Клиническая и морфофункциональная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни

Кветный, Михаил Борисович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая и морфофункциональная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кветный, Михаил Борисович Санкт-Петербург 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая и морфофункциональная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни

На правах рукописи

РГ5 ОД

КВЕТНЫЙ Михаил Борисович

КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПИЛОРУССОХРАНЯЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Н.И. Глушков

В.Л. Белянин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

А.И. Шугаев Б.И. МирошникоЕ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова.

Защита состоится "_"_2002 года I

_часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 пр!

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломногс образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально! библиотеке академии.

Автореферат разослан "_

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. доцент

2002 года

Г.Н. Горбунов

¿¿Р^ ¿Г ¿>

Актуальность проблемы:

На современном этапе при лечении осложненной язвенной болезни желудка операцией выбора остается его резекция [Маят

B.C., 1971; Земляной А.Г., 1973, 1982; Ганичкин A.M., 1973; Горбашко А.И., 1974; Савельев B.C., 1975; Русанов A.A., 1981; Шалимов A.A., 1983; Александрович Г.Л. и др.; Лубянский В.Г. и Меньшиков A.B., 1999; Глушков Н.И. и др., 2001]. Однако, нежелательным последствием данной операции является развитие постгастрорезекционных синдромов, частота которых колеблется от 10 до 25% [Маят B.C. и др., 1963; Бусалов A.A. и Коморовский Ю.Т., 1966; Панцырев Ю.М., 1973; Мыш Г.Д, 1980, 1983]. Наиболее частым постгастрорезекционным расстройством является демпинг-синдром, возникновение которого связано с удалением или рассечением пилорического жома [Чернова Т.В. и др., 1995; Александрович Г.Л. и др., 1996; Подолужский В.И., 1998; Кузин М.И.,2001].

Резекция желудка с сохранением пилорического жома позволяет, в большинстве случаев, исключить развитие демпинг-синдрома. В известных работах А.Г. Земляного и др. (1982), А.И. Горбашко (1985, 1994), A.A. Шалимова и др. (1987) освящены достаточно подробно технические стороны этой операции и получены обнадеживающие результаты.

Тем не менее, до настоящего времени все еще не достаточно разработаны технические приемы пилоруссохраняющей резекции желудка, исключающие возникновение грубых морфологических изменений в области малой кривизны и гастрогастроанастомоза, приводящих к нарушению моторно-эвакуаторной функции культи и зоны привратника, что в последующем отрицательно сказывается на результатах оперативного лечения.

Кроме того, до сих пор, не проведена комплексная оценка оперативного вмешательства с изучением морфологических и гормональных изменений в эндокринной системе слизистой оболочки резецированного желудка и имеются лишь отдельные исследования, касающиеся гормональных изменений после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте (Романенков С.Н., 1997). Следовательно, требуется как дальнейшее совершенствование технических приемов пилоруссохраняющей резекции желудка, так и изучение влияния оперативного вмешательства на морфологию слизистой культи и эндокринную регуляцию процессов пищеварения в послеоперационном периоде.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка путем усовершенствования методики гшлоруссохраняющей резекции и обоснования данного оперативного вмешательства с комплексной оценкой клинических и морфофункциональных данных. Задачи исследования:

1. Определить уровень гастрина, инсулина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинезирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови у больных язвенной болезнью желудка до и после пилоруссохраняющей и пилорусразрушающей резекции.

2. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью до оперативного вмешательства, после пилоруссохраняющей и пилорусразрушающей резекции.

3. Изучить моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и установить зависимость частоты развития патологических синдромов от способа формирования культи и анастомоза.

4. Усовершенствовать способ резекции желудка с сохранением привратника, путем использования прецизионной техники шва при формировании малой кривизны и гастрогастроанастомоза.

5. Сопоставить клинические и морфофункциональные данные исследований, оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения и дать обоснование применения пилоруссохраняющей резекции у больных язвенной болезнью желудка.

Научная новизна:

1. Изучена динамика изменений содержания в сыворотке крови гастрина, инсулина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ у больных с язвами желудочной локализации до и после пилоруссохраняющей и пилорусразрушающей резекции.

2. Изучены и выявлены морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью в виде аргирофильноклеточной гетерогенности до и после пилоруссохраняющей резекции.

3. Дана комплексная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка с изучением клинических и морфофункциональных изменений у больных с язвами желудочной локализации.

4. Усовершенствована методика пилоруссохраняющей резекции желудка с использованием элементов прецизионной техники шва.

5. Разработан новый способ профилактики рефлюкс-эзофагита при пилоруссохраняющей резекции желудка (заявка на изобретение № 98122604/14, положительное решение от 31.07.2001 г.) Практическая значимость:

1. Определены показания и противопоказания к различным методикам пилоруссохраняющей резекции при язвах желудка в зависимости от их локализации, размеров и осложнений.

2. С учетом результатов клинических, морфологических и функциональных исследований обоснована целесообразность пилоруссохраняющей резекции у больных язвенной болезнью желудка 1 типа.

3. Разработаны технические приемы пилоруссохраняющей резекции с использованием элементов прецизионной техники шва, а также способ профилактики рефлюкс-эзофагита, что позволило улучшить результаты оперативного лечения больных с язвами желудка.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пилоруссохраняющая резекция является эффективным методом оперативного лечения хронической язвенной болезни желудка, обеспечивая стойкое снижение факторов агрессии со стороны слизистой оболочки.

2. Уровень гастрина, инсулина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, а также морфологические изменения слизистой до и после пилоруссохраняющей резекции у больных с язвами желудочной локализации, позволяют объективно оценить качество оперативного вмешательства.

3. Применение прецизионной техники шва при формировании культи желудка и наложении гастро-гастроанастомоза, а также способа профилактики рефлюкс-эзофагита позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения больных с язвами желудочной локализации.

Апробация работы. Основные положения работы изложены и обсуждены на Юбилейной конференции хирургов -Кавказских Минеральных Водах (г.Пятигорск, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (г.Кисловодск, 1996), на международной конференции хирургов (Финляндия, июнь 1998), научно-практической конференции молодых ученых СПБ МАПО (2001), заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии СПб МАПО. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Реализация результатов исследования. Полученные результаты применяются в хирургических стационарах кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО: МСЧ № 144, ЦМСЧ № 122, госпитале для Ветеранов Войн.

Объем и структура работы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 169 работ отечественных и 75 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу диссертационного исследования положено изучение клинического материала кафедры хирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования с 1980 по 2000 гг. За указанный период времени в клинике оперировано 870 больных с язвой желудочной локализации. Из них у 143 (16,4%) выполнена резекция желудка с сохранением пилорического жома в плановом (136 -95,1%) и экстренном (7 - 4,9%) порядке.

В работе мы использовали классификацию язвенной болезни желудка, предложенную Johnson (1990), в основу которой положены следующие критерии:

I тип - «истинные» язвы желудка - язва локализуется по малой кривизне от проксимального отдела антрума до кардии;

II тип - сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и зажившей;

III тип - препилорические и пилорические язвы;

IV тип - острые и поверхностные язвы желудка (единичные и множественные).

Данные свидетельствуют о том, что у большинства больных были язвы желудка 1 типа (120 - 83,9%).

V 124 (86,7%) больных размер язвенного дефекта колебался от 0,5 до 3 см. Гигантские язвы мы наблюдали у 19 (13,3%)пациентов.

Локализация язвенного процесса в анализируемой группе 'пациентов чаще всего была в кардиальном и субкардиальном отделах (74 -51,7%), несколько реже в области угла и тела желудка (46 - 32,2%). Препилорический отдел был поражен язвенным процессом у 8 (5,6%) пациентов, кроме того, у 15 (10,5%) язвы были множественными.

Пенетрация в малый сальник (35-24,5%) и поджелудочную железу (34 - 23,8%) являлась самым частым осложнением, что затрудняло ход оперативного вмешательства.

Кровотечение было у 7 (4,9%) пациентов и они были оперированы по экстренным показаниям.

Наиболее часто встречалось сочетание язвенной болезни желудка со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - у 37 (25,9%) больных. У 26 (18,2%) пациентов язва желудка сочеталась с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы. У 7 (4,9%) больных было диагностировано сочетание язвы с желчнокаменной болезнью, с той же частотой (4,9%) язва желудка сочеталась с заболеваниями органов мочевыделительной системы.

Для оценки отдаленных результатов резекции желудка использована классификация Visick (1948).

Оценка клинической картины производилась на основании общеклинических и специальных методов исследования больного в сопоставлении с тяжестью пострезекционных расстройств, степенью компенсации пищеварения, восстановлением трудоспособности.

Рентгенокинематографическое исследование проводилось рентгенодиагностическим аппаратом фирмы EDR-750 (Венгрия), снабженным усилителем рентгеновского изображения.

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась биопсионным гастрофиброскопом "Olympus GFB" или фиброгастродуоденоскопом GFBD. Во время эндоскопического исследования производилась прицельная биопсия слизистой желудка.

Кислотообразующую функцию желез желудка определяли с помощью РН-метрии с применением радиокапсулы "Экспресс-М". Проводили фиксированную рН-метрию на уровне тела желудка и нижней трети пищевода, при этом регистрировали как базальное, так и стимулированное кислотообразование до и после операции. Кроме того, проводили функциональные тедты (содовый, гистаминовый) для оценки степени истощаемости и функциональных резервов желудочных желез. При величине pH до 1,5 считали гиперацидное состояние, от 1,6 до 2,0 -нормальное, от 2,1 и выше - гипоацидное и от 6 и выше - анацидное.

Изучение уровня гастрина, инсулина, ФСГ, ЛГ, кортизола, тестостерона, эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови проводили в научно-исследовательском отделе лабораторной диагностики СПбМАПО (зав.НИОЛ канд.биол.наук, ст.науч.сотр. Л.И.Великанова). Уровень гастрина, инсулина, эстрадиола в сыворотке крови определяли методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов реагентов «Gask-PR» International-Cis (Франция), РИА-Эстрадиол-СТ

(Белоруссия), Insulin-RIA DSL-1600 (USA). Изучение уровня ЛГ, ФСГ, кортизола, тестостерона и прогестерона в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов «Алкор-БИО» (Россия).

Морфологическое исследование выполнено на кафедре патологической анатомии СПб МАПО (зав.каф. проф. В.Л.Белянин) и проведено кандидатом медицинских наук доцентом Манизер Н.М.

Обработку данных производили на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ «Statistica" Version 7.0.

Результаты исследования.

При выборе метода операции учитывали различные факторы, среди которых на первое место ставили анатомо-физиологические особенности язвенного процесса. Всех больных (143) оперировали по абсолютным и условно абсолютным показаниям. У 37 больных язвенная болезнь желудка сочеталась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, что требовало одномоментного корригирующего оперативного вмешательства. Выбор способа профилактики и лечения недостаточности замыкательной функции кардии у больных с язвами желудка представлял определенные трудности, при этом оперативное вмешательство не превышало риск операции по поводу основного заболевания.

