Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Роль спазма аккомодации в развитии осевой близорукости

/Б ОД - 8 ДЕК 1958

На правах рукописи

ТОКУЕВА РИММА ЖАМАЛОВНА

РОЛЬ СПАЗМА АККОМОДАЦИИ В РАЗВИТИИ ОСЕВОЙ БЛИЗОРУКОСТИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в Российском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Батманов

доктор медицинских, наук, профессор Е.И.Ковалевский, кандидат медицинских наук, В.В.Мишустин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ММСИ им. Н.А. Семашко

Защита состоится ¿Г. 01 _1990г. в_часов на заседании

диссертационного совета_в Российской медицинской

академии последипломного образования, по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан 16. // 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Сабурова Г.Ш.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В силу большой пластичности органа зрения и всего организма лечебные и профилактические мероприятия у дошкольников и детей раннего школьного возраста наиболее эффективны. Вот почему в последнее время особое внимание уделяется мероприятиям по охране зрения детей в дошкольном и раннем школьном возрасте (Э.С.Аветисов, 1975; А.И.Дашевский; А.А.Ватченко, 1979;

A.Н.Добромыслов, 1965, Е.И.Ковалевский, 1980; И.В.Клюка;

B.И.Левтюх, 1980 и др.).

При анализе распространенности миопии в возрастном аспекте обнаруживается, что в последние годы к трем—семи годам происходит непрерывное увеличение миопии от 1,03 до 3,62%, причем практически целиком за счет близорукости слабой степени с подъемом в 5-7 летнем возрасте.

А.И Дашевский считает ложную миопию, вызванную спазмом аккомодации, первой фазой развития осевой мопии. Согласно его кон-вергентно-аккомодационно-гидродинамической теории при возникновении стойкого спазма напряжение экстраокулярных мышц приводит к динамическим возмущениям ВГД, вызывающим накопление остаточных микродеформций в склере, за счет удлинения оси.

За последние годы значительное количество работ было посвящено изучению патогенеза близорукости (А.П.Нестеров, 1973, Э.С.Аветисов, 1979, 1986, 1990, В.В.Волков, 1990; А.И.Дашевский, 1988, Е.С.Либман, 1981, О.Г.Левченко, 1985, Н.Н.Сергеенко с соавторами, 1990, А.В.Свирин, 1992, Сато Т., 1957) и др.

Вопросы дифференциальной диагностики ложной миопии и миопии истинной, се лечение, направленное на предотвращение развития истинной осевой миопии привлекают внимание офтальмологов. При значительном многообразии имеющихся методов оптического и медикаментозного лечения спазма аккомодации отсутствуют методики, позволяющие без применения длительных изнуряющих тренировок, использования атропина, ограничивающего при его применении зрительную работоспособность на длительное время, достаточно эффективно снимать, а при необходимости немедленно приступать к лечению. В связи с этим нами были поставлены цели:

изучение эффективности комбинированного способа медикаментозной профилактики развития осевой миопии из ложной у детей в дошкольном и школьном возрасте на основе углубленного изучения патогенетических механизмов ее формирования, разработка обязательного диагностического минимума для детей с ложной близорукостью.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

3. Изучить состояние запаса аккомодации на глазах со спазмом аккомодации у детей в возрасте 6-10 лет в сравнении с запасом аккомодации здоровых детей этого же возраста.

2. Изучить и сравнительно оценить состояние офтальмотонуса на глазах со спазмом аккомодации у детей в возрасте 6-10 лет и у здоровых детей этого же возраста.

3. Исследовать и сравнить ПЗО глаза у детей 6-10 лет со спазмом аккомодации в начале и конце наблюдения в основной и контрольной группах - как один из достоверных признаков возникновения осевой миопии.

4. Исследовать наиболее часто повторяющиеся факторы риска возникновения и закрепления спазма аккомодации у детей

5. Определить эффективность применения комбинированного метода медикаментозной профилактики развития истинной осевой миопии и оценить состояние статической рефракции у детей 6-10 лет, страдающих спазмом аккомодации при длительных сроках наблюдения.

