Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами и совершивших правонарушения (клинический, социальный и судебно-психиатрический аспекты)

На правах рукописи

Ядрова Татьяна Вячеславовна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССГРОЙСТВАУ ЖЕНЩИН, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ И СОВЕРШИВШИХ ПРАВОНАРУШЕНИЯ (клинический, социальный и судебно-психиатрический аспекты)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится " 1Ь" янвйря 2005 г. в_час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "2£" $еКа£рА 2004 г.

МА. Качаева

АЛ. Игонин Н.А. Тювина

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Вннникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости наркоманией и стабильно высокий уровень алкоголизма среди населения, что имеет тяжелые медицинские, социальные, правовые последствия. В социальном плане злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) женщинами в большей степени, чем мужчинами, оказывает влияние на демографические процессы, отрицательно влияет на будущее поколение. По данным ряда исследователей (Дмитриева Т.Б., 2002; Михайлов В.И., 2002; Кошкина Е.А., 2002) если соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, в 80-х годах было 9-10:1, то в 2000 г. оно уже изменилось до 5:1; а соотношение больных наркоманиями мужчин и женщин, составлявшее в начале 90-х годов 8,6:1, в 2000 году составило 6,3:1.

Проблеме женского алкоголизма посвящено много научных исследований, рассматривающих социально-психологические, культурально-этнические аспекты его формирования, клинические особенности (Стрельчук И.В., 1966; Гордееня Ф.Ф., 1971; Качаев А.К. и соавт., 1983; Альтшулер В.Б., 1988, 1995, 2002; Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988; Иванец Н.Н., Валентик Ю.В., 1988; Пятницкая И.Н., 1988; Субханбердина А.С., 1990; Шайдукова Л.К., 1996; Кирпиченко А.А., 2002). Исследования, описывающие особенности наркомании у женщин, немногочисленны (Юл-дашев В.Л., 1990; Власова И.Б., 1997; Рохлина М.Л., Мохначев CO., 2002; Hser Y.I., 1987; Brady K.T. et al., 1993; Grant T.M., 1996; Byqvist S., 1999).

Многие исследователи указывали на роль алкоголизма как фактора риска совершения общественно опасных действий (Морозов Г.В., 1975; Дмитриева Т.Б., 2003; Шостакович Б.В., 2002; Вандыш-Бубко В.В., 2002; Шумаков В.М., 1981; Хидиров М.А., 1990; Шаклеин К.Н., 2000). Лица, злоупотребляющие наркотическими средствами также традиционно считались группой повышенного риска в отношении совершения противоправных действий (Цубера АИ., 1992), при этом одновременно с ростом наркомании возросла преступность, связанная с наркотиками (Клименко Т.В., 1996).

Анализу общественно опасных действий, совершенных лицами с психическими расстройствами алкогольного генеза, по-

священы многие научные исследования, проведенные на мужском контингенте (Морозов Г.В., Качаев А.К., 1973; Иванец Н.Н., 1975; Кондратьев Ф.В., 1982; Игонин А.Л., 1996; Макаров Н.Н., 2000).

Высокий уровень болезненности хроническим алкоголизмом и наркоманиями, способствующий совершению этой категорией лиц противоправных действий, приводит и к увеличению числа испытуемых, злоупотребляющих ПАВ, среди судебно-психиатри-ческого контингента. В связи с этим в последние годы в ГНЦ ССП им.В.П.Сербского проведены исследования, посвященные су-дебно-психиатрической оценке лиц с зависимостью от ПАВ (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2000, 2003; Игонин А.Л. и соавт., 1996-2004; Клименко Т.В., 1996-2004; Пищикова Л.Е., 1997; Калинина Е.А., 2002; Тузикова Ю.Б., 2002; Гиленко М.В., 2003). Эти исследования проведены на мужском контингенте; работы, посвященные судебно-психиатрическому аспекту и анализу криминального поведения женщин, злоупотребляющих алкоголем, единичны (Королева Е.В., 1987; Мельник В.И., 1985), а работы, посвященные анализу общественно опасных действий женщин, злоупотребляющих наркотиками отсутствуют. Вместе с тем, рост наркотической и алкогольной зависимости среди женщин и учащение их криминального поведения способствуют увеличению числа женщин, привлеченных к уголовной ответственности и направленных на су-дебно-психиатрическую экспертизу.

В последнее время проблема общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами исследуется с учетом ген-дерного фактора и особенностей клинической картины психических заболеваний у женщин

(Тювина НА, 1996; Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Ка-чаева М.А., Ромасенко Л.В., 2000, 2003; Харитонова Н.К., 2000).

Проводятся исследования особенностей криминального поведения девочек-подростков (Барденштейн Л.М., 1991, 2002; Ма-кушкин Е.В., Качаева М.А., Дозорцева Е.Г., 2004), при этом наряду с клиническими аспектами анализируются и социальные предикторы совершаемых ими правонарушений.

Исследователи подчеркивают, что женщины с психическими расстройствами являются особенно уязвимым контингентом, что связано с их социально-ролевыми функциями в семье и обществе (Иммерман К.Л., 2000). Установлено также, что женщины в большей степени, чем мужчины проявляют зависимость образа жизни, а также наркотизации, от микро- и макросоциальных факторов (Gomberg E., 1996).

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой медико-социальной значимостью изучения криминального поведения женщин, злоупотребляющих ПАВ, малым коли-

чеством работ и недостаточной научной разработанностью этой проблемы, необходимостью разрешения практических вопросов, связанных с судебно-психиатрической оценкой психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ, и предупреждением совершаемых ими правонарушений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение клинико-социальных характеристик и судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ и совершивших криминальные действия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести клинико-психопатологический анализ психических расстройств различной нозологической принадлежности у женщин, злоупотребляющих ПАВ:

1.1. выявить клинические варианты злоупотребления женщинами ПАВ;

1.2. описать особенности формирования и течения зависимости от ПАВ с учетом специфических особенностей женского организма.

2. Изучить социальные характеристики женщин, злоупотребляющих ПАВ.

3. Изучить структуру и механизмы криминальных действий, совершенных женщинами, злоупотребляющими ПАВ.

4. Уточнить принципы судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинико-психопатологический, клинико-социальный, экспериментально-психологический, статистический, параклинический. Для анализа полученных результатов применялась специально разработанная "Карта обследования", состоящая из 6 разделов (персонографический, биографический, криминальный, клинический для злоупотребляющих алкоголем и для злоупотребляющих наркотиками, экспертного заключения). На основе карты обследования была сформирована компьютерная база данных в программе Microsoft Excel XP. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием статистического пакета STATISTIKA /v. 5.5 и Microsoft Excel XP и включала в себя: 1) анализ частотности анализируемых признаков в группах исследования; 2) установление статистической достоверности различий частоты встречаемости сравниваемых показателей (р) в выделенных группах наблюдений (метод углового преобразования Фишера).

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на обследовании 90 женщин, злоупотребляющих ПАВ и прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского с 1999 по 2003 гг.(все наблюдения собственные). Критериями отбора явилось злоупотребление женщинами ПАВ (алкоголь, наркотики).

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Комплекс клинических, социальных и биологических (сцепленных с полом) факторов, обусловливающих злоупотребление ПАВ и криминальное поведение женщин, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности и без сочетанной психической патологии. Проводился анализ правонарушений (имущественные, против личности, незаконные операции с наркотиками), инкриминируемых данному контингенту женщин, а также влияние наркологических синдромов (наркотическое или алкогольное опьянение, синдром зависимости от ПАВ) на криминальное поведение женщин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на судебно-психиатрическом материале проведен клинико-психопатологический анализ психических расстройств различной нозологической принадлежности у женщин, злоупотребляющих ПАВ. Описаны особенности формирования и течения зависимости от ПАВ с учетом специфики женского организма и коморбидного психического расстройства. Изучены социальные и конституционально-биологические характеристики женщин, злоупотребляющих ПАВ и привлеченных к уголовной ответственности. Получены новые данные о структуре и характере правонарушений, совершенных женщинами с психическими расстройствами, злоупотребляющими ПАВ. Выявлены различия характера инкриминируемого деяния от вида ПАВ (алкоголь или наркотик), которым злоупотребляла женщина. Изучена роль алкогольного и наркотического опьянения как фактора реализации противоправных действий у женщин. Определены основные критерии судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в результате исследования данные об особенностях психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ, о характере их криминальной активности, а также о патопластическом влиянии наркологического заболевания на психическое расстройство в рамках сочетанной психической патологии позволят совершенствовать диагностику и су-дебно-психиатрическую оценку данного контингента женщин.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения исследования были доложены на заседании проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского 19.05.04. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы используются в экспертной и лечебной практике Клинической психиатрической больницы № 1 им. НА Алексеева и Московского областного Центра социальной и судебной психиатрии при ЦМОКПБ, а также в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОв ММА им. И.М. Сеченова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена наИЧ1 страницах машинописного текста, из которых стр. основ-

ной текст, и стр. указатель литературы. Диссертация состо-

ит из введения, 6 глав, в т.ч. заключения, выводов, указателя литературы, в котором приведены 303 наименований источников, (в том числе <?7 В на русском языке и 93 на иностранных); приложения, в котором находятся использованная карта обследования. Работа проиллюстрирована 14 таблицами, 4 диаграммами и 7 клиническими примерами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первым этапом исследования был клинико-психопатологи-

ческий анализ психических расстройств при различных нозологических формах у женщин, злоупотребляющих ПАВ. Материал был сгруппирован по нозологической принадлежности: 1 группа — расстройства личности и поведения (21 набл.); 2 группа — органические психические расстройства (27 набл.); 3 группа — шизофрения (22 набл.); 4 группа - психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением ПАВ (20 набл.). Среди обследованных 41 женщина (45,5%) злоупотребляла наркотическими средствами, 49 — алкоголем (54,5%). В зависимости от вида ПАВ в каждой группе выделено 2 подгруппы: А — злоупотреблявшие наркотиками, Б —алкоголем. В соответствии с алгоритмом принятия экспертного решения исследованные состояния анализировались на следующих этапах: анамнестический, предшествующий совершению инкриминируемого деяния; период совершения инкриминируемого деяния; этап текущего судебно-психиатрического освидетельствования. При изучении анамнеза определялись конституционально-генетические и социальные характеристики женщин, наркологический анамнез, объективные сведения (медицинская до-

кументация, материалы уголовного дела, в т.ч. данные о злоупотреблении ПАВ). В настоящем исследовании во всех группах установлена высокая частота наследственной отягощенности алкоголизмом: в группе 1 — у 28,6%, в группе 2 — у 44,4%, в группе 3 — у 27,3%, в группе 4 — у 40% женщин. При этом достоверных различий в группах наблюдений не выявлено (р>0,05). Наследственная отягощенность другими психическими расстройствами достоверно чаще наблюдалась в группах с психическими расстройствами по сравнению с группой 4 (р<0,05). Во всех группах отмечено преобладание женщин с неблагоприятными социальными факторами детского возраста в виде негативного эмоционального опыта детства, воспитания в неполных семьях и вне семьи. Большинство женщин перенесли в детстве психические травмы в виде утраты родителей, вынужденной разлуки с ними из-за их тюремного заключения или развода; испытали физические травмы, жестокое обращение. По наличию психических и физических травм в детстве достоверных различий в группах наблюдений выявлено не было (р>0,05). В данном исследовании отмечалось преобладание женщин с семейной и социальной дезадаптацией. Во всех группах преобладали женщины одинокие, незамужние или разведенные: в группе 1 - 52,4%; 2 - 59,2%; 3 - 59,1%; 4 - 70%. Практически во всех группах у женщин отмечался относительно высокий уровень образования (среднее, средне-специальное, незаконченное высшее), кроме группы с органическими психическими расстройствами, где уровень образования был невысоким (преобладали неполное среднее образование и обучение во вспомогательной школе). Несмотря на относительно высокий уровень образования, большинство женщин всех групп к моменту привлечения к уголовной ответственности по актуальному деликту нигде не работали, либо имели значительное снижение уровня первоначальной квалификации. Так, в 1 группе не работали 80,9% женщин, в группе 2 — 48,2% не работали и 37% находились на пенсии по возрасту или инвалидности в связи с соматическим или психическим заболеванием; в группе 3 — 77,5% не работали и 9% находились на инвалидности по психическому заболеванию; в группе 4 — не работали 85% женщин.

По виду ПАВ, которым злоупотребляли женщины, группа 2 отличалась достоверно большим количеством женщин, злоупотреблявших алкоголем (р<0,01) и достоверно меньшим числом женщин, злоупотреблявших наркотиками (р<0,01) по сравнению с другими группами, в остальных группах различия незначимы. Согласно статистическому анализу, знакомство с ПАВ достоверно раньше происходило в группах с психическими расстройствами по сравнению с группой 4 (р<0,01). Систематически принимать

ПАВ с подросткового возраста достоверно чаще начинали женщины с расстройствами личности и шизофренией (р<0,01). Случаи начала систематического приема ПАВ в возрасте от 19 до 24 лет значимых различий в группах не имели. В возрасте от 25 до 30 лет систематически принимать ПАВ достоверно чаще начали женщины без сочетанной психической патологии по сравнению с другими группами (р< 0,05); в возрасте старше 30 лет — женщины с органическими психическими расстройствами (р<0,05).

Важную роль при начале систематического приема ПАВ играла микросреда женщины, ее ближайшее окружение, а также наличие у нее аффективных расстройств в виде депрессии вследствие острой или хронической психотравмирующей ситуации. Большинство женщин начинали прием ПАВ в связи с физическим насилием или моральным унижением супругом, разводом или изменой мужа, после смерти родителей, в связи с изменением своего жизненного стереотипа при выходе на пенсию или прекращении трудовой деятельности в результате инвалидности. В таких случаях имели место депрессивные нарушения и прием ПАВ "временно облегчал" эмоциональное состояние женщины. Достоверно чаще психотравмирующая ситуация, как фактор начала систематического приема ПАВ, была отмечена в группе с органическими психическими расстройствами (р<0,01), а достоверно реже в группе шизофрении (р<0,01). У женщин, больных шизофренией, основную роль при начале приема ПАВ играли эндогенные факторы, а социальные факторы лишь способствовали реализации патологического влечения. Вторым фактором, способствовавшим началу систематического приема ПАВ, был пьющий супруг или сожитель, либо муж (сожитель) — наркоман. При этом женщина начинала наркотизацию "из любопытства" или "в знак солидарности" с супругом, алкоголь же использовался как своеобразный адаптоген в ситуации "семейного невроза", связанного с пьянством партнера, для улучшения супружеских отношений. Третьим фактором, способствовавшим началу систематического приема ПАВ, было антисоциальное окружение женщины: лица, злоупотреблявшие ПАВ, не занятые постоянным трудом и с криминальной направленностью, либо — места лишения свободы. По последним двум факторам различия в группах были незначимы (р>0,05).

Выявлено, что наибольшую тропность к развитию синдрома зависимости от ПАВ имели психопатический и психопатопо-добный синдромы, а также аффективные нарушения в виде депрессии или тревоги независимо от нозологии, в структуре которой они возникали. При этом злоупотребление ПАВ усугубляло течение основного психического расстройства, углубляло его пси-

хопатологическую симптоматику, в том числе аффективные расстройства в виде колебаний настроения от пониженного, мрачного до тоскливо-злобного. Обнаружена высокая частота суицидальных тенденций среди женщин всех групп: 1 — 47,6%; 2 — 55,5%; 3 - 72,8%; 4 - 40%.

Настоящее исследование показало, что наличие основного психического расстройства оказывало влияние на клиническую картину синдрома зависимости от ПАВ. Так, отмечался преимущественно быстрый темп формирования синдрома зависимости от ПАВ у женщин всех групп, кроме больных шизофренией, где преобладал медленный темп. Во всех группах у женщин в структуре абстинентного синдрома (АС) преобладали психопатологические симптомы чад сомато-вегетативными и неврологическими, в группе 2 последние наблюдались в равной степени с психопатологическими. Для всех женщин было характерно преобладание периодических форм употребления алкоголя.

Во всех группах злоупотребление ПАВ из-за его токсического действия на головной мозг приводило к появлению или углублению симптомов органического регистра в виде эмоциональной лабильности, ригидности мыслительных процессов, церебра-стенической симптоматики, некоторого интеллектуально-мнести-ческого снижения (ухудшение памяти, внимания), а также приводило к специфическим изменениям личности в виде морально-этического снижения, эмоционального огрубения, циничности, игнорирования социальных норм и правил и способствовало социальной дезадаптации женщин: они бросали учебу, работу, их интересы все больше сосредоточивались на употреблении ПАВ, тратили все средства на покупку наркотика или спиртных напитков, для чего продавали вещи из дома; нередко бросали семьи, переставали заботиться о своих детях, заниматься их воспитанием. Так, 14,4% исследованных женщин были лишены родительских прав вследствие злоупотребления ПАВ. Менялся круг общения женщин и ограничивался лицами, которые также злоупотребляли ПАВ, с криминальной направленностью, что способствовало повышению социальной опасности таких женщин и их противоправному поведению. Криминальная активность женщин наблюдалась на всех этапах злоупотребления ПАВ и возрастала по мере формирования синдрома зависимости в связи с усилением патологического влечения к ПАВ и нарастанием специфических изменений личности, а также возникновением или углублением имеющихся психопатологических расстройств. Максимальная криминальная активность наблюдалась на II стадии зависимости от ПАВ. По наличию криминального анамнеза в группах наблюдений достоверных различий не было (р>0,05). Однако группа 4 дос-

товерно отличалась меньшим количеством многократного привлечения к уголовной ответственности (р<0,01). При сравнении групп с психическими расстройствами между собой по параметру многократного привлечения к уголовной ответственности достоверных различий не обнаружено (р>0,05). Таким образом, отмечено, что наличие сочетанного психического расстройства повышает криминальную активность женщин, злоупотребляющих ПАВ.

Среди актуальных правонарушений, совершенных женщинами, злоупотреблявшими ПАВ, преобладали правонарушения против личности (47,8%), на втором месте — незаконные операции с наркотиками (31,1%), на третьем - имущественные (21,1%). Статистический анализ характера правонарушений показал, что во всех группах злоупотребление алкоголем достоверно чаще приводило к правонарушениям против личности (р<0,01), а злоупотребление наркотическими средствами — к незаконным операциям с наркотиками (р<0,01). Имущественные правонарушения не имели значимых различий в зависимости от вида ПАВ, которым злоупотребляла женщина. Агрессивные действия женщин в большинстве случаев были направлены на ближайшее окружение: мужа (сожителя), детей, родственников, соседей или лиц, с которыми совместно употреблялись спиртные напитки; реже — на случайных лиц. Морально-этическое снижение личности женщины вследствие злоупотребления ПАВ приводило к снижению ответственности за судьбу своих детей, что находило отражение в направленности ее агрессивных действий - в 8,8% случаев действия были направлены на собственных детей. При этом отмечались такие правонарушения, как умышленное оставление малолетних детей без присмотра на длительное время (в своей квартире, в лесу и др.), вследствие чего наступала их гибель, причинение им телесных повреждений, либо это было убийство ребенка. Правонарушения в отношении собственных детей отмечались во всех группах наблюдений, причем в группе 4 наблюдалось их количественное преобладание, хотя статистически различие было незначимо (р>0,05).

В группе с расстройствами личности диагностировались следующие типы: истерическое (57,1%), эмоционально-неустойчивое (42,9%). В подгруппе А (61,9% женщин) в 76,9% диагностировалась II стадия зависимости от опиоидов, в 15,4% — II стадия зависимости от нескольких наркотических средств (опиоидов и психостимуляторов), в 7,7% — эпизодическое употребление опиоидов. В подгруппе Б (38,1% женщин) в 75% случаев диагностировалась II стадия зависимости от алкоголя, в 25% злоупотребление алкоголем без сформированного синдрома зависимости. На этапе злоупотребления и на I стадии синдрома зависимости от ПАВ отмечались структурно-динамические изменения психопатий

в виде резкого заострения присущих испытуемым патохарактеро-логических особенностей и усиления реактивной лабильности. На

II стадии зависимости из-за длительного токсического воздействия ПАВ на головной мозг к имеющимся изменениям личности присоединялись специфические, вызванные приемом ПАВ, отмечались динамические сдвиги психопатий в виде психопатических реакций, декомпенсаций или неполных компенсаций, проявлявшихся усилением основных личностных черт (вспыльчивость, импульсивность, возбудимость, демонстративность с шантажным поведением, склонность к аффективным вспышкам). В структуре АС преобладали психопатологические расстройства непсихотического уровня (тревога, раздражительность, дисфории, снижение настроения, нарушения сна — 64,5%) над сомато-вегетативными расстройствами. Отмечалась редукция эйфорической фазы наркотического опьянения (69,2%); в картине алкогольного опьянения наблюдались гнев, агрессия (50%), истерические черты с демонстративными суицидальными попытками (25%). Такие характерологические особенности женщин с расстройствами личности, как вспыльчивость, эксплозивность, слабость волевого контроля, а также морально-этическое снижение, отрицательное влияние микросреды и выраженное патологическое влечение к ПАВ приводили к совершению правонарушений. Криминологические данные в этой группе были следующими: 42,9% женщин обвинялись в незаконных операциях с наркотиками (ст.228, ст.234 УК РФ); 42,9% - в преступлениях против личности (ст. 105, ст.Ш УК РФ); 14,2% - в имущественных (ст. 158 УК РФ).

В группе с органическими психическими расстройствами диагностировались: в 66,7% — органическое расстройство личности, в 25,9% — деменция в связи со смешанными заболеваниями, в 3,7% - легкое когнитивное расстройство, в 3,7% — органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. В подгруппе А (22,2% женщин) у 66,6% диагностировалась II стадия зависимости от опиоидов, у 16,7% — II стадия зависимости от психостимуляторов, в 16,7% — эпизодическое употребление наркотиков опийной группы. В подгруппе Б (77,8% женщин) у 9,5% отмечалась I стадия зависимости от алкоголя, в 66,6% - II стадия; в 19,1% -

III стадия; в 4,8% злоупотребление алкоголем без сформированного синдрома зависимости. Все случаи органического психического расстройства были сложного генеза, это было сочетание перинатальной патологии, перенесенных черепно-мозговых травм и нейроинфекций, а также сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Уже на начальных этапах приема ПАВ наблюдались явное предпочтение одному наркотику (моноупотребление), атипичные картины алкогольного опьянения в виде эпи-

лептоидного (38,1%), амнестического по типу палимпсестов (52,4%) или амнезий финала (33,3%). За счет токсического действия ПАВ на головной мозг создавалась дополнительная экзогенная вредность, что приводило к активизации и прогредиентности органического процесса, усиливались церебрастенические нарушения, вегето-сосудистые расстройства, учащались психопатоподоб-ные нарушения, нарастали грубость и брутальность эмоциональных реакций. На 1-ой стадии зависимости от ПАВ отмечалось утяжеление всех компонентов психоорганического синдрома, нарастали вспыльчивость, учащались периоды тоскливо-злобного настроения, истероневротические реакции с ауто- и гетероагресси-ей. На II стадии в период АС превалировали неврологические и вегето-сосудистые нарушения (в подгруппе А — в 66,7%; в подгруппе Б — 80,9%) и психопатологические расстройства непсихотического уровня (в подгруппе А - 33,3%; в подгруппе Б — 66,7%): тревога, раздражительность, пониженное или тоскливо-злобное настроение, суицидальные мысли, нарушения сна и в случае зависимости от психостимуляторов - апатия, абулия на фоне пониженного настроения. В 19% случаев алкогольного АС (ААС) наблюдались слуховые галлюцинации, в 14,3% — эпилептиформ-ные припадки. Учащались амнестические формы алкогольного опьянения по типу амнезий финала (42,8%), случаи эпилептоид-ного опьянения (47,6%). Состояние интоксикации наркотиками характеризовалось редукцией эйфорической фазы; при злоупотреблении психостимуляторами отмечалось отсутствие прежнего активизирующего эффекта. В клинической картине на II стадии отмечалось усиление эмоционально-волевых нарушений; появление специфических изменений личности, вызванных злоупотреблением ПАВ, эпилептиформных пароксизмов (11,1%) и их учащением (7,4%); возникновение острого алкогольного галлюциноза (14,3% подгруппы Б), алкогольного делирия (9,5% подгруппы Б). На III стадии зависимости от алкоголя (19,0% подгруппы Б) наблюдалась клиническая картина органического слабоумия с признаками алкогольной деградации личности на фоне выраженной соматической патологии. Отмечались психотические состояния по типу Корсаковского психоза (9,5%), алкогольного параноида (4,8%) с бредовыми идеями отравления; дипсомании (14,3%), тотальные амнезии периода опьянения (14,3%) с агрессивным поведением во время алкогольных эксцессов. Криминологические данные в этой группе: 66,6% женщин обвинялись в преступлениях против личности (ст. 105, ст. 111 УК РФ), 22,2% — в хранении, изготовлении, перевозке или сбыте наркотических средств (ст.228 УК РФ), 11,2% - в имущественных (ст.161, ст.162 УК РФ).

В группе женщин, больных шизофренией диагностировались: в 77,3% — параноидная шизофрения, в 22,7% — шизотипическое расстройство. В подгруппе А (54,5% женщин) у 25% диагностировалась I стадия зависимости: в 8,3% — от опиоидов, в 16,7% — от нескольких наркотических средств (опиоиды и психостимуляторы); в 58,3% - II стадия зависимости: в 41,6% — от опиоидов, в 16,7% — от нескольких наркотических средств (опиоиды и психостимуляторы), в 16,7% отмечалось злоупотребление наркотиками без сформированного синдрома зависимости (каннабиноиды, галлюциногены). В подгруппе Б (45,5% женщин) у 20% диагностировалась I стадия зависимости от алкоголя, в 60% — II стадия, в 20% злоупотребление алкоголем без сформированного синдрома зависимости. Для женщин был характерен поисковый поли-наркотизм — сочетанное употребление нескольких наркотиков (преимущественно каннабиноидов) с бессистемной и хаотичной сменой наркотиков различной химической природы; преобладали высокая толерантность и одиночные формы алкоголизации и наркотизации, а также спонтанные, внешне ничем не обусловленные обрывы алкоголизации (наркотизации). При психопатоподоб-ной шизофрении в случаях манифестации эндогенного процесса до начала систематического приема ПАВ (13,7%) психопатопо-добные расстройства углублялись вплоть до гебоидных, сопровождавшихся усилением жестокости, брутальности; привносились нарушения по истерическому и эксплозивному типу, что сочеталось с рано возникающими изменениями личности в связи со злоупотреблением ПАВ. В структуру депрессий привносился дисфо-рический компонент, формировался выраженный истерический фасад со склонностью к внешнеобвиняющим формам поведения и демонстративным суицидальным попыткам. В 9% случаев раннее начало массивной алкоголизации или наркотизации "смазывали" проявления эндогенного процесса, быстро приводили к формированию синдрома зависимости от ПАВ. Безудержный прием ПАВ способствовал углублению эндогенного процесса в виде ге-боидной симптоматики и приводил к инициальному деликту, по поводу которого женщины проходили настоящее СПЭ. При параноидной шизофрении (77,3%) злоупотребление ПАВ маскировало проявления эндогенного процесса и тогда в клинической картине долгое время имели место психопатоподобные расстройства по истероидному и эксплозивному типу, аффективные нарушения с тревогой, стертыми депрессиями с привнесением признаков изменений личности в связи со злоупотреблением ПАВ с отсроченной манифестацией эндогенного процесса (36,4%). В 18,2% случаев систематический прием ПАВ, наоборот, экзогенно провоцировал манифестацию шизофрении. Манифестные психозы (за-

частую на высоте острой интоксикации ПАВ) протекали с преобладанием экзогенных расстройств в виде нарушений сознания по делириозному типу. В 22,7% случаев манифест шизофренического процесса произошел до начала систематического приема ПАВ. На II стадии зависимости от ПАВ в период АС преобладали психопатологические симптомы как психотического, так и непсихотического уровня над сомато-вегетативными в виде депрессии, тревоги, нарушений сна, суицидальных мыслей, слуховых и зрительных обманов восприятия, бредовых идей различного содержания, элементов психического автоматизма (в подгруппе А -49,9% непсихотические расстройства и 24,9% психотические; в подгруппе Б- 30% и 20% соответственно). Криминологические данные в этой группе были следующими: 31,8% обвинялись в преступлениях против личности (ст. 105, ст. 111 УК РФ); 31,8% в незаконных операциях с наркотиками (ст. 228 УКРФ); 36,4% — в имущественных правонарушениях (ст. 158, ст. 161, ст. 162 УК РФ).

В группе психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ (злоупотребляющие ПАВ без сочетан-ной психической патологии) диагностированы: в подгруппе А (50% женщин) у 90% II стадия зависимости от опиоидов, у 10% - II стадия зависимости от психостимуляторов; в подгруппе Б (50% женщин) у 80% II стадия зависимости от алкоголя, в 10% - I стадия, в 10% — III стадия. Преморбидный тип личности женщин был следующим: 25% имели психастенические, тревожные черты характера, 20% - истерические, 15% - эмоционально-неустойчивые; у 40% патохарактерологических особенностей не отмечалось. На I стадии зависимости отмечалось заострение преморбид-ных личностных особенностей, появлялись неврастеническая симптоматика, аффективные нарушения невротического уровня. На II стадии зависимости в подгруппе А в период абстиненции преобладали болевой синдром, неврологические симптомы и сомато-вегетативная симптоматика (90%), наблюдались психопатологические симптомы непсихотического уровня (нарушения сна, снижение настроения, тревога), которые не превалировали в клинической картине (50%). В период ААС преобладали неврологические (головная боль, головокружение — 66,7%) и сомато-вегета-тивные симптомы (33,3%). При этом у 44,4% женщин отмечались психопатологические симптомы (астения, раздражительность, нарушения сна, тревога). У женщин с длительным алкогольным анамнезом (более 10 лет) в АС отмечались истинные обманы восприятия (33,3%), судорожные пароксизмы (22,2%). На данной стадии изменялась картина алкогольного опьянения: возникали амнести-ческие формы (40%), психопатоподобные с истерическими (20%) и эксплозивными чертами (50%), сопровождавшиеся агрессивным

поведением. Во время наркотического опьянения уменьшались эй-форизирующий (при опийной наркомании) и активизирующий эффекты (при употреблении психостимуляторов). Длительный прием алкоголя (более 10 лет) приводил к возникновению алкогольного галлюциноза (хронического — 10%, острого — 10%), алкогольного делирия (10%). На III стадии зависимости от алкоголя (10% в подгруппе Б) наблюдался психоорганический синдром с алкогольной деградацией личности на фоне выраженной соматической патологии. В структуре ААС обнаруживались психотические проявления в виде элементарных слуховых обманов восприятия. Криминологические данные в этой группе были следующими: 45% женщин обвинялись в преступлениях против личности (ст.105, ст. 111 УК РФ), 25% - в имущественных (ст. 158, ст. 161, ст. 162 УК РФ), 30% — в незаконных операциях с наркотиками (ст.228 УК РФ).

Вторым этапом исследования была судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ, с определением адекватной меры медицинского характера. Экспертное заключение в отношении женщин с различными видами зависимости от ПАВ, в том числе при их сочетании с иной психической патологией, выносилось на основании комплексной оценки глубины и выраженности имеющихся психических расстройств, личностной патологии, наличия и структуры декомпенсации, а также анализа основных наркологических синдромов (состояние опьянения, абстинентный синдром, патологическое влечение к ПАВ) в их соотношении с экспертной ситуацией и их влияния на возможность подэкспертной в период инкриминируемого деяния понимать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В случаях сочетанной психической патологии наряду со злоупотреблением ПАВ экспертные вопросы решались с учетом подходов, принятых в судебно-психиатрической практике в отношении каждой нозологической формы. При вынесении экспертного решения важным было определение ведущего психопатологического синдрома или отсутствие такового в период инкриминируемого деяния. Определялся уровень ведущего психопатологического синдрома: продуктивно-психотический, пограничный (невротический и неврозоподобный, психопатический и психопатоподобный), дефицитарно-психоти-ческий (так называемые дефект-психозы, по А.В. Снежневскому, 1983); учитывалась роль психопатологического компонента в соответствии с концепцией "синдром-личность-ситуация" (Кондратьев Ф.В., 1996-2000). Сочетанная патология в форме шизофрении при отсутствии признаков стойкой ремиссии эндогенного процесса однозначно определяла экспертное решение в соответствии с фор-

мулой невменяемости. Экспертное решение в отношении больных с расстройствами личности или органического психического расстройства выносилось на основании не только нозологической принадлежности ведущего в актуальной экспертной ситуации психопатологического синдрома, но и на основании его глубины, а также степени выраженности и динамики эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических нарушений в сопоставлении с юридическим критерием формулы невменяемости и ст.22 УК РФ. При этом учитывалось наличие наркологических синдромов в актуальной криминальной ситуации (состояние алкогольного или наркотического опьянения, компульсивное патологическое влечение к ПАВ). У женщин с зависимостью от ПАВ без сочетанной психической патологии экспертное решение было связано с определением глубины и динамики эмоционально-волевых и интеллекту-ально-мнестических изменений, привнесенных злоупотреблением ПАВ, в сопоставлении этих нарушений с характером противоправных действий и с юридическим критерием формулы невменяемости и ст.22 УК РФ. При этом также учитывалось наличие наркологических синдромов в актуальной криминальной ситуации.

При вынесении экспертного решения проводился анализ основных наркологических синдромов (состояние опьянения ПАВ, абстинентный синдром или синдром патологического влечения к ПАВ), отмечавшихся в период инкриминируемого деяния. В случаях, когда обусловленные сочетанной психической патологией психические расстройства соответствовали медицинскому критерию формулы невменяемости (хроническому психическому расстройству или слабоумию), совпадавшему с юридическим критерием формулы невменяемости, анализ конкретного наркологического синдрома в актуальной экспертной ситуации не производился. Лишь при недостаточной для экскульпирующего решения выраженности имеющихся психических расстройств наличие наркологического синдрома в период инкриминируемого деяния приобретало экспертную значимость. В таких случаях принципиальным оказывался психопатологический экспертный анализ имеющихся наркологических синдромов и их сопоставление с юридическим критерием формулы невменяемости и ст.22 УК РФ, то есть определение лишали, ограничивали или не влияли эти расстройства на возможность подэкспертной в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

При судебно-психиатрической оценке состояний острой интоксикации ПАВ определялся их уровень (психотический или непсихотический). Если в период совершения инкриминируемого деяния психическое состояние было расценено как психотическое (ост-

рый или хронический интоксикационный психоз, психотические формы опьянения), то выносилось экспертное решение в соответствии с формулой невменяемости (временное психическое расстройство). В случаях непсихотического уровня опьянения в период правонарушения определялась возможность применения ст.22 УК РФ по критериям, предложенным Т.Б. Дмитриевой, Т.В. Клименко, А.Л. Игониным (2000, 2003). При этом ст.22 УК РФ применялась при наличии в клинической картине в период правонарушения психических расстройств, не исключающих вменяемости, но лишающих подэкспертную возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что наблюдалось при наличии фоновой психической патологии — в рамках сочетанного со злоупотреблением ПАВ психического расстройства (расстройство личности, органическое психическое расстройство). Ст.22 УК РФ также применялась при актуализации в период инкриминируемого деяния компульсивного патологического влечения к ПАВ, при наличии психопатологической (атарактической и аддиктивной) мотивации употребления ПАВ. При вынесении решения о применении ст.22 УК РФ обязательно учитывалось само инкриминируемое деяние, непосредственная связь отмечаемых у женщины психических нарушений, лишавших ее в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, с ее криминальным поведением. То есть такая экспертная оценка применялась только тогда, когда поведение в криминальной ситуации непосредственно было связано с отмечаемыми психическими нарушениями (Шостакович Б.В. и соавт., 2000).

В соответствии с УК РФ выбор вида принудительного лечения (ПЛ) регламентируется положениями ст.ст. 99-104 УК РФ и определяется в зависимости от принятого экспертного решения. Экскульпированным лицам принудительные меры медицинского характера рекомендовались согласно ст.97 ч,1 п."а" УК РФ. Выбор вида ПЛ определялся особенностями психического состояния подэкспертной, опасностью для себя и окружающих, при этом использовался принцип необходимости и достаточности (Котов В.П., Мальцева М.М., 1996). Лицам, подпадающим под действие ст.22 УК РФ принудительные меры медицинского характера рекомендовались согласно ст.22 ч.2, ст.97 ч.1 п."в" и ст.99 ч.2 УК РФ, а в случаях наличия клинических признаков алкоголизма или наркомании — ПЛ от алкоголизма или наркомании в соответствии с п."г" чЛ ст.97 УК РФ и ч.2 ст.99 УК РФ. В отношении вменяемых лиц, страдающих наркологическим заболеванием, в нашем исследовании рекомендовалось ПЛ от алкоголизма или нар-

комании в соответствии с п."г" ч1 ст.97 УК РФ и ч.2 ст.99 УК РФ. Однако, согласно Федеральному закону от 8.12.03 №162-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации" в настоящее время принудительное лечение от алкоголизма и наркомании не назначается. В связи с учащением правонарушений среди женщин, злоупотребляющих ПАВ, актуализируется вопрос о необходимости назначения этому контингенту противонаркотического (противоалкогольного) лечения. Так, в случаях условного осуждения законом предусмотрено "обязательное" лечение от наркологического заболевания согласно ч.5 ст.73 УК РФ. В соответствии с Федеральным законом от 8.12.03 № 161-ФЗ "О приведении Уголовно-процессуального кодекса РФ и других законодательных актов в соответствие с Федеральным законом № 162-ФЗ" к осужденным больным алкоголизмом и наркоманией применяется обязательное лечение по решению медицинской комиссии учреждения, исполняющего наказание.

Проведенное исследование показало, что большинство женщин (73,3%) в период правонарушения находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Так, состояние алкогольного опьянения в период правонарушения было отмечено в 45,5% случаев, при этом в 36,6% инкриминировались правонарушения против личности (ст.105 УК РФ - 30%, ст. 111 УК РФ-6,6%), в 8,9% - имущественные (ст.158 УК РФ - 2,3%, ст.161 УК РФ - 3,3%, ст. 162 УК РФ- 3,3%). В 27,8% случаях в период правонарушения отмечалось состояние одурманивания, вызванное приемом наркотического средства, при этом в 23,3% инкриминировались незаконные операции с наркотиками (ст.228 УК РФ), в 3,4% имущественные правонарушения (ст.158 УК РФ - 2,3%, ст.162 - 1,1%) и лишь в 1,1% - правонарушения против личности (ст.105 УК РФ). Статистический анализ показал, что достоверно чаще в состоянии алкогольного опьянения совершались криминальные действия против личности (р<0,01), а в состоянии наркотического опьянения - незаконные операции с наркотиками-(р<0,01). По имущественным правонарушениям, совершенным в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, различия были незначимы (р>0,05).

В группе с расстройствами личности наиболее частым психическим расстройством в период инкриминируемого деяния был психопатический синдром - 95,2% случаев. 90,4% женщин данной группы в период правонарушения обнаруживали компенсацию психопатии, что обусловливало вынесение экспертного решения об их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В 4,8% отмечалась декомпенсация расстройства личности, что в момент

инкриминируемого деяния не исключало вменяемости, но лишало способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, то есть экспертным решением в этих случаях было применение ст.22 УК РФ. В 4,8% в период правонарушения отмечалось временное психическое расстройство в виде нарушенного сознания по типу просоночного состояния, что лишало способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, рекомендовалось ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа. 76,2% женщинам данной группы рекомендовалось амбулаторное ПЛ и наблюдение у психиатра в связи с наличием клинических признаков наркомании (52,4%) или алкоголизма (23,8%). Наряду с этим, в 4,8% амбулаторное ПЛ и наблюдение у психиатра рекомендовалось в связи с применением ст.22 УК РФ. В 19,0% ПЛ не назначалось, так как в 9,5% отсутствовали основания для его знаначения (злоупотребление ПАВ без сформированного синдрома зависимости), а в 9,5% были противопоказания для назначения ПЛ от наркомании в связи с наличием ВИЧ-инфекции у подэкспертных.

В группе с органическими психическими расстройствами наблюдалась отчетливая связь биологического периода в виде менопаузы (14,8%), климактерически-инволюционного периода (22,2%), позднего послеродового периода (3,7%) с правонарушением. Наиболее частым психопатологическим синдромом в период инкриминируемого деяния был психопатоподобный синдром — 55,6%. В случаях неглубоких когнитивных нарушений с сохранностью критико-прогностических способностей было вынесено экспертное решение о возможности подэкспертных в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (44,4%). В случаях выраженных эмоционально-волевых расстройств, формальной сохранности интеллектуально-мнестических функций на фоне сформированного синдрома зависимости от ПАВ, нарушения ре-гуляторной и прогностической функций в период инкриминируемого деяния, снижения способности к критической оценке своего состояния и ситуации в целом, что не исключало вменяемости, но лишало подэкспертных в период инкриминируемого им деяния способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, была применена ст.22 УК РФ (11,2%). В 25,9% случаев в период инкриминируемого деяния ведущим был психоорганический синдром, достигший степени слабоумия на фоне II или III стадии синдрома зависимости от ПАВ, что и определило экспертное решение о невозможности подэкспертных осознавать факти-

ческий характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В 7,4% в период инкриминируемого деяния наблюдались выраженные аффективные нарушения по типу дисфории, что лишало подэкспертных в период инкриминируемого деяния возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В 7,4% в период инкриминируемого деяния отмечалось временное психическое расстройство (в 3,7% галлюцинаторно-параноидный синдром в структуре острого алкогольного психоза, в 3,7% синдром помрачения сознания, спровоцированный приемом алкоголя), которое лишало подэкспертных возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В 3,7% в период инкриминируемого деяния отмечался бредовый (паранойяльный) синдром в структуре органического психического расстройства, лишавший возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. 48,2% женщин этой группы рекомендовалось амбулаторное ПЛ и наблюдение у психиатра, при этом в 11,1% оно было рекомендовано в связи с применением ст.22 УК РФ; в 37% — в связи с наличием алкоголизма (29,6%) или наркомании (7,4%). В 25,9% случаев было назначено ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа, в 14,8% - психиатрическом стационаре специализированного типа; в 3,7% - в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. В 7,4% ПЛ не назначалось в связи с отсутствием оснований для его назначения (органическое расстройство личности и злоупотребление ПАВ без сформированного синдрома зависимости).

В группе с шизофренией у 45,4% женщин в период инкриминируемого деяния преобладали продуктивные психопатологические расстройства (хронические галлюцинаторно-бредовые, синдром Кандинского — Клерамбо), в 36,4% ведущим синдромом был психопатоподобный, в 18,2% - дефицитарные синдромы. Отсутствие признаков стойкой ремиссии эндогенного процесса однозначно определяло экспертное решение о неспособности подэкспертных осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. 63,6% женщин рекомендовалось ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа, 36,4% -в психиатрическом стационаре специализированного типа.

В группе психических и поведенческихрасстройств, связанных с употреблением ПАВ в период правонарушения у большинства женщин (75%) психопатологических расстройств не наблюдалось, а наличие специфических изменений личности, вызванных злоупотреблением ПАВ, не лишало их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих дей-

ствий и руководить ими. В 15% случаев ведущим в период правонарушения был психопатоподобный синдром в рамках хронического алкоголизма (10%) или в рамках опийной наркомании (5%), что не сопровождалось выраженными нарушениями интеллекту-ально-мнестических функций, критических и прогностических функций, при этом не обнаруживались признаки временного психического расстройства, что не лишало испытуемых способности в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В 80% рекомендовалось амбулаторное ПЛ и наблюдение у психиатра в связи с хроническим алкоголизмом или наркоманией, в 10% случаев обнаруживались противопоказания к ПЛ в связи с ВИЧ-инфекцией. В 5% случаев в период правонарушения наблюдалось временное психическое расстройство в форме алкогольного делирия; в 5% отмечалось выраженное интеллектуально-мнес-тическое снижение, достигшее степени слабоумия, обусловленное хроническим алкоголизмом, III стадией. Указанные состояния лишали подэкспертных возможности в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, им рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего (5%) и специализированного типа (5%).

Таким образом, злоупотребление ПАВ женщинами с психическими расстройствами является мощным фактором, ухудшающим как психическое, так и соматическое состояние, способствующим стремительной социальной дезадаптации и криминальному поведению, в связи с чем становится актуальным не только вопрос об обязательном противонаркотическом (противоалкогольном) лечении такой категории женщин, но и о первичной профилактике злоупотребления ПАВ.

ВЫВОДЫ

1. Злоупотребление ПАВ на фоне сочетанной психической патологии по механизму патологического синергизма патопласти-чески видоизменяет психопатологические расстройства. При этом синдром зависимости от ПАВ у женщин имеет свои клинико-ди-намические особенности в зависимости от характера сочетанной психической патологии:

1.1. Наибольшую тропность к развитию синдрома зависимости от ПАВ имеют психопатический или психопатоподобный синдромы, а также аффективные нарушения в виде депрессии или

тревоги независимо от нозологии, в структуре которой они возникают.

1.2. Синдром зависимости от ПАВ у женщин имеет свои особенности:

- преимущественно быстрый темп формирования синдрома зависимости от ПАВ у женщин всех исследованных групп, за исключением шизофрении, при которой выявляется медленный темп;

- в состоянии абстиненции в группах с психическими расстройствами преобладают психопатологические симптомы над сомато-вегетативными проявлениями, тогда как в группе без сочетанной психической патологии наблюдается обратное явление;

- для женщин всех исследованных групп характерны преимущественно периодические формы злоупотребления алкоголем;

- длительный наркологический анамнез увеличивает вероятность возникновения психотической симптоматики в клинической картине синдрома зависимости.

1.3. Прирасстройствахличности:

- в состоянии абстиненции отмечается непсихотический уровень психопатологических симптомов;

- состояние острой интоксикации ПАВ заостряет психопатические черты (эксплозивные, истерические), что определяет частоту атипичных картин опьянения.

1.4. При органических психическихрасстройствах:

- уже на начальных этапах злоупотребления алкоголем отмечаются амнестические и атипичные формы опьянения;

- в состоянии абстиненции наблюдаются как неврологические и вегето-сосудистые расстройства, так и психопатологические расстройства преимущественно непсихотического уровня;

- острая алкогольная интоксикация на фоне органической психической патологии учащает возникновение временных психических расстройств.

1.5. При шизофрении:

- преобладает атарактический мотив употребления ПАВ;

- отмечаются поисковый полинаркотизм с бессистемной сменой наркотических средств, массивная алкоголизация с высокой толерантностью, одиночная форма употребления ПАВ, внезапные обрывы алкоголизации или наркотизации;

- уже на начальных этапах злоупотребления отмечаются атипичные картины опьянения с обнажением эндогенной симптоматики и параноидной настроенностью;

- в структуре абстинентного синдрома наблюдаются психопатологические симптомы психотического и непсихотического уровней.

1.6. Злоупотребление ПАВ оказывает отрицательное влияние на сочетанную психическую патологию, усугубляет психопатологическую симптоматику, в т. ч. аффективную, в связи с чем отмечается высокая частота суицидальных тенденций.

2. Анализ социальных характеристик женщин, злоупотребляющих ПАВ, выявил ряд неблагоприятных факторов:

2.1. Асоциальная семья с высокой частотой наследственной отягощенности по алкоголизму и дисгармоничным воспитанием, жестоким обращением и насилием является предиктором злоупотребления ПАВ и последующего формирования общественно опасного поведения женщин.

2.2. В систематическом приеме ПАВ важную роль играют микросредовое окружение женщин (супруг или сожитель, злоупотребляющий алкоголем или наркотиками, антисоциальные компании), а также эмоциональное состояние женщины (наличие острой или хронической психотравмирующей ситуации).

2.3. Злоупотребление ПАВ, приводя к специфическим изменениям личности с морально-этическим снижением, является важнейшим фактором стремительной социальной дезадаптации женщины, проявляющейся отказом от работы, учебы, уходом из семьи, отказом от воспитания детей и направленными на них агрессивными действиями.

3. Анализ характера криминальных действий, совершенных женщинами, злоупотребляющими ПАВ, выявил ряд специфических особенностей:

3.1. Злоупотребление ПАВ, особенно в структуре сочетан-ной психической патологии, определяет высокий уровень социальной опасности женщин.

3.2. Наиболее криминогенным потенциалом среди наркологических синдромов обладают состояния острой интоксикации ПАВ. При этом состояние алкогольного опьянения достоверно чаще способствует агрессивным действиям, а состояние наркотического опьянения - незаконным операциям с наркотиками.

3.3. Криминальная активность женщин возрастает по мере формирования синдрома зависимости от ПАВ, при этом наибольшая криминогенность отмечается на второй стадии.

3.4. Выраженность патологического влечения к наркотическому средству определяет смещение противоправной активности в сторону незаконных операций с наркотиками. Специфические изменения личности вследствие алкоголизма приводят к смещению противоправной активности в сторону правонарушений, направленных против личности, преимущественно убийствам.

4. Экспертное решение в отношении женщин, злоупотребляющих ПАВ с сочетанной психической патологией, выносится на основе выработанных в отношении каждой нозологической формы судебно-психиатрических подходов, а также анализа наркологических синдромов на момент правонарушения в сопоставлении с актуальной криминальной ситуацией и с юридическими критериями формулы невменяемости и ограниченной вменяемости.

4.1. Основными принципами профилактики повторной противоправной активности женщин, злоупотребляющих ПАВ, в том числе с сочетанной психической патологией, является вынесение клинически оправданного экспертного решения с указанием в диагнозе наличия синдрома зависимости от ПАВ и выбора в соответствии с этим адекватных мер медицинского характера с обязательным проведением лечения по поводу наркомании или алкоголизма, как в условиях принудительного лечения, так и в случаях осуждения.

4.2. Смещение противоправной активности женщин, злоупотребляющих наркотическими средствами, в сторону правонарушений, связанных с наркотиками, а злоупотребляющих алкоголем — в сторону правонарушений против личности, учащение этих правонарушений, а также в связи с отменой принудительного лечения от алкоголизма и наркомании, ставит актуальным вопрос о необходимости назначения альтернативного противонаркотического и противоалкогольного лечения.

СПИСОКОПУБЛИКОВАННЫХРАБОТ

1. Ядрова Т.В. Применение ст.22 УК РФ при СПЭ женщин, совершивших агрессивные действия в условиях внутрисемейного насилия// Материалы 3-ей Международной научной конференции. - Ростов-на-Дону, 2001.- С. 238-240 (в соавт. с МА Качаевой, АС.Порываем).

2. Ядрова Т.В. Алкоголизм у женщин с органическим поражением головного мозга, совершивших агрессивные правонарушения// Материалы клинической конференции Молдавии. - Кишинев, 2002. - С. 80-87 (в соавт. М А Качаевой).

3. Ядрова Т.В. О роли алкогольной интоксикации в возникновении временного психического расстройства у женщины с органическим заболеванием головного мозга// Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 41.- М., 2003.- С.158-165 (в соавт. с МА Качаевой).

4. Ядрова Т.В. Особенности судебно-психиатрической экспертизы женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами// Материалы международной конференции: "Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегии профилактики и терапии".- Казань, 2003.- С.71-73 (в соавт. с МА Качаевой, Л.Л. Горбуновой).

5. Ядрова Т.В. Социальные особенности женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами// Материалы 3-ей конференции молодых ученых России с международным участием: "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". — М., 2004. — С. 265 (в соавт. с ЛЛ. Горбуновой).

6. Ядрова Т.В. Агрессивные правонарушения женщин, злоупотребляющих алкоголем// Материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии "Психическое здоровье и безопасность в обществе".- М., 2004- С. 145-146.

Сдано в набор 7.12.04 г. Подписано в печать 10.12.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 . Заказ 55.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С!

Г

k,

\ V

412

г- Г

/

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости наркоманией и стабильно высокий уровень алкоголизма среди населения, что имеет тяжелые медицинские, социальные, правовые последствия. В социальном плане злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) женщинами в большей степени, чем мужчинами, оказывает влияние на демографические процессы, отрицательно влияет па будущее поколение. По данным ряда исследователей (Дмитриева Т.Б., 2002; Михайлов В.И., 2002; Кошкина Е.А., 2002) если соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, в 80-х годах было 910:1, то в 2000 г. оно уже изменилось до 5:1; а соотношение больных наркоманиями мужчин и женщин, составлявшее в начале 90-х годов 8,6:1, в 2000 году составило 6,3:1.

Проблеме женского алкоголизма посвящено много научных исследований, рассматривающих социально-психологические, культурально-этнические аспекты его формирования, клинические особенности (Стрельчук И.В., 1966; Гордееня Ф.Ф., 1971; Качаев А.К. и соавт., 1983; Альтшулер В.Б., 1995, 2002; Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988; Иванец Н.Н., Валентик Ю.В., .1988; Пятницкая И.Н., 1988; Субханбердина А.С., 1990; Шайдукова Л.К., 1996; Кирпи-ченко А.А., 2003). Исследования, описывающие особенности наркомании у женщин, немногочисленны (Юлдашев B.JI., 1990; Власова И.Б., 1997; Рохлина М.Л., Мохначев С.О., 2002; User Y.I., 1987; Brady К.Т. et al., 1993; Grant T.M., 1996; ByqvistS., 1999).

Многие исследователи указывали на роль алкоголизма как фактора риска совершения общественно-опасных действий (Морозов Г.В., 1975; Дмитриева Т.Б., 2003; Шостакович Б.В., 2002; Вандыш-Бубко В.В., 2002; Шумаков В.М., 1981; Хидиров М.А., 1990; Шаклеин К.Н. и соавт., 2000; Шаропова Н.М., 2001). Лица, злоупотребляющие наркотическими средствами также традиционно считались группой повышенного риска в отношении совершения противоправных действий (Цубера А.И., 1992), при это*м одновременно с ростом наркоманий возросла преступность, связанная с наркотиками (Клименко Т.В., 1995).

Анализу общественно-опасных действий, совершенных лицами с психическими расстройствами алкогольного генеза, посвящены многие научные исследования, проведенные на мужском контингенте (Морозов Г.В., Качаев А.К., 1973; Иванец Н.Н., 1975; Кондратьев Ф.В., 1982; Игонин АЛ., 1996; Макаров Н.Н., 2000).

Высокий уровень болезненности хроническим алкоголизмом и наркоманиями, способствующий совершению этой категорией лиц противоправных действий, приводит и к увеличению числа испытуемых, злоупотребляющих ПАВ, среди судебно-психиатрического контингента. В связи с этим в последние годы в ГНЦССП им.В.П.Сербского проведены исследования, посвященные судебно-психиатрической оценке лиц с зависимостью от ПАВ (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2000, 2003; Игонин А.Л. и соавт., 1996-2004; Клименко Т.В., 1996-2004; Пищикова Л.Е., 1997; Калинина Е.А., 2002; Тузикова Ю.Б., 2002; Гиленко М.В., 2003). Эти исследования проведены на мужском контингенте; работы, посвященные судебно-психиатрическому аспекту и анализу криминального поведения женщин, злоупотребляющих алкоголем, единичны (Королева Е.В., 1987; Мельник В.И., 1985), а работы, посвященные анализу общественно опасных действий женщин, злоупотребляющих наркотиками отсутствуют. Вместе с тем, рост наркотической и алкогольной зависимости среди женщин и учащение их криминального поведения способствуют увеличению числа женщин, привлеченных к уголовной ответственности и направленных на судебно-психиатрическую экспертизу.

В последнее время проблема общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами исследуется с учетом тендерного фактора и особенностей клинической картины психических заболеваний у женщин (Тю-вина Н.А., 1996; Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Качаева М.А., Ромасенко Л.В., 2000; Харитонова Н.К., 2000).

Проводятся исследования особенностей криминального поведения девочек - подростков (БарденштеГш JI.M., 1991, 2002; Качаева М.А., Макушкин Е.В., Дозорцева Е.Г., 2004), при этом наряду с клиническими аспектами анализируются и социальные предикторы совершаемых ими правонарушений.