Объем и вид оперативного вмешательства, выполненного при язвах желудочной локализации, представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Вид оперативного вмешательства у больных с язвами желудочной локализации

Вид пилоруссохраняющей резекции желудка Общее число %

Резекция 2/3 желудка с сохранением пилорического жома 71 49,6

Трубковидная резекция желудка с сохранением пилорического жома 65 45,5

Субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома по методике клиники 6 4,2

Проксимальная резекция желудка с сохранением пилорического жома 1 0,7

Итого 143 100

Резекция 2/3 желудка с сохранением пилорического жома

выполнена 71 (49,6%) больному. Показанием для этой операции являлись осложненные медиогастральные язвы. В основном язвенный дефект локализовался по малой кривизне и в теле желудка. Размеры язв колебались от 0,6 до 5,5 см. У 11 (15,5%) больных язва пенетрировала в малый сальник, а у 10 (14,1%) - в поджелудочную железу. У 25 (35,2%) пациентов наблюдалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

В клинике усовершенствованы некоторые технические приемы пилоруссохраняющей резекции желудка, основанные на прецизионной технике шва. Такая методика выполнена у 58 больных. Суть операции заключалась в следующем.

Мобилизацию желудка производили по большой кривизне проксимальнее привратника на 2 см, сохраняя ствол правой желудочно-сальниковой артерии и последних двух-трех органных ветвей, идущих к стенке тела. Малую кривизну мобилизовали от угла желудка к пищеводу, сохраняя нерв Летарже. Антральный отдел скелетировали на 2 см выше привратника, сохраняя правую и левую желудочные артерии и сосуды, питающие привратник. Линию сечения тела желудка намечали с учетом создания из большой кривизны культи в виде усеченного конуса, диаметром в проксимальном отделе 5 см, дисталыюм - 4 см, длиной 4-5 см. Накладывали зажимы со стороны большой кривизны Fia уровне сохраненных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии, между зажимами стенки желудка рассекали. Параллельно большой кривизне на протяжении 4-5 см стенки желудка вновь захватывали двумя зажимами Кохера и рассекали между ними, а из угла разреза в направлении к кардии (в зависимости от локализации язвы) иссекали малую кривизну. Резецированную часть желудка удаляли после пересечения выше привратника на 3 см между зажимами Кохера. Формирование малой кривизны выполняли после рассечения серозно-мышечного слоя передней и задней стенок культи желудка. Широко обнажали подслизистый слой, в котором прошивали и лигировали сосуды. На подслизисто-слизистые слои накладывали провизорный шов. Между зажимом и провизорным швом на уровне подслизистого слоя иссекали избытки раздавленных тканей, слизистую обрабатывали йодом. На противоположные стороны накладывали прецизионные серозно-мышечно-подслизистые швы, завязывали и вместе с провизорным швом одноименных сторон брали на держалки.

Стенки культи желудка ушивали прецизионными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами с интервалом 4-5 мм. После формирования культи желудка провизорный шов удаляли. Затем

создавали супрапилорический анастомоз. Под зажимом Кохера рассекали серозно-мышечные слои передней и задней стенок, выделяли подсдизистый слой шириной до 1 см. Атравматической иглой с нитью 4/0 прошивают сосуды подслизистого слоя. Проксимальный и дистальный концы сопоставляли сближением зажимов Кохера. На подслизисто-слизистые слои накладывали провизорный шов. Между зажимами и провизорным швом иссекали избытки раздавленных тканей, провизорный шов затягивали.

Со стороны большой и малой кривизны накладывали прецизионные серозно-мышечно-подслизистые швы - держалки, завязывали и вместе с провизорным швом одноименных сторон брали на зажимы. Переднюю полуокружность ушивали отдельными прецизионными узловыми внеслизистыми швами. Подслизистый слой и слизистая погружались за счет провизорного шва при завязывании прецизионных. Затем ротировали заднюю стенку, при этом провизорный и прецизионные швы-держалки со стороны большой кривизны проводили под анастомозом на противоположную сторону, одновременно растягивали концы держалок в разные стороны и ушивали задшою стенку. После формирования анастомоза провизорный шов удаляли. Преимущество наложения анастомоза в такой последовательности заключается в том, что адаптация однородных тканей происходит равномерно по всей окружности, нить провизорного шва фиксирует подслизистый слой и слизистую, избыток, ее не пролябирует в просвет. Создаются оптимальные условия для формирования анастомоза прецизионными швами с хорошей адаптацией однородных тканей и заживлению раны по типу первичного натяжения. Коррекцию ГПОД проводили по методике Петровского-Каншина.

Трубковидная резекция желудка с сохранением пилорического жома была выполнена у 65 (45,5%) больных. Показанием для выполнения данного оперативного вмешательства явилось наличие язв кардии и субкардии. Размеры язв колебались от 0,8 до 5 см. У 24 (36,9%) больных язва пенетрировала в поджелудочную железу и у 22 (33,8%) в малый сальник. Глубина пенетрации в поджелудочную железу достигала 0,3 - 1,5 см, в малый сальник - 0,5 - 3 см. У 12 (18,5%) больных выявлена сочетанная патология - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с нарушением замыкательной функции кардии, осложненная рефлюкс-эзофагитом. Операция заключается в субтотальной резекции желудка с выкраиванием трубки из большой кривизны. Данная операция позволяет сохранить достаточный объем культи, свободно без натяжения наложить супрапилорический анастомоз, а сохранение желудочно-сальниковых артерий предотвращает возможные

ишемические нарушения. Сохранение пилорического жома обеспечивает полноценную эвакуацию, снижает частоту ранних послеоперационных осложнений и тяжесть постгастрорезекционных синдромов.

Субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома по методике клиники.

Наибольшие технические трудности встречаются у хирургов при локализации язвы непосредственно у "зубчатой" линии, либо когда в язвенный процесс вовлекается дистальный отдел пищевода.

Язвы данной локализации были выявлены у 6 (4,2%) больных. При данной локализации язв в клинике разработана операция, позволяющая снизить риск вмешательства и улучшить результаты лечения (заявка на изобретение № 98122604, положительное решение от 31.07.2001 г. (Глушков Н.И. и соавт.)).

Суть способа заключается в следующем: выполняется мобилизация желудка путем лигирования сосудов 2-го порядка, сохраняя основные стволы сосудов, нервов и внеорганные анастомозы. Затем производится субтотальная резекция с сохранением пилорического жома. После этого язва кардии клиновидно иссекается, слизистая желудка отсепаровывается по краям до 1,5 см с обеих сторон, оставшаяся серозно-мышечная стенка дополнительно иссекается на 0,5 см и на рану накладываются серозно-мышечные швы, без захвата отсепарованной слизистой оболочки. При этом формируется складка из дубликатуры слизистой, закрывающая в виде клапана вход в пищевод. Затем ушивается малая кривизна и формируется гастропилороанастомоз.

У 1 (0,7%) пациента была выполнена проксимальная резекция желудка с сохранением пилорического жома (по А.И.Горбашко).

При исследовании больных в раннем послеоперационном периоде (табл. 2) у большинства больных эвакуация из культи желудка носила ритмичный характер (79%).

Замедленную эвакуацию мы отмечали у 14 пациентов (9,8%), а гипотонию культи - у 5 (3,5%). Анастомозит в раннем послеоперационном периоде развился у 10 (7%) больных и был связан с использованием некачественного шовного материала. У 1 (0,7%) пациента была отмечена деформация пилорического жома. Дуоденогастральный рефлюкс не отмечался ни в одном наблюдении.

Таким образом, после пилоруссохраняющей резекции с использованием элементов прецизионной техники шва сохраняется естественный пассаж желудочного содержимого через двенадцатиперстную кишку, ритмичная порционная эвакуация из культи желудка, обусловленная функцией привратника.

Рентгенологическая характеристика функции культи желудка на 10-12 день после резекции с сохранением пилорического жома.

Рентгенологическая характеристика Абсолютное число больных %

Эвакуация ритмичная 113 79

Эвакуация замедленная 14 9,8

Гипотония и атония культи желудка 5 3,5

Анастомозит 10 7

Деформация пилорического жома 1 0,7

Итого 143 100

Эндоскопическая оценка состояния культи и соустья после ГТСРЖ при язвенной болезни произведена у 115 больных.

"У подавляющего большинства пациентов (89 - 77,4%) была обнаружена нормально функционирующая культя желудка. При формировании анастомоза прецизионным швом со стороны слизистой определить линию анастомоза не представлялось возможным. Пилорический жом без признаков деформации, ритмично сокращается, смыкается полностью.

Анастомозит был обнаружен у 10 (8,7%) больных, причем у всех этих пациентов анастомоз был сформирован швами Альберта-Шмидена. При выполнении операции с использованием техники прецизионного шва анастомозитов не было. У 7 (6,1%) больных мы наблюдали гастрит культи, а у 6 (5,2%) - рефлюкс-эзофагит. У 3 (2,6%) обнаружены лигатурные изъязвления в области анастомоза, причем эта патология наблюдалась при использовании швов Альберта-Шмидена.

Из 143 больных, оперированных по поводу язв желудка, осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 19 (13,3%) (табл. 3).

Ранние осложнения после пилоруссохраняющей

Вид осложнения Абсолютное число больных % Умер %

Анастомозит 10 7 - -

Кровотечение в культю желудка 4 2,8 - -

Острый панкреатит 1 0.7 1 0,7

Несостоятельность швов анастомозов 1 0,7

Острая непроходимость кишечника 1 0,7 - -

Пневмония 2 1,4 - -

Итого 19 13,3 1 0,7

Нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка в результате анастомозита наблюдали у 10 (7%) больных после пилоруссохраняющей резекции желудка традиционным способом. Выраженные воспалительные изменения в области анастомоза и в зоне пилорического жома, проявляющиеся отеком, деформацией и длительным спазмом привратника, нарушали эвакуацию из культи, способствовали повышению внутрижелудочного давления и забросу содержимого в пищевод. В целях профилактики данного осложнения, в течении 2-3 дней после резекции, желудочное содержимое эвакуировали назогастральным тонким зондом, в сочетании с противоотечной и противовоспалительной терапией.

У 4 (2,8%) пациентов возникло кровотечение в просвет желудка. Во всех случаях, больные оперированы повторно в первые часы после операции. После гастротомии гемостаз осуществлен прошиванием кровоточащего сосуда. Несостоятельность швов наблюдалась у 1 (0,7%) пациента после формирования соустья швами Альберта-Шмидена. Этот пациент был оперирован повторно и выписан в удовлетворительном состоянии. Раннюю спаечную тонкокишечную непроходимость наблюдали у 1 (0,7%) больного. Он был оперирован повторно и выписан в удовлетворительном состоянии. Легочные осложнения отмечены у 2 (1,4%) больных в виде пневмонии.