6. Выработать схему лечения спазма аккомодации с учетом его степени стойкости у детей в дошкольном и школьном возрасте.

Научная новизна работы:

-проведено сравнительное изучение ЗОА у детей в возрасте 6-10 лет, страдающих спазмом аккомодации'и у здоровых детей это же возраста;

-изучено состояние офтальмотонуса у детей 6-10 лет, страдающих спазмом аккомодации и у здоровых детей это же возраста, выявлено относительно повышенное ВГД, как один из факторов миопизации глаза ребенка;

-произведена сравнительная оценка величины ПЗО глаза у детей в основной и контрольной группах в начале и конце наблюдения;

-предложена схема применения комбинированного медикаментозного метода инсталляций холинолитика мидриацила 0,5%, симпатомиметика мезатона 1%, за три часа до сна бета-адреноблокатора тимолола 0,25% на ночь в оба глаза ежедневно для профилактики развития близорукости различными курсами в зависимости от степени стойкости спазма аккомодации;

-выявлены основные факторы риска, ведущие к возникновению истинной миопии из ложной: снижение ЗОА, относительно повышенное ВГД, наследственная обусловленность, общая астени-зация организма;

-установлено, что применение в клинике холиномиметика мидриацила 0,5% на ночь в комбинации с симпатомиметиком мезатоном 1% и бета-адреноблокатором тимололом 0,25% обеспечивает восстановление ЗОА до возрастной нормы, устраняет явления астенопии;

-отработана методика применения комбинированного способа у детей дошкольного и раннего школьного возраста в зависимости от степени стойкости спазма аккомодации;

-изучены отдаленные результаты лечения комбинированным методом медикаментозной профилактики близорукости, а также установлена возможность предупреждения развития истинной миопии из ложной у детей дошкольного и раннего школьного возраста с помощью данного метода.

Практическая ценность исследований:

-внедрен в клиническую практику простой, эффективный и широко доступный метод профилактики развития истинной миопии у детей, страдающих ложной близорукостью для применения в домашних условиях и амбулаторно-поликлинической практике;

-рекомендованы различные по продолжительности курсы применения препаратов в зависимости от степени стойкости спазма аккомодации;

-уточнены факторы риска возникновения и закрепления спазма аккомодации у детей 6-10 лет;

-внедрено комплексное обследование глаз детей со спазмом аккомодации с обязательным исследованием ВГД, ПЗО, ЗОА.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предлагается обязательный объем диагностического обследования, включающий определение силы и степени спазма аккомодации, измерение запаса относительной аккомодации, уровня офтальмотонуса, ПЗО глаза у детей, страдающих спазмом аккомодации для дифференциальной диагностики миопии ложной и осевой.

2. Комбинированный метод инсталляций холинолитиков мид-риацила 0,5%, симпатомиметика мезатона 1%, бета-блокатора тимолола 0,25% для лечения спазма аккомодации позволяет дозированно воздействовать при всех трех степенях спазма аккомодации; метод широко доступен, прост, не ограничивает зрительную работу на период лечения, позволяет немедленно приступать к лечению, может сочетаться с другими методиками.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции врачей 15 ГКБ, консультативно-диагностического центра при 15 ГКБ и слушателей факультета усовершенствования врачей РГМУ (сентябрь 1997, май 1998). Реализация результатов работы:

Разработанная методика комплекенного обследования и комбинированный метод лечения детей, страдающих спазмом аккомодации внедрены в практику детских офтальмологов городских поликлиник г.Нальчика, кабинета охраны зрения детей и в учебный процесс курса глазных болезнй ФУВ кафедры глазных- болезни л/ф РГМУ. Публикации и изобретения.

