Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация диагностической и лечебной тактики при гнойном пиелонефрите беременных

На правах рукописи

Охотников Андрей Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ГНОЙНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ БЕРЕМЕННЫХ

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР ¿012

Саратов - 2012

у

005018008

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательно! учреждении высшего профессионального образования «Курски государственный медицинский университет» Министерств здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Братчиков Олег Иванович. Официальные оппоненты:

Полозов Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, профессор;

Крупиц Валентин Николаевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Нижегородский государственный медицинский университет. Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшей профессионального образования ГБОУ ВПО «Казанский государственны] медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «_» апреля 2012г. в 1300 часов н:

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Сара товский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов ул. Б. Казачья, 112. „

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПС «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохраненш и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » марта 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Острый пиелонефрит - одно из наиболее распространенных :;трагсниталы1ых заболеваний при беременности, протекает на фойе выра-:11ных ретенционных изменений верхних мочевых путей, встречается имерноу 8-.18% пациенток. У 40% больных отмечается снижение или сутствие выделительной функции почки, у 30% - развивается гнойная >рма, в 10,3% случаев развивается клиника бактериотокснческого шока, в Х% - токсический гепатит. В значительном проценте случаев пиелонефрит гжет приводить к осложненному течению беременности, родов и -слеродового периода, неблагоприятно влияет на фетоплацептарную стсму и новорожденных, повышает частоту послеродовых рснальных и страренальных заболеваний. Летальность при гестационном пиелонефрите ютигает 4-10%, перинатальная смертность составляет 7,5% (Петрпчко .И., 1990; Журавлев В.НЛоран O.E., 1996; Михайлов И.В., 2006; Франк .А., 2009: Connolly A.M., Thorp J ,M„ 1999).

В отечественной и зарубежной литературе использованию гьтразвукового исследования в диагностике уронефрологической патологии (с л с по значительное внимание. При этом основное количество работ >священо опенке органических ренальных изменений, в том числе очаговых юявлений при острых и хронических воспалительных процессах. Однако 1же последние фундаментальные исследования в области ультразвуковой 1 агностики не предлагают чётких методик для выявления и трактовки ¡меиеннн в почках относительно фаз морфогенеза данного заболевания , ;тавляя открытым для клиницистов вопрос об объективности данных :ографии (Быковский В.А., 2009; Grotegut С.А., 2004).

Немало вопросов остается и в сфере лечения пиелонефрита. Сегодня и естся большое число рекомендаций по терапии пиелонефрита у временных, но следует иметь в виду, что даже самая интенсивная

медикаментозная антибактериальная терапия может оказаться и эффективной в том случае, если сохраняется нарушенный пассаж мочи и учитываются региональные особенности резистентности возбудител заболевания. Определяющим моментом при лечении обструктивных фо! заболевания является восстановление адекватной уродинамшси использованием различных методов дренирования почечной лоханки . литературе недостаточно освещены показания к катетеризации мочеточник« у беременных женщин и оптимальные методы дренирования почек (Зеню С.С. и соавт., 1996; Délaças D. et al., 2000).

Таким образом, проблемы дифференциальной диагностики серозных гнойно-деструктивных форм пиелонефрита беременных и выработ1 своевременной оптимальной лечебной тактики остаются не до кош нерешенными, что свидетельствует об актуальности предпринятого нал исследования.

Целыо настоящего исследования является улучшение диагаостики \ результатов лечения больных острым гнойным пиелонефритом беременных.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность методов диагностики острого гестащюнно: пиелонефрита и возможности дифференциальной диагностики еерозно: воспаления и его гнойных форм.

2. Провести оценку методам восстановления оп ока мочи из расширеннь верхних мочевых путей у беременных женщин и предложить надежный спосс для длительного и адекватного устранения нарушений транспорта мочи i почки.

3. Разработать тактику лечения различных форм гнойного пиелонефрита беременных женщин, определив показания к органосохраняющим операциям нефрэктомии.

4. Изучить исходы беременности и родов у женщин, перенеси» оперативные вмешательства по поводу гнойных форм пиелонефрита.

Научная новизна. Проведено комплексное обследование большой группы льных серозным и гнойным гестациотшым пиелонефритом, и на основе лученных данных разработаны наиболее оптимальные схемы диагностики н чения различных форм воспалительного процесса в почке.

Выделены достоверные и косвенные эхографические признаки изменений чек при остром гестационном пиелонефрите. Эхографическое проявление этих «знаков определяет лучевую семиотику острого пиелонефрита беременных. 1ыразвуковая оценка динамика изменений в паренхиме и полостной системе ¡4ки с учётом представленной семиотики позволяет своевременно получать [формацию о стадии, распространённости и развитии воспалительного юцесса, что лежит в основе выбора лечебной тактики.

