Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение

Шавловская, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шавловская, Ольга Александровна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение

На правах рукописи

Шавловская Ольга Александровна

ПИСЧИЙ СПАЗМ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01 Л1. - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

^ссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва 2011 г.

4846161

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Ольга Ратмировна

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Карлов Владимир Алексеевич Иллариошкин Сергей Николаевич Левин Олег Семенович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится _ 2011 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.07. Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_»__2011 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Писчий спазм (ПС) по своей феноменологии -дистонический гиперкинез, основной тип экстрапирамидных расстройств, является самой распространённой формой фокальной дистонии (ФД) специфического вида действия, нарушающий определённый вид действия -письмо [Sheehy М.Р., Marsden C.D., 1982; Movement Disorder Society, 1985].

ПС характеризуется непрерывными непроизвольными сокращениями мышц кисти и предплечья в момент письма, формированием патологической дистонической позы кисти в виде «скручивания» [Classen J., 2003; Byl N.N. et al. 2004; Freund H.-J. et al. 2005; Hallett M„ 2006; Sheean G., 2007; Zeuner K.E. et al., 2008; Lin P.T. et al., 2009; Somma-Mauvais H. et al., 2010].

Основа диагностики ПС - клиническое распознавание специфических черт дистонического феномена [Albanese А. et al., 2006; Movement Disorder Society, 2009], что по сей день определяет трудности в диагностике, высокую степень ошибочных диагнозов при писчем спазме [Schuele S.U. et al., 2004; Tarsy D. et al., 2006; Rosset-Llobet J. et al., 2010], и, как следствие, неверно выбранную тактику терапевтического воздействия [Byl N.N., 2009; Zeuner К.Е. et al., 2008,2009].

Распространённость фокальных дистоний: 30 случаев на 100000 населения, заболеваемость - 24 на 1 миллион [Movement Disorder Society,2009], писчего спазма: в Италии - 3,8-80 на 1 миллион [Defazio G. et al.,2007], в Европе - 7-69 на 1 миллион [Torres-Russotto D. et al., 2008]. По сравнению с другими формами фокальных дистоний [Петрова JI.A., 1998; Моренкова А.Э., 1999; Орлова О.Р., 2000], отмечена большая распространенность ПС среди лиц молодого трудоспособного возраста [Jedinak P.et al.,2001; Byl N.,2004]. Выраженная социальная дезадаптация и инвалидизация пациентов, снижение качества жизни, социально-экономические последствия определяют интерес к проблеме [Lim V.,2007],

До конца не ясны патогенетические механизмы ПС, среди которых обсуждаются несостоятельность механизмов пластичности нервной системы -патологическая адаптационная пластичность [Braun С. et al., 2003; Classen J. 2003; Berardelli A. et al.,2004; Quartarone A. et al., 2008; Hallett M. et al., 2009] и

реорганизация корковых полей, дезорганизация сенсо-моторной системы, в частности, процессов взаимодействия сенсорных потоков [Elbert Т. et al., 1998; Hinkley L.B. et al., 2009; Nelson A.J. et al., 2009]. Обсуждаются генетические механизмы - аутосомно-доминантный тип наследования [Ozelius L., et al., 19892009; Kamm С. et al., 2000; Bressman S.B. et al., 2004], аномалия генов DYT-1, 6, 7, 11,13 при фокальных дистониях, в т.ч., ПС [Klein Ch. et al., 1999, 2009; Tarsy D. et al.,2006; Patil V.K. et al.,2010], однако подчёркивается, что в 70% случаев у лиц, имеющих мутацию данных генов, не наблюдается клинических проявлений дистонии [Movement Disorder Society, 2009].

Недостаточно сформулированы основы клинической диагностики ПС, не разработаны патогенетически обоснованные методы терапии, отсутствует социологический портрет таких больных. Поскольку в природе не существует моделей писчего спазма у животных, то актуальной является разработка компьютерной модели движения руки с целью изучения организации процесса письма, моделирования и оценки афферентно-эфферентных взаимоотношений в сопоставлении с клиническими особенностями писчего спазма.

Цель исследования Изучение клинических особенностей и социо-демографических характеристик ПС, механизмов нарушения моторики кисти и разработка патогенетически обоснованной системы реабилитации.

Задачи исследования

1. Разработка алгоритма клинической диагностики ПС с количественной и качественной оценкой тяжести двигательных и сенсорных расстройств.

2. Изучение социо-демографической характеристики популяции больных ПС.

3. Изучение нейрофизиологических особенностей функционирования сегментарно-периферического уровня нервной системы больных ПС.

4. Изучение нейрофизиологических особенностей функционирования надсегментарного и стволового уровня нервной системы больных ПС.

5. Разработка нового нейрофизиологического метода трёхмерного видеоанализа движений для оценки двигательной функции кисти с целью изучения

функционального состояния процессов планирования и реализации двигательного акта на высшем корковом уровне (на модели писчего спазма).

6. Изучение организации мелкой моторики кисти у больных ПС и ЗИ новым методом исследования.

7. Разработка комплекса реабшштационно-восстановительных мероприятий при ПС с оценкой его экономической эффективности.

Научная новизна

1. Разработан методологический и методический подход к изучению заболеваний с нейродинамическим субстратом на модели ПС, заключающийся в тестировании сенсо-моторной интеграции на разных уровнях нервной системы (сегментарно-периферическом, стволовом, надсегментарном).

2. Разработан новый нейрофизиологический метод для количественной оценки двигательной функции кисти при ПС с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений» (получен Патент на изобретение 2371088 С1 от 27.10.2009г.), который позволяет уточнить характер патологического паттерна движения в виде нарушения процессов предподготовки и реализации планируемого действия. Показаны новые возможности использования метода в оценке эффективности проводимой реабилитационной терапии.

3. Выявлены периферические факторы патогенеза и симптомообразования ПС, предложена рубрификация периферических факторов патогенеза на афферентные и эфферентные. Показана пусковая роль периферических факторов в развитии заболевания, их роль в «выборе» локализации и латерализации дистонического синдрома и в возникновении асимметрии клинических проявлений.

4. Выявлены функциональные нарушения на разных уровнях нервной системы при ПС (от коры головного мозга до периферического нейро-моторного аппарата) и показано их участие в патогенезе и симптомообразовании заболевания.

5. Обоснована необходимость последовательного (этапного) проведения реабилитационных мероприятий, основанных на этапах становления (присоединения) симптомов в рамках клинической картины ПС, показана высокая клиническая эффективность предложенных реабилитационных мероприятий.

6. Показана роль фактора перегруживания кисти (на примере машинописи) в генезе фокальной дистонии кисти (на модели спазма машинисток - аналога ПС).

Практическая значимость работы

1. Разработаны комплексные клинические опросники, предназначенные для клинической диагностики ПС и спазма машинисток.

2. Предложена клиническая классификация и описан спектр клинических вариантов ПС, разработаны диагностические приемы выявления каждого из вариантов. Введены критерии социальной дезадаптации и социализации больных ПС.

3. Выявлена вероятная роль генетического фактора в этиологии дрожательной формы ПС, показана необходимость клинического осмотра членов семьи больного для своевременного выявления и профилактики развития двигательных нарушений.

4. Показана важность анализа формирования моторного стереотипа письма в детстве у больных ПС для последующей реабилитации. Выявлена важная роль фактора перегруживания в патогенезе ПС и разработаны мероприятия по его коррекции.

5. Показана важность выявления функциональной недостаточности периферического нейро-моторного аппарата, реализующего дистонический гиперкинез, для диагностики и лечения ПС, и устранения поддерживающих периферических факторов для повышения эффективности лечения ПС.

6. Показана диагностическая ценность электрофизиологических методов исследования (вызванных брюшных рефлексов, вызванных кожных симпатических потенциалов, трёхмерного видеоанализа движений) в диагностике и дифференциальной диагностике ПС.

7. Разработана система реабилитации больных ПС с учётом индивидуальных особенностей, включающая воздействие на все уровни нейродинамического субстрата. Выявлены предикторы эффективности предложенного метода лечения ПС и показана его высокая экономическая эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Этиопатогенетическим механизмом формирования писчего спазма является сочетание ряда патологических факторов, находящихся в определённых устойчивых соотношениях между собой, которые запускаются под воздействием индивидуальных триггеров-провокаторов. Базовым нейрофизиологическим механизмом ПС является нарушение процессов планирования моторного акта письма, которые реализуются путём нарушения нормальных реципрокных соотношений между избыточной афферентацией, с одной стороны, и недостаточным ингибированием афферентных потоков на разных уровнях нервной системы, участвующих в контроле движений, - с другой.

2. Структурно-функциональной базой фокальной дистонии кисти является формирование многоуровневого нейродинамического субстрата, объясняющего динамичность клинических проявлений писчего спазма.

4. Фактор перетруживания (ежедневные монотонно повторяющиеся точные движения пальцами) нельзя расценивать как облигатный фактор развития фокальной дистонии кисти в популяции здоровых лиц, но можно рассматривать как триггер-фактор у лиц, имеющих предрасположенность к развитию дистонии. Недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев неведущей руки является предиктором развития ПС в недоминантной руке -билатерального ПС.

Личный вклад автора в выполнение работы. Автором лично проведено клинико-неврологическое и нейрофизиологическое исследования пациентов. Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Больные ПС осмотрены согласно разработанной автором Индивидуальной регистрационной карте (до начала, на разных этапах восстановления и по завершении курса терапии). Автор прошел курс обучения пользователя программного обеспечения Qualisys Track Manager, Visual 3D системы Qualisys Motion Capture и эксплуатации камер ProReflex для регистрации видеоанализа движений кисти, по завершении которого получил Сертификат международного образца. Автором лично разработан и запатентован метод оценки двигательной функции кисти с использованием системы «Оптического анализа нарушения двигательных функций». Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически автором лично.

Внедрение результатов в практику. Предложенные рекомендации внедрены в практику Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Клиники нервных болезней им. А .Я. Кожевникова ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при подготовке врачей-интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-неврологов, Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А. Вейна, ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД, Отделения нейрореабилитации и физиотерапии Научного центра неврологии РАМН, Лечебно-оздоровительного Центра УД МИД РФ, ФГУ РНЦ Восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ.

Сеченова В.М. Алексеевой, 2005); «Опросник для лиц, много печатающих на компьютере» (в соавторстве с заведующим Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессором С.Б. Шварковым, 2009).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, съездах, заседаниях: на П конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на заседании Московского общества неврологов (Москва, 2002); на заседании Экспертного совета Минздрава России по стандартизации в здравоохранении (Москва, МЗ РФ, 2003); на заседании Профильной комиссии «Технологии и качество медицинской помощи» Минздрава России по стандартизации в здравоохранении (Москва, МЗ РФ, 2003); на научно-практической конференции «Неврология, реабилитация, биомеханика» (Зеленоград, 2003); на научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы» (Москва, 2008); на ежегодной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008); на I Национальном Конгрессе по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам с международным участием - 2-е место за стендовый доклад (Москва, 2008); на П научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» — стендовый доклад (Москва, 2009), на VI Ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой памяти академика А.М.Вейна (Москва, 2010); на X Московском международном Салоне инноваций и инвестиций — награждена Дипломом (Москва, 2010); на I Всероссийском фестивале науки «Инновации - медицине» (Москва, 2011).

Работа апробирована 25 ноября 2010 года на еженедельной совместной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Протокол №11).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 40 печатных работ, в том числе 16 в рецензируемых ВАК журналах, 4 тезиса на иностранном языке в материалах зарубежных конференций, 4 тезиса в материалах конференций с международным участием, 6 тезисов в материалах Всероссийских конференций и съездов. Материалы диссертации вошли в практическое руководство для врачей «Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике» (2002), в Пособие для врачей «Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение)», утверждённое на секции №27 МЗ РФ (2003), в Руководство для врачей «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» (2008), в Медицинскую технологию «Метод восстановления двигательной функции кисти при фокальной дистонии -писчем спазме» (2009), в Медицинскую технологию «Метод количественной оценки двигательной функции кисти у больных писчим спазмом с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений» (2009), в рекомендации для врачей ЛОЦ УД МИД РФ «Методы коррекции и профилактики при профессиональных нарушениях функции кисти» (2010), в рекомендации для пациентов «Профилактика и коррекция нарушений функции кисти у лиц, много работающих на компьютере» (2010). Получен Патент на изобретение RU 2371088 С1 от 27.10.2009г. (2009). Награждена медалью ММА им. И.М. Сеченова «За лучшую научную работу» (2002).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты экспериментальных исследований, оценка социальной дезадаптации, анализ эффективности терапии), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, включающего 351 источник литературы (из них 92 отечественных и 259 зарубежных), и приложения. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами, 20 рисунками, 69 фотографиями и 6 схемами.

Материал исследования

В исследовании приняли участие 541 человек. Основную группу составили 82 пациента с ПС, Группа сравнения №1 - 52 пациента с туннельными невропатиями

правой кисти (НП), Группа сравнения №2 - 239 секретарей-машинисток с высоким риском развития «синдрома перетруживания» (СП), Группа сравнения №3 - 52 пациента с постинсультными парезами кисти (пост-ОНМК), Группа контроля - 30 здоровых испытуемых (ЗИ-1), а также 11 здоровых лиц (ЗИ-2), имеющих необычную позу кисти при письме. При обследовании больных ПС в опросе и клиническом осмотре приняли участие 22 члена семей, состоявших в первой степени родства с пробандом (родств. ПС). При обследовании больных с постинсультными парезами кисти в опросе приняли участие 53 родственника, ухаживающие за больными (родств. пост-ОНМК). Необходимый объём выборки в зависимости от точности исследования (К=Д/8) и доверительной вероятности (t=2,0; Р=95,5%) взят согласно расчетам Лисицына Ю.П. и Полуниной Н.В. (2002), что соответствует 400 наблюдениям. В настоящем исследовании - 541 человек, что характеризует данную выборку как исследование повышенной точности.

Критерии включения в исследование для Основной группы-. 1) соответствие диагнозу идиопатического писчего спазма согласно Международным критериям двигательных расстройств [Movement Disorder Society, 2009]; 2) письменное информированное согласие пациента на проведение исследования. Критерии исключения га исследования для Основной группы: 1) органическое поражение головного мозга; 2) приём нейролептиков в анамнезе; 3) патология в родах в анамнезе; 4) клинически очевидный парез кисти.

Критерии включения в исследование для Группы сравнения №1: 1) соответствие диагнозу мононевропатии и множественной невропатии верхних конечностей (Рубрики G56, МКБ-10, 1995); 2) устное согласие пациента на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №1: 1) наследственная демиелинизирующая (острая, хроническая) НП или НП другого характера; 2) хронические соматические заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, акромегалия, гипотиреоз, ревматоидный полиартрит и др.), нарушающие функцию нервов и мышц; 3) наличие локального моторного дефицита в руке/кисти (выраженной атрофии мышц, контрактур, аномалий развития).

Критерии включения в исследование для Группы сравнения №2: 1) наличие фактора профессиональной вредности в виде хронической микротравматизадии дистальных отделов кисти вследствие ежедневных монотонных повторяющихся движений (машинопись); 2) письменное разрешение руководства предприятия на проведение анкетного обследования сотрудников; 3) устное согласие обследуемых на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №2 введены не были вследствие применения анкетного метода обследования данной группы впервые.

Критерии включения в исследование для Группы сравнения №3: 1) нарушение преимущественно двигательной функции доминантной кисти вследствие постинсультного пареза; 2) верификация сосудистого очага поражения головного мозга по данным МРТ; 3) сохранность критики к своему состоянию; 4) устное согласие на проведение дополнительного осмотра и опроса пациента и его родственника. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №3: 1) наличие выраженных речевых, когнитивных, поведенческих (психомоторное возбуждение) нарушений, утрата контроля функции тазовых органов.

Критерии включения в исследование для Группы контроля: здоровые испытуемые (ЗИ-1), сопоставимые по полу и возрасту с Основной группой.

Критерии включения в исследование дополнительной группы исследуемых: 1) здоровые испытуемые (ЗИ-2), имеющие необычную позу кисти/пальцев и способ захвата/удержания ручки при письме, которые отмечаются с раннего детства; 2) отсутствие жалоб на неудобство/дискомфорт в момент письма и изменение скорописи и характерных черт почерка.

Общие критерии исключения га исследования: 1) эндогенное психическое заболевание, в том числе, психогенное двигательное расстройство; 2) алкоголизм, наркомания; 3) беременность; 4) онкологические заболевания.

Методы исследования 1. Клиника-неврологический: заполнение Индивидуальной Регистрационной Карты пациента (ИРКп), которая включает жалобы, анамнез (включая этапность развития заболевания, предшествующую терапию), детальное описание и анализ дистонического синдрома (ранние симптомы писчего спазма), подробное обще-

клиническое и углублённое клинико-неврологическое обследование больного ПС, в т.ч., оценку состояния моторики кисти, рутинное параклиническое и инструментальное обследование для исключения симптоматического ПС. Для объективизации двигательных расстройств при ПС 10 пациентам проведён видеомониторинг, 54 пациента сфотографированы в момент письма разными способами. В личном архиве имеются почерки всех пациентов: до заболевания, с первыми признаками ПС, на пике проявления ПС, на этапе восстановления, после курса терапии.

2. Анкетное тестирование включало стандартный набор Международных тестов, анкет и опросников, оценивающих степень инвалидизации вследствие дистонии, ПС. По Шкале оценки тяжести дистонии в целом [Burke R. et al.,1985] и Шкале инвалидизации вследствие дистонии [Fahn S.et al.,1985] определялось вовлечение других частей тела в дистонический процесс и нарушение двигательной функции. По Рейтинговой шкале писчего спазма [Wissel J. et al.,1996] определялась степень выраженности дистонии в кисти и пальцах при письме, по Шкале инвалидизации вследствие дистонии руки [Fahn S.,1989] определялся процент нормального (сохранённого) действия в кисти. По Шкале оценки характерных черт качества письма [Chen R. et al.,1999] определялась степень нарушения параметров почерка, по Оценочной шкале писчего спазма [Yoshimura М. et al.,1992] определялось субъективное ощущение выраженности моторного дефекта, по оригинальному Тесту «гипокинезия при письме» оценивалась скоропись написания индивидуумом стандартного отрывка текста. Также были использованы оригинальные опросники: Опросник для лиц, много печатающих на компьютере, для оценки степени выраженности нарушений функции кисти при профессиональных нагрузках; Шкала социальной адаптации родственников больных, перенесших инсульт для оценки качества жизни родственников, ухаживающих за больными с инсультом; Опросник социальной дезадаптации больных, перенёсших инсульт, для оценки изменений материальных, социально-бытовых условий, внутрисемейного микроклимата. Опросник Мера Функциональной Независимости [Cook L.,1994] - для оценки бытовой активности и ролевых ограничений.

3. Стимуляционная электронейромиография была использована для оценки функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата, по стандартной методике на электромиографе «Нейро-МВП» (фирма Нейрософт, Россия). Анализировались скорости проведения возбуждения (СПВ) по двигательным и чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов на уровне лучезапястного сустава (Vi) и в локтевой ямке (V2).

4. Вызванные брюшные рефлексы были использованы для оценки функционального состояния активности интернейронов спинного мозга и ствола мозга, по стандартной схеме на электронейромиографе «BASIS» (фирма О.Т.Е. Биомедика, Италия). Анализировались параметры ЛП КЛРО и ДЛРО, габитуация амплитуды КЛРО и ДЛРО, полифазность ДЛРО, с обеих сторон.

5. Вызванные кожные симпатические потенциалы были использованы для оценки состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы, по стандартной схеме на электронейромиографе «BASIS» (фирма О.Т.Е. Биомедика, Италия). Использована модифицированная методика анализа параметров ВКСП, разработанная Окниным В.Ю. (1991). Анализировались параметры ЛП, А и ИП кистей и стоп, с обеих сторон.

6. Трёхмерный видеоанализ движения впервые был использован для оценки двигательной функции кисти при подготовке и реализации планируемого действия, по оригинальному патентованному методу (Патент на изобретение RU 2371 088 С1 27.10.2009) на аппарате «Система оптического анализа двигательных нарушений» (фирмы Qualisys, Швеция). Описание метода приведено на стр. 28. Анализировались максимальное и минимальное значения амплитуд в дисперсии А] и А2, усреднённой кривой Ami и Аш2, суммарная амплитуда в дисперсии Ad, амплитуда усреднённой кривой Adm, количество циклов N за 10 сек., длительность фазы отведения L, и приведения L2 пальца (%) за весь цикл, кривизна/ пологость усреднённой кривой.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica v.6.0 for Windows. Basic statistics: Breakdown & one-way ANOVA, согласно рекомендациям Ребровой О.Ю. [2002]. Для обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики с

применением критериев Стьюдента, Спирмена, Фишера, у?. Проводился дискриминантный и кластерный анализ для разделения больных на группы. Проводился корреляционный анализ между всеми исследуемыми показателями по критерию Пирсона. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовалась программа описательной статистики. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0,05), в отдельных случаях учитывались тенденции к достоверности (р<0,06). Все показатели приведены в формате М±с. Для выявления предикторов эффективности использованного метода лечения проводился сравнительный анализ подгрупп пациентов ПС: подгруппа 1 - пациенты с отсутствием/низкой эффективностью лечения; подгруппа 2 - пациенты со средней и высокой эффективностью лечения (полное восстановление функции письма с формированием нового моторного стереотипа, выработкой новых черт почерка, устранения дискомфорта и спазмов при письме). После клинико-неврологического исследования все пациенты проходили анкетное тестирование и нейрофизиологическое исследование (табл.1). Таблица 1. Схема исследования

показатель группа число обследованных клинико-нев-рологическое исследование тесты, анкеты ЭНМГ ВКСП ВЕР ЗБ

ПС** 82 82 82 39* 43 43 20

НП* 52 52 52 52 10 10 -

СП* 239 - 239 - - - -

пост-ОНМК* 52 52 52 - - - -

родств. ПС * 22 22 22 - - - -

родств. пост-ОНМК* 53 - 53 - - - -

ЗИ-1 * 30 30 30 20 20 20 20

ЗИ-2 * 11 11 11 - - - -

всего: 541 249 541 111 63 63 40

* - исследование проводилось однократно; ** - проводилось 3-5 раз

Результаты исследования и их обсуждение Обоснование включения в исследование выбранных групп

Основаниями для исследования группы больных ПС являются следующие положения: 1) недостаточно изучены вопросы этиологии и патогенеза; 2) многообразие клинических проявлений и индивидуальная изменчивость

дистонического феномена; 3) отсутствуют чёткие клинико-параклинические критерии; 4) высока частота ошибочных диагнозов и степень социальной дезадаптации; 5) трудности распознавания синдромов и определение их нозологической принадлежности в МКБ-10 (рубрика F48 или G24). Согласно МКБ-10, писчий спазм классифицируется в нескольких рубриках: Раздел V, Психические расстройства и расстройства поведения: F40-F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами; F48 Другие невротические расстройства, F48.8 Другие уточненные невротические расстройства (в т.ч., профессиональный невроз, включая писчий спазм): Раздел VI, Болезни нервной системы: G20-G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения; G.24 Дистония, G.24.2 Идиопатическая несемейная дистония (в т.ч., профессиональные спазмы, писчий спазм). G.24.8 Прочие дистонии (в т.ч., профессиональная дистония). G.25 Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения, G.25.2 Другие уточнённые виды тремора (в т.ч., первичный писчий тремор). G.25.8 Другие уточнённые экстрапирамидные и двигательные нарушения (ссылка приведена согласно ICD-10 версия 2007г.). Согласно классификации Movement Disorder Society, с 1985г. писчий спазм -фокальная форма дистонии.

Включение в исследование пациентов с НП в качестве Группы сравнения №1 обусловлено наличием схожих клинико-нейрофизиологических изменений функции нейро-моторного аппарата кисти: высокая частота встречаемости клинических (40-72%) и ЭНМГ (30%) признаков НП локтевого нерва (Ross М. et al.,1995) при ПС. И, напротив, у некоторых пациентов с НП наблюдаются симптомы, напоминающие ПС: псевдодистоническая флексия IV-V пальцев вследствие поражения локтевого нерва (Charness М. et al.,1996).

Когортное исследование секретарей-машинисток в качестве Группы сравнения №2 включено с целью обоснования одного из предположений: 1) фактор перетруживания (машинопись) является облигатным в развитии дистонического спазма машинисток (аналог ПС), или 2) фактором риска развития дистонии у лиц, имеющих предрасположенность к дистонии.

Включение в исследование пациентов с постинсультными парезами кисти в качестве Группы сравнения №3 обусловлено схожей степенью социальной дезадаптации лиц, имеющих нарушение функционального состояния моторики кисти, вовлечением сторонних лиц в процесс их жизнедеятельности.

Родственники больных ПС (родств. ПС) включены в исследование с целью выявления субклинических признаков ПС, НП и других дистонических феноменов. Родственники, ухаживающие за больными с постинсультными парезами кисти (родств. пост-ОНМК), включены в исследование с целью оценки степени их социальной дезадаптации вследствие ухода за больным.

Общая характеристика обследованных групп (табл.2).

Таблица 2. Общая характеристика групп

~~----_-^ показатель Число обследо- Возраст, Дебют, Пол

группы "--- ванных лет лет (м: ж)

Основная - ПС 82 40,1+12,9 31,3±11,8 1:2,57

Сравнения №1 - НП 52 48,6±10,4 48,4±11,2 1:1,36

Сравнения №2 - СП 239 20,1±7,8 14,5±2,9 0:1

Сравнения №3 - пост-ОНМК 52 68,5±10,4 68,2+9,2 1:1,36

Родств. ПС 22 17,6+9,3 - 1:0

Родств. пост-ОНМК 53 48,2±16,3 - 1:25,5

ЗИ-1 30 38,9±5,5 - 1:2,33

ЗИ-2 11 29,7+8,0 - 1:1,75

всего: 541

Характеристика больных Основной группы

На сегодняшний день, представленная выборка в 82 больных ПС является самой многочисленной из исследований, проведённых на территории Российской Федерации, 72% составляют женщины, 28% - мужчины. Средний возраст больных ПС на момент обращения составил 40,1 лет (12-66 лет). 90,3% - могли писать и выполнять большинство действий только правой рукой (праворукие), 7,3% -писали и выполняли большинство действий исключительно правой рукой, но могли писать и выполнять другие действия и левой (амбидекстры), 2,4% - могли писать и выполнять большинство действий только левой рукой (леворукие). Частота представленности разных возрастных групп на момент обращения: 10-20 лет - 11%, 21-30 лет - 11%, 31-40 лет - 23,2%, 41-50 лет - 37,8%, 51-60 лет -12,2%, 61-70 лет - 4,9%. Т.е., в 83% возраст больных ПС на момент обращения

приходился на активный трудоспособный период - до 50 лет. Возраст больных ПС в дебюте 31,3 лет (11-54 года); в 18,3% дебют до 20 лет, в 35,4% - 20-30 лет. Т.е., в 53,7% дебют ПС приходится на возраст до 30 лет. Длительность заболевания колебалась в пределах от 6 мес. до 41г. Частота представленности распределения по длительности заболевания выглядит следующим образом: 0,5-5 лет - 53,7%; 610 лет - 21,9%, 11-20 лет - 13,4%, 21-30 лет - 8,5%, 31-41 лет - 2,4%. Разделение на группы проводилось на основе содержательных соображений.

Анализ жалоб показал, что для больных ПС в 100% случаев характерны нарушения при письме непроизвольного характера: вычурная поза кисти и пальцев, повышение мышечного тонуса в руке, чрезмерное сжатие ручки, изменение характера почерка, нарушение слитности, снижение скорописи; в 46,3% - дрожание кисти или пальцев (дрожательный ПС), в 4,9% - миоклонические подёргивания кисти или пальцах (миоклонический ПС), в 48,8% - нет ни дрожания, ни миоклоний (спастический ПС); в 32,9% нарушения касаются только акта письма (простой ПС), в 67,1% наряду с нарушением письма затруднено выполнение других действий (комплексный ПС); в 57,3% изменилась подпись; в 47,6% имелись сенсорные нарушения (боль) и в 12,2% - страх перед началом письма, которые присоединяются на определённом этапе формирования ПС.

Анализ анамнеза показал, что для больных ПС в 100% случаев характерна чёткая этапность прогрессирования симптомов: 1) субклинические проявления -нестабильность почерка; 2) нарушения письма, вызванные провоцирующими факторами; 3) замедление скорости письма, изменение характерных черт почерка; 4) формирование дистонической позы, скованность/неловкость в руке, субкомпенсация ПС за счёт уменьшения объёма и условий письма, волевого контроля (простой ПС); 5) формирование компенсаторных стратегий (компенсаторных поз - КП, корригирующих жестов - КЖ, парадоксальных кинезий - ПК); 6) угасание положительного влияния волевого контроля и компенсаторных стратегий, страх перед письмом, первое обращение к врачу (!); 7) изменение подписи, отказ от письма и переход к печатающим устройствам, нарушение других действий (комплексный ПС), инвалидизация; 8) письмо и выполнение моторных задач левой рукой, с последующим формированием в ней

ПС. Временные параметры формирования этапов очень индивидуальны - от 1 года до 7-18 лет. Анализ этиологических факторов не выявил (по мнению больных ПС) чёткой привязанности к какому-либо из факторов: периферическому (травма — 2,4%, увеличение объёма / длительности письма - 11%), психогенному (стресс дома, на работе, в личной жизни — 12,2%), сочетанию факторов (стресс и увеличение объёма писчей работы) - 26,8%; ни с чем не смогли связать развитие ПС-47,6%.

Анализ соответствия диагноза ПС при первичном обращении к врачу: 13,4% - ПС, 57,3% - другой диагноз (остеохондроз, невропатия, тендовагинит, вегето-сосудистая дистония, невроз, хорея, плексопатия, эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона), 29,3% - без диагноза. Т.е., частота неверного диагноза при первичном обращении больного ПС к врачу составляет 86,6%. Анализ соответствия диагноза ПС на момент осмотра: 47,6% - писчий спазм, 28% -другой диагноз (остеохондроз, невропатия, тендовагинит, невроз, хорея, плексопатия), 24,4% - без диагноза. Т.е., 52,4% больных ПС на момент осмотра не имели соответствующего диагноза. Анализ путей поступления пациентов ПС: 48,8% направлены неврологами клиники нервных болезней им.А.Я.Кожевникова Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, 13,4% — врачом (травматолог, манульный терапевт, нейрохирург, ревматолог, психотерапевт) поликлиники по месту жительства, 9,8% - неврологом другого учреждения, 28% - без направления и диагноза (через Интернет, по настоянию близких). Т.е., 41,4% больных ПС не имеют должной информации о своём заболевании и методах терапии.

Клинически, у всех больных ПС выявлена характерная для дистонии динамичность двигательного рисунка: дистония нарушенного действия (100%), дистоническая поза кисти/пальцев (100%), КП (26,8%), КЖ (56,1%), ПК (100%), зависимость от положения тела (100%) и функциональных факторов (100%), ремиссии (32,9%), сочетание с другими формами ФД (23,2%). Наблюдались непроизвольные дистонические позы кисти: экстензорная (53,7%), флексорная (39%), а также неярко выраженная поза (7,3%); и 12 видов дистонических поз пальцев (описаны впервые): гиперэкстензия дистальной фаланги П пальца (30,5%),

гиперфлексия дистальной фаланги II пальца (25,6%), гиперэкстензия дистальной фаланги П с экстензией IV пальца (17,1%), гиперэкстензия дистальной фаланги П пальца с экстензией III, IV, V пальцев (7,3%), остальные 8 поз наблюдались реже. При ПС больными нередко вырабатываются компенсаторные стратегии (КП, КЖ, ПК). КП при ПС выглядит так же вычурно, как и дистоническая, и их крайне трудно различить; КП вырабатывается произвольно с целью уменьшения напряжения, дрожания, боли в руке, увеличения скорости письма, при этом не вызывает никакого дискомфорта, не изменяет темпа письма.

Клинический портрет больного ПС включает: 1) определённый ритуал подготовки к письму (удобное положение за столом, выбор ручки); 2) дисгоническую позу (через 3-5 сек от начала письма при СПС) или дрожание кисти/пальцев (с момента касания ручкой бумаги при ДПС); 3) частые перерывы при письме (массаж или встряхивание кисти, перебирание пальцами); 4) изменение черт почерка (разновеликие буквы, нарушение слитности) уже в начале или к концу первой строчки; 5) использование компенсаторных приёмов.

В общем неврологическом статусе выявлена неспецифическая очаговая микросимптоматика. В Status localis в 81,7% выявлены признаки минимальных изменений двигательной функции правой руки: в 25,6% снижена сила мышц, иннервируемых срединным нервом, в 23,2% - локтевым, в 32,9% - как срединным, так и локтевым нервами, в 18,3% - сипа мышц оценена как достаточная. Под изменением двигательной функции подразумевается минимальное снижение сопротивления в руке при проведении 20 клинических тестов. В 75,6% выявлены незначительные чувствительные изменения (гипестезия, гиперестезия в тестах): 15,9% - в зоне иннервации срединного нерва, 6,1% - локтевого нерва, 53,7% - в зоне иннервации обеих нервов, в 24,4% - чувствительные изменения не выявлены. Клинических признаков страдания лучевого нерва не выявлено. В 22% (п=18) в тестах выявлена недостаточность силы мышц левой руки, а также признаки моторного левшества и амбидекстрии, у 5 из них выявлены симптомы ПС в левой руке. Достоверные отличия в этой подгруппе больных ПС от ЗИ получены по показателям функции глубокого сгибателя пальцев левой руки, иннервируемого левым локтевым нервом. Возможно, недостаточность функции глубокого

сгибателя пальцев в недоминантной (левой) руке может быть своеобразным маркёром развития билатерального ПС. Таким образом, характерными признаками ПС являются: жалобы на нарушение письма, изменение характерных черт почерка, клиническая динамичность двигательного рисунка, этапность развития симптоматики. Незначительное снижение силы отдельных мышц кисти, иннервируемых срединным/локтевым нервом, выявляемое при тестировании, является составной частью клинической картины ПС наряду с очевидными проявлениями дистонии.

Таким образом, показаны трудности диагностики ПС на этапе сбора анамнеза, жалоб, первичного осмотра: 1) разногласия в определении нозологической принадлежности ПС по МКБ-10 и классификации Movement Disorder Society, отсюда, 2) неверная трактовка характерных клинических черт дистонического феномена на уровне врача первичного звена, и, как следствие, 3) неверно выбранная тактика лечения, прогрессирование заболевания; 4) в ряде случаев больные ПС «рассеиваются» по непрофильным специалистам; 5) имеется недооценка пациентом своего состояния и позднее обращение к врачу.

Родственники больных ДПС (п=22): средний возраст 17,6+9,3 лет, все - лица мужского пола, из них в возрасте 11-18 лет -17 человек; предъявляли жалобы на трудности при письме, которые усиливались при волнении и после нагрузки (подгибались пальцы, выскальзывала ручка), нестабильность почерка (хуже в конце недели), необходимость определённых условий для письма. Возможно, при ДПС имеется аутосомно-доминантный тип наследования. Таким образом, СПС и ДПС - это разные формы писчего спазма, обусловленные различием генетических факторов, что диктует необходимость проведения генетического исследования членов больных ДПС с целью предупреждения развития ПС (формирование эргономики письма).

Социальная дезадаптация больных ПС. При нарушении вследствие дистонического процесса других действий (профессиональных) происходит вовлечение сторонних лиц (коллег по работе, сокурсников и др.) в жизнедеятельность больного ПС; при нарушении бытовых действий (приготовление и приём пищи, личная гигиена и пр.) существенно возрастает

нагрузка на близких родственников и их социальная дезадаптация; затруднения при выполнении профессиональных заданий ведут к потере квалификационного статуса и оплаты труда, а, в ряде случаев, смене работы или увольнению по собственному желанию. Проведён сравнительный анализ степени зависимости от посторонней помощи у больных ПС и больных постинсультными парезами. Выявлено следующее: 1) Полная зависимость (самостоятельно выполняют 25% действий) или зависимость в значительной степени (самостоятельно выполняют 25-50% действий) имеется в 57,3% при ПС vs 63,6% при пост-ОНМК. 2) Зависимость в незначительной степени (самостоятельно выполняют 75% действий) имеется в 17,1% при ПС vs 15,4% при пост-ОНМК. 3) Зависимы ограниченно (самостоятельно выполняют до 85% действий) 25,4% больных ПС vs 21% больных пост-ОНМК. Согласно классификации Центра экстрапирамидных заболеваний Минздрава РФ [Шток В.Н, Левин О.С., 2007] выделяют следующие степени тяжести двигательных расстройств: 1-я - двигательные нарушения очевидны, но не лишают больного возможности выполнять повседневные действия, а в сфере профессиональной занятости - выполнять любую работу, не требующую особой быстроты или точности движений; П-я - проявления болезни выражены в полной мере и лишают больного возможности выполнять некоторые виды домашней работы, в сфере профессиональной занятости больной может выполнять лишь весьма ограниченный круг обязанностей, то есть, он частично или полностью нетрудоспособен; Ш-я - способность к самообслуживанию в домашних условиях резко ограничена, либо больной нуждается в посторонней помощи. К 1-ой степени тяжести проявлений ПС могут быть отнесены 25,6% больных, т.е. те пациенты, которые имеют более 70% сохранённых действий в руке (по данным опросника «Процент нормального сохранённого действия»); ко П-ой - 40,3% больных, способных выполнить нормально до 65% действий; и к III-ей (максимальной) - 34,1% больных, которые выполняют с затруднением менее 50% действий.

Социо-демографическая характеристика больных ПС складывается из нескольких составляющих: I) Социо-делюграфический портрет Российской популяции пациентов с писчим спазмом представлен: в 72% женщинами

активного возраста (средний возраст - 38,7+10,9 лет; из них 72,9% (п=43) в возрасте 30-55 лет), имеющих благополучный семейный (67,8% в браке, 66,1% имеют 1-2 детей) и социальный статусы (73,2% с высшим образованием, 88,4% работают, 93% имеют средний и высокий уровень дохода); II) Профессиональный статус: 35,4% - работники финансово-юридической и правовой сферы, 24,4% -медицинские работники, 20,7% - управляющие, 19,5% - учащиеся школы и ВУЗа; III) Уровень социальной дезадаптации: 57,3% - изменение характера работы (с потерей высшего квалификационного статуса), 13,4% - присвоена Ш и II группа инвалидности, 9,8% больных не работают (длительность периода «без работы» составила 13,5+4,63 года); IV) Степень вовлечения сторонних лиц (родственников, соседей, коллег по работе и пр.) в жизнедеятельность больного ПС в связи с утратой функции кисти: 57,3% - зависимость в значительной степени.

Клиническая характеристика групп сравнения. Возраст больных по группе ПН в целом на момент обращения в среднем составил 48,7 лет (20-67 лет), 57,7% составили женщины, 42,3% - мужчины. Частота представленности возрастных групп на момент обращения: 20-30 лет - 3,8%, 31-40 лет - 15,4%, 41-50 лет -36,5%, 51-60 лет - 28,8%, 61-70 лет - 15,4%. Возраст на момент первых признаков проявления НП составил в среднем по группе 48,4 года. Длительность заболевания - от 2 мес. до 3 лет. Дебют и возраст обращения к врачу больных НП приходится на период после 40 лет, что достоверно (р<0,0001) отличается от группы ПС. Анализ жалоб больных НП показал, что в первую очередь больных беспокоят чувствительные нарушения (онемение, парестезии в дистальных отделах руки, боль по внутренней стороне локтя), возникающие во время движения, на втором плане - двигательные (слабость в кисти и пальцах, трудности при сгибании-разгибании кисти в запястье) и лёгкие трофические изменения. В анамнезе больных НП имеются указания на непосредственную связь с травматическим повреждением руки с нарушением функции периферического нерва: резкие неловкие силовые движения (работа на дачном участке, ремонт квартиры и пр.), приведшие к вывиху локтевого сустава - 42,3%, микротравматизация при выполняемой ежедневно монотонной работе - 28,8%, перелом дистального отдела плеча, локтевого отростка локтевой кости в типичном месте - 13,5%, не смогли

указать причину - 15,4%. По результатам клинического тестирования проводился анализ частоты встречаемости двигательных и чувствительных изменений у больных ПС (п=82) и НП (п=52). Группы достоверно отличаются по представленности чувствительных изменений в зоне иннервации локтевого нерва (6,1% при ПС уб 37,2% при НП, р<0,0001). Достоверных различий по частоте встречаемости снижения силы мышц, иннервируемых срединным (25,6% при ПС уэ 28,8% при НП, р<0,75) и локтевым (15,4% при ПС Ув 23,2% при НП, р<0,21) нервом не получено. Различим по частота встречаемости сниженной силы мышц, иннервируемых обоими нервами, имели тенденцию к достоверности (32,9% при ПС уб 46,2% при НП, р<0,08). Достоверность различий между группами в представленности признака рассчитана с использованием критерия %2. Сила мышц, иннервируемых лучевым нервом, у всех исследуемых оценена как достаточная. Таким образом, выявленные признаки недостаточности силы мышц кисти при клиническом тестировании у больных ПС могут стать причиной ошибочной диагностики нейропатии.