По материалам диссертации опубликованы четыре печатных работы. Перечень работ приведен в конце автореферата. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописи, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 125 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ГАБОТЫ Материал и методы

Диспансерный контингент состоял из детей в возрасте от б до 10 лет, страдающих спазмом аккомодации. Статическая рефракция, установленная при трехдневной атропинизации 1% раствором атропина, являлась эмметропической или слабой гиперметропиче-ской. Осмотр детей и оценка их рефракции производились каждые 6 месяцев с широким зрачком на авторефракфтометре и скиаскопически. Основная группа состояла из детей 6-10 лет 120 человек (240 глаз), в контрольную группу были набраны дети также 6-10 лет 130 человек (260 глаз) и группа здоровых детей этого же возраста в количестве 80 человек (160 глаз).

В основной группе распределение по виду рефракции было следующим: эмметропия 124 глаза, гиперметропия слабой степени 50 глаз, гиперметропический астигматизм 30 глаз, миопия слабой степени 36 глаз. В группе здоровых детей: эмметропия 102 глаза, гиперметропия слабой степени 58 глаз. Запас относительной аккомодаций был исследован у 290 детей (580 глаз). Среди них 250 детей, страдающих спазмом аккомодации в возрасте 6-10 лет и 80 детей (160 глаз) 6-10 лет без спазма аккомодации. ЗОА в группе здоровых детей 6-8 лет составил 3,27 дптр. В группе детей 6-8 лет ЗОА был исследован у 120 детей (240 глаз), страдающих спазмом аккомодации и его среднее значение составило 1,7 дптр.

Определение стойкости спазма аккомодации проводилось у 120 детей основной группы. Было обнаружено, что у детей с нестойким спазмом аккомодации степенью до 1,0 дптр - 64 глаза; 2,0 дптр -56 глаз; с умеренно стойким спазмом аккомодации степенью 1,5 дптр -24 глаза; 2,0 дптр - 36 глаз; со стойким спазмом аккомодации степенью 1,0 дптр - 24 глаза; 2,0 дптр -18 глаз; 3,0 дптр - 18 глаз.

Изучение офтальмогонуса проводилось на глазах 120 детей основной группы и 40 здоровых детей в возрасте 6-10 лет.

Изучение передне-задней оси глаза проводилось у 250 детей в основной и контрольной группах.

Обследование детей проводилось по следующей методике: 1. Острота зрения без коррекции и с коррекцией. Визометриче-ский контроль производился при первичном обследовании пациентов, а также на различных этапах их лечения.

2. Динамическая рефракция оценивалась при помощи набора очковых стекол по наименьшей сферической линзе или сфероцилиндрической комбинации линз, дающей максимальную остроту зрения.

3. Статическую рефракцию устанавливали в условиях циклопле-гии после трехдневной атропинизации 1% раствором сульфата атропина путем скиаскопии и рефрактометрии на авторефрактометре фирмы ОПТОН (ФРГ).

4. Объем относительной аккомодации определялся у пациентов по методике Аветисова Э.С.

5. В качестве метода регистрации офтальмотонуса использовали тонометрию по Маклакову. ВГД измеряли в условиях местной анестезии (0,5% раствор дикаина) троекратно с целью исключения стрессового его подъема. Результатом являлось среднеарифметическое трех измерений.

6. Офтальмометрию производили на авторефрактометре фирмы ОПТОН (ФРГ).

7. Биомикроскопию производили на щелевой лампе 1ДЛТ-М для оценки состояния переднего отрезка глаза и его оптических сред в условиях медикаментозного мидриаза.

8. Офтальмоскопию глазного дна производили в условиях медикаментозного мидриаза методами прямой и обратной офтальмоскопии.

9. Ультразвуковую эхобиомеггрию производили на приборе «Эхо-21»

10. Диагностика спазма аккомодации включала в себя определение его вида и степени с помощью последовательного проведения двух оптических проб - дивергентной дезаккомодации и оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому.

11. Для диагностики и определения вида спазма аккомодации использовали симпатомиметическую пробу.

12. Пробу P.C. Зильбермана для определения остаточного резрева аккомодации.

13. Прогностическую пробу Э.С.Аветисова.

