Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическая тампонада осложненных дуоденальных язв при органосохраняющих операциях с ваготомией

На правах рукописи

ЧУГУЕВСКИЙ Вадим Михайлович

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТАМПОНАДА ОСЛОЖНЁННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ С ВАГОТОМИЕЙ

14.00.27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль, 1996

Работа выполнена 8 Ивановской государственном медицинской академии

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор P.M. Евтихов

Официальные оппоненты: Лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Б. Граменицкин доктор медицинских наук В.А. Андрианов

Ведущее учреждение-

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится " 17 " декабря 1996 года

в_часов на заседании диссертационного совета К. 084.32.02.

Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент C.B. Иванов

Актуальность проблемы. В настоящее время основным методом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является медикаментозная терапия (A.C. Логинов с соавт. 1993; Д.В. Усов, 1995; D.Y.Creham, 1989). Непосредственные исходы этого лечения вполне благоприятные. Однако, стойкие положительные результаты при этом отмечаются далеко не у всех больных. Существует группа пациентов, у которых с течением времени возникают опасные для жизни осложнения (Н.М. Кузин, A.B. Егоров, 1994; C.J. Simpson et al., 1987). Поэтому разработка методов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сохраняет актуальность и в наши дни.

Патогенетически обоснованные операции с ваготомией достаточно широко применяются в лечении больных с дуоденальной язвой. Накоплен значительный опыт применения данного вида оперативных вмешательств. К основным недостаткам этих операций относится значительное число рецидивов, составляющее от 5 до 18% (A.A. Гринберг, 1992, Ю.М. Панцырев, 1993; 1995; М.В. Кузин, А.В.Ешров, 1994; ГЛ. Ратнер, Е.А. Корымасов, 1995). Объясняется это не столько нарушении-ми техники их выполнения, а сколько ошибочно выбранными показаниями. Остаются противоречивыми критерии выбора метода ваготомин (В.Т. Зайцев с соавт., 1995). Стволовая ваготомия, в основном применяемая в экстренных ситуациях сочетается с различными видами пило-ропластики (П.М. Постолов с соавт., 1991; A.A. Гринберг с соавт., 1995). Используемые виды дренирующих операций не предусматривают воздействия на язвенный кратер. Необходимость такого воздействия существует при наличии большой пенетрирующей язвы, а также кровоте-

■гении. Ибо заживление больших язв после ваготомии с дренирующими

I

операциями без местного воздействия нередко затягивается на длительный период с возможной рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки. При кровотечениях наиболее распространена методика прошивания кровоточащего сосуда в дне язвы или ее иссечение. (A.A. Куры-

I '

гин, В.В. Румянцев, 1992; A.A. Кульчиев, 1994). К недостаткам этих методик относится ненадежность гемостаза и возможность рецидива кровотечения (В.Т. Зайцев, 1989; Г.И. Демидов, 1995; Г.И. Жидовинов с соавт., 1995). Нередко кровотечение сочетается с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Иссечение таких язв сложно и весьма опасно. Другие методы остановки язвенного кровотечения ( Р.Ш. Вах-тангошвили, 1985; Р.В. Сенютович, A.A. Алексеенко, 1986; Г.С. Нато-рошвили, 1991 и др.) из-за сложности исполнения и опасности осложнений не получили широкого распространения в клинической практике.

Поэтому проблема местного воздействия на большую пенетри-рующую или осложненную кровотечением язву при операциях с вагото-мией остается нерешенной.

Цель исследования. Разработать, изучить возможности и внедрить в практику метод пластической тампонады язвенного кратера при выполнении стволовой ваготомии с пилоропластикой по Фйннею у больных имеющих большие пенетрирующие или осложненные кровотечением дуоденальные язвы.

Основные задачи исследования:

1. Разработать методику пластической тампонады язвенного кратера двенадцатиперстной кишки.

2. На основании изучения секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка, а также определения проходимости двенадцатиперстной кишки, данных о размерах и локализации язвы, выявить группу больных подлежащих органосохраияющей операции с пластической тампонадой.

3. Определить эффективность гемостаза при использовании пластической тампонады у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения пластической тампонады язвенного кратера.

5. Определить показания и противопоказания к выполнению предлагаемого метода.

