

С Я.

09 «О 5«*»

3) Разработать и внедрить в практику шкалу оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области.

4) Оценить эффективность применения системной энзимотерапии в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать методику применения препарата Флогензим с учетом характера течения воспалительного процесса.

5) Оценить эффективность использования нейропротекторов в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать методику применения препарата Дельтаран в лечении данной категории больных. Научная новизна.

В работе предложена модификация шкалы оценки тяжести и прогноза течения флегмон челюстно-лицевой области (ОТФ). Разработаны показания к применению КТ для диагностики флегмон лица и шеи. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение эффективности препаратов системной энзимотерапии и нейропротекторов в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, разработаны методики их применения.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований установлено, что применение шкалы ОТФ является объективным методом оценки тяжести и прогнозирования течения флегмон челюстно-лицевой области. Использование предложенной методики сокращает сроки диагностики, позволяет определить прогноз и дифференцированно составить план лечения.

В ходе проведенного исследования установлено, что включение в комплекс медикаментозного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области препарата Флогензим значительно позволяет сократить сроки госпитализации, снизить общую стоимость лечения.

Препарат Дельтаран при лечении флегмон челюстно-лицевой области проявляет свои основные свойства, что позволяет качественно повысить эффективность лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области, предупредить развитие осложнений и ограничить негативное воздействие острого гнойно-воспалительного процесса на организм в целом.

Результаты исследования, внедренные в практическое здравоохранение, имеют важное медико-социальное значение, так как позволяют определить оптимальную тактику лечения данной категории больных и снизить материальные затраты с учетом временного и экономического факторов, а также улучшить качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Шкала оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области позволяет в ранние сроки объективно определять тяжесть и прогноз течения заболевания и планировать лечение.

2. Компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики при флегмонах челюстно-лицевой области, позволяющим определить распространенность и характер воспалительного процесса.

3. Флогензим повышает эффективность лечения одонтогенных флегмон за счет выраженного ускорения процессов регенерации.

4. Нейропротектор Дельтаран при лечении одонтогенных флегмон способствует быстрому купированию симптомов интоксикации и значительно сокращает сроки лечения больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в учебном процессе на факультете усовершенствования врачей Уральской государственной медицинской академии, внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии СОКБ г. Екатеринбурга, ООО стоматологическая клиника «Дент-Элит» (г.Екатеринбург).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практических и клинических конференциях стоматологов, челюстно-лицевых хирургов СОКБ г. Екатеринбурга, кафедры хирургической стоматологии УГМА, стоматологических конференциях ОСТ АС, стоматологических секциях общества молодых ученых и студентов УГМА, 6-ой международной научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья». Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по стоматологии УГМА (Екатеринбург, 2004г.) По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», а также 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, в котором приведено 156 источников отечественной и 16 иностранной литературы. Работа изложена на 165 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В работе обобщен материал комплексного (клинического, лабораторного, рентгенологического) обследования и лечения 120 больных с одонто-генными флегмонами челюстно-лицевой области и шеи различной локализации и распространенности. Из них: мужчин - 72 (60 %) и женщин - 48 (40 %). Средний возраст исследуемой группы больных составил 36 лет.

Для уточнения локализации, распространенности и характера гнойно-воспалительного процесса, а также дифференциальной диагностики нами использовался метод компьютерной томографии (КТ). Исследование доводилось на компьютерном томографе PHILIPS TOMOSCAN CR 4000 при напряжении 120 киловольт, токе 140 мА. Исследование проводили при толщине среза 5 мм и продолжительности среза 2 секунды.

Всем больным при поступлении в стационар проводилась оценка тяжести состояния по разработанной нами методике (шкала ОТФ).

Методика применения шкалы оценки тяжести течения одонтогенных

флегмон (ОТФ)

Тяжесть состояния больного оценивали по десяти критериям при помощи таблицы 1.

Таблица 1

Шкала оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области

КРИТЕРИЙ 1 БАЛЛ 2 БАЛЛА 3 БАЛЛА

Возраст До 40 лет Ог41 -60 лет 61 год и старше

Частота пульса 70 80 /мин 81 - 90 /мин 91 и более/мин

Частота дыхания 16-20/мин 21 - 30/мин 31 и более/мин

Температура тела 37,5 - 38,0 оС 37.0 - 37,4 оС 38.1 - 39,0 оС Ниже 37,0 оС 39,1 оС и выше

Количество лейкоцитов в общем анализе крови 6-7 тыс./мкл 8-15 тыс./мкл 5-4 тыс./мкл 16 -20 тыс./мкл Менее 4 тыс./мкл Более 20 тыс./мкл

ЛИИ= (4Мл+ЗЮ+2П+СМПл+1) (М+Л)х(Э+1) 0,4- 1,5 ед. 1,5-3,0 ед. 0,1-0,3 ед. 3,1 -5,0 ед. Ниже 0,1 ед. Выше 5,0 ед.

соэ До 20 мм/час 21-40 мм/час 41 мм/час и выше

Тип воспалительного процесса в мягких тканях Гнойный Гнойно-некротический Гнилостно-некротический

Локализация воспалительного процесса Подглазничная, щечная, скуловая, поднижнечелюст-яая, подподборо-доч-ная области Височная, крыловид-но-иижнечелюстная, подъязычная области, челюстио-язычный желобок, околоушно-жевательная область, корень языка Подвисочная и крыловидно-небная ямки, глазница, окологлоточное пространство, дно полости рта, клетча-точные пространства шеи

Соматическая патология

Сахарный диабет ИНСД легкой степени ИНСД средней степени, ИЗСД легкой степени ИНСД тяжелой степени, ИЗСД средней и тяжелой степеней

Гипертоническая болезнь (по Кушаковскому) I стадия II стадия III, IV стадии

Хронический бронхит Катаральный, необструктив-иый, фаза ремиссии Катаральный об-струкгивный, фаза ремиссии Катаральный, необ-струкгивный и об-структивный в фазе обострения, гнойный необструктив-ный и обструктив-ный в фазе ремиссии и обострения

Затем полученные данные суммировали и при помощи таблицы 2 определяли степень тяжести, прогноз и рекомендуемые лечебные мероприятия.