14. Для исследования оптической установки глаза и избежания влияния аккомодации, которая мобилизуется, как правило, при рассматривании оптотипов с любого расстояния применяли ду-охромный тест.

Полученные данные обрабатывались по обычным правилам

вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

Настоящая работа основана на трехлетнем наблюдении за детьми 6-10 лет в условиях глазного отделения Республиканского детского реабилитационного центра «Радуга» г. Нальчика. К исследованию были подключены данные наблюдений городских и районных детских поликлиник республики, которые направляли для лечения все выявленные случаи спазма аккомодации у детей дошкольного и раннего школьного возраста (6-10 лет) с примерно одинаковой статической рефракцией от гиперметропии слабой степени до эмметропии.

Нами исследовано состояние резервов аккомодации у 120 детей (240 глаз) в возрасте от 6 до 10 лет основной группы и 40 детей (80 глаз) с Ем без спазма аккомодации.

Таблица № 1.

Состояние ЗОА при спазме аккомодации и эмметропии у детей 6-8

лет.

Показатели ЗОА кол-во больных размах колебаний ЗОА среднее значение ЗОА М±м, а Р

ЗОА при СА 120 1,0-3,0 1,7+0,4 а=1,0 <0,001

ЗОА при ЭМ 80 3,0-4,0 3,2±0,5 ст=0,9 <0,001

р - достоверность различий между группами о - среднеквадратичное отклонение Среднее значение ЗОА в группе здоровых детей составило 3,27 дптр, а в группе детей со спазмом аккомодации этого же возраста составило 1,7 дптр. Таблица № 2 Состояние ЗОА у детей со СА и Ем в возрасте 9-10 лет.

показатели ЗОА кол-во больных размах колебаний ЗОА среднее значение ЗОА М±м, ст р

ЗОА при СА 120 1,0-4,0 2,б±0,5 сг=0,8 <0,001

ЗОА при ЭМ 80 3,0-4,0 3,2±0,6 а=0,9 <0,001

Среднее значение ЗОА при СА в группе детей 9-10 лет составило 2,6 дптр.

Итак, сниженные резервы аккомодации в основной группе у детей 6-8 лет найдены в 93% случаев. В возрасте 9-10 лет снижены резервы в 77% случаев. Из 60 детей группы 6-8 лет, 56 человек оказались с ЗОА ниже возрастной нормы, а из группы 9-10 лет 42 человека из 60 оказались с пониженным резервом аккомодации.

Настоящим исследованием была предпринята попытка обнаружения взаимосвязи между ВГД и рефракцией глаза у детей. Для анализа псевдомиопия определялась в виде сферического эквивалента более 1,0 дптр миопии.

Обследованы по поводу изучения ВГД 120 детей (240 глаз) школьного и дошкольного возраста со спазмом аккомодации и 40 детей (80 глаз) в возрасте от 6 до 10 лет без спазма аккомодации.

Исследование проводилось после анестезии 0,5% раствором дикаина 10,0 граммовым грузом по Маклакову. Результатом являлось среднеарифметическое трех измерений.

Таблица №3

Состояние ВГД при СА и эмметропии у детей в возрасте 6-10 лет.

показатели ВГД кол-во больных размах колебаний ВГД среднее значение ВГД М±м, о Р

ВГД при СА 240 15,0-24,0 20,7±0,4 о~ 1,0 <0,001

ВГД при ЭМ 80 15,0-22,0 16,4±0,3 ст=0,9 <0,001

В группе детей со спазмом аккомодации в возрасте 6-10 лет величина ВГД была равна 20,7 мм рт тогда как у здоровых детей оно равнялась 16,5 мм рт, т.е. на 4,2 мм рт выше. В общей сложности относительно повышенное ВГД в этой группе наблюдалось у 106 (212 глаз) из 120 детей - 88,3%.

Передне-задний размер глаза оценивался с помощью ультразвукового эхоофтальмографа «Эхо-21». Измерение производилось контактным методом после анестезии 1% раствором дикаина. Результат выводился по среднеарифметической трех измерений.

Среднее значение ПЗО в основной группе в начале наблюдения составило 22,7 мм.

Среднее значение ПЗО в контрольной группе составило 22,5 мм.

Известно, что через аппарат аккомодации опосредуется влияние многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию миопии. Эти факторы либо затрудняют условия его деятельности (неблагоприятные гигиенические условия зрительной работы, анизоме-троприя, астигматизм), либо «поражают» сам аппарат аккомодации (нарушение региональной гемодинамики, дисфункция цилиарной мышцы вследствие расстройства симпатической иннервации, хронические инфекционные заболевания, общая гиподинамия).

Жалобы больных с расстройством аккомодации нередко носили общий и неопределенный характер. Нарушения аккомодации часто не сопровождается выраженными клиническими признаками. В связи с этим большое значение будут иметь профилактические осмотры детей дошкольного и раннего школьного возраста для выявления и лечения нарушений аккомодации.

Для выявления факторов риска возникновения спазма аккомодации нами был проведен анализ разных критериев, результаты которых представлены в табл.№4.

Таблица 4.

Факторы риска возникновения ложной близорукости

в дошкольном и раннем школьном возрасте.

Показатели Норма Факторы риска К-во детей % от общего числа

ЗОА 3,0-3,5 <2,0 93 77,5%

вгд 15 - 18 > 16,0 106 88,3%

Длина оси глаза 22,0 >22,0 84 70%

Близорукость у родителей — Близорукость хотя бы у одного из родителей 66 55%

Бытовые ус-лов. Хорошие Неблагоприятные 52 43,3%

Общая асте-низация организма — Перенесенные ин-фекц.заболевания или хронические интоксикации 108 90%

Астигматизм роговицы — Астигматизм > 0,5 дптр 73 60,8%

Таким образом, ложная близорукость в 90% случаев развивалась на фоне общей астенизации организма, снижение запаса относительной аккомодации отмечалось в 77,5% случаев, а внутриглазное давление было относительно повышенным у 88,3% детей. Наследственная отягощенность по близорукости встречалась в 55%.случаев, а длина оси глаза больше 22,0 мм всчречалась в 70% случаев. Астигматизм больше 0,5 дптр встречался у детей в 60,8% случаев. Неблагоприятные бытовые условия отмечались у 43,3% детей.

За последние годы увеличилось количество исследований эффективности применения различных медикаментозных воздействий с целью профилактики развития миопии. Так, считаются эффективными инсталляции симпатомиметика неосинефрина, холинолитика мидрина М (Mine Т, Hata S, 1965), холиномиметика пилокарпина в комбинации с холинолитиком тропикамидом (Jamai R, Nakayama S, 1970) и цикло-плегиков короткого действия (Abraham S, 1966).

При значительном многообразии имеющихся методов лечения спазма аккомодации отсутствует дифференцированный подход к их назначению, учитывающий степень СА, возраст и клинические особенности.

Поиск путей фармакологического лечения псевдомиопии с помощью медикаментозного воздействия на цилиарную мышцу глаза является актуальным вопросом сегодняшнего дня.

В основу формирования групп лечения и контроля мы положили принцип диспансеризации контингента. На учет брались дети 610 лет, страдающие спазмом аккомодации со статической рефракцией от гиперметропии слабой степени до эмметропии и миопии слабой степени со сниженным ЗОА и относительно повышенным ВГД.

Лечение, направленное на снятие спазма аккомодации, ас-тенопических явлений с помощью комбинированного медикаментозного метода осуществлялось следующим образом - в условиях детского глазного отделения после проведения всех диагностических измерений ребенок получал на ночь инсталляции препаратов: мидриацил 0,5% и тимолол 0,25% с 30 минутным интервалом, а за три часа до сна инсталляции мезатона 1% в оба глаза. Все инсталляции выполнялись только средним медперсоналом, а в последующем в домашних условиях. Дети в группе лечения не получали никаких дополнительных видов медикаментозного воздействия кроме назначенных препаратов.