Установлена высокая информативность применения ультразвукового следования и режима цветной энергетической доплерашиографии не только диагностике форм острого гнойного гестационного пиелонефрита, но и в ни роле за эффективностью проводимого лечения.

На основе гистологического изучения операционного материала получены ¡менения почечной ткани и морфологические критерии, подтверждающие мвилыюсть проведенного лечения и позволили разработать )фференцированную хирургическую тактику при различных формах гноино-:структивного пиелонефрита у беременных женщин.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования ;тановлена высокая эффективность ультразвукового сканирования путем шамического наблюдения за состоянием паренхимы и полостной системы зчек в диагностике гнойного пиелонефрита и его отдельных форм у временных женщин.

Применение самоудерживатогцихся «стеитов» и чрескожной пункционпой гфростомии обеспечивают надежное и адекватное восстановление крушенного транспорта мочи из почек, не только на ближнюю, но и дальнюю грспективу - вплоть до родоразрешения.

Установлена частота, сроки возникновения и стадийность развит гнойных форм пиелонефрита у беременных женщин. Показано преобладай карбункулов почек среди гнойных форм пиелонефрита у беременных трансформация последних в абсцессы почек при дли тельном копсериатпят лечении в условиях нарушенного оттока мочи.

У абсолютного большинства беременных женщин с острым гнойна, пиелонефритом, которым своевременно проведено консервативное лечение и: оперативное вмешательство, возможны сохранение беременности благ оприятный исход родов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый гнойный пиелонефрит у беременных протекает на фо! выраженных ретенционных изменений верхних мочевых путей и клиничеа проявляется как острая системная реакция организма с депресст противоспалительного звена иммунной системы и развитием наиболее час встречающихся форм гнойно-септических процессов - карбункула почк апостоматозного нефрита и их сочетания с абсцессами ночек.

2. В основе диагностики острого гнойного пиелонефрита у беременнь женщин лежит тщательная оценка общеклинических, лабораторных биохимических признаков в сочетании с ультразвуковой диагностике Ультразвуковое сканирование позволяет определить степень ретенционнь изменений чашечно-лоханочной системы, выявить паранефраяьную экссудат« отек и очаги деструкции в паренхиме почки (карбункулы, абсцессы), а такя следить за динамикой их разви тия в процессе лечения.

3. Лечение острого гнойного пиелонефрита у беременных представляв собой комплекс неотложных и последовательных мероприятий консервативно] и оперативного характера. У части беременных при раннем распознавашп единичных или множественных карбункулов почек возможно эффективна консервативное лечение на фоне адекватного и длительного восстановлешки оттока мочи из верхних мочевых путей и динамическом ультразвуково контроле.

4. При безуспешности консервативного лечения в течение 2-3 суток, на >не адекватно восстановленного оттока мочи из ночек и прогрессировании нники гнойного пиелонефрита показано оперативное лечение. Объем •следпего включает декапсуляцито ночки, конусовидное иссечение рбункулов, вскрытие абсцессов, апостем, нефросто.мию и дренирование брюшинного пространства. При присоединении гнойно-септических ложненин с поражением других органов и систем (сепсис, нсгериотоксическпй шок, ночечпо-печеночпая недостаточность, отек легких, шефалопатия) выполняется органоуносящая операция, и больная продолжает

;чение в условиях ОРИТ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования юдреаы в работу урологических отделений ОБУЗ «Городская клиническая злышца скорой медицинской помощи г. Курска», БМУ «Курская областная пшическая больница», ПУЗ «Отделенческая больница на станции Курск ОАО Российские железные дороги», МБУЗ «Городская клиническая больница корой медицинской помощи г. Ставрополя», ОГБУ «Белгородская областная циническая больница Святителя Иоасафа». Материалы диссертации спользуются для преподавания урологии в ГБОУ ВГЮ «Курский зсударственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, на едицписком факультете ФГАОУ ВПО «Белгородский государстаештый ациональный исследовательский университет», в ГБОУ ВПО «Ставропольская осу дарственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на Пленуме Гравлешш Всероссийского общества урологов (Москва, 1996); IX и X [аучно-практических конференциях урологов и гинекологов с 1еждународным участием (Харьков, 2001, 2002); 67-й, 70-й и 72-й научных :онференциях КГМУ и сессиях Центрально-Черноземного научного центра 'АМН (Курск, 2002, 2005, 2007); на заседаниях Курского отделения

Российского общества урологов (Курск, 2008, 2009); 4-ой Международно конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр] урологии, кафедры хирургических болезней Л1"» 2, кафедры травматологш ортопедии с курсом хирургии катастроф, кафедры топографическо анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Курский государственны медицинский университет» Минздравсоцразвития России 17 февраля 201 года.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 145 страницах. Состоит и введения, обзора литературы, грех глав собственных исследовант заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указател включает 252 источника, из них 175 отечественных и 77 иностранны? Текст иллюстрирован 15 таблицами и 24 рисунками.