Таблица 2

Интерпретация результатов

Суммарный балл Степень тяжести флегмоны Предполагаемый прогноз Объем лечения

До 16 баллов Легкая Благоприятный Вскрытие и дренирование очага, антибактериальная терапия в пределах средних терапевтических доз

От 17 До 30 баллов Средняя Сомнительный Вскрытие и дренирование очага, комбинированная антибактериальная терапия, дезингоксикаци-онная и симптоматическая терапия

31 балл и выше Тяжелая Неблагоприятный Вскрытие и дренирование очага, комбинированная антибактериальная терапия, дезинтоксикаци-онная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, интенсивная терапия в условиях РАО

Методы лечения

Всем больным проводился комплекс мероприятий, включающий местное и общее лечение. Для сравнительной оценки результатов лечения больных с применением препаратов Флогензим и Дельтаран было создано 2 группы по 40 человек, третью группу составили больные (40 человек), получавшие лечение по стандартной схеме. Группы сопоставимы по возрасту, распространенности и тяжести течения воспалительного процесса и наличию сопутствующей патологии.

Методика применения препарата системной энзимотерапии Флогензим в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой

области

На фоне общепринятой схемы лечения больным основной группы № 1 (40 человек) назначался препарат СЭТ Флогензим через 2 часа после оперативного вмешательства в дозе по 2 драже 3 раза в сутки за 30 минут до приема пищи, запивая 1 стаканом воды. Курс лечения определялся характером течения воспалительного процесса. При гиперэргическом и нормэргическом течении курс составлял от 5 до 7 дней; при гипоэргическом течении и признаках сниженной регенерации длительность курса увеличивалась до 10 дней.

Методика применения нейропротектора Дельтаран в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области

Больные основной группы № 2 получали на фоне общей схемы лечения препарат Дельтаран. Лечение препаратом начинали в первые часы после поступления больного в стационар.

Первая доза вводилась до оперативного вмешательства. Целью данного этапа было снижение негативного влияния операционной травмы на организм больного. Дельтаран разводили 10 - 12 каплями дистиллированной или кипяченой воды комнатной температуры. Раствор вводили в средний носовой ход (зону разветвлений обонятельного нерва, который не имеет синапсов на пути к ЦНС) с каждой стороны с интервалом в 15 - 20 минут.

Для оптимизации дозы и схемы введения препарата Дельтаран больные данной группы были распределены на две подгруппы № 2 А и № 2 Б. Больным подгруппы № 2 А препарат вводился 3 раза в сутки с интервалом 8 часов по 2 капли в каждый носовой ход. Суточная доза препарата составляла 1 ампулу в сутки. Курс лечения в данной группе больных составлял 5 суток. Больным подгруппы Кг 2 Б препарат Дельтаран в первые сутки вводился в той же разовой дозе, но 6 раз в сутки с интервалом в 4 часа. Суточная доза препарата в первые сутки от начала госпитализации у данной подгруппы больных составляла 2 ампулы. В последующие 3 суток препарат данной подгруппе больных вводился также как и больным подгруппы № 2 А Длительность курса лечения в подгруппе Б составила 4 суток, общая курсовая доза Дельтарана, как и в подгруппе А составляла 5 ампул.

Методы математической обработки. Получение средних значений и стандартных ошибок параметров производилось с использованием встроенных в программу Excel статистических функций. При проверке нормальности распределений параметров использовались соответствующие процедуры пакета прикладных программ «Статистика. 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости одон-тогенных флегмон челюстно-лицевой области в структуре специализированных отделений челюстно-лицевой хирургии (рисунок 1).

Более 80 % больных флегмонами составляют лица трудоспособного возраста. У больных старшей возрастной группы чаще наблюдаются распространенные гнойно-воспалительные процессы. В 20 % одонтогенные флегмоны развиваются на фоне различной сопутствующей патологии.

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г.

Рис. 1. Динамика частоты встречаемости одонтогенных флегмон лица и шеи за последние 5 лет в структуре специализированных отделений челюстно-лицевой хирургии Свердловской области

В ходе обследования и лечения больных возникла необходимость уточнения диагноза при помощи компьютерной томографии (КТ) у 17 человек, что составило 14,3 %.

11 больным КТ была проведена при поступлении в стационар перед проведением оперативного вмешательства и 6 больным в послеоперационном периоде в срок от 1 до 3 суток. У 4 больных необходимость проведения КТ возникла в связи с несоответствием местных проявлений воспалительного процесса и общего состояния. При слабо выраженных местных признаках воспаления отмечалось тяжелое общее состояние больных, обусловленное СЭИ. Суммарный балл по шкале ОТФ у этих больных превышал 31 что соответствует тяжелой степени и неблагоприятному прогнозу течения флегмоны. На КТ выявлено вовлечение в процесс глубоких клетчаточных пространств лица и шеи.

У 7 больных по данным анамнеза заболевания отмечалось прогрессирующее течение гнойно-воспалительного процесса с быстрым вовлечением нескольких клетчаточных пространств. Только на КТ удалось точно определить локализацию и распространенность процесса. Это позволило избежать неоправданного расширения зоны оперативного вмешательства, которое утяжеляет состояние больного.

4 больным КТ проводилась в послеоперационным периоде в связи с отсутствием положительной динамики, несмотря на адекватное хирургическое и медикаментозное лечение. По таким признакам, как неоднородная структура тканей, вовлеченных в процесс, наличие пузырьков воздуха был уточнен характер воспаления - гнилостно-некротическая флегмона, тогда как клинические и интраоперационные признаки были выражены не ярко. При помощи КТ были четко определены показания для ревизии раны и коррекции медикаментозной терапии.

У 2 больных с распространенными флегмонами глубоких клетчаточ-ных пространств шеи КТ проводилась с целью исключения медиастинита. В том и другом случае определялись только косвенные признаки воспалительного процесса в средостении. Основываясь на данных КТ было проведено оперативное вмешательство (ревизия переднего средостения), что позволило предотвратить дальнейшее распространение гнойно-воспалительного процесса и вовлечение в процесс всех отделов средостения.

Анализируя результаты критериев оценки по шкале ОТФ, мы убедились, что при суммарном балле выше 28, несмотря на слабовыраженные местные признаки воспаления, необходимо использование дополнительных методов исследования, таких как КТ.

Для изучения спектра микробной флоры нами был проведен анализ результатов микробиологического исследования отделяемого из раны. Всем больным в день поступления при вскрытии флегмоны проводился забор материала для определения состава возбудителей заболевания и их чувствительности к антибиотикам.

У 66,5 % больных (80 человек) состав микрофлоры раны представлен монокультурой, в 33,3 % случаев (40 человек) - ассоциациями различных микроорганизмов. В монокультуре основную часть составляли различные виды стафилококка и стрептококка - 47,5 % и 26,25 % соответственно. В 11,25 % случаев обнаруживались псевдомонады, в 8,75 % - энтеробактерии. Лактобактерии и протей составили 3,75 % и 2,5 % соответственно.

В ассоциациях микрорганизмов основная роль принадлежит симбиозу стафилококка и стрептококка - 82,5 %. По 7,5 % составляют ассоциации стафилококка с энтерококком и стрептококка с клебсиеллами. В 2,5 % случаев выявлена ассоциация из трех микроорганизмов - стрептококк, энтерококк и псевдомонады. У больных с флегмонами, распространяющимися на 2 и более клетчаточных пространства в 82 % случаев (32 человека из 40) встречались ассоциации микроорганизмов. Клинически воспалительный процесс в 74 % (30 больных из 40) расценивался как гнойно-некротическая или гнилостно-некротическая флегмона.

В результате исследования удалось установить группу антибактериальных препаратов наиболее эффективных для лечения флегмон одонтоген-ной этиологии. Это - ванкомицин, рифампицин, эритромицин, амосиклав. Наибольшую резистентность микроорганизмы, вызывающие одонтоогенные флегмоны, проявляют к препаратам группы пенициллина, гентамицину. Использование данных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии флегмон неэффективно.

С целью оптимизации и повышения информативности прогнозирования течения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области нами был проведен ретроспективный анализ 500 историй болезни больных с флегмонами различной распространенности и локализации. Анализ проводился методом случайной выборки. В результате этой работы мы выбрали наиболее информативные критерии, произвели их интерпретацию и разработали шкалу

оценки тяжести и прогнозирования течения флегмон челюстно-лицевой области (ОТФ). Всем больным проводилась оценка тяжести по предложенной нами методике. Для оценкй информативности шкалы ОТФ той же группе больных определялась степень тяжести и прогноз течения заболевания по методу Соловьева М. М., Алеховой Т. М. Сравнительный анализ полученных результатов представлен в таблице 3.

Таблица 3

Результаты использования различных методов определения тяжести течения и прогноза у больных с одонтогенными флегмонами

Степень тяжести и прогноз заболевания Шкала прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний (по Соловьеву М. М, Алеховой Т. М.). Шкала ОТФ

Количество больных Абсолютное %от общего числа Абсолютное % от общего числа

Легкая, благоприятный 33 27,5 28 23,3

Средняя, сомнительный 76 63,3 69 57,5

Тяжелая, неблагоприятный 11 9,2 23 19,2

Всего 120 100 120 100

Из таблицы видно, что при использовании собственной методики тяжелое течение заболевания установлено более чем в 2 раза чаще, чем при использовании второго метода. Расхождение в определении степени тяжести течения выявлено в 16 случаях, что составило 13,33 %. В 5% случаев расхождения определялись между легкой и среднетяжелой степенью, а в 8, 33% -между среднетяжелой и тяжелой. В одной и той же группе больных при использовании нашей методики число пациентов с легкой степенью тяжести течения заболевания уменьшилось на 4,2 %, по сравнения с методикой Соловьева М. М., Алеховой Т. М, а с тяжелой - наоборот, возросло на 10%.

Более высокий суммарный балл при использовании собственной методики связан с тем, что учитывались возраст больных, тип воспалительного процесса, выраженность соматической патологии. Расхождения выявлены у больных старшей возрастной группы, как правило, имеющих сопутствующую патологию. Именно у этой категории больных оценка тяжести и прогнозирование течения флегмон представляет определенные трудности.

После тщательного обследования больных, при помощи предложенной нами методики определялась степень тяжести и прогноз течения заболевания.

В исследуемых нами группах выявлено примерно одинаковое количество пациентов с легкой, средней тяжести и тяжелой степенью течения заболевания. Суммарный балл по шкале ОТФ у больных, принимающих Флогензим, в среднем составлял 23,25 + 5,22; а в группе больных, принимающих препарат Дельтаран - 22,92 + 7,11. Суммарный балл в группе сравнения составил в среднем 23,7 + 5,6; Таким образом, исследуемые группы больных примерно равны по тяжести и прогнозу течения заболевания. На основании полученных данных больным назначалось лечение и, при необходимости, проводилось дополнительное обследование.

Анализ результатов применения препарата Флогензим в комплексном лечении больных с одонтогеннымп флегмонами челюстно-лицевой области В результате комплексного лечения больных данной группы мы получили выраженный клинический эффект. Субъективно 28 человек (70 % больных) отмечали явное улучшение общего состояния. Среди больных группы сравнения улучшение общего состояния субъективно отмечалось в среднем не ранее 4-х суток после операции. Нормализация основных клинических показателей (снижение температуры тела, ЧСС, ЧДД) в группе больных, принимающих Флогензим, отмечается достоверно раньше, чем у больных группы сравнения. Положительная картина наблюдается и в динамике течения раневого процесса (рисунок 2).

группа сравнения

основная группа

2 4 6 8 сутки после операции

10

0 начало эпителизации

■ начало гранулирования Ш полное очищение раны

■ нормализация функций □уменьшение инфильтрации □ отсутсвие гиперемии кожи

■ уменьшение отека

В отсутсвие боли в ране

Рис. 2 Динамика течения раневого процесса у больных основной группы и

группы сравнения

У больных основной группы боль в ране отсутствовала уже на 2,4 + 0,17 сутки, у больных группы сравнения этот симптом отсутствовал лишь на 4,45 + 0,3 сутки госпитализации. Коллатеральный тек мягких тканей у больных основной группы практически не определялся на 2,92 + 0,19 сутки, в группе сравнения сохранялся до 4,85 + 0,3 суток в послеоперационном периоде.

Нормализация основных функций (открывание рта, пережевывание и глотание пищи и др.) наблюдалась на 3,4 + 0,14 и 4,6 + 0,27 сутки в основной группе и группе сравнения соответственно. В основной группе на 2 суток раньше, чем в группе сравнения заканчивалось очищение раны от экссудата и некрозов, и начинались процессы гранулирования и эпителизации раны. Положительная динамика лабораторных показателей течения острого воспалительного процесса представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика основных лабораторных показателей клинического анализа крови у больных обеих групп

Эритроциты Гемоглобин Лейкоциты СОЭ

(х 10*12/л) (г/л) (хЮ * 9/ л) (мм/ час)

При В динам. При В При В При В

пост. пост. динам. пост. динам пост. динам.

Основная группа

4,5 + 4,98 + 120,4 + 124,7 + 13,07 + 8,03 + 29,95 + 20,45 +

0, 56 0,09* 2,5 2,5 0,6 0,34* 1,7 1,8*

Группа сравнения

4,54 + 4,31 + 120,9 + 118,5 + 13,35 + 10,2 + 30,8 + 30,08 +

0,1 0,1 3,7 2,9 0,8 0,45 1,97 1,4

* показатель достоверно отличается от контроля (р - < 0, 05)

Отмечается выраженное снижение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов у больных основной группы. В группе сравнения на 5 сутки сохраняется умеренный лейкоцитоз, СОЭ практически не изменяется по сравнению с исходным уровнем.

По нашим данным иммуномоделирующий эффект препаратов СЭТ выражается в снижении палочкоядерных и сегментодцерных нейтрофилов, по сравнению с контрольной группой, а также повышении относительного содержания мононуклеаров - лимфоцитов и моноцитов (таблица 5).

Таблица 5

Динамика лейкоцитарной формулы крови больных

(%) Б э П/я С/я Л М ЛИИ Н/м

индекс

Основная группа

При 0,1 + 2 + 4,15 + 71,8 + 14,8 + 7,1 + 1,9 ± 3,8 +

пост. 0,05 0,22 0,6 1,2 0,9 0,5 0,2 0,2

В ди- 1,1 + 1 + 1,8 + 65,1 + 22,6 + 10,5 + 1,6 + 2,2 +

нам. 0,1 0,1* 0,21 0,9 0,9* 0,3* 0,1* 0,1

Группа сравнения

При 0,1+0, 1,2 ±0, 4,3 + 74 + 11,9 + 8,4 + 2,9 + 4,3 +

пост. 1 2 0,54 0,9 0,7 0,41 0,4 0,3

В ди- 0, 02 + 1,2 + 0, 2,6 + 71,4 + 15,5 + 9,42 + 1,9 + 3,2 +

нам. 0, 1 2 0,32 0,9 0,8 0,5 0,2 0,1

* показатель достоверно отличается от контроля (р - < 0,05)

Длительность курса антибактериальной терапии у больных, принимающих Флогензим, составляла от 5 до 7 суток, а в группе сравнения - от 6 до 16 суток. В ряде случаев приходилось комбинировать несколько антибактериальных препаратов или заменять антибиотиком группы резерва (учитывая клинические и микробиологические данные). Необходимость использования комбинации или замены антибактериальных препаратов была у 9 больных основной группы, что составило 22,5 %. В группе сравнения такая необходимость возникала у 27 пациентов (67,5 %). Флогензим изменяет реологические свойства крови, улу чшает микроциркуляцию и этим обеспечивает проникновение антимикробного препарата к воспалительному очагу, в результате чего повышается его эффективность.

Применение препарата Флогензим позволило добиться удовлетворительных результатов лечения, а также сократить сроки госпитализации с 10,58 + 0,56 до 7,18 ± 0,35 суток. При этом расходы на лечение каждого больного сокращаются в среднем на 25%.

Анализ результатов применения нейропротектора Дельтаран в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-

лицевой области

В результате применения нейропротектора Дельтаран больные отмечали существенное улучшение общего состояния уже в 1 сутки после оперативного вмешательства. У 33 человека из 40 (82,5 %) не было выраженного болевого сивдрома, что не требовало обезболивающей терапии. В ближайшем послеоперационном периоде почти все больные группы сравнения после наркоза отмечали тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, слабость, нарушение сна. В основной группе такие явления отмечали лишь 6 человек из 18. Головная боль и тошнота при этом были кратковременными и незначительно выраженными. Такие различия в течение послеоперационного периода объясняются основным действием нейропротектора Дельтаран, ограничивающим негативное влияние операционной травмы и препаратов для наркоза на ЦНС. Под влиянием комплекса терапии, включающего препарат Дельтаран мы отмечали выраженную положительную динамику клинических симптомов эндогенной интоксикации. На рисунке 3 видно, что температуры тела у больных в подгруппах А и Б основной группы нормализовалась на 3 и 2 сутки после операции.

У больных группы сравнения температура тела нормализовалась в среднем на 4 сутки после операции.

39 38,5 38

Н 37 36,5 36 35,5

—♦—подгруппа А —♦—подгруппа Б —Ж—группа сравнения

г---

-щ

1 2 3 4 5

Сутки наблюдения

Рис. 3 Динамика нормализации температуры тела у больных разных групп

ш О

О ■у

120 100 80 60 40 20 0

™ -С* ^

N—

♦ подгруппа А —♦—подгруппа Б —Ж— группа сравнения —1

1 2 3 4 5

сутки наблюдения

Рис. 4 Динамика нормализации ЧСС у больных разных групп

Снижение ЧСС достоверно различается в группе сравнения и подгруппе Б основной группы, также как и ЧДД (рисунки 4, 5).

30

25

§20 2

и«

рю

5 0

—

—*—

■—♦— —* —♦

♦ П одгруппа А

♦ г одгруппа Б эуппа сравнения

—Ж—Г

* суткЙ наблюдения *

Рис. 5. Динамика нормализации ЧД Д у больных разных групп

Снижение выраженности синдрома эндогенной интоксикации подтверждается и динамикой лабораторных показателей. Наиболее яркие различия видны в динамике лейкоцитоза, особенно в подгруппе Б основной группы. Снижение скорости оседания эритроцитов в подгруппах А и Б практически не различается, но достоверно отлично от группы сравнения. В группе сравнения на 5 сутки наблюдения сохраняется умеренный лейкоцитоз (10,0 + 0,5 х 10*9/л) и СОЭ (30,1 + 1,4 мм/час), на этом фоне остается сниженным относительное число лимфоцитов (15,52 + 0,8 %). Слабо выраженная динамика отмечается в лейкоцитарной формуле, что проявляется незначительным снижением ЛИИ и нейтрофильно-мононуклеарного индекса.

У больных основной группы лабораторные показатели крови характеризуют картину острого воспалительного процесса в стадии его завершения. Отмечается выраженное снижение количества лейкоцитов до нормальных величин, снижение относительного количества нейтрофилов, на этом фоне отмечается увеличение относительного количество лимфоцитов почти в два раза от первоначального уровня. Так в подгруппе А относительное количество лимфоцитов при поступлении в среднем составляло 14,05 + 7,5 %, а на 5 сутки достигло 32,65 + 7, 9 %. У больных подгруппы Б эти показатели составили 10,85 ± 3,08 % и 23,65 ± 7,2 %.

Необходимо отметить, что при определении количества Т-популяций лимфоцитов на 5 сутки после оперативного вмешательства в группе сравнения их количество было 45,21 + 1,32 %. В подгруппах А и Б основной группы количество Т-лимфоцигов составляло в среднем 50,53 + 1,19 % и 65,3 + 1,28 % соответственно. На этом основании можно утверждать, что Дельтаран защищает иммунную систему от острого гнойно-воспалительного процесса, предупреждая таким образом, выраженные изменения в ней.

Адаптивное действие, способность Дельтарана ограничивать вегетативные расстройства позволило значительно ускорить течение раневого процесса и перехода его в регенеративную фазу. У больных основной группы, в особенности подгруппы Б в среднем на 2 - 3 суток ускоряется переход раневого процесса из одной фазы в другую. Так, уменьшение инфильтрации тканей в области раны в подгруппе Б наступило на 2 суток раньше, чем у больных группы сравнения, а также на 3 суток раньше, чем в группе сравнения раны очистились и появились грануляции с признаками краевой эпителиза-ции.

Положительное действие препарата Дельтаран отмечено на течение сопутствующей патологии. У всех больных основной группы, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь (7 человек), отмечалось стабильное снижение артериального давления до 120 - 130/80 мм. рт. ст. уже через несколько часов после введения первой дозы препарата. Это объясняется тем, что благодаря интраназальному введению препарата через 1,5 минуты он достигает таламических ядер головного мозга. Стабилизирующий эффект развивается в срок от 3-х минут до 1,5 часов (в зависимости от исходного уровня эндогенных пептидов). Стабильность артериального давления у больных этой

группы сохранялась в течение всего периода лечения. Использование препарата Дельтаран позволило сократить курс дезинтоксикационной терапий до 2 - 3 суток в основной группе по сравнению с 5 - 7 сутками в группе сравнения. Сроки госпитализации в основной группе составили в среднем 7,1 + 0,53 суток в подгруппе А и 6,35 + 0,22 суток в подгруппе Б. В группе сравнения длительность госпитализации составила 10,58 + 0,56 суток.

ВЫВОДЫ

1. В Свердловской области отмечается постоянный рост числа больных с одонтогенными флегмонами лица в структуре отделений челюстно-лицевой хирургии, 80 % из них - люди трудоспособного возраста.

2. Компьютерная томография является методом исследования, который позволяет объективно определить локализацию и распространенность воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, его характер, уточнить причину заболевания и определить прогноз. Показаниями к применению компьютерной томографии для диагностики флегмон являются: несоответствие местных и общих проявлений воспалительного процесса, появление симптомов развития осложнений, суммарный балл по шкале ОТФ 28 и более.

3. Предложенная шкала ОТФ является объективной методикой оценки тяжести состояния больного, учитывающей такие критерии как возраст, тип воспалительного процесса в мягких тканях, наличие и выраженность соматической патологии, позволяет с высокой точностью определять прогноз заболевания и планировать лечение.

4. Применение препарата Флогензим позволяет повысить эффективность лечения флегмон челюстно-лицевой области, сократить срок пребывания больного в стационаре в среднем на 3,4 суток за счет ускорения процессов регенерации.

5. При включении нейропротектора Дельтаран в комплексном лечении одонтогенных флегмон выявлено, что оптимальный эффект достигается введением его по разработанной схеме и это сокращает срок стационарного лечения в среднем на 4,2 суток за счет быстрого купирования симптомов интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо оценивать тяжесть и прогноз течения одонтогенных флегмон по шкале ОТФС целью оптимизации выбора лечебной тактики.

2. Для уточнения распространенности и характера воспалительного процесса, дифференциальной диагностики, а также с целью профилактики осложнений (тромбоз кавернозного синуса, медиастинит) рекомендуем применять компьютерную томографию. При суммарном балле 28 и более по шкале ОТФ использование компьютерной томографии является обязательным.

3. В комплекс медикаментозного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области для ускорения регенерации необходимо вводить препарат Флогензим. Препарат назначается на следующие сутки после проведения

операции по следующей схеме: по 2 драже 3 раза в сутки за 30 минут до еды, запивая 200 мл воды. Курс лечения от 5 до 10 дней в зависимости от длительности заболевания.

4. Больным с флегмонами, имеющим выраженные проявления СЭИ, пациентам старшей возрастной группы, а также имеющим сопутствующую соматическую патологию в комплексе медикаментозного лечения рекомендуем применять препарат Дельтаран. В первые сутки пребывания больного в стационаре препарат вводится 6 раз в сутки по 2 капли в каждый носовой ход с интервалом в 4 часа. Суточная доза составляет 2 ампулы (0,0006г дельта-сон индуцирующего пептида и 0,006г аминокислоты глицин). В последующие 3 суток препарат вводится 3 раза в сутки с интервалом 8 часов по 2 капли в каждый носовой ход. Суточная доза препарата составляет 1 ампулу в сутки (0,0003г дельта-сон индуцирующего пептида и 0,003 г аминокислоты глицина). Курс лечения - 4 суток. Общая курсовая доза - 5 ампул Дельтарана.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герасимова JI. Д. Современные технологии в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [Текст] / Л. Д. Герасимова, А. А. Дрегалкина, Д. А. Бузов // Медико-технологические технологии на страже здоровья: труды 6-ой научно - технической конференции, 10 - 17 октября 2004, г. Ираклион, о. Крит, Греция. - М.: МГТУ им. Н. Э. Баумана, 2004. - С. 101 - 103. 2 Дрегалкина А. А. Возможности компьютерной томаграфии в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [Текст] / А А. Дрегалкина, Д. А. Бузов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравохранения: материалы 59 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых, студентов и преподавателей с международным участием, 21 - 22 апреля 2004, Екатеринбург. - Екатеринбург: УГМА. - 2004. - С. 298 - 301.

3. Дрегалкина А. А. Значение исследования периферической крови у больных с флегмонами лица и шеи [Текст] / А. А. Дрегалкина, Е. В. Белозеро-ва, И. П. Колегова // Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале: Материалы итоговой научно- ' практической конференции. - Екатеринбург, 1999. - Екатеринбург. - 1999. -45-48.

4. Дрегалкина А. А. Использование энзимных препаратов в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [Текст] / А. А. Дрегалкина, Е. С. Васильева // Методические рекомендации, Екатеринбург: УГМА, 2003. -25с.

5 Дрегалкина А. А. Микробный состав гнойных очагов при острых воспалительных процессах в челюстно-лицевой области [Текст] / А. А. Дрегалкина, В. П. Журавлев // Уральский стоматологический журнал № 3, 2003. -45 - 49.

6. Дрегалкина А А. Оценка эффективности препарата системной энзимоте-рапии Флогенизм при амбулаторных вмешательствах в полости рта [Текст] / А А. Дрегалкина, Е. С. Васильева // Вестник Первой ОКБ, Выпуск 3, № 4. - Екатеринбург, 2001. - С. 33 - 35.

7. Дрегалкина А. А. Первый опыт использования препарата Дельтаран при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области [Текст] / А. А. Дрегалкина, В. П. Журавлев // Уральский стоматологический журнал № 5, 2003. - 42 - 46.

8 Дрегалкина А. А. Применение компьютерной томографии для диагностики гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области / А. А. Дрегалкина, Л. Д. Герасимова, Д. А. Бузов // Уральский стоматологический журнал. - № 3. - 2004, С. 27 - 30.

9. Дрегалкина А. А. Применение препарата системной энзимотерапии Фло-гензим в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области [Текст] / А. А. Дрегалкина, Е. С. Васильева, А. С. Бушковская Проблемы медицинской энзимологии, Труды Всеросс. конф. Москва, 28-31 мая. 2002. - М., 2002. - С. 82 - 83.

10. Журавлев В. П. Изменение интегральных гематологических показателей при флегмонах челюстно-лицевой области [Текст] / В. П. Журавлев, А. А. Дрегалкина // Актуальные вопросы стоматологии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова, Москва 2003, - М. - 2003. - С. 47.

11.0 прогнозировании течения воспалительного процесса у больных флегмонами лица и шеи [Текст]: тез. докл. / Л. П. Мальчикова, В. В. Базарный, A.A. Дрегалкина, О. Л. Шамова // Материалы юбилейной научно-практическая конференция -Екатеринбург, 1998г. - С. 181 - 182.

12. Оценка тяжести состояния больных с флегмонами лица и шеи и прогнозирование течения острого гнойно-воспалительного процесса [Текст]: тез. докл. / Л. П. Мальчикова, В. В. Базарный, А. А. Дрегалкина, О. Л. Шамова. // Тезисы докладов итоговой сессии СНО УГМА - Екатеринбург, 1998г. -112-114.

13. Прогнозирование воспалительных процессов у больных с флегмонами лица и шеи [Текст]: тез. докл. / Л. П. Мальчикова, В. В. Базарный, А. А. Дрегалкина, О. Л. Шамова // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции ОКБ № 1. - Екатеринбург, 1998г. - С. 21 -23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - антибактериальный препарат

АБТ - антибактериальная терапия

ДСИП - дельта-сон индуцирующий пептид

ИСЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови

КТ - компьютерная томография

ЛЖК - летучие жирные кислоты

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МИЛ - Мангеймский индекс перитонита

ОГГГТ - ортопантомограмма

ОСТ АС - областная стоматологическая ассоциация

ОТС - шкала оценки тяжести сепсиса

ОТФ - шкала оценки тяжести флегмон

ПФГА - парофазный газовый анализатор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

СЭТ - системная энзимотерапия

ФАЛ - фагоцитарная активность эритроцитов

ЦНС - центральная нервная система

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

D1APRO - диагностическая автоматическая программа

DSIP - delta sleep inducing peptide

MODS - Multiple organ dysfunction score

SAPS - Simplifed Acute Physiology Skore

SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ TNF - tumor necrosis factor MPM - Mortality Prediction Model

f

i i

!

(г

ДРЕГАЛКИНА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

Г

ЛР №020452 от 04.03.1997г.

Подписано в печать 22. 12 04. Формат 60х84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_121_. Отпечатано в типографии УГМА, ул. Репина, д.З.

*~1Ов4

РНБ Русский фонд

2005-4 47713

г

Актуальность проблемы. По оценкам ВОЗ, болезни микробной этиологии продолжают оставаться серьезной проблемой здравоохранения многих стран, и борьба с ними поглощает большую часть бюджета здравоохранения. Только в структуре современной хирургической патологии доля больных с гнойно-воспалительными процессами составляет 30 - 35 %, а летальность достигает 7 % (Н. Бажанов и соавт., 2002).

Проблема гнойной инфекции остается чрезвычайно актуальной в практике челюстно-лицевой хирургии. Число пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению. Изменилась не только частота встречаемости заболеваний, но и их клиническое течение. Часто наблюдается агрессивное течение одонтогенных флегмон (Бобринская И. Г. и соавт., 1999). Высок процент таких осложнений как медиастинит, тромбофлебит лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки, сепсис.

Увеличение числа и утяжеление воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи приводят к росту временной нетрудоспособности, а в ряде случаев - инвалидности и летальным исходам. Причины создавшейся ситуации большинство авторов видят в постоянно ухудшающихся экологических условиях, снижении уровня жизни населения, что обусловливает увеличение числа больных с исходно измененной иммунной реактивностью и наличием фоновой патологии (Губин М. А., Лазутиков О. В., Лунев Б. В., 1998; Неделько Н. А., Коде А. X., Петросян Н. Э., 2001;). Преобладание в этиологии условно-патогенной и анаэробной микрофлоры также определяет особенности течения флегмон (Губин М. А. и соавт., 1998; Панкратов А. С. и соавт.,

1999; Дерябин Е. И., 2002). Успех лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями во многом зависит от ранней диагностики и объективной оценки тяжести состояния. В последние годы в зарубежном и отечественном здравоохранении большое значение придают проблемам стандартизации, экспресс-диагностики и оценки прогноза течения заболевания при различной патологии (Светухин А. М. и соавт., 2002; Гаиц Ю. М. с соавт., 2003; Чернов В. Н. и соавт., 2004;). Необходимость для разработки таких программ обусловлена:

- определением объективных количественных и субъективных качественных критериев;

- стремлением не только к быстрой оценке состояния больного, но и возможности прогнозирования течения заболевания, продолжительности лечения и качества жизни;

- возможностью унифицировать результаты обследования к пациентам, живущим в различных регионах с разным уровнем системы медицинской помощи;

- расширением границ для дистанционной коррекции лечения пациентов различного профиля;

В челюстно-лицевой хирургии также предложены методики прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний (Соловьев М. М., Алехова Т. М., 1987; Тайначев А. Я. и соавт., 1998; Казимирский В. А., Шаргородский А. Г., 1999; Хоровский О. Е., 1999; Тайначев А. Я., Колесникова А. П., Золотова С. И., 1999;). Учитывая изменения, происшедшие в последние десятилетия, данные методики недостаточно информативны и мало приемлемы в современной клинической практике.

В последние годы многие авторы уделяют большое значение применению ферментативных препаратов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. В литературе описаны как положительные свойства, так и недостатки местной ферментотерапии (Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1984; Стручков В. И., Гостищев В. К., 1984; Балин В. Н. и соавт. 1996; Гусейнов Г. О., 2002). Новым этапом является применение препаратов системной энзимотерапии (СЭТ). Широкое применение этих препаратов в гнойной хирургии подтверждается публикациями последних лет (Протасов А. А. и соавт., 1999; Спесивцев Ю. А., 1999; Минаев С. В., 2000; Жучкова Н. А., Якимова А.В., 2002; Савельев М., 2002). Отмечена высокая эффективность применения препаратов СЭТ при оперативных вмешательствах на лице и в полости рта (Дужкова М., 1994; Кирсанов А. И. и соавт., 1999; Иващенко Н. Н. с соавт., 1999). Однако, применение препаратов СЭТ в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области в литературе мы не встретили. Не разработаны схемы назначения препаратов СЭТ с учетом характера течения заболевания. Мало публикаций посвящено использованию препарата Флогензим. Между тем именно Флогензим, имеющий в своем составе двойную концентрацию ферментов способен обеспечить наилучший эффект при лечении острых воспалительных процессов.

Много внимания в последние годы в специальной литературе уделяется применению препаратов, которые ограничивают воздействие на организм неблагоприятных факторов. К таким факторам относят и гнойное воспаление, и связанную с ним интоксикацию (Урзаева Н. Э., 2003; Килымджанова Б. Т., 2003). Одним из таких препаратов является синтезированный отечественными учеными пептид Дельтаран, обладающий анальгезирующим, детоксицирующим, адаптивным действием. Препарат применяется в нашей стране с 1996 года в различных областях медицины - наркологии, неврологии, нейротравматологии, кардиологии, онкологии. Эффекты препарата Дельтаран подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями (Бондаренко Т. И. с соавт., 1998, 1999, 2003; Шустанова Т. А. с соавт., 2001). Однако, в доступной нам литературе мы не встретили сведений о применении препарата Дельтаран при острых гнойно-воспалительных процессах.

Не решены вопросы современной диагностики, прогнозирования и лечения флегмон челюстно-лицевой области.

Цель работы. Повысить эффективность диагностики и лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области одонтогенной этиологии.

Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1) Изучить частоту встречаемости одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области в структуре специализированных отделений челюстно-лицевой хирургии Свердловской области среди взрослого населения.

2) Оценить информативность применения компьютерной томографии в диагностике флегмон лица и шеи и разработать показания для применения компютерной томографии в диагностике флегмон лица и шеи.

3) Разработать и внедрить в практику шкалу оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области.

4) Оценить эффективность применения системной энзимотерапии в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать методику применения препарата Флогензим с учетом характера течения воспалительного процесса.

5) Оценить эффективность использования нейропротекторов в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать методику применения препарата Дельтаран в лечении данной категории больных.

Материалы и методы. В работе обобщены материалы диагностики и лечения 120 больных с флегмонами челюстно-лицевой области различной локализации и распространенности в возрасте от 19 до 78 лет. Следует отметить, что, используя термины «флегмона челюстно-лицевой области» и «флегмона лица», мы имеем в виду флегмоны одонтогенной этиологии.

Для сравнительной оценки результатов лечения больных с применением препаратов Флогензим и Дельтаран было создано 2 группы по 40 человек, третью группу составили больные (40 человек), получавшие лечение по стандартной схеме. Группы сопоставимы по возрасту, распространенности и тяжести течения воспалительного процесса и наличию сопутствующей патологии.

Обследование и лечение больных проводилось на базе кафедры хирургической стоматологии УГМА, в клинике челюстно-лицевой хирургии (научный руководитель - д. м. н., доцент В. П. Журавлев) ГУЗ СОКБ г. Екатеринбурга.

Научная новизна. В работе предложена модификация шкалы оценки тяжести и прогноза течения флегмон челюстно-лицевой области (ОТФ). Разработаны показания к применению КТ для диагностики флегмон лица и шеи.

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение эффективности препаратов системной энзимотерапии и нейропротекторов в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, разработаны методики их применения.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований установлено, что применение шкалы ОТФ является объективным методом оценки тяжести и прогнозирования течения флегмон челюстно-лицевой области. Использование предложенной методики сокращает сроки диагностики, позволяет определить прогноз и дифференцированно составить план лечения.

В ходе проведенного исследования установлено, что включение в комплекс медикаментозного лечения больных с флегмонами челюстнолицевой области препарата Флогензим значительно позволяет сократить сроки госпитализации, снизить общую стоимость лечения.

Препарат Дельтаран при лечении флегмон челюстно-лицевой области проявляет свои основные свойства, что позволяет качественно повысит эффективность лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области, предупредить развитие осложнений и ограничить негативное воздействие острого гнойно-воспалительного процесса на организм в целом.

Результаты исследования, внедренные в практическое здравоохранение, имеют важное медико-социальное значение, так как позволяют определить оптимальную тактику лечения данной категории больных и снизить материальных затраты с учетом временного и экономического факторов, а также улучшить качество жизни пациентов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практических и клинических конференциях стоматологов челюстно-лицевых хирургов СОКБ г. Екатеринбурга, кафедры хирургической стоматологии УГМА, стоматологических конференциях ОСТАС, стоматологических секциях общества молодых ученых и студентов УГМА, международной 6-ой научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья». По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Шкала оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области позволяет в ранние сроки объективно определять тяжесть и прогноз течения заболевания и планировать лечение.

2. Компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики при флегмонах челюстно-лицевой области, позволяющим определить распространенность и характер воспалительного процесса.

3. Флогензим повышает эффективность лечения одонтогеных флегмон за счет выраженного ускорения процессов регенерации.

4. Нейропротектор Дельтаран при лечении одонтогенных флегмон способствует быстрому купированию симптомов интоксикации и значительно сокращает сроки лечения больных.

выводы

1. Флегмоны одонтогенной этиологии составляют в среднем 16, 95 % в структуре отделений челюстно-лицевой хирургии Свердловской области. Отмечается постоянный рост числа больных с одонтогенными флегмонами лица, 80 % из них - люди трудоспособного возраста.

2. Компьютерная томография является методом исследования, который позволяет объективно определить локализацию и распространенность воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, его характер, уточнить причину заболевания и определить прогноз. Показаниями к применению КТ для диагностики флегмон являются: несоответствие местных и общих проявлений воспалительного процесса, появление симптомов развития осложнений, суммарный балл по шкале ОТФ 28 и более.

3. Предложенная шкала ОТФ является объективной методикой оценки тяжести состояния больного, учитывающей такие критерии как возраст, тип воспалительного процесса в мягких тканях, наличие и выраженность соматической патологии, позволяет с высокой точностью определять прогноз заболевания и планировать лечение.

4. Применение препарата Флогензим позволяет повысить эффективность лечения флегмон челюстно-лицевой области, сократить срок пребывания больного в стационаре в среднем на 3, 4 суток за счет ускорения процессов регенерации.

5. При включении нейропротектора Дельтаран в комплекс лечения одонтогенных флегмон выявлено, что оптимальный эффект достигается введением его по разработанной схеме и это сокращает срок стационарного лечения в среднем на 4, 2 суток за счет быстрого купирования симптомов интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо оценивать тяжесть и прогноз течения одонтогенных флегмон по шкале ОТФ с целью оптимизации выбора лечебной тактики.

2. Для уточнения распространенности и характера воспалительного процесса, дифференциальной диагностики, а также с целыо профилактики осложнений (тромбоз кавернозного синуса, медиастинит) рекомендуем применять компьютерную томографию. При суммарном балле 28 и более по шкале ОТФ использование компьтерной томографии является обязательным.

3. В комплекс медикаментозного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области для ускорения процессов регененрации необходимо вводить препарат Флогензим. Препарат назначается на первые сутки после проведения операции по следующей схеме: по 2 драже 3 раза в сутки за 30 минут до еды, запивая 200 мл воды. Курс лечения от 5 до 10 дней в зависимости от длительности заболевания.

4. Больным с флегмонами, имеющим выраженные проявления СЭИ, пациентам старшей возрастной группы, а также имеющим сопутствующую соматическую патологию в комплексе медикаментозного лечения рекомендуем применять препарат Дельтаран. В первые сутки пребывания больного в стационаре препарат вводится 6 раз в сутки по 2 капли в каждый носовой ход с интервалом в 4 часа. Суточная доза составляет 2 ампулы (0,0006г дельта-сон индуцирующего пептида и 0,006г аминокислоты глицин). В последующие 3 суток препарат вводится 3 раза в сутки с интервалом 8 часов по 2 капли в каждый носовой ход. Суточная доза препарата составляет 1 ампулу в сутки (0,0003г дельта-сон индуцирующего пептида и 0,003 г аминокислоты глицина). Курс лечения - 4 суток. Общая курсовая доза - 5 ампул Дельтарана.