Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение пилоросохраняющих операций в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

На правах рукописи

РГБ ОД 2 8 ФЕВ 2002

ПОПОВ АНДРЕИ ВАЛЕРЬЕВИЧ

«ПРИМЕНЕНИЕ ПИЛОРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ»

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор - Академик РАМН, профессор Е. И. Соколов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Станулис.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Борис Владимирович Крапивин, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Емельянов.

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «_»_2002 г.

В_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02

при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, Москва, Делегатская, д. 20\1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а. Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б. М. Уртаев

р//{7. ¿¿С ¿о^ 6 о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных задач современной хирургической гастроэнтерологии (Панцырев Ю.М. и соавт., 1992; Гринберг

A.A., 1993; ЛуцевичЭ.В., 1995; Кузин A.B., 1999). Последнее десятилетие характеризуется статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки (Праздников Э. Н., 1995; Ярема И. В., 1997; Затевахин И.И., 1998; Гринберг A.A., 1998; ЛуцевичЭ.В, 1998; Крапивин Б.В., 1998; Станулис А. И., 1998; Lunde О. С, 1995; Gus T., Michiels G., 1996; Dooley С., 1998; Joseph Melto L, 1998 ). Это приводит к увеличению числа больных с осложненными формами данной патологии (Затевахин И. И, Щеголев А. А., 1995; Брискин Б.С., 1998; ЛуцевичЭ.В, 1998; Станулис А.И, 1998; КотаевА. Ю„ 1999; БелыхЕ. Н., 1999; СоугапТ, 1993; McCarthy D. M, 1998 ). Кровотечения из язвы желудка и 12-ти перстной кишки являются наиболее тяжелыми осложнениями язвенной болезни, которые встречаются у 15-20% больных с данной патологией (Луцевич Э. В , 1991, 1997; Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щёголев A.A., 1996; Панцырев Ю. М., 1995; Станулис А. И., 1998). Они остаются одной из наиболее сложных проблем в современной хирургии. Среди большого числа заболеваний, требующих неотложной хирургической помощи вес желудочно-кишечных кровотечений возрастает с каждым годом. Такие больные составляют 3 — 6% всех хирургических стационарных больных (Горбунов В. Н., 1991; Калиш Ю. И, Торкин А. Э, 1994; Гребнев А. Л, 1995; Villanueva С. et. all 1993) Высокая общая (10,8-13,5%) и послеоперационная летальность (14,7-19,3%) у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями не имеет тенденции к снижению (Панцырев Ю. М. и др., 1995; СытникА. П, 1995; Щеголев А. А. идр, 1997; Ярема И.

B. идр, 1997; Гринберг А. А, 1997; Затевахин И. И. идр., 1998; Наумов Б. А, 1999; Choudari et. all 1994; Wang К. et. all 1995). Су-

шествующие способы экстренных и срочных хирургических вмешательств при язвенной болезни, осложненной кровотечением, не всегда удовлетворяют хирургов. Так, при резекции желудка при язвенных кровотечениях летальность составляет 6,56-16,3% (Не-стеренкоЮ. С., 1985; АкрамовЭ. X., 1990; ПанцыревЮ. М., 1995; Алсынбаев М. М., 1996; Наумов Б. А., 1999; 1л Бу 1992; Ое1соге Я. I, 1997). Высоким остается уровень пострезекционных синдромов, значительно снижается «качество жизни» оперированных больных. Альтернативные резекции желудка «малые» операции при желудочной язве, такие, как ее иссечение, либо прошивание не оправдали ожиданий хирургов, так как в первом случае, при локализации язвы на малой кривизне, сопровождались желудочным стазом вследствии вагальной денервации антрального отдела, а во втором обеспечивали крайне высокий рецидив кровотечения, достигающий 70 и более процентов (Горбунов В. Н., 1991; ЦыбернеК. А., 1991; Праздников Э. Н., 1995; Корженевский Т. В., 1998; Луцевич Э. В., 1991, 1998; Станулис А. И., 1998, 1999).