Сравнительный анализ параметров анкетного тестирования показал, что больные ПС достоверно отличаются от больных НП и ЗИ по всем проводимым тестам (табл.3). При этом показатели скорописи и качества письма при НП не имеют достоверных различий от ЗИ, что является диагностически значимым признаком.

Таблица 3. Параметры анкетного тестирования при ПС, НП и у ЗИ

__^ группы тесты, ПС НП ЗИ Р1< Р2< Рз<

рейтинговая шк.ПС(балл) 6,9±4,2 0 0 - - -

тяжесть дистонии (балл) 8,8+6,3 0 0 - - -

шк. инвалидизации(балл) 4,5+2,3 0 0 - - -

гипокинезия письма (сек) 47,1 ±10,3 26,4±3,7 24,7±2,9 0,0002 0,0001 0,79

качество письма (балл) 4,3±1,0 9,1+0,9 9,6+0,5 0,0000 0,0000 0,67

% сохранённого действия 53,1+11,7 63,4±3,3 98,1+2,5 0,03 0,0005 0,008

где Р1 - достоверность различий между группами ПС и НП; рг - достоверность различий между группами ПС и ЗИ; рз - достоверность различий между группами НП и ЗИ;

Когортнос исследование 239 секретарей-машинисток с синдромом перетруживания выявило следующее: 66,1% имеют косвенные признаки невропатии (39% локтевого, 27,1% срединного нерва), 18% - мышечно-тонический синдром мышц шеи и плечевого пояса, 6,3% - компьютерный зрительный синдром. Выявлены косвенные клинические признаки дистонического феномена: 6,3% - спазм машинисток, получены достоверные корреляции между признаками «скованность-боль в кисти/пальцах» в момент печати (1=0,202 при р=0,023), «скованность в кисти/пальцах» в начале работы - скованность в конце работы (г=0,507 при р=0,000); 3,8% - ПС (непроизвольная неестественная поза пальцев при письме, снижение скорописи, изменение почерка). Также получена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между признаками: 12,7% «слабость в кисти/пальцах» в начале работы - в конце работы (г=0,334 при р=0,0001); 11,9% «слабость-боль в кисти/пальцах» в момент печати (1=0,329 при р=0,0002); 11,1% «слабость-скованность в кисти» в момент печати (г=0,286 при р=0,001); 7,9% «боль-онемение в пальцах» в момент печати (г=0,375 при р=0,00002). Таким образом, синдром перетруживания (ежедневные монотонно повторяющиеся точные движения пальцами) нельзя расценивать как облигатный фактор развития фокальной дистонии кисти в популяции здоровых лиц, но можно рассматривать как триггер-фактор у незначительной группы лиц (6,3%), имеющих, вероятнее всего, предрасположенность к развитию дистонии.

Состояние периферического нейро-моторного аппарата

Получены достоверные различия показателей СПВ по сегментам срединного и локтевого нервов у больных ПС, НП и ЗИ (табл.4). Снижения СПВ по лучевому нерву не выявлено ни в одном случае. При сопоставлении параметров стимуляционной ЭНМГ снижение СПВ по двигательным волокнам периферических нервов правой руки выявлено в 94,9% при ПС и в 92,3% при НП. Достоверные различия получены по частоте встречаемости снижения СВП по локтевому нерву (10,3% при ПС уб 26,9% при НП, р<0,004) и СПВ по обоим нервам (53,8% при ПС уб 28,8% при НП, р<0,0006); достоверно не отличались частота встречаемости снижения СВП по срединному нерву (30,8% при ПС уя

36,5% при НП, р<0,46) и показателей нормальной СПВ (5,1% при ПС уб 7,7% при НП, р<0,57).

Таблица 4. СПВ по периферическим нервам правой руки при ПС, НП и у ЗИ

показатель нерв уровень СПВ (м/с) Р1< Р2< Рз<

ПС (п=39) НП (п=52) ЗИ (п=20)

срединный двигательные волокна VI 45,4±6,1 49,1±6,7 59,4±3,9 0,88 0,0001 0,0001

V, 52,8+2,2 51,4+3,1 64,3±5,6 0,43 0,0001 0,0006

чувствительные волокна V! 40,5+7,8 50,1±5,8 58,7±3,3 0,01 0,0001 0,0001

V, 58,5±12 61,6+7,2 65,9±4,9 0,62 0,001 0,08

локтевой двигатель-ныеволокна V, 45,5+7,0 47,5±6,5 56,9+4,3 0,56 0,0001 0,001

40,2±9,2 41,1±7,4 62,8±5,6 0,71 0,0001 0,0001

чувствительные волокна V! 43,0+8,1 55,0±8,6 58,9+5,1 0,008 0,03 0,001

45,8±6,2 44,9±6,7 63,2±6,1 0,70 0,0001 0,0001

где р! - достоверность различий между группами ПС и НП; р2 - достоверность различий между группами ПС и ЗИ; рз - достоверность различий между группами НП и ЗИ

Достоверность различий между группами по представленности признака рассчитана с использованием критерия %2. При этом группы больных ПС и НП достоверно отличались только по показателю СПВ по чувствительным волокнам на уровне запястья, что не вносит вклада в дифференциальную диагностику этих двух заболеваний. Степень выявленных изменений не коррелировала с длительностью заболевания, что может свидетельствовать о том, что периферические воздействия на область локтя (травмы, письмо с прижатым локтем и т.д.) могут предшествовать развитию дистонического феномена в руке. Имеется корреляция между субклинической невропатией периферического нерва и вовлечением соответствующих мышц. Можно полагать, что в случае дистонии это связано с механизмом функциональной денервационной гипер чувствительности либо с гиперфункцией афферентных волокон и усилением сенсорного входа в спинной мозг. Таким образом, выявленное снижение СПВ по двигательным волокнам срединного и/или локтевого нервов при ПС может быть

причиной ошибочной диагностики (невропатия), но не является основанием для постановки подобного диагноза.

Таким образом, показаны трудности диагностики ПС на этапах оценки Status locate и ЭМНГ-исследования: 1) признаки недостаточности силы мышц кисти при клиническом тестировании, и 2) снижение СПВ по двигательным волокнам срединного и/или локтевого нервов.

Состояние интернейроиного аппарата спинного мозга к ствола мозга При исследовании вызванных брюшных рефлексов выявлено двустороннее достоверное удлинение латентного периода и увеличение порога КЛРО по сравнению с нормой у всех больных ПС. КЛРО при ПС, как и у ЗИ, сохранял олигофазность, и его длительность не отличалась от показателей ЗИ. КЛРО при ПС возникал при стимуле, равном болевому порогу, что может свидетельствовать о гиперактивности спинальных интернейронов. Также отмечено достоверное увеличение длительности (табл.5) ДЛРО и степени его полифазности (рис.1), что также свидетельствует о гипераюгивности интернейронного аппарата, задействованного в рефлекторной дуге.

Таблица 5. Показатели ВБР у больных ПС, НП и ЗИ

ПС НП ЗИ

показатель (п=43) (п=10) (п=20)

П КЛРО, В D 89,8±41,0 * 68,4±12,3 53,0111,7

S 91,0+39,1 * 69,0± 11,8 53,7±11,6

П ДЛРО, В D 51,9±21,7 53,3+12,2 50,1+18,7

S 52,5±20,1 53,9+11,2 49,6+19,5

ЛП КЛРО, мс D 41,7+13,8 * 30,5+4,0 30,1±5,8

S 40,7±13,1 * 30,6±4,3 30,7+5,7

ЛП ДЛРО, мс D 104,1+45,9* 79,4+5,8 70,2+12,8

S 102,2±41,5* 82,0±9,1 71,1±10,4

ДКЛРО, мс D 32,9+16,1 33,9+2,5 34,3+4,8

S 28,6±14,1 32,6+3,0 34,0±5,0

Д ДЛРО, мс D 87,8±38,2 * 107,3±16,6 109,9±22,8

S 88,1±40,9 * 108,2+15,4 110,4+22,5

ПТ,В 33,4±10,5 * 28,3+9,0 28,4+8,8

ПБ, В 117,5+30,1 113,8±22,9 106,2 ±27,4

* - достоверность различий между группами ПС и НП, ПС и ЗИ, р<0,05; Д - длительность рефлекторного ответа; П - порог, ПТ и ПБ - пороги тактильного и болевого ощущений

В отличие от ЗИ, у большинства больных отсутствовала габитуация КЛРО и ДЛЮ на повторные стимулы (с обеих сторон). Габитуация является показателем изменений возбудимости на интернейрональном уровне, происходящих под действием тормозных нисходящих влияний из высших отделов ЦНС (стволовый и кортикальный уровни). Отсутствие габитуации свидетельствует о недостаточности механизмов супрасегментарного аппарата на спинальном, а, возможно, и стволовом уровнях.

Рис. 1. Форма компонентов вызванного брюшного рефлекса ЗИ (а) и при ПС (б)

Таким образом, оценка интернейронной активности спинного мозга и ствола мозга при ПС выявила разнонаправленные изменения функционального состояния: с одной стороны, свидетельствующие о гиперактивности интернейронов (отсутствие габитуации КЛРО и ДЛРО, полифазность ДЛРО), с другой стороны, о функциональной недостаточности (увеличение латентных периодов КЛРО и ДЛРО). Выявленные изменения могут быть базой для реализации измененной моторной программы и формирования дистонического феномена.

Состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы

При исследовании ВКСП выявлено достоверное (р<0,02) увеличение длительности латентных периодов, что, скорее всего, обусловлено периферическими нарушениями, имеющимися в обеих группах больных, с той разницей, что у больных ПС достоверные (р<0,01) изменения носили двусторонний характер, а у больных НП - односторонний. Оценка состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы показала, что при ПС в дистонический процесс вовлекается эфферентная часть симпатической нервной системы, признаком чего является увеличение времени ЛП. Полученные показатели отражают имеющуюся при ПС недостаточность симпатического спинапьно-стволового пула. Увеличение латентных периодов отражает изменение

КЛРО ДЛРО

на уровне нисходящей ретикулярной формации ствола головного мозга. Обнаруженные изменения параметров ВКСП при ПС можно объяснить как вовлечением центрального (стволового) уровня кожно-гальванического рефлекса (усиление асимметрии ответов), так и периферическим фактором (наличие периферической нейропатин). Таким образом, у больных ПС имеется нарушение проведения сигнала по центральному симпатическому пути на разных уровнях (стволовом и спинальном). В этом случае можно говорить о сопряженности различных видов активации (моторной, сенсорной, вегетативной).

Церебральные (надсегментарные) механизмы патогенеза ПС

Трёхмерный видеоанализ движения. Необходимость исследования организации мелкой моторики кисти диктуется современным взглядом на понимание патогенеза двигательных расстройств. Использовалась «Система трёхмерного видеоанализа движений», состоявшая из 3-х цифровых камер РгоЯеПех с частотой разрешения 120 Гц, набора полусферических светоотражающих маркеров диаметром 4,0мм в количестве 23 штук. Маркеры накладывались на тыльную поверхность правой кисти: по 4 маркера на каждый палец над областью мелких суставов и 3 маркера на середине запястья над областью выступающих костных образований. Исследовались параметры движения правой кисти при выполнении простого моторного задания (поочерёдное отведение-приведение 1, 2 и 5 пальцев) в разных условиях: А) с открытыми, В) закрытыми глазами и С) с открытыми глазами после 5-секундной идеомоторной симуляции (мысленного представления планируемого движения). Итого 9 заданий. Длительность одного задания - 10 секунд, общая длительность выполнения заданий - 90 секунд.

В исследование с использованием «Системы трёхмерного видеоанализа движений» вошли 20 больных ПС (16 женщин, 4 мужчин), в возрасте - 38,5±9,4 лет; и 20 ЗИ (16 женщин, 4 мужчин), в возрасте - 37,6±8,3 лет. В ходе исследования получены нативные графики скорости движения отведения-приведения пальца (рис.2), один полный двигательный цикл отражает выполнение одного действия — отведение-приведение пальца. После выделения циклов (в каждом графике их несколько), путём их наложения, строится единый график,

отображающий индивидуальный моторный паттерн с дисперсией движений (рис.3) и усреднённой кривой (рис.4), имеющий форму синусоиды.

Рис.2. Нативный график скорости движения пальца (выделен 1 цикл)

Рис.3. Дисперсия движения в цикле Рис.4. Усреднённая кривая

Анализ параметров скорости отведения-приведения I, II и V пальцев правой кисти ЗИ и при ПС выявил следующее. 1) при выполнении моторного задания I и II пальцем с открытыми глазами получены достоверные (р<0,001) различия между группами по всем анализируемым показателям; 2) при выполнении моторного задания I и II пальцем с закрытыми глазами достоверных различий между группами не получено; 3) при выполнении моторного задания I и II пальцем с открытыми глазами после 5-секундной идеомоторной симуляции достоверных различий не получено; 4) при выполнении моторного задания V пальцем достоверных различий между группами ПС и ЗИ не получено ни при одном из условий (рис.5).

Рис.5. Изменения параметров скорости отведения-приведения I, II и V пальца ЗИ и больного ПС по данным амплитуды колебательных движений в дисперсии (Ас!) при разных условиях (А, В, С).

На основании отклонения показателей одного цикла от ЗИ выявлено(рис.б): увеличение длительности первой фазы цикла (Ь|) более 39,9+9,2%, уменьшение амплитуды дисперсии (Ас!) ниже 0,3+0,06м, уменьшение среднестатистической амплитуды (Ас1т) ниже 0,12±0,03м, увеличение количества циклов более 17,8+2,5, делают вывод о нарушении двигательной функции кисти.

Рис.6. Графики усреднённой кривой отведения-приведения большого пальца правой руки ЗИ (синий) и больного ПС (красный)

В норме перед выполнением движения в ЦНС формируется его модель в виде программы - определенной последовательности периодов корковой организации и управления движений: 1) преднастройка (за 1-2 сек до начала движения), 2) подготовительный (пусковой) период, т.е. латентный период времени двигательного акта, 3) реализация моторной задачи, 4) организация окончательного движения, 5) обратная афферентация. На основании удлинения фазы L] (аналог латентного периода) можно предположить, что при ПС имеется несостоятельность 1-го и 2-го периодов, т.е. имеется нарушение процесса подготовки и реализации планируемого действия. Подтверждением тому служит отсутствие достоверных различий между группами при выполнении задания после 5-секундной идеомоторной симуляции, у больных ПС сложившийся патологический моторный паттерн изменяется до уровня моторики ЗИ.

Предположение о нарушении процесса подготовки и реализации планируемого действия при ПС можно объяснить данными о редукции постсинаптических дофаминовых D2 связанных рецепторов в Striatum [Defazio G. et al.,2007], полученных методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Известно, что взаимодействие в Striatum различных нейротрансмиттерных систем (между аденозиновыми А-2А и дофаминовыми D-2 рецепторами) определяет функциональное значение базальных ганглиев и их роль

в регуляции двигательных функций, которые отвечают за планирование двигательных действий, начало и выполнение, автоматическое выполнение уже известных двигательных программ, последовательность движений, двигательные реакции на новые стимулы и двигательное обучение [Бархатова В. и соавт.,2004].

Реабилитация писчего спазма В терапии ПС следует придерживаться схемы предложенного комплексного терапевтического воздействия: фармакотерапия, воздействие на периферические факторы, нейрореабилитация (сенсо-моторное переобучение), формирование новой моторной программы, психологическая адаптация, социализация. Период наблюдения за пациентами составил в среднем 3-4 года (в ряде случаев - 7 лет). Фармакотерапия. Клоназепам (антелепсин) и другие фармпрепараты Назначаемые средства фармакотерапии (клоназепам, баклофен) указывались в качестве рекомендации, препараты выписывал врач поликлиники по месту жительства. Применение клоназепама для лечения ПС является вполне обоснованным в связи с тем, что у больных дистонией наряду с мышечным гипертонусом, имеется целый ряд проявлений, имеющих общий нейрохимический радикал: психо-вегетативный синдром (страх перед письмом), болевой синдром, тревожные расстройства (изменение социального статуса), феномен гиперэкплексии. Начальная доза клоназепама составляет 0,5 мг в сутки, постепенно дозу следует повышать до 2 мг в сутки. 95% больных хорошо переносят длительную (не менее 1 года) терапию клоназепамом. В какой-то мере клоназепам можно рассматривать как заместительную ГАМК-ергическую терапию в комплексном патогенетическом лечении ПС. Другой ГАМК-ергический препарат - баклофен - воздействующий главным образом на спинальные механизмы регуляции мышечного тонуса, может применяться в дозе 10-20 мг в сутки в сочетании с клоназепамом для потенцирования его действия.

Воздействие на периферические факторы. Коррекция предрасполагающих факторов (длительно существующий дефектный стереотип письма) осуществлялась с помощью формирования нового моторного стереотипа при помощи техники письма с использованием специальных упражнений с вовлечением проксимальных групп мышц и ручки-шара (письмо от плеча

крупными печатными буквами); коррекция провоцирующих факторов (хроническое локальное напряжение мышц предплечья) осуществлялась за счёт выбора эргономичного положения тела и рук за столом (изменение угла наклона стола с приподнятым удалённым края стола на 45°, индивидуальный выбор способа письма, подбор писчего эргономичного инструмента, письмо на размеченной бумаге), в работе с компьютером использовался коврик для компьютерной мыши с валиком и гелевая подушка под запястье для клавиатуры (нивелируют влияние дополнительных провоцирующих факторов, способствующих изменению мышечного тонуса в заинтересованной области); воздействие на поддерживающие факторы (невропатия срединного и локтевого нервов) проводится при помощи физиотерапевтических процедур, аппликаций и др.

Нейрореабилитация (сенсо-моторное переобучение): использование индивидуально выявленных парадоксальных кинезий (действий, при которых проявления ПС минимальны, например, письмо от плеча), биманульной активации (имитация письма указательными пальцами обеих рук одновременно), идеомоторной симуляции (перед выполнением задания); изменение зрительно-моторных координации при письме (использование графического планшета, что позволяет оценить написанное только глядя на экран монитора), тактильная стимуляция (использование ладонного массажера с шипиками и эластичного пружинного колечка для массажа пальцев).

Психологическая адаптация. Проводятся беседы с больным, в которых дастся обоснование необходимости длительного лечения ПС (выработка нового стереотипа может занимать от 6 до 8 месяцев), формируется мотивация на успешный исход терапии, обсуждаются малейшие детали положительной динамики состояния (при повторных осмотрах в ИРКп красным выделяется динамика состояния ПС), проводится коррекция выполнения рекомендаций (при выполнении заданий быстрый переход от написания крупных печатных букв к мелким письменным может отсрочить процесс восстановления). Пациента просят вести дневник наблюдений, в котором описываются необычные новые приёмы и приспособления для письма случайно или намеренно выявленные; и тетрадь, где

выполняются задания и оценивается динамика изменений. Обращается внимание пациента на то, что выполняемые занятия не должны вызывать избыточную слабость или усугубить проявления ПС, не должны проводиться в состоянии психологического дискомфорта. Даются рекомендации об использовании вспомогательных приемов: выполнение письменных заданий в индивидуально заданном ритме и темпе (под счёт раз-два, раз-два), в сопровождении стука метронома, под ритмичную мелодию или чтение стихов и пр.

Коррекция и профилактика в группе риска. На основании выявленных изменений функции письма у детей больных ПС рекомендуется с детства формировать правильную программу письма с целью профилактики дополнительной мышечной нагрузки: эргономика письма (исключение шариковой ручки на ранних этапах овладения письмом), эргономичное положение (изменение угла наклона стола).

Коррекция и профилактика у лиц, использующих печатные устройства. На основании выявленных изменений функции кисти в момент печати рекомендуется: эргономика печати (вспомогательные приспособления для работы на компьютере), эргономика положения (рабочая поза в момент печати), эргономика рабочего пространства (расположение монитора, клавиатуры, кресла), режим работы (менять вид деятельности в течение дня).

Эффективность терапии оценивалась на основании субъективных показателей (отчётов пациентов) и изменения параметров объективных методов исследования: клинического тестирования (оценка силы мышц в баллах), данных специализированных тестов и шкал достоверных изменений нейрофизиологических методов исследования.

Субъективный отчёт больного: на фоне терапии происходит: уменьшение выраженности дистонической позы кисти/пальцев при письме и скованности в руке, увеличение скорости и длительности письма, восстановление узнаваемости подписи, уменьшение или полное устранение дрожания (при ДПС), нивелирование болевых ощущений (если таковые имелись) и страха перед письмом, выработка нового стереотипа письма.

Объективно при клиническом тестировании до и после лечения отмечено: 1) при осмотре - уменьшение выраженности вплоть до отсутствия дистонической позы при письме; 2) отсутствие необходимости КП, ЮК и др. приемов для облегчения письма; 3) увеличение скорости письма при написании стандартного отрывка текста (до 47,1+10,3 сек. vs после 39,1±14,2 сек., р<0,06); 4) восстановление характерных черт почерка (до 4,3±1,0 б. vs после 5,7±2,0 б., р<0,05); 5) уменьшение выраженности дистонии по Рейтинговой шкале ПС (до 6,9±4,2 б. vs после 3,7±1,2 б., р<0,05); 6) уменьшение степени Тяжести дистонии (до 8,8±6,3 б. vs после 5,0±3,6 б., р<0,05); 7) уменьшение выраженности по Шкале инвалидизации (до 4,5±2,3 б. vs после 3,1 ±1,8 б., р<0,05); 8) увеличение Процента нормального действия (до 53,1±11,7% vs после 70,7±15,7%, р<0,03); 9) положительная динамика при оценке Status localis. При нейрофизиологическом исследовании: 1) уменьшение длительности ЛП КЛРО ВБР (до 41,7±13,8 мс vs после 36,7±7,8 мс, р<0,05); 2) уменьшение длительности ЛП ДЛРО ВБР (до 104,1+45,9 мс vs после 82,6±17,4 мс, р<0,02); 3) увеличение длительности ВБР (до 87,8+38,2 мс vs после 91,4±29,8 мс, р<0,05); 4) уменьшение длительности ЛП ВКСП (до 1566+411 мс vs после 1416±143, р<0,005). Динамика показателей Трёхмерного видеоанализа движения оценена у 5 больных (рис.7).

Рис.7. Усреднённые кривые скорости отведения-приведения большого пальца правой руки при ПС до и после лечения

Эффективность проводимого лечения оценена как: 1) 9,8% - полное восстановление функции письма с формированием нового моторного стереотипа; 2) 69,5% - значительное восстановление функции письма; 3) 20,7% -недостаточный отклик на проводимую терапию. Т.е., в 79,6% наблюдался в разной

- 28.09.07 до лечения

(сишЛ график) 31.03.08 на фоне лечения (зелёный график) 01.10.08 на фоне лечения (красный график)

степени выраженности отклик на проводимую терапию, в 20,7% - лечение оказалось менее эффективным. Анализ причин «неэффективности»: 1) недостаточно выраженная мотивация вследствие приближающегося выхода на пенсию; 2) повышенная занятость на работе (иногда на 2-х или 3-х); 3) отсутствие возможности выполнять упражнения дома; 4) неудобство (стеснение) в выполнении упражнений (категория лиц старшего возраста; лица мужского пола); 5) психотравмирующая обстановка в семье и 6) на работе (невозможность изменить условия работы из-за отсутствия рабочих мест; конфликт с начальством из-за болезни и пр.); 7) проживание в отдалённом городе. Предикторы эффективности терапии оценены на основании достоверных различий при сравнении группы пациентов, имеющих отклик на терапию, с группой пациентов, не имевших такового: 1) возраст дебюта ПС - после 18 лет; 2) длительность заболевания - менее 5 лет; 3) процент сохранённого действия в кисти - более 68%, 4) недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев. Сравнительный анализ экономический эффективности лечения ПС по оригинальной и предшествующей схеме показал, что лечение ПС с точки зрения минимизации затрат выгоднее в 7,76 раз по оригинальной схеме, при сравнении основных экономических издержек - на 8,9%.

Заключение

Писчий спазм является уникальной «моделью» многоуровневого нарушения сенсо-моторной интеграции, патологической адаптационной пластичности при избирательном нарушении моторного акта (письма).

Выявленные нейрофизиологические феномены следует рассматривать как этиопатогенетические механизмы ПС (схема 1): 1) ЭНМГ признаки снижения СПВ по срединному и локтевому нервам в сочетании с субклиническими признаками невропатии (изменение силы отдельных мышц в тестах), которые при ПС носят, скорее всего, вторичный характер — следствие непроизвольных «персистирующих» мышечных спазмов при письме. Сегодня |Ъес1егтап Я., 2003] симптомы фокальной дистонии и признаки невропатии в виде снижения СВП по нерву рассматриваются как параллельно сосуществующие процессы. Так же как и при краниальной и цервикальной дистониии, при ПС имеется корреляция между

субклинической невропатией и вовлечением соответствующих мышц. Можно предполагать, что в случае дистонии это связано с механизмом денервационной гиперчувствителыюсти либо с компенсаторной гиперфункцией афферентных волокон и усилением сенсорного входа в спинной мозг.

2) Выявлены косвенные признаки нарушения процесса предподготовки и реализации планируемого действия при выполнении простого моторного задания (отведение-приведение пальца), оцененные методом трёхмерного видёоанализа. Нарушение процесса подготовки и реализации планируемого действия при ПС может быть рассмотрено как основной патогенетический механизм -предиспозиция формирования писчего спазма. Заключение сделано на основании изменения функции мелкой моторики кисти при выполнении простого моторного задания (отведения пальца) методом трёхмерного видеоанализа движения. Ранее данная точка зрения не обсуждалась.

Выявленный феномен изменения моторного паттерна после идеомоторной симуляции следует использовать в разработке индивидуальной программы реабилитации больных ПС. Ранее [Turnas V. et al., 2009] при проведении функционального МРТ было выявлено, что при симуляции движений имеются схожие параметры кортикоспинальной и сегментарной возбудимости, как в момент реально совершающегося, так и изображаемого движений (абдукция большого пальца руки), и одинаковая степень пространственного и временного разрешений [Stienear С., 2003].

3) Выявлены двусторонние изменения активности интернейронного аппарата спинного мозга и ствола головного мозга, полученные методом вызванных брюшных рефлексов, с наличием одновременно признаков гипо- и гиперактивности интернейронов. Сравнительный анализ результатов исследования ВБР при ПС и НП продемонстрировал принципиальные патофизиологические различия этих двух заболеваний - у больных НП отсутствуют достоверные отличия от показателей ЗИ, что можно трактовать, как отсутствие изменений интернейрональной активности при НП, как на уровне спинного мозга, так и ствола головного мозга.

4) Выявлены двусторонние изменения в виде недостаточности симпатического спинально-стволового пула на уровне нисходящей ретикулярной формации ствола головного мозга, полученные методом вызванных кожно-симпатических потенциалов. При сравнении показателей ВКСП у больных ПС и больных НП выявлены схожие механизмы формирования ответов ВКСП -удлинение ЛП на стороне поражения (справа), что даёт возможность судить о заинтересованности на сегментарном уровне (за счёт периферического компонента - невропатии), так и различные механизмы - двусторонние изменения при ПС в отличие от односторонних при НП, могут быть обусловлены замедлением проведения по центральным отделам судомоторных путей, связанных с изменением активности интернейронов на центральном отрезке эфферентной части судомоторного пути.

Следствием такой надсегментарно-сегментарной дезинтеграции является поступление разнонаправленной афферентации в центральные структуры (таламус, кора головного мозга), что ведёт, в свою очередь, к дезинтеграции в «центре» и ещё большему нарушению обработки поступающей информации — формированию самоподдерживающегося «порочного круга».

В патогенезе ПС наряду с общепризнанными факторами развития дистонии (генетическая предрасположенность, нейромедиаторный дефицит на уровне базальных ганглиев, патологическая адаптационная пластичность и биомеханические особенности строения кисти), играет роль устойчивое взаимодействие ряда факторов, выявленных в результате проведённого исследования: несостоятельность процессов планирования и реализации двигательного акта на высшем корковом уровне, дезорганизация взаимодействия афферентно-эфферентных потоков на надсегментарном и сегментарно-периферическом уровнях (двусторонние разнонаправленные изменения активности интернейронов спинного мозга и ствола головного мозга, феномен денервационной гиперчувствительности в виде снижения СПВ по двигательным волокнам периферического нерва руки), индуцируемых посредством индивидуально воздействующих триггер-факторов.

Схема 1. Предлагаемые этиопатогенетические факторы развития ПС

Разработанный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий воздействует на процесс предподготовки и реализации моторной программы (механизмы патологической пластичности) посредством использования моторного и сенсорного тренингов, изменения соматосенсорного ввода путем бимануальной имитации письма, изменения зрительно-моторных координации, формирования нового навыка письма с использованием феномена парадоксальных кинезий, афферентной стимуляция кончиков пальцев. Воздействие на периферические факторы даёт лечебный эффект за счёт снижения избыточной афферентации, воздействие ГАМК-ергическими препаратами - усиление ингибирующих влияний на разных уровнях нейродинамического субстрата дистонии.

ВЫВОДЫ

спазме (компенсаторные позы, корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, зависимость от базисных функциональных состояний, ремиссии, проявления на противоположной стороне), который характеризуется ярким полиморфизмом и динамичностью, составляет основу клинической диагностики писчего спазма. Классификационными критериями писчего спазма являются совокупность клинико-анамнестических данных, оценка динамичности, этапность формирования симптомов.

2. Высокая частота представленности ошибочных диагнозов, как при первичном (86,6%) обращении к врачу, так и на этапе развёрнутых клинических проявлений (52,4%) обусловлена рядом факторов: отсутствие представления о писчем спазме как о самостоятельном заболевании, незнание врачом первичного звена характерных клинических черт и этапов развития писчего спазма, выбор неверного диагностического алгоритма, недооценка своего состояния больным и позднее обращением к врачу, «рассеивание» пациентов по непрофильным специалистам.

3. Низкая частота встречаемости (6,3%) косвенных признаков фокальной дистонии кисти (спазма машинисток) у профессиональных машинисток (п=239) со сформировавшимся устойчивым моторным стереотипом, имеющих стаж работы более года (84,9% женщин), является основанием для утверждения, что синдром перетруживания может быть облигатным этиологическим фактором развития фокальной дистонии кисти у лиц с предиспозицией к данному заболеванию.

4. Социо-демографическая характеристика больных писчим спазмом складывается из двух составляющих: I) социо-демографического портрета, П) уровня социальной дезадаптации. I) Социо-демографический портрет Российской популяции пациентов с писчим спазмом представлен: в 72% случаев женщинами активного возраста (средний возраст - 38,7±10,9 лет; из них 72,9% в возрасте 30-55 лет), имеющих благополучный семейный (67,8% в браке, 66,1% имеют 1-2 детей) и социальный статусы (73,2% с высшим образованием, 88,4% работает, 93% имеют средний и высокий уровень дохода). П) Уровень социальной дезадаптации: в 57,3% был изменён характер

работы (с потерей высшего квалификационного статуса), в 13,4% присвоена П-Щ группы инвалидности, 9,8% больных не работает (в среднем 13,5±4,63 года). При прогрессировании писчего спазма происходит вовлечение сторонних лиц (родственников, соседей, коллег и подчинённых по работе, сокурсников) в процесс жизнедеятельности и носит для больного социально-ограничительный характер.

5. Выявленные признаки (в 81,7% из 82 больных) незначительного снижения силы (до 4,5 балла) отдельных мышц предплечья (только при клиническом тестировании) и снижения скорости проведения возбуждения (в 94,9% из 39 больных) по двигательным волокнам срединного и локтевого нервов не противоречат диагнозу «писчий спазм» при наличии очевидных клинических проявлений (динамичность дистопии) и чётких этапов развития фокальной дистонии кисти. Это соответствует современным представлениям о высокой частоте встречаемости клинических и электрофизиологических признаков (снижение скорости проведения возбуждения) нейропатии при писчем спазме.

6. При ПС имеются разнонаправленные изменения активности интернейронов на уровне спинного мозга и ствола головного мозга, выявленные методом вызванных брюшных рефлексов: гиперактивность (полифазность ДЛРО, отсутствие габитуации КЛРО и ДЛРО на повторные стимулы), признаки функциональной недостаточности (2-стороннее увеличение латентных периодов КЛРО и ДЛРО), наряду с нарушением механизмов реципрокного ингибирования мотонейронов. В основе выявленной гиперактивности интернейронов лежит избыточный афферентный поток и диффузная недостаточность ингибирующих процессов на всех уровнях мозговой оси, что формирует «порочный круг» при писчем спазме, характерный для всех форм фокальных дисгоний.

7. Латерализация клинических проявлений является характерной особенностью ПС. Этому соответствует латерализация параметров нейрофизиологических сдвигов (ЭНМГ, ВКСП, брюшных рефлексов), что позволяет говорить о роли асимметрии разномодальных афферентных потоков в патогенезе ПС.

8. Разработан новый патентованный метод трёхмерного видеоанализа движения, который позволил объективизировать нарушение процессов предподготовки и реализации планируемого действия при писчем спазме в отличие от здоровых испытуемых: увеличение длительности периода отведения большого и указательного пальцев в сравнении с периодом приведения при выполнении задания с открытыми и закрытыми глазами, и «восстановление» моторного паттерна до уровня здоровых испытуемых при выполнении задания после идеомоторной симуляции. Это подтверждает представление об отклонениях в процессах подготовки к выполнению двигательного акта при писчем спазме и недостаточности тормозных процессов при выполнении селективных заданий.

9. Формирование терапевтических мероприятий должно осуществляться с учётом индивидуально выявленных особенностей и включает в себя воздействия на все звенья патогенеза писчего спазма: центральное звено (ГАМК-ергические препараты); сегментарно-периферическое звено (воздействие на нейропатию). Опосредованное воздействие на: 1) механизмы нейропластичности — сенсомоторные тренинги (изменение моторного стереотипа и зрительно-моторных координаций при письме с использованием графического планшета, бимануальная имитация письма, идеомоторная симуляция), 2) периферическую афферентациго (афферентная стимуляция кончиков пальцев), 3) патологический паттерн письма при писчем спазме посредством формирования эргономики письма (изменение угла наклона стола, позы тела и руки за столом, индивидуально подобранного писчего инструмента); 4) факторы - провокаторы.

10. Регресс клинических проявлений дистонии под воздействием терапевтических мероприятий сопровождается уменьшением гиперактивности интернейронов (укорочение латентных периодов длинно-латентного рефлекторного ответа по данным брюшных рефлексов, укорочение латентных периодов кистей по данным ВКСП), что свидетельствует об опосредованном воздействии реабилитации как на сегментарно-периферический, так и на надсегментарный уровень дистонического субстрата, подтверждая вовлеченность механизмов нейропластичности в патогенез писчего спазма.

11. Эффективность использованной методики составила 79,6% (9,8% полное восстановление функции письма, 69,5% частичное восстановление функции письма), в 20,7% случаев имелся минимальный отклик на терапию. Это соответствует данным о резистентности к разным методам терапевтического воздействия в 21% случаев больных ПС.

12. Сравнительный анализ экономический эффективности лечения ПС показал, что лечение по оригинальной схеме с точки зрения минимизации затрат выгоднее в 7,76 раз, при сравнении основных экономических издержек - на 8,9%.

13. Необходимо внести поправки в МКБ-10 с целью пересмотра классификации отдельных форм фокальных дистоний - исключить писчий спазм из рубрики Р48.8 и классифицировать как мышечную дистонию с последующим назначением лечения и оценкой степени инвалидизации.

Практические рекомендации

1. Для обследования больных, предъявляющих жалобы на непроизвольную позу кисти/пальцев и избыточное напряжение в мышцах кисти при письме, существенно затрудняющие письмо и ведущие к изменению характерных черт почерка, необходимо использовать разработанные нами клинические опросники.

2. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики и выбора терапевтической программы дистонического синдрома необходимо исследовать функциональное состояние периферических нервов руки.

3. У каждого больного ПС необходимо выявлять индивидуальные периферические провоцирующие и поддерживающие факторы, нарушенные моторные стереотипы и проводить коррекцию этих нарушений.

4. Для оценки двигательной функции кисти и прогноза эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать трёхмерный видеоанализ движения.

5. Необходимо осматривать родственников больных ПС (группа риска), проводить профилактику и коррекцию выявленных субклинических

нарушений, используя приёмы эргономики письма (побор писчих инструментов, положение при письме).

6. Необходимо проводить профилактику и коррекцию нарушений двигательной функции кисти у лиц, чья работа связана с печатными устройствами, используя принципы эргономики печати.

7. Терапия больного писчим спазмом должна ориентироваться как на этиологические, так и, по возможности, на патогенетические факторы, учитывать индивидуальные особенности больного, опираться на известные предикторы эффективности терапии; ориентировочная длительность терапевтического воздействия должна составлять не менее года при условии чёткого руководства, поддержки и мотивации со стороны лечащего врача.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шавловская O.A., Орлова O.P. Болевой синдром при писчем спазме // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции «Неврология-реабилитация - биомеханика». Россия, Москва-Зеленоград, 2003. С.128-129.

2. Шавловская O.A. Клиника, диагностика и лечение писчего спазма // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции «Неврология — реабилитация - биомеханика». Россия, Москва-Зеленоград, 2003. С.130-133.

3. Шавловская O.A., Орлова O.P. Болевой синдром при писчем спазме // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». Россия, Нижний Новгород, 2003. С.63.

4. Вейн A.M., Голубев B.JL, Орлова O.P., Шавловская OA. Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение) // Пособие для врачей, МЗ РФ. Москва: Изд. дом «Русский врач», 2004.40 с.

5. Шавловская O.A., Орлова O.P. Участие спинальных механизмов в патогенезе писчего спазма // Материалы 3-й Научно-практической конференции «Общества спинной мозг». Россия, Саратов, 2004. С.36-38.

6. Шавловская O.A., Орлова O.P. Профилактика двигательных нарушений при письме у детей // Материалы V Российского научного форума РеаСпоМед-

2005 «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине». Россия, Москва, 2005. С.121-122

7. Шавловская O.A. Профилактика факторов риска развития писчего спазма // Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине», посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. Россия, Казань: ООО Изд. дом «Меддок», 2005. С.96-97.

8. Шавловская O.A. Коррекция нарушений письма у детей // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005, Т.8, №3, С.26-30.

9. Шавловская O.A., Орлова O.P., Голубев В.Л. Феномен парадоксальных кинезий при фокальной форме дистонии - писчем спазме // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005, Т.105, №9, С.10-13.

10. Шавловская O.A., Гришина К.И., Алексеева В.М., Эккерт Н.В. Оценка медико-социальной адаптации семей с больными, перенёсшими инсульт // В сб. статей «Проблемы городского здравоохранения». Россия, Москва. 2005, Вып.10, С.345-347.

11. Алексеева В.М., Шавловская O.A., Эккерт Н.В., Гришина К.И., Добровольская Л.Е. Медико-социальная адаптация больных, перенёсших инсульт, и качество жизни родственников, совместно проживающих с больным - как один из показателей общественного здоровья // Проблемы управления здравоохранением. 2006, Т.26, №.1, С.76-81.

12. Шавловская O.A., Орлова O.P. Роль воздействия периферического фактора в патогенезе писчего спазма // Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов. Россия, Ярославль. 2006, С. 155.

13. Шавловская O.A. Пластичность корковых структур в условиях неврологического дефицита, сопровождающегося расстройством движения в руке. Современные подходы в реабилитологии // Физиология человека. 2006, Т.32, №6, С.119-125.

14. Шавловская O.A. Plasticity of cortical structure under the conditions of neurological deficit accompanied by a disorder of hand movement: modern approaches to rehabilitation // Human Physiology. 2006,6, №32, p.735-741.

15. Шавловская O.A. Случай первичного дрожательного писчего спазма в клинической практике невролога // Медицинская помощь. 2007, №2, С.36-40.

16. Шавловская O.A. Трудности постановки диагноза писчий спазм. Восстановление функции мелкой моторики кисти // Медицинская помощь. 2007, №4, С.20-25.

17. Шавловская О Л. Восстановление моторной функции спастической постинсультной кисти немедикаментозными методами // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Казань, Изд. «Медицина». 2007, Т. XXXIX, Вып. 4, С.75-81.

18. Шавловская O.A., Екушева Е.В. Феномен нейропластичности и адаптивные возможности ЦНС после воздействия экзогенного (токсического) фактора // Врач . 2007, №10, С.68-70.

19. Шварков С.Б., Шавловская O.A. Изучение двигательной функции человека. Практическая значимость полученных результатов в нейрореабилитации и космической медицине // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2007, Т.41, №6/1, С.94-96.

20. Шавловская O.A., Орлова O.P. Нефармакологические методы терапии фокальной дистонии кисти // Русский медицинский журнал. Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины. 2008, Т. 16, №6(306), С.436-439.

21. Шавловская O.A. Неполное восстановление функции кисти при писчем спазме, обусловленное не точным соблюдением рекомендаций // Врач. 2008, №8, С.74-77.

22. Шавловская O.A., Орлова O.P. Реабилитационные мероприятия при писчем спазме // Сборник материалов научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». Россия, Москва. 2008, С.175-176.

23. Шавловская O.A., Орлова O.P. Предикторы эффективности терапии писчего спазма // В Руководстве для врачей по материалам I Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» с международным участием. Россия, Москва. 2008, С.314.

24. Шавловская O.A. Проблемы организации медицинской помощи больным с фокальной дистонией кисти // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2009, Т.94, №7, С.75-77.

25. Шавловская O.A., Орлова O.P. Восстановление функции письма при фокальной дистонии писчем спазме // Сб. тезисов Республиканской научно-практической конференции с Всероссийским участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении», посвященной 5-летию организации Центра экстрапирамидной патологии. Россия, Казань. 2009, С.64-65.

26. Шавловская O.A. Реабилитационные мероприятия при писчем спазме /У Статьи 6-ой Межрегиональной научно-практической конференция, посвященная смежным вопросам неврологии и психиатрии. Россия, Новосибирск: НГМУ; 2009. С.51-56.

27. Шавловская O.A., Орлова O.P. Writer's cramp rehabilitation approaches // Movement Disorders. 2009, 24 (Suppl. 1), p.Slll (Th-61) / Abstract of 13th International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders.

28. Шавловская O.A. Патент на изобретение «Способ оценки состояния двигательной функции кисти» RU 2 371 088 Cl от 27.10.2009г. // Бюллетень Изобретения, Полезные модели. 2009, № 30 (II ч.). С.557.

29. Шавловская O.A. Организация медицинской помощи больным писчим спазмом Ч Материалы I Российского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников». Россия, Москва. 2009, С.75.

30. Шавловская O.A., Орлова O.P. Клинико-электронейромиографическое сопоставление при писчем спазме // Антибиотики и химиотерапия. 2009, Т.54, №3-4, С. 161-163.

31. Шавловская O.A., Орлова O.P., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М. Сравнительный анализ эффективности альтернативной терапии дистонии кисти // Экономика здравоохранения. 2009, Т.138, №№5-6, С.53-60.

32. Шавловская O.A. Лечение писчего спазма. Сравнительный экономический анализ // Труды Астраханской Государственной медицинской академии.

Астрахань: АГМА; 2009, Т.39 (LXIII), С.316-318 / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографичес-кой политики и состояния здворовья населения Российской Федерации», посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию АГМА, 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологии.

33. Шавловская O.A., Шварков С.Б. Методы коррекции и профилактики при профессиональных нарушениях функции кисти // Вестник восстановительной медицины. 2009, №6(34), С.37-40.

34. Шавловская ОА., Орлова О.Р. Метод восстановления двигательной функции кисти при фокальной дистонии - писчем спазме. Медицинская технология (Разрешение на применение ФС № 2009/126 от 08.06.2009г.). Москва: Изд. дом «Русский врач»; 2010, 32 с.

35. Шавловская O.A. Метод количественной оценки двигательной функции кисти у больных писчим спазмом с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений». Медицинская технология (Разрешение на применение ФС № 2009/294 от 02.09.2009г.). Москва: Изд. дом «Русский врач»; 2010,24 с.

36. Екушева Е.В., Шавловская O.A. Метод исследования верхнего мотонейрона методом транскраниальной магнитной стимуляции с фасилитацией двигательных ответов при рассеянном склерозе. Медицинская технология (Разрешение на применение ФС №2009/324 от: 30.09.2009г.). Москва: Типография компании ЗАО «ИнфоМед»; 2010,22 с.

37. Шавловская О.Д., Шварков С.Б. Кисть - «мишень» компьютерной цивилизации. Оценка функции кисти и других проявлений у секретарей машинописных бюро (по данным анкетного опроса) // Русский медицинский журнал. Избранные лекции для семейных врачей. 2010, Т.18, №2(366), С.70-72.

38. Шавловская O.A. Механизмы реализации двигательных актов человека как основа создания высокоточных роботизированных систем II Сб. материалов X Московского Международного Салона «Инновации и инвестиции для

модернизации и технологического перевооружения экономики России». Москва: ФГУ НИИ РИНКЦЭ, НП «Инноватика»; 2010, С.124-126.

39. Шавловская O.A., Шварков С.Б., Посохов С.И. Вызванные работой на компьютере моторные дисфункции кисти // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010, Т.110, №9, Вып.1, С.22-26.

40. Шавловская O.A., Орлова O.P. Трудный диагноз «Писчий спазм» // Вестник Военно-медицинской академии. 2010, №4(32), С.96-97.

Список сокращений

3D - сокр. от англ. three-dimensional kinematics - трёхмерный видеоанализ движения

ICD-10 - International Statistical Classification of Diseases and Related Heath Problems 10th Revision, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; пересмотр, версия 2007г. MDS - Movement Disorder Society - Международное Общество изучения

двигательных расстройств vs - сокр. от англ. versus - против, в сравнении А - амплитуда

ВБР - вызванные брюшные рефлексы

ВКСП - вызванные кожные симпатические потенциалы

ДЛРО - длиннолатентный рефлекторный ответ

ДПС - дрожательная форма писчего спазма

ЗИ - здоровые испытуемые

ИРКп - Индивидуальная Регистрационная Карта пациента

КЖ - корригирующие жесты

КЛРО - коротколатентный рефлекторный ответ

КП - компенсаторные позы

ЛП- латентный период

НП - невропатия

ПК - парадоксальные кинезии

постОНМК- постинсультный парез

ПС - писчий спазм

СПВ - скорость проведения возбуждения

СП - синдром перетруживаиия

СПС — спастическая форма писчего спазма

ФД - фокальная дистония

ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 02.03.2011 г.

Заказ № 17 Типография ООО "Медлайн-С" 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.78, к.5 Тел. (499)152-00-16 Тираж 100 шт.

Оглавление диссертации Шавловская, Ольга Александровна :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна исследования.

Практическая значимость работы.

Положения, выносимые на защиту.

Личный вклад автора в выполнение работы.

Внедрение результатов в практику.

Апробация работы.

Публикации.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История вопроса.

1.2 Общие сведения о писчем спазме.

1.3 Патофизиология писчего спазма.

1.4 Лечение писчего спазма.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Шавловская, Ольга Александровна, автореферат

Писчий спазм (ПС) относится к сложной и наименее изученной форме фокальных дистоний. Как все фокальные дистонии, ПС проявляется избирательным нарушением мышечного тонуса, приводящего к формированию патологических поз и избирательному нарушению определённого моторного акта - письма [126, 128]. Актуальность изучения данной формы фокальной дистонии обусловлена, прежде всего, тем, что страдают преимущественно лица трудоспособного возраста [193]. Высока степень социальной дезадаптации больных вследствие формирования у них выраженного функционального дефекта - нарушения акта письма, реже -автоматизированного письма (подписи), и при дальнейшем прогрессировании заболевания - затруднения бытовых и профессиональных действий [215, 257].

Морфологический субстрат заболевания не обнаружен, до конца не известны этиология, и недостаточно изучены патогенетические механизмы [7, 90]. Данные нейрохимических и фармакологических исследований позволили предположить наличие при ПС общего с другими формами фокальных дистоний нейродинамического дефекта на уровне базальных ганглиев, заключающегося главным образом, в гиперактивности дофаминергических, холинергических, глутаматергических и дефицитарности ГАМК-ергических нейромедиаторных систем [144]. Результаты нейрофизиологических исследований мозгового метаболизма свидетельствуют о нарушении функциональной активности первичной моторной коры [116, 163, 178], неспецифических систем мозга [99], изменении состояния интернейронного аппарата ствола мозга [162], нарушении реципрокной регуляции активности мышц [103], изменении рефлекса растяжения.

Однако, неясны причины и патогенетические механизмы возникновения этих отклонений и их роль в формировании отдельных синдромов фокальной дистонии [266]. Отсутствует чёткое представление о взаимоотношениях и участии разных уровней нервной системы, соотношении афферентных и эфферентных механизмов в патогенезе и симптомообразовании при ПС. В настоящее время новой является гипотеза патогенеза дистонии, согласно которой, возможна ведущая роль отводится изменённому состоянию центральных механизмов афферентации [107].

Предполагается, что в патогенезе фокальных форм дистоний, и, в частности, при ПС, может играть роль дисфункция на уровне базальных ганглиев и таламуса, приводящая к нарушению афферентации коры [243], однако вклад периферических и сегментарных отделов нервной системы в патогенез ПС и соотношение их с центральными афферентными механизмами1 остаётся неясным. Нуждаются- в уточнении причины, лежащие в основе изменений функционального состояния центральных афферентных систем, и их взаимоотношения с основными реализующими дистонию механизмами [313].

В последнее время, наряду с исследованием центральных механизмов, стало уделяться внимание периферическим аспектам патогенеза ПС [95]. Особый интерес к возможному участию в патогенезе ПС периферических факторов связан с появлением проблемы терапевтической неэффективности таких современных методов лечения, как периферическая хирургия [284] и инъекций токсина ботулизма [75, 224]. В связи с тем, что лечение ПС современным препаратом Ботулотоксина типа А малоэффективно, необходим другой, комплексный, подход к терапии данного заболевания [301].

Таким образом, в настоящее время недостаточно сформулированы основы клинической диагностики ПС, не разработаны патогенетически обоснованные методы терапии, отсутствует социологический портрет таких больных.

Поскольку в природе не существует моделей писчего спазма у животных [121, 123, 127], то актуальной является разработка компьютерной модели движения руки с целью изучения организации процесса письма, моделирования и оценки афферентно-эфферентных взаимоотношений в сопоставлении с клиническими особенностями писчего спазма. Вышеперечисленное обусловило АКТУАЛЬНОСТЬ изучения данной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических особенностей и социо-демографических характеристик ПС, механизмов нарушения моторики кисти и разработка патогенетически обоснованной системы реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Изучение социо-демографической характеристики популяции больных ПС.

5. Разработка нового нейрофизиологического метода трёхмерного видеоанализа движений для оценки двигательной функции кисти с целью изучения функционального состояния процессов планирования и реализации двигательного акта на высшем корковом уровне (на модели писчего спазма).

6. Изучение организации мелкой моторики кисти у больных ПС и ЗИ новым методом исследования.

7. Разработка комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий при ПС с оценкой его экономической эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

2. Разработан новый нейрофизиологический метод для количественной оценки двигательной функции кисти при ПС с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений» (получен Патент на изобретение 1Ш 2371088 С1 от 27.10.2009г.), который позволяет уточнить характер патологического паттерна движения в виде нарушения процессов предподготовки и реализации планируемого действия. Показаны новые возможности использования метода в оценке эффективности проводимой реабилитационной терапии.

6. Показана роль фактора перетруживания кисти (на примере машинописи) в генезе фокальной дистонии кисти (на модели спазма машинисток - аналога ПС).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

4. Показана важность анализа формирования моторного стереотипа письма в детстве у больных ПС для последующей реабилитации. Выявлена важная роль фактора перетруживания в патогенезе ПС и разработаны мероприятия по его коррекции.

7. Разработана система реабилитации больных ПС с учётом индивидуальных особенностей, включающая воздействие на все уровни нейродинамического субстрата. Выявлены предикторы эффективности предложенного хметода лечения ПС и показана его высокая экономическая эффективность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. Результативность реабилитационного подхода при писчем спазме может быть достигнута индивидуально разработанной терапевтической стратегией, сочетающей несколько видов воздействия на разные уровни f нейродинамического субстрата дистонии, постоянно корректируемых и видоизменяемых, с целью снижения афферентного потока или усиления ингибирующих процессов на тех же уровнях. 4. Фактор перетруживания (ежедневные монотонно повторяющиеся точные движения пальцами) нельзя расценивать как облигатный фактор развития фокальной дистонии кисти в популяции здоровых лиц, но можно рассматривать как триггер-фактор у лиц, имеющих предрасположенность к развитию дистонии. Недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев неведущей руки является предиктором развития ПС в недоминантной руке - билатерального ПС.

Личный вклад автора в выполнение работы. Автором лично проведено клинико-неврологическое и нейрофизиологическое исследования пациентов. Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Больные ПС осмотрены согласно разработанной автором Индивидуальной регистрационной карте (до начала, на разных этапах восстановления pi по завершении курса терапии). Автор прошел курс обучения пользователя программного обеспечения Qualisys Track Manager, Visual 3D системы Qualisys Motion Capture и эксплуатации камер ProReflex для регистрации видеоанализа движений кисти, по завершении которого получил Сертификат международного образца. Автором лично разработан и запатентован метод оценки двигательной функции кисти с использованием системы «Оптического анализа нарушения двигательных функций». Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически автором лично.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Предложенные рекомендации внедрены в практику Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в практическую деятельность Клиники нервных болезней им. А .Я. Кожевникова Университетской клинической больницы №3 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в учебный процесс кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Разработка по усовершенствованию учебного процесса врачей-слушателей Цикла общего усовершенствования послевузовской профессиональной подготовкой врачей по специальности №040109 «неврология»», при подготовке врачей-интернов, ординаторов, с 12.01.2010г. (Акт внедрении результатов1 научных достижений №07/10 от 17.06.2010г.), в лечебный процесс неврологического отделения ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО РЖД с 12.01.2006г. «Разработка по восстановлению двигательной функции кисти при фокальной дистонии - писчем спазме» (Акт внедрения результатов научных достижений №3/121 от 22.01.2010г.), в лечебный процесс Лечебно-оздоровительного Центра УД МИД РФ с 03.10.2009г. «Разработка по профилактике двигательных нарушении кисти у лиц, длительно работающих на компьютере» (Акт внедрения результатов научных достижений №311/ОЛОО УДД от 01.06.2010г.), Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А. Вейна, Отделения нейрореабилитации и физиотерапии Научного центра неврологии РАМН, Лечебно-оздоровительного Центра Управления делами МИД РФ, ФГУ Российский научный Центр Восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ (Прилож. к Гл. 1).

Разработаны: «Комплексный клинический опросник для больных писчим спазмом» (в соавторстве с д.м.н., профессором кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, O.P. Орловой, 1995); «Опросник оценки качества жизни родственников, ухаживающих за больным, перенёсшим инсульт» и «Опросник для больных, перенёсших инсульт» (в соавторстве с д.м.н, профессором кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, В.М. Алексеевой, 2005); «Опросник для лиц, много печатающих на компьютере» (в соавторстве с заведующим Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессором С.Б. Шварковым, 2009).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, съездах, заседаниях: на II конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва,

2001); на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на заседании Московского общества неврологов (Москва, 2002); на заседании Экспертного совета Минздрава России по стандартизации в>здравоохранении:(Москва;.МЗ РФ, 2003); на заседании Профильной* комиссии «Технологии- и качество медицинской помощи» Минздрава России.по стандартизации в здравоохранении (Москва,.МЗ РФ, 2003); на научно-практической; конференции- «Неврология, реабилитация; биомеханика» (Зеленоград, 2003); на научно-практической конференции «Высокие технологии/в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы» (Москва, 2008); на ежегодной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008); на I Национальном Конгрессе по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам с международным участием - 2-е место за стендовый доклад (Москва, 2008); на II научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» - стендовый доклад (Москва, 2009), на VI Ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти академика А.М.Вейна (Москва, 2010); на X Московском международном Салоне инноваций и инвестиций -награждена Дипломом (Москва, 2010); на I Всероссийском фестивале науки «Инновации - медицине» (Москва, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 40 печатных работ, в том числе 16 в рецензируемых ВАК журналах, 4 тезиса на иностранном языке в материалах зарубежных конференций, 4 тезиса в Материалах конференций с международным участием, 6 тезисов в материалах Всероссийских конференций и съездов.

Материалы диссертации вошли в практическое руководство для врачей «Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике» (2002), в Пособие для врачей «Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение)», утверждённое на секции №27 МЗ РФ (2003), Руководство для врачей «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» (2008), в Медицинскую технологию «Метод восстановления двигательной функции кисти при фокальной дистонии - писчем спазме» (2009), в Медицинскую технологию «Метод количественной оценки двигательной функции кисти у больных писчим спазмом с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений»

2009), рекомендации для врачей Лечебно-оздоровительного Центра Управления делами МИД РФ «Методы коррекции и профилактики при профессиональных нарушениях функции кисти» (2010), рекомендациях для пациентов «Профилактика и коррекция нарушений функции кисти у лиц, много работающих на компьютере»

2010). Получен Патент на изобретение БШ 2371088 С1 от 27.10.2009г. (2009). Награждена медалью ММА им. И.М. Сеченова «За лучшую научную работу» (2002). (Прилож. к Гл. 1).

Заключение диссертационного исследования на тему "Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение"

ВЫВОДЫ

1. Клиническими критериями писчего спазма является очевидный моторный дефицит в виде возникновения дистонических поз кисти и пальцев (100%) в сочетании с тремором (46,3%) при выполнении определённого моторного акта - письма (дистония действия). Анализ двигательного рисунка при писчем спазме (компенсаторные позы, корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, зависимость от базисных функциональных состояний, ремиссии, проявления на противоположной стороне), который характеризуется ярким полиморфизмом и динамичностью, составляет основу клинической диагностики писчего спазма. Классификационными критериями писчего спазма являются совокупность клинико-анамнестических данных, оценка динамичности, этапность формирования симптомов.

2. Высокая частота представленности ошибочных диагнозов, как при первичном (86,6%о) обращении к врачу, так и на этапе развёрнутых клинических проявлений (52,4%) обусловлена рядом факторов: отсутствие представления о писчем спазме как о самостоятельном заболевании, незнание врачом первичного звена характерных клинических черт и этапов развития писчего спазма, выбор неверного диагностического алгоритма, недооценка своего состояния больным и позднее обращением к врачу, «рассеивание» пациентов по непрофильным специалистам.

4. Социо-демографическая характеристика больных писчим спазмом складывается из двух составляющих: I) социо-демографического портрета, И) уровня социальной дезадаптации. I) Социо-демографический портрет

Российской популяции пациентов с писчим спазмом представлен: в 72% случаев женщинами активного возраста (средний возраст - 38,7±10,9 лет; из них 12,9% в возрасте 30-55 лет), имеющих благополучный семейный (67,8% в браке, 66,1% имеют 1-2 детей) и социальный статусы (73,2%^ с высшим образованием, 88,4% работает, 93% имеют средний и высокий уровень дохода). II) Уровень социальной дезадаптации: в 57,3% был изменён характер работы (с потерей высшего квалификационного статуса), в 13,4% присвоена II-Ш группы инвалидности, 9,8% больных не работает (в среднем 13,5+4,63 года). При прогрессировании писчего спазма происходит вовлечение сторонних лиц (родственников, соседей, коллег и подчинённых по работе, сокурсников) в процесс жизнедеятельности и носит для больного социально-ограничительный характер.

