Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пиелонефрит и ретенционно-обструктивные поражения верхних мочевых путей, их коррекция у беременных

На правах рукописи

КУШЕВСКАЯ Елена Александровна

ПИЕЛОНЕФРИТ И РЕТЕНЦИОННО-ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ИХ КОРРЕКЦИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология» 14.00.40 - «Урология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00306464-Т

Москва - 2007

003064647

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ НИКИФОРОВСКИЙ Николай Константинович

доктор медицинских наук, профессор ГРИНЕВ Андрей Викторович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор ПАНИНА Ольга Борисовна доктор медицинских наук, профессор РАПОПОРТ Леонид Михайлович

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гине-

/О _2007 года

А.

Защита состоится « у » [ _2007 года w S часов на заседании

диссертационного Совета К 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОС ЗДРАВА» по адресу 127006, Москва, ул Долгоруковская,4 Почтовый адрес 127473, Москва, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу Москва, ул Вучетича,<■

Автореферат разослан /Ь 2007 года

иа,^, а

Ж

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Пиелонефрит, одно из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний при беременности, встречается примерно у 8-12% пациенток В значительном проценте случаев может приводить к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияет на фетоплацентар-ную систему и новорожденных, повышает частоту послеродовых ренальных и экстраренальных заболеваний (Шехтман M M, 2000, Авдошин В П и соавт, 2005, Вартанова А О и соавт ,2006, Connolly А.М, Thorp J.M., 1999)

Вопросы этиологии и патогенеза инфекций мочевыводящих путей во время беременности, в частности пиелонефрита, в литературе освещены достаточно широко Доказано, что ведущая роль в его возникновении, как во время беременности, так и вне ее, принадлежит бактериальным агентам, преимущественно представителям семейства Enterobacteriaceae (Владимирова H Ю. и соавт, 2001, Дядык А.И и соавт, 2000, MacLean AJB., 2001 ; Hill J В et al, 2005, Sobel J, Kaye D., 2000) Развитию гестационного или обострению хронического пиелонефрита во время беременности способствует комплекс гормональных, иммунных и механических факторов, неразрывно связанных с беременностью (Довлагян А А, 2004, Никольская И Г и соавт, 2003, Заманская Т.А и соавт, 1999, Davison J.M, 2001; Grenier N. et al, 2000; Patterson T F, Andnole V T, 1997)

Однако, несмотря на то, что в последние годы Достигнут (Определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, а также в вопросах лечения и профилактики пиелонефрита у беременных, отдельные стороны этой проблемы остаются не до, конца изученными Например, практически все исследователи сообщают об увеличении частоты данного заболевания, но одни

считают, что это происходит за счет стертых форм (Шехтман M M ,2000), другие - за счет клинически выраженных (Довлатян А А ,2004).

Недостаточно освещена в литературе проблема информативности и допустимости использования у беременных различных методов диагностики пиелонефрита (ультразвуковое исследование почек, хромоцисгоскопия) (Игнашин H С,

1997, Шехтман M M, 2000, Крюков H H , 2000, Федянова M П, 2004, Grotegut С A, 2004 ) Кроме того, в связи с тем, что во время гестации пиелонефрит нередко протекает в стертой форме со скудно выраженной клинической симптоматикой и склонностью к рецидивам, возникает необходимость поиска и внедрения в практику современных высокоинформативных методов диагностики (Гуртовой Б Л и соавт., 1996, Шехтман М.М, 1999).

Немало вопросов остается в сфере лечения пиелонефрита Хотя сегодня имеется большое число рекомендаций по эмпирической антимикробной химиотерапии пиелонефрита у беременных, они, как правило, не учитывают региональные особенности резистентности возбудителей

Следует иметь в виду, что даже самая мощная медикаментозная, в том числе антибактериальная, терапия может оказаться неэффективной в том случае, если сохраняется нарушение пассажа мочи.. Определяющий момент при лечении обструк-тивных форм заболевания - восстановление адекватной уродинамики с использованием различных методов дренирования почечной лоханки (Зенков С С и соавт, 1996, Délaças D et al, 2000) В то же время в литературе недостаточно освещены показания к катетеризации мочеточников при обструетивных поражениях верхних мочевых путей у беременных и оптимальном методе дренирования почек

Цель исследования

Улучшение диагностики и лечения пиелонефрита и ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у беременных за счет использования современных лечебно-диагностических методов.

Задачи исследования

1. Выявить современные кпинико-лабораторные особенности пиелонефрита у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них

2. Изучить региональные особенности структуры бактериальных возбудителей пиёлонефрита у беременных для обоснования рациональной эмпирической антибактериальной химиотерапии

3. Определить диагностическую ценность ультразвукового исследования и хро-моцисгоскопии при пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструкгивными поражениями верхних мочевых путей и без них.

