Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:ПИВНОЙ АЛКОГОЛИЗМ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ГАШИШНОЙ НАРКОМАНИЕЙ, У ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ)

На правах рукописи

АНОСОВА Елена Васильевна

ПИВНОЙ АЛКОГОЛИЗМ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ГАШИШНОЙ НАРКОМАНИЕЙ, У ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ) 14.01.27 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4852148

1 8 АВГ2011

Москва-2011

4852148

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Погосов Альберт Вазгенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Клименко Татьяна Валентиновна

Сиволап Юрий Павлович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 27 сентября 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «2?» июля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением несовершеннолетними психоактивных веществ (ПАВ), являются актуальной проблемой наркологии (Пятницкая И.Н., 2002; Иванец H.H., 2004; Егоров А.Ю., 2008; Сирота H.A., 2010; Hill S.Yy Locke J., Lowers L., 1999; Harford T.C., Wechsler H., 2002). Число несовершеннолетних, страдающих зависимостью от ПАВ, постоянно растет, что создает угрозу национальной безопасности нашего государства (Шереги Ф.Э., Арефьев АЛ., 2003; Кошкина Е.А., 2010).

Проблема подросткового алкоголизма стала привлекать пристальное внимание отечественных исследователей в последнюю четверть XX века. В этот период опубликован ряд работ, посвященных клинике и диагностике алкоголизма у подростков (Гулямов М.Г., Погосов A.B., 1987; Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Сидоров П.И., Митюхляев A.B., 1999).

В настоящее время в России наблюдается тенденция к росту распространенности злоупотребления алкоголем, причем, предпочитаемым видом алкоголя является пиво (Коновалов С.Г. с соавт., 2000; Кривулин E.H., 2008; Вышинский К.В., 2009; Кошкина Е.А. с соавт., 2009). По данным эпидемиологических исследований, пиво предпочитают от 2/3 до 3/4 подростков. Систематическое потребление пива подростки начинают в среднем в 12 лет. Один-два раза в неделю выпивают 23,6% учащихся, с частотой один-два раза в месяц - 31,9% (Волков A.B., 2007). Работ, посвященных изучению клиники алкоголизма у подростков в целом и пивного алкоголизма, в частности, недостаточно.

Установлено, что злоупотребление алкоголем во многих случаях предшествует развитию наркомании (Пятницкая И.Н., 1994; Рохлина МЛ., Козлов A.A., 2001). По мнению Г.М. Энтина с соавт. (1995), употребление алкоголя является «воротами» в наркотизацию. И.Д. Паронян, НЛ. Константинова (1998), A.B. Худяков с соавт. (2008) подчеркивают, что пробы наркотических веществ подростками происходят на фоне приема алкоголя. Большинство из них употребляют коноплю для усиления эффекта алкоголя (Чернобровкина Т.В., 2008). Взаимосвязь раннего приобщения к потреблению конопли и употребления алкоголя подтверждают результаты исследований, проведенных в европейских странах (Kokkevi А. et al., 2006).

В ряде работ (Гулямов М.Г., Погосов A.B., 1987; Пятницкая И.Н., 2002) описаны проявления гашишной наркомании у подростков. В литературных

источниках последних лет отсутствует подробное описание гашишной наркомании у подростков с учетом современных представлений о клинике и динамике наркологических заболеваний.

В последние годы внимание исследователей привлекают вопросы сочетания психических и наркологических заболеваний (Менделевич В.Д., 2001; Ерышев О.Ф., 2007; Бохан H.A., Семке В .Я., 2009; Логосов A.B., 2009; Kertesz C.G.et al., 2006; Rosen C.S. et al., 2008). Установлено, что сочетанное употребление различных ПАВ изменяет клинику заболевания, приводит к более тяжелым социальным и медицинским последствиям (Рохлина МЛ., Мохначев С.О., 2008). В то же время психопатологические механизмы формирования сочетанных форм наркологической патологии у подростков пока еще не стали предметом изучения.

Изложенное свидетельствует о целесообразности исследования особенностей пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков. Проведение его необходимо для оптимизации диагностических и терапевтических мероприятий, разработки программ профилактики.

Цель исследования

Изучение клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков; разработка диагностических и дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Исследовать клинико-синдромологическую структуру и динамику формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков.

2. Изучить клинические проявления основополагающих синдромов наркоманической зависимости - измененной реактивности, патологического влечения к ПАВ, абстинентного синдрома - у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

3. Проанализировать личностные изменения у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

4. Рассмотреть психопатологические механизмы формирования сочетанной наркологической патологии (пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией) у подростков.

5. Разработать диагностические критерии, дифференцированные лечебные мероприятия для подростков, психообразовательные программы для родителей и представителей организаций-субъектов профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией, у подростков - заболевание, имеющее особенности проявлений, отражающих клинику и взаимовлияние сочетающихся форм зависимости от ПАВ. Оно проходит в своем развитии три сменяющих друг друга этапа: зависимости от пива, пробного употребления конопли, сочетанной зависимости от пива и конопли.

2. Клиническая структура пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков складывается из синдромокомплекса наркоманической зависимости (сочетание синдромов измененной реактивности организма на действие пива и конопли, патологического влечения к пиву и конопле, абстинентного синдрома) и личностных изменений.

3. Личностные изменения у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, включают в себя: характерологические нарушения; неспецифические симптомы, отражающие отношение к болезни и лечению; специфические симптомы, характеризующие трансформацию интересов; расстройства социальной адаптации.

4. Основными психопатологическими механизмами формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков являются: создание одним заболеванием условий для возникновения другого, наложение внешне сходных расстройств с усилением проявлений, взаимовлияние заболеваний.

Научная новизна исследования

Новизну исследования определяют впервые описанная у подростков клиническая картина и динамика формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Установлена сложная клинико-синдромологическая структура заболевания. Показано, что оно проходит в своем развитии следующие этапы: пивного алкоголизма, пробного употребления конопли, пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Новым следует считать выявленные полиморфизм клинической картины заболевания и взаимовлияние проявлений пивного алкоголизма и гашишной наркомании в клинике сочетанной зависимости. Впервые описаны динамические особенности формирования синдрома патологического влечения

(СПВ). Предложен оригинальный подход к разделению симптомов измененной реактивности и патологического влечения на специфические и неспецифические; рассмотрению структуры личностных изменений. Изучены основные психопатологические механизмы формирования у подростков пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Предложена программа терапевтических мероприятий, дифференцированная с учетом особенностей клиники сочетанной зависимости. Разработаны психообразовательные программы для родителей и представителей организаций-субъектов профилактики наркологических заболеваний с целью оптимизации специализированной помощи подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

Теоретическая значимость исследования Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о сочетанных наркологических заболеваниях. Предложенные психопатологические механизмы формирования пивного алкоголизма, сочетающегося с гашишной наркоманией, у подростков могут быть теоретической основой для проведения подобных исследований в наркологии.

Практическая значимость исследования Полученные данные о клинике, динамике формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, будут иметь существенное значение в решении диагностических проблем, возникающих при квалификации заболевания. Разработана методика клинической оценки патологического влечения и личностных изменений, позволяющая проводить оптимальную диагностику степени выраженности симптомов и их прогностическую оценку. Психообразовательные программы для родителей и представителей организаций-субъектов профилактики будут способствовать максимально ранней диагностике формирующейся сочетанной зависимости от пива и конопли. Использование рекомендуемых подходов к оказанию помощи подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, повысит эффективность работы наркологической службы. Ряд положений диссертационной работы могут быть включены в образовательные стандарты и использованы в учебном процессе студентов медицинских вузов и врачей психиатров-наркологов на последипломном этапе подготовки.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу ОГУЗ «Курская областная наркологическая больница», ОГУЗ «Белгородский

областной наркологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры психиатрии и психосоматики ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет, кафедры общей и клинической психологии ГОУ ВПО Белгородский государственный университет.

Апробация работы Основные положения исследования доложены на 73-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2008), научно-практической конференции «Психология здоровья семьи» (Курск, 2008), 74-й международной итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2009), 1-ом Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009), IV-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), 75-й юбилейной итоговой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Курск, 2010), заседании круглого стола «Создание системы антинаркотической пропаганды и рекламы: проблемы, пути решения» (Белгород, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения» (Курск, 2010), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН (Курск, 2011), международной научно-практической конференции «Психология эффективного родительства» (Курск, 2011), заседании Курского регионального общества психиатров (Курск, 2011), совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, психиатрии и клинической психологии, психологии и педагогики ГОУ ВПО КГМУ (Курск, 2011), заседании проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 3 в журналах, входящих в список изданий, рекомендуемых ВАК; методические рекомендации для представителей организаций-субъектов профилактики.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 158 страницах основного текста, включает 40 таблиц, 3 клинических наблюдения. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, списка цитированной литературы, включающего 230 источников (194 отечественных и 36 зарубежных), приложения.

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и статистического исследования 140 подростков мужского пола в возрасте от 15 до 18 лет, выполненного в 2005-2010 гг. в психиатрических и наркологических учреждениях Белгородской области.

Исследование проведено в трех группах: основную составили 60 подростков с диагнозом пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией (3-я группа); в две другие (группы сравнения) включены 60 подростков с диагнозом пивной алкоголизм (1-я) и 20 - с диагнозом гашишная наркомания (2-я группа).

Критериями исключения из исследования были коморбидная психическая (шизофрения, аффективные и невротические расстройства, эпилептическая болезнь) и наркологическая (другие наркомании, токсикомании) патология, сопутствующие соматические заболевания.

Результаты обследования заносились в специально разработанную диагностическую карту. Для изучения клинической картины заболевания в обозначенных группах проводилась сравнительная оценка частотного распределения симптомов. Анализу подвергался и ряд предложенных нами симптомов, ранее не описанных в специальной литературе, отражающих проявления синдромокомплекса наркоманической зависимости.

Среди подростков с сочетанной зависимостью преобладали городские жители (80,0%). Наиболее высокий удельный вес приходился на возраст с 17 до 18 лет (53,0%). У большинства было незаконченное среднее образование (96,7%). Наибольшую долю составили подростки, которые нигде не работали и не учились (56,7%). Среди подростков с сочетанной зависимостью преобладали лица из неполных семей (48,3%). Наследственная отягощенность установлена у 80,0% подростков 3-й группы.

Подростками использовалось пиво торговых марок, производимых на территории Российской Федерации (средней - 4-5 мл абс. алкоголя и высокой -7-9 мл абс. алкоголя - крепости); конопля, собранная в Белгородской области, произраставшая в условиях достаточного для формирования и цветения данного растения светового дня.

При диагностике пивного алкоголизма и гашишной наркомании руководствовались МКБ-10. Диагноз пивного алкоголизма по МКБ-10 выглядел как «синдром зависимости вследствие употребления алкоголя» - Р 10.2,

гашишной наркомании - «синдром зависимости вследствие употребления каннабиноидов» - Р 12.2, пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией - «синдром зависимости вследствие сочетанного употребления алкоголя и каннабиноидов» - Б 19.2.

Индивидуально-личностные особенности изучались посредством диагностической беседы и наблюдения. Для оценки типов акцентуации использовался патохарактерологический диагностический опросник для подростков Личко-Иванова.

Результаты беседы и наблюдения дополнялись информацией, предоставленной родственниками, сведениями из медицинской документации, психолого-педагогических характеристик, материалов уголовных дел.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением критерия Фишера (Сидоренко Е.В., 2002). Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета прикладных программ БТАТОПКА (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинических проявлений заболевания выявила клинико-динамические особенности пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, свидетельствующие о поэтапном характере его . формирования, полиморфизме клинической картины, взаимовлиянии сочетающихся форм зависимости от ПАВ.

Клиническая структура пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков представлена синдромом измененной реактивности, синдромом патологического влечения, абстинентным синдромом (АС) и личностными изменениями.

Клинико-психопатологический анализ синдрома измененной реактивности показал, что возраст первого употребления пива в 1-й и 3-й группах составил соответственно 11,5±0,5 лет и 11,4±0,7 лет (р>0,05). Изменение формы потребления пива проявилось несколькими специфическими симптомами: избирательное отношение к пиву различных марок, 1-2-х кратные пробы водки, формирование предпочтения пива с большей концентрацией абс. алкоголя. Симптом избирательного отношения к пиву различных марок характеризовался пробами разнообразных марок пива, их оценкой, связанной со вкусом и запахом, эффектом опьянения, состоянием после выхода из него. Эпизодические пробы водки в 1-й группе осуществляли 28,0% обследованных,

в 3-й группе - 53,0%. Статистически значимые различия (р<0,01) указывают на наличие у подростков с сочетанной зависимостью (3-я группа) более высокого аддиктивного потенциала. Дальнейшая динамика развития пивного алкоголизма характеризовалась переходом к систематическому приему пива (от 1 до 3-4 раз в неделю). Его средняя продолжительность в 1-й группе составила 24±2 мес., в 3-й группе - 25±3 мес. (р>0,05). У подростков завершалось формирование избирательного отношения к пиву нескольких марок с последующим формированием предпочтения пива с большей концентрацией абс. алкоголя. Для достижения опьяняющего эффекта подростки увеличивали объемы пива средней крепости, переходили к приему пива более крепких марок. Другим специфическим для этапа пивного алкоголизма симптомом являлись пробы конопли, появление которых обусловлено необходимостью поиска ПАВ с более выраженным опьяняющим эффектом. Немаловажную роль здесь играл миф о принадлежности конопли к «легким наркотикам».

Клинические особенности изменения формы потребления конопли проявлялись в формировании избирательного отношения к конопле с различной технологией приготовления и употребления (переход от курения сигареты с коноплей к вдыханию дыма тлеющих сухих листьев конопли через самодельный кальян).

Изменение толерантности к пиву характеризовалось существенным ростом опьяняющей дозы (при первых пробах пива средней крепости в 1-й группе 7,5±2 мл абс. алкоголя, в 3-й группе-5,0±2,9; на этапе эпизодического приема пива соответственно 37,5±2,5 и 42,5±2,7 мл абс. алкоголя; р<0,05). На этапе систематического приема пива отмечен дальнейший рост опьяняющей дозы: в 1-й группе 50,0±3,5, в 3-й группе 60,0±3,5 мл абс. алкоголя. Опьяняющая доза конопли на этапе пробного употребления составила не более 2-3 вдохов ее дыма при курении, что было обусловлено появлением защитных реакций организма на действие конопли. При сочетанной зависимости отмечался рост толерантности до 6-7 вдохов дыма при курении сигареты с коноплей, до 3-4 наперстков конопли при использовании самодельного кальяна. На фоне растущей толерантности к конопле у подростков 3-й группы сохранялась стабильная толерантность к пиву (100-150 мл абс. алкоголя).

Типичной для пивного алкоголизма (у подростков 1-й группы) и этапа пивного алкоголизма (у подростков 3-й группы) являлась форма опьянения с эйфорическими проявлениями. Опьянение при сочетанном употреблении пива

и конопли характеризовалось отсутствием типичных для начальной стадии гашишного опьянения проявлений, меньшей выраженностью аффективных нарушений, наличием психосенсорных расстройств (аллопсихическая и соматопсихическая деперсонализация).

При исследовании СПВ к алкоголю и конопле установлена сложная его структура, представленная сочетанием поведенческих, идеаторных, аффективных, соматовегетативных, астенических и сенсорных компонентов. Своеобразием клинической картины СПВ были полиморфизм проявлений, наличие неспецифических и специфических симптомов. К неспецифическим отнесены нарушения, характерные для подростков всех обследованных групп. Специфические симптомы патологического влечения к алкоголю выявлены у подростков 1-й и 3-й групп, патологического влечения к конопле - у подростков 2-й и 3-й групп.

Выявлены динамические особенности формирования СПВ. На этапе пивного алкоголизма описаны неспецифические симптомы в сочетании со специфическими симптомами влечения к пиву. На этапе пробного употребления конопли отмечено присоединение отдельных специфических симптомов, отражающих формирование влечения к конопле. На этапе сочетанной зависимости диагностировано сочетание неспецифических симптомов, специфических симптомов влечения как к пиву, так и к конопле.

Неспецифические поведенческие симптомы СПВ отражали изменения в различных сферах деятельности подростков. У всех обследованных предпочтительным было посещение мест привычного сбора для приема пива (при сравнении 1-й и 3-й групп), конопли (при сравнении 2-й и 3-й групп). Варианты проведения досуга определялись возможностью выхода в Интернет. Поиск сайтов для получения сведений о ПАВ среди подростков 1-й группы осуществляли 63,3%, 2-й - 65,0%, 3-й группы - 40,0%. Подростки с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, достоверно реже (р<0,05) обращались к поиску информации о пиве и конопле в Интернет, что является следствием снижения интереса к новым сведениям о них.

У подростков 1-й и 3-й групп выявлены специфические поведенческие симптомы, отражающие влечение к пиву, которые реже фиксируются при сочетанной зависимости (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка частотного распределения специфических поведенческих нарушений в структуре СПВ

' ■——Группы Поведенческие нарушения ■——_____ 1-я группа 3-я группа Ф

Абс. % Абс. %

1. Инициирование встреч для употребления пива 56 93,3 48 80,0 2,21*

2. Обсуждение вкуса новых марок пива 60 100,0 30 50,0 8,60***

3. Обсуждение эффектов опьянения, состояния после интоксикации 60 100,0 30 50,0 8,60***

4. Прогулки вблизи мест потребления пива, магазинов по его продаже 54 90,0 46 76,7 1,99*

5. Интерес к рекламе пива 48 80,0 31 51,7 3,34***

Примечание.*-р<0,05; ***-р<0,001 значимые статистические различия

Специфические поведенческие симптомы патологического влечения к конопле проявлялись наличием у подростков интереса к различным событиям, связанным с коноплей (табл. 2). Частота проявлений специфических поведенческих симптомов, свидетельствующих о влечении к конопле, уменьшается на этапе сочетанной зависимости, что связано с наличием в структуре патологического влечения симптомов, отражающих влечение не только к конопле, но и к пиву.

Таблица 2

Сравнительная оценка частотного распределения специфических

поведенческих нарушений в структуре СПВ

--------- Группы Поведенческие нарушения ———_____ 2-я группа 3-я группа Ф

Абс. % Абс. %

1. Покупка одежды, аксессуаров с символикой конопли 20 100,0 38 63,3 5,04***

2. Использование символики конопли в качестве заставок 20 100,0 56 93,3 2,03*

3. Изображение символики конопли 20 100,0 24 40,0 6,87***

4. Использование символики конопли при дизайнерском оформлении своих комнат 16 80,0 32 53,3 2,23*

5. Храпение частей самодельного кальяна 20 100,0 58 96,7 1,42 #

6. Использование специфических жестов 17 85,0 58 96,7 -1,67*

Примечание. *-р<0,05;***-р<0,001 значимые статистические различия #-р>0,05-<0,1 различия на уровне статистической тенденции

При описании неспецифических идеаторных симптомов обращает внимание наличие у подростков периодически возникающих мыслей о пиве и

конопле, «мыслей предвкушения». Выделено 2 варианта этого симптома: мысли предвкушения встреч с друзьями для приема рассматриваемых ПАВ; мысли предвкушения опьянения. У всех обследованных наблюдались воспоминания о пережитых состояниях опьянения. Обращает внимание, что в анализируемых группах прослеживалась низкая частота мыслей о необходимости прекращения потребления ПАВ, что отражает снижение критического отношения к потреблению пива и конопли.

