Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пилоросохраняющая резекция желудка при медиогастральной язве и пути улучшения ее результатов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ ЛЕНИНСКОГО КОМСОМОЛА

На правах рукописи УДК 666.33-002.44-089

1ИЛ0Р0С0ХРАНЯЮЩАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ МЕДИОГАСТРАЛЬНОЙ ЯЗВЕ И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.27.—Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул—1990

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Кемеровского государственного медицинского института (зав.— проф. Т. И. Шраер), на базе Кемеровской областной клинической больницы № 1 (гл. врач — засл. вр. РСФСР, канд. мед. наук В. А. Райх).

Научный руководитель— заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор 'Г. И. Шраер.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. И. Неймарк, кандидат медицинских наук А. Ф. Лазарев.

Ведущая организация— Первый Ленинградский государственный медицинский институт им. акад. И. П. Павлова.

Защита состоится

часов на заседании специализированного Совета

К 084.25.01 Алтайского государственного медицинского института имени Ленинского комсомола—656099, Барнаул, пр. Ленина № 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского медицинского института (пр. Леннна, 40).

Автореферат разослан «»

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

И. Д. Кунгуров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблем». Несмотря на вековой опыт, хирургическое лечение яэеоннсй болэзни лэлудка и двенадцатиперстной кишси остается одаой из актуальных проблем хирургии. Она постоянно обсуждается на съездах хирургов и на страницах медицинской литературы, так как результаты лечения язвенной болезни нельзя считать удовлетворительными (Л.И.Горбашко с соавт.,1987; А.А.Шалимов с соавт.,1980,1987; В.В.Вахпдов с соавт.,1990? ^ОПй!*' ,1987;

в' г^г'у/ ,1988).

Число больных с язвенной болезнью неуклонно растет, причем поражаются ев лвди в самом трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет (В.Х.Василенко с соавт.,1987; С.А.Булгакян с соавт., 1988). В развитых странах язвенная болезнь встречается о частотой 15%, причем в 1/2 - 1/4 случаев о локализацией язвы в желудке (А.А.Шалимов с соавт.,1980; Н.П.Буглак,1988) и около 30$ больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 5С$ боль-та язвенной болезнью желудка нуждаются в хтфургическом лечении (А.А.Шалимов с соавт,1900), следовательно, очень важен выбор, обоснованной оперативной методики.

Накопленный опыт показывает, что широко применяемые классические методы резекции желудка, особенно в модификации Биль-рот IX, шлют серьезные недостатки. Прежде всего, летальность после этих операций в плановой хирургии достигает 2-4 % (Л.А. Шалимов о соавт.,1980). Резекция яелудка лжпает организм значительной части этого органа о его сложншл Привратников^.! и ауторегуляторпым механизмами, нарушат естеатгенний й'ассаа пищи по. двенадцатиперстной кййке и извращает пищзваритвльйнй про-,

две с. Если участь, что в стране окогодао вшсшшется 60. тысяч резекций налудка (М.И.Кузин о соавт.,1982) в при атом каждая третья операция по поводу язвы желудка (В.С.Власов.,1980), то актуальность проблемы, ее обцемадицинский в социальный характер не вызывают сомнений. '

В связи о этим понятно страшенна хирургов к поискам операций, позволяющие сохранить большую часть или весь желудок с его сложнейшим привратниковшл механизмом. К таким операциям в настоящее время относятся: при дуоденальной язве - ваготошл в различных ее модификациях, а при желудочной язве, гда варианты резекций желудка по Бильрот I и II остаются операцией выбора - резекция желудка с сохранением привратника.

Резекция желудка с сохранением привратника, обеспечивая ритмично-порционную ивакуацию из культи желудка и сохраняя дуоденальный пассаж пищи, являегоя наиболее физиологической, патофизиологически обоснованной и в наименьшей мере нарушает физиологический координ1фовшшый .механизм взаиморегуляции орг нов (ЫакиД967; Г.Л.Александрович,1978; А.И.Горбашсо с соавт. 1985).

Положительной стороной пилоросохраняющей резекции при же лудочных язвах является уменьшение летальности, снижение числ послеоперационных осложнений и сокращение сроков восстановления трудоспособности (А.С.Руданко с соавт.,1986; А.И.Горбашкс с соавт.,1987).

Резекция желудка с сохранением привратника выполняется пока отдельными хирургами, клинический материал еда мол и судить однозначно о роэультатах Опорации рано. Однако следует отьиткть, что оставление привратника песет опасность рециди-ш язвы, и хирурги стреьится максимально удалить ккслотопро-

дуцеругацуга зону желудка, производя резекцию 2/3 его объема (Г.1.Ллвксандрович,1978; А.И.Горбашсо о соавт.,1905).

Среди дричш неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни, наряду с удалением багам й частя желудка с его цривратникошм механизмом, в работах последил лет указываются нарукяния дуоденальной проходимости и дуоденогастралышй рвфтако (Я.Д.Вйтебскка,197б; Ю.А.Нэстеран-ко о соавт. ,1984; Ю.М.Пашшрвв о соавт.,1985; В.Ф.Саенко с ооавт.,19В7).

Положительно оценивая пвяоросохрашлодуп резекции, А.А. Шалимов с соавт.(1903); В. Ф.Наумов (1985)-, отмечают, что полученные ими неудовлетворительные результаты операции бет* связан« с синдромом малого желудка и некоррвгированными нарушениями дуоденальной проходимости.

На основании вышеизложенного дальнейдая разработка л совершенствование резекция желудка с сохранении привратника, уточнением причин ее нвудовлетворительних результатов является весьма актуальным.

Цель и задачи исследования. В настоящем исследовании была поставлена цель улучшения непосрвд-ствэшшх и отдаленных исходов хирургического лечения ыэдио-гастрйльщс язв операцией резекцией 1/2 желудка с сохранениям привратника.

В работе поставлены следующие задачж:

1. Определить возможность шторой- хранящей резекция в объеме 1/2 желудка.

2. Исследовать частоту дуоденогасгрального рефлюкса у больных о медиогастральной язвой до к после тиорос охранявшей резекции.

3. Изучить влияниа дуодоногастрального рефлюкоа на результаты пвлоросохранящвй резекции желудка.

4. Уточнить показания и противопоказания к иилсрссохраяя-

резекции ооноьиваяоь на изучении отдаленных результатов

операции.

Научная новизна работы. Для сохранения резорвуарной функции желудка и желудочной 4-аэы пищеварения у большого количества больных с медиогастралышй язвой цромдена пущоросохрашшдая резекция в объеме 1/2 кблудка, исследована частота дуоданогастрального рефлюкса до и после операции, дана оценка состояния болышх после операции ь зависимости от дуоданогастрального рефлекса, отмечена показания п противопогаза-ния к пшюросохраняющей резекции в соответствии с функциональным состоянием привратника и выраженностью рефлюкс-гастрита.

Практическое значение работы. На основании анализа полученных данных установлена возмоиюсть сохранения 1/2 органа при пилоросохраняйщей резекции желудка, а также необходимость углубленного доолврационного обследования больных цедиогастральной язвой, направленное но только на диагностику язви, но и изучение сократитольно-звакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и выявление дуоденогастраль-ного рефлюкса. Определена диагностическая ценность методов ду-оденогастральной маноыотрии, фиброгастродуодекоскошш, рантгв-носкогши желудка а двенадцатиперстной кишки, зондовой релаксационной дуоденогрйфии. У точив ни рекомендация к шшоросохраля-щвЯ резекции желудка при медиогастральной язве в соотьотстиш с дсигагел»ной Функцией двенадцатиперстной кишки, зашкатель-иой Фунт ней ирлвратшжа и выражонностьм р^июкс-гасгрити.

Основные пояеташия, г:шесешше на защиту.

1. При шдпоггстрапыюЯ лове, для получения пололтл.'сшого эффекта лачоросохрацисщей резекция, достаточно улплегоэт но болов 1/2 желудка.

2. Пилэросохранлт'дя резекция при мэдиогастра.'гьнрй лзго но оказнгсшт влияния па сопутствущий дуодеяогяотралышй реф-лгакс и рефлгкс-гастрит.

3. Клинические результаты лклоросохрапянцэй резекции у больных с медиогастральной язвой находятся в прямой зависимости от функционального состояния пригряттпеа и реЯшжс - гастрита.

Апробация работы. Основные положения диссертант! доложены на заседании областного научного общества хирургов Кемеровской области (1984), на конференции "Хирургическое лечение язвенной болезни .т.слудта и двенадцатиперстной кишки'' (г.Новосибирск,1988), представлены схемным докладом на 1У итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АШ (г.Иркутск, 1986).

Диссертация апробирована на объединенном заседании кафедр хирургических болезней М 1,2 и рентгенологии Кемеровского государственного медицинского института (30 июня 1989 года) я объединенном заседании кафедр хирургических болезней 1» I и обшей хирургии лечебного факультета Алтайского государственного медицинского.института т. Ленинского комсомола (5 ноля 1990 г.).

Публикации. По тема диссертации опубликовано 6 статей.

Структура и объем работ ы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного исследования, обсуждения

- а -

полученных результатов, выводов, практически! рекомендаций, указателя литературы.

Текстовая часть изложена на 133 страницах шлпшописи, в том числе таблиц 39, рисунков 15.

Указатель литературы (27 стр.) соотоит из 254 работ, из них отечественных - 175, иностранных - 79 источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен и обработан лично автором.

- 9 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект к "м е т о д ы л с о л о д о з а н и я.

Объектом исследования явились 117 больных с мддкогаст-ралькой язвой, из них 1С5 мужчин к 12 ааиадя в возрасте от 21 года до 67 лат с давность» ¡заболевания от 0,5 до 30 лет.

Метода исследования: Обдеклинические, рентгеноскопия желудка а двенадцатиперстной киши, фиброгазтродуодекоололия, выполнялись по общепринятым методикам; исследование зг.олудоч-ной секреции по шогомомэнтному мэтоду П.И.Шилова и С.Б.Коро-стовцепа; дуоденогастралъная манометр™ - методом "открытого катетера" предложенного Д.Л.Пшсовекш, с поэтагним исгереиави гидростатического давления в двенадцатиперстной кишке, после проведения нагрузочной пробы физиологическим раствором и в течение 30 минут поело нее, а такжэ измерения давления в желудке. Данный метод позволил оценить сократительную и эвакуатор-пую функцию двенадцатиперстной киски то типам кривых дуодено-гастратьной мшгомотрли выведенных Е.Е.Шерстеннкковой (1986), а также па основании разницы давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой предположить наличие дуоденогастр&чь-ного рефяшеа. Зондовую релаксацио!шую дуоденографию выполняли по методу Н.А.Рабухиной, оценка исследований проводилась в соответствии с классификацией продлояонной Ю.М.Панцыревнм (1985).

Ва основу проводимой резекции нелудаа с сохранением привратника взята операция Шолимоса-Маяи.

Контрольное обследование после опэрашт больше проходили однократно в сроки от 3 мосяцев до 3 л более лот, в последующем проведено заочное анкетирование в сроки от I года до 5 и более лет после операции.

Оценка функциональных результатов операции проведана по общепринятой системе $/ (1958).

Для статистического анализа результатов исследований использованы средние величины в оредаиэ ошибки (Л.С.Каминский, 1959; Е.В.Монцевичуте-Эрингене,196<1). Оценка существенности различий виполпеца по критерию " Стыэдента и "критерию знаков" (Е.В.Гублёр,1978),

РЕЗУЛЬТАТЫ исследования в их обсуждение.

Желудочная кпслотоцродукция при ыедиогастраль-ной Я8ве. Обследованы 117 больных. Изучение кислотопродукции желудка показало, что у подавляющего большинства больных содержание соляной кислоты, как в банальной, так а в стимулированной желудочной секреции снижено, либо находится на уровне нормальных величин. Только у 10,3$ больных в базалькой желудочной секреции отмечено повышение содержания соляной кислоты (таблица I).

■ Таблица I.

Показатели кислотопродукции (ммоль/ч)

1 Содержание соляной ' Количество 1 %

кислоты ' больных » 1 1

<. 1,5 59 50,4

1,5 - 5,5 46 39,3

5,5 ' 10,3

<1.8 ИЗ 96,6

18 - 23,9 4 .3,4

4'о с го

117

100

Функциональное состояние двенадцатиперстной кипят при ыедиогастральной язве.

Дуоденогастральная маноштрия проведена 72 бодьним.

Исходное давление в двенадцатиперстной кишка находилось в пределах от 0 до 270 мм вод.ст. и в среднем составляло 146,916,38 мм вод.ст.. Градиент давления между двенадцатиперстной киакой и желудком находилоя в пределах от 70 до 230 мм вод.ст. и в сродном составил 63,33¿6,53 мм вод.ст..

По характеру ответной реакции двенадцатиперстной кишки на пробу о нагрузкой, в соответствии о типами кривых дуодено-гастральной маноматрии, установлено, что чаще имеет моего 3 тип - 62,5?, 2 тип - выявлен у 30,6% больных и I тип - только у 6,9^ больных.

Рентгеноскопическое исследование желудка н двенадцатиперстной :ншпки выполнено у 117 больных. Прямые и косвашше признаки язвенной болезни желудка были у всех больных. Помимо этого, признака нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки в виде различных дуоденостазов были диагностированы в 29,1% случаев.

Фцброскоцическое исследование желудка и двенадцатиЕйрст-ной кишки показало наличие язвы шзлудка у всех 117 больных. Прямые и косвенше признаки дуоденогастрального рефликса установлены в 61,5$ случаев.

Зондопая релаксационная ду одемография, проведенная 51 больному, показала наличие органических изменений в зоне ду-оденоеюнального перехода и по ходу двенадцатиперстной кишки в виде перцдуодеиита, спаечного процесса в зоне дуоденоаюнадь ного парохода и артериэмезентериальлой компрессии двенадцатиперстной кишки в 80,-$ случаев.

Сопоставление данных дуоденогастральной маномвтрии с результата!^ фиброскопии показало, что рефлюкс-гастрит чаще встречается при 3 тине кривых дуоденогастральной маномвтрии, еще чаще, когда градиент давления между аелудком и двенадцатиперстной кишкой менее 40 им вод.ст..

Метод дуоденогастральной маноштрии позволяет выявить нарушения сократительной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, а такдо констатирует наличие рефлакса в то время как фиброгастродуодсноскоппя позволяет визуально оценить нали-чш рефяокеа, его высоту и степень изменения олизистой оболочки вследствие него. Частота выявления органических изшнетй в зоне дуоденозюнального у1\ла достаточно высока - 80,4/2, однако наличие двигательных нарушений двенадцатиперстной кшшси но всегда связаны с ними.

Оценив каадцй из используемых ютодов и солоставнЕ их информативность, следует очитать, что в практических долях дня оцределения сократителъно-эвакуаторной функции двонадцатиперст-ной кишки и дуодепогастрального рефлюкса достаточно рентгенологического и эндоскопического исследовашй желудка и двенадцатиперстной кишки»

В соответствии с двигательной функцией двенадцатиперстной кшшси и выраженностью дуодепогастрального ре&гокса ^¿делены три групли больных:

I группа - 27 болышх, у которых отсутствуют двигательные наруиания функции дебиадцатилерстной шш и дуоденогасграль-ный рофлмке;

II труппа - 45 больных, у которых наблюдается ушроннда двигая ол:1шо карувоная фушеции двенадцатиперстной ниша; и ду-СДСКСиЪОТргиЫШЙ рИ^ШКС;

III группа - 45 Солышх, у которых наблюдались выраженные даигаталышо нарушения функции двенадцатиперстной кишки и выраженный ду одеиогастрйлимЛ рб?лшс.

Результаты р а л а к ц и и желудка с сохранением привратника. Шиоросохраня-ющая ревэкпия б объеме 1/2 эсалудка мпотаена II? болышм с мй~ диогастрачьнсй язвой. Посла операции укор I (0,8$) Омьной. Л ближайшем госпитальном периоде у I (С,с#) больного выявлено кровотечение в гдлудочно-клаочный тракт из линии гшаотсмоза, а у 2 (1,7?.;) больных раздалась пшостатичоскал хвьвмонкя. 7 5 (4,3%) больны;: отмечались наругсэши звакуаторной функции желудка, сяязглкио о апастомозптсм. В блтсгайыем послеонерацислшои периоде у I (0,8$) больного вновь возобновился болевой синдром в 8пигастх>альной области и дискомфорт, больной оперирован повторно.

Контроль:.1« сослодовапкэ посла опорадки проведено 95 бшп-пим, в последующем письма-анкеты с данными о сото-дин здоровья ПОЛуЧвНЫ ОТ 109 б0Л7НЛХ.

Показатели кислотопроду;<днп зелудка изучены у 9ч оолышх (таблица 2).

Таблица 2.

Пекл затоли киолотопродухинп ( ммолт./ч)

I Содержание соляноМ 1 Количество !

I KKCJ.-OTii I болшас ,

50 Ь5,I

Ï4 .14,9

75 79,0

19 ".0,2

Видно, что иыеет место значительное сншшниа кислотопр о-дукции как в базальцой, так и в стимулированной секреции желудка. Сравнительной изучение показателей кислотопродукции в и осле-операционном периоде о исходными дооперационными (таблица 3) установило сшиешю бааальной кислотности на ?Ü, и стимулированной на 72,что в соответствии о результатами объективных данных рентгенологического и эцдоскоипчоского исследований (отсутствие рецидива язвы) убедительно показало возможность при пилоросохрашшцей резекции желудка, при язье 1-го типа, ограничиться удаленней 1/2 его объема.

Таблица 3,

Сравнительная оценка показателей ШГж) кислотопродукции желудка (ымоль/ч) до и яооле операции

-;-1 .....i ■ ■ ..... ............... ,,

' ¡количество Содержание соляной кислоты

I обследованных ! ■ 11 ...... .........

^ ^до операцииjпосле операции | снижений в já

BAO 94 2,SI!' 0,23 0,62.rG,07 70,8

МАО 94 4,78 : 0,39 I,3I±0,l4 72,6

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперст ной кишки выполнено 95 больным. Опорожнение келудка начиналось овевреыенно, протекало ритмично и порционно и закапывалось в пределах дьух часов у воех больных. Ни у одного обследованного не отмечено ускоренной эвакуации в виде "прошит", но выявлено рецидива язвы. Нарушения, шгорно-звакуаторной функции двенадцатиперстной киши (замедленная эвакуация контрастного вещеои по двенадцатиперстной кишке и заброс контрастного вещества иа двенадцатиперстной кишки в келудок) .выявлены у 22 (23,2:') бол:

них.

Фиброгастродуоденоскоппя после операции выполнена 94 больным. Во всех случаях установлено отсутствие рецидива язвы желудка. У 55,В? больных выявлен дуоденогастрплышй рефлзскс, причем у 25,5% больных он сопровождался рвфлюко-гастритом.

Дуоденогастральная манометрия проведена у 48 больных. Давлонио в двенадцатиперстной юшке находилось в пределах от 40.до 300 мм вод.ст. и в среднем составило 137,7+8,68 мм вод. ст.. Разнпда в давлении между доепадаатиперстноЙ кипгкой Я желудков находилась в пределах от -70 до 220 мм под.от. и в среднем соотаЕПла 58,33±8,07 мм вод.ст.. В ответ на физиологическую нагрузку, в соответствии с тшшш кривых дуоденогастральной маноиетрии нарушения сократ:ггельно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной КИШКИ ШЯВЛвНЫ у 83,3$ больных.

Клиническая оценка состояния больных показала, что только 55 больных чувствуют себя отлично и не предъявляют жалоб. Еще 36 больных не предъявляют активных етлоб, считая себя.практически здоровыми, однако целенаправленным опросом выявлено мл-терметирунцее чувство желудочного дискомфорта п виде тлйести в эпигастрии после ода и отрыжки. 18 больных отмечают остагеи-еся изжогу и тошноту- с чувством давления в эпигастрии, горечь во .рту, причем у 2 больных, через 1,5-3.часа после .еды, непостоянно бывает рвота гас;эй и желчью. Наряду с изжогой п го-рэт!» во рту, 7 больных огштили появление болей в эпигостраль-пой области, идентичных доопорацкошшм. Характер болевого синдрома связан с активными проявлениями рефлюко-гастрита, установленного окчоскот.чески при контрольном обследовании больных.

Тадаа сб£«.1ъг.и, прзх 1!зучегаа химического состояния-боль-

ных посла резекции кэлума с сохранением приьратшиа по поводу медногастральной язва, отмечены отличные результаты у 50/5, хорошие - у 32,? удоилетьоряголкше - у 10 % и неудовлетворительные - у 7,3 % больных.

Сопоставление частоты различного характера кагоб до и посла операции у обследованных болышх с наличием дуодоиогаст-рояьного рефжкса установило их прямую сеяэь (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика частоты качоб большое (п = 95) до к после операции,

иолойг ! операции ' После операции

.Всть дуоде-Шет дуодепо- ¡Есть дуодено-Шет дуодо-логастЬаль-! ¿"астрального гаотослънкй погастраль-1нкй ре^яалс'рел'сойса |рефдшс !ного рофдяка

• к-во ! '.больных! ,-f ! к-во ¡больных ы ! ! к-во ! 1 больных! г/ ! /J 1 к-во ! «г больных!

Боли 78 (12,1 17 17 9 7 100 - -

Рвота 33 Q6.ii 5 13,2 2 100 - -

Теплота 48 8.4,2 9 15,8 28 75,7 9 24,3

110-Ч0Га 32 86,5 5 13,2 13 76,5 4 15

Отрывку . 33 83,8 5 13,2 32' 8-1,2 6 15,8

Горечь во рту 6 100 - - 6 100 - -

Жалоб нет - - - - 15 36,6 26 63,4

Большш, у которых отмечается дуоденогастралыша рефлюкс, как до, так и поели операции предъявляют чаще и больше иалоб, в сравнении с больпш.к, у которых не выявлялся дуодоногастраль-ний рофгаокс. Talc у больных, у которых поело операции не еыяв-

лен дуодоногастралызый рефяюнс, жалобы отсутствовали у 63,4 % больных, в то ^о время при выявляемом дуоденогастральном реф-люксе жалобы отсутствовали только у 36,6 % больных, что ь соответствии с первыми больными в 1,7 раза меньше.

Оценка клинических результатов операции в группах с различной степенью выраженности дуоденогастрального рефлшса подтвердила прямую зависимость успеха опоращш от дуоденогастрального рефлекса. Больные, у которых до операции отсутствовав ду-оденогастральний ремизке или носил умеренно выраженный характер, после операции чувствуют себя хорошо Ь отлично, ко предъявляют жалоб, сохраняют трудоспособность. 13 группе больных, с дуоденогасгралышм рефякжеом,сопровождаемым рбфлгко-гастротом получены различные результаты: отличные и хорошие с одной стороны, удовлетворительные и неудовлетворительные - с другой.

Закономерно возникают вопросы, почему при равных условиях отсутствия ео всех случаях рецидива язвенной болезни и выялн-емом рефлюкс-гастрите, одни болыыо чувствуют себя хорошо и отлично, другие ».о,не получив полного удовлетворения от операции, сохраняют аалобы на чувство желудочного дискомфорта, шнукденн вновь обращаться за медицинам;! лсмош.ь) и в раде слу чаев подвергаться повторному оперативному ндашательстьу, а также, при каких критериях рофлккс-гаетрига возможно выполнение пилорооохраняющеЯ резекции желудка, обеспечивсюцэй лотсий-телышй результат, & при )саких - следует отказаться, ш;бргт другой вариант разешши желудка? Ответ на поставленные вопросы получен в сравнительном изучении градиента де&ченмл ме;.ч1у двенадцатиперстной кдазеей и келудком и нарушение« .{.ушшии привратника до н после отерыззч у больных с. обтачным и хороший результатом оыфигцит, с бо"»1.;шыв с удоа;штпор.тш.11.1м а по- •

удовлетворительным результатом операции, полученными у больных с дооиерацтюшшм рефлюкс-гастритом.

У больных с отличным и хороши;, клгонлосккм результатом до операцки градиент давлэния между двенадцатиперстной кишкой и желудком сохраняется достаточно шсоким (М2г1 = 08,9: 0,6 км вод.ст.), что указывает на кошонолрокшную загэлсатэльвую функцию привратника. Йто подтвер:!у.ае'гш п фкброгаструдуодоно-ско1тест.г исследованием, выявляемый у 47,8 % больных рефлвпс-гасгрит не сопровождается зшшким привратника, Л после операции сохраняется заинка:ельная Функция привратника. Градиент дяпленил составляет ь средне 71^7,8 № род.от.. Определяемый при йнорегастродуоденоскоппи у 26 Д у/ болышх рафдмко-гаст.ри'г носит у г. кчюнниИ характер и ни сопровождается эготисип привратника. 1-илытьк.' ДЭН.Г.Я группы не предъявляют активных иачоб, чувствует сэбч хорошо и отлично. Вьшвляемие же при целенаправленном онросо у 31,7 % болишг. диспа.!''гичес1Ш9 жалобы носят легкий ларйитор, которым больные не придают значения, регулируя диетой,

У больных с удовлетворительны» и неудовлетворительным кли-шт-жм результатом ошрацля, градиент давления »соду двонад-цвтнпэрстнэй кишкой к желудком отрицахедышЬ <Ц* п = - 2,2 !1,1 ш вод.ст.). У всех больных при фиброгастродуоденоскопии определяется выраженный рефлюкс-гастрит сопровивдаончй злялиом привратника. Посла операщш у данных больных градиент давления между двенадцатиперстной квлкой и желудком хотя и становится положительным, но он низкий и в сроднем составляет 1П:5,о ш вод.ст.. При фиброгасгродуодоноскопическон исследовании у больных сохраняется задний привратника и выраженный рефлгакс-гаст-рвт, Сохраля.эдийсД после операции тяжелый рефта «с-гастрит и определяет 'результат операции. У данных больных после операции

стойко сохраяяйгся отрыжка, изжога, горечь ео рту, давление е эпигвстрии, появляется болевой синдром.

ВЫВОДЫ

1. Операция - резекция 1/2 желудка с сохранением привратника при лечении шдогогастрашшг язв обеспечивает снижение яослоош1<й1шопиой летальности до 0,8 %, осложнений дэ 6,8 % и дает благоприятные отдаленные результате до 87,7 /.

2. Пллоросохранякн;ал резикшы в сбгемо 1/2 лсалуцка лэ прецотавяяе»т технических трудностей, сохраняет пгссая содер.аг-мого чарез двенадцатиперстную кпиасу и не пр.шэдпт к рецидивам язвы.

3. Пи'юросохрашющая резекция л.елудка не оказывает оуие-ствмшого плшшид па .ьусдшюгаотраяьныЯ рс&люко.

4. Исходы шиюрссохранлщой резекции келудка при t.,en w-гастральной язве го многом обуслоьлош сопутствующим дуодено-гастралы^им ро,фоксом; при отсутствии дуоденогастрального р.ур-лйкса или при ого нерезко виражешшх прояыениях йшкодтше и отдаленные результаты операции благоприятны.

5. Относителыош противопоказанием к оюродт muopocox-раняющей резекции келудка служит шра^енный дуоденога^ральнкй рефдкко при енпжишой сократател) uofl функции дач«».'» >г.т «юро*» ной кишки с низким 1ии отрицательным градиентов дялъ'юл.-л ме.'уц' желудком и двенадцатиперстной ¡^дкой .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с медиогастралыюй язвой комплекс предонера-, ционного обследования должен включать изучение сократительно-эвакуаторной Функции двонаддатипорстной кишки и выявление ду-оденогастрального рефлюкса. В большинстве случаев правильно выполненного рентгенологического и эндоскопического исследований желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно дня определения сократителыю-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кшг/.и и дуоденогастрального рефлюкоа. При нечетких результатах исследований необходимо дополнительно провести дуоденогастраль-ную манометршо о пробой на физиологическу нагрузку и зондовую релаксационную дуодоногрэфию.

Пилоросохраняювдю резекцию желудка при медиогастралыюй лоре ш рекомендуем как метод гыбора больш;,; при отсутствшг дуоденогастрального рефлюкса или при его наличии, но с компенсированной зашкательной функцией привратника. Противопоказана-ем к выполнонию пилоросохранявщей резекции колудка считаем наличие дуоденогастрального рефлюкса с нарушенной зашкательной функцией привратника и выраженным рефлюкс-гастритом.

При медиогастралыюй язве рекомендуем удалять не более 1/2 органа.

" СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сохранение привратника в хирургии шдиогастралышх язв. //Актуальные вопроса реконструктивной и восстановительной хирургли. Тезисы докладов 2-ой итоговой научной сессии. Ирку тег;, 1984. С.302.

2. О разгаре удаляемой части явлудка по Шалимову-Маки. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов III итоговой научной сессии. Часть I. Иркутск, 1985. 0.67,

3. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости при шдиогас тральной язве. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов 1У итоговой научной сессии. Часть II. Иркутск, 1986. С.34-35.

4. Моторно-эвакуаторные нарушения функции двенадцатиперстной киши после операции Шаллшова-Маки, //Научно-технический прогресс к здравохранениэ Кузбасса, Тезисы докладов к & съезд}' врачей Кузбасса-. Том II, часть I. Кеь-.арово, IS86. C.I87-IC8.

5. Пилоросохранявдая резокыия желудка в хирургии медио-гастролышх язв. //Вестник хирургии. 1988. С.9-12 (соавт. Т.Н. Шраар).

6. Опыт применения резекции зг.олудка с сохранением пртьа.--ника. //Актуалышэ вопросы хирургии язбэшой болезни жэлудг.а и двенадцатиперстной кишки. Новосибирск, 1980. С.53-61.