Выявленные признаки (в 81,7% из 82 больных) незначительного снижения силы (до 4,5 балла) отдельных мышц предплечья (только при клиническом тестировании)* и снижения скорости проведения возбуждения (в 94,9% из 39 больных) по двигательным волокнам срединного и локтевого нервов не противоречат диагнозу «писчий спазм» при наличии очевидных клинических проявлений (динамичность дистонии) и чётких этапов развития фокальной дистонии кисти. Это соответствует современным представлениям о высокой частоте встречаемости клинических и электрофпзиологических признаков (снижение скорости проведения возбуждения) нейропатии при писчем спазме. При ПС имеются разнонаправленные изменения активности интернейронов на уровне спинного мозга и ствола головного мозга, выявленные методом вызванных брюшных рефлексов: гиперактивность (полифазность ДЛРО, отсутствие габитуации КЛРО и ДЛРО на повторные стимулы), признаки функциональной недостаточности (2-стороннее увеличение латентных периодов КЛРО и ДЛРО), наряду с нарушением механизмов реципрокного ингибирования мотонейронов. В основе выявленной гиперактивности интернейронов лежит избыточный афферентный поток и диффузная недостаточность ингибирующих процессов на всех уровнях мозговой оси, что формирует «порочный круг» при писчем спазме, характерный для всех форм фокальных дистоний.

8. Разработан новый патентованный метод трёхмерного видеоаналнза движения, который позволил объективизировать нарушение процессов предподготовки и реализации планируемого действия при писчем спазме в отличие от здоровых испытуемых: увеличение длительности периода отведения большого и указательного пальцев в сравнении с периодом приведения при выполнении задания с открытыми и закрытыми глазами, и «восстановление» моторного паттерна до уровня здоровых испытуемых при выполнении задания после идеомоторной симуляции. Это подтверждает представление об отклонениях в процессах подготовки к выполнению двигательного акта при писчем спазме и недостаточности тормозных процессов при выполнении селективных заданий.

9. Формирование терапевтических мероприятий должно осуществляться с учётом индивидуально выявленных особенностей и включает в себя воздействия на все звенья патогенеза писчего спазма: центральное звено (ГАМК-ергические препараты); сегментарно-периферическое звено (воздействие на невропатию). Опосредованное воздействие на: 1) механизмы нейропластичиости -сенсомоторные тренинги (изменение моторного стереотипа и зрительно-моторных координаций при письме с использованием графического планшета, бимануальная имитация письма, идеомоторная симуляция), 2) периферическую афферентацию (афферентная стимуляция кончиков пальцев), 3) патологический паттерн письма при писчем спазме посредством формирования эргономики письма (изменение угла наклона стола, позы тела и руки за столом, индивидуально подобранного писчего инструмента); 4) факторы - провокаторы.

10. Регресс клинических проявлений дистонии под воздействием терапевтических мероприятий сопровождается уменьшением гиперактивности интернейронов укорочение латентных периодов длинно-латентного рефлекторного ответа по данным брюшных рефлексов, укорочение латентных периодов кистей по данным ВКСП), что свидетельствует об опосредованном воздействии реабилитации как на сегментарно-периферический, так и на надсегментарный уровень дистонического субстрата, подтверждая вовлеченность механизмов нейропластичности в патогенез писчего спазма.

13. Необходимо внести поправки в МКБ-10 с целью пересмотра классификации отдельных форм фокальных дистоний - исключить писчий спазм из рубрики Б48.8 и классифицировать как мышечную дистонию с последующим назначением лечения и оценкой степени инвалидизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Необходимо осматривать родственников больных ПС (группа риска), проводить профилактику и коррекцию выявленных субклинических нарушений, используя приёмы эргономики письма (побор писчих инструментов, положение при письме).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шавловская, Ольга Александровна

1. Агасаров Л.Г., Чузавкова Е.А., Марьяновский A.A. К вопросу о диагностике туннельных синдромов рук // Лечащий врач. 1999. - №1. - С.52-55.

2. Акарачкова Е.С. Исследование ß-адренореактивности как показателя состояния симпатической нервной системы у больных с некоторыми пароксизмальными расстройствами // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 2002. 22 с.

3. Бархатова В.П., Завалишин И.А. Нейротрансмиттерная организация двигательных системы головного и спинного мозга в норме и патологии // Ж. Невролог, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2004. - Т. 104. - №8. - С.77-82.

4. Бахтерева Е.В. Диагностика и лечение компрессионных нейропатий верхних конечностей у работающих в неблагоприятных условиях труда //Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2006. — 25 с.

5. Безруких М.М. Нейрофизиологические механизмы организации произвольных движений у детей (на примере письма) // Дисс. . докт. биол. наук. М., 1994.-484 с.

6. Безруких М.М. Обучение письму. Екатеринбург: Рама Паблишинг, 2009. -608 с.

7. Беленький В.В., Вахарловский В.Г. Идиопатическая торсионная дистония // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова-2009.-Т.109.-№6-С.81-86.

8. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М.: Антидор, 2000. - 568 с.

9. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники для медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных сотрудников. М., Антидор: 2002.-439 с.

10. Бичева К.Г. Факторы инвалидизации при болезни Паркинсона и подходы к их коррекции // Дисс. . канд. мед. наук, М. 1998. - 163 с.

11. Берзиньш Ю.Э., Бреманис Э.Б., Ципарсоне Р.Т. Синдром запястного канала. Рига: Зинатне, 1982. 142 с.

12. Бернштейн H.A. О построении движений. М.: Изд. МЕДГИЗ, 1947. - 255 с.

13. Вейн A.M., Данилов А.Б. Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 1992. - Т.2. - Вып.5. - С.3-7.

14. Вендрова М.И. Мозговые (полушарные) механизмы организации двигательного акта по данным моторного потенциала у больных с различными органическими и психогенными заболеваниями ЦНС // Автореферат дисс. док. мед. наук, М. 2004. - 46 с.

15. Верещагин И.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Инсульт. 2001. — №1. - С.34-40.

16. Витензон A.C., Петрушанская К.А. От естественного к искусственному управлению локомоцией. М.: НМФ МБН, 2003. - 403 с.

17. Власова П.Н. Эмоциональные нарушения при поражении лимбико-ретикулярного комплекса// Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М.1971.- 19с.

18. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение // Consilium Medicum. 2005. - Т.9. - №7. - С.64-70.

19. Герман Д.Г., Скоромец A.A., Ирецкая М.В. Туннельные невропатии. -Кишинёв, Штиинца: 1989.-238 с.

20. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде // Consilium-Medicuin. 2000. - Т.2. - №12. - С.

21. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрогский Гос. радио-тех.универс. 1997. - 369 с.

22. Гимранов Р.Ф. Транскраниальная магнитная стимуляция. М., 2002. 164 с.

23. Голик В.А., Марченко C.B. Современные подходы к диагностике и лечению дистоний // Укр Мед Часопис. 2007. - Т. 1. - №57. - С.59-67.

24. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М., МЕДпресс; 1999. 416 с.

25. Голубев В.Л., Данилов А.Б., Меркулова Д.М., Орлова O.P. Туннельные синдромы руки // РМЖ. 2009. - Т. 17. - С.7-12.

26. Гранит Р. Основы регуляции движений. М.: Мир, 1973. - 367 с.

27. Григорьев А.И., Козловская И.Б. Перспективы внедрения технологий космической медицины в клиническую реабилитационную практику // Кремлёвская медицина. 2001. - №5. - С. 10-13.

28. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. Учебное пособие. М., 2000.

29. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы // Журнал неврологии и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2004. - №104. - Т.З. - С.73-79.

30. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2002. - Том 3. - №6. - С. 11-13.

31. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства // Consilium Medicum. 2003. - Том 5. - №2. - С.64-70.

32. Дамулин И.В. Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Справочник практического врача. 2003. - №2. - С.21-24.

33. Дамулин И.В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2009. - Т. 109.- Вып.4. С.4-9.

34. Дистония // МКБ-10. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России, 2001. Гл.4. - класс VI. - G.24. - С. 1246.

35. Доценко В.И., Воронов A.B., Титаренко Н.Ю., Титаренко К.Е. Компьютерный видеоанализ движений в спортивной медицине и нейрореабилитации // Медицинский алфавит. Больница. 2005. - Т.З. - №41.- С.12-15.

36. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника,- М., Вазар-Ферро: 1995. С.304-313.

37. Дюкова Г.М., Голубев B.JI. Антелепсин в неврологии // Лечение нервных болезней. 2001. - Т.З. - №5. - С. 12-17.

38. Екушева Е.В. Пирамидный синдром: клинико-физиологический анализ // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. -2001. -23 с.

39. Зенков Л.Р., Ронкин МА. Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей. 3-е изд., переработанное и доп. - М., МЕДпресс-информ. - 2004. - 488 с.

40. Зиновьева O.E. Антиоксидантная терапия в лечении диабетической и алкогольной полиневропатии // Consilium-medicum. 2006. - №8. - Т.8. -С.132-135.

41. Зиновьева O.E. Клиническая характеристика, патогенез и лечение двигательных расстройств при диабетической невропатии // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. 2004. - 42 с.

42. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Нейропластичяость: патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции // Журнал невологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - Т.109. -Вып.4. - С.78-86.

43. Иванова-Смоленская И.А. Роль молекулярно-генетического анализа в клинической нейрогенетике // Неврологический журнал. 1998—№3. - С.4-8.

44. Иоффе М.Е. Мозговые механизмы формирования новых движений при обучении: эволюция классических представлений // Журнал высшей нервной деятельности. 2003. - Том 53. - Xsl. - С.5-21.

45. Истратов С.Н. Особенности клиники, диагностики и лечение туннельных невропатий // Автореферат дисс. канд. мед. наук., Ст.-П. 1999. - 19 с.

46. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.

47. Карвасавский Б.Д. Профессиональные дискинезии // Неврозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1980. - 448 с.

48. Корнеев А.А. Структурный анализ взаимодействия когнитивных и двигательных компонентов навыка письма // Автореферат дисс. канд. психол. наук, М. 2005. - 18 с.

49. Левик Ю.С. Система внутреннего представления в управлении движениями и организации сенсомоторного взаимодействия // Автореф. дисс. . докт. биол. наук. М., 2006. - 46 с.

50. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 496 с.

51. Леонтьев М.А., Малашенко М.М. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением двигательной локомоторной функции вследствие параличей и парезов // Методические рекомендации для врачей, методистов и инструкторов ЛФК. Новокузнецк. - 2002.

52. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. М., Медицина. 2002. - 416 с.

53. Лобов М.А., Котов C.B., Рудакова И.Г. Практика применения сирдалуда в лечении мышечно-тонических синдромов различной этиологии // Вестник практической неврологии. Можайск-Терра. - 1998. - №7. - С. 179-180.

54. Лурия А.Р. Очерки психофизиологии письма // В Кн. Письмо и речь: Нейролингвистические исследования. Учеб. Пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений. М.: Изд. центр «Академия», 2002. - 352 с.

55. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. СПб.: Питер, 2008. - 624 с.

56. Митрофанова И.Н., Скворцова В.И. Особенности развития и течения дистальной полинейропатии при сахарном диабете I типа // Журнал неврологии и психиатрии им. С .С. Корсакова. 2008. - №6. - С.10-15.

57. Меркулов Ю.А., Данилов А.Б., Меркулова Д.М. Компрессионные нейропатии. Новые подходы к терапии // Лечение заболеваний нервной системы. 2009. - Т.2. - №2. - С.25-31.

58. Миловская Т.В., Нивина Ю.В., Свирин A.A. К вопросу о восстановлении моторики руки у больных с ишемическим инсультом // Вестник РГМУ. -2003. Т.2. - №28. - С 243.

59. Моренкова А.Э. Клинико-физиологический анализ краниальной дистонии // Дисс. . канд. мед. наук. М. 1999. - 164 С.

60. Нарышкин А.Г., Скоромец Т.А., Второв A.B., Галанин И.В. Бухарцев H.H. Новые подходы к диагностике и лечению экстрапирамидной патологии // Доктор.Ру. 2008. - №4. - С.22-25.

61. Нефедов А.Ю., Козлов А.Е., Канаев С.П. Сравнительный анализ эффективности мануальной терапии и препарата дипроспан при лечении туннельного синдрома запястного канала // Мануальная терапия. 2009. -Т.35. — №3. - С.34-43.

62. Никитин С.С., Куренков А.Л. Картирование коркового моторного представительства с помощью ТМС // Магнитная стимуляция в диагностикеи лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. М., «САШКО»: 2003; Гл.6. С.125-142.

63. Нормативные документы. Протокол ведения больных «Инсульт» // Проблемы стандартизации в Здравоохранении. 2006. - №4. - С. 16-112.

64. Окнин В.Ю. Психофизиологические аспекты гипергидроза // Дисс. . канд. мед. наук. М. 1991. - 152 С.

65. Орлов Р.С., Ноздрачёв А.Д. Нормальная физиология. Учебник для ВУЗов. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 696 с.

66. Орлова О.Р. Клинико-физиологические аспекты спастической кривошеи // Дисс. . канд. мед. наук. М., 1989. - 153 с.

67. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма // Дисс. .докт. мед. наук. М., 2000. -300 с.

68. Орлова О.Р. Руководство для врачей: Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. М.: Каталог, 2001. 208 с.

69. Панеро Дж., Зелник М. Основы эргономики. Человек, пространство, интерьер: справочник по проектным нормам: пер. с англ. М., АСТ-Астрель. -2006.-319 с.

70. Петрова JI.A. Центральные и периферические механизмы в патогенезе и лечении цервикальной дистонии // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. -1998.-34 с.

71. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATICTICA. М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

72. Сколько в мире компьютеров? // http://www.gaitner.com /technology/

73. Скоромец A.A. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. JL, Медицина: 1989. С.209-236.

74. Супонева H.A., Пирадов М.А. Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете // РМЖ. 2006. - Т. 14. - №23.- С. 1649-1653.

75. Тесленко E.JI. Функциональная организация координаторных движений глаз и руки в норме и их нарушения на ранних стадиях болезни Паркинсона // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. -2007. 26 С.

76. Триумфов A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. JL, Медицина: 1974.-247 С.

77. Турбина Л.Г., Штанг О.М., Зусьман A.A. Клиника, диагностика и лечение диабетической полиневропатии // Доктор.Ру. 2009. - Т.47. - №4. - С.17-19.

78. Цымбалюк В.И., Третяк И.Б., Цымбалюк Ю.В. Результаты оперативного лечения туннельных нейропатий локтевого и срединного нервов // Украинский нейрохирургический журнал. 2004. - №1. - С.70-73.

79. Черникова Л.А. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития // РМЖ. 2005. - Т.13. - №22. - С.1453-1461.

80. Черникова Л.А. Нейропластичность как основа восстановления и компенсации нарушенных двигательных функций // Сб. тезисов научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации». М., -2007.-С. 15-16.

81. Шток В.Н, Левин О.С. Классификация экстрапирамидных расстройств // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2007. - Т.107. - Вып.1. -С.78-84.

82. Штульман Д.Р., Голубев B.JL, Дюкова Г.М. Психогенная дистония // Неврологический журнал. 1997. - №3. - С.34-38.

83. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению / Под ред. Штока В.Н., ИвановохЧ-Смоленской И.А., Левина О.С. М., МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.

84. Юн О.П. Распространённость и лечение болевых синдромов шейно-плечевой области у стоматологов //Автореф. дисс.канд.мед.наук.-Пермь, 2010.-24 с.

85. Якубик А. Истерия. М., Медицина. - 1982. - 344 с.

86. Abbruzzese G., Berardelli A. Sensorimotor integration in movement disorders // Mov Disord. 2003. - Vol.l8. - №3. - P.231-240.

87. Altenmiiller E., Jabusch H.C. Focal hand dystonia in musicians: phenomenology, etiology, and psychological trigger factors // J Hand Ther. 2009. - Vol.22. - №2. - P.144-154.

88. Anshel J.R. Visual ergonomics in the workplace // AAOHNJ. 2007. - Vol. 55. -№10. - P.414-420.

89. Bain P.G., Findley L.J., Britton T.C., Rothwell J.C., Gresty M.A., Thompson P.D., Marsden C.D. Primary writing tremor // Brain. 1995. - Vol.l 18. - C.1461-1472.

90. Bara-Jiminez W., Catalan M., Hallett M. Abnormal somatosensory homunculus in dystonia of the hand // Ann Neurol. 1998. - Vol.44. - P.828-831.

91. Baur B., Fiirholzer W., Jasper I., Marquardt Ch., Hermsdorfer J. Effects of modified pen grip and handwriting training on writer's cramp // Arch Phys Med Rehabil. 2009. - Vol.90. - №5. - P.867-875.

92. Baur B., Fiirholzer W., Marquardt Ch., Hermsdorfer J. Auditory grip force feedback in the treatment of writer's cramp // J Hand Ther. 2009. - Vol.22. -№2. - P.163-170.

93. Bearden T.S., Cassisi J.E., Pineda M. Neurofeedback training for a patient with thalamic and cortical infarctions // Appl Psychophysiol Biofeedback. — 2003. — Vol.28. -№3.-P.241-53.

94. Beck S., Richardson S.P., Shamim E.A., Dang N., Schubert M., Hallett M. Short intracortical and surround inhibition are selectively reduced during movement initiation in focal hand dystonia // J Neurosci. 2008. — Vol.28. - №41. -P.10363-10369.

95. Berardelli A., Kaji R., Curra A. Physiology of dystonia // In: Dystonia: etiology, clinical features, and treatment. Ed., Brin M.F., Cornelia C.L., Jankovic J. -Lippincott. Philadelphia, 2004. - Chapter 5A. - P.33-41.

96. Berlucchi G. The origin of the term plasticity in the neurosciences: Ernesto Lugaro and chemical synaptic transmission. // J Hist Neurosci. -2002.-Vol.l 1.-P.305-309.

97. Blehm C., Vishnu S., Khattak A., Mitra S., Yee R.W. Computer vision syndrome: a review // Surv Ophthalmol. 2005. - Vol. 50. - №3. - P. 253-62.

98. Blood A J. New hypotheses about postural control support the notion that all dystonias are manifestations of excessive brain postural function // Biosci Hypotheses. 2008. - Vol.1. - №1. - P. 14-25.

99. Bonelli R.M., Koltringer P. Autonomic nervous function assessment using thermal reactivity of microcirculation // Clinical Neurophysiology. 2000. - №111. -P.1880-1888.

100. Bonifer N., Anderson K.M. Application of constraint-induced movement therapy for an individual with severe chronic upper-extremity hemiplegia // Phys Ther. — 2003.-Vol. 83.-№4.-P. 384-398.

101. Suppl. 8 International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders.

102. Borgohain R., Meena A.K., Sita J.S. Mohandas S. Writer's cramp treatment of botulinum toxin // Book of abstracts of The Movement Disorders Society's 5th Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. - New York. - Oct. 10-14.-1998.-P4.256.

103. Braido P., Zhang X. Quantitative analysis of finger motion coordination in hand manipulative and gestic acts // Human Motion Science. -2004.-Vol.22.-P.661-678.

104. Braun C., Schweizer R., Heinz U., Wiech K., Birbaumer N., Topka H. Task-specific plasticity of somatosensox-y cortex in patients with writer's cramp // Neuroimage. 2003. - Vol.20. - №2. - P.329-38.

105. Bressman S.B., Tagliati M., Klein Ch. Genetics of dystonia // In: Dystonia: etiology, clinical features and treatment. Ed., Brin M.F., Cornelia C.L., Jankovic J. Lippincott. Philadelphia, - 2004. - Chapter 5A. - P.l 1-23.

106. Brine M.F., Cornelia C.L. Pathophysiology of dystonia // In: Dystonia: etiology, clinical features and treatment. Ed., Brin M.F., Cornelia C.L., Jankovic J. -Lippincott. Philadelphia, 2004. - Chapter 5A. - P.5-11.

107. Buhmann C., Gorsler A., Baumer T., Hidding U., Demiralay C., Hinkelmann K., Weiller C., Siebner H.R., Munchau A. Abnormal excitability of premotor motor connections in de novo Parkinson's disease // Brain. - 2004. - Vol.127. - №12. -P.2732-2746.

108. Bush T.R., Gutowski P.E. An approach for hip joint center calculation for use in seated postures // Journal of Biomechanics. 2003. - Vol.36. - P. 1739-1743.

109. Biitefisch C.M. Plasticity in the human cerebral cortex: lessons from the normal brain and from stroke // Neuroscientist. 2004. - Vol.10. - №2. - P. 163-73.

110. Biitefisch C.M., Boroojerdi B., Chen R., Battaglia F., Hallett M. Task-dependent intracortical inhibition is impaired in focal hand dystonia // Mov Disord. 2005. -Vol.20.- №5. -P.545-551.

111. Byl N.N. What can we learn from animal models of focal hand dystonia? // Rev Neurol (Paris). 2003. - Vol.159. - 10 Pt 1. - P.857-873.

112. Byl N.N., Nagajaran S., McKenzie A.L. Effect of sensory discrimination training on structure and function in patients with focal hand dystonia: a case series // Arch Phys Med Rehabil. 2003. - Vol.84. - №10. - P. 1505-14.

113. Byl N.N. Nonpharmacologic therapies // In: Dystonia: etiology, clinical features, and treatment. Ed., Brin M.F., Cornelia C.L., Jankovic J. Lippincott. Philadelphia, - 2004. - Chapter 5A. - P. 41-65.

114. Byl N.N. Learning-based animal models: task-specific focal hand dystonia // ILAR J. 2007. - Vol.48. - №4. - P.411-431.

115. Byl N.N., Archer E.S., McKenzie A. Focal hand dystonia: effectiveness of a home program of fitness and learning-based sensorimotor and memory training // J Hand Ther. 2009. - Vol.22. - №2. - P. 183-97.

116. Calverley R.K., Jones D.G. Contributions of dendritic spines and perforated synapses to synaptic plasticity // Brain Res Brain Res Rev. 1990. - Vol.15. -P.215-249.

117. Candia V., Elbert T., Altenmuller E., Rau H., Schafer T., Taub E. Constrained-induce movement therapy for focal hand dystonia in musicians // Lancet 1999. -Vol. 353.-P.42.

118. Candia V., Schafer T., Taub E., Rau H., Altenmuller E., Rockstroh B. Sensory motor returning: a behavioral treatment for focal hand dystonia of pianists and guitarists // Arch Phys Med Rehabil. 2002. - Vol.83. - P.1342-1348.

119. Celnik P.A., Cohen L.G. Cortical plasticity and motor disorders // Chapter 25 in Higher-order motor disorders. From neuroanatomy and neurobiology to clinical neurology. Oxford University Press Inc., New York, 2005. P.455-473.

120. Ceballos-Baumann A.O., Sheean G., Passingham R.E., Marsden C.D., Brooks D.J. Botulinum toxin does not reverse the cortical dysfunction associated with writer's cramp. A PET study // Brain. 1997. - Vol.120. - P.571-582.

121. Chan M.F., Giddings D.R., Chandler C.S., Craggs C., Plant R.D., Day M.C. An experimentally confirmed statistical model on arm movement // Human Movement Science. 2004. - Vol.22. - P.631-648.

122. Chang Sh.-H., Yu N.-Y. Characterization of motor control in handwriting difficulties in children with or without developmental coordination disorder // Developmental Medicine & Child Neurology. 2010. - Vol.52. - P.244-250.

123. Charness M.E., Ross M.H., Shefner J.M. Ulnar neuropathy and dystonic flexion of the fourth and fifth digits: clinical correlation in musicians // Muscle Nerve. -1996.-Vol. 19.-№4.-P. 431-437.

124. Checkles N.S., Russakov A.D., Pierol D.L. Ulnar nerve conduction velocity: effect of elbow position on measurement // Arch Phys Med Rehab. 1971. - Vol.52. -P.362-365.

125. Chen G., Patten C., Kothari D.H., Zajac F.E. Gait differences between individuals with post-stroke hemiparesis and non-disabled controls at matched speeds // Gait Posture. 2005. - Vol.22. - №1. - P.51-56.

126. Chen R.S., Karp B.I., Goldstein S., Bara-Jimenez W., Yaseen Z., Hallett M. Effect of muscles immediately after botulinum toxin injection for writer's cramp // Mov Disord. 1999.-Vol. 14. -№2. -P.307-312.

127. Classen J. Focal hand dystonia a disorder of neuroplasticity? // Brain. - 2003. -Vol.126. - №12. - P.2571-2572.

128. Cogiamanian F., Barbieri S., Priori A. Novel nonpharmacologic perspectives for the treatment of task-specific focal hand dystonia // J Hand Ther. 2009. - Vol.22.- №2.-P. 156-61.

129. Cohen L.G., Hallett M. Hand cramps: clinical features and electromyographic patterns in a focal dystonia //Neurology. 1988. - Vol.38. - №7. - P.1005-1012.

130. Corwin H.M. Electrodiagnostic testing // Chapter 33 In: Hand secrets. Questions you will be asked. Jebson P.J.L., Kasdan M.L. 2nd ed. Hanley and Belfus, Inc., Philadelphia, Pennsylvania. - 2002. - P.229-234.

131. Coyles V.R., Lake M.J., Lees A. High frequency movement characteristics of the lower limb during running // Journal of Sports Sciences. 1999. - Vol.17. - №11.- P.905-929.

132. Defazio G., Berardelli A., Hallett M. Do primary adult-onset focal dystonias share aetiological factors? // Brain. 2007. - Vol.130. - №5. - P.l 183-1193.

133. Destee A., Brique S., Sablonniere B. Genetic dystonia // Presse Med. 1999. -Vol.28.-№6.-P.298-305.

134. Deuschl G., Eisen A. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the International Federation of Clinical neurophysiology // Suppl. 52 to Electroencephalography & Clin Neurophysiology

135. Ed. by G. Deuschl, A. Eisen. 2nd revised and enlarged edition. Amsterdam: Elsevier-1999.-304 p.

136. Dobkin B.H., Thompson A.J. Principles of Neurological Rehabilitation // In: Neurology in Clinical Practice. Bradley W.G., Daroff R., Marsden C.D., Fenichel G. (eds), 3rd edition, Chapter 54. Butterworth-Heinemann, 2000.

137. Donoghue J. Connecting cortex to machines: recent advances in brain interfaces // Nature Neuroscience. 2002. - Vol.5. - P. 1085 - 1088.

138. Durham S., Eve L., Stevens C., Ewins D. Effect of functional electrical stimulation on asymmetries in gait of children with hemiplegic cerebral palsy // Psychotherapy. 2004. - Vol.90. - P.82-90.

139. Elbert T., Candia V., Altenmuller F. Alternation of digital representation in somatosensory cortex in focal hand dystonia // Neuroreport. 1998. - Vol.9. -P.3571-3575.

140. Elble R.J., Moody C., Higgins C. Primary writing tremor. A form of focal dystonia? //Mov Disord. 1990. - Vol.5. -№2. -P.l 18-126.

141. Espay A.J., Hung S.W., Sanger T.D., Moro E., Fox S.H., Lang A.E. A writing device improves writing in primary writing tremor // Neurology. — 2005. — Vol.64.- №9. P.1648-1650.

142. Le Floch A., Vidailhet M., Flamand-Rouviere C., Grabli D., Mayer J.M., Gonce M., Broussolle E., Roze E. Table tennis dystonia // Mov Disord. 2010. - Vol.25.- №3. — P.394-397.

143. Frasson E, Priori A, Bertolasi L. Somatosensory disinhibition in dystonia // Mov Disord. 2001. - Vol. 16. - P.593-94.

144. Ghoussayni S., Stevens Ch., Durhamb S., Ewins D. Assessment and validation of a simple automated method for the detection of gait events and intervals // Gait and Posture. 2004. - Vol.20. - P.266-272.

145. Goetz Ch.G., Chura T.A. Lanska D.J. History of dystonia: part 4 of the MDS-sponsored history of movement disorders exhibit // Mov Disord. 2001. - Vol.16. - №2. - P.339-345.

146. Gordon N.S. Focal dystonia with special reference to writer's cramp // Int J Clin Pract. 2005. - Vol. 59. - №9. - P. 1088-1090.

147. Grasso R., Ivanenko Y.P., Zago M., Molinari M., Scivoletto G., Castellano V., Macellari V., Lacquaniti F. Distributed plasticity of locomotor pattern generators in spinal cord injured patients // Brain. 2004. - Vol.127. - №5. - P. 1019-1034.

148. Grzywacz J.G., Arcury T.A., Marin A., Carrillo L., Coates M.L., Quandt S.A. Using lay health promoters in occupational health: outcome evaluation in a sample of latino poultry-processing workers // New Solut 2009.-Vol.l9.-№4.-P.449-466.

149. Hallett M. The neurophysiology of dystonia // Arch Neurol. 1988. - Vol.55. -P.601-603.

150. Hallett M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke // Brain Res. Rev. 2001. - Vol.36. - P. 169-174.

151. Hallett M. Pathophysiology of writer's cramp // Hum Mov Sci. 2006. - Vol. 25. №4-5. - P.454-463.

152. Hesse S., Schulte-Tigges G., Konrad M., Bardeleben A., Werner C. Robot-assisted arm trainer for the passive and active practice of bilateral forearm and wrist movements in hemiparetic subjects // Arch Phys Med Rehabil. 2003. - Vol.84. -№6.-P.915-920.

153. Hinkley L.B., Webster R.L., Byl N.N., Nagarajan S.S. Neuroimaging characteristics of patients with focal hand dystonia // J Hand Ther. 2009. -Vol.22.- №2. -P.125-134.

154. Hinson V.K., Cubo E., Cornelia C.L., Goetz Ch.G., Leurgans S. Rating scale for psychogenic movement disorders: scale development and clinimetric testing // Movement Disorders. 2005. - Vol.20. - №12. - P. 1592-1597.

155. Hochberg F., Harris S., Blartert T. Occupational hand cramps: professional disorders of motor control // Hand Injury Sports Perform Arts. 1990. - Vol.6. -P.427-428.

156. Honing M.L.H., Kon M. Dysfunctional postures of the hand as part of a conversion reaction // J Hand Surg Br. 1996. - Vol.21. - №2. - P.271-275.

157. Hughes L.E., Babski-Reeves K., Smith-Jackson T. Effects of psychosocial and individual factors on physiological risk factors for upper extremity musculoskeletal disorders while typing // Ergonomics. 2007. - Vol. 50. - № 2. -P.261-74.

158. Hughes M., McLellan D.L. Increased co-activation of the upper limb muscles in writer's cramp // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985. - Vol.48. - P.782-787.

159. Hughes R.E. Effect of optimization criterion on spinal force estimates during asymmetric lifting // Journal of Biomechanics. 2000. - Vol.33. - P.225-229.

160. Human Motion Analysis // www.qualisys.com.

161. Ibrahim N.M., Martino D., van de Warrenburg B.P., Quinn N.P., Bhatia K.P., Brown R.J., Trimble M., Schrag A. The prognosis of fixed dystonia: a follow-up study // Parkinsonism Relat Disord. 2009. - Vol.15. - №8. - P.592-597.

162. Jankovic J., Van der Linden C. Dystonia and tremor induced by peripheral trauma //J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988. - Vol.51. -P.1512-1519.

163. Jankovic J. Posttraumatic movement disorders: central and peripheral mechanism // Neurology. 1994. - Vol.44. -№11.- P.2006-2014.

164. Jankovic J., Tolosa E. Dystonia // In: Parkinson's Disease and Movement Disorders, 2nd ed. Williams and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1998. Chapter 25.-P.518-550.

165. Jankovic J. Can peripheral trauma induced dystonia? Yes! // Mov Disord. 2001. -Vol.16.-№1.-P.7-12.

166. Jebson P.J.L., Kasdan M.L. Hand secrets. Questions you will be asked. 2nd ed. Hanley and Belfus, Inc., Philadelphia, Pennsylvania. - 2002. - 328 p.

167. Jedinak P.C., Zegers de Beyl D. Compensation strategies in writer's cramp // Book of abstracts of the Movement Disorders Society's 5th International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. New York. - Oct. 10-14. - 1998.- PI.058.

168. Jedinak P.C., Tranchant Ch., Zegers de Beyl D. Prospective clinical study of writer's cramp // Mov Disord. 2001. - Vol.16. - №3. - P.494-499.

169. Johansen-Berg H., Rushworth M.F., Bogdanovic M.D., Kischka U., Wimalaratna S., Matthews P.M. The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke // Proc Natl Acad Sci USA. 2002. - Vol.99. - №22. - P.14518-14523.

170. Johanson M.A., Cooksey A., Hillier C., Kobbeman H., Stambaugh A. Heel lifts and stance phase of gait in subjects with limited ankle dorsiflexion // J Athl Train.- 2006. Vol.41. - №20. - P.159-165.

171. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis Lecture. // Stroke. 2000. - Vol.31. - P.223-230

172. Johansson B.B. Brain plasticity in health and disease // Keio J Med. 2004. -Vol.53. - №4.-P.231-246.

173. Johnson E.W., Melvin J.L. Sensory conduction studies of median and ulnar nerves // Arch Phys Med Rehab. 1967. - Vol.48. - P.25-30.

174. Kamm C., Naumann M., Mueller J., Mai N., Riedel L., Wissel J., Gasser T. The DYT1 GAG deletion is infrequent in sporadic and familial writer's cramp // Mov Disord. -2000. Vol.15. - №6. -P.1238-1241.

175. Keith N., Ericsson K.A. A deliberate practice account of typing proficiency in everyday typists // J Exp Psycho. 2007. - Vol. 13. - № 3. - P.135-145.

176. Kim S.H., Pohl P.S., Luchies C.W., Stylianou A.P., Won Y. Ipsilateral deficits of targeted movements after stroke // Arch Phys Med Rehabil. 2003. - Vol.84. -№5. - P.719-724.

177. Klein Ch., Breakefield X.O., Ozelius L.J. Genetics of primary dystonia // Semin Neurol. 1999. - Vol. 19. - №3. - P.271-2S0.

178. Klein Ch. The twists and turns of dystonia genes. How genes help us understand dystonia // Spring. 2009. - Vo.32. - №1. - P.9-13.

179. Kopp B, Kunkel A, Muhlnickel W, Villringer K, Taub E, Flor H. Plasticity in the motor system related to therapy-induced improvement of movement after stroke // Neuroreport. 1999. - Vol.10. - №4. -P.807-810.

180. Koutlidis R.M., Mano T., Bathein N. The abnormal cutaneous reflex circuit in the rat: spinobulbo-spinal reflex in Phénobarbital anaesthetized animals // Neurosci Lett. 1982.-Vol.31.-P.289-294.

181. Laibow R. Medical applications of neurobiofeedback // In: Introduction to quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.: Evans J.R. & Abarbanel A., New York: Academic Press, 1999. P.83-102.

182. Lanska D.J. The history of movement disorders. Chapter 33 // In: Handb Clin Neurol. 2009. - Vol.95. - P.501-546.

183. Lederman R.J. Neuromuscular and musculoskeletal problems in instrumental musicians // Muscle Nerve. 2003. - Vol.27. - №5. - P.549-561.

184. Leijnse J.N., Hallett M. Etiological musculo-skeletal factor in focal dystonia in a musician's hand: A case study of the right hand of a guitarist // Mov Disord. -2007. Vol.22. -№12. - P. 1803-1808.

185. Liang H.W., Hwang Y.H., Chang F.H. Temporal change in bimanual interkeypress intervals and self-reported symptoms during continuous typing // J Occup Rehabil. 2008. - Vol. 18. - №4. - P.319-25.

186. Lie-Nemeth Th.J. Focal dystonia in musicians // Phys Med Rehabil Clin N Am. -2006.-Vol.17.-P. 781-787.

187. Liepert J, Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E., Weiller C. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients // Neurosci Lett. 1998. - Vol.250. - №1. - P.5-8.

188. Liepert J., Bauder H., Miltner W.H.R., Taub E., Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. // Stroke. 2000. - Vol.31. -P.1210-1216.

189. Lim V.K. Health related quality of life in patients with dystonia and their caregivers in New Zealand and Australia // Mov Disord. 2007. - Vol.22. - №7. -P.998-1003.

190. Lin P.T., Hallett M. The pathophysiology of focal hand dystonia // J Hand Ther. -2009. Vol.22. - №2 - P.109-113.

191. Liveson J.A., Ma D.M. Laboratory reference for clinical neurophysiology. New York: Oxford University Press, 1992. 528 p.

192. Lopatenok T., Kudrjashov O. The model-based approach of markers identification and visualisation in motion capturing systems // Sim Vis. 2002. - P.99-110.

193. Lorusso A., Bruno S., L'Abbate N. Musculoskeletal disorders among university student computer users // Mad Lav. 2009. - Vol.100. - №1. - P. 29-34.

194. Low Ph.A. Quantitative of autonomic responses // The management of pain. Quantitative evaluation of clinical deficit. Chapter 50. 1999. - P. 1139-1160.

195. Mano Y., Chuma T., Watanabe I. Cortical reorganization in training // J Electromyogr Kinesiol. 2003. - Vol.13. - №1. - P.57-62.

196. Marion M.H., Afors K., Sheehy M.P. Problems of treating writer's cramp with botulinum toxin injections: results from 10 years of experience // Rev Neurol (Paris).-2003.- Vol.159. 10 Pt 1. - P.923-927.

197. Mark V.W., Taub E, Morris D.M. Neuroplasticity and constraint-induce movement therapy // Eura Medicophys. 2006. - Vol.42. - №3. - P.269-284.

198. Marsden C.D., Sheehy M.P. Writer's cramp // Trends Neurosci. 1990. -Vol.13. -№4. — P.148-153.

199. Marshall R.S., Perera G.M., Lazar R.M., Krakauer J.W., Constantine R.C., de La Paz R.L. Evolution of cortical activation during recovery from corticospinal tract infarction // Stroke. 2000. - Vol.31. - P.656-661.

200. Masur H. Scales and scores in neurology. Quantification of neurological deficits in research and practice. Thieme Stuttgart. 2004. - P. 142-172.

201. Masur H., Papke K., Althoff S., Oberwittler C. Scale and score in neurology. Thieme. Stuttgart: 2004. 448 p.

202. McKenzie A.L., Nagarajan S.S., Roberts T.P., Merzenich M.M., Byl N.N. Somatosensory representation of the digits and clinical performance with focal hand dystonia // Am J Phys Med Rehab. 2003. - Vol.82. - №10. - P.737-49.

203. Melvin J.L., Harris D.H., Johnson E.W. Sensory and motor conduction velocities in ulnar and median nerves // Arch Phys Med Rehab. 1966. - Vol.47. - P.511-519.

204. Moffet H., Hagberg M., Ilansson-Risberg E., Karlqvist L. Influence of laptop computer design and working position on physical exposure variables // Clinical Biomechanics. 2002. Vol.17. - P.368-375.

205. Moore Ch.E.G., Schady W. Investigation of the functional correlates of reorganization within the human somatosensoiy cortex // Brain. 2000. - Vol.123. - №9.-P. 1883-1895.

206. Morgen K., Kadom N., Sawaki L., Tessitore A., Ohayon J., McFarland H., Frank J., Martin R, Cohen L.G. Training-dependent plasticity in patients with multiple sclerosis // Brain. 2004. - Vol.127. - №11. - P.2506-2517.

207. Muellbacher W., Artner C., Mamoli B. The role of the intact hemisphere in recovery of midline muscles after recent monohemispheric stroke // J Neurol. -1999. Vol.246. - P.250-256.

208. Müller U., Steinberger D., Nemeth A.H. Clinical and molecular genetics of primary dystonias // Neurogenetics. 1998. - Vol.1. - №3. -P.165-177.

209. Müller U. The monogenic primary dystonias // Brain. 2009. - Vol.132. - Pt.8. -P.2005-2025.

210. Musso M., Weiller C., Kiebel St., Müller St.P., Bülau P., Rijntjes M. Training-induced brain plasticity in aphasia // Brain. 1999. - Vol.122. - №9. - P.1781-1790.

211. Muzaimi M.B., Wiles C.M., Robertson N.P., Ravine D., Compston D.A.S. Task specific focal dystonia: a presentation of spinocerebellar ataxia type 6 // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003. - Vol.74. - P. 1444-1446.

212. Nelles G., Spiekermann G., Jueptner M. Reorganization of sensory and motor systems in hemiplegic stroke patients: A positron emission tomography study. // Stroke. 1999. - Vol.30. - P. 1510-1516.

213. Nelson A.J., Blake D.T., Chen R. Digit-specific aberrations in the primary somatosensory cortex in writer's cramp // Ann Neurol. 2009. - Vol.66. - №2. -P.146-154.

214. Nicolelis MA, Chapin JK. Controlling robots with the mind // Sci Am. 2002. -Vol.287.-№4.-P.46-53.

215. Nowak D.A., Rosenkranz K., Topka H., Rothwell J. Disturbance of grip force behavioral in focal hand dystonia: evidence for a generalized impairment of sensory-motor integration? // J Neurol Neuroserg Psych. 2005. - Vol.76. - №7. -P.953-959.

216. Nudo R.J. Returning the misfiring brain // PNAS. 2003. - Vol.100. - №13. -P.7425-7427.

217. Nunome H., Lake M., Georgakis A., Stergioulas L.K. Impact phase kinematics of instep kicking in soccer // Journal of Sports Sciences. 2006. - Vol.24. - №1. -P.ll-22.

218. Nussbaum M.A., Zhang X. Heuristics for locating upper extremity joint centres from a reduce set of surface markers // Human Movement Science 2000. Vol.19. -P.797-816.

219. O'Connor K.M., Hamill J. The role of selected extrinsic foot muscles during running // Clinical Biomechanics. 2004. - Vol.19. - P.71-77.

220. Obhi S.S., Haggard P., Taylor J., Pascual-Leone A. rTMS to the supplementary motor area disrupts bimanual coordination // Motor Control. 2002. — Vol. 6. -№4.-P.319-332.

221. Obhi S.S., Goodale M.A. Bimanual interference in rapid discrete movement is task specific and occurs at multiple levels of processing // J Neurophysiol. 2005. -Vol.94.-P.1861-1868.

222. Ohnari K, Uozumi T, Tsuji S. Occupation and carpal tunnel syndrome // Brain Nerve. 2007. - Vol.59. - №11. - P. 1247-1252.

223. Papathanasion I., Filipovic S.R., Whurr R., Rothwell J.C., Jahanshahi M. Plasticity of motor cortex excitability by rehabilitation therapy for writing // Neurology. -2003. Vol.61. - №7. - P.977-980.

224. Patil V.K., Chawla J. Primary Torsion Dystonia // WebMD Professional. 2010. -http://emedicine.medscape.c0m/article/l 150643-overview

225. Pekmezovic T., Svetel M., Ivanovic N., Dragasevic N., Petrovic I., Tepavcevic D.K., Kostic V.S. Quality of life in patients with focal dystonia // Clin Neurol Neurosurg. 2009. - Vol. 111. - №2. - P. 161 -164.

226. Perez M.A., Cohen L.G. Mechanisms underlying functional changes in the primary motor cortex ipsilateral to an active hand // J Neurosci. — 2008. Vol.28.- №22.-P.5631-5640.

227. Pirio-Richardson S., Bliem B., Voller B., Dang N., Hallett M. Long-latency afferent inhibition during phasic finger movement in focal hand dystonia // Exp Brain Res. 2009. - Vol.193. - №2. - P.173-179.

228. Pohl C., Happe J., Klockgether T. Cooling improves the writing performance of patients with writer's cramp // Mov Disord. 2002. - Vol.17.- №6 - P.1341-1344.

229. Povlsen B., Rose R.L. Managing type II work-related upper limb disorders in keyboard and mouse users who remain at work: a case series report // J Hand Ther.- 2008. Vol.21.-№1.-P. 69-78.

230. Pujol J., Rosset-Llobet J., Rosines-Cubells D. Brain cortical activation during guitar-induced hand dystonia studied by functional MRI // Neuroimage. 2000. -Vol. 12.-P. 257-67.

231. Quartarone A., Bagnato S., Rizzo V., Siebner H.R., Dattola V., Scalfari A., Morgante Fr., Battaglia F., Romano M., Girlanda P. Abnormal associative plasticity of the human motor cortex in writer's cramp // Brain. 2003. - Vol.26. -№12. - P.2586-2596.

232. Quartarone A., Rizzo V., Morgante F. Clinical features of dystonia: a pathophysiological revisitation // Curr Opin Neurol. 2008. - Vol.21. - №4. -P.484-490.

233. Quartarone A., Rizzo V., Terranova C., Morgante F., Schneider S., Ibrahim N., Girlanda P., Bhatia K.P., Rothwell J.C. Abnormal sensorimotor plasticity in organic but not in psychogenic dystonia // Brain. 2009. - Vol.132. - №10. -P.2871-2877.

234. Ravits J., Hallett M., Baker M. Primary writing tremor and myoclonic writer's cramp // Neurology. 1985. - Vol.35. - P. 1385-91.

235. Rempel D., Barr A., Brafman D., Young E. The effect of six keyboard designs on wrist and forearm postures // Appl Ergon. 2007. - Vol. 38. - №3. - P. 293-98.

236. Rempel D.M., Keir P.J., Bach J.M. Effect of wrist posture on carpal tunnel pressure while typing // J Orthop Res. 2008. - Vol.28. -№9. - 1269-1273.

237. Rempel D., Nathan-Roberts D., Chen B.Y., Odell D. The effects of split keyboard geometry on upper body postures // Ergonomics. 2009.-Vol.52 .-№ 1 -P. 104- 111.

238. Ritz K., Groen J.L., Kruisdijk J.J., Baas F., Koelman J.H., Tijssen M.A. Screening for dystonia genes DYT1, 11 and 16 in patients with writer's cramp // Mov Disord. 2009. - Vol.24. - №9. - P.1390-1392.

239. Rocha L.E., Glina D.M., Marinho Mde F, Nakasato D. Risk factors for musculoskeletal symptoms among call center operators of a bank in Sao Paulo, Brazil // Ind Health. 2005. - Vol.43. - №4. - P.637-46.

240. Roder B., Stock O., Bien S., Neville H., Rosier F. Speech processing activates visual cortex in congenitally blind humans // Eur J Neurosci. 2002. - Vol.16. -P.930-936.

241. Rosenkranz K., Rothwell J.C. The effect of sensory input and attention on the sensorimotor organization of the hand area of the human motor cortex // J Physiol. 2004. - Vol.561. - №1. - P.307-320.

242. Rosenkranz K., Williamon A., Butler K., Cordivari C., Lees A.J., Rothwell J.C. Pathophysiological differences between musician's dystonia and writer's cramp // Brain. 2005. - Vol.128. - №4. - P.918-931.

243. Rosenkranz K., Butler K., Williamon A., Cordivari C., Lees A.J., Rothwell J.C. Sensorimotor reorganization by proprioceptive training in musician's dystonia and writer's cramp // Neurology. 2008. - Vol.70. - №4. - P .304-315.

244. Rosenkranz K., Butler K., Williamon A., Rothwell J.C. Regaining motor control in musician's dystonia by restoring sensorimotor organization // J Neurosci. 2009. -Vol.29. - №46. - P. 14627-14636.

245. Ross M.H., Charless M.E., Lee D., Logigian E.L. Does ulnar neuropathy predispose to focal dystonia? // Muscle Nerve. 1995.-Vol.l8.-№6. - P.606-611.

246. Rosset-Llobet J., Fabregas-Molas S. Musician's dystonia. A practical manual to understand and take care of the disorder that affect the ability to play music. D.M.G. PANAMIR, Rome. 2010. - 287 p.

247. Roze E., Soumare A., Pironneau I., Sangla S., de Cock V.C., Teixeira A., Astorquiza A., Bonnet C., Bleton J.P., Vidailhet M., Elbaz A. Case-control study of writer's cramp // Brain. 2009. - Vol.132. - Pt 3. - P.756-764.

248. Rutledge J.N., Hilal S.K., Silver A.J., Defendini R., Fahn S. Magnetic resonance imaging of dystonic states // Advances in Neurology. -1988. Vol.50.- P.265-275.

249. Satomi K., Horai T., Hiracawa S. Electrophysiological study of superficial abdominal reflexes in normal men // Electroencephalography and Neurophysiology. 1993. - Vol.89. - P.l 13-119.

250. Sahni H., Jayakumar P.N., Pal P.K. Functional magnetic resonance imaging in primary writing tremor and writer's cramp: A pilot study // Ann Indian Acad Neurol. -2010. Vol.13. -№3. - P. 192-197.

251. Schabrun S.M., Stinear C.M., Byblow W.D., Ridding M.C. Normalizing motor cortex representations in focal hand dystonia // Cereb Cortex. 2009. - Vol.19. -№9.-P. 1968-1977.

252. Schrag A., Trimble M., Quinn N., Bhatia K. The syndrome of fixed dystonia: an evaluation of 103 patients // Brain. 2004. - Vol.127. - №10. - P.2360-2372.

253. Schuele S.U., Lederman RJ. Occupational disorders in instrumental musicians // Med Probl Perform Art. 2004. - Vol. 19. - P.123-128.

254. Sheean G. Restoring balance in focal limb dystonia with botulinum toxin I I Disabil Rehabil. 2007. - Vol.29. -№23. - P. 1778-1788.

255. Sheehy M.P., Marsden C.D. Writer's cramp a focal dystonia // Brain. - 1982. -Vol.105.-P. 461-480.

256. Sheehy M.P, Rothwell J.C., Marsden C.D. Writer's cramp // Adv Neurol. — 1988. — Vol.50.-P. 457-472.

257. Shimizu T., Hosaki A., Hino T., Sato M., Komori T., Hirai S., Rossini P.M. Motor cortical disinhibition in the unaffected hemisphere after unilateral cortical stroke // Brain. 2002. - Vol.125. -Pt8. - P. 1896-1907.

258. Siebner H.R., Tormos J.M., Ceballos-Baumann A.O., Auer C., Catala M.D., Conrad B., Pascual-Leone A. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in writer's cramp // Neurology. 1999. - Vol.52. -P.529-537

259. Singer C., Papapetropoulos S., Vela L. Use of mirror dystonia as guidance for injection of botulinum toxin in writing dysfunction // J Neurol Neurosurg Psychiatry.-2005.-Vol.76.-№11.-P. 1608-1609.

260. Somma-Mauvais H., Soulayrol S., Duvocelle A., Azulay J.P., Gastaut J.L. Treating writer's cramp: 14 years experience with botulinum toxin // Rev Neurol (Paris). 2010. - Vol. 166. - №6-7. - P.630-638.

261. Stacy M.A. Handbook of dystonia. Uniforma Healthcare USA Inc, N.-Y. - 2007. -412 p.

262. Stefan K., Kunesch E., Cohen L.G., Benecke R., Classen J. Induction of plasticity in the human motor cortex by paired associative stimulation // Brain. 2000. -Vol.123.-№3.-P.572-584.

263. Stevens J., Stoykov M.E. Using imagery in the rehabilitation of hemiparesis // Arch Phys Med Rehabil. 2003. - Vol.84. - №7. - P.1090-1092.

264. Stienear C.M. Motor imagery of phasic thumb abduction temporally and spatially modulates corticospinal excitability // Clin Neurophusiol. 2003. - Vol.114. -№5. - P.909-914.

265. Stinear J.W., Byblow W.D. Modulation of human cervical premotonerorons during bilateral voluntary contraction of upper-limb muscles // Muscle Nerve. -2004. Vol.29. - №4. - P.506-14.

266. Straker L., Burgess-Limerick R., Pollock C., Maslen B. The influence of desk and display design on posture and muscle activity variability whilst performing information technology tasks // Appl Ergon. 2009. - Vol.40. - №5. - P. 852-859.

267. Szeto G.P., Straker L.M., O'Sullivan P.B. Neck-shoulder muscle activity in general and task-specific resting postures of symptomatic computer users with chronic neck pain // Man Ther. 2009. - Vol.14. - №3. - P.338-345.

268. Tabamo R.E., Tagliati M., Bressman S.B. Primary torsion dystonia: treatment and medication // WebMD Professional. 2007. - http://emedicine.medscape.com.

269. Tanabe L.M., Kim C.E., Alagem N., Dauer W.T. Primary dystonia: molecules and mechanisms // Nat Rev Neurol. 2009. - Vol.5. - №11. - P.598-609.

270. Tao Y., Hu H., Building A. Visual tracking system for home-based rehabilitation // Proceedings of the 9th Chinese Automation & Computing Society Conference in the UK, Lupton, England, 2003. P.343-348.

271. Tarsy D., Simon D.K. Dystonia // N Engl J Med. 2006. - Vol.355. - №8. -P.818-829

272. Taub E., Miller N.E., Novack T.A., Cook E.W., Fleming W.C., Nepomuceno C.S., Connell J.S., Crago J.E. Technique to improve chronic motor deficit after stroke // Arch Phys Med Rehabil. 1993. - Vol.74. - №4. - P.347-354.

273. Taub E., Crago J.E., Burgio L.D., Groomes T.E., Cook E.W., DeLuca S.C., Miller N.E. An operant approach to rehabilitation medicine: overcoming learned non-use by shaping // J Exp Anal Behav. 1994. - Vol.61. - №2. - P.281-293.

274. Taub E., Uswatte G., Pidikiti R. Constraint-induced movement therapy: a new family of techniques with broad application to physical reliabilitation-a clinical review // J Rehabil Res Dev. 1999. - Vol.36. - №3. - P.237-51.

275. Taub E., Uswatte G. Constraint-induced movement therapy: bridging from the primate laboratory to the stroke rehabilitation laboratory // J Rehabil Med. 2003.1. Suppl. 41. P.34-40.

276. Taub E., Ramey S.L., DeLuca S., Echols K. Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment // Pediatrics. 2004. - Vol.113. - №2. - P.305-312.

277. Tecchio F., Zappasodi F., Melgari J.M., Porcaro C., Cassetta E., Rossini P.M. Sensory-motor interaction in primary hand cortical areas: a magnetoencephalography assessment // Neuroscience. 2006. - Vol.141. - №1. -P.533-542.

278. Thompson P.D. Writers' cramp // Br J Hosp Med. 1993. - Vol.17. - №50 (2-3).1. P.91-94.

279. Thompson M.L., Thickbroom G.W., Sacco C., Wilson S.A., Stell R., Mastaglia F.L. Changes in the organization of corticomotor projection to the hand in writer's cramp // Mov Disord. 1996. - Vol.11. - Suppl. 1. - P. 13-17.

280. Torres-Russotto D., Perlmutter J.S. Task-specific dystonia // Ann N Y Acad Sci. -2008.-Vol.1142. -P.179-199.

281. Tumas V., Sakamoto A.C. A kinesthetic motor imagery study in patients with writer' cramp // Arq Neuropsiquiatr. 2009. - Vol.67. - №2B. - P.396-401.

282. Valls-Sole J., Hallett M. Modulation of electromyographic activity of wrist flexor and extensor muscles in patients with writer's cramp // Mov Disord. 1995. -Vol.10.- №6. -P.741-748.

283. Vercauteren K., Pleysier T., Van Belle L., Swinnen S.P., Wenderoth N. Unimanual muscle activation increases interhemispheric inhibition from the active to the resting hemisphere //Neurosci Lett. 2008. - Vol.445. - №3. - P.209-213.

284. Virji-Babul N., Moiseev A., Cheung T., Weeks D., Cheyne D., Ribary U. Spatial-temporal dynamics of cortical activity underlying reaching and grasping // Human Brain Mapping. 2010.-Vol.31.-P.160-171.

285. Warner T.T., Bressman S.B. Clinical diagnosis and management of dystonia. -Informa Healthcare. UK Ltd, London. 2007. - 267 p.

286. Weiller C., Rijntjes M. Leaning, plasticity, and recovery in the central nervous system//Exp. Brain. Res. 1999. - Vol.128. - P.134-138.

287. Weiner W.J. Can peripheral trauma induced dystonia? No! // Mov Disord. 2001. - Vol.16. -№l.-P.13-22.

288. Weise D., Schramm A., Stefan K., Wolters A., Reiners K., Naumann M. Disturbance of associative motor cortical plasticity in focal hand dystonia // Mov

289. Disord. 2004. - Vol.19. - № S9. - pSIOO. - P236. Suppl. of 8th International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders.

290. Weiss E.M. Hershey T., Karimi M., Racette B., Tabbal S., Mink J.W., Perlmutter J.S. Relative risk of spread of symptoms among the focal onset primary dystonias // Mov Disord. 2006. - Vol.21. - №8. - P. 1175-1181.

291. Wilson F., Wagner C., Homberg V. Biomechanical abnormalities in musicians with occupational cramp/focal dystonia // J Hand Ther. -1993. -Vol.6.-P.298-307.

292. Wissel J., Kabus C., Wenzel R., Klepsch S., Schwarz U., Nebe A., Schelosky L., Scholz U., Poewe W. Botulinum Toxin injection in writer's cramp: objective response evaluation in 31 patients // J Neurol Nerosurg Psychiatry. 1996. -Vol.61.-P.172-175.

293. Wissel J., Kabus C., Wenzel R., Klepsch S., Schwarz U., Schelosky L., Nebe A., Ebersbach G., Poewe W. The writer's cramp rating scale (WCRS) // Mov Disord. -1995. Vol.10. -№3. - P.398.

294. Wissel J., Pullman S.L. Task-specific dystonia and occupational cramps // Mov Disord. 2000. - Vol.15. - Suppl.3. - P.215. - PI009. Suppl. of 6th International Congress of Parkinson's Disease and Movements Disorders.

295. Woldag H., Waldmann G., Heuschkel G., Hummelsheim H. Is repetitive training of complex hand and arm movement beneficial for motor recovery in stroke patients? // Clin Rehabil. 2003. - Vol.17. - №7. - P.723-730.

296. Woods M., Babski-Reeves K. Effects of negatively sloped keyboard wedges on risk factors for upper extremity work-related musculoskeletal disorders and user performance // Ergonomics. 2005. - Vol.48. - №15. - P. 1793-1808.

297. Yoshimura M., Aminoff M.J., Olney R.K. Botulinum toxin therapy for limb dystonias // Neurology. 1992. - Vol. 42. - № 3 (Part 1). - P.627-630.

298. Young W. The effects of intensive training on motor recovery // CareCure Community, http://sci.rutgers.edu/dynarticles/

299. Zacher A. Writer's cramp — focal dystonia or psychogenic movement disorder? A critical literature study // Fortschr Neurol Psychiatr. 1989. - Vol.57. - №8. -P.328-336.

300. Zeuner K.E., Bara-Jimenez W., Noguchi P.S., Goldstein S.R., Dambrosia J.M., Hallett M. Sensory training for patient with focal hand dystonia // Ann Neurol. 2002. Vol.51. - P.593-598.

301. Zeuner K.E., Bara-Jimenez W., Noguchi P.S., Goldstein S.R., Dambrosia J.M., Hallett M. Sensory training for patient with focal hand dystonia // Ann Neurol. -2002.-Vol.51.-P.593-598.

302. Zeuner K.E., Hallett M. Sensory training as treatment for focal hand dystonia: a 1-year follow-up // Mov Disord. 2003. - Vol.18. - P. 1044-1047.

303. Zeuner K.E., Molloy F.M. Abnormal reorganization in focal hand dystonia -sensory and motor training programs to retrain cortical function // Nuero Rehabilitation. 2008. - Vol. 23. - №1. - P.43-53.

304. Zeuner K.E., Peller M., Knutzen A., Hallett M., Deuschl G., Siebner H.R. Motor re-training does not need to be task specific to improve writer's cramp // Mov Disord. 2008. - Vol.23. - №16. - P.2319-2327.

305. Ziemann U., Muellbacher W., Hallett M., Cohen L.G. Modulation of practice-dependent plasticity in human motor cortex // Brain. 2001. - Vol.124. - №6. -P.1171-1181.