Исследователи подчеркивают, что женщины с психическими расстройствами являются особенно уязвимым контингентом, что связано с их социально-ролевыми функциями в семье и обществе (Дмитриева Т.Б., Иммерман K.JI., 2000). Установлено также, что женщины в большей степени, чем мужчины проявляют зависимость образа жизни, а также наркотизации, от микро- и мак-росоциальных факторов (Gomberg Е., 1996).

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой медико-социальной значимостью изучения криминального поведения женщин, злоупотребляющих ПАВ, малым количеством работ и недостаточной научной разработанностью этой проблемы, необходимостью разрешения практических вопросов, связанных с судебно-психиатрической оценкой психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ, и предупреждением совершаемых ими правонарушений.

Цель исследования: изучение клинико-социальных характеристик и су-дебно-психиатрическая оценка психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ и совершивших криминальные действия. Задачи исследования:

1. Провести клинико-психопатологический анализ психических расстройств различной нозологической принадлежности у женщин, злоупотребляющих ПАВ:

1.1.выявить клинические варианты злоупотребления женщинами ПАВ;

1.2.описать особенности формирования и течения зависимости от ПАВ с учетом специфических особенностей женского организма.

2. Изучить социальные характеристики женщин, злоупотребляющих ПАВ.

3. Изучить структуру и механизмы криминальных действий, совершенных женщинами, злоупотребляющими ПАВ.

4. Уточнить принципы судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ.

Научная новизна. Впервые на судебно-психиатрическом материале проведен клинико-психопатологический анализ психических расстройств различной нозологической принадлежности у женщин, злоупотребляющих ПАВ. Описаны особенности формирования и течения зависимости от ПАВ с учетом специфики женского организма и сочетанного психического расстройства. Изучены социальные и конституционально-биологические характеристики женщин, злоупотребляющих ПАВ и привлеченных к уголовной ответственности. Получены новые данные о структуре и характере правонарушений, совершенных женщинами с психическими расстройствами, злоупотребляющими ПАВ. Выявлены различия характера инкриминируемого деяния от вида ПАВ (алкоголь или наркотик), которым злоупотребляла женщина. Изучена роль алкогольного и наркотического опьянения как фактора реализации противоправных действий у женщин. Определены основные критерии судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные об особенностях психических расстройств у женщин, злоупотребляющих ПАВ, о характере их криминальной активности, а также о патопластиче-ском влиянии наркологического заболевания на психическое расстройство в рамках сочетанной психической патологии позволят совершенствовать диагностику и судебно-психиатрическую оценку данного контингента женщин.

199 Выводы

1. Злоупотребление ПАВ на фоне сочетанной психической патологии по механизму патологического синергизма патопластически видоизменяет психопатологические расстройства. При этом синдром зависимости от ПАВ у женщин имеет свои клинико-динамические особенности в зависимости от характера сочетанной психической патологии:

1.1. Наибольшую тропность к развитию синдрома зависимости от ПАВ имеют психопатический или психопатоподобный синдромы, а также аффективные нарушения в виде депрессии или тревоги независимо от нозологии, в структуре которой они возникают.

1.2.Синдром зависимости от ПАВ у женщин имеет свои особенности:

- преимущественно быстрый темп формирования синдрома зависимости от ПАВ у женщин всех исследованных групп, за исключением шизофрении, при которой выявляется медленный темп;

- в состоянии абстиненции в группах с психическими расстройствами преобладают психопатологические симптомы над сомато-вегетативными проявлениями, тогда как в группе без коморбидной психической патологии наблюдается обратное явление;

- для женщин всех исследованных групп характерны преимущественно периодические формы злоупотребления алкоголем;

- длительный наркологический анамнез увеличивает вероятность возникновения психотической симптоматики в клинической картине синдрома зависимости.

1.3. При расстройствах личности'.

- в состоянии абстиненции отмечается непсихотический уровень психопатологических симптомов;

- состояние острой интоксикации ПАВ заостряет психопатические черты (эксплозивные, истерические), что определяет частоту атипичных картин опьянения.

1.4. При органических психических расстройствах:

- уже на начальных этапах злоупотребления алкоголем отмечаются амнестические и атипичные формы опьянения;

- в состоянии абстиненции наблюдаются как неврологические и вегето-сосудистые расстройства, так и психопатологические расстройства преимущественно непсихотического уровня;

- острая алкогольная интоксикация на фоне органической психической патологии учащает возникновение временных психических расстройств.

1.5. При шизофрении:

- преобладает атарактический мотив употребления ПАВ;

- отмечаются поисковый полинаркотизм с бессистемной сменой наркотических средств, массивная алкоголизация с высокой толерантностью, одиночная форма употребления ПАВ, внезапные обрывы алкоголизации или наркотизации;

- уже на начальных этапах злоупотребления отмечаются атипичные картины опьянения с обнажением эндогенной симптоматики и параноидной настроенностью;

- в структуре абстинентного синдрома наблюдаются психопатологические симптомы психотического и непсихотического уровней.

1.6. Злоупотребление ПАВ оказывает отрицательное влияние на соче-танную психическую патологию, усугубляет психопатологическую симптоматику, в т. ч. аффективную, в связи с чем отмечается высокая частота суицидальных тенденций.

2. Анализ социальных характеристик женщин, злоупотребляющих ПАВ, выявил ряд неблагоприятных факторов:

2.1. Асоциальная семья с высокой частотой наследственной отягощенности по алкоголизму и дисгармоничным воспитанием, жестоким обращением и насилием является предиктором злоупотребления ПАВ и последующего формирования общественно опасного поведения женщин.

2.2. В систематическом приеме ПАВ важную роль играют микросре-довое окружение женщин (супруг или сожитель, злоупотребляющий алкоголем или наркотиками, антисоциальные компании), а также эмоциональное состояние женщины (наличие острой или хронической психотравмирующей ситуации).

2.3. Злоупотребление ПАВ, приводя к специфическим изменениям личности с морально-этическим снижением, является важнейшим фактором стремительной социальной дезадаптации женщины, проявляющейся отказом от работы, учебы, уходом из семьи, отказом от воспитания детей и направленными на них агрессивными действиями.

3. Анализ характера криминальных действий, совершенных женщинами, злоупотребляющими ПАВ, выявил ряд специфических особенностей:

3.1. Злоупотребление ПАВ, особенно в структуре сочетанной психической патологии, определяет высокий уровень социальной опасности женщин.

3.2. Наиболее криминогенным потенциалом среди наркологических синдромов обладают состояния острой интоксикации ПАВ. При этом состояние алкогольного опьянения достоверно чаще способствует агрессивным действиям, а состояние наркотического опьянения - незаконным операциям с наркотиками.

3.3. Криминальная активность женщин возрастает по мере формирования синдрома зависимости от ПАВ, при этом наибольшая криминоген-ность отмечается на второй стадии.

3.4. Выраженность патологического влечения к наркотическому средству определяет смещение противоправной активности в сторону незаконных операций с наркотиками. Специфические изменения личности вследствие алкоголизма приводят к смещению противоправной активности в сторону правонарушений, направленных против личности, преимущественно убийствам.

4. Экспертное решение в отношении женщин, злоупотребляющих ПАВ с сочетанной психической патологией, выносится на основе выработанных в отношении каждой нозологической формы судебно-психиатрических подходов, а также анализа наркологических синдромов на момент правонарушения в сопоставлении с актуальной криминальной ситуацией и с юридическими критериями формулы невменяемости и ограниченной вменяемости.

4.1. Основными принципами профилактики повторной противоправной активности женщин, злоупотребляющих ПАВ, в том числе с сочетанной психической патологией, является вынесение клинически оправданного экспертного решения с указанием в диагнозе наличия синдрома зависимости от ПАВ и выбора в соответствии с этим адекватных мер медицинского характера с обязательным проведением лечения по поводу наркомании или алкоголизма, как в условиях принудительного лечения, так и в случаях осуждения.

4.2. Смещение противоправной активности женщин, злоупотребляющих наркотическими средствами, в сторону правонарушений, связанных с наркотиками, а злоупотребляющих алкоголем - в сторону правонарушений против личности, учащение этих правонарушений, а также в связи с отменой принудительного лечения от алкоголизма и наркомании, ставит актуальным вопрос о необходимости назначения альтернативного противонар-котического и противоалкогольного лечения.