4. Оценить особенности течения гестационного процесса, состояние фето-плацентарной системы и перинатальные исходы при пиелонефрите у беременных

5. Обосновать показания к консервативному лечению и необходимость дренирования верхних мочевых путей при пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них

Научная новизна В работе впервые

- выявлены клинико-лаборагорные особенности пиелонефрита и изучена структура бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных в г Смоленске,

- показана высокая информативность ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы у беременных в диагностике обострения хронического пиелонефрита, а в сочетании с хромоцистоскопией, выявления степени расширения почечных лоханок и чашечек, а также аномалий развития почек, нередко являющихся предрасполагающими факторами воспаления,

- показана эффективность восстановления пассажа мочи современными моделями катетеров при комплексном лечении пиелонефрита у беременных

Практическая значимость Выявлены региональные особенности бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных, позволяющие проводить рациональную антибактериальную химиотерапию

Показана необходимость комплексного обследования при пиелонефрите у беременной как мочевыделительной, так и фетоплацентарной систем Определены показания для консервативной терапии пиелонефрита у беременных, а также катетеризации мочеточников и инвазивным вмешательствам

Основные положения, выносимые на защиту

,1 Основными возбудителями пиелонефрита у беременных г Смоленска являются Е colt, К pneumoniae, Enterococcus spp

2 Пиелонефрит у беременных может протекать как с яркой, так и стертой клини-ко-лабораторной картиной, что диктует необходимость индивидуального подхода в его лечении

3 Консервативная терапия пиелонефрита у беременных в большинстве случаев эффективна при стертой клинико-лабораторной картине

4 При выявлении дилатации чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи показано включение в комплексную терапию катетеризации мочеточников

Личный вклад автора

Автором лично обследованы 136 беременных женщин с пиелонефритом и/или ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей, предложен метод фиксации мочеточникового катетера к катетеру Фолея Кушевская Е А самостоятельно проводила эндоскопические вмешательства и участвовала во всех хирургических операциях

Внедрение результатов в практику

Рекомендации по использованию современных лечебно-диагностических технологий и выбору эмпирической антибактериальной терапии, разработанные в диссертации, используются в работе урологического отделения Смоленской областной клинической больницы Основные положения работы используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и практическими врачами на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики и урологии Смоленской государственной медицинской академии

Апробация материалов диссертации Материалы диссертационной работы доложены на научно - практической межрегиональной конференции «Новое в лечении послеоперационных болей и хирургических инфекций» (г Смоленск, 2001), на 5 съезде акушеров-гинекологов республики Беларусь (г Гродно, 2002), на конференциях молодых ученых Смо-

ленской государственной медицинской академии в 2001, 2002, на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2002), на заседании Смоленского областного научно-практического общества урологов (2006), на межкафедральном заседании Смоленской государственной медицинской академии (14 декабря 2006) Публикации

Основные результаты исследования представлены в 5 печатных работах, в том числе одна рабога в журнале, рекомендованном ВАК Мин образования и науки РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 17 рисунками и 8 таблицами Библиографический список состоит из 182 источников, из которых 111 отечественных и 71 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базах Клинического родильного дома, родильного и гинекологических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г Смоленска, урологического отделения Смоленской областной клинической больницы в период 2000 - 2005 гг Обследованы 136 беременных с клиническими, лабораторными или ультразвуковыми признаками пиелонефрита или/и обструктивными поражениями верхних мочевых путей, из них 84 пациентки находились на лечении в акушерских стационарах и им проводилась консервативная терапия (1 группа) и 52 - урологическом (2 группа), которым наряду с комплексным лечением пиелонефрита и сопутствующих осложнений беременности производилось восстановление пассажа мочи посредством разовой катетеризации почечной лоханки (32 пациентки), установки самоудерживающегося кате-

гера «стеш» (15 пациенток), или другими урологическими инвазивными вмеша-гельсшами (5 пациенток)

Наряду с общсклииическим, урожи ическим (пробы Зимницкого, Нечипоренко, по иоюнаииим хромоциеюскония) и акушерским проводилось ульгразвуковое исследование фс( 01 uianeiарной и мочевыделителыюй системы, кардиотокография

При 6акгериол<)1 ичсском исследовании мочи клинически значимым, со-1ласпо рекомендациям Кврокейского руководства по клинической оценке проти-воипфекциопных лекарственных средств (1996), считаюсь микробное число >103 KOU/мл дня эп уробактерий (Л colt, Klebsiella spp, Proteus spp и друше) при наличии кшнико-лабораторных кри гериев ИМП; >10' КОЕ/мл для всех уропатоге-нов, независимо oi клинических проявлении.

Улырамуконое исследование фетогоюцентарной и мочевыделительной системг,i выполнялось на аппаратах ALOKA 1500 и SONOACK - 8800 GIAMT с помощью линейных и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц с использованием стан-даршых методик. При сроке беременности более 34 недель осушествлячось кар-диомони горное наблюдение за состоянием плода с помощью кардиотокографов FHTALGARD и OXFORD TEAM 8000 в динамике непрямым методом с интерпретацией полученных результатов сокласно стандартным критериям

11ри рождении проводились оценка новорожденного по шкале Апгар, измерение массы и длины ге)т. При анализе гечения раннего неонатального периода учшынались данные физического развития, клинического обследования, снижения массы тела и ее среднесуточной прибавки, скорости восстановления массы тела

Все беременные были информированы о проводимых исследованиях, методах лечения, возможных осложнениях и побочных эффектах Все оформили «Информированное соитсие» па проведение исследования, утвержденное этическим комшегом Смоленской государственной медицинской академии