Публикации: но материалам диссертации опубликовано 19 научны работ, из них 3 статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВА1 Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Курский государственны медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Настоящее исследование основано на анализе результате медикаментозного и хирургического лечения 292 беременных женщин с различными формами острого пиелонефрита, находившихся урологической клинике КГМУ на базе БМУ «Курская областная клиннческа больница» и ОБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинсмн помощи г. Курска» за последние 10 лет (2002-20 Î 0гг.). Больные обследоваш по стандартному алгоритму, включающему рекомендуемые i факультативные современные методы диагностики острых воспалительных заболеваний почек с использованием современного оборудования.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие у пациентки беременности любого срока и наличие симптомов острогс

оспаления почек. Критериями исключения пациентов из исследования влялись: наличие мочекамешюй болезни и операций по поводу различных окализаций конкрементов в мочевой системе, сахарный диабет, аномалии рганов мочевыделительной системы, наличие соматических или истемных заболеваний в стадии декомпенсации, верифицированные пецифические инфекции, передающиеся половым путем, н отказ

ациентки от обследования.

Пациентки были в возрасте от 16 до 38 лет, медиана возраста оставила 24,1 ± 0,54 года. Распределение обследованных женщин по озрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение беременных по возрасту (п=322)

Возраст Группа обследованных

Здоровые-беременные женщины Пациентки с серозным пиелонефритом Пациентки ниелонс с гнойным фритом

А бе. % Абс. % 38,2 Абс. %

16-20 11 43,3 61 52 ЗМ

21-30 17 50,0 92 57,5 73 55,4

31-40 2 6,7 7 4,3 7 5,3 -

Всего 30 100 160 100 132 100

Среди пациенток с гестациоиньш пиелонефритом преобладали тервобеременные (72,6% - с серозной формой и 83,4% - с гнойными формами пиелонефрита). Как видно из табл. 2, большая часть эбследованных пациенток были во втором триместре беременности.

Таким образом, лечение острых форм пиелонефрита у беременных женщин включает комплекс последовательных консервативных и хирургических мероприятий, направленных на восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей, санацию очагов гнойной деструкции и проведение

антимикробной, детоксикационной и симптоматической терапии, большинстве случаев острого гнойного пиелонефрита у беременных жетщ возможны ликвидация пиелонефрита, сохранение беременности родоразрешение естественным путем, живым доношенным плодом.

Таблица ?

Распределение пациенток с гсстациошшм пиелонефритом по срокам беременности _______

Группы больных

Пациентки с серозным пиелонефритом.п-160 Пациентки с ™ö»iTraM пиелонефритом,ц=132

I триместр

Абс. число (%)

22 (13,9)

11 (8.2)

II триместр

III триместр

Абс. число (%) I Абс. число (%)

115 (72,1)*

23 (14,0)

94 (71,3)»

27 (20.5)

* - р < 0,05

Диагностика гсстациониого пиелонефрита базировалась i традиционной схеме, рекомендованной H.A. Лопаткиным (1998), и в ключа; изучение клинических, гематологических показателей крови (эритроцит! гемоглобин, лейкоцитарная формула, гематокрит), исследование мот; биохимических, показателей крови, характеризующих функциональж состояние почек и печени (мочевина, креатинин, калий, натрий крови, общи белок, его фракции, транс-аминазы).

Для изучения состояния почек всем пациенткам проводи! ультразвуковое исследование на стационарном ультразвуковом скане] «ALOKA SSD 3500» (Япония), работающем в -реальном временя использованием абдоминальных мультичаетотных конвексньтх датчике 2,5-6,0 МГц. С целью оптимизации изображения в большинстве случае использовался режим В-цвета. Всем больным проводили многократное (i менее трёх) УЗИ по принятым методикам с использованием по показания режима энергетической доплсрангиографии, что позволяло чёт* дифференцировать зоны изменения сосудистого рисунка его усилени обеднение или отсутствие (Быковский В.А., 1996).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с умощью персонального компьютера с использованием программы агистического анализа «STATISTICА», version 6.0 методом вариационной -атпстики с использованием t - критерия Стьюдента и по методу илкоксола - Манна - Ултни. Расчет оценки значимости расхождения частот ил произведен с помощью точного двустороннего критерия Фишера (р). ри сравнении однородных величин различия считали достоверными при <0,05.

Для успешного разрешения задачи обследования беременных женщин еобходимо последовательное соблюдение этапов диагностического роцесса. На первом этапе основным является диагностика пиелонефрита еременных, наличие характерных изменений. Необходимо доказать, что осналительный процесс локализуется именно в почке, исключить общие нфекционные и зкетрагенитальные очаги воспаления. На втором этапе роводится дифференциальная диагностика серозного пиелонефрита и нойного и определяются непосредственные его формы. На последнем этапе существлястся констатация осложнений гнойного пиелонефрита и ыявлепие сопутствующих заболеваний у беременных.

Локальные проявления гнойного пиелонефрита имели некоторые ■тличительные признаки от серозного воспаления. Наиболее характерным [ля гнойного пиелонефрита было защитное напряжение мышц поясницы и швота на стороне поражения (симптом 1С).А. Пытеля). Указанный симптом шел место у 70,8% пациенток-, и его выраженность коррелировала с яжестью и давностью заболевания. Большинство пациенток с гнойным шелонефритом поступали в стационар па 3-5 сутки от начала заболевания табл. 3).

Обследовав большую группу пациенток, мы отметили особую ценность лгплразвуковых исследований, которые ранее относились к екрининговым, а ;ейчас являются ведущими в дифференциации различных форм шелонефрита.

Таблица 3

Распределение пациенток с острым пиелонефритом жам от начала заболевания до госпитализации Сроки от начала 1 1-2 сутки Г 3-5 сутки....... 6-10 сутки "

заболевания до госпитализации

Пациентки с серозной формой гестационного пиелонефрита. п^160

Пациентки с гнойной формой гестационного пиелонефрита., п= 132

Лбе. чисто (%)

78 (48,7)

7 (5,1)"

Аба число (%)

57 (35,6)

79 (60,1)*

Аба число (%) 25 (15,7)

46 (34,8)*

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями 1 группе пациенток с серозной формой острого гестационного пиелонефрита.

В таблице 4 показано, что гнойный процесс в почке подтверждаю-такие критерии УЗИ, как: ретенция ЧЛС, отек паренхимы, изменение е( эхогенности, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки паранефральная экссудация и ограничение подвижности почки. Н< основании этих данных было сформировано 2 группы больных с серозным и гнойным пиелонефритом.

Таблица 4

Сонографические признаки гестационного пиелонефрита (п = 292)

Сонографический критерий Серозный (п-160) Гнойный (п-132)

Абс. (%) .Лбе. (%)

Ретенция чашечно-лоханочной системы 94 (58,9) 132 (100,0)*

Изменение толщины паренхимы ночки 57(35,8) 122(92,5)*

Паранефральная экссудация 51(31,2) 119(90,6)*

Изменение эхогенности паренхимы почки 43(26,8) 111(84,5)*

Нарушение кортико-медуллярной дифференцировки 15(9,5) 50(37,4)*

Деформация чашечно-лоханочной системы 75(46,8) 58(44,3)

Подвижность почек при дыхании Сохранена Ограничена

Контуры почек Неровные Бугристые

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия (р < 0,05).

Таким образом, по совокупности признаков, включающих в себя увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, диффузное повышение ее эхогенности, снижение звуковой проводимости, гетерогенность и разнозернистость коркового слоя, появление феномена "выделяющихся пирамидок" в сочетании со снижением дыхательной подвижности, паранефралъной экссудацией и отёком паренхимы почки можно сонографически объективизировать острый воспалительный процесс.

При дуплексном сканировании в режиме энергетической доплсрографии чётко определяются очаги редукции интраренального кровотока преимущественно в корковом слое с феноменом неоднородного усиления или ослабления плотности цветовых сосудистых сигналов по периферии очага (рис. 1). Таким образом, дуплексная ультразвуковая диагностика гнойных очагов в почке достаточно объективна (аиостематозный нефрит, карбункул, абсцесс).

В соответствии с предложенным нами алгоритмом, лечебные мероприятия у 292 женщин, больных гестационным пиелонефритом, начинали с восстановления пассажа мочи из верхних мочевых путей. Части больных (48 женщин) достаточно было позиционного воздействия (коленно-локтевое положение), и через 1-3 часа отмечался положительный эффект -

Рис. 1. УЗИ. Энергетическая доплерографня. Редукций кровотока в зоне карбункула (стрелка), усиление сосудистых сигналов по краям очага.

купировались боли, при УЗИ-мониторинге постепенно снижалась ретенция ЧЛС. Больным с выраженным гипертонусом матки (28 пациенток) по назначению акушеров-гинекологов применялись препараты, снижающие тонус матки, и этого было достаточно для перевода пациенток из группы со вторичным пиелонефритом в группу с нормальным пассажем мочи - по данным УЗИ сокращался объем ЧЛС и наблюдался выброс мочи из мочеточника со стороны поражения (рис.2). Если от перечисленных мероприятий не наступало эффекта и на основании данных УЗИ выявляли нарушение оттока мочи и выраженные ретенционные изменения ЧЛС, устанавливали показания к инвазивным методам восстановления нарушенного пассажа мочи - катетеризации мочеточников, внутреннему стеитированию, ЧПНС или люмботомии, если к этому моменту уже была клиника гнойного процесса в почке.

Рис.2. УЗИ мочевого пузыря. Отчетливо видна эхогенная полоска в пузыре от выброса мочи из мочеточника (стрелка).

Восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей осуществляли стандартным мочеточниковым катетером у 85 больных или подвесным: самоудерживающимся катетером (стент) с антирефлюксной защитой у 58 больных. В тех случаях, когда при ультразвуковом исследовании выявляли выраженный напряженный гидронефроз с болевыми проявлениями, больным выполняли ЧПНС (73 наблюдения) - метод наиболее стойкого и надежного восстановления транспорта мочи.

Сразу после решения задачи по восстановлению пассажа мочи мы означали интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную рапиго, проводили коррекцию гомеостаза, добиваясь устранения гипоксии, «становления микроциркуляции, повышения защитных сил организма. У шьных уже на первые сутки заметно уменьшались боли в пояснице, украшались ознобы, снижалась температура тела, улучшалось общее ¡стояние, постепенно наступала нормализация лабораторных показателей.

Лабораторно-клинический и ультразвуковой мониторинг позволил оделить больных па 2 группы: первая - стойкое нарастание ¡•фективности проводимого комплексного лечения; вторая - отсутствие }>фекта и прогрессирование основного заболевания. К признакам рогрессирования пиелонефрита мы относим сохранение гипертермии, шобов, интоксикации, ухудшение лабораторных показателей, нарастание гека паренхимы, появление паранефральной экссудации и очагов еструкции.

Комплекс лечебных мероприятий, включающий длительное и цеквагное дренирование верхних мочевых путей и проведение на этом фоне шенешшого антимикробного лечения, инфузионмой и симптоматической ераиии, был эффективным у 160 беременных женщин, больных острым неломефрнтом. У остальных 132 больных эффекта от консервативного счения не наступило, и они были подвергнуты хирургическому мегаательству.

Показаниями для оперативного вмешательства у 132 больных считали омплекс клинико-лабораторных и инструментальных признаков, арактеризующих гнойный пиелонефрит:

а) отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения в еченне 1-3-х суток на фоне адекватно восстановленного оттока мочи из

верхних мочевых путей;

б) прогрессирование бактериотоксического шока, присоединение

>строй иочечио-печеиочиой недостаточности, отека легких;

в) невозможность адекватного восстановления оттока мочи из верхи I мочевых путей малоинвазивными способами.

Сущность оперативного вмешательства сводилась к люмботоми: декансуляции почки, конусовидному иссечению карбункулов, вскрыти абсцессов и апостем, нефростомин, а у 8 больных - к нефрэктомии. Пост обнажения забрюшшшого пространства у всех больных был выявле стекловидный отек паранефральной клетчатки, что объясняло затрудненну; экскурсию почек, выявляемую при УЗИ. Обязательным этапом операци считали адекватное дренирование забрюшинного пространства. Гнойнь элементы на поверхности почек (карбункулы, аностемы и абсцессы) был выявлены у 130 больных. У 2 больных при оперативном вмешательств гнойных элементов на поверхности почки не обнаружено, но поел декапсуляции выявлены очаги темно-вишневого цвета без гнойничков. М] назвали это предстадией карбункула - зоны очаговой гипоксии асептического некроза, которые позже трансформируются в карбункул) (рис.3). Считаем, что было бы идеальным оперировать больных на этог стадии - «вовремя», до развития гнойного процесса и тяжелых септически: осложнений.

Распространенность и тяжесть деструктивных изменений в почка находились в прямой зависимости от давности заболевания. Гнойные очаги паренхиме почек у беременных развиваются в довольно ранние срою заболевания. В сроки до 5 суток от начала заболевания были оперированы 6: больных, при этом преобладали единичные карбункулы и апостематозньи нефрит. При оперативных вмешательствах до 10 суток от начала заболевание (39 женщин) преобладали множественные или сливные карбункулы почек апостематозный нефрит и их сочетание. В поздние сроки - более 10 суток (2: наблюдений) - обнаруживали множественные сливные карбункулы субтотальный и тотальный карбункулез почек с явлениями некроза тканей 1 абсцедированием, апостематозный нефрит и их сочетание с абсцессам! почек.

Рис.3. Б-ная И., 30 лет (бер. 28 нед.). Интраоперационное фото. Очага паренхимы почки темно-вишневого цвета, без гнойных элементов «предстадия» карбункулов почки.

В настоящее время в лечении гнойного пиелонефрита, в частности абсцесса почки, с успехом применяется малоинвазивная хирургия --чрескожное дренирование и санирование полости абсцесса под ультразвуковым контролем.

Показаниями для выполнения нефрэктомии являются:

- тотальное поражение почки карбункулами и апостемами с 1бсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы;

- тяжелые септические осложнения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, угрожающие жизни матери и плода (иолиогранная Недостаточность: гепаторенальный синдром, токсический гепатит, [пневмония, энцефалопатия);

- неэффективность ранее выполненной органосохраняющей операции '{декапсуляция, иссечение гнойных элементов, нефростомия), проявляющаяся прогрессированием гнойного процесса и нарастанием клинических признаков септических осложнений.

Послеоперационное лечение больных гнойным пиелонефритом включало адекватную противовоспалительную терапию с учетом чувствитеяьяости к антибиотикам выделенных возбудителен,

иммунокоррекдию, назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцт в почке, инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, других нарушени: гомеостаза. Особенностью антибактериальной терапии гнойных форг пиелонефрита у беременных была ограниченность выбор антибактериальных средств ввиду токсического тератогенного действ», большинства из них на плод. По мере улучшения показателей крови и моч] больных выписывали на амбулаторное лечение, а чаще переводили ; отделения патологии беременных. Подвесные стентыи нефростомически. дренажи сохраняли до конца беременности и удаляли через 10-14 дней поел, родоразрешения. Медикаментозное лечение пиелонефрита проводили д< конца беременности и от 6 до 12 месяцев после родов при постоянно* диспансерном наблюдении со стороны уролога и врачей женско* консультации.

Результаты бактериологических посевов содержимого гнойны? элементов паренхимы почек, полученных во время оперативной вмешательства, не полностью коррелируют с исходными посевами мочи. Пс нашему мнению, это связано с эндоскопическими манипуляциями \ длительным стоянием мочеточниковых и почечных дренажей (госпитальна> суперинфекция).

Для диагностики и лечения острого пиелонефрита у беременных женщин необходим комплекс организационных и лечебных мероприятий позволяющий максимально сократить сроки неблагоприятного воздействия инфекции и токсинов, массивных доз лекарственных средств на организм беременной и особенно на организм плода. Мы предлагаем такую схему-алгоритм последовательности диагностических мероприятий у больных с гестационным пиелонефритом, которая позволяет при получении соответствующей информации свободно ориентироваться в выборе оптимальных лечебных действий (рис.4).

Пассат; мочи не нар>тзден | ХТа.сса:-к мочн нарушен ^...................................1 .......................................{••••-••>.....• • .........

Л.

ВссстакоЕ/текие пзесаЛча яочн

А или о иотк!ск

При .положительно

Лнфузиснная терапия

При отсутствии эффекта |

^РТ 'г*-в течение 3-3 ж ей

эффекте (.1-3 лн*|_• ( рея1гекомГичгсыс тютедогаши

I {тто тто^азамиям}

Проатекие

антиЗатлфнальной и 1-грс.тиво поспал птельной

терапии О -4 дяя1

При Еьгяп.-тегтптг ГНОЙНОГО киелонефр" тз

( Дгкаггсу.1яи1Т.я почтки, и<ефрсстомия (по I:.1.5 ч-:

Рис. А. Лечебио-диапгостический алгоритм при гестацнонном пиелонефрите.

Таким образом, лечение острых форм пиелонефрита у беременных кенщин включает комплекс последовательных консервативных и хнрур-•ических мероприятий, направленных на восстановление отлока мочи из »ерхних мочевых путей, санацию очагов гнойной деструкции и проведение штнмнкробной, детоксикационной и симптоматической терапии. В большинстве случаев острого гнойного пиелонефрита у беременных женщин возможны ликвидация пиелонефрита, сохранение беременности и родоразрешение естественным путем, живым доношенным плодом.

