Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости

Семенцов, Константин Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семенцов, Константин Валерьевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости

На правах рукописи

0046О0733

СЕМЕНЦОВ Константин Валерьевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ САНАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2010

Санкт-Петербург - 2010

004600733

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.

Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович доктор медицинских наук профессор ТОПУЗОВ Эскендер Гафурович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 19 апреля 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» марта 2010г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всём мире (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является острая обтурацнонная кишечная непроходимость, которая возникает в 25-40% от всех случаев рака ободочной кишки и в 75% ори раке левой половины толстой кишки (Соловьев И.Е., °002; Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004; Patriti А., 2005). По данным B.C. Брискина (2008) у 15-20% пациентов рак ободочной кишки впервые диагностируется при возникновении его осложнений, чаще всего -острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Несмотря на успехи в развитие медицины и техники, острая обтурационная кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства, по-прежнему остается актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии (Васютков В.Я. и соавт., 2000; Пахомова Г.В., 2003). По данным литературы (Алиев С.А., 1999; Тотиков В.З., 2001; Мохов Е.М. и соавт., 2002; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Маманов H.A., 2007) летальность при данной патологии достигает 15-50%. По летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Савельев B.C., 2006).

Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте ост-рой толстокишечной непроходимости составляет 38 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999). Несостоятельность кишечного шва после операций по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости колеблется от 12 до 30% (Федотов В.В., 2006; Дарвин В.В. и соавт., 2007; Маманов H.A., 2007; Шишкина Г.А. и соавт., 2008).

Не до конца остаются изученными вопросы патоморфологических изменений в стенке толстой кишки, происходящие при обтурационной

толстокишечной непроходимости. Особенно интересным представляется изучение микроциркуляторных нарушений в ее стенке. (Дибиров М.Д. и соавт., 2008; Дворецкий С.Ю., 2008).

Возможность выполнения одноэтапных радикальных операций по поводу обтурационной кишечной непроходимости с формированием первичного анастомоза с большим интересом рассматривается хирургической общественностью в последнее время (Маслов В.В., 2000; Брискин Б.С., 2007).

Неуклонный повсеместный рост заболеваемости раком ободочнсч кишки, отсутствие единого мнения по тактике хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, частые послеоперационные осложнения, а главное высокая летальность обозначили данную проблему как одну из самых актуальных не только в медицинском, но и социальном плане (Петров В.П. и соавт., 2002; Быков A.C., 2009; Пахомова Г.В. и соавг., 2009).

В связи с этим возникает необходимость поиска новых и оптимизации имеющихся подходов к хирургическому лечению рака левой половины толстой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью путем применения интраоперационной санации толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ лечения пациентов с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью.

2. Оценить состояние микроциркуляции в стенке толстой кишки при обтурационной кишечной непроходимости.

3. Изучить влияние интраоперационной санации толстой кишки у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью на микроциркуляцию в стенке кишки и миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта.

4. Определить возможность выполнения одноэтапных радикальных оперативных вмешательств у пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, используя метод интраоперационной санации толстой кишки.

Научная новизна. Предложен и использован метод интраоперационной санации толстой кишки у больных с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью. Описаны преимущества и недостатки различных способов интраоперационной санации.

Изучены микроциркуляторные изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости методом лазерной допплеровской флоуметрии и определено влияние метода интраоперационной санации толстой кишки на восстановление тканевой перфузии в стенки толстой кишки.

На основании показателей мшероциркуляции в стенке толстой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости разработана дифференцированная хирургическая тактика, в том числе определена возможность выполнения одноэтапных операций с формированием первичного анастомоза.

Изучена динамика изменения миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта после выполнения интраоперационной санации толстой кишки.

Практическое значение работы. Внедрен в практику метод интраоперационной санации толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости, позволяющий выполнить одномоментную декомпрессию и санацию толстой кишки, уменьшить эндогенную интоксикацию.

стенке толстой кишки в каждом конкретном случае можно дифференцированно определять объем хирургического пособия при обтурациояной толстокишечной непроходимости.

Доказано положительное влияние интраоперационной санации толстой кишки на восстановление миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта после операций по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости.

Изучена возможность выполнения одномоментных радикальных оперативных вмешательств при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости.

Осиовные положения, выносимые на защиту:

1. Интраоперационная санация толстой кишки позволяет выполнить декомпрессию и санацию кишки, снизить эндогенную интоксикацию и создает условия для выполнения одноэтапных радикальных операций с формированием первичного анастомоза.

2. Метод лазерной допплеровской флоуметрии является высокоинформативньш способом оценки микроциркуляторных изменений в стенке толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости.

3. Степень микроциркуляторных нарушений в стенке толстой кишки и тяжесть состояния пациентов определяют объем хирургического пособия у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

4. Применение интраоперационной санации при раке левой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью, улучшает результаты хирургического лечения, в ряде случаев устраняет необходимость повторных реконструктивных хирургических вмешательств.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор участвовал в проведении интраоперационной санации толстой кишки,

интраоперационной оценке состояния микроциркуляции в стенке кишки, хирургическом'1 лечении большинства пациентов; включенных' в;:йсслёдЬванйё. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного 'материала.!

: Апробация и реализация результатов работьк Материал^ й осйёв'нйе положения работа доложены и обсуждены' на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА в 2008 г., на Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции 'Хирургов''и ' онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008); на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009).

Реализация результатов работы. Основные положения работы используются в лечебном и учебном процессе кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, клинике неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, одна из которых в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126

страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав,

/¡"ui'.íiu"-,' ¡}г!пк, он/.i;гí :;b'.:.'.<-.íwr,¡гнету kohrií loiic.i.ori lomiKif weo'JuvcH заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

НО.К/С1Н н Xí)Oir»!.!!'í¡¡!:¡ ¡.'iljn О!! ЮШП'Л R:'ПКТ.П ИШИСР ПО OpnÍGuklIHMIOU

Библиографический указатель включает 180 источников, из которых 124

,::y."-i!iOri.7¡i:í"i' и -.vi^m а-жкнтлг утшЬош/нт' Ьччи.шя оЬьтео): оЬюгшюн

отечественных и 56 иностранных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами "

i/.J!?.J.O'!ÍI!l':J UlljJj ,w!!-,b;'!í':,(,!''iir¡U ¡J-UbOJ.b'j'líHOH СЯ11511Ш1 .lOUCXOH кптпкн

и 33 рисунками.

íiOW6Ul)l¡tn:W(! >■!(,.1 ¡О'И'Г ■ ¡ V;4!fl"jr.:! !;!/K,r;j г, r; n01¡H,-H№lGH01!I4W Ь>кагю/г

nnjoKciiK'iinnr ;t.;„r, i г,Ь i.íi]u'>, /.м.гсглс;;' k/,"jU'J4 o.i Ijdcjk:j uoi.bX>Kni[gci- цо

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследований.

В исследовании, выполненном на кафедре военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, отделении неотложной онкологии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, приняло участие 135 пациентов. Все пациенты находились на лечении по поводу рака левой половины толстой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью.

Контрольную группу составили 106 пациентов. В данной группе лечение проводилось с применением стандартной хирургической тактики без использования интраоперационной санации толстой кишки.

Основную группу составили 29 пациентов. В данной группе при лечении левостороннего колоректального рака, осложненного непроходимостью, был применен метод интраоперационной санации толстой кишки.

Контрольная и основная группы больных были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности онкологического процесса, и сравнение этих групп корректно. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

Характеристика больных Количество больных

Основная группа Контрольная группа

Пол 12 мужчин (41%) 17 женщин (59%) 42 мужчины (39%) 64 женщины (61%)

Средний возраст, лет 68,4 ± 1,8 72,2 ± 1,5

Длительность кишечной 1-3 суток ■21 (72,5%) 71 (67,1%)

непроходимости Более 3

8 (27,5%)

35 (32,9%)

суток

Больные с IV стадией онкологического заболевания

4 (13,7%)

19(17,9%)

Всего больных

106

В работе мы использовали методики анте- и ретроградной санации.

Методика антеградного интраоперационного кишечного лаважа заключается в следующем: мобилизация толстой кишки с опухолью выполнялась по общепринятой методике. После пересечения кишки ниже опухоли мобилизованный участок выводится вне операционной раны и помещается в стерильный полиэтиленовый рукав, который фиксируется к кишке зажимами Кохера.

В просвете рукава кишка рассекается выше опухоли и выполняется пассивная декомпрессия толстой кишки, при этом, как правило, выделяется большое количество газа и жидкого кишечного содержимого.

Далее выполнялась аппендикостома на катетере Folley № 18, через который по магистралям при помощи роликового насоса аппарата AMOK -2Б подавалась проточная вода температурой 37°С. Средний объем жидкости, использованный для проведения интраоперационного лаважа составил 10-12 литров. Лаваж проводился до чистых промывных вод. Данная процедура позволяла добиться полной очистки и декомпрессии толстой кишки, восстановления перистальтики и тонуса кишки, ликвидации очага эндогенной интоксикации. Катетер Folley удалялся, культя отростка погружалась по общепринятой методике. Препарат удалялся вместе с полиэтиленовым рукавом.

Методика интраоперационной ретроградной санации толстой кишки заключалась в следующем: срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости н мобилизация толстой кишки выполнялась по общепринятой методике. Выше опухоли в проксимальный конец толстой кишки заводился

наконечник аппарата АМОК-2, который надежно фиксировался кисетным швом и обеспечивал возможность одновременной подачи воды, элиминации содержимого толстой кишки, контроля температуры и внутрикишечного давления.

Скорость подачи воды устанавливалась индивидуально для каждого пациента. В среднем объем жидкости, необходимый для санации составил 1012 литров проточной воды, температурой 37°С. Управляемость процессами подачи и элиминации содержимого толстой кишки создает условия для образования пульсирующего! потока, что позволяет проводить активную эвакуацию кишечного содержимого. После завершения процедуры интраоперационной ретроградной1 санации выполнялась резекция толстой кишки с соблюдением принципов онкорадикализма.

Оценку состояния гемомикроциркуляции в стенке Толстой кишки осуществляли 1 методом интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02. Исследование микроциркуляции проводили на брюшинной поверхности противобрыжеечной части, толстой кишки в течение 3 минут. Оценивали следующие показатели величины перфузии тканей кровью: индекс микроциркуляции (ИМ) и его среднее арифметическое значение (ИМср), среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ, коэффициент вариации (Ку).

При помощи программного обеспечения, поставляемого вместе с анализатором ЛАКК-02, применен математический аппарат спектрального разложения записи частоты и амплитуды колебаний допплерограммы на гармонические составляющие и вейвлет-анализ.

Для исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии пациенты были разделены на две группы:

1) Больные без заболевания толстой кишки (группа сравнения) - 25 пациентов.

2) Больные с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью (основная группа) - 29 человек.

Сравнительный анализ морфологических изменений в стенке толстой кишки был выполнен у 20 больных контрольной и 20 больных основной группы. Материал обрабатывали по общепринятой методике. Мри гистологическом исследовании стенки толстой кишки степень выраженности острых циркуляторшлх, воспалительных и дистрофических изменений оценивали полуколичественным методом.

Оценку электрической активности желудочно-кишечного тракта проводили при помощи аппарата «Гастроскан ГЭМ». Регистрацию электрической активности проводили в течение 40 минут на первые, третьи и пятые сутки после операции. После окончания сеанса электрогастроэнтерографии полученные данные обрабатывались при помощи прилагаемого программного обеспечения.

Планирование клинических исследований, необходимых объемов выборок, выдвижение научных гипотез, а также их статистическая проверка осуществлялась с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 (Access, Excel) и Statistica 6.0 for Windows. Для определения статистической значимости различий переменных между группами на этапах исследования применялся t - критерий Стьюдента для независимых выборок (t - тест). В ходе определения факторов риска производился дискриминантный анализ выявленных симптомов с оценкой их значимости в математической матрице и определением параметров эффективности предлагаемой прогностической шкалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфофункииоиальные изменения в стенке толстой кишки при острой толстокишсчнои непроходимости. Оценку патоморфологических изменений в стенке толстой кишки проводили в зависимости от степени

расстройств кровообращения микроциркуляторного русла, воспалительной реакции, наличия дистрофических и некротических изменений в оболочках кишечной стенки. Для определения характера патоморфологических расстройств были введены категории степени компенсации этих изменений: компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные.

Такие морфологические изменения как отек и полнокровие слоев стенки кишки, слабо выраженные дистрофические изменения, очаги слущивания колоноцитов, единичные стазы и сладжи в сосудах, краевое стояние лейкоцитов в сосудах, слабая периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация носят временный реактивный характер, и были обозначены как признаки компенсированных изменений.

Морфологические расстройства в виде некрозов в слизистой оболочке с формированием поверхностных эрозий, циркуляторные расстройства в виде стазов, сладжей в сосудах, единичные тромбы в мелких сосудах подслизистого и серозных слоев, умеренная периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация в одном или всех слоях стенки кишки, как правило, носят обратимый характер, и были нами обозначены как проявления субкомпенсации.

Изменения морфологической структуры в виде обширных некрозов в одном или всех слоях стенки кишки, циркуляторных расстройств с наличием множественных тромбов в сосудах разной давности, массивная очаговая и диффузная лейкоцитарная инфильтрация в одном или во всех слоях стенки кишки с наложением фибрина в серозном слое являются чаще всего необратимыми, и были обозначены декомпенсированными структурными проявлениями.

В ходе проведенного морфологического исследования было выявлено, что у пациентов контрольной группы в 90% случаев изменения в стенке кишки носили компенсированный и субкомпеисированный характер. Однако у 10% пациентов имелись декомпеисировэнные морфологические изменения.

В основной группе пациентов, в лечении которых использована интраоперационная санация толстой кишки в 85% случаев диагностированы компенсированные, а 15% субкомпенсированные изменения. В данной группе пациентов мы не выявили декомпенсированных морфологических изменений.

Степень морфологических изменений в стенке толстой кишки в обеих группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Морфологические изменения в стенке толстой кишки в основной и контрольной группах

Степень Основная группа Контрольная группа

морфологических (п=20) (п=20)

изменений абс. % абс. %

Компенсированные 17 85 10 50

Субкомпенсированные 3 15 8 40

Декомпенсированные 0 0 2 10

Итого 20 100 20 100

В ходе проведенного исследования было установлено, что у большинства пациентов с опухолевой левосторонней толстокишечпой непроходимостью, патоморфологические изменения в стенке толстой кишки носили компенсированный и субкомпенсированный характер. Результаты изучения морфологических изменений в толстой кишке в основной группе показывают, что при использовании интраоперациоиной санации толстой кишки в 85% случаев изменения в стенке толстой кишки носят компесированный характер. На основании вышеизложенного можно предположить, что интраоперационная санация толстой кишки способствует обратному развитию микроциркуляторных нарушений в стенке толстой кишки, таких как капиляростаз, агрегация форменных элементов крови и т.д. Очевидно, что морфологические проявления декомпенсированных изменений при опухолевой

толстокишечной непроходимости (десквамация кишечного эпителия, некрозы слизистой и т.д.) не подвергаются обратимому развитию.

Таким образом, интраоперационная санация толстой кишки за счет устранения избыточного внутрипросветного давления создает благоприятные условия для регрессирования обратимых морфологических изменений при компенсированных и субкомпенсированных морфологических нарушениях.

Для иктраоперационной оценки степени нарушения гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии. Оценивали индекс микроциркуляции (ИМср) в стенке толстой кишки и на его основе рассчитывали среднее квадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (Ку).

В группе сравнения уровень тканевой перфузии у пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для ободочной кишки составил 24,32-25,62 пф. ед. Таким образом, средний уровень 25 пф. ед. можно рассматривать как оптимальный (100%) уровень микроциркуляции в стенке ободочной кишки.

. Средние показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки в основной группе проксимальнее опухоли составили 19,12 ± 1,13 пф. ед. Изменения дистальнее опухоли - 22,74 ± 0,95 пф. ед. (таб. 3).

Таблица 3

Показатели мшсроциркуляции в стенке кишки у пациентов основной группы (п=29)

Отделы толстой кишки ИМср, (пф. ед.) СКО, (а) КУ> (%)

Ободочная кишка проксимальнее опухоли 19,12 ± 1,13 10,24 ±0,12 22,61 ±0,07

Ободочная кишка дистальнее опухоли 22,74 ± 0,95 8,93 ± 0,06 20,38 ± 1,54

Анализируя полученные данные видно, что имеется стойкая тенденция к снижению уровня тканевой перфузии, преимущественно в проксимальных отделах ободочной кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости. В среднем снижение ИМ в проксимальных отделах составляет до 30% от исходных средних нормальных показателей и до 10% в дистальных отделах ободочной кишки.

В основной группе после выполнения иптраоперационной санации толстой кишки у всех пациентов отмечено улучшение показателей микроциркуляции в стенке толстой кишки. В' ходе проводимого интраоперационного исследования микроциркуляции выделилось две подгруппы пациентов. Первую подгруппу составили 25 (86,2%) пациентов, у которых после проведения санации толстой кишки мы отметили значительное улучшение показателей микроциркуляции, вторую подгруппу составили 4 (13,7%) пациента, у которых иитраоперационпая санация толстой кишки незначительно изменила показатели тканевой перфузии (таб. 4).

Таблица 4

Показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки основной группы

после иптраоперационной санации толстой кишки (п=29)

Группа больных имср, ско, к,,

(пф.ед.) (о) (%)

Группа сравнения 25,84 ± 1,20 12,71± 0,43 18,23± 0,95

Первая Проксимальнее 19,14±0,99 10,21 ±0,76 22,61± 0,42

подгруппа до опухоли

санации. Дистальнее 23,76±1,43 8,98 ±1,10 20,32± 1,94

опухоли

Первая Проксимальнее 22,92±1,13 11,64±0,38 18,82± 1,43

подгруппа опухоли

после санации Дистальнее опухоли 23,93±1,57 13,56±1,23 16,92± 1,76

Вторая Проксимальнее 18,62± 1,45 10,23± 0,94 20,40± 2,11

подгруппа до оп^-холи

санации Дистальнее опухоли 22,64± 0,92 9,27 ± 0,25 21,74± 2,15

Вторая Проксимальнее 19,03± 0,85 11,02± 0,58 18,13± 1,32

подгруппа опухоли

после санации Дистальнее опухоли 22,93± 1,26 11,57± 0,61 19,32± 1,84

Как видно из представленной таблицы значения ИМср толстой кишке в первой подгруппе до интраоперационной санации в сравнении с первой подгруппой после санации и группой сравнения имели статистически значимые различия. После проведения интраоперационной санации толстой кишки отмечается улучшение показателей микроциркуляции в проксимальных отделах толстой кишки на 15-20% от исходных значений. В участке толстой кишки ниже опухоли после проведения интраоперационной санации отмечается статистически незначимые изменения микроциркуляции.

Явная положительная динамика восстановления мккроциркуляторкых нарушений в стенке толстой кишки в первой подгруппе после проведения интраоперационной санации позволила нам предположить, что в данной подгруппе пациентов возможно выполнение одноэтапных радикальных операций с первичным анастомозом.

Во второй подгруппе до интраоперационной санации значения ИМср толстой кишки в сравнении со второй подгруппой после санации имели статистически незначимые различия. После проведения интраоперационной санации толстой кишки отмечалось восстановление микроциркуляции менее 10% от исходных значений и снижение средних значений ИМ в проксимальных

отделах толстой кишки в среднем на 25% в сравнении с нормальными показателями.

Отсутствие динамики восстановления микроциркуляторпых нарушений в стенке толстой кишки во второй подгруппе после проведения интраоперационной санации позволило нам предположить, что выполнение одиоэтапных операций с первичным анастомозом является нецелесообразным из-за высокого риска несостоятельности анастомоза.

Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью. Ретроспективный анализ лечения больных с применением стандартной хирургической тактики показал, что в большинстве случаев (97,1%) операции были завершены формированием колостомы. Более 16% операций носило симптоматический характер. Послеоперационные осложнения возникли в 28,3% случаев, большинство осложнений было воспалительного характера. В 13,4% случаев от общего количества возникли осложнения со стороны сформированной стомы. Послеоперационная летальность составила 21,6%. Основными причинами летальности явились сердечно-сосудистые заболевания, бронхолегочные воспалительные заболевания и лрогрессироваиие раковой интоксикации.

В лечении пациентов основной группы была использована иитраоперационная санация толстой кишки. В 7 случаях (24,1%) выполнена ретроградная санация толстой кишки при помощи аппарата АМОК-2Б, в 22 случаях (75,9%>) антеградная санация толстой кишки. На наш взгляд, по степени декомпрессии и санации толстой кишки обе эти методики являются сопоставимыми. Однако мы отдавали предпочтение антеградному способу санации толстой кишки. Считаем данный метод более простым и быстрым.

Противопоказаниями к выполнению ретроградного лаважа толстой кишки являются: преобладание плотного кишечного содержимого над жидким, ввиду того, что часто наблюдалась обтурация рабочих каналов наконечника

аппарата АМ0К-2Б; выраженное расширение престенотических отделов ободочной кишки и, следовательно, более высокий риск перфорации кишки при заведении и фиксации наконечника аппарата. К факторам, ограничивающим выполнение антеградного лаважа ободочной кишки следует отнести затруднения формирования аппендикостомы у пациентов ранее перенесших аппендэктомию и имеющих выраженный рубцово-спаечный процесс в правой подвздошной ямке.

Характер выполненных операций у пациентов основной группы представлен в таблице 5.

Таблица 5

Характер операций, выполненных пациентам основной группы

Выполненные операции Число больных

Абс. число %

Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 15 51,8

Резекция сигмовидной кишки с анастомозом 3 10,3

Передняя резекция прямой кишки с анастомозом 4 13,8

Передняя резекция прямой кишки с анастомозом и протективной проксимальной колостомой 3 10,3

Обструктивная резекция толстой кишки 4 13,8

Итого 29 100

Всем пациентам были выполнены операции с удалением опухоли. В 15 случаях (51,8%) выполнена левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки выполнена трем (10,3%), а передняя резекция прямой кишки - четырем (13,8%) пациентам. -

В четырех случаях (13,8%) мы воздержались от формирования первичного анастомоза после проведения интраоперационной санации толстой кишки в связи восстановлением микроциркуляции не более 10% от исходных значений. Данным больным были выполнены операции по типу Гартмана.

У трех (10,3%) пациентов передняя резекция прямой кишки с первичным анастомозом была дополнена превентивной проксимальной трансверзостомой. Показаниями к превентивным проксимальным трансверзостомам считаем любые сомнения в надежности сформированного анастомоза, параканкрозное воспаление, натяжение тканей. 1

Причиной толстокишечной непроходимости во всех случаях были аденокарциномы. Из них умереннодифференцированная аденокарцинома у 18 пациентов (62,2%), высокодифференцйрованная у 8 (27,5%) и низкодифференцировагшая аденокарцинома у 3 пациентов (10,3%>).

В послеоперационном периоде у одного пациента1 на 4 сутки развилась несостоятельность колоректоанастомоза после выполнения передней резекции прямой кишки с превентивной трансверзостомой по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки pT4N0M0Gl. Несостоятельность анастомоза разрешена консервативно путем ежедневного промывания пресакральных дренажей раствором антисептика в течение 13 дней. Наиболее вероятной причиной несостоятельности анастомоза явились технические трудности исполнения анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом Proximate ILS SDH 33 на высоте 3-4 см от ануса. В данном примере следует отметить высокую ценность превентивной трансверзостомы, которая позволила разрешить проблему несостоятельности анастомоза консервативно, избавила пациента от повторной операции.

В трех случаях (10,3%) отмечено нагноение послеоперационной раны, в одном случае (3,4%) в послеоперационном периоде развилась пневмония.

Следует отметить, что после выполнения обструктивных резекций ободочной кишки мы не наблюдали осложнений со стороны колостомы.

Использование ЛДФ в определении уровня формирования концевой колостомы в зоне адекватного кровоснабжения является профилактикой осложнений со стороны выводимой кишки.

Послеоперационная летальность составила 3,4%. На 3 сутки после левосторонней гемиколэктомии с первичным анастомозом умерла 1 пациентка от тяжелой сопутствующей патологии.

С целью определения влияния интраоперационной санации толстой кишки на перистальтику в «послеоперационном периоде нами проведено исследование миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ. Исследование проводили на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода в контрольной и основной группах. .

В основной и контрольной группах в первые сутки послеоперационного периода отмечалось снижение МЭА во всех отделах ЖКТ, что связано как с последствиями опухолевой толстокишечной непроходимости, так и с реакцией на операционную травму. Однако в основной группе определялись достоверно более высокие показатели МЭА со стороны дистальных отделов ЖКТ (подвздошная и толстая кишка). В основной группе МЭА подвздошной кишки составляла 1,9 ± 0,2 мкВ/мин, в контрольной 1,1 ±0,3 мкВ/мин (р<0,05), МЭА толстой кишки соответственно 3,5 ± 0,6 мкВ/мин и 2,5 ± 0,4 (р<0,05). Уровни МЭА различных отделов ЖКТ на 1 сутки после операции представлены на рис. 1. мкВ/мии

30 П

Желудок 12 п.кишка Тощая Подвздошная Толстая

норма —о— с ИОСТК —X — без ИОСТК

Рис. 1. Уровень МЭА на 1 сутки послеоперационного периода.

Исследования, проведенные на 3 сутки после операции, показали статистически значимое (р<0,05) повышение МЭА тощей, подвздошной и толстой кишки в основной группе (желудок 9,34 ± 1,2 мкВ/мин; двенадцатиперстная кишка 0,95 ± 0,2; тощая кишка 2,44 ± 0,3; подвздошная кишка 6,88 ± 0,6; толстая кишка 13,94 ± 1,1). Обращает внимание превышение нормальных показателей МЭА на уровне тощей и подвздошной кишки, что может быть обусловлено более быстрым восстановлением тонуса тонкой кишки после проведения интраоперационной санации толстой кишки. В контрольной группе сохранялись явления пареза, особенно на уровне желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки (желудок 7,6 ± 0,7 мкВ/мин; двенадцатиперстная кишка 0,61 ± 0,2; тощая кишка 1,55 ± 0,2; подвздошная кишка 4,57 ± 0,3; толстая кишка 9,12 ± 1,2) (рис. 2).

мкВ/мин

—норма —«—сИОСТК —X —без ИОСТК

Рис. 2. Уровень МЭА на 3 сутки послеоперационного периода.

Пятые сутки после операции характеризовались полным восстановлением тонуса мускулатуры ЖКТ у больных основной группы, о чем свидетельствовали показатели МЭА (желудок 17,5 ± 1,7 мкВ/мин; двенадцатиперстная кишка 2,12 ± 0,2; тощая, кишка 5,3 ± 0,6; подвздошная кишка 5,12 ± 0,9; толстая кишка 36,75 ± 2,6 мкВ/мин). Показатели контрольной группы достоверно повысились (желудок 10,11 ± 1,1 мкВ/мин; двенадцатиперстная кишка 1,89 ± 0,2; тощая кишка 4,02 ± 0,5; подвздошная

кишка 3,56 ± 0,8; толстая кишка 18,03 ± 2,1 мкВ/мин). Однако МЭА на уровне 'толстой- киййй 6 к6й1^льн'ой группе оставалась нижё: нормальных показателей (рис.3). Г".

MKBfwm

Г'

40 -35 :: 30!' 2515 -10 -5 -0 -

н'.Лчч1; ,(;> lf-кч.

Желудок

12 п.кишка

Тощая Подвздошная Толстая

- норма

- с ИОСТК —х - без ИОСТК

Рис. 3. Уровень МЭА на 5 сутки послеоперационного периода.

Таким образом, проведенное исследование МЭА в группах больных оперированных по поводу опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости показали положительную роль интраоперационной санации толстой кишки на примере восстановление перистальтики ЖКТ. В основной группе уже на 3 сутки после операции достоверно увеличивались показатели МЭА, особенно на уровне дистальных отделов ЖКТ, что, вероятнее всего, связанно с интраоперационной декомпрессией толстой кишки и ликвидацией фекальной перегрузки кишки. Проведение интраоперационной санации толстой кишки позволило достаточно быстро восстановить тонус кишечной стенки и способствовало раннему восстановлению перистальтики. Ьнг.- [• ДЬОВСНР учЭУ из 1 с'А.тик шхиоонг-Ыишлпгси.о псЬшлкг

-ноЬия

-С NOCI

1. Щтамарфолдричеккие изменения всоупрастенотцческом отделе толстой

кишк^. лзр^^пухолёвдйГ' тгепроходимости случаев носят

компенсированный-и-субкомпенсированный-характер. Только у 10% боль|шх" име10тсТ"декомпенсированные морфологические нарушения. Снижение показателей регионарной микроциркуляции при

стенозирующем раке левой половине толстой кишки проксимальнее опухоли в среднем составляет 25-30%, а дистальнее опухоли 5-10%. Снижение перфузионных показателей в указанном диапазоне сопряжено с обратимыми морфологическими нарушениями, которые могут быть подвержены обратному развитию на фоне проводимого комплексного лечения с использованием интраоперационной санации толстой кишки.

2. Использование метода интраоперационной акте- и ретроградной санации толстой кишки в лечении левосторонней опухолевой непроходимости у

. 86,2%) больных улучшает показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки на 15-20% от исходных значений. У 13,8% больных показатели микроциркуляции улучшаются не более 10% от исходных значений.

3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии является объективным способом интраоперационной оценки микроциркуляции в стенке толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости. Основными преимуществами данной методики являются информативность, простота использования и обработки полученных данных. Интраоперационное определение степени микроциркуляторных нарушений в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости позволяет выработать дифференцированную хирургическую тактику.

4. Применение интраоперационной санации толстой кишки в лечении опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости способствует более раннему восстановлению двигательной активности желудочно-кишечного тракта, снижает степень выраженности послеоперационного пареза кишечника.

толстой кишки позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 17,1%, и уменьшить послеоперационную летальность до 3,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперациоиная санация толстой кишки может быть использована во всех случаях лечения опухолевой толстокишечной непроходимости. По

. степени декомпрессии и санации методики анте- и ретроградной санации являются сопоставимыми. Предпочтение следует отдавать методу антеградной санации толстой кишки, который является более простым в исполнении и занимает меньше времени. Выраженный рубцово-спаечный процесс в правой половине брюшной полости может ограничивать выполнение антеградного способа санации, в связи с необходимостью мобилизации правой половины толстой кишки и расширением объема операции. В данном случае следует выполнять ретроградный интраоперационный лаваж.

2. Интраоперационное использование лазерной допплеровской флоуметрии в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости позволяет объективно судить о микроциркуляции в стенке толстой кишки. Определение микроциркуляции необходимо выполнять' на уровне предполагаемого пересечения кишки до и после проведения интраоперационной санации. При выполнении обструктивных резекций ободочной кишки для профилактики осложнений со стороны выводимой кишки целесообразно определять уровень микроциркуляции в стенке на уровне формирования колостомы.

3. Выполнение одноэтапных операций с формированием первичного анастомоза возможно после комплексной оценки состояния пациента и проведения интраоперационной санации толстой кишки при улучшении микроциркуляции на 15-20% от исходных значений. При улучшении

перфузионных показателей до 10% от исходных значений необходимо выполнять операции по типу Гартмана.

4. Периферическая электрогастроэнтерография в послеоперационном периоде позволяет контролировать динамику восстановления миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта. Использование данной методики целесообразно для раннего выявления и своевременной медикаментозной коррекции пареза кишечника в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев A.M. Лечение опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости / A.M. Беляев, С.Ю. Дворецкий, Д.А. Суров, К.В. Семенцов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008. -№4 (24).-С. 8-9.

2. Дворецкий С.Ю. Применение интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии при исследовании микроциркуляции в стенке толстой кишки у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью / С.Ю. Дворецкий, К.В. Семенцов, A.M. Беляев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008. - № 4 (24). - С. 144-145.

3. Дворецкий С.Ю. Оценка качества жизни у больных с колоректальным раком / С.Ю. Дворецкий, К.В. Семенцов, A.M. Беляев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008. - № 4 (24). - С. 166.

4. Дворецкий С.Ю. Изучение патоморфологических изменений в стенке толстой кишки у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью в зависимости от длительности заболевания / С.Ю. Дворецкий, К.В. Семенцов, НЛО. Новицкая, A.M. Беляев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008. -№ 4 (24). - С. 145.

5. Дворецкий С.Ю. Применение эндоскопической рекаиализации у больных с опухолевой толстокишечиой непроходимостью / С.Ю. Дворецкий, М.И.

Кузьмин-Крутецкий, Д.Б. Деггерев, К.В. Семенцов, A.M. Беляев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008. - № 3. - С. 43-46.

6. Семенцов К.В. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости / К.В. Семенцов, Д.А. Суров // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, - 2009. - С. 61.

7. Семенцов К.В. Регионарная . микроциркуляция при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости / К.В. Семенцов, Д.А. Суров // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины; Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, - 2009. - С. 63.

Формат 60x84/16 Заказ №248

Подписано в печать ) 5„03.10

Обьем п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Семенцов, Константин Валерьевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО

НЕПРОХОДИМОСТЬЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Рак толстой кишки, осложненный непроходимостью — актуальная проблема экстренной хирургии.

1.2. Микроциркуляторные и морфологические изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.3. Современная хирургическая тактика лечения колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Морфологическое исследование толстой кишки.

2.3. Методика интраоперационной санации толстой кишки.

2.3.1. Антеградная санация толстой кишки.

2.3.2. Ретроградная санация толстой кишки.

2.4. Методика оценки регионарного кровотока.

2.5. Определение электрической активности желудочно-кишечного тракта.

2.6. Статистическая обработка материала.

Глава 3. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТЕНКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

3.1. Морфологические изменения в стенке толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости.

3.2. Влияние интраоперационной санации толстой кишки на морфологические изменения в её стенке.

3.3. Интрамуральная гемомикроциркуляция в стенке толстой кишки при раке левой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью.

3.3.1. Микроциркуляция в стенке кишки в норме.

3.3.2. Показатели интрамуральной гемодинамики толстой кишки при острой опухолевой толстокишечной непроходимости.

Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

4.1. Ретроспективный анализ лечения больных с левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимостью с применением стандартной тактики.

4.2. Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости.

4.3. Влияние интраоперационной санации на микроциркуляцию в стенке толстой кишки.

4.4. Хирургическое лечение опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости с использованием интраоперационной санации толстой кишки.

4.5. Миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта после санации толстой кишки.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Семенцов, Константин Валерьевич, автореферат

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всём мире (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность и поздняя диагностика являются причинами того, что до 85% больных поступают в стационары с осложнениями этого заболевания (Алиев С.А., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является острая обтурационная кишечная непроходимость, которая возникает в 25-40% от всех случаев рака ободочной кишки и в 75% при раке левой половины толстой кишки (Соловьев И.Е., 2002; Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004; Patriti А., 2005). По данным Б.С. Брискина (2008) у 15-20% пациентов рак ободочной кишки впервые диагностируется при возникновении его осложнений, чаще всего — острой обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН).

Несмотря на успехи в развитие медицины и техники, острая обтурационная кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства, по-прежнему остается актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии (Васютков В.Я. и соавт., 2000; Пахомова Г.В., 2003). По данным литературы (Алиев С.А., 1999; Тотиков В.З., 2001; Мохов Е.М. и соавт., 2002; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Маманов Н.А., 2007) летальность при данной патологии достигает 15-50%. По летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Савельев B.C., 2006).

Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет 38 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999). Несостоятельность кишечного шва после операций по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости колеблется от 12 до 30% (Федотов В.В., 2006; Дарвин В.В. и соавт., 2007; Маманов Н.А., 2007; Шишкина Г.А. и соавт., 2008).

Одной из причин неудовлетворительных исходов наряду с тяжестью самого процесса и пожилым возрастом большинства больных является отсутствие единых подходов к лечению данной патологии, рациональной хирургической тактики (Тотиков В.З., 2001; Ханевич М.Д. и соавт., 2005).

Не до конца изучены вопросы патоморфологических изменений в стенке толстой кишки, происходящие при обтурационной толстокишечной непроходимости. Особенно интересным представляется изучение микроциркуляторных нарушений в стенке толстой кишки при данной патологии (Дибиров М.Д. и соавт., 2008; Дворецкий С.Ю., 2008).

Идею интраоперационного лаважа толстой кишки с целью создания благоприятных условий для последующего наложения первичного толстокишечного анастомоза высказывают многие авторы (Есин В.И, Гришин К.Н., 2006; Дворецкий С.Ю., 2008; Власов Д.А., 2009; Kim J.H. et al., 2005).

Неуклонный повсеместный рост заболеваемости раком ободочной кишки, отсутствие единого мнения по тактике хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, частые послеоперационные осложнения, а главное высокая летальность обозначили данную проблему как одну из самых актуальных не только в медицинском, но и социальном плане (Петров В.П. и соавт., 2002; Быков А.С., 2009; Пахомова Г.В. и соавт., 2009).

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью путем применения интраоперационной санации толстой кишки.

Исходя из этой цели, были сформулированы следующие задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ лечения пациентов с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью

2. Оценить состояние микроциркуляции в стенке толстой кишки при обтурационной кишечной непроходимости

4. Определить возможность выполнения одноэтапных радикальных оперативных вмешательств у пациентов с ОТКН, используя метод интраоперационной санации толстой кишки

Научная новизна.

Предложен и использован метод интраоперационной санации толстой кишки у больных с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью. Описаны преимущества и недостатки различных способов интраоперационной санации.

Изучены микроциркуляторные изменения в стенке толстой кишки при ОТКН методом лазерной допплеровской флоуметрии и определено влияние метода интраоперационной санации толстой кишки на восстановление тканевой перфузии в стенки толстой кишки.

На основании показателей микроциркуляции в стенке толстой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости разработана дифференцированная хирургическая тактика, в том числе определена возможность выполнения одноэтапных операций с формированием первичного анастомоза.

Практическая значимость работы.

Внедрен в практику метод интраоперационной санации толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости, позволяющий выполнить одномоментную декомпрессию и санацию толстой кишки, уменьшить эндогенную интоксикацию.

Изучена микроциркуляция в стенке толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. В зависимости от показателей микроциркуляции в стенке толстой кишки в каждом конкретном случае можно дифференцированно определять объем хирургического пособия при обтурационной толстокишечной непроходимости.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Метод лазерной допплеровской флоуметрии является высокоинформативным способом оценки микроциркуляторных изменений в стенке толстой кишки при опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА в 2008 г., на Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008); на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009).

Основные положения работы используются в лечебном и учебном процессе кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, клинике неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, одна из которых в рецензируемом ВАК журнале.

Заключение диссертационного исследования на тему "Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости"

выводы.

1. Патоморфологические изменения в супрастенотическом отделе толстой кишки при опухолевой непроходимости в 90% случаев носят компенсированный и субкомпенсированный характер. Только у 10% больных имеются декомпенсированные морфологические нарушения. Снижение показателей регионарной микроциркуляции при стенозирующем раке левой половине толстой кишки проксимальнее опухоли в среднем составляет 25-30%, а дистальнее опухоли 5-10%. Снижение перфузионных показателей в указанном диапазоне сопряжено с обратимыми морфологическими нарушениями, которые могут быть подвержены обратному развитию на фоне проводимого комплексного лечения с использованием интраоперационной санации толстой кишки.

2. Использование метода интраоперационной анте- и ретроградной санации толстой кишки в лечении левосторонней опухолевой непроходимости у 86,2% больных улучшает показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки на 15-20% от исходных значений. У 13,8% больных показатели микроциркуляции улучшаются не более 10% от исходных значений.

5. Уровень послеоперационных осложнений при использовании стандартных методов хирургического лечения опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости составил 28,3%, а послеоперационная летальность — 21,6%. Применение метода интраоперационной санации толстой кишки позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 17,1%, и уменьшить послеоперационную летальность до 3,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Интраоперационная санация толстой кишки может быть использована во всех случаях лечения опухолевой толстокишечной непроходимости. По степени декомпрессии и санации методики анте- и ретроградной санации являются сопоставимыми. Предпочтение следует отдавать методу антеградной санации толстой кишки, который является более простым в исполнении и занимает меньше времени. Выраженный рубцово-спаечный процесс в правой половине брюшной полости может ограничивать выполнение антеградного способа санации, в связи с необходимостью мобилизации правой половины толстой кишки и расширением объема операции. В данном случае следует выполнять ретроградный интраоперационный лаваж.

2. Интраоперационное использование лазерной допплеровской флоуметрии в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости позволяет объективно судить о микроциркуляции в стенке толстой кишки. Определение микроциркуляции необходимо выполнять на уровне предполагаемого пересечения кишки до и после проведения интраоперационной санации. При выполнении обструктивных резекций ободочной кишки для профилактики осложнений со стороны выводимой кишки целесообразно определять уровень микроциркуляции в стенке на уровне формирования колостомы.

Использование данной методики целесообразно для раннего выявления и своевременной медикаментозной коррекции пареза кишечника в послеоперационном периоде.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Семенцов, Константин Валерьевич

1. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки // Хирургия. — 1998. № 8. — С. 58-67.

2. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки // Хирургия. 1999. - № 11. - С. 26-30.

3. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. — 2001. № 8. — С. 44-50.

4. Алиев С.А., Алиев Э.С. Осложнения терминальной колостомы и их лечение // Вестн. хирургии. — 2006. — Т. 165, № 2. — С. 71-75.

5. Амелин В.М., Кутин А.А., Гарунов А.Н. и др. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Рос. мед. журн. — 1998.-№6.-С. 34-37.

6. Ачкасов Е.Е. Роль малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки в лечении обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 2001 —21с.

7. Банин В.В. Экспериментально-морфологическое изучение микроциркуляторного русла и микроциркуляции крови в брыжейке тонкой кишки в норме и при окклюзии магистральных сосудов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1973. —21 с.

8. Белов С.Г., Бардюк А.Я. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // Материалы 19 съезда хирургов Украины. — Харьков, 2000.-С. 117-118.

9. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Бородин А.С. и др. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки // Хирургия. 1999. — № 5. — С. 37-40.

10. Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью // Рос. онкол. журн. — 2004. — № 5. С. 4-8.

11. Буянов В.М., Маскин С.С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости // Анналы хирургии. — 1999. — № 2. — С. 23-31.

12. Быков А.С. К оценке хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ярославль, 2009. — 22 с.

13. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1993. — 34 с.

14. Васютков В.Я., Блохин В.Н., Панков С.М. и соавт. Принципы диагностики и хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки // 9 Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. — С. 15.

15. Власов Д.А. Рациональный объем хирургического вмешательства при осложненном раке толстой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2009.-22с.

16. Власов Т.Д. Системные изменения функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла при ишемии и постишемической реперфузии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — СПб., 2000. — 34 с.

17. Воробьев Г.И., Тотиков В.З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки // Хирургия. — 1993. — № 5. — С. 47-52.

18. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А. и др. Выбор метода хирургического лечения осложненных и распространенных форм колоректального рака // 9 Всерос. съезд хирургов. — Волгоград, 2000. С. 154-155.

19. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. — М.: Стольный град, 2002. — 159с.

20. Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Ахметов И.Х. и др. Лечение осложненных форм колоректального рака // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хиругии». — М., 2003. — С. 199.

21. Галкин В.Н., Майстренко Н.А., Басос С.Ф. Возможности хирургического лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и высоким операционным риском // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». — М., 2003. — С. 113.

22. Галкин В.Н., Алекперов С.Д. Дифференциальный подход к хирургическому лечению обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // 6 Моск. ассамблея «Здоровье столицы». М., 2007. - С. 168-169.

23. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника // Клин, хирургия. -1997.-№9-10.-С. 24-25.

24. Гринев М.В., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Острая кишечная непроходимость как проблема неотложной хирургии // Вестн. хирургии. — 1992. — Т. 148, № 4/6. — С. 130-138.

25. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. // Вестн. Рос. онкол. науч. центра РАМН. 2009. - Т. 20, № 3. -С. 52-90.

26. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестн. Рос. онкол. науч. центра РАМН. 2009. - Т. 20, № 3. -С. 99-122.

27. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В. и др. Лечение больных с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки // Хирургия. -2007.-№6.-С. 8-12.

28. Дворецкий С.Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректальным раке, осложненном непроходимостью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2008.-20с.

29. Дедерер Ю.М., Куновский А.В. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью // Тр./ Моск. НИИ скорой помощи. М., 1977. — Т. 26. -С. 108-111.

30. Джаджиев А.Б. Состояние микроциркуляции в стенке толстой кишки при- . ее обтурационной непроходимости и ее влияние на выбор объема и характера операции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 30с.

31. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Малышев Е.А. и др. Хирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины ободочной кишки // Хирургия. 2008. - № 10. — С.23-26.

32. Дмитриев М.О., Сотниченко Б.А. Хирургическое лечение колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью и перфорацией // 1 конгр. моек. хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — М., 2005. — С. 44-45.

33. Долецкий А.С., Даллакян Н.О., Аксельров A.M. и др. Изменение центральной гемодинамики при операциях на органах брюшной полости у детей // Хирургия. 1984. - № 3. - С. 52 - 55.

34. Доровских Ю.В. Одно- и двухэтапное хирургическое лечение заболеваний левых отделов толстой кишки у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Хабаровск, 2002. — 27с.

35. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В. и др. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. — М.: МедЭкспертПресс, 2005. 460с.

36. Еропкин П.В., Царьков П.В., Калашников В.Н. и др. Хирургическое лечение параколостомических грыж и пролапсов // Хирургия. — 2000. — № 1.-С. 15-18.

37. Ерохина Е.А., Топузов Э.Г., Шишкина Г.А. Тактика лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки // 9 Всерос. съезд хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 163.

38. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 1999. — 443 с.

39. Есин В.И., Гришин К.Н., Халов В.Ю. и др. Хирургическое лечение распространенных форм рака толстой кишки // Актуальные вопросы современной хирургии. — Астрахань, 2006. — С. 340.

40. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А. и др. Микроциркуляция и способы ее коррекции. — М.: Б.и., 2003. — 172 с.

41. Жаворонков Л.П. Состояние портального кровообращения при паралитической кишечной непроходимости // Материалы к 4 Всерос. съезду хирургов. — Пермь, 1973. — С. 110.

42. Жеребовский В.В., Иванов А.Г., Чемоданов Е.Б. Лечение больных с острой кишечной непроходимостью толстого кишечника опухолевого генеза // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии».-М., 2003.-С. 118.

43. Запорожец А.А. Механизм возникновения и профилактика перитонита после операций на желудочно-кишечном тракте: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Минск, 1984. - 38 с.

44. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Рудин Э.П. и др. Профилактика послеоперационных осложнений в хирургии толстой кишки // Тр.междунар. хирург, конгр. «Новые технологии в хирургии» — Ростов н/Д., 2005.-С. 351.

45. Кныш В.И., Черкес В.Л., Ананьев B.C. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака // Рос. онкол. журн. — 2001. — № 5.— С. 25-27.

46. Коновалов С.В. Профилактика и лечение ранних и поздних осложнений колостомы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 2004. — 39 с.

47. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005.- 256 с.

48. Курыгин А.А., Ханевич М.Д., Перегудов С.И. и др. Кишечная непроходимость. Патологическая физиология. Диагностика и хирургическая тактика // Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей. СПб., 2001. - С. 111-244.

49. Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта: Эксперим. — клинич. Исслед.: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2001. - 38 с.

50. Кутуков В.В., Севостьянов В.В. Хирургия осложненного и местно-распространенного рака толстой кишки // Вестн. хирургии. — 2009. — Т. 168, № 1.-С. 112-115.

51. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Быков Е.Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. — 2000.- № 8. 45-48.

52. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Быков Е.Г. и др. Прогнозирование ближайших результатов оперативного лечения при обтурационнойтолстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Вестн. хирургии. -1999.-Т. 158, №6.-С. 40-42.

53. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. Роль состояния престенотических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью // Рос. онкол. журн. — 2000. — № 2. — С. 46-48.

54. Маманов Н.А. Оптимизация хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Бишкек, 2007. 22 с.

55. Манов Е.Н. К вопросу лечения осложненного колоректального рака // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные вопросы современной хирургии». -М., 2003.-С. 115.

56. Маскин С.С. Сравнительные аспекты хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений при обтурационной непроходимости толстой кишки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1998.-32 с.

57. Маслов В.В. Хирургическое лечение осложненных форм рака левой половины ободочной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2000. — 26 с.

58. Милюков В.Е. Изменения гемомикроциркуляторного русла при разных видах кишечной непроходимости // Морфология. — 2001. — Т. 120, № 5. — С. 31 -34.

59. Милюков В.Е., Сапин М.Р. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости // Хирургия. — 2005.-№7.-С. 40-45.

60. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н. и др. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вест, хирургии. 2003. — Т. 162, № 6. - С. 25-28.

61. Михайлова Е.В., Петров В.П., Леонов С.В. Болезни колостомы // Проблемы колопроктологии. -М., 2000. Вып. 17. - С. 136 - 139.

62. Михайлова Е.В. Профилактика и лечение осложнений и болезней колостом: Афтореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2001. — 23с.

63. Мохов Е.М., Бредихин Е.И. Укрепление толстокишечных анастомозов демукоризованным трансплантатом тонкой кишки // Вестн. хирургии. -1990.-Т. 144,№6.-С. 115-117.

64. Мохов Е.М., Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2002. С. 123.

65. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Булатов Н.Н. и др. Диагностика и лечение толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // 2 конгр. моек, хирургов «Неотложная специализированная хирургическая помощь». — М., 2007.-С. 44-45.

66. Назипов А.А. Интестинальная гемодинамика при критических состояниях в абдоминальной хирургии: Клинико-эксперим. исслед.: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. — Л., 1990. 38 с.

67. Норенберг-Чарквиани А.Е. Острая непроходимость кишечника. — М.: Медицина, 1969. 374 с.

68. Овчаренко К.И., Савчук Б.Д., Ульянов В.И. и др. Определение жизнеспособности кишечника у больного во время операции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии // Хирургия. — 1989. — № 10. — С. 6871.

69. Осмоловский С.В., Комаров Д.В., Затачаев А.В. и др. Хирургическое лечение рака левой половины ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью // Проблемы колопроктологии. — М., 2000. Вып. 17. - С. 272-275.

70. Пажитнов С.М., Коновалов С.В., Синенченко Г.И. Ранние осложнения колостомии у больных, оперированных в экстренном порядке II Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. - С. 599-600.

71. Пахомова Г.В. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки // Проблемы колопроктологии. — М., 2000.-Вып. 17.-С. 380.

72. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. — 2003. — № 6. — С. 55-59.

73. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Селина И.Е. Опухолевая непроходимость ободочной кишки // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». — М., 2003. — С. 122.

74. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С. Неотложная хирургия рака ободочной кишки. М.: Б.и., 2009. — 95с.

75. Пелипась Ю.В. Ишемические и реперфузионные повреждения тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости: Эксперим. исслед.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2005. -22 с.

76. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина, 1989.-285 с.

77. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака // Проблемы колопроктологии. -М., 2002. Вып. 18. - С. 285-288; С. 392-394.

78. Подловченко Т.Г. Выбор объема хирургического вмешательства у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2003. — 29с.

79. Подловченко Т.Г., Пахомова Г.В., Селина И.Е. и др. Лечение больных с обтурационной кишечной непроходимостью при локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки // Тр. / НИИ скорой помощи. М., 2001. -Т. 143.-С. 13-17.

80. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М.: Профиль, 2005. — 223с.

81. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С. и др. Руководство по колопроктологии. — 2-е изд. — М.: Медпрактика, 2004. — 488 с.

82. Рождественский А.И. Первично-радикальные и паллиативные операции при колоректальном раке, осложненном обтурационной кишечной нерпоходимотью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань, 2002. — 22с.

83. Румянцев В.Г., Назаров В.А., Сидоров В.В. Применение лазерного анализатора капиллярного кровотока в проктологии для диагностики нарушений микроциркуляции: Пособие для врачей. — М.: Науч. центр колопроктологии МЗ РФ, 1998. — 22 с.

84. Рухляда Н.В., Зубарев П.Н. Визуальная ангиотензометрия при операциях по поводу острой кишечной непроходимости и ущемленной грыжи // Вест, хирургии. 1987. -Т.138, № 1. - С. 33-36.

85. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит: Практическое руководство. — М.: Литтера, 2006. — 208 с.

86. Сажин В.П., Госткин П.А., Авдовенко А.Л. и соавт. Лечение обтурационной кишечной непроходимости // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». — М., 2003. — С. 119.

87. Сержанин А.И., Александрийский М.В., Боброва Н.В. и др. Актуальные вопросы острой кишечной непроходимости // Вестн. хирургии — 1974. — Т. 112, №2.-С. 41-46.

88. Сигал М.З., Рамазанов М.Р. Способ определения жизнеспособности стенки кишки в зоне формирования анастомоза // Клин, хирургия. — 1991. — № 2. — С. 6-7.

89. Смирнов А.А. Диагностическая оценка изменений электрической активности тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иркутск, 2006. — 23 с.

90. Соловьев И.Е., Трофан А.В., Черный В.А. Выбор метода вмешательства при раке левой половины ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью // Онкология. 2002. - Т. 4, № 2. — С. 123127.

91. Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И. и др. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000г. // Рос. онкол. журн. 2002. - № 3. - С. 39-44.

92. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике // Лечащий врач. — 2005.-№2.-С. 60-62.

93. Ступин И.В., Полевой Д.А., Александрова Н.П. и др. Общие и местные нарушения микроциркуляции при остром геморрагическом инфаркте кишечника и после восстановления кровотока в краниальной брыжеечной вене // Клин, хирургия. 1980. - № 11. - С. 30 - 32.

94. Султанов Г.А., Кныш В.И., Алиев С.А. Диагностика и хирургическая тактика при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки // Вестн. хирургии. 1997. - Т. 156, № 2. - С. 40-43.

95. Тимербулатов В.М. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в эндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 112 с.

96. ЮО.Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью: Диагностика, лечение, реабилитация. СПб.: Б.и., 1997. - 154 с.

97. ЮЬТопузов Э.Г., Шишкина Г. А., Кокая А. А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ как способ детоксикации при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью // 9 Всерос. съезд хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 219.

98. Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Шишкина Г.А. и др. Меры предупреждения распространенного перитонита после операций по поводу рака толстой кишки // Вестн. хирургии. 2006. - Т. 165, № 3. - С. 24-27.

99. ЮЗ.Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Атаев Д.Б. и др. Пути рациональной реабилитации больных с колостомой при раке толстой кишки // Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии. СПб., 2007. - С. 145-146.

100. Topuzov E.G., Plotnikov Y.Y., Shishkina G.A. et al. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Шишкина Г.А. и др. Colon obstruction of tumoral genesis // Proctologia. -2008. Vol. 9, № 1. - P.136.

101. Тотиков B.3., Хестанов A.K., Зураев К.Э. и др. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. — 2001. — №8.-С. 51-54.

102. Федоров В.Д., Смирнова В.И. Подготовка больных к операциям на толстой кишке // Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. — М., 1994. — С. 5-12.

103. Федотов В.В. Закрытый первично-отсроченный Т-образный в хирургии обтурационной непроходимости ободочной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Тюмень, 2006. — 23 с.

104. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак: Подготовка толстой кишки к операции. — М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — 133 с.

105. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. — 2005. — Т. 164, № 1.-С. 85-89.

106. Чернов В.Н., Велик Б.М. Интраоперационная биомикроскопия при острой кишечной непроходимости // 1-й конгресс ассоциации хирургов. — Ташкент, 1996.-С. 104-105.

107. Ш.Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. и др. Злокачественные новообразования в России в 1997 году: Оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов // Рос. онкол. журн. — 1999. № 4. — С. 4-19.

108. Чумаков А. А., Углев Н.Н. Лечебнодиагностическая тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». — М., 2003.-С. 118.

109. Шараевский М.А., Дамбаев Г.И., Соловьев М.М. К вопросу о создании линейных компрессионных анастомозов // Сибир. Вестн. гепатологии и гстроэнтерологии. — 2007. № 21. — С. 74-75.

110. Шиленок В.Н., Зельдин ЭЛ., Ефимчик Е.Ю. и др. Лечение осложненного рака толстой кишки. Возможности раннего выявления // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». — М., 2003.-С. 119.

111. Шишкина Г. А., Атаев Д.Б., Ерохина Е.А. и др. Влияние восстановительных операций на качество жизни больных с колостомой // 9 Всерос. съезд хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 228.

112. Шишкина Г.А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2008.-46 с.

113. Шишкина Г.А., Власов Д.А., Топузов Т.М. и др. Тактика лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине. -2008.-С. 269-271.

114. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Субтотальная колэктомия в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости // 9 Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. — С. 226.

115. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости // Рос. мед. журн. 2000. - № 2. - С. 22-26.

116. Шулык Н. Б. Патогенетическое обоснование хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости: Клинико эксперим. исслед.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Харьков, 1988. — 23 с.

117. Шуюоров М.А. Нарушение микроциркуляции и их коррекция при острой кишечной непроходимости: Экспирем.-клинич. исслед.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Баку, 1986. — 22 с.

118. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии: Клин, исслед. : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -Воронеж, 1995. 37 с.

119. Эктов В.Н. Клиническая классификация обтурационной толстокишечной непроходимости // Актуальные проблемы колопроктологии. — Н./ Новгород, 1995.-С. 156-157.

120. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 371 с.

121. Allen-Mersh TG. Should primary anastomosis and on-table colonic lavage be standard treatment for left colon emergencies? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1993. Vol.75, № 3. - P. 195-198.

122. Alvarez-Perez J.A., Baldonedo-Cernuda R.F., Garcia-Bear I. et al. Risk factors in patients older than 70 years with complicated colorectal carcinoma // Cir Esp.-2006.-Vol. 79, № 1.-P. 36-41.

123. Ahn H., Lindhagen J., Lundgren O. Measurement of colonic blood flow with laser Doppler flowmetry // Scand. J. Gastroenterol. 1986. - Vol. 21, № 7. -P.871-880.

124. Araki Y., Jsomoto H., Matsumoto A. et al. Endoscopic decompression procedure in acute obstructing colorectal cancer // Endoscopy. — 2000. Vol. 32, №8.-P. 641-643.

125. Arnaud J.P., Casa С., Georgeas С. et al. Intraoperative colonic irrigation in the emergency treatment of occlusive lesions of the left colon // J. Chir. Paris. — 1994.-Vol. 131, № 12.-P. 538-540.

126. Arrigoni A., Pennazio M., Spandre M. et al. Emergency endoscopy : Recanalistion of intestinal obstruction caused by of colorectal cancer // Gastrointest. Endosc. 1994. - Vol.40, № 5. - P. 576-580.

127. Assenza M., De Martino D. The elective use of protective colostomy in rectal resection surgery // G. Chir. 1992. - Vol. 13, № 1-2. - P. 45-47.

128. Biondo S., Pares D., Frago R. et al. Large bowel obstruction: Predictive factors postoperative mortality // Dis. Colon. Rectum. 2004. - Vol. 47, № 11. - P. 1889-1897.

129. Borie F., Tretarre В., Marchigano E. et al. Management and prognosis of colon cancer in patients with intestinal obstructions or peritonitis: A French population-based study // Med. Sci. Monit. 2005. - Vol. 11, № 6. - CR 266-CR 273.

130. Boyle N.H., Manifold D., Jordan M.H. et al. Intraoperative assessment of colonic perfusion using scanning laser Doppler flowmetry during colonic resection // J. Amer. Coll. Surg. 2000. - Vol. 191, № 5. - P. 504-510.

131. Camunez F. Echenagusia A., Simo G., et al. Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: Effectiveness before surgery and in palliation // Radiology. 2000. - Vol 216, № 2. - P. 492-497.

132. Ceriati F., Tebala G.D., Cerriati E., et al. Surgical treatment of left colon malignant emergencies. A new tool for operative risk evaluation // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49, № 46. - P. 961-966.

133. Chiappa A., Zbar A., Biella F. et al. One-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer // Amer. Surg. 2000. - Vol. 66, № 7. - P. 619-622.

134. Chrysos E., Athanasakis E., Vassilakis J.S. et al. Total colectomy and J-pouch ileorectal anastomosis for obstructed tumors of the rectosigmoid junction // ANZ J. Surg. Vol. 72, № 2. - P. 92-94.

135. Cirglio D., Di Muria A., Marano A. Urgent management of obstructing colorectal cancer: Authors experience // Ann. Ital. Chir. — 2004. — Vol. 75, № l.-P. 35-39.

136. Csiky M., Kruppa Z., Nosko K. Primary resection with antegrade colonic irrigation and peritoneal lavage versus subtotal colectomy in the management of obstructed left colon cancer // Acta Chir. Hung. 1997. - Vol.36, № 1-4. — P. 59- 60.

137. Dauphine C.E., Tan P., Beart R.W. et al. Placement of self-expanding metal stents for acute malignant large-bowel obstruction: A collective review // Ann. Surg. Oncol. 2002. - Vol. 9, № 6. - P. 574-579.

138. De Aguilar-Nascimento J.E., Caporossi C., Nascimento M. Comparison between resection and primary abastomosis and staged resection in obstructing adenocanoma of the left colon //Arq. Gastroenterol. 2002. — Vol. 39, № 4. — P. 240-245.

139. De U., Ghosh S. Single stage primary anastomosis without colonic lavage for left-sided colonic obstruction due to acute sigmoid volvulus: A prospective study of one hundred and ninety-seven cases // ANZ J. Surg. — 2003. — Vol.73, №6. -P. 390-392.

140. Dudley H.A., Racliffe A.G., McGeehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis // Brit. J. Surg. — 1980. — Vol.67, № 2. — P. 80-81.

141. Fagrell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice Laser Doppler. London; Los Angeles; Nicosia: Med-Orion Publ. Co., - 1994. - 25 P

142. Forloni В., Reduzzi R., Paludetti A. et al. Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of left-side colonic obstruction // Dis. Colon Rectum.- 1998.-Vol.41, № 1. -P. 22-27.

143. Gatsoulis N. Surgical management of large bowel obstruction due to colonic cancer // Tech. Coloproctol. 2004. - Vol.8, suppl. l.-P. 82-84.

144. Gevers A.M., Macken E., Hiele M., et al. Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma: Analysis of factors influencing long-term outcome // Gastrointest. Endosc. — 2000. — Vol.51, № 5. -P. 580-585.

145. Gramegna A. Preoperative colonic lavage and one-stage excision-anastomosis in obstruction of the left colon // Ann. Chir. 1997. - Vol.51, № 9. - P. 981985.

146. Horiuchi A., Maeyama H., Oshi Y. et al. Usefulness of Dennis Colorectal Tube in endoscopic decompression of acute, malignant colonic obstruction // Gastrointest. Endosc. 2001. -Vol.54, № 2. - P. 229-232.

147. Kim J.-H., Shon D.-H., Kang S.-H. Compleat single-stage management of left colon cancer obstruction with a new device // Surg. Endosc. — 2005. — Vol.19. -P. 1381-1387.

148. Khot UP., Lang A.W., Murali K. et al. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents // Brit. J. Surg. 2002. - Vol.89, № 9. - P. 10961102.

149. Langenhoff B.S., Krabbe P.F., Wobbes T. et al. Quality of life as an outcome measure in surgical oncology // Brit. J. Surg. — 2001. Vol. 88, № 5. — P. 643652.

150. Leitman I.M., Sullivan J.D., Brams D.et al. Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon// Surg. Gyneco.l Obstet. 1992. - Vol. 174, № 6. -P. 513-518.

151. Lelcuk S., Roitan Y.,Keausner J.M. et al. Endoscopic decompression of acute colonic obstruction: Avoiding staged surgery // Ann. Surg. 1986. - Vol. 203, № 3. - P. 292-294.

152. Lim F.J., Tang C.-L., Seow-Choen F. et al. Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, №2. -P. 205-209.

153. Matthiessen P., Hallbok O., Rutegard J. et ul. Defunctioning stoma reduces symptomatic leakage after low anterior resection of the rertum for cancer: A randomized multicenter trial // Ann. Surg. 2007. - Vol. 246, № 2. - P. 207214.

154. Merkel S., Meyer C., Papadopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma // Zentr. -Bl. Chir. -2007. -Bd. 132, № 1. S. 16-25.

155. Meyer F., Marusch F., Koch A. et al. Emergency operation in carcinomas of the left colon: Value of Hartmann's procedure // Tech. Coloproctol. — 2004. — Vol. 8, suppl. 1. P. s226-s229.

156. Murray J.J., Schoetz D.J., Coller J.A. et al. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in nonelective colon resection // Dis. Colon Rectum. -1991.-Vol. 34, №7. -P. 527-531.

157. Naraynsingh V., Rampaul R., Maharaj D. et al. Prospective study of primary

158. V. anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon //

159. Brit. J. Surg.- 1999.-Vol. 86, № 10.-P. 1341-1343.

160. Park U.C., Chung S.S., Kim K.R. Single-stage procedure with intraoperative colonoscopy and colonic irrigation in patients with obstructing left-sided colonic cancer // Intern. J. Colorect. Dis. 2004. - Vol. 19, № 5. - P. 487-492.

161. Patriti A. One-stage resection without colonic lavage in emergency surgery of the left colon // Colorect. Dis. 2005. - Vol. 7, № 4. - P. 332-338.

162. Perrier G., Peillon C., Liberge N. et al. Cecostomy is a useful surgical procedure: Study of 113 colonic obstructions caused by cancer // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43, № 1. - P. 50-54.

163. Ramadori G., Lindhorst A., Armbrust T. Colorectal tumors with complete obstruction -Endoscopic recovery of passage replacing emergency surgery? A report of two cases // BMC Gastroenterol. 2007. - Vol. 7, № 1. - P. 1-5.

164. Redaelli C.A., Schilling M.K., Buchler M.W. Intraoperative laser doppler flowmetry: A predictor of ischemic injury in acute mesenteric infarction // Dig. Surg. 1998. - Vol.15, № 1. - P. 55-59.

165. Singh D.B., Stransby G., Bain I. et al. Intraoperative measurement of colonic oxygenation during bowel resection // Adv. Exper. Med. Boil. — 2009. — Vol. 645.-P. 261-266.

166. Soonawalla Z., Thakur K., Boorman P. et al. Use of self-expanding metallic stents in the management of obstruction of the sigmoid colon // Amer. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 171, № 3. - P. 633-636.

167. Sprangers M.A., Taal B.G., Aaronson N.K. et al. Quality of life in colorectal cancer. Stoma vs. nonstoma patients // Dis. Colon Rectum. 1995. — Vol. 38, №4.-P. 361-369.

168. Spinelli P., Dal Fante L., Mancini A. Rectal metal stents for palliation of colorectal malignant stenosis // Bildgebung. — 1993. — Vol. 60, suppl. 1. — P. 48-50.

169. Tack J., Gevers A.M., Rutgeerts P. Self-expandable metallic stents in the palliation of rectosigmoidal carcinoma: A follow-up study // Gastrointest. Endosc. 1998. - Vol. 48, № 3. - P. 267-271.

170. Tejero E., Fernandez-Lobato R., Mainar A. et al. Initial results of a new procedure for treatment of malignant obstruction of the left colon // Dis. Colon Rectum. 1997. - Vol. 40, № 4. - P. 432-436.

171. Tovar-Guzman V. Epidemiolodic Panorama of colorectal Cancer in Mexico, 1980-1993 // Dis. Colon Rectum. 1998. - Vol. 41, № 2.- P. 225-231.

172. Trillo С., Paris M.F., Brennan G.T. Primary anastomosis in the treatment of acute disease of the unprepared left colon // Amer. Surg. — 1998. — Vol. 64, № 9.-P. 821-824.

173. Verbo A., Pedretti G., Coco C. et al. Surgical treatment of carcinoma of the left colon and rectum as an emergency. A new method for assessing operative risk // Ann. Ital. Chir. 2003. - Vol. 74, № 2. - P. 169-175.

174. Vignali A., Gianotti L., Braga M. et al. Altered microperfusion at the rectal stump is predictive for rectal anastomotic leak // Dis. Colon Rectum. — 2000. -Vol. 43, № l.-P. 76-82.

175. Wholey M.H., Levine E.A., Ferral H. Initial clinical experience with colonic stent placement // Amer. J. Surg. 1998. - Vol. 175, № 3. - P. 194-197.