Информация о нациетках вносилась в разработанную нами карту обследования, которая включала данные анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью персонального компьютера с использованием системы статистического анализа Statistika v5.0 методом вариационной статистики с использованием t - критерия Стьюденга и по методу Вилкоксона - Манна - Уигни Расчет оценки значимости расхождения частот был произведен с помощью точного двустороннего критерия Фишера (р) При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение Средний возраст беременных составил 24,1 ± 5,0 года Подавляющее большинство обследованных - 96 (70,5%) находились в возрасте, наиболее благоприятном для родов - от 18 до 25 лет В позднем репродуктивном возрасте были 11 (8,0 %) беременных

Однако, несмотря на относительно молодой возраст, прегравидарный фон у многих женщин не был благоприятным У 102 (75,0%) пациенток имелась различная соматическая патология Хроническая интоксикация (курение, алкоголь, контакт с токсическими веществами) отмечена у 58 (42,6%) женщин

Обращает внимание, что 71 (52,2%) пациентка страдала врожденными (7) или приобретенными (64) заболеваниями мочевыделительной системы уже до беременности. Это явилось основанием для установления диагноза «обострение хронического пиелонефрита» у 67 пациентки У 69 беременных пиелонефрит расценивался как впервые возникший при беременности - «гестационный»

При анализе репродуктивного анамнеза выявлено, что 91 (66,9%) из 136 обследованных женщин была первобеременной, что подтверждает данные литературы о большей подверженности пиелонефршу этих женщин в силу недостаточности у них адаптационных механизмов (Довлатян А А, 2004; Grenier N. at al., 2000)

В результате бактериологического исследования мочи клинически значимое микробное число было определено лишь у 94 изолятов Структура возбудителей как гестационного, так и обострении хронического пиелонефрита у беременных Смоленской области примерно соответствует литературным данным (Дядык А И и соавт, 2000, Владимирова H Ю и соавт, 2001; Пктричко M И. и

соант., 2002). Наиболее частыми возбудителями ми л я юте я E.cul i, К. pneumoniae, I''теп¡coccus хрр. (рис. I).

10,6'М

13,8%

60,6%

И К. call Ш'. mimfaiix Ш S. tatreii.s

IК pneumoniae ШЕМвгосоесих spp. Ш Л: tobttcler spp. W S \npropYtvl:>\ U Streptococcus xpp. 12 Untemhatrer spp.

i'ne. I. (.'тру кг у pa бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных С Смоленской области

Анализ клиническое» точения пиелонефрита нежизш/, что заболевание при peie< i н ио! и ю -обору ктишим поражении верхних отделов мочевы дел пчелы юй системы носке более яркий характер е типичными клинкмьлабореторными про-яшюштами. Гак, у 50 (19,5%) нацисток 1-й группы отсутствовали какие-либо симптомы »аболекаиии, и поводом дли госпитализации послужили изменения поспали тельного характера л анализах мочи. У «стальных 34 (40,5%), преимущественно л троп,ем триместре беременности, хотя и определялись клинические сим том i,t, по носили они етйртый характер. 15 то же время, все пациентки 2~ой группы предъявляли it: или иные жалобы, и при обследовании у raw выявлялись характерные симптомы. Нужно о'шетип., что н обеих еруипях клинические проявлении а 1,5 2 ра:ш чаще наблюдались у пациенток с хроническим пиелонефритом, чем е теста) «ионным, Вероятно, е возрастающим действием механическог о компонента н позпшшоиении забалсиании, снята но увеличение кдвое ¿аболелае-

мости в третьем гриместре по сравнению со вторым (Ныгель Ю.А., Лоран О Б, 1996, Шехтман М.М., 2000, Довлатян А.А., 2004; Wing D.A. et all., 1999)

Правосторонняя локализация процесса отмечалась вдвое чаще, чем левосторонняя (88 и 42 из 136 пациенток соответственно), и в единичных случаях она была двухсторонней

Пастермацкого

Ш1 группа П2 группа

Рис.2 Сравнительная частота клинических проявлений пиелонефрита у беременных

Относительно частым признаком заболевания в 1-ой группе был болевой синдром - у 26 (28,6%) из 84 обследованных Во 2-ой группе, он также был ведущим, и наблюдался практически у всех пациенток - у 46 (88,5%) из 52 (р<0,05) Боли носили в большинстве случаев постоянный, гупой, тянущий характер, однако при ретенционно-обетрукшвном поражении их интенсивность была более выраженной, и применение лекарственных препаратов для ее купирования оказывалось малоэффективным

Как и все другие клинические симптомы воспалительного процесса, повышение температуры тела в 1-й группе зарегистрировано лишь в 7 (8,3%) наблюдениях и носило субфебрильный характер' Во 2-й группе I ипертермия отмечалась у

43 (82,7%, р<0,05) пациенток, причем у 29 беременных температурная реакция была фебрильного характера (р<0,01) (рис 2)

Латентное течение заболевания, характерное для 1-ой группы, делает особенно важным и диагностически ценным дополнительные методы исследования -лабораторные и инструментальные

Изменения в анализах мочи выявлены практически у всех больных, но во 2-й группе они встречались чаше и носили более выраженный характер (таблица 1) Все лабораторные изменения, как правило, не встречались изолировано, а обнаруживались в различных сочетаниях

Таблица 1

Изменения в анализе мочи при пиелонефрите у беременных

Показатель 1 группа (N=84) 2 группа (N=52)

Абс % Абс 1 %

Протеинурия 56 66,7 38 73,1*

Лейкоцитурия 64 76,2 49 94,2*

Бактериурия 44 52,4 35 67,3

Гипоизостенурия 42 50,0 32 61,5

* - р<0,05

При обнаружении лейкоцитов в общем анализе мочи в 1-й группе проводили их количественную оценку в пробе по Нечипоренко, при которой лейкоцитурия подтверждена у 51 (79,7%) из 64 женщин. Во 2-й группе наличие выраженной лейкоцитурии практически у всех пациенток, и ее сочетание с протеинурией у большинства, считали значимыми и отказались от проведения пробы по Нечипоренко

Следующим по частоте встречаемости признаком была протеинурия, наблюдаемая примерно одинаково в обеих группах

Воспалительный процесс в почках может приводить к нарушению их функций Так, у половины пациенток 1-й группы при проведении пробы по Зимниц-кому отмечена никтурия и гипоизостенурия Во 2-й группе эти изменения наблюдались несколько чаще

Клинические проявления заболевания, отклонения лабораторных показателей, нарушение адаптационной и концентрационной функций почек отмечались в 1,5-2 раза чаще у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом по сравнению с гестационным Это, вероятно, связано с более длительным неблагоприятным воздействием хронического воспалительного процесса на почки с возможным формированием вторичных изменений и начальных форм хронической почечной недостаточности

Средние показатели периферической крови беременных обеих групп не имели существенных различий У 54 (64,3%) из 84 пациенток и у 34 (65,4%) из 52 (в 1-й и 2-й группе соответственно) выявлена анемия различной степени тяжести Это может быть связано как с гестационным процессом и/или исходно низкими показателями эритроцитов и гемоглобина, так и угнетением эритропоэза за счет снижения синтеза эрнтропоэтина в почках или эндогенной интоксикации

Лейкоцитоз более 12х 109/л во 2-й группе наблюдался в 10 раз чаще, чем в 1-й (35 пациенток - 67,3% и 5 пациенток- 6,0% соответственно, р <0, 05) и сопровождался более выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево 1-я группа у 64 беременных - 76,2%, 2-я группа - у 48 беременных- 92,3% (р<0,05) При ре-тенционно-обструктивном поражении увеличение СОЭ наблюдалось у 26 (50,0%) женщин, тогда как в 1-й группе только у 21 (25,0%) из обследованных

При ультразвуковом исследовании мочевыделительной системы различные сонографические маркеры пиелонефрита выявлены у 63 (74,1%) из 84 пациенток.

Как видно из таблицы 2, расширение чашечно-лоханочной системы наиболее часто встречающийся ультразвуковой признак пиелонефрита. Это может быть связано с физиологической дилатацией собирательной системы почек во время беременности Вместе с тем, при определённых неблагоприятных условиях она может служить фоном для реализации воспалительного процесса в почках. Несколько реже визуализировалось

снижение шмешюечи паренхимы, как результат её отёка при остром воспалении. Одновременно отмечалось увеличение или уменьшение толщины паренхимы почек Н большинстве наблюдений расширение чашечно-лоханочной системы сочеталось с дру) ими ультразвуковыми признаками пиелонефрита

Таблица 2

Ультрашукоиме изменения в почках при пиелонефрите у беременных

Conoi рафический критерий

Расширение чашечно-лоханочной системы

}(еформация чашечно-лоханочной системы

Изменение юлщины паренхимы почек

Изменение охогенности паренхимы почек

1(арушепие кортикомедуллярной дифференцировки * ~ p<0fi~5

Различные аномалии развития мочевой системы и фоновая патология почек в виде удвоения чашечно-лоханочиейго комплекса, подковообразной почки, i идронефроза, мочекаменной болезни были диагностированы у 37 пациенток, причем у подавляющего большинства (26 женщин) они были впервые обнаружены во время беременности в результате наших исследований.

Мнения исследователей о допустимости и целесообразности проведения хромоцистосконии у беременных неоднозначны. При недостаточной информации улыразвуконого исследования мы провели манипуляцию 32 пациенткам 2-й i руины У 19 ш них выявлено отсутствие выброса индигокармина с одной из сторон в течение 10 минут

Консервативное лечение стершх форм пиелонефрита у беременных 1-й i руины включало в себя позиционную терапию коленно-локтевое положение или на боку, upo i ивоноложном пораженной почки, а также антибактериальную

химиотерапию. Последняя назначалась эмпирически с учетом данных о региональных особенностях частоты и резистентности возбудителей пиелонефрита у беременных (Никифоровская Е.Н., 2003) и критериев FDA безопасности лекарственных средств у беременных В связи с тем, что при «гестационном пиелонефрите» и обострении хронического этиологический фактор в обоих случаях одинаков, принципиальной разницы в назначении препаратов мы не делали. Учитывая сравнительно нетяжелое течения заболевания наиболее часто назначались препараты, применяемые перорально ко-амоксиклав, фосфомицин и цефа-лоспорины II поколения (цефуроксим аксетил) Длительность и эффективность лечения определялась динамикой клинико-лабораторных, в том числе и эхографических, показателей и составляла, как правило, 7 10 дней.