ВЫВОДЫ

1. Признаками острого гестационного процесса в почке являются: гипертермия, повторяющиеся ознобы, интоксикация, ретенция чашечно-лоханочной системы, отек паренхимы, изменение ее эхогешюстп, нарушение кортико-медуллярной дпфференц.фовки, паранефральная экссудация и

ограничение подвижности почки.

2. Объективная дифференциальная диагностика серозного пиелонефрита и карбункула почки возможна при дуплексном сканировании в режиме энергетической доплеролнгиографин, когда в корковом слое чётко

определяется очаг редукции интраренального кровотока с феномене неоднородного усиления или ослабления плотности цветовых сосудисть сигналов по периферии очага.

3. Лечение острых форм пиелонефрита у беременных женщт: включает комплекс последовательных консервативных и хирургически мероприятий, направленных на длительное восстановление оттока мочи \ верхних мочевых путей, санацию очагов гнойной деструкции и проведенI антимикробной, детоксикационной и симптоматической терапии.

4. Оптимальным методом кратковременного (3-5 суток) дренирована почки при остром гестационном пиелонефрите является наружне дренирование мочеточниковым катетером; продолжительное дренирована (1-1,5 месяца) осуществляется установкой внутреннего подвесного катетер; «стента». При более тяжелом течении пиелонефрита, когда требуете длительное и контролируемое дренирование почки, методом выбора являете чрескожная пункционная нефростомия.

5. Показаниями для органосохраняющего оперативного вмешательств у больных гнойным пиелонефритом беременных являются: отсутствн эффекта от проводимого консервативного лечения на фоне адекватн восстановленного оттока мочи из верхних мочевых путей; ирогрессировани бактериотокснческого шока, присоединение острой почечно-печеночно недостаточности, отека легких; невозможность адекватного восстановлени оттока мочи из верхних мочевых путей малоинвазивнымн способами.

6. Показаниями для выполнения нефрэктомии являются: тотально поражение почки карбункулами и аностемами с абсцедированием и гнойны; расплавлением почечной паренхимы; тяжелые септические осложнени острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (бактериотоксический шок уросепсис, полиорганная недостаточность).

7. При развернутой клинической картине гнойного пиелонефрит показано неотложное оперативное вмешательство. Если при ревизии почю

яв;

лено тотальное поражение гнойными элементами с явлениями ктериотоксического шока или сепсиса на фоне снижения иммунного атуса - нефрэктомня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика гнойно-деструктивного пиелонефрита является > казан ием к неотложному хирургическому вмешательству.

2. При остром серозном пиелонефрите на фоне беременности жомендуется устранить вторичность процесса (коленно-локтевое зложение, снижение тонуса матки, катетеризация мочеточника, внутренний здвесной стент, пункшгонная нефростомия), провести антимикробную :ралию, дезинтоксикацию (УФО, плазмосорбция, плазмоферез) и амунокоррекшно.

3. Если на фоне восстановленного пассажа мочи в течение 1-3-х сугок нет ^фскта от комплексной терапии, и воспалительный процесс прогрессирует, оказано оперативное лечение - люмботомия, декапсуляция почки, иссечение арбункулов (бакпосев ткани карбункула, морфологическое исследование) и ефростомия.

4. В лечении одной из редких форм гнойного пиелонефрита - абсцесса очки - успешно применяется малоипвазивпос дренирование и санирование олостн абсцесса под ультразвуковым контролем.

5. Признаками прогрссспрования острого гестационного пиелонефрита читаются: сохранение гипертермии, ознобов, интоксикации, ухудшение габораторных показателей, нарастание отека паренхимы, появление очагов

[еструкции и паранефральной экссудации.

6. В большинстве случаев острого серозного и гнойного пиелонефрита , беременных женщин возможны ликвидация воспалительного процесса, юхранение беременности и родоразрешение естественным путем, живым гоношенным плодом.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Перкутанная нефростомия в комплексной терапии острого вторично! пиелонефрита /О.И.Братчиков, О.И.Охотников, Г.А.Железно; А.И.Охотников// Материалы Пленума Правления Всероссийского обн урологов. - Москва, 1996. - С.67-69.

2. Охотников, А.И. Тактика при гестационном пиелонефрит /О.И.Братчиков, А.И.Охотников// Материалы Пленума Правления Все российского общества урологов. - Москва, 1996. - С.234-235.

3. Дренирование верхних мочевых путей при остром гестационно пиелонефрите /О.И.Братчиков, О.И.Охотников, Г. А .Железно) А.И.Охотников// Материалы Пленума Правления Всероссийского оби урологов. - Москва, 1996. - С.235-236.

4. Гнойный пиелонефрит беременных /А.И.Охотников, Е.А.Шумаков; Д.А.Тисцов и др.// Актуальные проблемы урогинекологии: Материал! IX конф. урологов и гинекологов с международным участием Харьков, 2001. - С. 98-101.

5. Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита беременны /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.И.Охотников, А.А.Озеров, Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии, интенсивно терапии и медицины критических состояний: Мат. научно-практ^ конф. - Курск, 2002. - С. 86-88.

6. Охотников, А.И. Основы рациональной антимикробной терапии остро го гестационного пиелонефрита /О.И.Братчиков, А.И.Охотников/ Труды 67-й научной сессии КГМУ и Ценгрально-Черноземноп отделения РАМН. - Курск, 2002. - С.69-70.

7. Охотников, А.И. Стойкая декомпрессия верхних мочевыводящих путе] - основа эффективности лечения пиелонефрита беременны: /О.И.Братчиков, А.И.Охотников// Материалы X юбил. научно-практ конф. урологов с междунар. участием. - Харьков, 2002. - С.334-336

8. Охотников, А.И. Выбор метода лечения гестационного пиелонефрит; /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.И.Охотников// Современные вон росы медицинской науки и практики: Сб. труд, научн. конф - Курск 2004. - С.34-35.

9. Охотников, А.И. Исходы беременности при остром пиелонефрит! /О.И.Братчиков, А.И.Охотников, А.А.Озеров// Университетская наука взгляд в будущее: Сб. трудов научной конф. КГМУ и сессш Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвяш. 70-летин КГМУ. - Курск, 2005. - том I. - С.210-211.

10. Микробный пейзаж мочи при пиелонефрите беременны; /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.И.Охотников, А.Ю.Бобнева/ Актуальные вопросы современной хирургии: Мат. межрегион, научно иракт. конф., иосвящ. 75-летию А.Д . Мясникова.- Курск ">005 ■ С.261-262. '

Ультразвуковая диапевтика абсцессов почки как гнойно-деструктивнои формы пиелонефрита /О.И.Братчиков, Г.А.Железиов, Л.А.Озеров, А.И.Охотников// Университетская наука - взгляд в будущее : Сборник трудов 72-й научн. конф. КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2007. - том II. - С. 104-105.

>. Охотников, А.И. Бактериологическая эффективность препарата флемоклав салютаб® в лечении женщин с острым циститом /Е.А.Шумакова, А.И.Охотипков, С.Б.Ивлев/У Университетская наука -взгляд в будущее: Сборник трудов 72-й научи, конф. КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2007. - том

II. -С.200-201.

3.Охотников, А.И. Микробиологический пейзажу женщине серозными и гнойными формами гестациониого пиелонефрита/ А.И. Охотников, А.А.Озеров, С.А.Фиронов // Материалы II международной научной конф. молодых ученых-меднков. - Курск, 2008. - том П. - С.303-305

4. Диагностическая тактика при остром гнойном гестационном пиелонефрите/ О.И.Братчиков, А.И.Охотников, И.В.Михайлов и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2009. - №3. - С.97-105.

5.Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гнойном пиелонефрите /О.ИБратчиков, C.B. Мягчсико, А.А.Озеров, А. И .Oxothi i ков и др.// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Мат. межрегиональной научно-практнч. конф.

- Курск, 2009. - С. 337-338.

6 Значение факторов риска в развитии гидронефроза и мочекаменной болезни /А.В.Шибанов, С.В.Мягчсшсо, А.И.Охотников, Ю.Н.Казапчук// Материалы IV международной науч. конф. молодых ученых-медиков. -Курск, 2010. - том III. - С. 405-409.

7. Охотников, А.И. Методы восстановления транспорта мочи из почек при остром'пиелонефрите беременных / О.И. Братчиков, А.А.Озеров, А.И. Охотников// Инфекции мочевых путей у взрослых и детей: Мат. V межрегиональной научно-практической конф. - Ярославль, 2010. - С. 18-19.

8.Улы развукован диагностика серозного и тонных форм острого пиелонефрита / А.И.Охотников, Е.А.Шумакова, А.Л.Озеров, С.В.Чаплыгина, А.А.Крюков// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2011. - №1. - С.61-67.

L9. Хирургическая тактика н лечение гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных/ О.И.Братчиков,

А.И.Охотников, А.Л.Озеров, C.B.Чаплыгина// Курский научно-практический вестник «Человек и ею здоровье». - Курск, 2012. -№1. - С.43-50.

Подписано в печать 14.03.2012г. Формат набора 60x84 '/,«. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Усл. п. л. 0,75. Тираж 110 экз. Заказ JS? 38кн от 19.03.2012г:

Отпечатано в ШГ Иванов A.B., г.Курск, ул.Чехова, 11/52.