В лечении большей части больных с язвой двенадцатиперстной кишки могут быть использованы различные варианты вагото-мии с дренирующими желудок операциями. В этом отечественные хирургические школы (МаятВ. С., 1970,1982; Савельев В. С., 1971, 1974; Панцырев Ю.М., 1988, 1989,1995; Нестеренко Ю. С., 1985, 1988; Гринберг А. А., 1996, 1998) по праву являются признанными лидерами. Однако, у больных с дуоденальными язвами, протекающими с гиперсекрецией в первую и вторую фазах, а также при язвенной болезни желудка, резецирующие операции (антрумэк-томия с ваготомией, резекция 2/3 желудка) остаются, пожалуй, единственным методом, обеспечивающим оптимальный радикализм хирургического вмешательства.

Общепризнанным является факт, что стандартная резекция 2/3 желудка при язвенной болезни до 20% случаев сопровождается появлением пострезекционных синдромов, что в значительной степени связано с утратой пилоро-антрального сегмента (Панцырев Ю. М. и соавт., 1991; Сидоренко В. И. и соавт., 1992; Оноприев

В. И., 1995,1998). Вместестем, при дуоденальной язве и сочетан-ной форме язвенной болезни, протекающей на фоне гиперсекреции в первую и вторую фазу, ликвидация гастринопродуцирую-щей зоны желудка является одним из важнейших условий радикализма операции (Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1983; Кузин М. И., 1994; Оноприев В. И., 1995, 1998).

Заслуживают внимание данные ряда авторов о высокой эффективности и хороших отдаленных результатах пилоросохраняющих операций в лечении гастродуоденальной язвы (Наумов В. Ф., 1987; Сыгник А. П., Горбунов В. Н., 1995; Оноприев В. И., 1998). Вместе с тем, следует отметить, что одной из негативных сторон пилоросохраняющих операций является денервация привратника, что нередко сопровождается выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями ( Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1983; С1езНк Я., Ма1то\Уз1а У, 1979). Существующие в литературе данные о пилоросохраняющих операциях при язвенных гастродуоденальных кровотечениях не многочисленны и основываются на весьма скудном клиническом материале (Доценко А. П., 1992; Гринберг А. А., 1996).

Таким образом, разработка вариантов пилоросохраняющих операций, приминимых у больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотеченичми, сочетающих адекватный радикализм вмешательства и сохранение моторно-эвакуаторной деятельности пилоро-антрального комплекса, определение роли этих операций у больных с кровоточащей язвой, является вопросом, недостаточно освещенным в литературе. Всё это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением за счет применения новых способов пилоросохраняющих операций на желудке.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте разработать методику пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией и демукои-зацией слизистой оболочки антрального отдела и ее замещением за счет слизистой тела желудка и изучить ее влияние на секреторную, моторную и эвакуаторную функции желудка.

2. Разработать методику пилоросохраняющей резекции желудка с сохранением иннервации и кровоснабжения пилоро-антрально-го сегмента.

3. Внедрить методики пилоросохраняющей антрумэктомии с селективной ваготомией и пилоросохраняюей резекции желудка в клинику с оценкой их влияния на желудочную секрецию, моторику и эвакуацию.

4. Оценить эффективность пилоросохраняющей антрумэктомии с селективной ваготомией и пилоросохраняющей резекции желудка в ближайшем периоде и определить показания и противопоказания к их применению у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

Научная новизна исследования.

В эксперименте разработана методика пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией с демукои-зацией пилороантрального отдела и замещением дефекта за счёт мобилизованной слизистой культи желудка. Разработана методика пилоросохраняющей резекции желудка с сохранением ангио-архитектоники и иннервации пилороантрального отдела.

В эксперименте на подопытных животных, а затем у больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением и язвенной болезнью 12-ти перстной кишки прослежены морфо-фун-кциональные изменения в желудке, вызванные пилоросохраняющей антрумэктомией с селективной ваготомией и пилоросохраняющей резекцией желудка.

Определены показания и противопоказания к их выполнению, оценены ближайшие и отдаленные результаты в сравнении с традиционными методиками.

Практическое значение работы.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией с демукоизацией слизистой антрального отдела у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией в I и II фазу желудочной секреции, а также вариант пилоросохраняющей резекции у больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением. Оценены их эффективность, сформулированы показания и противопоказания к ним.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Пилоросохраняющая антрумэктомия в сочетании с селективной ваготомией с демукоизацией антрального отдела и замещением дефекта за счёт мобилизованной слизистой культи желудка приводит к стойкой гипоацидности и не сопровождается нарушением моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка. Первый опыт клинического применения свидетельствуют о перспективности ее использования у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с повышенной кислотопродукцией в I и II фазы желудочной секреции.

2. Применение при язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, пилоросохраняющей резекции с сохранением иннервации и кровоснабжения пилоро-антрального сегмента желудка сопровождается улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения этой категории больных.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля: хирургических болезней №1, №2 и №3, хирургических болезней стоматологического факультета с курсом клинической ангиологии, общей хирур-

гии МГМСУ 30 июня 1999 года. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты клинической медицины» МСЧ№33 в г. Мытищи (1996), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» в Москве (1998).

Реализация полученных результатов.

Полученные результаты нашли практическое применение в хирургической клинике Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия и 68 ГКБ г. Москвы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 128 страницах собственного текста машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 13 фотографиями, 10 рисунками и 4 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований (включая описание материала и методов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя из 246-ти источников информации (165 отечественных и 81 зарубежных).

Содержание работы.

В основу настоящей работы положен опыт нескольких последних лет работы кафедры хирургических болезней № 3 МГМСУ, находящейся на базе Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия (ГКБ № 70), разрабатывающей проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их осложнений.

С 1997 по 2000 гг. в стационар было доставлено по экстренным показаниям 235 больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, из них 170 (72,7%) мужчин и 65 (27,3%) женщин. Распределение больных по полу представлено в диаграмме № 1.

Диаграмма М1.

Разделение поступивших больных по полу.

Ецмужчинышженщины

Старше 60-ти лет было 82 (34,8%) пациента, от 50 до 60 лет-59 (24,9%), от 30 до 50 лет-66 (27,9%), до 30-ти лет поступало 28 (12,2%) человек. Средний возраст больных составил 52±3,1 года. Полученные данные представлены в диаграмме № 2. Диаграмма Же 2.

Разделение больных по возрасту.

^до 30 лет Ш30-50 лет и50-60 лет Ш старш е 60

Язвенный анамнез имелся у 208 (88,7%) больных, а отсутствовал у 27 (11,3%). Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 10,7 ± 3,1 лет.

Сроки от начала гастродуоденального кровотечения до поступления в стационар представлены в диаграмме № 3. Диаграмма 3.

Распределение больных по времени от начала гастродуоденального кровотечения.

30,00% - 25,40% 26,60% 26,80%

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

21,20%

1 сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-5 сутки

Из диаграммы видно, что в первые сутки поступило 60 (25,4%) больных, на вторые - 62 (26,6%), на третьи - 50 (21,2%), на 4-5 сутки и позже - 63 (26,8%) больных.

По степени кровопотери больные распределились следующим образом: легкая степень кровопотери наблюдалась у 131(55,7%), средняя у 64(27,3%), тяжелая у 40(17,0%) больного.

С 1997 по 2000 гг. в хирургических отделениях клиники было выполнено 66(26,8%) оперативных вмешательств по поводу пе-нетрирующих кровоточащих язв желудка. Следует отметить, что до 1997 г. выполнялись стандартные операции при кровоточащих язвах: резекция желудка (по одной из принятых методик Бильрот-I, Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, Бальфура), прошивание кровоточащего сосуда в язве, иссечение язвы. С 1997 года, наряду со стандартными методиками, в клинике разработан и стал применяться вариант пилоросохраняющей резекции желудка, который предполагает удаление или «изоляцию» патологичес-

кого очага (язву), сохранение иннервируемого антрального отдела и функционально активного привратника.

