Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Эффективность медикаментозных методов лечения спазма аккомодации у детей

005015504

ЗАЯНИ НАБИЛ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СПАЗМА АККОМОДАЦИИ У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ид? 2012

Санкт-Петербург 2012

005015504

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Коскин Сергей Алексеевич доктор медицинских наук Николаенко Вадим Петрович

Ведущая организация — ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Ж

Защита диссертации состоится «'</т> марта 2012 г. в 14 часов на заседании совета по защиты докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан января 2012 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Уже на протяжении многих лет миопия остается одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии, в связи с широкой распространенностью и социальной значимостью. В частности, она является основной причиной снижения зрительных функций в школьном возрасте. К тому же в последние годы отмечается рост заболеваемости миопией у школьников: более, чем у 50% выпускников средних общеобразовательных школ и гимназий России в настоящее время регистрируют миопическую рефракцию [Петухов В.М., Медведев A.B., 2001; Тарутга Е.П. и др., 2009]. Социальная значимость миопии обусловлена ее широкой распространенностью среди населения и, особенно, - среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также развитием достаточно серьезных осложнений при ее прогрессировании.,

Фундаментальные научные исследования подтвердили наличие тесной взаимосвязи избыточного напряжения аккомодации с развитием прогрессирующей близорукости [Аветисов Э.С, 1965; Дашевский А.И., 1973; Лохтина И.И., 1977; Медвецкая Г.А, 1981; Коваленко В.В., 1995; Токуева Р.Ж, 1998 и мн.др.]. Установлено, что нарушение аккомодации, с одной стороны, служит причиной развития миопии, а с другой - является наиболее постоянным признаком начальной миопии у детей, по частоте опережающим другие симптомы, сопутствующие усилению рефракции [Левченко О.Л., 1984].

В последние годы продолжающееся увеличение объема зрительной работы, в том числе и с использованием дисплейного оборудования (компьютеры, электронные книги, сотовые телефоны, игровые консоли и т.д.) привело к увеличению количества пациентов со спазмом аккомодации [Culhane Н.М., Winn В., 1999; Rosenfield М„ 2011]. Известно, что именно длительное его наличие у пациентов приводит к росту передне-заднего размера глазного яблока и истинной миопизации глаза [Аветисов Э.С, 1965, 1974, 1999; Дашевский А.И., 1973; Ваченко A.A., 1977; Culhane Н.М., Winn В., 1999; Fredrick D.R., 2002].

С целью лечения спазма аккомодации в настоящее время применяют различные консервативные (немедикаментозные и медикаментозные) методы. Первые направлены на повышение сократительной способности цилиарной мышцы: тренировочные упражнения [Аветисов Э.С, Мац К.А., 1971; Дашевский А.И., 1973 и др.], ультразвуковая терапия [Левченко О.Г., 1976, 1982; Аветисов Э.С., 1999], электростимуляция цилиарной мышцы [Ченцова О.Б., 2002], магнитотерапия [Рябцева A.A., 2001] и др. Однако они трудоемки, требуют участия медицинского персонала, неудобны дня пациента, что ограничивает их широкое применение.

В связи с этим, все большую распространенность получает медикаментозная терапия, направленная на нормализацию тонуса цилиарной мышцы, которая может применяться в домашних условиях. Она, как правило, заключается либо в закапывании М-холинолитиков, либо адреномиметиков. Существуют и различные их комбинации [Сидоренко Е.И. и др., 2007; Бржеский В .В. и др., 2008-2010; Воронцова Т.Н. и др., 2010; Тарутга Е.П. и ДР., 2010].

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных влиянию медикаментозной терапии на работоспособность цилиарной мышцы, испытывается потребность в комплексной функциональной оценке аккомодации (в большинстве работ оценке подлежали лишь динамика остроты зрения, клинической рефракции, а также объем или запас аккомодации в различных сочетаниях). Кроме того, представляется необходимыми сравнительное изучение как изолированного, так и комбинированного воздействия различных медикаментозных препаратов в лечении детей со спазмом аккомодации и выбор на этой основе оптимальной схемы его лечения.

В связи с изложенными выше обстоятельствами, испытывается потребность в сравнительном исследовании эффективности перечисленных медикаментозных препаратов в лечении спазма аккомодации у детей, на основе комплексной оценки основных параметров их аккомодации.

Решению этой задачи и было посвящено выполненное нами исследование.

Цель исследования: на основании сравнительного изучения эффективности медикаментозных методов лечения детей со спазмом аккомодации, разработать оптимальный перечень терапевтических мероприятий, осуществляемых таким больным. Для достижения этой цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Определить основные параметры аккомодации у здоровых детей различного возраста и их сверстников со спазмом аккомодации.

2. Изучить влияние различных методов медикаментозной терапии на основные параметры аккомодации глаза ребенка с различной клинической рефракцией.

3. Изучить влияние комбинации различных медикаментозных препаратов на основные параметры аккомодации глаза ребенка с различной.клинической рефракцией.

4. Определить наиболее эффективные методики медикаментозной терапии детей со спазмом аккомодации.

5. Изучить возможности аккомодографии с помощью аккомодографа 8рее<1у-К уег.МР-1 в диагностике спазма аккомодации у детей и оценке эффективности его медикаментозной коррекции.

Научная новизна исследования.

Уточнены основные возрастные параметры нормальной аккомодации здоровых детей в возрасте от 6 до 18 лет.

Определена структура видов клинической рефракции и степеней миопии у детей со спазмом аккомодации.

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности современных медикаментозных методов лечения детей со спазмом аккомодации. При этом эффективность препаратов оценивали на основании динамики основных параметров аккомодации. Комплексной оценке подлежали результаты визометрии, проксиметрии, ремотометрии, определения положительной и отрицательной частей относительной аккомодации для близи и для дали, объема и резерва абсолютной аккомодации, а также аккомодографии.

Впервые при оценке медикаментозного воздействия на цилиарное тело проведено объективное исследование аккомодации методом аккомодографии на аккомодографе Speedy-K ver. MF-1.

Практическая значимость.

Проведенное сравнительное исследование эффективности различных медикаментозных препаратов в лечении детей со спазмом аккомодации позволило установить степень их влияния на основные параметры аккомодации и определить наиболее эффективные из них.

По большинству анализированных параметров наибольшей эффективностью в лечении детей со спазмом аккомодации обладает комбинированная терапия 1%-тропикамидом в сочетании с 2.5%-фенилэфрина гидрохлоридом. Несколько менее эффективен 1%-циклопентолата гидрохлорид. Наименьший клинико-функциональный эффект отмечен при инсталляциях 2,5%- фенилэфрина гидрохлорида.

Объективное исследование аккомодации методом аккомодографии с помощью аппарата аккомодограф Speedy-K ver. MF-1 (Япония) позволило изучить состояние аккомодации пациентов на фоне проводимого лечения и, таким образом, оценить эффективность различных препаратов в лечении спазма аккомодации у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исследованные медикаментозные препараты и их комбинация обладают неодинаковой степенью позитивного влияния на основные параметры аккомодации глаза детей со спазмом аккомодации на фоне различной клинической рефракции.

2. Наиболее эффективным методом лечения детей со спазмом аккомодации по большинству исследованных параметров аккомодации являются инсталляции 1%-тропикамида в комбинации с 2.5%-фенилэфрина гидрохлоридом.

3. Аккомодография с помощью аккомодографа Брееёу-К уег.МР-1 существенно дополняет известные методы исследования аккомодации при оценке эффективности медикаментозного лечения детей со спазмом аккомодации.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения микрохирургии глаза Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, Городского глазного Консультативно-диагностического центра №7, а также используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Совершенствование подготовки педиатрических кадров в вузах Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2009); Юбилейной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург, 15-16 октября 2010); VI Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 9-11 декабря 2010); VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 5-7 октября 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них три по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 62 таблицы и 2 схемы, иллюстрирована 16 рисунками. Список использованной литературы включает 290 источников (141 отечественных и 149 зарубежных).

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Личное участие автора в получении научных результатов включало комплексное клиническое офтальмологическое обследование больных, исследование у них основных параметров аккомодации, формирование базы данных, анализ и обобщение полученного материала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследование.

Материалом исследования явились результаты комплексного обследования и лечения 161 пациента (322 глаза) в возрасте от 6 до 18 лет со

спазмом аккомодации различной степени тяжести. Контрольную группу составили 30 здоровых человек (60 глаз) сопоставимого (6 -18 лет) возраста.

Обследование и лечение пациентов проведены на базе отделения микрохирургии глаза Клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а также Городского диагностического центра №7 Санкт-Петербурга, где некоторым детям (41 больной, 82 глаза) обследование было дополнено аккомодографией с помощью аккомодографа Speedy-K ver. MF-1 (Япония).

В целях изучения возможностей медикаментозной терапии детей со спазмом аккомодации, исследована терапевтическая эффективность фенилэфрина гидрохлорвда (2.5% и 10.0%), тропикамвда 1.0%, циклопентолата гидрохлорида 1.0%, а также сочетания фенилэфрина гидрохлорида с тропикамидом.

Все обследованные со спазмом аккомодации были разделены на 5 групп. Пациенты первой группы (60 детей; 120 глаз) получали инсталляции препарата фенилэфрина гидрохлорида 10.0%, второй (37; 74) - фенилэфрина гидрохлорида 2.5%, третьей (20; 40) - тропикамида 1.0%, четвертой (20; 40) -циклопентолата гидрохлорида 1.0% и пятой (24; 48) -инсталляции 2.5%-раствора фенилэфрина гидрохлорида в комбинации с закапываниями 1%-тропикамида.

Все сравниваемые препараты обследованным детям закапывали родители (дети старшего возраста - себе самостоятельно) по 1 капле в оба глаза ежедневно (на ночь) в течение 1 месяца (детям первой подгруппы первой группы - 10%- фенилэфрина гидрохлорида в течение 2 недель).

Кроме стандартного исследования анатомического и функционального состояния органа зрения (визо- и рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и пр.), всем испытуемым выполнены проксйметрия и ремотометрия, исследованы положительная и отрицательная части относительной аккомодации для близи и для дали, определены объем, а также резерв абсолютной аккомодации.

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате обследования 30 здоровых детей (60 глаз) уточнены основные возрастные параметры нормальной аккомодации здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет, которые можно использовать в качестве нормативных при оценке аккомодационных нарушений у пациентов соответствующего возраста.

Следует отметить, что, по сравнению с соответствующими нормативами, установленными во второй половине XX века (Мац К.А.,1973; Шаповалов С.Л., 1977 и др.), полученные нами данные изменились в сторону некоторого снижения основных показателей абсолютной аккомодации, и увеличения - параметров относительной аккомодации (таблица 1).

Таблица 1.

Основные нормативы аккомодации у детей различного возраста.

Параметры аккомодации Возраст, лет

6-9 10-13 14-17

Данные литературы Полученные нами данные Данные литературы Полученные нами данные Данные литературы Полученные нами данные

Положение ближайшей точки ясного видения, см. - 8,50 ±0,09 - 10,0 ±0,23 - 10,3 ±0,34

Объем абсолютной аккомодации, дптр. 7,0-8,0* 10,7 ±0,29 13,5* 11,8» 10,0» 9,80 ±0,39 11,8* 9,2» 10,0» 9,20 ±0,32

Положительная часть (резерв) абсолютной аккомодации, дптр. - 4,20 ±0,51 - 6,00 ±0,69 - 6,70 ±0,31

Запас относительной аккомодации, дптр. 3,0* 4,00 ±0,89 4,0* 6,10 ±0,92 5,0* 5,80 ±0,60

Отрицательная часть относительной аккомодации, дтр. 2,5-3,0* 3,80 ± 0,20 2,5-3,0* 3,00 ±0,29 2,5-3,0* 3,50 ±0,13

Вегетативный тонус аккомодации (дапр.) 0,5-1,0» 0,80 ±0,01 0,5-1,0» 0,80 ±0,03 0,5-1,0» 0,90 ± 0,04

Поданным: *Э.С.АветисоваиС.Л.Шаповалова(1976); ♦С.Л.Шаповалова(1977); ♦Дондерса (1866); *К.А.Маца (1973); »В.В.Волкова и Л.Н.Колесниковой (1973).

В результате проведенных исследований установлена достаточная эффективность каждого из исследованных препаратов (в том числе их комбинации) в лечении спазма аккомодации у детей. Вместе с тем, представляет интерес ее сравнительная оценка, в целях которой изучена динамика наиболее информативных параметров аккомодации и визометрии на фоне инсталляций сравниваемых препаратов.

В таблице 2 представлены сведения о влиянии изученных препаратов на динамику повышения остроты зрения, определенной без коррекции у детей со спазмом аккомодации.

Установлено, что в общей выборке обследованных наиболее выраженная динамика рассматриваемого показателя зафиксирована после систематических инсталляций 1%- циклопентолата гидрохлорида. Так, у всех обследованных острота зрения без коррекции после курса инсталляций циклопентолата гидрохлорида повысилась, в среднем, на 0,22±0,02 от исходной (различие статистически значимо: р<0,05). При этом динамика остроты зрения после инсталляций циклопентолата гидрохлорида

достоверно превысила таковую у детей со спазмом аккомодации, получавших закапывания 2,5%- фенилэфрина гидрохлорида, р< 0,05.

Таблица 2.

Сравнительная динамика повышения остроты зрения детей со спазмом аккомодации на фоне инсталляций исследованных препаратов.

Клиническая рефракция Сравниваемые препараты

фенилэфрина гидрохлорид тропикамид 1% циклопентолата гидрохлорид 1% 2.5%-фенилэфрина гидрохлорид в сочетании с 1%-тропикамидом

10% 2,5%

Миопия слабой степени 0,21 ± 0,04* 0,13 ±0,02* 0,18 ±0,02 0,26 ±0,04* 0,25 ±0,03*

Миопия средней степени 0,07 ±0,03* 0,10 ±0,01* 0,09 ±0,04 0,11 ±0,03 0,11 ±0,02*

Миопия высокой степени 0,02 ±0,007 0,02±0,002* 0,06 ±0,02 0,02 ±0,005 0,03 ±0,007

Эмметропия 0,24 ±0,05* 0,31 ±0,07* 0,30 ±0,02* 0,37 ± 0,06* 0,33 ±0,06*

Все пациенты 0,17 ±0,03* 0,14±0,015* 0,16 ±0,02 0,22 ±0,03* 0,16 ±0,01*

*/ Результат статистически достоверен; р <0,001-0,05

При более детальном анализе, с учетом подразделения пациентов по величине и виду их исходной клинической рефракции, отмечено, что динамика визометрических показателей несколько отличается в различных группах обследованных. Так, у детей с миопией слабой степени наиболее выраженным повышение остроты зрения (без коррекции) оказалось в группе детей со спазмом аккомодации, применявших 1%- циклопентолата гидрохлорид, а также 2.5%- фенилэфрина гидрохлорид в комбинации с 1%-тропикамидом. У таких пациентов различия оказались статистически значимыми, по сравнению с результатами лечения детей препаратом 2.5%-фенилэфрина гидрохлорида (р< 0,01 и р< 0,001, соответственно).

У больных с миопией средней степени максимальное улучшение данного показателя также отмечено после систематических инсталляций 1%-циклопентолата гидрохлорида, а также комбинированной терапии, однако статистически значимых отличий динамики остроты зрения, по сравнению с результатами лечения другими препаратами, не выявлено (р> 0,05).

У детей со спазмом аккомодации, развившимся на фоне миопии высокой степени, наиболее выраженным повышение остроты зрения оказалось у детей, получавших закапывания 1%- тропикамида, а наименее выраженным - 2.5%- фенилэфрина гидрохлорида. При этом динамика рассматриваемого показателя в этой группе больных на фоне лечения указанными препаратами достоверно различалась (р< 0,05).

И наконец, в группе пациентов с эмметропией наилучшая положительная динамика остроты зрения выявлена после закапываний 1%-циклопентолата гидрохлорида, однако она не достоверно отличалась от соответствующих значений, полученных на фоне инсталляций других препаратов (р> 0,05).

Выраженность снижения клинической рефракции, исследованной в естественных условиях, после проведения курса лечения разными препаратами представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика снижения рефракции, определенной в естественных условиях, у детей со спазмом аккомодации на фоне инсталляций различных препаратов.

Клиническая рефракция Сравниваемые препараты

Фенилэфрина гидрохлорид тропикамид 1% циклопентолата гидрохлорид 1% 2.5%-фенилэфрина гидрохлорид в сочетании с 1%-тропикамидом

10% 2,5%

Миопия слабой степени 0,63 ±0,10* 0,36±0,09* 0,52 ±0,10 0,65 ± 0,08* 0,54 ± 0,04*

Миопия средней степени 0,39 ±0,06 0,33 ±0,13 1,0 ±0,33* 0,69 ±0,21* 0,58 ±0,05*

Миопия высокой степени 0,28 ±0,05 0,38 ±0,04 0,79 ±0,07* 1,01 ± 0,40 0,80 ±0,16*

Эмметропия 0,14 ±0,08 0,24 ±0,11 0,44 ±0,06 0,75 ± 0,06* 0,45 ± 0,10*

Все пациенты 0,50 ±0,05 0,34 ±0,10 0,65 ± 0,08 0,75 ±0,09 0,60 ±0,04*

*/ Результат статистически достоверен; р <0,001-0,05.

Как видно из представленных в таблице данных, на фоне проводимой терапии отмечено постепенное уменьшение клинической рефракции, определенной в естественных условиях.

В общей группе обследованных снижение рассматриваемого показателя оказалось максимальным у детей; применявших 1%-циклопентолата гидрохлорид, а также 1 %- тропикамид. Наименее эффективными в общей выборке обследованных оказались закапывания 10%-и, особенно, 2.5%- фенипэфрина гидрохлорида (р< 0.05-0.001).

Динамика клинической рефракции (до циклоплегии) на фоне терапии сравниваемыми препаратами была неодинаковой в группах детей с различными видами и степенями клинической рефракции.

Так, у детей с миопией слабой степени наиболее выраженным снижение рефракции оказалось через 1 месяц систематических инсталляций 1%- циклопентолата гидрохлорида а также 10%- фенилэфрина гидрохлорида.

Минимальное значение динамики рассматриваемого параметра зафиксировано у детей, закапывавших 2.5%- фенилэфрина гидрохлорид. Выявленные различия статистически значимы (р< 0,05).

У детей со спазмом аккомодации на фоне миопии средней степени снижение рассматриваемого показателя оказалось максимальным в группе детей, применявших 1%- тропикамид (1,0 ± 0,33дптр), а также 1%-циклопентолата гидрохлорид (0,69 ± 0,21дптр), а минимальным (0,33 ± 0,13 дптр) - 2.5%- фенилэфрина гидрохлорид: различия статистически значимы (р<0.05).

Что же касается детей со спазмом аккомодации на фоне эмметропии, то наиболее заметной положительная динамика рассматриваемого показателя также оказалась у детей, применявших 1%- циклопентолата гидрохлорид. При этом рассматриваемые значения в этой группе достоверно отличались от тех же показателей в остальных группах детей (р<0,001-0,05). Наименьшая динамика отмечена у пациентов, применявших 10%- фенилэфрина гидрохлорид, (различия статистически значимы от таковой в четвертой (тропикамид 1%) и пятой (комбинированная терапия) группах: р< 0,01 и р< 0,05, соответственно).

Более информативным оказался показатель, характеризующий динамику выраженности спазма аккомодации - разность рефракции до- и после циклоплегии (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительная динамика снижения выраженности спазма аккомодации у детей на фоне инсталляций исследованных препаратов.

Клиническая рефракция Сравниваемые препараты

фенилэфрина гидрохлорид тропикамид 1% циклопентолата гидрохлорид 1% 2.5%-фенилэфрина гидрохлорид в сочетании с 1%-тропикамидом

10% 2,5%

Миопия слабой степени 0,31±0,04* 0,25 ± 0,06* 0,27 ± 0,07* 0,40 ±0,11* 0,32 ± 0,02*

Миопия средней степени 0,22±0,05* 0,26 ±0,08 0,41 ±0,16* 0,47 ±0,16* 0,42 ± 0,04*.

Миопия высокой степени 0,28 ±0,08 0,25 ± 0,07* 0,41 ±0,14* 0,84 ±0,26* 0,64 ±0,17

Эмметропия 0,14 ±0,09 0,24 ± 0,09 0,26 ±0,06* 0,75 ± 0,06* 0,45 ±0,10*

Все пациенты 0,27±0,05* 0,25 ±0,10* 0,33 ±0,04* 0,57 ±0,08* 0,43 ±0,03*

*/ Результат статистически достоверен; р <0,001-0,05

Как видно из данных, приведенных в таблице, на-фоне проводимой терапии отмечено значительное уменьшение величины рассматриваемого

показателя. В общей группе обследованных это снижение оказалось максимальным после инсталляций 1%- циклопентолата гидрохлорида и минимальным - 2.5%- фенилэфрияа гидрохлорида. Причем, в среднем, это снижение составило 0,57дптр. в четвертой группе и статистически значимо отличалось от соответствующего показателя в остальных группах (р<0.01-0.05).

Несколько менее эффективной в терапии спазма аккомодации явилась комбинированная терапия (различия между рассматриваемыми величинами в первой-третьей группах статистически значимы; р<0,05-0,01).

При этом у детей с миопией слабой степени снижение выраженности спазма аккомодации оказалось максимальным после инсталляций 1%-циклопентолата гвдрохлорида и минимальным - 2.5%- фенилэфрина гидрохлорида. Однако данная динамика не сопровождалась статистически значимыми отличиями в сравниваемых подгруппах пациентов (р> 0.05). Аналогичные данные получены и у детей со спазмом аккомодации на фоне миопии средней и высокой степени, которые различались лишь по статистической значимости в отдельных подгруппах.

Что же касается детей со спазмом аккомодации на фоне эмметропии, то наиболее заметной положительная динамика его уменьшения после лечения оказалась также у детей, получавших закапывания 1 %- циклопентолата гидрохлорида (различия с соответствующими показателями в остальных группах статистически значимы: р<0,001-0,05). Второе место по эффективности занимает комбинированная терапия: ее результаты достоверно отличались от соответствующих величин в первой, второй и четвертой группах (р< ■ 0,05). И, наконец, минимальная динамика рассматриваемого показателя отмечена у детей после двухнедельных инсталляций 10%- фенилэфрина гидрохлорида.

Таким образом, динамика уменьшения спазма аккомодации во всех анализированных группах детей оказалась наиболее выраженной (р< 0.0010.05) через 1мес. систематических инсталляций 1%- циклопентолата гидрохлорида.

В таблице 5 представлена динамика повышения объема абсолютной аккомодации на фоне инсталляций сравниваемых препаратов. В общей выборке обследованных наиболее выраженной она оказалась после инсталляций 10%- фенилэфрина гидрохлорида.

Несколько менее эффективной оказалась комбинированная терапия (различия между данными группами не значимы: р>0.05). При этом динамика увеличения объема абсолютной аккомодации в указанных группах детей статистически значимо превысила таковую в остальных группах обследованных (р<0,001 и р<0,001-0.05, соответственно).

Динамика рассматриваемого параметра аккомодации зависела от исходной клинической рефракции ребенка. Так, при миопии слабой степени

наиболее заметной она оказалась после курса лечения препаратом 10%-фенилэфрина гидрохлорида. Объем абсолютной аккомодации при этом повысился на 2,73±0,32дптр и статистически значимо отличался от такового в остальных группах (р<0,001). Минимальным повышение данного показателя оказалось у детей после инсталляций 1%- тропикамида.

У детей со спазмом аккомодации на фоне миопии средней степени наиболее выраженной динамика роста объема абсолютной аккомодации оказалась у детей, получавших комбинированную терапию (различия с соответствующими показателями в остальных группах статистически значимы: р<0,001-0,01). Наименьшая динамика отмечена у пациентов, получавших закапывания 10%- феиилэфрина гидрохлорида. Аналогичные результаты получены у детей с миопией высокой степени. При этом между первой (10%- фенилэфрина гидрохлорид) и второй (2.5%- фенилэфрина гидрохлорида), а также третьей (1%- тропикамид) группами, различия были значимы (р<0,05). У детей с эмметропией динамика рассматриваемого показателя также оказалась максимальной в первой и минимальной - в пятой группе, однако она не сопровождалась статистически значимыми отличиями в сравниваемых группах пациентов (р>0,05).

Таблица 5.

Сравнительная динамика повышения объема абсолютной аккомодации у детей на фоне инсталляций исследованных препаратов.

Клиническая рефракция Сравниваемые препараты

фенилэфрина гидрохлорид тропикамид 1% циклопенто- лата гидрохлорид 1% 2.5%-фенилэфрина гидрохлорид в сочетании с 1%-тропикамидом

10% 2,5%

Миопия слабой степени 2,73±0,32* 0,93±0,18* 0,75 ±0,07* 0,87 ±0,13 1,02 ±0,26*

Миопия средней степени 0,28 ± 0,39 0,77 ± 0,28 0,94 ±0,15 0,53 ±0,18 1,81 ± 0,24*

Миопия высокой степени 0,21 ±0,35 1,11±0,05* 1,09 ±0,18 0,64 ±0,31 1,20 ±0,32

Эмметропия 0,56 ±0,12 0,71 ± 0,30 0,82 ±0,14 0,85 ±0,10 0,89 ±0,29

Все пациенты 1,76 ±0,19 0,89±0,13* 0,88 ± 0,06 0,73 ±0,11 1,38 ± 0,15*

*/ Результат статистически достоверен; р <0,001-0,05

Динамика запаса (положительной части) относительной аккомодации на фоне применения сравниваемых препаратов представлена в таблице 6.

Наиболее выраженное повышение рассматриваемого показателя (на 2,02 ± 0,33 дптр) в общей выборке пациентов отмечено у детей, получавших комбинированную терапию. Минимальной же динамика данного показателя

оказалась у детей после курса инсталляций 10%- и 2,5%- фенилэфрина гидрохлорида. Причем рассматриваемые величины в этих группах достоверно различались с таковыми в остальных группах (р<0,01 и р<0,01-0.05 соответственно).

Таблица 6.

Сравнительная динамика повышения запаса относительной аккомодации у детей со спазмом аккомодации на фоне инсталляций исследованных

препаратов.

Клиническая рефракция Сравниваемые препараты

фенилэфрина гидрохлорид тропикамид 1% циклопентолата гидрохлорид 1% 2.5%-феиилэфрина гидрохлорвд в сочетании с 1%-тропикамидом

10% 2,5%

Миопия слабой степени 1,06 ±0,18 0,75 ± 0,17* 1,32 ±0,14 1,38 ±0,35 2,24 ±0,69*

Миопия средней степени 0,61 ± 0,33 0,84 ±0,26 1,53 ±0,31 1,25 ±0,58 1,96 ±0,45*

Миопия высокой степени 1,08 ± 0,38 1,21 ± 0,20 1,57 ±0,35* 0,66 ±0,08 1,55 ±0,35*

Эмметропия 0,79 ± 0,25 1,35 ± 0,34 1,18 ±0,21 1,83 ± 0,21 2,26 ±0,45

Все пациенты 0,93 ± 0,10 0,86 ±0,16* 1,38 ±0,11* 1,39±0,21* 2,02 ±0,33*

*/ Результат статистически достоверен; р <0,01-0,05.

Выявленной закономерности динамика запаса относительной аккомодации подчинялась также и у детей с миопией слабой и средней степени (р< 0,05). Вместе с тем, у детей с миопией слабой степени различия оказались статистически значимыми также между соответствующими значениями во второй и третьей группах (р< 0,01). У детей с миопией средней степени различия выявлены мевду второй и третьей, а также второй и пятой группами (р< 0,05).

В отношении детей с миопией высокой степени установлено, что наиболее выраженное повышение запаса относительной аккомодации отмечено в третьей, а также в пятой группах пациентов. Минимальное значение динамики рассматриваемого параметра зафиксировано у детей четвертой группы, которое достоверно отличалось от соответствующих показателей в остальных группах (р< 0,05), за исключением первой (р> 0,05).

Комбинированная терапия оказалась наиболее эффективной и у детей со спазмом аккомодации на фоне эмметропии (различия по сравнению с соответствующими показателями в первой и в третьей группах статистически значимы: р<0,01 и р<0,05, соответственно). На втором месте по эффективности оказался 1%- циклопентолата гидрохлорид (различия с

соответствующими величинами в первой и третьей группах статистически значимы: р<0,01 и р<0,05, соответственно). В первой группе пациентов отмечена наименьшая динамика запаса относительной аккомодации.

В таблице 7 представлена динамика увеличения резерва аккомодации по Дашевскому (положительной части абсолютной аккомодации). В общей группе обследованных она была наиболее выраженной после курса комбинированной терапии, составив 2,26±0,34дптр.

Таблица 7.

Сравнительная динамика повышения положительной части абсолютной аккомодации у детей со спазмом аккомодации на фоне инсталляций исследованных препаратов.

Клиническая рефракция Сравниваемые препараты

фенилэфрина гидрохлорид тропикамид 1% циклопенто- лата гидрохлорид 1% 2.5%-фенилэфрина гидрохлорид в сочетании с 1%-тропикамидом

10% 2,5%

Миопия слабой степени 1,13 ±0,29 0,70 ±0,14 1,67*0,11* 1,83 ±0,19* 2,22 ± 0,46*

Миопия средней степени 0,68 ± 0,24 0,56 ±0,12 1,41 ±0,22 1,28 ±0,25 2,22 ± 0,59*

Миопия высокой степени 0,88 ± 0,08 0,62 ±0,10 1,59 ±0,11 0,75 ± 0,08 2,81 ±0,79*

Эмметропия 0,60 ±0,16 0,83 ±0,18 1,44 ±0,19 1,83 ± 0,28 1,51 ±0,88

Все пациенты 0,82 ±0,11 0,68±0,08* 1,56 ±0,07* 1,64 ±0,13* 2,26 ± 0,34*

*/ Результат статистически достоверен; р <0,001-0,05.

Указанное значение статистически значимо отличалось от соответствующих показателей в первой, второй (р<0,001) и третьей (р<0,05) группах. Наименьшая его динамика отмечена у пациентов, получавших закапывания 2.5%- и 10%- фенилэфрина гидрохлорида (различия с остальными группами статистически значимы: р<0,001).

У детей со спазмом аккомодации на фоне миопии слабой и средней степени увеличение положительной части абсолютной аккомодации оказалось максимальным также на фоне комбинированной терапии, а минимальной - после инсталляций 2,5%- и 10%- фенилэфрина гидрохлорида. При этом рассматриваемые значения во второй группе статистически значимо отличались от соответствующих показателей в остальных группах (р<0,001-0,01). У детей первой группы величины положительной части абсолютной аккомодации достоверно различались от таковых в четвертой и пятой группах при миопии слабой степени (р<0,05) и от тех же показателей в третьей и пятой группах - при миопии средней степени (р<0,05).

У детей с миопией высокой степени наиболее выраженной динамика резерва аккомодации оказалась также в пятой группе обследованных (различия с соответствующими величинами в первой, второй и четвертой группах статистически значимы: р<0,01-0,05). Наименьшая динамика отмечена у пациентов второй группы (различия по анализируемому показателю с первой и в третьей группами статистически значимы: р<0,05 и р<0,001, соответственно). Достоверные различия также выявлены между первой и третьей, а также третьей и четвертой группами обследованных (р< 0,001).

У детей с эмметропией повышение величины положительной части абсолютной аккомодации оказалось максимальным после курса инсталляций 1%- циклопентолата гидрохлорида, а минимальным - 10%- фенилэфрина гидрохлорида (различия статистически значимы: р< 0,001). Выявлены также статистически значимые различия при сравнении величин указанного параметра аккомодации в первой и третьей группах (р< 0,001), а также во второй и третьей, во второй и в четвертой группах (р<0,01-0,05).

Результаты компьютерной аккомодографии, выборочно выполненной детям со спазмом аккомодации, заметно различались (таблица 8).

У части детей (15 больных, 25 глаз) изменение основных параметров аккомодограммы было характерно для спазма аккомодации, у других (20; 31) - для неустойчивости аккомодации, свидетельствующей об утомляемости цилиарной мышцы [Ершова Р.В. и др., 2010]. Кроме того, у 11 детей (18 глаз) аккомодограмма была характерной для слабости аккомодации, что подтверждает ее роль в развитии частичного спазма аккомодации. И, наконец, только у 4 детей (8 глаз) с впервые возникшим нестойким спазмом аккомодации аккомодограмма оказалась нормальной.

На фоне медикаментозной терапии у большинства детей со спазмом аккомодации отмечены либо нормализация аккомодограммы, либо улучшение основных ее параметров и лишь в 21,9% случаев (в среднем) «нарушенная» аккомодограмма осталась без динамики.

Проведенные исследования позволили установить (таблица 9), что, в целом, наибольшей эффективностью в лечении детей со спазмом аккомодации обладает комбинированная терапия 1%- тропикамидом в сочетании с 2.5%- фенилэфрина гидрохлоридом. Несколько менее эффективны инсталляции 1%- циклопентолата гидрохлорида. Наименьший клинико-функциональный эффект отмечен при инсталляциях 2,5%-фенилэфрина гидрохлорида.

Таблица 8.

Динамика характера аккомодограммы детей со спазмом аккомодации на фоне инсталляций исследованных препаратов.

Использованный препарат Характер аккомодограммы (%)

До лечения После лечения

Нормализация (в т.ч. исходная норма) Улучшение Без динамики

10%- фенилэфрина гидрохлорид Норма 14,3 14.3 . -

Спазм аккомодации 35,7 14,3 14,3 7,1

Слабость аккомодации 28,6 - 28,6 -

Неустойчивость аккомодации 21,4 - 7,1 14,3

2,5%- фенилэфрина гидрохлорид Норма 12,5 12,5 - -

Спазм аккомодации 25,0 12,5 12,5 -

Слабость аккомодации 25,0 • 12,5 12,5

Неустойчивость аккомодации 37,5 - 25,0 . 12,5

1%- тропикамид Норма 12,5 12,5 - -

Спазм аккомодации 31,3 28,1 3,1 -

Слабость аккомодации 15,6 - 6,2 9,4

Неустойчивость аккомодации 40,6 - 25,0 15,6

1,0%- циклопентолата гидрохлорида Норма 0 - - -

Спазм аккомодации 10,0 - 10,0 -

Слабость аккомодации 30,0 - 10,0 20,0

Неустойчивость аккомодации 60,0 30,0 30,0 -

2,5%- фенилэфрина гидрохлорид в комбинации с 1,0%-тропикамидом Норма 0 - - -

Спазм аккомодации 50,0 20,0 30,0 -

Слабость аккомодации 20,0 20,0 - -

Неустойчивость аккомодации 30,0 20,0 - 10,0

Таблица 9.

Наиболее эффективный препарат*, определяющий положительную динамику исследованных функциональных параметров _в лечении детей со спазмом аккомодации._

Исследованные параметры Клиническая рефракция Все пациенты

Миопия слабой степени Миопия средней степени Миопия высокой степени Эмметропия

Острота зрения без коррекции ЦГили Комбинация ЦГ или Комбинация или 2.5%-ФЭГ тропикамид 1% ЦГили Комбинация или 2.5%-ФЭГ ЦГ

Рефракция до циклоплегии ЦГили 10%-ФЭГ Тропикамид 1% ЦГ или Комбинация или 1 %-тропикамид ЦГ ЦГ

Выраженность напряжения (спазма) аккомодации ЦГ или Комбинация ЦГ или Комбинация или 1 %-тропикамид ЦГ ЦГ ЦГ

Объем абсолютной аккомодации 10%-ФЭГ Комбинация Комбинация или 2.5%-ФЭГ Комбинация или ЦГ 10%-ФЭГ или Комбинация

Запас относительной аккомодации Комбинация Комбинация 1 %-тропикамид или Комбинация Комбинация Комбинация

Резерв аккомодации по Дашевскому Комбинация Комбинация Комбинация ЦГ Комбинация

*/ ФЭГ- фенйлэфрипа гидрохлорид; ЦГ- циклопентолата гидрохлорид.

ВЫВОДЫ:

1. Уточнены значения возрастных параметров аккомодации здоровых детей в возрасте от 6 до 18 лет, которые могут быть использованы в качестве нормативных при оценке аккомодационных нарушений.

2. Среди детей со спазмом аккомодации после экспресс-циклоплегии эмметропия обнаружена у 13,9%, миопия слабой степени - у 50,3%, средней - у 22,5% и высокой степени - у 13,3% обследованных.

3. Систематические инсталляции в конъюнктивальную полость детям со спазмом аккомодации каждого из препаратов: 2.5%- и 10%- фенилэфрина гидрохлорида, 1%- тропик амида или 1%- циклопентолата гидрохлорида способствуют повышению некорригированной остроты зрения, уменьшению манифестной клинической рефракции и степени напряжения аккомодации, увеличению объема и резерва абсолютной аккомодации, а также повышению положительной и отрицательной частей относительной аккомодации для близи и для дали.

4. Комбинированное применение 2.5%- фенилэфрина гидрохлорида с 1%-тропикамидом наиболее эффективно по большинству (объему и резерву абсолютной аккомодации, положительной части относительной аккомодации и др.) параметров аккомодации в лечении детей со спазмом аккомодации.

5. Метод аккомодографии с помощью аккомодографа Speedy-K ver.MF-1 эффективен в диагностике спазма аккомодации у детей и оценке эффективности его медикаментозной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При обследовании детей с нарушениями аккомодации в качестве контрольных нормативов целесообразно использовать уточненные в данном исследовании основные возрастные параметры аккомодации.

2. В лечении детей со спазмом аккомодации целесообразно использовать ежедневные инсталляции в конъюнктивальную полость 2.5%-фенилэфрина гидрохлорида в комбинации с закапываниями 1%-тропикамида. Длительность курса терапии составляет 1 месяц.

3. Для повышения объема абсолютной аккомодации у детей с миопией слабой степени целесообразно использовать ежедневные инсталляции в конъюнктивальную полость 10%- фенилэфрина гидрохлорида.

4. При сниженных объеме абсолютной аккомодации, запасе относительной аккомодации и резерве аккомодации по Дашевскому, следует

' рекомендовать ежедневные инсталляции в конъюнктивальную полость 2.5%- фенилэфрина гидрохлорида в комбинации с закапываниями 1%-тропикамида. Длительность курса терапии составляет 1 месяц.

5. Комплексное исследование аккомодации у детей может быть дополнено аккомодографией с помощью аккомодографа Speedy-K ver.MF-1. Аккомодография служит достаточно иллюстративным методом диагностики спазма аккомодации у детей и оценки эффективности его медикаментозной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заяни Набил. Комбинированная терапия спазма аккомодации у детей / Заяни Набил, Воронцова Т.Н., Бржеский В.В. // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т. 4, №1. - С 23-27.

2. Заяни Набил. Некоторые нормативы аккомодации у людей различного возраста / Заяни Набил, Воронцова Т.Н., Никитина Т.Н., Кисткина A.B. // Офтальмологические ведомости. - 2010. - Т. 3, №3. -С 58-62.

3. Заяни Набил. Эффективность терапии привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей / Воронцова Т.Н., Бржеский В.В., Ефимова ЕЛ., Прусинская С.М., Алехина М.С., Ершова Р.В., Заяни Набил // Российская педиатрическая офтальмология. - 2010. - №2. -С17-19.

4. Заяни Набил. Препарат Ирифрин 10% в лечении больных с привычно-избыточным напряжением аккомодации / Чеботова Е.А., Заяни Набил. // Вестн. Педиатрической академии: Материалы студенческой научн. конф. -СПб., 2010.-С. 72.

5. Заяни Набил. Результаты применения препарата Цикломед 1% в лечении детей со спазмом аккомодации / Заяни Набил, Воронцова Т.Н., Бржеский В.В. // VI Междунар. науч. практ. конф. «Пролиферативный синдром в офтальмологии»: Сб. науч. трудов. - М., 2010. - С. 102-103.

6. Заяни Набил. Ирифрин 10% в терапии детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации / Ефимова Е.Л., Прусинская С.М., Заяни Набил, Кисткина A.B. // IX съезд офтальмологов России. - М., 2010. - С. 115.

7. Заяни Набил. Исследование эффективности препарата «Ирифрин 10%» в терапии детей с привычно - избыточным напряжением аккомодации / Ефимова Е.Л., Бржеский В.В., Воронцова Т.Н., Прусинская С.М., Заяни Набил, Кисткина A.B. // Результаты научных исследований, проведенных в вузах северо-западного федерального округа. Ч. И: Науч. практ. Конф. -СПб., 2009.-С. 63-65.

8. Заяни Набил. Влияние комплекса «Стрикс-отличник» на состояние аккомодации и зрительной работоспособности у детей / Никитина Т.Н., Бржеский В.В., Воронцова Т.Н., Коникова O.A., Заяни Набил // Материалы юбилейной конф., посвящ. 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. - СПб., 2010. - С. 283-291.

Подписано в печать23.01.12 Формат 60x84/16

Обьем п л. Тираж 100 экз. Заказ № 62

Типография BMA, , .

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.