Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пилоросохраняющие резекции в лечении язвенной болезни желудка

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Гоголадзе Мераби Мегиевич УДК 61S.33-002.44-089.87 (04)

ПИЛОРОСОХРАНЯЮЩИЕ РЕЗЕКЦИИ ВЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

САРАТОВ- 1999

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.С. Слесаренко

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Крапивин,

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Чалык

Ведущая организация: Самарский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « /О » 1999 Г. В ^ час

на заседании диссертационного Совета Д 084.37.02 при СГМУ(410601, г. Саратов, Т ральная площадь, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г. Саратов, ул. Соколовая, 87.

Автореферат разослан « » 1999 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Ю.А. Неклюдов

Актуальность проблемы

Данные литературы последних десятков лет свидетельствуют о неуклонном росте больных с язвенной болезнью. По данным различных авторов, частота заболевания о нашей стране и за рубежом колеблется в пределах от 4 до 15% (Шалимов A.A. с соавт., 1937; Руденко A.C., 1988; Кузин Н.ГЛ., Егоров A.B., 1994; Горбашко А.И., 1994; Слесаренко С.С. с соавт, 1995; Толстокоров A.C., 1994; Donati A. et ai., 1987).

Следует также подчеркнуть рост частоты язв желудочной локализации (Александрович Г.Л., 1978; Мыш Г.Д., 1987; Булгак Н.П., 1988), которые в последние годы составляют практически половину больных с язвенной болезнью, а раковая трансформация язв данной локализации достигает 3-5% (Блохин H.H., 1984; Клименков A.A. с соавт., 1988; Аксель Е.М. с соавт., 1995).

Совершенствование хирургического лечения язвенной болезни желудка не потеряло своей актуальности до настоящего времени. Более чем 100 лет, основным и наиболее эффективным методом хирургического лечения остается резекция желудка, выполняемая, в основном, по первому и второму способу Бильрота (Макеев С.И., 1989; Топчиев М.А., 1990; Помелов B.C. с соавт., 1991; Чернышев В.Н., Александров И.К., 1992; Ду-

ценко Ф.И. с соавт,, 1992; Ованесов Б.Т. ссоавт., 1995).

■ t

Клинические исследования последних лет свидетельствуют о том, что язвенная бо-пезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - разные заболевания, в основе возникновения которых лежат принципиальные различия этиопатогенетических факторов, поэтому хирургическое лечение этих двух заболеваний должно отличаться (Меркулов Д А., 1990; Панцырев Ю.М. с соавт., 1992; Чернышев В.Н. с соавт., 1992; Толстокоров A.C., 1994). Эднако, и сегодня, доминирующим оперативным методом лечения обоих заболеваний эстаются большие по объёму и способу выполнения резекции желудка. Актуальность проблемы состоит в том, что даже при самой благоприятной статистике, частота постга-зтрорезекционных синдромов после выполнения классических вариантов резекции :«е-тудка достигает 10-55%, при летальности - 5-8% (Крапивин Б.В., 1974; Кузин М.И., Чис-гова М.А., 1976; Панцырев Ю.М., 1973; Павлюк В.П. с соавт., 1993; Горбашко А.И., 1994; <узин Н.М. ссоавт., 1995).

Одним из наиболее частых лостгастрорезекционных осложнений, снижающих Эффективность оперативного лечения, является демпинг-синдром, который возникает, пс различным данным, у 10-30% оперированных (Кузнецов В.А., Федоров И.В., 1990, 1993; ^ышкин К.И. с соавт. 1982; Руденко A.C., 1988; Шалимов A.A., Саенко В.Ф., 1987; Di Gesu 3. eta!., 1986).

В патогенезе возникновения дуоденогастрального рефлюкса после классической ре зекции желудка, удаление пилорического жома является основной причиной, так как о( новными функциями привратника являются не только регуляция желудочной кислотност и эвакуация из желудка пищевых масс, но и создание препятствия обратному заброс химуса из двенадцатиперстной кишки в желудок (Мирзаев A.B., 1976; Чернякевич С.А Фай A.C., 1985; Реут A.A. с соазт., 1S90; Schumpelick V., 1985). В свою очередь, наличи послеоперационного дуоденогастрального рефлюкса способствует развитию энтерол!, зации, и рассматривается как фактор высокого риска малигнизации слизистой оболочк культи желудка (Кузнецов В.А. с соавт., 1991; Крылов А.П., Курка В.И., 1995; Прохоре ваЛ.В., 1995; Poxon V. etal., 1986; Mosimann F. etal., 1985).

С 60-х годов нашего столетия начата разработка пилоросохраняющих резекций ж« лудка, которые не только уменьшают возможность возникновения демпинг-синдрома, н и предупреждают развитие дуоденогастрального рефлюкса (Шалимов A.A., 1965; Але! сандрович Г.Л., 1978; Горбашко А.И. с соавт., 1979; Руденко A.C., 1988; Павлюк В.Д 1990; Maki Т., et al. 1967; и др.). В нашей стране приоритет в разработке и выполнени пилоросохраняющей резекции желудка принадлежит A.A. Шалимову (1964). В дальнее шие годы многие хирурги обращались к различным аспектам этой операции, но она так не получила широкого распространения. Одним из серьёзных возражений против это операции является сохранение части антрального отдела, которая, по господствующи, ранее представлениям, может привести к рецидиву язвы.

В последние годы, с появлением новых современных шовных материалов, расил рились возможности желудочной хирургии. Однако, в доступной нам литературе отсутс вует описание об использовании данного шовного материала при выполнении лилоросс храняющей резекции желудка.

Поэтому представляется актуальным изучение результатов выполнения пилоросс храняющей резекции желудка с использованием современного шовного материала, оце( ка непосредственных и отдаленных результатов операции, оценка кислотопродуцирук щей функции культи желудка, состояние защитных компонентов слизистой оболочки ж; лудка до и после операции, определение дуоденального рефлюкса и морфологическс исследование слизистой оболочки культи желудка.

Цель научного исследования

Целью данной работы явилось улучшение результатов хирургического лечен!/ больных язвенной болезнью желудка.

