Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Спастическая дисфония (патогенез, клиника, диагностика, лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙОКОП <Ж«ШШШ МОСКОВСКИЙ НЛ.УЧ1Ю—ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПА.КЧ'ЛА !1 НОСА МОСКОВСКАЯ МВЛШШИСКАЯ АВДШИЯ ИМ. И.Ы.ШШт

ДЕЬ'РЛНСКАЯ МАРИНА БОРИСОВНА УДК 371.912:615.815.4

СПАСТИЧЕСКАЯ ДИСФОНШ / ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, .Ш'ЖПИК /

14.00.04 - Болсьни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На нранах рукописи

Москва - 1994 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения РФ и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Василенко Юрий Стефанович

Голубев

Валерий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Антопив

Василий Фёдорович Соловьёва

доктор медицинских наук, профессор

Альбина Дмитриевна Ведущая организация, дающая отзыв - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения РФ.

на заседании специализированного Совета Д 084 03 01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ РФ / адрес: 125101, г. Москва, 2 Боткинский проезд, д. 5, кор. 8 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института уха,горла и носа

Автореферат разослан " -/6_ " 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук Г.А.Ачкасова

Защита состоится

199^ г. б 12 часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Спастическая дисфошя - одно из наиболее тяжелых нарушений голоса, проявляющееся напряжино-сдав-ленной,преривистой фонацией. Стойкий и длптелышй характер течения заболевания приводит к нарушению коммуникации больного, а у лиц речевых профессий - к профессиональной непригодности. Реабилитация данной категории больных имеет большое социальное значение.

По вопросу этиологии этого заболевания в литературе нет единого мнения, обсуждается роль органического и психогенного факторов в природе спастической дисфонии. Последние года за рубежом большое распространение получила теория органического происхождения этого заболевания ( Blither а. сЬ aJ, 1905, 1988; Schaefer S.' ; Preeiaan , 1987; '.Ji./to а. , Darveniza P. , 1989; Finitao, Frcewan F. , I9Ü9; Berendes Y. , 1990; Ford C. et al. , 1990; 1>1,-ip 1'. ob ;il., 1991; Pool K. et al. , 1991; l'opka II. , L9Ö2). Хотя остаются и приверженцы психогенной трактовки этиологии спастической дисфонии ( Cannito I;l., 1991» Hartman D.Ii., лЪЪ.ч \r.H. , Vishwanat В., 1988).

В немногочисленной отечественной литературе это заболевание рассматривается, как особая, стойкая форма функционального расстройства голоса психогенной природы (Ю.С.Василенко, 1973; О.С.Орлова, 1985).

В неврологии по классификации tiarsden (1973) и международной классификации (1981) спастическая дисфошш относится к фокальным формам мышечной дастонии, наряду с такими забо-

леваниями, как спастическая кривошея, шсчий спазм, блефаро-спазм, оромандибулярная дистония.

Спастическая дасфония - наименее изученная форма дмсто-нии, возможно потому, что находится на стыке двух специальностей - неврологии и фониатрии. Исследования этого заболевания часто проводятся параллельно, независимо друг от друга.

До настоящего времени отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии этого нарушения голоса, что свидетельствует о явно недостаточней разработке вопросов клиники и патогенеза спастической дисфония.

Это заболевание имеет стойкий, характер и плохо поддается лечению. На протяжении многих лет ведется поиск эффективных средств, облегчающих фонацию больных спастической дисфонией.

За рубежом широко применяется хирургический способ лечения - перерезка'верхней Еетви гортанного нерва, приводящая к параличу одной полоеины гортани и уменьшающая, тем самым, напряжение и спазмы во время речи ( Bocchino et al., .1977, Aminoff et al. , 1978; Biller et al, , 1979; Carpenter et al., 1979; Aronson et al. , I981; Levine et al. , 1979). Однако этот метод эффективен только при аддукторной форме спастической дисфошш и в определенном проценте случаев (у 64$ больных по данным Sapir S. , Ргопзол А. , 1985; у 15% - по данным Dedo н., Bechlan t 1991) происходит рецидив голосовых нарушений до прежнего уровня или даже хуже. Кроме того, уменьшение спастичности в результате операции сопровождается ухудшением звучности и громкости голоса.

В последние годы в иностранной литературе появились работы, описывающие хорошие результаты лечения мышечных дисто-

ний, б том числе и спастической дисфошш, внутримышечными инъекциями препарата токсина ботулизма ( Irjn):ovic "л., cm,-и г„ et al. , 1987, 1920; Uiller R. et al. > 1987; Eliet^r Л. et al, IS88; Ludlow C. ct al. IS88, 1990; Pord 0. et ;Л. , 1990; Iround 1). ct al. , 1991; liontal II. ot ul, > 1991; Liller R. et al. 1991; Lees II. et ol. , 1992; ^v.irn<;r i'. et al, 1992; I.:arison I,;, et al. , 1992; Green I), et 1. , 1992). Подобраны дозы и отработаны методики введения препарата в щи-точерпаловидиую мышцу, позволяющие достигать оптимально!! степени расслабления мышцы. Однако и этот метод но лишен осложнений: при превышении дозы у некоторых пациентов наступал избыточный паралич, сопровождающийся одышкой и аспирацией ( Ludlow С. et al. 1988; George В. et ol. » I9S2). У части больных абдукторной спастической дисфониой препарат по оказывает желаемого эффекта. Кроме того, в большинстве случаев наступает рецидив голосовых нарушений и необходимость повторного введения препарата.

Описанные методы лечения являются симптоматическими, воздействуют на периферическое звено голосового аппарата, то есть устраняют следствие, а не причину заболевания. Отсюда и большое количество ревдгдивировашя патологических симптомов.

Эти методы в отечественной практике не применялись. Хирургическое лечение считается травматичным и не дающим желаемых результатов.

Препарат токсина ботулизма имеет сложную технологию производства, дорог, отечественной фармацевтической промышленностью пока не производится. Возможно, в будущем этот метод лечения получит развитие и в нашей стране.

В отечественном литературе работы, посвященные спастической днсфонии единичны. Е.М.Воронина (1939) впервые применила ортофонический метод лечения, уделяя большое внимание воспитанию правильного фонационного дыхания и психотерапии. А.Т.Рябченко, 10.С.Василенко (1973) описали ларингоскопические особенности больных спастической дисфоняей. 10.С.Василенко (1975) исследовал 5 случаев этого заболевания у профессионалов голоса и провел у них рентгешкимографическое исследование диафрагмы.

0.С.Орлова (1985) на основании большого клинического материала классифицировала заболевание по степени фиксации больного на своем голосовом дефекте и разработала комплексную дифференцированную йетодику логопедической коррекции голоса у данной категории больных.

Голосовал и дыхательная гимнастика помогают больному приспособиться к существующему дефекту голоса, сделать его менее заметным для окружающих, но не ликвидируют тех тягостных ощущений и напряжения, которые возникают во время речи у больных спастической дисфонией. Применяющиеся в отечественной практике медикаментозные средства (психотропные препараты, спазмолитики) в большинстве случаев малоэффективны и лишь коррегируюг эмоциональные расстройства, сопровождающие спастическую дисфоиию.

Таким образом, проблема спастической дисфонии остается -весьма актуальной. Наиболее важным является уточнение роли органического и психогенного факторов в природе этого заболевания и выявление, тем самым, патогенетических механизмов его развития, на основании которых можно было бы разработать бо-

лее эффективную методику леченил.

Для решения этой проблемы представляется тзакнни сравнить в рамках одного исследования спастическую дисфошио л психогенную. Эти нарушения голоса с похожими клиническими проявлениями, не имеющие морфологического мозгового субстрата болезни, являются нейрогенными. Кроме того, кажется целесообразным провести сравнительный анализ нейрогенных дисфонш! (спастической и психогенной) с не нейрогенной, которой является дисфония вследствие узелков и полипов голосовых складок.

Целью настоящего исследования является уточнение диагностических критериев, патогенетического механизма спастической дисфонии и повышение эффективности ее лечения.

На основании этого были поставлены следующие задачи:

1. Провести всестороннее клиническое исследование больных спастической дисфонией с детальным анализом нарушений голоса и неврологического статуса.

2. Исследовать функциональное состояние всех звеньев голосового аппарата (артикуляционной мускулатуры, гортани, диафрагмы) больных спастической дисфонией.

3. Исследовать эмоционально-личностные особенности и психомоторную сферу больных спастической дисфонией.

4. Изучить представленность, характер и роль вегетативных нарушений у этой категории болышх.

5. Обследовать больных психогенной дисфонией и провести сравнительный анализ кпинико-патогенетических закономерностей спастической и психогенной дисфонии.

6. Разработать эффективную комплексную методику лечения больных спастической дисфонией с использованием ГАШС-ергичес-

ких препаратов клоназепама (антелепсина) и баклофена.

Объем и методы исследования. Решение поставленных задач осуществлено в результате комплексного исследования 70 больных дисфониями. Основную группу обследуемых составили 25 больных спастической дисфонией, I группу сравнения - 24 больных психогенной дисфонией, И группу сравнения - 21 больной с узелками и полипами голосовых складок. Исследование проводилось в отделений фониатрии и восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горда и носа ЫЗ РФ с 1991 по 1993 годы.

В процессе обследования этих больных произведены следующие исследования: общеклинические, клиниконеврологические (совместно с невропатологом), эндоскопические (фиброяа_?ингоМо-пия, микроларингоскопия, шкроларингостробоскопия), анкетный метод исследования вегетативной сферы, артикуляционные пробы, психологическое исследование (тесты НИЛ и Спилбергера), рентгенологический метод (рентгеноскопия диафрагмы больных спастической и психогенной дисфониями), исследование тонкой моторики рук на Венской тестовой системе у больных спастической дисфонией.

В качестве контроля произведено обследование 20 здоровых лиц. Материал статистически обработан.

Научная новизна.

I. Впервые на основе комплексных ларингоскопических и неврологических объективных исследований спастической дисфо-нии выявлено участие всех звеньев голосообразующего аппарата в клинике и патогенезе спастической дисфоняи: замедление артикуляции, дискоординация вестибулярного и голосового отделов

гортани, гиперкинеза диафрагмы по время речи.

2. Показано, что в основе спастической дисфонии .челгг органическое поражение центральной нервной системы, клшшко-патогенетические особенности которого позволяют отнести ото заболевание к фокальным дистопиям зрелого возраста.

3. Представлены критерии клинических проявлении и дш1г-ференциальной диагностики спастической и психогенной дисфиипй.

4. Разработана комплексная методика лечения спастической дисфонии с использованием ГАЖ-ергических: препаратов клона-зепама (антатепсина) и баклофена, ортофоннчсской коррекции голоса и физиотерапии,более эффективная, чем традиционно используемые в отечественной фониатрии способы терапии.

Практическая ценность. Разработанные дишГеронциалыю-даагностические критерии и комплексные метода диагностики спастической дисфонии позволяют выявлять ото заболевание на ранних стадиях его развития, что положительным образом отражается на результатах лечения.

Выделение степени тяжести нарушения голоса и речи при спастической дисфонии может быть использовано при проведении врачебно-трудовой экспертизы и социальной реабилитации больных.

Выраженность и характер психовегетатившх расстройств необходимо учитывать при назначении терапии.

Предложенная комплексная методика лечения спастической дисфонии, включающая применение ГАЖ-ергических препаратов клоназепама (антелепсина) и баклофена, ортофоническую коррекцию гшгоса и физиотерапию может с успехом использоваться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики и лечения спастической дисфонии внедрены в ЛОР-отделениях больницы им. С.II.Боткина, Спасоперовского госпиталя г.Москвы, ДОР-отделениях и фошатрических кабинетах городоЕ Волгограда, Екатеринбурга, ЛОР-клинике Каунасского Государственного Университета.

Основные положения исследований доложены на научных конференциях 1.ШИИ уха, горла л носа МЗ РФ (1991, 1992, 1993гг.), научных конференциях научно-исследовательской лаборатории патологии вегетативной нервной систем Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (1991, 1992 гг.), заседании Московского неврологического общества (1993 г.), на ХУП Международном конгрессе Союза Европейских фониатров (г.Киев, 1991 г.), Всесоюзном и российских семинарах по актуальным вопросам фониат-рии (1991, 1992, 1993 гг.), курсах повышения квалификации врачей-отоларингологов Российской медицинской академии последипломного образования (1993 г.), конференции молодых ученых (г.Санкт-Петербург, 1994 г.).

По теме диссертации опубликована.;4 научная статья и методические рекомендации.

Научные положения, выносимые на защиту:

I. Спастическая дисфония является органическим неврологическим заболеванием и представляет собой фокальную форму мышечной дистонии , в патогенезе которой выявлено участие всех основных уровней голосообразующей системы (артикуляционного аппарата, гортани, диафрагмы), а так же субклинические нарушения моторики за пределами системы голосообразования.

2. Критериями клинической диагностики спастической дио-фшии являются: начало болезни в зрелом возрасте, медленное прогрессирование заболевания в течение нескольких .лет с последующей стабилизацией симптомов, специфический рисунок голоса с характерными изменениями фонации, наличие клинических особенностей, присущих дистоши (коррегирующпе жесты, парадоксальные кинезии, дасгонические изменения в других сегментах тела, частое сочетание с различными вариантами тремора).

3. Комплексное лечение спастической дисфонии сочетающее лекарственную терапию ГАЫК-ергическими препаратами антелеи-сином (клоназепамом) и баклофеном с ортофонической корхюкцией голоса дает стойкий положительной эффект у большинства больных с хорошими результатами в 20% случаев.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на /^'страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Список литературы включает / названий работ отечественных и иностранных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований установлено, что спастическая дисфония возникает, как правило, в зрелом возрасте, имеет незаметное, постепенное начало, прогрессирует в среднем около трех лет, затем стабилизируется. Это нарушение голоса чаще встречается у лиц, имеющих повышенную голосовую нагрузку. Пусковым моментом заболевания могут быть перегрузки

голосового аппарата, стресс, воспалительный процесс в гортани. В 50$ случаев провоцирующий заболевание'фактор выявить не удается.

При исследовании функционального состояния голосообразую-щего аппарата у больных спастической дисфонией выявлены нарушения всех его звеньев: замедление артикуляции, изменение тонуса отдельных элементов гортани, патологическая гиперактивность вестибулярного и голосового отделов гортани во время речи, гиперкинезы диафрагмы во время речи и, в некоторых случаях, во Еремя дыхания. Кроме того, в патогенезе спастической дисфошш имеет место дискоординация.вестибулярных и голосовых складок,гортани и диафрагмы, а также левой и правой руки.

На основании выраженности клинических в ларингоскопических проявлений выделено три степени тяжести болезни: тяжелая, средней тяжести и легкая.

При клинико-неЕрологическом исследовании у больных спас- • тнческой дисфонией выявлена органическая неврологическая симптоматика в виде тремора различной локализации, в том числе и голосовых складок, двстонических синдромов, таких как писчий спазм, оромандабулярная дисгония, спастическая кривошея, бле-фароспазм. Эти симптомы были представлены в группах больных с тяжелым и среднетяжелнм нарушениями голоса. Также у больных спастической дисфонией были выявлены коррегирующие жесты, то есть различные приемы, направленные на облегчение речи, и парадоксальные кинезии - облегчение речи, вплоть до нормальной, в определенных ситуациях или при определенных действиях: во время смеха, пения, после зевания, при сноговорении.

Коррегирующие жесты, парадоксальные кинезии, флюктуации

б течении болезни, отсутствие морфологических изменении при нта-ровизуализационных методах обследования, так же как и лечооняи эффект обучения, тренировки и психотерапии подтверждают большую роль нейродинамического фактора в патогенезе спастической дне-фонии.

Выявленные нарушения тонкой моторики рук, а также изменение моторики артикуляционной мускулатуры и диафрагми свидетельствуют о распространении двигательных нарушений за пределы гортани.

В результате проведенных исследований и сравнительного анализа определены четкие дифференциально-диагностические критерии спастической и психогенной дисфоний.

Преаде всего установлен различный характер нарушения голоса этих больных. При спастической дисфонии голос сдавленный, напряженный, прерывающийся внезапными запинками и провалами, обусловленными непроизвольным смыканием вестибулярных складок. Голос при психогенной дисфонии также сдавленный и хриплый, что обусловлено вестибулярно-складковым механизмом фонации, но без непроизвольных прерываний, дрокания и запинок. Кроме того, доя психогенной дисфонии характерен молодой возраст , острое начало, четкая связь с имеющейся или предшествовавшей психотравмирующей ситуацией, а также сопутствующая функционально-неврологическая симптоматика.

Пусковые моменты могут быть одинаковыми для обоих заболеваний: психическая травма, голосовое перенапряжение, воспалительный процесс в гортани. В то же время, при психогенной дисфонии, кроме симптома Хвостека и крампи (болезненного спазма мышц), свидетельствующих о повышении нервно-мышечной возбу-

димости, другой неврологической симптоматики не выявлено.

По данным экспериментально-психологического исследования .(тест МИЛ) у больных спастической дисфонией имеется повышенная напряженность, тревога, склонность к пессимизму. При психогенной дисфонии у больных отмечалась эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, мнительность, легкая возбудимость, колебания настроения. Имеющееся повышение I шкалы отражает озабоченность своим здоровьем, предусматривает частоту и неопределенность жалоб.

По данным геста Спилбергера у больных спастической и психогенной дисфониями отмечен более высокий уровень реактивной и личностной тревожности по сравнению со здоровыми.

Психовегегативный синдром, выявленный у всех больных дисфониями и наиболее выраженный в группе психогенной дисфонии, мог быть как реакцией на болезнь, так и следствием сопутствующего невротического синдрома. Необычная доя органических ги-перкинезов большая и частая представленность выраженных пси-ховегетативннх расстройств при спастической дисфонии, обусловлена, по-видимому, тем, что нарушается голос - социально важная функция.

Как видно, психологические особенности личности и психо-Еегетативные нарушения у больных спастической и психогенной дисфониями имеют больше сходств, нежели различий, что и является одной из причин диагностических ошибок, так же как и отсутствие грубой неврологической симптоматики. Наличие психовегетативного синдрома не имеет, таким образом, диагностической ценности, но должно учитываться при планировании лечебных мероприятий.

Лечение спастической дисфонии проводилось ГАМК-ергическимн препаратами клоназепамом (антелепсином) и баклофеном, котохыо успешно применяются при лечении различиях диатонических синдромов. Медикаментозная терапия сочеталась с ортофэнической коррекцией голоса, физиолечением (массаж воротниковой зоны, иглотерапия, ЛФК).

Получены следующие результаты. Двое мужчин пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями не смогли адаптироваться к действию препаратов.

У остальных больных отмечаюсь улучшение общего состояния, уменьшалась напряженность, появлялось чувство расслабленности, нормализовался сон, улучшалось настроение.

Также уменьшалось напряжение при фонации, ослабевала интенсивность и частота голосовых спазмов. Речь становилась более медленной и плавной.

Максимальный эффект лечения отмечался в группе с тяжелим нарушением голоса за счет уменьшения или ликвидащш нагужива-ния и вспомогательных движений тела во время речи.

Ларингоскопически определялось уменьшение напряжения и гиперактивности элементов гортани, в том числе вестибулярных и голосовых складок.,Как следствие - уменьшалась частота голосовых прерываний и тремор голоса.

В группе с легким нарушением голоса положительный эффект лечения был менее выраженным. Тремор голосовых складок уменьшался, но не ликвидировался совсем.

В результате лечения улучшалась разборчивость речи больных с тяжелой и среднетяжелой степенью нарушения голоса, уге-

личивалось время максимальной фонации. Также уменьшались эмоциональные и психоЕегетапгвные нарушения.

Ухудшения состояния, го есть усиления основных проявлений болезни не было отмечено ни в одном случае,

Степень выраженности терапевтического эффекта варьировала от незначительного (у трех больных с тяжелой формой дисфонии (12/0, до полного исчезновения клинических проявлений болезни, то есть наступления ремиссии, у 5 больных (20%).

Остальные 18 человек отмечали положительный эффект лечения, который сохранялся и после его прекращения. Ухудшение голоса, если и происходило, было менее Еыраженным, чем до проведения комплексной, терапии.

Катамнез прослежен на протяжении 1,5-2 лет. В состоянии ремиссии ост&лись 2 чатавека молодого возраста с небольшим сроком заболевания (1,5-2 года), у остальных возобновились нарушения голоса, у некоторых лишь частично. Однако, они были менее интенсивными, чем до лечения.

Таким образом, комплексный метод лечения спастической дисфонии с применением ГАМК-ергических препаратов, ортофони-ческой коррекции голоса является патогенетически обусловленным и позволяет остановить дрогрессировани'е болезни и в некоторых случаях достичь ремиссии.

ШВО.Щ

I. Спастическая дисфоння является органическим неврологическим заболеванием представляет собой фокальную форму мышечной дистонии, может сочетаться с тремором и другими дис-

топическими синдромами, такими как спастическая крпвопея, писчий спазм, оромандибулпрная дистопия и блеиароспазм.

2. В основе спастической дисфонии лскит дистоничоскоо повышение чншочного тонуса и двигательная дискоор;;ин^цип голосового и вестибулярного отделов гортани. Во.'шикакмчоя

во время фонации патологическая гиперактивность вестибулярного отдела гортани препятствует нормальному голоооооразоппшп;).

3. Дистонические двигательные наруненнп при сппстичсскоЕ! дисфошш не ограничиваются гортанью, а распространяются па все периферические звенья голосообразучцого лшпрата, проявляясь субклиническим замедлением артикуляции и гшюркинозами диафрагмы.

' 4. Изменению тонкой моторики рук свидетельствуют о том, что двигательные нарушения при спастической дисфонии могут распространяться за пределы голосообразующей системы.

5. Психовегетативные нарушения, свопствопшга не только психогенной, но и спастической дисфонии, но могут служить дифференциально-диагностическим критерием, коррекция этих нарушений наряду с голосовосстановитслыши лечением важна для реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

I. Клиническая картина спастической дисфонии характеризуется дискоординацией всех звеньев голосообраэуюцого аппарата: артикуляционной мускулатуры, голосового и вестибулярного отделов гортани, диафрагмы, что необходимо учитывать при диагностике и лечении этого заболевания.

2. Клппико-незрологнческое обследование больных спастической дисфонией позволяет "выявить у большинства больных дисгонические двигательные нарушения в других участках тела, что является одним из дифференциально-диагностических критериев с психогенными нарушениями голоса.

3. Наиболее информативными методами оценки функционального состояния голосэобразующей системы являются микроларингоскопия, мшсроларингостробоскопия, трансназальная эндофибро-ларингоскония то время речи, позволяющая выявить гиперактивность вестибулярного отдела гортани при фонации.

4. Характерные для спастической дисфонии гиперкинезы диафрагмы во время речи выявляются при рентгеноскопии диафрагмы.

5. Реабилитация больных спастической дисфонией должна быть направлена на уменьшение дистонических нарушений голосового аппарата и выработку правильного стереотипа голосо-образованяя.

6. Лечение психовегетативных нарушений, сопровождающих дисфонии, является важным звеном в реабилитации этих больных.

7. Рекомендуем разработанную нами схему'лечения спастической дисфоши, включающую медикаментозную терапию ГАМК-ергически-ми препаратами клонаэепамом / антелепсиноы / и баклофеном

в течение 3-х месяцев, ортофоническую коррекцию голоса, зита- • мииотерапию, психотерапию, физиолечение /массаж воротниковой зоны, иглотерапию/.

Работы, опубликованные по теме диссертации

I. Клинико-физиологичоский анализ и лечение спасппсп-кой. дпефоиии // ПИ Конгресс Союза Квропеиских моииатрол: Тез. дркл. 17-21 сайт. г. Киев.- М., 1991 г.- С. 7Г-7Й / в соавторстве /,

_ ...... г ч д;,;;.;. ' Г |! ' 1 Т О 1)'.! Г. ЯЯ " ^Я Ч ' « ^"" Ч Г Т С С " I! I //

7"■—>."( фмпв;».-"! ».ч ir.-b.-o. .0. / " {:0--«:!Т0П0Ч-'!0 /.

В. Диагностика, клиника и лечение спастической ди&Тюшш: Метод, рекомендации,- М., ЕЭ94. - Пс. / в соав'дорстпо /.

Зак. 101

Объем 2 п. л.

ЦКБ АСУнефтепродукт

Тир. 120