Из 143 больных, оперированных в клинике, умер 1 (0,7%) пациент. Причиной летального исхода послужил развившийся в послеоперационном периоде острый панкреатит перешедший в панкреонекроз.

Таким образом, анализ непосредственных результатов пилоруссохраняющей резекции при язвах желудочной локализации свидетельствует, что частота ранних послеоперационных осложнений не велика (13,3%). Тщательная предоперационная подготовка, строгое соблюдение показаний и противопоказаний к операции, технических правил хирургического вмешательства, основанных, в большинстве случаев, на принципах прецизионной техники шва, активная декомпрессия культи желудка и интестинальное питание в послеоперационном периоде, раннее выявление и патогенетически обоснованное лечение осложнений, позволило снизить летальность у больных после резекции желудка по поводу язв до 0,7%.

Нашей задачей являлось изучение уровня в сыворотке крови некоторых энтериновых (гастрин, инсулин, тестостерон, эстрадиол) и системных (кортизол, ФСГ, ЛГ) гормонов различных комплексов эндокринной системы человека и влияние их на гомеостаз организма при язвенной болезни желудка до операции, после пилоруссохраняющей резекции (основная группа пациентов - 20) и в сравнении с пилорусразрушающей резекцией (контрольная группа - 15 пациентов).

Как показали наши исследования, фоновый уровень содержания гастрина в сыворотке крови у больных, которым в дальнейшем была выполнена пилоруссохраняющая резекция, составлял 75,85 + 4,85 МЕ/мл. Он не отличался от фонового уровня содержания гастрина в сыворотке крови (63,90 ± 5,42 МЕ/мл) у больных, которым была в дальнейшем выполнена пилорусразрушающая резекция желудка (Р<0,1).

На 3-е сутки после пилоруссохраняющей резекции желудка происходит снижение уровня гастрина в сыворотке крови до 61,40 ± 3,19 МЕ/мл по сравнению с фоновыми показателями (р<0,02) (рис.1).

К 10-м суткам в основной группе продолжается снижение гастрина в сыворотке крови до 56,90 ± 1,96 МЕ/мл (р<0,002). В отдаленные сроки исследования в данной группе пациентов уровень гастрина в сыворотке соответствует 50,33 + 3,87 МЕ/мл, что значительно ниже фонового показателя (р<0,001).

□ ПСРЖ НПРРЖ

фон

3 сутки

10 сутки отдаленные результаты

Рис. 1. Содержание гастрина в сыворотке крови до и после пилоруссохраняющей и пилорусразрушающей резекции желудка.

Изменение концентрации гастрина в сыворотке крови характерны и для классических вариантов резекции желудка (Бильрот-1 и Бильрот-Н).

На 3-й сутки после операции уровень гастрина в сыворотке крови достоверно не изменился и составил 47,93 ± 7,49 МЕ/мл по сравнению с фоновыми показателями (63,90 ±5,42 МЕ/мл) (р>0,05). На 10-е сутки в этой же группе пациентов происходит достоверное снижение уровня гастрина в сыворотке крови до 37,4 + 6,36 МЕ/мл (р<0,005). Эти данные достоверно ниже, чем в основной группе пациентов (р<0,01), что, по-видимому, связано с удалением более обширной гастринпродуцирующей зоны. В отдаленные сроки обнаруживается, что уровень гастрина в сыворотке крови (56,20 ±4,41 МЕ/мл) в контрольной группе пациентов достоверно не отличался от фонового показателя (р>0,2). Это указывает на то, что продукция гастрина в организме после пилорусразрушающей резекции в отдаленные сроки активизируется.

Следовательно, пилорусразруишющая резекция желудка приводит к резким колебания уровня гастрина как в ранние, так и в

отдаленные сроки исследования, что связано с обширным удалением гастринпродуцирующей зоны, и, следовательно, адаптационные механизмы происходят в худших условиях.

После нилоруссохраняющей резекции желудка уровень гастрина в сыворотке крови на всех этапах исследования был достоверно ниже, чем до операции. Снижение уровня гастрина в сыворотке крови происходило постепенно и, соответственно, способствовало поддержанию жизненно важных функций организма после значительно изменившихся условий жизнедеятельности, связанных с операцией.

При исследовании уровня иммунореактивного инсулина были получены следующие результаты. Фоновый уровень как в основной (17,49+ 1,83 мкМЕ/мл) так и в контрольной (16,12+ 1,75 мкМЕ/мл) группах достоверно не отличался. На 3-й сутки после нилоруссохраняющей операции достоверных изменений уровня гормона мы не наблюдали. К 10-м суткам происходит незначительное снижение (до 15,03 ±1,52 мкМЕ/мл) иммунореактивного инсулина. В отдаленные сроки уровень инсулина продолжает снижаться и достигает уровня 5,84 ± 1,19 мкМЕ/мл (р<0,001). В контрольной группе больных к 3-м суткам после операции происходит резкое снижение содержания инсулина в сыворотке крови до 11,42 ±1,39 мкМЕ/мл (р<0,05). На 10-е сутки после операции уровень инсулина в сыворотке крови значительно ниже фонового показателя (4,51 ± 0,25 мкМЕ/мл) (р<0,005). В отдаленные сроки уровень инсулина оставался низким (4,63 ± 0,83 мкМЕ/мл).

Резкое снижение уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови в контрольной группе пациентов, по всей видимости, связано с удалением более обширной гастринпродуцирующей зоны. Плавное снижение уровня инсулина в основной группе пациентов указывает на более благоприятные адаптационные механизмы, которые способствуют гладкому течению послеоперационного периода.

Наши исследования уровня гонадотропных гормонов в сыворотке крови, таких как ФСГ и ЛГ после нилоруссохраняющей и пилорусразрушающей резекции желудка показали следующее.

Уровень ФСГ как в основной (5,33 + 0,13 МЕ/л) так и в контрольной (5,14 ±0,38 МЕ/л) группах достоверно не различался (р>0,2). На 3-й сутки после нилоруссохраняющей резекции желудка уровень ФСГ достоверно снижался до 3,24± 0,38 МЕ/л (р<0,001). К 10 суткам уровень ФСГ соответствовал 3,84 ± 0,48 МЕ/л (р<0,02). В отдаленный период уровень ФСГ в сыворотке крови у данной группы пациентов резко возрастал и достигал 7,0 ± 1,11 МЕ/л, что благоприятно влияло на адаптацию организма после перенесенной операционной

травмы. В тоже время после пилорусразрушающей резекции уровень ФСГ в сыворотке крови на всех этапах исследования оставался низким и к 3-м суткам соответствовал 2,93 + 0,29 МЕ/л (р<0,001). На 10-е сутки содержание ФСГ несколько увеличилось (3,68 + 0,39 МЕ/л), однако оставалось достоверно ниже фонового (р<0,02). При изучении отдаленных результатов уровень ФСГ соответствовал 3,12+0,36 МЕ/л, что также ниже фонового показателя. Сравнение отдаленных показателей содержания ФСГ в сыворотке крови показал достоверное его повышение в основной группе пациентов (р<0,01).

Следовательно, пшторуссохраняющая резекция желудка более благоприятно влияет на функцию гипоталамо-гипофизарной системы.

При исследовании уровня ЛГ в сыворотке крови после пилоруссохриняющей резекции, изменения не носили достоверного характера. Фоновый уровень содержания ЛГ в сыворотке крови соответствовал 4,83 + 0,46 МЕ/л. Затем, на 3-й сутки его уровень был 4,56 ± 0,32 МЕ/л, а к десятым суткам составлял 4,0 ± 0,46 МЕ/л. В отдаленный период исследования уровень ЛГ оставался прежним (4,65 + 0,83 МЕ/л (р>0,2)). После пилорусразрушающей резекции не происходило изменения уровня ЛГ в сыворотке крови в ближайший послеоперационный период. Однако, в отдаленный период происходило снижение содержания ЛГ в сыворотке крови до 2,77 + 0,15 МЕ/л относительно фоновых показателей (3,91+0,33 МЕ/л) (р<0,005), что отрицательно влияло на стероидогенез.

Гонадотропные гормоны оказывают стимулирующее влияние на стероидогенез и сперматогенез у мужчин. Поэтому достоверное повышение ЛГ и ФСГ в отдаленные сроки после пилоруссохраняющей резекции по сравнению с пилорусразрушающими операциями (Бильрот-1 и Бильрот-Н) указывает на положительный эффект данного вида оперативного вмешательства.

Уровень содержания кортизола в сыворотке крови как в основной (657,01 + 40,30 нмоль/л), так и в контрольной (581,17± 50,96 нмоль/л) группах до операции достоверно не отличался (р>0,2). На 3-й сутки после пилоруссохраняющей резекции отмечается незначительное снижение его уровня в крови до 605,25 ± 30,76 нмоль/л. В дальнейшем эта тенденция сохраняется. На 10-е сутки его уровень достигает 592,65 + 62,44 нмоль/л (р<0,02). В отдаленный период уровень гормона в сыворотке крови снижается до 455,50 ± 24,86 нмоль/л, что достоверно ниже, чем до операции (р<0,001). При обследовании больных после пилорусразрушающей резекции уровень кортизола оставался на высоких цифрах и к 3-м суткам достигал 616,86+ 51,83 нмоль/л. На 10-й день он соответствовал

632 ± 29,65 нмоль/л. В отдаленные сроки уровень кортюола в сыворотке крови продолжал оставаться высоким (628,80 ± 53,33 нмоль/л) и достоверно не отличался от фонового показателя (р>0,2). Следовательно, уровень кортизола сыворотки крови у пациентов основной группы в отдаленные сроки исследования был достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,01).

Поэтому, пилоруссохраняющая резекция желудка более выгодна, поскольку является менее травматичной операцией, что и объясняет достоверное снижение уровня кортизола в послеоперационном периоде.

При исследовании уровня тестостерона в сыворотке крови основной группы больных на 3-й сутки после операции отмечается его снижение до 5,76 + 0,53 нмоль/л по сравнению с дооперационными показателями (9,3 ± 0,83 нмоль/л - р<0,002). В дальнейшем происходит резкое увеличение уровня тестостерона в сыворотке крови и достигает к 10-м суткам 13,26 ±1,08 нмоль/л (р<0,01). В отдаленных результатах обследования происходит дальнейшее увеличение концентрации уровня тестостерона в сыворотки крови до 18,49+ 1,40 нмоль/л (р<0,001). Пациенты отмечали повышение половой функции по сравнению с дооперационным периодом. В контрольной группе уровень тестостерона в сыворотке крови после операции снижался до 8,51 + 1,36 нмоль/л по сравнению с фоновыми показателями (10,71 + 1,12 нмоль/л). Затем происходило постепенное его увеличение к 10-м суткам до 13,20+1,13 нмоль/л. В отдаленный период уровень тестостерона оставался низким и составил 13,53 + 0,42 нмоль/л и достоверно не отличался от дооперационного показателя (р>0,2).

Следовательно, уровень тестостерона в основной группе больных достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05) в отдаленный период обследования, что свидетельствует о своевременном восстановлении половой функции после пилоруссохраняющей резекции желудка.

Изучение уровня эстрадиола в сыворотке крови показало, что на 3-й сутки после пилоруссохраняющей резекции желудка не происходит достоверных изменений в сравнении с дооперационными данными (0,14 ±0,01 нмоль/л). Такая же картина наблюдалась и на 10-е сутки после операции. При обследовании пациентов в отдаленный период нами было отмечено достоверное повышение уровня эстрадиола сыворотки крови до 0,36 ± 0,08 нмоль/л (р<0,005). У пациентов после пилорусразрушающей резекции желудка уровень эстрадиола на 3-е сутки соответствовал 0,09 +0,01 нмоль/л. На 10-е сутки уровень эстрадиола в сыворотке крови незначительно повышался

(0,13 ± 0,02 нмоль/л), но эти данные недостоверны (р>0,1). В отдаленные сроки исследования уровень эстрадиола в сыворотке крови достоверно повышался, но также находился на низком уровне (0,23 ± 0,02 нмоль/л).

Следовательно, в отдаленные сроки исследования уровень содержания эстрадиола в сыворотке крови значительно выше после пилоруссохраняющей резекции, что способствует снижению секреции соляной кислоты, усилению процессов регенерации слизистой оболочки желудка, нормализации функции гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

При гистологическом исследовании различных отделов культи через 10 дней и в отдаленный период после проведения резекции желудка с сохранением пилорического жома отмечено, что у больных были явления хронического гастрита, однако, менее выраженного, чем до операции, с очень слабой степенью активности воспаления.

После выполнения резекции желудка с разрушением пилорического жома гистологическое исследование культи и анастомоза через 10 дней после операции и в отдаленные сроки показало, что у всех больных имел место хронический гастрит и хронический анастомозит с большей активностью воспалительного процесса, чем при пилоросохраняющей резекции желудка.

При исследовании активности эндокринных клеток слизистой оболочки желудка до операции установлен своеобразный морфологический феномен - аргирофильноклеточная гетерогенность. Характерно, что после пилоруссохраняющей резекции в послеоперационном периоде наблюдается снижение активности эндокринных клеток слизистой оболочки желудка. Эти данные корелируют с результатами исследования содержания уровня гастрина в сыворотке крови. Снижение активности эндокринных желез слизистой оболочки желудка после пилоруссохраняющей резекции приводит к снижению содержания гастрина в сыворотке крови.

Отдаленные результаты^ изучены у 101 (70,6%) больного в сроки от 1 до 15 лет. У 42 больных результаты не изучены в связи с переменой места жительства (35) и летальными исходами (7) не связанными с заболеванием желудка. Хорошие результаты получены у 72 (72,2%) больных, из них у 20 пациентов одномоментно выполнена антирефлюксная операция. Удовлетворительные результаты отмечены у 29 (27,8%) пациентов. Неудовлетворительных результатов в наших исследованиях не выявлено.

Таким образом, комплексная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка с изучением клинических, морфологических и функциональных данных показывает, что оперативное вмешательство,

выполненное по строгим показаниям с применением оперативно-технических приемов, основанных на прецизионной технике шва, позволяет значительно снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, исключить развитие тяжелых постгастрорезекционных синдромов и в большинстве случаев (72,2%) получить хорошие результаты.

ВЫВОДЫ

1. При язвенной болезни желудка высокий уровень содержания гастрина в сыворотке крови с наличием морфологических изменений слизистой оболочки в виде аргирофильноклеточной гетерогенности желез диктует необходимость более активной хирургической тактики лечения.

2. Пилоруссохраняющая резекция при язвах желудочной локализации обеспечивает стойкое снижение уровня гастрина в сыворотке крови и уменьшение аргирофильных гранул в эпителиальных клетках желез слизистой оболочки.

3. Оперативно-технические приемы пилоруссохраняющей резекции желудка, основанные на принципах прецизионной техники шва, позволяют улучшить моторно-эвакуаторную функцию культи и гастро-гастроанастомоза и уменьшить частоту постгастрорезекционных синдромов.

4. Исследование уровня инсулина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ позволяет объективно оценить компенсаторные возможности организма до и после пилоруссохраняющей резекции желудка.

5. Комплексная оценка результатов исследования показала, что пилоруссохраняющая резекция в модификации клиники позволяет получить в 72,2% хорошие и в 27,8% удовлетворительные исходы лечения и может быть методом выбора у больных с хроническими язвами желудочной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При «истинных» язвах желудка предпочтение следует отдавать пилоруссохраняющей резекции как органосохраняющему и функционально выгодному методу оперативного лечения.

2. На предоперационном этапе обязательным является выполнение фиброгастродуоденоскопии с биопсией язвенного дефекта и

слизистой желудка для гистологического изучения на атипию и аргирофильноклеточную гетерогенность желез.

3. При формировании малой кривизны желудка и гастро-гастроанастомоза следует шире использовать прецизионную технику шва и монофиломентный рассасывающейся шовный материал.

4. При хронических язвах желудка целесообразно в пред- и послеоперационном периоде изучать в сыворотке крови уровень гастрина, инсулина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ для оценки качества оперативного вмешательства и определения компенсаторных возможностей организма.

5. Противопоказанием к выполнению пилоруссохраняющей резекции желудка являются: малигнизация язвы, грубая пенетрация, хроническая дуоденальная непроходимость, дивертикулез и болезнь Крона двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Малкова С.К., Кубачев К.Г., , Кветный М.Б., Кенджаев А.Ш. Результаты резекции желудка с сохранением пилорического жома // Материалы XXII научно-практической конференции хирургов Республики Карелии совместно с СПб НИИ Скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе. -Петрозаводск, 1999. - С.10-11.

2. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кветный М.Б., Кенджаев А.Ш. Результаты хирургического лечения язв кардиального отдела желудка // Научная конференция. Общие вопросы хирургии и подготовки хирургов. - Харьков, 1999. - С. 15-18.

3. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кветный М.Б., Кенджаев А.Ш. Повторные реконструктивные операции при болезни оперированного желудка // Научная конференция. Общие вопросы хирургии и подготовки хирургов. - Харьков, 1999. - С. 19-21.

4. Глушков Н.И., Кветный М.Б. Возможности пилоруссохраняющей резекции у больных с язвами желудка // Сб. тезисов «Хирургия 2000». - Москва, 2000. - С.82-84.

5. Глушков Н.И., Кветный М.Б. Опыт хирургического лечения язв кардиального отдела желудка // Сб. тезисов «Хирургия 2000». -Москва, 2000,-С.86-87.

6. Глушков Н.И., Кветный М.Б. Технические аспекты пилоруссохраняющей резекции желудка в лечении язвенной болезни И Сб. материалов научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб, 2001.- С.62-63.

7. Кветный М.Б. Динамика некоторых показателей эндокринной регуляции пищеварения после пилоруссохраняющей резекции желудка // Сб. тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».- СПб, 2001. - С. 124-125.

8. Глушков Н.И., Кветный М.Б. Влияние пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни на некоторые показатели эндокринной регуляции пищеварения И Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Инфекция в хирургии», посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск, 2001. - С.10-12.

Оглавление диссертации Кветный, Михаил Борисович :: 2002 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Способы резекции желудка с сохранением привратника.

1.2. Морфофункциональные изменения желудочно-кишечного тракта после резекции желудка.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинические наблюдения.

2.2. Методы клинических исследований.

2.2.1. Рентгенологические.

• 2.2.2 Эндоскопические.

2.2.3. Исследования желудочной секреции.

2.2.4. Функциональные.

2.2.5. Патогистологические исследования операционного и биопсионного материала.

2.2.6 Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С СОХРАНЕНИЕМ ПРИВРАТНИКА.

3.1. Показания и противопоказания к выполнению пилоруссохраняющей резекции желудка.

3.2. Резекция желудка с сохранением пилорического жома в модификации клиники.

3.3. Клинико-рентгенологическая характеристика моторно-эвакуаторной функции культи желудка и анастомоза после его резекции с сохранением пилорического жома.

3.4. Эндоскопическая оценка состояния культи желудка и анастомоза после резекции желудка с сохранением пилорического жома.

3.5. Непосредственные результаты пилоруссохраняющей резекции желудка.

Глава 4. ОЦЕНКА ЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ ГОМЕОСТАЗА И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ЕГО РЕЗЕКЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ ПИЛОРИЧЕСКОГО ЖОМА.

4.1. Динамика некоторых показателей эндокринной регуляции в сравнении после резекции желудка с сохранением и разрушением пилорического жома.

4.2. Морфологическая характеристика слизистой желудка в сравнении после его резекции с сохранением и разрушением пилорического жома

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С СОХРАНЕНИЕМ ПИЛОРИЧЕСКОГО

ЖОМА.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кветный, Михаил Борисович, автореферат

Актуальность проблемы:

На современном этапе при лечении осложненной язвенной болезни желудка операцией выбора остается его резекция (Маят B.C., 1971; Земляной А.Г., 1973, 1982; Ганичкин A.M., 1973; Горбашко А.И., 1974; Савельев B.C., 1975; Русанов A.A., 1981; Шалимов A.A., 1983; Александрович Г.Л. и др.; Лубянский В.Г. и Меньшиков A.B., 1999; Глушков Н.И. и др., 2001). Однако, нежелательным последствием данной операции является развитие постгастрорезекционных синдромов, частота которых колеблется от 10 до 25% (Маят B.C. и др., 1963; Бусалов A.A. и Коморовский Ю.Т., 1966; Панцырев Ю.М., 1973; Мыш Г.Д., 1980, 1983). Наиболее частым постгастрорезекционным расстройством является демпинг-синдром, возникновение которого связано с удалением или рассечением пилорического жома (Чернова Т.В. и др., 1995; Александрович Г.Л. и др., 1996; Подолужский В.И., 1998; Кузин М.И., 2001).

Резекция желудка с сохранением пилорического жома позволяет, в большинстве случаев, исключить развитие демпинг-синдрома. В известных работах А.Г. Земляного и соавт. (1982), А.И. Горбашко (1985, 1994), A.A. Шалимова и соавт. (1987) освящены достаточно подробно технические стороны этой операции и получены обнадеживающие результаты.