Задачи научного исследования

1. Проведение сравнительного анализа непосредственных и отдалённых результатов пилоросохраняющих резекций желудка и резекций по способу Бильрот-1.

2. Изучение моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в зависимости от способа резекции.

3.Изучение секреторной, кислотолродуцирующей функции и защитных свойств слизистой оболочки желудка до и после выполнения пилоросохраняющей резекции желудка и резекции по способу Бильрот-1.

4. Исследование морфологических изменений, которые возникают в слизистой оболочке культи желудка после пилоросохраняющих резекций желудка и резекций по способу Бильрот-1,

5. Усовершенствование технических приемов выполнения пилоросохраняющей резекции желудка.

Новизна научного исследования

1. Обоснованы и сформулированы показания и противопоказания к выполнению пилоросохраняющей резекции желудка в 'зависимости от характера и локализации язвы, типа желудочной секреции и состояния двенадцатиперстной кишки.

2. Разработаны способы наложения гастро-гастроанастомоза при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка с использованием современного шовного материага.

3. Доказано, что сохранение адекватной секреторной, кислотопродуцирующей функции и защитных свойств слизистой оболочки культи желудка после пилоросохраняющей резекции предупреждает в послеоперационном периоде рецидив язвы, развитие атро-фического гастрита и является профилактикой рака культи желудка.

4. Установлено, что после пилоросохраняющей резекции желудка дуоденогастраль-ный рефлкжс в отдалённом периоде выявляется в единичных случаях, что препятствует возникновению энтеролизацми и злокачественному перерождению слизистой оболочки культи желудка.

5. Морфологическое исследование слизистой оболочки культи желудка после выполнения пилоросохраняющей резекции желудка показало, что изменения слизистой, незначительны и носят поверхностный, очаговый и обратимый характер.

Практическая значимость работы

1.Применение пилоросохраняющей резекции желудка в плановой и экстренной хи рургии при язве желудка позволило свести к минимуму частоту послеоперационных ос ложнений, летальность и улучшить отдаленные результаты.

2.В клиническую практику внедрены способы наложения гастро-гастроанастомоза ( использованием современного шовного материала при выполнении пилоросохраняюще! резекции желудка, что значительно уменьшает время операции, облегчает технику е< выполнения, доступно хирургам в любом хирургическом учреждении и не требует специ ального хирургического оснащения.

3. Использование методики мобилизации желудка по А.И. Горбашко (1978) при вы полнении пилоросохраняющей резекции желудка позволяет сохранить иннервацию \ кровоснабжение привратника, его полноценное функционирование, и способствует наи более оптимальному восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка что предупреждает развитие послеоперационного демпинг-синдрома и дуоденогастраль ного рефлюкса.

4. Результаты оценки непосредственных и отдаленных результатов, уровня после операционной летальности после выполнения пилоросохраняющей резекции желудка резекции по способу Бильрот-1, говорят о наилучших показателях после пилоросохра няющей резекции желудка, что позволяет считать ее операцией выбора при язве желуд ка.

Основные положения, подлежащие защите

1. Применение способа наложения гастро-гастроанастомоза однорядным непрерыв ным швом при выполнении пилоросохраняющей резекции желудка позволяет значитель но улучшить результаты хирургического лечения больных язвой желудка.

2. Использование современного шовного материала при выполнении пилоросохра няющей резекции желудка упрощает технику выполнения операции и улучшает ее ре зультаты.

3. Применение пилоросохраняющей резекции желудка способствует лучшему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка, предупреждает развитие постга-строрезекционных синдромов.

4. Применение пилоросохраняющей резекции желудка способствует нормализацик секреторной и кислотообразующей функции, сохранению защитных свойств слизистой оболочки культи желудка, и предупреждает возникновение рецидива язвы и атрофиче-ского гастрита, что является одним из факторов профилактики рака культи желудка.

5.Изменения слизистой оболочки культи желудка после пилоросохраняющей резекции возникают редко и носят поверхностный, очаговый и обратимый характер.

Апробация работы

Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 9-13 декабря, 1996); IV Международном симпозиуме «Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городском стационаре» (С.-Петербург, 24-28 мая 1996) Выводы диссертации обсуждены и одобрены на заседании Хирургического общества им. С И. Спасокукоцкого г Саратов (24 апреля, 1997) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры хирургии факультета последипломного обучения врачей.

Реализация результатов работы

Принципы хирургического лечения больных с язвой желудка с использованием методики выполнения пилоросохраняющей резекции желудка внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.Р.Миротворцева Клинической больницы № 3 СГМУ, экстренного хирургического отделения 2-й городской клинической больницы им. В.И. Разумовского г. Саратова и хирургического отделения 2-й областной клинической больницы г. Саратова.

Разработан и внедрен в практику способ наложения однорядного непрерывного кишечного шва с использованием современного шовного материала (удостоверение на рационализаторское предложение №2187, выданное СГМУ 01.07.96 г.).

Материалы диссертации испопьзуются в лекциях и практических занятиях кафедры Факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета у студентов и слушателей факультета повышения квалификации профессорско-преподавательского состава.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 306 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой член-корреспондент МАН ВШ, доктор медицинских наук, про-

фессор С.С. Слесаренко) на базе клиники факультетской хирургии им. С.Р. Миротворце-ва Клинической больницы № 3 (главный врач, кандидат медицинских наук A.C. Шкода) Саратовского государственного медицинского университета.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методов исследования

Настоящая работа основана на анализе наблюдений за 185 больными с язвой желудка, которым в клинике факультетской хирургии им. С.Р.Миротворцева Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета была выполнена пилоросохраняющая резекция желудка с 1978 по 1998 годы. Группу сравнения составили больные с язвой желудка, которые оперировались в клинике за последние десять лет. Этой группе больных выполнялась классическая резекция желудка по способу Бильрот-1 (100 наблюдений). При поступлении в клинику все больные подвергались комплексному обследованию, предоперационная подготовка учитывала характер и течение основного и сопутствующих заболеваний.

Большая часть пациентов - мужчины-143 (77,2%), женщины - 42 (22,8%). Возраст больных варьировал от 21 года до 74 лет (табл. 1).Средний возраст больных составил 49,2+0,6.