Методика ее выполнения состояла в следующем.

Под эндотрахеальным наркозом выполняется верхне-срединная лапаротомия по общепринятой методике, в рану выводится желудок, после чего определяется локализация, распространенность переульцерозного процесса, идентифицируются ветви п. Vagus, идущие к антральному отделу (нервы Латерже). После тщательной ревизии гастро-дуоденальной области выполняется мобилизация желудка. Производится формирование небольшого окна по большой кривизне желудка в виде ограниченной мобилизации, которая составляет примерно 10-15 см. После завершения мобилизации желудка по большой кривизне практически перпендикулярно по направлению к язвенному инфильтрату накладываются зажимы, причем зажимы не захватывают края язвенного инфильтрата, а отступают от него на 1-2 см. Далее выполняется поперечная гастрото-мия, после чего визуально определяется локализация язвенного дефекта, его размеры, возможное вовлечение в процесс заднего нерва Латерже. После осмотра выполняется мобилизация язвенного инфильтрата вверх, по направлению к кардии и вниз, по направлению к антральному отделу желудка, между собственно малой кривизной желудка и магистралями левых желудочных сосудов и блуждающих нервов в пределах здоровых тканей (рис. 1,2).

Рас. 2. Выполнена поперечная гастротомия

При этом язвенный дефект удалялся в тех случаях, если это не приводило к нарушению целостности ангиоархитектоники малой кривизны. Если удаление чревато повреждением последних, мы сохраняли часть язвы пенетрирующей в малый сальник. Дисталь-ная граница мобилизации, в зависимости от распространенности переульцерозного процесса, заканчивается примерно на 1,0-2,0 см. проксимальнее впадения нерва Латерже. Проксимальная граница мобилизации заканчивается на 2,5-3,5 см. проксимальнее язвенного инфильтрата. По завершении всех манипуляций накладывается гастро-гастро анастомоз во весь просвет желудка. Перед наложением анастомоза с целью гемостаза перевязываются сосуды подсли-зистого слоя анастомозируемых участков. Таким образом, обработанный язвенный дефект распологается экстрагастрально (рис. 3).

Рис 3. Наложен гастро-гастро анастомоз

Полученный клинический материал позволил определить группы сравнения и получить объективную оценку эффективности различных видов операций при пенетрирующих кровоточащих язвах желудка. Использованы данные о 66 больных, перенесших различные варианты резекции желудка.

Резецирующих операциий по общепринятым методикам (Биль-рот -1, Гофмейстер-Финстерер, Бальфур) произведено 31. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено 10(32,5%) осложнений, которые в 5(16,1%) привели к летальному исходу (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика осложнений после общепринятых методик

резекции желудка

Характер осложнений Число больных Из шх умерло

Некроз культи желудка 1 1

Несостоятельность анастомоза и культи ДПК 2 0

Панкреонекроз 1 1

Нагноение п\о раны 2 0

Пневмония 2 1

Инфаркт миокарда 1 1

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 1

Всего: 10(32,5%) 5 (16,1%)

Так, на первом месте стоит несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза. Ткого рода осложнения отмечены в двух наблюдениях. Панкреонекроз, в связи 'с травма-тизацией поджелудочной железы во время операции, отмечен в одном случае, и некроз культи желудка в другом также привели к летальному исходу. На фоне постгеморрагической анемии в послеоперационном периоде у двух пациентов отмечено развитие пневмонии, что в одном случае послужило причиной смерти. Острый инфаркт миокарда наблюдался в одном случае. Явления острой сердечно-сосудистой недостаточности также наблюдались в одном случае. Оба этих осложнений привели к летальности. На-

гноение послеоперационной раны отмечено в двух случаях. Таким образом, количество осложнений в данной группе больных и общая послеоперационная летальность свидетельствует о высокой степени травматичности резецирующих операций на желудке и высокой степени риска возникновения послеоперационных осложнений.

Пациенты, которым была выполнена пилоросохраняющая резекция по разработанной в клинике методике вошли во вторую группу -35 больных, из которых двое умерло (5,7%). Смерть одной больной пожилого возраста была связана с острой сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне тяжелой кровопотери. В другом наблюдении летальный исход наступил в связи с гнойным пиопневмотораксом, развившимся из-за разрыва легочной буллы и присоединения вторичной инфекции. В послеоперационном периоде у одного больного имелось нагноение послеоперационной раны. Рецидива кровотечения, несостоятельности швов, гастростаза нами не отмечено (таблица 2).

Таким образом, мы пришли к заключению, что снижение количества осложнений и летальных исходов при выполнении пи-лоросохраняющей резекции по разработанной в клинике методике связано, по всей видимости, с меньшей травматичностью, надежностью гемостаза, отсутствием нарушения ангиоархитектони-ки желудка, что по нашему мнению ведет к более благоприятному течению послеоперационного периода.

Таблица 2

Характеристика осложнений после пилоросохраняющей

резекции желудка

Характер осложнений Число больных Из них умерло

Нагноение п\о раны 1 0

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 1

Пиопневмоторакс 1 1

Всего: 3 (8,5%) 2 (5,7%)

В эксперименте, а затем и клинически нами апробирована методика пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией с демукоизацией слизистой антрального отде-

ла у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией в I и II фазу желудочной секреции и отсутсвием выраженных моторно-эвакуаторных нарушений.

Техническое исполнение данной методики заключается в следующем. После верхне-срединной лапаротомии производится ревизия гастро-дуоденальной области, по малой кривизне идентифицируются нервы Латарже. Затем желудок мобилизуется по большой и малой кривизне. Мобилизация желудка по большой кривизне начинается на уровне границы антрального отдела и тела желудка. Выполняется скелетирование большой кривизны с сохранением основных стволов желудочно-сальниковой артерии практически до нижнего полюса селезенки. Малая кривизна ске-летируется сверху вниз до угла желудка и спереди назад, от переднего брюшинного слоя малого сальника к его заднему слою. Сосуды и нервы, идущие к желудку, аккуратно выделяются, у самой стенки желудка берутся на зажимы и пересекаются. Таким образом, выполняется мобилизация малой кривизны спереди назад до уровня средней линии малого сальника (рис. 4,5).

Рис. 4. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне

4

Рис. 5. Этап мобилизации малой кривизны: 1 — заднедистальная «лапка» нерва Латерже; 2 — чревный ствол; 3 — левая желудочная артерия; 4 — задний вагус

Нижняя граница мобилизации заканчивается на уровне проксимальных ветвей нерва Латерже. Затем, под визуальным контролем сохранности заднего главного желудочного нерва, через окно в желудочно-ободочной связке, отделяется от стенки желудка задний листок малого сальника. При этом технология скелетирова-ния такая же, как и спереди, т.е. пристеночно, по направлению к передней стенке желудка сзади наперед, до тех пор, пока сразу выше угла желудка участок малой кривизны длиной 2-4 см. не оказывается полностью освобожденным от малого сальника. Затем, на границе антрум-тело накладываются два зажима Кохера, и желудок пересекается. После этогозаканчивается мобилизация малой кривизны тела желудка (рис. 6).

Рис. 6. Заключительный этап мобилиздии малой кривизны желудка после пересече-

1 — дистальная «лапка» нерва Латерже;

ния его по границе антрум-тело:

3 — задний нерв Латерже

2 — чревный ствол;

После завершения мобилизации на слизистую оболочку ант-рального отдела накладывется 4 зажима Алиса. Начиная с отмеченной зажимами линии, подслизистый слой антрального отдела инфильтрируется физиологическим раствором с адреналином в концентрации 1: 200000. После достаточной инфильтрации под-слизистого слоя слизистая оболочка антрального отдела желудка постепенно отделяется острым путем до уровня привратника и удаляется (фото 1, 2, 3, 4).

Фото 1. Антральный отдел взят на зажимы Алиса

Фото 2. Инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела

Фото 3. Этап удаления слизистой антральнош отдела

Фото 4. Этап демукогоации слизистой оболочки

Перед удалением желудка выкраивается участок слизистой оболочки, сопоставимый с размерами сохраненного участка ант-рального отдела. Далее выполняется удаление серозно-мышечно-го футляра тела желудка. Проксимальная линия резекции начинается со стороны малой кривизны от границы кардии и тела желудка и заканчивается на большой кривизне на уровне нижнего по-

люса селезенки. Формирование новой малой кривизны производится отдельными двухрядными швами. Затем формируется гаст-ро-гастро анастомоз (фото 5, 6).

Фото 5. Слизистая оболочка удалена. Начальный этап наложения гастро-гастро анастомоза

Фото 6. Завершение наложения первого ряда швов анстомоза Первый ряд швов соединяет между собой перемещенную слизистую оболочку тела желудка и слизистую привратника, тем самым замещая демукоизованный дефект сохраненного антрально-ш отдела. Второй ряд серозно-мышечных швов соединяет антраль-

ный отдел и культю тела желудка. Таким образом, ряды швов анастомоза лежат в двух плоскостях на расстоянии 5-6 см. друг от друга. Пилоросохраняющая антрумэктомия с селективной вагото-мией завершена (фото 7, рис. 7).

Фото 7. Наложен гастро-гастро анастомоз; конечный вид операции

Рис. 7. Конечный вид операции:

1 — гастро-гастро анастомоз;

2 — «дистальная лапка» нерва Латреже; 3 — сформированная

малая кривизна; 4 — перевязанные ветви a Vagus

Для оценки эффективности пилоросохраняющей антрумэктомии с селективной ваготомией нами в эксперименте была изучена динамика изменения рН желудка до и после выполнения операции. Было выявлено, что пилоросохраняющая антрумэктомия с ваготомией приводит к значительному повышению абсолютных значений рН. Применение электромиографии антрального отдела желудка показало, что пилоросохраняющая антрумэктомия с селективной ваготомией не нарушает иннервацию антрального отдела, тем самым не вызывая нарушений его моторики и эвакуации (таблица 3,4).

Таблица 3

Изменение показателей рН-метрии до и после

пилоросохраняющей антрумэктомии с ваготомией

п до операции после операции

тело антрум тело антрум

Показания РН-метрии 13 1,55±0,2 3,9+0,4 4,6±0,3 4,6+0,3

Таблица 4

Показатели электрогастромиографии до и после пилоросохраняющей антрумэктомии с ваготомией

Этапы эксперимента АБ АМ Частота циклов

До операции 3,9+0,16 1.62±0,48 4,5±0,25

Через 7 дней 3,7±0,2 1.5+0,15 4,4+0,3

Через 1 месяц 3,8±0,15 1,6+1,3 4,3+0,2

Клиническая апробация вмешательства подтвердила те его положительные стороны, которые были определены в эксперименте, а именно: надежное подавление кислотообразующей функции желудка, сохранение нормальной моторики и эвакуации, а также кровоснабжение желудка. Все это дало нам возможность использовать способ пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией при лечении больных с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, протекающей с гиперацидностью в первую и вторую фазы желудочной секреции. Ближайший после-

операционный период у больных с ЯБ ДПК, после пилоросохра-няющей антрумэктомии с ваготомией протекал в целом благоприятно. Осложнений со стороны послеоперационной раны не было, заживление отмечено первичным натяжением, средний послеоперационный койко-день составил 16 дней. При рентгеноскопии желудка ни в одном случае не был выявлен гастростаз. Клинически в целом отмечалось раннее восстановление моторно-эвакуатор-ной функции желудочно-кишечного тракта. При исследовании секреторной функции желудка во всех случаях имелась умеренная гипоацидность и высокие абсолютные показатели рН.