Тем не менее, до настоящего времени все еще не достаточно разработаны технические приемы пилоруссохраняющей резекции желудка (ПСРЖ), исключающие возникновение грубых морфологических изменений в области малой кривизны и гастрогастроанастомоза, приводящих к нарушению моторноэвакуаторной функции культи и зоны привратника, что в последующем отрицательно сказывается на результатах оперативного лечения.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка путем усовершенствования методики пилоруссохраняющей резекции и обоснования данного оперативного вмешательства с комплексной оценкой клинических и морфофункциональных данных.

Задачи исследования:

1. Определить уровень гастрина, инсулина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, фоликуллостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинезирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови у больных язвенной болезнью желудка до и после пилоруссохраняющей и пилорусразрушающей резекции.

Научная новизна:

Практическая значимость:

Положения, выносимые на защиту;

2. Уровень гастрина, инсулина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, а также морфологические изменения слизистой до и после пилоруссохраняющей резекции у больных с язвами желудочной локализации, позволяют объективно оценить качес г по оперативного вмешательства.

Апробация работы. Основные положения работы изложены и обсуждены на Юбилейной конференции хирургов Кавказских Минеральных Водах (г.Пятигорск, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (г.Кисловодск, 1996), на международной конференции хирургов (Финляндия, июнь 1998), научно-практической конференции молодых ученых СПБ МАЛО (2001), заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии СПб МАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 169 работ отечественных и 75 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и морфофункциональная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни"

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При «истинных» язвах желудка предпочтение следует отдавать пипоруссохраняющей резекции как органосохраняющему и функционально выгодному методу оперативного лечения.

2. На предоперационном этапе обязательным является выполнение фиброгастродуоденоскопии с биопсией язвенного дефекта и слизистой желудка для гистологического изучения на атипию и аргирофильноклеточную гетерогенность желез.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Кветный, Михаил Борисович

1. Акмаев И.Г., Вихрова О.В., Коновалова Н.К. О новом пути регуляции эндокринной функции поджелудочной железы//Проблемы эндокринологии. -1983. №1. - С. 46-50.

2. Александров И.К. Пути улучшения результатов хирургического лечения желудочных язв//Автореф. дис. .канд. мед. наук. Самара, 1992. - 17 с.

3. Александрович Г.Л., Убиенных В.В., Руденко A.C. К вопросу о выборе метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Заболевание желудка и кишечника с позиций терапевта и хирурга. Благовещенск, 1973. - С. 229-231.

4. Александрович Г.Л. Резекция желудка с сохранением привратника при язвенной болезни. Хабаровск, 1978. - 128 с.

5. Александрович Г.Л., Бояринцев Н.И., Кирчанов В.Д. Пилоросберегающая резекция желудка в свете отдаленных результатов//Краев. науч.-практич. конф. Комсомольск-на-Амуре. - 1996. - С.69-71.

6. Анохин П.К. Общие принципы формирования защитных приспособлений организма//Вестник АМН СССР. 1962. - №4. -С. 16-21.

7. Апоян В.Т., Манукян Г.С., Степанян С.А, Джаладян B.C. Резекция желудка с сохранением привратника//Сб. науч. трудов, посвящен. 25-летнего юбилея республиканского мед. Центра «Армения». Ереван. - 1995. - С. 249-252.

8. Артыков Б.Я. Влияние различных способов хирургического лечения язвенной болезни на секреторную функцию желудка и гастринпродуцирующих клеток//Дис. .канд. мед. наук. Ташкент, 1986. 167 с.

9. Аруин Л.И. Эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта в норме и при патологии//Клинич. медицина. 1975. - №1. -С. 18-26.

10. Ю.Бачев И.И. Хирургическое лечение множественных и сочетанных гастродуоденальных язв//Клинич. хирургия. 1991. -№8. - С. 37-39.

11. Бенедикт В.В., Шашкова Т.В., Крывый И.П. Значения рентгенологического и эндоскопического исследований желудка в комплексном лечении больных после резекции и ваготомии//Терапевт. арх. 1993. - т.65. - №2. - С. 23-28.

12. Березов Ю.Е., Ермолов A.C., Удовский Е.Е. Проблема демпинг-синдрома хирургии язвенной 6олезни//Сов. медицина. 1976. - №4. - С.65-68.

13. Березов Ю.Е., Ермолов A.C. Показания к хирургическому лечению и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Хирургия. 1977. - №7. - С. 42-48.

14. Богданов-Березовский А.Г., Калиш Ю.И. Диагностика и хирургическое лечение язв пилорического отдела желудка//Вестн. хирургии. 1990. - №8. - С. 121-122.

15. Богер М.М. Панкреатиты.-Новосибирск: Наука, 1984. -216с.

16. Бодня Е.И., Дейненко Н.Ф. Содержание гонадотропных гормонов гипофиза, половых гормонов, гастрита, ЦАМФ в крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Клинич. медицина. 1989. - №9. - С.31-34.

17. Бондаренко Н.М., Крышень В.П. Отдаленные результаты хирургическою лечения язвенной болезни желудка//Клинич. хирургия. 1993. - №3. - С. 10-12.

18. Буглак Н.П. К вопросу об «эволюции» язвенной болезни//Клинич. медицина. 1988. - т. 66. - №7.- С. 85-88.

19. Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н., Денисов J1.E., Кутепова С.Ю., Бурков С.Г. Резекция желудка и Helicobacter ру1оп//Кремлевская медицина. №1. - 2000. - С63-65.

20. Быков K.M., Давыдов Г.М. Исследование по физиологии двигательной функции кишок у человека//Нервно-гуморальные регуляции деятельности пищеварительного аппарата у человека. М. -Л., 1965.-С. 55-82.

21. Вальтер В.Г., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е. Резекция желудка. Астрахань. -1995.-76 С.

22. Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф., Корчак A.M. Язвы кардиального отдела желудка. — М.: Медицина, 1982. 144 с.

23. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин A.A. Язвенная боязнь. М.: Медицина, 1987. - С.288.

24. Василенко Л.И. Способ надпривратниковой клиновидно-трубчатой резекции желудка//Вестн. хирургии. 1990. - №7. - С. 125127.

25. Васильков Ю.В. Рентгеноморфологические изменения культи желудка и двенадцатиперстной кишки после пилоросохраняющих операций//Вестн. хирургии. -1984. №8. - С. 18-22.

26. Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Богданов-Березовский А.Г. Гигантские язвы желудка//Хирургия. 1990. - №3. - С. 17-19.

27. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. К характеристике изменений секреторной функции желудка у больных язвенной болезнью после резекции желудка//Терапевт. арх. 1991. - т. 63. - №2. - С. 14-16.

28. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии. М.: Медицина, 1982. - 304 с.

29. Волобуев H.H., Сидоренко В.Д. Выбор вида вмешательства при демпинг-синдроме после резекции желудка по Бильрот-1//Клинич. хирургия. 1984. - №8. - С. 68-70.

30. Воронкова J1.A. Майер В.П., скворцов Г.С., Чамаев В.И., Киселев В.В. Безоар после операции на желудке, осложненной тонкокишечной непроходимостью//Вестник рентгенологии и радиологии. 1995. - №3. - С. 49-50.

31. Выгоднер Е.Б., РузоваТ.К., Бобкова A.C., Стрельцова E.H. Гормональные изменения у больных в ранние сроки после операций на желудке по поводу язвенной болезни//Хирургия. 1993. - №7. - С. 2227.

32. Гаджиев Е.С. Патогенез демпинг-синдрома//Хирургия. -1990.- №3.-С. 66-70.

33. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кубачев К.Г., Менгаль К. Хирургическая тактика при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки//Тез. докладов междун. учебного семинара, 23-26 июля 1998 г., Финляндия. СПб. - 1998. -С34-35.

34. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кубачев К.Г., Кенджаев А.Ш. Выбор способа резекции желудка при высоких пенетрирующих язвах// Тез. докладов междун. учебного семинара, 23-26 июля 1998 г., Финляндия. СПб. - 1998. - С39-41.

35. Глушков Н.И., Кветный М.Б. Технические аспекты пилоруссохраняющей резекции желудка в лечении язвенной болезни//Сб. работ. Науч.-практич. Ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -2000. С.62-63.

36. Глушков Н.И., Кветный М.Б. Возможности пилоруссохраняющей резекции у больных с язвами желудка//Сб. тезисов «Хирургия 2000». М.- 2000. - С. 82-84.

37. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кветный М.Б. Выбор способа резекции желудка у больных с пенетрирующими язвами двенадцатиперстной кишки//Сб. тезисов «Хирургия 2000». М.-2000.-С. 84-86.

38. Глушков Н.И., Кветный М.Б. Опыт хирургического лечения язв кардиального отдела желудка// Сб. тезисов «Хирургия 2000». -М.-2000.-С. 86-87.

39. Годлевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение//Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. - 154. - №2. - С. 110-111.

40. Гончарик И.И. Болезни желудка и кишечника. Минск.: «Вышэйшая школа», 1994. - С. 160.

41. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. -Л.: Медицина, 1974. 240 с.

42. Горбашко А.И., Батчаев О.Х. Показания к применению и техника поперечной резекции желудка с сохранением пилорического жома// Вестн. хирургии. 1978. - №10. - С. 35-39.

43. Горбашко А.И., Батчаев О.Х. Резекция желудка с сохранением пилорического жома//Вестн. хирургии. 1979. - №6. - С. 135-139.

44. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Зубовский Ю.Ю. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Вестн. хирургии. 1985. - №4. - С. 12-17.

45. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Напалков А.Н. Варианты резекции желудка с сохранением пилорического жома//Хирургия. 1985. - №10. -С.17-22.

46. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Напалков А.Н. Резекция желудка с сохранением привратника в лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки//Вестн. хирургии. 1987. - №11.- С. 35-41.

47. Горбашко А.И., Иванов H.H. Эндоскопическая оценка рефлюксгастрита у больных оперированных по поводу язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки//Вестн. хирургии. -1988. №10. - С.22-26.

48. Гребенев A.JL, Гребенева Л.С., Курутяну Б.Н., Шептулин A.A. Желудочное кислото и слизеобразование у больных медиогастральными язвами и его изменение под действием некоторых противоязвенных препаратов//Клинич. медицина. - 1987. - №2. - С. 74-77.

49. Гройсман С.Д., Харченко Н.М. Механизмы компенсации эвакуаторной функции желудка в условиях выключения пилорического сфинктора// Бюллетень экспериментальной биологии. 1977. - №6. - С.666-669.

50. Гросман Б.Е. Содержание С-пептида в крови при язвенной болезни//Эндокринные железы и болезни органов пищеварения. -Ставрополь, 1980. - 101 с.

51. Гроховский Л.П. Поражение нейроэндокринного аппарата желудка при язвенной болезни и их клиническое значение//Терапевт. арх.-1980.-№7.-С. 71-75.