Использование в речи сленговых названий пива, конопли, симптомов опьянения наблюдалось во всех случаях. Все подростки инициировали обсуждение тем, связанных с приемом ПАВ. Активное участие в беседах на эти темы принимали 68,3% подростков 1-й группы, по 100,0% подростков во 2-й и 3-й группах. Активное отстаивание «права» на употребление пива, конопли, пива и конопли отмечено у 86,7% подростков 1-й группы, у 100,0% - 2-й, у 96,7% - 3-й группы.

Отрицание фактов приема ПАВ выявлено у 36,7% подростков в 1-й группе, у 40,0% - во 2-й группе, у 20,3% - в 3-й группе. Этот симптом достоверно реже встречался у подростков 3-й группы (р<0,05), что связано с длительностью течения заболевания. Оправдание употребления ПАВ отмечено у 90,0% подростков в 1-й группе, у 70,0% - во 2-й группе, у 80,0% - в 3-й группе (р>0,05). Это позволяет считать, что оно одинаково свойственно как подросткам, страдающим пивным алкоголизмом, гашишной наркоманией, так и подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией. Преуменьшение частоты приема ПАВ характерно для 83,3% подростков 1-й группы, 65,0% - 2-й группы, 48,0% - 3-й группы. Подростки 3-й группы преуменьшают частоту приема ПАВ достоверно реже, чем подростки из 1-й группы, что объясняется бравированием опытом приема пива и конопли. Наличие влечения («желания употребить») констатировали 43,3% подростков в 1-й группе, 81,7% - в 3-й. Достоверное различие (р<0,001) отражает проявление выраженности патологического влечения у подростков, страдающих пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

Среди специфических для влечения к конопле идеаторных проявлений выявлены симптомы, отражающие творческую активность подростков. Сочинение стихов, анекдотов и историй о конопле отмечено у 75,0% обследованных во 2-й группе и 41,7% - в 3-й. Среди подростков с сочетанной зависимостью достоверно реже встречался симптом поиска созвучий сленговых названий конопли с названиями тех или иных предметов (например, «гашик» -

«карандашик»), что является следствием обеднения ассоциаций при сочетанной зависимости. Он выявлен у 80,0% подростков во 2-й группе, у 38,3%-в 3-й (р<0,001).

При анализе неспецифических аффективных симптомов патологического влечения обращает на себя внимание, что у подростков с сочетанной зависимостью (3-я группа) с большей частотой, чем у подростков с пивным алкоголизмом (1-я группа) наблюдался комплекс симптомов, характеризующих проявления эксплозивности (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка частотного распределения неспецифических

аффективных нарушений в структуре СПВ

Группы Аффективные нарушения" — 1-я группа 3-я группа Ф

Абс. % Абс. %

1. Недовольство 10 16,7 26 43,3 -3,25***

2. Озлобленность 8 13,3 22 36,7 -3,04***

3. Угрюмость 10 16,7 18 30,0 -1,74*

4. Подавленность 5 8,3 14 23,3 -2,32**

5. Взрывчатость 8 13,3 19 31,7 -2,46**

6. Агрессивность 14 23,3 26 43,3 -2,35**

7. Грубость 18 30,0 32 53,3 -2,62**

Примечание.*-р<0,05;**-р<0,01;***-р<0,001 значимые статистические различия

Выявлены специфические аффективные симптомы влечения к пиву: появление улыбки на лице при виде пива (80,0% больных 1-й группы, 83,3% -3-й; р>0,05); внутреннее волнение при просмотре рекламы пива (60,0% подростков 1-й группы и 66,7%- 3-й; р>0,05).

Среди специфических аффективных симптомов влечения к конопле установлены: хохот при воспоминании об опьянении, раздражительность, гневливость при несогласии с мнением о необходимости легализации марихуаны в России. Эти симптомы были зафиксированы достоверно чаще у подростков 2-й группы по сравнению с подростками 3-й группы. Это свидетельствует об ослаблении аффективных проявлений, сопровождающих воспоминания об опьянении, и является подтверждением взаимовлияния заболеваний.

Полученные результаты позволяют говорить о большей степени выраженности астенических и сенсорных симптомов в клинике СПВ при сочетанной зависимости, по сравнению с пивным алкоголизмом.

У подростков с сочетанной зависимостью установлена сложная структура АС, представленная психопатологическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями. Психопатологические симптомы включали несколько групп: аффективные - дистимические, эксплозивные, дисфорические, тревожные; астенические и апатические. На этапе сочетанной зависимости структура АС усложняется за счет присоединения дистимических проявлений в виде снижения настроения, подавленности, внутреннего дискомфорта. В сравниваемых группах выявлены статистически значимые различия частоты дисфорических симптомов: озлобленности, ворчливости, недовольства. Астенические симптомы встречались достоверно чаще у подростков с сочетанной зависимостью. Среди апатических проявлений статистически значимые (р<0,01) различия наблюдались при сравнении в 1-й и 3-й группах симптомов пассивности, безразличия ко всему, нежелания чем-либо заниматься.

Установлена сложная структура личностных изменений, представленная характерологическими нарушениями, симптомами, свидетельствующими об отношении к болезни и лечению; симптомами, отражающими специфическую трансформацию интересов, симптомами социальной дезадаптации.

У подростков с сочетанной зависимостью преобладали неустойчивый (53,3%), истероидный (46,7%), эпилептоидпый (33,3%), лабильный (28,3%) типы акцентуации. Подростки 3-й группы достоверно чаще (р<0,001) уклонялись от оказания им медицинской помощи в наркологических учреждениях, демонстрировали скептическое отношение к специализированной наркологической помощи. Это способствовало тому, что они чаще (р>0,05-<0,1) прерывали курс назначенного им лечения (в 3-й группе 56,7%, в 1-й -43,3%). Этот факт позволяет говорить о более низкой критической оценке заболевания подростками с сочетанной зависимостью.

При анализе личностных особенностей подростков во 2-й и 3-й группах был выявлен комплекс симптомов, свидетельствующих о специфической трансформации интересов, связанной с употреблением конопли (табл.4). Он включает три группы симптомов, отражающих интерес к коллекционированию, поиску новой информации о конопле, а также своеобразное проведение досуга.

Таблица 4

Сравнительная оценка частотного распределения симптомов специфической трансформации интересов

~ —____ Группы Симптомы ~ —---- 2-я группа 3-я группа <Р

Абс. % Абс. %

1. Коллекционирование предметов с символикой конопли 20 100,0 50 83,3 3,26***

2. Коллекционирование анекдотов о конопле 14 70,0 30 50,0 1,59#

3. Изучение сведений о Нидерландах 12 60,0 22 36,7 1,82*

4. Поиск и изучение информации о субкультуре растаманов 13 65,0 14 23,3 3,36***

5. Поиск новых сказок Гайдука 9 70,0 16 26,7 3,47***

6. Поиск анекдотов и историй о конопле 14 70,0 30 50,0 1,59#

7. Интерес к агротехнике конопли 12 60,0 18 30,0 2,37**

8. Просмотр фильмов с тематикой конопли 16 80,0 27 45,0 2,88***

9. Чтение книг с информацией о конопле 12 60,0 14 23,3 2,96***

10. Прослушивание песен о конопле 9 45,0 17 28,3 1,3 5#

Приме чание. *-р<0,05 ;* *-р<0,01 ;* * * -р<0,001 значимые статистические различия

#-р>0,05 - <0,1 различия на уровне статистической тенденции

Психопатологическими механизмами формирования сочетания пивного алкоголизма и гашишной наркомании у подростков являлись: создание одним заболеванием (пивной алкоголизм) условий для возникновения другого (гашишная наркомания), наложение внешне сходных расстройств с усилением их проявлений, взаимовлияние сосуществующих заболеваний. Наложение внешне сходных расстройств с усилением их проявлений подтверждается тем, что в клинике сочеганной зависимости ряд неспецифических симптомов проявляется чаще. При сравнительном анализе клиники АС установлено, что дистимические, дисфорические, эксплозивные симптомы при сочетанной зависимости наблюдаются чаще, чем при изолированных пивном алкоголизме и гашишной наркомании. Утяжеление клиники АС является следствием взаимодействия по механизму патологического синергизма (по О.В. Кербикову). Наложение внешне сходных проявлений приводит при сочетанной зависимости к нарастанию расстройств адаптации и усугублению характерологических изменений неустойчивого, истероидиого, эпилептоидного и лабильного типов с формированием «специфического типа характера». Взаимовлияние сосуществующих заболеваний отражается в видоизменении симптомов измененной реактивности. В структуре смешанного опьянения выраженность

эмоциональных проявлений, свойственных гашишному опьянению снижается, что связано с влиянием алкоголя. По аналогичной причине изменяется структура поведенческих симптомов СПВ: ослабевает мотивация к изучению рекламы пива, созданию коллекций изображений, видеосюжетов в памяти мобильного телефона, компьютера; изображению символики конопли.

На основе результатов проведенного исследования были разработаны критерии диагностики сочетанной зависимости от пива и конопли и динамики ее формирования. Предложена балльная оценка диагностических симптомов СПВ и личностных изменений. Это позволяет своевременно диагностировать заболевание на начальных этапах развития, определить комплекс дифференцированных лечебных мероприятий, оценить эффективность их проведения, прогноз заболевания.

В целях оптимизации специализированной наркологической помощи разработаны дифференцированные лечебные мероприятия, включающие медикаментозную и немедикаментозную коррекцию. Медикаментозная коррекция предусматривает воздействие на СПВ и эмоционально-волевые нарушения путем назначения психотропных средств (нейролептики мягкого действия, антидепрессанты, ноотропы).

Описание клиники пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков используется при реализации психообразовательного подхода в работе с родителями. Это позволяет предотвратить приобщение подростков к ПАВ, и своевременно выявлять подростков на ранних этапах формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией.

С целью совершенствования межведомственного взаимодействия, разработаны программы обучающих семинаров для представителей организаций-субъектов профилактики наркологической патологии несовершеннолетних (педагоги, сотрудники инспекций по делам несовершеннолетних, УФСКН, комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав). Их внедрение не только играет существенную роль в обеспечении межведомственного взаимодействия при осуществлении профилактических мероприятий, но и позволяет улучшить качество оказания медико-психо-социальной помощи детям и подросткам. Проведение обучающих семинаров осуществляют врачи психиатры-наркологи, а также специалисты, участвующие в оказании специализированной наркологической помощи - медицинские психологи, специалисты по социальной работе.

выводы

1. Пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией, у подростков - заболевание, имеющее поэтапный характер развития, особенности проявлений, отражающих клинику и взаимовлияние сочетающихся форм зависимости от ПАВ. Клиническая структура пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков складывается из синдромокомплекса наркоманической зависимости (синдромы измененной реактивности организма на действие пива и конопли, патологического влечения к пиву и конопле, абстинентного синдрома) и личностных изменений. Динамика заболевания проявляется тремя этапами: зависимости от пива, пробного приема конопли, сочетанной зависимости от пива и конопли.

2. Клиника синдрома измененной реактивности организма у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, состоит из неспецифических и специфических симптомов, характеризующих изменение формы потребления, опьянения, толерантности, исчезновение защитных реакций. Динамику формы потребления алкоголя отражают симптомы избирательного отношения к пиву разных марок, предпочтительного употребления пива высокой крепости, эпизодического приема водки. На этапе пивного алкоголизма отмечается существенный рост толерантности к пиву. Опьянение при сочетанном употреблении пива и конопли характеризуется отсутствием характерных для начальной стадии гашишного опьянения проявлений тревоги, страха, подозрительности, меньшей выраженностью аффективных нарушений; наличием психосенсорных расстройств; большей тяжестью постинтоксикационных состояний.

3. Клиническая картина синдрома патологического влечения представлена сочетанием поведенческих, идеаторных, аффективных, соматовегетативных, астенических и сенсорных симптомов, отражающих влечение к пиву и конопле. В его структуре при сочетанной зависимости преобладают поведенческие симптомы, проявляющиеся рядом особенностей, отличающих их от таковых при изолированных пивном алкоголизме и гашишной наркомании. У подростков с сочетанной зависимостью уменьшается частота специфических идеаторных симптомов патологического влечения к пиву. Комплекс неспецифических аффективных симптомов патологического влечения характеризуется эксплозивной направленностью. Соматовегетативные, астенические и сенсорные симптомы у подростков с

сочетанной зависимостью от ПАВ встречаются реже поведенческих, идеаторных и аффективных феноменов.

4. Абстинентный синдром при пивном алкоголизме, осложненном гашишной наркоманией, у подростков проявляется сочетанием психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений. Среди психопатологических расстройств доминируют дистимические, дисфорические и эксплозивные симптомы, свидетельствующие об утяжелении в динамике клиники абстинентного синдрома. Наблюдаются астенические и апатические проявления, более свойственные абстинентному синдрому при гашишной наркомании.

5. Личностные изменения включают в себя: характерологические нарушения; неспецифические симптомы, отражающие отношение к болезни и лечению; специфические симптомы, характеризующие трансформацию интересов; расстройства социальной адаптации. Специфическим является одновременное присутствие акцентуаций неустойчивого, истероидного, эпилептоидного и лабильного типов. Отношение подростков к болезни и терапии выражается анозогнозией, уклонением от лечения. Симптомы специфической трансформации интересов, связанных с употреблением конопли, характеризуются направленностью личности к коллекционированию, поиску новой информации о конопле и своеобразным проведением досуга. Наблюдается нарастание социальной дезадаптации, проявляющееся в учебной деятельности, семейных отношениях, утрате увлечений.

6. Основными психопатологическими механизмами формирования сочетания пивного алкоголизма и гашишной наркомании у подростков являются создание одним заболеванием (пивной алкоголизм) условий для возникновения другого (гашишная наркомания), наложение внешне сходных расстройств с усилением их проявлений, взаимовлияние сосуществующих заболеваний.

7. Оптимизация специализированной наркологической помощи подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, предусматривает использование предложенных указаний. Выделенные особенности клинических проявлений необходимо учитывать при диагностике указанной сочетанной патологии у подростков, изучении эффективности терапевтических мероприятий, а также для прогностической оценки течения заболевания. Медикаментозная коррекция должна включать воздействие на синдром патологического влечения к ПАВ и эмоционально-волевые нарушения

в структуре изменений личности путем назначения психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, ноотропы).

Психотерапевтическое воздействие направлено на преодоление анозогнозии, формирование мотивации на лечение, коррекцию расстройств социальной адаптации. С этой целью рекомендуются индивидуальная, групповая и семейная психотерапия. Полученные клинические данные следует использовать при реализации психообразовательного подхода в работе с родителями и представителями организаций-субъектов профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Логосов A.B., Аносова Е.В. Особенности сочетания пивного алкоголизма с гашишной наркоманией у подростков // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2010. - Том 110. - № 5. - С. 28-32.

2. Погосов A.B., Аносова Е.В. Клинико-диагностические критерии патологического влечения к гашишу и алкоголю у подростков // Психическое здоровье. - 2010.-№ 8.-С. 35-39.

3. Погосов A.B., Аносова Е.В. Пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией, у подростков // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. - № 2. - С. 67-77.

4. Аносова Е.В. Семья, как фактор риска формирования аддиктивного поведения несовершеннолетних // Преодоление иллюзий и ложных стереотипов в организации профилактики наркомании: материалы областной научно-практической конференции. - Белгород, 2008. - С. 134-137.

5. Аносова Е.В. Факторы, способствующие формированию пивного алкоголизма у подростков // Материалы 73-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых КГМУ. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2008. - С.185.

6. Погосов A.B., Богушевская Ю.В., Аносова Е.В. Дисфункциональные семьи -фактор риска пивного алкоголизма у подростков II Сборник научно-практической конференции «Психология здоровья семьи». - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2008. -С. 124-126.

7. Аносова Е.В. Особенности патологического влечения при пивном алкоголизме, осложненном гашишной наркоманией, у подростков // Материалы общероссийской конференции: Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - С. 281-282.

8. Аносова Е.В. Структура синдрома патологического влечения к алкоголю при нивном алкоголизме у подростков // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной

конференции студентов и молодых ученых. Часть III. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009.-С. 174.

9. Аносова Е.В. О структуре сложного синдрома патологического влечения к психоактивным веществам (алкоголь, гашиш) у подростков // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. -М„ 2009. - С. 226-227.

10. Погосов A.B., Аносова Е.В. Клшшко-динамические особенности пивного алкоголизма, сочетающегося с гашишной наркоманией, у подростков // Научно-практический журнал «Архив психиатрии». - 2009. - Ns. 3 (58). - С. 54-59.

11. Аносова Е.В. Поведенческие компоненты синдрома патологического влечения к гашишу // Материалы 75-й юбилейной итоговой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Часть II. -Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010. - С. 106.

12. Аносова Е.В. Синдром патологического влечения при гашишной наркомании у подростков // Материалы 75-й юбилейной Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Часть II. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010.-С. 107.

13. Аносова Е.В. Клиника пивного алкоголизма у подростков» // Материалы IV международной научной конференции молодых учёных-медиков. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010.-С. 228-236.

14. Погосов A.B., Аносова Е.В. Клинические особенности пивного алкоголизма, формирующегося у подростков // Материалы научно-практической конференции «Наркология 2010», посвященной 25-летию ФГУ НИЦ наркологии. - М., 2010. -С. 8-10.

15. Аносова Е.В. Основные направления реализации психообразовательного подхода в профилактике девиантного поведения несовершеннолетних // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения». - Тамбов: ГОУ ВПО ТГУ, 2010. - С. 203.

16. Аносова Е.В. Перспективы использования психообразовательного подхода в профилактике зависимости от алкоголя и гашиша у подростков // XV съезд психиатров России. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА» - М», 2010,- С. 236.

17. Аносова Е.В. Психообразовательный подход в профилактике наркологической патологии у подростков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения». - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010. - С. 157-159.

18. Аносова Е.В. Изменения личности при пивном алкоголизме, сочетающемся с гашишной наркоманией, у подростков // Университетская наука: Взгляд в будущее. Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-

Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН. - Том III. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2011,-С. 3-7.

19. Логосов A.B., Аносова Е.В. Роль психообразовательных программ в профилактике наркологической патологии несовершеннолетних // Твой выбор - твоя жизнь. Сборник научно-методических материалов областной молодежной антикризисной акции. - Курск: ООО «Гиром», 2010. - С. 14-18.

20. Аносова Е.В. Диагностические и дифференцированные лечебные мероприятия для подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией // Материалы 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Часть II. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2011.-С. 4.

21. Аносова Е.В. Личностные изменения у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией // Материалы 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Часть II. -Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2011. - С. 5.

22. Погосов A.B., Аносова Е.В. Психообразовательные программы для родителей, как компонент профилактики зависимости от психоактивных веществ у подростков II Материалы международной научно-практической конференции «Психология эффективного родительства». - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2011. - С. 84-92.

23. Погосов A.B., Голощапов И.В., Аносова Е.В. Программы обучающих семинаров для представителей организаций-субъектов профилактики наркологической патологии несовершеннолетних: Методические рекомендации. -Белгород, Курск, 2011. - 23 с.

Сдано в набор 20.07.2011 г. Подписано в печать 20.07.2011 г. Формат 60x84 1/1 Бумага «Снегурочка». Гарнитура Times New Roman Cyr. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1143.

Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. ОГРН 304463202600213

Актуальность проблемы. Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением несовершеннолетними психоактивных веществ (ПАВ), являются одной из актуальных проблем наркологии (Егоров А.Ю., 2002; Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л., 2003; Иванец H.H., 2004; Сирота H.A., Ял-тонский В.М., 2004; Lowers L., 1999; Harford Т.С., Wechsler Н., 2002). Число несовершеннолетних, страдающих зависимостью от ПАВ, постоянно растет, что создает угрозу национальной безопасности нашего государства (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005; 2007; Леонтьева М.В., 2007; Кошкина Е.А., 2009).