Научная новизна. Разработан и впервые применен метод пластической тампонады язвенного дефекта при выполнении органосохраняю-щих операций с ваготомией. Изучены и оценены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения с применением данной методики. Установлено, что пластическая тампонада обеспечивает надежный гемостаз при язвенном кровотечении. Использование ее при язвах больших размеров предупреждает возможные осложнения и способствует их быстрому заживлению. Определены показания и противопоказания к использованию метода. При профузных язвенных дуоденальных кровотечениях, а также неустойчивом гемостазе пластическая тампонада, выпол-

НЯШОЯ НЯ ЗТЗП6 Г1ИЛири1]ЛмСТ!{ к и по Финнею, является методом выбора. Показана особая эффективность этой операции у лиц пожилого и старческого возраста с большими язвами задней стенки двенадцатиперстной кишки при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость. Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволяет добиться устойчивого гемостаза и предупредить рецидив кровотечения из дуоденальной язвы после операции с ваготомией. Это позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Пластическая тампонада больших язвенных дефектов дуоденум, особенно у людей старших возрастных групп, увеличивает количество положительных результатов лечения.

Выполнение этих операций даёт возможность уменьшить число послеоперационных осложнений, сроки лечения и летальность.

Внедрение в практику. Внедрение в практическое здравоохранение осуществлено на областном уровне. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические подходы, принципы лечения и новые методики внедрены на базе 1-ой, 2-ой и 7-ой городских клинических больниц. Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах хирургических болезней N 2 и общей хирургии Ивановской государственной медицинской академии.

Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ИГМА 21 апреля 1995 года, на межкафедральном заседании хирургических болезней ка-

федр хирургических болезней N 2, общей хирургии, травматологии и ортопедии и ВПХ 19 апреля 1996 года, на межкафедралыюм заседании кафедр хирургического профиля Ярославской медицинской академии 18 сентября 1996 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 3 рационализаторских предложения.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 11 рисунками. Состоит из обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. При написании работы использовались 235 литературных источников ( из них 45 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты клинической оценки эффективности хирургического лечения 89 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Среди них: мужчин - 79 (88,8%), женщин - 10 (11,2%), в том числе - трудоспособного возраста 64 (72%) человека и 25 (28%) пациентов пожилого и старческого возраста.

У 58 (65,2%) человек имелась язвенная болезнь осложненная кровотечением. При этом в 91,4% случаев язва располагалась в луковице ДПК. Во всех наблюдениях язва локализовалась на задней или заднебо-ковой стенках дуоденум. Кровотечение тяжелой степени было

у 24 (41,4%) пациентов, а средней и легкой степени тяжести -у 34 (58,6%). Интенсивное консервативное лечение, включая и эндоскопические воздействия было не эффективно у 22 (38,0%) пациентов. Они были оперированы в экстренном порядке. Кровотечение было остановлено у 36 (62,0%) человек, однако в течение 2 суток у 8 (13,8%) оно рецидивировало. В 28 (48,2%) случаях имели место эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза. Всем этим больным было выполнено срочное оперативное вмешательство.

У 31 (34,8%) пациента была большая дуоденальная язва. При этом

с

у 24 (77,4%) диаметр язвы составлял от до 2,0 см, у 7 (22,5%) - от 2 до 2,5 см. Всем больным выполнялась трункулярная ваготомия (ТВ) с пилоропластикой по Финнею, дополняемая разработанной нами методикой пластической тампонады язвы с использованием для этого пилоро-дуоденальной шпоры (ПДШ), формируемой из задней губы анастомоза.

Методика операции. Вначале выполняли поддиафрагмальную двустороннюю стволовую ваготомию. Затем производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После наложения серозно-мышеч-ных швов на большую кривизну желудка и двенадцатиперстную кишку на протяжении 6-8 см, выполняли дугообразный разрез по Финнею (рис. 1,2). При формировании задней губы анастомоза отдельными узловыми швами, образуется внутренняя пилородуоденальная шпора, которая легко смещается. На этой шпоре со стороны язвенной ниши удаляли участок слизистой, соответствующий размеру язвы, для лучшего срастания соприкасающихся поверхностей. После завязывания, 4 крайние нити,

формирующие нилородуоденальную шпору, не срезали (рис. 3). Ими неерообрп¡но прошивали через внутренние края язвы с пыколом на неизменённую ткань слизистой оболочки (рис. 4). При затягивании нитей шпора пофужается в язвенный кратер, пчотмо тампонируя его (рис. 5). Выведенные на неизменённые ткани, шин не прорезываются и шпора остается надежно фиксированной. Далее завершали формирование гаст-родуоденального соустья (рис. 6).

СПОСОБ ТАМПОНАДЫ ЯЗВЕННОЙ НИШИ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПНЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ШПОРЫ, СФОРМИРОВАННОЙ ПРИ ПИЛОРОПЛАСТИКЕ ПО ФИННЕЮ

/'не./. Мобилизация двенадцатиперстной Рис.2. Вскрытие просвета кишки и жслуд-кишки по Ко.херу и подшивание се к боль- ка дугообразным разрезом по Финнскк шой кривизне желудка.

Рис.3. Наложение отдельных слизиапо-серозно-мышечных швов на заднюю губу анастомоза (ПДШ), концы 4-х крайних: нищей оставлены.

Рис.5. ПДШ подшита к язве, плотно тампонируя ее поверхность.

Рис.4. Веерообразное прошивание через внутренние края язвы с выколом на неизмененную ткань слизистой оболочки.

дуоденального соустья.

Проведено детальное обследование всех больных. Кислотопроду-цирующая функция желудка оценивалась аспирационпо-тптрационным методом и с помощью внутри желудочной компьютерной рН-метрин на

аппарате "GASTR0SCAN-5". Фиброэзофатгастродуоденоскопическое исследование (ФЭГДС) проводилось по общепринятой методике с помощью эндоскопов фирмы "Olympus". Оценивались размеры и глубина язвы, состояние периульнерозных тканей и верхних отделов пищеварительного тракта. О степени нарушения моторпо-эвакуаторпой функции желудка и ДПК судили по данным ионоиакометрии, рентгенологического исследования с компьютерной обработкой рентгеновских снимков, а также ультразвукового исследования (УЗИ).

Лабораторное обследование включало изучение гемограммы и основных биохимических показателей. Степень тяжести кровопотери определяли по А.И. Горбашко (1982). Имунный статус оценивали по содержанию иммуноглобулинов класса А, М, G, количеству Т-лимфоцитов и фагоцитов.

Оценка результатов операций основывалась на международной классификации Visik, модифицированной Ю.М. Панцыревым с соавт., (1985).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ медико-биологических статистических исследований "Диалог" на персональном компьютере типа IBM PC/AT 386.

Результаты работы и их обсуждение

Основной целью оперативного вмешательства по поводу кровоточащей язвы является достижение надежного гемостаза. Применение методики пластической тампонады позволило успешно решить эту задачу у всех оперированных больных.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с применением пластической тампонады язвы ПДШ не отмечено. Рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось, о чем свидетельствовала стабилизация гемодинамических показателей. При фиброгастроскопическом исследовании, выполняемом на 12-14 сутки после операции, в зоне оперативного вмешательства имелись значительные воспалительные изменения в 15,5% случаев. Однако, язвенный кратер оставался плотно закрытым ПДШ и признаки кровотечения отсутствовали. Осложнения общехирургического порядка развились у 10,3% оперированных. Умер один больной через две недели после экстренной операции от острой коронарной недостаточности.

Нарушения пассажа пищи через анастомоз, связанные с выраженным отёком тканей, имели место в одном наблюдении. Незначительное замедление эвакуации из желудка наблюдалось практически у всех больных, что отражает процесс функциональной адаптации органа после денервации. Использование декомпрессии желудка, противовоспалительных средств, медикаментозной стимуляции позволило восстановить мо-торно-эвакуаторную деятельность желудка в течение 2-3 недель. В 91,4% случаев оказались положительными данные уреазного теста, что свидетельствовало о наличии Helicobacter pylori и потребовало антибактериального лечения. Использовалась комбинация де-нола с трихополом. У всех пациентов был достигнут положительный эффект.

Показатели кислотопродуцирующей функции в послеоперационном периоде находились на низком уровне, что свидетельствовало об адекватности выполненной ваготомии. Они оказались сходными с тако-

выми у пациентов контрольной группы, которым оперативное вмешательство выполнено без применения пластической тампонады язвы (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. Показатели желудочной секреции у больных, оперированных по поводу дуоденального язвенного кровотечения перед выпиской из стационара и контрольной группы М±т

Число больных оперированных Показатели кислотопродукцин

рН ** БПК, ммоль/ч МПК, ммоль/ч

экстренно п=21 2,4+0,4 2,63±0,36 11,22± 1,09 *

срочно п=36 3,2±0,8 2,2410,32 8,97±0,68

контроль п=20 2,8±0,7 2,35±0,47 9,74±1,18

* - р < 0,05;

** - в области тела желудка после стимуляции.

Отдалённые результаты прослежены в первой группе у 21(95,5%) оперированного пациента и у 32 (88,8%) пациентов - во второй.

В 17,2% случаях применялся только анкетный метод, так как пациенты чувствуют себя хорошо и от предлагаемого осмотра отказываются. Эти результаты мы расценили как хорошие.

Остальные находятся нон нашим наблюдением. При этом 36 (62.0%) человек чувствуют себя практически здоровыми. Им проводилось амбулаторное обследование - патологии не найдено. Исследование кпелогонродуцируюшей функции желудка у 17 (80,9%) человек, опери-рокапных но срочным показаниям и 26 (72,2%)- в экстренном порядке показало, чт она находится на уровне, безопасном для рецидива заболевании. 'Гак в первом случае среднее значение рН при стимуляции составило 3,6+0,9; Б ПК - 1,24+0,32 ммоль/ч; МПК - 9,69+0,58 ммоль/ч. Во тором - 3,4+0,7; ВПК - 1,18±(),32; МПК - 8,62+0,67. Среди нацистов. оперированных по срочным показаниям, рентгенологически у тсс ги человек (в сроки наблюдения до 1 года) отмечена частичная задержка эвакуации нз желудка до 6 часов. Тем не менее пациенты не иредьявляют жалоб. Трудоспособность у них сохранена. В 5 случаях имелись различные жалобы, наличие которых послужило основанием дня более детального обследования. Однако, при ФЭГДС рецидива язвы не обнаружено, проходимость в области проведённой пилоропластики не нарушена, шпора остается фиксированно!! и не препятствует эвакуации нз желудка. В двух наблюдениях обнаружен умеренный гастрит. У одною пациента он сочетался с демпинг-синдромом лёгкой степени, а у другого - с (рыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Один из пациентов страдает хроническим панкреатитом, что подтверждено данными обследования. Проведенного курса консервативной терапии было достаточно для исчезновения клинических проявлений заболевания.

У двух человек результаты лечения признаны удовлетворительными, так как у них имелись одиночные эрозии в области анастомоза и выражен-

ni.ie явления гастрита, тем не менее показа! ели кпслотонродуцпрующеи функции желудка оставались на низком уровне. В одном случае оказались положительными данные уреазною теста, что было расценено как реи панирование Helicobacler pylopi. У второю пациента выявлен выраженный рефлюкс желчн с трофическими изменениями слизистой аптралыиио отдела. Периодически, по пе чаще одною раза в 2-3 месяца, один из них отмечает диарею. Необходимости в повторном оперативном имешательовс не возникло. Консервативное лечение даёт положительный srjxftcKr.

Среди пациентов оперированных в срочном порядке в отдаленном периоде у трех человек имелись умеренные диспепсические проявления, связанные с рефлюкс-гастритом. Выявленные функциональные нарушения протекали в лёгкой форме и пе оказывали влияния на трудоспособность пациентов. Удовлетворительные результат операции имели место у двух больных. В одном случае это было обусловлено диарей средней степени тяжести, в другом - выраженным рефлюкс-гастритом, сочетавшимся с хроническим панкреатитом.

Плохим результат операции признан у одного пациента. У нею диагностирован рецидив заболевания, возникший через 6,5 месяцев. Причиной рецидива оказалась пе адекватно выполненная ваготомия. Это подтверждено высоким уровнем кислотопродукции (МПК 17 ммоль/ч). Больному проведен курс консервативной терапии с положительным результатом. Он находится на диспансерном наблюдении.

Таким образом, полученные результаты (таблица 2) показывают, что ваготомия, дополненная пластической тампонадой язвы па этапе пилоропласгики, служит эффективным методом лечения дуоденальной

язвы. осложнённой крово1ечеимсм. Количество отличных и хороших отлаженных результатов составило 82,7%. Сравнительная оценка исходов лечения больных, оперированных в экстренном и срочном порядке покачана. чю ОНИ ПДСП'ШЧНЫ.

ТЛНЛИЦЛ 2. Отдаленные результаты лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями но Ушс

Результаты операций Число больных %

Отличные 32 60,4

Хорошие 16 30,2

Удовпсч ворш'сльпыс 4 7,5

11лохие 1 1,9

Всего 53 100

Среди нацист он. оперированных в плановом порядке, лица оарше С)0 лег составили 45,2 '7с. Диагноз язвенной болезни ДПК был усыновлен ранее у 22 (70,96%) пациентов, которые неоднократно лечились консервативно. У 6 человек диагноз язвенной болезни установлен впервые. По данным анамнеза у 11 имелись указания на язвенное кровотечение. Важно отметтиь, что у 24 (77,4%) пациентов имелась выраженная сопутствующая патология.

В предоперационном периоде им проводилось комплексное клиническое обследование и консервативная терапия. Несмотря па суб'ьек-

тивное улучшение состояния большинства больных, размеры язв у них существенно не изменились, что послужило показанием к оперативному лечению.

Во время проведения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде специфических осложнений, связанных с применением метода пластической тампонады нами не отмечено.

У одной больной 67 лет развился поверхностный тромбофлебит голени. В двух случаях (6,5%) отмечались явления дисфагии, с которыми удалось справиться консервативными средствами. У 4 (12,9%) человек отмечался жидкий стул в течение первых дней после операции. Назначение ганглиоблокаторов позволило добиться нормализации стула в короткие сроки.

Перед выпиской из стационара контрольная ФЭГДС выполнена 29 (93,5%) оперированным. Во всех случаях язвенный кратер оставался закрытым, нарушений проходимости в области анастомоза не отмечено.

Ослабление моторики и задержка опорожнения желудка до 6 часов без клинических проявлений наблюдались у 26 (83,8%) пациентов.

Всем больным выполнено исследование кислотообразующей функции желудка. Результаты показали стойкое снижение кислогонро-дукции (таблица 3).

Все пациенты выписаны с выздоровлением от основною заболевания. Отдалённые результаты изучены у 27 (87%) оперированных.

При контрольной ФЭГДС у 7 (25,9%) пациентов отмечалась гиперемия и незначительная отёчность в зоне анастомоза при отсутствии каких-либо жалоб. Пилородуоденальная шпора оставалась фиксирован-

ной, закрывая язвенный кратер во всех случаях. В дальнейшем у 5 (18,5%) пациентов в оценке результатов использовался анкетный метод, так как от повторного обследования они отказались. Результаты лечения этих 5 человек мы расцениваем как хорошие.

ТАБЛИЦА 3. Показатели желудочной секреции у больных с большими размерами язвы до операции и в ближайшем послеоперационном периоде, М±т

Число больных Показатели кислотопродукцни

pH ** БПК, ммоль/ч МПК, ммоль/ч

п=31 1,6+0,5 4,93±0,68 27,73±1,04

п=31 3,6+1,0 * 2,25+0,32 * 9,57±0,56 *

* - р < 0,05;

** - в области тела желудка после стимуляции.

В 26 (96,2%) случаях была изучена желудочная секреция. Результаты показали, что у 25 (80,6%) больных имеется резкое снижение ки-слотопродукции. Значение рН в теле желудка после стимуляции составило 3,8+0,86; ВПК - 1,22±0,53 ммоль/ч; МПК - 8,67±0,42 ммоль/ч.

У одного больного через 2 года после оперативного вмешательства отмечен рост показателей кислотности желудочного сока. Через 4 года у этого больного развился рецидив язвы.

Данная ситуация объясняется повышением вторичной гуморальной стимуляцией кислотопродукции. В последующем ему была выполнена ан-трумэктомия с наложением гастроэнтероанастомоза на короткой петле.

Удовлетворительными результаты лечения признаны у 3 больных. У двух человек это было обусловлено эрозивным гастритом. При исследовании кислотопродуцирующей функции у обоих отмечались нормальные показатели. В третьем случае имелся рефлюкс-гастрит средней степени тяжести. Этим больным периодически проводятся курсы консервативной терапии в условиях стационара.

Таким образом, комплексная оценка ближайших и отдалённых результатов лечения больных большими дуоденальными язвами с помощью разработанной нами методики показала, что они оказались отличными и хорошими у 85,15 % (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4. Отдаленные результаты лечения больных

с большими размерами язвы

Результаты Число больных %

Отличные 14 51,9

Хорошие 9 33,3

Удовлетворительные 3 11,1

Плохие 1 3,7

Всего 27 100

Отсутствие летальности в данной группе больных свидетельствует об адекватности выбора оперативного лечения. Дополнение пилоропла-стики тампонадой язвы в сочетании с вагогомией создает оптимальные условия для ее заживления, избавляет от опасных осложнений и является окончательным методом лечения больших язв двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ

1) Дня закрытия язвенного дефекта предлагается поэтапное формирование пилородуоденальной шпоры путем наложения отдельных швов между стенкой желудка и мобилизованной частью двенадцатиперстной кишки, которые используются для фиксации пилородуоденальной шпоры веерообразным прошиванием через края язвы на неизменённые ткани слизистой оболочки. Операция дополняет ваготомиго.

2) Разработанная методика тампонады дуоденальных кровоточащих язв является эффективным методом окончательной остановки кровотечения и создает условия для стойкого выздоровления оперированных больных.

3) При операциях по поводу больших пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки выполнение пластической тампонады по разработанной методике позволяет исключить возможность развития осложнений и способствует заживлению язвенного дефекта.

4) Пластическая тампонада с ваготомией способствует снижению кислотопродуцирующей функции желудка, создает оптимальные условия для заживления язвы, исключая возможность развития грубого рубцового процесса.

5) В отдалённом периоде после выполнения ваготомии с пилоро-пластикой, дополненной пластической тампонадой язвы, сформированная пилородуоденальная шпора остаётся фиксированной.

При этом на фоне стойкого снижения кислотообразования восстанавливается моторно-эвакуаторная функция желудка.

6) Ваготомия с пластической тампонадой язвенного дефекта при больших дуоденальных язвах является операцией выбора для больных пожилого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением пластическая тампонада язвенной ниши является достаточно простым и эффективным методом гемостаза. Необходим дифференцированный подход при использовании данной методики в зависимости от места расположения язвы и ее размеров. Одним из основных показаний к данному виду операции является локализация язвы на задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении оперативного вмешательства предпочтительно использование атравматичного синтетического шовного материала.

2. Применение пластической тампонады показано пациентам с большими размерами дуоденальной язвы. В этих ситуациях профилакти-руется возможность развития ряда послеоперационных осложнений. Заживление язвы происходит без образования грубых руйцов, что исключает возникновение нарушений пассажа пищи в зоне анастомоза. В про-

I

цессе выполнения операции необходимо дополнительное удаление некротических тканей язвы и обработка её дна 96% этиловым спиртом. Если размеры язвы превышают 2,5 см в диаметре, то использование метода не показано, так как невозможно закрыть язвенный дефект полностью. В этом случае необходимо отдать предпочтение другому методу оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки с использованием пластической пломбировки при органосохраняюших операциях. / Ивановская гос. мед. академия: Депонирована 6.07.1995. -N24707. - Иваново, 1995. - 5 с. (соавт: И.М. Насыров).

2. Лечение кровоточащих дуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста. / Ивановская их:, мед. академия: Депонирована 6.03.1996. -N25025. - Иваново, 1995. - 7 с. (соавт: P.M. Евтихов, А.Б. Дымов).

3. Пластическая пломбировка в лечении кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при выполнении СВ с пилоропластикой по Фин-пею / Ежегодный сборник научных трудов - 79-85 с. Иваново 1995 (соавт. И.М. Насыров).

4. Симультанные операции при сочетании желчнокаменной и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Ивановская гос. мед. академия: Депонирована 6.03.1996. - N 25026. - Иваново, 1995. - 7 с. (соавт: P.M. Евтихов, И.М. Насыров, В.И. Сирота).

5. Возможности пластической пломбировки кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при выполнении стволовой ваготомин с пилоропластикой по Финнею. // Мат. научи.-практ. конф., поев. 50-летию науч. хир. общества на КМВ. - Кисловодск, 1996. - с.46-47. (соавт.: P.M. Евтихов, С.И. Барбетов, М.Р. Стрижевский).

6. Выбор хирургической тактики при сочетании хронического калькулезного холецистита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Мат. научн.-практ. конф., поев. 50-летию науч. хир. обшества на КМВ. - Кисловодск, 1996. - с.87-88. (соавт. Е.Г. Стипаков, И.М. Насыров, В.И. Сирота, И.В. Федоров).

7. Способ фиксации пилородуоденальной шпоры / Удост. на рац. предложение N 2109 - Иваново, 1995.

8. Способ формирования пилородуоденальной шпоры для пластической тампонады язвенной ниши дуоденальной луковицы / Уяост. на рац. предложение N 2115 - Иваново, 1995. (соавт. С.А. Ватагин).

9. Способ фиксации пилородуоденальной шпоры при пластической тампонаде язвенного дефекта. / Удост. на рац. предложение N 2116 - Иваново, 1995. (соавт. С.А.Ватагин).