Больные после пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией осматривались нами через 1 месяц с момента операции, затем через год. Оценка результатов проводилась по общепринятой классификации Ушек, при этом отличный результат получен у 3-х, хороший — у 2-х больных, удовлетворительных и плохих результатов не отмечено.

Таким образом, результаты применения пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией в клинике подтвердили положительные стороны предложенного способа. Показанием к ее применению былаЯБ ДПК с гиперацидностью в первую и вторую фазы желудочной секреции. Изучение кислотообразующей и эвакуаторной функции желудка после пилоросохраняющей антрумэктомии с ваготомией подтвердило ее эффективность. Адекватность вмешательства подтверждают отдаленные результаты, изученные в сроке до 1-го года. Учитывая небольшое количество наблюдений, можно высказать предположение о перспективности предложенного способа пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией в лечении язвенной болезни 12-ти перегной кишки с гиперацидностью в обе фазы желудочной секреции.

ВЫВОДЫ

1. Пилоросохраняющая антрумэктомия в сочетании с селективной ваготомией с демукоизацией слизистой оболочки желудка приводит к адекватному снижению кисл ото продуцирующей функции, с сохранением моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка.

2. Первый опыт клинического применения пилоросохраняющей антрумэктомии с селективной ваготомией свидетельствует о ее высокой эффективности у больных, страдающих медикаментоз-но-резистентным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией в I и П фазу желудочной секреции.

3. Пилоросохраняющая резекция желудка с сохранением иннервации и кровоснабжения пилоро-антрального сегмента является малотравматичным, технически несложным вмешательством, позволяющим улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением.

4. Применения пилоросохраняющих операций в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет снизить процент послеоперационных осложнений до 8,5% и летальность до 5,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной анамнестическим кровотечением, с гиперсекрецией в первую и вторую фазы желудочной секреции, показано в отсроченном порядке выполнение пилоросохроняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией с демукоизацией слизистой оболочки антрального отдела желудка.

2. При язве малой кривизны желудка, осложненной кровотечением показана пилоросохраняющая резекция желудка с сохранением иннервации и кровоснабжения пилоро-антрального сегмента.

3. Противопоказанием к выполнению пилоросохраняющей антрумэктомии с селективной ваготомией является наличие руб-цового стеноза двенадцатиперстной кишки и хронической дуоденальной непроходимости любой этиологии.

4. Противопоказаниями к выполнению пилоросохраняющей резекции желудка является наличие язв верхней 1\3 желудка, гигантских язв и язв, с подозрением на малигнизацию.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Органосохраняющие и функциональнощадящие операции в ургентной хирургии осложнений язвенной болезни. (Соавт,: А. И. Станулис, А. В. Юргелис, Р. Е. Кузеев, Г. Ш. Гигатадзе). В сб.: Актуальные вопросы практической медицины, под редакцией А. П. Гольдберга, выпуск I, М. 1997, с. 249-252.

2. Антрум-пилоросохраняющая резекция желудка (экспериментальные исследования). (Соавт.: А. И. Станулис, Р. Е. Кузеев, А. П. Легошин, Д. Б. Леснов). В сб.: Актуальные вопросы практической медицины, под редакцией проф. А. И. Станулиса, выпуск II, М. 1998, с. 117-119.

3. Первый опыт применения антрум-пилоросохраняющей резекции. (Соавт.: А. И. Станулис, Р. Е. Кузеев). В. сб.: Неотложная хирургия, под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Э. В. Луцевича, том VII, М. 1998, с. 95-96.

4. Модификация пилоросохраняющей резекции желудка. (Соавт.: А. И. Станулис, Р. Е. Кузеев). В сб.: Актуальные вопросы практической медицины, под редакцией академика РАМН, проф. Е. И. Соколова, проф. А. И. Станулиса, выпуск III, М. 1999, с. 180-182.

Изд. лиц. ИД № 04640 от 26.04.01. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Печать на ризографе. Усл. п л. 1.5. Тираж 100 экз. Заказ№ 26/21.

127550, Москва, ул. Прянишникова, 2а. Отпечатано в ИПК МГУП.