Пристальное внимание проблема подросткового алкоголизма стала привлекать отечественных исследователей в последнюю четверть XX века. В этот период опубликовано большое количество работ, посвященных клинике и диагностике этого заболевания-у несовершеннолетних (Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984; Кривенков А.Н., 1985; Гулямов М.Г., Погосов A.B., 1987; Кондрашенко В.Т., 1988; Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Надеждин A.B., 1998; Сидоров П.И., Митюхляев A.B., 1999 и др.).

В последние десять лет проявления раннего алкоголизма у подростков существенно изменились. До начала 1990-х годов в отечественной литературе не было описаний клиники пивного алкоголизма, поскольку предпочтение пива было не характерно для российских алкогольных обычаев. Широкая реклама пива и выпуск на рынок его крепких сортов способствовали развитию у потребителей пива пивного алкоголизма. В связи с этим возникла необходимость изучения эпидемиологических, клинических и терапевтических аспектов данного заболевания. В последние годы в России наблюдается тенденция к росту распространенности злоупотребления алкоголем в молодежной среде, причем предпочитаемым видом алкоголя является пиво (Егоров А.Ю., 2008; Вышинский К.В., 2009; Кошкина Е.А. с соавт., 2009; Мусабеко-ва, Ж.К., 2009; Федулов А.П., 2009).

Было установлено, что рост алкоголизации несовершеннолетних происходит исключительно за счет употребления пива (Коновалов С.Г. с соавт., 2000). По данным эпидемиологических исследований, от 2/3 до 3/4 подростков предпочитают пиво. Систематическое потребление пива подростки начинают в среднем в 12 лет. Ежедневно употребляют пиво 5,3% учащихся. Один-два раза в неделю выпивают 23,6% учащихся, с частотой один-два раза в месяц - 31,9% (Волков A.B., 2007).

Работ, посвященных изучению клинических особенностей алкоголизма у подростков в целом и пивного алкоголизма, в частности, недостаточно. При анализе развития раннего женского алкоголизма выявлена его стадийность: этап групповой психической зависимости и этап сформированной индивидуальной зависимости (Егоров А.Ю., 2002). Описаны и другие особенности алкоголизма у подростков: высокая суточная толерантность, полная анозогно-зия, эпизодическое сочетанное употребление алкоголя с наркотическими веществами (Егоров А.Ю., Игумнов С.А., 2005).

Злоупотребление алкоголем во многих случаях предшествует развитию наркомании (Пятницкая И.Н., 1994; Козлов A.A., 1999; Рохлина М.Л., Козлов A.A., 2001; Кривулин E.H. с соавт., 2001). По мнению Г.М. Энтина с соавт. (1995), употребление алкоголя является «воротами» в наркотизацию. Касаясь проблемы потребления ПАВ подростками, И.Д. Паронян, Н.Я. Константинова (1998) подчеркивают, что пробы наркотических веществ происходят на фоне приема алкоголя. Причем, большинство подростков совмещает прием наркотиков с алкогольными напитками низкой крепости. А.Ю. Егоровым (2002) показано, что регулярное употребление легких алкогольных напитков у девушек-подростков почти всегда сочеталось с употреблением конопли, которое обычно начиналось в компании сверстников. По данным опроса, проведенного A.B. Худяковым с соавт. (2008), именно подростки потребители алкоголя являются объектами предложения наркотиков. Большинство из них стремится проводить свободное время в референтной группе, в которой употребляют коноплю для усиления эффекта алкоголя (Чернобровкина Т.В.,

2008). Взаимосвязь раннего приобщения к потреблению конопли и употребления алкоголя подтверждают результаты исследований, проведенных в европейских странах (Kokkevi A. et al., 2006).

В ряде работ (Гулямов М.Г., Погосов A.B., 1987; Пятницкая И.Н., 2002) описаны проявления гашишной наркомании у подростков. Особое внимание в них уделено формированию социальной дезадаптации, особенностям клинической картины абстинентного синдрома (АС). В литературных источниках последних лет отсутствует подробное описание гашишной наркомании у подростков с учетом современных представлений о клинике и динамике наркологических заболеваний.

Не смотря на многочисленные указания в литературе на предпочтение подростками пива, употребление которого они часто сочетают с препаратами конопли, работ, посвященных клинике сочетанной зависимости от пива и конопли до настоящего времени нет.

В последние годы внимание исследователей привлекают вопросы сочетания психических и наркологических заболеваний (Менделевич В.Д., 2001; Ерышев О.Ф., 2007; Бохан H.A., Семке В .Я., 2009; Погосов A.B., 2009; Kertesz C.G.et al., 2006; Rosen C.S. et al., 2008). В национальном руководстве «Наркология» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008) полизависимость определяется как заболевание, связанное с употреблением 2-х или более наркотических средств одновременно или в определенной последовательности, причем, ко всем им должна быть сформирована зависимость. Установлено, что сочетан-ное употребление различных ПАВ изменяет клинику заболевания, влияет на темп формирования основных симптомов и синдромов, приводит к более тяжелым социальным и медицинским последствиям (Рохлина М.Л., Мохначев С.О., 2008).

В то же время психопатологические механизмы формирования соче-танных форм наркологической патологии у подростков пока еще не стали предметом изучения.

Несмотря на большое число работ, выполненных в последние десятилетия, посвященных различным аспектам наркологической патологии у подростков, многие вопросы этой важной проблемы современности требуют дальнейшего изучения. В настоящее время важным представляется разработка критериев ранней диагностики пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, которая позволит добиться большей эффективности лечебных мероприятий. Актуальным является и решение вопросов дифференцированной лечебной помощи таким подросткам.

Изложенное свидетельствует о целесообразности исследования клини-ко-динамических особенностей пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков. Проведение его необходимо для оптимизации диагностических и терапевтических мероприятий, разработки программ профилактики наркологических заболеваний.

Цель исследования - изучение клинико-психопатологических и кли-нико-динамических особенностей пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков и разработка на этой основе диагностических и дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Исследовать клинико-синдромологическую структуру и динамику формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков.

2. Изучить клинические проявления основополагающих синдромов наркоманической зависимости - измененной реактивности, патологического влечения к ПАВ, абстинентного синдрома — у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

3. Проанализировать личностные изменения у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

4. Рассмотреть психопатологические механизмы формирования соче-танной наркологической патологии (пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией) у подростков.

5. Разработать диагностические критерии, дифференцированные лечебные мероприятия для подростков; психообразовательные программы для родителей и представителей организаций-субъектов профилактики наркологических заболеваний с целью оптимизации специализированной наркологической помощи несовершеннолетним.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией, у подростков - заболевание, имеющее особенности проявлений, отражающих клинику и взаимовлияние сочетающихся форм зависимости от ПАВ. Оно проходит в своем развитии три сменяющих друг друга этапа: зависимости от пива, пробного употребления конопли, сочетанной зависимости от пива и конопли.

2. Клиническая структура пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков, складывается из синдромокомплекса нарко-манической зависимости (сочетание синдромов измененной реактивности организма на действие- пива и конопли, патологического влечения к пиву и конопле, абстинентного синдрома) и личностных изменений.

3. Личностные изменения у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, включают в себя: характерологические нарушения; неспецифические симптомы, отражающие отношение к болезни и лечению; специфические симптомы, характеризующие трансформацию интересов; расстройства социальной адаптации.

4. Основными психопатологическими механизмами формирования у подростков пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, являются: создание одним заболеванием условий для возникновения'другого, наложение внешне сходных расстройств, взаимовлияние заболеваний.

Научная новизна. Новизну исследования определяют впервые описанная у подростков клиническая картина и динамика формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Установлена сложная клинико-синдромологическая структура заболевания. Показано, что оно проходит в своем развитии следующие этапы: пивного алкоголизма, пробного употребления конопли, пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Новым следует считать выявленные полиморфизм клинической картины заболевания и взаимовлияние проявлений пивного алкоголизма и гашишной наркомании в клинике сочетанной зависимости. Впервые описаны динамические особенности формирования синдрома патологического влечения (СПВ). Предложен оригинальный подход к разделению симптомов измененной реактивности и патологического влечения на специфические и неспецифические, рассмотрению структуры личностных изменений. Изучены основные психопатологические механизмы формирования у подростков пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Предложена программа терапевтических мероприятий для подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, дифференцированная с учетом особенностей клиники сочетанной зависимости. Разработаны психообразовательные программы для родителей и представителей организаций-субъектов профилактики наркологических заболеваний с целью оптимизации специализированной помощи подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

Практическая значимость. Полученные данные о клинике, динамике формирования у подростков пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, имеют существенное значение в решении диагностических проблем, возникающих при квалификации заболевания. Они могут использоваться для диагностики у подростков пивного алкоголизма, гашишной наркомании, пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Констатация тяжести синдрома наркоманической зависимости и изменений личности, обусловленных сочетанным приемом пива и конопли, позволит осуществлять прогностическую оценку заболевания у подростков. Предложенные психообразовательные программы для родителей, педагогов, сотрудников полиции, УФСКН, комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав будут способствовать максимально ранней диагностике формирующейся сочетанной зависимости от пива и конопли. Использование разработанных программ помощи подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, повысит эффективность оказания специализированной наркологической помощи. Основные результаты исследования могут использоваться при планировании новых научных разработок по сочетанной наркологической патологии у подростков, а также включаться в образовательные стандарты для студентов медицинских вузов и врачей психиатров-наркологов на последипломном этапе подготовки.

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о сочетанных наркологических заболеваниях. Предложенные психопатологические механизмы формирования пивного алкоголизма, сочетающегося с гашишной наркоманией, у подростков могут быть теоретической основой для проведения подобных исследований в наркологии.

Внедрение.- Результаты исследования внедрены в практическую работу ОГУЗ «Курская областная наркологическая больница», ОГУЗ «Белгородский областной" наркологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры психиатрии и психосоматики ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедры общей и клинической психологии ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на «Преодоление иллюзий и ложных стереотипов в организации профилактики наркомании» (Белгород, 2007), 73-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность - от фундаментальной идеи до инновационных проектов (Курск, 2008), научно-практической конференции «Психология здоровья семьи» (Курск, 2008), 74-й международной итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России (Курск, 2009), 1-ом Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009), 1У-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), 75-й юбилейной итоговой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Молодежная наука и современность, посвященной 75-летию КГМУ (Курск, 2010), заседании круглого стола «Создание системы антинаркотической пропаганды и рекламы: проблемы, пути решения» (Белгород, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения» (Курск, 2010), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящённой 76-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011), международной научно-практической конференции «Психология эффективного родительства» (Курск, 2011), заседании Курского регионального общества психиатров (Курск, 2011), совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, психиатрии и клинической психологии, психологии и педагогики ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Курск, 2011), заседании проблемного совета по совета по клинической и социальной психиатрии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы, в том числе в 3 журналах, входящих в список изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации диссертационных материалов; методические рекомендации «Программы обучающих семинаров для представителей организаций-субъектов профилактики наркологической патологии у несовершеннолетних».

Выводы

1. Пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией, у подростков - заболевание, имеющее поэтапный характер развития, особенности проявлений, отражающих клинику и взаимовлияние сочетающихся форм зависимости от ПАВ. Клиническая структура пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков складывается из синдромоком-плекса наркоманической зависимости (синдромы измененной реактивности организма на действие пива и конопли, патологического влечения к пиву и конопле, абстинентного синдрома) и личностных изменений. Динамика заболевания проявляется тремя этапами: зависимости от пива,, пробного приема конопли, сочетанной зависимости от пива и конопли.

2. Клиника синдрома измененной реактивности организма у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, состоит из неспецифических и специфических симптомов, характеризующих изменение формы потребления, опьянения, толерантности, исчезновение защитных реакций. Динамику формы потребления алкоголя отражают симптомы избирательного отношения к пиву разных марок, предпочтительного употребления пива высокой крепости, эпизодического приема водки. На этапе пивного алкоголизма отмечается существенный рост толерантности к пиву. Опьянение при сочетанном употреблении пива и конопли характеризуется отсутствием характерных для начальной стадии гашишного опьянения проявлений тревоги, страха, подозрительности, меньшей выраженностью аффективных нарушений; наличием психосенсорных расстройств; большей тяжестью постинтоксикационных состояний.

3. Клиническая картина синдрома патологического влечения представлена сочетанием поведенческих, идеаторных, аффективных, соматовегета-тивных, астенических и сенсорных симптомов, отражающих влечение к пиву и конопле. В его структуре при сочетанной зависимости преобладают поведенческие симптомы, проявляющиеся рядом особенностей, отличающих их от таковых при изолированных пивном алкоголизме и гашишной наркомании. У подростков с сочетанной зависимостью уменьшается частота специфических идеаторных симптомов патологического влечения к пиву. Комплекс неспецифических аффективных симптомов патологического влечения характеризуется эксплозивной направленностью. Соматовегетативные, астенические и сенсорные симптомы у подростков с сочетанной зависимостью от ПАВ встречаются реже поведенческих, идеаторных и аффективных феноменов.

•4. Абстинентный синдром при пивном алкоголизме, осложненном гашишной наркоманией, у подростков проявляется сочетанием психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений. Среди психопатологических расстройств доминируют дистимические, дисфорические и эксплозивные симптомы, свидетельствующие об утяжелении в динамике клиники абстинентного синдрома. Наблюдаются астенические и апатические проявления, более свойственные абстинентному синдрому при гашишной наркомании.

5. Личностные изменения включают в себя: характерологические нарушения; неспецифические симптомы, отражающие отношение к болезни и лечению; специфические симптомы, характеризующие трансформацию интересов; расстройства социальной адаптации. Специфическим является одновременное присутствие акцентуаций неустойчивого, истероидного, эпилеп-тоидного и лабильного типов. Отношение подростков к болезни и терапии выражается анозогнозией, уклонением от лечения. Симптомы специфической трансформации интересов, связанных с употреблением конопли, характеризуются направленностью личности к коллекционированию, поиску новой информации о конопле и своеобразным проведением досуга. Наблюдается нарастание социальной дезадаптации, проявляющееся в учебной деятельности, семейных отношениях, утрате увлечений.

6. Основными психопатологическими механизмами формирования сочетания пивного алкоголизма и гашишной наркомании у подростков являются создание одним заболеванием (пивной алкоголизм) условий для возникновения другого (гашишная наркомания), наложение внешне сходных расстройств с усилением их проявлений, взаимовлияние сосуществующих заболеваний.

7. Оптимизация специализированной наркологической помощи подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, предусматривает использование предложенных указаний. Выделенные особенности клинических проявлений необходимо учитывать при диагностике указанной сочетанной патологии у подростков, изучении эффективности терапевтических мероприятий, а также для прогностической оценки течения заболевания. Медикаментозная коррекция должна включать воздействие на синдром патологического влечения к ПАВ и эмоционально-волевые нарушения в структуре изменений личности путем назначения психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, ноотропы). Психотерапевтическое воздействие направлено на преодоление анозогнозии, формирование мотивации на лечение, коррекцию расстройств социальной адаптации. С этой целью рекомендуются индивидуальная, групповая и семейная психотерапия. Полученные клинические данные следует использовать при реализации психообразовательного подхода в работе с родителями и представителями организаций-субъектов профилактики.

Заключение

С начала 90-х годов XX века в Российской Федерации отмечен резкий рост числа больных подростков с психическими и поведенческими расстройствами, развивающимися вследствие употребления психоактивных веществ (Егоров В.Ф. с соавт., 1998; Кошкина Е.А., 1999, 2005). Было установлено, что рост алкоголизации несовершеннолетних происходит исключительно за счет употребления пива (Коновалов С.Г. с соавт., 2000). В последующем на фоне алкоголизации происходят пробы наркотических веществ (Паронян И.Д., Константинова Н.Я., 1998), причем, большинство подростков совмещает прием наркотиков с алкогольными напитками низкой крепости (Егоров А.Ю., 2002).

Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-динамических особенностей пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков и разработка на этой основе диагностических и дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий.

В основу настоящей работы положены результаты клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и статистического исследования 140 подростков мужского пола в возрасте от 15 до 18 лет в отделении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы ОГУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница», ОГУЗ «Белгородский областной наркологический диспансер», Центре временного содержания несовершеннолетних правонарушителей УВД Белгородской области.

Исследование проведено в 3-х группах: основную группу составили 60 подростков с диагнозом пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией (3-я группа). В две другие группы (группы сравнения), включены 60 подростков с диагнозом пивной алкоголизм (1-я группа) и 20 подростков с диагнозом гашишная наркомания (2-я группа).

Сравнительная оценка клинических проявлений заболевания в основной и группах сравнения выявила клинико-динамические особенности пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, свидетельствующие о поэтапном характере его формирования, полиморфизме клинической картины, взаимовлиянии сочетающихся форм зависимости. Клиническая структура пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков представлена синдромами измененной реактивности, патологи-ческрго влечения, абстинентным синдромом и личностными изменениями.

Клинико-психопатологический анализ синдрома измененной реактивности показал, что возраст первого употребления пива в 1-й и 3-й группах составил соответственно 11,5±0,5 лет и 11,4±0,7 лет (р>0,05). Не установлено значимых различий показателей средней продолжительности периода эпизодического приема пива (частота не чаще 1 раза в месяц). В- 1-й группе его длительность равнялась 14±2 месяца, в 3-й группе — 12±4,9 месяца (р>0,05) Изменение формы потребления пива проявилось несколькими специфическими симптомами, одним из них было избирательное отношение к пиву различных марок. Он характеризовался пробами разнообразных марок пива, их оценкой, связанной со вкусом и запахом, эффектом опьянения, состоянием после выхода из него. Другим симптомом, отражающим, изменение формы потребления, были эпизодические пробы водки. В 1-й группе их осуществляли 28,0% обследованных, в 3-й группе - 53,0%. Статистически значимые различия (р<0,01) отражают более высокий аддиктивный потенциал у подростков, страдающих пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией. Дальнейшая динамика развития пивного алкоголизма характеризовалась переходом к систематическому приему пива (частота от 1 раза до 3-4 раз в неделю). Его средняя продолжительность в 1-й группе составила 24±2 мес., в 3-й группе - 25±3 мес. (р>0,05). Здесь у подростков завершилось формирование избирательного отношения к пиву нескольких марок с последующим формированием предпочтения пива с большей концентрацией абс. алкоголя (связано с ростом толерантности). Для достижения опьяняющего эффекта подростки увеличивали не только объемы пива средней крепости (4-5 мл абс. алкоголя), но и переходили к приему пива более крепких марок (7-12 мл абс. алкоголя). Другим специфическим для пивного алкоголизма симптомом являлось «экспериментирование» с приемом конопли. Его появление было обусловлено необходимостью поиска ПАВ с более выраженным опьяняющим эффектом, так как прежние объемы пива не давали желаемого состояния опьянения, вызывали неприятные для подростков изменения внешности (отечность лица), дискомфортную тяжесть в теле. Немаловажную роль здесь играли конфликты с родителями из-за употребления пива, а также миф о принадлежности конопли к «легким наркотикам». Клинические особенности изменения формы потребления конопли при гашишной наркомании и при сочетанной-зависимости проявлялись в формировании избирательного отношения к конопле с различной технологией приготовления и употребления. Изменение толерантности к пиву характеризовалось ростом опьяняющей его дозы. В динамике отмечен существенный рост толерантности потребляемого пива: в 1-й группе от 7,5±2 мл до 50,0±3,5 мл абс. алкоголя; в 3-й группе от 5,0±2,9 мл до 60,0±3,5 мл абс. алкоголя. Опьяняющая доза конопли на этапе пробного употребления составила не более 2-3 вдохов ее дыма при курении, что было обусловлено появлением защитных реакций организма на действие конопли. На фоне растущей толерантности к конопле у подростков 3-й группы сохранялась стабильная толерантность к пиву (100-150 мл абс. алкоголя). При изучении алкогольного опьянения было установлено, что типичной для пивного алкоголизма (у подростков 1-й группы) и этапа пивного алкоголизма (у подростков 3-й группы) являлась форма опьянения с эйфорическими проявлениями. Опьянение при сочетанном употреблении пива и гашиша приобретало некоторые особенности в виде отсутствия характерных для начальной стадии гашишного опьянения проявлений, меньшей выраженности аффективных нарушений, охватывающих компанию курильщиков, стремления к движению. В картине смешанного опьянения при сочетанной зависимости наблюдались психосенсорные расстройства (аллопсихическая и соматопси-хическая деперсонализация).

При исследовании СПВ к алкоголю и конопле у подростков установлена сложная его структура, представленная сочетанием поведенческих, идеа-торных, аффективных, соматовегетативных, астенических и сенсорных компонентов. Своеобразием СПВ был полиморфизм проявлений. Неспецифические поведенческие симптомы патологического влечения отражали изменения в различных сферах деятельности подростков. У всех обследованных (140 подростков) предпочтительным становится посещение мест привычного сбора для приема пива, конопли. Варианты проведения свободного времени определялись возможностью выхода в Интернет. Подростки с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией (3-я группа), достоверно реже обращались к поиску информации о пиве и конопле в сети Интернет, что является следствием снижения интереса к получению новой информации о них.

Выявлены симптомы патологического влечения, отражающие изменения поведения при упоминании об употребляемых ПАВ. Суетливость отмечена у 86,7% подростков 1-й группы, 95,0% - 2-й группы, 96,7% подростков 3-й группы. Этот симптом чаще встречался (р<0,05) у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

Специфические поведенческие симптомы, отражающие влечение к пиву, выявлены у подростков 1-й и 3-й групп. Инициирование встреч для употребления новых марок пива зафиксировано у 56 подростков (93,3%) в 1-й группе, у 80,0% - в 3-й группе. Данный симптом достоверно реже (р<0,01) встречался у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией. Это связано с тем, что формирование предпочтения определенных марок пива осуществлялось на стадии развития пивного алкоголизма.

В ходе обследования выявлено многообразие специфических симптомов патологического влечения к конопле. Они проявляются наличием у подростков интереса к различным событиям, связанным с коноплей. Статистически значимые различия (р<0,001) установлены при анализе частотного распределения следующих симптомов: поиск и покупка одежды, аксессуаров, учебных принадлежностей с символикой конопли (во 2-й группе - 100,0%, в 3-й - 63,3% человек), изображение символики конопли на школьных принадлежностях (во 2-й группе - 100,0%, в 3-й - 40,0% человек); выращивание растений конопли в домашних условиях, в условиях открытого грунта (во 2-й группе — 60,0%, в 3-й — 30,0% человек). Уменьшение частоты этих симптомов в 3-й группе следует связывать со снижением необходимости поиска новых эффектов конопли, наличием более доступного способа «купирования» патологического влечения путем употребления пива. С реакциями группирования связано хранение подростками при себе частей самодельного кальяна. Во 2-й группе этот симптом выявлен у 100,0% обследованных, в 3-й у 96,7% (р>0,05-<0,1). Он отражает интенсивность влечения к потреблению наркотика, поскольку наличие частей самодельного кальяна позволяет ускорить его сбор в ситуации наличия конопли и условий для его употребления. На интенсивность влечения указывали использование подростками в качестве звонка мобильного телефона песен о наркотике, громкого смеха или хохота. Во 2-й группе это обнаружено у 80,0% обследованных, в 3-й - у 83,3% (р>0,05). Аналогичным образом расценивалось обращение к символике конопли при дизайнерском оформлении подростками своих квартир, комнат. Во 2-й группе этот симптом выявлен в 80,0% случаев, в 3-й только в 53,3% (р<0,05), что связано со снижением интереса подростков с сочетанной зависимостью к символике конопли. Указанный факт объясняет взаимовлияние симптомов патологического влечения. В качестве способа снижения интенсивности влечения к конопле следует рассматривать использование фотографий и картинок с ее изображением в качестве заставок в мобильном телефоне, компьютере (во 2-й группе - 100,0%; в 3-й — 93,3%), помещение в память мобильного телефона описания приготовления препаратов конопли, сбора самодельного кальяна (во 2-й группе - 80,0%; в 3-й - 46,7%), рисование граффити с коноплей, написание сленговых названий конопли на улицах (во 2-й группе — 60,0%; в 3-й — 31,7%). Частота проявлений специфических поведенческих симптомов, свидетельствующих о влечении к конопле, уменьшается на этапе сочетанной зависимости, что связано с наличием здесь в структуре СПВ симптомов, отражающих влечение не только к конопле, но и к пиву.

Среди неспецифических идеаторных симптомов выявлены периодически возникающие мысли об употребляемых ПАВ (в 1-й, 2-й и 3-й группах во всех случаях (по 100,0%)). Аналогичное распределение касалось и «мыслей предвкушения» (по 100,0%). Выделено 2 варианта этого симптома: мысли предвкушения встреч с друзьями для приема рассматриваемых ПАВ; мысли предвкушения опьянения. Частота воспоминаний о пережитых состояниях опьянения у всех обследованных составила 100,0%. Во всех анализируемых группах прослеживалась низкая частота мыслей о необходимости прекращения потребления пива и конопли. В 1-й группе они выявлены только у 26,7% подростков, во 2-й — у 10%, в 3-й группе - у 20,0% подростков, что отражает снижение критического отношения к потреблению пива и конопли.

Использование в речи сленговых названий пива, конопли, симптомов опьянения наблюдалось во всех случаях (100,0%). Все обследованные подростки (100,0%) осуществляли инициирование обсуждения тем, связанных с приемом ПАВ (пива, конопли, пива и конопли). Подростки 3-й группы достоверно чаще провоцировали споры при обсуждении тем, связанных с употребляемыми ПАВ. В 1-й группе этот симптом выявлен у 68,3%, в 3-й - у 85,0%. Активное отстаивание «права» на употребление пива, конопли, пива и конопли отмечено у 86,7% подростков 1-й группы, у 100,0% - 2-й, у 96,7% -3-й группы. Отрицание фактов приема ПАВ выявлено у 36,7% подростков в 1-й группе, у 40,0% - во 2-й группе, у 20,3% - в 3-й группе. Этот симптом достоверно реже встречался у подростков 3-й группы (р<0,05), что связано с длительностью течения заболевания (здесь подростки неоднократно были замечены родственниками в состоянии опьянения). Преуменьшение частоты приема ПАВ характерно для 83,3% подростков 1-й группы, 65,0% - 2-й группы, 48,0% - 3-й группы. Подростки 3-й группы преуменьшают частоту приема ПАВ достоверно реже (р<0,05), чем подростки из 1-й группы, что объясняется личностными изменениями — бравированием опытом приема пива и конопли. Наличие влечения («желания употребить») констатировали 43,3% подростков в 1-й группе, 81,7% - в 3-й. Достоверное различие их частоты в указанных группах (р<0,001) отражает проявление выраженности патологического влечения у подростков, страдающих пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией.

Подростки с сочетанной зависимостью достоверно реже описывают безвредность употребления пива (в 1-й группе — 96,7%, в 3-й группе — 86,7%; р<0,05), провоцируют собеседников на дискуссию о пользе пива (в 1-й группе - 80,0%, в 3-й группе - 63,3%; р<0,05).

Подростки с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, реже распространяли миф о «легких» наркотиках (в 100,0% случаев во 2-й группе, в 86,7% - в 3-й группе (р<0,001), обсуждали новые способы повышения качества наркотика (во 2-й группе - 100,0%; в 3-й - 66,7%; р<0,001), рассуждали на тему о необходимости легализации марихуаны и гашиша в России (все больные 2-й группы, 75,0% больных в 3-й группе; р<0,001). В анализируемых группах не установлено достоверных различий следующих проявлений: обсуждение подростками возможностей приобретения марихуаны и гашиша, рассуждения- о преимуществах проживания в Королевстве Нидерланды.

Среди специфических для влечения к конопле проявлений выявлены симптомы, отражающие творческую активность подростков. Сочинение стихов, анекдотов и историй о потреблении и потребителях конопли отмечено у 75,0% человек во 2-й группе и 41,7% - в 3-й группе.

При анализе неспецифических аффективных симптомов СПВ обращает на себя внимание наличие у всех обследованных повышения голоса и активизации жестикуляции при разговоре об употребляемых ПАВ (в 1-й, 2-й, 3-й группах эти симптомы выявлены в 100,0% случаев). У подростков с сочетанной зависимостью (3-я группа) выявлен комплекс аффективных симптомов, наблюдающихся достоверно чаще, чем у подростков с пивным алкоголизмом (1-я группа). Среди них симптомы, характеризующие проявления эксплозивности: ворчливость, недовольство происходящим вокруг, озлобленность, напряженность, угрюмость, взрывчатость, агрессивность, грубость при общении с врачом, легкая изменчивость настроения.

В результате исследования установлено наличие двух специфических аффективных симптомов влечения к пиву. Появление улыбки на лице при виде пива отмечали у себя 80,0% больных 1-й группы и 83,3% — 3-й группы. О наличии внутреннего волнения при просмотре рекламы пива сообщали 60,0% подростков 1-й группы и 66,7% — 3-й группы.

Среди специфических для патологического влечения к конопле аффективных симптомов выявлены: хохот при воспоминании об опьянении коноплей, раздражительность, гневливость при несогласии с мнением о необходимости легализации марихуаны в России. Они были зафиксированы достоверно чаще у подростков 2-й группы по сравнению с подростками 3-й группы. Хохот при воспоминании об опьянении коноплей отмечен у 90,0% подростков 2-й группы и 46,7% подростков 3-й группы (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о некотором снижении интенсивности аффективных проявлений, сопровождающих воспоминания об опьянении, у подростков с сочетанной зависимостью и является подтверждением взаимовлияния заболеваний: специфические аффективные симптомы влечения к конопле ослабляются симптомами влечения к пиву.

У всех обследованных 140 подростков выявлено объективно определяемое увеличение частоты сердечных сокращений при разговоре о пиве и конопле (по 100,0%). О наличии сердцебиения во время приближения к местам сбора для употребления ПАВ сообщили 58,3% подростков 1-й группы и 55,0% - 3-й группы. Появление сердцебиения при воспоминании об опьянении отметили 78,3% подростков 1-й группы и 88,3% - 3-й группы (р>0,05-<0,1). Аналогичный результат получен при сравнении частоты следующих симптомов: ощущение дрожи в теле, тяжесть в ногах. Отсутствие достоверно значимых различий частоты распределения перечисленных соматовегетатив-ных симптомов в 1-й и 3-й группах свидетельствует об их неспецифичности.

При анализе распределения астенических и сенсорных симптомов в 1-й и 3-й группах установлено наличие статистически значимых различий частоты встречаемости большинства симптомов (жалобы на недостаток энергии при выполнении привычной работы, снижение работоспособности, слабость). Приведенные результаты позволяют говорить о большей степени выраженности астенических и сенсорных симптомов в клинике СПВ при соче-танной зависимости, по сравнению с пивным алкоголизмом.

При изучении клинических особенностей АС у подростков, страдающих пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, установлена его сложная структура, представленная психопатологическими, сомато-вегетативными и неврологическими нарушениями. Психопатологические-нарушения включали несколько групп симптомов: аффективные - дистимиче-ские, эксплозивные, дисфорические; тревожные; астенические и апатические: Снижение настроения отмечали 46,7% подростков 1-й группы-и 93,3% - 3-й (р<0,001). На наличие подавленности- указывали 36,7% подростков с пивным алкоголизмом и 71,7% - с сочетанной зависимостью (р<0,001). Внутренний дискомфорт зарегистрирован у 56,7% подростков в 3-й группе и 86,7% — в 3-й (р<0,01). Полученные данные дают основание считать, что на этапе сочетанной зависимости структура АС усложняется за счет присоединения дистимических проявлений в виде снижения настроения, подавленности, внутреннего дискомфорта.

В сравниваемых группах выявлены статистически значимые различия (р<0,001) частоты дисфорических симптомов озлобленности, ворчливости. Астенические симптомы в структуре АС встречались достоверно чаще у подростков с сочетанной зависимостью. Лабильность эмоций была установлена у 43,3% обследованных в 1-й группе и 90,0% - в 3-й группе (р<0,001). Наличие вялости отмечали 76,7% подростков в 3-й группе и 35,0% - в 1-й (р<0,001). Быстрая утомляемость была выявлена у 66,7% человек в 3-й группе и 36,67% - в 1-й (р<0,001). На постоянную усталость указывали 45,0% подростков с сочетанной зависимостью и 10,0% с пивным алкоголизмом р<0,001). Раздражительность была зафиксирована в 63,3% случаев в 3-й группе и 38,3% - в 1-й (р<0,01).

Среди апатических проявлений статистически достоверные (р<0,01) различия наблюдались при сравнении в 1-й и 3-й группах пассивности, безразличия ко всему, нежелания чем-либо заниматься.

Личностные изменения у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, имеют сложную структуру, которая включает в себя характерологические нарушения, неспецифические симптомы, отражающие отношение к болезни и лечению, комплекс специфических симптомов, характеризующих трансформацию интересов, расстройства социальной адаптации.

У подростков с сочетанной зависимостью (3-я группа) преобладала частота неустойчивого типа акцентуации (53,3%). Далее следовали истеро-идный (46,7%), эпилептоидный (33,3%) типы. Частота встречаемости лабильного и гипертимного типов составила соответственно 28,3% и 26,0%. Количество подростков с циклоидным (8,3%), сенситивным (5,0%) и конформным (3,3%) акцентуациями было небольшим.

У подростков 3-й группы установлено статистически значимое различие в проявлении черт неустойчивого, истероидного, лабильного и эпилепто-идного типов (по сравнению с подростками 1-й группы). Отсутствие достоверных различий при проявлении данных типов акцентуаций в преморбид-ном периоде позволяет говорить о том, что в структуре характерологических нарушений при сочетанной зависимости усиливаются либо формируются черты неустойчивого, истероидного, лабильного и эпилептоидного типов.

Среди неспецифических симптомов социальной дезадаптации выделена группа симптомов, отражающих нарушение учебной деятельности. Нарушение дисциплины в учебном заведении выявлено у 93,3 % подростков 1-й группы и 66,7% - 3-й группы (р<0,001). Подростки с сочетанной зависимостью (40,0%) прекращали обучение достоверно чаще (р<0,01), по сравнению с подростками с пивным алкоголизмом (18,3%). Это было связано с нарастанием тяжести проявлений сочетанной зависимости, снижением познавательной мотивации. Для этапа формирования пивного алкоголизма были характерны начальные проявления дезадаптации в учебном заведении в виде провоцирования конфликтов с педагогами и пропусков занятий. В 1-й группе конфликтовали с педагогами 93,3% подростков, в 3-й группе — 80,0%. Конфликтные отношения, трудности адаптации к дисциплине обусловили появление пропусков занятий, которые были установлены у 93,3% подростков с пивным алкоголизмом (1-я группа) и 80,0% — с сочетанной зависимостью (3-я группа). Изменение интересов, снижение познавательной мотивации приводили к уходам с занятий, переводу на вечернюю форму обучения в школе без достаточных для этого оснований. Подростки с сочетанной зависимостью в 100,0% случаев достоверно чаще (р<0,05) провоцировали конфликты с членами семьи по сравнению с подростками с пивным алкоголизмом (96,7%), что является следствием нарастания эмоционально-волевых нарушений, высокой интенсивности патологического влечения и поиска способов его удовлетворения (требование денег у родственников, кражи денег и драгоценностей из дома, продажа бытовой техники, вынесенной из дома). Уходы из дома, связанные с последствиями конфликтов с членами семьи, отмечены у 11,7% подростков 1-й группы и 30,0% подростков 3-й группы. Более высокая частота анализируемого симптома (р<0,01) у подростков с сочетанной зависимостью отражает нарастающие эмоционально-волевые нарушения и высокую интенсивность патологического влечения. Безразличие подростков с сочетанной зависимостью к мнению окружающих о себе выявлено у 86,7% человек в 3-й группе, и у 46,7% - в 1-й группе (р<0,001).

Подростки с сочетанной зависимостью достоверно чаще (р<0,001) уклонялись от оказания им медицинской помощи в наркологических учреждениях. В 3-й группе это было в 86,7% случаев, в 1-й группе - в 43,3%. Демонстрация скептического отношения подростков с сочетанной зависимостью к специализированной наркологической помощи, выявлена у 76,7% обследованных в 3-й группе, и у 51,7% - в 1-й группе (р<0,001). Подростки с сочетайной зависимостью достоверно чаще (р<0,001), по сравнению с подростками с пивным алкоголизмом враждебно относились к медицинским работникам наркологических учреждений, демонстрировали негативное отношение к приглашениям на прием к врачу психиатру-наркологу. Описанные выше проявления способствовали тому, что они чаще (р>0,05-<0,1) прерывали курс назначенного им лечения. В 3-й группе 56,7% обследованных, в 1-й группе - 43,3%. Этот факт позволяет говорить о более низкой критике подростков с сочетанной зависимостью к имеющемуся у них заболеванию.

При анализе личностных особенностей подростков во 2-й и 3-й группах был выявлен комплекс симптомов, свидетельствующих о специфической трансформации интересов, связанной с употреблением конопли. Он включает три группы симптомов, отражающих интерес к коллекционированию, поиску новой информации о конопле, а также своеобразное проведение досуга.

Основными психопатологическими механизмами формирования пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков являются: создание одним заболеванием условий для возникновения другого, наложение внешне сходных расстройств, взаимовлияние сосуществующих заболеваний.

Наложение внешне сходных расстройств с усилением их проявлений подтверждается тем, что ряд неспецифических симптомов в клинике сочетанной зависимости проявляется чаще. Утяжеление клиники АС является следствием взаимодействия двух наркологических заболеваний по механизму патологического синергизма. Наложение внешне сходных проявлений приводит у больных с сочетанной зависимостью к нарастанию расстройств адаптации и усугублению характерологических изменений лабильного, исте-роидного, неустойчивого и эпилептоидного типов с формированием «специфического типа характера». Взаимовлияние сосуществующих заболеваний отражается в видоизменении симптомов синдрома измененной реактивности.

На основе результатов исследования были разработаны критерии диагностики патологического влечения к пиву и гашишу у подростков с сочетанной зависимостью, а также шкалы для сравнительной оценки клинических симптомов СПВ. Pix целесообразно использовать для своевременной диагностики заболеваний зависимости от ПАВ у подростков, а также контролировать эффективность мероприятий, направленных на профилактику срывов и рецидивов зависимости.

В целях оптимизации специализированной наркологической помощи подросткам с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, разработаны дифференцированные лечебные мероприятия, направленные на медикаментозную и немедикаментозную коррекцию данного заболевания. Медикаментозная коррекция включает воздействие на синдромы патологического влечения и эмоционально-волевые нарушения в структуре личностных изменений путем назначения психотропных средств (нейролептики мягкого действия, антидепрессанты, ноотропы). Для немедикаментозной коррекции сочетанной зависимости предложено использование рациональной индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.

Описание клиники пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией, у подростков используется при реализации психообразовательного подхода в работе с родителями и представителями организаций-субъектов профилактики.