Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита

Донсков, Виктор Васильевич

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Донсков, Виктор Васильевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита

На правах рукописи

донсков

ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Аль-Шукри Сальман Хасунович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Александров Валерий Павлович доктор медицинских наук профессор Горелов Андрей Игоревич

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская академия

Защита диссертации состоится «_» декабря 2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.И. Павлова.

Автореферат разослан « » 2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.О. Мясникова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики и лечения больных, страдающих острым гнойным пиелонефритом, сохраняет свою актуальность. Гнойный пиелонефрит - тяжёлое заболевание, несвоевременная диагностика которого ведёт к развитию септических состояний, сопряжённых с фатальными последствиями. Несмотря на наличие современного диагностического оборудования, мощных антибактериальных средств и широких оперативных возможностей, число больных с гнойными заболеваниями почек неуклонно продолжает расти [Лопаткин Н.А. и соавт., 1994; Курбатов Д.Г. и соавт., 1994; Синякова Л.А., 2002]. По данным Ю.А Пытеля и И.И. Золотарёва (1985), М.Г. Арбулиева (2000) в настоящее время острый пиелонефрит составляет 14% от всех заболеваний почек, а гнойные его формы развиваются у 36% больных этой группы [Журавлёв В.Н., 1996].

В настоящее время острый серозный пиелонефрит часто протекает с более тяжёлой клинической картиной, напоминающей гнойный процесс. Вместе с тем, гнойный пиелонефрит у пожилых и ослабленных больных, а также у лиц, страдающих сахарным диабетом, имеет сглаженную клиническую картину [Ткачук В.Н., Вирон О.А., 1977; Щукин В.В., 1999; Петров Д.А., 2000]. В этих условиях выработка лечебной тактики весьма затруднительна [Levin R. et al., 1984 и др.].

Многие вопросы диагностики и лечения гнойного пиелонефрита до сих пор окончательно не решены. Так, несмотря на внедрение в практику современных диагностических методов (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.), до сих пор не разработаны конкретные дифференциально-диагностические критерии гнойной и серозной стадии заболевания. Процент нефрэктомий при остром гнойном пиелонефрите составляет от 8,2 [Романовский А.С., Костюченко О.Е., 1996] до 44,6 [Павловская З.А., 1996], а летальность - от 3,9 [Капсаргин Ф.П., 1996] до 30,2 [Гориловский Л.М. и соавт., 1996]. Многие авторы отмечают сложность выбора лечебной тактики у больных острым гнойным пиелонефритом [Лопаткин Н.А., 1997, 2000; Лоран О.Б., 1999; Пушкарь Д.Ю., 2000; Сергиенко Н.Ф., 2000; Синякова Л.А., 2002; Pfau H., 1994; Tolkoff-Rubin N., 1995 и др.]. Спорными остаются многие вопросы антибиотикотерапии острого гнойного пиелонефрита [Пытель Ю.А., 1996; Деревянко И.И., 1998; Трапезникова М.Ф., 2000 и др.].

I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

I БИБЛИОТЕКА

У ^Ркт

Это послужило основанием для проведения исследования, посвященного изучению особенностей распознавания и лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Цель работы: поиск путей улучшения результатов диагностики и лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения острого гнойного пиелонефрита на современном этапе.

2. Провести сравнительную оценку значимости лабораторных методов исследования, эхографии, компьютерной томографии и тепловидения в оценке возможного перехода серозной стадии пиелонефрита в гнойную.

3. Определить показания к компьютерной томографии почек у больных с острым пиелонефритом.

4. Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета при различных стадиях и формах острого пиелонефрита и методах лечения.

5. Разработать алгоритм диагностики гнойного пиелонефрита.

6. Разработать дифференцированную лечебную тактику в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса в почке и морфологических изменений.

7. Установить конкретные показания к различным видам оперативного вмешательства у больных острым гнойным пиелонефриом.

8. Изучить отдалённые результаты лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Научная новизна работы. Подробно изучены особенности симптоматики и клинического течения острого пиелонефрита в зависимости от стадий заболевания. Определена роль комплексного ультразвукового исследования в проведении дифференциальной диагностики различных стадий острого пиелонефрита. Изучены особенности состояния иммунного статуса в зависимости от клинических форм заболевания и обосновано положение о том, что иммунодефицит способствует развитию гнойно-деструктивных форм острого пиелонефирта. Определены особенности тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных острым пиелонефритом в зависимости от стадий острого воспалительного процесса в почке. Предложен алгоритм диагностики гнойного пиелонефрита. Уточнены показания к различным методам дренирования почки. Дана оценка эффективности современных антибактериальных- препаратов у больных острым пиелонефритом. В первые доказана эффективность биорегулирующей терапии

больных острым пиелонефритом. Изучены отдалённые результаты лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Практическая значимость работы. В результате проведённой работы обоснованы рекомендации по вопросам диагностики и лечения больных гнойным пиелонефритом. Применение разработанного алгоритма диагностики гнойного пиелонефрита позволяет более точно устанавливать правильный диагноз, а поэтому и выбрать рациональный метод лечения. Разработаны показания к рациональному применению современных антибактериальных препаратов. Обоснована биорегулирующая терапия. Всё это должно привести к улучшению результатов лечения больных этой группы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита местные симптомы заболевания более выражены, чем у пациентов, страдающих острым серозным пиелонефритом.

2. Характерным для больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита является наличие выраженного иммунодефицита, касающегося всех показателей иммунитета.

3. Ультрасонография является методом скрининга при распознавании гнойных форм острого пиелонефрита.

4. Лечение больных острым гнойным пиелонефритом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни.

5. Препаратами выбора для стартовой этиотропной терапии больных острым пиелонефритом являются карбапенемы, цефалоспорины 3-го поколения и фторхинолоны.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполненапо плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01. научного совета «Урология и оперативная нефрология» РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000 г.), на урологическом обществе им. СП. Фёдорова (Санкт-Петербург, 21 ноября 2000 г.) и на российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов (С.-Петербург, 6 октября 2000 г.).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 27 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников (164 отечественных и 86 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены материалы обследования и лечения 106 больных, страдающих острым пиелонефритом и госпитализированных в урологическое отделение Мариинской больницы Санкт-Петербурга, являющегося базой кафедры урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Больные были распределены на две группы в соответствии со стадиями воспалительного процесса в почке. В основную группу были включены 57 пациентов с диагностированным и подтверждённым во время операции острым гнойным пиелонефритом. Группу сравнения составили 49 больных с диагностированным острым серозным пиелонефритом.

Среди обследованных больных женщин было 79 (74,5%), а мужчин -27 (25,5%) человек. Возраст больных колебался от 18 до 73 лет, однако преобладали пациенты возрастной группы до 30 лет (28 чел. - 26,4%) и больные старше 61 года (42 чел. - 39,6%). Острый пиелонефрит у 57 (53,8%) больных был первичным, и у 49 (46,2%) пациентов вторичным.

Проводилось комплексное обследование больных. Фиксировались жалобы, собирался подробный анамнез. Изучались клинические проявления заболевания, объективное состояние больного.

При лабораторных исследованиях крови учитывали анемию, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ, уровень молекул средней массы, уровень креатинина, сахара, фибриногена, церулоплазмина, белков и белковых фракций, кислотно-основного состояния. Изучали сое-

тояние свёртывающей системы крови (уровень протромбина, количество тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, тромбиновое время, фиб-ринстабилизирующий фактор, ретракцию кровяного сгустка, фибриноли-тическую активность цельной крови. Время свёртывания крови (ВСК) определяли по методу Ли-Уайта, время рекальцификации плазмы (ВР) - по методу Бердергофа и Рокка, протромбиновый индекс (ПИ) - по методу Квика в модификации В.Н. Туголукова, ретракцию кровяного сгустка - по методу Сирман, концентрацию фибриногена (ФГ) - по методу Р.А. Рут-берг, фибринолитическую активность крови (ФАК) - по методу Б.И. Куз-ника и М.А. Котовщиковой.

Для оценки иммунного статуса определяли следующие показатели: количество Т-лимфоцитов в крови (СД-3) методом спонтанного розетко-образования с эритроцитами барана; количество Т-хелперов в крови (СД-4) в нагрузочном тесте с теофиллином по методу Р.В. Петрова и соавт. (1984); количество Т-супрессоров в крови (СД 8) по тому же методу; соотношение Тх/Тс; количество В-лимфоцитов в крови (СД-22) методом спонтанного розеткообразования; реакцию бласттрансформации с фито-гемагглютинином (РБТЛ с ФГА) для определения функциональной активности лимфоцитов; уровень комплемента в усл. ед. (СН100); фагоцитарный индекс; уровень иммуноглобулинов трёх основных классов G, М) - методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Выполняли посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Окончательную идентификацию выявленного возбудителя проводили после выделения чистой культуры на автоматизированной микробиологической системе «МИК - 2000» (Канада).

Из специальных методов исследования применяли обзорную и внутривенную урографию, УЗИ, КТ и тепловидение.

При анализе получаемых нефросонограмм особое внимание уделяли эхогенности паренхимы почек, размерам почек, соотношению толщины паренхимы почек и чашечно-лоханочной системы, наличию неоднородных образований паренхимы почек, изменению эхоструктуры паранеф-ральной клетчатки с наличием неоднородных жидкостных структур.

При анализе компьютерных томограмм определяли положение и размеры почек, состояние паренхимы, однородность её структуры и плотность, наличие фокусов низкой плотности, состояние паранефральной клетчатки. Исследование выполняли как без контрастирования полостной системы почек, так и с введением контрастного вещества (тразограф 60% -40 мл, или урографин 76% - 40 мл).

При анализе полученных термограмм определяли зоны патологической термоассиметрии, интерес представляли участки как гипертермии, так и гипотермии.

Описывали методику и объём операции, операционные находки. Фиксировали результаты гистологических исследований. Регистрировали варианты послеоперационного течения, варианты консервативного лечения, полученные результаты лечения.

Для оценки достоверности полученных результатов проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Стьюдента на компьютере. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а при сравнении частотных величин использовали X2 - критерий Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У больных с гнойно-деструктивным пиелонефритом имело место более тяжёлое состояние пациентов с выраженной интоксикацией организма. Только крайне тяжёлое состояние чаще имело место при гнойной стадии пиелонефрита (11 больных - 19,3%), чем при серозной (3 больных -6,1%), разница статистически достоверна (р<0,01).

Лейкоцитоз был выявлен у всех 106 (100%) больных. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево имело место у всех 57 (100%) больных острым гнойным пиелонефритом и у 44 (89,8%) из 49 пациентов с острым серозным пиелонефритом.

Молекулы средней массы у больных острым серозным пиелонефритом в среднем составил 0,476+0,009 усл. ед, а при гнойно-деструктивных формах пиелонефрита - 0,774+0,005 (р<0,01), уровень фибриногена - 6,03+0,37 г/л и 8,15+0,99 г/л соответственно (р<0,05), уровень сиаловых кислот -2,16+0,10 мкмоль/л и 3,55+0,07 мкмоль/л (р<0,05), уровень церулоплазмина - 0,44+0,07 г/л и 0,69+0,03 г/л (р<0,01), а уровень общего билирубина -19,4+3,4 мкмоль/л и 40,3+2,1 мкмоль/л соответственно (р<0,01).

Лейкоцитурия имела место у 104 (98,1%) из 106 больных острым пиелонефритом, но при остром серозном пиелонефрите она была менее выраженной и составила 40,3+8,4х106/л в 1 мл мочи, чем при гнойно-деструктивных формах заболевания - 71,6+6,7х106/л (р<0,01).

Бактериурия была выявлена у 101 (95,3%). Если у 86,9% больных с острым серозным пиелонефритом количество бактерий в 1 мл мочи не

превышало титр 107, то у больных с острым гнойным пиелонефритом (98,2%) соответствовало титру 108-1010. Из мочи были выделены кишечная палочка (58,4%), энтеробактер (5,9%), протеус мирабилис (4,9%), про-теус вульгарис (4,0%), клебсиела (4,0%), стрептококус пиогенус (4,0%), стафилококки (2,0%). Микробные ассоциации обнаружены у 8 (7,9%) больных острым пиелонефритом.

Ухудшались и показатели гуморального иммунитета. Так, уровень иммуноглобулина М возрастал до 2,5±0,09 г/л (р<0,001), иммуноглобулина G - до 18,5± 1,3 г/л (р<0,001), а иммуноглобулина А - до 3,8±0,2 г/л (р<0,001).

Отмечена разница в показателях иммунитета у больных с острым серозным пиелонефритом по сравнению с больными, страдающими гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита. Так, если при остром серозном пиелонефрите количество Т-лимфоцитов было снижено до 36,7±3,1%, то при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита составило 27,3± 1,6%. Разница статистически достоверна (р<0,05). У здоровых людей 53,9±2,4% (р < 0,001). Количество Т-хелперов при остром серозном пиелонефрите было снижено до 17,5± 1,3%, а при остром гнойном пиелонефрите - до 13,1± 1,9% (р<0,01). У здоровых людей 24,0±2,6% (р<0,001).

Количество Т-супрессоров в крови у больных острым серозным пиелонефритом было повышено до 22,1± 1,8%, тогда как при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита - до 26,3±1,2%, и здесь разница была статистически достоверной (р<0,05). У здоровых 16,1 ± 1,5% (р<0,001).

Особенно отчетливой была разница в показателях функциональной активности лимфоцитов по реакции бласттрансформации лимфоцитов на фитогемагглютинин. У здоровых людей этот показатель составил 16209±675 имп/мин, у больных острым серозным пиелонефритом -10336±507 имп/мин, а у больных острым гнойным - 6315±762 имп/мин (р<0,001).

Более существенно при гнойно-деструктивных формах пиелонефрита угнетались и неспецифические факторы защиты. Если уровень комплемента при серозном пиелонефрите был снижен до 94,2±6,5 усл ед СН100, то при гнойно-деструктивных формах - до 78,3±3,9 усл ед СН100 (р<0,001), по сравнению с 123,3±4,3 усл ед СН100 У здоровых (р<0,001).

Анализ показателей коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза выявил, более существенные нарушения у больных с гнойно-де-

структивными формами заболевания. Если у больных с острым серозным пиелонефритом число тромбоцитов в среднем составило 231,9± 10,9х109/л, то у больных с гнойно-деструктивными формами заболевания -263,2±12,7х109/л (р<0,001), по сравнению 218,8±34,1х109/л у здоровых (р<0,05), фибринстабилизирующий фактор - 120,3±11,2% и 142,1+12,7% (р<0,05) соответственно, у здоровых 107,7+6,9% (р<0,001), уровень фибриногена - 4,8+0,2 г/л и 6,3+0,3 г/л соответственно (р<0,05), по сравнению с 2,9+0,2 г/л у здоровых (р<0,001), ретракция кровяного сгустка—68,914,2% и 81,3+3,9% соответственно (р<0,001), фибринолитическая активность цельной крови - 8,9+0,7% и 6,8Ю,3% (р<0,001), по сравнению с 12,0+0,3% у здоровых (р<0,05), АДФ-тест - 230,4112,5 с. и 209,7113,9 с. соответственно (р<0,001), по сравнению с 261,4110,8 с. у здоровых (р<0,001).

Ультразвуковое исследование почки было выполнено у всех 106 больных, при этом оно проводилось многократно в динамике.

Апостематозный пиелонефрит был окончательно диагностирован у 14 больных острым пиелонефритом. Однако правильный диагноз по данным УЗИ был установлен у 12 (85,7%) из 14 больных этой группы. А у 2 (14,3%) больных этой группы ультразвуковая картина была такой же, как и при фазе серозного воспаления.

Карбункул почки был окончательно диагностирован у 28 больных. Однако на основании УЗИ правильный диагноз установлен только у 22 (78,6%) больных из 28. У остальных 6 пациентов выявленные изменения расценивались как апостематозный пиелонефрит. Однако во время операции был выявлен карбункул почки.

Абсцесс почки был выявлен у 6 больных. УЗИ позволило поставить правильный диагноз у всех 6 больных этой группы.

Пионефроз имел место у 9 больных. Правильный диагноз с помощью ультразвукового исследования был установлен у 8 (88,9%) из 9 пациентов этой группы. Ошибка в одном случае была допущена из - за наличия выраженного метеоризма.

Компьютерная томография выполнена у всех 106 пациентов. Деструктивные изменения в паренхиме почки выявлены у 24 больных, в то время как при операции они констатированы у 34 пациентов. Таким образом, отмечалась гиподиагностика гнойного пиелонефрита, в то время как гипердиагностика не наблюдалось ни в одном случае.

Карбункул почки имел место у 28 больных. Длительность заболевания во всех случаях не превышала 8 суток. КТ позволила поставить пра-

вильный диагноз только у 23 (82,1%) человек, причём у 9 из них в результате дополнительного контрастного исследования полостной системы почки. Ошибка была допущена у 5 пациентов. У 3 из них подозревался апостематозный нефрит, а у 2 серозная стадия пиелонефрита. Основным признаком, присущим карбункулу почки, являлся очаг деструкции паренхимы с коэффициентом абсорбции ±12+14 Ед. Н. Данный симптом имело место у 14 больных. Кроме того, этот очаг не способен накапливать контрастное вещество, что наблюдалось у 9 исследованных.

Апостематозный пиелонефрит констатирован у 14 больных. Длительность заболевания у них составляла менее 7 суток. При КТ правильный диагноз установлен у 12 (85,7%) пациентов. Основными признаками данной формы гнойного пиелонефрита являлись: утолщение почечной паренхимы, её неоднородность, коэффициент абсорбции соответствовал ±11 ±26 Ед.Н. У 2 остальных больных подозревался серозный пиелонефрит.

Пионефроз имел место у 9 больных. Длительность заболевания во всех случаях превышала 10 суток. При КТ констатировано полное разрушение паренхимы почки с наличием полостных образований с коэффициентом абсорбции ± 8 ± 11 Ед. Н.

Абсцесс почки наблюдался у 6 больных. Длительность заболевания превышала 4 суток. КТ позволила поставить правильный диагноз во всех случаях. Основным признаком абсцесса почки являлось полостное образование с чёткими контурами, наполненное жидкостью (коэффициент абсорбции ±8± 11 Ед. Н.).

Эмфизематозный пиелонефрит имел место у 2 больных. Длительность заболевания составляла 5 и 8 суток. КТ позволила поставить правильный диагноз в обоих случаях. Основными признаками эмфизематозного пиелонефрита являлось обнаружение газа в полостной системе почки и паранефральной клетчатке.

Тепловизионное исследование почки было выполнено у всех 106 больных. Гипертермия в проекции почек была зафиксирована у 79 (74,5%) больных, у 20 (18,9%) пациентов температурная реакция была нормальной, а у 5 (4,7%) больных отмечена гипотермия. Частота встречаемости данных симптомов при серозном пиелонефрите была приблизительно такой же, как при гнойном. Их достоверность в диагностике гнойного пиелонефрита незначительна (р>0,05).

Алгоритм обследования больных с острым пиелонефритом состоит из шести этапов.

Первый этап - выяснение жалоб больного и данных анамнеза. Следует обращать внимание на тяжесть состояния пациента, характер температурной реакции, наличие потрясающих ознобов, наличие в анамнезе других урологических заболеваний и сахарного диабета.

Второй этап - проведение клинического обследования пациента. Следует обращать внимание на наличие местных симптомов заболевания, напряжение мышц живота, пальпируемую увеличенную и болезненную почку.

Третий этап - лабораторные исследования. Анализ крови должен проводиться ежедневно, а иногда и с интервалом в 12 часов. В анализе крови обращают внимание на лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемию, ускорение СОЭ. Особое внимание следует обращать на гипопротеинемию, повышение уровня фибриногена и церулоплазмина, повышение концентрации молекул средней массы. Определяют концентрацию креатинина и мочевины сыворотки крови. При исследовании мочи выявляют лейкоцитурии и бактериурии. Необходимо выполнять иммунологическое исследование. Важно определить состояние коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, так как выраженность признаков нарушения гемокоагуляции позволяют в совокупности с другими клиническими и лабораторными данными отличить острый серозный пиелонефрит от гнойного.

Четвёртый этап - УЗИ почек, которое следует выполнять многократно. При выполнении УЗИ почек увеличение длины поражённой почки было отмечено у 98,2% больных, увеличение ширины паренхимы почки -у 96,5%, увеличение толщины паренхимы почки - у 100%, увеличение объёма пирамид - у 94,7% неровность контуров почки - у 96,5%, очаги с повышенной эхогенностью паренхимы - у 94,7%, ограничение подвижности почки при глубоком дыхании - у 77,2% больных. УЗИ почек позволяет отличить различные формы острого гнойного поражения почек.

Пятый этап обследования - выполнение КТ, которая показано тогда, когда с помощью УЗИ не удаётся дифференцировать серозную и гнойную стадии пиелонефрита. Позволяет уточнить наличие эмфизематозного пиелонефрита. Диагностическая ценность КТ увеличивается при одновременном сочетании этого метода с экскреторной урографией.

