Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование аномалий родовой деятельности по показателям биоактивных регуляторов сократительной активности матки

На правах рукописи

НЕКРАСОВА МАРИНА ГЕННАДИЕВНА /

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ БИОАКТИВНЫХ РЕГУЛЯТОРОВ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Федорович Олег Казимирович,

доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства образования и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Аксененко Виктор Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 2012 г. в /Г часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

¿У 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Клиническое течение родов, их длительность, величина кровопотери, исход родов для матери и новорожденного во многом определяются сократительной функцией матки (Подтетенев А.Д., 2006; Сидорова U.C., 2006; Аб-рамченко В.В., 2007; Кулаков В.И., 2007).

Нарушение родовой деятельности почти всегда сопровождается изменением маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения, вызывает затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма, нередко патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах, а главное, перинатальную заболеваемость и смертность (Забозлаев Ф.Г., 2004; Радзинский В.Е., 2006; Абрамченко В.В., 2007; Савельева Г.М., 2007).

По данным разных авторов (Савицкий А.Г., 2008; Чернуха Е.А. и соавт., 2008; Сафронова JLA. и соавт., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Савельева Г.М. и соавт, 2011; Shynlova О. et al., 2009), в настоящее время частота аномалий родовой деятельности не имеет тенденции к снижению и колеблется от 7% до 33% по отношению ко всем родам. Это обусловлено отсутствием единых критериев диагностики данной патологии, разнообразием клинических проявлений, отсутствием чёткой клинико-патофизиологической классификации (Савицкий А.Г., 2008; Радзинский В.Е., 2011).

Причины возникновения аномалий родовой деятельности на современном этапе развития медицины, по-видимому, следует искать на клеточном уровне. Перспективным направлением своевременного прогнозирования аномалий родовой деятельности является исследование цитокинов, ростовых факторов и других биоактивных веществ, участвующих в регуляции сократительной активности матки (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Хасанов А.А., Бакирова И.А., 2010; Vidaeff А.С., Ramin S.M., 2008).

Сократительная деятельность матки координируется сочетанным действием различных биоактивных веществ, выступающих в качестве её ингибиторов или активаторов (Хасанов А.А., Бакирова И.А., 2010; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Hutching G. et al., 2009). Нарушение продукции этих компонентов может обусловливать изменение контрактильной способности гладко-мышечных клеток миометрия.

Известно, что в основе спонтанного развития родовой деятельности. лежат механизмы регуляции, важное место среди которых занимает система цитокинов (Сельков С.А. и соавт., 2000; Shynlova О. et al., 2009; Mittal P. et al., 2010), a также ростовых и эндотелиальных факторов (Кпишо Е.В. и соавт., 2003; Калентьева C.B. и соавт., 2004). Доказано, что некоторые цитоки-ны, например, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а), интерлейкин-ip (ИЛ-1Р), не только активируют синтез простагландинов в матке, плаценте и плодных оболочках, но и повышают чувствительность окситоциновых рецепторов (Сельков С.А. и соавт., 2000; Keelan J.A. et al., 2003; Jacobsson В. et al., 2005).

Следовательно, эти вещества могут претендовать на роль участников регуляции родовой деятельности.

Процессы сокращения миометрия, опосредованно контролируемые ци-токинами, находятся в тесной взаимосвязи с механизмами релаксации глад-комышечных клеток, в которых особую роль играет оксид азота (Марков Х.М., 2001; Задионченко B.C. и соавт., 2002; Ritchie J. et al., 2002; Champion H.С. et al., 2003). Важное значение в продукции оксида азота имеют процессы регуляции активности NO-синтазы, катализирующей его образование из L-аргинина (Зинчук В.В., 2003; Kolb-Bachofen V., 2008; Morris SM Jr., 2009). Веществами, противоположно действующими на активность этого фермента, являются трансформирующий фактор роста-Pi (ТФР- Pi) и интерлейкин-ip (Keeble J.E., Poyser N.L., 2002; Zhang Y. et al., 2011).

В последние годы внимание ученых привлек «гормон родов» □ релаксин. Как известно, он ингибирует маточные сокращения, участвует в подготовке шейки матки к родам (Hollingsworth M. et al., 2001; Sherwood O.D. et al., 2004), но его вклад в формирование аномалий родовой деятельности не изучен.

Несмотря на обширную информацию, до настоящего времени нет полной определенности в отношении роли того или иного биоактивного компонента в процессах регуляции родовой деятельности, недостаточно выяснены взаимоотношения между отдельными клеточно-молекулярными регуляторами сократительной активности миометрия накануне и в процессе родов (Щербаков В .И., Еремеева Л.И., 2008; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Mittal P. et al., 2010).

Все вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения динамики различных биоактивных регуляторов сократительной активности матки при физиологически протекающих родах и при аномалиях родовой деятельности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать способы прогнозирования первичной слабости и дискоор-динации родовой деятельности на основе изучения динамики содержания ци-токинов и вазоактивных биорегуляторов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить содержание цитокинов - ФНО-а, ИЛ-ip, ТФР-Р] и вазоактивных биорегуляторов — релаксина, метаболитов оксида азота и активность NO-синтазы в сыворотке крови накануне и в процессе физиологических родов.

