Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пилоросохраняющая резекция желудка СО2-лазером при желудочной язве

ргб 0Д

^ ^ \\иМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

_МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ_

На правах рукописи

ШТЫТОВ Сергей Николаевич

УДК 616.33-002.44-089:615.849.19(04)

ПИЛОРОСОХРАНЯЮЩАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА СОг-ЛАЗЕРОМ ПРИ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЯЗВЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Научный руководитель - академик ЛАН (РФ), АЕ (РФ) и МАИ (ООН) Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.Н.Коше-лев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор С.С. Слесаренко; Заслуженный деятель науки РФ Лауреат Государственной премии доктор медицинских наук профессор Е. И. Брехов.

Ведущее учреждение - Государственный научный Центр лазерной медицины Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (г. Москва).

Защита состоится "3 /" О А Ти^р 1996 г. на заседании диссертационного совета Саратовского государственного медицинского университета: 410710, г.Саратов, Театральная площадь,5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г.Саратов, ул.Соколовая, 87.

Автореферат разослан 996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Ю.А.Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняет свою актуальность как в нашей стране, так и за рубежом, так как от 7 до 12% всего населения мира страдает язвенной болезнью (Шалимов A.A. с соавт.,1987; Селезнев В.Н.,1989; Мов-чан К.Н. с соавт,1994; Кузин Н.М., Егоров A.B., 1994: Слесаренко С.С. с соавт., 1995; Birkigt H.G. etal.,1987; Donati А. et а!.. 1987).

При этом поражаются язвенной болезнью люди наиболее трудоспособного (от 30 до 50 лет) возраста (Василенко В.Х. с соавт.,1987; Булга-кинС.А. с соавт., 1988). Локализуется язва в 50% случаев в желудке (Шалимов A.A. с соавт.,1987; Буглак Н.П., 1988). В 10-30% случаев при язвенной болезни требуется оперативное лечение (Хоромский Л.Н. с соавт., 1990).

Среди пострезекционных патологических синдромов наиболее часто (20-70%) встречается демпинг-синдром, причем у 3-5% пациентов заболевание протекает с особой тяжестью, сопровождается инвалидизаци-ей, снижением питания и качества жизни (Руденко A.C. с соавт.,1986; Татишвили Г.Г., БериашвилиЗ.А,1990; Кузнецов В.А.,Федоров И.В.,1993; Favia G. et al.,1984). Проблема патогенеза демпинг-синдрома до настоящего времени остается дискутабельной. Однако неоспоримо, что наиболее значимым в патогенезе демпинг-синдрома фактором является возникающее вследствие утраты привратникового механизма ускоренное желудочное опорожнение (Кошелев В.Н., Чалык Ю.В., 1985; Батчаев О.Х.,1993; Горбаш-ко А.И.,1994; Назаренко П.М. с соавт.,1995; Reasbeck P.G. et al.,1987; Linehan I.P. et al.,1988; Starzewski J. et al.,1988).

Не менее значима роль привратника в предотвращении дуодено-гастрального рефлюкса и обусловленной наличием последнего патологии (Реут A.A. с соавт.,1990; Федоров A.B. с соавт.,1992; Alexander-Williams J., 1981; Schumpelick V.,1985).

В связи с этим не вызывает сомнений необходимость сохранения привратника при операции на желудке (Никоненко A.C. с соавт., 1991; Гор-башко А.И., Иванов H.H.,1994; Наумов В.Ф. с соавт.,1995; Саенко В.Ф. с соавт., 1995). Подобным требованиям удовлетворяет резекция желудка с сохранением привратника, разработанная в Японии T.Maki (1964) и пропагандируемая в России А.А.Шалимовым (1964), В.Н.Кошелевым (1975), А.И.Горбашко (1978), А.С.Толстокоровым (1994).

Возможности желудочной хирургии существенно расширило появление в последние десятилетия лазерных углекислотных хирургических установок и хирургических инструментов, позволяющих с ними работать (Кошелев В.Н.,ЧалыкЮ.В.,1985; СадыковРА с соавт.,1995; Быковский В.Ф. ссоавт.,1995). Однако в литературе отсутствует подробное описание использования С02-лазера при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка.

Представляется актуальным анализ результатов выполняемых лазерным скальпелем резекций желудка с сохранением привратника, числа и характера послеоперационных осложнений, функционального состояния культи желудка и верхних отделов тонкого кишечника, секреторной и кислотопродуцирующей функций культи желудка, состояния концентрационной и сократительной функций желчного пузыря, количественных параметров дуоденогастрального рефлюкса.

Цель работы. Целью настоящей работы явились обоснование эффективности пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером как наиболее функционально выгодного способа хирургического лечения язвы желудка; улучшение непосредственных и отдаленных результатов данной операции; профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений, постгастрорезекционных синдромов; ускорение медицинской и социальной реабилитации оперированных пациентов.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1. Разработать технические приемы использования лазерной аппаратуры и инструментов при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка при желудочной язве.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером, причины послеоперационных осложнений, разработать меры их профилактики.

3. Исследовать функциональное состояние культи желудка, пило-рического сфинктера и верхних отделов тонкого кишечника в различные сроки после пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером.

4. Изучить состояние слизистой оболочки культи желудка в различные сроки после пилоросохраняющей его резекции С02-лазером.

5. Исследовать секреторную и кислотопродуцирующую функции

желудка до операции и культи желудка после пилоросохраняющей его резекции С02-лазером.

6. Провести количественную оценку дуоденогастрального рефлюк-са в различные сроки после пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером.

7. Провести оценку состояния концентрационной и сократительной функций желчного пузыря в различные сроки после пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером.

Научная новизна. В результате исследований впервые разработана техника применения С02-лазера при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка.

Впервые разработана методика сцинтиграфического исследования функционального состояния оперированного желудка.

Доказано, что при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером обеспечивается своевременная, порционная и ритмичная эвакуация из культи желудка.

В результате исследования секреторной и кислотопродуцирующей функций культи желудка доказано, что выполнением пилоросохраняющей резекции обеспечивается стойкое снижение кислотопродукции и, вместе с тем, поддержание ее на физиологически оптимальном уровне, что предупреждает рецидив язвообразования, развитие атрофического гастрита и является одним из факторов профилактики рака культи желудка.

В результате количественной оценки дуоденогастрального реф-люкса установлено, что после пилоросохраняющей резекции желудка дуоденогастральный рефлюкс не оказывает повреждающего влияния на слизистую оболочку его культи.

Обоснованы показания и противопоказания к пилоросохраняющей резекции желудка в зависимости от характера язвы, типа желудочной секреции, состояния привратника, двенадцатиперстной кишки и выраженности рефлюкс-гастрита.

Практическая значимость работы. Проведенные клинические исследования позволяют рекомендовать:

1. Более часто применять в клинической практике пилоросохраня-ющую резекцию желудка с использованием С02-лазера и специальных инструментов как в плановой, так и в ургентной хирургии.

2. Выполнять в ходе пилоросохраняющей резекции желудка мобилизацию с сохранением основных сосудов и нервов желудка по методике А.И.Горбашко (1978) с целью сохранения кровоснабжения и иннервации пилорического сфинктера для обеспечения его полноценного функционирования.

3. Использовать для изучения функционального состояния желудка наряду с традиционными методами радионуклидные методы.

4. Рассматривать пилоросохраняющую резекцию желудка лазерным скальпелем как операцию, максимально сохраняющую естественное функционирование этого органа, на основании результатов оценки ближайших и отдаленных результатов, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазе-ром позволяет существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения язвы желудка.

2. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазе-ром обеспечивает за счет сохранения физиологических механизмов регуляции гастродуоденапьного пассажа порционную, ритмичную и своевременную эвакуацию из культи желудка, предотвращает в большинстве случаев развитие постгастрорезекционных синдромов.

3. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазе-ром обеспечивает адекватное снижение кислотопродукции и, вместе с тем, поддержание ее на физиологически оптимальном уровне, предупреждая тем самым рецидив язвообразования, развитие атрофического гастрита и рака культи желудка.

4. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазе-ром не сопровождается нарушением концентрационной и сократительной функций желчного пузыря.

5. Дуоденогастральный рефлюкс после пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером не оказывает повреждающего влияния на слизистую оболочку культи желудка

6. Радионуклидный метод оценки функционального состояния оперированного желудка является наиболее информативным.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсужде-

ны на научно-практической конференции "Актуальные вопросы военной медицины" (Шиханы, 1994), Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва-Видное, 1994), научно-практической конференции по законченным научным исследованиям "Современные проблемы медицинской науки" (Саратов, 1994), научно-практическом семинаре "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (Саратов, 1994), Международной конференции "Применение лазеров в биологии и медицине" (Киев, 1995), Международной конференции "Лазеры в медицине и хирургии" (Мюнхен,1995), конференции молодых ученых "Новые направления и методы в хирургии" (Саратов, 1996), Областной конференции "Проблемы новаторской деятельности ученых, изобретателей и других творческих работников в условиях реформирования экономики" (Саратов,1996), заседании Областного научно-практического общества хирургов им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Реализация работы. Методики пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером и оценки функционального состояния оперированного желудка внедрены в практику работы ММУ "Больница № 6" г.Саратова. Подготовлены к изданию учебно-методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, иллюстрирована 10 таблицами, 39 рисунками, указатель литературы содержит 207 отечественных и 93 иностранных работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала

В основу работы положен анализ наблюдений за 127 больными, оперированными с сохранением привратника в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета с 1979 по 1996 гг. по поводу желудочной язвы в плановом и экстренном порядке с использованием С02-лазера. Подавляющее большинство были мужчины (78,7%), женщин - 21,3%. Средний возраст больных составил 48,6±0,8 лет (от 25 до 69 лет). В наиболее трудоспособном возрасте (от 21 до 60 лет) оперировано 113 (88,9%) больных. Язвенный анамнез до 1 года имели 33,1% больных, от 1 до 3 лет -

22,1%, от 3 до 5 лет - 15,7% и свыше 5 лет - 29,1% больных. Желудочным кровотечением язва была осложнена у 49,6% больных. Наличие столь значительного числа кровоточащих язв связано с функционированием на базе клиники с 1991 г. Саратовского областного специализированного центра по лечению больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных желудочно-кишечными кровотечениями.

Пенетрирующая язва диагностирована у 25,9% больных, из числа которых у 10,2% язва пенетрировапа в тело поджелудочной железы. У 15,7% больных была диагностирована пенетрация в малый сальник, при которой, однако, оставалось возможным выполнение пристеночной мобилизации малой кривизны желудка. Язвенная ниша размером до 1 см диагностирована у 29,9% больных, от 1 до 2 см - у 40,2%, свыше 2 см - у 26,8%, множественные язвы - у 3,1% больных. В субкардиальном отделе желудка язва локализовалась в 14,9% наблюдений, в теле желудка - в 74,8%, в пилори-ческом отделе, но не ближе 4 см к привратнику - в 10,3% наблюдений. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 36,2% больных.

Из числа больных с кровоточащей язвой на 1 сутки от начала геморрагии в стационар поступило 23,8% больных, на 1-3 сутки - 42,8%, на 3-5 сутки -17,5% и позднее 5 суток 15,9% больных. В удовлетворительном состоянии поступило 19,1% больных, в состоянии средней степени тяжести-50,8% больных, в тяжелом состоянии - 30,1% больных.

Группу сравнения составили больные, оперированные по способу Бильрот-1 по поводу желудочной язвы в плановом и экстренном порядке при выявлении противопоказаний к пилоросохраняющей резекции желудка в ходе клинического и интраоперационного обследования (100 наблюдений).

Техника выполняемой операции

В основу выполняемой пилоросохраняющей резекции желудка положена операция Шалимова-Маки. Недостатками этого способа являются довольно грубая мобилизация малой кривизны желудка, не обеспечивающая оптимального сохранения кровоснабжения и иннервации пилориче-ского сфинктера и весьма травматичное пересечение желудка, затрудняющее качественное наложение препилорического анастомоза. Избежать указанных недостатков позволяет разработанный нами способ пилоросох-

раняющей резекции желудка С02-лазером (удостоверение на рационализаторское предложение № 2133 от 10.11.1995 г.). Положительный эффект разработанного способа основан на выполнении в процессе операции пристеночной мобилизации желудка (Горбашко АИ.,1978), обеспечивающей сохранение кровоснабжения и иннервации пилорического сфинктера, и использовании для пересечения желудка лазерного скальпеля, что снижает травматичностъ операции, уменьшает интраоперационную кровопотерю и время наложения анастомоза главным образом за счет дозированной компрессии рассекаемых лучом лазера тканей, надежного гемостаза, хорошей адаптации анастомозируемых тканей за счет эффекта биологической сварки всех слоев желудочной стенки (Кошелев В.Н.,Чалык Ю.В.,1985).

Для проведения операции использовались отечественные серийно выпускаемые установки "Скапьпель-Г и "Ромашка-1" на основе С02-лазера с длиной волны 10,6 мкм и специальные лазерные хирургические инструменты, входящие в набор "Скальпель-2".

После обработки и отграничения операционного поля производится верхняя срединная лапаротомия. При ревизии уточняются локализация язвы, состояние стенки желудка и органов брюшной полости. Объем резекции варьирует от 1/2 до 2/3 желудка в зависимости от локализации язвы и данных дооперационного исследования секреторной и кислотопродуцирующей функций желудка. Мобилизация желудка начинается с большой кривизны лигированием и пересечением последней желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии и ветвей правой желудочно-сапьниковой артерии, идущих к удаляемой части желудка. Мобилизация малой кривизны желудка начинается пристеночным лигированием и пересечением передних ветвей нисходящего ствола левой желудочной артерии, затем аналогично обрабатываются задние ветви нисходящего ствола. Пристеночно лигируются ветви правой желудочной артерии, входящие в желудочную стенку на 2 см проксимальнее пилорического жома. Одновременно накладываются два лазерных желудочных зажима (рис.1 А). Один из них со стороны большой кривизны накладывается на обе стенки желудка на 2 см выше и параллельно привратнику. Прямой лазерный желудочный зажим накладывается со стороны большой кривизны на проксимальную часть тела желудка. Лазерным скальпелем по зажимам иссекается сегмент желудка. Малая кривизна культи желудка прошивается механическими швами (аппараты УПО-120, УКЛ-60,

НЖКА и др.) (рис.1 Б) с дополнительной перитонезацией узловыми серо-серозными швами. Анастомоз между проксимальной и дистальной частями желудка (рис.1 В) накладывается конец в конец однорядными шелковыми или капроновыми швами узелками внутрь по Матешуку. Швы накладываются с частотой 2-3 стежка на 1 см линии анастомоза. Ушивается дефект в желудочно-ободочной связке. Лапаротомная рана послойно ушивается наглухо.

Б В

Рис.1. Пилоросохраняющая резекция желудка: рассечение желудка С02-лазером в границах резекции (А), ушивание части желудка аппаратом УКЛ-60 (Б), законченный вид операции (В).

Методы исследования

Клиническое обследование больных проводилось с использованием общеклинических и радионуклидных методов исследования. Рентге-нологичекое исследование выполнялось на аппарате РУМ-20М с электронно-оптическим преобразователем по традиционной методике.

8

Фиброгастроскопия выполнялась аппаратом "Pentax" с записью на видеокассету. Для оценки секреторной и кислотопродуцирующей функций желудка использовался инсулин-гистаминовый тест и интрагастральная рН-мет-рия, выполняемая на комплексе Тастроскан"(Россия) с обработкой данных персональном компьютере.

Из широкого арсенала радионукпидных методов для исследования функционального состояния культи желудка и верхних отделов тонкого кишечника применялись динамические гамма-сцинтиграфия желудка и ге-патобилисцинтиграфия.

Исследования выполнялись на гамма-камере ГКС-200К (Украина) в лаборатории радионуклидной диагностики (зав. лабораторией - кандидат медицинских наук Л.Н.Седова) на базе ММУ "Больница Na 8" г.Саратова. Для регистрации и обработки информации использовалась система записи и анализа сцинтиграфических данных "Сцинтипро 2,5" (Михнушев В.П. с соавт.,1995), на базе персонального компьютера.

Динамическая гамма-сцинтиграфия желудка проводилась с использованием 200 мл несладкой теплой 10% манной каши, меченой "Тс-пертехнетатом активностью 130-140 МБк, выпиваемой больным одномоментно непосредственно в позиции исследования по разработанной методике (удостоверение на рационализаторское предложение № 2132 от 10.11.1995 г.).

При проведении с целью оценки дуоденогастрапьного рефлюкса, сократительной и концентрационной функций желчного пузыря динамической гепатобилисцинтиграфии использовался радиофармацевтаческий препарат броммезида, меченый Э9тТс, активностью 130-140 МБк, вводимый внутривенно.

Дуоденогастральный рефлюкс изучался также аспирационным методом путем определения концентрации билирубина в желудочном соке.

В основу применяемой методики положен метод l___lendrassik et P.Grof

(1958) с использованием набора Био-Ла-Тест "Билирубин-эталон" ("Лахе-ма",Чехия). Подготовка полученного натощак при зондировании желудка содержимого осуществлялась по способу Г.Г.Иванова (1978).

Сократительная функция желчного пузыря изучалась наряду со сцинтиграфическим способом методом динамической ультразвуковой хо-лецистографии, выполняемой на аппарате "Apegi"

(England) с секторальным механическим датчиком с частотой 3,5 МГц.

Все данные обследования заносились в компьютерный банк данных, при обработке использовались адаптированные универсальные базы данных типа FoxPro. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основании сравнения (M±m) по t критерию Стъюдента. Достоверными считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ АНАЛИЗ

Главными критериями клинических исследований являются результаты оценки ближайших и отдаленных результатов лечения. В основной группе ранние послеоперационные осложнения встретились в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения (табл.1).

Анализ течения раннего послеоперационного периода в двух группах больных показал, что у больных, перенесших пилоросохраняющую резекцию желудка он протекает легче. Моторно-эвакуаторные нарушения в этой группе больных встретились в 1,7 раза реже, что было связано с меньшей операционной травмой, сравнительной простотой наложения гастро-гастрапьного анастомоза, более ранним восстановлением тонуса как сохраненного привратника, так и культи желудка.Комплексное изучение функционального состояния культи желудка в сроки до 15 лет с момента операции позволило выявить его различия у больных основной группы и группы сравнения, обосновать их причины.

У больных основной группы рентгеноанатомические и рентгено-функционапьные параметры культи желудка выгодно отличались от аналогичных параметров у больных группы сравнения.В раннем послеоперационном периоде начало эвакуации у большинства больных основной группы было своевременным, ритм ее - порционным. Время эвакуации колебалось в пределах 45-150 мин, составив в среднем 109,3+10,1 мин. У больных группы сравнения начало эвакуации также было своевременным, но не характеризовалось отчетливо выраженной порционностью. Эвакуация продолжалась 20-75 мин (51,1+4,8 мин) при достоверных различиях в сравниваемых группах (р<0,05). Дуоденостаз был диагностирован у 11,3% больных основной и 35,1% больных группы сравнения.В отдаленном послеоперационном периоде порционная эвакуация зарегистрирована у всех больных основной группы и лишь у 73% больных группы сравнения. Время эва-

куации составило в основной группе 88,4±5,3 мин, в группе сравнения -46,6±3,8 мин (р<0,05). Дуоденостаз был диагностирован у 6,3% больных основной и у 24,7% группы сравнения.

Таблица 1.

Характер и количество осложнений раннего послеоперационного периода

Вид осложнения Вид операции

П ипоросохраняющая резекция (п=127) Резекция по Бильрот-1 (п=100)

Пневмония 3 (2,4%) 5 (5,0%)

Нагноение операционной раны 3 (2,4%) 3 (3,0%)

Анастомозит 2 (2,4%) 4 (4,0%)

Несостоятельность швов анастомоза 1 (0,8%) 2 (2,0%)

Панкреатит 2 (1,6%) 2 (2,0%)

Воспалительный инфильтрат брюшной полости 2(1,6%) 3 (3,0%)

Эвентрация 1 (0,8%) 1 (1,0%)

Кровотечение из анастомоза 1 (0,8%) 2 (2,0%)

Всего 15 (12,8%) 22 (22,0%)

Из них умерло - 2 (2,0%)

Гамма-сцинтиграфические исследования желудка проводились здоровым лицам и больным, перенесшим пилоросохраняющую резекцию желудка. В группе здоровых лиц контуры желудка у большинства обследуемых (80%) были ровными и не изменялись в процессе исследования, распределение радиофармацевтического препарата в просвете желудка было равномерным. У 20% обследуемых лиц отмечена неровность контуров желудка, выраженный внеорганный захват радиофармацевтического препарата, свидетельствующий о наличии гастрита, не проявлявшегося клиничес-

ки. Сокращения привратника имели высокую амплитуду и правильный ритм. Опорожнение желудка и поступление меченой пищи в двенадцатиперстную кишку было своевременным, порционным и ритмичным. Время полувыведения (Т,с) желудка составило в среднем 38,4±4,2 мин. Показатель двигательной функции желудка был в среднем равен 68,2±3,4%. Признаки дуоденостаза диагностированы у 20% обследуемых.

У больных после пилоросохраняющей резекции контуры культи желудка в 60% случаев имели неровность по малой кривизне в виде неравномерной фиксации радиофармацевтического препарата. Распределение радиофармацевтического препарата в просвете культи желудка у 75% больных было равномерным. У 10% больных отмечен значительный и у 15% умеренный внеорганный захват радиофармацевтического препарата. Гастрогастральный анастомоз у большинства больных на гамма-сцинтиграммах не выявлялся, лишь у 15% больных отмечалась плпофик-сация радиофармацевтического препарата в зоне анастомоза. Сокращения привратника во всех наблюдениях имели нормальную амплитуду и правильный ритм. Опорожнение желудка и поступление меченой пищи в двенадцатиперстную кишку было своевременным, порционным и ритмичным. Время полувыведения (Т1/2) культи желудка составило в среднем 34,6±3,8мин при недостоверности различий -в сравниваемых группах (р>0,05). Показатель двигательной функции желудка был в среднем равен 70,4±3,6% (р>0,05). Признаки дуоденостаза диагностированы у 15% обследуемых.

Данные радионуклидных и рентгенологических исследований согласовывались с результатами фиброгастроскопии, исследований секреторной, кислотопродуцирующей функций желудка и дуоденогастрапьного реф-люкса.

При фиброгастроскопии в раннем послеоперационном периоде слизистая оболочка культи желудка у больных обеих групп выглядела отечной, с очагами геморрагий. Рефлюкс желчи диагностировался у всех больных обеих групп, однако у больных основной группы интенсивность его была значительно меньшей. В отдаленном послеоперационном периоде явления послеоперационного воспаления культи желудка были менее значительно выражены у перенесших пилоросохраняющую резекцию больных. Умеренная гиперемия слизистой оболочки культи желудка и отечность ее складок

отмечалась в 22,7% основной и 28,5% группы сравнения, очаговая атрофия слизистой оболочки соответственно в 11,4% и 19,0% наблюдений. Реф-люкс желчи диагностаровался в 13,6% случаев основной и в 30,9% случаев группы сравнения.

Изучение секреции и кислотопродукции культи желудка показало стойкое их снижение по сравнению с дооперационными показателями у больных обеих групп, что рассматривается нами как один из факторов предупреждения рецидива язвообразования у больных с повышенной до операции кислотностью. Остаточное кислотообразование сохранено на более оптимальных цифрах у больных основной группы, что служит препятствием для развития атрофического гастрита, являющегося, в свою очередь, предраковым состоянием.

По данным динамической гелатобилисцинтиграфии очаговая патология печени, пороки и аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих протоков не выявлялись. Печень визуализировалась на 12-14 мин исследования и изображалась на гепатобилисцинтиграммах в виде образования треугольной формы, основание которого соответствовало линии правой реберной дуги, с ровными и четкими контурами. Распределение радиофармацевтического препарата в печени было равномерным во всех наблюдениях. Клиренс радиофармацевтического препарата во всех наблюдениях не выходил за пределы нормальных параметров. Время максимального накопления препарата в печени (Ттзх) составило 13,8+3,1 мин, время полувыведения препарата из печени (Тш) - 28,2±4,6 мин.

Интенсивный дуоденогастрапьный рефлюкс диагностировался в основной группе в 3,6 раза реже, чем в группе сравнения. При этом концентрация билирубина в желудочном соке при стимуляции инсулином в основной группе уменьшалась на 52,1%, при стимуляции гистамином - на 60,8% по сравнению с базальной фазой, в группе сравнения - соответственно на 13,7% и 22,1 %, что доказывает сохранение в послеоперационном периоде сократительной активности пилорического сфинктера, смыкающегося при повышении кислотности.

Исследование концентрационной и сократительной активности желчного пузыря у больных, перенесших пилоросохраняющую резекцию желудка, показало сохранение ее в пределах нормальных показателей.Фракция

выброса желчного пузыря составила 64,2±6,4%, время сокращения -28,4±2,6 мин. Время латентного периода составило 8,2±2,6 мин, коэффициент наполнения желчного пузыря - 6,6±2,2, коэффициент двигательной функции желчного пузыря - 47,2±6,4%.

Материалы, полученные в клинических наблюдениях и исследованиях, свидетельствуют о несомненных преимуществах пилоросохраняющей резекции желудка перед резекцией желудка по способу Бильрот-1 при желудочной язве.

ВЫВОДЫ

1. Использование С02-лазера и специальных инструментов при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка обеспечивает хорошую адаптацию всех слоев раны желудочной стенки за счет эффекта биологической сварки тканей, надежный гемостаз, благоприятные условия для формирования гастрогастрапьного соустья однорядным узловым швом Мате-шука.

2. Ближайший послеоперационный период пилоросохраняющей резекции желудка характеризуются меньшими числом и степенью тяжести послеоперационных осложнений, хорошими отдаленными функциональными результатами у 86,6% больных, более ранним восстановлением трудоспособности, чем после дистальной резекции желудка по способу Бильрот-1.

3. Разработанная методика резекции желудка обеспечивает вполне достаточную функцию привратника, характеризующуюся своевременной, ритмичной, порционной эвакуацией и нормальным продвижением пищи по двенадцатиперстной и тощей кишке.

4. Дуоденогастральный рефлюкс после пилоросохраняющей резекции желудка выражен умеренно и не оказывает повреждающего влияния на слизистую оболочку культи желудка. Концентрационная и сократительная активность желчного пузыря сохраняется в пределах нормальных показателей.

5. Уровень секреции и кислотопродукции культи желудка после пилоросохраняющей его резекции обеспечивает благоприятные условия для пищеварения, предупреждает рецидив язвообразования и развитие атрофи-

ческого гастрита.

6. Резекция желудка с сохранением привратника может рассматриваться как операция выбора при желудочных язвах, за исключением язв околопривратниковой зоны, а также при возбудимом типе желудочной секреции и дуоденостазе.

7. Пилоросохраняющая резекция желудка С02-лазером является в сравнительном аспекте наиболее оптимальным способом хирургического лечения желудочной язвы, предупреждая развитие выраженных форм пострезекционных расстройств и способствуя быстрейшей медицинской и социальной реабилитации оперированных пациентов. Все это дает основание рекомендовать операцию для более широкого применения в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно более часто применять в клинической практике пилоросохраняющую резекцию желудка как максимально сохраняющую естественное функционирование этого органа операцию.

2. Достижение клинической эффективности указанной операции возможно лишь при выполнении пристеночной мобилизации желудка, обеспечивающей сохранение кровоснабжения и иннервации пилорического сфинктера.

3. Целесообразно использование для пересечения желудка С02-лазера, что снижает травматичность операции, уменьшает интраоперацион-ную кровопотерю и улучшает адаптацию тканей по линии анастомоза за счет эффекта биологической сварки всех слоев желудочной стенки.

4. Пилоросохраняющая резекция желудка может применяться как в плановой, так и в ургентной хирургии.

5. Для комплексного изучения функционального состояния желудка, в том числе при проведении экспертной оценки или при несогласованности результатов рентгенологического и фиброгастроскопического исследований в сочетании с определением показателей секреции и кислотопродукции целесообразно включать в обследование неинвазивные и информативные ра-дионуклидные методы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моторно-эвакуаторная функция желудка после надпривратниковой

его резекции при язве желудка.//Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы военной медицины": Тез. докл. - Шиханы. -1994. - С. 17-18. (Соавт.: Кошелев В.Н., Чувилкин A.B.)

2. Результаты операций при продолжающемся гастродуоденаль-ном кровотечении в условиях санитарной авиации.// Там же. - С. 19-21. (Соавт.: Шапкин Ю.Г., Евдокимов Н.П.).

3. С02-лазер и гипербарическая оксигенация в лечении кровоточащей гастродуоденальной язвы. II Международная конференция" Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии": Материалы. -Москва-Видное. -1994. -С.64-65. (Соавт.: Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., Евдокимов Н.П.).

4. Опыт работы специализированного центра по лечению гастродуо-денапьных кровотечений. II Научно-практическая конференция по законченным научным исследованиям "Современные проблемы медицинской науки": Материалы. - Изд-во Саратовского мед. ун-та. -1994.- Ч. 1. - С.57-59. (Соавт.: Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г.).

5. К методике выполнения лазерным скальпелем пилоросохраняю-щих операций при язве желудка.// Там же,- С.59-60. (Соавт.: Чалык Ю.В.).

6. Пилоросохраняющие резекции в хирургии кровоточащих желудочных язв. II Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. -Изд-во Саратовского мед. ун-та. - 1995. - с.26-28. (Соавт.: Чалык Ю.В.).

7. К технике селективной проксимальной ваготомии лазерным скальпелем.//Международная конференция "Применение лазеров в биологии и медицине": Материалы. - Киев. - 1995. - С.73 (Соавт.: Кошелев В.Н., Чалык Ю.В.).

8. К результатам пипоросохраняющей резекции желудка С02-лазе-ром при язве желудка и ее осложнениях.//Конференция молодых ученых "Новые направления и методы в хирургии": Тез. докл. - Саратов. -1996. - С.68-69.

9. Способ пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером. //Областная конференция "Проблемы новаторской деятельности ученых, изобретателей и других творческих работников в условиях реформирования экономики": Тез. докл. - Саратов. - 1996. - С.113-114. (Соавт.: Кошелев В.Н., Чалык Ю.В., Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю.).

10. Способ сцинтиграфической оценки функционального состоя-

ния оперированного желудка. II Там же. - С. 114-115. (Соавт.: Кошелев В.Н., Седова Л.Н., Яковлев А.А., Шапкин Ю.Г.).

11. Радионуклидные методы в оценке функционального состояния желудка и кишечника в различные сроки после пилоросохраняющей резекции желудка лазерным скальпелем./Юборник научных работ "Инструментальные методы исследования во врачебной практике". - Изд-во Саратовско-гомед. ун-та. - 1996. -С.115-116. (Соавт.: Кошелев В.Н., Седова Л.Н„ Шапкин Ю.Г.).

12. Способ оценки функционального состояния оперированного желудка. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2132 от 10.11.1995г. (Соавт.: Кошелев В. Н., Седова Л.Н., Яковлев А.А., Шапкин Ю.Г.).

13. Способ пилоросохраняющей резекции желудка С02-лазером. Удостоверение на рационализаторское предложение №2133 отЮ.11.1995 г. (Соавт.: Кошелев В.Н., Чалык Ю.В., Шапкин Ю.Г.).

14. C02-laser in the surgery of gaster.//Laser in Medicine and Surgery. -Streifbandzeitung. - 1995. - Vol.11. -№.2. - P.98. (Co-autors: Koshelev V.N., Shapkin Y.G., ChalykY.V.).

Подп. к печ. 24.09.96. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 243.

Подразделение оперативной полиграфии ЦНТИ. 410600, Саратов, Вавилова, 1/7. 7