Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение У-образного анастомоза в комплексном лечении больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью

На правах рукописи

МАЛАХОВ Юрий Петрович

ПРИМЕНЕНИЕ У- ОБРАЗНОГО АНАСТОМОЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003176528

Работа выполнена на кафедре онкологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители

Заслуженный деятель науки РФ лауреат Государственных премий СССР и РФ доктор медицинских наук профессор П.Г.БРЮСОВ

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор М.В. ЛЫСЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.К. Зуев

доктор медицинских наук И.В. Сагайдак

Ведущее учреждение - ФГУ «3 Центральный военный клинический

госпиталь им. А А. Вишневского МО РФ»

Защита состоится 15 января 2008 года в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу 107392, г. Москва, ул Малая Черкизовская, дом 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В последние годы повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки (Федоров В Д и соавт, 1994, Яицкий НА и соавт, 2004) При этом радикальное хирургическое лечение возможно только у 30-40% больных (Ханевич М Д и соавт, 2003, Чиссов В И и соавт., 2005)

Острая толстокишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака ободочной кишки, диагностируемым у 15 - 49% больных (Федоров В Д. и соавт., 1994, Кныш В И , 1997, Брюсов П Г. и соавт., 2003, Koruth N М et al, 1985, Naraynsragh V et al, 1999)

Проблема лечения больных раком ободочной кишки, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, имеет двойственную направленность спасение жизни больных в ургентной ситуации и необходимость решения вопроса о возможности радикального лечения злокачественного

новообразования (Пахомова Г.В , 1986; Петров В.П и соавт., 1989, Шулутко А М , 2000, Fortier A. et al, 1992, Parks S E. et al., 1998) До настоящего времени нет единства в вопросе о хирургической тактике при раке левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.

Имеются отдельные сообщения о выполнении одномоментных операций на левой половине ободочной кишки по поводу рака с формированием первичного толсто-толстокишечного анастомоза на высоте непроходимости (Murray A et al, 1991, Naraynsingh V et al, 1999) Другие хирурги считают целесообразным выполнение на первом этапе минимальных вмешательств в виде формирования разгрузочных колостом, предлагая многоэтапные операции По мнению же большинства авторов лучшим видом оперативного вмешательства при осложненных формах рака левой половины ободочной кишки является операция типа Гартмана Однако формирование колостомы значительно снижает возможности социально-трудовой реабилитации больных

В последние годы диагностика и лечение осложненного непроходимостью рака левой половины ободочной кишки улучшились Большой прогресс отмечен в анестезиологическом

обеспечении и послеоперационном лечении, но, несмотря на эти достижения, послеоперационная летальность остается достаточно высокой даже в специализированных стационарах неотложной хирургической помощи и колеблется от 16,0 до 52% (Александров Н Н и соавт , 1980, Воробьев Г И и соавт , 1993, Пахомова Г В и соавт, 2003, Брюсов П Г и соавт, 2004, Perrier G et al, 2000) Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений, по данным тех же авторов, достигает 38,6 - 80% 5-летняя продолжительность жизни остается в пределах 43,3 - 55% (Алиев С А., 1998, Брискин Б С и соавт , 1999, Bourton MG et al ,1988)

До 65% экстренных операций на толстой кишке завершаются формированием колостомы (Блохин Н Н , 1981, Черкес В Л , 2000, Bartha I et al, 1995) Вопросы хирургической реабилитации колостомированных больных путем закрытия колостом далеки от своего окончательного решения, ввиду того, что данные оперативные вмешательства не менее сложны, чем первичные операции По данным С А Яргунина и соавт (2003), С В Леонова и соавт (2004), восстановление непрерывности кишки в 40—72% наблюдений становится невозможным При выполнении заключительного этапа операции возникают серьезные послеоперационные осложнения, отмечается высокая летальность -до 19,4% (Федоров ВД и соавт, 1994, Жебровский В В и соавт, 2003, Romano G et al, 1995)

Таким образом, отсутствие единой тактики комплексного лечения рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью, высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности, большой процент стомированных больных, сложности выполнения реконструктивного этапа хирургического лечения обозначили актуальность рассматриваемой проблемы

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и улучшить результаты комплексного лечения больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью, с целью определения оптимальных сроков предоперационной подготовки и выбора объема оперативного вмешательства

2. Определить показания и противопоказания к формированию У-образного анастомоза на левой половине ободочной кишки по поводу острой опухолевой обструкции Обосновать преимущества использования У-образного анастомоза при реконструктивном этапе хирургического лечения

3 Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным непроходимостью, при использовании У-образного анастомоза

Научная новизна работы

Разработан алгоритм обследования больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью с признаками распространенного перитонита, являющегося показанием к экстренной операции

Разработаны тактические и технические особенности формирования У-образного толсто-толстокишечного соустья при завершении радикальных операций на левой половине ободочной кишки, обеспечивающие безопасное внебрюшинное закрытие стомы в кратчайшие сроки (около 2 месяцев) после удаления опухоли

Показано, что реабилитационный период у стомированных больных, перенесших радикальные одномоментные операции по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости, совпадает с этапом проведения лекарственной терапии рака ободочной кишки Установлено, что оптимальным вариантом адъювантной химиотерапии первой линии является схема клиники Мейо, которая дает возможность выполнения реконструктивных операций по закрытию стомы У-образного анастомоза до развития побочных токсических эффектов

Практическая значимость

В результате проведенных клинических исследований показано, что предложенный алгоритм обследования больных с подозрением на толстокишечную непроходимость опухолевого генеза, позволяет в короткое время (1 - 1,5 часа) сталировать рак ободочной кишки, локализовать его, наметить схему лечения, прогнозировать эффективность консервативной терапии и оперативного лечения еще на уровне приемного отделения госпиталя

Доказано, что наиболее доступными и эффективными неинвазивными скрининговыми диагностическими методами исследования больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью, являются обзорная рентгенография органов брюшной полости и ее ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях (когда имеются рентгенологические признаки тонко - и толстокишечной непроходимости), целесообразно выполнение зондовой энтерографии, позволяющей в короткие сроки (45 минут - 1,5 часа) точно установить уровень кишечной обструкции Попытки консервативного разрешения толстокишечной непроходимости возможны только в условиях отсутствия клинических симптомов распространенного перитонита и, когда общее состояние больного позволяет отсрочить операцию более чем на одни сутки.

Показано, что распространенный перитонит является основным и единственным клинически значимым показанием к выполнению экстренной операции (в срок от 1,5 до 3 часов с момента поступления больного в стационар) по поводу опухолевой непроходимости ободочной кишки после кратковременной предоперационной подготовки

Показано, что в экстренных и отсроченных ситуациях на фоне острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза хороший результат подготовки толстой кишки дает сочетание орто- и ретроградных интраоперационных кишечных лаважей, что позволяет формировать разгрузочные У-образные толсто-толстокишечные соустья у больных с суб - и декомпенсированной степенью непроходимости

Разработаны показания к завершению одномоментных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ее острой опухолевой обструкции путем формирования У-образного анастомоза При этом определены условия формирования этого соустья

Разработаны основные способы формирования и внебрюшинного закрытия стомы разгрузочного У-образного

соустья, что позволяет выполнять в раннем периоде реконструктивные операции на фоне проведения адъювантной полихимиотерапии по схеме клиники Мейо до развития побочных токсических эффектов

Доказано, что общая пятилетняя продолжительность жизни и медиана жизни больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства на левой половине ободочной кишки при ее опухолевой непроходимости в объеме резекции с У-образным анастомозом, достоверно лучше аналогичных показателей в группе больных, перенесших операцию типа Гартмана

Доказано, что использование разгрузочного У-образного анастомоза в военных госпиталях при оказании неотложной хирургической помощи больным с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза подготовленными специалистами позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки лечения, осуществить быструю социальную и трудовую реабилитацию путем ранних безопасных внебрюшинных реконструктивных операций.

Положения, выносимые на защиту

1 Алгоритм обследования пациентов раком ободочной кишки с подозрением на опухолевую толсгокишечную непроходимость, в зависимости от наличия клинической картины распространенного перитонита, позволяет диагностировать опухоль ободочной кишки, установить ее локализацию, оценить распространенность опухолевого процесса и определить оптимальную тактику лечения

2 Формирование разгрузочных У-образных толсто-толстокишечных соустий возможно у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной степенями непроходимости

3 Разгрузочный толсто-толстокишечный У-образный анастомоз имеет определенные преимущества перед операциями типа Гартмана

- близкое расположение наружного кишечного свища к анастомозу осуществляет эффективную декомпрессию толстой кишки, что является профилактикой развития несостоятельности анастомоза даже в неблагоприятных условиях (распространенном перитоните и острой кишечной непроходимости),

- дает возможность ранней социально-трудовой реабилитации

пациентов (возможность восстановления естественного пассажа кала уже через 1 месяц после операции),

- простота и безопасность ранних внебрюшинных реконструктивных операций

Реализация и апробация работы

Результаты работы используются в специализированных отделениях ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им акад Н Н Бурденко», ФГУ «32 Центральный военно-морской госпиталь», 6 Центрального военного клинического госпиталя, Окружного военного клинического госпиталя г Подольска, Национального медико-хирургического центра им НИ Пирогова, 81 городской клинической больницы г Москвы, а также в процессе обучения слушателей на кафедрах хирургии и онкологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2547 заседании хирургического общества г Москвы и Московской области (2003), Всероссийской научно-практической

конференции онкологов "Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака" (Пермь, 2003), научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической онкологии" (Москва, 2005), Международной научно-практической конференции "Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития" (Москва, 2006), межкафедральном совещании с участием кафедр онкологии и хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2007)

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 - в центральной и 1 - в международной печати, оформлено 2 рационализаторских предложения

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 148 на русском и 51 на иностранном языках Работа иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

В основу работы легли результаты лечения 586 больных раком ободочной кишки, поступивших в хирургические отделения ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им Н Н Бурденко» (г. Москва) в период с 1986 по 2002 годы. Различные степени опухолевой непроходимости ободочной кишки отмечены у 257 пациентов (в 44,1%), все они поступили в стационар по неотложным показаниям Из них было 226 (87,9%) мужчин и 31 (12,1%) женщина 82,9% больных было старше 60 лет Средний возраст составил 71,3 ±4,6 года (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных раком ободочной кишки, осложненным

Возраст, лет Мужчины Женщины Итого

31-40 2 (0,8%) 1 (0,4%) 3(1,2%)

41-50 8 (3,1%) 1 (0,4%) 9 (3,5%)

51-60 24(9,3%о) 8(3,1%) 32 (12,5%)

61-70 50(19,5%) 12 (4,7%) 62(24,1%)

71-80 96(37,4%) 8 (3,1%) 104 (40,5%>)

81-90 41 (15,9%) 1 (0,4%) 42(16,3%)

Старше 90 5(1,9%) - 5(1,9%)

Всего 226 (87,9%) 31 (12,1%) 257 (100%,)

Спустя сутки от развития клинических симптомов толстокишечной непроходимости поступили в госпиталь 187 пациентов (72,8%) Нередко общесоматическая патология определяла выбор тактики лечения, а декомпенсация этих заболеваний являлась наиболее частой причиной летальных исходов. Причем, в 38,4% отмечалось сочетание трех заболеваний, в 52,4% - двух

Разработан и применен алгоритм обследования больных с опухолевой непроходимостью ободочной кишки в зависимости от наличия у пациентов клинической картины распространенного перитонита При этом доказано, что обзорная рентгенография органов брюшной полости и ее ультразвуковое исследование являются обязательными неинвазивными скрининговыми методами обследования, позволяющие еще в предоперационном периоде провести стадирование опухолевого процесса, выявить осложнения — перитонит, перфорацию толстой кишки, признаки острой кишечной непроходимости Ирригоскопия и

фиброколоноскопия позволяли выявить степень опухолевого стеноза, его протяженность, возможность консервативного разрешения непроходимости. Ультразвуковое исследование при толстокишечной непроходимости оказалось информативным в 97,1 % случаев

В 81,7% случаев опухоль локализовалась в левой половине ободочной кишки При этом сигмовидная кишка была поражена почти в 60% случаев

Субкомпенсированная и декомпенсированная степени нарушения обтурационной кишечной непроходимости отмечены в 98,1% случаев (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных раком ободочной кишки в зависимости от степени нарушения толстокишечной проходимости

Степень нарушения Количество

проходимости кишки больных

абс %

Компенсированная 5 1,9

Субкомпенсированная 114 44,4

Декомпенсированная (острая) 138 53,7

Итого 257 100

В 13,2% случаев острая непроходимость толстой кишки сочеталась с другими осложнениями РОК

- кровотечением из распадающейся опухоли - в 4,7%,

- перфорацией опухоли - в 1,6%,

- прорастанием в соседние органы - в 3,1%,

- другими осложнениями - в 3,8%

Морфологические данные получили у 224 оперированных больных Из них у 220 (98,2%) выявили аденокарциному различной степени дифференцировки (наиболее часто - в 37,1% - средней степени дифференцировки), у 3 пациентов - перстневидно-клеточную карциному, у 1 - скирр

В своей работе мы использовали Клиническую классификацию злокачественных опухолей TNM, принятую Международным противораковым союзом, 6 издание (L Н Sobin, Ch Wittenkind, 2002)

У 91% больных с опухолевой непроходимостью ободочной кишки были III и IV стадии рака (табл 3) 10

Таблица 3

Распределение больных по стадиям злокачественного процесса

Стадия рака по TNM классификации Количество

абс %

I стадия T1-2N0M0 2 0,8%

IIА стадия IIВ стадия T3N0M0 T4N0M0 7 14 2,7% 5,5%

III А стадия III В стадия III С стадия T1-2N1M0 T3-4N1M0 T1-4N2M0 26 54 33 10,1% 21% 12,9%

IV стадия T1-4N1-2M1 121 47%

Итого 257 100%

Для оценки тяжести состояния больных, помимо клинической картины заболевания и инструментальных исследований, использовали интегральные шкалы оценки состояния пациентов - SAPS (Маскин С С исоавт, 1997)

При прогнозе ближайших результатов радикального оперативного лечения при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, использовали суммарный прогностический коэффициент (СПК) [Макарова Н П и соавт , 1999], значения которого изменялись на различных этапах лечения. Эти изменения были связаны с интраоперационной уточненной диагностикой по 10 факторам; с изменением тяжести состояния больного и стадии недостаточности кишечной стенки престенотических отделов после выполнения первого этапа оперативного лечения и купирования острой толстокишечной непроходимости, с послеоперационной коррекцией метаболических расстройств, достижением компенсации нарушений, вызванных сопутствующими заболеваниями, купированием явлений перитонита и тонкокишечной непроходимости

Всего оперировали 237 (92,2%) больных В течение первых суток от момента поступления в госпиталь более половины из них были оперированы по неотложным и срочным показаниям Радикальные

И

оперативные вмешательства выполнили 132 (55,7%) пациентам, паллиативные - 78 (32,9%), симптоматические - 27 (11,4%)

Используя онкологические принципы, стремились выполнить радикальную операцию, что предусматривало резекцию пораженной опухолью участка ободочной кишки и регионарную лимфодиссекцию При выполнении радикальных операций на левой половине ободочной кишки использовали 2 типа радикальных одномоментных операций резекцию левой половины ободочной кишки типа Гартмана и операцию того же объема с формированием разгрузочного У-образного толсто-толстокишечного анастомоза Первый вариант операции выполнили у 49 больных (II - контрольная группа), второй - у 25 (I - основная группа)

Сроки оперативных вмешательств при острой опухолевой обструкции левой половины ободочной кишки с выделением трех видов оперативных вмешательств отражены в табл 4

Таблица 4

Сроки операций у больных раком ОК, осложненным

непроходимостью

Сроки операций Количество больных

Основная группа Контрольная группа

абс % абс %

Экстренные (до 3 часов) 5 20 8 16,3

Срочные (от 3 час до 1 сут) 15 60 27 55,1

Отсроченные (более 1 сут) 5 20 14 28,6

Итого 25 100 49 100

Абсолютным показанием к экстренной операции считали распространенный перитонит Предоперационную подготовку у этих больных проводили в течение 1,5-3 часов Консервативное разрешение толстокишечной непроходимости осуществляли только в условиях отсутствия распространенного перитонита, когда общее состояние больного позволяло отсрочить операцию более чем на одни сутки

После неудачной попытки разрешения кишечной

непроходимости консервативными мероприятиями, в срочном порядке (от 3 часов до 1 суток с момента поступления в стационар) оперировали 12

42 больных в основной группе 15 (60%), в контрольной - 27 (55,1%), отсроченные операции (через 1 сутки) выполнили соответственно у 5 (20%) и у 14 (28,6%) больных

Условиями для выполнения радикальных операций на фоне острой непроходимости толстой кишки считали отсутствие множественных отдаленных метастазов, канцероматоза, тяжелой сопутствующей патологии Стадия кишечной непроходимости имела меньшее значение, так как после срединного чревосечения для декомпрессии толстой кишки перед ее резекцией, обязательно использовали назогастроинтестинальную интубацию тонкой и толстой кишок до зоны опухолевого стеноза двухканальным зондом Н Н Каншина №25 или №33 После декомпрессии и лаважа ободочной кишки создавались хорошие условия для выполнения резекции левой половины ободочной кишки с лимфодиссекцией, формирования У-образного межкишечного соустья. После мобилизации участка ободочной кишки с опухолью проводили его резекцию на расстоянии не менее 5 см ниже и не менее 25 см выше опухоли У 4 пациентов из-за наличия метастазов выполнили комбинированные вмешательства с резекцией или удалением соседних органов резекцию селезеночного изгиба ободочной кишки со спленэктомией (у 2), резекцию селезеночного изгиба с корпоро-каудальной резекцией поджелудочной железы (у 1), резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемигепатэктомию (у 1) Операции завершали выведением концевой колостомы, формированием толсто-толстокишечных У-образных анастомозов

При формировании У - образного анастомоза использовали 2 варианта I - дистальную часть толстой кишки стомировали в бок проксимальной части на расстоянии, достаточном для формирования одноствольной плоской стомы (3-5 см)

II - дистальную часть резецированной толстой кишки выводили в виде одноствольной стомы, а проксимальную часть стомировали ниже нее (табл.4) Особыми условиями формирования такого вида анастомозов являлась достаточная длина оставшейся после резекции дистальной части толстой кишки

Таблица 4

Оперативные вмешательства на левой половине ободочной кишки с применением У-образного анастомоза

Вид операции Количество операций Вариант У-образного анастомоза

абс % I II

Резекция селезеночного изгиба ОК 6 24 6 -

Левосторонняя гемиколэктомия 7 28 7 -

Резекция сигмовидной кишки 12 49 10 2

Итого 25 100 23 2

Придерживались следующих принципов при формировании первичного толстокишечного анастомоза

1) достаточная мобилизация концов кишки перед формированием анастомоза (без малейшего натяжения),

2) строго симметричное совмещение трех сухожильных лент анастомозируемых отделов толстой кишки,

3) тщательное освобождение стенки кишки от жировой ткани (подвески, брыжейка) на обоих отрезках не далее 1 см от свободного края,

4) широкое применение циркулярных компрессионных (типа АКА-2, АКА-4) или сшивающих (типа циркулярных степлеров СЭН 29 и СЭН 33 фирмы "Этикон эндохирургия" компании "Джонсон и Джонсон") аппаратов При отсутствии аппаратов применяли в два ряда узловой шов (типа Пирогова-Матешука) или однорядный подслизисто-серозномышечный шов узелками внутрь, но обязательно с широким захватом подслизистого слоя (1 - 1,5 см в зависимости от состояния кишечной стенки), начиная от свободного края слизистой и не прокалывая ее;

5) использование атравматической иглы с тонкой синтетической нитью (викрил, ПДС II) 4/0 - 5/0,

6) раннее введение антибиотиков (цефалоспорины И-Ш поколения + метрогил) и стимуляция перистальтики со 2-3 суток послеоперационного периода (применение ганглиоблокаторов, перидуральной анестезии, ГБО, вазелинового масла и инфузионной терапии)

При формировании У-образного анастомоза для предотвращения инфицирования раны в области выведения одноствольной колостомы выполняли временное ретроградное дренирование ободочной кишки двухканальной силиконовой трубкой № 33 В трубке предварительно делали боковые отверстия, заводили ее в проксимальном направлении в ободочную кишку на 15-20 см и фиксировали к кишке кисетным швом В послеоперационном периоде в течение 1-2 дней через эту трубку осуществляли лаваж ободочной кишки, вводя через тонкий канал диализный раствор Через другой, более крупный канал осуществлялся пассивный отток промывных вод

На передней брюшной стенке, где планировали вывести колостому, овально иссекали кожу и подкожную клетчатку до апоневроза наружной косой мышцы, крестообразно рассекали апоневроз, рассекали перимизий, тупо разводили подлежащие мышцы и предбрюшинную клетчатку до брюшины. Пальцем мобилизовали брюшину по периметру раны и брали ее зажимом Микулича Вскрывали брюшину по длине раны и подшивали ее к субдерме отдельными узловыми швами через каждые 5-6 мм, концы нитей не срезали и брали их на держалки Выводили через образовавшийся канал в передней брюшной стенке стому У-образного анастомоза и фиксировали кишку отдельными узловыми швами теми нитями, которые ранее были взяты на держалки Дополнительно узловыми швами фиксировали кишку со стороны брюшной полости к передней брюшной стенке Отдельными швами подшивали приводящую часть ободочной кишки к париетальной брюшине для ликвидации карманов и предотвращения послеоперационной тонкокишечной

непроходимости, восстанавливали париетальную брюшину левого бокового канала

С помощью ручного шва сформировали 64% У-образных

15

анастомозов. Среднее время формирования У-образного анастомоза составило 20,3±4,4 мин., а применение при этом механического шва с помощью циркулярного степлера или компрессионного аппарата экономило до 1/3 времени. Послеоперационных осложнений, связанных с применением различных видов шва, с помощью которого формировали У-образный анастомоз, не было.

Время выполнения операции в основной группе было от 2 часов 15 мин. до 3 часов 20 мин. (2,1 + 1,25 час.), в контрольной - от 1 часа 26 мин. до 2 часов 10 мин. (1,43±1,33 час.)

Через 1-2 суток (в зависимости от степени кишечной недостаточности) удаляли ретроградный дренаж из кишки, пальцем бужировали стому и она начинала функционировать как обычная плоская одноствольная колостома. Окончательный вид функционирующих У-образных анастомозов представлен на рис. 1 и 2.

вшу Ти

1»

И

Рис. 1. У-образный анастомоз Рис. 2. У-образный анастомоз

по типу "бок в конец" по типу "конец в бок"

Больного учили пользоваться калоприемником (самоклеящимся или с креплением на поясе). Кроме отхождения кала по колостоме, фактически у всех пациентов на 7-10 (8,4±1,2) сутки после операции отмечался самостоятельный стул естественным путем в небольшом количестве.

Техника вмешательства, объем удаляемых участков ободочной кишки, лимфодиссекция при выполнении операции типа Гартмана ничем не отличались от радикальных резекций левой половины 16

ободочной кишки с формированием У-образного анастомоза, кроме заключительного этапа операции

Реабилитацию пациентов с У-образным анастомозом начинали уже через 3-4 недели после операции. Она заключалась в тренировке анастомоза для прохождения кала естественным путем Постепенно в течение суток больные закрывали колостому на 3-4 часа салфеткой, пропитанной вазелиновым маслом и

фиксированной сменным калоприемником на поясе Лучшим вариантом для этих целей оказался клеящийся калоприемник

Реконструктивная операция заключалась в овальном иссечении кожи и подкожной клетчатки вокруг стомы, выделении шейки стомы, не входя в свободную брюшную полость, прошивании ее аппаратом У0-40 или У0-60 в 1-1,5 см от кишки и пересечении ее между аппаратом и зажимом Кохера Затем культя У-образного анастомоза удалялась Линию танталовых скрепок погружали в просвет кишки отдельными узловыми швами Благодаря тому, что при формировании У-образного анастомоза подшивали ободочную кишку в зоне анастомоза к передней брюшной стенке, "провалиться" в брюшную полость было невозможно Поэтому инфицирования брюшной полости не было ни в одном случае, что делает этот способ закрытия безопасным в плане развития послеоперационного перитонита или внутрибрюшного абсцесса Брюшину сшивали лишь по краям раны, чтобы в случае несостоятельности швов культи У-образного анастомоза имелся канал для формирования кишечного свища наружу Затем отдельными швами восстанавливали целостность мышц и апоневроза передней брюшной стенки, предварительно дренированных резиновым выпускником На кожу и подкожную клетчатку накладывали провизорные швы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для удобства анализа результатов хирургического лечения, ретроспективно провели сравнительный анализ лечения пациентов основной и контрольной групп в предоперационном периоде, во время операции, послеоперационном периоде, сроков и характера развившихся послеоперационных осложнений и летальности, общих сроков лечения и реабилитации (табл.5).

Таблица 5

Сравнительный анализ предоперационного периода

Параметры (в баллах СПК) Основная фуппа (п=25) Контрольная группа (п=49) Достоверность различий

М+БЭ М±БО

Сроки развития непроходимости -1,01 ±0,27 -0,33±0,12 р=0,464

Тяжесть сопутствующей патологии -2,04+2,1 0,53±0,34 р=0,0001

Время от поступления в стационар до начала операции 0,6±0,5 0,79±0,5 р=0,605

Наличие исходной артериальной гипотензии -4,0±0,1 -1,7±0,49 р=0,489

По тяжести сопутствующей патологии с учетом компенсации, субкомпенсации или декомпенсации этих заболеваний путем вычисления СПК основная группа достоверно (р=0,0001) различалась от контрольной в сторону увеличения числа пациентов с компенсацией и субкомпенсацией сопутствующих заболеваний (-2,04+2,1 баллов в основной и 0,53±0,34 - в контрольных группах)

Обе группы по интраоперационно выявленным признакам сопутствующей острой непроходимости толстой кишки патологии -распространенному перитониту, тонкокишечной непроходимости, мезентериальному тромбозу с инфарктом ободочной кишки, по стадиям недостаточности престенотического отдела ободочной кишки не различались (р>0,05)

При сравнении основных параметров оперативного лечения (табл 6) установили, что длительность радикальной операции на левой половине ободочной кишки с применением У-образного анастомоза (130,8 ± 4,8 мин) достоверно (р<0,05) продолжительнее, чем операции типа Гартмана (97,4 ± 3,9 мин) При этом интраоперационная кровопотеря фактически не различались (р>0,05) в основной (229,4±125,1 мл) и контрольной (236,6+115,2 мл) группах, как и общий объем интраоперационной инфузии

Таблица 6

Сравнительный анализ основных параметров операции

Параметр Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=49) Достоверность различий

\fcfcSD М±8Б

Длительность операции (мин) 130,8 ±4,8 97,4 ± 3,9 р<0,05

Интраоперационная кровопотеря (мл) 229,4± 125,1 236,6±115,2 р>0,05

Общий объем интраоперационной инфузии (мл) 1106,61250,2 990,4±225,1 р>0,05

Наибольшее количество послеоперационных осложнений отметили в контрольной группе — 57,1%, в основной — 16% В основной группе это были осложнения гнойного характера — у 2 пациентов нагноение срединной послеоперационной раны, которые купированы обычными способами лечения таких ран, еще у одного - параколосгомическое нагноение, которое также лечили обычным способом Еще одно нагноение параколостомической раны закончилось ретракцией колостомы в свободную брюшную полость с развитием послеоперационного перитонита, что потребовало выполнения релапаротомии, переформирования колостомы, санации и дренирования брюшной полости Летальных исходов в основной группе больных не было Средние сроки лечения в этой группе составили 22,9±13,2 дней

В контрольной группе превалировали тяжелые сердечнососудистые осложнения, составившие более 30%, на втором месте — пневмония - 8,2% Эти грозные осложнения и явились, в основном, причиной послеоперационной летальности Средние сроки лечения в контрольной группе составили 28,0± 19,8 дней

У всех 25 пациентов в основной группе после резекции левой половины ободочной кишки с У-образным анастомозом хирургическое лечение было завершено путем внебрюшинного закрытия концевой разгрузочной колостомы в сроки от 1,5 до 3 месяцев (в среднем 2,6±0,94 мес), что более чем в 5,5 раз укорачивало сроки социальной и трудовой реабилитации колостомированных больных. В контрольной группе в срок от 7 до 18 месяцев (в среднем 9,2±8,6 мес) только лишь у 19 (67,9%) пациентов оказалось возможным выполнение

заключительного этапа хирургического лечения У оставшихся 9 пациентов реконструктивное лечение не удалось завершить из-за тяжести сопутствующей патологии, страха больных пожилого возраста перед повторными тяжелыми оперативными вмешательствами

После реконструктивных операций в основной группе отмечено всего лишь 1 (4%) осложнение - нагноение раны в области закрытия колостомы, а в контрольной группе - 4 (21,1%) осложнения гнойно-септического характера у трех больных нагноение срединной раны, а у одного - несостоятельность трансверзо-ректальнош анастомоза, что в конечном итоге привело к распространенному каловому перитониту и явилось причиной летального исхода Послеоперационная летальность в контрольной группе после реконструктивных операций составила 5,3% Всего же во II группе после завершения хирургического этапа лечения умерло 22 (44,9%) пациента А летальность больных, перенесших радикальные операции на левой половине ободочной кишки после завершения хирургического лечения, составила 29,7%. Средние сроки лечения в основной группе составили 9,2±1,2 суток, в контрольной - 19,3±2,3 суток

Отдаленные результаты лечения больных РОК, осложненным ОНТК, оперированных радикально на левой половине ОК, прослежены у 59 пациентов

В течение 5-ти лет в группе больных с У-образным анастомозом (I группа) скончались от различных причин 7 пациентов, из них только 1 умер через 3,5 года от прогрессирования опухолевого процесса Безрецидивная продолжительность жизни в этой группе составила 3,5 года Медиана жизни была более 5 лет. Общая пятилетняя продолжительность жизни составила 58,8% Пик летальности от других причин отметили через 4,5-5 лет, когда умерли 6 (35,3%) больных Причиной смерти были острый инфаркт миокарда у 5 (29,4%) человек, инсульт - у 1(5,9%)

В течение 5-ти лет после операций во II группе скончались от различных причин 42 пациента Пик летальности (44,7%) приходится на послеоперационный период В остальных временных интервалах резких колебаний летальности не отметили Общая пятилетняя продолжительность жизни составила 10,6% Медиана жизни - 9 месяцев. Летальность от прогрессирования опухолевого процесса -19,2%, безрецидивная продолжительность жизни - 1 год

Средняя безрецидивная продолжительность жизни в I группе -

42±4,6 мес , что в 3,5 раза превышает аналогичный показатель во II группе (12±2,3 мес ) При сравнении летальности от прогрессирования опухолевого процесса отметили достоверное (р<0,05) ее увеличение во II группе - 19,2% против 5,9% в I группе больных Это связано с достоверным (р<0,05) преобладанием в I группе больных (100%), против 57,7%, во II группе, которым провели адьювантную химиотерапию по схеме клиники Мейо Данное обстоятельство связываем с проведением адьювантной химиотерапии у больных с У-образным анастомозом, закрытие которого возможно без перерыва цитостатической терапии Увеличение общей продолжительности жизни и уменьшение летальности в 1 группе от прогрессирования опухолевого процесса коррелирует с проведенной стандартной адьювантной химиотерапией по схеме клиники Мейо

В группе больных, перенесших операцию типа Гартмана, проведение химиотерапии не позволяло выполнять в ранние сроки реконструктивный этап хирургического вмешательства, и наоборот -восстановление непрерывности кишечника и развившиеся послеоперационные осложнения заставляли прекращать

лекарственную терапию или вовсе от нее отказываться, что отразилось на отдаленных результатах комплексного лечения

Проведенное исследование показало, что при практически равных условиях толстокишечной непроходимости и одинаковых объемах радикальных оперативных вмешательств на левой половине ободочной кишки, в группе больных с операцией по типу Гартмана, несмотря на меньшее время выполнения операции, отмечалась высокая послеоперационная летальность (42,8%), что связано, в первую очередь, с преобладанием в этой группе пациентов старшей возрастной группы и быстрым развитием декомпенсации сопутствующих заболеваний

Непосредственные результаты лечения в основной группе больных, оперированных радикально на левой половине ободочной кишки с применением разгрузочного У-образного анастомоза, достоверно лучше по всем показателям - количеству послеоперационных осложнений, срокам и исходам лечения Формирование разгрузочного У-образного соустья позволяет накладывать первичный толстокишечный анастомоз при острой кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующей опухолью левой половины толстой кишки, даже в условиях серозно-фибринозного распространенного перитонита, осуществлять быструю социальную и

трудовую реабилитацию у всех больных путем ранних безопасных внебрюшинных реконструктивных операций, тем самым значительно улучшая качество их жизни

Результатом применения У-образного анастомоза при лечении больных с острой непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза стало значительное снижение гнойно-септических осложнений, отсутствие летальных исходов, сокращение сроков послеоперационного лечения, ранняя социально-трудовая реабилитация пациентов путем выполнения простых и безопасных внебрюшинных реконструктивных операций и улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения

Общая пятилетняя продолжительность жизни и медиана жизни больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства на левой половине ободочной кишки при ее опухолевой непроходимости в объеме ее резекции с У-образным анастомозом, достоверно лучше аналогичных показателей в группе больных с операцией типа Гартмана Уменьшение летальности в этой группе от

прогрессирования опухолевого процесса коррелирует с проведенной стандартной адъювантной химиотерапией по схеме Мейо

Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения и качества жизни больных, перенесших разные виды радикальных оперативных вмешательств при обтурационной непроходимости левой половины ободочной кишки, позволяют рекомендовать одномоментное оперативное лечение в объеме резекции ободочной кишки с разгрузочным У-образным анастомозом к более частому применению в стационарах неотложной хирургической помощи

ВЫВОДЫ

1 Использование разработанного алгоритма обследования больных с острой непроходимостью толстой кишки опухолевого генеза позволяет установить уровень кишечной обструкции, ее протяженность, определить функциональное состояние кишечника, осуществить предоперационное стадирование опухолевого процесса и наметить объем оперативного вмешательства

2 Хирургическое лечение больных с опухолевой непроходимостью толстой кишки опухолевого генеза осуществляется по неотложных и срочным показаниям Наилучшие непосредственные результаты отмечаются при завершении радикальной операции наложением колостомы сУ-образным толсто-толстокишечным анастомозом, что осуществимо даже в условиях распространенного серозно-фибринозного перитонита

3 Методика наложения колостомы с разгрузочным У-образным толсто-толстокишечным анастомозом позволяет выполнять реконструктивный этап хирургического лечения в ранние сроки (через 2,6±,94 мес) между 2 и 3 курсами адъювантной химиотерапии до развития побочных токсических эффектов, что обеспечивает быструю социальную и трудовую реабилитацию пациентов

4 Применение разгрузочного У-образного толсто-толстокишечного анастомоза при радикальных оперативных вмешательствах на левой половине ободочной кишки сопровождается существенным улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения, что выразилось в увеличении пятилетней продолжительности жизни больных до 58,8% с медианой жизни более 5 лет, существенно отличаясь от соответствующих показателей после операций типа Гартмана, составивших 10,6% и 9 месяцев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем больным, с подозрением на острую толстокишечную непроходимость опухолевого генеза показано выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости и ее ультразвуковое исследования При отсутствии перитонита выполняется ирригоскопия (фиброколоноскопия) При распространенном перитоните показано экстренное оперативное лечение после предоперационной подготовки в течение 1,5-3 часов

2 Консервативная терапия, направленная на разрешение острой

непроходимости толстой кишки проводится только при отсутствии признаков распространенного перитонита, когда общее состояние больного позволяет отсрочить операцию более чем на одни сутки. При безуспешности консервативной терапии толстокишечной непроходимости, обязательно подтвержденной контрольными рентгеновскими исследованиями брюшной полости в сроки от 3 до 24 часов, выставляются показания к выполнению срочной операции Отсроченные операции осуществляются после консервативного разрешения непроходимости в сроки более 1 суток с момента поступления пациентов в стационар

3 Для завершения радикального оперативного вмешательства на левой половине ободочной кишки в условиях острой непроходимости толстой кишки с суб — и декомпенсированными степенями кишечной непроходимости и длительностью заболевания не более 5 суток, при достаточной длине культи оставшейся дистальной части толстой кишки, целесообразно формирование разгрузочного У-образного толсто-толстокишечного анастомоза Противопоказаниями к его использованию являются возраст пациентов старше 70 лет с декомпенсацией тяжелых сопутствующих болезней, множественное отдаленное метастазирование, канцероматоз брюшины

4 В ходе операции показана назогастроинтестинальная декомпрессия тонкой и толстой кишок двухканальным зондом ЗЖКДС № 25 или №33 с аспирацией кишечного содержимого

5 Для формирования У-образного анастомоза после резекции левой половины толстой кишки наиболее удобны в применении изогнутые циркулярные степлеры СЭН 29 или СБН 33, которые создают внутренний диаметр анастомоза 20,4 и 24,4 мм соответственно, обеспечивают надежное прошивание и рассечение тканей анастомоза При отсутствии циркулярных степлеров можно применять компрессионные аппараты АКА-2, АКА-4 или обычный двухрядный узловой шов (типа Пирогова-Матешука), для чего предпочтительно использовать атравматические иглы с тонкой синтетической нитью (викрил, ПДС II) 4/0-5/0) Для предотвращения ретракции стомы в брюшную полость целесообразно накладывать дополнительные фиксирующие швы на основание стомы У-образного анастомоза

6 Реабилитацию пациентов с У-образным соустьем необходимо начинать через 3-4 недели после операции и проводить тренировку анастомоза путем закрытия разгрузочной стомы После ликвидации колостомы У-образного анастомоза брюшина сшивается по краям, что предотвращает инфицирование брюшной полости при несостоятельности швов культи толстой кишки Отдельными швами восстанавливается целостность мышц и апоневроза передней брюшной стенки На кожу и подкожную клетчатку накладываются провизорные швы

7 При раке ободочной кишки, осложненным непроходимостью, оптимальной адъювантной химиотерапией первой линии является схема клиники Мейо, которая не препятствует выполнению реконструктивных операций по восстановлению непрерывности кишечника у больных с У-образным анастомозом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности У-образного анастомоза при хирургическом лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Сб "Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака". Всероссийская научно-практическая конференция,-Пермь - 2003 - С 62-64 (соавтор П Г. Брюсов)

2 Эволюция тактики лечения больных раком ободочной кишки, осложненным обтурационной непроходимостью // Сб "Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака" Всероссийская научно-практическая конференция -Пермь- 2003 - С 16-17 (соавторы П.Г. Брюсов, М.В. Лысенко, В Н. Зеркалов).

3 Опыт применения У-образного анастомоза при хирургическом лечении острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // - М - Военно-медицинский журнал - 2003 - № 12 - С 25-29 (соавтор П Г Брюсов)

4 Проблемы лечения рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью // Сб "Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре", Всероссийская конференция хирургов, посвященная 80-

летнему юбилею профессора Петрова В.П - Красногорск - 2004 -С 65-67 (соавтор П Г Брюсов)

5 Опыт лечения больных раком ободочной кишки, осложненного ее острой непроходимостью // "Здоровье Медицинская экология Наука" - Владивосток. - Дальневосточный медицинский научно-практический журнал - № 6-7 (19-20) - 2004 С 45-49 (соавтор ПГ Брюсов)

6 Проблема обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. // Сб. "Неотложная медицинская помощь состояние, проблемы, перспективы развития" - М ГВКГ им. Н Н Бурденко - 2004 С 225-226 (соавторы П.Г. Брюсов, М В Лысенко)

7 Реабилитация больных после радикальных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ее острой опухолевой непроходимости // Сб «Актуальные проблемы клинической онкологии» Материалы науч -практ конф - М" ГВКГ им Н Н Бурденко - 2005 - С 60-64 (соавтор М В Лысенко)

8 Гнойно-септические осложнения при непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Сб «Актуальные проблемы клинической онкологии» Материалы науч -практ конф - М ГВКГ им Н Н Бурденко - 2005 - С 53-59 (соавторы П Г Брюсов, М В Лысенко)

9 Реконструктивные операции на левой половине ободочной кишки после радикальных вмешательств по поводу ее опухолевой обструкции // - М. - Военно-медицинский журнал — 2006 - № 8 - С 20-26 (соавтор М В Лысенко)

10. Реконструктивно-восстановительная хирургия после радикальных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ее острой опухолевой обструкции // Сб «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» Материалы международной научно-практической конференции -М Изд «Человек и здоровье» —2006 - С 206-210 (соавтор М В. Лысенко)

11. Послеоперационные осложнения и летальность при выполнении радикальных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ее острой опухолевой обструкции // Сб «Новое в колопроктологии» Материалы всеармейской научно-практической конференции с международным участием Красногорск - 2007 - С 59-62 (соавторы П Г Брюсов, М В.

Лысенко, С В Урсов) 12 Отдаленные результаты лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненного непроходимостью // Сб. «Новое в колопроктологии» Материалы всеармейской научно-практической конференции с международным участием - Красногорск -2007 - С. 62-64 (соавторы П Г Брюсов, М В Лысенко, С В Урсов)

Юрий Петрович Малахов

ПРИМЕНЕНИЕ У- ОБРАЗНОГО АНАСТОМОЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Автореферат

Издано научно-методическим центром ФГУГВКГим Акад. НН Бурденко (Лицензия - серия ЛР, № 040846 от 23.09 1997 г ) 105229, Москва, Госпитальная пл ,3

Подписано в печать 08 11 2007 Формат 21x29x7/2 умага «Zoom» Ризография Физ печ. л 5 Тираж 100 экз Зак 583

Актуальность работы

В последние годы в странах Западной Европы, США и в России отмечается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). Лишь 25,6% случаев диагностированы в I-II стадии и 37,3% - в III стадии. Каждый третий больной с впервые установленным диагнозом РОК был выявлен в IV стадии опухолевого процесса. Более чем у 70% выявляются местно-распространенные формы опухоли, более 20% больных признаются неоперабельными. При этом радикальное хирургическое лечение возможно только у 30-40% больных (Чиссов В.И. и соавт., 2005; Ханевич М.Д. и соавт., 2003).

Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является острая толстокишечная непроходимость, которая диагностируется у 15 - 49% больных (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Кныш В.И., 1997; Брюсов П.Г. и соавт., 2003; Koruth N.M. et al., 1985; Naraynsingh V. et al., 1999).

Проблема лечения больных раком ободочной кишки, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, имеет двойственную направленность: спасение жизни больных в ургентной ситуации и необходимость решения вопроса о возможности радикального лечения злокачественного новообразования (Пахомова Г.В., 1986; Петров В.П. и соавт., 1989; Шулутко A.M., 2000; Fortier A. et al., 1992; Parks S.E. et al., 1998). До настоящего времени нет единого мнения о хирургической тактике при раке левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.

Имеются отдельные сообщения о выполнении одномоментных операций на левой половине ободочной кишки по поводу рака с формированием первичного толсто-толстокишечного анастомоза на высоте непроходимости

Murray A. et al., 1991; Naraynsingh V. et al., 1999). Другие хирурги считают целесообразным выполнение на первом этапе минимальных вмешательств, в виде формирования разгрузочных колостом, предлагая многоэтапные операции (Белый В .Я и соавт., 1996; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005). По мнению же большинства авторов лучшим видом оперативного вмешательства при осложненных формах рака левой половины ободочной кишки является операция типа Гартмана. Однако формирование колостомы значительно снижает возможности социально-трудовой реабилитации больных (Romano G. et al., 1995; Mealy W. et al., 1996; Nugent K.P. et al., 1999), осложняет проведение лекарственной терапии.

Одномоментная тотальная и субтотальная колонэктомия с восстановлением непрерывности кишечного тракта, являясь первично-восстановительным вмешательством, отличается высоким онкологическим радикализмом, возможностью ранней социальной и трудовой реабилитацией оперированных больных, и при этом характеризуется значительным уменьшением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с аналогичными показателями после многоэтапных вмешательств (Пахомова Г.В., 1986, 2003; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Акопян А.С. и соавт., 2005; Stephenson В. et al., 1990).

Однако удаление ободочной кишки, помимо развития водно-электролитного и белкового дисбалансов, приводит к изменению функций желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, печени (Брусиловский М.И., 1977; Сабо Д., 1980; Балтайтис Ю.В., 1990; Исаев В.Р. и соавт., 1998). Разработка целого арсенала средств хирургической коррекции, в том числе резервуарных илеоректальных анастомозов, не решило проблемы постколонэктомических нарушений. Особенно остро стоит проблема дисплазии и малигнизации в резервуарных конструкциях (Stern Н. et al., 1990; Puthu D. et al., 1992; Rodriguez-Sanjuan J.C. et al., 1995; Jenner D.C. Levitt S., 1998; Bjork J. et al., 2000; Hulten L. et al., 2002).

Следует отметить, что в последние годы улучшилась диагностика и лечение осложненного рака левой половины ободочной кишки, отмечен прогресс в анестезиологическом обеспечении и послеоперационном лечении, но, несмотря на эти достижения, послеоперационная летальность остается достаточно высокой даже в специализированных стационарах неотложной хирургической помощи и колеблется от 16,0 до 52% (Александров Н.Н. и соавт., 1980; Воробьев Г.И. и соавт., 1993; Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Брюсов П.Г. и соавт., 2004; Perrier G. et al., 2000). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости, по данным тех же авторов, достигает 38,6 - 80%. Пятилетняя продолжительность жизни остается в пределах 43,3 - 55% (Алиев С.А., 1998; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Bourton M.G. et al.,1988).

До 65% экстренных операций на толстой кишке завершаются формированием колостомы (Блохин Н.Н., 1981; Черкес В.Д., 2000; Bartha I. et al., 1995). Вопросы хирургической реабилитации колостомированных больных путем закрытия колостом далеки от своего окончательного решения, ввиду того, что данные оперативные вмешательства не менее сложны, чем первичные операции. По данным С.А. Яргунина и соавт. (2003), С.В. Леонова и соавт. (2004), восстановление непрерывности кишки в 40—72% наблюдений становится невозможным. При выполнении заключительного этапа операции возникают серьезные послеоперационные осложнения, летальность - до 19,4% (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Жебровский В.В. и соавт., 2003; Romano G. et al., 1995).

Таким образом, отсутствие единой тактики комплексного лечения рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью, высокий уровень . послеоперационных осложнений и летальности, большой процент стомированных больных, сложности выполнения реконструктивного этапа хирургического лечения обозначили актуальность рассматриваемой проблемы.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и улучшить результаты комплексного лечения больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования больных раком ободочной кишки, осложненным непроходимостью с целью определения оптимальных сроков предоперационной подготовки и выбора объема оперативного вмешательства.

2. Определить показания и противопоказания к формированию У-образного анастомоза на левой половине ободочной кишки по поводу острой опухолевой обструкции. Обосновать преимущества использования У-образного анастомоза при реконструктивном этапе хирургического лечения.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным ОНТК.

Научная новизна работы

Разработан алгоритм обследования больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью с признаками распространенного перитонита, являющегося показанием к экстренной операции.

Разработаны тактические и технические особенности формирования У-образного толсто-толстокишечного соустья при завершении радикальных операций на левой половине ободочной кишки, обеспечивающие безопасное внебрюшинное закрытие стомы в кратчайшие сроки (около 2 месяцев) после удаления опухоли.

Показано, что реабилитационный период у стомированных больных, перенесших радикальные одномоментные операции по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости, совпадает с этапом проведения лекарственной терапии рака ободочной кишки. Установлено, что оптимальным вариантом адъювантной химиотерапии первой линии является схема клиники Мейо, которая дает возможность выполнения реконструктивных операций по закрытию стомы У-образного анастомоза до развития побочных токсических эффектов.

Практическая значимость исследования

В результате проведенных клинических исследований показано, что предложенный алгоритм обследования больных с подозрением на толстокишечную непроходимость опухолевого генеза, позволяет в короткое время (1 - 1,5 часа) стадировать рак ободочной кишки, локализовать его, наметить схему лечения, прогнозировать эффективность консервативной терапии и оперативного лечения еще на уровне приемного отделения госпиталя.

Доказано, что наиболее доступными и эффективными неинвазивными скрининговыми диагностическими методами исследования больных раком ободочной кишки, осложненным ОНТК, являются обзорная рентгенография органов брюшной полости и ее ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях (когда имеются рентгенологические признаки тонко - и толстокишечной непроходимости), целесообразно выполнение зондовой энтерографии, позволяющей в короткие сроки (45 минут - 1,5 часа) точно установить уровень кишечной обструкции. Попытки консервативного разрешения ОНТК возможны только в условиях отсутствия клинических симптомов распространенного перитонита и, когда общее состояние больного позволяет отсрочить операцию более чем на одни сутки.

Показано, что распространенный перитонит является основным и единственным клинически значимым показанием к выполнению экстренной операции (в срок от 1,5 до 3 часов с момента поступления больного в стационар) по поводу опухолевой непроходимости ободочной кишки после кратковременной предоперационной подготовки.

Показано, что в экстренных и отсроченных ситуациях на фоне острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза хороший результат подготовки толстой кишки дает сочетание орто- и ретроградных интраоперационных кишечных лаважей, что позволяет формировать разгрузочные У-образные толсто-толстокишечные соустья у больных с суб - и декомпенсированной степенью непроходимости.

Разработаны показания к завершению одномоментных операций на левой половине ободочной кишки по поводу ее острой опухолевой обструкции путем формирования У-образного анастомоза. При этом определены условия формирования этого соустья.

Разработаны основные способы формирования и внебрюшинного закрытия стомы разгрузочного У-образного соустья, что позволяет выполнять в раннем периоде реконструктивные операции на фоне проведения адыовантной полихимиотерапии по схеме клиники Мейо до развития побочных токсических эффектов.

Доказано, что общая пятилетняя продолжительность жизни и медиана жизни больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства на левой половине ободочной кишки при ее опухолевой непроходимости в объеме резекции с У-образным анастомозом, достоверно лучше аналогичных показателей в группе больных, перенесших операцию типа Гартмана.

Доказано, что использование разгрузочного У-образного анастомоза в военных госпиталях при оказании неотложной хирургической помощи больным с ОНТК опухолевого генеза подготовленными специалистами позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки лечения, осуществить быструю социальную и трудовую реабилитацию путем ранних безопасных внебрюшинных реконструктивных операций и значительно улучшить качество жизни.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Алгоритм обследования пациентов раком ободочной кишки с подозрением на опухолевую толстокишечную непроходимость, в зависимости от наличия клинической картины распространенного перитонита, позволяет диагностировать опухоль ободочной кишки, установить ее локализацию, оценить распространенность опухолевого процесса и определить оптимальную1 тактику лечения.

2. Формирование разгрузочных У-образных толсто-толсгокишечных соустий возможно у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной степенями непроходимости.

3. Разгрузочный толсто-толстокишечный У-образный анастомоз имеет определенные преимущества перед операциями типа Гартмана:

- близкое расположение наружного кишечного свища к анастомозу осуществляет эффективную декомпрессию толстой кишки, что является профилактикой развития несостоятельности анастомоза даже в неблагоприятных условиях (распространенном перитоните и острой кишечной непроходимости);

- обеспечивает раннюю социально-трудовую реабилитацию пациентов (возможность восстановления естественного пассажа кала уже через 1 месяц после операции);

- простота и безопасность ранних внебрюшинных реконструктивных операций.

Реализация и апробация работы

Результаты работы используются в специализированных отделениях ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко МО

РФ», ФГУ «32 Центральный военно-морской госпиталь», 6 Центрального военного клинического госпиталя, Окружного военного клинического госпиталя г. Подольска, Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 81 городской клинической больницы г. Москвы, а также в процессе обучения слушателей на кафедрах хирургии и онкологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области (2003) №2547, Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака" (Пермь, 2003), научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической онкологии" (Москва, 2005), Международной научно-практической конференции "Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития" (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ: 3 — в центральной и 1 — в международной печати. Оформлено 2 рационализаторских предложения (№ 1531/9 от 18.01.2005 г. и № 1530/8 от 18.01.2005 г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 148 на русском и 51 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм обследования больных с ОНТК опухолевого генеза должен включать обзорную рентгенографию органов брюшной полости и ее ультразвуковое исследование, ирригоскопию (ФКС), которые позволяют установить уровень кишечной обструкции, ее протяженность, осуществить предоперационное стадирование опухоли для выбора объема оперативного вмешательства. Зондовая энтерография помогает определить функциональное состояние кишечника.

2. Абсолютным показанием к экстренной операции является распространенный перитонит. Предоперационная подготовка должна быть проведена в течение 1,5 - 3 часов. Консервативное разрешение ОНТК проводится только в условиях отсутствия распространенного перитонита, когда общее состояние больного позволяет отсрочить операцию более чем на одни сутки.

3. Наиболее оптимальным вариантом завершения радикальных операций на левой половине ободочной кишки у больных с субкомпенсированными и декомпенсированными степенями опухолевой непроходимости, даже в условиях серозно-фибринозного распространенного перитонита, является применение разгрузочных У-образных анастомозов.

4. Реконструктивный этап хирургического лечения больных с У-образным анастомозом выполняется через 2,6±0,94 мес. Структура анастомоза позволяет устранить колостому из безопасного внебрюшинного доступа, что обеспечивает быструю социальную и трудовую реабилитацию, улучшает качество жизни пациентов.

5. Применение разгрузочного У-образного анастомоза при радикальных оперативных вмешательствах на левой половине ободочной кишки позволило добиться увеличения общей пятилетней продолжительности жизни больных до 58,8% с медианой жизни более 5 лет (соответствующие показатели после операций типа Гартмана составили 10,6% и 9 мес.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, с подозрением на острую толстокишечную непроходимость опухолевого генеза показано выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости и ее ультразвуковое исследования. При отсутствии перитонита выполняется ирригоскопия (ФКС). При распространенном перитоните показано экстренное оперативное лечение после предоперационной подготовки в течение 1,5-3 часов.

2. Консервативная терапия, направленная на разрешение ОНТК проводится только при отсутствии признаков распространенного перитонита, когда общее состояние больного позволяет отсрочить операцию более чем на одни сутки. При безуспешности консервативной терапии ОНТК, обязательно подтвержденной контрольными рентгеновскими исследованиями брюшной полости в сроки от 3 до 24 часов, выставляются показания к выполнению срочной операции. Отсроченные операции осуществляются после консервативного разрешения ОНТК в сроки более 1 суток с момента поступления пациентов в стационар.

3. Для завершения радикального оперативного вмешательства на левой половине ободочной кишки в условиях ОНТК с суб — и декомпенсированными степенями кишечной непроходимости и длительностью заболевания не более 5 суток, при достаточной длине культи оставшейся дистальной части толстой кишки, целесообразно формирование разгрузочного У-образного толсто-толстокишечного анастомоза. Противопоказаниями к его использованию являются возраст пациентов старше 70 лет, декомпенсация тяжелых сопутствующих болезней, множественное отдаленное метастазирование, канцероматоз брюшины.

4. В ходе операции показана назогастроинтестинальная декомпрессия тонкой и толстой кишок двухканальным зондом ЗЖКДС № 25 или №33 с аспирацией кишечного содержимого.

5. Для формирования У-образного анастомоза после резекции левой половины толстой кишки наиболее удобны в применении изогнутые ЦС CDH 29 или CDH 33, которые создают внутренний диаметр анастомоза 20,4 и 24,4 мм соответственно, обеспечивают надежное прошивание и рассечение тканей анастомоза. При отсутствии ЦС можно применять компрессионные аппараты АКА-2, АКА-4 или обычный двухрядный узловой шов (типа Пирогова-Матешука), для чего предпочтительно использовать атравматические иглы с тонкой синтетической нитью (викрил, ПДС II) 4/0 - 5/0. Для предотвращения ретракции стомы в брюшную полость целесообразно накладывать дополнительные фиксирующие швы на основание стомы У-образного анастомоза.

6. Реабилитацию пациентов с У-образным соустьем необходимо начинать через 3-4 недели после операции - тренировка анастомоза путем закрытия разгрузочной стомы. После ликвидации колостомы У-образного анастомоза, брюшина сшивается по краям, что предотвращает инфицирование брюшной полости при несостоятельности швов культи. Отдельными швами восстанавливается целостность , мышц и апоневроза передней брюшной стенки. На кожу и подкожную клетчатку накладываются провизорные швы.

7. При раке ободочной кишки, осложненным ОНТК, оптимальной адъювантной химиотерапией первой линии является схема клиники Мейо, которая, наряду с лечебным эффектом, не препятствует выполнению реконструктивных операций по восстановлению непрерывности кишечника у больных с У-образным анастомозом.