2. Изучить содержание цитокинов - ФНО-а, ИЛ-ip, ТФР-Pi и вазоактивных биорегуляторов - релаксина, метаболитов оксида азота и активность NO-синтазы в сыворотке крови накануне и в процессе родов, протекающих с первичной слабостью родовой деятельности.

3. Изучить содержание цитокинов - ФНО-а, ИЛ-ip, ТФР-р, и вазоактивных биорегуляторов - релаксина, метаболитов оксида азота и активность

ИО-синтазы в сыворотке крови накануне и в процессе родов, протекающих с дискоординацией родовой деятельности.

4. Сопоставить динамику содержания изучаемых биоактивных регуляторов с характером родовой деятельности.

5. Разработать критерии прогнозирования первичной слабости и диско-ординации родовой деятельности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

- установлены специфические изменения в соотношении цитокинов и вазоактивных биорегуляторов, влияющих на сократительную способность матки, при физиологической родах, а также при первичной слабости и дис-координации родовой деятельности;

- в качестве критерия прогнозирования развития первичной слабости родовой деятельности предложен коэффициент отношения ФНО-а/релаксин, определяемый накануне срочных родов;

- в качестве критерия прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности предложен коэффициент отношения ТФР-Р^метаболиты оксида азота, определяемый накануне срочных родов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведённое исследование расширяет наши представления об особенностях изменения физиологических соотношений вазоактивных биорегуляторов и цитокинов при различных аномалиях родовой деятельности.

На основании проведённых исследований установлены коэффициенты соотношения изученных цитокинов и вазоактивных биорегуляторов, позволяющие накануне родов прогнозировать развитие аномалий родовой деятельности. При коэффициенте ФНО-а/релаксин, определяемом накануне срочных родов, равном 0,45 и ниже, можно прогнозировать развитие первичной слабости родовой деятельности. Коэффициент ТФР-р^метаболиты оксида азота, определяемый накануне срочных родов, равный 5,84 и выше, позволяет прогнозировать развитие в родах дистоциии шейки матки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для развития и поддержания физиологической родовой деятельности необходим определённый баланс активаторов сократительной активности матки и релаксантов, проявляющийся в значительном повышении в первом периоде родов уровня ФНО-а на фоне постоянного соотношения содержания метаболитов оксида азота и релаксина в сыворотке крови относительно их уровня до начала развития регулярной родовой деятельности.

2. Первичная слабость родовой деятельности развивается на фоне снижения уровня регулятора внутриклеточного кальция - ФНО-а и повышения продукции релаксина в сыворотке крови. Снижение уровня ИЛ-1Р и повышение содержания ТФР-р, приводят к подавлению активности N0-синтазы, лимитирующей интенсивность продукции оксида азота.

3. Повышение уровня всех изученных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ip, ТФР-pi) и снижение содержания релаксантов (оксида азота и релаксина) в сыворотке крови, по сравнению с аналогичными физиологическими величинами, приводят к развитию дискоординации родовой деятельности.

4. Значение отношения ФНО-а/релаксин накануне срочных родов равное 0,45 и ниже является информативным критерием прогнозирования развития первичной слабости родовой деятельности. Критерием прогнозирования дистоции шейки матки накануне срочных родов и целесообразности проведения планового кесарева сечения является коэффициент соотношения ТФР-Pi/метаболиты оксида азота, равный 5,84 и выше.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные прогностические критерии диагностики нарушений сократительной деятельности матки используются в работе родильного отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития России.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 публикаций - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ, получено решение о выдаче патента.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на IX-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), IV-м съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), Ш-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), Х-м юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009), Третьем научно-практическом симпозиуме «Свободнорадикальная медицина и антиоксидантная терапия» (Волгоград, 2010), Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное» (Санкт-Петербург, 2010), V-м Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), XV-м Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), V-м Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), ХП-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

Основные положения работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГБУ «Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ 27 декабря 2011г.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, иллюстрирована 20 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследо-

ваний, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 109 работ на русском и 104 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика пациенток.

Для решения поставленных задач было обследовано 105 женщин с доношенной беременностью. В первую клиническую группу (контрольную) включены 40 женщин, родовая деятельность у которых началась спонтанно в срок и закончилась физиологическими родами. Вторая и третья группы представлены пациентками также со спонтанными срочными родами, но сопровождающимися аномалиями родовой деятельности. Из них 36 женщин с первичной слабостью родовой деятельности (II клиническая группа), роды у которых закончились через естественные родовые пути после применения ро-достимуляции и 29 женщин с некупируемой дискоординацией родовой деятельности, развившейся дистоцией шейки матки, родоразрешённые путем операции кесарево сечение (III клиническая группа).

Анализ медико-социальных показателей наблюдаемых женщин, выделенных в группы, подтвердил, что они сопоставимы по возрасту, социальному статусу, семейному положению. При изучении анамнестических данных выявлено, что в контрольной группе из 40 женщин 28 (70%) были первородящие, 12 (30%) - повторнородящие, во второй группе - 22 (61,1%) женщины были первородящие, 14 (38,9%) - повторнородящие, в третьей группе -все женщины (29) были первородящие. Кроме того, у обследованных пациенток второй и третьей групп самопроизвольные аборты в анамнезе встречались чаще, чем в первой группе (во второй группе - в 4 раза, в третьей - в 2 раза). Анализ структуры перенесённых гинекологических заболеваний у пациенток с аномалиями родовой деятельности позволил выявить более чем двукратное увеличение воспалительных заболеваний органов малого таза по сравнению с контрольной группой.

Что касается структуры экстрагенитальной патологии в исследуемых группах, следует отметить, большую частоту встречаемости заболеваний мо-чевыделительной, эндокринной системы и нейроциркуляторной дистонии у пациенток III группы по сравнению с контрольной группой. Наряду с этим в течение настоящей беременности угроза прерывания наблюдалась в 1,9 и 2,8 раза, анемии - в 4,4 и 5,5 раза чаще у пациенток II и III группы соответственно по сравнению с контрольной группой. А такие осложнения как плацентарная недостаточность, «незрелая» шейка матки, дородовое излитие околоплодных вод, патологический прелиминарный период были диагностированы только в группах с аномалиями родовой деятельности.

Представленный краткий анализ клинических данных обследованных женщин позволяет представить фон наступления беременности и осложнения в течение данного периода гестации.

Методы исследования.

Всем беременным проводили стандартное обследование, включающее общеклинический, биохимический анализы крови, общеклинический анализ мочи, микроскопию выделений из цервикального канала и влагалища, а также ультразвуковое и допплерометрическое исследования.

Для оценки сократительной деятельности матки во время родового акта использовалась объективная регистрация сокращений матки методом наружной гистерографии (токографии) на кардиотокографах Sonicaid Team Саге «Oxford» (Великобритания) при помощи системы акушерского наблюдения и архивирования данных Sonicaid Axis. Для оценки эффективности родовой деятельности вели партограмму, наглядно отражающую темп раскрытия шейки матки во временном аспекте.

Содержание ФНО-а, HJT-lß, ТФР-ß,, релаксина, оксида азота и активность NO-синтазы исследовали в сыворотке крови женщин до родов (при поступлении на дородовую госпитализацию) и в I периоде родов в динамике. При физиологически протекающих родах изучаемые показатели определяли в начале и конце активной фазы родов; в родах с аномалиями родовой деятельности - при постановке диагноза и после лечения. Уровень ФНО-а, ИЛ-1 р, ТФР-ßi и релаксина в сыворотке крови определяли с помощью иммуно-ферментного анализа наборами фирмы BIOSOURCE (USA). Определение оксида азота в сыворотке крови проводили с помощью классической реакции Грисса по содержанию его метаболитов (N02~, N03~) после энзиматического восстановления нитратов в нитриты с использованием коммерческого набора реактивов фирмы «Aldrich Chemical СО» (USA). Активность NO-синтазы измеряли по увеличению продукции оксида азота из L-аргинина в присутствии НАДФН.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1 фирмы StatSoft. Inc.) и Excel-2002. Для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами использовали критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Корреляционный анализ выполнен методом Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности течения родов и их исход у пациенток клинических групп.

У пациенток I группы роды протекали физиологически и характеризовались следующими показателями: координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии, нормальный биомеханизм родов при переднем виде затылочного предпежания, спонтанное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки на 6-8 см, отсутствие акушерского травматизма, физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде (не превышающая 0,5% от массы тела).

Учитывая данные влагалищных исследований, скорость открытия шейки матки в латентную фазу первого периода родов у первородящих составляла 0,3-0,4 см/ч, у повторнородящих - 0,4-0,5 см/ч; в активную фазу - 1,5-1,7 см/ч у первородящих и 2-2,3 см/ч у повторнородящих.

Данные кардиотокографии рожениц с физиологическим течением родового акта характеризовались следующими параметрами: базальный ритм 120-160 ударов в минуту, амплитуда осцилляции ЧСС плода в пределах от 6 до 25 ударов в минуту, акцелерации с частотой 4-5 за 30 минут с амплитудой 15-30 уд./мин. и продолжительностью 20-60 секунд, амплитуда схваток в активной фазе родов составляла 30-50 мм.рт.ст., частота схваток 4-4,5 за 10 минут, тонус матки 8-10 мм.рт.ст.

Первый период родов у первородящих этой группы составил 8,3±1,5ч, у повторнородящих - 6,2±0,8ч, второй период родов длился 39,2±7,4мин и 22,5±5,3мин соответственно. Продолжительность третьего периода у перво-и повторнородящих составила 9,5±2,4мин.

Родовая деятельность у пациенток II группы характеризовалась: сниженным базальным тонусом, слабой сократительной активностью матки, регулярными, но редкими, короткими, слабыми и мало- или безболезненными схватками; замедлением процессов размягчения, укорочения и раскрытия шейки матки. При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева оставались мягкими, не напрягались, легко растягивались исследующими пальцами, но не силой схватки. Плодный пузырь был вялый. Укорочение шейки матки, раскрытие маточного зева в латентную фазу родов происходило со скоростью менее 0,35 см/ч, в активную фазу - менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

Данные кардиотокографии рожениц со слабостью родовой деятельности характеризовались следующими параметрами: сниженный базальный тонус матки (менее 10 мм.рт.ст.), схватки с амплитудой менее 25-30 м.рт.ст., частота схваток 1-2 за 10 минут, продолжительность схватки менее 20 секунд, диастола намного длиннее систолы схватки, данные оценки состояния плода не отличались от таковой у женщин контрольной группы.

Роды у пациенток II группы завершились через естественные родовые пути после применения родостимуляции окситоцином. Лечение начинали с устранения функционально неполноценного плодного пузыря путём амнио-томии, учитывая достаточную биологическую «зрелость» шейки матки (Ш6 баллов по шкале Бишопа). Первый период родов у первородящих этой группы составил 11,2±2,1ч, у повторнородящих - 8,2±1,2ч, второй период родов длился 37,3±6,4мин. и 20,5±3,5мин. соответственно. Продолжительность третьего периода у перво- и повторнородящих составила 10,5±2,5мин.

У всех женщин III группы дискоординированная родовая деятельность развилась в латентной или начале активной фазы первого периода родов и характеризовалась следующими клиническими признаками: схватки неравномерные по частоте, силе, продолжительности; возникали через 1-2-5-3-7-1 минут, амплитуда сокращения матки то снижалась, то резко возрастала, длительность систолы и диастолы были различные, преобладала продолжитель-

ность систолы над диастолой или возникали обратные соотношения, наблюдалась резкая болезненность схваток, между схватками матка в достаточной мере не расслаблялась, удлинялась латентная и активная фазы родов, несмотря на активную родовую деятельность.

При влагалищном исследовании обнаруживалось замедление или отсутствие процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки, пальпировались плотные, толстые, ригидные края шейки матки, не поддающиеся растяжению, на схватку возникало уплотнение краев шейки матки. Плодный пузырь был функционально неполноценный, вне схватки оставался напряжённым. Скорость раскрытия шейки матки составляла менее 0,4 см/ч.

Данные кардиотокографии рожениц с дискоординацией родовой деятельности характеризовались следующими параметрами: нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения, базапьный тонус матки повышен (13-20 мм.рт.ст.), сила схватки в латентную фазу первого периода родов более 25 мм.рт.ст., в активную фазу достигала 50-60 мм.рт.ст., длительность схватки в латентную фазу родов составляла 30-60 секунд, в активную -100-120 секунд, имелись сдвоенные схватки, отношение систола/диастола>1, количество схваток от 2 до 6 и более за 10 минут на разных интервалах, данные оценки состояния плода не отличались от таковой у женщин контрольной группы. Лечение дискоординации родовой деятельности проводили путём продленной эпидуральной аналгезии. У женщин III группы, несмотря на вышеуказанную терапию, сохранялись признаки дистоции шейки матки, и родоразрешение было проведено путём операции кесарево сечение.

Среднестатистические показатели физического развития при рождении обследованных детей не имели существенных среднегрупповых отличий. Масса плода, превышающая 4000г, зарегистрирована только в I и II группе (в 5% и 5,6% случаев соответственно). Большинство новорождённых из всех клинических групп (от 87,3% до 98%) имели оценку по шкале Апгар 7-9 баллов.

Факторы клеточной регуляции сократительной активности матки при физиологическом родовом акте и при слабости родовых сил.

Многочисленные исследования позволили установить, что сокращение миометрия обеспечивается повышением кальция (Са2+) в его гладкомышеч-ных клетках (Ковалёв В.В. и соавт., 2010; ВиЫгшсЫ С. еі аі., 1998; Біайегу М. еі аі., 2002; Мопіг-ВІБІїІу Е. еі аі., 2003). В этом процессе задействован ряд биохимических регуляторов, изменение экспрессии которых приводит к такому повышению. Среди последних следует особо выделить ФНО-а, являющийся важным фактором, влияющим на состояние кальциевых каналов (Щербаков В.И, Еремеева Л.И., 2008). Выявленное нами почти двукратное увеличение содержания ФНО-а в первом периоде физиологических родов по сравнению с таковым накануне родов (рис.1) подтверждает наличие одного из путей, обеспечивающих повышение концентрации внутриклеточного кальция, и как следствие, регулярные сокращения гладкой мускулатуры матки.

* - достоверные отличия от показателей до родов (р<0,05).

Рис. 1 Содержание ФНО-а (пг/мл) в сыворотке крови женщин с физиологическими родами.

Значимые изменения при физиологических родах претерпевает и уровень ИЛ-ip: его содержание перед родами увеличено почти в 2 раза, по сравнению с данными первого периода родов (рис. 2). Вероятно, высокий уровень этого цитокина явился пусковым механизмом в процессе инициации родовой деятельности, что подтверждается данными литературы (Сельков С.А. и со-авт., 2000; Casey M.L. et al., 1990; Hebisch G. et al., 2001; Keelan J.A. et al., 2003; Jacobsson B. etal., 2005). ____

* - достоверные отличия от показателей до родов (р<0,05).

Рис. 2 Содержание ИЛ-1Р (пг/мл) в сыворотке крови женщин с физиологическими родами.

Уровни релаксантов (оксида азота, релаксина), ТФР-Р, и активность 1\'0-синта'зы накануне и во время физиологических родов достоверно не изменяются.

Таким образом, переход к режиму спонтанных регулярных сокращений, очевидно, обеспечивает высокий уровень ИЛ-1р, а физиологическая родовая деятельность достигается модификацией динамики ФНО-а в процессе родового акта.

Результаты исследования у рожениц со слабостью родовых сил, свидетельствуют о том, что динамика показателей клеточных биорегуляторов от-

личалась от таковой у женщин контрольной группы. Содержание ФНО-а в сыворотке крови женщин II группы накануне родов было в 1,5 раза ниже показателей при физиологических родах. В родах этот фактор остаётся более чем в 2 раза сниженным по сравнению с данными женщин контрольной группы (р<0,05) (рис 3).

до родоа начало аит.фаэы (I гр.), конец ант.фазы (I гр.),

до лечения (II гр.! после лечения (II гр.)

Рис. 3 Содержание ФНО-а (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и II групп.

Поскольку ФНО-а является одним из цитокинов, опосредованно контролирующих открытие кальциевых каналов, модификация его продукции при слабости родовых сил несомненно изменяет физиологическое соотношение внеклеточного и внутриклеточного кальция (Ермошенко Б.Г. и соавт., 2003; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Мошг-В!зЫу Е. е! а1., 2003; 8ас11опоу V. е1 а1., 2011), тем самым вызывая нарушение сократительной активности мио-метрия.

Продукция оксида азота у женщин II группы перед родами соответствовала нормальным величинам. В процессе родов у пациенток данной группы наблюдалось снижение этого показателя в 1,4 раза до лечения и в 2,4 раза после проведения родостимуляции (р<0,05) (рис 4).

до родов начало акт.фаэы (I гр.), конец акт,фазы (I гр.},

до лечения (II гр.) после лечения (II гр.)

Рис. 4 Содержание метаболитов оксида азота (мкмоль/л) в сыворотке крови женщин I и II групп.

Уменьшение содержания метаболитов оксида азота после лечения, вероятно, снизило его утерорелаксирующий эффект, и концентрация ФНО-а в данный момент родов оказалась достаточной для восстановления физиологической контрактильной активности матки. Это подтверждается одинаковым соотношением ФНО-а/метаболиты оксида азота после лечения слабости родовой деятельности и в конце активной фазы первого периода физиологических родов.

Основной причиной уменьшения содержания метаболитов оксида азота у женщин II группы в процессе родов, очевидно, является обнаруженное нами достоверное (р<0,05) снижение активности Ж)-синтазы по сравнению с показателем до родов (рис. 5).

Рис.5 Активность NO-синтазы (мкмоль/л) в сыворотке крови женщин I и II групп.

Кроме того, определённый вклад в динамику продукции оксида азота может вносить изменение количества субстрата NO-синтазной реакции - аргинина и активности ещё одного фермента, участвующего в метаболизме этой важнейшей аминокислоты - аргиназы. Снижение уровня аргинина при слабости родовых сил в результате повышения активности аргиназы в плаценте (Крукиер И.И., 2009; Sand А.Е. et al., 2002), по-видимому, также способствует уменьшению количества оксида азота при данном нарушении родовой деятельности.

В свою очередь, снижение активности NO-синтазы в родах у женщин II группы может быть связано с нарушением баланса между уровнем ИЛ-1(3 и ТФР-Pj. Как показали наши исследования, содержание ИЛ-ip как накануне родов, так и в процессе родовой деятельности у данного контингента пациенток достоверно снижено (р<0,05) по сравнению с физиологическими величинами. Достоверное уменьшение его уровня (р<0,05) происходит в процессе родов относительно данных до родов внутри группы (рис. 6).

пг/мл —-

350 300 250

Xх ШёИ ^^^ ■ ! группа

200 ' АН яЯш ИМИ группа

: :;; о

до родов начало экт.фаэы (I гр.), конец анг.фазы (I гр.),

до лечения (II гр.) лосле лечения (II гр.)

Рис. 6 Содержание ИЛ-1Р (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и II групп.

Учитывая индуцирующее влияние этого интерлейкина на активность ЫО-синтазы (КееЫе 1Е., Роувег Н.Ь., 2002), можно полагать, что направленность его динамики при слабости родовых сил способствует уменьшению активности фермента.

Повышение концентрации ТФР-рь оказывающее противоположное (ингибирующее) действие на N0- синтазу (Марков Х.М., 2005, ОтаНвг К. й а1., 1999, Рагщ Ь. е1 а!., 2001), усиливает эффект ИЛ-1Р, также способствуя снижению продукции оксида азота. Результаты определения содержания ТФР-Р| показали его повышение у женщин этой группы в 2,2 раза накануне родов, в 2,6 раза - в процессе патологических родов, до начала терапии, и в 3,4 раза после лечения, по сравнению с аналогичными параметрами при физиологических родах (р<0,05). Таким образом, динамика ТФР-Р] в изученные сроки характеризовалась значительным ростом его показателей как относительно данных до родов, так и показателей в процессе физиологических родов (рис. 7).

до родов начало амт.фаэы (I гр.), конец акт.фаэы (I гр.),

до лечения (II гр.) после лечения (II гр.)

Рис. 7 Содержание ТФР-pi (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и II групп.

Кроме того, ТФР-ßi индуцирует активность аргиназы (Бондаренко О.Н. и соавт., 2004) и, следовательно, повышение количества этого фактора роста, по-видимому, сопровождается увеличением активности фермента и, как следствие, падением уровня аргинина, являющегося субстратом для N0-синтазной реакции. Метаболизм аргинина находится также под контролем ФНО-а: снижение уровня ФНО-а приводит, подобно ТФР-ßi, к усилению активности аргиназы (Morris S.M., 2009).

В числе прочих факторов, снижение активности NO-синтазы, на наш взгляд, может явиться результатом анемии, выявленной у этих женщин во время настоящей беременности в 25% случаев. Наши предположения подтверждаются данными Е.А. Рокотянской (2009). Известно, что для реализации процесса трансформации L-аргинина в оксид азота необходим кислород (Реутов В.П., 2002; Северина М.С., 2005), дефицит которого, несомненно, имеет место у рожениц со слабостью родовой деятельности. Выработка оксида азота у женщин II группы может также замедляться под влиянием су-пероксиданиона, с которым он вступает в реакцию, образуя пероксинитрит, что особенно характерно в условиях кислородной недостаточности.

Значительный интерес для понимания механизмов развития слабости родовых сил представляет динамика релаксина. Его содержание в сыворотке крови женщин II группы как накануне родов, так и в течение всего родового акта было повышенным в 2 раза по сравнению с аналогичными величинами в контрольной группе (р<0,05) (рис. 8).

пг/мл 600

400

300

200

100

1

1

Я

качало акт.фаэы (I гр.), до конец ант.фазы (I гр.), лечения (II гр.) после лечения (II гр.)

. ■I группа ш II группа

Рис. 8 Содержание релаксина (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и II групп.

Вероятно, низкая сократительная активность миометрия при слабости родовой деятельности объясняется высоким содержанием релаксина в сыворотке крови этих женщин. Известно, что его действие осуществляется через специфические рецепторы LGR7 и LGR8 (Van Der Westhuizen Е., 2007; Vod-strcil L.A. et al., 2010) и приводит к повышению уровня цАМФ, который редуцирует активность киназы лёгкой цепи миозина (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008), в результате чего ингибируется активность миометрия (Romero

R. et al., 2000; Zhong M., 2005; Baston-Bust D.M. et al., 2009). В цепи воздействий, осуществляемых релаксином, следует выделить блокирование действия окситоцина на миометрий через механизмы вовлечения G-белка (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Chen В. et al., 2009). Таким образом, повышенная продукция релаксина у женщин со слабостью родовых сил, очевидно, блокировала действие эндогенного окситоцина, необходимого для развития физиологической родовой деятельности, но была недостаточной для подавления действия экзогенного, используемого для стимуляции родов. Поэтому, своевременно проведённое лечение с применением окситоцина позволило завершить роды у женщин II группы через естественные родовые пути.

Факторы клеточной регуляции сократительной активности матки при дискоординации родовой деятельности.

Как показали наши исследования, у женщин с дискоординацией родовой деятельности также имеют место выраженные отличия в продукции изученных цитокинов относительно данных при физиологических родах. Прежде всего это относится к ФНО-а: его уровень уже накануне патологических родов значительно превышал данные контрольной группы (рис. 9).

Рис. 9 Содержание ФНО-а (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и III групп.

Увеличение содержания ФНО-а в сыворотке крови женщин с дискоординацией родовой деятельности накануне родов является, по-видимому, одним из важных факторов развития данной аномалии родов. Известно, что ФНО-а, в числе ряда других цитокинов, способен активировать фосфолипазу А2 и, следовательно, ускорять каскад арахидоновой кислоты, приводящий к синтезу простагландинов (Сельков С.А. и соавт., 2000, 2003; Mackler A.M. et al., 2003). Кроме того, почти двукратное увеличение его содержания, очевидно, сопровождается нарастанием внутриклеточного кальция ещё до начала родовой деятельности. Вероятно, указанные метаболические нарушения частично выражаются в патологическом прелиминарном периоде, который

наблюдался у пациенток данной группы. Высокий уровень этого цитокина в сыворотке крови поддерживается и в течение родов.

Уровень ИЛ-lß при дискоординации родовых сил был также повышен. Его содержание в сыворотке крови женщин III группы уже накануне родов было в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе. А в процессе родов, как при постановке диагноза, так и после проведённого лечения, было повышено в 3,6 раза по сравнению с физиологическими показателями (р<0,05). Обнаруженное изменение содержания ИЛ-lß в данных условиях заслуживает особого внимания в связи со значительной ролью его в процессах метаболического обеспечения межклеточных взаимодействий (Fang X. et al., 2000; Franczak А. et al., 2010).

Интенсивность продукции данного цитокина опосредовано путём индукции ряда метаболических процессов регулирует каскад арахидоновой кислоты, влияя на интенсивность синтеза простагландинов (Oger S. et al., 2002), а, следовательно, и сократительную активность матки. Важным представляется тот факт, что выявленный высокий уровень ИЛ-lß накануне родов относительно контрольных данных сохранялся без изменения и во время родов, даже на фоне лечения данной патологии (рис. 10).

Рис. 10 Содержание ИЛ-1 ¡3 (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и III групп.

Значительный вклад в дисбаланс цитокинового профиля при дискоординации родовых сил вносит динамика содержания ТФР-Р]. Уровень этого биорегулятора накануне родов в 3,7 раза превышал данные контрольной группы. В родах его содержание в сыворотке крови было ещё выше: в 4,6 раза - до начала лечения, в 5,7 раза - после лечения по сравнению с данными при физиологических родах (р<0,05) (рис. 11).

Рис. 11 Содержание ТФР-ßi (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и III групп.

ТФР-Р] играет определённую роль в развитии дистоции шейки матки. Он является ингибитором активности матричных металлопротеиназ (ММП) -специфических ферментов, разрушающих коллаген шейки матки (Тэип^а Т. е1 а!., 2004). Высокий уровень ТФР- рь блокируя ММП, не позволяет им приводить к должным изменениям шейки матки в родах. Важная роль ТФР-Р[ в развитии данной патологии, заключается также в ингибировании N0-синтазы, сниженная активность которой отражается на недостаточном синтезе оксида азота, приводящем к гипертонусу миометрия. Активность N0-синтазы у женщин этой группы уже накануне родов она была снижена в 2,3 раза, до лечения - в 3,5 раза, после лечения - в 4,4 раза относительно физиологических величин (р<0,05) (рис. 12).

мкмоль/л

Рис. 12 Активность М0-синтазы (мкмоль/л) в сыворотке крови женщин I и III

групп.

Генерация оксида азота имела аналогичную динамику: накануне родов была снижена в 2,5 раза, в родах - в 4,7 раз и в 5,6 раз соответственно до и после лечения по сравнению с данными при физиологических родах (р<0,05) (рис.13),_____ _____ _______________ ' _

ль/-

60

Ml

■ I группа s III группа

начала акт.фаэы О гр.}. до конец акт.фзэы (I (р.), лечения [Ш гр.] после лечения (III гр.)

Рис. 13 Содержание метаболитов оксида азота (мкмоль/л) в сыворотке крови женщин I и III групп.

Известно, что оксид азота активирует растворимую гуанилатциклазу, участвует в синтезе цГМФ, усиливает активность специфических протеинки-наз, ведущих к расслаблению гладкой мускулатуры (Chambliss K.L., Shaul P.W., 2002; Sand А.Е. et al., 2002). Выраженный недостаток NO у женщин с дискоординацией родовой деятельности нарушает указанные процессы и, очевидно, играет важную роль в развитии гипертонуса миометрия и неэффективности токолитической терапии.

Динамика содержания релаксина в сыворотке крови рожениц при дис-координации родовой деятельности имеет направленность аналогичную таковой метаболитов оксида азота. Продукция этого релаксанта накануне родов снижена в 2 раза у женщин этой группы, такая же степень снижения сохранялась и в родах (р<0,05) (рис. 14).

пг/мл

1 сл

. І і

■Ш'и.г ШЯШЛШШ&І і. ИИИШжаїйі

I группа

I группа

до родов начало акт.фаэы (I гр.), конец акт.фаэы (I гр.),

до лечения (III гр.) после лечения (111 гр.)

Рис. 14 Содержание релаксина (пг/мл) в сыворотке крови женщин I и III групп.

Рассматривая возможные пути влияния релаксина на развитие дисто-ции шейки матки, необходимо учитывать, прежде всего, тот факт, что он является активатором матричных метаплопротеиназ 1, 3, 9 (Макаров О.В. и со-авт., 2007; Магио N. et al., 2007), которые нарушают структуру коллагена и эластина в шейке матки, в результате чего происходит её размягчение, сглаживание и открытие. Выраженное уменьшение содержания релаксина у женщин данной группы, сопровождающееся снижением активности указанных ферментов, по-видимому, приводит к нарушению «созревания» шейки матки перед родами и отсутствию необходимых изменений её в родах.

Обобщая полученные результаты, можно сделать выводы, что аномалии родовой деятельности развиваются на фоне уже нарушенного соотношения цитокинов и релаксантов. Важную роль в формировании слабости родовой деятельности играет повышенный уровень релаксина и сниженный уровень ФНО-а накануне родов. Дисбаланс ТФР-Р, и ИЛ-ip определяет динамику метаболитов оксида азота (рис. 15).

1 1

в ва ТФР-Э1 NO* NOS релаксин

Рис. 15 Изменение содержания цитокинов и вазоактивных регуляторов (в % к контролю) в сыворотке крови женщин II группы до родов.

Дискоординации родовой деятельности развивается на фоне повышенного уровня цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, ТФР-Р0 и низкого уровня релаксантов (оксид азота, релаксин) (рис. 16)._

щ NOS pe ■

Рис. 16 Изменение содержания цитокинов и вазоактивных регуляторов (в % к контролю) в сыворотке крови женщин III группы до родов.

Представленные данные позволяют с уверенностью говорить о том, что в процессах регуляции родовой деятельности важное место занимает система цитокинов и вазоактивных компонентов. Дисбаланс вышеуказанных биорегуляторов, действующих через механизмы активации или подавления непосредственных участников родовой деятельности, нарушает слаженные процессы сокращения-расслабления миометрия и приводит к аномалиям сократительной активности матки.

По результатам проведённого исследования создан способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности, получено решение о выдаче патента (от 20.10.2011г. по заявке №2011110638).

ВЫВОДЫ

1. Для развития и поддержания физиологической родовой деятельности необходим определённый баланс активаторов сократительной активности матки и релаксантов. В первом периоде родов наблюдается достоверное повышение содержания ФНО-а (р<0,05), обеспечивающего сокращение глад-комышечных клеток миометрия, на фоне сохранения стабильного уровня генерации релаксина, оксида азота, активности ЫО-синтазы и регулирующих активность данного фермента цитокинов (ТФР-Р] и ИЛ-1Р).

2. При первичной слабости родовой деятельности наблюдается повышение в 2 раза продукции релаксина и уменьшение продукции ФНО-а: до родов - в 1,5 раза, в процессе родов - в 2 раза, относительно данных при физиологических родах (р<0,05). Разнонаправленные изменения содержания ТФР-Р! И ИЛ-1Р - повышение первого и снижение второго - являются одной из причин низкой генерации оксида азота в результате снижения активности ЫО-синтазы (р<0,05) под действием этих цитокинов.

3. Дискоординация родовой деятельности развивается на фоне значительного повышения уровня изученных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, ТФР-РО. Содержание ФНО-а в сыворотке крови женщин накануне родов, увеличено вдвое (р<0,05) и остаётся стабильным на протяжении первого периода родов. Уровни ИЛ-1Р и ТФР-Р, накануне родов повышены в 1,8 раза и 3,7 раза, а в процессе родов - в 3,6 раза и в 4,6 раза соответственно (р<0,05). Содержание изученных релаксантов, напротив, достоверно снижено: метаболитов оксида азота накануне родов - в 2,5 раза, в родах - в 4,7 раза, а релаксина - в 2,3 и 1,9 раза соответственно (р<0,05).

4. Коэффициент отношения ФНО-а/релаксин, равный 0,45 и ниже накануне срочных родов является критерием прогнозирования первичной слабости родовой деятельности.

5. Коэффициент отношения ТФР-р^метаболиты оксида азота равный 5,84 и выше накануне срочных родов является критерием прогнозирования дистоции шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования аномалий родовой деятельности (первичной слабости и дискоординации родовой деятельности) следует определять содержание цитокинов и вазоактивных биорегуляторов в сыворотке крови женщин накануне родов (в сроки 38-40 недель).

2. При коэффициенте отношения ФНО-а/релаксин накануне срочных родов, равном 0,45 и ниже, можно прогнозировать развитие первичной слабости родовых сил.

3. При коэффициенте отношения ТФР-ß,/метаболиты оксида азота накануне срочных родов, равном 5,84 и выше следует прогнозировать развитие дистоции шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некрасова М.Г., Орлов A.B., Михайлова A.C., Гащенко О.В. Новые аспекты механизмов нарушения регуляции родовой деятельности // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 173-174.

2. Некрасова М.Г., Орлов A.B., Друккер H.A., Михайлова A.C., Волошина A.B. Современные аспекты молекулярных механизмов развития слабости родовых сил // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 192-193.

3. Друккер H.A., Волошина A.B., Некрасова М.Г. Роль метаболических нарушений в околоплодных водах в патогенезе преждевременных родов // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 62-63.

4. Волошина A.B., Друккер H.A., Некрасова М.Г. Влияние нарушенной продукции половых стероидов на генерацию цитокинов и оксида азота при преждевременных родах // Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). - Москва, 2009. - С. 180.

5. Некрасова М.Г., Волошина A.B., Друккер H.A., Погорелова Т.Н. Участие цитокинов в регуляции продукции оксида азота при нарушении родовой деятельности // Российский вестник акушера-гинеколога. -2009. - Т. 9, № 6. - С. 10-13.

6. Друккер H.A., Авруцкая В.В., Волошина A.B., Некрасова М.Г. Взаимосвязь модификации биоактивных соединений околоплодных вод и кон-трактильной активности матки при преждевременных родах //1 Российский Конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное». - С.-Пб., 2010. - С. 132-133.

7. Друккер H.A., Авруцкая В.В., Волошина A.B., Некрасова М.Г. Значение интегрального влияния фактора некроза опухоли альфа и оксида азота в развитии преждевременных родов // Материалы IV регионального научного форума «Мать и дитя». - Екатеринбург, 2010. - С. 105-106.

8. Друккер H.A., Авруцкая В.В., Некрасова М.Г., Рожков A.B. Биоактивные компоненты околоплодных вод и их роль в генезе преждевременных

родов // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -Москва, 2010.-С. 64-65.

9. Друккер H.A., Авруцкая В.В., Погорелова Т.Н., Романова O.A., Некрасова М.Г. Дифференцированный подход к тактике ведения беременных с угрозой преждевременных родов // V Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 2011. - С.52-53.

10. Друккер H.A., Волошина A.B., Лигидова А.Т., Некрасова М.Г. Дисбаланс соотношения фактора некроза опухоли-альфа и оксида азота и его роль в индукции преждевременных родов // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 58-59.

11. Некрасова М.Г., Орлов A.B. Участие релаксина в патогенезе диско-ординации родовой деятельности // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. - С. 153.

12. Друккер H.A., Погорелова Т.Н., Некрасова М.Г., Орлов A.B., Линде В.А. Способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности. Решение о выдаче патента на изобретение от 20.10.2011г. по заявке № 2011110638/15(015614).

13. Некрасова М.Г., Орлов A.B., Погорелова Т.Н., Друккер H.A. Динамика продукции релаксантов при слабости родовой деятельности // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL: www.science-education.ru/100-5143.

14. Лигидова А.Т., Некрасова М.Г., Друккер H.A., Погорелова Т.Н. Роль биоактивных полипептидов в развитии плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL: www.science-education.ru/100-5146.

15. Некрасова М.Г. Прогностическое значение вазодилататоров при дискоординации родовой деятельности // Проблемы репродукции (спецвыпуск). - 2012. - С. 42.

16. Некрасова М.Г., Орлов A.B. Влияние инфекций, передаваемых половым путём, на развитие аномалий родовой деятельности // Проблемы репродукции (спецвыпуск). - 2012. - С. 82-83.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NO -оксид азота

ИЛ-1 р - интерлейкин-1 бета

ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа

ТФР-Р! - трансформирующий фактор роста-бетга

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ММП - матриксные металлопротеиназы

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-иэд.-л. Заказ № 2596. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

2 -9U7

2012099565

2012099565