52. Грубник В.В., Гогуленко В.П., Грубник Ю.В. Применение лазерной техники при хирургическом лечении язвенной болезнм//Клинич. хирургии. 1990. - №10. - С. 44-46.

53. Гурин H.H., Логунов К.В. О необходимости расширения показаний к оперативному лечению желудочных язв//Мор. мед. журнал. 1997. - №6. - С. 28-30.

54. Доценко А.П., Зайчук А.И., Сербул М.М. Пилоросохраняющая резекция желудка при гастродуоденальных язвах//Хирургия. 1992. - №4. - С. 15-19.

55. Дуденко Г.И., Гарагатый H.A., Дуденко В.Г. Дуоденальный рефлюкс у больных язвенной болезнью после хирургического лечения с применением ваготомии//Вестн. хирургии. 1987. - №1. -С. 20-23.

56. Дуденко Г.И., Петренко Г.Д., Дуденко В.Г. Особенности диагностики и хирургического лечения сочетанных гастродуоденальных язв/Вестн. хирургии. 1993. - №9. - С. 3-5.

57. Еремина Е.Ю. Особенности секреции пищеварительных гормонов у больных язвенной болезнью после резекции желудка//Актуальные проблемы современной клинической хирургии. Сб. науч. тр. Чебоксары, 1990. - С. 32-36.

58. Ерюхин И.А., Сацукевич В.Н. Состояние оперированного желудка у больных с острыми осложнениями гастродуоденальных язв//Вестн. хирургии. 1986. - №4. - С. 3-6.

59. Жерлов Г.К. Функциональные результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни//Клинич. медицина. 1990. - №8. - С. 31-32.62.3еленцовский Е.Б. Сравнительная оценка методов лечения язвенной болезни//Хирургия. 1984. - №9. - С. 17-21.

60. Земляной А.Г., Горбунов Г.М., Керзиков А.Ф. Состояние слизистой оболочки культи желудка после различных типов его резекции//Вестн. хирургии. 1990. - №4. - С. 12-15.

61. Зуев A.C., Зарудин В.В., Тютликов А.П. Морфофункциональные изменения поджелудочной железы при восстановлении поврежденной стенки шейного отдела пищевода в эксперименте//Бюллетень эксперимент, биологии и медицины. 1986. -№3.-С. 367-370.

62. Зуев A.C. Реабилитация больных раком пищевода после эзофагопластики//Автореф. дис. .док. мед. наук. Москва, 1994. -28 с.

63. Ивашкевич Г.А., Прыймич М.Е., Гнатышак P.A., Ивашкевич Н.Г. Резекция желудка как эндокринная операция/Материалы IV Всесоюзн. съезда гастроэнтерологов. M.-JL, 1990. - С. 287-288.

64. Ивашкин В.Т., Фасенко О.В. Использование соматостина в клинике//Рос. жур. гастроэнтерологии, гепатологии. 1994. - т. IV. -№3. - С. 62-66.

65. Исаев Е.И. Органосохраняющая резекция желудка при гастродуоденальных язвах//Сов. медицина. 1991. - №4. - С. 10-14.

66. Комаров Ф.И., Заводская И.С., Морева Е.В. Нейрогенные механизмы гастродуоденальной патологии: (Экспериментальные и клинические данные). — М., 1987.

67. Корепанов В.И., Бабаджанов Б.Р. Современная техника хирургических вмешательств при лечении гастродуоденальных язв. -М., 1992. 75 с.

68. Королев Б. А., Овчинников В. А. Морфо-функциональное состояние культи желудка в отдаленные сроки после различных способов резекции по поводу язвенной болезни//Нижегородский мед. Журнал. 1997. - №2. - С. 12-16.

69. Коростышевская И.М., Виноградова М.С. Об идентификации эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта//Арх. патологии. -1985.-№1.-С. 35-40.

70. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе. JL: Наука, 1976. - 270 с.

71. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система. —Л.: Наука, 1983. 272 с.

72. Крылов А.П., Курка В.И. Морфологические изменения слизистой желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе до и после различных операций//Хирургия. 1995. - №2. - С. 15-17.

73. Крышень П.Ф., Рафес Ю.И. Болезни дигестивного эндокринного аппарата. Днепропетровск, 1979. - 218 с.

74. Кузин Н.М., Егоров A.B. Результаты хирургического лечения язвенной болезни//Хирургия. 1994. - №5. - С. 17-21.

75. Кузин Н.М., Крылов H.H., Майорова Ю.Б. Выбор гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по поводу язвенной болезни//Рос. жур. гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии. 1995.-т. 5.-№5.-С. 52-55.

76. Кузин М.И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Ваготомия в лечении язвенной болезни//Хирургия. 1982. - №12. - С. 7-14.

77. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Хирургия. 2001. - №1. - С.27-32.

78. Кузьмин-Крутецкий М.И., Глушков Н.И., Успенская А.Р., Керзиков А.Ф., Рудас B.C., Берест Д.Г. Анастомозиты после резекции желудка//Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии. Сб. работ. СПб. - 1999. - С. 112-114.

79. Ладнюк Б.П., Тимофеев Ю.И., Гольцов А.П. Результаты резекции желудка по способу Бильрот-1//Хирургия. 1988. - №2. -С. 55-57.

80. Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г. Основы эндокринологии. М. -Медицина. - 2000. - С.502.

81. Липперт Г. Международная система единиц (СИ) в медицине. — М.: Медицина, 1980. 208 с.

82. Логинов A.C., Арбузова В.Г., Амиров Н.Ш., Астафьева О.В., Звенигородская Л.А. Гормональные особенности патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Терапевтический архив. 1995. - 67. - №10. - С. 19-23.

83. Ломаченко И.Н. Материалы к оценке операции резекции желудка при язвенной болезни//Автореф. дис. .док. мед. наук, Минск. — 1973. 33с.

84. Лубянский В.Г., Меньшиков A.B. Хирургическое лечение хронической язвы верхней трети желудка.// Новые технологии в хирургии. Новосибирск. 1999. - С.72-75.

85. Малкиель А.И. Некоторые клинико-морфологические параллели до и после резекции желудка//Автореф. дис. .канд. мед. наук., Петрозаводск, 1968. 20 с.

86. Мартов Ю.Б., Фролов Л.А., Сушков С.А. Демпинг-синдром у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций без разрушения привратника//Диагностика и лечение. 1993. - №1. - С. 9-14.

87. Матросова Е.М. Системные рагуляции деятельности желудка. Л.: Наука, 1974. - 186с.

88. Мельман Е.П. Функциональная морфология иннервации органов пищеварения. М.: Медицина, 1970.

89. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники. Л.: Медицина, 1969. - 423с.

90. Мовчан К.Н. Результаты морфометрического изучения эндокринных клеток антрального отдела желудка при язве двенадцатиперстной кишки//Клинич.хиругрия. 1989. - №8. - С.24-26.

91. Мосин В.И. Язвенная болезнь: гормональные аспекты патогенеза. Ставрополь, 1981. - 181 с.

92. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. -Новосибирск.: Наука. 1987. - 117с.

93. Наумов В.Ф. Клиническая оценка функций привратникового сфинктора при различных вариантах его денервации//Вестн. хирургии. 1985.-№4.-С. 32-37.

94. Наумов В.Ф. Пилоросохраняющие операции при дуоденальных язвах//Автореф.дис. . .док.мед.наук. Казань, 1976. -31с.

95. Нечай А.И., Меркулов O.A. Хиругрическое лечение сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки/ЛВестн. Хирургии. 1988. - №10. - С. 19-22.

96. Николенко A.C., Грушка В.А., Остапенко В.М. Результаты пилоросохраняющей резекции желудкаУ/Клинич.хирургия. 1991. -№12.-С. 39-40.

97. Никульшин С.С. Способ резекции желудка//Клинич. хирургия. 1988. - №8. - С. 72-73

98. Никульшин С.С. Возникновение рецедива после пилоросохраняющих резекций у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки//Клинич. хирургия. 1995. - №3. -С. 16-19.

99. Ноткин E.JI. Статистика в гигиенических исследованиях. -М.: Медицина, 1965. 272с.

100. Павлов И.П. Лекции о работе главных пищеварительных желез.-СПб., 1897.

101. Павловский М.П., Вдовиченко В.И., Матан Л.П. Данные рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью после ваготомии//Врач. дело. -1987. №5.-С. 10-12.

102. Павлюк В. Д. Пилоросохраняющая резекция при медиогастральной язве и пути улучшения ее результатов//Автореф. дис. . .канд. мед. наук. Барнаул, 1990. - 20с.

103. Панцырев Ю.М., Эттингер А.П. Моторная активность желудка после пилоросохраняющей резекции по данным электроминографии//Экспериментальная хирургия и анестезиология. -1975.-№1.-С. 27-32.

104. Панцырев Ю.М., Эттингер А.П. Методические подходы к оценке отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни//Хирургия. 1987. -№11.- С.22-29.

105. Петрова И.С., Розенфельд Л.Г., Остапенко Т.А. Рентгенодиагностика заболеваний оперированных органов пищеварительного тракта. Киев, 1985. - 286с.

106. Петров В.Ю., Яковлева Л.А., Лапченко В.И., Борисова Л.Я. Значение некоторых функциональных показателей в прогнозировании и оценке результатов операций при язвенной болезни//Вестн. хирургии. -1984.-№5.-С. 19-24.

107. Петров В.П., Рожков А.Г., Осипов В.В. Хирургическое лечение язвы желудка//Хирургия. 1993. - №11. - С. 34-39.

108. Печатников Е.А. О регенерации блуждающих нервов у человека. Медицина, 1974. - 88с.

109. Пирс Э. Гистохимия. М.: Медицина, 1962. - 345с.

110. Плешков В.Г. Хирургическое лечение последствий ушитых прободных гастродуоденальных язв//Автореф. дис. . .док. мед. наук. -Москва, 1992.-44с.

111. Плешков В.Г., Ладнюк Б.П. Резекция желудка после ушитых прободных язв//Хирургия. 1992. - №2. - С. 25-30.

112. Подолужный В.И. Результаты разных операций при язвенной болезни с позиций функционального состояния оперированного желудка//Автореф. дис. .док. мед. наук. Омск, 1998. -35 С.

113. Полуэктов В.Л., Кононов A.B., Кузьмин В.И., Ланберг В.В. Эндоскопические и иммуноморфологические изменения слизистой оболочки оперированного желудка//Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1996. - 155. - №2. - С. 15-17.

114. Помелов B.C., Кубышкин В.А., Будаев К.Д. Результаты органосохраняющих кровотечений//Хирургия. 1987. - №7. - С. 63-69.

115. Помелов B.C., Смагин В.А. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью//Хирургия. №1. - 1999. - С.21-24.

116. Прутков И.Д., Копылов Ф.Н., Мясникова А.Г. Первый опыт применения пилоросохраняющей резекции желудка//Тез. докл. научно-практической конф. врачей гор. клин, больницы №40. Свердловск, 1982.-С. 15-16.

117. Райхлин Н.Т., Аскеров P.A., Алыев Д.И. Нейрогормональные механизмы регуляции кислотно-пептической секреции желудка//Сов. медицины. 1987. - №12. - С. 57-61.

118. Репин В.Н., Рыжаков П.С., Икорская Р.В. Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка при язвенной болезни и выбор метода оперативного лечения//Вестн. Хирургии. 1978. - №8. - С. 30-36.

119. Романенков С.Н. Клинические, функциональные и морфологические критерии выбора пилоросохраняющей резекции желудка при язвенной болезни// Автореф. дис. .канд. мед. наук., -1997.-Смоленск.-20 С.

120. Руденко A.C., Баяринцев А.И., Кирчаков В. Д. Опыт пилоросохраняющей резекции при язвенной болезни желудка//Клинич. хирургия. 1983. - №8. - С. 60-61.

121. Руденко A.C., Бояринцев А.И., Патошкин А.П., Кирчаков В.Д. Выбор резекции при язве желудочной локализации//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1986. -4.IL- С. 38-39.

122. Руденко A.C. Ошибки и осложнения после пилоросохраняющей резекции желудка//Клинич.хирургия. 1991. - №8.-59 с.

123. Русулев К.И. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка и кишечника и особенности ее приспособительных изменений при язвенной болезни//Дис. .док. мед. наук. Ташкент, 1990.-520 с.

124. Рычагов Г.П., Гордеева В.В., Ачилов А.П. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни//Вестн. хирургии. 1986. - №10. - С. 1723.

125. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения желудочной хирургии. Минск: «Вышэйшая школа», 1993. - 183с.

126. Савиных А.Г. Секреторная деятельность желез желудка после полной и частичной резекции его привратниковой части//Сибир. арх. теории клинич. медицины. 1927. - т.2. - №3-5. - 270с.

127. Саенко В.Ф., Тутченко Н.И., Курилец И.П. Состояние слизистой оболочки желудка в отдаленные сроки после его резекции и органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Вестн.хирургии. 1985. - №1. - С. 39-41.

128. Сибуль У.Ф. Труве P.A., Корк А.Р. Рецидивы язв после проксимальной (желудочной) ваготомии и пути снижения их удельного веса//Диагностика и лечение постваготомических осложнений. М., 1987.-С. 69-75.

129. Синявская И.М., Виноградова М.С. Исследование структуры эндокринных клеток желудка голодных и накормленных половозрелых крыс//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1981. -№2.-С. 238-241.

130. Скатин Л.И., Чирков Ю.В. Анализ летальности в плановой хирургии язвенной болезни//Вестн. хирургии. 1992. - №3. - С. 352355.

131. Слепуха П.Г. Роль интраоперационного обследования приводящей петли в постгастрорезекционных расстройствах//Тез. докл. 7 научно-практической конф. гор. клин, больницы № 40. Свердловск, 1985.-С. 13-18.

132. Спивак В.П., Березницкий Я.С., Рубан В.М. Ближайшие результаты резекции желудка по способу Бильрот-I и Бильрот-П при язвенной болезни//Вестн.хирургии.- 1985. №12. - С. 17-20.

133. Спивак В.П., Березницкий Я.С., Орловский В.В. Тактические и технические принципы хирургического лечения язвенной болезни желудка//Клинич.хирургия. 1989. - №8. - С. 1-4.

134. Сытник А.П., Наумов Б.А. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка//Хирургия. 1995. - №3. - С. 59-63.

135. Толстокорев A.C., Завалев В.И., Алинев В.В. Надпривратниковая резекция желудка у больных с медиагастральными язвами//Межвузовский сб. науч. работ. Саратов. - 1996. - С.52-53.

136. Тутченко Н.И., Кассель Х.А., Соломко A.B., Лысенко В.Н. Применение сфинктеросохраняющих операций при лечении гигантской язвы двенадцатиперстной кишки/ЯОганич. хирургия. 1995. - №2. - 18 с.

137. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка, Л.: Наука, 1986. - 186с.

138. Уткин В.В., Рибениекс P.P. Диагностика и лечение пострезекционного рефлюкс-гастрита/УВестн. хирургии. 1986. - №4. -С. 37-40.

139. Федоров С.П. К оценке способов резекции желудка//Новый хирург, арх. 1924. - №6. - С.130-138.

140. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение больных с кровоточащими язвами желудка// Клинич. хирургия. 1990. -№8. - С. 28-30.

141. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение больных с кровоточащими гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки//Клинич. хирургия. 1991. - №8. - С. 3-7.

142. Хачиев А.Г., Волынский М.А. Отдаленные результаты оперативного лечения пептических постгастрорезекционных, незаживающих и рецидивных постваготомических язв//Вестн. хирургии. 1987. - №8. - С. 27-30.

143. Хмелевский Ю.В., Усатенко А.К. Основные биохимические константы человека в норме и патологии. Киев.: Здоровья, 1984. - 120 с.

144. Чернова Т.В., Купцова М.Ф., Филиппова JI.A. Анализ осложнений и лечения больных с язвенной болезнью после операции резекции желудка//Науч.-практич. конф. Пенза. - 1995. - С. 66-67.

145. Черноусов А.Ф., Полоус Ю.М. Демпинг-синдром после резекции желудка//Клинич. хирургия. -1980. №8. - С.21-25.

146. Чернышев В.Н., Александров И.К. Хирургическое лечение трудноудалимых желудочных язв//Хирургия. 1992. - №2. - С. 4-9.

147. Чернышев В.Н., Александров И.К. Классификация язв желудка и выбор способа операции//Хирургия. 1992. - №9-10. - С. 3-9.

148. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Измайлов Е.П. Опыт хирургического лечения дуоденальных и желудочных язв//Вестн. хирургии. 1990. - №3. - С. 113-118.

149. Чимирев A.B., Кутуков В.В. Метаболические нарушения после резекции желудка//Сб. науч. трудов. Всеросс. науч. конференция, посвященная 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н.И. -Ростов-на-Дону. 1998. - С. 261

150. Чирков Ю.В. Операция Стронга в хирургии язвенной болезни//Клинич. Хирургия. 1992. - №8. - С. 72-73.

151. Чирков Ю.В. Концентрация гастрина при некоторых заболеваниях органов пищеварения//Сов. медицина. 1989. - №9. - С. 119-120.

152. Шалимов A.A., Лаврик A.C., Саенко В.Ф. Современные принципы хирургического лечения язв желудка//Клинич. хирургия. -1987.-№8.-С. 1-3.

153. Шалимов A.A., Семидоцкий Ю.Е. Новые методики оперативных вмешательств, предотвращающие болезнь оперирования желудка//Труды 3-го пленума правления Всероссийского общества хирургов. Омск, 1965. - С. 79- 83.

154. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни//Тез. докл. I съезда гастроэнтерологов УССР. Днепропетровск, 1983. - С. 89-90.

155. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка/ЛСлинич. хирургия. -1983.-№8.-С. 1-4.

156. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Шалимов В.А. Проблемы хирургического лечения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки//Первый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.: 1973. - С. 381-382.

157. Шраер Т.И., Павлюк В.Д. Пилоросохраняющая резекция желудка в хирургии медиогастральных язв//Вестн. хирургии. 1988. -№3. С. 9-12.

158. Штытов С.Н. Пилоросохраняющая резекция желудка С02-лазером при желудочной язве//Автореф. дис. .канд. мед. наук., Саратов, 1996.-32 С.

159. Arnold R.Ulcuskrankheit medikamentöse Behandlung und ihre Grencens/ZChirurg. - 1990. - Bd.61. - №1. S. 1-9.

160. Bodanszky M., Klausuer Y.S., Lin C.Y. et al. Syntesis of the vasoaktive intestinal peptide (VIP)//J.Amer Chem. Soc. 1974. - V.96. -№15. -p.4973-4978.

161. Bortolotty N., Bersani G., Labo G. Effect of Billrot-II Operation on the interdigestive motor activity//Digestion. 1985.- V.31. - №4. - P. 194-199.

162. Breucha O., Kieninger O., Muller O. Gastrojejunostomie nach Rouxen-Postoperative Ergebnisse//Therapie woche. 1984. - V.34. - №32. -S4536-4541/

163. Brought W.A., Taylor T.V., Torrance H.B. The surgical factors influencing duodenogastric reflux//Brit. J. Surg. 1984. - V.71. - №10. - P 770-773.

164. Cristiansen P.M., Hansen O.H., Petersen T. Reconstruction of the pylorus for postvagotomy diarrosa and dumping//Brit. J. Surg. 1974. -V.61. №7.-P. 519-520.

165. Davenport L.C. Stomach and pyloric sphincter hystology in certain microtine rodens//J.Manunal. 1969. - V.50. - P.60-68.

166. Dobrew J., Christov I. Magenresection bei Magengeschwuren unter Erhaltung des Pylorus//Zbl. Chirurgie. 1973. - V.98. - №16. - S.391-394.

167. Dockray G.J., Gastrointestinal hormones//Gastrin, Cholecistokinin and Secretion/Hormones in blood, 3 rd. End, edited by C.H. Gray and U.H.T. James//London, Academic, 1979. P. 357-382.

168. Dockray G.J., Taylor I.L. Hepatodecapeptide gastrin: measurement in blood by specific radioimmunoassay//Gastroenterology. -1976.-№71.-P. 971-977.

169. Edin R. On the VIP-ergic innervation of the felin pyloris//Acta phisiol. Scand. 1979. - V. 107. - №2. - P. 185-187.

170. Fave G.D., Kohn A., De Magistris L. et al. Effects of bombesinstimulated gastrin on gastric acid secretion in man//Live Sci. -1980. V.27. - №11. - P. 993-1000.

171. Favia G., Pigafetta P., Boscolo M., Fasio A., D'Amico D. Aspetti fisiopatelogici delle resecioni gastriche. Studio analítico retrospettivo su 235 pazienty//Acta. chir. ital. 1984. - V. - №4. - P. 364-373.

172. Friesen L.R., Rieger E. A study of role of the pylorus in the preventions of the «dumping syndrome»//Amer. Surg. 1960. - VI51. - №4. -P. 517-526.

173. Frits W.Kummerbing M., Miller J. Secretion und Ulcuspatienten nuch Bolosgabe von Salzaure ins Duodenum//Z. Gastroenterology. 1985. -V.23. - №11. - S. 608-618.

174. Gough M.J. Bile reflux an the gastric mucosal barier after truncal vagotomy and drainage//Brit. J. Surg. 1985. - V. 1972. - №11. - P.853-858.

175. Green D.W., Gomez G., Greely G.H. Gastrointestinal peptides//Gastroenterol. Clin. North. Am. 1989. - Vol.18. - P. 695-733.

176. Gregory R.A., Tracy H.J. The constitution and properties of two gastring extracted from hog antrol mucosa//Gut. 1964. - № 5. - P. 103117.

177. Greutzfeldt W. Mucosal gastrin number and ultrastructure of a-cells in patiens withduodenal ulcer//Gut. 1976. - V. - 17 - P. 745-754.

178. Griffith C.A. Selective Vagotomy plus suprapiloric antrectomy with and without pylorotomy for duodenal ulcer //Am. Surg. 1974. -V.179. - №4. - P.516.

179. Grossman M.I. Abnormalities of asid secretion in patiens with duodenal ulcer //Gastroenterology. 1978. - №75. - P. 524-528.

180. Grube D., Forssmen W. G. Studien über die endokrine Zellen des Magendarmtraktes.il. Fluoreszenztmicroscopie der Ec Zellen bei Tryptophanfreien Diat//Ztschr. Zellforsch. - 1973. - Bd. 140. - №4. - S. 551565.

181. Guillemin R. Somatostatin ingibits the release of acetyl-choline induced in electrically in the myenteric plexus//Endocrinology. — 1976. — V.99. №6. - P.1653-1654.

182. Guillemin R. Somatostatin: The early doys//Digestion. 1983. -V.54 (Suppl-1). -P.3-6.

183. Haiji E. Metabolic problems after gastric surgery//Int. Surg. -1990.-Vol. 75. №1. - P. 27-35.

184. Hartrich J., Kenntje H. Behandlung sergebnisse der Chirurge des Gastoduodenal Ulcers//Zbl. Chir. 1983. - V.108. - №2. - P.65-76.

185. Henessy T.P., Whelton M., Brady M. The place of pylorus-preserving gastrectomy in the treatment of duodenal ulcer//Brit. J. Surg. -1974. V.61. - №10. - P. 844-846.

186. Hollander L. F., Bahnini J., N. de Mazini. Das Gastroduodenalulcus. Neue Therapie und neue Praxis?//Zbl.Chir. - 1989. -V. 114. -№11.- S. 693-704.

187. Jaffe B.M., Clendinnen B.G., Clarke R.J., Williams J.A. Effect of selective and proximal gastric vagotomy on serum gastrin//Gastrenterology. -1974.-№66.-P. 944-953.

188. Jedizejczyk W., Jarczyk G., Janowsky I. Et al. Czesciowe wyciecie zoladka sposobem Maki//Pol. Przegl. Chir. 1987. - T.59. - №5. -S. 365-370.

189. Jencen R.T., Collen M.J., McArtur K.E.//Amer. J. Med. 1984. -V. 77.-P. 90-105.

190. Johnson S.G. Gastric ulcer//Surgery International edition. 1990. - V.8. -№1.-P. 1848-1851.

191. Johnson L.R., Castro G.A., Lichtenberger L.M. et al. The signifycance of the trophic action og gastrin// Gastrenterology. 1974. -V.66.-P. 718.

192. Juninger Th., Walgenbach S.Elektiveingriffe wegen Gastroduodenalulcus//Chirurg. 1990. - Bd.61. - №1. - S.10-15.

193. Killen D.A., Jumbas P.N. Effect of Preservation of the pyloric sphincter during antrectomy on postoperative gastric emptying//Am. J. Surg. 1985. - V. 104.-P. 836-842.

194. Koch H . Einfluss von Somatostatin auf Secretion und Schleimhaut durchblutung des menchlichen Magens//Inn. Med. 1981. - Bd. 8.-№4.-S.- 146-149.

195. Koruth N.M., Krukowski Z.H., Matheson N.A. Pyloric reconstruction//Brit. J. Surg. 1985. - V. 72. - №10. -P. 808-810.

196. Lecher H.J., Herberg H.U. Gibt es eine Galle-reflux Gastritis//Med. Welt. Stuttg. 1978. - Bd. 29 - №37. - S. 1443-1445.

197. Leonardi L.S. Resultats cliniques de la gastrectomie suprepylorique//Lion. Chir. 1974. - V.70. - №2. - P. 109-111.

198. Liavag J., Roland M., Broch A. Gastric function after pyloric-preserving resection for gastric ulcer//Acta chir. Scand. 1972. - V. - 138. -№5.-P. 511-516.

199. Linechan I.P., Rasseil R.G., Hobsley M. The dumping syndrome after pancreatoduodenectomy//Surg. Ginecol. obstetr. 1988. - V.67. - №2. -P. 114-188.

200. Loud F.B., Holst J.S., Egense E. et al. Is somatostatin a humoral regulator of the endocrine pancreas and gastric acid secretion in man?//Gut. -1985. V.26. - №5. - P. 4445-449.

201. Maki T., Shiratori T., Hatofuku T., Sugavara K. Pyloric -preserving gastrectomy as an improved operation for gastric ulcer//Surgery. -1967.-Vol.61.-№6.-P. 838-845.

202. McGuidan J. E., Trudeau W. L. Serum gastrin levels before and after vagotomy and antrectomy//New England Journal of Medicine. 1972. -Vol.286.-№2.-P. 184-188.

203. Metman E. H. Ulcere gastrique chronique. Etiologie, phisiopathalogie, diagnostic, evolution et pronostic, treatment medical et principes du traitement chirurgical//Rew. Prat (Paris). 1990. - Vol. 40. -№2.-P. 177-182.

204. Mikulicz J., Radeski. Die chirurgiche Behandlung des chronischen Magenschwurs//Arch. Klin. 1897. - Bd.55. - S. 84-119.

205. Madlin I.M., Lamers C.B.H., Walsh J.H. Stimulation of canine pancreatie polipeptide, gastric and gastrin secretion by ranatensin, litorin, bombesin, nonapeptide and subst. P.//Regul. Pept. 1981. - Vol.l. - №4. -P. 279-288.

206. Mortindole R., Kauffman G. L., Levin S. et al. Differential regulation of gastrin and somatostatin secretion from isolated perfused pat stomach// Gastroenterology. 1982. - Vol. 83. - №1. - P. 240-244.

207. Nilsen H., Lauritsen K., Hansen M. et al. A study on the occurunce of gastrin producing cells and the serum gastrin response to fecding//Acta patol. microbid. et immonol. Scand. 1983. - Vol.91. - №3. -P. 161-164.

208. NussbaumM.S., Schusterman M.A. Manageement of giant duodenal ulcer//Am. J. Surg. 1985. - Vol.145. - №8. - P. 357-361.

209. Pearse A.G.E., Polak J.M., Neuralcrest origin of the endocrine polipeptide (APUD) sells of gastrintestinal tract and pancreas//Gut. 1971. -Vol.12-№10.-P. 783-788.

210. Polak J.M., Bloom S.R. Organization of the gut peptidergic innervation. -In.: Gut hormones/Ed. S.R. Bloom, J.M.Polak 2nd ed. Edinburg ete. 1981. - P.487-494.

211. Primrose J.N., Johnson D. Somatostatin analogue SMS 201-955 (ostreotide) as a possible solutionto the dumping sindrome after gastrectomy or vagotomy//Brit. J. Surg. 1988. - Vol.76. - №2. - P. 140-144.

212. Peasbeck P.G., van Rij A.M. Stomach and duodenum. The effect of somatostatin on dumping after gastric Surgery: Apreliminary report//Curr. Surg. 1987. - Vol.44. - №6. - P.519-520.

213. Rehfeldt J.F. Gastrin and its components//Acta Endokrinol. -1975. Vol,80. - Suppl. - P. 73-74.

214. Rehnberg O., Olbe L. Early dumping reaction after partial gastroectomy and its relation to preoperative apomorphine testing//Acta Chir. Scand.- 1985.-Vol.151. №6.-P. 565-569.

215. Reisig J., Vinz H., Georgi W. Revisionsoperationen nach Vagotomie//Zbl. Chir. 1985. - Bd.l 10. - №4. - S.505-523.

216. Rogers P.N., Murray W.P., Shaw R. et al. Surgical management of bleeding gastric ulceration//Brit. J. Surg. 1988. - V.75. - №1. - P. 16-17.

217. Rominger J.M., Chey W.I., Chang T.M. Plasma secretion concentration and gastrime pH in healthy subjects and patients with digestive disease//Digest. Dis. Sci. 1981. - Vol.26. - №7. - P.591-597.

218. Russel R.C.G., Bloom S.R., Davies W.A. et al. Hypergastrinemia in a peptic ulcer patient with antral gastrin cell hyperplasia//British Med. Journal. 1975. - №4. - P. 441.

219. Said S.I. VIP: overview. In: Cut hormones. Edinburg ete. -1978.-P. 465-469.

220. Schmieden V.//Zbl. Chir. 1921. - Bd.48. - S. 1534-1538.

221. Schumpelick V. Saure und Reflux Dualismus der Magenresection//Langenbecke Arch. Chir. 1985. - Vol.365. - №3. - P. 153-155.

222. Shiratori T. Manometria and electromyogastric studies on the effects of transsection of canine stomach on the pyloria motor function//Tokyo. J. Exp. Med. 1968. - Vol.94. - P.69-80.

223. Socia E., Copella C., Buffa R. et al. Morphological and functional classification of endocrine cells related growts in the gastrointestinal tract//In: Gasrtointestinal hormones. Austrein, London. -1980.-P.1-17.

224. Starzewski J., Kobylanski Z., Hylak., Dunal W. Zespoly po szesciowyn wycieciu zoladka//Pol. Przegl. Chir. 1988. - Vol.60. - №6. -P. 494-499.

225. Tache Y. Bombesin: Central nervous system action to increase gastric mucus in rats//Gastr^enterilogy. 1982. - Vol.83. - №1. - P. 75-81.

226. Telvis R.S., Vuoristo M., Varis K. Changed profile ulcer disease in hospital patiwnts during 1969-1984 in Finland//Scand. J. Gastroenterol. -1987. Vol.22. - №10. - P. 1238-1244.

227. Visick A.H.A study of the tailures after gastroctomy//Am. R. Coll. Engl. 1948. - №3. - P. 266-284.

228. Walsh J.H. A new look et peptic ulcer. Patogénesis of duodenal ulcer//Annals of internal. Medicine. 1976. - №84. - P.59-61.

229. Walsh J.H., Grossman M.I. Gastrin//New England Journal Medicine. 1975. - Vol.292. - P. 1324-1332.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая и морфофункциональная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая и морфофункциональная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни

Оглавление диссертации Кветный, Михаил Борисович :: 2002 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кветный, Михаил Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и морфофункциональная оценка пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Кветный, Михаил Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций