Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Продукты деструкции тканей при послеродовом эндометрите

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

Р Г Б ОД

9 г г^а пРавах рукописи

КОНОВОДОВА Елена Николаевна

ПРОДУКТЫ ДЕСТРУКЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ ЭНДОМЕТРИТЕ

I

( 14.00.01 - акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Б.Л.Гуртовой доктор медицинских наук, В.А.Бурлев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

Ведущая организация: Московский медицинский

стоматологический институт.

Защита диссертации состоится " 13. 1996 Г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

К 074.06.01 Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117 815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. С диссертацией мозщо ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан "•_" _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.А. Назаренко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на успехи в профилактике, диагностике и лечении послеродового эндометрита его частота существенно не снизилась;в ряде случаев выявление эндометрита остается

затруднительным(В. И.Кулаков и соавт. 1984,. Б. Н. СЬеггу,1991). Совершенствование диагностики имеет важное практическое значение, поскольку раннее распознавание этой наиболее частой формы послеродового заболевания позволяет своевременно приступить к лечений и предупредить " развитие тяжелых септических осложнений (Гуртовой В.Л. и соавт. .1996).

В последнее время, особенно после внедрения в акушерскую практику методов гистероскопии и ультразвукового исследования, в комплексном лечении ПЭ стало широко применяться активное хирургическое вмешательство ( Усанов В.Д.,1994, Балашов В.И..1995), что является вполне обоснованным, если рассматривать внутреннюю поверхность матки после родов, как раневую, а послеродовой эндометрит(ПЭ) - как проявление раневой инфекции (Никонов А. П.. 1993).

Показано, что выскабливание или вакуумаспирация внутренней поверхности послеродовой матки соответствует частичной, а иногда и полной хирургической обработке, снижает бактериальную обсемененность в полости, ускоряет течение 1 фазы раневого процесса - воспаления и способствует переходу ее во 2-ю фазу - фазу регенерации(Лутфуллаева Н. А. ,1991).

Однако некоторые аспекты этой проблемы остаются нерешенными. Так. если ПЭ развивается на фоне патологических включений в полости матки/остатки децидуальной ткани, сгустки крови. жидкостное содержимое/, то показано хирургическое лечение.( Зак И.Р., 1988. Усанов В.Д.. 1994.Балашов В. И. ,1995). В то же время, остается дискуссионным вопрос о целесообразности активных хирургических методов терапии ПЭ при отсутствии видимых на УЗИ патологических включений в полости матки (Никонов А.П. и соав..1992).

- г -

Как известно, в послеродовой матке в результате естественных процессов всегда присутствуют нежизнеспособные ткани(Dallen-bach-Hellweg G.,1975).Подвергаясь разложению, они становятся источником токсических веществ, участвующих в развитии эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных осложнениях любой локализации(Абрикосов А.И. ,1949, Шуркалин Б.К. и соавт., 1993), в том числе и послеродовой матки. ( Куликова H.H. ,1991, Larsen В.. 1988). Продукты деструкции тканей, образующиеся в полости матки после родов, могут входить в состав лохий и выводиться из организма, а также поступать в кровь. Однако, эти процессы остаются неизученными, как при неос-ложненном пуэрлерии. так и при послеродовом эндометрите.

К методам, позволяющим установить уровень некоторых продуктов деструкции тканей в биологических жидкостях можно отнести: измерение содержания среднемолекулярных пептидов(Габриэлян Н.И. и соавт. .1985) и определение суммарной фракции кислоторастворимых компонентов нуклеиновых кислот(Бялик И.Ф., и соав, 1983).

Повышение уровня среднемолекулярных пептидов обнаружено у больных с гнойно-септическими осложнениями в хирургии, травматологии, урологии при почечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся выраженной деструкцией тканей (Шапошников С. А. ,1987,Шуркалин Б. К. и соавт., 1993, Эндер Л. А. и соавт. ,1993).

Данных о применении метода определения суммарной фракции кислоторастворимых компонентов нуклеиновых кислот для выявления содержания продуктов деструкции тканей у родильниц, нами в литературе не обнаружено. В то же время, этот метод позволяет осуществить диагностику, выявить степень тяжести и прогнозировать течение раневого процесса у больных с травмой (Бялик И.Ф.и соав. 1983).

Заживление хирургических ран и реституция внутренней поверхности матки после родов протекают по единым биологическим законам

(М.И.Кузин и соавт. 1990. Никонов А.П. Л993). Поэтому определение продуктов деструкции тканей у родильниц с эндометритом может иметь важное значение для совершенствования диагностики и лечения, что является актуальным в акушерской практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обоснование клинического значения определения продуктов деструкции тканей у родильниц с эндометритом для совершенствования диагностики и комплексного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить в динамике содержание продуктов деструкции тканей в крови и лохиях при неосложненном пуэрперии у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения.

2. Изучить в динамике уровень продуктов деструкции тканей в крови и лохиях у родильниц с эндометритом после самопроизвольных родов и кесарева сечения.

3.Сопоставить тяжесть клинического течения эндометрита у родильниц и содержание у них в крови и лохиях продуктов деструкции тканей.

4.Разработать диагностические параметры методов определения продуктов деструкции тканей у родильниц с эндометритом (после родов и кесарева сечения).

5. Обосновать значение определения продуктов деструкции тканей в крови и лохиях у родильниц для оптимизации лечебной тактики при послеродовом эндометрите. ' I

6. Провести сопоставление результатов определения продуктов деструкции тканей и других клинико-лабораторных данных при послеродовом эндометрите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе исследования впервые проведено определение продуктов деструкции тканей (ПДТ) в крови и лохиях у родильниц с неосложненным течением пуэрперия после родов и кесарева сечения, что позволило

объективно выявить разницу в уровнях ПДТ в крови и лохиях на разные сутки нормального послеродового периода.

Доказано, что эндогенная интоксикация ( по уровню средних молекул в сыворотке) у родильниц с нормальным пуэрперием после кесарева сечения , достоверно превышает таковую у пациенток с неосложненным пуэрперием после родов.

Благодаря проведенному исследованию по определению продуктов деструкции тканей в крови и лохиях родильниц с эндометритом . выявлено достоверно большее содержание этих веществ у больных родильниц по сравнению со здоровыми на разные сутки пуэрперия, начиная с 3-х.

Установлена прямая взаимосвязь между тяжестью клинического течения послеродового эндометрита и . уровнями содержания продуктов деструкции тканей в крови, сыворотке и лохиях .которые отражают выраженность деструктивного процесса в воспалительном очаге и степень эндогенной интоксикации организма.

Впервые определены доверительные диагностические интервалы по суткам при неосложненном пузрперии у родильниц после родов и кесарева сечения для методов определения продуктов деструкции тканей в крови, сыворотке и лохиях ( кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот/КФНК/. средних молекул/СМ/, ТБК-активных продуктов / ТБК-ап/).

Рассчитаны диагностические параметры(специфичность. чувствительность, диагностическая точность) новых биохимических методов определения ПДТ, что позволило провести сравнительную оценку их точности по отношению к другим известным методам выявления эндометрита.

Алгоритм обследования родильниц дополнен новыми методами исследования , что расширило диагностические и прогностические возможности в трудных для клиники ситуациях.

Обоснована необходимость удаления у родильниц с эндометритом некротических тканей из послеродовой матки при содержании у них продуктов деструкции тканей, превышающем верхнюю границу доверительного

интервала нормы, даже при отсутствии данных УЗИ, свидетельствующих о наличии патологических включений в полости..

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение методов определения продуктов деструкции тканей в крови и лохиях у родильниц после родов и кесарева сечения дает возможность в комплексе с другими методами обследования улучшить диагностику эндометрита после родов и КС.

Внедрение указанных методов позволяет в ходе лечения родильницы с эндометритом судить о течении раневого процесса в матке.и эффективности лечения, что делает возможным своевременно проводить коррекцию терапии, решать вопрос о целесообразности хирургического вмешательства (выскабливание, вакуумаспирация).

Включение в алгоритм обследования родильниц новых биохимических методов исследования расширяет диагностические и прогностические возможности в трудных для клиники ситуациях(стертые, атипичные формы эндометрита).

Все это позволяет, путем использования активных мер, предупреждать развитие тяжелых форм эндометрита, сокращать сроки лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них. используются в работе 11-го и 1-го акушерского отделения НЦ АГиП РАМН. Материалы диссертации доложены на семинаре "Инфекция в акушерстве" в НЦ АГиП РАМН в ноябре-декабре 1995 и 1996 гг.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН в июне 1996 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана традиционно и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, клиническую характеристику обследованных родильниц, результаты собственных исследований и их обсуждение , выводы, практические рекомендации. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста(включая список литературы), иллюстрирована 58 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 336 источников, из них 237 ссылок на отечественных, 99 - на зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.На фоне физиологического течения пузрперия у родильниц с 1-х по 8-е сутки происходит изменение содержания продуктов деструкции тканей в крови и лохиях. При этом, в первые 4 суток после родов и КС наблюдается повышение уровней продуктов деструкции тканей в крови и лохиях, а затем их снижение.

2.Развитие эндометрита у родильниц после родов и КС сопровождается увеличением содержания у них продуктов деструкции тканей в крови и лохиях. по сравнению с неосложненным пуэрперием. Удаление нежизнеспособных тканей из полости матки приводит к снижению клинических проявлений эндогенной интоксикации у больных, что сопровождается уменьшением количества продуктов деструкции тканей в крови и лохиях у родильниц.

3. Определение уровней кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот и средних молекул в крови у родильниц может использоваться для диагностики эндоинтоксикации при эндометрите после родов и КС; аналогичные показатели в лохиях могут служить маркерами эндометрита.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе П-го~~ АО НЦ АГиП РАМН /рук. -проф. Гуртовой Б. Л. / и 1-го АО /рук. проф. Чернуха Е. А./. Биохимические. ультразвуковые и бактериологические исследования выполнены в лабораториях НЦ АГиП РАМН: клинической биохимии/рук.-д.м.н.Бурлев В.А./; функциональной даагностики/рук.- проф. Демидов. В. Н./; микроби-биологии /рук.-д.м.н.Анкирская А.С./.

Проведено обследование 120 родильниц. Основная группа: 70 родильниц с послеродовым эндометритом ( 23 - после родов и 47 - после КС).Контрольная группа: 50 родильниц с неосложненным течением пуэр-перия (30 - после родов и 20- после КС).

Критериями включения родильниц в контрольную группу после родов и КС были клинико-лабораторные данные ( включая эхографию и рН ло-хий). соответствующие нормальному пуэрперига. Критериями исключения -двухкратное и более повышение температуры > 37,3 "С, длительный курс антибиотикопрофилактики после операции.

Критериями отбора пациенток в основную группу были клинико-лабораторные данные, включая эхографию матки, рН лохий и их бактериологию. соответствующие диагностическим для послеродового эндометрита.

Для обследования родильниц использовали клинические, эхографи-ческий, бактериологический, биохимические и статистические методы исследования.

Материалом для биохимического исследования служили: цельная кровь, сыворохка и лохии.

Определение' рН лохиа осуществлялось на приборе ABL -330 "Radl-meter Copenhagen" (Дания).

Определение средних молекул ( СМ ) проводили в сыворотке и ло-хиях. Применялся скриннинговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях ( Габриэлян Н.И. и соавт..1985).

Определение кислоторастворимоО фракции нуклеиновых кислот (КФНК) или суммарной фракции кислоторастворимых компонентов нуклеиновых кислот, экстрагируемых из-цельной крови, сыворотки и лохий хлорной кислотой (НС104) проводили спектрофотометрически. Уровень кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот выражался в единицах оптической плотности на 1мл крови (сыворотки, лохий)(Бялик И.Ф. и со-авт..1983).

При патологических., состояниях нуклеотидный состав крови меняется (NIsslnen Е., 1980).Так, в результате деструкции тканей происходит разрушение высокомолекулярных нуклеиновых кислот (ДНК или РНК), вследствие чего в крови возрастает уровень содержания кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот. (Ковалевский А.Н. и соавт.1989,Scholar Е.М. et. al. 1973 ).

Определение активные продуктов, взаимодействующих с тиобарбиту-ровоа кислотой (ТБК-ап) или оценка перекисного окисления липидов по сумме ТБК-ап проводилось по методу Jagi в модификации М.Ishlhara ( Логвиненко М.С. и соав.,1985, Ishlhara М.. 1978).

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере с использованием прикладных статистических программ "Статистика" и Statgraf.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПУЭРПЕРИЙ ПОСЛЕ РОДОВ И КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Обследовано 30 родильниц с нормальным пуэрперием после родов и 20 - после КС.

Средний возраст пациенток составил 24.9 ±1.7 лет.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки проводилось всем родильницам на 5-6 сутки после родоразрешения. Нормальный передне-задний размер полости (не > 1,0 см) обнаружен у 26 (86.6%) здоровых родильниц после родов и у 16 (80 %) после КС. У 4 родильниц (13.3%) после родов и у 4 (28%) после КС эхографически установлена субинво-.

люция матки. Фибрин на стенках в незначительном количестве выявлен в 1(3,3%) случае после родов и в 2-х (10%) после операции. Газ в небольшом количестве обнаружен у-3 родильниц (15 %) после КС.

Среднее значение рН лохий родильниц контрольной группы после родов составило 7,52 + 0,03 и 7,5 ± 0,02 после КС.

При анализе полученных данных обнаружено, что в разные сроки нормального пуэрперия после родов и КС уровень продуктов деструкции тканей в сыворотке и лохиях родильниц изменяется.

Так. у родильниц после родов в норме, по сравнению с 1-2 сутками (3, НО. 2 у. ед. ОП), к 3-4 суткам наблюдается достоверное повышение уровня КФНК в сыворотке(3,8±0,2 у.ед.ОП). а к 7-8 суткам -его снижение(2,9±0.3 у.ед.ОП) (р<0.01). У родильниц после КС такое повышение наблюдается на 5-6 сутки, а снижение - на 9-10-е сутки(р<0,05).

Максимальное содержание СМ в сыворотке у здоровых родильниц после родов и КС наблюдается в 1-2 сутки после родоразрешения и составляет: 281 ± 11 у.ед. 0П( при 254 нм) - для родильниц после родов и 383 ± 14 у.ед. ОП ( при 254 нм) - для родильниц после КС. В последующие сутки значение этого показателя в сыворотке постепенно снижается и бывает минимальным у родильниц после родов на 5-6 сутки(257±4 у.ед.ОП ),а у пациенток после КС на 7-8 сутки(273 ± 4 у. ед. ОП).

Максимальное значение КФНК в лохиях в норме наблюдается с 1-х по 4-е сутки после родов(5.5±0,5 у.ед.ОП ) и после операции (5,1 ± 0,4 у. ед.ОП). Достоверное снижение КФНК в лохиях здоровых родильниц начинается с 5-х суток после родоразрешения. Наименьшие количества КФНК обнаруживаются после родов на 7-8 сутки (2,3+1, Оу. ед.ОП). а после операции на 9-10-е (3,0 ^ 0,3 у. ед. ОП ).

Что касается СМ и ТБК-ап. то максимальные уровни этих веществ в лохиях родильниц контрольной группы наблюдаются в 1-2 сутки после родоразрешения: СМ(254 нм)- 605 ±28 у.ед.ОП - после родов и 738 ± 42

у. ед. ОП - после КС; ТБК-ап : 6.56 ± 0.5 ммоль/мл. В последующие сутки уровни СМ и ТБК-ап в лохиях постепенно снижаются, однако это недостоверно (Р>0,05).

В полости послеродовой матки даже в норме всегда есть все основные составляющие воспалительного процесса: альтерация, экссудация и пролиферация. (Абрикосов А.И.. 1949, Струков А.И. и соав..1979. Адо А.Д. и соав., 1980).

Цитологические, гистологические и гистероскопические исследования свидетельствуют, что фаза воспаления при неосложненном пуэрпе-рии после родов длится в среднем до 5-х суток, а после кесарева сечения до- 7-х суток.(Лутфуллаева H.A., 1991,Никонов А.П. 1993).