Оказалось, что довольно быстро уменьшается частота общеклинических проявлений заболевания, особенно гипертермия. Несколько медленнее исчезают «урологические» проявления заболевания (дизурические явления, мочевой синдром и симптом Пасгернацкого)

Изменения в анализах мочи при консервативном лечении пиелонефрита исчезают у половины пациенток уже к 3-м суткам, а к концу 2-й недели наблюдаются в единичных случаях

Сравнение показателей общего анализа крови в процессе лечения пиелонефрита у пациенток 1-й группы показала, чго частота анемий за 2 недели лечения заболевания практически не изменилась. Вместе с тем, значительные положительные изменения отмечались в лейкоцитарной формуле. Уже к 7 дню лечения у всех пациенток с исходным лейкоцитозом количество лейкоцитов в крови нормализовалось, хотя нормализация лейкоцитарной формулы проходила медленнее

Так, если при поступлении сдвиг формулы влево отмечался у 64 (76,2%) пациенток, к 7 дню - у 42 (50,0%), к 14 - в единичных случаях (5 беременных — 6,0%) Аналогичными темпами происходила нормализация СОЭ. Ультразвуковое исследование почек, проведенное всем пациенткам в динамике, показало, что улучшение сонографических показателей на фоне проводимой те-

рапии быстрее отмечалось у пациенток с впервые выявленным пиелонефритом по сравнению с хроническим воспалительным процессом в почках Так, на 7-е сутки изменения сохранялись у 41 (48,8%) беременной, тогда как в среднем к 10-м суткам наблюдения ультразвуковые изменения, характерные для пиелонефрита были зарегистрированы только, у 5 (6,0%) пациенток, четверо из которых страдали хронической формой заболевания .

Определяющим моментом в лечении обструктивных урологических осложнений во время беременности является восстановление оттока мочи из почки Катетеризация, сравнительно недорогой метод, позволяет не только обеспечить отток мочи из почки, но и убедиться в отсутствии, или наличии каких-либо механических препятствий на пути продвижения катетера по мочеточнику, что дополняет диагностическую информацию

Основными показаниями к проведению катетеризации почечной лоханки, которая проведена 32 пациенткам, явились.

1 отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 2-3 дней при выраженной клинико-лабораторной картине,

2 наличие клинико-лабораторных показателей, характерных для гнойно-воспалительного процесса в почках;

3 данные ультразвукового исследования, при котором отмечались ультразвуковые признаки пиелонефрита и наличие ретенции (дилатация чашечно-лоханочной системы 2-3 степени);

4. отсутствие выброса индигокармина с одной из сторон при хромоцисгоскопии. Длительность дренирования колебалась от 2 до 5 суток- у 24 пациенток она составила 2 суток, у 8 - более длительный срок. В связи с рецидивом пиелонефрита 8 пациенткам после удаления катетера производились повторные катетеризации.

После установки мочеточникового катетера проводилась интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия

В отличие от пациенток 1 -й группы антибиотикотерапию начинали с парентеральных препаратов, а при улучшении состояния больной переходили на перо-ральный, прием (применялись цефалоспорины II-III поколения, ингибиторо-

защищенные аминопенициллины). В соответствий с существующими рекомендациями длительность терапии составляла не менее 14 дней. В 1-2 сутки после деблокации почки и после начала антибактериальной терапии отмечено снижение температурной реакции и болевых ощущений у 22 (68,8%) из 32 пациенток У остальных 10 (31,3%) снижение температурной реакции и болевых ощущений произошло к 4~5суткам

Динамика симптомов урологического характера (дизурические явления, симптом Пастернацкого, изменения общего анализа мочи) несколько отличалась от таковой при консервативной терапии Если в 1-й группе отмечена достаточно быстрая регрессия всех указанных симптомов, то во 2-й имело место быстрое исчезиовение (ко 2-3 суткам) только симптома Пастернацкого. Дизурические явления и изменения в анализах мочи сохранялись значительно дольше. Это объясняется тем, что инородное тело в мочевыводягцих путях (мо-четочниковый катетер) способствует сохранению дизурических явлений и изменений в анализах мочи Снижение интенсивности названных симптомов происходило в основном после удаления катетера

Показатели крови в процессе лечения пиелонефрита у пациенток 2-й группы примерно равнозначны результатам 1-й- отмечено снижение показателей проявления воспалительного процесса в ранние сроки после начала лечения у большего процента беременных. Количество лейкоцитов в крови нормализовалось у 17 пациенток на 3 сутки, у 7 - на 5 - 7 сутки Тенденция к нормализации лейкоцитарной формулы начиналась не ранее 7 суток В эти же сроки происходила нормализация СОЭ

Результаты ультразвуковых исследований показали, что, на 2 -3 сутки практически у всех обследованных отмечено уменьшение дилатации чашечно-лоханочной системы Снижение же признаков воспалительного процесса происходило постепенно и достигало регистрируемых параметров, начиная с 7-8 суток антибактериальной терапии

Несмотря на ряд достоинств, катетеризация имеет и некоторые недостатки, в частности, повышение риска восходящего распространения госпитальной ин-

фекции. Кроме того, мочеточниковый катетер может «отходить» самостоятельно раньше завершения воспалительного процесса, что требует,строгого соблюдения беременной постельного режима «Отхождение» катетера, а так же его обструкция кровью, гноем, слизью, требует повторной катетеризации с соответствующим увеличением риска восходящей инфекции и травматизации верхних мочевых путей В связи с этим более приемлемым представляется применение современной и надежной системы длительного дренирования верхних мочевыводя-щих путей - установка катетера-стент

В нашем исследовании он был установлен 15 беременным, состояние которых требовало проведения не краткосрочной деблокации почек, а длительного дренирования Так, 8 беременным катетер-стент был установлен после двух попыток проведения антибактериальной терапии на фоне дренирования почечной лоханки мочеточниковым катетером У этих женщин после удаления мочеточ-никового катетера возникла повторная атака пиелонефрита

У 7 женщин клинические данные, результаты проведенных исследований (УЗИ почек, хромоцистоскопия) говорили о наличии выраженного блока почек и, соответственно, выраженного воспалительного процесса Продолжительность дренирования катетером-стент составляла от 16 дней до 2 месяцев

Отдельно была выделена группа беременных, в которой, в силу ее немногочисленности и специфичности применявшихся методов лечения, не проводился сравнительный анализ результатов лечения с другими клиническими группами В эту группу (5 женщин - 9,6%) вошли пациентки, в лечении которых пришлось прибегнуть к хирургическим вмешательствам Трем пациенткам была выполнена уретероскопия с уретеролитоэкстракцией, одной - уретеролитогомия в верхней трети и нефросгомия, одной - пункционная нефростомия в связи с наличием конкремента в верхней трети мочеточника (в послеродовом периоде ей была произведена дистанционная ударноволновая литотрипсия)

Течение беременности и состояние фетоплацентарной системы удалось проследить у 84 беременных в первой группе - у 60, во второй - у 24 Оказалось,

что у 80 (95,2%) из 84 имели те или иные отклонения от нормального гесгаци-онного процесса

Ведущее место среди осложнений занимала угроза прерывания беременности - 70 (83,3%) из 84, причем, примерно одинаково часто как при гестационном, так и при обострении хронического пиелонефрита.

Вторым по распространенности была анемия (54 пациентки - 64,3%). У каждой четвертой (21 наблюдение - 25,0%) отмечался гестоз различной степени тяжести, что несколько чаще, чем в популяции (8 - 12% по данным Серова В.Н и ср-авт ,2002) Судя по результатам нашего исследования, гестационный пиелонефрит чаще осложняется гестозом (каждый третий клинический случай), чем обострение хронического пиелонефрита (только каждый пятый)

Особенно показательным явилось сравнение полученных нами результатов с данными акушерских стационаров, на базе которых проводилось исследование Так, частота угрозы прерывания беременности в нашем исследовании (83,3%) были в 3 раза выше средних показателей Количество анемий у беременных с пиелонефритом (64,3%) значительно превосходило аналогичный показатель (от 40,9% до 51,0%, р<0,05) В то же время процент гестозов был примерно одинаков

При ультразвуковом исследовании фетоплацентарной системы преждевременное старение плаценты отмечено у 4 (4,8%) беременных, изменение количества околоплодных вод в виде много- или маловодия - у 14 (16,7%) Задержка внутриутробного развития плода была диагностирована у 7 (8,3%) включенных в исследование Снижение адаптации плода по данным КТГ (5-7 баллов) зарегистрировано у 14 (40,0%) из 35 обследованных по данной методике пациенток

Исход беременности прослежен у 52 беременных, из которых 10 были родоразрешены путем кесарева сечения У 39 из них беременность закончилась родами через естественные родовые пути- у 34 - своевременными, у 4 - преждевременными и у 1 - запоздалыми У 3 беременность прервалась в более ранние сроки

При рождении через естественные родовые пути 26 из 34 доношенных детей были в удовлетворительном состоянии, 6 (17,6%) - родились в асфиксии, что

достоверно больше, чем в общем по родильным стационарам г. Смоленска (5,6 %и 6,0%, р<0,05)

У 9 (26,5%) из 34 у новорожденных выявлены стигмы эмбриогенеза У подавляющего большинства новорожденных - 30 (88,2%) из 34 наблюдались те или иные осложнения раннего неонатального периода

Таким образом, дифференцированный подход к ведению беременных с пиелонефритом и ретенционно-обструктивными поражениями верхних отделов мочевыделительной системы позволяет купировать острый воспалительный процесс в почках и достигнуть сравнительно благоприятных исходов беременности.

ВЫВОДЫ

1 Особенностью пиелонефрита у беременных на современном этапе является преобладание бессимптомного течения (59,5%), при наличии ретенци-онно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у большинства имеются выраженные клинические проявления (боль у 88,5%, лихорадка у 55,8%, дизурия у 52,6 %)

2 В структуре возбудителей пиелонефрита у беременных преобладают энтеробак-терии Е coli (60,6%), К pneumoniae (13,8%), Enterococcus spp (10,6%), что определяет выбор эмпирической антимикробной химиотерапии (цефалоспорины II-III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины)

3 Информативность ультразвукового исследования при пиелонефрите составила 74,1% у беременных без ретенционно-обструкггивных поражений верхних мочевых путей и 100% при нарушенном оттоке мочи в сочетании с хромоцистоскопией

4 Течение беременности при пиелонефрите характеризуется осложненным течением у большинства женщин (угроза прерывания - 83,3%, анемия - 64,3%, гестоз -25,0%), неблагоприятными перинатальными исходами (асфиксия при рождении -17,6%, осложненное течение раннего неонатального периода - 88,2%0

5 При пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей дренирование мочевых путей показано при отсутствии

эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток, при наличии гнойных процессов в почках, выраженной (2-3 ст) дилатации чашечно-лоханочной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Беременным женщинам, при подозрении на пиелонефрит, кроме рутинных клинико-лабораторных исследований, необходимо проводить ультразвуковое исследование почек, позволяющее выявить ранее не диагностированные аномалии их развития, подтвердить наличие пиелонефрита и/или обструктивных поражений верхних мочевых путей

2 При невыраженных клинико-лабораторных проявлениях пиелонефрита у беременных целесообразно проведение комплексного консервативного лечения, включающего антимикробную химиотерапию, а также профилактику и лечение сопутствующих осложнений беременности (анемия, гестоз, угроза прерывания, плацентарная недостаточность)

3 При выраженном болевом синдроме, отсутствии эффекта консервативной терапии, наличии механических препятствий для оттока мочи показано дренирование верхних мочевых путей, предпочтительнее катетером-стент

4 Беременные с пиелонефритом, особенно в сочетании с аномалиями развития, фоновой патологией мочевыделительной системы, должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Федянова М П , Никифоровская Е Н , Кушевская Е А Сонографические и лабораторные показатели пиелонефрита у беременных // Вестник Смоленской медицинской академии -2001 - №4-С 125-126

2 Николаев С И , Гринев А.В, Сафонов Д В, Кушевская Е А Диагностические трудности при ультрасонографии уролитиаза // Материалы 4 съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2003-С 195

3 Кушевская Е А Наш опыт применения самоудерживающегося катетера-стент в лечении острого Пиелонефрита беременных // Вестник Смоленской медицинской академии - 2003 - № 5 - С 117-119

4 Кушевская Е А Диагностика острого пиелонефрита у беременных // Вестник Смоленской медицинской академии - 2006 - № 4. - С. 105-110

5 Кушевская Е А , Алпатов В П, Обухова Е.Ю Лечебная тактика при пиелонефрите у беременных // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2006 -№3 - С 57-59

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 2427 Тираж 100 экз Формат А5

_Подписано в печать 21 08 07 г_

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25

Актуальность темы

Пиелонефрит у беременных, является распространенным заболеванием, которое в значительном проценте случаев может приводить к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияет на фетоплацентарную систему и новорожденных, повышает частоту послеродовых ренальных и экстраренальных заболеваний [38, 104, 119].

Вопросы этиологии и патогенеза инфекции мочевыводящих путей во время беременности, в частности пиелонефрита, в литературе освещены достаточно широко. Большинство авторов в возникновении заболевания, как во время беременности, так и вне ее, отмечают ведущую роль бактерий, особенно представителей семейства ЕгЛегоЬа^епасеае [28, 128, 145, 170].

Развитию гестационного или обострению хронического пиелонефрита во время беременности способствует комплекс гормональных, иммунных и механических факторов, неразрывно связанных с гестационным процессом [21, 170].

Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у беременных, отдельные стороны этой проблемы остаются не до конца изученными. Например, практически все исследователи сообщают об увеличении частоты данного заболевания, но одни считают, что это происходит за счет стертых форм, другие — клинически выраженных [21, 104].

Наличие стертых форм, которые характеризуются менее выраженной клинической картиной, большей продолжительностью и склонностью к рецидивам, диктует необходимость внедрения в практику современных диагностических методов [16, 105]. Но в литературе недостаточно освещены вопросы информативности и допустимости использования у беременных различных методов диагностики пиелонефрита (ультразвуковое исследование почек, хромоцистоскопия). Имеются сообщения, как о значительной диагностической ценности ультразвукового исследования почек, так и низкой информативности метода [39, 95, 104, 142].

Бактериологическое исследование мочи является необходимым методом диагностики, но длительность его выполнения, дороговизна исследования и недостаточная оснащенность лабораторий делают его малодоступным. В связи с этим имеются многочисленные рекомендации по эмпирической антимикробной химиотерапии пиелонефрита у беременных, в которых, как правило, не учитываются региональные особенности резистентности возбудителей. Кроме того, ряд антибактериальных препаратов неблагоприятно влияет на плод [16, 42, 88, 157].

Недостаточно в проблеме лечения пиелонефрита у беременных освещена такая ее сторона как показания к оптимальным методам дренирования верхних мочевых путей.

Сказанное выше свидетельствует о целесообразности дальнейшей разработки вопросов диагностики и лечения этого заболевания, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Улучшение диагностики и лечения пиелонефрита у беременных с ретенци-онно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей за счет использования современных лечебно-диагностических методов.

Задачи исследования

1. Выявить современные клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них.

2. Изучить региональные особенности структуры бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных для обоснования рациональной эмпирической антибактериальной химиотерапии.

3. Определить диагностическую ценность ультразвукового исследования и хромоцистоскопии . при пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них.

4. Оценить особенности течения гестационного процесса, состояние фетоп-лацентарной системы и перинатальные исходы при пиелонефрите у беременных.

5. Обосновать показания к консервативному лечению и необходимость дренирования верхних мочевых путей при пиелонефрите у беременных с ретенцион-но-обструктивными поражениями верхних мочевых путей.

Научная новизна

Впервые:

- Выявлены клинико-лабораторные особенности пиелонефрита и изучена структура бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных в г. Смоленске.

- Показана высокая информативность ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы у беременных для диагностики обострения хронического пиелонефрита и аномалий развития почек, нередко являющихся предрасполагающими факторами воспаления, а в сочетании с хромоцистоско-пией — выявления нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям.

- Показана эффективность восстановления пассажа мочи современными моделями катетеров при комплексном лечении пиелонефрита у беременных.

Практическая значимость

- Выявлены региональные особенности бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных, позволяющие проводить рациональную антибактериальную химиотерапию.

- Показана необходимость комплексного обследования при пиелонефрите у беременной как мочевыделительной, так и фетоплацентарной систем.

- Определены показания для консервативного метода лечения пиелонефрита у беременных, а также катетеризации мочеточников и инва-зивных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными возбудителями пиелонефрита у беременных г. Смоленска являются: Е. coli, К. pneumoniae, Enterococcus spp.

2. Пиелонефрит у беременных может протекать как с яркой, так и стертой клинико-лабораторной картиной, что диктует необходимость индивидуального подхода в его лечении.

3. Консервативные методы лечения пиелонефрита у беременных в большинстве случаев эффективны при стертой клинико-лабораторной картине.

4. При выявлении дилатации чашечно-лоханочной системы вследствие нарушенного пассажа мочи показано включение в комплексную терапию дренирования верхних мочевых путей.

Внедрение результатов в практику

Рекомендации по использованию современных лечебно-диагностических технологий и выбору эмпирической антибактериальной терапии, разработанные в, диссертации, используются в работе урологического отделения Смоленской областной клинической больницы. Основные положения работы используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и практическими врачами на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики и урологии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация

Материалы диссертационной работы доложены на научно — практической межрегиональной конференции «Новое в лечении послеоперационных болей и хирургических инфекций» (г. Смоленск, 2001), на 5 съезде акушеров-гинекологов республики Беларусь (г. Гродно, 2002), на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2001, 2002, 2005), на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002), на заседании Смоленского областного, научно-практического общества урологов (2006), на межкафедральном заседании Смоленской государственной медицинской академии (14 декабря 2006).

Публикации

Основные результаты исследования представлены в 5 печатных работах, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Объем диссертации составляет 113 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из них 111 отечественных и 71 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью пиелонефрита у беременных на современном этапе является преобладание бессимптомного течения (59,5 %), при наличии ретенци-онно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у большинства имеются выраженные клинические проявления (боль у 88,5 %, лихорадка у 55,8 %, дизурия у 52,6 %).

2. В структуре возбудителей пиелонефрита у беременных преобладают эн-теробактерии Е. coli (60,6 %), К. pneumoniae (13,8 %), Enterococcus spp. (10,6 %), что определяет выбор эмпирической антимикробной химиотерапии (цефалоспо-рины II-III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины).

3. Информативность ультразвукового исследования при пиелонефрите составила 74,1 % у беременных без ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей и 100 % при нарушенном оттоке мочи в сочетании с хромоцистоскопией.

4. Течение беременности при пиелонефрите характеризуется осложненным течением у большинства (угроза прерывания у 83,3 %, анемия у 64,3 %, гес-тоз у 25,0 %), неблагоприятными перинатальными исходами (асфиксия при рождении - 17,6 %, осложненное течение раннего неонатального периода -88,2 %).

5. При пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей дренирование мочевых путей показано: при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток, при наличии гнойных процессов в почках, выраженной (2-3 ст.) дилатации чашечно-лоханочной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным женщинам, при подозрении на пиелонефрит кроме рутинных клинико-лабораторных исследований, необходимо проводить ультразвуковое исследование почек, позволяющее выявить ранее не диагностированные аномалии их развития, подтвердить наличие пиелонефрита и/или обструктивных поражений верхних мочевых путей.

2. При невыраженных клинико-лабораторных проявлениях пиелонефрита у беременных целесообразно проведение комплексного консервативного лечения, включающего антимикробную химиотерапию, а также профилактику и лечение сопутствующих осложнений беременности (анемия, гестоз, угроза прерывания, плацентарная недостаточность).

3. При выраженном болевом синдроме, отсутствии эффекта консервативной терапии, наличии механических препятствий для оттока мочи показано дренирование верхних мочевых путей, предпочтительнее мочеточниковым катетером — стент.

4. Беременные с пиелонефритом, особенно в сочетании с аномалиями развития, фоновой патологией мочевыделительной системы, должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности.