Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Флегмоны и абцессы "сосудистого" пространства шеи. Диагностика и лечебная тактика

с- О)

£

С- £ ^г

^ «з- сМин1^ерство здравоохранение Республики Беларусь

со о-. Минский государственный медицинский институт а. сч!

УДК 616.284

АЛЬ-ВАХУШ ВАЛИД

ФЛЕТООНЫ И АБСЦЕССЫ "СОСУДИСТОГО" ПРОСТРАНСТВА ШЕИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

14.00.04 БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МИНСК 1997

Работа выполнена в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Быстренин В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ситников В.П.

кандидат медицинских наук доцент Глиник А.В.

Оппонирующая организация - Гродненский государственный

медицинский институт

Защита состоится

- //«

1997 года в час. на

заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.02 в Минском государственном медицинском институте (220798, г. Минск, пр-кт Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент

А.С.Ластовка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В настоящее время проблема острой гнойной инфекции при ЛОР-заболеваниях остается актуальной.

Серьезную опасность для жизни больных представляют флегмоны шеи, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями данной области, быстрым распространением воспалительного процесса по клет-чаточным пространствам, развитием медиастинита и генерализацией инфекции.

Глубокие флегмоны могут возникать в любом из клетчаточных пространств шей : подчелюстном, подподбородочном, предпозвоночном, надгрудинном, претрахиальном, превисцеральном, ретровисцеральном, клетчаточном пространстве сосудистого нервного пучка шеи ( имеется в виду пространство в котором располагаются сонные артерии, внутреннея яремная вена , блуждающий нерв ) . Флегмоны этой последней локализации в большей степени интересуют оториноларингологов поскольку , они часто бывают обуславлены патологией ЛОР органов ( тонзиллиты , гнойные средние отиты , повреждения глотки , верхних отделов пищевода .Следует отметить также , что " сосудистое " пространства шеи прямо или косвенно связано со всеми перечисленными выше иными клетчаточ-ными пространствами и представляет собою тот путь по которому гнойный процесс из этих пространств распространяется в средостение.

Очень важным является выявление флегмон " сосудистого " пространства шеи на ранней стадии развития заболевания и своевременное выполнение необходимой в данном случае операции (широкая хирургическая обработка гнойного очага (флегмоны) с обеспечением ее хорошего дренирования). Однако, эти требования выполняются далеко не всегда.

Одной из причин, допускаемых врачами диагностических и тактиче-ких ошибок, является недостаточное освещение темы "глубокие флегмоны шеи" в учебниках и руководствах по оториноларингологии и хирургии.

Основываясь на материале ЛОР-клиники Белорусского института усовершенствования врачей, решено изложить тему "флегмоны " сосудистого " пространства шеи" в аспекте, представляющем интерес для клиницистов: отоларингологов, хирургов, челюстно-лицевых хирургов.

Цель работы — разработать рекомендации по распознаванию и л чению флегмон " сосудистого " пространства шеи.

Задачи исследования:

1) провести анализ информативности симптомов флегмон " сосуда того " пространства шеи;

2) обосновать требования по выполнению операции первичной х рургической обработки флегмон и абсцессов глубоких клетчаточш пространств шеи;

3) провести анализ диагностических и тактических ошибок, д пускаемых при флегмонах рассматриваемой локализации;

4) провести анализ результатов лечения больных с глубокими фле монами " сосудистого " пространства шеи.

Научная новизна

1) Установлено, что в половине случаев при флегмонах " сосудист го " пространства шеи отдельные симптомы (общие и местные) быва* выражены в слабой степени (или даже отсутствуют).

2) Обоснована необходимость при диагностике флегмон " сосуда того " пространства шеи проведения рентгенологического обследован: (Л-графия шеи в боковой проекции ). Этот метод следует считать обяз тельным при выявлении флегмон.

3) Обоснована необходимость выполнения широкой хирургическ< обработки флегмоны на самой ранней стадии ее развития (в стадии и фильтрации).

Практическая значимость

работы состоит в том, что в ней описаны варианты клиничесю проявлений флегмон " сосудистого " пространства шеи, приводится рг бор случаев, представляющих затруднение для диагностики, разбирают ошибки диагностики и лечебной тактики, обосновывается необход мость выполнения операции в максимально ранние сроки от начала 2 болевания, сообщаются сведения о показаниях и технике выполнен; операции наружным и внутриротовым доступом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика флегмон помимо клинических исследований долж основываться на данных рентгенологического обследования.

2. Лечение больных должно состоять в широкой хирургической обработке флегмон в максимально ранние сроки от начала заболевания. Как правило, хирургическая обработка гнойного очага флегмон " сосудистого " пространства шеи осуществляется наружными доступами. В случаях, когда воспалительный очаг прилежит к боковой стенке глотки, хирургическую обработку производят со стороны полости рта.

Собственный вклад автора в разработку темы

1. Автор лично провел анализ клинического материала (77 историй болезни лиц с флегмонами и абсцессами шеи ), что позволило ему оценить информативность каждого из клинических симптомов флегмон " сосудистого " пространства шеи.

2. Провел комплексное лечение (хирургическое и консервативное) лечение 20 больных с флегмонами " сосудистого " пространства шеи.

3. Подтвердил целесообразность выполнения операций по дренированию флегмон в максимально ранние сроки, не дожидаясь гнойного расплавления ткани в очаге воспаления.

4. Провел статистическую обработку полученных данных . Рентгенологические, бактериологические и клинические лабораторные исследования крови и мочи выполнены соответствующими специалистами Минской областной детской клинической больницы и Республиканской клинической больницы патологии слуха , речи и голоса.

Внедрение в практику

Разработанные в настоящей диссертационной работе положения, касающиеся диагностики флегмон " сосудистого " пространства шеи и лечебной тактики при этом заболевании внедрены в практику Минской областной детской клинической больницы, Республиканской клинической больницы патологии слуха, речи и голоса, ЛОР-клиники Минского медицинского института. Эти же положения находят отражение в лекционном материале и материале практических занятий при обучении на курсах повышения квалификации на ЛОР кафедре Белорусского государственного института усовершенствования врачей. Разработанные рекомендации по диагностике и лечебной тактике при флегмонах " сосудистого " пространства шеи отражены в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Минском областном обществе оториноларингологов в 1994г., 1995г., на городском обществе оториноларингологов в 1995г., на заседании кафедры оториноларингологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей в 1996г.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 3 научных работы.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и списка использованных источников. Работа изложена на русском языке на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 3 таблицами. Список использованных источников включает: 170 отечественных и 56 зарубежных.

Связь с планом научных разработок учреждения

Работа выполнена по плану научных исследований Белорусского института усовершенствования врачей. Тема утверждена на заседании Ученого Совета Бел.ГИУВ 27 марта 1996г. (протокол № 3). Номер государственной регистрации № 0190.0026698.

Статистическая обработка полученных результатов произведена на ПЭВМ типа ЮМ РС АТ 386.

К сведению об изменении в автореферате Аль-Вахутца Валида "Флегмоны и абсцессы "сосудистого" пространств, шеи, диагностика и лечебная тактика"

По техническим причинам на 5 стр. автореферата допущена ошибка вместо абзаца "Мы изучили причины возникновения флегмон сосудистого пространства шеи, особенности клиники, выяснили причины диаг-• ностических и тактических ошибок допускаемых при этом заболевании, характер изменения тканей и микрофлору в очаге воспаления, обосновали необходимость выполнения операции по дренированию флегмоны на самых ранних стадиях заболевания".

Напечатано: "На основании анализа 77 историй болезни изучили частоту локализации глубоких флегмон шеи и сосудистого пространства шеи; провели анализ причин, приводящих к развитию флегмоны; исследовали частоту воспалительных процессов шеи в зависимости от возраста и пола больных.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы. Изучено 77 историй болезни из архивов клиник хирургического профиля Белорусского института усовершенствования врачей (Бел.ГИУВ).

Основная часть больных (59 человек) лечились в ЛОР-клинике, остальные больные лечились в других клиниках: хирургической стоматологии и гнойной хирургии.

На основании анализа 77 историй болезни изучили частоту локализации глубоких флегмон шеи и " сосудистого " пространства шеи; провели анализ причин, приводящих к развитию флегмоны; исследовали частоту воспалительных процессов шеи в зависимости от возраста и пола больных.

Лабораторные методы исследования заключались в определении общего анализа крови и мочи и проводились в клинических лабораториях. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) высчитывался по методике Я.Я.Кальф-Калифа.

Бактериологическое исследование было осуществлено у 53 больных из 77 случаев. Забор материала из патологического очага у больных (I группа - 30, II группа - 23) произведен стерильным ватным тампоном, идентификацию выделенных культур стафилококка проводили по методике, описанной Акатовым и соавт., 1971г., энтеробактерий по методике, описанной Б.С.Киселевой и И.В.Голубевой, 1977.

Для определения количества микроорганизмов в 1мл гнойного отделяемого забор материала производился из глубины раны стерильными желатинными тампонами, перед посевом расплавляемыми в физиологическом растворе на водяной бане при температуре 37 градусов и готовили ряд десятикратных разведений, по 0,1 мл каждого разведения материал засевали на плотные питательные среды. После инкубации посевов в течение 24 часов при температуре 27 градусов проводился учет выращенных колоний и определялось содержание микроорганизмов гнойного отделяемого, количественное определение микроорганизмов проводилось в 1 -е, 2-е, 3-е, 5-е, и 7-е сутки пребывания больного в стационаре. Определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам, антисептикам проводили методом серийных разведений в твердой питательной среде (А.П.Красильников, Л.С.Змушко, А.А.Адарченко, 1970г.) Оценку чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили согласно приказа МЗ СССР N 250 от 13 марта 1975г.

Обследование непременно включало в себя рентгеноскопию, при необходимости рентгенографию грудной клетки , рентгенографию шеи в боковой проекции (по методу Земцова Г.М., 1965г. ) , при этом использовали отечественный аппарат РУМ-20 режим снимка 52 KW, выдержка 0,12 с.

Результаты исследований : Выявленные в наших случаях причины возникновения флегмоны представлены в таблице

Причиной возникновения флегмоны (абсцесса) сосудистого пространства шеи в наших случаях было :

-тонзиллит, паратонзиллит -13 17.8+4.5

-одонтогенные очаги воспаления -18 24.6+5.0

-повреждение глотки -5 6.9+2.9

-повреждение пищевода -8 10.9+3.7

-инородное тело пищевода -2 2.7+1.9

-струмит L '1 1.4+1.4

-нагноение холестеатомы -1 1.4+1.4

-гнойный средний отит -3 4.1±2.3

-инородное тело тканей шеи -1 1.4+1.4

-нагноившаяся киста шеи -8 10.9+3.7

-иглопунктура в области шеи -1 1.4+1.4

- нагноившая послеоперационная рана 1 1.4+1.4

-причина не установлена - 11 15.1±4.2

Клинический материал включает в себя : 38 случаев флегмон, распространяющихся в пределах " сосудистого " пространства шеи; 13 случаев флегмон " сосудистого " пространства шеи, сочетающихся с медиас-тинитом; 11 случаев флегмон " сосудистого " пространства шеи, сочетающихся с флегмонами других областей шеи, 6 случаев парафарин-геального абсцесса; 1 случай абсцесса, предлежащего к боковой стенке верхней части пищевода; 4 случая флегмон, распространяющихся под основание черепа от верхушки сосцевидного отростка до небной миндалины (мастоидит Муре); 3 случая флегмон, распространяющихся в клетчатку вокруг органов шеи (трахеи, гортани и др).

При этом было установлено, что лишь в половине случаев диагностика флегмон " сосудистого " пространства шеи (в том числе и флегмоны " сосудистого " пространства, сочетающихся с флегмонами иных клетчаточных пространств) и решение вопроса о лечебной тактике

(консервативной, хирургической) не представляло затруднений. В этих случаях имелось типичное для флегмоны быстрое развитие заболевания, выраженные общие и местные воспалительные симптомы (инфильтрация тканей шеи, инфильтрация боковых стенок гортаноглотки, нарушение глотания, ограничение подвижности шеи, вынужденное положение головы).

В тех 9 случаях, где гнойно-десгруктивный процесс распространялся на клетчатку верхних отделов средостения, клинические проявления заболевания были аналогичными тем, которые имели место при флегмонах, ограниченных пределами одной шеи. Единственное, что давало повод думать о начинающемся медиасгините, —■ это данные рентгенографии шеи в боковой проекции, о чем будет сказано ниже .

В 4 случаях глубокая флегмона " сосудистого " пространства шеи сочеталась с распространенным медиастинитом. В этих случаях, помимо симптомов, характерных для флегмоны шеи, имелись другие крайне тяжелые симптомы: спутанное сознание, нарушение сердечного ритма, шумное, аритмичное, учащенное дыхание. Рентгенологически в этих случаях определялось расширение тени средостения, в двух случаях выявлена пневмония, в одном — экссудативный плеврит.

В остальных случаях клиницисты испытывали определенные трудности при распознавании заболевания и решении вопроса об операции. Причиной этого было либо медленное развитие заболевания, либо отсутствие (или слабая выраженность) отдельных симптомов флегмоны.

Наиболее характерным для парафарингеальных абсцессов было: резко выраженная инфильтрация боковой стенки ротоглотки и незначительная инфильтрация боковой поверхности шеи. Для мастоидита Муре характерным являлось сочетание гнойного среднего отита, инфильтрация паратонзиллярных тканей на стороне больного уха, тризм жевательных мышц.

Характер изменения тканей в очаге воспаления ( что обнаруживалось при выполнения операции) был весьма различным : в одних случаях обнаруживалась лишь отечность тканей , в других - ткани имели цвет выреного мяса, но целостнось их созранялась , в третьих случаях ткани имели явные признаки некроза ( цвет их был зеленым , серым , черным ) или были расплавлены с образованием полостей , заполненных гноем.

Микробиологическое исследование на предмет выявления микробной флоры в очаге воспаления выполнены у 53 больных . Результаты исследования показали , что основным возбудителем нагноительных про-

цессов являлись золотистые стофилакоки ( 33.9+6.5% ) и стрептококки ( 24.5 + 5.8 %). Грамм - отрицательные палочки изолированы в 15.1+4.9% случаев , сочетанная микрофлора ( стафилококк и диплококки ) - в 9.4+4.0 % . У ( 16.9+5.2% ) больных при посеве патологического материала на питательные среды для выращивания аэробов и факультативных анаэробов роста микроорганизмов не отмечено.

Изучение устойчивости к 6 антибиотикам ( пеницилин , сгрептомет-цин, левомицетин, тетрациклин, эритромицин, гентамицин ) .

Всем больным производилась рентгенография шеи боковой проекции (по Земцову). При флегмонах " сосудистого " пространства всегда бывает расширенной тень предпозвоночного пространства (т.е. пространства, расположенного между позвоночником и глоткой, гортанью и трахеей). В норме ширина этого пространства составляет 6-8 мм. При глубоких флегмонах шеи ширина пространства значительно увеличивается, достигая иногда 6-7 см. В расширенном предпозвоночном пространстве иногда обнаруживаются пузыри газа (что свидетельствует о газовой флегмоне).

Конечной целью при лечении больных с воспалительными процессами шеи является ликвидация гнойного очага в максимально короткие сроки и с минимальными последствиями. Выбор того или иного пути к достижению этой цели на современном этапе должен осуществляться с учетом фазы и формы заболевания, локализации и распространенности воспалительного процесса, микробиологической характеристики гнойного очага.

Принципиальная схема комплексного сбалансированного лечения таких больных заключалась в следующем:

1 .Хирургическое лечение.

2.0бщая и местная антибактериальная терапия.

3.Дезинтоксикационная терапия.

4.Десенсибилизирующая терапия.

5.0бщеукрепляющее и стимулирующее лечение.

6.Поддержание функции жизненно важных органов и систем.

7.Физиотерапевтическое воздействие и лечебная физкультура.

Такая комплексная терапия была применена в лечении 20 больных.

Хирургическое и медикаментозное лечение гнойно-воспалительных

процессов не должно являться конкурирующими или взаимозаменяю-щими методами лечения. На современном этапе их следует обязательно рассматривать как взаимодополняющие компоненты комплексной сбалансированной терапии гнойного очага. Наш опыт указывает на то, что

в подавляющем большинстве наблюдений ведущим является оперативное лечение, которое позволяет создать оптимальные условия для благоприятного течения воспалительного процесса и заживления гнойной раны.

Флегмона " сосудистого " пространства вскрывалась наружным доступом — производился разрез кожи с подкожной клетчаткой и т.р1аЙБша по переднему краю кивательной мышцы от угла нижней челюсти до ключицы. Оттесняя назад кивательную мышцу и магистральные кровеносные сосуды шеи (сонные артерии, внутреннюю яремную вену), доходили до боковой поверхности шейного отдела позвоночника. В 30 случаях разрез производился с одной стороны, в 36 — с обеих сторон. При этом раневые полости правой и левой половин шеи соединялись друг с другом каналом, проходящим между позвоночником и пищеводом. В этот канал проводилась дренажная резиновая полоска.

При необходимости такой разрез дополнялся другими разрезами, которыми раскрывались примыкающие к основному очагу воспалительные очаги в подбородочной, подчелюстной области, карманы, затеки. Этот же разрез позволяет вскрыть и дренировать флегмону, распространяющуюся на верхние отделы средостения (т.е. произвести колларную медистинотомию). Колларная медиастинотомия с успехом используется многими хирургами при флегмонах верхнего отдела средостения (Зберовская Н.М. с соавт., 1977).

У 9 больных флегмона распространялась в средостение на глубину до 10 см ниже ключиц. Этим больным удалось обеспечить дренирование флегмоны через шейную рану. Больные выздоровели. У 4 больных флегмона распространялась на все отделы средостения. Эти больные, несмотря на произведенную им колларную медиастинотомию, погибли.

В 4 случаях при мастоидите Муре хирургическая обработка флегмоны, распространяющейся под основание черепа между верхушкой сосцевидного отростка и ротоглоткой, сочеталось с радикальной операцией уха. В этих случаях заушной разрез, которым обеспечивался доступ к полостям среднего уха, был продолжен книзу по передней поверхности кивательной мышцы и доходил до середины шеи. Из этого разреза, тупо раздвигая ткани, доходили до боковой поверхности глотки и разрезали боковую стенку— флегмона благодаря этому оказывалась вскрытой с двух сторон с образованием канала, сообщающего рану на шее с глоткой. Пальцы хирурга, введенные в этот канал с обеих сторон, соприкасались.

Хирургическая обработка парафарингеальных абсцессов (6 случаев) осуществлялось внутриротовым доступом. При этом вначале производи-

лась пункция абсцесса. Убедившись, что игла находится в полости абсцесса (а не в просвете кровеносного сосуда), разрезали ткани по игле.

Сразу же после проведения первичной хирургической обработки гнойных ран бактериальная загрязненность их снижалась на 1x10 микроорганизмов в 1 мл раневого гнойного экссудата, а у части больных оказывалась ниже критического уровня.

Для устранения или уменьшения интоксикации организма, которая имела место у исследуемых нами больных I и П клинических групп, широко и успешно применяли следующие группы дезинтоксикационных препаратов:

1. Коллоидные растворы - полиглюкин, реополиглюкин, которые улучшают выделительную функцию организма, а также обмен веществ.

2. Гидролизаты белков - аминопептид, гидролизин. Наиболее эффективно их применение при лечении интоксикации, наступающей при белковом истощении вследствие нарушенного обмена. Переливание гидролизатов способствует более спокойному течению инфекционного процесса без выраженных явлений интоксикации и обезвоживания организма, они стойко удерживают уровень белка сыворотки крови.

3. Кристаллоидные растворы - физиологический раствор.

4. Растворы Сахаров - 5%, 10% и 40% растворы глюкозы.

Особого внимания заслуживает гемодез, который обладает повышенным дезинтоксикационным действием. Его применение улучшает микроциркуляцию в области патологического очага, что также благоприятно сказывается на течении воспалительного процесса.

Внутривенное введение указанных веществ у наших больных всегда сопровождалось контролем со стороны диуреза. В случае его изменений мы проводили коррекцию. У некоторых больных для более интенсивной дезинтоксикационной терапии мы прибегали к форсированному диурезу.

Результаты комплексной терапии больных с флегмонами " сосудистого " пространства шеи. Анализ ошибок и осложнений

У большинства больных после произведенной им операции с широкой хирургической обработкой флегмоны " сосудистого " пространства шеи, обеспечением его дренирования и иссечением некротизированных тканей общие и местные воспалительные явления быстро купировались. Через 3-4 дня температура тела становилась нормальной, существенно уменьшалась инфильтрация тканей шеи, при перевязках в ране обна-

руживались лишь серозные или серозно-фибринозные выделения. Через 1.5 —-2 недели экссудация в ране прекращалась, раневая полость выполнялась грануляциями, уменьшалась и загустевала. У части больных рана заживала вторичным натяжением с образованием втянутого рубца. В части случаев после освежения краев раны на рану накладывались вторичные швы.

У 9 больных (лечение которых также завершилось выздоровлением) послеоперационный период протекал не столь гладко. У 8 из этих больных флегмона " сосудистого " пространства шеи сочеталась с флегмоной верхних отделов средостения. Средостение было дренировано через рану на шее (т.е. произведена колларная медиастинотомия). Создаваемый при этом относительно узкий канал между шейной раной и средостением не обеспечивает достаточно хорошего дренирования гнойной полости в средостении. У всех 8 больных поступление гноя в рану через этот канал после операции продолжалось в течение довольно длительного времени (до 2.5 недель).

В трех других случаях была очень обширной зона распространения флегмоны в тканях шеи: гнойно-некротический процесс распространялся не только на клетчатку " сосудистого " пространства, но и на подкожную клетчатку передней и боковых поверхностей шеи, подчелюстную клетчатку, клетчаточное пространство органов переднего отдела шеи (щитовидная железа, гортань, верхняя часть трахеи). В этих случаях помимо разреза, которым вскрывалось сосудистое пространство шеи, производились дополнительные разрезы, раскрывающие перечисленные выше иные клетчаточные пространства и прилежащие к ним многочисленные карманы с гнойным содержимым.

В 4 случаях флегмоны " сосудистого " пространства шеи, сочетающиеся с медиасгинитом, несмотря на произведенную операцию (хирургическая обработка глубокой флегмоны шеи, колларная медиастинотомия), больные погибли. На вскрытии было обнаружено распространение гнойно-некротического процесса на все отделы средостения, в одном случае — гнойный перикардит.

Погиб также один больной с мастоидитом Муре в результате мозгового инсульта, возникшего через 2 дня после произведенной операции (радикальная операция уха, хирургическая обработка глубокой флегмоны шеи).

Мы считаем необходимым упомянуть о трудностях психологического плана, с которыми встречается клиницист, ответственный за судьбу больного с глубокой флегмоной шеи. Нередко окружающие его коллеги

начинают оспаривать решение о выполнении больному операции, аргументируя тем, что состояние больного не является крайне тяжелым; что операция, произведенная в ранние сроки будет способствовать генерализации инфекции, так как еще не образовался защитный грануляционный вал; что операция преждевременна, потому что еще не сформировалась флуктуирующая гнойная полость; что операцию не следует выполнять пока не исчерпаны все возможности консервативной терапии.

Мы не станем обсуждать приводимые выше аргументы против операции. Скажем лишь, что все они глубоко ошибочны. Если следовать логике их авторов, то к операции можно прибегать лишь на поздних стадиях флегмоны, когда успех хирургического лечения из-за большой распространенности гнойно-некротического процесса бывает сомнительным. Коснемся лишь высказываемого иногда утверждения, согласно которому операция была не нужна, поскольку при ее выполнении не было получено гноя (подразумевается, что в подобных случаях лечение должно быть консервативным).

Действительно, у части больных с выраженными общими и местными симптомами флегмоны гноя, некроза тканей при операции не обнаруживается (имеется лишь отечность тканей), что соответствует I стадии развития флегмоны. При этом в очаге воспаления имеется пропитывание тканей серозным выпотом, сдавление отечными тканями кровеносных сосудов, что нарушает кровообращение тканей и предрасполагает к их некрозу. На этой стадии воспалительный процесс может быть купирован при проведении консервативного лечения (антибиотики, физиопроцедуры). Однако, консервативная тактика является оправданной лишь при полной уверенности в том, что еще не началось гнойное расплавление тканей. Разумеется, такой уверенности не может быть в случаях, когда у больных имеются выраженные общие и местные воспалительные симптомы или когда эти симптомы не стихают в результате начатого консервативного лечения. В подобных случаях следует производить хирургическую обработку клетчаточных пространств шеи. Такая операция снимает напряжение тканей, улучшает их кровообращение, обеспечивает отток инфицированной тканевой жидкости, создает возможность подведению лекарственных препаратов непосредственно к очагу воспаления, что приводит к быстрой ликвидации воспалительного процесса.

Таким образом, возникающие у клинициста сомнения относительно тактики лечения (консервативно-выжидательная, хирургическая тактика), следует решать в пользу хирургической тактики, что является оправ-

данным не только при наличии некроза тканей и полостей, заполненных гноем, но и на ранней стадии развития флегмоны — стадии серозного пропитывания тканей.

ВЫВОДЫ

1 .Гнойно-воспалительные процессы глубоких клетчаточных пространств шеи относятся к числу крайне опасных патологических состояний. В запущенных случаях процесс из тканей шеи распространяется в средостение, что может привести к гибели пациента.

2.Часго (согласно нашим исследованиям в 51% случаев) флегмоны " сосудистого " пространства шеи протекают с отсутствием или слабой выраженностью местных и общих симптомов которые характерны для тяжелых нагноительных процессов.

3.Очень ценным методом диагностики флегмон " сосудистого " пространства шеи является метод рентгенодиагностики - рентгенография шеи в боковой проекции. По нашим данным у всех больных с этой патологией имелось расширение тени предпозвоночно-го пространства (до 7 см), иногда пузыри газа в пространстве (у 10 больных)

4.0шибки диагностики флегмон клетчаточных пространств шеи (в частности, флегмон " сосудистого " пространства шеи) обусловлены тем, что:

• не учитываются данные анамнеза о возможных причинах возникновения флегмоны (воспалительные заболевания ЛОР органов , ротовой полости, травмы глотки и шеи);

• недооцениваются стертые клинические проявления флегмоны (слабо выраженные местные и общие симптомы);

• ошибочно истолковываются некоторые симптомы флегмоны (сплевывания гноя при прорыве его в глотку, расценивается, как проявление пневмонии, воспалительная инфильтрация ткани шеи принимается за дифтерический отек).

5.Наиболее частой ошибкой при лечении больных с флегмонами глубоких клетчаточных пространств шеи являлось недостаточное хирургическое пособие.

б.Возникающие у клинициста сомнения относительно тактики лечения (консервативно-выжидательная, хирургическая тактика), следует решать в пользу хирургической тактики, что является оправданным не только при наличии некроза тканей и полостей, заполненных гноем, но и на ранней стадии развития флегмоны — стадии серозного пропитывания тканей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.В.Чайковский, В.Вахуш. Редкое осложнение пулевого ранения сосцевидного отростка и шеи. Здравоохранение Белоруссии. - 1995, №2. -С. 49.

2. Г.Н.Шидловская, А.В.Быстренин, В.Вахуш. Мастоидит, осложненный глубокой флегмоной шеи. Здравоохранение Белоруссии. - 1995, № 2. -С. 50.

3. В.А.Быстренин, В.Вахуш. Флегмона " сосудистого " пространства шеи. Здравоохранение -1997,№7.-CAI- 49.

Рэзюмэ

Аль-Вахуш Валщ Флегмоны 1 абсцэсы сасудзютай прасторы шьи (дыягностыка 1 лячэбная тактика)

Ключавыя словы: флегмона шьи, памылга дыягностьш, нтгенаграф1я шьи, х1рург1чнае лячэнне.

Праведзен ана/пз вышкау абследвання 1 лячэння 77 хворых з [егмона\п шьи.

Мэта даследавання - распрацаваць рэкамендацьи па спазнаванню 1 лячэнню флегмон сасудз!стай прасторы шьи.

Праводзшся агульнакштчныя метады даследавання, ктэрыялапчнае даследаванне эксудату з ачага запалення, нтгенаграф1я шьи у бакавой праекцьн па метаду Г.М.Зямцова, пры гым скарыстоувал! апарат РУМ-20. Уам хворым праведзена мплекснае лячэнне, якое заключаецца у шырокай х1рурпчнай рацоуцы флегмон 1 медыкаментознай тэрапп (антыбактэрыяльнай, зштакспсацыйнай, агульнаумацавальнай). Упершыню устаноулена, го у палове здарэнняу пры флегмонах сасудз1стай прасторы шьи обныя амптомы (агульныя I мясцовыя) бываюць выяулены у слабай упеш альбо адсутшчаюць.

Выяулены памьша, як ¡я найболып часта сустракаюцца у шгностыцы 1 лячэбнай тактыцы пры флегмонах шьи. Памьша гагностыш звязаны з тым, што не ул1чвалася магчымасць цячэння гегмон пры адсутнасщ выяуленых амптомау. Памьша лячэбнай ктыю заключался у выкананш аперацьи на позшх стадыях флегмон, таксама у недастаткова шыроюм дрэшраванш ачага запалення. >аснавана неабходнасць рэнтгенаграфи шьн у бакавой праекцьп для мгностьш. Разработаныя рэкамендацьи па дыягностыцы 1 лячэнню гегмон шьн укаранёны у практыку отарыналарынгалапчных кшнк ларускага дзяржаунага шстытута удасканалення урачоу I Мшскага дыцынскага шстытута. Рэкамендацьн могуць шырока жарыстоувацца у х1'рурпчных аддзяленнях, яюя займаюцца лячэннем [егмон шьн.

РЕЗЮМЕ

Аль-Вахуш Валид Флегмоны и абсцессы сосудистого пространства шеи (диагностика и лечебная тактика).

Ключевые слова: Флегмона шеи, ошибки диагностики, рентгенограф шеи, хирургическое лечение.

Проведен анализ резкльтатов обследования и лечения 77 больных флегмонами шеи.

Цель исследования - разработать рекомендации по распознаванию лечению флегмон сосудистого пространства шеи.

Проводились общеклинические методы исследован! бактериологическое исследование экссудата из очага воспален! рентгенография шеи в боковой проекции по методу Г.М.Земцова, при эт< использовали аппарат РУМ-20. Всем больным проведено комплексн лечение, заключающееся в широкой хирургической обработке флегмон медикаментозной терапии (антибактериальной, дезинтоксикационнс общеукрепляющей). Впервые установлено, что в половине случаев п флегмонах сосудистого пространства шеи отдельные симптомы (общие местные) бывают выражены в слабой степени или отсутствуют.

Выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки в диагностике лечебной тактике при флегмонах шеи. Ошибки диагностики связаны с те что не учитывалась возможность течения флегмон с отсутствием выраженн) симптомов. Ошибки лечебной тактики заключались в выполнении операц на поздних стадиях флегмон, а также в недостаточно широком дренирован очага воспаления. Обоснована необходимость рентгенографии шеи в боков проекции для диагностики флегмон.

Разработанные рекомендации по диагностике и лечению флегмон ш внедрены в практику оториноларингологических клиник Белорусскс Государственного института усовершенствования врачей и Минско медицинского института. Рекомендации могут широко использоваться хирургических отделениях, занимающихся лечением флегмон шеи.

THE SUMMARY

AL WOHOSH WALID

PHLEGMONS And ABSCESSES OF CERVICAL VASCULAR SPACE of a NECK (DIAGNOSTICS And TACTICS)

Key words: Phlegmon of a neck, mistake of diagnostics, x-ray of a ;ck, surgical treatment. Results of treateement and follow up of 77 uding cases of neck vascular spaces phlegmon and abscess.

The purpose of theasis: to put down recommendations diagnosis id treatment phlegmons of vascular space of the neck.

Routine clinical investigation culture and sensetivity test for pus Gained from the infected site, neck x-ray a lateral projection on a ethod Zemtcov.G.M research methods, bacteriological analysis of cudate from the center of an inflammation, x-ray of a neck in a lateral ojection on a method Zemtcov.G.M, thus used the device RYM-20. All эге treated medically using antibacterial, antitoxins and supportive edication,parellel,with surgical treateement with adequet incision. We зге the first to finde that about half et the cases with neck vascular )aces phlegmon,were atipical even some cases were asymptomatic.

Hazards of these cases were in late diagnosis espicialy in atipical use.were symptom were absent, and in some cases surgical incision as not adeqnat for drainage of pus.

We recomend earring out lateral projection on a method smtcov.G.M for diagnosis phlegmon and abscess.

Our recommendations were introduced ENT department in yelorussian post-graduat training institute, Minsk medical institute,also ese recommendations can be followed by other surgical department hich dealing with neck phlegmons.