Таким образом,границы нормы и патологии процессов, происходящих в послеродовой матке, далеко не так отчетливы. (Фейгель И.И. и со-авт.,1937)(Давыдовский И. В.. 1969).

Поэтому не случайной является тенденция рассматривать внутреннюю поверхность матки после родов, как раневую (Фейгель И.И. и соавт. ,1937, Бубличенко Л.И. ,1946 .Ramzy I.,1983), а эндометрит после родов - как проявление раневой инфекции(Никонов A.n. и соавт., 1989). С этой точки зрения, даже при неосложненном течении послеродового периода,внутренняя поверхность матки, как любая рана, содержит нежизнеспособные ткани, которые, подвергаясь деструкции, образуют токсические вещества, попадающие прежде всего, в лохии. Отражением этого процесса и являются впервые полученные в настоящем исследовании данные - высокий уровень продуктов деструкции тканей (КФНК.СМ, ТБК-ап) в лохиях в 1-4 сутки нормального послеродового периода. Логично предположить, что ПДТ, содержащиеся в очаге/ в лохиях/, в какой-то мере подвергаются всасыванию в полости матки, даже в норме. Этим явлением можно объяснить достоверное увеличение уровня кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот(КФНК) в сыворотке здоровых родильниц, обнаруженное нами на 3-4 сутки.

К концу первой недели после родов происходит постепенный переход фазы воспаления раневого процесса в матке в фазу регенерации ( Никонов А.П.. 1993). Этому соответствует уменьшение или полное прекращение процессов деструкции тканей. Вследствие чего и обнаруживается достоверное снижение уровня ПДТ в сыворотке и лохиях. что по нашему мнению, является отражением физиологического течения раневого процесса в матке.

Отражаются ли процессы образования, всасывания и выведения продуктов деструкции тканей на клинических особенностях неосложненного послеродового периода?

Проведенные наблюдения выявили взаимосвязь между клиническим характером течения неосложненного пуэрперия у родильниц и содержанием у них в крови и лохиях ПДТ. Именно на 3-4 сутки нормального послеродового периода, при наибольшем уровне КФНК в сыворотке, у 1/3 обследованных здоровых родильниц наблюдалось ухудшение самочувствия, слабость, бледность, тахикардия до 90 уд./мин.. однократный подъем температуры не выше 37,5е, плохой-аппетит. Эти симптомы самостоятельно проходили в течении суток.

Максимальному уровню КФНК в лохиях на l-4-e сутки после родов в норме клинически соответствуют lochia rubra. Далее происходит снижение уровня КФНК в лохиях к 7-8 суткам. Лохии в этот период описываются как lochia serosa. ( Oppenhelmer L.W. et al.,1986 ).

Таким образом, в норме I фаза раневого процесса в матке - фаза воспаления - помимо морфологических, цитологических, гистероскопических признаков (Фурсова З.К. и соавг. ,1991. Лутфуллаева Н. А. ,1991), имеет также впервые выявленные нами биохимические особенности: высокие уровни ПДТ в лохиях(1-4 сутки) и эндогенной интоксикации во всем организме( повышенный уровень СМ на 1-2 сутки и КФНК на 3-4 сутки в сыворотке). Эти впервые выявленные биохимические особенности были взаимосвязаны с кратковременными клиническими симптомами, а также с изменениями в периферической

крови ( лейкоцитоз и палочкоядерный нейтрофилез). у части здоровых родильниц на 3-4 сутки, на что . было указано и рядом авторов ( Емельянова А.И.,1987. Косых Н.И., 1988,Wlllson J.R. et al.,1983).

Между клиническим характером течения неосложненного пуэрперия у родильниц после КС и содержанием у них в крови и лохиях ПДТ была выявлена взаимосвязь. Продукты деструкции тканей или эндогенные токсины небактериальной природа относятся к компонентам эндогенной интоксикации (ЭИ)(Чаленко В. В. и соавт., 1990, Шуркалин Б.К. и соавт.. 1993). К наиболее постоянным клиническим признакам ЭИ или симптомам токсемического синдрома относятся: изменения окраски кожных покровов; тахикардия; сухость языка и кожи; лимфоцитопения; нарушение функции почек (Савельев B.C. и соавт., 1983).

Выявлено, что на 1-2 сутки у родильниц после операции в норме уровень СМ в сыворотке и лохиях, лейкоцитов в периферической крови -максимальный, а уровень лимфоцитов понижен. 'Клинически этому периоду обычно соответствует наибольшая выраженность симптомов ЭИ, по сравнению с последующими сутками. Затем наступает снижение уровня СМ в сыворотке, лохиях, уменьшение лейкоцитоза и признаков интоксикации и нарастание числа лимфоцитов в периферической крови.

Пик содержания КФНК в сыворотке у родильниц после КС в норме приходится на 5-6 сутки, а не на 3-4-е, как после родов. Такое "отставание" вполне согласуется с данными, литературы о том, что продолжительность I фазы раневого процесса - фазы воспаления - в матке после Операции КС в среднем на двое суток превышает таковую после самопроизвольных родов.

В целом, взаимосвязи между содержанием ПДТ . клиникой и морфологическими процессами в матке у родильниц с неосложненным пуэрперием после КС и родов схожи, однако есть и отличия. Так например, достоверно (р < 0,001) более высокий уровень ЭИ. определяемый по количеству СМ в сыворотке в 1-2 сутки после КС по сравнению с теми же сутками после родов, по-видимому связан с фактом

/

перенесенной операции. Имеется также повышенный уровень (р < 0.001) СМ в сыворотке при 254 нм на 5-6 сутки после КС (281±6 у. ед.ОП) по сравнению с уровнем СИ на те же сутки после родов (257±4 у.ед.ОП).

Другой особенностью у родильниц на 1-2 сутки после КС по сравнению с пациентками после родов были более глубокие изменения в клиническом- анализе крови. Они характеризовались не только лейкоцитозом и палочкоядерным нейтрофилезом, что бывает в норме и после самопроизвольных родов. но также и сегментоядерным нейтрофилезом. эозинофилопенией, лимфоцитопенией (по сравнению с 7-8 сутками р < 0,05 ). Кроме того, при сравнении.средних значений показателей клинического анализа крови у родильниц контрольной группы после родов и КС с 1-х по 6-е сутки оказалось, что показатели СОЭ у пациенток после операции достоверно выше, чем после родов (р < 0.001); а количество эритроцитов, эозинофилов и моноцитов -достоверно ниже (р < 0.05). По-видимому, одной из причин таких изменений в клиническом анализе крови после родов и КС может быть токсическое воздействие повышенного уровня средних молекул. (Вальдман Б. М.и соав. 1985, Кишкун А. А. и соав. 1990, Николайчик В. В. и соав. 1991, Галактионов С.Г. и соав.1991,Эндер Л. А. и соав.1993).

Логично предположить, что одной из причин более высокой эндоинтоксикации после КС, является присоединение , к естественной ране (внутренняя поверхность послеродовой матки) раны искусственной. Последняя также содержит нежизнеспособные клетки и заживает через фазу воспаления.

Таким образом, закономерности изменения содержания ПДТ как маркеров эндогенной интоксикации у родильниц при неосложненном пуэрпе-рии после родов и КС имеют прямую корреляционную связь с клиническими особенностями течения нормального послеродового периода и с закономерностями изменения показателей клинического анализа крови.

ЭНДОМЕТРИТ ПОСЛЕ РОДОВ И КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Под наблюдением находились 23 родильницы с эндометритом после самопроизвольных родов и 47 с эндометритом после КС. Средний возраст больных был 26,9 ±1,2 года.

Среди обследованных родильниц основной группы, по сравнению с контрольной, в анамнезе чаще встречались заболевания органов дыхания (соответственно в 27,1% и 14% ) и сердечно-сосудистой системы(в 14,3% и 4 % ). Женщины основной группы во время беременности чаще болели простудными заболеваниями (в 24,3%) в отличие от 14% в контрольной группе, сравнению с женщинами контрольной группы - 14%.

Для 74% обследованных родильниц с эндометритом после родов и для 68% - с эндометритом после КС было характерно начало клинической симптоматики в первые 4 суток после родоразрэшения.

При эхографическом исследовании родильниц основной группы нормальные размеры полости матки выявлены у 11 (48 %) родильниц с эндометритом после родов и у 25(53%) больных эндометритом после КС . Субинволюция матки установлена соответственно у 12 (52%) и 22(47%); газ в полости обнаружен у 22% и 36% ; фибрин в матке - у 35% и 40%. Снижение тонуса матки отмечено в 2-х наблюдениях (8,7 %) у родильниц с эндометритом после родов.

РН лохий у родильниц с эндометритом после родов составило 7,39 ± 0.05, а с эндометритом после КС - 7,33 ± 0,03, что достоверно ниже, чем в норме после родов (р < 0,05) и при неосложненном пуэрперии после КС (р< 0,001).

Все больные основной группы получали общую антибактериальную терапию, а 26 из них еще и инфузионную. Кроме того, 37 пациенткам понадобился повторный курс антибиотикотерапии с заменой препарата в связи с неэффективностью предыдущего. Одной больной с эндометритом после КС трижды проводился плазмоферез. Помимо общего лечения применялось также местное. Активному хирургическому лечению подверглось 30 больных (43 %).

У обследованных родильниц с эндометритом после родов и КС обнаружено достоверное повышение содержания продуктов деструкции тканей в сыворотке и лохиях, по сравнению с теми же показателями у здоровых родильниц контрольной группы, начиная с 3-х суток.

При эндометрите после родов, по сравнению с нормой происходит увеличение содержания КФНК в сыворотке и лохиях на 3-8 сутки (р<0,001),а также КФНК в цельной крови на 5-6 сутки после родов(р<0,01) ; повышение количества СМ(254 и 280 нм) в сыворотке(р<0.001) и СМ (254 нм) в лохиях(р<0,001) на 3-8 сутки , а также СМ (280 нм) в лохиях на 5-6 сутки(р<0,01) после родов. Так, у родильниц с эндометритом, после родов содержание КФНК в сыворотке на 3-4, 5-6, 7-8-е сутки пуэрперия составило: 5,4±0,4; 4,7±0,4; 5,0±0,4 у.ед. ОП, соответственно. В лохиях КФНК было равно: 11±1,5; 6,9+1,0; 7,8±0,8 у.ед. ОП (3-4, 5-6 и 7-8-е сутки после родов). Уровень СМ при 254 нм у пациенток с эндометритом после родов на 3-4, 5-6, 7-8-е сутки в сыворотке составил : 405+20; 340±18; 350±19 у.ед.ОП. В лохиях уровень СМ при 254 нм был: 749±40; 762±45; 766±41 у. ед. ОП; соответственно на те же сутки после родов.

У родильниц с эндометритом после КС, в отличит от здоровых родильниц после операции, происходит увеличение содержания КФНК в сыворотке на 3-10 сутки (р< 0,05); КФНК в лохиях на 5-8 сутки (р<0,001), а также КФНК в цельной крови на 9-10 сутки после операции (р<0,05); повышение количества СМ(254 и 280 нм) в сыворотке (р <0,001) и СМ (254 нм) в лохиях (р<0,01) на 3-10 сутки , а также СМ (280 нм) в лохиях на 7-8 сутки (р<0,05) после операции.

Содержание КФНК в сыворотке у родильниц с эндометритом после КС на 3-4. 5-6, 7-8. 9-10-е сутки составило 6.6 ± 0.5; 5,0 ± 0,4; 4,7 ± 0,2; 4,6 ± 0,5 у. ед. ОП, соответственно. В эти же сроки КФНК в лохиях было равно: 5,1 + 0.5; 8,3 + 0,7; 6.1 + 0,4; 4,6 ± 0,4 у.ед.ОП .

Уровень СМ при 254 нм у пациенток с эндометритом после КС на 3-4. 5-6, 7-8, 9-10-е сутки в.сыворотке составил : 368±10, 326tl2. 316± 8, -347+10 у.ед.ОП. а в лохиях: 801+47, 791±42, 650±34. 626+22 у.ед.ОП, соответственно на те же сутки.

Уровень ТБК-ап в лохиях пациенток основной группы после родов и КС был повышен по сравнению с таковым в контрольной группе, что оказалось статистически недостоверно.

При развитии эндометрита происходит временная задержка и углубление 1 фазы раневого процесса - фазы воспаления, что сопровождается нарастанием количества погибших клеток в очаге.В результате, как удалось обнаружить в настоящем исследовании, достоверно возрастает уровень ПДТ в очаге, лохиях и сыворотке с Зх суток после родов и КС. Это. как правило, сопровождается характерными клиническими проявлениями эндометрита.

Уровни содержания ПДТ в крови и лохиях у родильниц при ПЭ связаны с клиническими проявлениями заболевания и с определенными • изменениями показателей периферической крови у них. Эта связь проявляется например в том. что некоторые симптомы ЭИ: бледность, тахикардия, сухость языка и кожных покровов (Савельев B.C. и соавт..1983). входящие наряду с другими признаками(температура, слабость, болезненность матки, гноевидные лохии) в клинический симптомокомплекс ПЭ, а также характерная для токсемического синдрома лимфоцитопения - имеют место у обследованных родильниц с эндометритом после родов и КС и сочетаются с достоверным повышением уровня ПДТ ( КФНК, СМ) в крови и лохиях больных по сравнению с теми же показателями у родильниц контрольной группы. При этом степень выраженности симптомов ЭИ, которая встречается также и при неосложненном пуэрперии , при эндометрите - большая. Уменьшение или нарастание клинических проявлений эндометрита и эндогенной интоксикации сопровождается изменением уровней ПДТ в крови и лохиях.

Уровень СМ в сыворотке может нарастать за несколько суток до появления клинических симптомов эндометрита и быть повышенным по сравнению с нормой даже после уменьшения или исчезновения -клинических признаков заболевания у родильницы.

Характер этих изменений для показателя КФНК в начале заболевания имеет свои особенности для родильниц с эндометритом после КС.

При эндометрите после родов, в начале заболевания, значения КФНК в сыворотке, и как правило, в лохиях, превышают верхние границы доверительного интервала нормы. И это обычно совпадает с проявлениями общей реакции организма на болезнь: повышением температуры, ознобом, , слабостью, тахикардией, бледностью, сухостью языка и кожных покровов. Но иногда может и предшествовать появлению этих жалоб. Купирование симптомов, наступающее обычно через 24-48 часов от начала лечения,как правило, сопровождается снижением содержания КФНК в сыворотке, а в лохиях уровень КФНК в этот период остается на прежднем уровне или еще больше повышается.

У больных с эндометритом после кесарева сечения, в начале заболевания ( в наших исследованиях в среднем - на 3-4 сутки), при ярко выраженных общих симптомах болезни, уровень КФН'" в сыворотке -высокий и превышает уровень того же показателя в лохиях. В же то время, в норме на эти же сутки наблюдаются обратные соотношения : уровень КФНК - выше в лохиях и ниже - в сыворотке. Затем, в последующие сутки происходит снижение уровня КФНК в сыворотке и повышение его в лохиях. Клинически это соответствует уменьшению проявления общих симптомов эндометрита, а лохии приобретают типичный для эндометрита характер.

Как показало дальнейшее наблюдение за этими пациентками, причина низкого уровня КФНК в лохиях в таких случаях, по-видимому, заключалась в невозможности получения материала путем аспирации шприцем через катетер, ввиду плотного прикрепления некротической ткани к стенкам матки или в области швов с вовлечением в

воспалительный процесс миометрия. Так, некоторым больным с эндометритом после КС в начале заболевания была проведена вакуумаспирация, несмотря на отсутствие расширения полости на УЗИ и низкое содержание ПДТ в лохиях. При этом в скудном, полученном с трудом аспирате, содержание КФНК не менее, чем в 2 раза превышало значение показателя КФНК в аспирате, полученном с помощью шприца и было выше верхней границы нормы.

Далее, после отделения некротических тканей (естественного или другого) продукты их деструкции попадают в лохии, вследствие чего происходит увеличение уровня их содержания в лохиях и снижение - в сыворотке. Клинически этот процесс сопровождается уменьшением выраженности симптомов заболевания.

Между тяжестью клинического течения эндометрита у родильниц и содержанием в у них в крови и лохиях продуктов деструкции тканей существует прямая корреляционная связь.

Из 23 больных эндометритом после родов с тяжелой формой заболевания было 6 родильниц (26%). из 47 больных эндометритом после кесарева сечения - 22(47 %).

В последнее время, особенно после внедрения в акушерскую практику методов гистероскопии и УЗИ, активное хирургическое лечение ПЭ. как часть комплексного. стало применяться шире (Усанов,1994, Балашов, 1995). Однако . до настоящего"времени остается дискуссионным вопрос о целесообразности активной хирургической тактики при отсутствии видимых на УЗИ патологических включений в полости матки.

С целью определения влияния хирургического метода в комплексной терапии эндометрита на снижение уровня ЭИ при ПЭ проанализированы данные обследования 70 родильниц с ПЭ. Активному хирургическому лечению подверглось 30 больных (43 %). Из них 8 родильниц было после родов. 22 - после кесарева сечения. Вакуумаспирация выполнена в 28 случаях, выскабливание матки - в 2-х случаях. 40 пациенток с ПЭ по-

лучали только комплексное лечение, без местного.

У родильниц в комплексе лечения которых применялась активная хирургическая тактика (вакуумаспирация), снижение уровней КФНК. а также СМ в сыворотке крови было соответственно в 2,7 и 2 раза большим, чем у пациенток получавших только общее лечение.

Таким образом, удаление некротических тканей из полости матки приводит к снижению уровня ПДТ у родильниц. Некротические ткани являются одним из источников эндогенных токсинов при ПЭ. Следовательно, независимо от данных УЗИ, хирургическая обработка внутренней поверхности матки показана всем родильницам с ПЭ. у которых уровень ПДТ в крови и лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы.

В течении каждой болезни различают три периода. Первый - бессимптомный, доклинический; второй - период клинических проявлений и третий - бессимптомный послеклинический или период выздоровления. (Саркисов Д. С.. 1993).

Полученные данные исследования содержания ПДТ в крови и лохиях у больных в первый, бессимптомный, доклинический период эндометрита позволили выявить прогностическое значение теста, под которым подразумевалась возможность ранней диагностики эндометрита у родильниц, улавливание патологического процесса в самом начале его развития, при отсутствии клинических проявлений.

Применение методов исследования ПДТ у родильниц в период развернутых клинических проявлений эндометрита позволило выявить диагностические возможности этих методов.

Определение ПДТ у родильниц с эндометритом в третий период болезни - послеклинический, бессимптомный или в период выздоровления применялось как критерий излеченности, с целью оценки эффективности проводимой терапии и решения вопроса о выписке.

Необходимо отметить, -что методы определения ПДТ использовались в комплексе с другими способами обследования родильниц с

эндометритом. что позволило провести сопоставление различных методов. Последнее показало, что у родильниц с эндометритом, повышенный уровень ПДТ в крови и лохиях в 88% случаев сочетался с наличием у них клинических диагностических критериев эндометрита ; в 89% - бактериологических ; в 91% - эхографических признаков; со снижением рН лохий - в 78%; с изменениями клинического анализа крови, характерными для воспаления - в 85%.

Сравнительная оценка диагностической точности биохимических методов определения ПДТ по отношению к другим известным методам выявления эндометрита показала, что методы определения ПДТ по точности (80%) не уступают бактериологическому и цитологическому методам и превосходят ультразвуковой, клинический и метод определения рН лохий.(см. рис. ).

Таким образом, итоги проведенных исследований показывают, что неосложненный пуэрперий сопровождается увеличением содержания продуктов деструкции тканей в организме родильницы, что коррелирует с симптомами эндогенной интоксикации.

Уровень эндогенной интоксикации у родильниц с неосложненным пуэрперием после кесарева сечения выше, чем у родильниц с неосложненным пуэрперием после родов.

У родильниц с эндометритом происходит достоверное повышение содержания ПДТ в лохиях и в сыворотке по сравнению с родильницами с неосложненным пуэрперием, что сопровождается развитием соответсвую-щей клинической картины.

Между' тяжестью клинического течения эндометрита у родильниц и содержанием ПДТ в их крови и лохиях существует прямая связь.

Активное хирургическое вмешательство в комплексном лечении родильниц с эндометритом - более эффективное средство снижения эндогенной интоксикации, чем только общее лечение.

На основании вышеизложенного роль продуктов деструкции послеродовой матки на течение пуэрперия представляется следующей.

После родов, вследствие альтерации тканей, внутренняя поверхность матки превращается в рану, в которой протекают все характерные для этого состояния процессы. В том числе происходит образование продуктов деструкции тканей - эндогенных токсинов небактериальной природы, которые входят в состав лохий, выводятся из организма, а также поступают в кровь. Эти продукты оказывают не только местное, но и общее воздействие. При их накоплении в организме или местно наблюдается ухудшение клинического течения и проявления заболевания. Переход от физиологического течения послеродового периода к патологическому. как это показано в работе, сопровождается накоплением продуктов деструкции тканей. ПДТ могут влиять на различные жизненные системы, что может проявляться повышением температуры, изменениями в общем анализе крови и пр. Своевременное удаление нежизнеспособных тканей из матки, являющихся источником ПДТ или эндогенных токсинов небактериальной природы, приводит к снижению эндоинтоксикации.