Таблица 1

Пол и возраст больных

Возраст Количество

мужчины женщины всего

20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51- 60 лет 60 лет и старше 6 26 63 28 20 5 23 10 4 6 (3,2%) 31 (16,8%) 86 (46,5%) 38 (20,5%) 24(13,0%)

| Всего 143 (77,2%) 42 (22,8%) 185(100%)

В экстренном порядке оперировано 38 (20,5%) больных, из них б (3,2%) на высоте кровотечения, остальным больным выполнена отсроченная операция - 32 (17,3%). Все больные, оперированные в экстренном порядке, были госпитализированы по поводу язвенного кровотечения. У большинства больных - 71 (38,4%) - с язвой желудка анамнез был короткий - до 1 года. Однако, необходимо отметить, что в последние несколько лет имеет место тенденция позднего поступления больных в стационар и, как следствие, большое число осложнений течения заболевания. Размер язвенной ниши у большинства больных 138 (69,2%) составлял 1-2 см и в подавляющем большинстве случаев язва локализовалась на малой кривизне желудка в области угла (табл.2).

Таблица 2

Размер язвенной ниши и локализация язвы

Размер язвенной ниши Количество больных с различной локализацией |

малая кривизна тело желудка антральный отдел всего |

до 1 см 1 - 2 см больше 2 см 14 84 22 6 31 7 6 13 2 26(14,1%) 128 (69,2%) 31 (16,7%)

Всего 120 (64,8%) 44 (23,7%) 21 (11,5%) 185(100%) I

Пенетрация язвы выявлена у 46 (24,8%) больных. Из них у 14 (7,5%) больных язва пенетрировала в поджелудочную желез у, а у остальных 32 (17,3%) - в малый сальник, что, однако, не явилось препятствием к выполнению пилоросохраняющей резекции желудка.

Рентгенологическое исследование проводилось всем больным в предоперационном периоде и включало в себя обзорную рентгеноскопию органов грудной и брюшной полости и контрастное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки водной взвесью сульфата бария. В послеоперационном периоде рентгенологическое исследование культи оперированного желудка состояло из 2 этапов:

1) раннего - до 14 дней после операции;

2) отдаленного - через год и более,

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проводилась аппаратами фирмы «Olympus». Всем больным во время выполнения ФЭГДС бралась прицельная биопсия (не менее 5 биоптатов из различных участков язвы). Биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заключали в парафин. Применяли окраску гемотокси-лин-эозином по Ван-Гизону ( морфологическое исследование проведено на базе патоло-гоанатомического отделения Клинической больницы №3 СГМУ).

Исследование типа желудочной секреции до операции и в отдалённом периоде выполнялось с использованием модифицированного теста (F. Hollander, 1946 и А, Kay, 1953) - инсулин-гистаминовый тест.

О состоянии защитных свойств слизистой оболочки желудка судили по содержанию в желудочном соке специфического продукта - фукозы. Определение ее проводили в базальном секрете и стимулированной гистамином порции желудочного сока по методике (Disckhe Z., Shetti-es L„ 1948).

Степень дуоденогастрального рефлюкса определяли по концентрации билирубина в желудочном содержимом по способу Г.Г. Иванова (1978) и данным ФЭГДС..

Оценка качества жизни производилась по системе Визик (Visick А., 1948).

Статистическая обработка данных, полученных в результате исследований, проводилась на основании сравнения (M±m) no t критерию Стьюдента на персональном компьютере IBM Pentium-200. Достоверными считались различия при р<0,05 Для сравнительной характеристики использован пакет статистического анализа «Microsoft Excel 97».

Показания и противопоказания к выполнению пилоросохраняющей резекции желудка

Выполнение пилоросохраняющей резекции желудка показано при язвах желудка I типа по классификации D, Johnston (1965). Однако, считаем необходимым отметить ряд факторов, которые мы учитывали при формировании показаний к выполнению этой операции.

1) локализация язвы - малая кривизна; тело желудка (передняя, задняя стенка); ан-тральный отдел - не ближе 3 см к привратнику,

2) осложнения язвы - пенетрация в малый сальник или в поджелудочную железу; кровотечения из язвы.

Первое противопоказание - малигнизация или подозрение на злокачественное перерождение язвы желудка. Выявление этого осложнения язвы желудка проходит в несколько этапов:

а) дооперационное эндоскопическое взятие биошатов с различных участков краев язвы и слизистой оболочки желудка (не менее 5 биопгатов) с последующим морфологическим исследованием;

б) интраоперационное исследование препарата язвенной нишей и лимфоузлами, при отрицательном ответе на первом этапе, но появившихся сомнениях у оперирующего хирурга в доброкачественности язвы. Если по данным интраоперационной биопсии выявились участки малигнизации. то объем операции расширяется согласно общепринятым онкологическим правилам;

в) завершающий этап - плановое морфологическое исследование препарата

Второе противопоказание - заболевания двенадцатиперстной кишки - хронические

нарушения ее проходимости, дивертикулез.

Третье противопоказание - возбудимый тип желудочной секреции у больного до операции.

Четвертое противопоказание - расположение язвы желудка на расстоянии 3 см и ближе к привратнику. Данная локализация язвы не позволяет выполнить пристеночную адекватную мобилизацию желудка и сохранить при этом нервы и сосуды, которые обеспечивают нормальное функционирование привратника

Технические особенности выполнения пилоросохраняющей резекции желудка

При выполнении пилоросохраняющей резекции желудка в клинике использовалось два варианта этой операции: классический способ Шалимова - Маки (выполнено 97 операций) и способ Горбашко (88 операций).

Способ Шалимова - Маки применяется при медиогастральной язве, расположенной на малой кривизне и осложненной пенетрацией в малый сальник.

Объем резекции желудка зависит от локализации язвы и данных дооперационного исследования секреторной и кислотопродуцирующей функции желудка и варьирует от 1/2 до 2/3 объема желудка. Мобилизацию желудка начинаем по большой кривизне, перевязывая и пересекая последнюю желудочную ветвь левой желудочно-сальниковой артерии.

Далее перевязываются и пересекаются ветви правой желудочно-сальниковой артерии, идущие к стенке части желудка, подлежащие удалению. При этом сохраняются основные стволы и анастомоз левой и правой желудочно-сальниковой артерии и ветви, идущие к привратнику и двенадцатиперстной кишке. Мобилизацию малой кривизны начинаем с перевязывания основного ствола правой желудочной артерии по 1 см прокси-мальнее пилорического жома, сохраняя ее ветви, идущие к привратнику. По ходу ветвей сосудов, идущих к пилорическому жому и двенадцатиперстной кишке, сохраняются ветви нерва Летарже и печеночные ветви переднего ствола блуждающего нерва. Мобилизацию малой кривизны желудка завершаем перевязкой и пересечением левой желудочной артерии дистальнее ее первой поперечной ветви (ramus transversus). Эту ветаь всегда стараемся сохранить, так как она имеет важное значение в кровоснабжении культи желудка. Выполнение мобилизации желудка таким образом позволяет сохранить полноценное кровоснабжение и иннервацию культи желудка, пилорического жома и двенадцатиперстной кишки. Затем между жомами пересекаем стенки желудка. Дистальная линия резекции проходит проксимальнее привратника на 2-3 см. Ушивание малой кривизны происходит до соответствия проксимальной и дмстальной частей анастомоза, а затем накладывается гастро-гастроанастомоэ.

Способ выполнения пилоросохраняющей операции по А.И. Горбашко отличается от классического варианта операции Шалимова-Маки тем, что при мобилизации желудка не пересекается ни один из основных сосудов, а лигируются только ветви второго порядка, идущие непосредственно к стенке желудка, подлежащей удалению. Показанием к применению этого способа операции является хроническая медиогастральная язва без пе-нетрации в малый сальник.

При всех случаях наложения гастро-гастроанастомоза мы использовали однорядный шов, при этом применялось несколько вариантов шва:

а) шов Пирогова-Матещука - внутриузелковьш серозно-мышечно-подслизистый шов;

б) узловой подслизисто-мышечный кишечный шов узлами вовнутрь (Мышкин K.M., Долгушин Н.Е., АС № 1251880) Описанные швы предложены для нерассасывающихся нитей.

Развитие медицинской промышленности и появление на Российском рынке высококачественных современных шовных материалов, предоставило нам возможность применять при наложении анастомозов (в частности и гастро-гастроанастомо^ов) непрерывного однорядного кишечного шва. В качестве шовного материала использовались рассасывающиеся нити на атравматической игле «Полисорб» и «Биосин» 3/0, 4/0. При наложении однорядного непрерывного шва мы использовали два варианта этого шва;

а) шов Микулича (простой непрерывный шов с натягиванием нити изнутри). При наложении этого шва, после прошивания одного из углов анастомоза через все слои, концы длинной нити завязываются, после чего другим концом нити накладывается непрерывный шов;

б) второй вариант непрерывного однорядного шва - непрерывный однорядный под-слизисто-мышечный кишечный шов, разработан нами в 1996 году, имеется удостоверение на рационализаторское предложение (№ 2187)-

Однорядный непрерывный подслизисто-мышечный кишечный шов накладывается без применения какого-либо специального оборудования. Наложение анастомоза таким способом сокращает время операции, так как отпадает необходимость завязывания узлов и уменьшается себестоимость операции вследствие того, что на анастомоз (гастрогастро) требуется лишь одна рассасывающаяся нить (длиной 50-75 см).

Исходя из вышесказанного, с 1994 года, с момента появления и применения нами рассасывающегося шовного материала при наложении кишечных анастомозов, в том числе и гастро-гастроанастомоза, мы отдаем преимущество однорядному непрерывному кишечному шву. Сравнительная частота применения различных вариантов однорядного кишечного шва до и после 1994 года приведена в следующей таблице.

Таблица 3

Вариант шва До 1994 года После 1994 года Всего

Узловой шов | 89(100%) 25 (26,0%) 114(61,6%)

Непрерывный шов ■ | 71 (74,0%) 71 (38,4%)

_. Всего | 89(100%) 96 (100%) 185(100%)

Результаты проведенных исследований

Ранние послеоперационные осложнения, возникающие после выполнения пилоро-сохраняющей резекции желудка, можно разделить на две группы.

Первая группа - это осложнения, связанные непосредственно с резекцией (техническими погрешностями): моторно-эвакуаторные расстройства культи желудка (атония, парез, лилороспазм); несостоятельность шва анастомоза и малой кривизны; анастомозит; кровотечения в просвет желудка и в брюшную полость; острая спаечная непроходимость; острый панкреатит.

Ко второй группе послеоперационных осложнений относятся: пневмония; нагноения послеоперационной раны и остаточные гнойники в брюшной полости; эвентерация; сердечно-сосудистая недостаточность; тромбэмболия; нарушения мозгового кровообращения и др.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде после пилоросохраняющей резекции желудка выявлены у 22 (11,9%) из 185 оперированных больных. У больных группы сравнения, которым была выполнена резекция желудка по способу Бильрот-I, осложнения возникли у 23 (23,0%) пациентов, что почти в 2 раза выше, чем в основной группе (табл. 4)

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения и летальность

Вид операции

Осложнения пялоросохраняю-щая резекция желудка (п=185) резекция желудка по способу Биль-рот-l (п=100)

1. Нарушения эвакуации из культи желудка 5(2,7%) 6 (6,0%)

2. Анастомозит 3 (1,6%) 3 (3,0%)

3. Несостоятельность швов анастомоза 1 (0,5%) 3 (3,0%)

4. Кровотечение из анастомоза 2 (1,1%) 1 (1,0%)

5. Острый панкреатит 2 (1,1%) 4 (4,0%)

6. Пневмония 5 (2,7%) 3 (3,0%)

7. Нагноения песлеоперационной раны А (2,2%) 2 (2,0%)

8. Тромбэмболия легочной артерии - 1 (1,0%)

Всего 22(11,9%) 23 (23,0%)

Летальность 1 (0,5%) 2 (2,0%)

Необходимо отметить, что большинство осложнений, такие как анастомозит, несостоятельность швов анастомоза, нагноение послеоперационной раны, пневмония, возникли у больных обеих групп, которые оперировались в экстренном порядке по поводу

язвенного кровотечения. Это объясняется, с одной стороны, неполной подготовкой больных к операции, а с другой - снижением реактивности организма на фоне кроеопотери.

По данным ряда авторов, летальность после выполнения пилоросохраняющей резекции колеблется от 0,3 до 6,2%. Из 185 наших пациентов после пилоросохраняющей резекции желудка умер 1(0,5%) больной. Причиной летального исхода оказался перитонит, вследствие несостоятельности швов анастомоза. В группе сравнения умерло 2 (2%) больных: - один по той же причине, а второй - в результате тромбэмболии легочной артерии, что вполне вписывается в данные литературы о летальности после резекции желудка по способу Бильрот-I - 0,6 - 5% •

Отдаленные результаты после пилоросохраняющей резекции желудка и резекции по способу Бильрот-I изучались в срок от 1 года до 10 пет после операции. Характер и качество осложнений оценивались по данным анкетного опроса, персональной беседы. Для этой цели предварительно была разослана разработанная нами анкета. Из 140 разосланных анкет больным, оперированным с сохранением привратника, мы получили 114 ответов, из них удалось побеседовать и обследовать 86 пациентов. В группе сравнения -из 98 разосланных анкет мы получили ответ от 82 пациентов и обследовали 63 из них. При отказе больных от обследования учитывались данные анкетирования и предыдущих обследований (амбулаторных карт и т.д.).

Рентгенологическое исследование культи желудка выполнено у 76 пациентов после пилоросохраняющей резекции желудка и у 61 после резекции по способу Бильрот-|. В ргннем послеоперационном периоде после резекции желудка рентгенологическое исследование выполнено для оценки моторно-звакуаторной функции желудка и выявления, различных осложнений (знастомозит, пилороспазм, гнойники брюшной полости) (табл. 5). Таких исследований выполнено 40 у больных после пилоросохраняющей резекции желудка и 31 у больных после резекции по способу Бильрот-I. Эвакуаторная функция культи желудка после пилоросохраняющей резекции желудка в послеоперационном периоде, за счет функционирования пилорического жома, практически не отличалась от таковой у не-оперированного желудка и протекала ритмично и порционно. Начало эвакуации у большинства больных после пилоросохраняющей резекции желудка было своевременным, а время эвакуации колебалось в пределах 50-150 минут, составив в среднем 115,4+10,2 минут. Известно, что после выполнения резекции желудка по способу Бильрот-I, сохраняется ритмичный и порционный характер опорожнения культи желудка. Хотя не было отчетливой выраженности порционного характера эвакуации. Начало эвакуации тоже было своевременным, а длительность в среднем составила 30-90 минут, в среднем 60,2+5,5

минут. Различия в группах сравнения были достоверными (р<0,05), Дуоденостаз был диагностирован у 7,5% больных в основной группе и у 19,4% - в группе сравнения.

Таблица 5

Рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции культи желудка в раннем послеоперационном периоде после различных видов резекции

Вид резекции

Исследуемые параметры пилоросохраняющая ре- резекции по способу

зекция желудка (п=40) Бильрот-1 (п=31)

Форма культи желудка:

коническая, трубчатая 34 (85,0%) 24 (77,4%)

округлая, мешковидная 6 (15,0%) 7 (22,6%)

Тонус культи желудка:

нормальный 37 (92,5%) 28 (90,3%)

сниженным 3 (7,5%) 3 (9,7%)

отсутствует "

Перистальтика культи:

наблюдалась 29 (72,5%) 22 (70,9%)

не наблюдалась 11 (27,5%) 9 (29,1%)

Время эвакуации (в мин)

менее 60 1 (2,5%) 6 (19,4%) *

от 60 до 120 ■ 32 (80,0%) 18 (58,1%)

от 120 до 180 5 (12,5%) 4 (12,9%)

более 180 2 (5,0%) 3 (9,6%) *

Дуоденогастральный 2 (5,0%) 8 (25,8%) *

рефлкжс

Дуоденостаз 3 (7,5%) 6 (19,4%) *

*р<0,05 - достоверность по отношению к контролю

В отдаленном периоде от1 года до 10 лет рентгенологическое исследование выполнено у 66 больных: 36 после резекции желудка с сохранением привратника и 30 после резекции желудка по способу Бильрот-1. Сокращение пилорического жома у всех больных хорошо выражено, привратник отчетливо дифференцировался с ровными четкими контурами. Ширина гастро-гастроанастомоза была от 2,5 до 4,5 см, изменялась при компрессии и в момент прохождения перистальтической волны. Начальная эвакуация у больных обеих групп была своевременной. Эвакуация проходила порционно и ритмично у всех больных после пилоросохраняющей резекции желудка и у 76% больных после выполнения резекции желудка по способу Бильрот-1. В основной группе время эвакуации составило в среднем 90,2±5,0 минут, а в группе сравнения 44,5+4,2 минут (р<0,05). Луковица двенадцатиперстной кишки была обычной формы, функция ее полностью восстановилась, что выражалось в активном сокращении и обычном состоянии тонуса и моторики.

Дуоденостаз выявлен у 2 (5,5%) пациентов в легкой степени в основной группе и 5(16,7%) больных группы сравнения. Дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 2 пациентов после резекции желудка с сохранением привратника (5,5%), а в группе сравнения у 6 (20,0%).

Клиническая картина послеоперационного демпинг-синдрома чрезвычайно полиморфна. В зависимости от тяжести проявления болезни выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму демпинг-синдрома (Николаев A.B., 1967; Демин А.В с соавт., 1990; Фильтишинский А.Я., 1976.). Диагностика демпинг-синдрома комплексная, основывается на субъективных ощущениях больного, клинического обследования, изменения* гемодинамики.

В отдаленном послеоперационном периоде, по данным анкетирования, Личной беседы и клинического обследования, было выявлено 2 (1,8%) случая демпинг-синдрома из 114 обследованных пациентов, оперированных с сохранением привратника (табл. 6).

Таблица 6

Частота и степень тяжести демпинг-синдрома у больных с язвой желудка после различных видов резекций

Вид резекции Демпинг-синдром

легкая средняя тяжелая всего

Пклоросохраняющая резекция желудка п=114 2 (1,8%) - - 2 (1,8%)

Резекция желудка по способу Бильрот-1 п=98 11 (11,2%) * 6(6,1%)* - 17(17,3%)*

*р<0,05 - сравнение с группой контроля

В обеих случаях демпинг-синдром протекал в легкой степени.

В наших наблюдениях демпинг-синдром в отдаленные сроки от 1 до 4 лет после резекции желудка по способу Бильрот-1 был выявлен у 17,3% больных, из них у 6,1% он протекал в средней степени тяжести, что было доказано объективными данными обследования и клиникой заболевания. Мы не наблюдали ни одного случая тяжелой формы демпинг-синдрома у больных после резекции желудка по способу Бильрот-1.

В раннем послеоперационном периоде эндоскопическое исследование культи желудка выполнялось в единичных случаях и было связано с диагностикой либо лечебными мероприятиями по поводу осложнений (анастомозит, атония культи, кровотечение). Придерживаемся мнения, что выполнение эндоскопического исследования культи желудка в раннем послеоперационном периоде может привести к нежелательным последствиям в процессе заживления анастомоза за счет инсуфляции воздуха (Хорошилов Н.М., 1990). Эндоскопическое исследование культи желудка выполнялось в отдаленном периоде в сроки от 1 до 10 лет после операции. Нормальное состояние слизистой оболочки кардио-

эзофагиального перехода наблюдалось у подавляющего числа больных после пилоросо-храняющей резекции желудка - 96,7% и 72,6% после резекции желудка по способу Биль-рот-1. Культя желудка содержала умеренное количество слизи, редко остатки пищи. Слизистая имела розовый цвет, с отчетливой извилистостью складок. Гиперемия и умеренный отек складок выявлены у 21,6% больных основной и 24,5% группы сравнения, а ат-рофические изменения слизистой оболочки определялись у 15,3% больных после резекции желудка с сохранением привратника и у 63,6% в группе сравнения. Анастомоз имел округлую или овальную форму. В равном отношении обнаружены единичные лигатуры по линии малой кривизны и анастомозов, вокруг которых выявлялись эрозивные поражения слизистой. Наши исследования показали, что лигатуры выявлялись у больных, которым формирование малой кривизны и анастомоза выполнялось с использованием нитей капрон или лавсан узловым швом. Тонус и сократительная функция привратника были сохранены у всех больных. У 1 (1,7%) больного после пилоросохраняющей резекции желудка и у 2 (3,8%) после резекции желудка по способу Бильрот-1 была выявлена пептическая язва гастродуоденоанастомоза.

Среди органических заболеваний культи желудка наиболее частым является реф-люкс - гастрит, в основе которого лежит дуоденогастральный рефлюкс (Петров В.П. с со-авт., 1984, 1987; Рябцев В,Г. с соавт., 1990; Аруин Л.И. с соавт., 1993). Эндоскопически (с учетом распространения поражения слизистой оболочки желудка) различают три степени рефлкжс-гастрита (Червяк П.И., 1986; Петров В.П. с соавт., 1987).

I степень -легкий (желчный анастомозит)

II степень - умеренный (дистальный рефлюкс-гастрит)

III степень - выраженный (диффузный рефлюкс-гастрит)

Выявленный дуоденогастральный рефлюкс после резекции желудка с сохранением привратника, был легкой степени выраженности. В группе сравнения дуоденогастральный рефлюкс выявился в 3,6 раза чаще, при этом приблизительно одинаково-часто определялась легкая и умеренная степени выраженности процесса (табл. 7).

Прямым показателем дуоденогастрального рефлюкса является наличие в желудочном содержимом желчи или различных ее компонентов. Уровень билирубина в желудочном соке оказался достоверно выше в группе больных , оперированных по способу Бильрот-1, где он составил 24,4±2,2 мкмоль/л и соответствовал II степени дуоденогастрального рефлюкса (Петров В.П. с соавт, 1988) в отличие от оперированных с сохранением привратника, где он составил 18,2±1,6 мкмоль/л и соответствовал I степени дуоденогастрального рефлюкса (р<0,05).

В настоящее время общепризнано, что механизм язвообразования зависит от соотношения факторов агрессии и защитных возможностей слизистой оболочки желудка. При этом, ведущее значение в патогенезе язвенной болезни желудка принадлежит снижению защитных свойств слизистой оболочки желудка на фоне нормальной или сниженной ки-слотопродукции (Руденко A.C., 1983; Вахрушев Я.М., Петров В.П. с соавт., 1988; Иванов Л.А., 1992: Толстокорое A.C., 1994 ).

Таблица 7

Частота и степень тяжести дуоденального рефлкжса у больных после различных видов резекции желудка

Вид резекции Дуоденогастральный рефлюкс

легкий умеренный выраженный всего

Пилоросохраняющая резекция желудка п=60 5 (8.3%) - - 5 (8.3%)

Резекция желудка по способу Бильрот-1 п=53 7(13.2%) 8(15.1%)* 1 (1.9%) * 16(30,2%)*

*р<0,05 - сравнение с группой контроля

Выделяют несколько защитных барьеров слизистой оболочки желудка: первым защитным барьером является собственно слизь.В гастродуоденальной слизи человека основную защитную функцию несут гликопротеины, содержащие в терминальных группах углеводных цепей сахзра-фукозы (Рабинович П.Д., 1967, 1980); второй барьер составля-кг слой цилиндрических и кубических клеток, покрывающих слизистую оболочку и содержащих нейтральные и кислые мукополисахариды. Щель между клетками выполнена белковым клеем, стабилизированным ионами кальция (Скляров Е.Я., 1983; Рустамов Г.А., Рохманн С.А., 1990; Горбашко А.И., 1994); третий барьер представлен соединительнотканной стромой, принимающей непосредственное участие в эпителизации язвенных дефектов (Рабинович П.Д., 1967); к четвертому барьеру относят гормональные факторы (га-строинтестинальные гормоны), которые играют большую роль в ослаблении секреции соляной кислоты обкладочными клетками (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; Мосин В.И., 19-79; Маневич В:Л. с соавт., 1991; Grossman М., 1979; Arnold R., 1990). В обеспечении адекватной защитной функции слизистой оболочки желудка большая роль принадлежит кровоснабжению стенки желудка, которое определяет оптимальное потребление кислорода стенками слизистой оболочки.

Секреторная и кислотопродуцирующая функции желудка до и после операции изучались по результатам инсулин-гистаминового теста Hollander-Kay. До операции выпол-

нено 134 исследования: у 104 (75,9%) пациентов выявлен нормальный и тормозный тип секреции, а у 33 (24,1%) отмечены астенический и инертный тип желудочной секреции. Как говорилось выше, возбудимый тип секреции мы относим к противопоказаниям выполнения пилоросохраняющей резекции желудка. В отдаленном послеоперационном периоде секреторная и кислотообразующая функции культи желудка после различных способов выполнения резекций желудка изучались в сроки от 1 года до 5 лет (табл.8).

После пилоросохраняющей резекции желудка отмечается снижение уровня секреции в среднем на 24.5% от исходного, при норме 100-150 мл/час (Капитаненко А М., Дочкин И.И., 1985; Аруин Л.И. с соавт., 1993) и сохранение остаточной кислотопродукции в пределах 1,9-3,8 ммоль/час. В группе сравнения эти показатели были хуже - 39,7% и 0,91,6 ммоль/час соответственно. Ахлоргидрии в основной группе больных мы не выявили, в группе сравнения ахпоргидрия выявилась у 13,8% пациентов.

О защитных свойствах слизистой оболочки желудка до и после операции судили по уровню фукозы в желудочном соке, определяемой по методике 0(5скИе, 1_. БЬеШеэ. До операции этот показатель исследован у 72 больных с язвой желудка (табл. 9).

Таблица 8

Секреторная и кислотообразующая функции желудка у больных до и после операции различными способами (М±т)

Фазы желудочной секреции Базальная До операции п=134 После пилоросохраняющей резекции п=75 После резекции по способу Бильрот-1 п=58

секреция (мл/час) дебит/час (ммоль/ час) секреция (мл/час) дебит/час (ммоль/ час) секреция (мл/час) дебит/час (ммоль/ 0,4+0,2

8б,6±7,2 1,810,2 65,4+5,4* 0,8+0,2* 52,313,4"

Снижение к исходному - - 24,5% 55,5% 39,7% 77,8%

Стимулированная инсулином 92,4±8,4 4,1+0,4 70,6+5,6* 1,910,2* 58,414,2 0,910,2**

Снижение, к,-исходному'' - 23,5% . 53,7% 35,8% 78,1%

Стимулированная гистамином 118,219,8 7,9±0,6 66,8+5,4* 3,8+0,2* 55,814,4 1,610,2**

Снижение к. ' исходному ' ' - - - 43,5% 51,9% 52,9% 79,7%

*р<0,05 - сравнение с уровнем до операции **Р!<-'0,05 - сравнение с группой контропя

Исследования показали, что при изначально низком уровне фукозы в желудочном соке, что говорит о снижении защитных факторов слизистой оболочки желудка у больны) с язвой желудка, снижение дебит/часа фукозы более выражено у больных после резекции желудка по способу Бильрот-1.

Таблица В

Уровень фукозы в желудочном соке до и после операции различными способами (М+т)

Дебит-час фукозы (мкмоль/час) До операции п=72 После пилоросо- I После резекции по храняющей резек- 1 способу Бильрот-1 ции n=42 1 п=36

Базапьная 14,8 ±0.8 8,6 ±0.6 4 4,4+0,4 "

Снижение Оис-ждному, . . "V * 1 i * » 41,9% - \ 70,3% , £;!

Стимулированная гистамином 36.6 ±2.2 17,4± 1,6* 7,6 ±0.6"

к wc" I--¿одному- V * * 52,5% - ' | - 79,2% " ' ; -

*р<0,05 - сравнение с уровне^ до операции **р,<0,05 - сравнение с группой контроля

Длительно существующий дуоденогастральный рефлюкс является причиной структурной перестройки слизистой оболочки по кишечному типу (феномен энтеролизации). Э"о реакция на качественно иное желудочное содержимое носит адаптационный характер, и в случае устранения причин (после операции) может иметь обратное развитие (Витебский Я.Д. с соавт., 1978).

В отдаленные сроки после операции ( от 1 до 10 лет) морфологическое исследование слизистой оболочки культи желудка выполнено 84 пациентам после различных видов резекции. Исследовались гастробиоптаты, которые брались во время эндоскопического исследования культи желудка (не менее 5 биоптатов) с различных участков слизистой, При исследовании использовали классификации: R. Whitehead (1972) - хронического гастрита; J.R.Jass (1981) - типов кишечной метаплазии; и W. Ochlert (1979) - степени дис-плазии (табл. 10).

Поверхностный гастрит обнаружен у 3 (7,1%) больных после пилоросохраняющей резекции желудка, что в 2,7 меньше,чем у больных после резекции желудка по способу Бильрот-1. Атрофический гастрит выявлен у 6 (14,3%) больных в основной группе и у 26 (61,9%) - в группе сравнения. Причем в основной группе преобладали начальные и умеренные формы хронического атрофического гастрита. Выраженный атрофический гастрит, характеризующийся гибелью более 50% желез, обнаружен у 3 (7,1%) больных после

резекции желудка по способу Бильрот-1. Кишечная метаплазия слизистой оболочки культи желудка выявлена в 5,4 раза чаще у больных после резекции желудка по способу Бильрот-1 (7,1% и 38,1% - соответственно), причем у 2 (4,8%) больных группы сравнения имела место толстокишечная метаплазия. Морфологическое исследование показало, что дисплазия эпителия выявлялась почти в 5 раз чаще у больных после резекции желудка по способу Бильрот-1 (2,4% и 11,9% - соответственно). Необходимо отметить, что в обеих группах встречалась дисплазия I - II степени. Тяжелую форму дисплазии мы не выявили. Эрозии слизистой оболочки культи желудка выявлялись, приблизительно, в одинаковом проценте случаев и располагались вокруг обнаруженных лигатур. Морфологически был подтвержден диагноз рецидива язвы у 1 больного после резекции желудка с сохранением привратника и у 2 - после резекции желудка по способу Бильрот-1.

Морфологические изменения слизистой оболочки оперированного желудка в зависимости от способа резекции

Таблица 10

Изменение слизистой Вид операции

оболочки культи пилоросохраняющэя резекция желудка по

желудка резекция желудка способу Бильрот-1 п=42

п=42

Поверхностный гастрит 3(7,1%) 8 (19,0%)*

Атрофический гастрит: 6 (14,3%) 26 (61,9%) *

начальный 4 (9,5%) 11 (26,2%) *

умеренный 2 (4,8%) 12 (28,6%) *

выраженный - 3(7,1%)*

Метаплазия: 3(7,1%) 16(38,1%)*

тонкокишечная 3(7,1%) 14 (33,3%) *

толстокишечная - 2 (4,8%) *

Дисплазия: 1 (2,4%) 5(11,9%)*

слабая/умеренная 1 (2,4%) 5(11,9%)

тяжелая - ---------:

Эрозии

Язвы

3 (7,1%)

4 (9,5%)

1 (2,4%)

2 (4,8%)

*р<0,05 - сравнение с группой контроля

Результаты оперативного лечения больных после различных видов резекции оценивались по классификации Угаюк в модификации Ю.М. Панцырева (1987) (табл. 11).

Таблица 11

Результаты хирургического лечения больных с язвой желудка после различных видов резекции

Группы по классификации Visick

I- отличные

II- хорошие

III- удовлетворит.

IV-неудовлетворит.

т

_Вид_операции

f лилоросохраняющая ¿резекция п_=115

!> 6S (59,6%)

43 (37,/%) 2 (1,8%) 1 (0,9%)

резекция по способу Бильрот-I nZ§2

37 (45,1%) *

24 (29,3%) * 19 (23,2%) * 2 (2,4%) *

*р<0,05 - сравнение с группой контроля

Удовлетворительные результаты после пилоросохраняющей резекции связаны с возникновением у 2 (1,8%) больных демпинг-синдрома, а неудовлетворительный результат у 1 (0,9%) больного - рецидив язвы, потребовавший повторной операции. В группе сравнения неудовлетворительные результаты у 2 (2,4%) больных обусловлены рецидивом язвы в отдаленном послеоперационном периоде.

23

ВЫВОДЫ

1. Пилоросохраняющая резекция желудка является оптимальным способом хирурги ческого лечения при язвенной болезни желудка, так как устраняет саму язву - источни!; возможной малигнизации, способствует предупреждению тяжелых форм постгастроре-зекционных синдромов и позволяет ускорить период медицинской и трудовой реабилитации больных.

2. Пилоросохраняющая резекция желудка характеризуется меньшим числом и ;те-пенью тяжести послеоперационных осложнений, низкой летальностью (0,5%), лучшими отдаленными результатами, чем после резекции желудка по способу Бильрот-1.

3. Моторно-эвакуаторная функция желудка после пилоросохранягащей резекции характеризуется нормальной по времени (90,2 + 5,0 минут), ритмичной и порционной по характеру эвакуацией, благодаря сохраненному привратнику, что предупреждает развитие демпинг-синдрома и дуоденогастрального рефлюкса, который встречается после пилоро-сохраняющей резекции желудка в 3,6 раза реже, чем после резекции по способу Бильрот-1.

4. Пилоросохраняющая резекция желудка нормализует уровень секреции и кислото-продукции (1,9-3,8 ммоль/час), что предупреждает рецидив язвы, развитие атрофическо-го гастрита и сохраняет при этом защитные свойства слизистой оболочки, значительно снижая риск малигнизации культи желудка.

5. Пилоросохраняющая резекция желудка, вследствие адекватного остаточного ки-слотообразования и отсутствия дуоденогастрального рефлюкса, препятствует возникновению энтеролизации (кишечной мета- и дисплазии) слизистой оболочки культи желудка, что является профилактикой раковой трансформации слизистой оболочки в послеоперационном периоде.

6. Применение современного шовного материала (рассасывающихся, биологически инертных нитей) и техника выполнения операций (формирование гастро-гастроанасто-моза однорядным непрерывным швом) - значительно уменьшает вероятность возникновения осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

7. Проведенная сравнительная оценка результатов пилсросохраняющей рсгеыии желудка и резекции по способу Бильрот-1 свидетельствует о высокой эффективности первой в лечении язвенной болезни желудка. Поэтому считаем, что пилоросохраняющая резекция желудка является операцией выбора у больных с язвой желудка I типа.

Практические рекомендации

1. При язвах желудка I типа и отсутствии противопоказаний, целесообразно выполнять пилоросохраняющую резекцию желудка, так как по сравнению с другими способами резекций она максимально сохраняет естественное функционирование желудка и предупреждает развитие тяжелых форм постгастрорезекционных синдромов.

2. Для достижения наилучших результатов после выполнения пилоросохраняющей резекции желудка рекомендуется выполнять операцию по способу А.И. Горбашко, при котором производится пристеночная мобилизация желудка и сохраняется нормальное кровоснабжение и иннервация привратника.

3. Целесообразно использование современного рассасывающегося шовного материала (биологически инертных нитей) и формирование анастомоза однорядным непрерывным швом, что уменьшает время операции и облегчает технику ее выполнения.

4. В послеоперационном периоде, для своевременной диагностики и профилактики рака культи желудка, через 1 год целесообразно выполнение эндоскопического контроля оперированных больных с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние защитных барьеров слизистой оболочки оперированного желудка // Российск. журнал. Гастроэнтерол., Гепатол., Колопроктол. - 1996 - Т.VI. - №. 4 -С. 74. (соавт. Слесаренко С,С., Коссович М.А.)

2. Пилоросохраняющая резекция в экстренной хирургии желудка //Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах: Тез. докладов IV Международного симпозиума. - С. Пб., 1996 - С. 26. (соавт Слесаренко С.С., Коссович М.А.)

3. Морфологическое исследование слизистой оболочки оперированного желудка. // Тез. докладов в итоговом сборнике трудов 60-й конференции студентов и молодых ученых. --Саратов, 1999 (принята в печать)

4. Способ однорядного кишечного шва. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2187 от 01.07.96., выданное Саратовским государственным медицинским университетом.