п

Оценку получаемых результатов производили по данным визо рефрактометрии, биометрии, тонометрии, которые определяли до начала лечения, в конце его и в отдаленные сроки (3 года).

В зависимости от выявленных особенностей спазма аккомодации, использованы различные по продолжительности курсы инсталляций:

Формула 1: при нестойком спазме аккомодации курс от 2 недель до 1 месяца ежедневных инсталляций лекарственных препаратов на ночь, который повторялся через 3 месяца;

Формула 2: при умеренно стойком спазме месячный курс инсталляций, который повторялся через месяц;

Формула 3: при стойком спазме аккомодации курс состоял из инсталляций в течение трех месяцев через день. При отсутствии положительного эффекта больной отправлялся на дополнительные методы лечения: физиотерапевтические, лазерные, рефлексотерапию.

Особое значение для оценки эффективности применения комбинированного медикаментозного метода имели результаты измерения ЗОА, которые дают более полное представление о работоспособности цилиарной мышцы. В нижеследующих таблицах №5, б и 7 приведены данные исследования больных детей до и после проведенного лечения во всех трех группах, разделенные по степени и силе спазма аккомодации.

С целыо выяснения, какое влияние оказывает применение комбинированного медикаментозного метода на офтальмотонус, было проведено исследование внутриглазного давления, у детей во всех трех группах после курса лечения. С целью исключения последового действия лекарственных препаратов измерение уровня офтальмотонуса проводилось через одну неделю после последней инстилляции препаратов. Во всех трех группах уровень офтальмотонуса к концу курса лечения был снижен на 3,0 мм рт.ст. по сравнению с первичными данными ВГД в группах детей со СА.

Таблица № 5.

Основные показатели до и после лечения детей с нестойким спазмом аккомодации.

Исходная миопия Число глаз Рефракция после курса терапии Острота зрения М±м ЗОА М±м

Исходная После курса терапии Исходная После курса терапии

1,0 дптр 64 Ем 0,7±0,02 1,0±0,02 1,75±0,45 3,0±0,53

2,0 дптр 56 Н 1,0 0,5±0,02 1,0±0,02 1,0±0,36 3,0±0,47

Так у 60 детей (120 глаз) с нестойким спазмом аккомодации наблюдаемая нами миопическая рефракция от 1,0 до 2,0 дптр в течение 2 недельного курса инстилляциий перешла в Ем и Н 1,0 дптр. У всех пациентов острота зрения повысилась до 1,0 и исчезли астенопические жалобы. Абсолютный прирост остроты зрения составил 0,3-0,5, увеличился ЗОА до возрастной нормы, снизилось ВГД на 2,0-3,0 мм рт.

У пациентов с умеренно стойким СА получены следующие результаты: в этой группе детей исходная миопическая рефракция колебалась от 1,5 до 2,5 дгтгр. Всего пациентов с данным видом С А было 30 детей (60 глаз), из них с конечной гиперметропической рефракцией слабой степени 12 человек (24 глаза); с Ем рефракцией 18 человек (36 глаз). Исходная миопическая рефракция уменьшилась на 2 дптр (30 глаз); на 1,5 дптр (30 глаз). Абсолютный прирост остроты зрения составил от 0,3 до 0,5; улучшились резервы аккомодации от 1,5 до 2,0 дптр, снизились показатели офтальмотонуса на 3,0 мм рт.

Таблица № 6.

Результаты лечения детей с умеренно стойким СА.

Исходная миопия [ Число глаз Рефракция после курса те-[ рапии Острота зрения М±м ЗОА М+м

Исходная После курса терапии Исходная После курса ^ге]запии_

1,5 дптр 24 Н 1,0-1,5 0,3±0,02 1,0±0,02 1,5+0,37 3,0+0,43

2,0 дптр 36 Ем 0,2±0,03 0,8±0,03 1,0+0,15 3,0±0,51

При стойком спазме аккомодации получены следующие результаты. Всего в группу входило 30 человек (60 глаз). Через 3 месяца после проведения данной методики лечения ослабления реф-

ракции до 2,0 дптр удалось получить у 9 детей (18 глаз); до 1,5 дптр у 9 детей (18 глаз) и до 1,0 дптр у 12 детей (24 глаза).

Таблица № 7. Результаты лечения детей со стойким СА.

л сй к а £ и : а; Острота зрения М+м ЗОА М±м

— 2 5 5 о о х г а 5 5 2 У 1 * = _! 2 а о % н Исходная После курса терапии Исходный После курса терапии

1,0 дптр 24 Ем 0,5±0,01 0,9±0,02 2,0±0,32 3,5±0,41

2.0 дптр 18 М 0,5 0,3±0,02 0,б±0,02 1,5±0,25 3,0+0,45

3,0 дптр 18 М 1,0 0,1±0,01 0,4±0,03 1,0+0,15 2,5+0,36

Острота зрения в этой группе детей после лечения повысилась на 0,3-0,4, ЗОА стал равным или близким к возрастной норме; ВГД после курса лечения уменьшился почти у всех детей на 3,0 мм рт.

Сравнительная оценка данных эхобиометрии была проведена в обоих группах детей в начале и конце наблюдения (таблицы № 8 и 9).

Таблица № 8

ПЗО в основной группе в начале и конце наблюдения.

показатели ПЗО кол-во больных размах колебаний ГОО среднее значение ПЗО М±м, а Р

ПЗО в начале наблюдения 240 21,0-24,5 22,7±0,3 ст=0,9 <0,001

ПЗО в конце наблюдения 240 21,0-24,5 22,7±0,5 ст=0,8 <0,001

Таблица № 9

ПЗО в контрольной группе в начале и конце наблюдения._

показатели ПЗО кол-во больных размах колебаний ПЗО среднее значение ПЗО М±м, о Р

ПЗО в начале наблюдения 260 21,0-25,5 22,5±0,5 а=0,6 <0,001

ПЗО в конце наблюдения 260 . 21,0-25,5 23,8±0,4 с=0,7 <0,001

Среднее значение ПЗО в основной группе в начале наблюдения составило 22,7 мм.

Длина глаза в начале наблюдения в контрольной группе составила 22,52 мм.

Длина глаза в основной группе в конце наблюдения составила 22,76 мм.

В контрольной группе длина глаза к концу наблюдения была 23,8 мм.

Таким образом, если в основной группе детей значение длины глаза после статистической обработки данных изменилось незначительно (22,7 и 22,76 мм), то в контрольной группе эти цифры составили 22,5 и 23,8 мм, т.е. произошло удлинение оси глаза на 1,3 мм

Таблица № 10. Динамика изменения рефракции у лиц со СА

в контрольной и основной группах.__

Группы Кол-во Миоиизация Миопизация

глаз не произошла произошла

Число глаз % Число глаз %

Основная 240 226 94,2 14 5,8

Контрольная 260 168 64,6 92 38,3

На протяжении всего срока наблюдения 250 детям в начале наблюдения, через каждые полгода и в конце наблюдения проводилось скиаскопическое исследование и авторефрактометрия в условиях циклоплегии. В таблице №10 приведен анализ изменений рефракции и результатов применения комбинированного медикаментозного метода в отдаленные сроки наблюдения в основной и контрольной группах.

За период наблюдения у детей в основной группе в 5.8% случаев произошло достоверное увеличение длины оси глаза, что составило 14 глаз (7 детей), а в контрольной группе у 38,3% детей передне-задняя ось глаза удлинилась и произошла миопизапия глаз у 46 детей (92 глаза).

Использование данной методики лечения при систематическом ее проведении позволило в 94,2% случаев у детей 6-10 лет со спазмом аккомодации избежать миопизации глаза, что дает возможность в достаточной мере воздействовать на рефрактогенез при использовании его на стадии спазма аккомодации у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Оценивая отдаленные результаты лечения детей дошкольного и раннего школьного возраста, страдающих спазмом аккомодации в возрасте от 6 до 10 лет методикой сочетанных инсталляций холинолитика короткого действия, симпатомиметика и бета-блокатора, можно отметить хорошую переносимость во всех группах детей, отсутствие побочного действия и достаточно высокую эффективность. Так, в группе без лечения близорукими стали в шесть раз больше детей, чем в основной.

Таким образом, предложенный метод оказался достаточно эффективным для снятия спазма аккомодации и предупреждения развития осевой близорукости у детей.

Выводы.

1. По нашим наблюдениям снижение ЗОА у детей 6-10 лет, страдающих спазмом аккомодации выявлено в 77.5% случаев. Среднее значение ЗОА у здоровых детей составило 3,27 дптр; у детей со спазмом аккомодации - 1,7 дптр.

2. Офтальмотонус у детей дошкольного и раннего школьного возраста со спазмом аккомодации является относительно повышенным в 88,3% случаев. Средний уровень ВГД в группе детей со спазмом аккомодации равен 20,7 мм.рт.ст., тогда как в группе здоровых детей - 16,5 мм.рт.ст. по Маклакову.

3. Выявлено к концу наблюдения в основной группе детей со спазмом аккомодации незначительное изменение ПЗО глаза. Средние значения в начале и конце наблюдения составили 22,7 мм. и 22,75 мм соответственно. В контрольной группе средние значения ПЗО составили в начале и конце наблюдения 22,5 мм и 23,8 мм соответственно.

4. Из числа наиболее часто встречающихся факторов риска, вызывающих ложную миопию, были выявлены: наследственная предрасположенность к миопии в 55% случаев, общая астени-зация организма в 90% случаев, астигматизм роговицы больше 0,5 дптр в 60,8% случаев, длина глаза больше 22 мм в 70% случаев, ВГД больше 16,5 мм рт.ст. в 88,3% случаев, снижение ЗОА от возрастной нормы в 77% случаев, неблагоприятные условия зрительной работы 43,3% случаев.

5. Метод комбинированного использования холинолитика мид-риацила 0,5%, симпатомиметика мезатона 1% и бета-блокатора тимолола 0,25%, являясь простым, широкодоступным, позволил в 94,2% избежать возникновения истинной миопии из ложной в основной группе, тогда как в контрольной группе миопизация наступила в 38,3% случаев у детей, страдающих спазмом аккомодации в возрасте 6-10 лет. Таким образом, применение данного метода лечения позволило сохранить в 6 раз больше неблизоруких детей к концу наблюдения по сравнению с контрольной группой.

6. Предложенный диагностический минимум обследования детей со спазмом аккомодации, включающий помимо обычных методик исследование силы и степени стойкости спазма аккомодации, ЗОА, ВГД и ПЗО позволил отделить ложную миопию от истинной, установить степень стойкости СА для дальнейшего назначения наиболее рациональной методики лечения с учетом степени стойкости СА у детей в дошкольном и раннем школьном возрасте.

список

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обследование детей со спазмом аккомодации (соавтор Ю.Е.Батманов). // Вестник Кабардино-Балкарского университета. Серия «Медицинские науки», 1998, вып.З, с.26-38.

2. Новый метод лечения спазма аккомодации и профилактики развития осевой близорукости (соавтор Ю.Е.Батманов). // Вестник Кабардино-Балкарского университета. Серия «Медицинские науки», 1998, вып.4, с.42-50.

3. Комплексный метод обследования детей с ложной близорукостью (соавтор Ю.Е.Батманов) // Вестник офтальмологии, 1998, Л°6.

4. Комбинированный метод лечения ложной близорукости и профилактики развития осевоймиопии. (соавтор Ю.Е.Батманов) // Вестник офтальмологии (в печати) 1999, № 1.

В псчиъ 16.1193 г Тира* 100 эта Заказ № 1266

Т;п:ограф1шКВ1 "У 360004, г Пзльчпк, улЧер.чытевсн-о:-0,173