Шестой этап — рентгеновское обследование, обзорная и экскреторная урография. Этот метод позволяет оценить функциональное состояние поражённой и противоположной почки, выявить причину нарушения уро-динамики.

Основным методом лечения больных острым гнойным пиелонефритом является оперативное. Выбор метода оперативного пособия зависит от формы острого гнойного пиелонефрита, наличия или отсутствия нарушения уродинамики верхних мочевых путей, функционального состояния поражённой и противоположной почки (табл. 1).

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств у больных острым гнойным пиелонефритом

Характер оперативного вмешательства

Формы острого гнойного пиелонефрита Декапсуля-ция почки ± нефростомия Вскрытие абсцесса почки ± нефростомия Иссечение карбункула ± неф-ростомия Нефрэк-томия Всего

Апостематозный 14 14*)

пиелонефрит

Апостематозный

пиелонефрит и рак - - - 2 2

почечной лоханки

Абсцесс почки - 6 - 6

Карбункул почки - - 26 2 28

Пионефроз - - - 9 9

Всего 14 6 26 13 59

*' Примечание. У 12 больных апостематозным пиелонефритом было выполнено 14 оперативных вмешательств (декапсуляций почки), так как у 2 из них апостематозный пиелонефрит был двусторонним.

Послеоперационные осложнения имели место у 7(12.3%) из 57 пациентов и были отмечены как со стороны мочевыводящих путей и операционной раны - 2 (3,5%) больных, так и со стороны других органов и систем - 5 (8,8%) пациентов.

При комплексном лечении больных острым пиелонефритом одно из ведущих мест занимают антибактериальные препараты. Возбудители заболевания были высоко чувствительны к препаратам группы цефалоспо-ринов (чувствительность к цефотаксиму составила 96,0%), к препаратам группы фторхинолонов (к ципрофлоксацину чувствительность составила 94,1%) и к препаратам группы карбапенемов (чувствительность к имипе-нему составила 98,0%).

Плазмаферез был применён у 35 больных острым гнойным пиелонефритом. Проведение сеансов плазмафереза в комплексном лечении

больных острым гнойным пиелонефритом позволило достичь клинической ремиссии заболевания, значительно улучшить самочувствие больных и нормализовать лабораторные показатели.

Эффективность биорегулирующей терапии простатиленом была изучена у 69 больных. В эту группу (основную) вошли 39 больных с острым гнойным пиелонефритом и 30 больных с острым серозным пиелонефритом. Группу сравнения составили 37 больных (18 больных с острым гнойным пиелонефритом и 19 больных с острым серозным пиелонефритом), получивших только базовую терапию без включения в схему лечения про-статиленом. Обследование больных проводили до и после окончания лечения простатиленом в дозе 5 мг ежедневно в течение 10 суток. Лечение простатиленом сопровождалось улучшением показателей иммунитета (табл. 2).

Таблица 2

Влияние простатилена на показатели иммунитета у больных острым гнойным пиелонефритом (М±m)

Иммунологические показатели Контрольная группа (здоровые лица) (п = 20) У больных, получающих простатилен (п = 69) У больных, получающих только базовую терапию (п = 37)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Т-лимфоциты (СД-3), % 53,9±2,4 32,6+3,5 49,612,4 36,1+3,2 38,2+3,4

Т-хелперы (СД-4), % 24,0±2,6 14,0+1,9 23,7+1,5 14,8+2,0 15,4+1,9

Т-супрессоры (СД-8),% 16,1±1,5 23,9+2,1 18,8+1,7 24,3+2,5 23,7+2,3

В-лимфоциты (СД-22), % 20,4±1,4 26,2+2,2 20,3+1,6 25,7+3,0 25,2+1,7

РБТЛ на ФГА, имп/мин 16209+675 8039+705 14367+525 8774+901 9232+839

СН,ПП, усл. ед. 123,3±4,3 85,2+6,7 116,1+4,6 88,1+5,9 91,1+7,3

^ М, г/л 1,2+0,1 2,5+0,09 1,6+0,1 2,6+0,1 2,3+0,1

^ G, г/л 12,0+0,9 19,3+1,3 13,5+1,5 17,9+1,3 17,0+1,4

^А, г/л 2,2+0,4 3,7+0,3 2,3+0,4 3,8+0,7 3,6+0,2

Отдалённые результаты лечения больных острым пиелонефритом в сроки от 6 месяцев до 4 лет были изучены у 96 пациентов (у 57 больных с острым гнойным пиелонефритом и 39 из 49 больных с острым серозным

пиелонефритом). Хронический пиелонефрит выявлен у 16 (16,7%), нарушение функции почки у 14 (14,6%), а нефросклероз у 10 (10,4%) больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита местные симптомы заболевания более выражены и наблюдаются чаще, чем у пациентов, страдающих острым серозным пиелонефритом.

3. В патогенезе острого пиелонефрита одним из ведущих факторов являются нарушения в системе гемостаза и тесно связанные с ними расстройства микроциркуляции в почке. Гиперкоагуляционные изменения выявлены у 100% больных с гнойными формами острого пиелонефрита и у 78% больных, страдающих острым серозным пиелонефритом. При этом более выраженные признаки нарушения гемокоагуляции имели место у больных с гнойно-деструктивными формами заболевания.

4. Ультрасонография является методом скрининга при распознавании гнойных форм острого пиелонефрита. УЗИ позволяет правильно поставить диагноз до выполненной операции у 85% больных апостематоз-ным пиелонефритом, у 78,6% больных карбункулом почки, у 100% больных абсцессом почки и у 88,9% больных пионефрозом.

5. Пациентам, у которых по данным ультразвукового исследования диагноз гнойного пиелонефрита остаётся сомнительным, показано выполнение компьютерной томографии, которая позволяет выявлять как очаговые, так и диффузные изменения в паренхиме почки и дифференцировать серозную и гнойную стадии пиелонефрита.

6. Разработанный алгоритм диагностики острого пиелонефрита и его стадий должен включать шесть последовательных диагностических этапов, основными из которых являются выяснение жалоб больного и данные анамнеза, клиническое обоснование больного, лабораторные исследования, обязательно включающие оценку характера клеточного и гуморального иммунитета и состояние коагуляционного и тромбоцитарно-сосудис-того гемостаза, комплексное ультразвуковое исследование, выполнение КТ и экскреторной урографии.

7. Лечение больных острым пиелонефритом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни.

8. Биорегулирующая терапия больных острым пиелонефритом приводит к существенному уменьшению активности воспалительного процесса в почке благодаря регулирующему влиянию на показатели иммунитета и систему гемостаза.

9. Лечебный плазмаферез при осложнённом и тяжёлом клиническом течении острого пиелонефрита в сжатые сроки устраняет симптомы интоксикации и повышает эффективность антибактериальной терапии.

10. Ранние и адекватные по объёму органосохраняющие оперативные вмешательства при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита позволяет купировать инфекционно-воспалительный процесс в почке и предотвратить развитие септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита ультрасонография должна являться скрининговым методом. Заключение ультразвукового исследования необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания. Для улучшения диагностики необходимо производить определение размеров почки по трём плоскостям, рассчитывать объём почки, определять эхогенность паренхимы и подвижность почки.

2. Если ультрасонография не даёт исчерпывающей информации, а диагноз острого гнойного пиелонефрита остаётся сомнительным, показано выполнение компьютерной томографии. Компьютерная томография является высокоинформативным методом исследования, позволяющим выявлять как диффузные, так и очаговые изменения в паренхиме почки.

3. Тепловидение может быть использовано в диагностике острого пиелонефрита как вспомогательный метод исследования, который целесообразно выполнять только в комплексе с другими методами исследования.

4. Выбор метода лечения больных острым пиелонефритом должен определяться рядом особенностей клинического течения заболевания (сроками болезни, выявленным при обследовании острым первичным или вторичным пиелонефритом, степенью дилатации чашечно-лоханочной системы, выраженностью интоксикации, характером микрофлоры), но обязательно - стадией заболевания (серозной или гнойной) и формой гнойного пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул почки, пионефроз).

7. При установлении показаний к оперативному лечению больных острым гнойным пиелонефритом необходимо проведение комплексного обследования, включающего данные клинической картины заболевания, лабораторных методов исследования, но решающее значение имеет ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

8. Оперативная тактика лечения больных острым гнойным пиелонефритом должна носить максимально органосохраняющий характер. Показанием к нефрэктомии является тотальное гнойно-некротическое поражение почки.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Донсков В.В. Оценка УЗИ, КТ и тепловидения в дифференциальной диагностике серозного и гнойного пиелонефрита // Городская многопрофильная больница: Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции.- Санкт-Петербург, 1998.-С. 10-11.

2. Донсков В.В. Тепловидение в дифференциальной диагностике серозной и гнойной стадий пиелонефрита // Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания. Сборник научных статей. - Санкт-Петербург, 1999. - С.63-64.

3. Донсков В.В. Оценка УЗИ, КТ и тепловидения в дифференциальной диагностике серозного и гнойного пиелонефрита // Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания: Сборник научных статей. - Санкт-Петербург, 1999. - С. 62-63.

4. Донсков В.В., Ананьев Н.В. Место современных методов исследования в диагностике гнойного пиелонефрита // Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию совместной работы Мариинской больницы и Санкт-Петербургской медицинской академии. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 32-33.

5. Донсков В.В., Ананьев Н.В. Диагностика воспалительных заболеваний почек // Журнал акушерства и женских болезней. Том ХЫХ, 1 специальный выпуск. Российская научно-практическая конференция ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов. "Современные проблемы урогинекологии".- Санкт-Петербург, 2000. - С. 65-66.

6. Донсков В.В., Ананьев Н.В. Возможности УЗИ, КТ и тепловидения в диагностике гнойного пиелонефрита // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: Сборник научных трудов, посвященный

-18100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Павла Николаевича Напалкова / Под ред. профессоров А.В. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова. - Санкт-Петербург, 2000.-С. 48.

7. Донское В.В., Ананьев Н.В. Особенности диагностики гнойного пиелонефрита // Вестник хирургии. - 2000. - № 6. - С.67-69.

8. Донское В.В., Ананьев Н.В. Диагностика гнойного пиелонефрита // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области. -Санкт-Петербург, 2001. - С. 365-368.

9. Донское В.В. Диагностические возможности УЗИ и КТ в выявлении гнойного пиелонефрита // Избранные вопросы урологии и андроло-гии: диагностика и лечение: Материалы 3-й Дальневосточной региональной конференции урологов. Владивосток, 29-30 сентября, 2003. - С. 10-11.

»22931

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 15.11.04. Усл. печ. л. 1,125. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 707/04. 197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8.

Издательство СПбГМУ ^ 9 2

Оглавление диссертации Донсков, Виктор Васильевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Клиническая картина острого гнойного пиелонефрита на современном этапе.

1.2. Современные методы диагностики острого гнойного пиелонефрита.

1.3. Лечение больных острым гнойным пиелонефритом.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1 Характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных.

ГЛАВА 3. ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО СЕРОЗНОГО И ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА.

3.1. Значение клинических критериев в дифференциальной диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита.

3.2. Значение лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике острого серозного и гнойного пиелонефрита.

ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И ТЕПЛОВИДЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ И ФОРМАХ ПИЕЛОНЕФРИТА.

4.1. Состояние почки по данным ультразвукового исследования у больных острым пиелонефритом.

4.2. Диагностические возможности рентгенологических методов исследования у больных острым пиелонефритом.

4.3. Диагностические возможности компьютерной томографии у больных острым пиелонефритом.

4.4. Диагностические возможности тепловидения у больных острым пиелонефритом.

4.5. Алгоритм диагностики острого пиелонефрита и его стадий.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.

5.1. Общие данные.

5.2. Оперативное лечение больных острым гнойным пиелонефритом.

5.3. Антибиотикотерапия больных острым пиелонефритом.

5.4. Биорегулирующая терапия больных острым пиелонефритом.

5.5. Применения плазмафереза в комплексном лечении больных острым гнойным пиелонефритом.

5.6. Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных острым пиелонефритом.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Урология", Донсков, Виктор Васильевич, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики и лечения больных, страдающих острым гнойным пиелонефритом, сохраняет свою актуальность. Гнойный пиелонефрит - тяжёлое заболевание, несвоевременная диагностика которого ведёт к развитию септических состояний, сопряжённых с фатальными последствиями. Несмотря на наличие современного диагностического оборудования, мощных антибактериальных средств и широких оперативных возможностей, число больных с гнойными заболеваниями почек неуклонно продолжает расти (Лопаткин Н.А. и соавт., 1994; Курбатов Д.Г. и соавт., 1994; Синякова JI.A., 2002). По данным Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарёва (1985), М.Г. Арбулиева (2000), в настоящее время острый пиелонефрит составляет 14% от всех заболеваний почек, а гнойные его формы развиваются у 36% больных этой группы (Журавлёв В.Н., 1996).

В настоящее время острый серозный пиелонефрит часто протекает с более тяжёлой клинической картиной, напоминающей гнойный процесс. Вместе с тем, гнойный пиелонефрит у пожилых и ослабленных больных, а также у лиц, страдающих сахарным диабетом, имеет сглаженную клиническую картину (Ткачук В.Н. и Вирон О.А., 1977; Щукин В.В., 1999; Петров Д.А., 2000). В этих условиях выработка лечебной тактики весьма затруднительна (Levin R. et al., 1984 и др.).

Ненужное хирургическое вмешательство негативно сказывается на дальнейшем состоянии больных. Вместе с тем запоздалая операция при наличии абсцесса или карбункула почки нередко влечёт за собой необходимость производства нефрэктомии (Айвазян А.В. и Войно-Ясенецкий A.M., 1985), или даже развитие уросепсиса и летального исхода (Belegga А., ChenM., 1997).

Несмотря на существующие успехи, достигнутые в области диагностики гнойно-воспалительных заболеваний почек и выбора тактики лечения пациентов с этой патологией, гнойный пиелонефрит продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной урологии (Довлатян А.А. и соавт., 2001). Большое количество диагностических ошибок, высокий процент нефрэктомий и летальных исходов у больных острым гнойным пиелонефритом являются причиной широкого обсуждения этой проблемы в отечественной и зарубежной печати, на конференциях и съездах (Быковский В.А. 1996; Гориловский JI.M. и соавт., 1996; Лопаткин Н.А., 2000; Синякова JI.A., 2002; Belegga А., 1996; Naber К., 1998 и др.). Однако многие вопросы диагностики и лечения гнойного пиелонефрита до сих пор окончательно не решены. Так, несмотря на внедрение в практику современных диагностических методов (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно - резонансной томографии и др.), до сих пор не разработаны конкретные дифференциально - диагностические критерии гнойной и серозной стадии заболевания. Процент нефрэктомий при остром гнойном пиелонефрите составляет от 8,2 (Романовский А.С. и Костюченко О.Е., 1996) до 44,6 (Павловская З.А., 1996), а летальность - от 3,9 (Капсаргин Ф.П., 1996) до 30,2 (Гориловский JI.M. и соавт., 1996). Многие авторы отмечают сложность выбора лечебной тактики у больных острым гнойным пиелонефритом (Лопаткин Н.А., 1997, 2000; Лоран О.Б., 1999; Пушкарь Д.Ю., 2000; Сергиенко Н.Ф., 2000; Синякова Л.А., 2002; Pfau Н., 1994; Tolkoff -Rubin N., 1995 и др.). Спорными остаются многие вопросы ангибиотикотерапии острого гнойного пиелонефрита (Пытель Ю.А., 1996; Деревянко И.И., 1998; Трапезникова М.Ф., 2000 и др.)

Всё это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению особенностей распознавания и лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Цель работы: поиск путей улучшения результатов диагностики и лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения острого гнойного пиелонефрита на современном этапе.

3. Определить показания к компьютерной томографии почек у больных с острым пиелонефритом.

5. Разработать алгоритм диагностики гнойного пиелонефрита.

7. Установить конкретные показания к различным видам оперативного вмешательства у больных острым гнойным пиелонефритом.

8. Изучить отдалённые результаты лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Научная новизна работы. Подробно изучены особенности симптоматики и клинического течения острого пиелонефрита в зависимости от стадий заболевания. Определена роль комплексного ультразвукового исследования в проведении дифференциальной диагностики различных стадий острого пиелонефрита. Изучены особенности состояния иммунного статуса в зависимости от клинических форм заболевания и обосновано положение о том, что иммунодефицит способствует развитию гнойно - деструктивных форм острого пиелонефирта. Определены особенности тромбоцитарно - сосудистого гемостаза у больных острым пиелонефритом в зависимости от стадий острого воспалительного процесса в почке. Предложен алгоритм диагностики гнойного пиелонефрита. Уточнены показания к различным методам дренирования почки. Дана оценка эффективности современных антибактериальных препаратов у больных острым пиелонефритом. Впервые доказана эффективность биорегулирующей терапии больных острым пиелонефритом. Изучены отдалённые результаты лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Практическая ценность работы. В результате проведённой работы обоснованы рекомендации по вопросам диагностики и лечения больных гнойным пиелонефритом. Применение разработанного алгоритма диагностики гнойного пиелонефрита позволяет более точно устанавливать правильный диагноз, а поэтому и выбрать рациональный метод лечения. Разработаны показания к рациональному применению современных антибактериальных препаратов. Обоснована биорегулируюш&я терапия. Всё это должно привести к улучшению результатов лечения больных этой группы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных с гнойно - деструктивными формами острого пиелонефрита местные симптомы заболевания более выражены, чем у пациентов, страдающих острым серозным пиелонефритом.

2 Характерным для больных с гнойно - деструктивными формами острого пиелонефрита является наличие выраженного иммунодефицита, касающегося всех показателей иммунитета.

3 Ультрасонография является методом скрининга при распознавании гнойных форм острого пиелонефрита.

4 Лечение больных острым гнойным пиелонефритом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни.

5 Препаратами выбора для стартовой этиотропной терапии больных острым пиелонефритом являются карбапенемы, цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01. научного совета «Урология и оперативная нефрология» РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000г.), на урологическом обществе им. С.П. Фёдорова (С.Петербург, 21 ноября 2000г.) и на российской научно - практической конференции ассоциации акушеров - гинекологов и научного общества урологов (С.-Петербург, 6 октября 2000г.)

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита"

выводы.

1. У больных с гнойно - деструктивными формами острого пиелонефрита местные симптомы заболевания более выражены и наблюдаются чаще, чем у пациентов, страдающих острым серозным пиелонефритом.

2. Характерным для больных с гнойно - деструктивными формами острого пиелонефрита является наличие выражешюго иммунодефицита, касающегося всех показателей иммунитета.

3. В патогенезе острого пиелонефрита одним из ведущих факторов являются нарушения в системе гемостаза и тесно связанные с ними расстройства микроциркуляции в почке. Гиперкоагуляционные изменения выявлены у 100% больных с гнойными формами острого пиелонефрита и у 78% больных, страдающих острым серозным пиелонефритом. При этом более выраженные признаки нарушения гемокоагуляции имели место у больных с гнойно -деструктивными формами заболевания.

4. Ультрасопография является методом скршшпга при распознавании гнойных форм острого пиелонефрита. Ультразвуковое исследование позволяет правильно поставить диагноз до выполпешюй операции у 85% больных апостематозпым пиелонефритом, у 78,6% больных карбункулом почки, у 100% больных абсцессом почки и у 88,9% больных пионефрозом.

6. Разработашшй алгоритм диагностики острого пиелонефрита и его стадий должен включать шесть последовательных диагностических этапов, основными из которых являются выяснение жалоб больного и дашгые анамнеза, клиническое обоснование больного, лабораторные исследования, обязательно включающие оценку характера клеточного и гуморального иммунитета и состояние коагуляциошюго и тромбоцитарпо - сосудистого гемостаза, комплексное ультразвуковое исследование, выполнение компьютерной томографии и экскреторной урографии.

Рашше и адекватные по объёму оргаиосохрапяющие оперативные вмешательства при гнойно - деструктивных формах острого пиелонефрита позволяет купировать инфекционно -воспалительный процесс в почке и предотвратить развитие септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике гнойно - деструктивных форм острого пиелонефрита ультрасонография должна являться скрининговым методом. Заключение ультразвукового исследования необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания. Для улучшешга диагностики необходимо производить определение размеров почки по трём плоскостям, рассчитывать объём почки, определять эхогенность паренхимы и подвижность почки.

4. Выбор метода лечения больных острым пиелонефритом должен определяться рядом особенностей клинического течения заболевания (сроками болезни, выявленным при обследовании острым первичным или вторичным пиелонефритом, степенью дилатации чашечно — лоханочной системы, выраженностью интоксикации, характером микрофлоры), но обязательно — стадией заболевания (серозной или гнойной) и формой гнойного пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул почки, пионефроз).

5. Препаратами выбора для стартовой этиотроппой терапии больных острым пиелонефритом являются карбапенемы, цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны.

6. При установлении показаний к оперативному лечению больных острым гнойным пиелонефритом необходимо проведение комплексного обследования, включающего данные клинической картины заболевания, лабораторных методов исследования, но решающее значение имеет ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

7. Оперативная тактика лечения больных острым гнойным пиелонефритом должна носить максимально органосохраняющий характер. Показанием к нефрэктомии является тотальное гнойно -некротическое поражение почки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Донсков, Виктор Васильевич

1. Авдошин В.П., Андрюхии М.И. Возможности комбшшровагаюй низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении больных гнойными формами острого пиелонефрита и уросепсиса // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 13-14.

2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Острые заболевания почек и мочевых путей.- М.: Наука, 1985.- С. 264.

3. Акилов Ф.А. Комплексная диагностика и тактика лечениянеспецифических воспалительных заболеваний почек: Автореф. дис.д-рамед. наук. Ташкент, 1994. - С. 35.

4. Акылбаев Дж. Д., Николаев А.И., Сулаймапов А.С., Мамутов Ж.И., Исламбеков Г.К., Клинико биохимические и морфологические изменения при обструктивном калькулёзном пиелонефрите у детей // Вестник хирургии. -1986.-№10.-С. 86-88.

5. Александров В.П., Печёрский А.В., Павлович Ю.С. Применение лимфотропной антибактериальной терапии при пиелонефрите // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. М., 1996.- С. 14 -15.

6. Аль Шукри С.Х., Горбачёв А.Г., Кузьмин И.В. Биорегулирующая терапия больных хроническим пиелонефритом. // Урология и нефрология.-1997.- № 4. - С. 6-8.

7. Алчинбаев М.К. Диагностика и разработка новых методов леченияострого пиелонефрита: Автореф. дис.д-ра мед. наук.- Алматы, 1995. С.42.

8. Амосов А.В. Диагностическая ценность УЗИ при заболеваниях почек: Автореф. дис.канд. мед. наук. Москва, 1982. - С. 15.

9. Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996,- С. 18-19.

10. Амосов А.В., Лсланяп Т.А., Аль Агбар Н. Пушодиопиая нефростомия под ультразву1совым контролем при остром пиелонефрите. // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. - М., 1996.- С. 19 - 20.

11. Араблинский А.В., Дутов В.В., Юрескул И.В., Денисова Л.Б. Комплексная диагностика объёмных образований почек //Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 4. - С. 60.

12. Арбулиев М.Г. Комплексное лечение острых обструктивных пиелонефритов: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Махачкала, 2000. С. 29.

13. Бажанов Е.А. Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов //Вестник хирургии. 1986.- № 11. - С. 26 - 29.

14. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина, 1983. С. 408.

15. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей. Л.: Медицина, 1991. - С. 272.

16. Беляевский С.А. Гипербарическая оксигенация и гемосорбция в комплексной интенсивной терапии острого гнойного пиелонефрита: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Ростов- на- Дону, 1995. С. 18.

17. Блюдзин З.Л., Острый пиелонефрит (клиническая симптоматология, диагностика, лечение): Автореф. дис.канд. мед. наук.- М., 1980. С. 24.

18. Буйлов В.М., Крупин И.В., Тюзиков И.А. Алгоритмы ультразвукового сканирования и экстреторной урографии при острых формах пиелонефрита // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 26-27.

19. Быковский В.Л. Ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита у детей //Материалы 3 Съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.- Москва, 1996. С. 39-40.

20. Вайнберг З.С. Неотложная урология. Москва, 1997. - С. 48, С. 52.

21. Вирон О.А. Острый пиелонефрит у лиц пожилого возраста: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Киев, 1978. С. 20.

22. Возианов А.Ф., Милько В.И., Москаленко Н.И., Тихоненко Е.П, Фенниш А.С. Клинико-радиологическая оценка функции почек при остром пиелонефрите //Урология и нефрология.- 1985- № 6. С. 16-20.

23. Возианов А.Ф., Пасечников С.П. Значение тепловидения в диагностике острого пиелонефрита // Всесоюзная конференция «Тепловизионная медицинская аппаратура и практическое её применение». -Фрунзе, 1985. С. 441 - 442.

24. Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Погребинский В.М., Мельник В.Я. Роль эхосканирования почек в диагностике острого пиелонефрита //Врачебное дело.- 1993.-№4.-С. 73-76.

25. Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Попов В.А. Термографическая диагностика острых восплительных заболеваний почек //Седьмой пленум Всесоюзного научного общества урологов. Казань, 1986. - С. 40 - 41.

26. Возиаиов А.Ф., Пасечгажов С.П., Попов В.Л. Цветная термография в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита //Урология и нефрология. 1982. - № 5. - С. 54-56.

27. Возианов А.Ф., Серняк П.С., Байло В.Д. Хирургическое лечение рецедивного нефролитиаза.- Киев: Здоров я, 1984. С. 152.

28. Войно-Ясенецкий A.M., Петричко М.И., Маршев В.Н., Леонов В.П. Гнойный пиелонефрит у беременных //Акушерство и гинекология.- 1985. № 5. - С. 68 - 69.

29. Воробьёв А.И. (ред.) Справочник практического врача,- М.: Медицина, 1992.- В 2 томах. Т. 1,- С. 432.

30. Вязицкий П.О., Селезнёв Ю.К., Никитин В.Г., Жильцов В.К. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование при некоторых заболеваниях почек //Клиническая медицина.- 1987.- № 4.- С. 52- 56.

31. Гарбуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. Москва: Медицина, 1995. - С. 217- 221.

32. Гарбуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в диагностике заболеваний почек //Вестник рентгенологии и радиологии.- 1980. № 6. - С. 17-22.

33. Гарилевич Б.А. Клинико морфологические особенности острогопиелонефрита единственной почки: Автореф.канд. мед. наук,- М., 1991. 1. С. 24.

34. Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И. Значение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний единственной почки //Вестник рентгенологии и радиологии. 1990.- № 5-6. - С. 129.

35. Гвоздарев И.О. Острый гестациоппый пиелонефрит: Автореф. дис.канд. мед. наук.- СПб, 2001. С. 21.

36. Голощапов Е.Т. Особенности диагностики урологических заболеваний почек при беременности // Методические рекомендации. С.-Пб., 2000.- С. 35.

37. Даренков А.Ф., Балгий-оол А.А., Шеметов В.Д., Троицкий О.А., Кузнецов В.М. Акупутстура в комплексном лечении пиелонефрита //Урология и нефрология.- 1993,- № 2. С. 10-12.

38. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко А.А. Ультразвуковая диапедевтика урологических заболевашш.- Ставрополь: Книжное издательство.-1991.- С. 221.

39. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов A.M. Ультразвуковая диагностика в уропефрологии,- Москва: Медицина.- 1989. С. 112.

40. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита: Автореф. дис.докт. мед. наук.- М., 1998. С. 56.

41. Деревянченко В.И. Эхосимеотика почек в раннем послеоперациошюм периоде у больных острым пиелонефритом: Тезисы докладов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа, Эхография. 2001.-Т.2, № 4. С. 434 - 435.

42. Деревянченко В.И. Комплексная ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита // Эхография.- 2002.- Т.З, № 4.- С. 425 427.

43. Довлатян А.А. Исходы хирургического лечения осложнённой мочекаменной болезни //Урология и нефрология,- 1995,-№ 3. С. 33-37.

44. Довлатян А.А. Лечение острого пиелонефрита беременных //Акушерство и гинекология. 1993.- № 4.- С. 18-22.

45. Довлатян А.А. Результаты и обоснование тактики хирургического лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных //Хирургия.- 1995.- № 2. С. 27-31.

46. Довлатян А.А., Морозов Д.В., Аль Курди И.М. Оперативная тактика при осложнённых формах острого гнойного пиелонефрита беременных // Урология. - 2001. - № 2. - С. 10 -13.

47. Дочкина Ф.Л., Болгарский И.С., Талипов Х.И. Острый пиелонефрит беременных // Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Арустамова Д.Л. Ташкент, 1989. С. 54-56.

48. Елманов И.В. Острый гестационный пиелонефрит // Урология и нефрология. 1997. - № 6. - С. 49-53.

49. Журавлёв В.Н. Острый пиелонефрит // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 5-12.

50. Зарма А.А. Выбор тактики лечения больных острым пиелонефритом в зависимости от функционального состояния почек: Автореф. дис. : канд. мед. наук.-М., 1990.-С. 18.

51. Иванов А.П. Изменение гемодинамики и некоторые методы её коррекции при остром пиелонефрите: Автореф. дис.канд. мед. наук.- М.,1995. С. 22.

52. Игнаппш Н.С. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний почек //Вестник рентгенологии и радиологии,- 1988.-№ 1.- С. 65-71.

53. Игпашип Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний.-М., 1997.- С. 201.

54. Ишмурадов Б.Т. Сравнительная характеристика рентгенологических, термографических и ультразвуковых методов диагностики острого пиелонефрита: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Киев, 1990. С. 19.

55. Калугин В.А. Радиационная теплометрия и контактная термометрия у больных пиелонефритом //Врачебное дело.- 1989.- № 10. С. 46-48.

56. Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек.- Витебск: Белмедкшга, 1998.- С. 128.

57. Кирпчук В.Ф., Спирин В.А., Попков В.М. и др. Функциональная активность тромбоцитов у больных с гнойной формой гестационного пиелонефрита // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. М.,1996. С. 246-247.

58. Кишковский А.Н. Ультразвуковая диагностика. Основы методики и техники исследования,- СПб., 1996. С. 36.

59. Кишковский А.Н., Бажанов Е.А. Возможности компьютерной томографии в диагностике абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства//Вестник хирургии.- 1987,- № 7.- С. 51-56.

60. Коваленко В.В. Клиническое течение, диагностика и лечение острогопиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.канд.мед. наук.-Киев, 1987.-С. 15.

61. Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнёв Ю.К., Никитин В.Г., Гребенева Л.С. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Атлас /РАМН.- М.: Медицина, 1993. С. 496.

62. Кремлинг X., Лутцаер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология: Пер. с нем. М.: Медицина, 1985.- С. 560.

63. Крылов Н.Л., Вязицкий П.О., Селезнёв Ю.К. Использование компьютерной томографии и эхографии в диагностике и при лечении абсцессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства //Весстник хирургии.- 1987,- № 9.- С. 41 45.

64. Курбанов Д.Д. Комплексная клинко эхографическая и функциональная оценка состояния почек при пиелонефрите беременных: Автореф. дис.канд. мед. наук.- М.,- 1987. - С. 20.

65. Курбатов Д.Г., Киселёва Т.В., Рублевский В.П., Сикора З.С. Формализация диагностики острого гнойного пиелонефрита //Урология и нефрология.- 1994,- № 5,- С. 8 -10.

66. Лишпульц Л., Клайнман И. (под ред) Руководство по урологии.- СПб: Издательство <Питер>, 2000.- С. 256.

67. Лопаткин Н.А. (ред.). Руководство по урологии. Т. 2- М.: Медицина, 1998.- С. 266- 288.

68. Лопаткип Н.А., Дапилков А.П. Способ лечения острого гнойного пиелонефрита и его осложнений гемосорбцией: Методические рекомендации. -Москва, 1988.-С. 11.

69. Лопаткин Н.А., Румянцев В.Б., Яненко Э.К. Бактериотксический шок, как осложнение калькулёзного пиелонефрита //Урология и нефрология.- 1994.-№5.-С. 13-18.

70. Лопаткип Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин.-Москва: Медицина, 1985. С. 240.

71. Лопаткин НА., Шевцов И.П. Оперативная урология (Руководство). -Ленинград: Медицина, 1986. С. 480.

72. Люлько А.В., Горев Б.С., Кондрат П.С. Пиелонефрит. Киев, Здоров*я.- 1989.- С. 227.

73. Люлько А.В., Суходольская А.Е. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей. Киев, 1980.- С. 190.

74. Маждраков Г., Попов Н.Г. Болезни почек. Пер. с болг. София: Медицина и физкультура, 1969.- С. 560.

75. Мазин В.В., Буйлов В.М., Турзин В.В. Дифференциальная рентгено и ультразвуковая диагностика парапельвикальных кист, каликопиелоэктазий и их сочетание //Вестник рентгенологии и радиологии,- 1993.- № 3.- С. 49-53.

76. Малков Я.Ю., Мысяков В.Б. Эхографический динамический контроль мочевыводящей системы у беременных, больных острым пиелонефритом и развития плода //Акушерство и гинекология.- 1990.- № 3.- С. 52-55.

77. Мартов А.Г., Зенков С.С., Мазо Е.Б. Опасности и осложнения внутреннего дренирования верхних мочевых путей. //Урология и нефрология,-1995.-№1.- С. 29-31.

78. Мекеме Мекеме Ж.Б. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении больных острым пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Москва.- 2002.- С. 31.

79. Мельникова В.П., Мирошников М.М., Брюнелли Е.Б., Воронов В.Г., Гончар Н.В., Козлов О.А., Мошкалов А.А., Никифоров Б.М., Рождественская Е.М., Строев Ю.И., Суханова В.Ф. Клиническое тепловидение. СПб.: ГОИ им. С.И. Вавилова, 1999. - С. 124.

80. Меньшиков В.В. (ред.) Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник.- М.: Медицина, 1987.- С. 368.

81. Мирошников Б.И. Неотложная урология: Учебное пособие.- СПб.: ППМИ, 1995,- С. 96.

82. Мошкалов А.А., Суханов В.Ф.; Под ред. Миропшикова М.М., Мельниковой В.П. Применение тепловидения в урологии: Методические рекомендации,- Л.: ГОИ, 1984.-С. 18.

83. Мошкалов А.А. Тепловидение в диагностике и оценке результатов лечения мочекаменной болезни и некоторых других урологических заболеваний: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Киев,- 1987.- С. 22.

84. Мухтаров A.M. Острый гнойный пиелонефрит: Автореф. дис.докт. мед. наук.-М., 1970.- С. 30.

85. Мысяков В.Б. Роль ультразвукового сканирования в оптимизации терапии гестационного пиелонефрита /Аэрология и нефрология.- 1994.- № 5.-С. 10-13.

86. Надарейшвили А.К. Изменения в контрлатеральной почке приодностороннем гнойном пиелонефрите: Автореф. дис.канд. мед. наук.- М.,1985.- С. 20.

87. Нгуеп Т.Л. Особенности диагностики и лечения пионефроза: Автореф. дис.канд. мед. наук.-М., 1993.- С. 30.

88. ЮО.Неймарк А.И., Калинин А.П. Эфферентная терапия при хирургических и урологических заболеваниях. Красноярск.-1991,- С. 205.

89. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник./Ред. Е.И.Чазов. М.: Медицина, 1988.- С. 640.

90. Новиков И.Ф., Тимофеев С.А., Скрябин Г.Н. Диагностика и тактика лечения апостематозного пиелонефрита и карбункула почки //Урология и нефрология.- 1982,- № 4,- С. 45-48.

91. Новиков С.Б. Острый гестациоппый пиелонефрит: диагностика,урологическая и акушерская практика: Автореф. дис.канд. мед. наук,- М.,2002.- С. 23.

92. Осипов И.Б., Баиров Г.А. Неотложная урология детского возраста. -СПб: Издательство <Питер>, 1999.- С. 96.

93. Ю7.Папазов Ф.К., Тихий А.Т., Велик И.Э., Алексеенко В.М. Ошибки диагностики острого аппендицита при доминирующей урологической симптоматике //Вестник хирургии.- 1989.- № 1.- С. 120-122.

94. Ю8.Пархомчук Н.А., Муратов В.Р., Якушев В.И., Резников JI.JL, Кабанов

95. B.Б. Применение телетермографии в ургентной урологии. Всесоюзная конференция «Тепловизионная медицинская аппаратура и пратика её применения».- Л., 1988.- С. 90 92.

96. Пасечников С.П. Термографическая диагностика урологических заболеваний: Автореф. дис.докт. мед. наук. Киев, 1990.- С. 45.

97. Перельман В.М., Буйлов В.М. Алгоритмы рентгено- и ультразвуковой диагностики в урологии //Вестник рентгенологии и радиологии.- 1992.- № 5-6.1. C. 17-20.

98. Перельман В.М., Степанов В.Н., Теодорова О.В. Ультразвуковое сканирование почек //Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - № 1. - С. 63-69.

99. Петричко М.И. Гнойный пиелонефрит у беременных: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Хабаровск, 1989.

100. ИЗ. Петричко М.И. Диагностическая и лечебная тактика при калькулёзном пиелонефрите у беременных //Акушерство и гинекология. -1988. -№6. -С. 60-61.

101. Петричко М.И., Глазун Л.О. Ультразвуковое сканирование почек в диагностике острого пиелонефрита у беременных //Акушерство и гинекология.- 1987.- № 8.- С. 49-51.

102. Петров Д.А., Игнашин Н.С., Кудрявцев Ю.В. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита // Урология. 1999. - № 6. - С. 11-13

103. Петров Д. А. Ультразвуковые методы диагностики острого пиелонефрита: Автореф. дис.канд. мед. наук.- М., 2000.- С. 18.

104. Пилипеико Н.В., Назаренко В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевыводящей системы: Учебное пособие.- М., 1991.- С. 70.

105. Попов В.А. Жидкокристалическая термография в диагностикеурологических заболеваний: Автореф. дис.канд. мед. наук. Киев, 1985.1. С. 14.

106. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит.- М.: Медицина, 1977.-С. 393.

107. Пытель Ю.А. Острый пиелонефрит // Методические рекомендации М., 1985.- С. 24.

108. Пытель Ю.А., Золотарёв И.И. Неотложная урология. М., Медицина,1985.- С. 320.

109. Пытель Ю.А., Золотарёв И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М., Медицина, 1987.- С. 256.

110. Рабкин И.Х., Белорусов О.С., Ратобольский Г.В., Чемисова Г.Г., Милонова В.И. Компьютерная томография, эхография и термография в диагностике экстрарепальпых осложпешш трансплоптата //Вестник хирургии.1986.-№3.-С. 88-93.

111. Ратобольский Г.В., Лобков В.Е., Василькова Т.А., Юсов С.В., Аппушкин Н.Н. Лучевая диагностика заболеваштй почек в городской болышце //Вестник рентгенологии и радиологии.- 1992.- № 3. С. 31-34.

112. Романовский А.С., Костюченко О.Е. Комплексное лечение апостематозиого пиелонефрита. // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 79-80.

113. Рубцов Ю.С. Острый пиелонефрит при обструктивпых урологических заболеваниях: Автореф. дис.докт. мед. наук,- М., 1990. С. 37.

114. Рубцов Ю.С. Этиология, патогенез и лечение острого пиелонефрита у больных мочекаменной болезнью //Урология и нефрология.- 1985.- № 6.- С. 26-28.

115. Саричев Л.П. Влияние иммунных нарушений на развитие септических осложнений у больных острыми гнойно воспалительными заболеваниями почек //Мед. перспективы. - 2000. - 5, № 3. - С. 86 - 91.

116. Сейфуллаев Р.В. Коррекция гемореологических парушешш вкомплексном лечении острого пиелонефрита. Автореф. дис.канд. мед.наук.-М., 2004.-С. 19.

117. Сипякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Автореф. дис.докт. мед. наук.- М., 2002. С. 34.

118. Синякова Л.А. Ошибки в диагностике острого пиелонефрита. //Урология, 2004.- № 2.- С. 17-20.

119. Таганиязова Г.Ш. Роль чрескожпой пупкциогаюй пефростомии в диагностике и лечении заболеваний почек при обструктивной уропатии: Автореф. дис.канд. мед. наук, М., 1990. - С. 24.

120. Тарасов Н.И., Шалашов В.А. О программе неотложной диагностики острого пиелонефрита // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 87-88.

121. Тиктинский О.Л. Воспалительные иеспецифические заболевания мочеполовых органов.- М.: Медицина, 1984,- С. 304.

122. Тшсгииский О.JI., Калинина С.Н. Пиелонефриты. СПб.: Медиа Пресс, 1996.- С. 256.

123. Тиктинский О.Л., Мельникова В.П., Мошкалов А.А., Новиков И.Ф. Термографические данные при остром первичном пиелонефрите. //Седьмой пленум Всесоюзного научного общества урологов.- Казань, 1986.- С. 38-39.

124. Ткачук В.Н. Антибиотикотерапия воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и мужских половых органов //Актуальные вопросы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых путей: Материалы конференции. СПб., 2000. - С. 3 - 6.

125. Ткачук В.Н., Вирон О.А. Острый пиелонефрит у лиц пожилого и старческого возраста. // Урология и нефрология,- 1977.- № 5,- С. 35-38.

126. Ткачук В.Н., Кузнецова М.И., Рудакова А.В. Применение фторхинолонов при воспалительных заболеваниях почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов // Новости фармакотерапии. 1997. - Т. 2. -С. 117-123.

127. Ткачук В.Н., Аркадьева Г.Е., Харфуш А.Х. Иммунокоррегирующая терапия больных пиелонефритом. // Урология и нефрология.- 1987.- № 1.- С. 811.

128. Троицкий О.Л., Попов Н.А., Мельников И.Н., Багдатьева М.Г., Горбунов В.В. Результаты лечения больных острым гнойным пиелонефритом // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996,- С. 90-91.

129. Урбан В.В., Сафронова Е.В., Серебренников В.А. Ультразвуковая диагностика при остром пиелонефрите // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 91-92.

130. Хитрова Л.Н. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (Под. ред. В.В. Митькова).- М., 1996.- Т. 1.- С. 200 256.

131. Хощенко Ю.А. Иммуно биохимические нарушения гемостаза и ихкоррекция у беременных с острым пиелонефритом: Автореф. дис. канд.мед. наук.-СПб, 1999.-С. 23.

132. Чемисова Г.Г., Белоусов О.С., Зарецкий В.В. Инструментально -функциональная диагностика пиелонефрита пересаженной почки //Вестник хирургии,- 1984,- № 8,- С. 49-53.

133. Шабад A.JI., Гарилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В. Особенности острого инфекционно-воспалительного процесса в единственной оставшейся почке (эксперементально-клиническое исследование) //Урология и нефрология. -1994.- №1.- С. 26-29.

134. Шабад A.JI., Шарапов Ю.Ф., Константинов Г.С. Особенности этиологии и патогенеза, клинического течения и лечения различных форм острых инфекционных заболеваний почек //Урология и нефрология.- 1987.- № 6.-С. 15-21.

135. Шабад A.JI., Шарапов Ю.Ф. О формах острого пиелонефрита //Урология и нефрология.- 1982,- № 2.- С. 37-42.

136. Шаламеев С.Б., Даренков А.Ф. Возможности компьютерной дистанционной термографии в комплексной диагностике острого и хронического пиелонефрита // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 96-98.

137. Шалашов В.А. Неотложная диагностика и лечение острого пиелонефрита с использованием внутривенного лазерного облучения крови: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Челябинск, 1995.- С. 25.

138. Шалкин А.Г., Чёрный С.Е. Органсохраняющее хирургическое лечение ретенционно воспалительных заболеваний почек. //Вестник хирургии,- 1983.- № 4.- С. 48-53.

139. Шварц С., Шайерс Дж., Спенсер Ф. Справочник по хирургии. Пер. с англ. СПб.: Издательство "Питер", 2000,- С. 761-762.

140. Шехтман М.М., Ахтамова Э.М., Абрамова З.И. Рациональная терапия пиелонефрита беременных. //Акушерство и гинекология.- 1986.- № 10,- С. 5861.

141. Шодмонова З.Р. Патогенетические и клинические паралели острогокалькулёзного пиелонефрита: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Киев, 1991.1. С. 20.

142. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек,- С.-Петербург: Ренкор, 1996.- С. 256.

143. Шукан В.В. Сочетанное применение гемосорбции и лазерного облучения крови в комплексном лечении острого пиелонефрита: Автореф. дис. . канд. мед. наук,-М., 1999.- С. 21.

144. Шухер Б.И., Печёнкина М.Г. Ультразвуковое сканирование в ургентной диагнетике острого пиелонефрита. // Всероссийское общество урологов. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996.- С. 102.

145. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Клепиков И.И. Острые гнойные заболевания почек у детей //Урология и нефрология,- 1982,- № 5. С. 51-53.

146. Ясинский Б.В., Цыкало А.Л., Ясинский С.Б., Авротинская С.В. Применение жидкокристалической термографии в диагностике пиелонефрита //Урология и нефрология.- 1982.- № 5. С. 57-60.

147. Aalykke С., Kritensen S., Aalykke I. Emphysematisk pyelonephritis // Ugeskr-Laeger.- 1992.-May 11; Vol. 154, № 20.-P. 1430-1431.

148. Babies A. Megteveszto koresetek intraoperativ diagnozisa az urologiaban. Budapest, 1984.-P. 105.

149. Baert A.L., Wackenheim A., Jeanmart L. Atlas of Pathological Comper Tomography. Vol. 2: Abdominal Computerized Tomography.- Berlin: Springer Verlag.- 1980.

150. Baldet P. Introduction to CT of adrenal Gland Anatomo- patological Basis of diagnosis// Abdominal Computerized Tomography.- Amsterdam, e. a. Excepta Med.- 1979.-P. 218-220.

151. Balfe D.M., McClennan B.L., Stanley R.J., Weijman P.J., Sagel S.S., Evaluation of renal masses considerated indeterminate on CT // Radiology.- 1982; Vol. 142.-P. 421-428.

152. Balfe D.M., Stanley R.J., McClennan B.L. The CT Spectrum of Renal Inflammatory Disease // Computed tomography of kidneys and Adrenals.- New-York-Edinberg-London., 1984.-P. 159- 167.

153. Bartles H. Uro Sonographic: Ein Leitfaden fur die practische Anwendung // Mit einem Geleitw. von. K.F. Albrecht.- Berlin - Heidelberg - New-York.- 1981.-P. 154.

154. BeleggiaF., BecciaE., Perta A., Mastidoro M.R., Polito G., Sperandeo G., Nemore F., Ricci Barbini V. Aspetti ecografici nella diagnosi di ascesso renale // Arch. Ital. Urol. Androl.- 1996. Dec; Vol. 68, № 5.- P. 171 - 173.

155. Benson M., Li Puma J.P., Resnik MJ. The role of imaging stadies in urinary tract infection // Urol. Clin. North. Am. 1986,- Nov; Vol. 13, № 4.- P. 605625.

156. Berkman N., Liss H., Kramer M.R. Pyelonephritis as a cause of pleural effusion // Respiration. 1996.- Vol. 63, № 6.- P. 384-386.

157. Bjorgvinsson E., Ivlajd M., Eggli K.D. Diagnosis of acute pyelonephritis in children: comparison of sonography and 99mTc-DMSA scintigraphy // A.J.R. Am. J. Roentgenol. 1991,- Sep; Vol. 157, № 3.- P. 539-543.

158. Bova J.G., Potter J.L., Arevalos E., Hopens Т., Goldstein H.M., Raawin H.M. Renal and perirenal infection; the role of computerized tomography // J. Urol. 1985.- Mar; Vol. 133, № 3.- P. 375-378.

159. Claes H., Vereecken R., Oyen R., Van-Damme B. Xanthogranulomatous pyelonephritis with emphasis on computerized tomography scan. Retrospective study of 20 cases and literature review // Urology. 1987.- Apr; Vol. 29, № 4.- P. 389-393.

160. Conrad M.R., Bregman R., Kilinan W.J. Ultrasonic recognition of parenchymal gas //AJR, 1979,- Vol. 132. P. 396.

161. Dincel E., Orth S. Bacteriaile und abacterielle entzundliche Nierenerkrankungen // Radiologe.- 1986,- Jun.- Vol. 26, № 6.- P. 273 279.

162. Driver C.R., Renshaw P.R., Youngson G.G. Psoas abscess associated with renal paology in children // Pediatr. Surg. Int. 1997.- Feb; Vol. 12, № 2 3.- P. 213 -214.

163. Feldberg M.A.M., Mali W.P.Th.M. An infected renal cyst // Urol. Radiol.-1980.-Vol. 2.-P. 47- 49.

164. Fiegler W. Ultrasound in acute renal inflammatory lesions // Eur. J. Radiol.- 1983.- Nov; Vol. 3, № 4.- P. 354-357.

165. Fisher W., Schwenke A. Nephrosonography findings in acute pyelonephritis gravidarum // Lentralbl. Gynakol. 1991. - Bd. 113, № 3. - S. 127132.

166. Fischman N.H., Roberts J.A. Clinikal stadies in acute pyelonephritis: is there a palace for renalquantitative camera stady? // J. Urol.- 1982.- Vol. 128.- P 452.

167. Gerzof S.G., Percutaneous Drainage of renal and perinephric abscess // Urol. Radiol.-1981.- Vol. 2.- P. 171 179.

168. Gleckman R., Blagg N., Hibert D. et al. Acute pyelonephritis in the elderly // South. Med. J.- 1982.- Vol. 75.- P. 551.

169. Goldman S.M. Acute and chronic urinary infection: present concepts and controversies //Urol. Radiol.- 1988.- Vol. 10, № 1.-P. 17 -24.

170. Hanifi M., Beysang R., Abdeuch H., Epplin R. Imagerie tomodensitometrique dans les infections renales aigues et subaigues //Concours med. 1997,- Vol. 119, № 5.- P. 291 294.

171. Harris E.E., Sweat M., Katsanis W.A., Aronoff G.R. Case report: acute focal bacterial pyelonephritis (lobar nephronia)-presentation as a palpable abdominal mass // Am-J-Med-Sci. 1992,- Nov; Vol. 304, № 5.- P. 303-305.

172. Hendaoui M.S., Abed A., M'Saad W., Chelli H., Hendaoui L. Une complication rare des lithiases renales: peritonite et absces splenique par rupture d'une pyonephrose // J. Urol. Paris. 1996.- Vol. 102, № 3.- P. 130-133.

173. Hertle L., Becht E., Klose K., Rumpelt H.J. Computed tomography in xanthogranulomatous pyelonephritis //Eur. Urol. 1984,- Vol. 10, № 6.-P. 385-388.

174. Heussel C.P., Kauczor H.U., Heussel G., Thelen M., Jahn B. Multiple renal Aspergillus abscesses in an AIDS patient: Contrastenhanced helical CT and MRI findings //Eur. Radiol. 1999.- Vol. 9, № 4. P. 616-619.

175. Hoffman E.P., Mindelzun R.E., Anderson R.U. CT in acute pyelonephritis associated with diabetes//Radiology.- 1980.- Vol. 135.-P. 691-695.

176. Issa M.M., Cox J.L., Jeffrey R.B., Dietrick D.D., Freicha F.S. Diffuse infiltrationg renal metastases presentiong as pyonephrosis // J. Comput. Assist. Tomogr. 1991,-Jan, Feb; Vol. 15, № 1. P. 175-177.

177. Janetschek G., Girstmair J., Semenitz E. Perkutane Drainage bei komplizirten Infektionen des oberen Harntraktes // Wien. Med. Wochenschr. 1991.-Vol. 141, № 23-24,- P. 556-559.

178. Jeffrey R.B., Federle M.P. CT and ultrasonography of acute renal abnormalities //Radiol. Clin. North. Am. 1983.- Sep. Vol. 21, №> 3.- P. 515-525.

179. Johnson G.L., Fisnman E.K. Using CT to evaluate the acute abdomen: Spectrum of urinary pathology //Amer. J. Roentgenol. 1997.-Vol. 168, № l.-P. 273 -276.

180. Johnson J.R., Vincent L.M., Wang K., Roberts P.L., Stamm W.E., Renal ultrasonographic corretates of acute pyelonephritis // Clin. Infect. Dis.- 1992,- Jan. Vol. 14, № l.-P. 15-22.

181. June C.H., Browning M.D., Smith L.P., Wenzel D.J., Pyatt R.S., Checchio L.M., Amis E.S. Ultrasonography and computed tomography in severe urinary tract infection //Arch. Intern. Med. 1985.- May. Vol. 145, № 5.- P. 841-845.

182. Kindt J., Retzke U., Herrmann K. Rezidvirende exzessive Erweiterung der ableitenden Harnwege in graviditate//Fallbericht. Zentralbl. Gynakol. 1988.-Vol. 110, №24,-P. 1583 1588.

183. Klein D.L., Filpi G.R. Acute renal carbuncie // J. Urol. (Baltimore), 1977.-Vol. 118, №6.-P. 915-919.

184. Kuhn J.P., Berger P.E. CT of the kidney in infancy and childhood // Rad. Clin. North. Am.-1981.- Vol. 19.- P. 445- 461.

185. Kuligowska E., Newmen В., White S.J., Caldarone A. Interventional ultrasound in detection and treatment of renal inflammatory disease // Radiology. 1983,- May; Vol. 147, № 2.- P. 521-526.

186. Laugareil P., Blery M., Despoisse., Chagnon-S. Xanthogranulomatous pyelonephritis with fatty proliferation of the renal space. Aspects in x-ray computed tomography and MRJ // J- Radiol. 1989.- Vol. 70, № 4,- P. 295-297.

187. Lee J.K.T., McClennan B.L., Melson G.L., Stanley R.J. Acute focal nephritis: emphasis on gray scale sonography and CT. // Am. J. Roentgenol.- 1980.-Vol. 135.-P. 87-92

188. Levin R., Burbige K.A., Abramson S., Berdon W.E., Hensle T.W. The diagnosis and management of renal inflamatory processes in children // J. Urol. 1984.- Oct. Vol. 132, № 4.- P. 718-721.

189. Loftus W.K. Emphysematous pyelonephritis or renal abscess? // A.J.R. Am. J. Roentgenol. 1996.- Nov; Vol. 167, № 5,-P. 1341-1342.

190. Ludewig M., Weidner W., Ringert R.H. Perkutane Drainage von renalen und perirenalen Abszessen. Zwei Falldarstellungen. Fortschr-Med. 1994.- Sep 10; Vol. 112, №25.-P. 337-340.

191. Maier U., Koller A. Postoperativer Verlauf nach Eingrffen wegen "septischer Nieren" // Z. Urol. Nephrol. 1985.- Mar; Vol. 78, № 3.- P. 153-156.

192. Mendez G.Jr., Isikoff M.B., Morillo G. The role of CT in the diagnosis of renal and perirenal abscesses // J. Urol.- 1979,- Vol. 122,- P. 582-586.

193. Micliiel A.M., Feldberg M.D. Computed tomography of the retroperitoneum. An anatomical and pathological atlas with emphasis on the fascial planes //Boston: Martinus Nijhoff Publishers.- 1983.- P. 190.

194. Mocoena Т., Nair R., Degiannis E. Ectopic kidney presentiong as appendix mass or abscess // S. Afr. J. Surg. 1996,- Aug; Vol. 34, № 3,- P. 142-143.

195. Molino D., Anastasio P., Casoli E., De Santo M.G. Renal abscess: Recovery without hospitalization and drainage // Clin. Nephrol. 2001.- Vol. 56, № 2. -P. 169-171.

196. Morehouse H.T., Weiner S.N., Hoffman J.C. Imaging in inflammatory disease of the kidney // AJR. Am. J. Roentgenol. 1984.- Jul; Vol. 143, № 1.- P. 135141.

197. Morgan W.R., Nyberg L.M. Perinephric and intrarenal abscesses I I Urology. 1985.- Dec; Vol. 26, № 6.- P. 529-536.

198. Mosban A., Bibi M., Guermazi H., Tlili K. Retention purulente dans la voie excretrice superieure et grossesse. A propos de trois cas // Ann-Urol-Paris. 1990.- Vol. 24, № 3,- P. 203-205.

199. Neal D.E.Jr., Steele R., Sloane B. Ultrasonography in the differentiation of complicated acute pyelonephritis // Am. J. Kidney Dis. 1990.- Nov; Vol. 16, № 5.-P. 478-480.

200. Nebel G., Lingg G., Hering L., Dittmann V. Die Wertigkeit der Angiographic, Sonographic und Computertomographie bei der Differentialdiagnose renaler Raumforderungen // Rontgenblatter. 1984.- Oct; Vol. 37, № 10.- P. 362 -370.

201. Nguyen Т., Lung R., Rabbe A. et all. Intered de l'echographie du rein matanel pendant la grossesse // Ann. Urol. 1986,- Vol. 20, № 6. - P. 381-383.

202. Noriega L.M., Gonzalez P., Perez J., Canals C., Trucco C., Michaud P. Presentaciones inhabituales de infecciones del tracto urinario en 6 casos // Rev-Med-Chil. 1995.- Mar; Vol. 123, № 3,- P. 334-340.

203. Parienty R.A., Pradel J. Radiological evaluation of the peri- and pararenal spaces by computed tomography // Crit-Rev-Diagn-Imaging. 1983.- Vol. 20, № 1,-P. 1- 26.

204. Patel N.P., Lavengood R.W., Fernandes M., Ward J.N., Walzak M.P. Gas-forming infections in genitourinary tract // Urology. 1992.- Apr; Vol. 39, № 4.- P. 341-345.

205. Patterson J.E., Andriole V.T. Bacterial urinary tract infections in diabetes // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997.- Sep; Vol. 11, № 3.- P. 735-750.

206. Perimenis P. Pyonephrosis and renal abscess associated with kidney tumours // Br. J. Urol. 1991,- Nov; Vol. 68, № 5.- P. 463-465.

207. Pharaboz C., Jeanbourguin D., Le-Gall R., Ferry M., Cosnard G. Diagnosis of renal, peri- and para- renal infections. Contribution of ultrasonics and X-raycomputed tomography. Apropos of 10 cases // J. Radiol. 1985.- Nov; Vol. 66, № 11.-P. 703-709.

208. Piccirillo M., Rigsby C.M., Rosenfield Л.Т. Sonography of renal inflammatory disease // Urol- Radiol. 1987.- Vol. 9, № 2,- P. 66-78.

209. Rauschkolb E.N., Sandler C.M., Patel S., Childs T.L. Computed tomography of renal inflammatory disease // J. Comput. Assist. Tomogr.- 1982,- 6.-P. 502- 506.

210. Rieden K., Mende U. Diagnostik von Ursachen und Komplikationen rezidiviren der Harnwegsinfekte durch bildgebende Verfaren // Rontgenblatter. 1985,-Jan. Vol. 38, № l.-P. 1-6.

211. Рингерц Г. Диагностика заболеваний почек у детей //Вестник рентгенологии и радиологии.- 1995,- № 4.- С. 32-35.

212. Roberts J.A. Pyelonephritis, cortical abscess, and perinephric abscess // Urol. Clin. North. Am. 1986.- Nov; Vol. 13, № 4,- P. 637-645.

213. Rodrigo Guater Vicente, Serrano Durba Agusin, Dominguez Hinajeros Carlos, Garcia Ibarra Fernando. Nefronia lobar aguda. Presentacion de un caso en la edadpediatrica// Arch. esp. urol. 2000.- Vol. 53, № 3. P. 249-251.

214. Rosi P., Petroni Р.Л., Valli P.P., Marzi M., Morcellini R., Barzi F. Nefronia lobare: diagnosi e follow-up ecografico // Arch-Ital-Urol-Androl. 1996.-Dec; Vol. 68, №5.- P. 79-82.

215. Rote A.R., Bauer S.B., Retik A.B. Renal abscess in children // J. Urol. (Baltimore), 1978.- Vol. 119, № 2.- P. 254 258.

216. Roy C., Campos M. Technique d'exploration des voies urinaires chez la femme enceinte // Ann. Urol. 1993. - Vol. 27, № 2. - P. 69-78.

217. Schraml J., Knespl J., Splechtna R. Bilateral nephrectomy- a life- saving procedure // Rozhl. Chir. 1997.- Jan; Vol. 76, № 1.- P. 36-39.

218. Soulen M.C., Fischman E.K., Goldman S.M. Sequelae of acute renal infections: CT evaluation // Radiology. 1989.- Nov; Vol. 173, № 2.- P. 423-426.

219. Soulen M.C., Fischman E.K., Goldman S.M., Getewood O.M. Bacterial renal infection: role of CT //Radiology 1989.- Jun., Vol. 171, № 3.- P. 703-707.

220. Stein K., Haller L., Becker J.A. Imaging techniques and renal infections // Am. Fam. Physician. 1984.- Jun; Vol. 29, № 6.- P. 135-145.

221. Sty J.R., Wells R.G., Schroeder B.A., Starshak R.J. Diagnostic imaging in pediatric renal inflammatory disease // JAMA. 1986,- Aug. 15; Vol. 256, № 7.- P. 895-899.

222. Thornbury J.R. Acute renal infections // Urol. Radiol. 1991.- Vol. 12, № 4.- 209-213.

223. Triller J., Scheidegger J., Terrier F. Computertomographie bei akuter Pyelonephritis //R.O.F.O. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. 1983.- Jul; Vol. 139, №1,-P. 38-44.

224. Vehmas Т., Paivansalo M., Taavitsainen M., Suramo J. Ultrasound in renal pyogenic infection. Imaging and intervention // Acta- Radiol. 1988.- Nov- Dec; Vol. 29, №6.-P. 675-678.

225. Yang C.W., Lee S.H., Choi-Y.J., Kim Y.S., Kim S.Y., Choi E.J., Chang Y.S., Bang B.K. Evaluation of acute renal failure in bacterial allograft pyelonephritis using abdominal CT and graft biopsy // Am. J. Nephrol. 1997.- Vol. 17, №1.-P. 42-45.

226. Yu W.L., Jean S.N., Chiang H.J. Course and management of renal subcapsular abscess in a 63-year-old diabetic woman // J. Formos. Med. Assoc. 1998.- Jan; Vol. 97, № 1,- P. 73-75.

227. Wadsworth D.E., McClennan B.L., Stanley R.J. CT of the renal mass // Urol. Radiol.- 1982,- 4.- P. 85- 89.

228. Zabbo A., Montie J.E., Popowniak K.L., Weinstein A.J. Bilateral emphysematous pyelonephritis // Urology. 1985.- Mar., Vol. 25, № 3.- P. 293-296.

229. Zenam P.K., Cronan J.J., Rosenfield A.T., Choyke R.L., Clark L.R., Jaffe N.H., Pauhter D.M., Schiebler M.L. Imaging approach to the suspected renal mass // Radiol. Clin. Noth. Am. 1985,- Sep; Vol. 23, № 3.- P. 503-529.