Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц

по -г 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ медицинский .шгстиот

На правах рукописи

СУХАРЕВ АНАТОЛИЙ БОРИСОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСГШШТЕЯЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 7 РОДИЛЬНИЦ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1991

Работа выполнена в Украинском институте усовершенствования врачей МЗ Украины

Научный руководитель -

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

доктор медицинских наук, профессор В.В.Щербакова

доктор медицинских наук, профессор О.В.Осадчая

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Парашук

Ордена Трудового Красного Знамени Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекология имени Героя Советского Союза проф. П.М.Еуйко

Вйп'ита диссертация состоится

1992 г.

часов на заседании специапизированного оовета

Л-058,23.02. при Харьковском медицинском институте /310022, г.Харьков, пр.Двшш, 4/.

С диссертшрюИ можно ознакомятся а библиотеке Харьковского медицинского института /Харьков, пр.Ленина,4/.

Автореферат разослан

г.

УчштИ состарь сншраютара.'адного оовета к-ищадат медадшсгах наук, доцокт

3.15. лпе;ища

в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ; Актуальность темы. В последние годы достигнуты определенные успехи в области диагностики и профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Но, несмотря на это, все же отмечается рост частоты и тяжести гнойно-септических осложнений послеродового периода /А.Н.Стргааков и соавт., 1991/. В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у беременных, рожениц и родильниц характеризуются рядом особенностей: преимущественно тяжелым течением, нередко резистентностью к проводимой терапии, иногда су<5клиническими проявлениями - стертыми формами /А.А.Завирович, Е.И.Ма-теша, 1991/. В результате значительно нарушается здоровье родильниц, а в некоторых случаях, несмотря на комплексную терапию, наступает летальный исход.

В последние годы в возникновении бактериальной инфекции отмечается возрастание удельного веса аэробных условно-патогенных микроорганизмов. Большая роль в этиологии отводится и неспорообразую-щим анаэробным бактериям /бактероидам, пептококкам, пептострепто-коккам / / Оев-1;ге1с11ег ы. ,е1; а1. ,1937/. Нередко, особенно при тяталом течении процесса, наблюдаются ассоциации бактерий, причем часто анаэробно-аэробные.

Широкое,' не всегда обоснованное, применение антибиотиков ведёт к изменению характера и свойств возбудителей послеродовой инфекция, обладающей, как правило, множественной чекарстввнной устойчивостью /Г.Т.ПТахабиддянов и соавт., 1988/.

Большое значение имеет наличие у беременных и рояешщ хронических очагов инфекции. Их возникновение связано с эмансипацией в сексуальном отношении, довольно вчсокоЯ заболеваемостью гениталий, нарушениями личной гигиены и особенно,гигиены промежности /Я. А. Л? вис, Л.А.Готефорс, 1987/.

Развитие бактериальной инфекции у беременных и родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета Л.К.Кудайбергенов, 1982; 0.м.31;1хта1;, 1930 /. Во время беременности и в ближайшем послеродовом периоде развивается частичный транзиторный иммунодефицит. Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета связано с вынашиванием плода, необходимостью обеспечения защиты плода и новорожденного от бактериальной инфекции. Одновременно с этим оно обусловливает повышенную чувствительность беременных и родильниц к инфекции. В 3-м триместре беременности женщин часто относят я группе повышенного иммунологического риска.

Особый интерес вызывает местный синтез антител слизистыми оболочками органов, непосредственно сообщающихся с внешней средой, механизмы защитных реакций организма на этом первом этапе от чужеродных биологических агентов. В литературе имеется незначительное число работ по этой проблеме в акушерстве. Так А.Г.Колошйцева и соавт. /1985/ исследовали состояние общего и местного иммунитета ретениц и родильниц после операции кесарева сечения. В то же время состояние обшего и местного иммунитета после родоразрешения через естественные родовые пути при физиологическом и некоторых, разновидностях осложненного течения послеродового периода остается мало изученным. В недостаточной мере разработана ранняя иммунологическая диагностика патологического течения послеродового периода.

Остается открытым вопрос и о рациональном ведении рожениц и родильниц во время пребывания в акушерском стационаре с целью профилактики гнойно-септических осложнений.

Все эти проблемы определили актуальность нашего исследования.

Нелью настоящего исследования явилось совершенствование форм и методов ранне!; диагностики и профилактики гнокно-воспалительных ' '. . - 4 - ' •

заболеваний рожениц и родильниц в послеродовом периоде.

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задата:

1. Изучить состояние микрофлоры родовых путей женщин в родах и послеродовом периоде.

2. Изучить показатели местного и общего иммунитета рожениц и родильниц при некоторых субклинических и клинических формах послеродовых гнойно-септических осложнений.

3. На основании проведенных исследований определить критерии ранней диагностики гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц.

4. Разработать способ ведения рожениц и родильниц в акушерском стационаре, направленный на предупреждение возникновения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение микрофлоры родовых путей, местного и общего иммунного статуса кешции; родоразрешенных через естественные родовые пути при нормальном и патологическом течении послеродового периода! Разработаны критерии ранней диагностики послеродовых осложнений. Предложен способ ведения рожениц и родильниц, позволяющий существенно снизить послеродовую гнойно-септическую заболеваемость.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили выработать критерии, которые дают возможность осуществить раннш диагностику пуэрперальных гнойно-воспалительных заболеваний. Рекомендовано бактериологическое исследование микрофлоры родовых путей всех женщин, поступающие'в-родильный стационар. Предложен для практического здравоохранения-Простой, эффективный способ профилактики гноЕно-септических осложнений.

На основании анализа результатов клинического и лабораторного исследований на запиту выносятся слеятал'яе подонэнид:

1. Степень бактериальной обсемененности иорвлкального канала

- 5 -

шейки матка в большей мере, чем качественный состав микрофлоры определяет возникновение гнойно-септических заболеваний у родильниц.

2. 3 патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний имеет значение как состояние общего, так и местного, иммунитета.

3. Разработанный и внедренный в практическое здравоохранение способ ведения женщин в акушерском стационаре позволяет значительно снизить частоту гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Внедрение в практику. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в материалах научных конференций. Получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения: "Способ ведения послеродового периода у родильниц с острыми и хроническими заболеваниями гениталий с использованием препаратов задней доли гипофиза" М791 от 30.05.89 г., "Способ санации родовых путей рояениц и родильниц" Щ790 от 30.05.89 г., "Приспособление для непрерывной санации влагалища рожениц двумя растворами одновременно" М832 от 2.03.90 г., "Приспособление для непрерывной санации влагалища рожениц одним раствором с непосредственным удалением отработанной жидкости" #1883 от 2.03.90 г.

Результаты исследований внедрены в практику работы акушерского стационара 11-й ЦГКБ, 4-го родильного дома г.Харькова, родильного отделения Чугуевской ЦРБ Харьковской области.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, Л 2, № 3 Украинского института усовершенствования врачей.

¡Материалы диссертации долоченя и обсупиены на итоговых науч- • них конференциях молодых ученых Украинского института усовершенствования врачей /Харьков, 1989/, па X конференции молодых ученых

- 6 -

медиков Украины "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" /Винница, 1989/, на республиканской научной конференции "Применение ш-муноферментного анализа в медицине" /Харьков, 1989/, на У съезде акушеров-гинекологов БССР /Брест, 1991/, на заседании Харьковского научного медицинского общества акушеров-гинекологов /Харьков, 1991/.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы /три главы/, собственных исследований /пять глав/, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 306 источников /177 отечественных и 129 иностранных авторов/. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач обследовано 15? женщин, рожавших и в последующем курируемых в послеродовом отделении: 81 - с физиологическим -течением послеродового периода /1 клиническая группа/, причем в динамике наблюденйя у 25 родильниц наблюдался рост /1-я подгруппа/, у 23 - низкая /2-я подгруппа/, а у '33 - сникение /3-я подгруппа/ бактериальной обсемененности цервякаяьного канала шейки матки; у 17 родильниц послеродовый период осложнился субинволюцией матки /11 клиническая группа/; у 12 - метроэнцометритом /111 клиническая группа/; 47 женщинам проводились мероприятия по профилактика гнойно-септических осложнений /1У клиническая группа/, причем у 36 из них послеродовый период протекал клинически благополучно /1-я подгруппа/, а у 11 - с ослоянения:ят /2-я подгруппа/.

Для определения влияния исходного состояния здоровья ^енрднн

на возможность возникновения послеродовг-ix воспалительных заболеваний нами изучено наличие у родильниц следующих факторов риока: а/ в анамнезе - наличие указаний на искусственные и самопроизвольные аборты, гинекологические заболевания, экстрагениталь-ные заболевания, количество родов и беременностей более 3-х, позднее начало менструаций, акушерские осложнения в предыдущих родах;

б/ в течение настоящей беременности - ранние и поздние ток- . сикозы, возраст старше 30 лет, угроза прерывания беременности, анемия, инфекционные заболевания, наличие плода более 4 кг;

в/, в родах - преждевременные, стремительные роды, дородовое и раннее нзлитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, оперативные вмешательства, не предусматривающие и предусматривающие нарушение целости родовых путей, травмы родовых путей, крово-потеря свыше 400,0 мл, гипо- и атонические кровотечения в 111 периоде родов, 3 и более' влагалищных исследования в родах, безводный промежуток 6-12 часов и более 12 часов.

Юшнико-лабораторнов обследование проводилось в родах, на 3 -4 и 5 - 6 сутки послеродового периода.

Для изучения характера бактериальной обсемененности родовых путей-исследовались посевы из цэрвикального канала шейки матки.

При выполнении бактериологических исследований придерживались требований,.изложенных в приказе Ш СССР № 691 от 28.12.89 г.

Состояние общего иммунитета оценивали путем исследования сыворотки крови.

С целью изучения местного иммунитета использовали цервикаль-

ну:о слизь рожениц и послеродовое отделяемое из цервикального ка-

■ с

наяа шеИки матки родильниц. Забор, хранение и после,цуктдая работа о ними осуществлялась по методу, предложенному Susanna Somos et al.,

Содержание иммуноглобулинов А, М, о и s-igA определялось ишунофзрментннм методом с применением моноспецифических снвороток против иммуноглобулинов человека, обработанных по методике Л.В.Кур-мановой и соавт. /1964/. Изучение количества ЦИК Cq1 проводилось по методике А.П.Белозерова /1980/. Уровни фибронектина и lg Е определялись с помощью стандартных тест-систем для иммуноферментного анализа. Полученные результаты регистрировались на микрофотометре " Multiakan " фирмы "Flow " /Великобритания/ при длине волны 492 нм, с последующей обработкой данных на компьютере АВМ /Южная Корея/..

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики ' на микро-ЭВМ "Электроника МК-61" с использованием программ для вычисления средней /Д/, квадратического отклонения / S /, ошибки средней / m /, достоверности различий средних величин /t, р /и среднеквадратического отклонения /?, t? /, разработанных Ю.И.Ивановым и О.Н.Погорелюком /1990/, Из непараметрических методов оценки достоверности различий применялись критерий Т-Внлкоксона, Q -Розенбаума, метод характеристических интервалов /В.З.Гублер, A.A. Генкин, 1973/. Корреляционный анализ количественных показателей \ проводился методом корреляции по Спирмену по заданной программе /О.Н.Погорелюк, Ю.И.Иванов, 1990/.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Возраст обследованных яенщив колебался от 17 до 40 лет, что соответствует активному периоду репродукции,

3 результате сравнительного анализа особенностей анамнеза обследованных рожениц установлено, что отличительной особенностью женщин с метрозндометритом в послеродовом периоде било наличие в течение .тазни искусственных абортов, гинекологических заболеваний,

- S -

угрозы прерывания беременности.

При изучении характера микрофлоры цервикального канала шейки матки обнаружено,что только у 33,31 рожениц 1 клинической группы получен стерильный посев,а у остальных женщин выявлена та или иная степень бактериальной обсемененности,причем только у 9,9$ она превышаю 1000 КОЕ/шг /рис.1/.

При изучении качественного состава преобладающей в ассоциациях микрофлоры установлено,что он представлен 12-ю представителями условно-патогенной микрофлоры.

Качественный и количественный.характер микрофлоры в родах в 1 и 11 клинических грушах достоверно не различался.

У всех 12 рожениц.послеродовый период которых осложнился ме-трозндомегритом, бактериальная обсемененносгь превышала 1000 КОЕ/шг /рис. 1/.Преобладающая в ассоциациях микрофлора была представлена 8-ю видами Гр /+/ кокковой и Гр /-/ палочковой микрофлоры.

При изучении антибиотикочувствительностя микробных ассоциаций, полученных из цервикального канала рожениц,выявлено,что почти в половине случаев они представлены резистентными формами.Существенных различий по наличию чувствительных и высокочувствительных форм обнаружено не било.

Таким образом,микрофлора родовых путей рожениц в рассматрива-

I

емшс группах представлена различными видами условно-патогенной микрофлоры с выраженной антибиотикорезистентностью.что совпадает с данными рада авторов /С.0.Иванюта,1985; В.И.Кулаков и соавт., 1984; В.И.Седов,1982/.

В результате сопоставления качественного и количественного состава микрофлоры в группах определено,что отличительной чертой женщин 111 клинической группы была бактериальная обсемененостъ в родах цервикального канала шейки матки более 10^ КОЕ/мл,что по- 10 -

Роды

3-^1 сутки

5- 6 сутки

II

ill

Рис. 1.Динамика обсечененности родовых путей

рожениц и родильниц 1,11,111 клинических групп

Г I

Ш

Обсемененность О КОЕ/мл Обсемененность 1-100 КОЕ/мл Обсемененность 101-500 КОЕ/мл Обсемененность 501-1000 КОЕ/мл Обсемененность более 1000 КОЕ/мл - 11 -

звонило определить ее как диагностический критерий риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Сделанный нами вывод на основании полученных результатов свидетельствует, что риск возникновения гнойно-септическюс осложнений связан больше не с качественными, а о количественными изменениями микрофлоры, на это указывают так ке А.С.Анкирская /1983/, 1).каув, /1930/.

При анализе динамики бактериальной обсемененности родовых путей в послеродовом периоде обнаружено, что из 81 родильницы с клинически нормальным течением послеродового периода у 23 наблюдался низкий уровень бактериальной обсемененностн, у 33 - снижение по сравнению с первоначальным, а у 25 - ее рост на 5-6 сутки. С целью выяснения причин этого женщины • 1 клинической группы были соответственно разделены на три подгруппы.

Полученные нами результаты бактериологического исследования родильниц с клинически нормальным течением послеродового периода сходны сданными В.С.Гунькова и соавт. /1986/ и свидетельствуют о том, что даже при физиологическом течении послеродового периода из родовых путей высевается различная микрофлора.

Сопоставление особенностей анамнеза и характера течения настоящих родов в подгруппах 1 клинической группы позволило установить, что в 1-й подгруппе отмечалось большее количество травм родовых путей и случаев родоразрешения крупным плодом, что. в значительной мере могло привести к неполноценности функционирования первого биологического защитного барьера в пуэрперпи. Во 2-й подгруппе роды крупным плодом достоверно встречались реке и на 5-6 сутки, в отличие от других подгрупп, не наблюдалась бактериальная обсемоненность более 100 ХОЕ/мл, что мота о связать с более полно-цоннкм функционированием первого блологического заемного барьера.

- 12 -

В то жа время у женщин 3-й подгруппы в анамнезе чаще встречались самопроизвольные аборты, роды носили стремительный характер, что, вероятно, привело к болев высокой обсемёненности в родах /более

100 ВД/мл/.

При анализе иммунологических показателей сыворотки крови в родах существенных различий по содержанию иммуноглобулинов А, Ы, Е в рассматриваемых группах выявлено не было. В то же время у рожениц 111 клинической группы был несколько ниже уровень igG /6,97+ 0,43 г/л в сравнении о 10,47±0,21 г/л в 1 клинической группа, р< 0,001, и 9,60±0,26 г/л - во 11 группе, pq<0,05/, и фибронектина /209,83±43,87 нг/мл в сравнении с 352,0Qil6,73 нг/мл в 1 клинической группе, р <0,01,и 479,92+50,79 нг/мл - во 11, р <0,001/ и больший уровень ЦИК /1,32±0,13 мг/мл в сравнении с 1,02+0,08 иг/т в 1 клинической группе, р<0,05, и 1,16+0,22 мг/мл во 11 группе, pq< 0,05/, что, вероятно, можно объяснить активным связыванием антителами основного класса антибактериальной защиты микробных антигенов х выведением образующихся ЦИК путем фагоцитоза. Функциональная активность иммунной системы изучаемых групп женщин существенно не различалась.

В динамика послеродового периода содержание Ig A itlg М во всех исследуемых группах значительных изменений не претерпевало. Что касается IgQ , то его уровень снижался на 3-4 сутки /соответственно в 1 клинической группе до 9,75+0,23 г/л, р<0,05; во 11 - до 6,96*0,59 г/л, р< 0,001; в 111 - до 5,62±0,59 г/л, р< 0,05/, а далее достоверно не изменялся / р>0,05/.

Количество Ig Е у женщин 111 клинической группы увеличивалось в пуэрперии /с 233,98+33,73 кЕ/л до 329,63+88,81 кЕ/л на 5-6 сутки, Pj_v 4 0,05/ на фоне возрастания напряжения по данному показателю. Причем надо заметить, что максимальное возраста- 13 -

иие наблюдалось в разгар заболевания. Это, по-видимому, можно объяснить аллергизацией организма продуктами распада микроорганизмов, что совпадает с мнением И.П.Ларичевой и соавт../ 198?/.

Уровень ЩЖ у женщин 111 клинической группы возрастал к 5-6 суткам послеродового периода до 2,77±0,39 от/мл /р< 0,001/ и определялся как более высокий, чем в сравниваемых. Возможно такой.рост ДИК можно объяснить связыванием бактериальных антигенов антителами, образовавшимися несколько ранее / в течение яизни/.

Средняя величина фибронектина в течение пуэрперального периода падала только у женщин 111 клинической группы. Максимальное снижение его наблодалось на 5-6 сутки, в разгар заболевания, причем уровень показателя менее 200,0 иг/мл являлся относительно специфичным/ р <0,05/.

При сравнении иммунологических показателей сыворотки крови у женщин трех подгрупп 1 клинической группы было обнаружено, что в 3-й подгруппе /со снижением бактериальной обсемененности в послеродовом периоде/ бил больший уровень фибронектина как на 3-4 сутки / 437,60^31,17 нг/шг в сравнении с 195,24^36,86 нг/мл в 1-й подгруппе, р< 0,001, и 203,31+29,00 нг/мл во 2-й подгруппе, р< 0,001/, так я на 5-6 сутки пуэрперия /475,36+34,25 нг/мл в сравнении с 174,77+26,30 яг/wr в 1-й подгруппе, р< 0,001, и 266,16^37,83 нг/мл во 2-й подгруппе, р< 0,001/.

При анализе иммунологических показателей секрета шейки матки в родах у всех женщин трех рассматриваемых клинических групп не отмечалось существенных различий по средним величинам Ig М и IgG'. В то же время у рожениц 111 клинической группы било выше, чем в сравниваемых содержание s-lgA /5,60+0,88 г/л в сравнении с 3,06 ■ ¿0,12 г/л в 1 клинической группе, р<0,01, и 2,91+0,35 г/л во Ц группе, р<0,01/, Ig А /0,56+0,12 г/л в сравнении с 0,11+0,01 г/л

- 14 -

в 1 клинической группе,.р<0,01, ж 0,11+0,02 г/л во 11 группа, р< 0,01/, ЩК /90,75±Г7,61-10"3мг/мл в. сравнении с 26,68+3,24'10~3мг/ ил в 1 клинической группе, р< 0,001, и 34,72±0,67-Ю^лг/мл во 11 группе, р < 0,01/ и нижа фибронектина /85,85+21,57 нг/мл в сравнении о 150,10+11,80 нг/шг в 1 клинической группе, р<0,01, и 137,00+ 11,27 нг/мл во 11 группе, р<0,05/. Дричем наблвдалось выраженное напряжение показателей местного-иммунитета / рР < 0,05/, что указывает на активизацию местных защитных сил организма в борьбе с бактериальной инфекцией.

3 динамике послеродового периода изменений в уровне Ig А в группах не наблвдалось. 3 то же время во всех трех группах на фоне возрастания индивидуальной реакции у родильниц повышалось содержание Ig М /соответственно в 1 клинической группе с 0,27+0,02 г/л до 0,82+0,08 г/л, р <0,001; во И - с 0,27+0,05 г/л до 0,77±0,1? г/л р < 0,01; в 111 - с 0,34±0,14 г/л до 0,82+0,03 г/л, р<0,01/, а в 1 и 11 группах - еще и igG /соответственно в 1 клинической группе с 1,08+0,10 г/л до 1,'49+0,13 г/л, р <0,001; во И - с 0,94+0,22 г/л до1,49+0,08 г/л, р < 0,05/.

Средняя величина s-igA в 111 клинической группе в динамике пуэрперия снижалась /с 3,13+0,69 г/л до 1,55+0,38 г/л, р<0,05/ н к 5-6 суткам была уже достоверно ниже, чем в 1 и 11 клинических группах. Быстрое снижение S-igA , вероятно можно объяснить связыванием более значительного количества микроорганизмов, чем в сравниваемых группах.

Уровень ЦИК в секрете шейки матки в послеродовом периоде бил вше, чем в сравниваемых группах как на 3-4 сутки /225,16+28,19« 10~\г/мл в сравнении с 137,81±5,02*10~3мг/шг в 1 клинической группе, р< 0,01, и 130,39±12,49'10~3.мг/мя во 11 группе, р<0,01/, так и на 5-6 сутки /301,69+42,78-10~3мг/ил в сравнении с 130,38+7,54

- 15 -

. 10~3мг/мл в 1 клинической группа, р< 0,001, и 134,09±15,92-10""3 мг/мл во И группе, р< 0,001/.

Изучение динамики фибронектина в послеродовом периоде показало, что во 11 и 111 клинических группах его содержание в секрете шейки матки не изменялось,- а уровень менее 900,00 нг/мл являлся относительно специфичным /р< 0,001/. В то же время у женщин с физиологическим течением послеродового периода наблюдалось значительное возрастание его количества /с 1091,28±35,29 нт/мя до 1318,OQt 27,67 нг/мл, р< 0,001/. Учитывая патогенетические особенности фиб-ронектина можно предположить, что данные изменения.вызваны нарушением репаративннх процессов в полости матки, связанных, вероятно, с патологией отторжения плацентарной ткани, дефектом гемостазиро-вания плацентарной площадки или воспалением.

Всем женщинам исследуемых групп в родах проводилась профилактическая санация предложенным нами методом, включающим.последовательное орошение влагалища 0,01^ раствором перманганата калия и

перекисью водорода. Данное сочетание, помимо простого суммарного воздействия, дает возможность более эффективного использования применяемых объемов перекиси водорода, что в значительной степени улучшает лечебно-профилактическое действие на очаг инфекции. Санация проводилась всем наблюдаемым роженицам до и после каждого вагинального исследования. Несмотря на это у некоторых родильниц наблюдался рост бактериальной обсемененности родовых путей при видимом клиническом благополучии и рост бактериальной обсемененности с развитием гнойно-воспалительных заболеваний. .Анализ причин этого, помимо отягощенного акушёрско-гинекологического анамнеза, выявил у этих родильниц недостаточность первого функционального, биологичео-кого барьера, вызванного поврезденяем его в родах. Учитывая это, а такзе наличие питательной среды для. жизнедеятельности микроорганизме -

мов в родовых путях, предложен способ ведения родильниц, который включал в себя внутримышечное введение 1,0 мл гифотоцина и санацию влагалища последовательным орошением 0,01$ раствором перманганата калия и 3% перекисью водорода. Эффект, по нашему мнению, достигался за счет лучшего отторжения из полости матки питательной среды /кровяных сгустков, остатков децядуальной ткани и т.д./ п вегети-рующих на ней микроорганизмов, с последующим удалением их санирующими растворами из влагалища.

Предложенный наш способ ведения родильниц в послеродовом периоде использовался при курировании женщин 1У клинической группы, которая была составлена с учетом выявленных анамнестических факторов риска возникновения гнойно-септических осложнений и определенного критерия высокой бактериальной обсемененности цервккально-го канала шейки матки в родах /более 1000 КОЕ/мл/.

Из 47 родильниц 17 клинической группы у 36 послеродовый период протекал клинически благополучно, а у 11 он осложнился субинволюцией матки /без температурной реакции/, в связи с чем им проводилось диагностическое выскабливание и удаление остатков плацентарной ткани.

При изучении особенностей течения настоящих родов установлено, что во 2-й подгруппе в родах чаще наблюдалась слабость родовой деятельности, преждевременное отхозздение околоплодных вод, перинео^ и эгшзиотошя. Несмотря на это, количественные показатели микрофлоры родовых путей в динамике пуэрперия достоверно не отличались в подгруппах и от соответствующих показателей при физиологическом течении послеродового периода, с той лишь разницей, что у санируемых яевдин на 5-6 сутки вообще не встречалась бактериальная обсе-мэненность более 500 КОЗ/мл /рис. 2/.

При изучении иг.мунологичесхих показателей сшзоротки крови у

- 17 -

Роды

3-4 сушки 5-6 сутки

1-Я

Рис. 2. Динамика бактериальной обеемененности родовых путей рожениц и родильниц в подгруппах 17 клинической группы

(Ш Обсемененность О КОЕ/шг

Обсемененность 1-100 КОЕ/мл Обсемененность 101-500 КОЕ/мл liili.il Обсемененность 501-1000 КОЕ/мл

Обсемененность более 1000 КОЗ/мп - 16 -

женщин ЗУ. клинической группы в рассматриваемый период отмечались незначительные изменения: к 5-6 суткам по сравнению с родами в подгруппах уменьшалась средняя величина Хв Е /соответственно в 1-2 подгруппе с 221,90±17,67 кЕ/л до 130,04+6,46 кЕ/л, Р< 0,001; во 2-й подгруппе с 209,79±33,31 кЕ/л до 124,84+11,60 кЕ/л, р< 0,001/ и во 2-й подгруппа, так же, отмечено падение уровня фибро-нектина /соответственно о 214,86±43,36 нг/мл до 107,35+29,16 нг/мл, р < О, СБ/.

Содержание А, М, и ЦИК в секрете шейки матки в

динамике пуэрперия существенно не изменялось, а 3-х а а уменьшалось /соответственно в 1-й подгруппе с 5,13±0,38 г/л до 2,67*0,30 г/л, р< 0,001; во 2-й подгруппе с 3,30+0,60 г/л до 1,89 ±0,40 г/л, р < 0,05/, причем во 2-й подгруппе уровни данного показателя были более низкими /р<0,05/. Кроме этого, у женщин 1-й подгруппы 17 клинической группы отмечалось нарастание в пузрперии уровня фябронектина /с 927,27^29,42 нг/мл до 1045,12+42,36 иг/ил, р<0,05/, чего не наблюдалось в сравниваемой подгруппе. Учитывая то, что у родильниц 2-й подгруппы были удалены остатки плацентарной ткани, можно предположить наличие взаимосвязи мезду изменениями данного показателя иммунитета и характером местных морфологических изменений.

Таким образом, анализ динашки фибронектина в лохиях яенщин 11 и 111 клинических групп и 2-й подгруппы 1У клинической группы свидетельствует о неблагополучии рэпаративных процессов родовых путей в пузрперии и может служить критерием прогнозирования возможности возникновения гнойно-воспалнтегшшх осложнений.

Все наблюдаемые изменения местного иммунитета в посчеродовом периоде, яо-вадимому, э большей мере связаны с гибвпью значительной части иммунопродуцирую'цих клеток в области родового тракта,

- 19 -

экссудацией через раневую поверхность иммунологических факторов а взаимодействием их с другими компонентами лохий, а также особенностями местных репаративных процессов.

При изучении взаимосвязи уровней иммуноглобулинов А, М, о , ЦИК, ФН в крови и секрете шейки матки корреляционной связи установлено не было ни по одному из показателей /р>0,05/. Это, вероятно, можно объяснить существованием двух автономных систем иммунитета.

Исследование корреляционной зависимости между степенью бактериальной обсемененности и' содержанием в слизи Ig A, s-lgA, Ig М, igG , $н и ДИК достоверной связи по каждому показателю в отдельности не выявило.

При сопоставлении показателей местного иммунитета у женщин 111 клинической группы и 2-й подгруппы 1У клинической группы обнаружена аналогичная динамика изменений. Кроме этого в сыворотке крови исследуемых родильниц отмечалось падение уровня ФН. Это позволило предположить, что несмотря на то, что клинические проявления метроэндометрита у женщин 2-й подгруппы 1У клинической группы отсутствовали, иммунологические показатели свидетельствовали о наличии местного воспалительного процесса.

Динамика иммунологических показателей в лохиях женщин 1-й подгруппы 1У клинической группы аналогична изменениям у женщин 1 клинической группи, то есть послеродовая санация оказывала нормализующее воздействие на местный иммунитет.

Таким образом, в результате применения данного способа ведения рожениц и родильниц наблюдается выраженный положительный эффект. • В то же время при использовании рекомендуемых препаратов не наблюдалось раздражающего воздействия и разного рода аллергических реакций. Существенным преимуществом является так же и низкая ток- 20 -

сичность предложенных растворов, что позволяет женщинам осуществлять естественное вскармливание. Необходимо также отметить, что данные средства разрешены действующими в роддомах приказам № 55 и Л 691. Это позволяет быстро и без дополнительных затрат'внедрить предложенный способ ведения рожениц и родильниц в практическую работу любого родовспомогательного учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Риск возникновения гнойно-септических заболеваний в большей мере связан не с качественным характером микрофлора, а.со степенью бактериальной обсемененности.

2. Обсемененность цервикального канала шейки матки в родах более 1000 КОЕ/мл при отягощенном акушсрско-гинекологическом анамнезе является фактором риска по возникновению послеродового гнойно-воспалительного заболевания.

3. Недостаточность биологических барьеров родовых путей ведет к восходящему инфицированию в послеродовом периоде.

4. У рожениц о высокой степенью бактериальной обсемененности родовых путей наблюдается напряжение ряда факторов местного и общего иммунитета.

5. Динамика уровня фибронектина в лохиях отражает характер репаративных процессов в родовых путях,

6. Между показателями общего и местного иммунитета отсутствует корреляционная взаимосвязь. ■

7. Профилактическая санация оказывает нормализующее воздействие на показатели местного иммунитета.

8. Предложенный метод неспециЗической санации родовых путей ' рожениц и родильниц с высокой степенью бактериальной обсемененности позволяет предупредить развитие кляийческа зыраяенной |ормн

-21 -

гнойно-воспалительного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем роженицам при поступления в родильный стационар необходимо проводить бактериологическое исследование родовых путей.

2. В родах, до и после каждого вагинального исследования юи вмешательства необходимо проводить профилактическую санацию влагалища. . '

3. Рожениц с отягощенным акушерско-гинекологическям анамнезом и бактериальной обсемененностью цервикаяьного канала тейгаг маткя более 1000 КОЕ/мп следует относить 36 группу риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

4. Родильницам группы риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний рекомендуется на протяжении всего периода пребывания

в родильном стационаре - 2 раза в день проводить профилактические мероприятия, включающие внутримышечное введение 1,0 мл гяфотощша, последовательное ороиеняв вяагалиша раствором 0,01% пврманганата калия и 3$ перекисью водорода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностические тесты прогнозирования гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии X конференции молодых ученых медиков Украинской ССР: Тез.докл.-Винница,1989.-С.131-132.

2. Определение роли фябронентина в местном послеродовом иммунитете родильниц //Применение иммуноферментного анализа в медицина: Тез. докл. республиканской научной конференции.-Харьков,1989.-С.117,

3. Прогностическое значение определения секреторного иммуноглобулина А в цервикалькой слизи рожениц //Применение иммунофер-ментного анализа в медицине:Тез.докл. республиканской научной конференции. -Харьков, 1989. -С. 125.

4. Антибиотикочувствительность стафилококков, выявленных у рожениц при обследовании цервикального канала шейки матки //Научно-технический прогресс в медицине:Тез.докл.-Харьков,1969.-С.98-99.

5. Метод профилактики гнойно-септических послеродовых заболеваний //У съезд акушеров-гияекологов БССР:Тез.докл.-Брест,1991.-С.231-232 /соавт.В.З.Щербакова, Т.Г.Запорожская/.