Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и тактика лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

б

На правах рукописи

КАНДАКОВ Олимшо Канатшоевич

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14. 00.27 - хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2009

003461952

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

чл-корреспондент АН РТ, доктор медицинских наук, профессор

Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук, профессор

Знкриеходжаев Дилшод Зухурович

доктор медицинских наук, профессор

Юсупова Шоира Юсуповна

Ведущая организация: Государственный научный центр колопроктологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «jQ » £L/Jj_2009 г. в

С О часов на заседании диссертационного совета Д 737. 005. 01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734043, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « ^ ^ » Мго^Л 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ф. Ш. Рашидов

Актуальность темы. В последние десятилетия проблема диагностики и лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (ТНОГ) становится одной из наиболее актуальных в неотложной абдоминальной хирургии. Это, прежде всего, обусловлено как ростом числа заболеваний раком толстой кишки, так и продолжающей оставаться высокой послеоперационной летальностью больных этой патологией (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2005; Воробьев Г.И. и соавт., 2004).

Непроходимость толстой кишки является самым частым осложнением рака толстой кишки и встречается у 20-40% больных этой группы (Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М.,1984; Ермолов A.C. и соавт., 2004; Курбонов K.M. и соавт., 2005). Большинство этих больных страдают сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, дыхательных путей и обмена веществ, которые в 30% случаях обнаруживаются в стадии обострения или даже декомпенсации (Алиев С.А, 2003; Топузов Э.Г и соавт.,2006).

Следует также особо подчеркнуть, что до настоящего времени остаются не до конца решенными вопросы выбора рациональной хирургической тактики при ТНОГ (показания, сроки, характер и объем операций), особенно, у больных пожилого и старческого возраста, где эти вопросы должны решаться с учетом как онкологических, так и геронтологических аспектов (Михайлов И.П. и соавт., 2003; Алиев С.А., 2003; 2005).

Современные достижения хирургии, онкологии и интенсивной терапии по всей видимости, позволяют пересмотреть хирургическую тактику при ТНОГ и создают естественно оптимальные условия и возможности расширить показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств у этого контингента больных.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту толстокишечной непроходимости опухолевого генеза в зависимости от участка поражения.

2. Разработать метод ультразвуковой диагностики локализации и степени непроходимости толстой кишки.

3. Разработать индивидуально-активную хирургическую тактику при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

4. Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

5. Анализ непосредственных результатов индивидуально-активной хирургической тактики при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Научная новизна. Доказана информативность УЗИ в диагностике толстокишечной непроходимости опухолевого генеза и выявления метастазов в печени, что имеет важное значение в определении объема хирургического лечения. Определено значение двойного контрастирования с использованием металлических «контрастных меток» и жидкого бария (Рац.удост. № 3068-Р-282 выд.ТГМУ от 28.02.2005), для диагностики уровня локализации и степени сужения толстой кишки. Установлена диагностическая значимость ультразвуковой ирригоскопии для диагностики ТНОГ (Рац.удост. № 3069-Р-238 выд. ТГМУ от 28.02.2005г).

Доказана эффективность метода ургентной диагностической колоноскопии в диагностике уровня и степени обструкции толстой кишки и целесообразность его трансформации из диагностической в лечебную. Установлено диагностическое значение клинико-лабораторно-инструментальных критериев, позволяющих с помощью «индекса непроходимости» выявить показания к экстренному оперативному вмешательству. Разработан алгоритм ранней диагностики и хирургического лечения ТНОГ, способствующей значительному улучшению диагностики и лечения этого заболевания.

Усовершенствована методика формирования У-образного илеосигмоидного и илеоректального анастомозов, способствующих уменьшению частоты несостоятельности сформированных анастомозов. Для повышения физической и биологической герметичности сформированных анастомозов, предложен способ укрепления линии швов пластинами ТахоКомба.

Практическая значимость. Для клинической практики предложены оригинальные ультразвуковые способы диагностики ТНОГ. Применение разработанного диагностического и лечебного алгоритма способствует рациональному выбору объема и метода

операции. Предложенные способы У-образного формирования илеосигмоидного и илеоректального анастомозов значительно снижают частоту несостоятельности сформированных анастомозов.

Основные положения, подлежащие обсуждению и защите.

1. Для диагностики ТНОГ наряду с рентгенологическим, эндоскопическим методами исследования, важное значение имеет применение УЗИ.

2. Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения ТНОГ, способствует увеличению частоты радикальных оперативных вмешательств.

3. Для уменьшения частоты несостоятельности, сформированных анастомозов, целесообразно выполнение У-образных илеосигмо- и илеоректальных анастомозов, а также аппликация линии швов толстокишечного анастомоза пластинами ТахоКомба.

Апробация работы. Основные положения диссертации, обоснованные результатами проведенных исследований, доложены на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №5 г. Душанбе.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 99 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 225 наименований, из них 136 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 14 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и лечения 96 больных с острой толстокишечной

непроходимостью опухолевого генеза (ОТНОГ) за период 1995 по 2005 годы в клинике хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

В анализируемой группе преобладали женщины - 56(58,3%), мужчин было 40(41,7%). Возраст больных составил от 32 до 82 лет, при этом 70(72,9%) пациентов были пожилого и старческого возраста, что говорит о геронтологической значимости рассматриваемой проблемы.

Анализ обращаемости больных за медицинской помощью и сроки госпитализации свидетельствуют о преобладании доли поздних сроков госпитализации.

Полученные данные позволяют отметить, что лишь 16 больных (16,7%) госпитализировались в первые 24 часа от момента заболевания, остальные 80 (83,3%) поступали поздно. Анализ поздней госпитализации показал, что основными его причинами являются: 1) попытки больных разрешить непроходимость народными средствами в домашних условиях, когда кишечную непроходимость принимают за обычные желудочно-кишечные расстройства, что часто встречается, особенно, у лиц пожилого и старческого возраста; 2) ошибки медицинского персонала «скорой помощи», поликлиник, в диагностике кишечной непроходимости.

Особое значение в диагностике и лечении больных с ТНОГ имеет наличие сопутствующей , патологии, что определяет дальнейшую тактику, при этом у 45 больных (46,9%) имело место сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Выбор того или иного способа лечения ТНОГ, во многом, зависит от локализации патологического процесса в толстой кишке. Преимущественной локализацией патологического процесса (обструкции) являлись левые отделы толстой кишки - 64 (66,7%). Чаще всего это был рак ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки - 50(53,2) больных.

Клиническая картина кишечной непроходимости при раке толстой кишки имеет ряд особенностей. В большинстве случаев она развивается на фоне общих проявлений, характерных для опухолевого процесса, а также сочетаются с другими клиническими синдромами рака толстой кишки

Таблица 1

Характер и частота клинических проявлений рака толстой

кишки, осложненного кишечной непроходимостью (п=96)

Симптом Рак правой половины кишечника Рак левой половины кишечника

Боли в животе 100% 94,2%

Задержка газов и стула 72,4% 76,5%

Вздутие живота 81,4% 79%

Рвота 39,1% 34,4%

Усиление перистальтики 70,4% 53,1%

Пальпируемая опухоль 57,3% 18,7%

Положительный симптом Обуховской больницы 13,9% 24,5%

Как видно из таблицы, основным признаком заболевания является боль. Локализация ее может быть самым разнообразной и не всегда совпадает с локализацией опухоли.

Микроскопическое строение опухоли изучали по удаленным препаратом. Основной формой морфологической структуры рака была аденокарцинома различной степени зрелости 87 (90,6%).

Стадия опухоли оценивалась по системе, принятой международным противораковым союзом (ТЫМР) и, рекомендованной для использования в работе всех, онкологических учреждений.

Для диагностики ТНОГ всем 96 больным проводили комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследование. Клиническое обследование включало сбор анамнеза с учетом продолжительности заболевания, характер болевого синдрома, степень и стадию непроходимости. Лабораторные методы обследования включали общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, билирубина, общего белка. Уровень токсемии определяли на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1950) и по парамейциному тесту.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) пищеварительного тракта проводилось по стандартной методике с использованием водной взвеси сульфата бария на установках с электронно-оптическим преобразователем в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе, в боковом положении.

Ультразвуковое исследование пищеварительного тракта и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполнялось в В-режиме на приборе «Siemens» (Германия). Для визуализации петель ободочной кишки и проведения ультразвуковой ирригоскопии за 20-30 мин перед исследованием, толстую кишку заполняли водой.

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась по показаниям на аппарате «Olympus» (Япония).

Для статистической обработки информации использовали пакет статистической обработки данных в среде Windows ME с использованием пакета STATISTTCA фирмы STATSOFT Jnc (USA).

Результаты исследования

Диагностика ТНОГ в большинстве случаев не вызывает затруднений, особенно при наличии субкомпенсированной и декомпенсированной стадии заболевания. Особое место для диагностики и выбора адекватного метода лечения, больных с ТНОГ имеют клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования больных. Всем 96 больным при поступлении и в динамике обследования проводили клинико-лабораторные исследования.

Обнаруженные изменения в системе гомеостаза у больных с ТНОГ находились в прямой зависимости от времени наступления обтурации толстой кишки и стадии нарушения проходимости. Так, исследование общего анализа крови в большинстве случаев (84%) показало наличие анемии, а в 54% наличие лейкоцитоза определяло наличие злокачественного процесса и развитие воспалительных изменений в толстой кишке и самой опухоли. Более специфичные изменения обнаружены в показателях биохимии крови. Так, у 72% больных диагностировано снижение уровня натрия и калия, а у 69% наблюдалась гипопротеинемия.

При ТНОГ практически во всех случаях, независимо от степени нарушения проходимости, наблюдались высокие показатели эндогенной интоксикации, обусловленное как

основным заболеванием (раком), так и его осложнением (кишечной непроходимостью). Сама механическая непроходимость толстой кишки на почве обтурирующей опухоли, вызывает волемические потери, циркуляторные и деструктивные изменения в кишке.

Указанные выше изменения при ТНОГ в совокупности обуславливают развитие общих патологических сдвигов гомеостаза местных и общих расстройств микроциркуляции и метаболизма.

Таблица 2

Проявления эндогенной интоксикации при ТНОГ (п=88)

Показатели Стадии непроходимости толстой кишки

Компенсация (п=20) Субкомпенсация (п =42) Декомпенсация (п=26)

Длительность заболевания до 12ч 24ч Свыше 48 часов

Перитонит - - -

Тахикардия до 100 до 100-110 120-140

Частота дыхания в мин до 20 до 30 до 30-32

Спутанность сознания не нарушено слегка нарушено Нарушено

Снижение диуреза (суточного) до 1 л 800-950 600-750

Парез кишечника - слабо выражена стойкий парез

Парамейциный тест 17-20 12-15 6-8

ЛИИ, расч в ед 0,230-0,300 0,300-0,450 свыше 0,450

Альбумин, г/л 34-36 32-34 менее 30

Креатинин, мкмольУл до 100 100-140 свыше 140

Таким образом, больные с ТНОГ поступали в клинику с различными стадиями синдрома эндогенной интоксикации.

Выявленные изменения у этого контингента больных, наряду с разрешением проходимости толстой кишки, требует проведения комплекса мероприятий, направленных на коррекцию выявленных изменений в предоперационном и послеоперационном периодах.

На сегодняшний день важное значение для ранней диагностики локализации и степени нарушения проходимости толстой кишки имеет рентгенологическое и эндоскопическое

исследование. Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгенографии брюшной полости. Данный метод исследования проводили у всех 96 (100%) больных. Патогномичным рентгенологическим признаком ТНОГ являлось наличие горизонтальных уровней жидкости и скопление газа в кишечнике в виде «чаш Клойбера» .В более ранних стадиях толстокишечной непроходимости у 11 % больных выявлялось скопление газа без горизонтальных уровней жидкости. Следует отметить, что при наличии клинических признаков ТНОГ обзорная рентгенография не всегда позволяет установить окончательный диагноз. В связи с этим, считали целесообразным у 62 больных (64,5%) использовать ирригоскопию и ирригографию. Неотложную ирригоскопию проводили у 31 больного (50%) из 62. Ирригоскопия не только позволяет уточнить наличие непроходимости, но и дает возможность выявить локализацию, причину непроходимости, а также и степень нарушения проходимости толстой кишки. Для диагностики степени нарушения проходимости толстой кишки у 12 больных успешно применяли разработанную в клинике методику определения локализации и степени сужения толстой кишки с применением «металлических контрастных меток» с жидким барием и без него. (Рац.Удост.№3068-Р-282 выд. ТГМУ от 28.02.2005г). Суть разработанной методики заключается в том, что больному натощак перорально предлагают проглотить «контрастные метки» диаметром 2 см, одновременно со 100 мл жидкой бариевой взвесью (можно и без него). Указанное количество контрастной массы резко снижает возможность получения эффекта наслоения других контрастированных кишечных петель. Через 4, 6, 8 часов проводится обзорная рентгенография, либо ультразвуковое исследование брюшной полости. При наличии стеноза толстой кишки «контрастные метки» задерживаются, в то время как пассаж контрастной массы происходит беспрепятственно.

В распознавании ТНОГ большое значение имеет эндоскопическое исследование. Эндоскопия всегда предшествовала пальцевому исследованию прямой кишки, без предварительной подготовки толстой кишки. Колоноскопия позволяет обнаруживать начальные формы опухолевого процесса, в ряде случаев, может стать не только диагностическим, но и лечебным мероприятием. Данный метод исследования нами проведен у 74 больных (77%) и, в большинстве случаев, он дал

возможность в 63%, установить уровень и степень обструкции толстой кишки, а у 14 больных (18,9%) указанную методику удалось трансформировать, из диагностической в лечебную, то есть производили декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки, и больных оперировали в отсроченом порядке. Следует подчеркнуть, что эндоскопическая семиотика осложненного рака ободочной кишки основана на визуальной картине, которая определяется макроскопической формой опухоли ее распространенностью и локализацией. В большинстве случаев, завершающим этапом эндоскопической диагностики рака толстой кишки, является биопсия.

В последние время широкое распространение для диагностики ТНОГ и выявления метастазов толстой кишки отводится ультразвуковому методу исследования (УЗИ), как простому, доступному, неинвазивному и объективному методу исследования, не связанному с лучевой нагрузкой больного и медицинского персонала. Ультразвуковая семиотика ТНОГ зависела от расположения опухоли, уровня и степени сужения толстой кишки. УЗИ при ТНОГ проведено нами у 38 больных. При наличии опухоли в слепой кишке вблизи баугиниевой заслонки у 4 больных наблюдалось утолщение стенок дистального отдела подвздошной кишки за счет гипертрофии и неспецифического воспаления. У 8 больных с локализацией обтурирующей опухоли в правой половине толстой кишки. На ультрасонограммах на фоне растянутых петель пристеночного отрезка ободочной кишки выявлялся застой и скопление жидкости и газа, что отображалось наличием различного количества жидкого кишечного содержимого, вплоть до эхонегативного. Пристеночный участок, особенно слепая и восходящая ободочная кишка, оказались значительно расширенными с характерной стенозной перистальтикой, Баугиниева заслонка зияла. Наблюдался заброс кишечного содержимого из слепой кишки в терминальный отрезок подвздошной кишки с напряженной «антиперистальтической волной» на этом уровне. УЗИ у 26 больных с опухолями левой половины толстой кишки показало, что в зависимости от степени обструкции ободочной кишки и стадии опухолевого процесса выявлялись ультразвуковые признаки острой или хронической толстокишечной непроходимости, а также ее метастазов. В растянутых петлях кишечника проксимальнее зоны обструкции фиксировался газ, который затруднял визуализацию

паренхиматозных органов. Наблюдались симптомы «внутрипросветного депонирования жидкости»(10) и «снежной бури»(16) за счет перемещения жидкости и кишечного содержимого различной плотности. Следует также отметить, что для диагностики локализации и степени обструкции толстой кишки у 8 больных применяли ультразвуковую ирригоскопию (Рац.удост. № 3069-Р-238 выд. ТГМУ от 28.02.2005г). Толстую кишку, при этом заполняли 1,5-2л физиологического раствора с температурой 37 градусов при помощи полиэтиленового зонда. После чего проводили УЗИ и определяли функциональное состояние ободочной кишки, оценивали эластичность ее стенок, характер опорожнения кишки, а также наличие и протяженность патологического процесса в обеих долях печени.

У 96 больных проведено 223 комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее обзорную рентгенографию, ирригоскопию, колоноскопию и УЗИ. Наиболее информативным методом исследования для диагностики ТНОГ является ультразвуковое исследование и рентгенологическое.

Таким образом, результаты проведенных комплексных методов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования показывают о высокой эффективности УЗИ в диагностике ТНОГ и ее метастазов.

Следует подчеркнуть, что в своих наблюдениях мы придерживались индивидуально-активной хирургической тактики, которая прежде всего зависела от локализации опухоли, степени обструкции толстой кишки и эндогенной интоксикации, тяжести общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Для определения показаний к срочному оперативному лечению больных с ТНОГ использовали модифицированный нами «индекс непроходимости» вычисленный по Е. Delts et all (1989). При сумме баллов 10 и более хирургическое вмешательство выполняли в порядке неотложной помощи.

Основными задачами лечения больных с ТНОГ считаем: 1) ликвидацию острой кишечной непроходимости; 2) коррекцию возникших нарушений гомеостаза; 3) при возможности, радикальное излечение от рака; 4) профилактику осложнений, связанных с непроходимостью и послеоперационным периодом.

Также хотелось отметить, что степень обструкции толстой кишки, и связанные с этим местные и общие изменения, в

значительной степени и определяют хирургическую тактику при ТНОГ.

Нами на основании комплексной диагностики и хирургического лечения 96 больных с ТНОГ разработаны критерии определения «степени обструкции ободочной кишки», которые позволяют провести адекватную предоперационную подготовку и хирургическое лечение больных с ТНОГ.

На основании комплексного рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследования, нами у 24 больных (25%) диагностирована непроходимость толстой кишки в стадии компенсации, при этом, диаметр просвета кишки составлял 1,5-2 см, у этой категории больных непроходимость сопровождались слабо выраженными гемодинамическими и волемическими расстройствами и довольно хорошо коррегировались. Эти больные практически во всех случаях оперировались в плановом порядке. Субкомпенсированное нарушение проходимости толстой кишки было выявлено у 46 больных (47,9%), при этом, диаметр кишечника в зоне опухоли составлял от 1-1,5см. Клинически у этих больных были отмечены различной степени анемия, интоксикация, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса. У 26 больных (27,1%) при обследовании обнаружено декомпенсированное нарушение проходимости толстой кишки, диаметр кишки в зоне опухоли был менее 1 см. Следует отметить, что у 8 больных из 26 наблюдалось полная непроходимость ободочной кишки, обусловленная перифокальным воспалением. У 4 больных обтурационная непроходимость сочеталась с перитонитом из-за перфорации опухоли в свободную брюшную полость.

Выполнение оперативных вмешательств у больных с ТНОГ имеет ряд особенностей. Манипуляции на кишечнике значительно затруднены из-за выраженного вздутия его петель. У этого контингента больных имеет место выраженные нарушения мезентериального кровообращения, которые могут привести к некрозу кишечных петель при ТНОГ. В этой связи, исключительно важным моментом операции является адекватная декомпрессия кишечника и поддержание брыжеечного кровотока. Не менее важным моментом оперативных вмешательств при ТНОГ, которое значительно снижают частоту гнойно-воспалительных осложнений являются: использование атравматических шовных материалов при формировании толстокишечных анастомозов и определение

физической герметичности, при сомнении в надежности толстокишечных анастомозов формирование коло- или цекостомы.

Основным методом оперативного пособия при правосторонней опухолевой обструкции толстой кишки, являлась проксимальная субтотальная колэктомия с перевязкой подвздошно-ободочной артерии и формированием илеосигмоидного (7) анастомоза и правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомозы конец в бок (6) и У-образного илеотрансверзоанастомоза (4), по разработанной в клинике методике.

Оперировано всего 23 больных с локализацией опухоли в правой половине толстой кишки. При этом 17 больным с ТНОГ в стадии компенсации (7) и субкомпенсации (10), как уже было отмечено, выполнены одномоментные радикальные оперативные вмешательства.

Двухэтапные операции при ТНОГ правой половины ободочной кишки в стадии декомпенсации выполнены у 4 больных, из-за выраженности перифокального воспаления с вовлечением в патологический процесс желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и образованием инфильтрата с абсцедированием. На первом этапе сформировали илеотрансверзоанастомоз с отключением правой половины ободочной кишки (2) или формировали двухствольную илеостому (2) с дренированием зоны абсцесса, через 2-4 месяца выполняли правостороннюю гемиколэктомию. Еще 2 больным с декомпенсированной клиникой непроходимостью правой половины толстой кишки первым этапом сформировали цекостому с декомпрессией тонкой кишки, через 1,5 месяца произвели правостороннюю гемиколэктомию с ликвидацией цекостомы и формированием У-образного илеотрансверзоанастомоза. В ближайшем послеоперационном периоде после оперативных вмешательств п? поводу толстокишечной непроходимости правой половины толстой кишки умерло 3 больных; 2 от раковой интоксикации, 1 от нарушения мозгового кровообращения. В послеоперационном периоде местные гнойно-воспалительные осложнения наблюдались у 8 больных.

Обтурационная непроходимость поперечно-ободочной кишки в наших наблюдениях имела место лишь у 9 больных (9,4%). При этом у 4 больных наблюдалась компенсированная стадия толстокишечной непроходимости, у 2 субкомпенсированная и у 3

декомпенсированная стадия толстокишечной непроходимости. При интерпретации полученных данных установлено, что из б больных с толстокишечной непроходимостью в стадии компенсации и субкомпенсации и при расположении опухоли ближе к селезеночному углу толстой кишки, 4 больным производили левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзосигмоидного анастомоза. У 2 больных при обтурирующей опухоли поперечно-ободочной кишки, ближе к печеночному углу толстой кишки, ограничивались выполнением субтотальной колэктомии с формированием У-образного илеоректального анастомоза. Хирургическая тактика была несколько иной при обтурационной непроходимости поперечно-ободочной кишки еще у 3 больных в стадии декомпенсации. Этим больным выполняли резекцию поперечно-ободочной кишки по типу Гартмана с выведением асцендостомы.

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных после выполнения левосторонней гемиколэктомии с формированием трансверзосигмоидного анастомоза наблюдалась

несостоятельность швов с развитием перитонита. Обоим больным выполнена релапаротомия на 4-5 сутки с выведением одноствольной трансверзостомы, санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде умер лишь 1 больной от интоксикации, вследствие перитонита. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны лапаротомной раны имели место у 3 больных.

Хирургическое лечение осложненных форм рака толстой кишки с локализацией опухоли в ее левой половине связано с более повышенным риском. Располагая опытом лечения 64 больных (66,7%) с левосторонней обтурирующей опухоли толстой кишки, хотелось бы особо отметить, что это группа больных являлась самой сложной и тяжелой группой больных, у которых, наряду с обтурирующей опухолью толстой кишки, наблюдалась и масса сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Не менее важным обстоятельством является и то, что лишь только у 13 больных (20,3%) имелй§& толстокишечная непроходимость в стадии компенсации, у 34 больных (53,1%) наблюдалась субкомпенсированная стэдия толстокишечной непроходимости, а у 17- больных (26,6%)-декомпенсированная стадия. После проведения интенсивной предоперационной подготовки 43 больных и стабилизации

гомеостаза в отсроченном порядке оперировано 18 больных, в плановом 25 больных. Плановые и отсроченные операции у больных с левосторонней локализацией обтурирующей опухоли выполнено 43 больным (67,1%).

Дистальную субтотальную резекцию толстой кишки с перевязкой a. mesenterica inferior и формированием илеоасцендоанастомоза выполнили при локализации опухоли в сигмовидной кишке 6 больным, нисходящем отделе толстой кишки 4 больным. Эту операцию еще у 2 больных выполнили при локализации обтурирующей опухоли в ректосигмоидном отделе толстой кишки. У 4 больных с локализацией обтурирующей опухоли в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке выполняли операцию дистальной субтотальной резекции толстой кишки с перевязкой a. mesenterica inferior и формированием асцендоректального анастомоза с целью укрепления прочности толстокишечного соустья и ее физической и биологической герметичности были использованы пластины Тахо Комба. Указанную методику дополнительного укрепления линия швов пластинами Тахо Комба успешно применяли еще у 4 больных с локализацией обтурирующей опухоли в нисходящем (1), сигмовидной (2) и ректосигмоидном отделе толстой кишки после выполнения дистальной субтотальной резекции толстой кишки с перевязкой a. cólica media и формированием асцендоректального анастомоза. При раке верхней и средней третьи сигмовидной кишки производили внутрибрюшную резекцию сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных артерий, но с сохранением верхней прямокишечной артерии. При удалении пораженного сегмента кишки от опухоли отходили в обе стороны не менее 8-10 см. и удаляли единым блоком. При расположении опухоли в нижней трети сигмовидной кишки резекция проводилась с пересечением части сигмовидных и верхней прямокишечной артерий.

Левосторонняя гемиколэктомия применялась нами при локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке у 2 больных, сигмовидной кишки у 11 и ректосигмоидном отделе у 3 больных. Это опёрация предусматривала удаление участка толстой кишки вместе с раковой опухолью от границы средней трети поперечно-ободочной кишки до средней или верхней трети сигмовидной (или прямой кишки - 2 случая) с пересечением левой толстокишечной артерии, восходящей ветви нижней брыжеечной артерии, одной -

трех ветвей сигмовидной артерии и ветвей нижней брыжеечной вены. Вместе с участком кишечника удалялось левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки, задний листок брюшины, забрюшинная жировая клетчатка с лимфатическими узлами и часть брыжейки сигмовидной кишки. При формировании толстокишечных анастомозов после левосторонней гемиколэктомии отдавали предпочтение соустью конец в конец, как наиболее физиологическому.

При толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, обуславливающие обструкцию сигмы (2) и ректосигмоидного отдела (6) толстой кишки в 8 случаях (2 из них при экстренных операциях) была произведена передняя резекция прямой кишки. В послеоперационном периоде после плановых и отсроченных оперативных вмешательств наблюдались 5 (11,6%) летальных исходов. Изучение причин летальных исходов показало, что 2 больных умерли в результате выраженной эндогенной интоксикации вследствие перитонита на почве несостоятельности асцендоректального(1) и трансверзоректального(1) анастомозов. Двое больных умерли от тромбоэмболии легочной артерии, 1 вследствие нарушения мозгового кровообращения. Как прослеживается из представленного анамнеза, в большинстве случаев (4), причиной летальных исходов был пожилой и старческий возраст больных с массой сопутствующих патологий, а также позднее обращение больных. Осложнения раннего послеоперационного периода имело место у 9 больных (20,9%). В основном, это были: абсцессы полости малого таза(2), нагноение срединной лапаротомной раны (4), нагноение области контропертур (2) и частичной эвентерации (1).

Представляет интерес еще одна группа больных с ТНОГ, которым выполнялись оперативные вмешательства в экстренном порядке. В неотложном порядке после кратковременной предоперационной подготовки (4-6 часов) было оперировано 21 больных (32,9%) с ТНОГ. При этом у 13 больных показанием к операции было наличие полной обтурационной толстокишечной непроходимости и перфорация опухоли (8) с «индексом непроходимости» 10 и более баллов. У 5 больных обтурирующая опухоль локализовалось в ректосигмоидном отделе, у 5 в сигмовидной кишке и в нисходящем отделе (1) и у -2 в нисходящем отделе толстой кишки.

Перфорация опухоли имела место у 8 больных, при этом, у 4 имела место перфорация ректосигмоидного отдела прямой кишки, у 2 сигмовидной кишки и, еще, у 2 нисходящей части толстой кишки. Паллиативные операции наложение илеостомы выполнено 3 больным, а у 5 больных ограничились формированием проксимальной трансверзостомы. Еще 2 больным с обтурирующей опухолью была выполнена обструкгивная резекция прямой кишки. При наличии перфорации и распространенного перитонита всем 8 больным наложена разгрузочная колостома с последующим тампонированием перфоративного отверстия сальником на ножке с санацией и дренированием брюшной полости.

Хотелось бы подчеркнуть, что указанная группа больных с обтурирующими опухолями левой половины толстой кишки с наличием признаков эндогенной интоксикации, перитонита и полиорганной недостаточности с тяжелыми сопутствующими заболеваниями являются наиболее проблематичными в неотложной онкохирургии. Несмотря на это, 9 больным нам удалось выполнить радикальные операции - левосторонняя гемиколэктомия (6) и резекция сигмовидной кишки (3).

После выполнения неотложных оперативных вмешательств умерли 4 больных (19,4%). От прогрессирующей раковой интоксикации 3, от инфаркта миокарда умер 1 больной. Различные по характеру гнойно-воспалительные осложнения имели место у 9 больных (42,8%).

Так, после выполнения 96 оперативных вмешательств по поводу различной локализации ТНОГ, умерли - 13 больных (13,5%), а послеоперационные осложнения составили 29 (30,2%) случаев.

На основании проведения комплексных методов диагностики и хирургического лечения больных с ТНОГ разработан алгоритм диагностики и хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения ТНОГ показывают, что при данной патологии необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки больных. Сроки и объем операции должны быть строго индивидуальными с учетом степени обструкции толстой кишки и эндогенной интоксикации, а также и сочетанными хирургическими осложнениями опухоли (перфорация).

выводы

1. Наиболее часто ТНОГ наблюдается при локализации процесса в левой половине ободочной кишки в стадии компенсации и субкомпенсации несколько реже при правосторонней локализации.

2. Для диагностики локализации опухоли, степени обструкции толстой кишки и стадии компенсации непроходимости наряду с ирригоскопией и колоноскопией целесообразно проведение УЗИ.

3. Разработанные способы ранней диагностики ТНОГ позволяют оперировать больных в отсроченном и плановом порядке после соответствующей подготовки, с хорошими непосредственными результатами.

4. При лечении больных с декомпенсированной толстокишечной непроходимостью предпочтение следует отдавать более щадящим и многоэтапным оперативным вмешательствам.

5. Непосредственные результаты дифференцированного подхода больных ТНОГ свидетельствует о значительном преимуществе индивидуально-активной хирургической тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективизации показаний к различным срокам операции целесообразно использовать усовершенствованные критерии «индекса непроходимости».

2. В комплексной диагностике ТНОГ рекомендуется использовать метод УЗИ и ультразвуковой ирригоскопии, позволяющие установить локализацию обструкции, степень компенсации толстокишечной непроходимости и наличие отдаленных метастазов.

3. Хирургическая тактика при ТНОГ должна быть индивидуально-активной и основана на данных разработанного алгоритма диагностики и лечения ТНОГ, а та'кже модифицированного «индекса непроходимости».

4. При компенсированной и субкомпенсированной непроходимости толстой кишки, независимо от ее локализации, при низких показателях эндогенной интоксикации, стабильной гемодинамике и при индексе непроходимости ниже 10 баллов оправданы выполнения одномоментных радикальных оперативных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. K.M. Курбонов, O.K. Кандаков. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. «Харьковская хирургическая школа» Харьков- 2005г. №2; С.141-144.

2. K.M. Курбонов, O.K. Кандаков. Диагностика и лечение обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», Посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва-2005г; С. 248-250.

3. K.M. Курбонов, O.K. Кандаков, Х.Ю. Шарипов, И.Г. Нурназаров. Рак ободочной кишки и его осложнения. «Лекарство и здоровье». Материалы 53-й научно-практической конференции ТГМУ, посвященной 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино Душанбе-2005г.С. 306-308.

4. K.M. Курбонов, O.K. Кандаков. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза. Журнал «Колопроктология». Москва, 2006г. №1 С.27-32.

5. Х.Ю. Шарипов, K.M. Курбонов, O.K. Кандаков, И.Г. Нурназаров. Осложнения рака ободочной кишки и их лечение. Журнал «Вестник Авиценны» Душанбе-2006г. №1-2. С.37-42.

6. K.M. урбонов, O.K. Кандаков. Хирургическая тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Журнал «Вестник Авиценны» Душанбе, 2006г.№3-4.С.29-38.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕННИЙ

1. «Способ диагностики сужения толстой кишки при раке» Рац. удостоврение № 3068-Р-282, выд. ТГМУ от 28.02.2005г. (соавт. Шарипов Х.Ю., Курбонов K.M.).

2. «Способ ультразвуковой диагностики толстокишечной непроходимости» Рац. удостоверение № 3069-Р-283, выд. ТГМУ от 28.02.2005г. (соавт. Курбонов K.M., Назаров Б.О.)

ХУЛ О CA

КавдаковОД. -Ташхис ва тарзи табобати ногузароии шадиди рудаи гафс, ки сабаби омоси даранд.

Дар рисола, ташхис ва тарзи табобати 96 беморони ба ногузарогии рудаи гафс ,ки сабаби омоси доранд нишон дода шудааст. Муайан гардидааст.ки истифодаи усули ултрасадо ва ташхиси рентгенологи бо истифодаи саккохои металй сахех гардонидани ташхисро то 94,7% мерасонад. Таснифи нави пешниход гардидаи ногузарогии шадиди рудаи гафс ,ки сабаби омоси дорад ба чаррохон имконият медихад ки сифати ташхис ва муоличаро баланд бардошта мивдори чарро^щои бисермархиларо кам карда чарохихои якмархилагиро зиед кунанд.

Инчунин нишон дода шудааст ,ки истифодаи услубхои эндоскопи низ дар бехтаршавии ташхис ва табобат роли калон мебозанд.

Намуди амалиетхои пешниходкардашуда ба чаррохон имконият медихад,ки аворизхои баъди чаррохи то микдори зиёд кам карда шаванд.

Сах. - 99, чадвал. - 14, акс -14, адаб. - 225.

Kandakov O. K - diagnostic and approach to the treatment impassability of lak-ge intestine which appeared because of cancer.

In this thesis submitted diagnostic and approach to the treatment of 96 patients with cancer disease.

As known use of ultrasound and roentgen logical methods by using ball marks assist ondiagnostic accuracy about 94,7%. Allocation of new method of impassability of large intestine which appeared because of cancer, assists surgeons in take a start the level of diagnostic and treatment. At the same time decrease number of non-expendable operation and increase number of single operations.

Also submitted that using of endoscope methods plays significant role on improvement of diagnostic and treatment process.

Presented new methods give an opportunity to surgeons decrease number of complications.

Pages - 99, tables - 14 pictures - 14, bibliography - 225

SUMMARY

Разрешено в печать 24.01.2009 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в АООТ «Матбуот».

Актуальность темы. В последние десятилетия проблема диагностики и лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (ТНОГ) становится одной из наиболее актуальных вопросов в неотложной абдоминальной хирургии. Это, прежде всего, обусловлено как ростом числа заболеваний раком толстой кишки, так и продолжающей оставаться высокой послеоперационной летальностью больных с этой патологии (Алиев С.А. и Алиев Э.С., 2005; Воробьев Г.И. и соавт., 2004).

Непроходимость толстой кишки является самым частым осложнением рака толстой кишки и встречается у 20-40% больных этой группы (Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М.,1984; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Курбонов К.М. и соавт., 2005). Большинство этих больных страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и обмена веществ, которые в 30% случаев обнаруживаются в стадии обострения или даже декомпенсации (Алиев С.А, 2003).

Следует также особо подчеркнуть, что до настоящего времени остаются не до конца решенными вопросы выбора рациональной I хирургической тактики при ТНОГ (показания, сроки, характер и объем операций) особенно больные пожилого старческого возраста, где эти вопросы должны решаться с учетом как онкологических, так и геронтологических аспектов (Михайлов И.П. и соавт., 2003; Алиев С.А., 2003; Алиев С А. и соавт 2005).

Современные достижения хирургии, онкологии и интенсивной терапии, по всей видимости, позволяют пересмотреть хирургическую тактику при ТНОГ и создадут естественно оптимальные условия и возможности расширить показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств у этого контингента больных.

Цель исследования — улучшение непосредственных результатов хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту толстокишечной непроходимости опухолевого генеза в зависимости от участка поражения.

2. Разработать метод ультразвуковой диагностики локализации и степени непроходимости толстой кишки.

3. Разработать индивидуально-активную хирургическую тактику при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

4. Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

5. Анализ непосредственных результатов разработанной индивидуально-активной хирургической тактики при толстокишечной „ непроходимости опухолевого генеза.

Научная новизна. Доказано информативность УЗИ в диагностике толстокишечной непроходимости опухолевого генеза и выявления метастазов в печень, что имеет важное значение в определении объема хирургического лечения. Определено значение двойного контрастирования с использованием металлических «контрастных меток» и жидкого бария для диагностики уровня локализации и степени сужения толстой кишки. Установлено диагностическая значимость ультразвуковой ирригоскопии, для диагностики ТНОГ (Рац. удост. № 3069-Р-238 выд. ТГМУ от 28.02.2005г).

Доказана эффективность метода ургентной диагностической колоноскопии в диагностике уровня и степени обструкции толстой кишки и целесообразность его трансформации из диагностической в лечебную.

Установлено диагностическое значение клинико-лабораторно-инструментальных критериев позволяющих с помощью «индекса непроходимости» выявить показания к экстренному оперативному вмешательству. Разработан алгоритм ранней диагностики и хирургического лечения ТНОГ способствующей значительному улучшению диагностики и лечения этого заболевания.

Усовершенствована методика формирования Y-образного илеосигмоидного и илеоректального анастомоза способствующий уменьшению частоты несостоятельности сформированных анастомозов. Для повышения физической и биологической герметичности сформированных анастомозов предложен способ укрепления линии швов пластинами Тахо Комба.

Практическая значимость. Для клинической практики предложены оригинальные ультразвуковые способы диагностики ТНОГ. Применение разработанного диагностического и лечебного алгоритма способствует рациональному выбору объема и метода операции. Предложенные способы-Y-образного формирования илеосигмоидного и илеоректального анастомозов значительно снижают частоту несостоятельности сформированных анастомозов.

Основные положения, подлежащие обсуждению и защите.

1. Для диагностики ТНОГ наряду с рентгенологическим, эндоскопическим методами исследования, важное значение имеет применение УЗИ.

2. Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения ТНОГ, способствует увеличению частоты радикальных оперативных вмешательств.

3. Для уменьшения частоты несостоятельности сформированных анастомозов целесообразно выполнение Y-образных илеосигмо- и илеоректальных анастомозов, а также аппликация линии швов толстокишечного анастомоза пластинами Тахо Комба.

Апробация работы. Основные положения диссертации, обоснованные результатами проведенных исследований доложены на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005), и обсуждены на заседание экспертно проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им Абуали ибни Сино 05 января 2007г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №5 г.Душанбе.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 99 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 225 наименований работ, из них 136 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 14 таблицами.

выводы

1. Наиболее часто ТНОГ наблюдается при локализации процесса в левой половине ободочной кишки в стадии компенсации и субкомпенсации, несколько реже при правосторонней локализации.

2. Наряду с рентгенологическими, эндоскопическими методами исследования и УЗИ, ультразвуковая ирригоскопия, является высокоинформативным методом диагностики локализации и степени обструкции толстой кишки, а также отдаленных метастазов.

3. Хирургическая тактика при ТНОГ должна быть индивидуально-активной и основана на данных результатов специальных методов диагностики и лечения, а также модифицированного «индекса непроходимости».

4. Последовательная реализация разработанного лечебно-диагностического алгоритма, позволяет при декомпенсированной. стадии ТНОГ выбрать наиболее щадящие и многоэтапные операции, а при компенсированной и субкомпенсированной стадиях одномоментные радикальные операции.

5. Непосредственные результаты дифференцированного подхода к лечению и диагностике больных ТНОГ свидетельствует о значительном преимуществе индивидуально-активной хирургической тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики локализации опухоли, степени обструкции толстой кишки и стадии компенсации непроходимости целесообразно проведение ультразвуковой ирригоскопии по предложенной методике.

2. Для объективизации показаний к различным методам операции целесообразно использовать усовершенствованные критерии «индекса непроходимости».

3. При компенсированной и субкомпенсированной непроходимости толстой кишки, независимо от ее локализации, при низких показателях эндогенной интоксикации, стабильной гемодинамике и при индексе непроходимости ниже 10 баллов оправданы выполнения одномоментных радикальных оперативных вмешательств.

4. Разработанные способы ранней диагностики ТНОГ позволяют оперировать больных в отсроченном и плановом порядке после соответствующей подготовки, с хорошими непосредственными результатами.