В заключение необходимо подчеркнуть, что биохимические методы определения продуктов деструкции тканей в крови и лохиях. впервые примененные для диагностики послеродового эндометрита, в комплексе с другими методами обследования помогают не только устанавливать диагноз, но также проводить дифференциальную диагностику, выявлять атипичные формы эндометрита. Эти методы имеют также прогностическое значение, поскольку они позволяют осуществлять раннюю диагностику ПЭ на доклинической, . бессимптомной стадии эндометрита. Кроме того, возможность многократного применения методов позволяет проводить динамическое объективное наблюдение за течением раневого процесса в матке и состоянием больной, что позволяет судить об эффективности проводимого лечения и решать тактические вопросы ведения больной, включая целесообразность активной хирургической

тактики(вакуумаспирация) в комплексном лечении родильниц с послеродовым эндометритом.

выводы

1. При неосложненном пузрперии у родильниц после самопроизвольных родов наблюдается постепенное увеличение содержания продуктов деструкции тканей до 4 суток с последующим постепенным снижением; у родильниц после кесарева сечения содержание продуктов деструкции тканей достигает максимума на 6 сутки, причем уровень их достоверно выше.

2. У родильниц с эндометритом после родов и кесарева сечения уровень продуктов деструкции тканей в крови и лохиях в 1,5 - 2 раза выше, чем у родильниц с неосложненным пуэрперием.

3. Установлена прямая корреляционная связь (г = 0,91) между тяжестью течения эндометрита у родильниц и .уровнями содержания у них в крови и лохиях продуктов деструкции тканей.

4. Сопоставление' методов определения продуктов деструкции тканей с другими методами диагностики эндометрита показало, что у родильниц с эндометритом, повышенный уровень ПДТ в крови и лохиях в 88% случаев сочетался с наличием у них клинических диагностических критериев эндометрита ; в 89% - бактериологических ; в 91% -эхографических признаков; со снижением рН лохий - в 78%; с изменениями клинического анализа крови, характерными для воспаления - в 85%.

5.Значение параметров продуктов деструкции тканей (кислотораст-воримой фракция нуклеиновых кислот в крови, сыворотке и лохиях; средних молекулы в сыворотке и лохиях) выше верхней границы доверительного интервала нормы является показанием к включению хирургического метода (вакуумаспирация) в комплексную терапию заболевания.

6. Удаление нежизнеспособных тканей из полости матки приводит к достоверному снижению уровня продуктов деструкции тканей в крови и лохиях у родильниц и уменьшению клинических проявлений заболевания. -

7. Методы определения продуктов деструкции тканей в крови и лохиях могут использоваться как дополнительные тесты в комплексной ди-

О

агностике эндометрита, оценки эффективности проводимой терапии и прогноза, особенно когда другие клинико-лабораторные методы оказываются недостаточно информативными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для подтверждения (верификации) диагноза "эндометрит у родильниц" с целью сокращения времени обследования и повышения эффективности терапии необходимо использовать разработанный алгоритм, включающий. наряду с комплексом современных клинико-лабораторных методов исследования и методы определения продуктов ^деструкции тканей в крови и лохиях.

2. Методы определения кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот и средних молекул в крови и лохиях у родильниц можно применять в комплексе с другими методами обследования родильниц с целью диагностики эндометрита, особенно для выявления его атипичных форм, проведения "дифференциальной диагностики. Для этого следует пользоваться рассчитанными нами диагностическими критериями в зависимости от суток послеродового и послеоперационного периода. Необходимо учитывать, что преимуществом для диагностики в ранние сроки послеродового периода обладают методы определения продуктов деструкции тканей в крови, а в более поздние - определение тех же показателей в лохиях.

3. Для оценки эффективности влияния лечения на снижение эндогенной интоксикации у родильниц с эндометритом следует проводить сравнений показателей продуктов деструкции тканей в динамике. Отсутствие или отрицательная динамика показателей ПДТ свидетельствует о неэффективности проведенного лечения, что вызывает необходимость изменения тактики ведения родильницы.

4. Родильницам с эндометритом, у которых уровень продуктов деструкции тканей в крови или лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы, независимо от данных ультразвукового исследования, рекомендуется в комплексную терапию заболевания включать хирургические методы лечения (вакуумаспирация. выскабливание) с целью удаления некротических тканей из полости матки.

АЛГОРИТМ

клинико-лабораторного обследования родильниц с эндометритом

АНАМНЕЗ

Жалобы

Перенесенные заболевания Течение родов История заболевания

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Общий осмотр ^^ Измерение температуры, пульса. А/Д ^О» Бимануальное влагалищное исследование . \>Макроскопическая оценка лохий ^•Клинический анализ крови

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхография матки

Бактериологическое исследование лохий Определение рН лохий Цитологическое исследование лохий Гистероскопия

Определение продуктов деструкции тканей (КФНК и СМ в крови и лохиях)

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Биохимические маркеры эндоинтоксикации у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1996.- N4. С. 82-85 (соавт.: Бурлев В. А. .Гуртовой Б. Л.).

2. Диагностическое значение определения эндогенных токсинов у родильниц с эндометритом.// Акушерство и гинекология, (в печати), (соавт.: Гуртовой Б.Л.. Бурлев В.А.).

3. Синдром токсического шока в послеродовом периоде. // Акушерство и гинекология.(в печати), (соавт.: Кулаков В.И.,Гуртовой Б. Л.).

I---------

|СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТОЧНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ | МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОМЕТРИТА