Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПЕРВЫЕ РОДЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

НИКОЛАЕВА Любовь Борисовна

ПЕРВЫЕ РОДЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 д ЯНВ 2012

Челябинск - 2012

005008024

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии № 1

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ушакова Галина Александровна

Подзолкова Наталья Михайловна Брюхина Елена Владимировна Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация: Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГУЗ МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «_ » _2012 года,

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Госу-

дарственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «¿г~/>> 201/" года

Ученый секретарь

диссертационного совета

до1стор медицинских наук, профессор

Казачкова Э. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из важных демографических особенностей современной России является переход к малодетной и формирование устойчивой модели однодетной семьи (Вишневский, 2006; Захаров, 2006; Малеева, Синявская, 2006). Уже несколько десятилетий рождаемость в стране поддерживается за счет первых и часто единственных детей (Антонов, 2002; Рощина, Бойков, 2005; Захаров, 2006; Вишневский, 2006).

Течение и исходы первой беременности, первых родов связывают в основном с репродуктивным возрастом женщины (Брюхина, 1997; Белоусова, 2004; Кузнецова, 2004; Синчихин, Коколина и др., 2008).

У юных первородящих часто наблюдаются осложнения течения беременности и родов (до 77,4 %), что связано с незавершенностью формирования всех систем организма и особенностями их функционирования (Загорельская, 2002; Захарова, Гончарова, 2003; Nadarajah, Leong, 2001; Olausson et al., 2001; Miller, 2005).

За последние сто лет максимум рождений постепенно сместился в группу 20-29 лет (Борисов, 2005; Вишневский, 2006). Физиологическое развитие организма к этому возрасту дает возможность полноценного осуществления репродуктивной функции. В отличие от других возрастных групп первородящие активного репродуктивного возраста чаще соматически здоровы (Белоусова, 2004), однако частота осложнений беременности у них также довольно высока и доходит до 56,8 %, но реже имеют место более тяжелые формы (Саламех, 2003; Иноятова, 2004; Кузнецова 2004).

Возрастной группой первородящих, привлекающей внимание исследователей, являются женщины позднего репродуктивного возраста. Высокая частота осложнений беременности и родов (до 72,2 %) у этих женщин - следствие увеличения регрессивных морфологических, биохимических и функциональных изменений, которые отражаются на всех жизненных функциях, организма, а том числе детородной (Мирсаидова, 2004; Иноятова, 2004; Dufour et al., 1997; Rochebrochard, Thonneau, 2002; Romero-Maldonado et al., 2002; Miletic et al., 2002).

Однако ни в одном исследовании не ставится вопрос, насколько важен сам факт репродуктивного дебюта - первой беременности

3

и первых родов. Роды первобеременной женщины считаются благоприятным репродуктивным событием, не требующим каких-либо особых программ наблюдения, оказания медицинской помощи и подготовки.

Исследование клинических проблем первых родов и путей их решения представляется актуальным в связи с формированием в стране устойчивой модели однодетной семьи и поддержания основного уровня рождаемости за счет первенцев.

Цель исследования

На основании изучения особенностей клинического течения беременности, родов, послеродового периода, функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод, здоровья потомства разработать методические подходы и пути профилактики акушерских и перинатальных осложнений, способствующие улучшению исхода родов у первородящих.

Задачи исследования

1. Изучить медико-демографические аспекты первых родов в системе современных тенденций воспроизводства населения в регионе.

2. Изучить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, частоту и структуру гестационных, родовых, послеродовых осложнений у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста.

3. Изучить особенности функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста.

4. Изучить особенности состояния здоровья потомства в перинатальном, раннем неонатальном периодах жизни у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста в сравнительном аспекте.

5. Разработать методические подходы, организационную и технологическую структуру системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

6. Провести исследование эффективности разработанной системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

4

Научная новизна

Установлены социально-гигиенические и медицинские характеристики первородящих женщин юного, активного и позднего репродуктивного возраста, поддерживающих основной уровень рождаемости в настоящем поколении.

Показано, что первая беременность и первые роды (репродуктивный дебют) являются фактором высокого риска гестационных, родовых, послеродовых, перинатальных и неонатальных осложнений у женщин любого репродуктивного возраста.

Установлено, что акушерские и перинатальные осложнения у первородящих разного репродуктивного возраста обусловлены худшими показателями функционального и морфологического состояния фето-плацентарного комплекса в сравнении с повторнородящими.

Определено, что у первородящих разного репродуктивного возраста структурные особенности, гормоно- и белково-образовательная функции плаценты, фетометрические и функциональные показатели плодов, регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод отличаются худшими значениями в сравнении с повторнородящими.

Выявлены особенности физического развития и состояния здоровья потомства первородящих разного репродуктивного возраста на момент рождения и в раннем неонатальном периоде.

Разработаны методические подходы, организационная и технологическая структура системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Практическая значимость работы

Клинико-статистическое исследование распространенности гестационных, родовых, перинатальных осложнений явилось информационной базой для разработки прогностических программ риска реализации фетоплацентарной недостаточности (ФПН), развития дис-координированной родовой деятельности (ДРД), синдрома дыхательных расстройств (СДР) новорожденных у первородящих.

Результаты проведенного исследования стали обоснованием разработки инновационной модели - «Школы первоберсменной первородящей» (в составе женских консультаций).

Разработан эффективный комплекс профилактики акушерских и перинатальных осложнений («Школа первобеременной первородящей», прогностические скрининговые программы и алгоритмы оказания помощи) как один из реальных путей улучшения исхода первых родов, сохранения здоровья первенцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Первые роды - актуальная демографическая и медицинская проблема современной России.

2. Первая беременность и первые роды - фактор высокого риска акушерских и перинатальных осложнений.

3. Клиническое течение беременности и родов, частота акушерских и перинатальных осложнений у первородящих обусловлены особенностями структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод.

4. Разработанная организационная и технологическая модель профилактики акушерских и перинатальных осложнений позволяет решить некоторые клинические проблемы первых родов, улучшая их исходы.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования использованы при составлении методических рекомендаций «Оптимизация ведения первой беременности и первых родов» (Кемерово, 2011). Результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций (МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»), родильных домов (МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского», клинический родильный дом № 1; МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», клинический родильный дом № 5; ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», областной клинический родильный дом) г. Кемерово и Кемеровской области. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоц-развития России. 6

Апробация работы - основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет» (Красноярск, 1920 мая 2005); The 2nd asian pacific congress on Controversies in obstetrics gynecology & infertility (Shangai, Cina in November 8-11, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 11-13 ноября 2008); XIII Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинеколошв «Нерешенные и дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 23-24 апреля 2009); I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны матери и ребенка» (Екатеринбург, 2-4 декабря 2009); межрегиональной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Современный взгляд на сохранение репродуктивного здоровья» (Новокузнецк, 25 марта 2010); XIV Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Решенные вопросы и установленные факты» (Кемерово, 22-23 апреля 2010); IV региональном форуме «Мать и Дитя» (Екатеринбург, 28-30 июня 2010); IV Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 23-24 ноября 2010); V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 3-4 декабря 2010); XV Международной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем здоровья женщины» (Кемерово, 21-22 апреля 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 27-30 сентября 2011).

Публикации по теме диссертации - опубликовано всего 66 работ, из которых 18 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, в том числе три авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 323 страницах, из них 257 машинописного текста. Иллюстрирована 27 рисунками, 10 микрофотографиями, содержит 103 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и прило-

7

жения. Литературный указатель содержит 408 источников, из них 263 отечественных и 145 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздра-ва и клинических базах: областного клинического родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»; клинического родильного дома № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского»; клинического родильного дома МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г. Кемерово; женской консультации МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» в период 2001-2010 гг.

Для достижения цели и решения поставленных задач, обоснования положений, выносимых на защиту, проведено изучение медико-демографических аспектов первых родов путем анализа и сопоставления с данными РФ общих показателей рождаемости, смертности, естественного прироста населения Кемеровской области за последние 70 лет, данных 5 переписей населения (1958-1959, 1969-1970, 1978-1979, 1988-1989, 2001-2002 гг.), специальных показателей рождаемости: повозрастного показателя рождаемости, суммарного коэффициента рождаемости, брутто- и нетто-коэффициентов воспроизводства населения, рождаемости по очередности и возрасту матери, среднего возраста матери при рождении детей. С целью изучения репродуктивного здоровья, репродуктивного поведения и репродуктивных намерений женщин Кемеровской области было проведено выборочное социально-демографическое исследование с использованием анкетного и когортного методов (за периоды 1969-1970 и 20012003 гг.). Исход первой беременности, продолжительность реального периода репродукции и репродуктивное здоровье изучены у 9 когорт женщин с законченным репродуктивным периодом (первая когорта -1920 года рождения и старше, последняя когорта - 1956-1960 гг. рождения, п=2297). Факторы, определяющие репродуктивное поведение 8

и репродуктивные намерения женщин, изучены у 8 когорт женщин (первая когорта - 1946-1950, последняя когорта - 1981-1985 гг. рождения, п=1338).

Всего в исследовании участвовало 3 635 женщин (14 когорт с интервалом рождения 5 лет).

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, системы мать-плацента-плод изучены в период с 2001 по 2010 г. путем обследования 1 016 беременных женщин методом сплошной выборки, состояние здоровья потомства - на основании обследования 1019 новорожденных (3 двойни).

Критерии включения беременных в исследование: срок беременности 36-40 недель; паритет (I беременность, I роды; II беременность, II роды); отсутствие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний (МКБ-10), осложненных форм гестоза (эклампсия, гепатоз, НЕЬЬР-синдром) и перинатальных осложнений (антенатальная гибель); информированное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения беременных из исследования: наличие декомпенсированных форм соматической патологии (по основным классам заболеваний), осложненных форм гестоза, антенатальной гибели плода до исследования, отказ беременной участвовать в исследовании.

Клинические группы и количество обследованных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические группы и количество обследованных

Основная группа (I группа) Группа сравнения (II группа)

Первобеременные первородящие, п=638; 1а (18 лет и моложе) п=90; 1Ь (19-34 года) п=420; 1с (35 лет и старше) п=128 Повторнобеременные повторнородящие, п=378; IIa (18 лет и моложе) п=5; IIb (19-34 года) п=211; 11с (35 лет и старше) п=162

Новорожденные от первобеременных первородящих, п=640 (2 двойни) 1а п=90; 1Ьп=420; 1сп=130 Новорожденные от повторнобеременных повторнородящих, п=379 (одна двойня) IIa n=5; IIb п=211 ; Ис п=163

Контрольная группа Первобеременные первородящие, п=180

Апробация созданной структуры системы прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих была проведена на выборке из 180 первородящих, которые прошли подготовку в «Школе первобеременной первородящей» и составили III (контрольную) группу наблюдения.

Клиническое обследование беременных включало анкетирование (комплекс социально-гигиенических и медико-биологических характеристик), общий осмотр, антропометрию, тазоизмерение, специальное исследование (акушерское и влагалищное) по стандартным методикам, комплекс обязательных (программа обязательных медицинских стандартов) лабораторных исследований, осмотры специалистами (терапевтом, окулистом, стоматологом, отоларингологом и другими - по показаниям). Тяжесть гестоза оценивалась по отечественной классификации (модификация акад. РАМН Г. М. Савельевой в соотношении с МКБ X пересмотра (Айламазян, 2008).

Всего исследовано 676 родильниц (I группа - 398 первородящих; II группа - 278 повторнородящих).

Методика исследования физического и функционального состояния плода путем проведения ультразвукового сканирования (УЗИ) аппаратом «ALOKA 630» и кардиотокографии (КТГ) аппаратом «FETALGARD 3000» представлена в таблице 2.

Таблица 2

Методика исследования физического и функционального состояния плода

Показатель Методика

Бипариетальный размер головки (БПР) Таблица Хоббинса

Окружность живота (ОКЖ) Таблица Хедлока

Длина бедренной кости (ДБ) Таблица Холер/О'Брайен

Биофизический профиль плода (БФПП) F.A. Manning (1985)

Индекс фетального состояния плода (ИФСП) Демидов (1985)

Оценка состояния плода по КТГ W.Fischer (1976)

Изучение гемодинамики ФПК проводилось путем определения уголнезависимого показателя сосудистой резистентности - систо-ло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины (АП) - у всех беременных. Определение кровотока в АП и среднемозговой apio

терии плода (СМАП) с измерением индексов резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ИП) методом допплерометрии аппаратами «ALOKA 630» и «HAWK-2102» проведено у 168 беременных (I группа - 100 первобеременных, II группа - 68 повторнобеременных).

Оценка гормональной функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) проведена у 678 женщин (I группа - 398 первобеременных первородящих; II - 278 повторнобеременных повторнородящих) путем определения содержания чХГ, чПЛ, ПГ, иЕЗ, АФП в сыворотке крови за 2-7 дней до родов (38-40 недель); в латентную фазу I периода и во II периоде родов методом ИФА с использованием стандартных тест-систем «Алкор-Био» (Россия), DSL-10-370 ACTIVE™ Ultra-Sensitive Unconjugated Estriol (США), HPL BIOSERV™-ELISA (Германия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Все исследования содержания гормонов и АФП проведены на базе отделения лабораторной диагностики ГУЗ «КОКБ» (зав. канд. мед. наук Г. В. Вавин).

Структурные особенности плаценты во время беременности изучены методом УЗИ с оценкой степени зрелости плаценты по P. A. Gran-num (1979). Непосредственно после родов плаценту подвергали макроскопическому и морфологическому исследованию по стандартной методике на базе Кемеровского областного патологоанатомического бюро (зав. канд. мед. наук А. Ю. Бураго).

Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод изучены на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода. Использованы спектральные и математические методы анализа ВСР, которые основывались на расчете ряда статистических показателей, рекомендованных и утвержденных Европейским обществом кардиологов и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (Heart rate variability, 1996).

При исследовании ВСР у матери использовался метод фоточасто-тометрии при помощи адаптометрической приставки (Цирелышков, 1999). В дальнейшем осуществлялась фильтрация полученного массива кардиоинтервалов и перевод данных в программу «Spectr». Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256-300 RR-интервалов продолжительностью по 5 мин. Оценивались следующие компоненты спектра: метаболо-гуморальный (Veiy Low Frequency - VLF, мс2/Гц), симпатоадреналовыи (Low Frequency - LF,

11

мс2/Гц), парасимпатический (High Frequency - HF, мс2/Гц). Математические показатели включали моду (Мо, с), амплитуду моды (Амо, %), вариационный размах (ДВ, с), индекс напряжения (ИН, усл. ед.)! При исследовании ВСР плода использовался допплерометрический кардиомонитор «Fetalgard-Lite» с последующей обработкой массива кардиоинтервалов с помощью программно-аппаратного комплекса «Fetal» и «Fetal_2» (Ю. В. Рец, Г. А. Ушакова, авторские свидетельства 2005613111 от 29.11.2005 и 2007611518 от 10.04.2007). У плода, как и у матери, оценивались метаболо-гуморальный (VLF), симпатоадренало-вый (LF), парасимпатический (HF) компоненты спектра и аналогичные материнским математические показатели.

Изучение ВСР проведено у 100 беременных и их плодов (I группа - 50 первобеременных первородящих; II - 50 повторнобеременных повторнородящих) в сроке 38-40 недель.

Состояние новорожденных оценивалось неонатологами по стандартной методике на момент рождения с оценкой по шкале Апгар и интерпретацией результата по шкале Н. П. Шабалова (2004). Физическое развитие оценивалось при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index). Основная клиническая патология, выявленная у новорожденных, распределялась по основным классам заболеваний (МКБ-10).

Инволюция матки исследовалась на 5-е сутки после родов методом ультразвуковой диагностики аппаратом «ALOKA 630» с определением длины, толщины, ширины матки и ширины ее полости.

Центральные механизмы регуляции лактационной функции изучены у 220 родильниц (I группа - 120 первородящих и II - 100 повторнородящих) путем определения уровня ПРЛ на 3-й и 5-е сутки послеродового периода прямым конкурентным иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием стандартных тест-систем «Алкор-Био» (Россия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программ «Statistica 6.0 for Windows», лицензия, серийный номер (SN) AXXR003E608729FAN10. Для каждого изучавшегося количественного параметра (модуль «Basic Statistic/Tables») рассчитывались: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (т), среднее квадратическое отклонение (о). Распространенность изучаемых явлений (заболеваемость, осложнения) рассчиты-12

валась на 100 (процент) и на 1 ООО (промилле). Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критериев: хи-квадрата (Х2 - разность между генеральными долями, а также проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий); точного теста Fischer; Т-критерия Стьюдента; непараметрического U-критерия Манна - Уитни (модуль «Nonparametric/Distribution»), Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали р<0,05 и U>2,0, что считается достаточным для медицинских исследований (Реброва, 2002). С целью оценки степени взаимосвязанности изучавшихся параметров были использованы коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Для выявления наиболее значимых показателей использовался метод дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis»). Включение (или исключение) переменных производилось на основе величины F-статистики. В итоге были получены коэффициенты дискриминантных функций, матрицы классификаций, итоговые таблицы прогнозирования и разработаны скрининговые компьютерные программы риска развития акушерских и перинатальных осложнений у первородящих (ФПН, ДРД, СДР) (Флетчер, Вагнер, 1998; Власов, 2001; Реброва, 2002). Чувствительность и специфичность разработанных программ определялись по формулам (Покровский, 2008).

Результаты исследования и их обсуждение

Медико-демографические проблемы первых родов

в системе современных тенденций воспроизводства населения

Демографическая ситуация в стране и Кемеровской области (КО) характеризуется суженным характером воспроизводства и ограничением рождаемости в массовом масштабе. Россия сейчас находится в числе индустриальных стран с самым низким уровнем рождаемости и детности в семье. Основной уровень рождаемости в стране и регионе поддерживается за счет первых и часто единственных детей. Анализ долголетней динамики основных показателей репродуктивного здоровья женщин региона показал, что одни характеристики носят устойчивый характер, другие - подвержены изменениям. Реальная продолжительность периода репродукции сократилась до 10 лет, а завершение репродуктивной программы происходит к 30-35 годам. Ведущими

факторами, влияющими на отказ от намерений родить ребенка, оказались неуверенность в прочности семейных отношений, страх потери работы и страх перед бедностью, желание ограничить свои заботы, связанные с беременностью и рождением ребенка, страх за будущее своего ребенка.

В условиях неблагоприятных демографических тенденций одной из важнейших задач медицинской науки и практики является поиск путей благополучного исхода первых родов.

При изучении социально-гигиенической характеристики первородящих установлено, что первая беременность чаще наступает в активном репродуктивном возрасте (25,5±2,1 и 27,2±2,3 года, р=0,000), у одиноких (13,4 и 3,0 %, р=0,002) или состоящих в незарегистрированном браке женщин (27,4 и 8,7 %, р=0,001), учащихся и студенток (42,1 и 4,5 %, р=0,000), с незаконченным высшим образованием (22,8 и 4,5 %, р=0,010). Распространенность перенесенных детских инфекций (680±30 и 548±40 %о, р=0,020), носительства инфекций ТСЖСН-комплекса (578±30 и 463±40 %0, р=0,010), экстрагенитальной патологии (458±30 и 280±40 %о, р=0,001) за счет впервые выявленной в период . гестации (33,7±3,0 и 12,0±2,0 %, р=0,002) у первородящих оказалась выше, чем у повторнородящих. Среди первородящих курящих было больше (17,1 и 11,9 %, р=0,032), и они чаще продолжали курить во время беременности (10,7 и 4,0 %, р=0,040). Уровень физического развития первородящих всех групп ниже за счет меньшего ИМТ до беременности (22,9±0,4 и 24,4±0,4 кг/м2, р=0,002), большего роста (163,6±3,3 и 162,6±3,0 см, р=0,040) и меньшей доли нормальных анатомических размеров и формы костного таза (43,0 и 54,2 %, р=0,001).

Течение беременности, родов, послеродового периода у первородящих

Первая беременность в любом репродуктивном возрасте чаще протекает на фоне нарушений биоценоза влагалища (531±30 и 389±20 %о, р=0,000), преимущественно бактерильного вагиноза (358±30 и 214±20 %о, р=0,003), и имеет осложненное течение за счет гесто-за (694±30 и 506±30 %о, р=0,001), угрозы прерывания беременности (639±30 и 481±40 %о, р=0,001), анемии (569±30 и 486±40 %о, р=0,031) и ряда других гестационных осложнений, которые развиваются значимо раньше и протекают тяжелее, чем при второй беременности. 14

Первым родам, вне зависимости от репродуктивного возраста первородящей, чаще предшествует патологический прелиминарный период (125±20 и 15±10 %о, р=0,000), они более продолжительные (8,50±2,5 и 6,10±1,0 часа, р=0,000) за счет первого периода (7,00±2,4 и 4,40±1,0 часа, р=0,000), имеют больший безводный промежуток (6,42±3,7 и 4,40±3,1 часа, р=0,003) и реже происходят через естественные родовые пути (60,7±3,0 и 72,8±4,0 %, р=0,000). Течение первых родов чаще осложняется аномалиями родовой деятельности (458±30 и 279±30 %о, р=0,003) с преобладанием дискоординированной родовой деятельности (271±30 и 83±20 /оо, р=0,000), клинически узким тазом (72±10 и 37±10 %о, р=0,011), утяжелением гестоза (122±20 и 21±10 %о, р=0,001), травмами мягких тканей родовых путей (508±30 и 339±30 %о, р=0,001). Операция кесарево сечение у первородящих любого репродуктивного возраста выполняется значимо чаще (39,3±3,0 и 27,2±3,0 %, р=0,001) и характеризуется большей долей экстренных родоразрешений (54,5 и 34,0 %, р=0,001, и=3,2), в структуре которых преобладают операции по поводу аномалий родовой деятельности (18,4 и 6,0 %, р=0,003, 11=3,0), клинически узкого таза (17,0 и 7,3 %, р=0,018, 11=2,4), утяжеления гестоза в родах (12,2 и 2,1 %, р=0,040, и=2,1). Только у первородящих проводились плановые абдоминальные родоразрешения в связи с предшествующим первичным бесплодием (11,1 %) и чаще, чем у повторнородящих, - при тазовом предлежании плода (15,3 и 7,2 %, р=0,040, и=2,1).

Послеродовый период у первородящих в любом репродуктивном возрасте чаще имеет осложненное течение (230±20 и 153±30 %о, р=0,000) за счет лохиометры (59,0 и 33,5 %, р=0,000), послеоперационных осложнений (8,4 и 3,5 %, р=0,010). Инволюция матки после первых родов, по данным УЗИ, характеризуется меньшими размерами длины (140,0±14,7 и 146,9±17,7 мм, р=0,001), толщины (73,9±10,6 и 77,4± 11,2 мм, р=0,001) и ширины ее полости (108,6±11,5 и 112,4± 19,9 мм, р=0,002).

Секреция переходного молока у первородящих всех возрастных групп начинается позже (4,1±0,9 и 2,9±0,5 дня, р=0,000), чем у повторнородящих. Уровень ПРЛ у первородящих на 3-й сутки послеродового периода оказался ниже (4023,5±1804,1 и 5221,0±1825,7 мМе/л, р=0,000, 11=5,0), а на 5-е (4322,0±1756,2 и 4566,6±1336,3 мМе/л, р=0,254, и=1,2) - не имел различий с группами повторнородящих.

Анализ частоты и структуры осложнений беременности, родов, послеродового периода не показал значимых различий между первородящими юного, активного и позднего репродуктивного возраста. Это дало основание считать, что не репродуктивный возраст, а сам репродуктивный дебют (первая беременность, первые роды) является фактором большей частоты акушерских и перинатальных осложнений.

. Система мать-плацента-плод первородящих

Наиболее распространенным осложнением первой беременности, связанным с системой мать-плацента-плод, у популяции первородящих была ФПН (879±30 и 740±40 %о, р=0,000), которая диагностировалась раньше (28,7±4,3 и 31,9±4,1 недели, р=0,000) и чаще, чем у повторнородящих, проявлялась ЗРП (180±20 и 79±12 %о, р=0,000), патологией амниона (524±30 и 378±40 %0, р=0,000).

К концу III триместра беременности (36-^0 недель) основные фе-тометрические размеры плода-первенца у первородящих в любом репродуктивном возрасте оказались значимо меньше, чем аналогичные показатели у плода повторнородящих: БПР (89,5±4,6 и 92,0±3,9 мм, р=0,000), ДБ (73,1±4,6 и 78,6±3,8 мм, р=0,000), ОКЖ (288,4±24,7 и 335,0±20,7 мм, р=0,000).

Функциональное состояние плодов-первенцев характеризовалось меньшей ЧСС (141,3±12,5 и 146,8±10,6 уд/мин, р=0,000), большей частотой повышения (49,3 и 29,2 %, р=0,000) и урежения ДДП (19,6 и 5,3 %, р=0,001), повышения (36,8 и 13,8 %, р=0,001) и снижения ДАЛ (23,5 и 11,1 % р=0,002), снижения ТП (82,7 и 8,4 %, р=0,000), более низкой оценкой БФПП (7,0±0,5 и 8,1±0,9 балла, р=0,000). Интегрированная оценка БФПП плода-первенца показала, что его состояние чаще соответствовало предпатологическому (22,6 и 9,6 %, р=0,001) и патологическому состоянию (15,6 и 2,6 %, р=0,001) за счет большей частоты угнетения ДЦП (22,2 и 9,6 %, р=0,000), ДАП (21,4 и 11,6 %, р=0,001), ТП (86,3 и 30,6 %, р=0,000), ареактивного НСТ (9,4 и 3,5 %, р=0,020) и снижения ООВ(23,3 и 8,3 %, р=0,000).

Путем анализа показателей антенатальной КТГ было установлено, что оценка по шкале Fischer у плодов-первенцев во всех группах первородящих (7Д±0,4 и 7,8±0,8 балла, р=0,000) оказалась ниже, нормальная базальная ЧСС 120-160 уд/мин (61,8 и 90,1 %, р=0,000), амплитуда осцилляций 10-30 ударов (45,8 и 82,1 %, р=0,000), частота осцилля-16

ций 2-6 в минуту (50,4 и 84,7 %, р=0,000), периодические акцелерации (41,8 и 74,3 %, р=0,000) у плодов-первенцев регистрировались реже, тогда как чаще встречались поздние (14,1 и 2,0 %, р=0,014) и вариабельные децелерации (39,9 и 27,9 %, р=0,001) в сравнении с плодами повторнородящих.

Среднее значение ИФС у плодов первородящих любого репродуктивного возраста оказалось значимо выше (1,2±0,4 и 0,9±0,2, р=0,000), нормальное состояние плода (53,7 и 80,9 %, р=0,000) встречалось реже, начальные признаки нарушения состояния (45,3 и 19,1 % р=0,000) регистрировались чаще, чем у плодов повторнородящих, а серьезные нарушения жизнедеятельности плода были выявлены только в группах первородящих.

Анализ гемодинамики ФПК показал, что СДО в АП (2,96±0,2 и 2,43±0,21, р=0,000), ИР (0,79±0,1 и 0,70±0,02, р=0,000, и=3,8) и ИП в СМАП (1,53±0,1 и 1,39±0,1, р=0,000, и=4,0), ИР (0,59±0,03 и.0,50±0,03, р=0,000,11=4,0) и ИП в АП (0,90±0,1 и 0,80±0,1, р=0,000, и=4,0) у плодов-первенцев всех возрастных групп первородящих (юного, активного, позднего репродуктивного) оказались больше, чем у плодов повторнородящих, а нарушения фетоплацентарного кровотока (16,6±2,0 и 8,5±1,0 %, р=0,000) встречались чаще.

Гормональная функция ФПК у первородящих в 38-40 недель беременности характеризовалась более низким содержанием чХГ (32000,0±6287,9 и 86200,0±21305,5 МЕ/л, р=0,000), иЕЗ(18,0±1,9 и 23,8±1,3 нг/мл, р=0,000) и большим - ПГ (290,0±6,8 и 287,0±14,2, р=0,030) и АФП (171,0±15,8 и 111,5±21,6 МЕ/мл, р=0,000) в сыворотке крови. Статистически значимых различий в уровнях чПЛ между группами не выявлено.

Гормональная и белково-образующая функция ФПК у перво- и повторнородящих в родах представлена в таблице 3.

ВI периоде родов у первородящих наблюдались более низкие концентрации чХГ, чПЛ, ПГ, АФП, а уровень иЕЗ не имел различий с группами сравнения. Во II периоде уровень ПГ оказался выше, чХГ, чПЛ, иЕЗ - ниже, а АФП не имел различий с показателями у повторнородящих. Динамический анализ гормональной функции ФПК показал, что к I периоду родов у первородящих, в сравнении с беременностью, про, исходит увеличение содержания чХГ, чПЛ и снижение уровня ПГ, иЕЗ, АФП. Ко II периоду родов наблюдается снижение концентрации чХГ,

Таблица 3

Гормональная и белково-образующая функция ФПК у перво- н повторнородящих в родах

I группа (п=398) М±а II группа (п=278) М±а

1а п=56 1Ь п=262 1с п=80 среднее Па п=5 пь п=155 Пс п=118 среднее

Первый период родов

Хорионический гонадотропин (чХГ), МЕ/л

38000,5± 1115,0* 37999,9± 1115,2* 37999,6± 1115,1* 38000,0± 1115,1* 153199,1 ±29992,0 153201,0 ±29992,2 153200,0 ±29992,3 153200,0 ±29992,2

Плацентарный лактоген (чПЛ), мг/л

9,2±1,2* 9,4±1,4* 9,3±1,5* 9,3±1,4* 13,0±1,0 13,2±1,4 13,1±1,3 13,1±1,2

Прогестерон (ПГ), нмоль/л

287,2± 10,0 287,1± 10,2* 286,0± 10,5 287,0± 10,2* 291,8± 32,0 292,9± 32,4 292,8± 32,3 292,5± 32,1

Эстриол (иЕЗ), нг/мл

10,2±1,1 10,4±1,3 10,3±1,2 10,3±1,2 10,3±0,3 10,5±0,9 10,6±0,8 10,5±0,7

Альфафетопротеин (АФП), МЕ/мл

89,9± 10,0* 90,0± 10,2* 90,1± 10,1* 90,0± 10,1* 138,0± 9,0 138,9± 10,0 139,0± 9,8 138,6± 9,6

Второй период родов

Хорионический гонадотропин (чХГ), МЕ/л

31999,7± 13189,0* 32000,0± 13189,5* 32000,3± 13189,3* 32000,0± 13189,3* 75599,8± 24957,0 75602,0± 24957,4 75600,0± 24957,8 75600,4± 24957,4

Плацентарный лактоген (чПЛ), мг/л

б,9±1,2* 7,1±1,6* 7,0±1,5* 7,0±1,4* 10,0±1,0 10,8±1,5 10,4±1,7 10,4±1,3

Прогестерон (ПГ), нмоль/л

287,0± 12,5* 287,3± 12,6* 286,8± 12,8* 287,0± 12,6* 265,9± 19,0 266,0± 20,0 266,1± 19,8 266,0± 19,6

Эстриол (иЕЗ), нг/мл

6,6±1,3* 6,9±1,7* 6,8±1,5* 6,8±1,5* 10,5±0,2 10,9±0,8 10,7±0,9 10,7±0,6

Альфафетопротеин (АФП), МЕ/мл

191,9± 14,5 192,1± 14,9 192,0± 15,0 192,0± 14,8 194,2± 17,0 194,8± 17,2 194,4± 16,9 194,5± 17,0

Примечание. * Различия между группами (I и II, а также между аналогичными возрастными группами перво- и повторнородящих) достоверны, р<0,05; и>2,0.

чПЛ, иЕЗ, увеличение АФП и отсутствие изменений ПГ, уровень которого значимо превышает (287,0±12,6 и 266,0±19,6 нмоль/л, р=0,000) показатели у повторнородящих.

Проведенное исследование позволило впервые оценить гормональную и белково-синтетическую функцию ФПК во время беременности и в родах у первородящих юного, активного, позднего репродуктивного возраста и не выявило между ними значимых различий.

По данным УЗИ, плацента у первородящих к концу беременности чаще располагалась на передней (40,1 и 27,7 %, р=0,001) и боковой стенкахматки (12,1 и 5,4 %, р=0,038), имела низкое расположение (12,2 и 5,3 %, р=0,040) и краевое предлежание (5,8 и 2,0 %, р=0,040). Доля первородящих, имевших I степень зрелости плаценты, оказалась больше (5,0 и 0,8 %, р=0,043), а II степень - меньше (8,0 и 15,0 %, р=0,010), чем у повторнородящих. В структуре плаценты первородящих всех возрастных групп значимо чаще диагностировались дистрофические и дегенеративные изменения (94,6 и 54,6 %, р=0,000), а средняя толщина оказалась больше (37,9±9,9 и 34,6±8,2 мм, р=0,001), чем в группах повторнородящих.

При макро- и микроскопическом исследовании последа было установлено, что только у первородящих диагностировано краевое прикрепление пуповины (4,7 %), являющееся дополнительным признаком ограничения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты; масса последа была больше (562,0±100,0 и 501,0±102 г, р=0,000), компенсаторно-приспособительные изменения в плаценте (ангиоматоз терминальных ворсин хориона, хорангиоз, пролиферация синцитиотрофобласта с формированием синцитиальных почек и другие) встречались реже (20,5 и 49,8 %, р=0,000), тогда как инволюционные - дистрофического, дегенеративно-склеротического характера, сочетание деструктивных и гемодинамических изменений, гипопластические изменения (48,0 и 38,0 %, р=0,020), а также патологические, проявляющиеся гемодинамическими (инфаркты, ишемии, тромбозы), воспалительными изменениями (децидуит, вил-лузит, васкулит, флебит, хориодецидуит, фуникулит и другие) и их сочетанием (31,5 и 12,2 %, р=0,000) наблюдались достоверно чаще, чем у повторнородящих.

Проведенное исследование позволило предположить, что имеющиеся структурные и морфологические особенности плаценты (после-

да) являются отражением плацентарной дисфункции, которая возникает чаще на фоне более низких функциональных возможностей ФПК при первой беременности и первых родах в любом репродуктивном возрасте. Это явилось обоснованием исследования регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод.

Состояние регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод изучено на основании вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода. ВСР - универсальный индикатор, несущий информацию о состоянии регуляторных систем беременной, плода и позволяет оценить возможности адаптации и энергообеспечения системы.

В исходном состоянии у первородящих СПМ волн кардиоритма значимо реже находилась в пределах условной нормы (65,0 и 86,0 %, р=0,023, и=2,3), чаще - в гиперадаптивном состоянии (31,0 и 14,0 %, р=0,045, 11=2,0) и имела место общая депрессия спектра (4,0 %). У большинства первородящих в исходном состоянии отсутствует функциональное равновесие за счет умеренного преобладания центрального контура регуляции в модуляции сердечного ритма, тогда как у повторнородящих имеет место равновесие центрального и автономного контуров регуляции. У плодов-первенцев в исходном состоянии матери регистрировалась общая депрессия спектра (8,0 %), доли нор-моадаптивного (75,0 и 89,0 %, р=0,072, и=1,7) и гиперадаптивного состояния (17,0 и 11,0 %, р=0,389, и=0,8) не имели значимых различий. Спектральные и математические показатели ВСР плодов-первенцев свидетельствовали об отсутствии функционального равновесия между автономным и центральным контурами регуляции в модуляции сердечного ритма.

При проведении ментального теста у беременных СПМ волн кардиоритма достоверно реже находилась в пределах условной нормы (32,0 и 84,3 %, р=0,000, и=5,0), чаще - в гиперадаптивном (56,0 и 15,7 %, р=0,000, и=4,2), а гипоадаптивное состояние (12 %) наблюдалось только у первородящих. У первородящих во время беременности чаще регистрировалось относительное преобладание автономного контура регуляции, тогда как при второй сохранялось функциональное равновесие контуров регуляции кардиоритма. СПМ волн кардиоритма у большинства плодов при проведении теста у матерей находилась в пределах условной нормы (75,0 и 76,0 %, р=0,908,11=0,1), а доли гипе-20

радаптивного состояния (25,0 и 24,0 %, р=0,908,11=0,1) не имели значимых различий. У плодов перво- и повторнородящих при проведении ментального теста у матерей выявлено относительное снижение центрального и умеренное преобладание автономного контура регуляции кардиоритма.

Период восстановления после ментального теста у первородящих отличался преобладанием удовлетворительного (55,0 и 8,9 %, р=0,000, и=3,8) и плохого (18,0 и 0 %, р=0,002, и=3,1) уровней адаптационных возможностей, тогда как хороший регистрировался достоверно реже (27,0 и 72,1 %, рЮ,000, и=3,6), а высокий не встречался вообще. У плодов-первенцев значимо реже период восстановления характеризовался хорошими адаптационными возможностями (34,0 и 86,3 %, р=0,000, и=3,7), чаще - удовлетворительными (43,0 и 13,7 %, р=0,002, и=3,1) и плохими (23,0 %), которые встречались только у плодов-первенцев.

В период гипервентиляции у первородящих реже регистрировалось нормоадаптивное состояние (42,0 и 69,0 %, р=0,008, и=2,7), чаще гиперадаптивное (53,0 и 31,0 %, р=0,028, 11=2,2), а общая депрессия спектра (5,0 %) регистрировалась только у первородящих. У плодов-первенцев при проведении теста у матери реже регистрировалось нормоадаптивное состояние (50,0 и 72,0 %, р=0,026, и=2,2), доли гиперадаптивного состояния (41,0 и 28,0 %, р=0,175, и=1,3) не имели значимых различий между группами, тогда как общая депрессия спектра СПМ волн кардиоритма зарегистрирована только у плодов-первенцев (9,0 %). На фоне проведения второй стресс-нагрузки у плодов-первенцев значимо чаще отмечалось парадоксальное повышение активности симпатоадреналовой системы, отражающее напряжение адаптационно-приспособительных механизмов, а у плодов повторнородящих регистрировался рост СПМ волн сердечного ритма при участии всех компонентов спектра с умеренным преобладанием парасимпатического влияния.

Восстановительный период после теста гипервентиляции при первой беременности значимо реже характеризовался хорошими адаптационными возможностями (28,0 и 92,1 %, р=0,000, и=3,8), чаще -удовлетворительными (54,0 и 7,9 %, р=0,000, и=3,6), а плохие (18,0 %) регистрировались только у первородящих. Период восстановления у плодов-первенцев отличался более низкими адаптационными возможностями за счет меньшей частоты хорошего (35,0 и 90,2 %, р=0,000,

и=3,8) и большей - удовлетворительного уровня адаптации (56,0 и 9,8 %, р=0,000, 11=3,5), а плохой (9,0 %) встречался только у плодов первородящих.

Полученные результаты явились свидетельством того, что регуля-торные механизмы у первородящих находятся в режиме энергоизме-ненных состояний, адаптационные возможности снижены и недостаточно эффективны. Реализация функций защитно-приспособительных реакций осуществляется при несбалансированном напряжении отделов вегетативной нервной системы матери и плода. Это повышает риск срыва компенсаторно-адаптационных возможностей и неблагоприятного исхода первой беременности и первых родов как для матери, так и для плода. У повторнородящих и их плодов регуляторные и адаптационные процессы более совершенные и адекватные, что улучшает исход второй беременности.

Данные о регуляторных и адаптационных процессах в совокупности с результатами исследований особенностей течения беременности, родов, структурно-функционального состояния ФПК являются отражением несовершенства взаимоотношений в единой функциональной системе мать-плацента-плод при первой беременности и первых родах.

Состояние здоровья потомства первородящих

Первенцы у женщин всех возрастных групп чаще, чем новорожденные от второй беременности и родов, рождались недоношенными (7,2 и 3,0 %, р=0,034), с более низкой оценкой по шкале Апгар на первой (6,24±0,7 и 6,80±1,0 балла, р=0,000) и пятой минутах жизни (6,90±0,6 и 7,56±0,7 балла, р=0,000), реже - в удовлетворительном состоянии (78,0 и 92,7 %, р=0,001) за счет большей частоты асфиксии на первой (12,0 и 4,3, р=0,012) и пятой (10,0 и 3,0 %, р=0,033) минутах.

На момент рождения у первенцев чаще диагностировались задержка роста (10,0 и 1,1 %, р=0,040), аспирационный синдром (13,3 и 4,2 %, р=0,020) и СДР (10,0 и 2,1 %, р=0,030). Период адаптации у первенцев чаще был нарушен (56,6±3,0 и 46,7±4,0 %, р=0,000) за счет большей распространенности неврологических расстройств (561±30 и 327±40 %о, р=0,001), реализации ВУИ (451±30 и 293±40 %0, р=0,001), респираторных расстройств (244±20 и 103±15 %о, р=0,001) и гипотрофии (141±20 и 69±20 %о, р=0,031).

Основные показатели антропометрии у новорожденных перво- и повторнородящих представлены в таблице 4.

Таблица 4

Основные показатели антропометрии у новорожденных перво- и повторнородящих

I группа (и=640), М±о II группа (п=379), М±я

1а п=90 1Ь п=420 1с п=130 среднее Па п=5 пь п=211 Не п=163 среднее

Масса тела (г)

321б± 364* 3214± 366* 3215± 365* 3215± 365* 3600± 400 3620± 400 3610± 400 36 Ю± 400

Длина тела (см)

53,3± 1,6* 53,2± 1,4* 53,4± 1,3* 53,3± 1,4* 52,2± 1,0 52,2± 1,0 52,2± • 1,0 52,2± 1,0

Окружность головки (см)

32,8± 1,2* 32,7± 1,4* 32,9± 1,1* 32,8± 1,2* 34,0± 1,4 34,1± 1,3 34,0± 1,6 34,0± 1,4

Окружность грудной клетки (см)

32,5± 1,0* 32,6± 1,0* 32,5± 1,0* 32,5± 1,0* 33,5± 1,2 33,5± 1,2 33,7± 1,1 33,6± 1,2

Пондераловый индекс (ПИ)

2,25± 0,02* 2,26± 0,02* 2,25± 0,02* 2,25± 0,02* 2,3 6± 0,02 2,36± 0,02 2,37± 0,02 . 2,3 6± 0,02

Гармоничное физическое развитие (ПИ норма в процентах)

71,1 70,1*. 71,1* 70,8* 80,0 86,4 86,5 84,3

Дисгармоничное физическое развитие (дефицит массы - ПИ менее нормы, в процентах)

27,8* 28,2* 26,6* 27,5* 0 1,6 1,5 1,0

Дисгармоничное физическое развитие (избыток массы - ПИ более нормы, в процентах)

1,1* 1,7* 2,3* 1,7* 20,0 12,0 12,0 14,7

100 100 100 100 100 100 100 100

Примечание. Различия между группами (I и II, а также между аналогичными возрастными группами перво- и повторнородящих) достоверны, р<0,05; и>2,0.

Большинство основных антропометрических показателей, за исключением роста, у новорожденных-первенцев оказались меньше, чем у новорожденных повторнородящих.

При исследовании физического развития новорожденных с помощью дентальных таблиц установлено, что ПИ (2,25±0,02 и 2,36±0,02, р-0,000) и доля первенцев, имевших гармоничное физическое развитие (70,8 и 84,3 %, р=0,001), во всех возрастных группах первородящих были меньше, тогда как процент дисгармоничного физического развития за счет дефицита массы тела (27,5 и 1,0 %, р=0,010) оказался больше, а за счет избытка массы (1,7 и 14,7 %, р=0,021) - меньше, чем у новорожденных от второй беременности, вторых родов.

К 3-м суткам жизни и на момент выписки распространенность перинатального поражения ЦНС (962±10 и 903±20 %о, р=0,011) за счет неврологических расстройств (616±30 и 549±20 %0, р=0,028), клинических признаков реализации ВУИ (186±20 и 136±20 %0, р=0,010), гипоксической кардиопатии (67±10 и 25±10 %>, р=0,030) и ряда других патологических состояний у первенцев превышала показатели заболеваемости новорожденных от вторых родов, что чаще требовало перевода на второй этап выхаживания и долечивания (12,0 и 5,8 %, р=0,021).

Таким образом, установлено, что первая беременность и первые роды являются сами по себе фактором высокого риска гестационных, родовых, послеродовых, перинатальных и неонатальных осложнений. Показана связь акушерских и перинатальных осложнений с функциональным и морфологическим состоянием ФПК. Высказано и доказано предположение, что исходы первой беременности и родов обусловлены состоянием регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод. Установлено, что состояние здоровья первенцев на внутриутробном, раннем неонатальном этапах жизни характеризуется ухудшенными показателями в сравнении с потомством от второй беременности и вторых родов.

С учетом демографических особенностей России и результатов проведенного исследования возникла необходимость разработки новых методических подходов, организационной и технологической структуры системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Система профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих

С позиций системного подхода профилактика акушерских и перинатальных осложнений у первородящих - это осуществление внешнего управления организмом беременной. Как любая система управления, профилактика акушерских и перинатальных осложнений предусматривает наличие информации о состоянии объекта управления и управляющей подсистемы - комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий (алгоритмов) по предупреждению нарушений. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений является эффективной, если в ее основе лежит прогностический принцип. Информационно-прогностической базой системы явились результаты проведенного клинико-статистического исследования.

Организационно система профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих включает существующие структуры: женскую консультацию и акушерский стационар. Новым явилась разработанная инновационная модель «Школа первобеременной первородящей», основная цель которой - формирование «материнской доминанты» (беременности, родов, грудного вскармливания), гармонизация психоэмоционального состояния первородящих.

С целью создания компьютерного варианта пакета прогностических скрининговых программ риска акушерских и перинатальных осложнений у первородящих был использован метод пошагового дис-криминантного анализа, которому были подвергнуты все выявленные осложнения первой беременности и первых родов. Основанием для разработки прогностических программ явились только те осложнения, вероятность «предсказания» риска которых составила 60,0 % и более. Статистическим методом были отобраны акушерские (ФПН, ДРД), перинатальные (СДР) осложнения и наиболее значимые параметры в каждой группе этих осложнений. Далее были вычислены коэффициенты дискриминантных функций, составлены классификационные матрицы прогноза риска реализации ФПН и развития ДРД у первородящих и СДР у первенцев, которые стали основой разработанных в содружестве с программистом компьютерных программ: «Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития дискоординиро-

ванной родовой деятельности у первобеременных первородящих» и «Прогнозирование синдрома дыхательных расстройств у первенцев». Разработанные скрининговые программы позволяют с вероятностью 60,0 % определить риск реализации фетоплацентарной недостаточности, 66,7 % - развития дискоординированной родовой деятельности у первородящей и 91,9 % - синдрома дыхательных расстройств у новорожденного-первенца.

Апробация диагностической значимости программ на независимой выборке из 120 первородящих показала, что чувствительность составляет 7-6,0 % (риск реализации ФПН), 75,0 % ¿иск развития ДРД) и 97,0 % (риск развития СДР), а специфичность - 85,0, 88,0 и 78,0 % соответственно. Использование скрининговых программ и разработанных алгоритмов оказания помощи позволяет определить тактику дальнейшего ведения беременности, своевременно решить вопрос о необходимости дородовой госпитализации, определить срок и метод родоразрешения, провести необходимые профилактические мероприятия первенцу.

Созданная система прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих была апробирована на выборке из 180 первородящих (III группа - контрольная). Результаты апробации сравнили с 638 первобеременными первородящими из основного исследования (I группа - основная). После прогностического скрининга риск реализации и развития акушерских и перинатальных осложнений был выявлен у 132 (73,3 %) первородящих и отсутствовал у 48 (26,7 %). Все беременные III группы прошли подготовку к родам в «Школе первобеременной первородящей». Индивидуальные занятия с психологом (2,0±1,0 занятия) потребовались 132 (73,3 %) беременным. После индивидуальных занятий с психологом и курса подготовки в «Школе первобеременной первородящей матери» к моменту родов от табакокурения отказались все беременные III группы (22,0 %), тогда как в I группе женщины чаще продолжали курить во время беременности и после родов (10,5 %).

Гестоз у беременных III группы развивался реже (43,3±2,0 и 69,4±3,0 %, р=0,000, U=3,8) и позднее, чем у женщин I группы (34,0±2,9 и 33,4±3,1 недели, р=0,021, U=2,3). Гестоз легкой степени тяжести (ге-стационные отеки и/или отеки и протеинурия [МКБ - 012]) у беременных обеих групп встречался с частотой, не имеющей различий (40,0 26

и 48,1 %, р=0,055, U=l,9), тогда как средней степени тяжести (геста-ционная артериальная гипертензия, легкая преэклампсия [МКБ - 013, 014,0]) в III группе развивался значимо реже (3,3 и 20,3 %, р=0,001, U=3,2), а тяжелых форм не было вообще. Угроза прерывания беременности возникала у беременных контрольной группы реже (34,4±2,0 и 63,9±3,0 %, р=0,000, U=4,2), чем в I группе.

Отдельные ультразвуковые признаки фетоплацентарной дисфункции (изменения поведенческих реакций плода, толщины и. структурности плаценты, продукции околоплодных вод, наличие обвитая пуповиной шеи плода) в контрольной группе диагностировались позднее (33,5±3,0 и 28,7±4,3 недели, р=0,000, U=4,2), признаки задержки роста плода за счет I степени (11,1 и 18,0%, р=0,026, U=2,2) - реже, СДО в артерии пуповины (2,80±0,2 и 2,96±0,2, р=0,000, U=3,6) - ниже, а средняя оценка состояния плода по В. Фишеру (7,7±0,5 и 7,1±0,4 балла, р=0,000, U=3,8) - больше, чем в основной группе.

Доля родоразрешений в доношенном сроке у женщин контрольной группы оказалась значимо больше (97,2 и 88,7 %, р=0,011, U=2,6), а доля преждевременных родов (0,6 и 7,2 %, р=0,038, U=2,I), произошедших в более позднем сроке (36,0±0,1 и 35,5±1,5 недели, р=0,002, U=3,l), - меньше, чем в I группе. Доли запоздалых родов (2,2 и 4,1 %, р=0,489, U=0,7) в III группе и I группе не имели различий. Частота несвоевременного излития околоплодных вод в контрольной группе (38,3±2,0 и 42,2±3,0 %, р=0,000, U=3,7) за счет дородового излития оказалась значимо меньше. Аномалии родовой деятельности (16,1±2,0 и 45,8±3,0 %, р=0,000, U=4,4) в III группе развивались достоверно реже, однако также преобладала первичная ДРД, доля которой уже была меньше (90,0 и 97,6 %, р=0,001, U=3,2).

Своевременное использование скрининговых программ и алгоритмов оказания помощи позволило благополучно завершить роды через естественные родовые пути у большинства первородящих контрольной группы (91,7±2,0 и 60,7±3,0 %, р=0,000, U=3,5). Оперативное ро-доразрешение (кесарево сечение) у рожениц III группы проводилось реже, чем в I группе (8,3±1,0 и 39,3±3,0 %, р=0,000, U=3,8). У большей доли первородящих III группы удавалось консервативно справиться с первичной ДРД и родоразрешение путем операции кесарева сечения проводилось реже (1,6 и 18,4 %, р=0,011, U=2,6). Доли абдоминального родоразрешения в связи с возникновением клинически узкого таза

(1,6 и 17,0 %, р=0,011, U=2,6), утяжелением гестоза в родах до тяжелой преэкламиеии (МКБ - 014.1) на фоне хронической соматической патологии (0,6 и 14,0 %, р=0,040, U=2,l) у рожениц III группы оказались меньше, чем в I группе.

Оценка по шкале Апгар на первой (6,8±0,3 и 6,2±0,7 балла, р=0,000, U=3,8) и пятой минутах жизни (7,8±0,4 и 6,9±0,5 балла, р=0,000, U=4,4) у новорожденных-первенцев III группы оказалась значимо выше, в состоянии асфиксии легкой степени за счет тугого обвитая пуповиной шеи и по типу «вожжей» (3,9±1,0 и 12,0±2,0 %, р=0,000, U=3,7) родилось достоверно меньше и к пятой минуте жизни новорожденных с признаками асфиксии легкой степени (1,6±0,1 и 10,0±1,0 %, р=0,003, U=3,0) оказалось значимо меньше, чем в I группе. Причем после использования алгоритма оказания помощи первенцам легкий аспира-ционный синдром (0,6±0,1 и 13,3±2,0 %, р=0,002, U=3,l) проявился СДР (0,6±0,1 и 10,0±1,0 %, р=0,003, U=3,0) только у одного ребенка контрольной группы (родился путем операции экстренного кесарева сечения), который на протяжении 12 часов наблюдался в палате интенсивной терапии и далее был переведен в палату совместного пребывания с матерью. Доля рождения первенцев с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита массы тела (ПИ меньше нормы) в III группе была значимо меньше, чем в I группе (13,3 и 27,5 %, р=0,010, U=2,6). Только один первенец III группы не был приложен к груди сразу после рождения, однако спустя 12 часов после рождения все дети III группы находились в палатах совместного пребывания, исключительно на грудном вскармливании и в среднем на 4,8±0,1 суток жизни вместе с матерями были выписаны домой. Первенцам III группы, в отличие от I группы, перевод на второй этап выхаживания и долечивания не потребовался вообще.

Полученные результаты позволяют убедиться в эффективности работы «Школы первобеременной первородящей» и скрининговых программ. Ни в одном случае не возникло острого дистресса и нарушения толерантности плода к родам, снизилась частота и тяжесть акушерских осложнений за счет устранения «управляемых» причин, улучшились перинатальные исходы первой беременности и первых родов (снижение тяжести асфиксии, быстрое восстановление, уменьшение осложнений периода адаптации, раннего неонатального периода, отсутствие переводов И ранняя выписка). 28

Внедрение в практику новой организационной формы оказания помощи первородящим позволило решить некоторые клинические проблемы первых родов, улучшив их исходы.

ВЫВОДЫ

1. Воспроизводство населения в регионе свидетельствует о его суженном характере и ограничении рождаемости в массовом масштабе: коэффициент суммарной рождаемости 1,6 в 2009 г. против 2,9 в 1958— 1959 гг.; брутто-коэффициент 0,78 в 2009 г. против 1,3 в 1958-1959 гг. Основной уровень рождаемости в последние десятилетия поддерживается за счет первых детей (от 44,9 в 1989 г. до 62,4 % в 2002 г.), сосредоточения рождений в возрастной группе до 30 лет (64,0 % в группе 20-29 лет в 2010 г.), уменьшения числа и очередности рождений в старших возрастных группах (8,5 % в 2010 г).

2. Первая беременность, вне зависимости от репродуктивного возраста женщины (юного, активного, позднего репродуктивного), в сравнении со второй беременностью, характеризуется большей распространенностью гестационных осложнений: угрозой прерывания беременности (694±30 и 506±30 %о, р=0,001), гестозом (694±30 и 506±30 %о, р=0,001), фетоплацентарной недостаточностью (879±30 и 740±40 %0, р=0,000) и их более ранним дебютом.

3. Первые роды у женщин юного, активного, позднего репродуктивного возраста, в сравнении со вторыми родами, характеризуются большей распространенностью родовых осложнений: аномалиями родовой деятельности (458±33 и 279±40 %о, р=0,003) с преобладанием дискоординированной родовой деятельности (271±30 и 83±20 %о, р=0,011), утяжелениями гестоза (12,2±1,0 и 2,1±0,1 %о, р=0,040) и осложненного течения послеродового периода (230±20 и 153±30 %о, р=0,020).

4. Структурно-функциональные особенности фетоплацентарно-го комплекса вне зависимости от репродуктивного возраста первородящей (юного, активного, позднего репродуктивного), в сравнении с повторнородящими, характеризуются худшими показателями ультразвуковой плацентометрии (94,6 и 54,6 %, р=0,000), большей частотой патологических изменений плаценты (31,5 и 12,2 %, р=0,000) и сни-

29

жением ее гормональных эквивалентов (человеческий хорионический гонадотропин - 32000,(>¿6287,9 и 86200,0±21305,5 МЕ/л, р=0,000 и свободный эстриол - 18,0±1,9 и 23,8±1,3 нг/мл, р=0,000).

.5. Для плодов-первенцев, в сравнении с плодами от второй беременности, характерно снижение основных фетометрических показателей (бипариетальный размер - 89,5±4,6 и 92,0±3,9 мм, р=0,000; длина бедра -73,1±4,6 и 78,6±3,8 мм, р=0,000; окружность живота -288,4±24,7 и 335,0±20,7 мм, р=0,000); биофизического профиля плода (7,0±0,5 и 8,1±0,9 балла, р=0,000); оценки по шкале Fischer (7,1±0,4 и 7,8±0,8 балла, р=0,000); ухудшение показателей гемодинамики (систоло-диастолическое соотношение в артерии пуповины - 2,96±0,2 и 2,43±0,21, р=0,000; индекс резистентности - 0,79±0,1 и 0,70±0,02, р=0,000 и индекс пульсационный в среднемозговой артерии плода -1,53±0,1 и 1,39±0,1, р=0,000), что можно рассматривать как фетопла-центарную дисфункцию, характерную для первой беременности.

6. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод у первородящих характеризуются снижением нормо-адаптивных и увеличением гипоадаптивных состояний, нарушением баланса вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода, ухудшенными и плохими адаптационными возможностями в сравнении с повторнородящими, что увеличивает риск развития акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

7. Состояние здоровья первенцев хуже в сравнении с детьми от второй беременности и вторых родов: при рождении (респираторный синдром - 23,3 и 6,3 % р=0,020), в периоде адаптации (неврологические расстройства - 561 ±30 и 327±40 %„, р=0,001; синдром дыхательных расстройств - 136±20 и 34±10 %0, р=0,000; реализация внутриутробной инфекции - 451±30 и 293±40 %0, р=0,001) и в раннем неонатальном периоде (гипоксическая кардиопатия - 67±10 и 25±10 %0, р=0,030; патологии бронхо-легочной системы - 160±20 и 26±10 %0, р=0,010).

8. Разработана новая организационная и технологическая модель системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений в форме «Школы первобеременной первородящей»; пакета прогностических скрининговых программ («Прогнозирование риска реализации ФПН у первобеременных первородящих»; «Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности у первобеременных первородящих»; «Прогнозирование риска развития синдро-30

ма дыхательных расстройств у первенца»); алгоритмов оказания диагностической и лечебной помощи. Внедрение разработанной системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений позволило улучшить исходы беременности, родов, состояние здоровья новорожденных у первородящих за счет снижения частоты гестоза; преждевременных родов; аномалий родовой деятельности; кесарева сечения по поводу дискоординированной родовой деятельности; асфиксии новорожденного; аспирационного синдрома. Это сократило срок пребывания первородящей и новорожденного-первенца в родильном доме на два койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В составе женских консультаций рекомендуется организовать «Школу первобеременных первородящих», в основу работы которой необходимо положить принцип индивидуальной работы с беременной по определению риска гестационных, родовых, послеродовых осложнений у матери, перинатальных и неонатальных - у новорожденного.

2. Рекомендуется использовать компьютерные скрининговые программы «Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития синдрома дыхательных расстройств у первенца» и алгоритмы оказания помощи на этапах женской консультации и акушерского стационара.

3. Целесообразно использовать индивидуальные занятия с психологом по правильному формированию гестационной, родовой доминанты и доминанты естественного вскармливания с ранних сроков беременности.

4. Для повышения эффективности занятий в «Школе первобере-менной первородящей» изначально следует провести диагностические мероприятия с целью определения индивидуальных психологических проблем - применение специальных методик для определения: тревожности (опросник Ч. Д. СпилбергераЛО. Л. Ханина); оперативной самооценки самочувствия, активности и настроения (тест Н. А. Курганского); отношения к беременности (тест И. В. Добрякова); валентности отношения к беременности, будущему ребенку, самой себе («Цветовой тест отношений» А. М. Эткинда, Е. Ф. Бажина).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаева, JI. Б. Влияние инфекции на особенности течения периода гестацни у первобеременных женщин / JI. Б. Николаева, Г. И. Ти-мощук, А. Г. Тришкин // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы науч.-практ. конф. - Кемерово, 2003. - С. 47-48.

2. Николаева, Л. Б. Значение уровня плацентарного лактогена в комплексной оценке нарушений системы «мать-плацента-плод» у первобеременных / J1. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Г. И. Тимощук // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 148-149.

3. Значение уровня плацентарного лактогена в родах у первобеременных первородящих женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью / JI. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Естествознание и гуманизм: сб. науч. работ СибГМУ. - Томск, 2004.-Т. 1, № 1. - С. 26-27.

4. Значение уровня прогестерона в выборе рациональной тактики ведения первобеременных с угрозой прерывания / JI. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Г. И. Тимощук и др. // Социально значимые болезни: сб. материалов науч.-практ. конф., 24-27 февр. 2004 г. - Кемерово, 2004.-С. 111.

5. Николаева, JL Б. Концентрация эстриола в родах у первобеременных первородящих женщин, осложненных аномалиями родовой деятельности / JI. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Успехи современного естествознания. - 2004. - № 12. - С. 78-79.

6. Николаева, JL Б. Фетоплацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, лечение: метод, рекомендации / JI. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Г. И. Тимощук. - Кемерово: Кузбассвузиздат, 2004. - 66 с.

7. Тимощук, Г. И. Современные подходы к диагностике герпетической инфекции у беременных / Г. И. Тимощук, Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Социально значимые болезни: сб. материалов науч.-практ. конф., 24-27 февр. 2004 г. - Кемерово, 2004. - С. 113.

8. Тимощук, Г. И. Современные подходы к диагностике герпетической инфекции и оценка степени выраженности нарушений гормо-

нальной функции плаценты у беременных / Г. И. Тимощук, Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Генодиагностика инфекционных болезней: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф., 19-21 октября 2004 г. - М.,

2004.-Т. 1.-С. 123.

9. Акушерские кровотечения: метод, рекомендации / Т. Ю. Мароч-ко, Л. Б. Николаева, В. Н. Паличев и др. - Кемерово: Кузбассвузиздат,

2005.-22 с.

10. Беременность и роды у женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2005.-Вып. 12.-С. 156-161.

11. Применение инстенона для лечения гипоксии плода в интра-натальном периоде / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2005. - Вып. 12 - С. 59-61.

12. Тришкин, А. Г. Гормональная активность фетоплацентарно-го комплекса в родах у новорожденных с асфиксией / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Медицина в Кузбассе. - 2005. -№ 2. - С. 149.

13. Тришкин, А. Г. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса в родах у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией различной степени тяжести / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Материалы научно-практической конференции, по-свящ. 85-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2005.-С. 595-597.

14. Тришкин, А. Г. Комплексная функциональная диагностика плацентарной недостаточности во время беременности и в родах / А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева Н. В. Артымук // Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 7. _ с. 161-162.

15. Тришкин, А. Г. Ретроспективный анализ показателей гормональной активности фетоплацентарного комплекса в родах у новорожденных с асфиксией / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Мать и дитя в Кузбассе. - 2005. - № 1. - С. 42-44.

16. Частота и клинико-диагностические критерии плацентарной недостаточности различной степени тяжести / А. Г. Тришкин, Н. В. Ар-

тымук, JI. Б. Николаева и др. // Медицина в Кузбассе. - 2005 -№3 -С. 108-111.

17. Артымук, Н. В. Гормональная адаптация фетоплацентар-ного комплекса в родах / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, JL Б. Николаева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 1. - С. 9S-102.

18. Диагностические критерии фетоплацентарной недостаточности / JI. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Актуальные вопросы подростковой медицины: сб. материалов науч.-практ. конф. - Кемерово: КВК «Экспо-Сибирь», 2006. - С. 88-90.

19. Исходы альтернативного метода родоразрешения для матери и плода / JI. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук и др. // Проблемы и оказание медицинской помощи работающему населению: сб. материалов науч.-практ. конф. - Кемерово, 2006. - С. 205-208.

20. Николаева, JI. Б. Состояние системы мать-плацента-плод у женщин позднего репродуктивного возраста / JI. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук//Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 173-174.

21. Опыт проведения суточного мониторирования артериального давления у женщин с гестозом / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук и др. // Проблемы и оказание медицинской помощи работающему населению: сб. материалов науч.-практ. конф. - Кемерово 2006. - С. 203-205.

22. Перинатальные исходы и морфоструктура последов у женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук и др. // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып № i I С.125-127.

23. Репродуктивный потенциал девочек, оставшихся без попечения родителей / Н. В. Артымук, Г. В. Пискунова, Л. Б. Николаева и др. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2006 -№ 6.-С. 81-84.

24. Тришкин, А. Г. Ведение беременности и родов у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью: метод, рекомендации / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева. - Кемерово: Кузбасс-вузиздат, 2006. - 32 с.

25. Тришкин, А. Г. Возможности диагностики хронической фе-топлацентарной недостаточности / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, JI. Б. Николаева // Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 2. - С. 5-8.

26. Артымук, Н. В. Роль конституциональных особенностей женщины при хронической фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, JI. Б. Николаева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию каф. перинатологии, акушерства и гинекологии леч. фак. КрасГМА. - Красноярск, 2007. - С. 273-275.

27. Изучение гемодинамических показателей в системе «Мать-плацента-плод» при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, JI. Б. Николаева и др. // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: материалы Респ. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007.-С. 121-123.

28. Николаева, J1. Б. Определение биофизического профиля плода в комплексной диагностике хронической фетоплацентарной недостаточности / JI. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук // Вестник Кузбасского научного центра. - 2007. - Вып. № 4. - С. 130-133.

29. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: факторы риска, принципы профилактиким: метод, рекомендации / Н. В. Артымук, И. В. Ходарева, Л. Б. Николаева и др. - Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007.-27 с.

30. Nikolaeva, L. В. The perinatal outocome in women of later reproductive age / L. B. Nikolaeva, N. V. Artymuk, A. G.Trishkin // The 2"J asian pacific congress on Controversies in obstetrics gynecology & infertility. -Cina, 2007.-P. 29A.

31. Николаева, Л. Б. Особенности биофизического профиля плода у женщин старше 35 лет / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 4. - С. 75-76.

32. Николаева, Л. Б. Особенности течения родов у женщин старше

35 лет / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук // Вестник Кузбасского научного центра. - 2008. - Вып. 6. - С. 137-139.

33. Николаева, Л. Б. Состояние здоровья женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин //

36

Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 85-88.

34. Николаева, Л. Б. Частота и структура акушерских осложнений у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов и IX Всероссийского форума «Мать и дитя».-М„ 2008.-С. 181.

35. Информативность методов функциональной диагностики при хронической фетоплацентарной недостаточности / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева и др. // Охрана материнства и детства. -2009.-№ 1 (13).-С. 32-37.

36. Николаева, Л. Б. Альфафетопротеин в конце беременности и в родах у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2009. - № 2 (37). - С. 41-45.

37. Николаева, Л. Б. Гормональная функция плаценты в конце беременности и в родах у первородящих 1 Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Российский вестн. акушера-гинеколога. - 2009. -Т. 9, № 6. - С. 35-38.

38. Николаева, Л. Б. Демографические особенности, заболеваемость и репродуктивное поведение девочек-подростков Кемеровской области / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2009. - № 3. - С. 20-26.

39. Николаева, Л. Б. Особенности фетоплацентарного комплекса у первородящих / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, А. Г. Тришкин // Материалы X Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 143.

40. Николаева, Л. Б. Репродуктивный портрет женщины высокоурбанизированного региона: век ушедший, век грядущий / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. - № 4. - С. 16-20.

41. Николаева, Л. Б. Рождаемость, репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье женщин высокоурбанизированного региона: век ушедший, прогноз на грядущий / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Проблемы репродукции. - 2009. - Спецвып. - С. 24.

42. Николаева, Л. Б. Состояние плода и новорожденных от первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2009. - № 3. - С. 23-26.

43. Николаева, Л. Б. Состояние соматического и репродуктивного здоровья девочек от первородящих матерей / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Репродуктивное здоровье детей и подростков -2009.-№4.-С. 39-49.

44. Николаева, Л. Б. Структурно-метаболические особенности фетоплацентарного комплекса у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып №4.-С. 60-63.

45. Николаева, Л. Б. Течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, А. Г. Тришкин // Акушерство и гинекология -2009.-№2.-С. 3-5.

46. Николаева, Л. Б. Фетометрические и функциональные показатели плода у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 2009. - Т. 8, № 1. _ С. 32-35.

47. Николаева, Л. Б. Частота и структура акушерских и перинатальных осложнений у первородящих / Л. Б. Николаева // Уральский мед. журн. - 2009. - № 3 (57). - С. 48-53.

48. Николаева, Л. Б. Эхографические и морфологические особенности плаценты у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, В. А. Колядов // Российский вестн. акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9, № 4. - С. 3-6.

49. Состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, А. Г. Тришкин и др. // Материалы X Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 144.

50. Тришкин, А. Г. Функциональная диагностика фетоплацен-тарной недостаточности / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Российский вестн. акушера-гинеколога. - 2009 - Т 9 № 2. - С. 83-86. ' '

51. Частота и структура фетоплацентарной недостаточности в популяции / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева и др. // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 4. - С. 90-93.

52. Николаева, Л. Б. Особенности течения беременности и исходы родов у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2010. - Т. 9, № 5. - С. 14-19.

53. Николаева, Л. Б. Половое развитие и становление менструальной функции девочек-первенцев / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Проблемы детской и подростковой гинекологии: материалы Дальневосточной науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Благовещенск, 2010.-С. 43-44.

54. Николаева, Л. Б. Прогноз воспроизводства населения и репродуктивное здоровье девочек Кузбасса / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, С. И. Елгина // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2010. -№1.-С. 19-27.

55. Николаева, Л. Б. Репродуктивное здоровье женщин Кузбасса / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Мать и Дитя в Кузбассе. -2010.- №4. -С.17-21.

56. Николаева, Л. Б. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение женщин высокоурбанизированного региона / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. - № 3. - С. 14-17.

57. Николаева, Л. Б. Состояние здоровья детей первого года жизни от первородящих матерей / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. № 1. - С. 115-119.

58. Николаева, Л. Б. Состояние соматического здоровья и физического развития девочек-первенцев / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Проблемы детской и подростковой гинекологии: материалы Дальневосточной науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Благовещенск, 2010.-С. 42-43.

59. Николаева, Л. Б. Функциональное состояние репродуктивной системы девочек от первородящих матерей / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-М., 2010. - С. 461-462.

60. Ушакова, Г. А. Воспроизводство населения и репродуктивное здоровье женщин Кузбасса / Г. А. Ушакова, Л. Б. Николаева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с.

61. Николаева, Л. Б. Оптимизация ведения первой беременности и первых родов. Приложение на компакт-диске: метод рекомендации / Л. Б. Николаева; под ред. Г. А. Ушаковой. - Кемерово: КемПринт, 2011.-58 с.

62. Николаева, Л. Б. Особенности регуляции кардиоритма при стресс-нагрузках у первобеременных / Л. Б. Николаева // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - № 1 (44). - С. 40-44.

63. Николаева, Л. Б. Первая беременность и первые роды / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 261 с.

64. А. с. 2011612288. Прогнозирование риска реализации ФПН у ПП / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. - № 2010618315; заявл. 27.12.10; опубл. 18.03.2011, Бюл. № 2. - 4 с.

65. А. с. 2011612289. Прогнозирование риска развития СДР у первенца / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. - № 2010618316; заявл. 27.12.10; опубл. 18.03.2011, Бюл. №2.-3 с.

66. А. с. 2011612290. Прогнозирование риска развития ДРД у ПП / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. - № 2010618317; опубл. 18.03.2011, Бюл. №2.-3 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АМо амплитуда моды

АП артерия пуповины

АФП альфафетопротеин

БВ бактериальный вагиноз

БПР бипариетальный размер

БФПП биофизический профиль плода

ВСР вариабельность сердечного ритма

ВУИ внутриутробная инфекция

ДАП двигательная активность плода

ДБ длина бедра

ДВ вариационный размах

ДЦП дыхательные движения плода

ДРД дискоординация родовой деятельности

Е2 эстрадиол

ИМТ индекс массы тела

ИН индекс напряжения

ИП индекс пульсационный

ИР индекс резистентности

ИФА иммуноферментный анализ

ИФС индекс фетального состояния

Кз кортизол

КО Кемеровская область

КТГ кардиотокография

ЛГ лютеинизирующий гормон

Мо мода

НСТ нестрессовый тест

ОКЖ окружность живота

ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция

ООВ объем околоплодных вод

ПГ прогестерон

ПИ пондераловый индекс

ПП первобеременная первородящая

ППП патологический прелиминарный период

ПРЛ пролактин

СДО систоло-диастолическое отношение

ЗРП . 4 задержка роста плода

СДР синдром дыхательных расстройств

СМАП среднемозговая артерия плода

СПМ спектральная плотность мощности

ССС сердечно-сосудистая система

т4 тироксин

ТС тестостерон

ТП тонус плода

ТТГ тиреотропный гормон

УЗИ ультразвуковое исследование

ФПК фетоплацентарный комплекс

ФПН фетоплацентарная недостаточность

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЦНС центральная нервная система

чПЛ человеческий плацентарный лактоген

ЧСС частота сердечных сокращений

чХГ человеческий хорионический гонадотропин

УЫ? метаболо-гуморальная регуляция

(очень медленные колебания)

НР парасимпатическая регуляция

(быстрые колебания)

и симпатоадреналовая регуляция

(медленные колебания)

иЕЗ свободный эстриол

Николаева Любовь Борисовна

ПЕРВЫЕ РОДЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск-2012

Подписано в печать 02.12.2011. Формат 60x84 Уи. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 314

Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru

Воспроизводство населения в современной России является суженным и характеризуется, прежде всего, ограничением рождаемости в массовом масштабе [40]. Одной из важных демографических особенностей является переход к малодетной и формирование устойчивой модели однодетной семьи [40, 88, 139, 183]. Уже несколько десятилетий рождаемость в стране поддерживается за счет первых и часто единственных детей [16, 17, 44, 68]. Если доля первых рождений в России - одна из самых высоких в мире, то доля вторых, третьих и последующих рождений, напротив, - давно уже одна из самых низких [40, 88]. В ближайшие десятилетия тенденция к малодетности и однодетности, вероятно, сохранится [40, 87, 139].

Исход первой беременности и первых родов является интегрированным показателем как репродуктивного поведения, так и репродуктивного здоровья женщины [226, 229]. Неблагоприятный исход первой беременности и первых родов определяют последующее состояние здоровья женщины, её репродуктивные возможности, соматическое здоровье родившихся детей и их репродуктивный потенциал [44, 129, 223, 225].

Большинство исследователей XX и начала XXI века особенности течения первой беременности и первых родов связывали с репродуктивным возрастом женщины [30, 32, 48, 54, 94, 99, 125, 173, 187, 212]. В середине 60-х - 80-е гг. появились многочисленные работы, посвященные проблемам подросткового материнства [Мамутова, 1966; Заводова, Юровская, 1967; Желоховцева, Осипова, 1975; Гармашева, Константинова, 1978; Гросс, Каюте, Каск, 1981; Ищенко, Синдеева, 1981; Богданова, Антипина, Долженко, 1984; Глыбин, 1987; Dodson, Fortunato, 1988 и др.]. Это было связано с тем, что во всех странах, включая Россию, произошло омоложение брака, значительно снизился возраст вступающих в сексуальные отношения вне брака, возросло число беременностей у подростков [28, 31, 54, 122, 127, 205, 222, 223]. Многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей показывают, что у юных первобеременных первородящих часто наблюдаются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, течение беременности и роды имеют множество других осложнений [32, 33, 74, 83, 92, 99]. Авторы этих исследований связывают особенности течения беременности и родов у подростков с незавершенностью формирования всех систем организма и особенностями их функционирования [5, 54, 173, 241, 250, 332, 352]. Дети, родившиеся от юных матерей, чаще имеют дефицит массы тела, аномалии развития [54, 92, 205, 246, 345, 346, 354, 400], отличаются низким уровнем здоровья и высокой заболеваемостью в раннем неонатальном периоде, а перинатальные потери и ранняя неонатальная смертность в два-три раза выше, чем в популяции [54, 89,205, 360].

За последние сто лет максимум рождений постепенно сместился в группу 20-29 лет [39, 40, 44, 138]. Физиологическое развитие организма к этому возрасту дает возможность полноценного осуществления репродуктивной функции. В отличие от других возрастных групп первобеременные первородящие активного репродуктивного возраста чаще соматически здоровы [30], однако частота осложнений беременности у них также довольно высока и доходит до 56,8 %, но реже встречаются более тяжелые формы [30, 94, 125]. Среди всех осложнений родов ведущее место занимают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы мягких тканей родовых путей, тогда как быстрые роды, клинически узкий таз и гипотоническое кровотечение встречаются реже, чем в крайних возрастных группах [30, 125].

Другой возрастной группой первородящих, привлекающей внимание исследователей, являются женщины позднего репродуктивного возраста. По данным отечественной литературы, к ним относятся женщины в возрасте 30 лет и старше, а по зарубежным данным - старше 35 [30]. Основанием для выделения этой группы служат данные о постепенном снижении функции репродуктивной системы после 30 лет [30, 125, 126, 309, 327, 344]. Удельный вес числа таких женщин среди всех рожениц колеблется от 2,8 до 22,0 % [3, 30, 94,

144]. Высокая частота осложнений беременности и родов у этих женщин является следствием увеличения регрессивных морфологических, биохимии-ческих и функциональных изменений в возрасте после 35 лет, которые отражаются на всех жизненных функциях организма, в том числе - детородной [30, 94, 125, 144, 242, 393]. Многие авторы указывают на то, что неблагоприятным фактором является не сам возраст, а «сопряженная» с ним экстрагенитальная патология, частота которой увеличивается с возрастом и колеблется от 56,6 до 60,0 % [114, 125, 212, 213, 383].

Однако ни в одном исследовании не ставится вопрос, насколько важен сам факт репродуктивного дебюта - первой беременности и первых родов, поистине судьбоносного события в физиологической и социальной жизни женщины. Проведенные ранее исследования не касаются клинических особенностей течения беременности и родов, состояния фетоплацентарной системы, здоровья потомства всей популяции первобеременных первородящих независимо от их репродуктивного возраста. Априори факт первых родов первобеременной женщины считается благоприятным и не требует каких-либо особых программ наблюдения и оказания медицинской помощи, подготовки женщины к репродуктивному дебюту.

Настоящее исследование посвящено изучению демографических и медицинских проблем популяции первородящих женщин разного репродуктивного возраста, поддерживающих основной уровень рождаемости в поколении.

Демографические проблемы включили исследование основных тенденций воспроизводства населения, общих и специальных показателей рождаемости, многолетней динамики показателей репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин одного из крупных регионов страны (КО). Эти исследования показали, что первые роды — важнейшая современная демографическая проблема, явились обоснованием изучения медицинских проблем первых родов и поисков путей их решения.

Цель исследования - на основании изучения особенностей клинического течения беременности, родов, послеродового периода, функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод, здоровья потомства разработать методические подходы и пути профилактики акушерских и перинатальных осложнений, способствующие улучшению исхода родов у первородящих.

Задачи исследования

1. Изучить медико-демографические аспекты первых родов в системе современных тенденций воспроизводства населения в регионе.

2. Изучить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, частоту и структуру гестационных, родовых, послеродовых осложнений у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста.

3. Изучить особенности функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста.

4. Изучить особенности состояния здоровья потомства в перинатальном, раннем неонатальном периодах жизни у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста в сравнительном аспекте.

5. Разработать методические подходы, организационную («Школа первобеременной первородящей) и технологическую (пакет прогностических скрининговых программ риска) структуру системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

6. Провести исследование эффективности разработанной системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Научная новизна

Установлены социально-гигиенические и медицинские характеристики первородящих женщин юного, активного и позднего репродуктивного возраста, поддерживающих основной уровень рождаемости в настоящем поколении.

Показано, что первая беременность и первые роды (репродуктивный дебют) являются фактором высокого риска гестационных, родовых, послеродовых, перинатальных и неонатальных осложнений у женщин любого репродуктивного возраста.

Установлено, что акушерские и перинатальные осложнения у первородящих разного репродуктивного возраста обусловлены худшими показателями функционального и морфологического состояния фетоплацентарного комплекса в сравнении с повторнородящими.

Определено, что у первородящих разного репродуктивного возраста структурные особенности, гормоно- и белково-образовательная функция плаценты, фетометрические и функциональные показатели плодов, регуля-торные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод отличаются худшими значениями, в сравнении с повторнородящими.

Выявлены особенности физического развития и состояния здоровья потомства первородящих разного репродуктивного возраста на момент рождения и в раннем неонатальном периоде.

Разработаны методические подходы, организационная и технологическая структура системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Получено три авторских свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ: № 2011612288 «Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности у первобеременных первородящих» («Прогнозирование риска реализации ФПН у ПП»); № 2011612290 «Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности у первобеременных первородящих» («Прогнозирование риска развития ДРД у ПП»); № 2011612289 «Прогнозирование риска развития синдрома дыхательных расстройств у первенца» («Прогнозирование риска развития СДР у первенца»), — зарегистрированных в Реестре программ для ЭВМ от 18.03.2011 г.

Практическая значимость

Клинико-статистическое исследование распространенности гестационных, родовых, перинатальных осложнений явилось информационной базой для разработки прогностических программ риска фетоплацентарной недостаточности (ФПН), дискоординированной родовой деятельности (ДРД), синдрома дыхательных расстройств (СДР) у первородящих.

Результаты проведенного исследования явились обоснованием разработки инновационной модели - «Школы первобеременной первородящей» (в составе женских консультаций).

Разработан эффективный комплекс профилактики акушерских и перинатальных осложнений («Школа первобеременной первородящей», прогностические скрининговые программы и алгоритмы оказания помощи) как один из реальных путей улучшения исхода первых родов, сохранения здоровья первенцев. %

Реализация результатов исследования

Материалы исследования использованы при составлении методических рекомендаций «Оптимизация ведения первой беременности и первых родов» (Кемерово, 2011), изложены в монографиях «Воспроизводство населения и репродуктивное здоровье женщин Кузбасса» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010), «Первая беременность и первые роды» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011). Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы женских консультаций (МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»), родильных домов (МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Под-горбунского», клинический родильный дом № 1; МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», клинический родильный дом № 5; ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», областной клинический родильный дом) Кемерова и Кемеровской области используются в качестве учебно-методических пособий и явились основой приказа департамента охраны здоровья населения Кемеровской области № 271 от 11.03.2011 г. «Об утверждении и использовании методических рекомендаций «Оптимизация ведения первой беременности и первых родов» при оказании медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам Кемеровской области».

Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программы семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов сертификационных циклов на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГБОУ ВПО «КемГМА».

Положения, выносимые на защиту

1. Первые роды - актуальная демографическая и медицинская проблема современной России.

2. Первая беременность и первые роды - фактор высокого риска акушерских и перинатальных осложнений.

3. Клиническое течение беременности и родов, частота акушерских и перинатальных осложнений у первородящих обусловлены особенностями структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод.

4. Разработанная организационная и технологическая модель профилактики акушерских и перинатальных осложнений позволяет решить некоторые клинические проблемы первых родов, улучшая их исходы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет» (Красноярск, 19-20 мая 2005 г.);

• The 2nd asian pacific congress on Controversies in obstetrics gynecology & infertility (Shangai, Cina in November 8-11, 2007 г.);

• Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 11-13 ноября 2008 г.);

• XIII Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Нерешенные и дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 23-24 апреля 2009 г.);

• I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны матери и ребенка» (Екатеринбург, 2-4 декабря 2009 г.);

• межрегиональной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Современный взгляд на сохранение репродуктивного здоровья» (Новокузнецк, 25 марта 2010 г.);

• XIV Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Решенные вопросы и установленные факты» (Кемерово, 2223 апреля 2010 г.);

• IV Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Екатеринбург, 28-30 июня 2010 г.);

• IV Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 23-24 ноября 2010 г.);

• Научно-практической конференции, посвященной 70-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2010);

• V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 3-4 декабря 2010);

• расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава (Кемерово, 7 апреля 2011 г.);

• XV Международной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем здоровья женщины» (Кемерово, 21—22 апреля 2011 г.);

• XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2730 сентября 2011 г.);

• III Международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 24-25 ноября 2011 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 66 печатных работ, отражающих содержание докторской диссертации, из которых 18 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, в том числе три авторских свидетельства официальной регистрации программ для ЭВМ и две монографии (Москва: Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2010, 2011).

Автор выражает искреннюю благодарность научному консультанту -заведующей кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «КемГМА» Минздравсоцразвития России, заслуженному врачу РФ, профессору, доктору медицинских наук Ушаковой Галине Александровне, всем сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии № 1 и 2 ГБОУ ВПО «КемГМА»; врачам областного клинического родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», клинического родильного дома № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского», клинического родильного дома МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г. Кемерова, женской консультации МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», оказавшим содействие в выполнении исследований.

ВЫВОДЫ

1. Воспроизводство населения в регионе свидетельствует о его суженном характере и ограничении рождаемости в массовом масштабе: коэффициент суммарной рождаемости 1,6 в 2009 г. против 2,9 в 1958-1959 гг.; брутто-коэффициент 0,78 в 2009 г. против 1,3 в 1958-1959 гг. Основной уровень рождаемости в последние десятилетия поддерживается за счет первых детей (от 44,9 в 1989 г. до 62,4 % в 2002 г.), сосредоточения рождений в возрастной группе до 30 лет (64,0 % в группе 20-29 лет в 2010 г.), уменьшения числа и очередности рождений в старших возрастных группах (8,5 % в 2010 г.).

2. Первая беременность, вне зависимости от репродуктивного возраста женщины (юного, активного, позднего репродуктивного), в сравнении со второй беременностью характеризуется большей распространенностью гестацион-ных осложнений: угрозы прерывания беременности (694±30 и 506±30 %о, р=0,001), гестоза (694±30 и 506±30 %о, р=0,001), фетоплацентарной недостаточности (879±30 и 740±40 %о, р=0,000) и их более ранним дебютом.

3. Первые роды у женщин юного, активного, позднего репродуктивного возраста, в сравнении со вторыми родами, характеризуются большей распространенностью родовых осложнений: аномалий родовой деятельности (458±33 и 279+40 %о, р=0,003) с преобладанием дискоординированной родовой деятельности (271 ±30 и 83±20 %о, р=0,011), утяжеления гестоза (12,2±1,0 и 2,1 ±0,1 %о, р=0,040) и осложненного течения послеродового периода (230±20 и 153±30 %о, р=0,020).

4. Структурно-функциональные особенности фетоплацентарного комплекса первородящих, независимо от репродуктивного возраста (юного, активного, позднего репродуктивного), в сравнении с повторнородящими, характеризуются худшими показателями ультразвуковой плацентометрии (94,6 и 54,6 %, р=0,000), большей частотой патологических изменений плаценты (31,5 и 12,2 %, р=0,000) и снижением ее гормональных эквивалентов (человеческий хорионический гонадотропин - 32000,0±6287,9 и 86200,0+21305,5 МЕ/л, р=0,000 и свободный эстриол - 18,0+1,9 и 23,8+1,3 нг/мл, р=0,000).

5. Для плодов-первенцев, в сравнении с плодами от второй беременности, характерно снижение основных фетометрических показателей (бипарие-тальный размер - 89,5+4,6 и 92,0+3,9 мм, р=0,000; длина бедра -73,1+4,6 и 78,6+3,8 мм, р=0,000; окружность живота - 288,4+24,7 и 335,0+20,7 мм, р=0,000); биофизического профиля плода (7,0+0,5 и 8,1+0,9 балла, р=0,000); оценки по шкале Fischer (7,1+0,4 и 7,8+0,8 балла, р=0,000); ухудшение показателей гемодинамики (систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины - 2,96±0,2 и 2,43+0,21, р=0,000; индекс резистентности - 0,79+0,1 и 0,70+0,02, р=0,000 и индекс пульсационный в среднемозговой артерии плода -1,53+0,1 и 1,39+0,1, р=0,000), что можно рассматривать как фетоплацентарную дисфункцию, характерную для первой беременности.

6. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод у первородящих характеризуются снижением нормоадаптивных и увеличением гипоадаптивных состояний, нарушением баланса вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода, ухудшенными и плохими адаптационными возможностями, в сравнении с повторнородящими, что увеличивает риск развития акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

7. Состояние здоровья первенцев ухудшено, в сравнении с детьми от второй беременности и вторых родов: при рождении (респираторный синдром -23,3 и 6,3 %, р=0,020), в периоде адаптации (неврологические расстройства -561+30 и 327+40 %о, р=0,001; СДР - 136+20 и 34+10 %о, р=0,000; реализация ВУИ - 451+30 и 293+40 %о, р=0,001) и в раннем неонатальном периоде (гипоксическая кардиопатия - 67+10 и 25+10 %о, р=0,030; патологии бронхо-легочной системы - 160+20 и 26+10 %о, р=0,010).

8. Разработана новая организационная и технологическая модель системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений в форме «Школы первобеременной первородящей»; пакета прогностических скрининговых программ («Прогнозирование риска реализации ФПН у первобеременных первородящих»; «Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности у первобеременных первородящих»; «Прогнозирование риска развития синдрома дыхательных расстройств у первенца»); алгоритмов оказания диагностической и лечебной помощи. Внедрение разработанной системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений позволило улучшить исходы беременности, родов, состояние здоровья новорожденных у первородящих за счет снижения частоты гестоза; преждевременных родов; аномалий родовой деятельности; кесарева сечения по поводу дискоординированной родовой деятельности; асфиксии новорожденного; аспирационного синдрома. Это сократило срок пребывания первородящей и новорожденного-первенца в родильном доме на два койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В составе женских консультаций рекомендуется организовать «Школу первобеременных первородящих», в основу которой необходимо положить принцип индивидуальной работы с беременной по определению риска гестационных, родовых, послеродовых осложнений у матери, перинатальных и неонатальных - у новорожденного.

2. Рекомендуется использовать компьютерные скрининговые программы «Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития синдрома дыхательных расстройств у первенца» и алгоритмы оказания помощи на этапах женской консультации и акушерского стационара.

3. Целесообразно использовать индивидуальные занятия с психологом по правильному формированию гестационной, родовой доминанты и доминанты естественного вскармливания с ранних сроков беременности.

4. Для повышения эффективности занятий в «Школе первобеременной первородящей» изначально следует провести диагностические мероприятия с целью определения индивидуальных психологических проблем - применение специальных методик для определения: тревожности (опросник Ч. Д. Спилбер-гераЛО. Л. Ханина); оперативной самооценки самочувствия, активности и настроения (тест Н. А. Курганского); отношения к беременности (тест И. В. Добрякова); валентности отношения к беременности, будущему ребенку, самой себе («Цветовой тест отношений» А. М. Эткинда, Е. Ф. Бажиной).